Whyalla Airlines 904편

Whyalla Airlines 904편

사고 항공기와 유사한 Piper PA-31-310
사고
날짜	2000년 5월 31일
요약	이중 엔진 고장 후 물 착륙
사이트	사우스오스트레일리아 주 스펜서 걸프
항공기
항공기형식	파이퍼 PA-31 나바호
연산자	후얄라 항공
등록	VH-MZK
비행원점	애들레이드 공항
목적지	후얄라 공항
승객들	7
크루	1
사망률	8
생존자	0

Why alla Airlines 904편은 2000년 5월 31일 저녁 남호주 스펜서 걸프에서 두 엔진의 고장을 겪은 후 도랑을 시도하던 중 추락한 Piper PA-31 Navajo에 의해 운항된 정기 여객기였다.그 사고로 비행기에 탑승한 8명 전원이 사망했다.호주 교통안전국이 항공사의 운항 절차를 사고의 주요 요인으로 부각시킨 후속 조사의 결과는 비행 중 탑승자의 사망에 대한 관상조사에서 제시된 증거에 의해 모순된 후 나중에 뒤집혔다.^[1]사고에서 발생한 안전상의 영향은 엔진 제조업체인 Textron Lycoming의 리콜 대상이었다. Textron Lycoming은 약 1000대의 항공기가 전세계에 착륙한 반면 결함은 약 6600만 달러로 수정되었다.호주의 항공 규제 기관인 민간 항공 안전국은 또한 추락 후 물 위를 운항하는 모든 항공기에 구명조끼를 휴대할 것을 의무화했다.^[2]

사고

904편은 1823년 아델라이드 국제공항을 출발해 고도 6,000피트(1,800m)까지 올라간 뒤 와우알라 방향으로 직진했다.대부분의 항로는 어둠 속에서 고립된 요르케 반도를 가로지르는 단거리와 함께 걸프 세인트 빈센트와 스펜서 걸프만 해역 상공으로 비행되었다.약 30분 후에 조종사는 아델라이드 항공 교통 관제국에 그가 Whoala로 하강하기 시작한다고 통보했다.1901년, 조종사는 두 엔진 모두 고장이 났으며 목적지에 도착할 수 없을 경우 항공기를 버리고 갈 생각이라는 조난 신호를 보냈다.904편과의 접촉은 3분 동안 더 유지되었고, 호왈라에서 약 15해리(28km) 떨어진 지점까지 유지되었다.비행기에서 최종 전송된 직후, 근처의 다른 비행기의 승무원들은 비상 로케이터 송신기의 신호를 감지했는데, 그 신호는 10초에서 20초 사이였다.^[3]

수색과 구조작업으로 다음날 아침 물속에서 두 구의 시체와 파편이 수습되었다.6월 6일, 해저에 있던 주요 잔해에서 경찰 잠수부들에 의해 추가로 5구의 시신이 발견되었다.^[4]여덟 번째 희생자는 발견되지 않았다.이 사고는 호주에서 Piper Navajo와 관련된 최초의 도랑사고로 기록되었으며, 1980년 이후 예정된 항공사와 관련된 가장 치명적인 추락사고였다.^[5]

여파 및 ATSB 조사

파이퍼 나바조의 주요 잔해는 6월 9일 해저에서 인양돼 비교적 온전한 것으로 확인됐다.조사 과정에서, 항공 규제 기관인 CASA는 그들이 피곤하다고 보고한 조종사들에게 계속 일하도록 강요하거나 해고당하게 했고, 근무 시간의 기록이 위조되었다는 의혹을 듣고, 그 작은 항공사를 운영 감사의 일환으로 그 항공사에 대해 논박했다.이러한 주장은 좋은 안전 문화를 유지한다고 주장하는 회사 경영진에 의해 강하게 거부되었다.착륙으로 인해 항공사의 조종사들이 해고되고 고립된 에레 반도 전역의 항공 서비스가 중단되었다.^[6]동사는 1997년에 강제 착륙한 후 그 항공기의 연료가 바닥났을 때 규제당국의 조사를 받은 바 있다.감사 결과 119건의 위반사항이 적발되었고, 조종사의 승인이 취소되었다.그러나 항공사는 규제기관을 만족시킬 수 있었고 계속 운항할 수 있도록 허용되었다.사고 발생 몇 주 전인 2000년 4월 21일, 원래 수석 조종사가 CASA의 승인을 받고, 회사 경영과 안전 문화에 대한 우려 속에서 교체를 그만둔 후, 그 자리에 복직되었다.사고 항공기는 2000년 1월 같은 조종사가 비행하던 중 또 다른 엔진 고장으로 피해를 본 사실도 드러났다.그 사건 이후 엔진이 교체되었다.^[7]

ATSB의 사고 보고서는 2001년 12월에 발표되었다.150페이지 분량의 이 문서에는 9개의 별도 안전 권고사항이 포함되어 있는데, 이는 Whyalla Airlines의 연료 혼합 관행과 엔진 신뢰성에 영향을 미치는 피스톤과 실린더 헤드 내부에 축적되는 화학적 퇴적물 사이의 명백한 관계에 초점을 맞추고 있다.상업적으로 운용되는 소형 항공기에 탑재되는 안전 및 생존 장비에 대해서도 권고안이 제시되었다.보고서는 이 항공기의 왼쪽 엔진이 피로 균열로 크랭크축이 고장 난 후 처음으로 치명적인 고장을 일으켰다고 밝혔다.조종사가 우와야를 계속 운행하는 과정에서 적절한 엔진의 출력을 높이면서 조종사가 과부하로 인한 사고와 과부하로 인한 실패의 원인이 되기도 했다.그 보도는 그 사고의 유력한 원인을 설명하지 않았다.

