QUEMADURAS

La nica ventaja de jugar con fuego es que aprende uno a no quemarse.

Oscar Wilde.

PATOLOGA QUIRRGICA
Prof. Antonio Taboada Surez
Ciruga Plstica y Reparadora, C.H.U.S.

Quemaduras (Prof. A. Taboada) Curso 2013-2014

1.Definicin.
Se define como quemadura a la lesin especfica producida en los tejidos blandos
como consecuencia del contacto con agentes fsicos, qumicos, elctricos o
radiaciones.
Los daos trmicos son tan antiguos como el descubrimiento del fuego, e incluso
antes debieron existir debido a los rayos, los incendios forestales provocados por los
mismos o los ros de lava volcnica. Los intentos de tratamiento recogidos a lo largo
de los aos se centraban en la aplicacin de diferentes productos tpicos, como la
miel de abeja, apsitos de papiro o la aplicacin de leche materna humana a las
quemaduras.
Hacia el ao 430 a.C. Hipcrates estableci los principios bsicos del tratamiento de
las quemaduras, alguno de los cuales se mantiene en vigencia actualmente.
Preconizaba el lavado de las heridas con agua hervida o vino para mantenerlas
limpias, crea necesario evitar la presencia de pus, mantener la herida siempre seca y
aplicar apsitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y extracto de hulla.
Aunque los avances en el tratamiento fueron constantes, alguno de estos principios
se mantienen vigentes en la actualidad.
2.Etiologa.
Las quemaduras pueden ser causadas por diferentes agentes:
Agentes fsicos: tanto por calor como por fro. Las quemaduras por calor pueden ser
producidas por el contacto directo con fuego, por lquidos calientes o por contacto
con objetos que presentan altas temperaturas.
Agentes qumicos: oxidantes, reductores, corrosivos, custicos, desecantes.
Agentes elctricos: tanto por bajo (220 V) como por alto voltaje.
Radiaciones: sol, radiacin teraputica, energa nuclear.
3.Fisiopatologa.
Al producirse la quemadura, se desencadenan una serie de eventos fisiopatolgicos
tanto a nivel local como sistmico. Jackson en 1983 describe las tres zonas de lesin
de la quemadura:
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Zona de coagulacin: la de dao directo, y cuya lesin es irreversible debido a

destruccin celular por coagulacin y desnaturalizacin de las protenas.
Zona de estasis: perifrica a la anterior y en la que existe una hipoperfusin
sangunea. Si el manejo de la lesin es adecuado, las lesiones celulares en esta zona
son recuperables.
Zona de hiperemia: perifrica a la anterior. En esta zona existe importante
vasodilatacin y no hay lesin celular.
Inicialmente, la gravedad de las lesiones, de forma local, va a depender de la
intensidad del calor, del tiempo de exposicin y del grosor de la piel.
Ante una agresin trmica, se liberan mediadores de la inflamacin que inicialmente
actan de forma local, pero que en funcin del dao, pueden actuar de forma
sistmica y desencadenar un sndrome de respuesta inflamatorio generalizado con
afectacin de diferentes rganos. En quemaduras de ms del 30% de la superficie
corporal se produce un aumento de la permeabilidad vascular de forma sistmica,
apareciendo edema en el tejido no quemado. El paso de lquidos hacia el espacio
intersticial provoca hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentracin, disbalance
hidroelectroltico y trastornos del equilibrio cido-base. Todo ello conlleva una
reduccin importante del volumen plasmtico, la disminucin del gasto cardaco y el
incremento de las resistencias vasculares perifricas. Si no se minimizan las prdidas
y se repone el volumen plasmtico se entrar en un shock postquemadura cuya
consecuencia puede ser el fallecimiento del paciente.
4.Clasificacin.
4.1.Segn la superficie corporal afectada:
Este es el factor que ms influencia tendr en el pronstico del paciente quemado.
Existen varios mtodos, con mayor o menor complejidad, para determinar cul es la
superficie cutnea que se ha visto afectada por una quemadura. Probablemente el
ms utilizado en base a su sencillez es la llamada regla de los nueves de Pulaski y
Tennison. En ella se divide la superficie corporal total en regiones que suponen el 9%
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de la misma o un mltiplo de 9, adems de la regin genital que se contabiliza como

