UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

POSTGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

EVALUACIN DE LA FRECUENCIA DE LA MORTALIDAD EN LOS

PACIENTES SPTICOS A QUIENES SE APLIC EL PROTOCOLO DE
RIVERS DURANTE LA REANIMACIN TEMPRANA EN EL SERVICIO
DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, DURANTE EL
PERIODO 2011.

INFORME FINAL DEL TRABAJO DE TESIS PARA OPTAR POR EL GRADO

DE ESPECIALISTA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

AUTORAS: Katerine Espinosa Tapia.

Mnica Jimnez Carrin

DIRECTOR: Dr. Jorge Vlez.

ASESOR METODOLGICO: Dr. Washington Paz C.

Quito, Noviembre 2011

1

AUTORIZACION DE LA AUTORIA INTELECTUAL

Nosotros, Katerine Espinosa Tapia y Mnica Jimnez Carrin, en calidad de autoras del trabajo
de investigacin o tesis realizada sobre Evaluacin de la frecuencia de la mortalidad en los
pacientes spticos a quienes se aplic el protocolo de Rivers durante la reanimacin temprana en
el servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo, durante el periodo 2011, por la presente
autorizamos a la UNIVERSIDAD CENTRAL

DEL ECUADOR, hacer uso de todos los

contenidos que nos pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente
acadmicos o de investigacin.
Los derechos que como autoras nos corresponden, con excepcin de la presente autorizacin,
seguirn vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artculos 5,6,8; 19 y
dems pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

Quito, a 13 de Julio 2012.

Dra. Katerine Espinosa Tapia.

Dra. Mnica Jimnez Carrin.

CC.

CC.

CERTIFICACIN

Certifico que el presente trabajo fue realizado en su totalidad por las doctoras: Katerine Espinosa
Tapia y Mnica Jimnez Carrin, como requerimiento parcial a la obtencin del ttulo de
especialista en Emergencias y Desastres.

Quito, Noviembre 2011.

DIRECTOR: Dr. Jorge Vlez.

DEDICATORIA

A nuestra familia, esposos e hijos, que con su apoyo constante constituyen el motor de nuestras
vidas y la inspiracin para culminar todos los objetivos que nos hemos propuesto.

Katerine Espinosa Tapia

Mnica Jimnez Carrin

AGRADECIMIENTOS

Al coordinador del presente trabajo, Dr. Jorge Vlez, por su gua y apoyo en sta investigacin.
Al asesor metodolgico de este estudio, Dr. Washington Paz, por su valioso aporte y
colaboracin.
A todos los pacientes que intervinieron desinteresadamente en sta investigacin, para hacer
posible la culminacin de la misma.
Al Hospital Eugenio Espejo, lugar en donde se realiz nuestro estudio, gracias a la autorizacin
de sus directivos, especialmente en el servicio de Emergencias.
A nuestras familias por su paciencia y apoyo constante.

Katerine Espinosa Tapia.

Mnica Jimnez Carrin.

NDICE GENERAL

Portada..i
Autorizacin de la Autoria Intelectual.ii
Certificacin.....iii
Dedicatoria...iv
Agradecimiento........v
ndice general...vi
Lista de Tablas.....vii
Lista de Anexos..viii

Resumen..ix
Introduccin.........1

CAPTULOS:

I EL PROBLEMA
Descripcin del Problema Objeto de Estudio.3

Interrogantes de la Investigacin5

Objetivos de la Investigacin..6
6

Objetivo General.....6

Objetivos Especficos..6
Justificacin de la Investigacin..7
Limitaciones de la Investigacin10

II MARCO REFERENCIAL

Definiciones-sepsis.11

Epidemiologa.13
Etiologa de la sepsis...16
Fisiopatologa de la sepsis...16
Diagnstico de la sepsis..23
Tratamiento de la sepsis..25

III MARCO METODOLGICO

Diseo de la Investigacin.42

Poblacin y Muestra...42
Criterios de Inclusin..42

Criterios de Exclusin.43
Descripcin General de Instrumentos a utilizar.43
Validez y confiabilidad...............43
Procedimiento de recoleccin de datos...........47
Procedimiento para anlisis de datos..48
Consideraciones bioticas48

IV ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

Resultados.........49
Anlisis e interpretacin....52

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones..74
Recomendaciones...75

REFERENCIAS BIBILIOGRFICAS. ...76

ANEXOS...85

LISTA DE TABLAS

Tabla N1: Frecuencia por sexo.

Tabla N2: Frecuencia por la edad.

Tabla N3: Anlisis cuantitativo de los parmetros fisiolgicos de Rivers.

Tabla N4: Frecuencia de las complicaciones.

Tabla N5: Frecuencia de las complicaciones por patologas.

Tabla N6: Frecuencia de las observaciones

Tabla N7: Frecuencia de las observaciones por enfermedades preexistentes.

Tabla N8: Frecuencia de los diagnsticos.

Tabla N9: Frecuencia de la mortalidad.

Tabla N10: Edad y mortalidad por sepsis.

Tabla N11: Mortalidad y complicaciones.

Tabla N12: Mortalidad y enfermedades preexistentes.

LISTA DE ANEXOS

N1. Hoja de datos.

N2. Hoja de consentimiento.

10

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
Evaluacin de la frecuencia de la mortalidad en los pacientes spticos a quienes se aplic el protocolo de
Rivers durante la reanimacin temprana en el servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo,
durante el periodo 2011.
Autoras: Katerine Espinosa. T. / Mnica Jimnez. C.

Fecha: Noviembre 2011.

RESUMEN
El presente estudio tiene como propsito fundamental evaluar la frecuencia de la mortalidad de los
pacientes con sepsis, atendidos en el servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo, que fueron
reanimados durante las primeras seis horas de acuerdo a los objetivos propuestos por Rivers en la
Campaa de la sepsis, publicada en el ao 2003, la misma que constituye un esfuerzo internacional para
aumentar la conciencia acerca de sta grave enfermedad y mejorar la supervivencia en sepsis severa y
shock sptico. La sepsis es una problemtica de incidencia y gravedad crecientes, en la que los
progresos en el conocimiento no se han traducido de forma similar en progresos teraputicos. Por ello la
necesidad de analizar el manejo que se est realizando a aquellos pacientes portadores de sta patologa,
en las diferentes instituciones pblicas de salud de nuestro pas, concretamente en el servicio de
Emergencias del Hospital Eugenio Espejo. Con tal finalidad se realiz un estudio observacional
descriptivo tipo serie de casos, en 105 pacientes que acudieron a la Emergencia del Hospital Eugenio
Espejo, con diagnstico de sepsis severa y shock sptico, a quienes se aplic el protocolo de Rivers
durante las primeras 6 horas de reanimacin, con posterior seguimiento a los 28-30 das, evidencindose
una reduccin de la mortalidad en dichos pacientes, que correspondi al 33%. Ello nos permiti concluir
que el protocolo de Rivers debera ser implementado como teraputica para todos los pacientes spticos
que acuden a dicho hospital.
Palabras Clave: Sepsis, Shock, Rivers.

11

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INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
Evaluacin de la frecuencia de la mortalidad en los pacientes spticos a quienes se aplic el protocolo de
Rivers durante la reanimacin temprana en el servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo,
durante el periodo 2011.
Autoras: Katerine Espinosa. T. / Mnica Jimnez. C.

Fecha: Noviembre 2011.

SUMMARY

The purpose of this study is essential to evaluate the frequency of mortality in patients with
sepsis, treated in the Emergency Hospital Eugenio Espejo, who underwent resuscitation during
the first six hours according to the objectives proposed by Rivers Campaign sepsis, published in
2003, it constitutes an international effort to raise awareness about this serious disease and
improve survival in severe sepsis and septic shock. Sepsis is a problem of increasing incidence
and severity, in which advances in knowledge have not translated similarly in therapeutic
progress. Thus the need to analyze the management being done to those patients with this
pathology, in different public health institutions of our country, particularly in the service
Eugenio Espejo Hospital Emergency. To this end we conducted a descriptive study case series in
105 patients presenting to the Emergency Hospital Eugenio Espejo, diagnosed with severe sepsis
and septic shock, who completed the protocol of Rivers during the first 6 hours of resuscitation,
with subsequent follow-up at 28-30 days, showing a reduction in mortality in these patients,
which corresponded to 33%. This allowed us to conclude that the protocol should be
implemented as Rivers therapeutic for all septic patients who come to the hospital.
Keywords: Sepsis, Shock, Rivers.

12

INTRODUCCIN

La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes crticamente enfermos en la gran mayora

de nuestros pases. En sus formas de sepsis grave, shock sptico y sndrome de disfuncin
multiorgnica, la sepsis constituye en la actualidad la primera causa de mortalidad en las
unidades de terapia intensiva, produciendo ms del 60% de las muertes en estos servicios. (1).

A pesar de los avances en el tratamiento antibitico y las medidas para modular la respuesta
inmunitaria, la sepsis contina teniendo una elevada mortalidad, que alcanza ms del 40% en
las formas de sepsis grave o shock sptico y su incidencia va en aumento. (2).

Nos hallamos ante una problemtica de incidencia y gravedad crecientes, en la que los
progresos en el conocimiento no se han traducido de forma similar en progresos teraputicos.
Este panorama podra verse radicalmente modificado si se confirman de forma definitiva los
resultados de algunos de los ensayos clnicos realizados con nuevas estrategias de tratamiento
para la sepsis grave. (3).

Existe en la actualidad suficiente evidencia cientfica para afirmar que la aplicacin precoz y
dirigida de una serie de medidas diagnstico-teraputicas, entre las que se incluyen el
tratamiento antibitico y el soporte hemodinmico adecuado, mejoran de manera significativa
la supervivencia. Tambin existe el conocimiento de que el seguimiento de estas medidas, tiene
un cumplimiento escaso en todos los entornos hospitalarios. (2).
13

Dado que los pacientes con posible diagnstico de sepsis se encuentran a menudo en el
departamento de Emergencias, la evaluacin inicial y las consideraciones del tratamiento
temprano de la sepsis, deben ser ejecutadas en sta rea antes de su destino final, lo que mejora
notablemente el pronstico posterior del paciente.

Por ello se plante el presente trabajo de investigacin cuyo objetivo general consisti en
determinar la frecuencia de la mortalidad en los pacientes spticos a quienes se aplic un
protocolo de reanimacin basado en el estudio de Rivers, durante las primeras 6 horas de
manejo en el servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo. El mismo sirvi de
fundamento para corregir conductas y disponer de evidencia acerca de la importancia del
manejo temprano y eficaz de la sepsis en nuestro medio, patologa que se ha constituido en un
problema de salud universal.

ste aporte investigativo concluy en recomendaciones respecto al manejo agudo de la sepsis,

que se espera tengan un impacto favorable en el tratamiento de los pacientes crticamente
enfermos.

14

I. PROBLEMA.

1.1 DESCRIPCIN DEL PROBLEMA.

El shock sptico es la expresin ms severa de la sepsis. A pesar de los avances teraputicos

logrados en la dcada de 1990, la mortalidad por shock sptico continua siendo elevada (entre
40% y 60%). La sospecha clnica temprana, las medidas de diagnstico rigurosas, el comienzo
enrgico del tratamiento antimicrobiano apropiado, los cuidados de sostn integrales y las
medidas dirigidas a revertir las causas predisponentes son los fundamentos de un manejo exitoso.
(4).

En EEUU, en un estudio de un anlisis epidemiolgico de la sepsis, basados en los diagnsticos

de alta (1995), se evidenci que anualmente 750000 personas se ven afectadas y de ellas 210000
fallecen. La incidencia fue de 300 casos cada 100000 habitantes. La mortalidad global fue de
18.6%, que se incrementa a 34.1% si se consideran solo los pacientes internados en las unidades
de terapia intensiva. (5,6).

Fuera del mbito de la UTI (unidad de terapia intensiva), la sepsis grave tambin ha aumentado
su prevalencia, que ha pasado de 4.2 a 7.7 casos por 100000 habitantes/ao de 1980 a 1992, lo
que representa un incremento de la tasa de mortalidad del 83% en 12 aos. En cambio la
mortalidad de la sepsis grave y el shock sptico, que oscila entre el 35-80%, ha variado muy

15

poco desde los aos 70, a pesar de los notables progresos realizados en fisiopatologa,
antibioticoterapia, ciruga sobre el foco de sepsis y medidas de soporte vital. (3).

La sepsis requiere una identificacin rpida y un tratamiento inmediato, pasando de sta forma a
engrosar el grupo de enfermedades tiempo - dependientes, entendiendo como tales aquellas en
las que el retraso diagnstico o teraputico influye negativamente en la evolucin del proceso y
por tanto son entidades de especial inters para las reas de urgencias, donde una actuacin
adecuada y precoz puede modificar sustancialmente el pronstico de los pacientes. (2).

