Bacterias Resistentes en Latinoamerica
Bacterias Resistentes en Latinoamerica
Bacterias Resistentes en Latinoamerica
Suplemento
Vo l u m e n 2 7
Suplemento N 2
Agosto
2010
REVISTA CHILENA
Publicacin Oficial
de la Sociedad Chilena
de Infectologa
Suscripcin anual
Becados certificados
Nmero suelto
Suscripcin al extranjero
Produccin:
Editorial IKU, Mara Cristina Illanes H.
Fono: 2126384.
E-mail: [email protected]
Impresa en Quebecor World Chile (que
slo acta como impresor)
Prohibida su reproduccin total o
parcial con fines comerciales sin
autorizacin escrita del Editor.
Suplemento N 2
: $ 72.000
: $ 50.000
: $ 18.000
: US$ 150.00
Agosto
2010
Artculo Original
Editor Emrito
Jos Cofr G.
Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago
Guillermo Acua L.
Clnica Las Condes, Hospital del Trabajador y
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago
Editores de Seccin
Antimicrobianos
Guillermo Acua L.
Clnica Las Condes, Hospital del Trabajador
y Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago
Artculos Originales
Elvira Balcells M.
Hospital Clnico Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago
Casos Clnicos
Paulina Coria De la H.
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago
Leonardo Chanqueo C.
Hospital San Juan de Dios, Santiago
Infecciones Intrahospitalarias
Marcela Cifuentes D.
Hospital Clnico San Borja-Arriarn
Luis Delpiano M.
Hospital Clnico San Borja-Arriarn
Epidemiologa
M. Anglica Silva D.
Subdireccin Mdica,
Servicio de Salud Metropolitano Oriente
Ministerio de Salud, Santiago
Infeccin por VIH/SIDA
Jeannette Dabanch P.
Hospital Militar, Santiago
Mariluz Hernndez E.
Colaboradores
Infectologa Prctica
Rodrigo Blamey D.
Hospital Del Salvador,
Santiago
Cecilia Perret P.
Hospital Clnico, Pontificia
Universidad Catlica de Chile,
Santiago
Nota Histrica
Enrique Laval R.
Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago
Walter Ledermann D.
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago
Laboratorio e Infectologa
Ana Mara Guzmn D.
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago
Revista de Revistas
Mario Calvo A.
Hospital Clnico Regional Valdivia
Microbiologa Clnica
Isabel lvarez A.
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago
Leonor Jofr M.
Laboratorio de Microbiologa Clnica
Instituto de Salud Pblica de Chile
Alejandra Cspedes L.
Hospital San Juan de Dios, Santiago
Alejandra Massoc P.
Hospital FACH, Santiago
M. Eugenia Pinto C.
Hospital Clnico Universidad de Chile,
Santiago
Microscopio del Arte y la Cultura
Ernesto Pay G.
Hospital de Carabineros, Santiago
Parasitologa Clnica
Patricia Muoz C. del V.
Universidad Diego Portales
Tomas Weitzel.
Hospital Militar, Santiago
Vaccinologa
Tamara Hirsch B.
Hospital Clnico, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago
Paulina Coria De la H.
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago
Sergio Mella M.
Hospital Clnico Regional Concepcin
Comit de Infecciones Intrahospitalarias
Comit de Microbiologa Clnica
Dibujos
Leopoldo Romero N.
Hospital Regional,
Valdivia
Idioma Ingls
Stephanie Braun J.
Miguel O'Ryan G.
Marcelo Wolff R.
Asistente Editorial
Ana M. Guazzini M.
Angela Gentile
Eduardo Gotuzzo
Ral Istriz
Abel Jasovich
Universidad de Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina.
Elizabeth Palavecino Wake Forest University Winston-Salem, NC, USA.
Jorge Quian
Carlos Seas
S 43
Artculo Original
Patricia Garca C.
S 44
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Artculo Original
Contenido/Contents
Agradecimientos.
Acknowledgements.
46
47
51
59
70
81
94
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S 45
Agradecimientos
Artculo
Original
Fuente de financiamiento:
Pfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo
sobre Resistencia en Gram-Positivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en
la redaccin de los manuscritos, o en la decision de publicar los artculos.
Preparacin de manuscritos:
El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y
asistencia con la redaccin de los manuscritos.
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Suplemento
Introduccin
guas para el control y manejo de las bacterias grampositivas resistentes, con la visin de adaptarlas para enfrentar
las situaciones especficas a nivel local. Se han establecido
subgrupos para revisar tpicos especficos, incluyendo la
vigilancia y la epidemiologa, la evolucin de los clones,
temas referentes al trabajo en el laboratorio y al control y
tratamiento de las infecciones causadas por SARM, con
la intencin de concentrarse en estas metas. Los artculos
en el presente suplemento resumen los resultados de las
iniciativas en mencin.
El primer artculo, desarrollado por C. Meja y cols,
se centra en la epidemiologa de SARM. Los autores
enfatizan la importancia de obtener la informacin exacta referente a la vigilancia, incluyendo los resultados
de las pruebas para determinar la susceptibilidad del
microorganismo a los antimicrobianos, y utilizarla como
una herramienta para asistir en el control y en el manejo
de las infecciones causadas por SARM. Est claro que
SARM es un patgeno hospitalario importante en la
regin, y que las infecciones causadas por SARM de
origen comunitario han sido ampliamente reportadas
Eduardo Gotuzzo H.
Departamento de Enfermedades
Infecciosas y Tropicales, Hospital
Nacional Cayetano Heredia.