el 1% (Figura-1). En nios se debe aplicar una variante dada la desproporcin con
respecto a los adultos de la cabeza y de las extremidades. En quemaduras con
pequea extensin se puede emplear la regla de la palma que considera que la
superficie de la palma de la mano del paciente es aproximadamente un 1% de la
superficie corporal total.
4.2.Segn la profundidad:
La profundidad alcanzada por una quemadura depende fundamentalmente de tres
factores: la temperatura, la duracin y el grosor de la piel afectada. La cuantificacin
del espesor cutneo que se ve afectado en una quemadura no siempre resulta una
tarea sencilla. Por lo general no suelen existir problemas para el diagnstico de una
quemadura muy superficial o para el de una quemadura que afecta a todo el espesor
cutneo. La dificultad diagnstica reside en clasificar aquellas lesiones que provocan
la destruccin de parte del grosor cutneo. Si para el clculo de la superficie corporal
quemada existen numerosas frmulas y tablas, para determinar la profundidad de
las quemaduras se han propuesto un nmero incontable de mtodos que van desde la
simple observacin clnica hasta termografa, pasando por la utilizacin de
ultrasonidos, el estudio histolgico o la resonancia magntica nuclear. Lo cierto es
que la exploracin clnica sigue siendo el mtodo ms empleado y desde luego el ms
realista a la hora de evaluar la profundidad de una quemadura en la consulta o en la
sala de urgencias. La clasificacin clnica ms empleada es la que divide el espesor
cutneo afectado en grados:
Quemadura de Primer Grado: la lesin afecta exclusivamente a la epidermis. La piel
aparece eritematosa, brillante e hiperalgsica debido a la vasodilatacin (Figura-2).
Al presionar la superficie afectada se blanquea pero vuelve a colorearse rpidamente
al descomprimirla. Posteriormente la piel se seca, aparece prurito y se produce
descamacin de las capas epidrmicas afectadas. El ejemplo clsico es la quemadura
solar aunque tambin puede producirse por el contacto breve con elementos a altas
temperaturas.
Quemadura de Segundo Grado: la lesin alcanza la dermis. Se suelen dividir en dos
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subtipos.
Segundo Grado Superficial (o de espesor parcial superficial): se afecta epidermis y
dermis papilar. Existe eritema y caractersticamente se forman ampollas o flictenas
por trasudado del plexo vascular superficial. El dolor es intenso. Si se rompen las
flictenas, la superficie que se observa inicialmente es rojiza y hmeda pero
posteriormente se pueden aparecer reas blanquecinas por depsito de fibrina
(Figura-3).
Segundo Grado Profundo (o de espesor parcial profundo): se afectan, adems de la
epidermis y de la dermis papilar, la dermis reticular. A diferencia que del segundo
grado superficial, ya no hay ampollas y la superficie quemada es hipoestsica debido
a las lesiones en las terminaciones nerviosas. La superficie quemada aparece con
aspecto rojizo moteado (Figura-4) y al ejercer presin sobre ella el blanqueo
producido vira lentamente de nuevo a rojizo. Para que se produzcan quemaduras de
segundo grado profundos el contacto con la fuente de calor ha de ser ms prolongado
que en las quemaduras de segundo grado superficial.
Quemadura de Tercer Grado: se ve involucrado la totalidad del espesor drmico. La
superficie de la quemadura puede mostrar aspectos muy variables en cuanto a
coloracin (blanco, amarillo, negro en caso de carbonizacin) (Figura-5)(Figura-6).
Existe anestesia de la zona lesionada debido a la destruccin total de las terminales
nerviosas.
Hay autores que consideran un Cuarto Grado de quemaduras cuando la lesin
traspasa el tejido celular subcutneo, de hecho la capa ms profunda de la piel, y
afecta directamente a estructuras profundas como huesos o msculos.
4.3.Segn la gravedad:
La Sociedad Americana de Quemaduras clasifica las quemaduras segn su gravedad
en leves, moderadas o graves (Figura-7). La superficie corporal quemada (SCQ), la
profundidad de la quemadura y la edad del paciente son los factores principales que
determinan la gravedad. En esta clasificacin no se consideran como graves en
ningn caso las quemaduras de primer grado, sin embargo, en pacientes con
quemaduras de primer grado muy extensas con sntomas sistmicos se requerir
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ingreso hospitalario. Otro caso de particular gravedad, son las lesiones por
quemaduras circulares en tronco y extremidades.
5.Complicaciones sistmicas del gran quemado.
Los pacientes que sufren quemaduras graves, de gran profundidad y en especial con
afectacin de una superficie corporal extensa, van a sufrir de forma temprana los
afectos que supone la prdida de una superficie importante de la barrera que asla el
interior del organismo del medio externo. La prdida cutnea provoca la prdida
acelerada de calor y lquidos corporales adems de ofrecer una puerta de entrada a
infecciones que de otra forma quedara frenadas por la piel. Una correcta
administracin de liquidos y electrolitos es vital en el paciente con quemaduras
graves. Los pacientes con quemaduras extensas con frecuencia sufren alteraciones en
diversos sistemas y aparatos del organismo que pueden conducir al fallo
multiorgnico (Figura-8) y a la muerte.
6.Manejo inicial del paciente quemado.
Las primeras medidas a tener en cuenta en el lugar del accidente ante una
quemadura sern:
1.Asegurarnos de que la va area est permeable.
2.Lavado abundante con agua, tanto para eliminar materiales extraos como para
enfriar la zona.
3.Traslado del paciente al centro correspondiente, sin aplicar ningn producto en la
quemadura, ya que posteriormente ser necesario retirarlo para la valoracin de la
misma.
A su llegada al Centro Hospitalario, y como ante cualquier otra situacin de
urgencia, lo primero ser realizar una exploracin para confirmar que la va area
est libre, comprobar que el paciente respira y hacer una valoracin inicial del estado
circulatorio del paciente. Si las condiciones del paciente lo permiten, realizar una
anamnesis e historia clnica.
Reposicin hidroelectroltica:
Existen diversas frmulas, denominadas de resucitacin en grandes quemados, que
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emplean soluciones coloides, cristaloides, salinas hipertnicas y con dextranos. Todas