En

2003,

expertos

en

cuidado

crtico

enfermedades

infecciosas

representando

11organizaciones internacionales, desarrollaron guas de manejo para la sepsis severa y el

choque sptico que seran de uso prctico para el clnico, bajo el auspicio de la Campaa para
Sobrevivir a la Sepsis, un esfuerzo internacional para aumentar la conciencia acerca de la
enfermedad y mejorar la supervivencia en sepsis severa. (7).

Las recomendaciones claves, listadas por categoras y no por jerarqua, incluyen la reanimacin
temprana guiada del paciente sptico durante las primeras 6 horas despus del reconocimiento de
la sepsis. stas recomendaciones se espera, constituyan una gua para el clnico que maneja al
paciente con sepsis severa o choque sptico. (7).

Desde el momento en que el paciente llega al servicio de urgencias, comienza la carrera para
detener y revertir el proceso, que en ciertos casos tendr xito y en otros continuar en la UCI.
Por ello, la rapidez con la que afrontemos el problema y consigamos un diagnstico de sospecha

16

o confirmacin lo ms precoz posible y la aplicacin de las medidas de tratamiento iniciales de

resucitacin, sern determinantes para el pronstico inmediato y posterior del paciente sptico.
(8,9).

Desgraciadamente con un estudio realizado en Espaa, EDU-SEPSIS-SURVIVING, sabemos

que todava no hay una correcta aplicacin de las medidas en las primeras 24horas y que las
medidas de resucitacin se realizan en menos de la mitad de los casos, lo que resulta muy
llamativo y hace necesario un esfuerzo de concienciacin para que todos las llevemos a cabo, ya
que est en juego la vida del enfermo. (10).

Se pueden hacer recomendaciones basadas en la evidencia con respecto a muchos aspectos del
manejo agudo de la sepsis y el choque sptico que se espera tengan un impacto en la mejora de
los resultados en el paciente crticamente enfermo. Aunque stas recomendaciones son escritas
principalmente para el paciente en la unidad de cuidado intensivo, muchas recomendaciones son
objetivos apropiados para el mbito pre-UCI (Unidad de cuidados intensivos). (7).

1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIN:

Disminuye la mortalidad en los pacientes adultos spticos atendidos en la Emergencia del
Hospital Eugenio Espejo, a quienes se aplic el protocolo de Rivers durante las primeras seis
horas de reanimacin, durante el perodo 2011?

17

1.3 OBJETIVOS.

1.3.1 OBJETIVO GENERAL.

I.

Determinar si la mortalidad en los pacientes spticos atendidos en el servicio de

Emergencias del Hospital Eugenio Espejo, disminuye al aplicarse el protocolo de
Rivers durante las primeras seis horas de reanimacin.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS.

I.

Aplicar los criterios sealados por Rivers durante las primeras seis horas de reanimacin
a los pacientes spticos atendidos en el servicio de Emergencias del Hospital Eugenio
Espejo.

II.

Realizar el seguimiento durante 28 a 30 das de los pacientes spticos reanimados en las

primeras seis horas de manejo de acuerdo a los objetivos propuestos por Rivers, a fin de
conocer su repercusin en la frecuencia de la mortalidad.

III.

Determinar las complicaciones que se presenten durante el manejo, evolucin y

seguimiento de los pacientes durante el estudio.

18

1.4 JUSTIFICACION.
La sepsis severa y el shock sptico son problemas importantes de salud, que afectan a millones
de individuos alrededor del mundo cada ao, falleciendo 1 de cada 4, a menudo ms, con
incremento de su incidencia. (5,11). De manera similar al politrauma, al infarto agudo de
miocardio o al stroke, la apropiada y rpida administracin de la terapia en las primeras horas
despus de desarrollar una sepsis severa es probablemente la principal influencia en los
resultados clnicos. (12).

La elevada incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis la convierten en un importante

problema sanitario que requiere la adopcin de medidas especficas dirigidas a tomar conciencia
del problema, desarrollar pautas de actuacin de acuerdo a los conocimientos ms actuales y
facilitar su puesta en prctica en la rutina asistencial. (13).

Las guas de prctica clnica son el mtodo habitual por el que las sociedades cientficas plasman
sus recomendaciones para el tratamiento de las enfermedades ms frecuentes; sin embargo,
pocas consiguen un cambio rpido en las actuaciones clnicas de los profesionales a los que van
dirigidas. (13).

En la bsqueda de metodologas ms efectivas, se ha encontrado que el desarrollo de paquetes

concretos de medidas pueden facilitar la implantacin de pautas de actuacin y
recomendaciones. (13).

Con estas premisas, en 2002 se inici la campaa "sobrevivir a la sepsis" (CSS), como un
esfuerzo conjunto en el que participan tres sociedades cientficas, la European Society of
19

Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine,
siendo su principal objetivo conseguir una reduccin de la mortalidad de la sepsis grave en un
25% en los prximos cinco aos. La CSS se ha desarrollado en tres fases: declaracin de
Barcelona, desarrollo de las pautas de actuacin clnica sobre sepsis grave y shock sptico e
implantacin de las medidas teraputicas efectivas en la prctica clnica. (13).

No cabe duda que la evidencia cientfica existente en la actualidad es mejorable, que las
recomendaciones se irn modificando a la luz de los nuevos conocimientos que surjan, pero esto
no es razn para permanecer inactivos. (14). Pronovost, seal que la mayor oportunidad de
mejorar el pronstico de nuestros pacientes en los prximos 25 aos no va a venir probablemente
del descubrimiento de nuevas terapias, sino del uso ms efectivo de las ya existentes. (15). En
palabras de Rivers, "algunos buscan excusas acadmicas para no cambiar nada y mantener el
status quo, en vez de cambiar sus prcticas para mejorar los resultados"; y "demasiado a menudo,
los escrpulos cientficos y la espera del ensayo clnico perfecto suponen una excusa
conveniente" para quedarse de brazos cruzados. (16). En lugar de tener esa actitud, deberamos
poner manos a la obra con las herramientas de las que se dispone hoy. (14).

El objetivo de salvar un nmero tan importante de vidas es ambicioso, pero alcanzable, ya que
disponemos de varios tratamientos de elevada eficacia. (14). As, por ejemplo, en el estudio de
Rivers, la resucitacin precoz guiada por objetivos (RPGO) aplicada a los pacientes con shock
sptico o cifras de lactato superiores a 4 mmol/L redujo la mortalidad desde el 47% hasta el
31%, una reduccin del 16%, lo que supone un NNT (nmero necesario de tratamientos para
salvar una vida) de 6 y una reduccin relativa de la mortalidad del 33%, superior al 25% que se
propuso la campaa sobrevivir a la sepsis. (17).

20

La informacin epidemiolgica disponible nos dice que el 30 a 40% de las sepsis que recibe una
Unidad de Cuidados Intensivos procede de Urgencias, aunque la verdadera incidencia de la
sepsis en los Servicios de Urgencias es an desconocida por la clara infraestimacin y la
inapropiada definicin de los pacientes. (2).

Segn datos epidemiolgicos de nuestra realidad, se observa que en las estadsticas generales del
Hospital Eugenio Espejo, durante el ao 2008 se registraron 68 pacientes con diagnstico de
sepsis, cuyo porcentaje de mortalidad corresponde al 48,5%; en el 2009 fueron 81 pacientes con
diagnstico de sepsis con 62.9% de mortalidad y en el 2010 se registr 86 pacientes con 72% de
mortalidad. (18). Es claro el creciente aumento del porcentaje de mortalidad anual en los
pacientes diagnosticados de sepsis, el mismo que tambin se refleja en la Unidad de Terapia
Intensiva del mismo hospital, teniendo en el ao 2008, 150 pacientes con sepsis, con 32.6% de
mortalidad; en el 2009 fueron 238 pacientes, cuyo porcentaje de mortalidad corresponde al
47.8% y en el 2010 se registr 117 pacientes con 43.7% de mortalidad. (19).

En nuestro medio no se han realizado an estudios al respecto que demuestren en cifras claras la
aplicacin de las directrices propuestas en la campaa para sobrevivir a la sepsis, durante la etapa
inicial de reanimacin de los pacientes con sepsis severa y shock sptico en las salas de
emergencias de nuestros hospitales, y por ende su repercusin en la mortalidad de dichos
pacientes. De all la necesidad de investigar sta problemtica en el Hospital Eugenio Espejo, a
travs de un estudio, que proporcione dicha informacin, la misma que servir para evaluar
conductas teraputicas y corregir errores en el manejo de los pacientes con sepsis grave, para
evitar en lo posible que lleguen a complicaciones como el shock sptico y la disfuncin
multiorgnica, como punto final de evolucin de una determinada patologa.

21

1.5 LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIN.

El presente estudio consiste en la aplicacin de un protocolo basado en objetivos en la

reanimacin temprana, es decir, en las seis primeras horas, a los pacientes spticos atendidos en
el servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo, a quienes se realizar un seguimiento
28 a 30 das posteriores, con el fin de conocer su implicacin en la frecuencia de la mortalidad de
dichos pacientes.

Adems es necesario mencionar que durante su desarrollo se pueden presentar situaciones que
pueden intervenir e influir en los resultados finales del estudio, tales como: la capacitacin del
mdico que va a continuar con el manejo posterior del paciente reanimado; o la disponibilidad
de recursos como: frmacos (antibiticos, vasopresores, etc), hemoderivados, exmenes de
laboratorio e imagen, entre otros parmetros de apoyo, que en ocasiones no se encuentran
disponibles en el servicio de emergencias, afectando as los resultados esperados en el presente
estudio.

Por ello se mencionan estos aspectos, que podran constituirse en limitaciones para la presente
investigacin, cuya inferencia ser mencionada en los resultados y conclusiones finales del
estudio.

22

II MARCO REFERENCIAL.

2.1 DEFINICIONES.

Para unificar criterios en relacin a las definiciones se reuni en 1991 una Conferencia de
Consenso (ACCM-SCCM). En esta conferencia se proponen nuevas definiciones sobre la sepsis
y los procesos relacionados. (20). En 1992 en una nueva conferencia de la ACCM/SCCM
(American College of Critical Care Medicine y Society of Critical Care Medicine), se introdujo
dentro del lenguaje comn el trmino Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica, SIRS,
definido como las manifestaciones clnicas de la respuesta inflamatoria, ocasionadas por causas
infecciosas y no infecciosas (por ejemplo quemaduras, injuria por isquemia/reperfusin, trauma
mltiple, pancreatitis, ciruga mayor e infeccin sistmica). (1).

Dos o ms de las siguientes condiciones o criterios deben estar presentes para el diagnstico de
SIRS: 1. Temperatura central mayor de 38C menor de 36C; 2. Frecuencia cardaca mayor de
90 latidos por minuto; 3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 menor de 32
mmHg; 4. Recuento de leucocitos mayor de 12.000 por mm3 menor a 4.000 por mm3 ms de
10% de formas inmaduras. (21,22).

En esta conferencia Bone y colaboradores, definieron a la SEPSIS como la respuesta

inflamatoria sistmica frente a la infeccin. La enfermedad y sus secuelas se manifiestan como
estadios progresivos de un mismo proceso, en el cual la respuesta sistmica a la infeccin puede
generar una reaccin inflamatoria generalizada en rganos distantes a la lesin inicial y
23

eventualmente inducir disfuncin multiorgnica (23). Un hecho importante de esta nueva

terminologa es que reconoce el rol fundamental que la inflamacin sistmica juega en la sepsis
aceptando que las manifestaciones clnicas no estn causadas solamente por factores
relacionados a la patogenicidad microbiana (1).

Tambin se defini a la SEPSIS SEVERA como el cuadro sptico asociado con disfuncin
orgnica, hipotensin arterial (es la presin arterial sistlica de menos de 90 mmHg o una
disminucin de ms de 40 mmHg a partir de los valores basales, en ausencia de otras causas de
hipotensin) e hipoperfusin (24,4,25,26). La evidencia de hipoperfusin incluye acidosis
lctica, oliguria y alteracin del estado mental. (22).El SHOCK SPTICO fue caracterizado
como el cuadro de sepsis severa con hipotensin arterial que no responde a reanimacin
adecuada con lquidos (24), requiriendo el uso de drogas vasopresoras (22,4). El SHOCK
SPTICO REFRACTARIO es definido como un de ms de una hora de duracin que no
responde a la intervencin teraputica con lquidos endovenosos o agentes farmacolgicos, se
admite que el trmino de una hora es arbitrario (4). A la secuela del cuadro de SIRS-Sepsis se le
denomin SNDROME DE DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE (MODS) (1).Entendemos
como disfuncin a la imposibilidad de mantener la homeostasis sin intervencin teraputica (24).
Algunos investigadores han criticado la definicin de SIRS del Consenso, por su alta sensibilidad
y baja especificidad (27), igualmente se ha criticado la definicin de shock sptico, porque no se
ha definido la resucitacin adecuada con lquidos. Aparte, el criterio basado solo en la tensin
arterial puede subestimar el nmero de pacientes con shock, porque la incapacidad de adecuar el
aporte de oxgeno en relacin a las necesidades metablicas puede ocurrir con tensin arterial
normal (28).

