INFORME DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFIC

ITSE BSICA EX ANTE

ANEXO 10
LOGOTIPO I.- INFORMACION GENERAL
DEL ORGANO EJECUTANTE
ORGANO EJECUTANTE:
N DE SOLICITUD DE ITSE: N EXPEDIENTE:
DATOS DE LA DILIGENCIA DE ITSE DATOS DE LA DILIGENCIA DE LEVANT
FECHA (dd / mm / aa): HORA INICIO: HORA FIN: FECHA (dd / mm / aa): HORA INICIO:

DATOS DEL SOLICITANTE: DATOS DEL CERTIFICADO

( ) PROPIETARIO ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) CONDUCTOR / CERTIFICADO DE
ADMINISTRADOR ITSE ANTERIOR
NOMBRES Y APELLIDOS :
N
VENCE EL:
DNI - C.E: TELEFONOS: ( ) VIGENCIA INDETERMINADA

( ) NO CORRESPONDE

DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIN:

RAZN SOCIAL: RUC:

NOMBRE COMERCIAL: TELEFONOS

DIRECCIN / UBICACIN: REFERENCIA DE DIRE

LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: REGION:

GIRO O ACTIVIDAD DECLARADA: GIRO O ACTIVIDAD DEL EDIFICIO QUE LO NMERO DE PISOS D
ALBERGA:

GIRO O ACTIVIDAD ACTUAL VERIFICADA: PISO / NIVEL DONDE

TIPO DE EDIFICACIN: HORARIO DE ATENCIN:

( ) VIVIENDA ( ) COMERCIO ( ) TRANSPORTES DECLARADA
( ) HOSPEDAJE ( ) OFICINAS Y
( ) SERV. COMUNALES
( ) EDUCACIN ( ) RECREACIN Y COMUNICACIONES CANTIDAD DE PERSONAS QUE LABORAN: VERIFICADA (SEGUN
DEPORTES
( ) SALUD ( ) OTRO
( ) INDUSTRIA
NMERO DE COMPUTADORAS ENTRE OTRAS MAQUINAS ELECTRICAS, ELECTRONICAS
OFICINAS, INTERNET CON COMPUTADORAS Y SIMILARES TALLER DE COSTURA CON MAQUINAS ELECTRICAS GIMNASIO CON MAQU
( ) HASTA 20 ( ) HASTA 20 ( ) HASTA 10
ANTECEDENTES DEL OBJETO DE INSPECCIN
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO: SI ( ) N : FECHA: NO MUESTRA ( )
EXHIBE AFORO DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: SI ( ) PERSONAS NO ( )
USO ANTERIOR DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: ( ) EL MISMO ( ) OTRO, ESPECIFICAR:
ANTIGEDAD DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: AOS
EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO HA SIDO SE APLIC
SI ( )
MODIFICADO? NO ( )
FECHA DE MODIFICACION:
SITUACIONES CONOCIDAS DE DAOS OCURRIDOS AL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:
NO ( ) SI ( ) Especificar:

IDENTIFICACION DE PELIGROS ORIGINADOS POR FENOMENO NATURAL O INDUCIDO POR LA ACCION HU

1 - 50
 SEGN EL ART. 7.1 DEL DS N 058-2014 PCM: EL ORGANO EJECUTANTE REALIZA LAS INSPECCIONES ITSE CON LA FINAL
EXISTE
RIESGO DEBIDO A UN PELIGRO ORIGINADO POR FENOMENO NATURAL O INDUCIDO POR LA ACCION HUMANA.

EL OBJETO DE INSPECCION SE ENCUENTRA UBICADO EN O COLINDANTE A ZONAS DE DESLIZAMIENTOS DE TERRENO

SI ( ) NO ( )
OBJETO DE INSPECCIN. (TH. 050, ART. 2 y 8)

LA EDIFICACIN ESTA UBICADA EN LA FRANJA MARGINAL DE LAS RIBERAS DE ROS, LAGOS O MARES, ENCONTRND
SI ( ) NO ( )
(TH.0.50 ART. 1 y 3, GH 0.10 ART. 4 c, g)

EL OBJETO DE INSPECCION SE ENCUENTRA UBICADO ADYACENTE A TALUDES O SUELOS QUE PUEDEN PONER EN PE
SI ( ) NO ( )
(E.0.50 ART. 3.1 g)

SE RESPETAN LAS DISTANCIAS DE SEGURIDAD DE LOS CONDUCTORES, ALAMBRES Y CABLES CON TENSION, ADY
DISTANCIAS MINIMAS DE SEGURIDAD ( CNE SUMINISTRO TABLA 234-1)
EDIFICACIONES:
( ) HORIZONTAL: 1 M PARA BAJA TENSION EXPUESTO Y AISLADO; 1.5 M PARA MEDIA TENSION AISLADO; 2.5 M PARA ME
( ) VERTICAL: NO ACCESIBLE: 1.8 M PARA BAJA TENSION AISLADO; 3.0 M PARA BAJA TENSION EXPUESTO; 3.0 PARA MED
MEDIA TENSION EXPUESTO.
SI ( ) NO ( ) ACCESIBLE: 3.0 M PARA BAJA TENSION EXPUESTO Y AISLADO, MEDIA TENSION AISLADO; 4.0 M PARA MEDI
LETREROS, CHIMENEAS, TANQUES, ANTENAS Y OTRAS:
( ) HORIZONTAL: 1 M PARA BAJA TENSION EXPUESTO Y AISLADO; 1.5 M PARA MEDIA TENSION AISLADO; 2.5 M PARA MED
( ) VERTICAL: NO ACCESIBLE: 1.8 M PARA BAJA TENSION AISLADO Y EXPUESTO; 3.0 PARA MEDIA TENSION AISLADO; 3.5
ACCESIBLE: 3.0 M PARA BAJA TENSION EXPUESTO Y AISLADO, MEDIA TENSION AISLADO; 4.0 M PARA MEDIA

SI POR EL OBJETO DE INSPECCION ATRAVIESAN CABLES DE ALTA TENSION:

SE RESPETAN LOS ANCHOS DE FAJAS DE SERVIDUMBRE DE: 6 M PARA TENSIONES DE 10 A 15 KV; 11 M PARA TENSIONES
SI ( ) NO ( )
A 70 KV; 20 M PARA TENSIONES DE 115 A 145 KV; 25 M PARA TENSIONES DE 220 KV; 64 M PARA TENSIONES DE 500 KV.( CN
219)

2 - 50
NSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
ITSE BSICA EX ANTE
ANEXO 10
I.- INFORMACION GENERAL

N EXPEDIENTE:
DATOS DE LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES
HORA INICIO: HORA FIN:

DATOS DEL CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR

CERTIFICADO DE ITSE DE DETALLE DE LA
EDIFICACIN DE LA CUAL FORMA PARTE

RAZON SOCIAL DE LA EDIFICACION:

N
VENCE EL:
( ) VIGENCIA INDETERMINADA
( ) SI LE CORRESPONDE Y NO LO PRESENTA
( ) NO CORRESPONDE
OBJETO DE INSPECCIN:
RUC:

TELEFONOS

REFERENCIA DE DIRECCION.