ellas establecen las cantidades exactas de lquidos y electrolitos que deben ser
administradas al paciente quemado en funcin de la SCQ. Sea cual sea la frmula
empleada, deben monitorizarse los signos vitales del paciente, y mantener una
diuresis de 50-100 ml/hora (sonda urinaria) y una PVC de 5-10 mm de H2O.
La frmula ms frecuentemente empleada es la de Parkland. Segn la frmula de
Parkland, la cantidad de lquidos que se debe administrar administrar es de 3-4 ml de
Ringer lactato por kilogramo de peso del paciente y por el porcentaje se SCQ. La
mitad del volumen calculado debe administrarse en las primeras 8 horas y el resto en
las 16 horas siguientes. A partir de ese momento, se administraran coloides a razn
de 0,3-0,5 cc por porcentaje de SCQ y por kilo de peso, y dextrosa al 5%. Todo ello
deber ser monitorizado para mantener la diuresis entre 50-100 ml/hora, el sodio en
140 mEq/l y unas correctas tensiones arteriales.
Medidas generales:
Se administrar oxgeno por gafas nasales o mascarilla, salvo que existan datos de
inhalacin o edema de glotis, en los que ser necesaria la intubacin del paciente.
Pautaremos analgsicos para control del dolor, siguiendo la escala analgsica.
Se colocar al paciente sonda urinaria para monitorizacin y se administrar
vacunacin antitetnica.
El tratamiento con antibiticos sistmicos profilcticos no est indicado de entrada
en los pacientes quemados ya que favorece la aparicin de resistencias bacterianas,
aunque existen autores que lo recomiendan.
El prurito es una queja habitual en los pacientes quemados, y los antihistamnicos
pueden resultar de utilidad.
Cuidados de la quemadura:
Todas las quemaduras deben lavarse con alguna solucin antisptica jabonosa. El
tratamiento de las flictenas es controvertido, y aunque algunos autores recomiendan
no romperlas dejndolas actuar como apsito natural, nosotros creemos que la
evolucin es mejor cuando se desbridan (excepto pequeas ampollas,
fundamentalmente en pacientes peditricos).
Una vez lavadas, se reevaluan las lesiones, procediendo despus a la aplicacin de
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algn producto tpico y el vendaje de las mismas.

