파킨슨병 관리

Management of Parkinson's disease
파킨슨병 관리
전문신경학

파킨슨병 관리에 있어서는 파킨슨병(PD)의 만성적인 특성상 환자와 가족교육, 지원단체 서비스, 일반적인 건강유지, 운동, 영양 등을 포함하는 광범위한 프로그램이 필요하다. 현재 이 병의 치료법은 알려져 있지 않지만, 약물이나 수술은 증상을 완화시킬 수 있다.

많은 약들이 파킨슨병을 치료하지만, 그 어떤 것도 실제로 파킨슨병의 효과를 되돌리는 것은 없다. 게다가 금본위제 치료법은 질병 상태에 따라 다양하다. 따라서 파킨슨병을 앓고 있는 사람들은 종종 그 병의 증상을 관리하기 위해 다양한 약을 먹어야 한다.[1] 현재 개발 중인 여러 의약품은 PD의 운동 변동과 비운동성 증상에 더 잘 대처하기 위해 노력하고 있다. 그러나 아직 파킨슨병 치료에 대한 구체적인 승인을 받은 곳은 없다.[2]

약물

파킨슨병 약리학적 치료

운동 증상을 치료하는데 유용한 약의 주요 제품군은 레보도파, 도파민 작용제, MAO-B 억제제들이다.[3] 가장 일반적으로 사용되는 치료 방식은 질병 단계에 따라 다르다. 보통 두 가지 단계가 구분되는데, PD를 가진 개인이 약리학적 치료가 필요한 장애를 이미 가지고 있는 초기 단계와 레보도파 사용과 관련된 운동 합병증을 환자가 발병하는 두 번째 단계다.[3] 초기 상태의 치료는 증상을 잘 관리하는 것과 도파민 기능 향상에 따른 부작용 사이의 최적의 절충을 달성하는 것을 목표로 한다. L-DOPA 치료의 시작은 이상키네시아의 발병을 지연시킬 목적으로 MAO-B 억제제, 도파민 작용제 등의 다른 약물을 사용함으로써 지연될 수 있다.[3] 2단계에서는 약물에 대한 반응 변동을 조절하면서 증상을 줄이는 것이 목적이다. 약물 복용에서 갑자기 손을 떼는 것과 일부 환자에 의한 과다 복용도 통제해야 한다.[3] 약물이 증상을 조절하기에 충분하지 않을 때, 심뇌 자극과 같은 외과적 기술은 관련 운동 장애를 완화시킬 수 있다.[4]

레보도파

파킨슨병 치료를 위한 엔타카폰, 레보도파, 카르비도파 등이 결합된 상업적 준비물인 스테디보.
파킨슨병 치료 시 기저성 갱혈의 회로 – 운동 증상에 대한 약물 효과 모델: 레보도파, 도파민 작용제 및 MAO-B 억제제는 선조체 효과에 의해 시상하부에서 대뇌피질까지의 흥분성 신호를 자극하여 실체성 니그라의 도파민성 신호 감소(봇에서 볼 수 있음)를 보상한다.오른쪽을 보다

레보도파(또는 L-DOPA)는 30년 이상 가장 널리 사용되는 치료제였다.[3] L-DOPA는 도파-데카복실라아제에 의해 도파민성 뉴런에서 도파민으로 변형된다.[3] 운동 증상은 실체성 니그라의 도파민 부족에 의해 발생하기 때문에 L-DOPA를 투여하면 일시적으로 운동 증세가 감소한다.[3]

L-DOPA의 5~10%만이 혈액-뇌 장벽을 통과한다. 나머지는 종종 다른 곳에서 도파민에 대사되어 메스꺼움, 이상증, 뻣뻣함을 포함한 다양한 부작용을 일으킨다.[3] 카르비도파와 벤세라지드는 말초 도파 데카복실라제 억제제다.[3] 그들은 주변부에서 L-DOPA의 신진대사를 억제하여 중추신경계에 레보도파 전달을 증가시킨다. 그것들은 일반적으로 레보도파와의 조합 준비물로 주어진다.[3] 기존 준비물로는 카르비도파/레보도파(공동관리명 시네메트, 약리코파, 아타메트)와 벤세라지드/레보도파(공동이벤토파, 무역명 마도파르)가 있다. 레보도파도 약물 과다복용 강박증인 도파민 과민조절증후군, 푸딩과 관련이 있다.[5]

시네메트와 마도파르의 통제된 느리게 릴리스된 버전들은 레보도파의 효과를 널리 퍼뜨렸다. 두오도파는 레보도파와 카르비도파의 합성어다. 느린 해제 레보도파 준비물은 즉시 해제 준비와 비교하여 운동 증상이나 운동 합병증에 대한 통제력이 증가하지 않았다.[3]

톨카폰은 도파민과 레바도파를 분해하는 카테콜-O-메틸전달효소(COMT) 효소를 억제해 레보도파의 치료 효과를 연장시킨다.[3] 그것은 말초 도파 데카복실라아제의 억제제와 함께 레보도파 보완에 사용되어 왔다. 다만 간기능저하 등 부작용이 우려돼 이용가능성이 제한된다.[3] 유사한 약인 엔타카폰은 간 기능에 큰 변화를 일으키지 않으며 시간이 지남에 따라 COMT의 적절한 억제를 유지한다.[3] 엔타카폰은 단독으로 치료(COMTAN)하거나 카르비도파, 레보도파(Stalevo)와 결합해 사용할 수 있다.[3]