REGION:
NMERO DE PISOS DE LA EDIFICACION (pisos, niveles):

PISO / NIVEL DONDE FUNCIONA EL LOCAL (pisos, niveles):

REA TOTAL OCUPADA

DECLARADA
M2

VERIFICADA (SEGUN PLANOS Y NIVELES EN USO):

M2

E OTRAS MAQUINAS ELECTRICAS, ELECTRONICAS

GIMNASIO CON MAQUINAS CON CONEXIN ELECTRICA
( ) HASTA 10
S DEL OBJETO DE INSPECCIN
NO MUESTRA ( )
NO ( )
OTRO, ESPECIFICAR:

SE APLICA : ( ) RNC ( ) RNE

OS OCURRIDOS AL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

R FENOMENO NATURAL O INDUCIDO POR LA ACCION HUMANA

3 - 50
TANTE REALIZA LAS INSPECCIONES ITSE CON LA FINALIDAD DE PREVENIR Y/O REDUCIR EL
URAL O INDUCIDO POR LA ACCION HUMANA.

LINDANTE A ZONAS DE DESLIZAMIENTOS DE TERRENO Y/O ZONA DE HUAICOS QUE AFECTAN AL

AS RIBERAS DE ROS, LAGOS O MARES, ENCONTRNDOSE STA DELIMITADA O NO DELIMITADA.

TE A TALUDES O SUELOS QUE PUEDEN PONER EN PELIGRO LA ESTABILIDAD DE LA EDIFICACION

DUCTORES, ALAMBRES Y CABLES CON TENSION, ADYACENTES PERO NO FIJADAS A EDIFICIOS

34-1)

O; 1.5 M PARA MEDIA TENSION AISLADO; 2.5 M PARA MEDIA TENSION EXPUESTO
DO; 3.0 M PARA BAJA TENSION EXPUESTO; 3.0 PARA MEDIA TENSION AISLADO; 4.0 M PARA

O Y AISLADO, MEDIA TENSION AISLADO; 4.0 M PARA MEDIA TENSION EXPUESTO.

O; 1.5 M PARA MEDIA TENSION AISLADO; 2.5 M PARA MEDIA TENSION EXPUESTO
DO Y EXPUESTO; 3.0 PARA MEDIA TENSION AISLADO; 3.5 M PARA MEDIA TENSION EXPUESTO.
Y AISLADO, MEDIA TENSION AISLADO; 4.0 M PARA MEDIA TENSION EXPUESTO

A TENSION:
PARA TENSIONES DE 10 A 15 KV; 11 M PARA TENSIONES DE 20 A 36 KV; 16 M PARA TENSIONES DE 50
ONES DE 220 KV; 64 M PARA TENSIONES DE 500 KV.( CNE SUMINISTRO PARTE 2 SECCION 21 TABLA

4 - 50
 NO CORRES
CUMPLE LA
ANEXO: INFORME DE ITSE BASICA EX ANTE

PONDE
NORMA

SI
ITEM VERIFICACIN NO
IMPLEMENTACION DEL OBJETO DE INSPECCION
(DS. 058-2014-PCM Art. 32 y 34; RNE A.010 Art. 3)
EL OBJETO DE INSPECCION SE ENCUENTRA IMPLEMENTADO PARA EL
TIPO DE ACTIVIDAD A DESARROLLAR
1. ( ) NO PUEDE VERIFICARSE
DE NO ESTAR IMPLEMENTADO, ESTE SE ENCUENTRA: SEGURIDAD EN EDIFICACIONES,
1.00 ( ) EN PROCESO DE CONSTRUCCION, INSPECCION
( ) REMODELACION, ( ) AMPLIACION. (DS. 058-2014-PCM Art. 32, Art. 34;
( ) IMPEDIDO DE DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES, POR NO
DISPONER DE INSTALACIONES ELECTRICAS, SANITARIAS,
INSTALACIONES ESPECIALES U OTROS SIMILARES

OBERVACION INSUBSANABLE
(DS. 058-2014-PCM Art 34)
EN EL OBJETO DE INSPECCION EXISTEN OBSERVACIONES DE
CARACTER INSUBSANABLES, TALES COMO: 1. ( ) EL OBJETO DE INSP
2.00 ( ) LA EDIFICACION SE ENCUENTRA EN ESTADO RUINOSO (RNE GE. USO POR LO TANTO DEBE S
040 Art 5) (RNE GE. 040 Art 5)
( ) OTROS

II.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL ESTRUCTURAL A) ESTRUCTURAS

EXP N NOMBRE COMERCIAL
1.-ESTADO DE LA EDIFICACIN
LA EDIFICACIN NO PRESENTA: 1. ( ) EVACUAR, RESTRIN
(DS. 058-2014-PCM Art 2.28) EDIFICACION AFECTADA (RN
* TECHO Y/O ESTRUCTURA COLAPSADA O EN PELIGRO INMINENTE DE EN:
COLAPSO
* ELEMENTOS ESTRUCTURALES CON SEVERO DETERIORO Y/O 2. ( ) REPARAR Y/O REFO
DEBILITAMIENTO, EN: DEL:
- TECHO CON VIGAS O VIGUETAS AGRIETADAS O RAJADAS, ( ) TECHO ( ) VIGAS (
- ELEMENTOS ESTRUCTURALES AFECTADOS SEVERAMENTE POR LA ( ) ENCUENTROS DE ELEM
1.01 HUMEDAD, ( ) OTROS:
- MUROS DE CONCRETO AGRIETADOS O INCLINADOS, (RNE GE. 040 Art 11 y 12)
- ENCUENTROS DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES AGRIETADOS O EN:
SEPARADOS, ( ) PRESENTAR CARTA DE
- COLUMNAS FRACTURADAS, OTROS. TRABAJOS DE REPARACION
SELLADA Y FIRMADA POR IN
(RNE G.030 Art 20, 29; GE 0.40

2.- ESTRUCTURAS DE CONCRETO

LAS ESTRUCTURAS DE CONCRETO NO PRESENTAN FISURAS, GRIETAS, 1. ( ) REPARAR Y
DEFLEXIONES, PANDEOS, MUROS INCLINADOS, DETERIORO POR PRESENTAN FISURA
HUMEDAD, ACERO EXPUESTO, OTRAS FALLAS ESTRUCTURALES LOS:
(RNC: Norma E.060, Titulo V Cap IV; E.060 Art. 7.4 y 7.9; X S 220) ( ) MUROS DE CON
(RNE: E.060 Art 7.4.1, 7.7.1, 7.7 2; E.030; GE.040 Art 9, 11 y 12) ( ) VIGAS, ( ) LO
DE ELEMENTOS EST
(RNE GE. 040 Art 11 y
EN:

2.01 2. ( ) PROTEGER
EPOXICO, EL REFUE
( ) MUROS DE CON
( ) VIGAS, ( ) LOS
DE ELEMENTOS EST
(RNE: E.060 Art 7.7.1
EN:

5 - 50
 3. ( ) PRESENTAR
SELLADA Y FIRMADA
CERTIFIQUE LOS TR
REFORZAMIENTO RE
(RNE G.030 Art 20; GE

3.- ESTRUCTURAS DE ALBAILERA

LOS MUROS DE ALBAILERIA NO PRESENTAN DAOS (HUMEDAD, 1. ( ) REPARAR Y/O
RAJADURAS, GRIETAS, INCLINACIONES, OTROS) POR LA:
(RNC ART 24, RNC VII-I-3.5, RNC VII-I-3.6, Diseo en Albaileria RM N 053- ( ) HUMEDAD, (
82-VI-3500) DETERIORO
3.01 (RNE E. 030 ART 24; E.070, GE.040 Art. 9) ( ) INCLINACIONE
(RNE GE. 040 Art 11 y
EN:

