SINDROME COQUELUCHOIDE

Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va area alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros meses de la vida. Se identifica por su tos caracterstica

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

COQUELUCHE

Oscar Herrera G, Oscar Fielbaum C. Enfermedades respiratorias infantiles. Mediterraneo 2003

ETIOLOGIA
       

Bordetella pertussis B. Parapertusis C. Bronchisptica H. Influenzae Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum y Pneumocystis carinii

Pediatric Infectiosn Diseases. Feigin 2004. Infectios Diseases of Children. Krugman 2003.

      

Los virus implicados son: Adenovirus V. Influenzae A y B V. Parainfluenzae 1-4 V. Sincital respiratorio Rinovirus Citomegalovirus Virus de Epstein-Barr

Brorson JE, Malmvall BE.Branhamella catarrhalis and other bacteria in the nasopharynx of children with longstanding cough. Scand.J.Infect. Dis. 1981 13.111-113.

CARACTERSTICAS DE LOS 67 PACIENTES CON SNDROME COQUELUCHOIDE INCLUIDOS EN EL ESTUDIO Y RESULTADOS MICROBIOLGICOS (Bogota 1999)

*Otros virus: parainfluenza 1, 2 y 3, influenza A y B adenovirus ** un paciente present coinfeccin de B. pertussis y parainfluenza 2
Mara Elena Realpe, Diana Herrera, Clara Ins Agudelo, Fernando de la Hoz. Diagnstico diferencial por el laboratorio del sndrome coqueluchoide. Pediatra 2001;36(4):322-7

BORDETELLA PERTUSSIS

EPIDEMIOLOGA

NEJM 2007. 02: 356:110-113

MICROBIOLOGA

Bordetella pertussis


cocobacilo gramnegativo (0.21 mm)




Inmvil
El perodo de incubacin de 7-10 das (5-21 das)




patgeno humano obligado

Parsitos y aerobios obligados

El cultivo exige condiciones especiales

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Enfermedad altamente contagiosa transmite por secreciones respiratorias Tasa de ataque secundaria puede alcanzar 100% Transmisin mxima en el perodo catarral y durante las dos primeras semanas desde el inicio de la tos El perodo de transmisibilidad se abrevia a 5 das con macrlidos El contagio sera por contacto con individuos sintomticos
Pediatra prctica / Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81 / 79

FISIOPATOLOGA

VIRULENCIA  Factores de adhesin  Hemaglutinina filamentosa  Pertactina  Fimbrias  Factor de colonizacin traqueal  Factores de citotoxicidad  Citotoxina traqueal  Toxina AMPc  Toxina pertussis

Infect Inmun 59:1991 (3407-3410). Pediatric Infectiosn Diseases. Feigin 2004. Infectios Diseases of Children. Krugman 2003.

PATOGENESIS

CONTROL MOLECULAR DE EXPRESIN DE FACTORES DE VIRULENCIA: SISTEMA BVGAS



P: segmento periplsmico de bvgS; L: segmento transmembrana de bvgS; R: componente transmisor de bvgS A: bvgA; vgr: genes inducibles de virulencia

Mattoo S et al. Clin Microbiol Rev. 2005;18:326-82

ANATOMOPATOLOGA

COLONIZACIN EPITELIO

SECRECIONES OBSTRUCCIN ATELECTASIA

+ ADHERENCIA CILIOS INFILTRACIN PMN Y MN Pared Bronquial

DETRITUS

DIAGNOSTICO
Fundamentalmente clnico  Laboratorio


Clnica
Periodo de incubacion: 7 10 dias (6-20 das) Usualmente afebril, caracterizado por: Tos paroxistica Estridor inspiratorio sin otra aparente causa Vomitos postaccesos Persistencia de paroxismos mas de 2 semanas

   

David Isaacs. Evidence-based Pediatric Infectious Diseases. BMJ Books. 2007

Estadios
  

Periodo catarral o preparoxistico Periodo de estado o paroxstico Periodo de convalescencia

Oscar Herrera G, Oscar Fielbaum C. Enfermedades respiratorias infantiles. Mediterraneo 2003

Oscar Herrera G, Oscar Fielbaum C. Enfermedades respiratorias infantiles. Mediterraneo 2003

Periodo Paroxstica
 

4-6 sem luego de espiracin prolongada tos quintosa seguida de estridor. Queda aturdido o indeferente, diafortico y bradicrdico, apnea y cianosis RN las apneas sustituyen a la tos

Oscar Herrera G, Oscar Fielbaum C. Enfermedades respiratorias infantiles. Mediterraneo 2003

Oscar Herrera G, Oscar Fielbaum C. Enfermedades respiratorias infantiles. Mediterraneo 2003

Laboratorio


 

Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos Radiografia de torax: Normal Cultivo, PCR, Inmunofluoresecencia directa y serologia.