레보도파는 L-DOPA의 내생적 형성을 감소시키고, 결국 역효과를 낳는다. 레보도파 준비는 장기적으로는 이질이라는 무의식적인 움직임과 약물 반응의 변동으로 특징지어지는 운동 합병증의 발달로 이어진다.[3] 이렇게 되면 PD 환자는 약물에 대한 반응이 좋고 증상("on" state")이 거의 없는 단계부터 약물 및 중요한 운동 증상("off" state")에 대한 반응이 없는 단계("off" state)로 빠르게 변화한다.[3] 이러한 이유로 레보도파 선량은 기능성을 유지하면서 가능한 한 낮게 유지된다.[3] 도파테라피의 시작을 지연시키는 것, 대신 다른 대안을 얼마간 사용하는 것 또한 일반적인 관행이다.[3] 운동 합병증을 줄이기 위한 이전의 전략은 한동안 L-DOPA에서 환자를 철수시키는 것이었다. 신경성 악성 증후군 같은 위험한 부작용을 가져올 수 있어 지금은 기가 막힌다.[3] 대부분의 사람들은 결국 레보도파를 필요로 하고 후에 운동 합병증이 생긴다.[3]

온오프 현상은 파킨슨병 환자의 지속적인 레보도파 치료의 거의 변함없는 결과물이다. 우울증과 관련된 움직일 수 없는 상태와 무능의 단계는 기쁨의 해빙과 번갈아 나타난다. 약동학적 요인과 약동학적 요인은 모두 그 병원생성에 관련되어 있지만, 레보도파 취급의 중요성이 과소평가되었고 생존하는 흑색성 도파민 단자의 저장 용량의 점진적 감소가 중요한 요인이 아니라는 것을 나타내는 증거가 제시되어 있다. 레보도파 복용량의 재분배는 일부 환자의 진동을 제어하는 데 도움이 될 수 있으며, 이는 일부 환자의 진동을 제어하는 데 도움이 될 수 있다. 식이단백질 제한과 셀레길린 및 브로모크립틴 사용도 일시적으로 운동 변동을 개선할 수 있다. 관리에 대한 새로운 접근법에는 피하 아포모르핀 사용, 말초 도파 데카복실라제 억제제를 사용한 레보도파 통제 해제 준비, 레보도파의 지속적인 십이지장 내 투여 등이 포함된다.[medical citation needed]

동물 모델에서 레보도파(levodopa)와 함께 아데노신 수용체 길항제 섭취가 치료 효과를 증폭시킬 수 있다는 것을 보여주었다.[6][7]

도파민 작용제

뇌의 도파민 작용제는 도파민성 후시냅스 수용체와 결합하기 때문에 레보도파(levodopa)와 비슷한 효과가 있다.[3] 도파민 작용제는 처음에는 레보도파의 보완요법으로 온오프(On-off) 변동과 이상기증을 겪는 환자에게 사용되었으나, 현재는 운동 합병증을 지연시킬 목적으로 운동 증상의 초기 치료법으로 주로 스스로 사용되고 있다.[3][8] 후기 PD에서 사용할 경우 오프 기간을 줄이는 데 유용하다.[3] 도파민 작용제로는 브로모크립틴, 페르골리드, 프라미펙솔, 로피니롤, 피리베딜, 카베르골린, 아포모르핀, 리수라이드가 있다.

고민자들은 비록 순하지만 졸림, 환각, 불면증, 메스꺼움, 변비를 포함한 상당한 부작용을 일으킨다.[3] 때때로 최소 임상 효과 용량에도 부작용이 나타나 의사가 다른 작용제나 종류의 약물을 찾게 한다.[3] 레보도파와는 비교했을 때, 운동 합병증을 지연시키면서도, 그들은 더 나쁜 증상을 조절한다.[3] 그럼에도 불구하고 대개 초기에는 증상을 관리하기에 충분할 정도로 효과가 있다.[9] 그것들은 또한 더 비싸다.[9] 도파민 작용제를 동반한 이상증상은 젊은 환자에게는 드물지만 다른 부작용과 함께 노년층 환자에게는 더 흔하다.[9] 이 모든 것은 후자의 레보도파와는 반대로 전자의 우선적인 초기 치료법이 되는 고민자들로 이어졌다.[9] 더 많은 용량에서 작용하는 사람들은 또한 다양한 충동조절 장애와 관련이 있다.[5]

경구 투여가 아닌 도파민 작용제인 아포모르핀은 후기 PD에서 기간과 이상기증을 줄이기 위해 사용될 수 있다.[3] 혼란과 환각 등 2차적 효과가 드물지 않기 때문에 아포모르핀 치료를 받는 환자를 면밀히 관찰해야 한다.[3] 아포모르핀은 환자가 운반하는 작은 펌프를 이용하여 피하주사로 투여할 수 있다. 하루 종일 자동으로 저선량이 투여돼 꾸준한 도파민 자극으로 운동 증상의 변동을 줄여준다. 병원에서 초기 "아포모르핀 도전"을 통해 효과를 테스트하고 환자 및 1차 보호자(종종 배우자나 파트너)에게 간략한 설명을 한 후, 후자가 펌프의 유지보수를 대신한다. 주사부위를 매일 바꾸고 몸 주위를 회전시켜 결절이 생기지 않도록 해야 한다. 아포모르핀은 또한 넘어지거나 아침에 처음 복용하는 것과 같은 비상 선량에 대한 자동주사 펜으로서 더 급성 선량으로 이용할 수 있다. 메스꺼움과 구토가 흔하며, 돔페리돈(항암제)이 필요할 수 있다.[medical citation needed]

비록 더 메스꺼움, 부종, 변비 등-LSB- 의료 표창 필요한 등 부정적인 후유증으로 요법을 중단할 가능성이 연구 levodopa에 비해 도파민 촉진제의 효능을 평가하는 동안 그 결과는, 도파민 촉진제 덜 dyskinesia, 근육 긴장 이상증, 그리고 운동 변동이 발전할 가능성이 있었습니다. 그들은 환자들을 보여 주었다.]