4.- ESTRUCTURAS DE ADOBE

LOS MUROS DE ADOBE NO PRESENTAN FALLAS N DAOS 1. ( ) REPARAR, RE
OCASIONADOS POR EL DETERIORO Y/O HUMEDAD ELEMENTOS QUE PR
(RNC E.080) ( ) FISURAS, ( )
(RNE E.080 Art. 5.4, 6.3, 6.4 y Anexo 1 (26/03/2008); RNE A.140 Art 20) ( ) INCLINACIONES
4.01 (RNE GE. 040 Art 11 y
EN:

5.- ESTRUCTURAS DE MADERA

LAS ESTRUCTURAS DE MADERA NO PRESENTAN RAJADURAS, 1. ( ) REPARAR, RE
DEFLEXIONES, PANDEOS, APOLILLAMIENTO, HUMEDAD, OTROS ESTRUCTURAS DE M
(RNC VII-I-7 E-102) ( ) COLUMNAS, (
(RNE E.010; E.100) ( ) CORREAS, ( )
5.01 ( ) ENTREPISO, (
(RNE GE. 040 Art 11 y
EN:

TODA MADERA ESTRUCTURAL O NO, EXPUESTA A LA ACCION DIRECTA 1. ( ) DAR TRATA

DE LA LLUVIA U OTRAS FUENTES DE HUMEDAD DEBE PROTEGERSE. ( ) INSECTOS XIL
ESPECIFICACIONES
LA MADERA SE ENCUENTRA PROTEGIDA CONTRA EL ATAQUE DE LOS DECLARACION JURA
INSECTOS XILOFAGOS (POLILLAS, TERMITAS, OTROS). LAS REAS TRATATA
11.2.1, 11.2.2, 11.2.3)
LA MADERA UBICADA EN LUGARES PROXIMOS A FUENTES DE CALOR EN:
SE ENCUENTRA TRATADA CON SUSTANCIAS RETARDANTES O
IGNIFUGAS.
(RNC E-102-Art 11, 13)
2. ( ) PROTEGE
5.02 (RNE E.010, Art 11, 12, 13) PROXIMOS A FUENTE
HOGARES) CON UNA
MATERIAL INCOMBUS
QUE GARANTICE UN
PROPAGACION DEL F
JURADA DE LA APLIC
IGNIFUGA , ESPECIFI
E.010, Art 11.3.8, 11.3
EN:

6.- ESTRUCTURAS DE BAMBU

LA EDIFICACION DE BAMBU ES SEGURA ESTRUCTURALMENTE Y SE 1. ( ) REPARAR, RE
ENCUENTRA EN BUEN ESTADO DE CONSERVACION Y MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO A L
(RNE E.100 BAMBU) UNIONES Y/O ENCUE
( ) MUROS ( ) VIG
6.01 ENCUENTROS, ( ) O
(RNE E.100 BAMBU)

7.- ESTRUCTURAS DE ACERO

6 - 50
 LAS ESTRUCTURAS DE ACERO SON DE CONSTRUCCION SEGURA: 1. ( ) REPARAR, A
NO PRESENTAN DEFECTOS ESTRUCTURALES TALES COMO: ESTRUCTURAS Y/O E
DEFORMACIONES, DEFECTOS EN LAS UNIONES Y/O APOYOS, FALTA DE ( ) TECHOS METL
ELEMENTOS, OTROS ) VIGAS,
NO PRESENTAN SIGNOS DE XIDO Y/O CORROSIN ( ) CORREAS, ( )
LAS BASES DE LAS COLUMNAS TIENEN PROTECCION CONTRA ESCALERAS,
CHOQUE DE VEHICULOS ( ) APOYOS, ( ) P
(RNC E.090; E.090 Art 12.5; VII-I-6.4, 6.7, 6.8, 6.10 ,E-090 Art 13.2.8, 13.4.3) (RNE E.090 Art 12.5; G
(RNE E.090; E.090 Art 12.5; GE-040 Art 11 y 12) EN:

2. ( ) DAR TRATA
7.01 CORROSIN A LAS E
) CORREAS, ( ) CO
ESCALERAS,
( ) APOYOS, ( ) P
(RNE E.090 Art 12.5; G
EN:

3.( ) COLOCAR E
COLUMNA CONTRA C
12.5; GE-040 Art 11 y 1
EN:

LOS ELEMENTOS DE SOPORTE DE EQUIPOS (AIRE ACONDICIONADO, 1. ( ) FIJAR Y/O R

MONTANTES DE INSTALACIONES) SUJETADOS O COLGADOS DE LA ELEMENTOS DE SOP
PARED Y/O TECHO, QUE PUEDEN CAER SOBRE LAS PERSONAS, ESTAN ) PARED, MEDIANTE
ADECUADAMENTE FIJADOS Y EN BUEN ESTADO DE CONSERVACIN TIRAFONES, CABLES
7.02 (RNC / RNE E.020; GE.040 Art. 11 y 12) 11 y 12)
EN:

LOS JUEGOS INFANTILES, TOBOGANES Y SIMILARES DE CARPINTERA 1. ( ) FIJAR, REFO

METLICA, DE MADERA O PLSTICO ESTN BIEN INSTALADOS Y ESTRUCTURA, CARP
CUENTAN CON EL DEBIDO MANTENIMIENTO INFANTILES, TOBOGA
(RNC VII-II-6.2; E.090) DETERIORADOS (GE
(GE.040 Art 11 y 12; E.090) EN:

2. ( ) REALIZAR M
CARPINTERIAS Y/O A
TOBOGANES Y SIMIL
7.03 EN:

3. ( ) PRESENTAR
ESTABILIDAD ESTRU
TOBOGANES Y SIMIL
CIVIL HABILITADO.
(RNE G.030 Art 20, 29

8.- CONSTRUCCIONES NO TIPIFICADAS

1. ( ) FIJAR Y/O RE
(RNE GE.040 Art. 11 y
LAS CONSTRUCCIONES NO TIPIFICADAS COMO: QUINCHA, TAPIAL U EN:
OTROS; SON ESTABLES
8.01
(RNC VII-I-11)
(RNE GE.040 Art. 11 y 12; E.030)

9.- VIDRIOS

7 - 50
 LOS PAOS DE VIDRIOS PRIMARIOS, ESTN ENMARCADOS EN SUS 1. ( ) ENMARCAR
CUATRO BORDES Y EN CASO DE ROTURA, LO HACEN EN FORMA VIDRIOS PRIMARIOS
SEGURA, PARA VIDRIOS UBICADOS EN REAS DE RIESGO VERTICAL E EN:
INCLINADO.
(RNC VII-II-6.2; VII-II-7.3)
(E.040 Art 23, 23.1 a,b; 26) 2. ( ) REEMPLAZA
ENCUENTREN RAJAD
EN:

9.01 3. ( ) COLOCAR L
DE VIDRIOS UBICADO
( ) VENTANAS, ( )
TABIQUES DIVISORIO
OTROS:
EN:

PRESENTAR DECLAR
DE INSTALACION.
(RNE E.040 Art 23 y 23

EL SISTEMA DE SUJECION DE VIDRIOS TEMPLADOS Y/O LAMINADOS: 1. ( ) DAR MANTEN

ANCLAJES, PERNOS, PERFILES, SE ENCUENTRAN FIJOS Y EN BUEN VIDRIOS TEMPLADOS
ESTADO DE CONSERVACION. DECLARACION JURA
9.02 (RNC VII-II-6.2; VII-II-7.3) Art. 11 y 12)
(E.040 Art 27.1 y 27.2) EN:

