INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones devastadoras que a menudo resultan en una

morbilidad significativa, deterioro del bienestar emocional y calidad de vida;
además del manejo inmediato básico, las quemaduras a menudo requieren
tratamiento a largo plazo con múltiples procedimientos quirúrgicos reconstructivos
que pueden incluir estadías hospitalarias concomitantes además de numerosas
visitas ambulatorias de seguimiento, las consecuencias relacionadas con las
lesiones por quemaduras suelen ir acompañadas de cargas socioeconómicas
adicionales para las víctimas y sus familias.
Las quemaduras son una causa importante de lesiones en todo el mundo, según la
Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que la incidencia de quemaduras
graves durante toda la vida es del 1% y que más de 300,000 personas mueren
anualmente por quemaduras relacionadas con incendios en todo el mundo, con
una prevalencia significativamente mayor en los países en desarrollo .
Debido a daños en la piel y otros órganos, las quemaduras pueden provocar
heridas abiertas, discapacidad, complicaciones tanto emocionales como
psicológicas, muerte y consecuencias económicas importantes. Por lo tanto, los
pacientes con quemaduras requieren no solo un tratamiento primario agudo, sino
también una terapia de rehabilitación, reconstrucción y para manejo de secuelas a
largo plazo. Aunque más del 90% de todas las quemaduras son prevenibles, estas
siguen siendo comunes y son consideradas en algunas regiones del mundo un
verdadero problema importante de salud pública .
Durante las últimas décadas se ha logrado un gran progreso en la reanimación
aguda de pacientes con quemaduras graves. El reconocimiento de la necesidad de
infusión de grandes cantidades de líquidos durante las primeras horas o días,
debido a la fuga capilar que es el distintivo patológico de estas lesiones , es una de
las razones más importantes para la mejora de la supervivencia en estos pacientes.
En la actualidad los esfuerzos están destinados a disminuir las fugas capilares y
mejorar aún más el manejo de estos pacientes mediante fluídoterapia. De esta
manera, la estrategia actual se ha enfocado en una reanimación uniforme e
individualizada . Por lo antes expuesto el objetivo de esta revisión bibliográfica es
exponer los hallazgos clínicos más recientes en relación con las quemaduras y el
enfoque terapéutico de resucitación con fluídoterapia.
Consideraciones generals
La piel es el órgano más extenso del cuerpo. Su espesor varía entre 0.5 a 4 mm, o
más, de acuerdo con la parte corporal que se estudie. Debido a estos cambios en el
grosor de la piel, la exposición a un agente de igual temperatura puede producir
lesiones de diferente profundad. La superficie completa de la piel en un adulto
promedio oscila entre 1.6 a 1.9 m2, con un peso de hasta 14 kg. En el recién nacido
la superficie de piel es de 0.25 m2 aproximadamente. La piel está compuesta de
varias capas, la más superficial, llamada epidermis, es la más fina constituida por un
epitelio estratificado plano queratinizado. La capa más interna, denominada
dermis, contiene fibras de colágeno, fibroblastos, vasos sanguíneos, y apéndices
epidérmicos como glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos. La
unión entre ambas capas se denomina unión dermoepidérmica. Profunda a la
dermis se encuentra una capa subcutánea laxa, rica en tejido adiposo que puede
ser denomina hipodermis o tejido celular subcutáneo; ésta capa tiene como
función principal proporcionar soporte o función de "colchón" . La piel es un
órgano esencial para la vida, entre sus funciones principales se encuentran, la
termorregulación, evitar las pérdidas por evaporación, función sensitiva, de
protección contra infecciones (barrera mecánica y de acción inmunológica), entre
otras. Las quemaduras pueden alterar todas estas funciones llegando a
comprometer la supervivencia del paciente.
Fisiopatología
La piel es un órgano con importantes funciones biológicas como la de sintetizar la
vitamina D, proteger frente a infecciones y otros agentes externos, regular la
temperatura corporal, y prevenir la pérdida de líquidos y electrolitos corporales
entre otras. Cuando ocurre una quemadura, se producen dos fenómenos (aumento
de la permeabilidad y vasodilatación) que traen como consecuencia todo el cuadro
clínico de esta patología en las primeras horas de su evolución2 :
• El calor aumenta la permeabilidad de los capilares, el paso de las proteínas
plasmáticas al espacio intersticial produciendo un gran edema, con la consiguiente
disminución del volumen sanguíneo y pudiendo llevar al paciente al colapso
circulatorio.
• La vasodilatación provoca un aumento de la presión hidrostática capilar que
contribuye a la formación del edema. El líquido extravasado contiene en mayor o
menor proporción plasma, agua y electrólitos. A medida que la lesión es más
profunda y extensa las pérdidas son mayores, por lo que el peligro de shock
aumenta. La piel quemada pierde sus funciones fundamentales mencionadas
anteriormente y se desencadenan fenómenos inflamatorios que pueden ocasionar
alteraciones en todo el organismo y llevar a un shock hipovolémico, cardiogénico y
distributivo.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACION
Desde el punto de vista clínico, práctico y pronóstico, las quemaduras suelen
clasificarse según :
1. El agente causal .
2. La profundidad de la quemadura.
3. La extensión de la zona quemada.
4. Otros factores (edad, localización y patología previa).
AGENTE CAUSAL

