Tratamiento

médico y
quirúrgico de la
Hemorragia
Obstétrica.
Metrorragia postparto
CAUSA de MORTALIDAD
más importante del 3ro y 4to
periodo del parto
 Definición
partos vaginales 500 ml - cesáreas sería de 1.000ml
infravalorarse en un 30-35

SSA Lineamiento Técnico Hemorragia Obstétrica 2010

una definición más correcta y de aplicación clínica

pérdida hemorrágica postparto mayor de

1.000 ml. Independientemente de la vía
de nacimiento (3-10% )

ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:1039–
1047.
Definición operacional
1. Caída del hematocrito mayor al
10%.
2. Necesidad de transfusión
sanguínea.
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum
hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:1039–1047.

3. Inestabilidad hemodinámica.

Yvonne Lim. Postpartum Haemorrhage: Old Problem, New Options. ASEAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY. Volume 7, June 2006. Pag. 58- 64
Definición

• primeras 24 • partir del

horas del segundo día del
puerperio; la puerperio hasta 6
mayoría ocurre semanas después
en las primeras 2 del parto.
horas.
inmediata
inmediata tardía
90% 10%
ETIOLOGIA

• Tono • Trauma

70 20
% %
10
1% %
• Trombina • Tejido
TRATAMIENTO

PREVENCION

FARMACOLOGICO

QUIRURGICO
 PREVENCION
Una revisión sistemática de Cochrane:(6.400 mujeres)

compararon el manejo activo y expectante

manejo activa :
• una tercera etapa más corta (-9,77 min)
• reducción del riesgo de hemorragia posparto
• la hemorragia posparto severa
• un menor riesgo de anemia
• una disminución necesidad de transfusión
• una menor necesidad de medicamentos uterotónicos adicionales

Prendiville
Prendiville WJ,
WJ, Elbourne
Elbourne D,
D, McDonald
McDonald S.
S. Conducta
Conducta activa
activa versus
versus conducta
conducta expectante
expectante en
en el
el alumbramiento.
alumbramiento. Copyright
Copyright ©
© John
John Wiley
Wiley &
& Sons
Sons Ltd.
Ltd. La
La Biblioteca
Biblioteca Cochrane
Cochrane
Plus, 2008, Número
Plus, 2008, Número 2 2
 administración de
fármacos útero tónicos
profilácticos

extracción de la pinzamiento y corte

placenta por tracción temprano del cordón
controlada del cordón umbilical

Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento. Copyright © John Wiley & Sons Ltd. La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008, Número 2
FARMACOLOGICOS

TONO
UTERIN
O
OXITOCINA

reducción significativa en la
pérdida sanguínea media y la
hemorragia posparto
40%
(RR para la pérdida de
sangre> 500 ml: 0,50, IC 95%
0.43- 0.59).
oxitocina
MOMENTO OPTIMO – VIA DE ADMINISTRACION?

bolo intravenoso de oxitocina (10 unidades de empuje) VS infusión (10

unidades en 500 ml de solución salina a 125 ml / h

el grupo de infusión de oxitocina diluida:

•mayor pérdida sanguínea media estimada
•un mayor uso de oxitócicos adicionales
•mayor caída de la hemoglobina en el postparto

La inyección en bolo no causó cambios hemodinámicos adversos.( hipotensión y

colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o cardiopatías.)
ERGONOVINA
metilergonovina 0,2 mg por vía
intramuscular

son más duraderos que la oxitocina y pueden

producir contracciones más tetánicas, por lo
tanto son útiles en la profilaxis y el tratamiento
de la hemorragia posparto.

más efectos secundarios de la oxitocina, ya que

actúan sistemáticamente sobre el músculo liso.
contraindicado : hipertensión, antecedentes de migraña, o ant
Raynaud.
CARBETOCINA
en un agonista sintético de la oxitocina de acción prolongada

receptores del músculo uterino y

provoca contracciones rítmicas,
aumenta la frecuencia de las
contracciones, y aumenta el tono
uterino.

En comparación con la oxitocina,

la carbetocina se asoció con una disminución de la
necesidad de agentes uterotónicos adicionales y masaje
uterino.
Su
Su LL,
LL, Chong
Chong YS,
YS, Samuel
Samuel M.
M. Agonistas
Agonistas de
de la
la oxitocina
oxitocina para
para la
la prevención
prevención de
de la
la hemorragia
hemorragia posparto.
posparto. Biblioteca
Biblioteca Cochrane
Cochrane Plus,
Plus, número
número 3,
3, 2008.
2008.
misopostol
Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas, el
misoprostol ha sido utilizado durante más de una década para varias
indicaciones de salud reproductiva

potencial para prevenir y tratar HPP

• puede ser administrado por diferentes vías (oral, rectal, sublingual, vaginal);
• no requiere refrigeración
• permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado;
• permanece estable en altas temperaturas; y
• sus efectos secundarios son relativamente escasos.
Abdel-Aleem H, El-Nashar I, Abdel-Aleem A. Management of severe postpartum haemorrhage with misoprostol. Int J Gynaecol Obstet 2001; 72: 75–76.
 Misoprostol versus placebo

􀃎 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol disminuye un 43% la

pérdida de sangre de 500 ml o más.

􀃎 Existe evidencia de alta calidad de que el misoprostol aumenta el riesgo en

más de seis veces de efectos secundarios
como la pirexia materna

Chapman E, Mignini L, Abalos E. ¿Debe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria? Resumen
SUPPORT de una revisión sistemática. Enero 2009.
 Misoprostol versus oxitocina

􀃎 Existe evidencia de calidad moderada de que el misoprostol vía rectal

de 800 μg (comparado con oxitocina) disminuye la hemorragia postparto
persistente en 80%.