24

2.2 EPIDEMIOLOGA.

La sepsis severa y el shock sptico persisten como el principal problema de salud a pesar de la
bsqueda para mejorar los resultados. La mortalidad global de la sepsis severa y el shock sptico
est en rangos del 30% al 60% a pesar de los cuidados mdicos agresivos y contabiliza 9.3% de
todas las muertes en los Estados Unidos. (5,29). En efecto, la sepsis severa y el shock sptico es
la 10ma causa de muerte en los Estados Unidos (30). Ms de 750000 casos de sepsis ocurren
cada ao en los Estados Unidos resultando en ms de 380000 admisiones a la unidad de cuidados
intensivos e iniciacin de ventilacin mecnica en 130000 casos. El nmero de casos de sepsis
severa y shock sptico se ha estimado que alcanzar 934000 y 1110000 casos en los aos 2010 y
2020 (5).
En Espaa, el 10.4% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias hospitalarias son
diagnosticados de un proceso infeccioso (ms frecuente de origen respiratorio), de stos el 20.6%
requieren ingreso hospitalario (31). De los pacientes con proceso infeccioso ingresan en el
hospital entre el 5-17% (32,33). La gravedad de estos procesos es muy distinta, desde banales, la
mayora, hasta situaciones de sepsis grave y shock sptico. Aunque inicialmente se estim que
slo el 5.3% de los pacientes con infeccin se ajustaba a la definicin de sepsis (31,20), en
realidad entre el 5-10% cumplen los criterios diagnsticos de sepsis lo que supone alrededor de
unos 50000-100000 casos/ao y de stos, alrededor del 30% evolucionarn a cuadros de sepsis
grave o shock sptico (2). La incidencia de estos procesos infecciosos est aumentando a un
ritmo del 7-9% anual (34,35) por diversos factores, como son el aumento de la expectativa de
vida, que deriva en un mayor nmero de procesos crnicos en la poblacin, incremento de

25

realizacin de tcnicas invasivas, estados de inmunosupresin por frmacos, enfermos tratados

con quimioterapia, etc. (2).

La sepsis representa hoy la enfermedad ms prevalente en las UCIs con una tasa de mortalidad
muy elevada, estimndose en unos 97 casos/100000 habitantes/ao de sepsis grave (aunque los
casos de sepsis representan unos 333/casos/100000 habitantes/ao (36). El 29% de las sepsis se
transformarn en graves y el 9% en shock sptico (2). Ms de la mitad de los casos
diagnosticados de sepsis grave se atienden fuera de las UCI (32,36). As, de forma global se
pueden estimar unos 45000 casos de sepsis grave al ao en Espaa de los que fallecen unos
13000 (35). En el mundo se producen unos 18000000 casos/ao con 1400 muertos/da. La
mortalidad de la sepsis grave se cifra en el 28%, teniendo en cuenta los pacientes que tambin
proceden de otras reas del hospital incluyendo los servicios de urgencias (36,5) y en el 35-54%
si lo centramos en estudios en las UCI (5,37). Segn datos del estudio EDU-SEPSIS, en Espaa,
de octubre-diciembre 2005, la sepsis grave present una mortalidad del 47% y los casos de shock
sptico alcanzaron el 84%. Estas cifras de mortalidad son muy superiores a las de enfermedades
como el infarto agudo de miocardio o el ictus. (2).

De hecho, comparativamente mueren ms personas de sepsis que de cncer de mama o de colon

o como complicacin de un IAM. El costo econmico por episodio de sepsis se ha estimado en
unos 10000 euros, siendo muy superior al costo del IAM. (38). En Estados Unidos la sepsis
severa y el shock sptico consumen los recursos en salud considerablemente con un costo
promedio por caso de 22000 dlares (30). El costo total anual asociado al cuidado de pacientes
con sepsis ha sido estimado cerca de 17 billones de dlares (5). Este costo anual probablemente

26

se incrementar con los aos, por el crecimiento de la poblacin, la emergencia de bacterias con
nuevas resistencias animicrobianas y el incremento del uso de medidas teraputicas invasivas.
(39).

Las caractersticas de los enfermos con sepsis han variado, afectando cada vez ms a sujetos de
edad avanzada, con importantes comorbilidades y presenta ahora un curso clnico ms
complicado (mayor proporcin de casos con sepsis grave, mayor gravedad, ms disfuncin de
rganos). A pesar de la reduccin de la mortalidad bruta de la sepsis, la tasa de mortalidad
poblacional debida a sepsis se est incrementando, como consecuencia de la incidencia cada vez
mayor de la enfermedad, que excede a la reduccin conseguida con las mejoras asistenciales.
(40).

Por los anteriores motivos, se puede considerar que la sepsis es una enfermedad emergente: se
trata de una enfermedad antigua, pero sus criterios de definicin actuales se han establecido en
los ltimos aos (a partir de la conferencia de consenso de 1991), y presenta una elevada
incidencia y mortalidad, que van ambas en aumento, por lo que supone una amenaza para la
salud actual y futura de la poblacin, que requiere la adopcin de polticas sanitarias especficas.
(41).

2.3 ETIOLOGA.

Una variedad de infecciones pueden ocasionar sepsis severa con el resultante dao
multiorgnico. Las causas ms comunes de sepsis severa en las UCIs quirrgicas son las

27

infecciones del tracto respiratorio bajo, las cuales contabilizan cerca del 50% de tales
infecciones. Esto es seguido de las infecciones intra-abdominales con aproximadamente 20% de
los casos. La septicemia bacteriana, las infecciones severas de la piel - partes blandas y las
infecciones complicadas del tracto urinario corresponden al resto (20). Con el incremento de la
resistencia patgena, el manejo antimicrobiano de stas infecciones ha llegado a ser
extremadamente desafiante. La sospecha temprana, el control apropiado y el uso emprico
adecuado de antibiticos con el conocimiento de la flora nosocomial predominante de la
institucin son esenciales para el manejo exitoso de stas infecciones (42).

2.4 FISIOPATOLOGA DE LA SEPSIS.

La teora predominante ha sido que la sepsis representa una respuesta inflamatoria incontrolable
(20,43). Lewis Thomas populariz ste concepto cuando escribi los microorganismos que han
sido vistos por nosotros resultan ser ms bien como los transentes. Es nuestra respuesta a su
presencia la que hace la enfermedad. Nuestros arsenales para luchar contra las bacterias son tan
poderosos que estamos ms en peligro de ellos que de los invasores (44). Una conferencia de
consenso define a la sepsis como "el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que se
produce durante la infeccin"(20). Numerosos ensayos clnicos fueron llevados a cabo de
agentes que bloquean la cascada inflamatoria: corticosteroides (45), anticuerpos antiendotoxinas
(46), antagonistas del factor de necrosis tumoral (FNT) (47,48), antagonistas de los receptores de
interleukina 1 (49) y otros agentes (50). El fracaso de los agentes antiinflamatorios a llevado a
los investigadores a cuestionarse si la muerte en los pacientes con sepsis resulta de una
inflamacin no controlada. (51,52,53).

28

La transicin de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica a sepsis grave y shock sptico

implica una gran cantidad de cambios patgenos, incluyendo anormalidades circulatorias que
resultan en la hipoxia general del tejido. (24,54).

La infeccin sistmica por bacterias gramnegativas es la situacin que ms se estudia en modelos

experimentales y humanos. El factor de virulencia ms constante de estos microorganismos
gramnegativos es una endotoxina que forma parte de la membrana celular externa de la bacteria,
es un lipopolisacrido que se libera hacia el torrente sanguneo cuando hay lisis bacteriana. La
respuesta inicial del husped es liberar un reactante heptico de fase aguda denominado protena
fijadora de lipopolisacrido, que forma un complejo con el lipopolisacrido bacteriano que
cataliza la unin de ste al receptor en el macrfago, lo que resulta en sntesis de citocinas
proinflamatorias. Un segundo papel de la protena fijadora de lipopolisacrido es unir este ltimo
con lipoprotenas de alta densidad, lo que desencadena neutralizacin del lipopolisacrido, de
forma que se establece, en teora, equilibrio durante la endotoxemia. La protena fijadora de
lipopolisacrido tambin tiene efectos de opsonizacin que facilita la fagocitosis de bacterias
gramnegativas (55).

CITOCINAS Y SEPSIS: La inyeccin experimental de lipopolisacridos reproduce muchos de

los signos y sntomas clnicos de la sepsis, incluidas la fiebre, la hipotensin y la liberacin
secuencial de citocinas proinflamatorias, y se inicia con el factor de necrosis tumoral (TNF-)
e interleucina 1 (IL-1, IL-1), que se producen en trmino de minutos a horas despus del

29

contacto entre el lipopolisacrido y los receptores especficos localizados en la membrana de

monocitos, macrfagos, neutrfilos y clulas endoteliales del husped (56).

FACTOR DE NECROSIS TUMORAL: El factor de necrosis tumoral fue la primera citocina

implicada en la patognesis de la sepsis. La relacin del factor de necrosis tumoral en la sepsis se
demuestra con los siguientes datos: a) el factor de necrosis tumoral se detecta en animales a los
que se les inyecta lipopolisacrido, b) en experimentos, los animales con deficiencia de factor de
necrosis tumoral toleran los efectos de la inyeccin de lipopolisacrido, c) la inyeccin de factor
de necrosis tumoral causa la misma fisiopatologa que la inyeccin de lipopolisacrido, y d) la
administracin de anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral previene los efectos adversos
de la infusin de lipopolisacrido. (55).

INTERLEUCINA 1: La IL-1 tiene mayor expresin durante la sepsis y sus efectos clnicos
son similares a los del factor de necrosis tumoral. La interleucina 1, al igual que el factor de
necrosis tumoral, puede unirse a cualquiera de dos receptores de membrana (tipo I y II). La unin
al receptor I produce: fiebre, hipotensin, produccin de protenas hepticas de fase aguda,
sntesis de IL-6, aumento en la expresin de factor tisular, migracin pulmonar de leucocitos y
disminucin en la expresin de trombomodulina, entre otros efectos sistmicos. El receptor
antagnico de la IL-1 es un inhibidor de su actividad que se fija al receptor de membrana de la
IL-1 para bloquear su actividad biolgica (49).

INTERLEUCINA 6: Es una glucoprotena producida por la activacin de monocitos,

macrfagos, clulas endoteliales, astrocitos, fibroblastos y linfocitos activados tipo B o T. Su

30

produccin induce una respuesta sistmica de fase aguda, crecimiento de clulas B y maduracin
de megacariocitos, y mejora la actividad de las clulas asesinas e induce la diferenciacin de
clulas T; sin embargo, se considera que su toxicidad slo se expresa ante otras citocinas
proinflamatorias. (55).

INTERLEUCINA 8: Este pptido es sintetizado por monocitos, macrfagos, neutrfilos y

clulas endoteliales a travs de la estimulacin de lipopolisacrido, factor de necrosis tumoral,
IL-1 e IL-2. Recluta clulas inflamatorias hacia el tejido lesionado de forma que estimula la
quimiotaxis, aumenta la liberacin de enzimas lisosomales e inhibe la expresin de molculas de
adhesin. El papel de la IL-8 en la patognesis de la sepsis an se analiza; sin embargo, en un
estudio sus concentraciones sricas se correlacionaron directamente con mayor mortalidad. (57).

INTERLEUCINA 10: Es una citocina inmunorreguladora sintetizada por monocitos,

macrfagos, clulas T y B. Los efectos biolgicos incluyen la inhibicin de la produccin de
citocinas proinflamatorias, principalmente IL-1, factor de necrosis tumoral, IL-8, interfern,
clulas T auxiliares, clulas asesinas, mastocitos y clulas B, adems, incrementa la
concentracin de receptor antagnico de la IL-1 (55).