10. OTRAS VERIFICACIONES

10.01

III.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL NO ESTRUCTURAL A) INSTALACIONES SANITARIAS

EXP N: NOMBRE COMERCIAL:
1.- AGUA FRIA / AGUA CALIENTE
LAS TUBERAS DE AGUA FRIA, AGUA CALIENTE, VLVULAS DE 1. ( ) REPARAR, R
CONTROL Y/O ACCESORIOS EN GENERAL (ALIMENTACIN, IMPULSIN, LAS TUBERAS, VLV
REDES DE DISTRIBUCIN, ETC.) SE ENCUENTRAN OPERATIVAS Y NO QUE PRESENTAN FU
1.01 PRESENTAN FUGAS DE AGUA EN:
(RNC S 222.1.07, S 222.5.04, S 223 Art 1.01,1.02 , 1.04 1.05, S 226.2)
(RNE IS 010 Art 2.1 Item l); Art 2.3 Item g); Art 2.5 Item c); Art 3.1 b, c, d

2.- TANQUES DE ALMACENAMIENTO, POZOS Y SISTEMAS DE BOMBEO DE AGUA

LOS DEPSITOS DE ALMACENAMIENTO (TANQUE ELEVADO, CISTERNA) 1. ( ) DAR MANTE
SON DE MATERIAL RESISTENTE E IMPERMEABLE, ESTN DOTADOS DE EL DEPSITO DE ALM
LOS DISPOSITIVOS NECESARIOS Y CUENTA CON REBOSE PARA SU PRESENTAN DAOS
2.01 CORRECTA OPERACIN Y MANTENIMIENTO Art 2.4 Item g, GE.040
(RNC S S 222.4.06, 4.12) EN:
(RNE IS 010 Art 2.4 Item g, l)

LOS EQUIPOS DE BOMBEO CUENTAN CON PROTECCION SI ESTAN 1. ( ) PROTEGER

INSTALADOS A LA INTEMPERIE Y SE ENCUENTRAN INSTALADOS SOBRE BOMBEO (GE.040 Art
FUNDACIONES O ESTRUCTURAS DE CONCRETO EN:
(RNC S S 222.5.01, S 222.5.02)
(RNE IS 010 Art 2.5 Item a, b)
2.02 2. ( ) INSTALAR L
FUNDACIONES O ES
Art 2.5 Item b)
EN:

3.- DESAGUE

8 - 50
 LA RED DE COLECCIN NO PRESENTA FUGAS DE AGUA Y ASEGURA LA 1. ( ) REPARAR Y
EVACUACIN DE LAS AGUAS SERVIDAS DESAGE EN LAS ZO
3.01 (RNC S 226.2, 226.1.01) (GE.040 Art. 11 y 12)
(RNE IS 010 Art 6.1 Item a) EN:

LOS DESAGUES INDIRECTOS QUE UTILIZAN EN SU RECORRIDO 1. ( ) INSTALAR,

CANALETAS, CAJAS, SUMIDEROS Y OTROS DISPOSITIVOS, ESTN MANTENIMIENTO A L
PROVISTOS DE REJILLAS O TAPAS REMOVIBLES PARA SEGURIDAD DE SOBRE CANALETAS,
3.02 LAS PERSONAS DISPOSITIVOS EN MA
(RNC S S 226.2.30) 010 Art 6.2 Item r, GE.
(RNE IS 010 Art 6.2 Item r) EN:

4.- SISTEMA DE EVACUACION DE AGUAS DE LLUVIA Y OTROS

EN LUGARES DE ALTA PRECIPITACION 1. ( ) INSTALAR U
EL SISTEMA DE EVACUACIN DE AGUAS DE LLUVIA SE ENCUENTRA EN DE LLUVIA EN EDIFIC
BUENAS CONDICIONES NO AFECTANDO LA ESTABILIDAD DE LA ALTA PRECIPITACION
ESTRUCTURA DE LA EDIFICACION. (RNE OS.060 Art 6.2)
LOS TECHOS TIENEN LA INCLINACIN APROPIADA, POSEEN EN:
CANALETAS DE EVACUACIN DE AGUA.
EL DESFOGUE EST CONECTADO A LA RED PBLICA DE DRENAJE 2. ( ) REPARAR Y
PLUVIAL U OTRO SISTEMA DE EVACUACION SISTEMA DE EVACUA
4.01 (RNC S 227.1, 227.1.02, S 227,1,07) y 12)
(RNE IS 010 Art 7,1 a), e); A.010 Art 15; OS.060 Art 6.2) EN:
3. ( ) EVACUAR E
O SUELOS SIN REVE
EXTERIOR O CALZAD
(RNE IS 010 Art 7,1 a
EN:

LA HUMEDAD O FILTRACION PRODUCIDA POR LAS INSTALACIONES DE 1. ( ) REPARAR LA

AIRE ACONDICIONADO NO AFECTAN LAS ESTRUCTURAS DE LA 11 y 12)
4.02 EDIFICACION EN:
(RNE GE.040 Art 11 y 12)

5. OTRAS VERIFICACIONES

5.01

9 - 50
 III.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL NO ESTRUCTURAL B) ARQUITECTURA
EXP N: NOMBRE COMERCIAL:
1.- VERIFICACION DE PLANOS DE ARQUITECTURA
EL PLANO DE UBICACION - LOCALIZACION, CUENTA CON: 1. ( ) PRESENTAR
CUADRO DE AREAS: AREA DE TERRENO, AREA CONSTRUIDA POR ACTUALIZADO SEGU
NIVELES, AREA OCUPADA TOTAL. POR ARQUITECTO H
1.01 RNE GE 020 ART.1, 2, 6 a) y 8 a) RNE GE 020 ART.1, 2,

LOS PLANOS DE ARQUITECTURA (DISTRIBUCION) CONCUERDAN CON 1. ( ) PRESENTAR P

LA REALIDAD INSPECCIONADA EN CUANTO AL USO, NOMBRES DE SEGUN REALIDAD IN
AMBIENTES, DISPOSICIN DE MOBILIARIO, COTAS Y TEXTOS LEGIBLES ARQUITECTO HABILI
1.02 RNE GE 020 ART.1, 2, y 9 RNE GE 020 ART.1,2 y

LOS PLANOS DE SEALIZACION Y EVACUACION CONCUERDAN CON LA 1. ( ) PRESENTAR

REALIDAD INSPECCIONADA EN CUANTO A DISTRIBUCION Y CANTIDAD EVACUACION ACTUA
DE EQUIPOS DE SEGURIDAD. INSPECCIONADA FIR
RNE GE 020 ART.1, 2, y 11 RNE GE 020 ART.1,2 y
1.03

2.- AFORO
SE EXHIBE CARTEL DE AFORO IGUAL O MENOR AL CALCULO MAXIMO 1. ( ) EXHIBIR EN L
PERMITIDO TOTAL Y POR PISO (S
AFORO TOTAL DECLARADO = PERSONAS CALCULO MAXIMO P
2.01 AFORO MAXIMO PERMITIDO = PERSONAS RNE A.130: art 3, 4, 20
RNE A.130: 3, 4, 20, 21, RNE A .010: 59, RNE A.020 a A.110- aforos;
RNC III-XIV, III: XI, XII, XIII, XIV, XV

3.- ACCESOS / PUERTAS

EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON ACCESIBILIDAD PARA PERSONAS 1. ( ) ACONDICIONA
CON DISCAPACIDAD Y/O ADULTOS MAYORES CON DISCAPACIDAD
RNE A.120 Art. 1 MEDIO FIJO O MOVIL
3.01 SIMILAR)

LAS PUERTAS , PANELES , MAMPARAS VIDRIADAS TIENEN ELEMENTO 1. ( ) COLOCAR BA

DE IDENTIFICACION O BANDAS SEALIZADORAS ENTRE 0.90 M Y 1.20 M IDENTIFICACION EN
DE ALTURA. UBICADAS
RNC V-I: 6.3 (RNC V-I: 6.3, RNE A.
3.02 RNE A.20 art 19; NTP SALUD 110-2014 art 6.2.1.10 EN:

LAS PUERTAS QUE DAN ACCESO A ESCALERAS NO SE ABREN 1. ( ) REUBICAR PU

DIRECTAMENTE SOBRE GRADAS, SINO SOBRE UN DESCANSO DE DE LAS GRADAS DE
ANCHO MINIMO DE 1.00M. (RNC III-XIII-10, RNE A
RNC III-XIII-10; III-X-4; V-I-6.2 EN:
3.03 RNE A.010 art 26 - b-7; A.130: 22

10 - 50
 EN INSTITUCIONES EDUCATIVAS, LAS PUERTAS DE LAS AULAS ABREN 1. ( ) CAMBIAR EL
EN EL SENTIDO DE LA EVACUACION Y ABREN 180 SIN INTERRUMPIR EL PARA QUE ABRAN EN
TRNSITO EN LOS PASADIZOS DE CIRCULACIN (NT CE. D.S. 03 Y 04 /
3.04 NT CE. D.S. 03 Y 04 / 83-ED Prim. Sec EN:
RNE A.040 art 11

4.- RAMPAS / CORREDORES

LAS RAMPAS CUENTAN CON UNA PENDIENTE SEGUN LA DIFERENCIA 1. ( ) IMPLEMENTA
DE NIVEL DE ACUERDO A LA NORMA, CON PASAMANOS, SEALIZACION
Y PISO ANTIDESLIZANTE SEGUN TIPO DE ESTABLECIMIENTO 1.1 ( ) PISO ANTIDE
RNC III- NTE A.060-RM 069-2001 art 9.1; 9.2; 9.3 1.2 ( ) PENDIENTE
RNC NTE A.060: 11.2; RNC RM N 482-96-SA/DM 08.06.97 - III, 3.4.2b ACUERDO A NORMA
RNE A.130: 16; A.010: 32; A.120: 9 -a) 1.3 ( ) BARANDAS
4.01 ACUERDO A NORMA
1.4 ( ) SEALIZAR
RNE A.130: 16; A.010:

LAS CIRCULACIONES POR PASAJES, ESCALERAS, ACCESOS, SALIDAS 1. ( ) RETIRAR OB

Y RUTAS DE EVACUACIN NO PRESENTAN OBSTRUCCIONES. MANTENIENDO EL AN
RNC V-I-2 A.130:13)
4.02 RNE A.130:13; A.010: 25 EN:

LOS PASAJES DE CIRCULACIN SEGN SU IMPORTANCIA CUMPLEN 1. ( ) REDISTRIBU

CON EL ANCHO MNIMO REQUERIDO INTERNAS DE DE AC
EDIFICACION DEJAN
RNC III-XI-3; III-XIII-2, 3; V-I-6.2; III-XIV-2; RNC RS 19-81-SA/DV M art. 2.4; ( ) 0.50M EN:
art 6-g, 7-f, 8-f, 9-b ( ) 0.60M EN:
RNE A.070 art 12; RM N 685-2014/MINSA art 21; A.130 art 12; RNE 2014 - ( ) 0.90M EN:
4.03 A.010 - 25 ( ) 1.20M EN:
( ) 1.50M EN:
( ) _____ EN:
(RNC III-XI-3, RNE A.1

11 - 50
5.- ESCALERAS / OTROS
LAS ESCALERAS CUMPLEN CON DIMENSIONES DE PASOS, 1. ( ) UNIFORMIZAR
CONTRAPASOS, DESCANSOS, BARANDAS Y/O PASAMANOS. DIMENSIONES SEG
ESCALERAS DE EVACUACION CON ANCHO MINIMO DE 1.20M, (RNC III-X-13, RNE A.
DESCANSOS CON MIN 0.90M DE ANCHO, EN CADA TRAMO LOS PASOS Y EN:
CONTRAPASOS SON UNIFORMES

RNC III-X-13.11; III-X-13.12; III-X-13.5, III-X-13.10; RNC III-XIV: 7; RNC III-X-

13.7; D.S. 42 F art 77
RNE A.130: 23; A.010 Art. 29 c, e, g; A.0.80 Art. 3; A.0.50 Art. 14-a
2. ( ) COLOCAR EN
PASAMANOS A UNO
(RNE A. 010 art 26 b-7
EN:

5.01

3. ( ) COLOCAR EN
HASTA 2.40M, LAS BA
(RNC III-X-13, RNE A.
( ) BARANDAS, (

( ) BARANDA, (

PROTECCION AL VACIO P/EVITAR LA CADA DE PERSONAS EN 1. ( ) COLOCAR (

ABERTURA AL EXTERIOR., MEZANINE, COSTADO ABIERTO DE DE ALTURA MN. DE:
ESCALERA, DESCANSO, PASAJE ABIERTO, RAMPA, BALCN, TERRAZA Y ( ) 0.80M EN:
VENTANA, UBICADOS A UNA ALTURA MAYOR A 1.00 M SOBRE EL SUELO ( ) 0.90M EN:
ADYACENTE. ( ) 1.00M EN:
( ) 1.10M EN:
RNE A.010 art 33 ( ) MAYOR A 1.10M
NT SALUD 110- 2014 MINSA art 6.2.1.1 RNC NT A.060-1978 ART 4,3 RNE A.010 art 33
RNE. RNC NTE A.060: 11.1 EN:
RNC NTE A.060: 11.2
5.02

2. ( ) COLOCAR EL
ORNAMENTALES DIS
PERMITAN EL PASO D
ENTRE ELLOS

ESCALERA CARACOL COMUNICA MAX DOS NIVELES CONTINUOS, Y 1.( ) REEMPLAZAR

SIRVE A NO MAS DE 5 PERSONAS NORMA SI SIRVE A M
RNE A.010-2014 art 26, B-20 AFORO
(RNE A.010-2014 art 2
EN:
5.03

6.- ACABADOS

12 - 50
 LOS ACABADOS DE PISOS SON ESTABLES Y ANTIDESLIZANTES; 1. FIJAR, RESANAR Y
CUENTAN CON ALFOMBRAS FIJAS AL PISO
RNE A.120 art. 5 a y f
RNC: NTE A.060 Art. 5 PISOS Y ALFOMBRAS EN:
RNC VI-II art 9; D.S. 42-F art 73
RNE A.120 art. 5 a y f; A.110. 3; GE.040 art. 14; A.070 art. 14

6.01 2.( ) COLOCAR PIS

ANTIDESLIZANTE EN
COCINAS, CAMERINE
RNC: NTE A.060 Art. 5
EN:

LA CARPINTERIA, PANELES O DIVISIONES METLICAS, DE MADERA, 1. ( ) FIJAR, RE

DRYWALL, PLSTICO, OTROS, ESTA ADECUADAMENTE FIJADA EN SUS CARPINTERIA DE
COMPONENTES, PARA LAS PUERTAS, VENTANAS, REJAS, BARANDAS, INSEGURA
ETC. RNE GE.040 Art. 1
RNC VII-II- 6.1, 3, 4; VII-II-6; RNC NTE A.060 Art. 11.2); RNC VII-II -5.5.6 ( ) TABIQUERA
RNE GE.040 Art. 11, 12 y 14 VENTANAS,
6.02 ( ) REJAS, (
( ) OTROS ____
EN:

LOS ELEMENTOS DE ACABADO TALES COMO PISOS, CIELORASOS, 1. ( ) FIJAR, RE

RECUBRIMIENTO DE PAREDES Y TECHOS, COBERTURAS, CALAMINAS, MANTENIMIENTO
MOLDURAS, OTROS, NO SE ENCUENTRAN DAADOS Y NO PRESENTAN (RNC VII-II -5.5.6, R
RIESGO DE DESPRENDIMIENTO. EN:
RNC VII-II -5.5.6
6.03 RNC III-XIII-2 ; III-XIV-2; III-XI-3; VI-II -9.1; RNC VII-II -5.5.1, VII-I-5.6.1
RNE GE.040 Art. 11 y 12

13 - 50
7.- UBICACIN DE SEALES, EQUIPOS E INSTALACIONES DE SEGURIDAD
LA EDIFICACIN CUENTA CON SEALES DE EVACUACIN, CONTRA 1. ( ) COLOCAR S
INCENDIO, ADVERTENCIA DE ACUERDO A LA NORMA VIGENTE. CM., EN DISTANCIAS
LOS MEDIOS DE EVACUACIN SE ENCUENTRAN DEBIDAMENTE DISTANCIAS, APLICA
IDENTIFICADOS A LO LARGO DE SU RECORRIDO. RNE A.130 art38, 39;
LA CANTIDAD DE SEALES Y TAMAO SE ENCUENTRA ACORDE CON EL NTP 399.010 - 1- 3,4.1
TIPO DE RIESGO Y DISTANCIA DEL PUNTO DE OBSERVACIN
RNE A.130 art 38, 39; Cap VI,VII,VIII,IX ( ) PROHIBIDO FUM
NTP 399.010 - 1- 3,4.18 ( ) CUIDADO BALO
RNC V-I-4.3 - V-I-5.1, 5.2. ( ) ZONA SEGURA
( ) SALIDA, EN:
7.01 ( ) DIRECCIONAL P
( ) DIRECCIONAL,
( ) EXTINTOR,(CU
( ) OTROS, CASOS
RNE A.130 art 38 y 39

1. ( ) INSTALAR Y
TODOS LOS MEDIOS DE EVACUACIN SE ENCUENTRAN PROVISTOS DE EMERGENCIA EN LO
ILUMINACIN DE EMERGENCIA QUE GARANTIZAN LA EVACUACIN EN TCNICOS:
7.02 EL CASO DE UN CORTE DE FLUIDO ELCTRICO. RNE- A-130 art 40; Ca
RNE- A-130 art 40; Cap. V,VI, VII, VIII, IX EN:
RNC IX-II-4, V-I-4.3 ; CNE-V- 7.1.3.1, 7.1.3.2

1. ( ) INSTALAR Y
LAS SALIDAS DE EVACUACION PARA EL CASO DE ESTABLECIMIENTOS Y ACTUALIZAR PLAN
CON CONCURRENCIA DE PBLICO CUENTAN CON SEALES ARQUITECTO HABILI
7.03
LUMINOSAS SOBRE EL DINTEL DEL VANO. RNE-A-130 art 41
RNE-A-130 art 41; RNC IX-II-4, V-I-4.3 EN:

LA EDIFICACIN SE ENCUENTRA PROTEGIDA CON UN SISTEMA DE 1. ( ) INSTALAR

DETECCIN Y ALARMA DE INCENDIOS CENTRALIZADO. INCENDIOS CENTRA
CONSIDERAR SU APLICACION PARA TODOS LOS OBJETOS DE OPERATIVIDAD FIRM
INSPECCION CON EXCEPCION DE: MECANICO ELECTRIC
- OFICINAS CON MENOS DE 280 M2 DE PLANTA TECHADA, EN ESTE RNE A.130 art 38, 39;
CASO SOLO REQUIERE DE ALARMA.
- RESTAURANTES, CAFETERIAS Y BARES CON MENOS DE 300M2 DE
7.04 AREA CONSTRUIDA
- CENTRO DE SALUD DE UN (01) NIVEL
- TIENDA CON MENOS DE 250 M2 DE AREA TECHADA
RNC IX-III-2.4 D.S. 042 F Arts. 169,172; RNE A.130 Art. 52,53,56, 60.-
Capitulos VI, VII,VIII Art 97,IX, D.S. 042 F Arts.97, 169,172

EL NMERO DE EXTINTORES ES ADECUADO PARA EL TIPO DE LOCAL Y 1. ( ) INSTALAR E

RIESGO EXISTENTE. EXISTENTE EN EL LO
LA DISTRIBUCIN DE LOS EXTINTORES NO EXCEDE LA DISTANCIA COMBUSTIBLE Y DE
MXIMA PERMITIDA. (CONSIDERA PARA SELECCIN DE EXTINTORES: MAXIMA AREA A PRO
TABLAS DE CAPACIDAD DE EXTINCIN, MXIMA REA A PROTEGER Y DISTANCIA DE RECO
DISTANCIA DE RECORRIDOS HACIA EL EXTINTOR) PRESENTAR UN SUS
NTP 350.043:2011 .- 7.1.1., 7.1.2, 7.1.3; RNE A-130 Art 163, 165 EXTINTORES A CARG
7.05 RNC V- II- 10.3 CALIFICADO.

2. ( ) INSTALAR E
(GRASAS Y ACEITES
NTP 350.043:2011; RN

8.- VARIOS

14 - 50
 LAS AULAS PEDAGGICAS DE EDUC. INICIAL FUNCIONAN EN 1ER PISO 1. ( ) REUBICAR E
RJ 338 INIED; RSG 295-2014 MINEDU Art. 3, 3.2; RNE A.120 y RNE A.130 EDUCACIN INICIAL
INIED - NT -1983 ED art. 3.3.1, art. 4.8.3, NT Especial 1984 -ED art. 3.4.7, art. (RJ 338 INIED; RSG 2
3.3.8, 4.8.0 EN :

8.01 2. ( ) RETIRAR Y/O

FRECUENTADOS PO
UBICADOS EN EL SE
NT Especial 1984 -ED
EN:

SE CUENTA CON ACCESO SEGURO A ESPACIO TECNICOS COMO:

TANQUE ELEVADO, CUARTO DE BOMBAS, CUARTO DE ASCENSORES, 1. ( ) IMPLEMENTA
EQUIPOS Y OTROS SIMILARES. TECNICO QUE PODR
RNE A.010 Art. 3, IS 0.10 Art. 2.4g GATO, FIJA O MOVIL
PROTECCION DE VID
8.02
SEGURIDAD.
RNE A.010 Art. 3, IS 0
EN:

LOS DUCTOS DE CHIMENEA SE EXTIENDEN POR ENCIMA DE 1. ( ) ELEVAR LA

CUALQUIER CONSTRUCCIN MANTENIENDO LAS DISTANCIAS CUALQUIER EDIFICA
HORIZONTAL Y VERTICAL QUE DICTA LA NORMA ( ) 0.60M, SI ESTA
RNC V-II-13.16 HORIZAONTAL DE LA
8.03 RNE EM.060 Art. 5.2 ( ) 0.90M, SI ESTA
DUCTO (TIRO FORZA
( ) 3.00M, DENTRO
(TIRO NATURAL). RN

9. OTRAS VERIFICACIONES

9.01

15 - 50
 III.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL NO ESTRUCTURAL C) INSTALACIONES ELECTRICAS
EXP N NOMBRE COMERCIAL
N DE SUMINISTRO (S) :
EMPRESA SUMINISTRADORA DE ENERGIA:
POTENCIA CONTRATADA :