En cuanto a los tratamientos tpicos, existen en el mercado mltiples opciones,
siendo la sulfadiacina argntica (Flammazine, Silvederma) la ms ampliamente
empleada. La povidona iodada (Betadine) y la clorhexidina, as como otras muchas
preparaciones tpicas con sustancias antibiticas o antispticas son alternativas
vlidas.
Posteriormente al lavado y a la aplicacin del producto tpico elegido, se realizar el
vendaje de la zona quemada en condiciones estriles. En determinadas situaciones,
como por ejemplo quemaduras faciales, puede optarse por la realizacin de curas
expositivas.
Una vez realizado el vendaje, el miembro quemado debe mantenerse elevado para
prevenir el edema.
7.Tratamiento posterior del paciente quemado.
En los siguiente das se irn controlando y manteniendo las constantes del paciente,
adems de mantener un correcto manejo del dolor y del estado nutricional.
Con los consiguientes cambios de cura, se ir observando la evolucin de la
quemadura, manteniendo una estrecha vigilancia ante la aparicin de infecciones.
13.7.1.Tratamiento quirrgico.
Las zonas quemadas precisarn desbridamientos progresivos y posterior cobertura si
la epitelizacin no es posible.
Los desbridamientos se realizarn en quirfano y bajo anestesia.
En las quemaduras de espesor total est indicada la escisin temprana de la zona
quemada. sta puede llevarse a cabo de forma tangencial, hasta alcanzar un plano
de tejido sano, o hacerla directamente de entrada hasta el plano fascial.
Lo ms frecuentemente utilizado para la posterior cobertura de las zonas quemadas
son los injertos de piel de espesor parcial, aunque cuando existen tejidos nobles
expuestos ser necesario el empleo de sustitutos drmicos y/o colgajos (en cualquiera
de sus variantes).Los cambios de curas se realizarn en funcin del agente tpico
elegido. Lo ms habitual es realizarlos cada 24-48 horas, realizando en todas ellas el
lavado de la zona quemada.
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Escarotomas / Fasciotomas:
En caso de quemaduras circulares en las extremidades, deben revisarse los pulsos
distales. Si existe disminucin de los mismos, deben realizarse escarotomas ya en la
sala de urgencias. Consisten en incidir la quemadura hasta la visin de tejido sano
para liberar la compresin.
En quemaduras profundas y extensas en el trax, las escarotomas pueden estar
tambin indicadas para evitar un trastorno respiratorio restrictivo.
En ocasiones, las escarotomas no consiguen liberar el aumento de presin, estando
entonces indicada la realizacin de fasciotomas para evitar el desarrollo de un
sndrome compartimental.
8.Quemaduras Elctricas
La electricidad puede ocasionar quemaduras por tres mecanismos diferentes:
Lesin directa: el cuerpo de paciente se convierte en parte del circuito elctrico.
Existirn lesiones de entrada y de salida.
Lesin por arco voltaico: la corriente pasa externamente al cuerpo. Las temperaturas
generadas son altsimas por lo que las lesiones producidas sern muy graves.
Lesin por llama: la corriente elctrica incendia un combustible y se produce una
quemadura convencional por fuego.
Las quemaduras por electricidad, a parte de las lesiones en la piel, van a producir de
forma caracterstica alteraciones a otras estructuras. La contraccin muscular
generada por el paso de la electricidad puede llevar a la ruptura de vientres
musculares e incluso a producir fracturas de huesos a causa de la violenta
contraccin muscular. Los vasos sanguneos y los nervios, al presentar menos
resistencia, harn de conductores de la electricidad a otros puntos del cuerpo. Los
huesos, por el contrario, presentan gran resistencia el paso de la corriente y
transforman la electricidad en calor pudindose producir necrosis y secuestro seo,
especialmente en el crneo. En el corazn, la electricidad puede generar anomalas en
la conduccin y en la contraccin miocrdica que lleven a una parada cardiaca. Tras
una descarga elctrica puede producirse una necrosis tubular aguda en el rin
debido a los metabolitos generados por la destruccin muscular, de forma similar a lo
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que sucede en un sndrome por aplastamiento.