SUPRESIN INMUNOLGICA: El complejo lipopolisacrido-receptor especfico en

macrfagos y neutrfilos est programado para secretar citocinas con dos perfiles distintos y
antagnicos. Las clulas cooperadoras T tipo 1 (Th1) secretan citocinas con efecto
proinflamatorio (factor de necrosis tumoral , as como IL-1, IL2, IL-6, IL-8, IL-12 e interfern
a), mientras las clulas cooperadoras T tipo 2 (Th2) secretan citocinas con efecto antinflamatorio

31

(IL-4 e IL-10). Los factores que determinan si las clulas T tendrn respuestas Th1 o Th2 se
desconocen, pero pueden influir el tipo de patgeno, el tamao del inculo bacteriano y el sitio
de infeccin. Anergia es la falta de respuesta a un antgeno. Las clulas cooperadoras T son
anrgicas cuando fallan para proliferar o secretar citocinas en respuesta a antgenos especficos.
Durante la sepsis existe linfopenia, prdida de linfocitos B, linfocitos T, clulas dendrticas, con
la consecuente disminucin en la produccin de anticuerpos, activacin de macrfagos y
presentacin de antgenos, respectivamente, lo que da como resultado disminucin en la
respuesta inmunolgica. Este profundo estado de inmunosupresin desarrollado durante
infecciones persistentes y prolongadas se correlaciona con el incremento en la gravedad de la
enfermedad y mayores ndices de mortalidad (58).

RELACIN ENTRE COAGULACIN Y SEPSIS: Recientemente se ha demostrado que el

sistema de coagulacin es activado por productos bacterianos (por ejemplo, endotoxina o LPS) y
los mediadores de la inflamacin. Los cambios inducidos por la endotoxina cambian las
propiedades del endotelio vascular desde el estado profibrinoltico y anticoagulante normal a un
estado antifibrinoltico y procoagulante. La activacin del sistema de coagulacin y la
coagulopata microvascular son parte de la respuesta del husped a la infeccin. Los pacientes
con sepsis severa presentan frecuentemente trombocitopenia, niveles elevados de producto de
degradacin de fibrina o D-dmero, que son marcadores de coagulopata microvascular. Las
citoquinas proinflamatorias (TNF, IL1, IL6, IL-8) incrementan la expresin del factor tisular,
principal activador de coagulacin en la sepsis, sobre la superficie de las clulas endoteliales y
monocitos e inhiben la expresin en la superficie de las clulas endoteliales del receptor de la
protena C, la trombomodulina, bloqueando de esta manera la activacin de la va anticoagulante

32

de la protena C. Los neutrfilos activados en el curso de la respuesta inflamatoria producen y

liberan la enzima proteoltica elastasa que destruye a la antitrombinaIII (ATIII) y
trombomodulina, disminuyendo de esa manera la actividad de los anticoagulantes naturales. La
protena de fase aguda PCR (protena C reactiva), secretada en el hgado en respuesta a
citoquinas proinflamatorias (fundamentalmente la IL-1) regula adems el factor tisular de la
coagulacin. Todas estas acciones contribuyen a la aparicin del estado procoagulante
caracterstico de la respuesta inflamatoria sistmica, que lleva al consumo de los factores de
coagulacin y de los anticoagulantes naturales, y a una ruptura del balance normal entre la
coagulacin y la fibrinlisis. La inflamacin activa la coagulacin, pero la activacin de la
cascada de la coagulacin promueve la aceleracin de la respuesta inflamatoria aguda (1).

La enzima trombina, que es responsable de la formacin del trombo, es tambin un mediador

mayor de la inflamacin, ya que induce la regulacin de las selectinas E y P, mediadores
fundamentales en el inicio del proceso de pasaje de los neutrfilos de la circulacin sangunea a
los tejidos (59) e induce por efecto directo la activacin de las clulas endoteliales, leucocitos y
plaquetas. A travs de sus funciones proinflamatorias y procoagulantes, la formacin inapropiada
de trombina puede contribuir a algunas de las complicaciones de la sepsis, incluyendo disfuncin
vascular y adhesin leucocitaria. El depsito de fibrina produce microtrombos en la circulacin,
lo que genera isquemia tisular (1).

EL EQUILIBRIO DE OXGENO DURANTE LA SEPSIS: Durante la sepsis el consumo

celular de oxgeno inicialmente se incrementa. Este aumento se compensa por un mayor aporte y
luego por un aumento en la fraccin de extraccin de oxgeno desde el capilar hasta la clula. Sin

33

embargo, a medida que el proceso infeccioso se perpeta y progresa, el consumo celular de

oxgeno depende directamente del mayor aporte y la cada de ste se asocia con alteraciones en
la fraccin de extraccin de oxgeno, que limita el aporte necesario para cubrir las demandas
celulares, esto se conoce como dependencia patolgica al transporte de oxgeno, que se traduce
en hipoxia celular, metabolismo anaerobio, incremento en la concentracin de lactato srico y
alteraciones en la concentracin de la saturacin venosa central de oxgeno. Uno de los
propsitos del tratamiento es evitar esta disfuncin celular, que en ltima instancia es causa de
muerte (55).

2.5 DIAGNSTICO.

Avances significativos se han hecho para la comprensin de la sepsis en la ltima dcada, con
nuevas terapias prometedoras que disminuirn la mortalidad. Sin embargo, la deteccin temprana
de la sepsis grave en las primeras horas "de oro" con intervencin dirigida hacia la optimizacin
fisiolgica, contina siendo un problema en la prctica. La implementacin de medidas tales
como, hospitales basados en

equipos de sepsis con protocolos especficos de sepsis, la

estabilizacin temprana y reanimacin agresiva en la sala de emergencia con transferencia

temprana de la UCI, pueden ayudar en la mejora de los resultados de estos pacientes (60).

En los servicios de emergencias es crucial la orientacin sindrmica inicial para la identificacin

del foco en los pacientes con sospecha de sepsis, la adecuada recogida de muestras
microbiolgicas y la eleccin de tratamiento antimicrobiano emprico. El conocimiento del perfil

34

clnico del paciente y sus antecedentes (inmunosupresin, ciruga reciente, dilisis, etc) son de
utilidad en la bsqueda del foco y la etiologa de la sepsis. (2).

Entre los estudios complementarios realizados con el objetivo de orientar el grado de afectacin
del paciente y descubrir su origen se recomiendan un hemograma, estudio de coagulacin
(plaquetas, dmero D y fibringeno), bioqumica bsica (glucosa, creatinina, urea, calcio, sodio,
potasio, aspartato aminotransferasa AST, alamina aminotransferasa ALT, bilirrubinas y lactato),
gasometra arterial o venosa, sedimento de orina, radiografa de trax y electrocardiograma. En
algunos centros se incluye de rutina la realizacin de la protena C reactiva PCR y la
procalcitonina PCT. (2).

Establecer una causa microbiana definitiva de la sepsis severa/ shock sptico es difcil durante la
evaluacin en el departamento de emergencia. Sin embargo, la identificacin del organismo (s) y
la sensibilidad antimicrobiana es importante en la gestin posterior. La obtencin de cultivos
apropiados antes del tratamiento antimicrobiano (es decir, cuando no se asocia con un retraso
injustificado en la terapia) optimiza la identificacin de patgenos (61). Los cultivos de sangre
sern positivos en alrededor del 50% de los pacientes con sepsis severa / shock sptico (62). La
prctica recomendada es cultivar ms de 20mL de sangre divididos en partes iguales en la botella
aerbica y anaerbica (63). El rendimiento del cultivo de sangre aumenta con mayor volumen de
sangre obtenida (64). El volumen total parece ser ms importante que el tiempo o el uso de
mltiples sitios (65,66). Sin embargo, hay cierto incremento del rendimiento con muestras
mltiples y esto puede ser til para distinguir patgenos verdaderos de los contaminantes

35

(67,68). Por lo tanto, los pacientes que se evalan con sepsis / shock sptico deben tener al
menos un par (2 conjuntos de volmenes completos) de cultivos de sangre obtenidos. (61).

Para la sospecha de infeccin en la lnea permanente, el catter debe ser removido tan pronto
como sea posible y la punta cultivada. La seleccin de otros sitios de cultivo debe basarse en el
escenario clnico. Los sitios ms comunes de infeccin que causan sepsis grave / shock sptico
son: pulmonar, genitourinario, piel, intraabdominal, y las lneas permanentes. Los cultivos de
orina se obtienen fcilmente y son apropiados en la mayora de los pacientes a menos que haya
una alternativa obvia (61). El cultivo y tincin de Gram del esputo tiene un rendimiento bajo,
pero en general se recomienda para los pacientes hospitalizados con neumona (69). Cualquier
material purulento de la piel e infecciones de los tejidos blandos y fluidos normalmente estriles
(por ejemplo, articular, el lquido cefalorraqudeo, pleural) deben ser obtenidos para cultivo y
tincin de Gram si hay evidencia de infeccin localizada. En el momento actual, los test no
microbiolgicos (por ejemplo, las pruebas de antgenos, la reaccin en cadena de la polimerasa)
no son tiles en la rutina de la evaluacin de estos pacientes. (69,70).

2.6 TRATAMIENTO.

Las devastadoras consecuencias de la sepsis grave y el shock sptico sobre la mortalidad y la

utilizacin de los recursos de atencin en salud han sido prevalentes durante aos, sin la atencin
mundial que han recibido recientemente. Una colaboracin internacional, la Campaa para
sobrevivir a la Sepsis (SSC), se form bajo la administracin de la Sociedad de Medicina de
Cuidados Crticos, la Sociedad Europea de Medicina Intensiva, y el Foro Internacional de la

36

Sepsis. El propsito de la SSC es lograr una reduccin de la mortalidad de 25% en 5 aos y

asegurar la financiacin para la investigacin y las mejoras en la atencin al paciente.
Adicionalmente ocho organizaciones internacionales multidisciplinarias se sumaron a este
esfuerzo, con el principal objetivo de la creacin de directrices basadas en la evidencia para el
manejo de la sepsis grave y el shock sptico. La SSC y el Colegio Americano de Mdicos de
Emergencia (ACEP) reconoci el impacto actual y futuro de la sepsis grave y el shock sptico en
los pacientes en el departamento de Emergencias y su

importancia en esta cadena de

supervivencia. (71).

En el 2003, expertos en cuidado crtico y enfermedades infecciosas representando 11

organizaciones internacionales, desarrollaron guas de manejo para la sepsis severa y el choque
sptico que seran de uso prctico para el clnico, bajo el auspicio de la Campaa para Sobrevivir
a al Sepsis, un esfuerzo Internacional para aumentar la conciencia acerca de la enfermedad y
mejorar la supervivencia en sepsis severa. (7).

GUA PARA EL MANEJO DE SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SPTICO:

RESUCITACIN INICIAL:
1. Resucitacin inicial tan pronto como el sndrome es reconocido. Lactato elevado
identifica a pacientes en riesgo de hipoperfusin tisular en ausencia de hipotensin.
Durante las primeras 6h de resucitacin de hipoperfusin por sepsis, los objetivos son:
PVC entre 8 y 12, TAM mayor o igual a 65mmHg, gasto urinario mayor o igual a
0.5ml/Kg/h, saturacin venosa de oxgeno central (vena cava superior) o mixta (SvO2)
mayor o igual 70%. GRADO B.

37

Bases racionales: Disminuye la mortalidad a los 28 das segn un estudio controlado, aleatorio,
unicntrico. La medicin del lactato es til, pero carece de precisin para medir estatus
metablico tisular. En ventilacin mecnica la PVC se mantendr entre 12-15mmHg para
compensar el aumento de la presin intratorcica o cuando hay aumento de presin
intraabdominal. La taquicardia es multifactorial y la disminucin en la frecuencia de pulso
durante la resucitacin con lquidos es marcador til de mejora en llenado intravascular.
2. Si con la resucitacin con lquidos, teniendo PVC de 8-12 no se obtiene SO2 venosa
central o mixta mayor o igual al 70%, se indica transfundir concentrados de glbulos
rojos para obtener un hematocrito mayor o igual al 30% y/o administrar infusin de
dobutamina (hasta mximo de 20ug/Kg/min). GRADO B.
Bases racionales: hay aumento de la supervivencia con la resucitacin inicial con lquidos,
concentrado de glbulos rojos y dobutamina.

DIAGNSTICO:
1. Cultivos antes de la antibioticoterapia, 2 hemocultivos: 1 percutneo y 1 a travs de cada
va de acceso vascular (a menos que sta va haya sido insertada recientemente, en menos
de 48h). Se recomiendan cultivos de orina, lquido cefaloraqudeo, heridas, secreciones
respiratorias u otras secreciones corporales. GRADO D.
Bases racionales: Se recomiendan 2 o ms cultivos, por lo menos 1 hemocultivo de cada lumen
de cada va de acceso vascular. Si el mismo organismo crece en ambos hemocultivos, la
probabilidad de que est causando sepsis severa es elevada. Si el cultivo de la va de acceso
intravascular es positivo antes que el hemocultivo perifrico ( por ej mayor a 2h antes), puede

38

sugerir que la va de acceso vascular es la fuente de infeccin. Tambin es importante el

volumen de sangre para el hemocultivo.
2. Estudios diagnsticos para determinar la fuente de infeccin y el agente causal. GRADO
E.
Bases racionales: la fuente de infeccin puede ser identificada, sin embargo el transporte de
pacientes es peligroso (imagen).