MAO-B 억제제

모노아민 산화효소 억제제(셀레길린과 라사길린)는 대사작용을 차단해 기저강낭내 도파민 수치를 높인다. 도파민성 뉴런이 분비하는 도파민을 분해하는 모노아민 산화효소-B(MAO-B)를 억제한다. 따라서 MAO-B를 줄이면 선조체에서 L-DOPA의 양이 많아진다.[3] 도파민 작용제들과 마찬가지로 MAO-B 억제제는 운동 증상을 개선하고 질병 1단계에서 일요법으로 사용할 경우 레보도파 복용의 필요성을 지연시키지만 부작용이 더 많이 발생하고 레보도파보다 효과가 떨어진다. 비록 그것들이 온·오프 기간 사이의 변동을 줄이는 데 유용하다고 지적하지만, 고급 단계에서 그들의 효능에 대한 증거는 감소한다.[3] 비록 초기 연구에서 레보도파와의 결합으로 셀레길린이 사망 위험을 증가시켰지만, 이것은 나중에 반증되었다.[3]

셀레길린의 대사물로는 L-암페타민과 L-메탐페타민이 있다(더 강력한 덱스트로타리 이소머와 혼동되지 않는다). 이것은 불면증과 같은 부작용을 초래할 수 있다. 그 조합의 또 다른 부작용은 구내염일 수 있다. 다른 비선택성 모노아민 산화효소 억제제와 달리 티라마인 함유 식품은 고혈압 위기를 일으키지 않는다.[medical citation needed]

기타약물

일부 증거는 아만타딘, 항콜리겐제 등 다른 약물이 PD 초·후기의 운동 증상 치료로 유용할 수 있다는 것을 나타내지만 효능에 대한 증거의 질이 떨어지기 때문에 선결치료가 아니다.[3] 운동 증상 외에도 PD는 다양한 증상을 동반한다. 이러한 문제들 중 일부를 개선하기 위해 다른 화합물이 사용된다.[10][11] 정신병에는 클로자핀, 치매에는 콜린스테라아제 억제제, 낮잠에는 모다피닐, 간부기능장애에는 아토톡세틴을 사용하는 것이 그 예다.[10][11][12]

예비 연구에 따르면 도네페질(Aricept)을 복용하면 파킨슨병 환자의 낙상을 예방하는 데 도움이 될 수 있다고 한다. 도네페질은 신경전달물질 아세틸콜린의 수치를 높여주며, 현재 알츠하이머병의 인지증상에 대해 공인된 치료법이다.[13] 이번 연구에서는 도네필을 복용하는 참가자가 위약을 복용하는 참가자의 절반에 가까운 폭락을 경험했으며, 이전에 가장 많이 떨어진 참가자가 가장 많이 개선된 것으로 나타났다.[14]

클로자핀(Clozaril)의 도입은 PD의 정신이상 증상에 대한 치료의 돌파구를 보여준다. 도입 전에는 도파민 치료나 1세대 항정신병 약물 치료의 감소에 의존해 운동기능을 악화시켰다. 치료에 유용한 비정형 항정신병 약물로는 퀘티아핀(세로켈), 지프라시돈(조돈), 아리피프라졸(아빌라이), 팔리페리돈(인베가) 등이 있다. 클로자핀은 외삽 부작용의 효능이 가장 높고 위험성이 가장 낮은 것으로 알려져 있다.[12]

제때에 약을 받는 중

파킨슨병 환자들은 병원에 있을 때 정확한 약을 받지 못하는 환자들(흔히 관련 없는 질병으로 병원에 입원하는 경우)은 말을 하거나 걷지 못하는 경우가 많다. 대다수의 건강은 병원에 있을 때 불만족스러운 약물 관리로 악화되었다. 파킨슨 영국에서는 모든 병원 직원들을 대상으로 의무적인 교육이 도입될 경우 NHS가 연간 최대 1천만 파운드의 비용을 절약하고 파킨슨 환자의 관리를 개선할 수 있을 것으로 보고 있다.[15]

파킨슨 UK 발견:

  • "파킨슨 병을 앓고 있는 사람들 중 거의 3분의 2가 항상 병원에서 약을 제때 받지 못한다."
  • "우리가 요청한 파킨슨병 환자 중 3/4 이상이 병원에서 의약품 관리가 제대로 되지 않아 건강이 악화되었다고 보고했다."
  • 병원 직원에게 상기시킬 필요 없이 제때 약을 처방받았다고 답한 응답자는 21%에 불과했다.[16]

수술

뇌에 깊숙이 삽입된 전극을 보여주는 그림

PD를 수술로 치료하는 것이 한때는 흔한 관행이었지만 레보도파 발견 이후 수술은 몇 안 되는 사례로 제한됐다.[17] 지난 수십 년간의 연구는 수술 기법을 크게 향상시켰고, 수술은 약물 치료가 더 이상 충분하지 않은 진보된 PD를 가진 사람들에게 다시 사용되고 있다.[17]

PD 환자의 10% 미만이 외과적 반응에 적합한 자격을 갖추고 있다. PD를 위한 외과적 반응의 세 가지 다른 메커니즘은 회복성 수술, (뇌 조직의 되돌릴 수 없는 연소 또는 동결), 자극 수술 또는 심뇌 자극(DBS), 이식 또는 회복성 수술이다.[18]

DBS나 병변의 대상 부위는 시상하부, 구상체 팔리두스(완화절개술이라고 하는 병변기법) 또는 비탈사핵이다.[17]

신경성 병변 수술

신경병변 수술은 파킨슨 신경증상의 발생과 관련된 뇌의 부분을 열에 의해 위치시키고 파괴한다. 그 절차에는 일반적으로 목절개술 및/또는 완장절개술과 관련이 있다. 탈골절개술은 환자의 80-90%의 떨림을 억제하기 위해 특히 복막중간막의 일부를 파괴하는 것이다. 강성과 유사성이 명백하다면, 아탈라미스 핵은 절제된 부위가 된다.