Instituto de Medicina Tropical
Alexander von Humboldt,
Universidad Peruana Cayetano
Heredia.
[email protected]
Grupo Latinoamericano de
Trabajo sobre Resistencia en
Gram-Positivos
lvarez Carlos: Hospital
Universitario San Ignacio y Pontificia
Universidad Javeriana Bogot,
Colombia.
Bavestrello Luis: Clnica Reaca,
Via Del Mar, Chile.
Gotuzzo Eduardo: Departamento
de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Per.
Guzmn-Blanco Manuel: Centro
Mdico de Caracas, Caracas,
Venezuela.
Labarca Jaime: Pontificia
Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Luna Carlos: Hospital de Clnicas,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Meja Carlos: Hospital Roosevelt,
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Rodrguez-Noriega Eduardo:
Hospital Civil de Guadalajara,
Universidad de Guadalajara, Jalisco,
Mxico.
Salles Mauro: Hospital Irmandade
da Santa Casa de Misericordia de
San Paulo, San Paulo, Brasil.
Seas Carlos: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Per.
Zurita Jeannete: Hospital Vozandes,
Quito, Ecuador.
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S 47
Suplemento
Referencias
1.- Woodford, N, Livermore, D M. Infections
caused by Gram-positive bacteria: a review of
the global challenge. J Infect 2009; 59 Suppl 1:
S4-16.
S 48
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Suplemento
Introduction
Eduardo Gotuzzo H.
Departamento de Enfermedades
Infecciosas y Tropicales, Hospital
Nacional Cayetano Heredia.
Instituto de Medicina Tropical
Alexander von Humboldt,
Universidad Peruana Cayetano
Heredia.
[email protected]
The Latin American Working
Group on Gram Positive
Resistance
lvarez Carlos: Hospital
Universitario San Ignacio y Pontificia
Universidad Javeriana Bogot,
Colombia.
Bavestrello Luis: Clnica Reaca,
Via Del Mar, Chile.
Gotuzzo Eduardo: Departamento
de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Per.
Guzmn-Blanco Manuel: Centro
Mdico de Caracas, Caracas,
Venezuela.
Labarca Jaime: Pontificia
Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Luna Carlos: Hospital de Clnicas,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Meja Carlos: Hospital Roosevelt,
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Rodrguez-Noriega Eduardo:
Hospital Civil de Guadalajara,
Universidad de Guadalajara, Jalisco,
Mxico.
Salles Mauro: Hospital Irmandade
da Santa Casa de Misericordia de
San Paulo, San Paulo, Brasil.
Seas Carlos: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Per.
Zurita Jeannete: Hospital Vozandes,
Quito, Ecuador.
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References
1.- Woodford, N, Livermore, D M. Infections
caused by Gram-positive bacteria: a review of
the global challenge. J Infect 2009; 59 Suppl 1:
S4-16.
S 50
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Introduccin
Fuente de financiamiento
Pfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en GramPositivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en la redaccin de los manuscritos, o en la decision de
publicar los artculos.
Agradecimientos
Preparacin de manuscritos: El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y
asistencia con la redaccin de los manuscritos.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 51-58
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Vigilancia epidemiolgica de
Staphylococcus aureus
El objetivo general de la vigilancia en la salud pblica
es brindar informacin que ayude en la reduccin de la
morbilidad y mortalidad y en la mejora de la salud. Esto
se logra mediante la recoleccin, anlisis, interpretacin
y diseminacin de datos sobre los eventos relacionados
con la salud pblica de manera continua y sistemtica. Un
sistema de vigilancia de SARM podra oscilar desde un
sistema simple, en el que se recaben los datos en un solo
hospital hasta un sistema electrnico complejo que reciba
e integre datos de mltiples fuentes10. Independientemente
de la forma de recoleccin de datos, el xito de una vigilancia sistematizada en pases y regiones depende del
diagnstico preciso de SARM y de la identificacin de
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Normalmente se utiliza vancomicina y otros glicopptidos, como teicoplanina, para tratar infecciones causadas
PAAID 200623
Argentina
42% (n = 5.851)
51%
Bolivia
36% (n = 1.167)
55%
Pas
Brasil
Chile
80%
Colombia
47% (n = 4.214)
Costa Rica
58%
(n = 674)
6%
(n = 80)
Cuba
(n = 246)
Ecuador
25% (n = 1.363)
Guatemala
64% (n = 1.483)
Honduras
12%
(n = 393)
Mxico
52%
(n = 497)
Nicaragua
20%
(n = 296)
Panam
Estudios regionales
2005: 57% (n = 235)24
54%
29%
20042005: 5358%29
2006: 33%30
2001: 38% 2002: 46%
2003: 45% 2004: 45%
2005: 38% 2006: 34%31
25%
32%
28%
Paraguay
44%
Per
80% (n = 1.407)
(n = 980)
30%
Uruguay
59% (n = 1.431)
24%
Venezuela
25% (n = 2.114)
27%
2002: 85%33
20032007: 73,5%34
2005: 36,4%35
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Ao del estudio
Prevalencia*
27%
Ref.
Per
2002
Colombia
2006
33
20012006
Aumento de 1% a 5,4%
31
Venezuela
2005
12,4%
35
20022003
16,7%
IPTB
41
Chile
20062007
N/A
42
Argentina
2005
13% (adultos)
33% (peditricos)
IPTB (90%)
Hueso y articulaciones (5%)
Tracto respiratorio (5%)
24
20052006
N/A
43
20062007
62% (peditricos)
IPTB (62%)
Infecciones invasoras (38%)
44
40
*Prevalencia de SARM adquirido en la comunidad en cepas aisladas de S. aureus. IPTB: infeccin de piel y tejidos blandos.