TERAPIA ANTIBITICA:
1. La antibioticoterapia intravenosa debe administrarse en la primera hora de
reconocimiento de la sepsis, despus de los cultivos. GRADO E.
Bases racionales: algunos antibiticos requieren mayor tiempo de infusin, mientras que otros se
administran en bolo.
2. La terapia emprica incluye 1 o ms drogas para patgenos ms comunes. GRADO D.
Bases racionales: la antibioticoterapia depende de la historia del paciente,

enfermedades

subyacentes, sndrome clnico, patrones en la comunidad y en la institucin. El rgimen de

antibioticoterapia inicial debe ser amplio, sino habr consecuencias en el resultado clnico. Pero
es importante restringir los antibiticos de amplio espectro para limitar la sobreinfeccin y
disminur la resistencia de patgenos y disminur los costos. La sepsis severa y choque sptico se
manejan con antibiticos de amplio espectro, hasta determinar el agente causal.
3. Reevaluar la antibioticoterapia despus de 48 a 72h (clnica-microbiolgica). No hay
evidencia de que la terapia combinada sea ms efectiva que la monoterapia. Su duracin

39

debe ser de 7-10 das. Se sugiere terapia combinada para Pseudomona y en pacientes
neutropnicos con sepsis severa o choque sptico. GRADO E.
Bases racionales: La antibioticoterapia con espectro estrecho y disminucin de la duracin de la
terapia, disminuye la sobreinfeccin por organismos resistentes como cndida, clostridium
difficile, enterococo faecium resistente a vancomicina.
4. Si la causa no es infecciosa descontinuar la antibioticoterapia. GRADO E.
Bases racionales: Los hemocultivos son negativos en la mayora de los pacientes con sepsis o
choque sptico, por ello la conducta se basa en el juicio clnico.

CONTROL DE LAS FUENTES DE INFECCIN:

1. Drenaje de absceso, desbridamiento de tejido necrtico infectado, remocin de la va de
acceso infectada, etc. GRADO E.
Bases racionales: El manejo involucra otros especialistas.
2. Medir el riesgo-beneficio de las intervenciones. Pueden presentarse complicaciones como
sangrado, fstulas, lesin de otros rganos. Por ello se debe usar el mtodo que ocasione
menor dao fisiolgico.
3. Control del foco de infeccin que sea posible, lo ms pronto, despus de la resucitacin
inicial. GRADO E.
Bases racionales: la correccin rpida de la fuente de infeccin maximiza la supervivencia. La
intervencin debe efectuarse despus de una resucitacin apropiada y debe ser rpida y urgente
en infecciones necrotizantes de tejidos blandos o isquemia intestinal.
4. Si las vas de acceso vascular son el foco, deben ser removidas. GRADO E.
40

Bases racionales: Las vas de acceso intravascular, son la fuente de la mayora de las infecciones
hematolgicas nosocomiales. En la sepsis severa o choque sptico de fuente desconocida, se
debe considerar la remocin y el reemplazo de las vas.

TERAPIA CON LQUIDOS:

1. Coloides naturales o artificiales o cristaloides. GRADO C.
Bases racionales: No hay evidencia para recomendar un tipo de lquido sobre otro. El volumen
de distribucin es mucho mayor para los cristaloides que para los coloides, por lo que la
resucitacin con cristaloides requiere ms lquidos para obtener los mismos resultados,
ocasionando tambin ms edema.
2. Hipovolemia, (sospecha de circulacin arterial inapropiada). Se puede administra r de
500-1000ml de cristaloides o 300 a 500ml de coloides en 30 minutos y se repite de
acuerdo a la respuesta, basndose en el aumento de la tensin arterial y gasto urinario,
tomando en cuenta la sobrecarga de volumen intravascular. GRADO E.
Bases racionales: El reto de volumen describe el perodo de expansin inicial de volumen, por lo
que se debe monitorizar su respuesta y evitar la produccin de edema pulmonar agudo. La
relacin entre la entrada y salida de fluidos no es de utilidad para juzgar las necesidades de
resucitacin.

VASOPRESORES:
1. Si el volumen falla en restablecer la tensin arterial y la perfusin orgnica, se debe
iniciar vasopresores. GRADO E.

41

Bases racionales: Los vasopresores permiten lograr una presin de perfusin mnima y mantener
un flujo apropiado. Para realizar una evaluacin de la perfusin global se usa el lactato srico. Se
usan los lquidos antes de los vasopresores, pero a veces se usan stos tempranamente como
medida de emergencias en pacientes con choque severo.
2. La norepinefrina o dopamina se administra por va central de primera eleccin en
hipotensin por choque sptico. GRADO D.
Bases racionales: Se sugiere que existen ventajas de la norepinefrina y la dopamina sobre la
epinefrina (taquicardia, efectos en circulacin esplcnica) y fenilefrina ( disminuye volumen
latido) y es el agente que menos produce taquicardia. La dopamina aumenta la tensin arterial
media y el gasto cardaco por aumento del volumen latido y la frecuencia cardaca.
Norepinefrina aumenta la tensin arterial media por efectos vasoconstrictores, con poco impacto
en la frecuencia cardaca y menos aumento en el volumen latido que la dopamina. Es ms
potente que la dopamina y puede ser ms efectiva para revertir la hipotensin en pacientes con
choque sptico. La dopamina es particularmente til en compromiso de funcin sistlica, pero
causa ms taquicardia y puede ser ms arritmognica.
3. La dopamina a dosis bajas no debe usarse para nefroproteccin. GRADO B.
Bases racionales: Los estudios no apoyan las dosis bajas de dopamina para mantener o mejorar la
funcin renal.
4. Cuando se use vasopresores, se debe colocar un catter arterial. GRADO E.
Bases racionales: El catter arterial permite la medicin ms exacta de la tensin arterial. En
urgencias no es posible o prctico. Las posibles complicaciones son hemorragia y dao de los
vasos arteriales.

42

5. Vasopresina, se usa en choque refractario a lquidos y dosis altas de vasopresores

convencionales. No como reemplazo de la dopamina o norepinefrina. En los adultos la
infusin es de 0.01 a 0.04 unidades/min. Puede disminuir el latido minuto. GRADO E.
Bases racionales: Las dosis bajas de vasopresina aumentan la tensin arterial en pacientes
refractarios. Es un vasoconstrictor directo, sin efectos inotrpicos o cronotrpicos, puede
ocasionar disminucin del gasto cardaco y del flujo hepatoesplcnico. No se debe usar en
pacientes con ndice cardaco menor a 2 o 2.5l/min/m2. Debe administrarse con cuidado en
pacientes con disfuncin cardaca. Los estudios muestran que la vasopresina se encuentra
aumentada en el choque sptico temprano, pero en choque continuo disminuye a lo normal entre
24 a 48h, esto se denomina deficiencia relativa de vasopresina, pues en hipotensin se espera que
se encuentre aumentada. Las dosis de vasopresina mayores a 0.04unidades/min, pueden
ocasionar isquemia miocrdica, disminucin del gasto cardaco y arresto cardaco.

TERAPIA INOTRPICA:
1. En bajo gasto cardaco a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, dobutamina
puede ser empleada para aumentar el gasto cardaco. Si se usa en pacientes con tensin
arterial baja debe combinarse con vasopresores. GRADO E.
Bases racionales: La dobutamina es un inotrpico de primera eleccin en pacientes con bajo
gasto o mediciones de bajo gasto con presiones de llenado ventricular izquierdo apropiadas (o
evaluacin clnica de adecuada resucitacin con lquidos) y tensin arterial apropiada. Los
pacientes con sepsis severa pueden tener gastos cardacos bajos, normales o altos, por lo tanto se
recomienda tratamiento con inotrpico y vasopresor combinados.

43

2. Aumentar el ndice cardaco para alcanzar niveles arbitrariamente predefinidos no se

recomienda. GRADO A.
Bases racionales: Los estudios en sepsis severa no muestran beneficio con el aumento
supranormal de oxgeno al usar dobutamina.

ESTEROIDES:
1. Corticoides intravenosos como la hidrocortisona de 200-300mg/dl por 7 das, en 3 a 4
dosis o infusin continua, se recomiendan en choque sptico que no responde a lquidos y
requiere vasopresores para obtener tensin arterial adecuada. GRADO C.
Bases racionales: Estudios demuestran la reversin del choque y disminucin de la tasa de
mortalidad en insuficiencia suprarrenal relativa, definida como (aumento del cortisol menor o
igual a 9 ug/dl post-hormona adrenocorticotropa.
2. Puede realizarse un test con 250ug de estimulacin con ACTH para identificar a los
pacientes en el grupo de respuesta (un aumento mayor a 9ug/dl en el cortisol de 30 a 60
minutos post-administracin de ACTH) y luego descontinuar el tratamiento en estos
pacientes. GRADO E.
Bases racionales: Estudios demostraron que la dosis de esteroides de estrs mejoran la
supervivencia en pacientes que no tuvieron un incremento en el cortisol con ACTH. En pacientes
con choque sptico se debe considerar Dexametasona hasta el momento en el cual un test de
ACTH pueda ser realizado, porque la dexametasona a diferencia de la hidrocortisona, no
interfiere en la medicin del cortisol.

44

3. Algunos expertos disminuyen la dosis de esteroides despus de la resolucin del choque

sptico. GRADO E.
Bases racionales: No hay estudios comparativos entre una duracin fija y un rgimen guiado por
la clnica.
4. Algunos expertos consideran la disminucin progresiva de esteroides al final de la
terapia. GRADO E.
Bases racionales: Un estudio mostr los efectos hemodinmicos e inmunolgicos de rebote
despus del cese abrupto de los corticosteroides.
5. Algunos expertos adicionan la fludrocortisona (50ug VO, 4 veces al da). GRADO E.
Bases racionales: La fludrocortisona

tiene actividad mineralocorticoide intrnseca, existe

controversia acerca de su adicin.

6. Las dosis de esteroides mayor a 300mg de hidrocortisona/d, no deben ser usadas en
sepsis severa o en choque sptico. GRADO A.
Bases racionales: El tratamiento con dosis altas de corticosteroides es inefectiva,

inclusive

lesiva.
7. En ausencia de choque, no se recomiendan los corticosteroides para sepsis, solo si la
historia endcrina del paciente as lo requiere. GRADO E.
Bases racionales: No hay estudios documentando que las dosis de estrs mejoren el resultado en
sepsis, en ausencia de choque. Excepto en historia previa de terapia con esteroides o disfuncin
suprarrenal.
PROTENA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA. (PCArh).

45

1. En pacientes con alto riesgo de muerte (Apache II mayor a 25, falla orgnica
multisistmica por sepsis, choque sptico o SDRA por sepsis) y sin contraindicaciones
absolutas con riesgo de sangrado o contraindicaciones relativas que sobrepasen el
beneficio de PCArh. GRADO B.
Bases racionales: La respuesta inflamatoria en sepsis severa, se asocia a la actividad
procoagulante y actividad endotelial. PCArh es un anticoagulante endgeno con propiedades
anti-inflamatorias. En un estudio se demostr mejora de la supervivencia en disfuncin orgnica
por sepsis.

PRODUCTOS SANGUNEOS:
1. Transfusin de glbulos rojos solo si la hemoglobina es menor a 7g/dl, para lograr una
hemoglobina entre 7 y 9. Excepto en enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda,
acidosis lctica. GRADO B.
Bases racionales: Los glbulos rojos transfundidos en pacientes spticos aumenta el aporte de
oxgeno, pero no aumenta el consumo de oxgeno. El umbral de transfusin de 7g/dl no se asoci
con aumento de la mortalidad.
2. No se recomienda eritropoyetina como tratamiento de anemia asociada a sepsis severa.
Excepto cuando existe compromiso en la produccin de glbulos rojos inducidos por
falla renal. GRADO B.
Bases racionales: No hay informacin clnica del uso de eritropoyetina en pacientes spticos,
pero estudios muestran una disminucin de los requerimientos de transfusin de glbulos rojos,
sin ningn efecto en el resultado clnico.

46

3. No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anomalas de

coagulacin basados en laboratorio, en ausencia de sangrado o por procedimientos
invasivos. GRADO E.
Bases racionales: Se recomienda plasma fresco congelado para coagulopatas (historia
documentada) y presencia de sangrado activo o antes de procedimientos quirrgicos o invasivos.
4. La antitrombina no se recomienda en sepsis severa y choque sptico. GRADO B.
Bases racionales: Un estudio clnico de fase III de antitrombina no demostr efecto benfico en
sepsis severa y choque sptico. Altas dosis se asociaron con riesgo elevado de sangrado cuando
se administr con heparina.
5. En sepsis severa se administra plaquetas cuando el contaje es menor a 5000/mm3,
independiente de sangrado; cuando el contaje de plaquetas se encuentra entre 500030000/mm3, con riesgo significativo de sangrado; y cuando las plaquetas sean en nmero
mayor o igual a 50000/mm3 para la realizacin de procedimientos quirrgicos o
invasivos. GRADO E.
Bases racionales: Las guas de transfusin de plaquetas con derivadas de una opinin de
consenso y experiencia en pacientes que van a ser sometidos a quimioterapia. Se toma en cuenta
la etiologa de la trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, riesgo de sangrado y trastornos
concomitantes.