Red Book

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Cultivo


mtodo de referencia ( gold standard ) en el diagnstico de laboratorio Requiere una tcnica adecuada con obtencin de la muestra de nasofaringe por aspiracin o con hisopo (de dacrn o alginato-calcio), Transporte en medio de cultivo (Regan-Lowe modificado) y medio de cultivo especial (Bordet y Gengou o agar Regan-Lowe modificado)

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Especificidad del 100%; Puede ser negativo: en pacientes inmunizados, en los que han comenzado tratamiento antibitico en los que llevan ms de 3 semanas de evolucin de la tos

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Inmunologicos
  

IFD ELISA PCR

PCR
  

La reaccin en cadena de la polimerasa rapido y mayor sensibilidad. Requiere que se tome la muestra de nasofaringe por lavado nasal o con hisopo de dacrn; deben evitarse los hisopos de alginatocalcio ya que inhiben la PCR Algunos laboratorios tienen altas tasas de falsos positivos
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Serologa


un aumento del ttulo de anticuerpos especficos entre el suero de la fase aguda y el de la fase de convalecencia (par serolgico). Tiene las desventajas de requerir dos muestras de sangre y de que el diagnstico no es temprano.
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METODO Cultivo de secrecin nasofarngea PCR

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

OBSERVACION

15.80%

100%

Gold standard Sensibilidad disminuye 2 sem tos Mas sensible 3 semana Mas rapido 2 sem de enf. Periodo de convalescencia Estudios epidemiologicos

61-94%

88-98% 15-99%

Fluorescencia 52-65% directa de anticuerpos

ELISA

60-95%

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    

sndrome coqueluchoide: Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Micoplasma pneumoniae, Clamydia trachomatis, Clamydia pneumoniae, virus sincicial respiratorio y adenovirus FQ RGE FTE Aspiracin, Masa que comprime trquea.

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COMPLICACIONES

La ms frecuente es la neumona, >90% de los bitos en <3 aos causada por Bordetella o por sobreinfeccin por otras bacterias (lo ms frecuente)

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Respiratorias  Neumona (23.8%)  Atelectasias  Enfisema  Neumotrax  Otitis media Neurolgicas  Convulsiones (2%)  Encefalopata (< 0.5%)

Otras  Sncope  Disturbios del sueo  Incontinencia  Fracturas costales  lcera de frenillo lingual  Epistaxis  Prolapso rectal  deshidratacion

PEDIATRICS Vol. 100 No. 6 December 1997, p. e10

CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS Y CLNICAS DE LOS PACIENTES CON COQUELUCHE GRAVE

PACIENTES Menores de 1 ao Especialmente <6 meses Esquema de vacunacin ausente o incompleto PRESENTACIN Insuficiencia respiratoria Taquicardia sinusal (>190 x) Leucocitosis Neumona EVOLUCIN Hipoxemia persistente Hipertensin pulmonar Shock cardiognico Colapso cardiocirculatorio

Alejandro Donoso, Franco Daz. Coqueluche grave: Puesta al da. http://www.neumologia-pediatrica.cl

TRATAMIENTO

ESQUEMA TERAPUTICO ANTIBITICO Y ALTERNATIVO DE LA COQUELUCHE



los agentes antimicrobianos administrados en la etapa catarral pueden mejorar la enfermedad En la fase paroxstica no tendran efecto discernible sobre la evolucin de la enfermedad; sin embargo, estn indicados para limitar la diseminacin del agente El tratamiento antibitico como la profilaxis posexposicin erradican a Bp de la nasofaringe de personas infectadas (sintomticas o asintomticas).
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Alejandro Donoso, Franco Daz. Coqueluche grave: Puesta al da. http://www.neumologia-pediatrica.cl

  

 

13 ensayos con 2197 participantes: 11 ensayos dos ensayos investigaron los regmenes de profilaxis Los antibiticos a corto plazo (azitromicina durante tres a cinco das o claritromicina o eritromicina durante siete das) fueron tan efectivos como los regmenes a largo plazo (eritromicina durante diez a 14 das) para erradicar a B. pertussis de la nasofaringe (riesgo relativo [RR] 1,02; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,05), pero tuvieron menos efectos secundarios (RR 0,66; IC del 95%: 0,52 a 0,83) Trimetoprima/sulfametoxazol durante siete das tambin fue efectivo No hubo diferencia de la mejora clnica o de las recadas microbiolgicas entre los regmenes de tratamiento con antibiticos a corto y a largo plazo La profilaxis de los contactos mayores de seis meses de edad con antibiticos no mejor significativamente los sntomas clnicos o el nmero de casos con cultivos positivos para B. pertussis

Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiticos para la tos ferina (pertusis) (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Distress respiratorio: Taquipnea, aleteo nasal,retracciones,quejido,uso de musculos accesorios. Evidencia de neumonia Inabilidad para la alimentacin Cianosis o Apnea Convulsiones