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Suplemento
Resumen
Los sistemas de vigilancia que controlan la propagacin y divergencia de las cepas de SARM son de
fundamental importancia para aplicar de manera ptima
las medidas preventivas y teraputicas en el control de
las infecciones por SARM. La vigilancia epidemiolgica
brinda informacin sobre la propagacin de SARM, la
emergencia de nuevas cepas en hospitales y comunidades,
el perfil de resistencia a antimicrobianos, la virulencia de
las cepas y los factores de riesgo relacionados con la infeccin. Estos datos ayudan a los mdicos a proporcionar
el tratamiento emprico adecuado contra microorganismos
circulantes en la regin, lo que tiene como consecuencia
mejor pronstico de los pacientes. Aunque el conocimiento sobre la epidemiologa de SARM en Amrica
Latina est creciendo, hay brechas significativas en los
datos disponibles, especialmente en localidades donde
hay menos recursos para caracterizar y reportar las cepas
de SARM. Describimos el conocimiento actual sobre la
epidemiologa de SARM asociado con ambientes hospitalarios y de la comunidad y brindamos recomendaciones
para el desarrollo de sistemas de vigilancia futuros con
vista a proporcionar datos contundentes a nivel regional,
nacional y local.
Referencias
1.- Guzmn-Blanco M, Meja C, Isturiz R,
et al. Epidemiology of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in Latin
America. Int J Antimicrob Agents 2009; 34:
304-8.
2.- Rodrguez-Noriega E, Seas C,
Guzmn-Blanco M, Meja C, lvarez C,
S 56
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Suplemento
275-86.
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MRSA. J Infect Dis. 2008; 197: 1217-9.
19.- CDC. MRSA in healthcare settings. Department
of Health and Human Services 2007. (http://
www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_MRSA_
spotlight_2006.html) Accedido 10 noviembre
2009.
20.- Rossi F, Garca P, Ronzon B, Curcio D,
Dowzicky M J. Rates of antimicrobial resistance
in Latin America (2004-2007) and in vitro
activity of the glycylcycline tigecycline and of
other antibiotics. Braz J Infect Dis 2008; 12:
405-15.
21.- Picao R, Sader H, Jones R, Andrade S, Gales A.
Analysis of resistance and vancomycin "reverse
creep" in Latin American Staphylococcus
aureus: ten-year report of the SENTRY
Antimicrobial Surveillance Program (19972006). Clin Microbiol Infect 2008; 14: S173.
22.- Pan American Health Organisation. Annual
report of the Monitoring/Surveillance Network
for Resistance to Antibiotics, 2004. (http://www.
paho.org/English/AD/DPC/CD/amr-2004.htm)
Accedido 22 noviembre 2009.
23.- Pan-American Association of Infectious
Diseases. Results of the 7th Survey of the
Comit de Resistncia in Antimicrobials of API.
Rev Panam de Infect 2006; 8: 48-51.
24.- Sola C, Saka H A, Vindel A, Bocco J L.
Emergence and dissemination of a communityassociated methicillin-resistant panton-valentine
leucocidin-positive Staphylococcus aureus clone
sharing the sequence type 5 Lineage with the
Most Prevalent Nosocomial clone in the same
region of Argentina. J Clin Microbiol 2008; 46:
1826-31.
25.- Loureiro M M, Moraes B, Quadra M,
Pinheiro G S, Asensi M. Study of multi-drug
resistant microorganisms isolated from blood
cultures of hospitalized newborns in Rio de
Janeiro city, Brazil. Braz J Microbiol 2002; 33:
73-8.
26.- Ribas R M, Freitas C, Gontijo Filho P P.
Nosocomial bloodstream infections: organisms,
risk factors and resistant phenotypes in the
Brazilian University Hospital. Braz J Infect Dis
2007; 11: 351-4.
27.- Melo D O, Sasaki M, Grinbaum R S.
Vancomycin use in a hospital with
high prevalence of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: comparison with
Hospital Infection Control Practices Advisory
Committe Guidelines (HICPAC). Braz J Infect
Dis 2007; 11: 53-6.
28.- Lisboa T, Faria M, Hoher J A, Borges L,
Gmez J, Schifelbain L, et al. The prevalence
of nosocomial infection in Intensive Care Units
in the State of Rio Grande do Sul. Rev Bras Ter
Intensiva 2007; 19: 414-20.
29.- Ruiz C M, Guerrero P J, Romero P C.
Etiology of ventilator-associated pneumonia
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Suplemento
S 58
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Suplemento
Introduccin
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S 59
Suplemento
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Tabla 1. Caractersticas comunes de las infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
adquirida en el hospital (AH) y en la comunidad (AC)
Caractersticas
SARM-AH
SARM-AC
Ao de descubrimiento
1961
1980s
Poblacin en riesgo
Tambin I, II y III
IV y V
Expresin de LPV
Poco comn
Comn
NAH: neumona adquirida en el hospital; NAVM: neumona asociada a ventilacin mecnica; IPTB: infeccin de piel y del tejido blando; NAC: neumona adquirida en la comunidad; TMP-SMX: cotrimoxazol; SCCmec: cromosoma en cassette estafiloccico mec; LPV: leucocidina de Panton-Valentine.
Figura 1. Clones de SARM que circulan en Amrica Latina identificados desde 200023-36.