VENTILACIN MECNICA DE LESIN PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS,

LESION PULMONAR AGUDA(LPA) /SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA).

47

1. Evitar volmenes totales altos en Lesin pulmonar aguda/sndrome de dificultad

respiratoria del adulto. Usar volumen corriente bajo (6ml/Kg). Presiones de plateau de fin
de la inspiracin menor a 30cm agua. GRADO B.
Bases racionales: Estudios mostraron una disminucin en la mortalidad al 9% en pacientes
ventilados con volmenes de 6ml/Kg y presin plateau menor a 30 cm de agua.
2. Hipercapnia, aumento del CO2 por encima de lo normal, tambin llamada hipercapnia
permisiva, puede ser tolerada en pacientes con LPA/SDRA si se requiere para minimizar
presiones plateau y volmenes corrientes. GRADO C.
Bases racionales: Una PCO2 elevada en forma aguda ocasiona vasodilatacin, con aumento de la
frecuencia cardaca, tensin arterial y gasto cardaco. El uso de hipercapnia se limita en acidosis
metablica preexistente y se encuentra contraindicado en pacientes con aumento de la presin
intracraneal.
3. Emplear un mnimo de presin positiva de fin de expiracin para prevenir el colapso
pulmonar de fin de expiracin. Expertos gradan la presin positiva de fin de espiracin
de acuerdo con la medicin de la distensibilidad pulmonar. GRADO E.
Bases racionales: Elevar la presin de fin de espiracin en LPA/SDRA mantiene las unidades
pulmonares abiertas para el intercambio gaseoso, lo que aumenta la PO2 cuando se administra
presin positiva de fin de expiracin a travs de un tubo endotraqueal o mscara facial.
4. Posicin en prono debe ser considerada en pacientes con SDRA requiriendo niveles
potencialmente lesivos de FIO2 o de presin plateau, que no se encuentren en alto riesgo
para condiciones adversas de los cambios posicionales. GRADO E.

48

Bases racionales: Varios estudios sealan que pacientes con LPA/SDRA responden a la posicin
en prono con mejora de la oxigenacin. La posicin en prono puede asociarse a complicaciones
letales como desalojamiento accidental del tubo traqueal y catteres venosos centrales.
5. Los pacientes con ventilacin mecnica deben mantener una posicin semiacostada, con
la cabeza de la cama elevada a 45 grados para prevenir el desarrollo de neumona
asociada a ventilador. GRADO C.
Bases racionales: La posicin semiacostada ha demostrado disminuir la incidencia de neumona
asociada a ventilador.
6. Debe haber protocolo de destete y ensayo de respiracin espontnea para descontinuar la
ventilacin mecnica, cuando se cumplen los siguientes criterios: paciente alerta,
hemodinamicamente estable (sin vasopresores), sin nuevas condiciones potencialmente
serias, con requerimientos bajos de ventilacin y de presin de fin de espiracin,
requerimientos de FIO2 que puedan ser administrados por cnula nasal o mscara facial.
Si el ensayo de respiracin espontnea es exitoso, se debe considerar la extubacin. Los
ensayos de respiracin espontnea incluyen un nivel bajo de soporte de presin con el
empleo de presin positiva continua en la va area de 5cm de agua o un tubo en T.
GRADO A.
Bases racionales: Estudios recientes han demostrado que los ensayos diarios de respiracin
espontnea reducen la duracin de la ventilacin mecnica.

SEDACIN, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS.

49

1. Se deben usar protocolos para sedacin en pacientes crticos con ventilacin mecnica.
GRADO B.
2. La sedacin intermitente con bolos o por infusin continua con despertar y retitulacin
son mtodos recomendados para sedacin. GRADO B.
Bases racionales: La interrupcin diaria o la disminucin de la sedacin en infusin continua,
hasta que el paciente despierte puede disminuir la duracin de la ventilacin mecnica. El uso de
protocolos de sedacin en ventilacin mecnica ha mostrado disminuir la duracin de la
ventilacin mecnica, tiempo de estancia y tasas de traqueostoma.
3. Evitar bloqueadores neuromusculares en sepsis por riesgo de bloqueo prolongado
despus de descontinuarlo. Deben usarse en bolos intermitentes o por infusin continua.
GRADO E.
Bases racionales: Se ha reportado debilidad del msculo esqueltico prolongada en pacientes
crticos despus del uso de bloqueadores neuromusculares de accin intermedia y larga. El riesgo
de parlisis prolongada puede reducirse si se realiza una evaluacin intermitente de la
profundidad del bloqueo neuromuscular.

CONTROL DE LA GLUCOSA.
1. Mantener la glicemia menor a 150 mg/dl. Se emplean infusiones continuas de insulina y
glucosa con monitorizacin de la glucosa en un inicio cada 30 a 60 minutos y luego cada
4horas. GRADO D.

50

Bases racionales: Varios estudios demuestran mejora en la supervivencia cuando se emplea

infusin continua de insulina y glucosa para mantener niveles de glucosa menores a 150 mg/dl,
valor que disminuye el riesgo de hipoglicemia.
2. En sepsis severa el control de la glicemia incluye un protocolo de nutricin, con uso de
ruta enteral. GRADO E.
Bases racionales: La infusin de dextrosa al 5 o al 10%,

seguido por la iniciacin de la

alimentacin por va enteral si es tolerada.

REEMPLAZO RENAL.
1. En falla renal aguda y en estabilidad hemodinmica se considera la hemofiltracin venovenosa continua y la hemodilisis intermitente. La hemofiltracin continua ofrece un
manejo fcil del balance de lquidos en el paciente sptico, hemodinamicamente
inestable.
Bases racionales: Los estudios sustentan la equivalencia del reemplazo renal intermitente y
continuo para el tratamiento de la falla renal aguda en pacientes crticos. La hemodilisis
intermitente es pobremente tolerada en inestabilidad hemodinmica.

BICARBONATO.
1. No se recomienda su administracin con el propsito de mejorar los parmetros
hemodinmicos o disminuir los requerimientos de vasopresores, para el tratamiento de
acidosis lctica inducida por hipoperfusin cuando el pH es mayor o igual a 7.15.
GRADO C.

51

Bases racionales: No hay evidencia que sustente el uso de bicarbonato en el tratamiento de

acidemia inducida por hipoperfusin asociada con sepsis.

PROFILAXIS PARA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP).

1. Los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para TVP con heparina no
fraccionada o

heparina de

bajo peso

molecular. Si hay contraindicaciones

(trombocitopenia, coagulopata severa, sangrado activo, hemorragia intracraneal

reciente), se recomienda el uso de profilaxis mecnica (medias compresivas o un
mecanismo de compresin intermitente) a menos que se encuentre contraindicado por la
presencia de enfermedad vascular perifrica. En pacientes de alto riesgo con historia de
TVP, se recomienda una combinacin de frmacos y profilaxis mecnica. GRADO A.
Bases racionales: Varios estudios confirman el beneficio de la profilaxis para TVP en pacientes
spticos.

PROFILAXIS DE LCERAS DE ESTRS.

1. Se debe dar profilaxis de lceras de estrs a todos los pacientes con sepsis severa. Los
inhibidores H2 son ms eficaces que el sucralfato y son los agentes preferidos. GRADO
A.
Bases racionales: Los estudios confirman el beneficio de la profilaxis de lceras de estrs en
pacientes spticos.

CONSIDERACIONES PARA LIMITACIN DEL SOPORTE.

52

1. Las decisiones para disminuir el soporte o para retirar el mismo, deben ser discutidas con
el paciente y su familia. GRADO E.
Bases racionales: Las discusiones tempranas y frecuentes del equipo mdico con sus familiares
facilitan la aplicacin y suspensin de tratamientos (7).

53

III MARCO METODOLGICO.

3.1 DISEO DE LA INVESTIGACION.

Se trata de un estudio observacional, descriptivo, tipo serie de casos.

3.2 POBLACIN Y MUESTRA.

El universo lo constituyen todos los pacientes que asistieron al servicio de emergencias del
Hospital Eugenio Espejo, con diagnstico de sepsis severa y shock sptico, correspondiendo la
muestra a 105 pacientes escogidos propositivamente, cuya cifra se propuso de acuerdo a los
datos estadsticos anuales registrados en dicho hospital, que aproximadamente reportan 60 a 90
casos por ao.

3.3 CRITERIOS DE INCLUSIN.

Se incluyeron en el estudio los pacientes adultos hombres y mujeres, en edad comprendida entre
18 65 aos, que ingresaron al servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo con
diagnstico de sepsis severa y shock sptico, y que fueron reanimados durante las primeras seis
horas de manejo de acuerdo a los objetivos propuestos en el estudio de Rivers.

54

3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIN.

Se excluyeron del estudio los pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusin
mencionados.

3.5 DESCRIPCIN GENERAL DE INSTRUMENTOS UTILIZADOS.

El presente estudio se realiz en una muestra de 105 pacientes con diagnstico de sepsis severa y
shock sptico, que acudieron al servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo, en quienes
se aplic un protocolo de reanimacin, que consisti en cumplir tempranamente con los objetivos
propuestos en el estudio de Rivers durante las primeras seis horas de manejo del paciente.

Esta informacin se recolect en una Hoja de Datos, (anexo 1), donde consta la informacin
general de los pacientes (cdula de identidad, edad, sexo, direccin, telfono, historia clnica,
familiar de referencia, fecha) y los datos concernientes al trabajo de investigacin propuesto
(diagnstico, objetivos de reanimacin, complicaciones, seguimiento, observaciones).

3.6 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD.

El presente estudio cuyo tema consiste en la: Evaluacin de la frecuencia de la mortalidad en los
pacientes spticos a quienes se aplic el protocolo de Rivers en la reanimacin temprana en el
servicio de emergencias del Hospital Eugenio Espejo, tiene como fundamento el estudio
realizado por Rivers.
55

El propsito de ese estudio fue evaluar la eficacia de la terapia temprana dirigida por objetivos
antes del ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Se asignaron aleatoriamente a los pacientes
que llegaron al servicio de emergencia, con sepsis grave o shock sptico para recibir seis horas
de la terapia temprana dirigida por metas o la terapia estndar (como control) antes de su ingreso
a la unidad de cuidados intensivos. De los 263 pacientes reclutados, 130 fueron aleatoriamente
asignados a la terapia dirigida por objetivos y 133 a la terapia estndar, y no hubo diferencias
significativas entre los dos grupos con respecto a sus caractersticas de base. La mortalidad
hospitalaria fue del 30,5% en el grupo asignado a terapia temprana dirigida por metas, en
comparacin con 46,5% en el grupo asignado a la terapia estndar (p = 0,009). En conclusin:
La terapia temprana dirigida por metas proporciona beneficios significativos con respecto a los
resultados en pacientes con sepsis grave y shock sptico. En el hospital las tasas de mortalidad
fueron significativamente mayores en el grupo de terapia estndar que en la terapia guiada por
objetivos (P = 0,009), as como la mortalidad a los 28 das (P = 0,01) das y 60 das (P = 0,03).
La tasa de muerte en el hospital debido a colapso cardiovascular sbito fue significativamente
mayor en el grupo de terapia estndar que en el de terapia guiada por objetivos (P = 0,02), la tasa
de muerte por fallo multiorgnico fue similar en ambos grupos (p = 0,27). (17).

Se lleg a la conclusin de que la terapia dirigida por objetivos en la etapa temprana de la sepsis
grave y shock sptico, aunque representa solo un perodo breve en comparacin con la estancia
en el hospital, tiene un importante beneficio a corto y largo plazo. Estos beneficios surgen de la
identificacin temprana de pacientes con alto riesgo de colapso cardiovascular y de la
intervencin teraputica precoz para restablecer el equilibrio entre la entrega y la demanda de

56

oxgeno. En el futuro, los investigadores en los resultados de ensayos en los pacientes con sepsis
deben considerar la calidad y el momento de la reanimacin, antes de incluirlo como una
variable resultante importante. (17).

Los estudios muestran que la implantacin de protocolos basados en las guas de prctica clnica
para la sepsis grave y el shock sptico es posible y que con ellos se consiguen cambios en la
prctica clnica que resultan en una mejora evidente de la calidad asistencial. (14).

Otros estudios publicados, basados en la resucitacin precoz guiada por objetivos de los pacientes
con sepsis grave y shock sptico se comentan a continuacin.