Los agentes causales son muy variados y se agrupan básicamente en cuatro

categorías:
Quemaduras térmicas Son las más frecuentes (85% de los casos) y se producen por
contacto con un sólido caliente (generalmente provoca una quemadura profunda
pero poco extensa) o un líquido caliente (más extensa pero habitualmente menos
profunda). De entre estas últimas destaca la escaldadura (o quemadura por
contacto con un líquido caliente) que es el mecanismo más frecuente de
quemadura térmica (65% de los casos) y generalmente se da en menores de 5
años. Así mismo pueden producirse quemaduras térmicas por llama (fuego,
agentes volátiles, cerillas, encendedores) y por inhalación de humo o sustancias
tóxicas producidas por la combustión. También hay quemaduras térmicas por frío
(congelación), poco frecuentes en los niños.

Quemaduras eléctricas Se producen por el paso de la corriente a través del

organismo. Son casi siempre lesiones profundas en las que, a diferencia de lo que
ocurre con las quemaduras térmicas, el porcentaje de superficie corporal quemada
no es indicativo del daño real existente y pueden asociarse a lesiones por
electrocución. Aunque infrecuentes (3%), presentan una elevada morbimortalidad.
En niños pequeños pueden producirse también quemaduras eléctricas por
contacto con enchufes, cables pelados o electrodomésticos en mal estado. Son
quemaduras eléctricas de bajo voltaje pero suelen afectar a las manos y a la boca, y
por ello provocar cicatrices y graves secuelas . Las complicaciones más habituales
que pueden producir las quemaduras eléctricas son arritmias, tetania muscular,
edema por destrucción tisular, o fallo renal por rabdomiólisis.

Quemaduras químicas Existen gran cantidad de cáusticos (ácido sulfúrico,

clorhídrico, etc.) y álcalis (sosa cáustica, amoníaco, etc.) que pueden producir
quemaduras. La mayoría de los casos son por productos de limpieza. Los álcalis
ocasionan quemaduras más profundas y progresivas. En general son muy graves y
con una alta morbilidad, sobre todo funcional y estética.