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S 61
Suplemento
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Suplemento
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Suplemento
Cada vez hay ms pruebas de que los genes de virulencia pueden transferirse entre cepas de SARM-AH
y SARM-AC. Por ejemplo, se han observado rasgos
SCCmec tipo IV, generalmente asociados con SARM-AC,
en las cepas de SARM nosocomiales con susceptibilidad
a cuatro o ms antimicrobianos67, lo que sugiere que los
clones de SARM-AC han sido introducidos en el hospital
y estn ahora circulando como patgenos nosocomiales.
De igual manera, SARM que no es multiresistente y
que produce biopelcula y enterotoxina muestra que los
modelos EGCP similares a USA800 provocaron infecciones nosocomiales graves en dos hospitales de Brasil,
en 200768. Asimismo, se descubri que los clones que
se originan en los hospitales tambin se propagan en la
comunidad. En Brasil, se inform que las cepas aisladas
de SARM aisladas de la nasofaringe de nios recientemente internados entre 2000 y 2001 eran resistentes a
multifrmacos y eran portadoras de SCCmec tipo III69.
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Suplemento
Los datos del Programa de Supervisin Antimicrobiana, SENTRY, en Argentina, Brasil, Chile, Colombia,
Venezuela y Uruguay, han demostrado que SARM es una
causa comn de bacteriemia nosocomial, con 21,6% entre
las cepas aisladas de infeccin del torrente sanguneo80.
La bacteriemia nosocomial por SARM provoca complicaciones graves, incluida la endocarditis infecciosa (EI)81,
y est asociada a morbilidad y mortalidad elevadas82. La
seleccin de un tratamiento con antimicrobianos y la
duracin del tratamiento para la bacteriemia nosocomial
por SARM constituyen una de las cuestiones ms controvertidas en la medicina81,82.
La bacteriemia puede ser causada tanto por los clones
SARM-AC como AH y la gravedad de la enfermedad
depende del tipo de clon. En un estudio reciente83, se detect que los clones SARM-AH SCCmec tipo II causaban
una mortalidad superior a la de los clones de SARM-AC
SCCmec tipo IVa, mientras que los clones SCCmec tipo
IVa causaron una infeccin metasttica mayor. Adems,
mientras la mayora de las bacteriemias adquiridas en
la comunidad y en el hospital fueron causadas por los
clones SCCmec tipo IVa y SCCmec tipo II de SARM,
respectivamente, SCCmec tipo IVa se present en algunas
bacteriemias adquiridas en el hospital y SCCmec tipo
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 59-69
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Suplemento
Resumen
Los clones de SARM que pertenecen a complejos
clonales brasileos, peditricos, cordobeses/chilenos y
de Nueva York/Japn se distribuyen por toda Amrica
Latina, aunque sus patrones individuales de distribucin
y resistencia a los frmacos antimicrobianos cambian
constantemente. Adems, clones ms virulentos han
comenzado a aparecer con mayor frecuencia en los m-
Referencias
1.- Guzmn-Blanco M, Meja C, Isturiz R,
lvarez C, Bavestrello, L, Gotuzzo, E,
et al. Epidemiology of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in Latin
America. Int J Antimicrob Agents 2009; 34:
304-8.
2.- Rodrguez-Noriega E, Seas C, GuzmnBlanco M, Meja C, lvarez C, Bavestrello
L, et al. Evolution of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus clones in Latin
America. Int J Infect Dis 2010; 14:
e560-6.
3.- Ito T, Ma X X, Takeuchi F, Okuma K,
Yuzawa H, Hiramatsu K. Novel type V
staphylococcal cassette chromosome mec driven
by a novel cassette chromosome recombinase,
ccrC. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:
2637-51.
4.- Jevons M P, Coe A W, Parker M T. Methicillin
resistance in staphylococci. Lancet 1963; 1:
904-7.
5.- Crisostomo M I, Westh H, Tomasz A,
Chung M, Oliveira D C, de Lencastre H.
The evolution of methicillin resistance in
Staphylococcus aureus: similarity of genetic
S 66
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Suplemento
S 67
Suplemento
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Suplemento
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S 69
Suplemento
Introduccin
S 70
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Suplemento
Pautas
Grupo de trabajo conjunto de la Sociedad Britnica de Antimicrobianos y Quimioterapeticos, Sociedad de Infecciones Hospitalarias y la Asociacin de Enfermeras
para el Control de Infecciones (BSAC/HIS/ICNA)
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S 71
Suplemento
Enfermedad
Imptigo, fornculos, carbuncos, abscesos, celulitis, fasciitis, piomiositis, infecciones de heridas quirrgicas y traumticas
Intravascular
Huesos y articulaciones
Respiratoria
Shock txico estafilocccico, intoxicacin por alimentos, sndrome estafilocccico de piel escaldada, imptigo buloso, neumona necrosante, osteomielitis necrosante
S 72
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Suplemento
Mtodo
Consideraciones
Prueba: Coagulasa
La coagulasa producida por ciertos cocos grampositivos, incluido S. aureus unido (adherido a la pared de la
clula bacteriana) o como una enzima libre, convierte el
fibringeno en fibrina insoluble en presencia de plasma,
lo que causa coagulacin.
La presencia de coagulasa distingue S. aureus de los
estafilococos coagulasa negativas (CoNS).