완구절개술은 경직성과 유사성을 앓고 있는 파킨슨병 환자들에게서 특히 구개구개 팔리두스 내과(Globus Pallidus interna)가 파괴되는 것을 포함한다.

파괴될 조직의 양을 정확하게 측정하기 어렵기 때문에, 조직이 불가역적으로 손상되어 제거되고 조직의 작은 부분을 검사하는 것이 뇌졸중이나 마비 같은 심각한 합병증을 예방하는 데 더 안전하기 때문에, 여러 수술 과정을 통해 진동이 드물지 않게 지속된다.[citation needed] 이 방법은 일반적으로 심뇌수술로 대체되어 왔다.

심뇌 자극

심뇌자극(DBS)은 뇌 조직을 파괴하지 않고, 가역적이며, 특정 질병 단계에서 개인에 맞게 조절할 수 있기 때문에 현재 가장 많이 사용되는 수술 치료법이다. DBS는 세 가지 하드웨어 구성 요소, 즉 신경 활동을 조절하는 데 사용되는 전기적 자극을 생성하는 이식 펄스 발생기(IPG)라고도 불리는 신경 자극기, 자극을 자극 대상 근처 납 끝을 향해 다수의 금속 전극으로 충동을 유도하는 리드 와이어, 레를 연결하는 연장 와이어를 채택하고 있다.IPG에 광고하다 배터리로 구동돼 티타늄으로 감싸는 IPG는 전통적으로 쇄골 아래에 이식돼 피하연장에 의해 납으로 연결되는데, 이는 두피 아래 두개골 바깥쪽에서 뇌 아래로 내려가 자극의 대상까지 확장된다. 심장박동기의 선례와 명성, 그리고 두 가지 유형의 시스템 구성 요소의 유사성 때문에 IPG 또는 전체 3개 구성 요소 시스템을 뇌 심장박동 조절기라고 부르기도 한다.[medical citation needed]

적절한 이식 부위의 수술 전 목표는 간접적이고 직접적인 방법으로 달성할 수 있다. 간접법은 컴퓨터단층촬영(computer tomopography), 자기공명영상(magnetic community imaging) 또는 심실조영술을 사용하여 전·후방 정류소를 찾은 다음, 커미션 간 선으로부터의 미리 결정된 좌표와 거리를 채용하여 대상 영역을 정의한다. 이후 역사적으로 정의된 지도도를 사용하여 대상 영역을 확인할 수도 있다. 직접방법은 간접방법과 달리 핵의 크기, 위치, 기능격리의 해부학적 변화를 고려한 입체적 수술 전 MRI를 적용해 심층핵의 시각화와 표적을 제공한다.[19]

대상핵을 검증하기 위해 두 가지 방법 모두에 사용되는 도구인 전기영역 기능 매핑은 출혈, 이질, 또는 4차 수축과 관련된 위험 때문에 정밀 조사를 받았다. 최근 MRI의 일종인 감수성-가중영상(susibility-weighted imaging)은 이러한 심층 뇌핵을 구별하는 능력에 놀라운 힘을 보였으며, EFM의 남용을 줄이기 위해 DBS에서 사용되고 있다.[20]

DBS는 중요한 신경정신과 질환이 없는 PD 환자에게 약물치료를 통해 운동변동과 떨림을 잘 조절하지 못하는 환자나 약물치료를 잘 하지 못하는 환자에게 추천한다.[4]

DBS는 PD, 특히 떨림 증상을 억제하는데 효과적이다. 최근의 임상 연구는 어떤 파킨슨병 환자들이 DBS로부터 가장 많은 혜택을 받을 수 있는지를 확인하는 권고안을 이끌어냈다.[4]

다이어트

참고 항목: 파킨슨병 식이관리

소화과정을 조절하는 근육과 신경은 PD에 의해 영향을 받을 수 있기 때문에 변비나 위포증(정상보다 오랫동안 위에 남아 있는 음식)을 경험하는 것이 일반적이다.[21] 소화력 향상에 도움이 되도록 균형 잡힌 식단을 권한다. 다이어트는 섬유질이 많은 음식과 많은 물을 포함해야 한다.[21] 레보도파와 단백질은 장과 혈액-뇌장벽에서 동일한 교통체계를 사용하며, 서로 접근을 위해 경쟁한다.[21] 종합하면, 그러한 경쟁의 결과는 약의 효과 감소다.[21] 따라서 레보도파(levodopa)가 도입되면 과도한 단백질 섭취를 금하는 한편, 고도화 단계에서는 비슷한 이유로 빵이나 파스타 등 저단백질의 제품을 추가 섭취하는 것이 좋다.[21] 단백질과의 상호작용을 최소화하기 위해 레보도파는 식사 30분 전에 복용하는 것이 좋다.[21] 동시에, PD에 대한 요법은 아침과 점심 때 단백질을 제한하고 보통 저녁 식사 때 복용한다.[21] 질병이 진행되면서 이상증세가 나타날 수 있다. 이 경우 액체 섭취에 대한 농약 사용, 식사 시 특수 자세, 최악의 경우 위 절제술 등이 구체적인 조치다.[21]