Quemaduras por radiación Son las producidas fundamentalmente por los rayos
ultravioleta tras las exposiciones solares o por radiaciones ionizantes. Existe un
grupo de niños en el que, ya sea por el tipo de la lesión o por datos extraídos de la
historia clínica, se puede sospechar la presencia de un maltrato físico como fondo
de las quemaduras. De estas, la más frecuente apreciada en el maltrato es la
escaldadura por inmersión en agua caliente, pero también pueden verse
quemaduras pequeñas, redondas y profundas provocadas por cigarrillos o
quemaduras simétricas y profundas en manos y pies con clara delimitación.
PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS
La profundidad de la lesión está relacionada con la intensidad y el tiempo de
contacto que el agente etiológico haya tenido con los tejidos sobre los que actuó.
Por ejemplo, cuando una planchadora quiere saber si la temperatura de la plancha
que utiliza es suficiente para iniciar su trabajo, suele hacer una aplicación brevísima
de sus dedos sobre la superficie metálica de la base, y de esa manera apreciar la
temperatura sin sufrir consecuencias, pues si el contacto se prolongara solo por
algunos segundos más, y la temperaturafuera muy elevada, la consecuencia
inevitable sería la quemadura. De acuerdo con sus características locales, las
quemaduras pueden clasificarse como: superficiales, intermedias o profundas.
QUEMADURAS SUPERFICIALES O DE TIPO A
La alteración más leve que se observa en la piel afectada por una quemadura es el
enrojecimiento, o eritema, producto de la vasodilatación del plexo capilar
superficial como reacción a la injuria. La zona aparece roja y empalidece a la
presión digital recobrando el color original al suprimir la presión. A estas
quemaduras que solo producen vasodilatación sin destrucción real de tejido, (salvo
algunas células epidérmicas) se las denomina eritematosas(o de 1° grado según la
clasificación de Boyer, 1839). Cuando la intensidad del agente y el tiempo de
contacto son mayores, la vasodilatación primaria es seguida de una alteración en la
permeabilidad de los capilares, que permite el pasaje del plasma que circula por su
luz hacia el intersticio, originando edema y el levantamiento de la epidermis en la
zona afectada. Se origina así la flictena, o ampolla, que caracteriza a la quemadura
flictenular (o de 2º grado según la clasificación de Boyer). Ambos tipos de
quemaduras, la eritematosa y la flictenular, son superficiales (solo afectan la
estructura de la epidermis y algunas células de la capa más superficial de la dermis)
y evolucionan siempre hacia la reepitelizaciónen un período de 8 a 10 días,
curándose la lesión sin dejar secuelas. La sensibilidad de la zona afectada está
aumentada por irritación de las terminaciones nerviosas sensitivas de la piel.
Hemos propuesto denominarlas de tipo A o quemaduras superficiales con sus dos
variaciones, eritematosa y flictenular. El ejemplo más típico de la quemadura de
tipo A eritematosa es la que se origina por acción de la radiación solar (eritema
solar). Un ejemplo de lesiónde tipo A flictenular es la producida por la acción de
líquidos calientes con temperaturas moderadas sobre la piel
Quemaduras intermedias o de tipo AB
Si la intensidad de la acción del agente es mayor y su tiempo de contacto también
se prolonga, la alteración de los tejidos sobre los que actúa aumenta y así se
produce la destrucción parcial o total de las estructuras afectadas. Si se trata de la
piel, el examen microscópico de una biopsia tomada del sector quemado puede
mostrar destrucción total de la epidermis y de la capa más superficial de la dermis
con conservación de faneras (folículos pilosos, glándulas sebáceas). En este caso se
diagnostica quemadura de profundidad intermedia, llamándola también dérmica
profunda (para diferenciarla de la flictenular o dérmica superficial) o de 2° grado
profundo o tipo AB. Este tipo de quemadura se presenta a la observación
macroscópica como una zona de color rosado, con sectores más blancos y sin
flictenas. Con el correr de los días, las capas cutáneas destruidas por la acción del
agente etiológico forman la escara, que en este caso se la reconoce como escara
intermedia por afectar la epidermis y la parte superficial de la dermis. La
sensibilidad de la región quemada está disminuida por destrucción parcial de las
terminaciones nerviosas sensibles. Esta escara, si se deja evolucionar
espontáneamente, se elimina como tejido desvitalizado en un plazo promedio de 3
semanas, dejando al descubierto sectores de dermis indemne que con un
tratamiento local adecuado puede completar la reepitelización en el término de 30
días, de no mediar complicaciones como puede serlo la infección local. En este
último caso, la infección destruye las capas dérmicas que hasta ese momento
conservaban su vitalidad, y la quemadura intermedia se transforma en profunda,
en la cual se destruye todo el espesor de la piel
 - Quemaduras intermedio-superficiales AB.A, en las cuales la piel se
regenera a partir de los restos epidérmicos de los folículos pilosos. Cicatrizan
en 7 a 14 días
 - Quemaduras intermedio-profundasAB.B, que por la mayor destrucción de
la dermis evolucionan con profundización de las lesiones, presentan
ampollas gruesas de líquido turbio, de base color rojo, dolorosas. Cicatrizan
entre 15 y 21 días.
Quemaduras tipo B: hay compromiso de la piel en su totalidad; por lo tanto, los
anexos cutáneos y las terminaciones nerviosas también están destruidos. Existe
además trombosis de los dos plexos dérmicos (superficial y profundo); ambos
sucesos determinan la insensibilidad de estas lesiones, además de provocar la
formación de escara; así, la piel lesional estará indurada y será de color blanco
grisáceo

n la Figura 1 y en la Tabla Nº II podemos observar, la comparación entre las

clasificaciones basadas en la profundidad elaboradas por Converse, Benaim y otros.
La extensión de la superficie cutánea quemada es de gran utilidad para evaluar la
gravedad del paciente, pues del tamaño y otros signos de la quemadura dependerá
la aparición del shock, siendo además un criterio relevante para elaborar el
pronóstico (Tabla III).