Prueba en portaobjetos
Detecta la coagulasa adherida a las clulas
Suspensin bacteriana mezclada con plasma en un
portaobjetos
La presencia de coagulasa unida hace que se amontonen rpidamente (5 a 10 segundos)
Prueba en portaobjetos
Resultado rpido
Entre 10 y 15% de las cepas de S. aureus dan resultado negativo
Algunas otras especies de estafilococos dan resultado
positivo (por ejemplo, S. schleiferi, S. lugdunensis)
Prueba: Catalasa
S. aureus produce abundante cantidad de catalasa,
que puede interactuar con perxido de hidrgeno para
producir oxgeno
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S 73
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Suplemento
Mtodo recomendado
Consideraciones
Difusin de disco
2% de NaCl en agar MH o Columbia
Incubacin a 30-35 C durante 24 horas
Los discos de cefoxitina son ms fiables que los discos
de oxacilina13,14,26,27. La zona de oxacilina o cefoxitina
deben leerse al sostener la placa hacia la fuente de luz
Caldo4
2% de NaCl en caldo de MH ms oxacilina o cefoxitina
Inculo de 5x105 cfu/mL
Incubacin a 33-35 C durante 24 horas
Agar4,8,9
Pruebas en agar de MH o Columbia con NaCl 2% ms
oxacilina
Inculo de 104cfu/mL
Incubacin a 30-35 C durante 24 horas
Relativamente econmica
Ms incmoda que la difusin de disco, el E-test y los
mtodos de aglutinacin de ltex
Prueba: E-test
Etest (bioMrieux), basada en tiras de plstico que contienen un gradiente predefinido de 15 concentraciones
de antimicrobianos
E-test15-18
NaCl 2% en agar de MH
Densidad de inculo equivalente a la norma
McFarland de 0,5 a 1,0
Incubacin a 35 C durante 24 horas
Tiras colocadas en la placa de agar y crecimiento evaluado a lo largo del gradiente para determinar la CIM
Fcil de configurar
No se utiliza generalmente en Amrica Latina debido
al costo
Econmico, fiable
Recomendada para la deteccin y confirmacin de la
resistencia identificada por la difusin de discos
Los agares cromognicos pueden tener alta sensibilidad al SARM (> 98%)
Adecuada para la deteccin rpida de SARM
Sistemas comerciales
VITEK GPI (bioMrieux)
Phoenix (BD Biosciences)
Microscan (Dade Behring)
Los mtodos incluyen RPC (simple, mltiple y en tiempo real), secuencia de ADN y tcnicas basadas en la
hibridacin
Deteccin de mecA para la resistencia a meticilina se
combina con genes especficos de las especies tales
como nucleasa (nuc), coagulasa (coa), protena A
(spa), femA y femB, Sa442, 16S, genes de protena
fijadora de fibrgeno de ARN ribosmico
4,8,9
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S 75
Suplemento
Las pautas conjuntas de la BSAC/HIS/ICNA9 recomiendan que se debe utilizar un mtodo estndar
reconocido, tales como aquellos publicados por la BSAC
o el CLSI, para las pruebas de susceptibilidad de rutina
de S. aureus, pero que las otras pruebas deben considerarse aceptables si proporcionan un rendimiento igual o
mejor. La difusin de disco, la determinacin de CIM y la
aglutinacin de ltex son mtodos suficientes y asequibles
para realizar las pruebas de rutina de susceptibilidad
a meticilina. La aglutinacin de ltex para detectar la
protena fijadora de penicilina 2a (PBP 2a) tambin puede
utilizarse como un mtodo de confirmacin.
La deteccin rpida de SARM es importante especialmente en ambientes en los que se necesitan medidas
teraputicas o preventivas rpidas, tales como en unidades
de cuidados intensivos y en algunas intervenciones
quirrgicas en las que es necesario realizar sustituciones de material protsico. La aglutinacin de ltex y
ChromAgarTM MRSA/BD son mtodos fiables para la
deteccin de SARM y los resultados estn disponibles
ms rpidamente que con otros mtodos.
Es realmente importante presentar protocolos consistentes para todas la pruebas anteriores cuando sea posible
pero, sobretodo, realizar los controles de calidad con las
cepas ATCC adecuadas, tales como aquellas que se detallan en las pautas de la BSAC y el CLSI4,8. Para los estudios
de CIM y difusin de disco, en las pautas del CLSI se
proporcionan valores de referencia de la CIM y la zona
de inhibicin para definir si la cepa estudiada es sensible,
intermedia o resistente a los agentes antimicrobianos
Tabla 5. CIM de referencia recomendada por el CLSI y puntos de corte del dimetro de la zona para Staphylococcus aureus4
Agente antimicrobiano
Meticilina
14
1013
16
Oxacilina
13
1112
10
Cefoxitina
30
22
21
Vancomicina
48
16
Teicoplanina
30
14
1113
10
16
32
Clindamicina
21
1520
14
0,5
12
Daptomicina
30
21
20
1719
16
15
19
1618
1,25/23,75
16
1115
Linezolid
Rifampicina
Quinupristina-dalfopristina
Cotrimoxazol
15
10
2/38
4/76
S: susceptible; I: resistencia intermedia; R: resistencia; CIM: concentracin inhibitoria mnima. *Reproducido con autorizacin de la publicacin del CLSI M100-S19, Normas
de desempeo de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, Tabla 2C. Se pueden obtener copias de la edicin actual del Instituto de Estndares de Laboratorio Clnico en
940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pensilvania 19087-1898, USA. www.clsi.org
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Apta para:
VISA
VRSA
Dilucin en caldo
Dilucin en agar
E-test
No
S
(pero los resultados
pueden ser equvocos)
Mtodos automatizados
No
No
VISA: S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina; VRSA; S. aureus resistente a vancomicina.
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Suplemento
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Resumen
Las estrategias para vigilar y controlar la diseminacin
de las infecciones de S. aureus resistente a meticilina
(SARM) dependen de un diagnstico preciso y temprano de SARM tanto en mbitos hospitalarios como de
la comunidad. En Amrica Latina existe una variedad
considerable de procedimientos de diagnstico y pruebas
de susceptibilidad a nivel regional, nacional y local.