재활

파킨슨병 재활에 대한 연구는 드물고 질이 낮다.[22][23] 부분적인 증거는 언어 또는 이동성 문제가 재활과 함께 개선될 수 있다는 것을 보여준다.[22][23] 규칙적인 육체적 운동이나 치료는 이동성, 유연성, 힘, 걸음걸이 속도 및 삶의 질을 유지하고 향상시키는 데 도움이 될 수 있다.[23] 운동도 변비를 개선시킬 수 있다. 운동 개입은 신체 기능, 건강 관련 삶의 질, 균형과 추락 위험과 관련하여 파킨슨병 환자에게 도움이 되는 것으로 나타났다. 운동이 파킨슨병에 걸린 사람에게 미치는 영향을 조사한 14개 연구에 대한 검토에서, 어떤 운동 중재에 이어 어떠한 부작용이나 부작용도 발생하지 않았다.[24] 운동이 신경 재생성을 향상시키는 다섯 가지 제안된 메커니즘이 알려져 있다. 집중적인 활동은 시냅스 가소성을 극대화시킨다; 복잡한 활동은 더 큰 구조적 적응을 촉진한다; 보람을 주는 활동은 도파민 수치를 증가시키고 따라서 학습/재교육을 촉진한다; 도파민성 뉴론은 운동과 비활동("사용 또는 손실")에 대한 반응성이 높다; 그리고 운동이 조기에 도입되는 경우.병의 진행을 늦출 수 있다.[21][25] 파킨슨병과 관련된 언어장애의 가장 널리 행해지는 치료법 중 하나는 Lee Silverman 음성치료(LSVT)인데, 이 치료법은 음성을 높이는 데 초점을 맞추고 있으며 한 달 동안 집중적인 접근법을 가지고 있다.[22][26] 음성 치료와 특히 LSVT는 음성 및 음성 기능을 개선할 수 있다.[22] 직업치료(OT)는 질병에 걸린 사람들이 일상생활에서 가능한 한 많은 활동에 참여할 수 있도록 도와 건강과 삶의 질을 높이는 것을 목적으로 한다.[22] 일부 지표는 OT가 치료 기간 동안 운동 기술과 삶의 질을 향상시킬 수 있다는 것을 보여주지만 OT의 효과에 대한 연구는 거의 수행되지 않았고 그 품질은 좋지 않다.[22][27]

연구팀은 파킨슨병 환자 모니터링을 위해 가상의 하우스 콜이 임상 시설 방문을 대체할 수 있는지 살펴보고 있다. 이런 화상 방문의 실험에서 환자들은 1년 후 원격 전문의의 선호도를 높였다.[28] 홈케어는 편리하지만 인터넷이 가능한 기술에 대한 접근과 친숙함이 필요하다.

운동

물리치료를 받든 안 받든 규칙적인 신체운동은 이동성, 유연성, 힘, 걸음걸이 속도, 삶의 질을 유지하고 향상시키는 데 도움이 될 수 있다.[23][29] 경직성을 경험하는 환자들의 유연성과 운동범위 개선 측면에서 완만한 흔들림 등 일반화된 이완기법이 과도한 근육긴장을 감소시키는 것으로 나타났다. 휴식을 촉진하기 위한 다른 효과적인 기법으로는 사지와 줄기의 느린 회전 운동, 리듬 개시, 다이아프램 호흡, 명상 기법 등이 있다.[30] 저혈압(운동의 느림), 떨림, 팔 스윙 감소 등 질병과 관련된 일반적인 걸음걸이의 변화는 기능적 이동성과 안전성을 향상시키기 위한 다양한 전략으로 해결된다. 재활 프로그램 중 걸음걸이에 관한 목표에는 걸음걸이 속도, 지지 기반, 보폭 길이, 트렁크 및 팔 스윙 동작의 개선이 포함된다. 전략에는 보조 장비 활용(폴워킹 및 트레드밀 워킹), 언어 큐 활용(수동, 시각 및 청각), 운동(행진 및 PNF 패턴), 다양한 환경(서페이스, 입력, 개방 대 폐쇄)이 포함된다.[31]

운동 강화는 1차 근육 약화와 경증에서 중간 정도의 파킨슨병 환자의 운동기능의 향상으로 이어졌다.[29] 환자들은 약물치료 후 45분에서 1시간이 지난 후에 최상으로 운동을 한다.[32] 하퇴부에 맞춘 8주간의 저항력 훈련 연구에서는 파킨슨병 환자의 복부 근력이 증가하고 보폭 길이, 걸음 속도, 자세 각도가 개선된 것으로 나타났다.[33] 또한 전진 구부러진 자세와 파킨슨병의 호흡곤란으로 인해 심층 다이아프램 호흡운동은 흉벽 이동성과 활력 향상에 도움이 된다.[34] 운동은 변비를 교정할 수 있다.[35]

전신진동(WBV) 훈련이라고도 불리는 진동 플랫폼에서의 운동훈련이 최근 파킨슨병 환자들의 표준 신체 재활 프로그램을 보완하는 훈련 도구로 도입됐다. WBV의 단일 세션은 개입이 없는 것에 비해 운동 능력이 향상되었으며, 이는 통합 파킨슨병 등급 척도(UPDRS) 떨림 및 경직성 점수에 반영되었다.[36][37] 그러나 장기(3~5주) WBV 프로그램은 기존 연습에 비해 UPDRS 모터 점수가 향상되지 않았다.[38][39] 게다가, WBV의 여러 세션은 파킨슨병 환자들의 이동 수단(즉, Timed Up and Go Test와 10미터 걷기 테스트)을 향상시키는 데 실패했다.[38][39] 최근의 검토에서는 WBV 훈련이 센서리모터 및 기능적 성능에 미치는 영향에 대한 증거가 결론에 이르지 못하고 있다고 판단했다.[40]

심리치료

심리 치료는 인지 행동 개입에 기초한다. 인지행동요법은 파킨슨병, 불면증, 불안, 우울증, 충동조절장애의 치료에 효과적인 것으로 확인된다.[41] 파킨슨병을 치료하는 것은 다학제적인 접근법을 취하며, 심리학자를 포함한다. 왜냐하면 불안, 공포증, 공황발작 같은 정신사회적 요인에 의해 운동 증상이 악화될 수 있기 때문이다.[41] 심리치료는 특히 운동장애가 심하거나 인지장애가 있는 경우 임상적 권고를 바탕으로 개인별로 맞춤형으로 치료한다.