Fig 1: escarectomía y aseo quirúrgico.

EVOLUCIÓN LOCAL SEGÚN SU PROFUNDIDAD
Cabe señalar aquí, como ya se ha expresado, que las quemaduras de tipo A,
tratadas correctamente, curan en un plazo promedio de 7a 10 días sin dejar
secuelas (solo una hiperpigmentación transitoria) y las de tipo B, por destruir todas
las estructuras, y cuando su extensión supera los 3 cm de diámetro, requieren
tratamiento quirúrgico (injerto o colgajos, según la circunstancia). Si las de tipo AB
o intermedias evolucionan hacia ABA, curan sin injerto, pero dejan como secuelas
cicatrices que pueden tener aspecto y estructura hipertróficos. Si la evolución se
orienta hacia ABB, se deberán injertar, si su extensión y localización así lo exigen.
En general, las quemaduras son mixtas en lo referente a su profundidad y cada
sector evoluciona según el tipo de lesión que lo afecte.
Extensión
La gravedad de la quemadura aumenta con el porcentaje de superficie corporal
afectada por la lesión. Para estimar la extensión de una quemadura, pueden
utilizarse distintos procedimientos. Se hará referencia solo a dos de ellos por
considerarse los más prácticos.
-LA REGLA DE LOS 9