Chapman E, Mignini L, Abalos E. ¿Debe utilizarse misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria? Resumen
SUPPORT de una revisión sistemática. Enero 2009.
QUIRURGICO

experienci
experienci
aa

severidad
severidad de
de la
la
hemorragia
hemorragia

Tamizian O, Arulkumaran S. The surgical management of postpartum haemorrhage. Curr Op Obstet Gynecol 2001; 13: 127–131.
TASAS DE EXITO

TECNICA TASA
DE EXITO
Taponamiento uterino con gasas >87%
Taponamiento uterino con balón 70-100%
Sutura compresiva (B-Lynch) 91.7%

Ligadura de arterias hipogástricas 85%

Ligadura de arterias uterinas 85%
Embolización de arterias uterinas 90.7%
 TAPONAMIENTO
• no responde a los uterotónicos
• TEMPORAL
• Deben iniciarse antibióticos de amplio espectro,:
• gentamicina más clindamicina o gentamicina más
metronidazol,
• retirarse a las 24 horas.

• Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis,

especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber
volúmenes grandes de sangre.
Frenzel D, Condous GS, Papageorghiou AT, Mc Whiney NA. The use of the "tamponade test" to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005; 112: 676-77
 TIPOS DE TAPONAMIENTO

• EMPAQUETAMIENTO
4 GASAS PUEDEN ESTAR EMPAPADAS
CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA
• SONDA FOLEY
LLENAR GLOBO CON 60-80ML
• TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMORE
• BALON DE BAKRI
LLENAR GLOBO CON 300-500ML
Frenzel D, Condous GS, Papageorghiou AT, Mc Whiney NA. The use of the "tamponade test" to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta BJOG 2005; 112: 676-77
 BALON DE BAKRI
• silicona,
• tubular de 24 Fr. de diámetro
y 58 cm de largo;
• balón 800 ml y la sonda de
drenaje fenestrada;
• el otro cabo presenta el
orificio de drenaje que se
conecta a un colector urinario
estándar para la salida de los
loquios

Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS Jr. Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol. 2007;24:359–364.

SUTURA DE B-LYNCH
suturas de compresión uterina : Lynch 1997
dos suturas que abrazan el útero de manera vertical que adosan la
pared anterior y posterior del útero.
cat-gut crómico del No. 2
TÉCNICA DE B-LYNCH
TÉCNICA DE B-LYNCH
LIGADURA DE ARTERIA ILIACA
INTERNA
• Burchell 60s: ligadura bilateral de esta arteria se disminuía el
flujo sanguíneo de la pelvis hasta un 49%, la presión del pulso
más distal de la ligadura se reducía en un 85%
• la tasa de éxito de la ligadura de la arteria iliaca interna varía
ampliamente del 40% al 100% y previene la realización de
histerectomía en cerca del 50%
• “irrigación colateral extensa”.
• Indicada: transcurso de una cesárea se presenta una hemorragia
o cuando la paciente se encuentra hemodinámicamente
inestable40.
• Complicaciones: laceración de la vena iliaca y daño del uréter.
LIGADURA DE ARTERIA ILIACA
INTERNA
Burchell 60s: ligadura bilateral de
esta arteria se disminuía el flujo
sanguíneo de la pelvis hasta un 49%,
la presión del pulso más distal de la
ligadura se reducía en un 85%

la tasa de éxito de la ligadura de la

arteria iliaca interna varía
ampliamente del 40% al 100% y
previene la realización de
histerectomía en cerca del 50%
LIGADURA DE ARTERIA ILIACA
INTERNA
• Técnica: identificación y ligadura del tronco
anterior de la arteria hipogástrica distal al
origen de la rama posterior.

• Esto se alcanza al disecar el retroperitoneal

sobre los vasos iliacos y separando el uréter,
el cual pasa medialmente sobre la bifurcación
de la arteria iliaca común. Se moviliza la
arteria iliaca interna aproximadamente 5cm de
la vena iliaca interna. Se colocan dos
ligaduras debajo de la rama posterior. Se debe
de confirmar la pulsaciones de la arteria iliaca
externa mediante
Otras…
Ligadura de arterias uterinas
(Suturas de O’Leary)
Arrteria uterinas - sector ascendente
primer intento en el control
hemostático.

Triple ligadura de Tsirulnikov

uterinas + pedicuros útero-ováricos y
redondos.
 Otras…
Ligadura escalonada
a distintos niveles, sucesiva y Ordenada
1. Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente
2. ídem anterior, contralateral.
3. Ligadura de ambas uterinas en su porción previa al ramo cervico-vaginal,
unos 3 cm. por fuera de la ligadura precedente, previa individualización de
los uréteres
4. Ligadura unilateral de pedículo lumbo-ovárico
5. ídem anterior, contralateral.
HISTERECTOMÍA
• último recurso
• El retardo en decidir la realización del procedimiento puede
poner en riesgo

radiología intervensionista, mediante cateterización de la arteria femoral,

invasiva y con escasas complicaciones.
En pacientes jóvenes, en las que se desea preservar la fertilidad
metotrexate
ausencia de sangrado: tratamiento conservador;
placenta in situ a la espera de su involución y reabsorción
espontánea, que puede prolongarse por hasta seis meses
(Komulaimen 1995, Lam 2004, Clement 2004, Jwarah 2006, Yee
2008)
cuatro a seis dosis de metotrexate 50 mg/m2 o 1 mg/kg peso IV
asociados a ácido folínico 5 mg por vía IM a dias alternos o cada
semana (Hundley 2002, Marcickiewicz 2005, Morken 2006).