Puskarich MA, y colaboradores determinaron los resultados de un ao asociados con la

aplicacin de terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT) en el servicio de urgencias en el
cuidado de la sepsis. La clnica y datos de los resultados se recogieron de forma prospectiva en
los pacientes elegibles para un ao antes y 2 aos despus de la aplicacin de la terapia dirigida
por objetivos. Se incluyeron 285 participantes, 79 antes y 206 posterior a la aplicacin de EGDT.
El resultado primario de mortalidad a 1 ao se observ en 39/79 (49%) sujetos pre-aplicacin y
77/206 (37%) posteriores a la aplicacin de la EGDT (diferencia de 12%, p = 0,04). Conclusin:
La aplicacin de EGDT para los pacientes con sepsis grave y shock sptico en el servicio de
urgencias se asoci con una mortalidad significativamente ms baja en un ao. (72).

Gao F y otros autores, realizaron un estudio observacional prospectivo en 101 pacientes adultos
con sepsis grave y shock sptico. Las principales medidas de resultado fueron: el grado de
57

cumplimiento del protocolo para sepsis en 6 horas y 24 horas, adaptado de la gua de la Campaa
para sobrevivir a la Sepsis y la diferencia en la mortalidad intrahospitalaria entre los dos grupos,
los que cumplieron y los que no cumplieron. Conclusin: el incumplimiento con el paquete de la
sepsis en 6 horas se asoci con un aumento de la mortalidad al doble en el hospital (49% versus
23%). El incumplimiento con el paquete de sepsis en 24 horas result en un incremento del 76%
del riesgo de muerte en el hospital. (73).

Otro estudio efectuado por Trzeciak S y colaboradores, tuvo como objetivo determinar si los
parmetros de EGDT (terapia temprana dirigida por objetivos) podran aplicarse en el mundo
real de la prctica clnica. Un segundo anlisis se realiz comparando los casos de EGDT con un
grupo de controles histricos, donde la mortalidad hospitalaria fue del 18% en los pacientes
tratados con el protocolo y de 44% en los controles histricos. Conclusin: con la colaboracin
del rea de medicina de emergencia y de cuidados intensivos, se demostr que los puntos de la
EGDT se pueden lograr en la reanimacin en sepsis en el mundo real. (74).

Shapiro NI y otros, compararon un grupo de controles histricos con shock sptico con los
tratados mediante el protocolo MUST (multiple urgent sepsis therapies). La mortalidad fue del
20.3% en los pacientes tratados con el protocolo y del 29.4% en los controles histricos. (75).

Los estudios sealados y muchos ms, confirman que la implantacin de protocolos y la

elaboracin de guas de manejo para la sepsis grave y el shock sptico basados en el estudio
realizado por Rivers es posible y con ello se ha conseguido cambios en la prctica clnica que se

58

han traducido en una reduccin de la mortalidad de la sepsis grave y el shock sptico en una
magnitud superior a la esperada.

3.7 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIN DE DATOS.

Los datos se recolectaron de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin del
estudio, previa autorizacin del familiar responsable a travs de un consentimiento informado,
(anexo 2).

Posteriormente se realiz el seguimiento de los pacientes durante 28 a 30 das, que fue la medida
de resultado empleada en el estudio de Rivers para evaluar el beneficio en el resultado clnico.
Adems se registr las complicaciones que se presentaron durante la evolucin, manejo y
seguimiento de los pacientes. Al final del trabajo se recolect los datos y se concluy en los
resultados obtenidos de acuerdo a los objetivos propuestos para el presente estudio.

3.8 PROCEDIMIENTO PARA ANLISIS DE DATOS.

El anlisis de los datos de las variables cualitativas se present en forma de porcentaje y

frecuencia y para las variables cuantitativas se usaron: promedio, desviacin estndar, chicuadrado y Odds ratio.

59

3.9 CONSIDERACIONES BIOTICAS.

El cumplimiento de los objetivos en sta investigacin no implica dao a los pacientes, sin
embargo se realiz un consentimiento informado (anexo 2), cuya autorizacin fue firmada por el
familiar a cargo del paciente. Los datos fueron presentados en conjunto y se requiri autorizacin
del servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo, para la recoleccin de la informacin
pertinente.

60

IV ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS.

4.1 RESULTADOS.

Se estudiaron 105 pacientes con diagnstico de sepsis severa y shock sptico que acudieron al
servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo, unidad de 3er nivel, durante el periodo
marzo agosto del ao 2011. Los pacientes fueron escogidos propositivamente y se les aplic el
protocolo de Rivers durante las primeras 6 horas de reanimacin, cumpliendo con los objetivos
propuestos en el estudio, es decir: presin venosa central entre 8 12mmHg, tensin arterial
media igual o mayor a 65mmHg, gasto urinario igual o mayor a 0,5ml/kg/h y saturacin venosa
central o mixta igual o mayor a 70%.

Del total de pacientes, 6 salieron del estudio por no poder completarse el seguimiento a los 28 30 das del alta. De los 99 pacientes estudiados el 50,5% correspondieron al sexo femenino y el
49,5% al sexo masculino, (Tabla N 1)

La edad de los pacientes estuvo comprendida entre los 18 y 65 aos, clasificados en grupos de
edad con intervalos de 10 aos (Tabla N 2), con una media de 44 15 aos, valor mnimo de
18 y valor mximo de 65 aos.

Los parmetros fisiolgicos de Rivers se encontraron dentro de rangos de normalidad, debido a

que son los resultantes del cumplimiento del protocolo, evidencindose: presin venosa central
con una media de 9,5 0.8mmHg, valor mnimo de 8 y mximo de 12mmHg; tensin arterial
61

media con un promedio de 75,9 6,7mmHg, valor mnimo de 65 y mximo de 100mmHg; gasto
urinario con una media de 0,8, 0,3cc/kg/h, valor mnimo 0,5 y mximo 3cc/kg/h y la saturacin
venosa central con una media de 79,9 4,1%, valor mnimo de 70 y mximo de 88%. (Tabla N
3).

Los pacientes durante el estudio realizado no presentaron complicaciones en el 75,8% y

presentaron complicaciones el 24,2% (Tabla N 4); en ste ltimo grupo las patologas ms
frecuentes fueron la insuficiencia renal aguda con 6,1%, seguida de anemia e hipokalemia con
3% para cada una (Tabla N 5).

Adems algunos pacientes tuvieron enfermedades preexistentes al ingresar a ste estudio

correspondiendo al 21,2% y ninguna enfermedad el 78,8% (Tabla N 6). De las enfermedades
preexistentes, la ms frecuente fue la Diabetes mellitus con 11,1% (Tabla N 7). En los pacientes
estudiados el diagnstico ms frecuente fue la sepsis de foco abdominal con 62,6%, seguido del
foco pulmonar con 14,1% (Tabla N 8).

Se realiz el seguimiento de los 99 pacientes a las 6 horas post-reanimacin con una mortalidad
del 0%, mientras que el seguimiento a los 28 a 30 das luego del alta muestra una mortalidad del
33,3% (Tabla N 9).

Las variables sexo y mortalidad por sepsis, no presentan una relacin significativa. En cuanto a
la edad y mortalidad por sepsis, las edades de los pacientes estudiados son mayores en el grupo
de fallecidos por 8 aos en promedio, con una p=0,006 (Tabla N 10).

62

Al analizar la mortalidad y las complicaciones, encontramos que la posibilidad de morir en el

grupo de pacientes que presentaron complicaciones es casi 6 veces mayor a los que no las
tuvieron. Esta relacin es significativa, p=0,0001 (Tabla N 11).

La presencia de enfermedad preexistente es un factor que incrementa la probabilidad de morir;

los pacientes con patologas previas tienen 2,6 veces ms probabilidad de morir y esta relacin es
significativa, p=0,02 (Tabla N 12).

Todos los resultados se exponen en detalle a continuacin en las tablas y grficos

correspondientes.

63

4.2 ANLISIS E INTERPRETACIN.

VARIABLES DESCRIPTORAS DE LA POBLACIN:

TABLA N 1

FRECUENCIA POR SEXO

SEXO

FRECUENCIA (%)

Femenino

50

50,5

Masculino

49

49,5

TOTAL

99

100,0

FRECUENCIA POR SEXO

Masculino
49,5%

Femenino
50,5%

64

TABLA N 2

FRECUENCIA POR LA EDAD

EDAD

FRECUENCIA (%)

Menor a 20 aos

9,1

20 30 aos

11

11,1

31 40 aos

13

13,1

41 50 aos

24

24,2

51 60 aos

23

23,2

Mayor a 60 aos

19

19,2

TOTAL

99

100,0

FRECUENCIA POR LA EDAD

30
25
24%
20

23%
19%

15
13%

10
5

11%
9%

0
Menor a 20
aos

20 30 aos

31 40 aos

41 50 aos

51 60 aos

Mayor a 60
aos

65

VARIABLES DE LOS PARMETROS FISIOLGICOS DEL PROTOCOLO DE

RIVERS:

TABLA N 3

ANLISIS CUANTITATIVO DE LOS PARMETROS FISIOLGICOS DE RIVERS

PRESIN
VENOSA
CENTRAL
mmHg
99

TENSIN
ARTERIAL
MEDIA
mmHg
99

GASTO
URINARIO
cc/k/h

SATURACIN
VENOSA
CENTRAL %

99

99

Promedio

9,54

75,99

0,86

79,99

Mediana

10

75

0,8

80

Moda

10

70

80

0,873

6,712

0,372

4,159

Valor mnimo

65

0,5

70

Valor mximo

12

100

88

Desviacin Estndar

66

PRESIN VENOSA CENTRAL

VALOR MXIMO

12
11,5

11
10,5
10
9,5

9,54 mmHg

9
8,5
8
VALOR MNIMO

TENSIN ARTERIAL MEDIA

100

VALOR MXIMO

95
90
85
80
75

75,99 mmHg

70
65

VALOR MNIMO

67

GASTO URINARIO
3

VALOR MXIMO

2,5

1,5

0,86 cc/Kg/h
0,5

VALOR MNIMO

SATURACIN VENOSA CENTRAL

88

VALOR MXIMO

86
84
82
80

79,99%

78
76
74
72

70

VALOR MNIMO

68

VARIABLES DE COMPLICACIONES, ENFERMEDADES PREEXISTENTES Y

DIAGNSTICO:

TABLA N 4

FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

FRECUENCIA (%)

Si

24

24,2

No

75

75,8

TOTAL

99

100,0

FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES

Si
24%
No
76%

69

TABLA N 5

FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES POR PATOLOGAS

COMPLICACIONES

FRECUENCIA (%)

Insuficiencia renal aguda

6.1

Anemia

3,0

Hipokalemia

3,0

Hipernatremia

2,0

Hiponatremia

2,0

Neumona

2,0

Encefalopata heptica

1,0

Hipoglicemia

1,0

Infarto miocardio

1,0

Infeccin vas urinarias

1,0

Pancreatitis

1,0

Trombocitopenia

1,0

No

75

75,8

TOTAL

99

100,0

70

71

TABLA N 6

FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES PREEXISTENTES

ENFERMEDADES

FRECUENCIA (%)

Si

21

21,2

Ninguna

78

78,8

TOTAL

99

100,0

PREEXISTENTES

FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES

PREEXISTENTES

Si
21%
No
79%

72

TABLA N 7

FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES PREEXISTENTES POR PATOLOGAS

OBSERVACIONES

FRECUENCIA (%)

Diabetes 2

11

11,1

Cirrosis heptica

1,0

Coledocolitiasis

1,0

Crisis convulsivas

1,0

Esquizofrenia

1,0

Hematoma epidural occipital

1,0

Hipertensin

1,0

Insuficiencia cardaca

1,0

Puerperio mediato

1,0

Traqueostoma

1,0

Tumor rectal

1,0

Ninguna

78

78.9

TOTAL

99

100,0

73

ENFERMEDADES PREEXISTENTES POR

PATOLOGAS
12

10

11%

8
6
4
2
0

1%

1%

1%

1%

1%

1%

1%

1%

1%

1%

74

TABLA N 8

FRECUENCIA DE LOS DIAGNSTICOS

DIAGNSTICO

FRECUENCIA (%)

Sepsis de foco abdominal

62

62,6

Sepsis de foco pulmonar

14

14,1

Sepsis por infeccin partes blandas

11

11,1

Sepsis de foco urinario

7,1

Sepsis de foco cardaco, endocarditis

1,0

Sepsis foco ginecolgico, endometritis

1,0

Sepsis sistema nervioso, meningitis

1,0

Sepsis por absceso submaxilar

1,0

Septicemia, malaria

1,0

99

100,0

TOTAL

75

FRECUENCIA DE LOS DIAGNSTICOS

Sepsis de foco
urinario
7%

Otras
5%

Sepsis por
infeccin
partes blandas
11%

Sepsis de foco
abdominal
63%

Sepsis de foco
pulmonar
14%

FRECUENCIA DE LOS DIAGNSTICOS

70
60

63%

50
40
30
20
10

14%

11%

7%

5%

Sepsis por infeccin

partes blandas

Sepsis de foco
urinario

Otras

0
Sepsis de foco Sepsis de foco
abdominal
pulmonar

76

ANLISIS DE LA MORTALIDAD:
Prevalencia de mortalidad:

TABLA N 9

FRECUENCIA DE LA MORTALIDAD
MORTALIDAD REANIMACIN FRECUENCIA

28 30 DIAS

FRECUENCIA

A LAS 6 HORAS

(%)

(%)

Muertos

33

33,3

Vivos

99

100

66

66,7

TOTAL

99

100

99

100,0

FRECUENCIA DE LA MORTALIDAD

Muertos
33,3%

Vivos
66,7%

77

Prevalencia especfica:
TABLA N 10

EDAD Y MORTALIDAD POR SEPSIS

MUERTOS

VIVOS

33

66

Promedio

50,6667

42,0303

Varianza

177,2292

229,8145

Desviacin Estndar

13,3127

15,1596

Valor mnimo

18

18

Mediana

55

44,5

Valor mximo

65

65

Moda

60

18

P valor = 0,0064

FRECUENCIA DE LA EDAD

Muertos
50 Aos

Vivos
42 Aos

78

TABLA N 11

MORTALIDAD Y COMPLICACIONES

28 - 30 DIAS
COMPLICACIONES

MUERTOS

VIVOS

TOTAL

Si

17 (51,5%)

9 (13,6%)

26 (26,3%)

No

16 (48,5%)

57 (86,4%)

73 (73,7%)

TOTAL

33 (100,0%)

66 (100,0%)

99 (100,0%)

ODDS RATIO

6,7292

CHI-CUADRADO

14,4027

2,5256

17,9288 (T)
0,0001487575

79

MORTALIDAD Y COMPLICACIONES
86,4%

51,5%

48,5%
NO

NO

SI

13,6%
SI
muerto

vivo

80

TABLA N 12

MORTALIDAD Y ENFERMEDAD PREEXISTENTE

28 - 30 DIAS
ENFERMEDAD PREEXISTENTE

MUERTO

VIVO

TOTAL

Si

11 (33,3%)

8 (12,1%)

19 (19,2%)

No

22 (66,7%)

58 (87,9%)

80 (80,8%)

TOTAL

33 (100,0%)

66 (100,0%)

99 (100,0%)

ODDS RATIO

3,6250

CHI-CUADRADO

5,0884

1,2883

10,2001 (T)
0,0240874815

81

MORTALIDAD Y ENFERMEDAD PREEXISTENTE

87,9%

66,7%
NO
NO
33,3%

12,1%

SI

SI
muerto

vivo

82

ANLISIS.

Existe en la actualidad suficiente evidencia cientfica para afirmar que la aplicacin precoz de las
medidas de tratamiento iniciales de resucitacin, sern determinantes para el pronstico
inmediato y la mortalidad del paciente sptico.

La frecuencia de la mortalidad en el presente estudio luego de los 28 - 30 das de seguimiento de

los pacientes a quienes se aplic el protocolo de Rivers durante la reanimacin temprana
corresponde al 33,3%, con una clara disminucin de la mortalidad en comparacin con la
registrada en las estadsticas del Hospital Eugenio Espejo y su unidad de Terapia Intensiva, en
donde la mortalidad por sepsis correspondi el ltimo ao (2010) a 72% y 43,7%
respectivamente (18,19).

El resultado de sta investigacin es similar a los encontrados en otros estudios, as tenemos que
en el estudio de Rivers, realizado en 1997- 2000, la mortalidad hospitalaria fue de 30,5% en el
grupo asignado a terapia temprana dirigida por metas, en comparacin con un 46,5 % en el grupo
asignado a la terapia estndar (17). Adems Gao y col., estudiaron en 2 hospitales ingleses la
aplicacin de las medidas de reanimacin temprana para sepsis, observndose que el 52% de los
casos que cumpli con las mismas present una mortalidad del 23%, mientras que el 48% que no
cumplieron en su totalidad los objetivos de reanimacin temprana, tuvo una mortalidad del 52%
(73).

83

La distribucin entre hombres y mujeres fue igual, encontrndose una razn hombre/mujer de
0.98:1 en ste estudio, dato que es similar con respecto al estudio de Rivers, donde la
distribucin por sexo de los pacientes fue de 49,2% para el sexo femenino y 50,8 sexo masculino
(17).

La poblacin estudiada en promedio tuvo 44 15 aos de edad, es decir, adulta madura, con
rangos que van desde la adolescencia hasta inicios del adulto mayor y la mortalidad se
increment en el grupo de 50 aos; mientras que en el estudio de Rivers la edad de los pacientes
que recibieron terapia temprana dirigida por objetivos correspondi en promedio a 67,1 17
aos (17), con un claro incremento de la mortalidad. Aunque el promedio de edad de los grupos
estudiados, tanto en el estudio de Rivers como en la presente investigacin no es igual, es claro
que la mortalidad se increment en ambos trabajos en los pacientes de mayor edad.

Las enfermedades preexistentes de los pacientes que ingresaron a ste estudio fueron registradas,
encontrndose que la Diabetes mellitus ocup el mayor porcentaje (11%), a diferencia del
estudio de Rivers donde las patologas preexistentes evidenciadas correspondieron a
Hipertensin arterial (68,4%), uso de alcohol (38,5%) y falla cardaca congestiva (36,7%) (17).

En cuanto a los diagnsticos ms frecuentes en sta investigacin, la sepsis de foco abdominal

present mayor frecuencia dentro de las dems etiologas con 62,6%, seguida de la sepsis de
foco pulmonar con 14,1%, al contrario de lo reportado en el estudio de Rivers, donde la
neumona represent el 38,5% y los procesos intraabdominales el 7,7% (17); de lo enunciado se
puede deducir que en el estudio de Rivers la etiologa ms frecuente fue mdica (sepsis por

84

neumona), mientras que en nuestro estudio fue quirrgica (sepsis foco abdominal), esto debido a
las estadsticas propias de cada medio donde se realizaron los estudios.
Finalmente, se menciona que no hubo diferencias significativas en las caractersticas de los
grupos estudiados en los 2 trabajos, pero el impacto sobre la mortalidad demostrado en este
estudio refuerza la necesidad del manejo precoz de los pacientes spticos para frenar un
desenlace fatal.

85

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

5.1.1 La aplicacin de los objetivos propuestos por Rivers durante las primeras 6 horas de
reanimacin en los pacientes spticos atendidos en el servicio de emergencias del
hospital Eugenio Espejo, es posible y ejecutable con la coordinacin de los mdicos
tratantes del servicio y la elaboracin de protocolos de manejo correspondientes.
5.1.2 La mortalidad en los pacientes spticos atendidos en el servicio de emergencias del
hospital Eugenio Espejo, disminuy al aplicarse el protocolo de Rivers durante las
primeras 6 horas de reanimacin, con una mortalidad medida en el presente estudio a
las 6 horas nula y a los 28 - 30 das de seguimiento de los pacientes correspondiente
al 33%.
5.1.3 Los pacientes de mayor edad, con presencia de complicaciones y enfermedades
preexistentes, registraron un incremento en la mortalidad por sepsis.
5.1.4 Respecto al origen de la sepsis, los pacientes con diagnsticos de foco cardaco y del
sistema nervioso central presentaron mayor mortalidad; a diferencia de los pacientes
con diagnstico de sepsis abdominal, que a pesar de representar mayor nmero de
casos, tuvieron una baja mortalidad.
5.1.5 Durante el desarrollo de la investigacin y hasta el momento del alta de los pacientes,
fue importante la influencia de la capacitacin del mdico que les atendi y la
disponibilidad de recursos del hospital, que de alguna manera pueden haber
influenciado en los resultados finales.
86

5.2 RECOMENDACIONES.

5.2.1 En el servicio de emergencias del hospital Eugenio Espejo se debera implementar el

manejo de los pacientes spticos, basados en el cumplimiento de objetivos, como lo
es a travs de la aplicacin del protocolo de Rivers, que ha demostrado mejores
resultados en el tratamiento de los pacientes y que adems facilita el establecer un
mismo idioma entre los mdicos tratantes del servicio.
5.2.2 Es necesario llevar un registro de los pacientes spticos atendidos en el servicio de
emergencias del hospital Eugenio Espejo, a fin de conocer la incidencia y mortalidad
de sta patologa, para tener fundamentos que faciliten evaluar las conductas
teraputicas aplicadas e implementar nuevas terapias en beneficio de los pacientes.
5.2.3 Difundir y capacitar al personal mdico y de enfermera del rea de emergencias del
hospital Eugenio Espejo, acerca de la importancia del manejo de los pacientes
spticos, debido a su alta mortalidad si no son tratados adecuadamente en base a un
protocolo establecido.
5.2.4 Tener mayor precaucin en el manejo de los pacientes spticos que presentan
enfermedades preexistentes y complicaciones durante su manejo, ya que en ellos la
mortalidad se incrementa a pesar de la aplicacin del protocolo de Rivers.

87

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96

ANEXOS

97

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
HOJA DE DATOS (Anexo 1)

1.

INFORMACIN GENERAL:

Cdula de identidad:
Edad: .......................
Sexo:
Nmero de Historia Clnica:................
Familiar de referencia: ............
Direccin:.
Telfono: .
Fecha de ingreso: .................
2.

INFORMACIN INVESTIGACIN:

Diagnstico: .............
Objetivos de reanimacin:

Presin venosa central (8-12mmHg)..

Presin arterial media ( 65mmHg)

Gasto urinario ( 0.5cc/kg/h)......

Saturacin venosa de oxgeno central o mixta (( 70%)

Condicin a las 6horas:

Vivo.. .........................................

Muerto....
Complicaciones:

SI (cuales)............................................
.
.

NO
Condicin en 28 a 30 das:

Vivo.......

Muerto...
Observaciones: (enfermedades preexistentes.)..
. .

98

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DECLARACIN DEL PACIENTE (Anexo 2).

Evaluacin de la frecuencia de la mortalidad en los pacientes spticos a quienes se aplic el

protocolo de Rivers durante la reanimacin temprana en el servicio de Emergencias del hospital
Eugenio Espejo, durante el periodo 2011.
Equipo de investigacin:

Katerine Espinosa Tapia: Mdico egresado Postgrado de Emergencias y Desastres, 2010.

Mnica Jimnez Carrin: Mdico egresado Postgrado de Emergencias y Desastres, 2010.

DECLARACIN DE LOS INVESTIGADORES: Deseamos invitarle a participar en un estudio

de investigacin, con el objeto de fortalecer la formacin universitaria. El propsito de este
documento de consentimiento es darle a conocer la informacin que necesite para ayudarle a
decidir si desea participar en el mismo. Por favor lea este documento. Puede hacer preguntas
sobre el propsito del trabajo, riesgos, beneficios y cualquier aspecto sobre la investigacin.
Cuando todas sus preguntas se hayan contestado, puede decidir si desea participar en este
estudio, este proceso se conoce como consentimiento informado.
PROPSITO Y BENEFICIO: El presente trabajo busca establecer la frecuencia de la mortalidad
al aplicar un protocolo de reanimacin (gua de tratamiento) en pacientes spticos (gravemente
enfermos por infecciones), durante su manejo en las primeras horas en la sala de Emergencias.

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PROCEDIMIENTO: Si usted como paciente o familiar autoriza la participacin en ste estudio,

se llenar una hoja de datos con informacin concerniente a su enfermedad y su tratamiento
durante las seis primeras horas de manejo. Usted no debe llenar ningn formulario adicional. La
hoja de datos slo podr ser llenada por las dos personas responsables del presente estudio y no
se registrar el nombre del paciente, ste se mantendr annimo y su registro se llevar
solamente con el nmero de cdula correspondiente.
LOS RIESGOS: Algunas personas piensan que participar en un trabajo de investigacin puede
violar su privacidad o afectar el manejo de su enfermedad poniendo en peligro su vida. Pero es
importante explicar que este estudio no implica ningn tratamiento experimental.
CONCLUSIN: El paciente o familiar es voluntario de decidir si desea o no participar en este
estudio. Si desea hacerlo, debe autorizar con su firma el consentimiento informado. La
informacin ser presentada a las autoridades del Instituto Superior de Postgrado de la Facultad
de Ciencias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo
Luego de haber recibido la informacin pertinente acerca del presente estudio de investigacin,
autorizo mi participacin o la de mi familiar en el mismo, ya que no implica ningn dao o
perjuicio en la salud del paciente.
Atentamente:
FIRMA: .
NOMBRE:..

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