걸음걸이 트레이닝

파킨슨병 환자의 보행 장애는 그들이 부적절한 보폭을 만들 때 발생한다.[42] 파킨슨병의 떨림-도민성 경성형 및 유사성 경성형은 보행훈련에 영향을 미칠 수 있는 시각지각 및 운동조절의 문제 등 다양한 시각장애가 있다는 것이 입증되었으므로 물리치료 전에 신경정신학적 평가를 받는 것이 좋다.[43]

작업별 걸음걸이 훈련은 파킨슨병 환자의 장기적인 걸음걸이 개선으로 이어질 수도 있다. 이전 연구에서는 트레드밀을 걸을 때 골반 거들 둘레에 스트랩이 있는 오버헤드 멜대에 매달리는 보행 훈련 중 체중 지지 시스템을 활용했다. 이러한 형태의 걸음걸이 훈련은 한 달간의 개입 기간을 거쳐 장기간 걷는 속도와 뒤뚱뒤뚱 걷는 걸음걸이를 향상시키는 것으로 나타났다.[44]

연구들은 또한 태기가 걸음걸이 수행에 미치는 영향과 파킨슨병을 앓고 있는 사람들의 균형에 대해 연구하고 있다.[45][46] 첫 번째 연구는 보행성능이 향상되지 않았고, 통합 파킨슨병 등급 척도(UPDRS)의 Part III 점수도 개선되지 않아 태기가 효과적이지 않다는 결론을 내렸다.[45] 두 번째 연구에서는 태치를 복용하는 환자들이 UPDATERS 점수, Timed Up and Go 테스트, 6분 걷기, 역보행에서 향상되었다는 것을 발견했다.[46] 그러나, 그것은 그들의 전방 보행이나 한 쪽 다리 자세 테스트에서 어떠한 개선도 보여주지 않았다.[46]

언어 및 직업 요법

파킨슨병과 관련된 언어장애에 대해 가장 널리 행해지는 치료법 중 하나는 Lee Silverman 음성치료법이다.[22][26] 언어치료와 특히 LSVT는 언어를 향상시킬 수 있다.[22]

파킨슨병을 앓고 있는 사람들은 언어의 지능을 떨어뜨리는 것이 특징인 이상사르스균에 걸릴 수 있다. 치료법에 기반한 치료가 도움이 될 수 있다.[47]

직업 요법은 질병에 걸린 사람들이 가능한 한 많은 일상 생활에 참여할 수 있도록 도와줌으로써 건강과 삶의 질을 증진시키는 것을 목표로 한다.[22] 직업 요법이 치료 기간 동안 운동 기술과 삶의 질을 향상시킬 수 있다는 징후가 있다.[22][27]

리듬 청각 자극

리듬 청각 자극(RAS)은 외부 감각 자극을 통해 운동 조절의 상실을 보상하는 데 구성되는 신경 재활 기법으로 소리에 의해 매개된다. 이 기술은 청각과 운동 신경계 사이의 강한 상호작용에 의존한다. 방출된 소리("메트로놈 같은" 신호나 복잡한 음악일 수 있다)에 그의 발자취를 동기화함으로써 환자는 걸음걸이의 속도와 걸음걸이를 향상시킬 수 있다.[48]

원격의료

2017년 1년 무작위 대조군 실험 결과 자신의 집에서 파킨슨병을 앓고 있는 개인에게 원격 신경치료를 제공하는 것이 실현 가능하고 실제 진료만큼 효과적이었다. 원격진료자가 원격진료를 제공하면서 신뢰를 쌓는 것이 더 어려울 수 있지만, 환자 가정에서의 화상진료에 대한 평가 결과 1년에 걸쳐 4차례의 가상 방문 후 파킨슨병 환자 개개인이 원격진료사와의 연계를 현지 의료진에게 선호한 것으로 나타났다.[49]

원격진료의 혜택은 가상의 가정 내 방문이 사내 방문에 비해 여행 비용과 환자의 시간을 줄이는 것으로 밝혀져 편의성과 비용 효율성이 있다. 일부 연구에서는 이 기술이 과거의 집 전화와 유사한 개인 맞춤형 연결을 지원하는 것으로 밝혀졌다. 5번의 무작위 통제 실험은 원격진료를 받는 사람들의 삶의 질이 비슷하거나 향상되었음을 보여주었다.[49][50]

파킨슨병 개인에 대한 원격진료와 관련된 어려움은 환자와 그 친구나 가족이 인터넷 기반 기술에 접근하고 친숙해야 하기 때문에 기술 요구 사항과 관련이 있다.[51] 부분적으로 이러한 기술적 요구사항 때문에 미국의 연구는 소수민족 출신 참여자가 거의 없고 불균형적으로 더 많은 고학력 인구를 포함하는 경향이 있다. 원격진료에 접근하기 위한 사회적 경제적 장벽을 줄이기 위해 제안된 한 가지 해결책은 소외 지역에 위성 원격진료학 클리닉을 설립하는 것이다.[50][49] 의사들은 기술 및 보상 문제 외에도 완전한 신경학적 검사를 수행할 수 없는 장벽을 예로 든다.[52]