9.Quemaduras por congelacin.
Es el dao en la piel y en los tejidos internos causado por el fro extremo. La
congelacin se caracteriza por la palidez y frialdad de la piel que ha estado expuesta
al fro durante un cierto tiempo. La congelacin puede afectar cualquier parte del
cuerpo, pero las manos, los pies, la nariz y las orejas son las ms vulnerables. La
recuperacin puede ser completa si slo la piel y los tejidos subyacentes han sufrido
dao; no obstante, si los vasos sanguneos se han visto afectados, el dao es
permanente y puede sobrevenir gangrena, la cual requiere la amputacin de la parte
afectada. Aunque cualquier persona expuesta al fro congelante durante un perodo
prolongado puede sufrir quemadura por fro, quienes estn tomando -bloqueantes o
padezcan algn tipo de vasculopata perifrica son particularmente susceptibles.
Los primeros sntomas de congelacin son una sensacin de hormigueo (parestesias)
en la zona afectada. Puede presentarse inicialmente una sensacin pulstil o
dolorosa, pero ms tarde se produce anestesia en la parte lesionada. La piel quemada
por el fro aparece plida, fra e insensible. Cuando se descongela, la piel se muestra
enrojecida y habitualmente aparece un dolor lancinante (sntoma de congelacin
temprana). En congelaciones ms evolucionadas se producirn ampollas y flictenas,
y en ltimo trmino, necrosis y gangrena de las reas congeladas.
10.Quemaduras qumicas.
Los diversos agentes qumicos, de acuerdo a sus caractersticas especficas, generan
lesiones diferentes. Sin embargo, todos tienen en comn que producen dao tisular
por un tiempo mayor que el perodo en que se produce la exposicin efectiva de la
piel al agente. Otro hecho que comparten todas las quemaduras por qumicos es que
el aspecto inicial es el de una lesin superficial, razn por la cual se subestima la
severidad del dao (Figura-9). El efecto corrosivo de algunos compuestos puede
continuar hasta una semana ms tarde de la exposicin, generando una grave y
profunda lesin final. La severidad del dao tisular depende del mecanismo de accin
del agente, de su concentracin, de la cantidad puesta en contacto con la piel, la
duracin de la exposicin y de la resistencia del tejido a la penetracin.
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Los productos qumicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en

cidos y lcalis. Las soluciones o slidos cidos corrosivos peligrosos son aquellos con
un pH igual o menor de 3.5 y los lcalis lquidos o slidos custicos son aquellos con
un pH comprendido entre 11.5 y 14.
El tratamiento debe iniciarse en el lugar del accidente ya que una actuacin
temprana puede disminuir significativamente la lesin, las complicaciones y sus
secuelas. Todas las quemaduras por sustancias corrosivas tienen un patrn comn de
tratamiento general inicial, aunque algunos productos que generan reacciones
particulares requerirn de una actuacin especial.
El lavado con agua corriente de la zona lesionada es la maniobra fundamental ante
este tipo de lesiones. Deber iniciarse, si es posible, ya en el lugar donde se ha
producido el accidente. La neutralizacin de los cidos se inicia a partir de los 10
minutos de iniciado el lavado, por lo cual es necesario mantener un lavado de forma
continuada por lo menos durante 20 minutos. En el caso de los causticos, el lavado
inicial se debe prolongar durante al menos 30 minutos.
Como mtodo emprico, se debe mantener la irrigacin hasta que la vctima tenga
sensacin de alivio, reduccin del ardor, prurito o dolor.
Las ampollas y flictenas deben desbridarse para evitar la acumulacin de agentes
qumicos en su interior y en los restos de tejidos no viables.

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Figura-2

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