Hay diversas pruebas para detectar S. aureus y SARM
disponibles en los laboratorios de microbiologa, pero la
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 70-80
Suplemento
especficos para las pruebas de SARM, segn los recursos locales; implementacin de un sistema coordinado
de control de calidad; acceso regional a instalaciones
centrales de referencia; educacin de los profesionales
mdicos y personal de la salud; y desarrollo de sistemas
de evaluacin de los patrones establecidos.
Referencias
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source/orders/free/x07-r.pdf. Accedido 7 mayo
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under EARSS surveillance 2005. Disponible
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manual2005_tcm61-21261.pdf. Accedido 18
octubre 2009.
7.- Cano M, Domnguez M, Baquedano C,
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 70-80
S 79
Suplemento
S 80
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Suplemento
Introduccin
a una pandemia.
Adems, ms recientemente, el SARM adquirido en
la comunidad (SARM-AC) tambin ha aumentado; los
departamentos de urgencias reportaron una incidencia
de 59% de SARM-AC en piel y tejidos blandos en 11
ciudades de los Estados Unidos en 20043. lo que hizo a
SARM el agente aislado con mayor frecuencia en este
tipo de patologa. Estos datos, junto con el riesgo de
que emerja S. aureus resistente a glicopptidos, hacen
que la implementacin de medidas efectivas para la
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Uso de antimicrobianos
El uso de antimicrobianos es un factor de riesgo de infeccin por SARM; en los estudios de casos y controles se
ha visto que el factor de riesgo consistente mayor es el uso
de mltiples antimicrobianos en lugar de utilizar uno solo
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93
( [OR] 1,7 a 11,3). Sin embargo, en una revisin sistemtica y meta-analisis, el riesgo relativo (RR) de uso de una
sola clase de antimicrobianos fue de 3 (IC 95% 2,5-3,5)
con el uso de quinolonas, 2,9 (IC 95% 2,4-3,5) con el uso
de glicopptidos, 2,2 (IC 95%,1,7-2,9) con cefalosporinas
y 1,9 (IC 95% 1,7-2,2) con otros b-lactmicos29.
Precauciones de contacto
S 83
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Descolonizacin
S 85
Suplemento
Mupirocina nasal al 2% +
lavado con gel de clorhexidina 5d
Mupirocina nasal al 2% +
lavado con gel de clorhexidina 5d
Mupirocina nasal al 2% +
lavado con gel de clorhexidina 5d
Antimicrobiano sistmico 7 d
Reproducido con permiso, Tabla 4, Rodrguez-Bao et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26:
285-98. Elsevier Espaa
S 86
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Suplemento
nuevos, particularmente aquellos que tienen menos probabilidad de inducir resistencia antimicrobiana.
Aunque ha faltado evidencia cientfica slida que respalde la estrategia del control de uso de antimicrobianos
para reducir la infeccin por SARM, diversos estudios
ya han abordado esta pregunta. El uso excesivo de cefalosporinas62-65 y fluoroquinolonas66,67 ha sido asociado
con la seleccin de SARM en algunos ambientes y el uso
de quinolonas ha sido vinculado con la prolongacin de
la colonizacin por SARM. El papel de estos agentes
respecto a la resistencia a Staphylococcus epidermidis
es bien conocido, especialmente con quinolonas68. Las
pautas de la SHEA enfatizan la administracin del buen
uso de antimicrobianos y, especficamente, el control de
fluoroquinolonas11.
El control del uso de agentes antimicrobianos es tambin un medio para prevenir la transmisin de SARM,
aunque el impacto de este mecanismo es menor que
el de otras medidas de control descritas anteriormente.
Fukatsu y cols69, reportaron una reduccin en los ndices
de infeccin postoperatoria por SARM despus de una
reduccin del uso de cefalosporinas de tercera generacin
en profilaxis quirrgica, mientras que Landman y cols70,
demostraron que las restricciones del uso de carbapenmicos, cefalosporinas, vancomicina y clindamicina caus
una reduccin en el ndice de infecciones por SARM
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El SARM-AC se describi en Amrica Latina en Brasil, Uruguay, Colombia Chile y Argentina74-77. Durante los
aos ms recientes, SARM-AC ha comenzado a reemplazar a las cepas aisladas asociadas con hospitales (SARMAH), especialmente en los E.E.U.U. y Taiwn, donde la
prevalencia de SARM-AC (52%) es muy elevada78. La
circulacin y la transmisin hospitalaria de infecciones
invasoras de SARM-AC se ha descrito79 en los pases de
Amrica Latina y es una fuente de preocupacin, ya que
las cepas de SARM-AC con ms virulencia pueden estar
asociadas a peores resultados clnicos. La propagacin
de SARM-AC puede deberse a recursos limitados y al
cumplimiento inadecuado de las medidas de control80.
Esto ha planteado un nuevo desafo para los hospitales
con recursos limitados y sus comits de control de infecciones, ya que SARM-AC puede establecerse de forma
endmica dentro de un hospital, en particular cuando se
admiten pacientes colonizados por SARM-AC sin realizar
la deteccin adecuada y el establecimiento de las medidas
de control pertinentes.