이 보고서의 결과는 항공 업계 많은 사람들에 의해 논쟁의 대상이 되었는데, 특히 회사의 연료 절약 정책으로 인해 엔진이 고온으로 가동되면서 형성된 납 옥시브로미드 퇴적물에 대한 강조가 있었다.보고서는 비록 이 발견의 타당성이 Bureaut 외부에서 논란이 되긴 했지만, 이 침전물이 실린더 헤드 내 폭발의 원인으로 보고 있다.이 항공기가 제조된 미국의 논평가들은 이 논란에 무게를 실었다.미국의 항공 뉴스 웹사이트인 AVWeb의 경험이 풍부한 조종사 겸 작가인 존 디킨은 더 많은 의문을 제기했다.디킨은 보고서가 발간된 지 한 달 후 엔진 제조업체인 텍스트론 리커밍이 결함 있는 크랭크축을 해결하기 위해 904편 비행에 장착된 동일한 모델의 운전자에게 리콜을 통보했으며, 조사 결과 간과된 엔진 고장으로 이어지는 여러 가지 그럴듯한 시나리오를 제공했다고 지적했다.ATSB의 자체 연구 이외의 확실한 증거가 없는 상태에서, 디킨은 그 발견을 "정크 과학"^[8]이라고 칭했다.그러나 플라잉 매거진 편집장 리처드 콜린스는 이 보고서를 "기계적으로 연관된 일반 항공 피스톤 비행기 사고에 관한 가장 완전한 사고 보고서"라고 설명하며 동의하지 않았다.^[2]

검시 및 2차 보고

2002년 7월부터 사고 피해자의 사망과 ATSB 조사의 적정성에 대한 검문이 시작되었다.^[2]남호주 검시관 웨인 시벨은 2003년 7월 24일 ATSB의 결론을 뒤집는 조종사를 비난하며 그의 연구 결과를 발표했다.법원은 ATSB가 조사 중 행한 행위를 보고서와 모순되는 과학적 증거를 검토한 후 "비협조적이고 방어적"이라고 설명했으며, 이는 납 옥시브로미의 존재로 악화되었을 수 있는 과열로 인해 오른쪽 엔진의 실린더 중 하나에서 초기 고장이 발생했음을 나타낸다.예금을 없애다그러나 엔진은 낮은 출력으로 계속 작동했을 것이고,^[9] 이는 Whyalla로 계속 가려는 조종사의 결정에 영향을 주었다.검시관은 좌측 엔진의 고장은 제조 이후 파손된 크랭크축에 존재하는 야금성 결함으로 인해 발생하며, 따라서 고장은 서로 독립적이었다.^[10]이번 조사는 ATSB가 사고 후 호주에서 발생한 2건을 포함해 텍스트론 리커밍의 리콜로 이어지는 유사한 엔진 고장을 무려 15건이나 고려하지 않았다는 점에서 중대했다.2001년 12월 보고서가 발표되기 불과 며칠 전, FBI는 샤프 항공사의 Piper Chieftain이 엔진에서 크랭크축이 부러지는 사고를 당했다는 통보를 받았다.^[2]

시벨은 또한 ATSB가 904편 비행기의 엔진이 서로 독립적으로 고장날 가능성을 단지 극히 가능성이 낮다는 이유만으로 일축했으며, 원래의 조사는 모든 가능성을 탐구하는 대신 이론에 부합하도록 하기 위해 노력했기 때문에 결함이 있다고 비난했다.수사를 거만하다고 ^[11]간주하다

검시관의 조사 결과에 대응하여, ATSB는 안전 조사 중 주 검시관과 상호 작용하는 방식을 개선하기 위해 착수했다. 또한, 본국이 범위 내에서 고려했던 조사의 측면에 관여하고 구체화하기 위한 양해각서를 개발하고 검시관이 정보를 공유하고 연락을 취하도록 장려했다.e 사고 보고 및 분석에 포함되어야 한다고 생각되는 사항에 대해 본국에 문의하십시오.^[12]다만 사고 책임을 ATSB가 떠넘기는 것은 아니지만, 검시관 조사는 엔진 제조업체인 텍스트론 리커밍에 손해배상을 청구하는 민사소송에서 피해자 가족을 대리하는 미국 기업 대표 등 전문가들을 불러 조사했다고 주장했다.2002년 11월 검시 전에 들은 새로운 증거를 검토하기 위해 보충적 사고 조사가 시작되었다.두 번째 보고서는 2003년 10월 검시관의 조사 결과를 인정하면서 발표되었지만, 이 기구의 최초 보고서에서 논의된 일련의 사건들과 기여 요소들이 사고에 대한 가장 유력한 설명으로 남아 있다는 것을 유지하고 있다.^[13]

레거시 및 안전 조치

Howalla Airlines 904의 추락에 대한 조사 결과, 민간 항공 안전 당국은 ATSB와 남호주 검시관 모두의 권고안 중 일부를 수용하고 조치를 취했다.여기에는 즉시 호주 내에서 유료 승객을 태우고 물 위를 운항하는 모든 항공편이 구명조끼를 휴대하도록 의무화하는 내용이 포함됐다.이전에는 9명 이상의 승객을 태운 항공기에만 이 요구 사항이 적용되었다.사고 후 후속 규정 개정도 더 진행되어 비상 신호, 조명, 그리고 그러한 비행에 대한 조항이 필요했다.이 조사는 또한 CASA가 고성능 피스톤 엔진 항공기 조종사와 운영자들에게 최적의 연료-공기 혼합물보다 더 희박한 엔진의 잠재적 위험에 대해 경고하는 조치를 취하도록 자극했다.^[14]

참조