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CRITERIOS DE INGRESO DE PACIENTES CON COQUELUCHE Y ENFOQUE TERAPUTICO PARA PACIENTES CON COQUELUCHE GRAVE EN AREA DE CUIDADOS
INGRESO PARA MONITORIZACION NO INVASIVA EN COQUELUCHE Crisis de cianosis o apnea Recin nacido o pretrmino Evidencias de sobreinfeccin Taquicardia sinusal de causa no aclarada Recuento leucocitario > 20.000 cel/mm3
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SI EVOLUCIONA CON HIPOXIA O SHOCK Monitorizacin invasiva (instalar lnea arterial, sonda foley y CVC) Asegure oxigenacin, intube precozmente Optimice precarga (Reanimacin guiado por meta) Asegure Hb >10 g/dl o segn la edad (Reanimacin guiado por meta) Evale uso de drogas vasoactivas (Reanimacin guiado por meta) Efectu ecocardiograma en bsqueda de evidencias de hipertensin pulmonar o signos de falla de bomba. Inicie antibioterapia emprica cubriendo sobreinfeccin Normalice calcio, fsforo, magnesio, sodio, potasio, glicemia
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SI EVOLUCIONA CON HIPERTENSION PULMONAR Inicie sedorelajacin continua Mantenga alcalinizacin sistmica para ph >7.5 con bolo bicarbonato e infusin continua Busque su precarga ptima Monitorice y optimice el debito cardiaco: Paciente normotenso con milrinona (carga + infusin) Paciente hipotenso con dobutamina o epinefrina Considere monitorizacin de GC (uso de Catter de arteria pulmonar o PICCO) Estrategia ventilatoria para hipertensin pulmonar (PaCO2 en rango de 30-35 mmHg)
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ANTE EMPEORAMIENTO DE OXIGENACION O ACIDOSIS RESPIRATORIA Inicie VAFO Prueba con iNO (de ser factible) Considere uso de sildenafil (0.1mg/kg/dosis, incrementar 0.1mg/kg hasta mximo 0.5mg/kg/dosis cada 6 h segn respuesta clnica) Evite excesivo balance hdrico positivo, use infusin de furosemida o Hemofiltraci venovenosa continua (HFVVC) (ECO cerebral previo anticoagulacin sistmica para HF)
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ANTE ASCENSO PROGRESIVO DEL RECUENTO LEUCOCITARIO Considere factibilidad de leucofresis o exanguineo transfusin (2 x volemia) Evale velocidad de ascenso ulterior de leucocitos, para una segunda ET Ante empeoramiento, discutir con familia beneficio ECMO arteriovenoso

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VACUNACION

 

Las coberturas de vacunacin subptimas. La eficacia de la vacuna, luego de la 3ra dosis, se estima en un 70-90%. La inmunidad, tanto por la enfermedad natural como por la vacuna, se perdera considerablemente tras 5-8 aos posteriores al ltimo refuerzo de vacunacin. Cambios en la edad de afectacin de casos, con cuadros clnicos atpicos, sin diagnstico o con diagnstico tardo. Nuevas variantes de pertussis: los aislamientos en poblacin europea y algunos estudios en el pas (Universidad de La Plata) detectaron la circulacin de cepas de Bordetella pertussis antignicamente diferentes a las cepas vacunales La primera estrategia es mantener altas coberturas de vacunacin en lactantes y nios, mayores del 95%
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Nuevas estrategias en el uso de vacunas acelulares

VACUNACIN DE LAS MADRES EN EL POSPARTO INMEDIATO O DE AMBOS PADRES, llamada tambin estrategia capullo Dado que en muchos pases la madre, padres o incluso abuelos pueden ser fuente de trasmisin para el neonato, algunos pases (como Costa Rica) han comenzado a vacunar con vacuna triple acelular a las mujeres en el posparto inmediato Esta estrategia exige diferir la vacunacin con doble adultos durante el embarazo y, en lo posible, tratar que haya un intervalo de dos aos entre la ltima vacuna de la serie doble adultos y las nuevas triples acelulares
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VACUNACIN DE ADOLESCENTES DE 11-12 AOS: aumento de casos de infeccin por Bordetella pertussis en nios mayores y adolescentes, se est recomendando una dosis adicional de una vacuna triple acelular en la preadolescencia, es decir a los 11-12 aos. En la Argentina se ha aprobado la entrada a Calendario de una dosis de vacuna DPT acelular a los 11 aos, como dosis nica, a partir del segundo semestre del ao 2009

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VACUNACIN DEL EQUIPO DE SALUD: el equipo de salud puede ser fuente de contagio para nios hospitalizados

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VACUNAS COMBINADAS


 

se ha observado que disminuye el tenor de anticuerpos PRP no hay disminucin de la eficacia clnica La eficacia clnica de la vacuna DPaT es mayor al 84% y comparable con la DPT celular

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