Las pautas recientemente publicadas por SHEA y
la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
(IDSA) incluyen estrategias para prevenir la transmisin
de SARM-AC8. Para facilitar su implementacin en el
contexto de Amrica Latina, describimos la adaptacin
de estas recomendaciones.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93
Suplemento
comparten espacios estrechos vitales (por ejemplo, refugios para personas sin hogar, campamentos, internados,
guarderas infantiles). Las personas cercanas a individuos
con infecciones confirmadas de SARM-AC deben evaluarse en busca de sntomas y signos de infeccin por
estafilococo Si fuese necesario realizar un tratamiento,
el personal de la salud debe estar informado de que el
paciente est o estuvo en contacto cercano con un paciente
con cuadro de infeccin por SARM87.
Los brotes de SARM-AC deben reportarse a las autoridades de salud pblica locales86,87.
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S 89
Suplemento
Lavandera
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Resumen
La aparicin de SARM en hospitales en la dcada de
los 70 tuvo como resultado la introduccin de numerosas
medidas en el intento de prevenir su transmisin. Sin
embargo, la implementacin de estas medidas a gran
escala fracas en la mayora de los casos, y, desde entonces, la transmisin de SARM ha dado origen a una
pandemia mundial. En la actualidad, todava quedan
dudas sobre el mejor enfoque para prevenir y controlar
la transmisin de SARM y, muy frecuentemente, no
se implementan medidas de control. Aqu realizamos
una revisin de la situacin actual en Amrica Latina
con respecto a las polticas existentes para el control
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93
Suplemento
Referencias
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Introduccin
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Tabla 1. Guas disponibles para el tratamiento de las infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Organizacin
Infeccin
Neumona adquirida en el hospital (NAH), neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAVM) y neumona asociada a los servicios e instituciones de salud (NASIS)
en adultos1
NAH en Asia3
Grupo de Trabajo sobre las Infecciones Causadas por SARM de Origen Comunitario de
la Sociedad Britnica de Quimioterapia Antimicrobiana
SARM en la comunidad9
Comit Asesor sobre las Prcticas de Control de Infecciones en los Servicios de Salud
en los Estados Unidos (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee in
the USA)
Guas de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) (Pan American Health Organization [PAHO] guidelines)
Figura 1. El tratamiento antimicrobiano inadecuado est asociado con un mayor riesgo de mortalidad
en los pacientes crticamente enfermos Adaptado con autorizacin de la Figura 2 en el trabajo por
Kollef et al (1999)12.
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S 95
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Agentes tpicos
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Las terapias orales comnmente utilizadas en el tratamiento de las infecciones causadas por SARM incluyen
tetraciclina y rifampicina (como parte de una terapia de
combinacin), as como clindamicina, linezolid y cotrimoxazol; aunque su empleo est restringido en algunos
pases. Clindamicina y linezolid estn disponibles en
formulaciones oral e intravenosa y se describen en la
siguiente seccin.
Los dos componentes en la terapia de combinacin con
cotrimoxazol inhiben pasos sucesivos en la va de biosntesis del folato. Este agente antibacteriano ha recuperado
su popularidad debido a su actividad contra especmenes
aislados de SARM de origen comunitario (SARMAC)19-21, aunque se requiere ms informacin clnica a
fin de evaluar plenamente su eficacia y su seguridad22.
Las tetraciclinas actan inhibiendo la sntesis bacteriana de protenas. La buena biodisponibilidad oral de esta
clase de medicamentos (la cual incluye a los compuestos
de amplio espectro doxiciclina y minociclina) las convierte en una opcin para el tratamiento ambulatorio de
las infecciones causadas por SARM23.
Si se utiliza rifampicina para el tratamiento de las infecciones causadas por SARM, usualmente es como parte
de una terapia de combinacin, ya que una limitacin de
rifampicina administrada como monoterapia es el desarrollo de resistencia24. Los autores de una revisin sistemtica
de rifampicina como terapia adjunta concluyeron que es
ms efectiva en el tratamiento de la osteomielitis y las
infecciones relacionadas con las prtesis implantadas,
pero que se requiere ms informacin clnica25.
Clindamicina y linezolid estn disponibles en formulaciones tanto oral como intravenosa. A menudo se elige
clindamicina como tratamiento inicial o definitivo de
IPTB adquiridas en la comunidad por diversas razones:
exhibe una biodisponibilidad de 90% despus de su
administracin por va oral y penetra en la piel y sus estructuras; es activa a pesar de una gran carga bacteriana en
el lugar de la infeccin; y puede inhibir la produccin de
factores de virulencia en SARM26-28. Clindamicina acta
inhibiendo la translocacin en los ribosomas bacterianos
y en consecuencia, la sntesis de protenas. Sin embargo,
SARM puede desarrollar resistencia a clindamicina como
resultado de la produccin de metilasa, la cual modifica
los lugares de unin para macrlidos, lincosamidas y
estreptograminas (mecanismo MLS), y da como resultado
una modificacin en los blancos de los ribosomas. La
resistencia a clindamicina puede inducirse por la presencia
de otros antimicrobianos, y no siempre se reconoce con
el uso de mtodos estndar para determinar la susceptibilidad. La induccin de resistencia a clindamicina por
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 94-103
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Herida operatoria
Tabla 2. Resumen de las guas para el manejo de los pacientes adultos con
NAH y NAVM (ATS/IDSA)1
Siempre que sea posible, tomar cultivos del tracto respiratorio bajo en todos los pacientes antes de
instalar una terapia antimicrobiana
Prescribir una terapia antimicrobiana precoz por va intravenosa, dependiendo de los factores de
riesgo de microorganismos multiresistentes (MR) y de los patrones locales de resistencia
En la terapia emprica, incluir antimicrobianos de una clase diferente a la ya empleada
Se recomienda el uso de ceftriaxona, levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina, ampicilina/sulbactam o ertapenem para la terapia emprica inicial de las infecciones causadas por SARM, en los
pacientes sin factores de riesgo conocidos de MR
Los pacientes con NASIS requieren terapia para los patgenos MR
Se recomienda emplear linezolid o vancomicina como terapia emprica inicial para las infecciones causadas por SARM con enfermedad de inicio tardo o con factores de riesgo de
microorganismos MR
Los antimicrobianos en aerosol son tiles como terapia adjunta en la NAVM causada por algunos
patgenos MR
Considerar el retiro gradual de los antimicrobianos, dependiendo de los cultivos del tracto respiratorio bajo y de la respuesta clnica
Emplear una duracin ms corta de la terapia antimicrobiana (7 a 8 das) en los pacientes con NAH,
NAVM, o NASIS no complicadas que muestren una buena respuesta clnica
Huesos y articulaciones
S 99
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Suplemento
Referencias
1-. American Thoracic Society and Infectious
Diseases Society of America. Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;
171: 388-416.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 94-103
Conclusin
El manejo exitoso a largo plazo de las infecciones
causadas por SARM requiere un abordaje altamente
coordinado, el cual incluye una vigilancia constante de
los patrones de resistencia de SARM, de la elaboracin
de nuevas terapias y de guas claras y actualizadas para
el tratamiento. Si bien existen guas detalladas para el
tratamiento de las diversas infecciones causadas por
SARM, no siempre son utilizadas de una forma consistente o apropiada13.