Esta regla fue propuesta por Pulaski y Tennison: se adjudican valores de 9% o

múltiplos de 9 (18%) a los distintos segmentos corporales. Lund y Browder
adaptaron esta regla para su aplicación a quemaduras infantiles, teniendo en
cuenta las diferentes proporciones relativas entre la cabeza y miembros en el
adulto y los niños según su edad
Regla de la palma de la mano La palma de la mano equivale, incluyendo los dedos,
al 1 % de la superficie corporal del paciente.
LOCALICAION DE LAS QUEMADURAS
según la localización puede tener mas complicaciones dependiendo de la zona de
afectación
Lesión inhalatoria o de la via aérea superior
La lesión suele ser química. El paciente puede presentar: - disminución de la
actividad ciliar - eritema - hipersecreción - edema - ulceración de la mucosa -
incremento del flujo sanguíneo - espasmo de bronquios y bronquíolos. El paciente
tendrá síntomas de lesión bronquial y bronquiolar, especialmente broncorrea.
Antes del traslado intubar y eliminar las secreciones. En algunas ocasiones, la lesión
solo se produce a nivelalvéolo-capilar, aparece tardíamente y se diagnostica por la
alteración de los gases en sangre y con Rx de pulmón normal. Estos pacientes
deben ser asistidos mecánicamente con un respirador que permita el manejo de
volúmenes. El traslado y el manejo de la ventilación se deben coordinar con la
unidad de quemados que va a recibir al paciente, para evitar problemas con el
cambio de respiradores. No se debe administrar corticoides a pacientes con
cualquier tipo de lesión inhalatoria. La respuesta de los tejidos por debajo de la
glotis tiene relación con la cantidad y con el tipo de sustancias volátiles inhaladas y
clínicamente la evolución no es predecible. La dificultad respiratoria es frecuente.
Los productos que producen esta lesión son: amonio, clorina, cloruro de hidrógeno,
fosgeno, aldehídos, óxido sulfúrico y óxido nítrico. Durante los primeros minutos se
observa taqueobronquitis y espasmos. Mientras que la lesión inhalatoria por
debajo de la glotis sin quemadura tiene pronóstico relativamente bueno, una
quemadura con más del 20% de la superficie corporal agrava el pronóstico,
especialmente si los signos de dificultad Comisión de Trauma respiratoria aparecen
dentro de las primeras horas de la lesión. Cualquier paciente en el que se sospeche
posible lesión inhalatoria subglótica, requiere por lo menos 24 horas de internación
para observación. Si bien la profilaxis antibiótica no está justificada en un paciente
quemado, el diagnóstico precoz de lesión inhalatoria y el tratamiento de una
bronquitis bacteriana la indican
-QUEMADURAS FACIALES Son consideradas lesiones graves y siempre requieren
internación. Debe ser considerada la posibilidad de lesión inhalatoria debido a la
gran vascularización de la cara. Siempre se acompañan de un importante edema;
para minimizarlo, el paciente debe estar acostado con elevación de la cabeza de
30º a 40º con respecto al tronco si no está en shock. La cara siempre debe lavarse
con agua destilada o con solución fisiológica para no irritar las mucosas (ojos, nariz
o boca) con agentes antisépticos. Se recomienda el uso de la máscara húmeda
renovable cada 2 horas.
-QUEMADURAS OCULARES El examen ocular debe ser rápido, porque cuando
aparece el edema, se hace muy dificultoso. Se puede realizar un examen de
fluorescencia para identificar lesiones en la córnea. Las quemaduras químicas se
lavan permanentemente con solución fisiológica. Se pueden colocar gotas o cremas
con antibióticos si se detecta una úlcera en la córnea. No se deben usar colirios que
contengan corticoides. La tarsorrafia nunca está indicada en la etapa aguda.
-QUEMADURAS DE LAS OREJAS Se debe comprobar la permeabilidad del conducto
auditivo externo. Es importante determinar si aparece otitis externa o media,
especialmente en los niños. Hay que evitar la presión sobre el pabellón auricular,
no usar vendajes compresivos, ni apoyar sobre la almohada.
-Quemaduras en las manos Las manos mal tratadas pueden quedar con
importantes secuelas funcionales, especialmente si comprometen la palma. Lo más
importante es determinar la vascularización para realizar o no la escarotomía. La
presencia de pulso radial no excluye el síndrome compartimental. El relleno capilar
enlentecido debe guiarnos a realizar una descompresión. Elevar las manos por
encima del nivel del corazón disminuye el edema. También ayuda la movilización
activa, durante 5 minutos cada hora. No es recomendable efectuar grandes
vendajes durante las primeras 24 horas si se sospecha el compromiso vascular
porque impiden la observación.
-Quemaduras en los pies Hay que comprobar la circulación y elevarlos por encima
del resto del cuerpo.
QUEMADURAS DE GENITALES Y PERINÉ Las quemaduras del pene requieren la
inmediata colocación de una sonda Foley para mantener la permeabilidad de la
uretra. El catéter debe ser asegurado para minimizar los traumas mecánicos en la
pared de uretral. En las quemaduras circunferenciales profundas, se debe efectuar
la escarotomía dorsal. El escroto suele edematizarse mucho y no requiere un
tratamiento específico. Las quemaduras vulvares profundas también requieren la
colocación de una sonda Foley. Si bien las quemaduras del periné son difíciles de
manejar, es poco probable que necesiten de una colostomía.
ESCAROTOMÍA DE LAS EXTREMIDADES La acumulación de líquido por debajo de un
tejido necrótico no extensible origina una compresión de los vasos sanguíneos y de
los nervios. Todos los anillos, relojes y otras alhajas deben ser retirados del
miembro afectado para evitar una posible isquemia distal. El color de la piel de los
dedos, la presencia de parestesias y el retardo en el relleno capilar, como así
también la falta de pulsos periféricos, nos hacen pensar en la necesidad de una
escarotomía descompresiva. Cualquiera de los siguientes síntomas indica la
necesidad de una escarotomía: - cianosis - parestesias progresivas - disminución o
ausencia de pulsos - sensación de frío en la extremidad. La escarotomía se puede
realizar en la cama del paciente pero con una técnica quirúrgica adecuada,
pincelando con antisépticos y con campos quirúrgicos estériles. No es necesario el
uso de anestesia porque la escara no tiene sensibilidad. Bajas dosis de morfina por
vía intravenosa son útiles para controlar la ansiedad. Siempre es útil realizar dos
escarotomías, una a cada lado del miembro afectado, y se debe llegar hasta la
fascia para que se libere bien el tejido necrótico que produce la constricción. Debe
evitarse lesionar las estructuras nobles (tendones, arterias y nervios), por lo cual se
debe tener especial cuidado en las siguientes regiones
- Miembro superior: pasar por delante de la epitróclea para evitar lesionar el nervio
cubital. - Miembro inferior: pasar por delante del maléolo tibial interno para evitar
lesionar el paquete tibial posterior. Pasar por delante del peroné para evitar
lesionar el nervio ciático poplíteo externo. - En los dedos: hacer la incisión
longitudinal y bilateral, en la unión del comienzo de los pliegues interfalangicos,
para evitar así la lesión del paquete vasculonervioso.