새로운 원격 의료 기술 또는 평가되는 원격 의료의 맥락에서 쓰이는 독점 wearables,과 조정self-sensing 폐쇄 루프 시스템, 로봇 기술, 스마트 기기 움직임을 탐지해, 프로그램 약 집착, 똑똑한 집 통합을 위해, 인공 지능이나 기계learning-based 시스템을 포함한다.[53]

완화의료

완화의료는 종종 질병의 마지막 단계에서 요구되는데, 종종 도파민성 치료법이 효과가 없을 때가 있다. 완화의 치료의 목적은 병을 앓고 있는 사람과 그 주변 사람들의 삶의 질을 최대한 높이는 것이다. 완화의 주요 이슈는 가정에서 환자를 돌보는 것과 동시에 적절한 치료를 받을 수 있는 것, 약물 부작용과 합병증을 줄이기 위해 도파민성 약물 섭취를 줄이거나 철회하는 것, 비활성 환자의 압력 부위의 관리에 의한 압력 궤양을 방지하는 것, 패티를 위한 환자의 말기 결정을 용이하게 하는 것 등이다.nt, 그리고 관련된 친구들과 친척들.[54]

기타치료

반복적인 초전도 자기 자극은 일시적으로 레보도파 유도 이상증을 개선시킨다.[55] PD에서의 그것의 모든 유용성은 열린 연구 분야다.[56] 다른 영양소들이 가능한 치료법으로 제안되었지만, 비타민이나 식품 첨가물이 증상을 개선한다는 증거는 없다.[57] 침술과 치공이나 타이의 실천이 증상에 어떤 영향을 미친다는 것을 암시할 충분한 증거가 없다.[58][59][60] 파바와 벨벳콩은 L-DOPA의 천연 공급원으로 많은 사람들이 PD와 함께 섭취하고 있다. 그들이 어느 정도 효과를 보여주긴 했지만,[61] 그들의 섭취에 위험이 없는 것은 아니다. 신경성 악성 증후군처럼 생명을 위협하는 부작용들이 설명되어 왔다.[62][63] faecal 이식은 증상에 유익한 영향을 미칠 수 있다.[64]

역사

1893년 진마틴 샤르코트(Jean-Martin Charcot)의 사진. 진동의 치료법으로 항콜리닉스를 제안하는 등 질병의 이해에 중요한 공헌을 했다.

벨라도나의 식물에서 얻어진 항고체 알칼로이드의 긍정적인 효과는 19세기 동안 샤르코트, 에르브 등에 의해 설명되었다. 일부 기저성 갱년기 구조의 병변화로 이루어진 현대의 떨림 수술은 1939년에 처음 시도되었고, 이후 20년에 걸쳐 개선되었다.[65] 이 날짜 이전에, 수술은 결과적으로 떨림 대신에 마비된 코르티코스피탈 경로에 병변을 일으키는 것으로 구성되었다. 레보도파가 도착하기 전까지 항콜리노믹스와 수술만이 유일한 치료법이었는데, 이 치료법이 사용량을 획기적으로 줄였다.[65][66]

레보도파는 1911년 카시미르 펑크가 처음 합성했지만 20세기 중반까지 거의 주목을 받지 못했다.[67] 1967년 임상실습에 들어갔으며, 1968년 레보도파 치료로 인한 파킨슨병 환자의 개선사항을 보고한 최초의 대규모 연구보고서가 발표되었다. 레보도파는 PD 경영에 혁명을 가져왔다.[67][68] 1980년대 후반까지 뇌심층 자극이 가능한 치료법으로 등장했고, 1997년 FDA로부터 임상 사용 승인을 받았다.[69]

연구 방향

참고 항목: 파킨슨병 임상 연구

단기적으로 새로운 PD 치료는 기대되지 않지만, 새로운 치료를 위해 여러 라인의 연구가 활발하다.[70] 이러한 연구 방향은 이 질병의 새로운 동물모델을 찾는 것과 유전자 치료, 줄기세포 이식, 신경보호제 등의 잠재적 유용성을 포함한다.[71]

동물 모델

1980년대 초 캘리포니아에서 오염되고 불법으로 생산되는 합성 아편제 MPPP를 파킨슨병 증상의 원인으로 가벼운 MPTP를 섭취한 마약 중독자 집단의 비극이 있었다.[72] 다른 주요 독소 기반 모델들은 살충제 로테논, 제초제 파라쿼트, 살충제 마네브를 사용한다.[73] 독소에 기초한 모델은 영장류에서 가장 흔히 사용된다. 유전자이전 설치류 모델도 존재한다.[74]

유전자 치료

주요 기사: 파킨슨병 유전자 치료법

현재의 파킨슨병 치료법은 대부분의 초기 환자들에게 만족스러운 질병관리를 제공한다.[75] 그러나 레보도파를 이용한 PD의 현재 금본위 치료는 운동 합병증과 관련이 있으며, 질병 진행을 막지는 못한다.[75] 진행통제를 위해서는 PD에 대한 보다 효과적이고 장기적인 치료가 시급하다.[75] 생체내 유전자 치료는 PD의 치료를 위한 새로운 접근법이다.[76] 체세포 유전자 전이를 이용해 뇌 신경화학적 시스템에서 유전자 발현을 바꾸는 것은 참신한 대안의 재래식 치료법이다.[76]

유전자 치료는 현재 조사 중이다.[71][77] 그것은 유전자를 뇌의 한 부분으로 순환시키기 위해 비감염 바이러스의 사용을 포함한다. 사용된 유전자는 PD 증상 관리에 도움을 주거나 추가 손상으로부터 뇌를 보호하는 효소의 생산으로 이어진다.[71]