En Amrica Latina, al igual que en otras regiones del
mundo, es imperativo que se escriban las guas de tratamiento y se adapten en base a la epidemiologa regional y
la prctica mdica local. Adicionalmente, la importancia
del trabajo en equipo por parte de los profesionales de
la salud no puede subestimarse en el manejo de las infecciones causadas por SARM. Las instituciones debern
crear equipos profesionales multidisciplinarios para el
control de las infecciones, incluyendo mdicos clnicos,
microbilogos, especialistas en enfermedades infecciosas,
farmacuticos y enfermeras78, a fin de comunicar un
entendimiento claro de la epidemiologa local y de las
guas apropiadas.
Resumen
La diseminacin global de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SARM) significa que ahora es un
patgeno motivo de inters en la salud pblica en todo el
mundo. Dentro de Amrica Latina, SARM es altamente
prevalente, con una creciente proporcin de aislados de S.
aureus resistentes a meticilina. Sin embargo, los recursos
para el manejo de tales infecciones son limitados; si bien
existen diversas guas para el tratamiento de las infecciones por SARM, muchas han sido escritas para contextos
norteamericanos o europeos y requieren ser adaptadas
para usarse en Amrica Latina. En el presente artculo se
enfatiza la importancia de un tratamiento apropiado de
las infecciones por SARM en los servicios e instituciones
de salud y en la comunidad en Amrica Latina. Tambin
presentamos un resumen de las guas y antimicrobianos
disponibles y describimos diversas consideraciones a
tener en cuenta por los mdicos clnicos que tratan las
infecciones causadas por SARM en Amrica Latina.
S 101
Suplemento
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S 103
IFD
: inmunofluorescencia directa
IFI
: inmunofluorescencia indirecta
IFN
: interfern
IL
: interleukina
IRA
: infeccin respiratoria aguda
ITU
: infeccin tracto urinario
LBA : lavado broncoalveolar
LCR : lquido cefalorraqudeo
LPS : lipopolisacrido
MBA : meningitis bacteriana aguda
PBP : penicillin binding protein (protena
ligadora de penicilina)
RPC : protena C reactiva
PMN : polimorfonuclear
PPD : purified protein derivative
RAM : recuento absoluto de monocitos
RAN : recuento absoluto de neutrfilos
RIA
: radioinmunoanlisis
RM
: resonancia magntica
RN
: recin nacido
RPC : reaccin de polimerasa en cadena
RPR : Rapid Plasma Reagin
SAMR : S. aureus meticilina resistente
SAMS : S. aureus meticilina sensible
SDA : sndrome diarreico agudo
SDRA : sndrome de distress respiratorio del
adulto
SIDA : sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC
TAC
TBC
TORCH
TTL
TTS
TCID 50 : dosis media infectante en cultivo de
tejidos
VDRL : Venereal Disease Research Laboratories
VEB
: virus de Epstein Barr
VHA
: virus de hepatitis A
VHB
: virus de hepatitis B
VHC
: virus de hepatitis C
VHD
: virus de hepatitis D
VHE
: virus de hepatitis E
VHH 6-8 : virus herpes humano 6-8
VHS
: velocidad de eritrosedimentacin
VHS 1 : virus herpes simplex tipo 1
VHS 2 : virus herpes simplex tipo 2
VIH
: virus de inmunodeficiencia humana
VPI
: virus polio inactivado
VPO
: virus polio oral
VRS
: virus respiratorio sincicial
VVZ
: virus varicela-zoster
ACIP
CDC
Trmino
Centmetro
Centmetro cbico
Gramo
Kilogramo
Hora
Litro
Microgramo
Miligramo
Mililitro
Milmetro
Milmetro cbico
Minuto
Segundo
dosis media infectante en cultivo de tejidos
Unidades formadoras de colonias
Unidad formadora de placa
FDA
ISP
MINSAL
: Ministerio de Salud
NCCLS
NIH
OMS
OPS
PAI
El Comit Editorial acoger favorablemente la sugerencia de otras abreviaturas enviadas por los lectores.
S 104
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Abreviatura
cm
cc
g
kg
h
l
g
mg
ml
mm
mm 3
min
seg
TCID 50
ufc
ufp