유전자 치료 기반 접근법 중 하나는 네우르투린과 글리알 세포 라인에서 파생된 신경영양인자(GDNF)의 유전자를 파킨슨병 환자의 푸타멘에 전달하는 것이다.[75] GDNF는 도파민 뉴런의 체외 및 동물 모델을 보호하며,[75] 네우르투린은 도파민 뉴런을 보호한 GDNF의 구조적이고 기능적인 아날로그 질병 모델이다. GDNF가 지속적으로 주입되는 장점을 보여주는 개방형 실험에도 불구하고 이중 맹목적인 연구에서는 결과가 확인되지 않았다.[75] 이것은 분포 인자 때문일 수 있다; 영양 인자는 목표 장소 전체에 충분히 분포되지 않았다.[75]

PD의 또 다른 유전자 치료법은 글루탐산 데카복실라아제(GAD)를 비탈람핵에 삽입하는 것이었다.[76] GAD 효소는 GABA 생산을 통제한다.[76] 파킨슨병에서, 비탈사성 핵에 대한 GABA의 활동과 기저 강글리아 회로 내의 그것의 목표물이 모두 영향을 받는다.[76] 이 전략은 아데노 관련 바이러스 벡터(AAV2)를 사용하여 비탈라믹 핵에 GAD를 전달하였다.[76] 이번 실험은 파킨슨병 발병 환자의 쌍방향 모의수술과 함께 AAV2-GAD를 비탈사핵으로 양방향 전달했을 때의 효과를 비교하기 위해 진행됐다.[76] 이 연구는 신경퇴행성 질환에 대한 무작위적이고 이중 맹목적인 유전자 치료 실험의 첫 번째 성공을 보여주었고 PD 치료를 위한 AAV2-GAD의 지속적인 개발을 정당화했다.[76]

신경보호요법

PD에서 GNDF(화학적 구조 사진) 등 여러 화학성분이 신경보호제로 제안됐지만 그 효능을 입증한 것은 없다.

신경치료에 대한 조사가 PD연구의 최전선에 있다. 현재 PD가 사용할 수 있는 검증된 신경보호제나 치료제는 없다. 아직 이론적이긴 하지만 신경보호요법은 도파민을 생성해 조기 퇴화와 세포사멸에 취약한 특정 뉴런을 신경보호제 도입으로 보호할 수 있다는 생각에 근거를 두고 있다. 이러한 보호는 유전적 위험에 근거한 어떤 증상이 나타나기 전에 발생할 수 있으며, 또한 질병의 진행으로 인해 다른 치료들이 그 영향을 중단했을 때 초기 또는 후반 PD 동안에 발생할 수 있다. 이에 따라 신경보호요법은 레보도파 도입 지연을 꾀한다.

몇 개의 분자가 잠재적 치료법으로 제안되었다.[71] 그러나 이들 중 어느 것도 퇴화를 줄일 수 있는 것으로 단정적으로 입증된 것은 없다.[71] 현재 조사 중인 제제로는 항아펙토틱스(오미가필, CEP-1347) 항글루타마테틱스, 모노아민 산화효소 억제제(셀레길린, 라사길린), 프로미토콘드리아(코엔자임Q10, 크레아틴), 칼슘채널 차단제(isradipine), 성장인자(GDNF) 등이 있다.[71] 사전 임상 연구도 알파 시뉴클레인을 대상으로 한다.[70]

셀레길린

셀레길린은 모노아민 산화효소 B형(MAO-B) 억제제라고 불리는 약물군에 속한다.[78] 셀레길린은 레보도파(Levodopa)와 카르비도파(Carbidopa) 조합(Sinemet)을 복용하는 사람들에게서 파킨슨병 증상을 조절하는 데 도움을 준다. 셀레길린은 레보도파/카르비도파의 효과가 소멸되는 것을 막고, 레보도파/카르비도파의 지속시간을 증가시켜 증상을 억제하는 것으로 PD에 도움을 줄 수 있다.

라사길린

셀레길린에 의해 유발되는 잠재적으로 독성이 있는 암페타민 대사물에 대응하여 MAO B 프로파길 아민 억제제 라사길린(N-propargyl-1-R-aminoindan, Azilect(R))에서 또 다른 유망한 치료법이 있다. 라사길린의 경구 생체이용률은 35%로 0.5~1.0시간 후 T에(max) 도달하고 반감기는 1.5~3.5시간이다. 라사길린은 주로 사이토크롬 P450 타입 1A2(CYP1A2)에 의해 광범위한 간 대사를 거친다. 라사길린은 초기 PD 환자의 경우 1일 1회 1회 1회 복용량으로, 고급 PD 환자의 레보도파 보조제로 1일 0.5~1.0mg에서 시작된다.[79]

신경 이식

1980년대 초부터 PD 환자의 세포 이식에 포르신, 경동맥 또는 망막 조직이 사용되어 왔다.[71] 비록 뇌중뇌 도파민을 생성하는 세포 이식이 유익하다는 초기 증거가 있었지만, 현재까지 가장 잘 구성된 연구는 세포 이식이 효과가 없다는 것을 보여준다.[71] 또 다른 중요한 문제는 이식된 조직에 의해 도파민이 과다 분비되어 다이스토니아로 이어진다는 것이다.[80] 줄기세포 이식은 최근 주요 연구 대상이다. 줄기세포는 조작하기 쉽고 설치류와 원숭이의 뇌에 이식되면 세포가 생존하고 동물의 행동 이상을 개선한다.[71][81] 그럼에도 불구하고 태아 줄기세포를 사용하는 것은 논란의 여지가 있다.[71] 일부 사람들은 이러한 논란을 성인들에게서 유도 만능 줄기세포를 사용함으로써 극복할 수 있다고 제안했다.[71]

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