1 TABLERO GENERAL Y TABLEROS DE DISTRIBUCIN

1) EL TABLERO ELECTRICO, CUENTA CON IDENTIFICACIN. 1. ( ) COLOCAR I
CNE- U 020.100.1 ACTUALIZAR DIRECT
2) TIENE SEALIZACIN DE SEGURIDAD DE RIESGO ELCTRICO EN LA LETRA DE IMPRENTA
TAPA O ADJUNTA A ELLA. CNE-U 150-404 ESPECIFICAR TABLE
3) TIENE DIRECTORIO DE LOS CIRCUITOS, INDICANDO DE MANERA
1.01 VISIBLE y CLARA LA INSTALACION QUE CONTROLA.
CNE-U 020.100.3 2. ( ) COLOCAR Y
CNE TOMO V RIESGO ELCTRICO
ESPECIFICAR TABLE

EL GABINETE ES DE UN MATERIAL APROBADO Y ADECUADO PARA EL 1. ( ) REEMPLAZA

AMBIENTE DONDE SE ENCUENTRA (METAL O POLICARBONATO) APROBADO (METAL O
CNE-U 020.024, 020.026.b AMBIENTE DE TRABA
PRESENTA BUEN ESTADO DE CONSERVACIN. CNE-U 020.024, 020.0
CNE-U 020.300.1 ESPECIFICAR TABLE
CNE TOMO V
1.02
2. ( ) DAR MANTE
PROTEGERLO O HER
HUMEDAD Y POLVO
CNE-U 020.300.1, CN
ESPECIFICAR TABLE

EL TABLERO CUENTA CON PLACA DE PROTECCION (MANDIL). CNE-U 1. ( ) INSTALAR Y

020.202.1, CNE-TOMO V-4.10.3.6 TODAS LAS PARTES
LAS ABERTURAS NO USADAS EN LOS GABINETES DEBEN SER CNE-U 020.202.1, CN
EFECTIVAMENTE CERRADAS. CNE-U 070-3026, CNE-TOMO V-4.7.2.3 ESPECIFICAR TABLE
1.03
2. ( ) COLOCAR T
TABLEROS.
CNE-U 070-3026, CN
ESPECIFICAR TABLE

LOS INTERRUPTORES TERMOMAGNTICOS (ITM'S) CORRESPONDEN A 1. ( ) CAMBIAR IT

LA CAPACIDAD DE CORRIENTE DE LOS CONDUCTORES QUE (S):
PROTEGEN. CNE U 080.010, 080.1
CNE U 080.010, 080.100, 080.400 ESPECIFICAR TABLE
1.04 CNE-TOMO V- 3.1.2.2, 3.5.1.3 2. ( ) INSTALAR U
INTERRUPTOR TERM
CNE U 080.010, 080.1
ESPECIFICAR TABLE

CUENTA CON BARRA DE TIERRA Y EST CONECTADO AL SISTEMA DE 1. ( ) INSTALAR B

PUESTA A TIERRA. SISTEMA DE PUESTA
1.05 CNE-U 060.402.1.h CNE-U 060.402.1.h
CNE TOMO V ESPECIFICAR TABLE

EXISTE ESPACIO DE TRABAJO ADECUADO Y NO MENOR A 1.00 M 1. ( ) RETIRAR LO

FRENTE A LAS PARTES ACCESIBLES DEL TABLERO Y CON PISO NO TABLERO, DEJANDO
DESLIZANTE. LAS PARTES ACCESI
CNE-U 020.308 DESLIZANTE.
CNE-U 020.308
EXISTE ILUMINACIN ADECUADA ALREDEDOR DEL TABLERO ESPECIFICAR TABLE
1.06 ELCTRICO QUE PERMITA SU VISUALIZACION.
CNE-U 020.314 2. ( ) INSTALAR I
CNE TOMO V CNE-U 020.314
ESPECIFICAR TABLE

16 - 50
 TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES EN LOS CIRCUITOS DE 1. ( ) INSTALAR I
TOMACORRIENTES Y EN CIRCUITOS DE ILUMINACION CON EQUIPOS AL PARA LOS CIRCUITO
1.07 ALCANCE DE LA MANO. CIRCUITOS DE ILUMI
CNE U 020.132, CNE-TOMO V- 3.1.1.7 LA MANO.
CNE U 020.132, CNE-
ESPECIFICAR TABLE
2 INTERRUPTORES TERMOMAGNTICOS NO INCORPORADOS EN TABLEROS ELCTRICOS
LA CAJA ES DE UN MATERIAL APROBADO Y ADECUADO (METAL O 1. ( ) INSTALAR O
POLICARBONATO) PARA EL AMBIENTE DONDE SE ENCUENTRA. TERMORRESISTENT
CNE-U 020.024, 080.108, CNE-TOMO V- 4.9.1.3, 4.9.1.4 CONECTAR A TIERRA
2.01 EN CASO DE SER METALICO DEBE ESTAR CONECTADO A TIERRA. CNE- CNE-U 020.024, 080.1
U 060.402.1.h, CNE-TOMO V- 4.9.1.12 CNE-U 060.402.1.h, C
EN:

3 CABLEADO
LOS CONDUCTORES UTILIZADOS SE ENCUENTRAN PROTEGIDOS CON 1. ( ) PROTEGER
CANALETAS O TUBOS DE PVC CANALETA DE PVC.
3.01 CNE-TOMO V- 4.1.1.4, 4.5.16, 4.5.17, 4.5.18, 4.5.20 CNE- U 070.212, 070.
CNE- U 070.212, 070.904 4.5.18, 4.5.20
EN:
NO SE UTILIZA CONDUCTORES FLEXIBLES (TIPO MELLIZO) EN 1. ( ) REEMPLAZ
INSTALACIONES FIJAS O PERMANENTES. INSTALACIONES FIJA
3.02 CNE-TOMO V- 4.3.2.6 TOMACORRIENTE PO
CNE- U 030.010.3 CNE- U 030.010.3, CN
EN:

LOS EMPALMES HAN SIDO EJECUTADOS EN CAJAS DE PASO Y ESTAN 1. ( ) EJECUTAR

AISLADOS. EMPALMES UTILIZAN
3.03 CNE-TOMO V- 2.1.14.2, 4.1.1.14 CNE-U 070.112, 070.3
CNE- U 070, 112, 070.3002 4.1.1.14, 2.1.14.2
EN:

LAS CAJAS DE PASO DE CONDUCTORES ELECTRICOS TIENEN TAPA 1. ( ) COLOCAR T

3.04 CNE-TOMO V- 4.6.2.11 CNE- U 070.3002, CN
CNE- U 070.3002 EN:

LAS BANDEJAS METALICAS DE CABLES Y LAS ESTRUCTURAS 1. ( ) CONECTAR

METLICAS ESTN CONECTADAS A TIERRA, EN CASO TENGAN LAS ESTRUCTURAS
EQUIPOS ELECTRICOS INSTALADOS O ALBERGAN CABLEADO TIERRA
3.05 ELECTRICO Y SE ENCUENTRAN AL ALCANCE DE UNA PERSONA PARADA CNE- U 060.002, CNE
SOBRE EL PISO AL POTENCIAL DE TIERRA. EN:
CNE-TOMO V- 4.1.1.8
CNE- U 060.002

4 TOMACORRIENTES Y ENCHUFES
NO SE USAN EXTENSIONES EN INSTALACIONES PERMANENTES 1. ( ) INSTALAR T
CNE-TOMO V- 3.1.2.3 DE LA EXTENSIN.
4.01 CNE- U 150.700 CNE- U 150.700, CNE
EN:

LAS TAPAS DE TOMACORRIENTES: 1. ( ) REEMPLAZ

- NO PRESENTAN RAJADURAS, ROTURAS, ESTAN FIJAS CON SUS TOMACORRIENTES Q
RESPECTIVOS TORNILLOS. ROTAS.
4.02 CNE- U 170.300 CNE- U 170.300, CNE
CNE-TOMO V- 2.1.12 TOMO V- 2.1.12
EN:

CUENTA CON TOMACORRIENTES CON TOMA DE PUESTA A TIERRA EN 1. ( ) INSTALAR T

COCINA, BAO, LAVANDERIA Y EXTERIORES (PATIOS) Y PARA EL CASO A TIERRA
DE AMBIENTES QUE CUENTEN CON EQUIPOS CON ENCHUFE DE CNE- U 150.700, CNE
PUESTA A TIERRA EN:
CNE- U 150.700, CNE-TOMO V 3.1.1.6 ( ) COCINA (
EXTERIORES
LOS TOMACORRIENTES UBICADOS EN LAVANDERIAS, BAOS, COCINAS ( ) OTROS
4.03 Y/O A LA INTEMPERIE CUENTAN CON UNA CUBIERTA A PRUEBA DE
INTEMPERIE.
CNE- U 150.708.1
CNE-TOMO V 5.8.13.2

17 - 50
 LOS TOMACORRIENTES UBICADOS EN LAVANDERIAS, BAOS, COCINAS
4.03 Y/O A LA INTEMPERIE CUENTAN CON UNA CUBIERTA A PRUEBA DE
INTEMPERIE. 1. ( ) INSTALAR T
CNE- U 150.708.1 HERMTICOS EN LUG
CNE-TOMO V 5.8.13.2 BAOS, COCINAS Y/O
CNE- U 150.708.1, CN
EN:

LOS EQUIPOS COMO REFRIGERADORAS, CONGELADORAS, HORNOS 1. ( ) CONECTAR

MICROONDAS, LAVADORAS, SECADORAS, BOMBAS DE SUMIDERO, EQUIPOS, ARTEFACT
EQUIPOS ELCTRICOS DE ACUARIOS, HERRAMIENTAS ACCIONADAS CNE- U 060.512.c, CN
POR MOTOR, MAQUINAS TRAGAMONEDAS Y ARTEFACTOS ESPECIFICAR:
ACCIONADOS POR MOTOR, EQUIPOS ELECTROMECANICOS DE
EJERCICIOS UTILIZADOS EN GIMNASIOS, COMPUTADORAS, EQUIPOS
DE SONIDO, BALANZAS ELECTRONICAS, MAQUINAS
4.04
FOTOCOPIADORAS, IMPRESORAS, PANELES DE CONTROL Y OTROS
SIMILARES, SE ENCUENTRAN CONECTADOS AL SISTEMA DE PUESTA A
TIERRA.
CNE- U 060.512.c; CNE- U 060.102; 060.106; CNE- U 060.106
CNE-TOMO V- 3.6.6.4.c; CNE-TOMO V- 3.6.6.2, 5.9.6.4; CNE-TOMO V-
3.6.6.2

5 ALUMBRADO E ILUMINACIN
LOS APARATOS DE ALUMBRADO O FLUORESCENTES RECTOS 1. ( ) INSTALAR P
CUENTAN CON PANTALLA PROTECTORA Y ESTAN FIJADOS CINTILLOS DE SEGU
ADECUADAMENTE. CNE- U 020.300.1, CN
CNE- U 020.300.1 EN:
5.01 CNE-TOMO V- 2.1.12
2. ( ) FIJAR LOS A
CNE- U 170.302, CNE
EN:

LAS TAPAS DE LOS INTERRUPTORES: 1. ( ) FIJAR O RE

- ESTAN FIJAS CON SUS RESPECTIVOS TORNILLOS. INTERRUPTORES DE
- NO PRESENTAN RAJADURAS NI ESTAN ROTAS CNE- U 170.300, CNE
5.02
CNE- U 170.300 EN:
CNE-TOMO V- 2.1.12

LOS APARATOS DE ALUMBRADO QUE SE ENCUENTREN A LA 1. ( ) REEMPLAZ

INTEMPERIE O EN ZONAS HUMEDAS SON ADECUADOS. ALUMBRADO POR OT
5.03 CNE- U 170.324 CNE- U 170.324, CNE
CNE-TOMO V- 5.8.3.1a EN:

6 SISTEMA DE PUESTA A TIERRA

CUENTA CON CERTIFICADO VIGENTE DE MEDICIN DE RESISTENCIA 1. ( ) REALIZAR E
DEL POZO DE TIERRA, FIRMADO POR UN INGENIERO ELECTRICISTA O PROTOCOLO DE MED
MECNICO ELECTRICISTA COLEGIADO Y LA MEDIDA ES MENOR O TIERRA CON UN VAL
IGUAL A 25 OHMIOS. OHMIOS, FIRMADO P
CNE- U 060.712, CNE-TOMO V 3.6.9.3 ELCTRICISTA COLE
6.01 ANUAL
EL POZO DE PUESTA A TIERRA PRESENTA BUEN ESTADO DE CNE- U 010.010.3, CN
CONSERVACION. CNE- U 060.712, CNE
CNE- U 010.010.3
CNE-TOMO V 2.1.3, 2.1.12, 9.1

7 MOTORES ELCTRICOS
LOS ARMAZONES O CARCAZAS DE LOS MOTORES ELCTRICOS 1. ( ) CONECTAR
ESTACIONARIOS ESTN CONECTADOS FIRMEMENTE A TIERRA. DE LOS MOTORES E
7.01 CNE-TOMO V- 5.2.11.1 CNE- U 060.400, 060.4
CNE- U 060.400, 060.402 EN:

8 AIRE ACONDICIONADO Y SISTEMAS DE VENTILACION

LOS EQUIPOS DE AIRE ACONDICIONADO Y SISTEMAS DE VENTILACION 1. ( ) CONECTAR
CUENTAN CON CONEXIN A TIERRA ACONDICIONADO Y/O
8.01 CNE- TOMO V- 5.2.11.1, 3.6.6.4 CNE- U 060.400, CNE
CNE- U 060.400 EN:

18 - 50
9 OTRAS VERIFICACIONES

9.01

19 - 50
III.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL NO ESTRUCTURAL D) PROTECCION CONTRA INCENDIOS Y SEGUR
EXP N: NOMBRE COMERCIAL:
1 EQUIPOS DE LUCES DE EMERGENCIA
LA ILUMINACIN DE EMERGENCIA SE ENCUENTRA OPERATIVA Y EN 1. ( ) REALIZAR M
BUEN ESTADO DE CONSERVACION Y MANTENIMIENTO. EMERGENCIA.
1.01 RNE- A-130 art 40; Cap. V,VI, VII, VIII, IX RNE- A-130 art 40; Ca
RNC IX-II-4, V-I-4.3 ; CNE-V- 7.1.3.1, 7.1.3.2 EN:

LAS SEALES LUMINOSAS SOBRE EL DINTEL DEL VANO EN LAS 1. ( ) REALIZAR M

SALIDAS DE EVACUACION PARA EL CASO DE ESTABLECIMIENTOS CON LUMINOSAS
CONCURRENCIA DE PBLICO (BAR, PUBS, KARAOKES), ESTAN RNE-A-130 art 41
1.02 OPERATIVAS. EN:
RNE-A-130 art 41; RNC IX-II-4, V-I-4.3

2 SEALIZACION DE SEGURIDAD
LAS SEALES DE EVACUACIN, CONTRA INCENDIO, ADVERTENCIA SON 1. ( ) REEMPLAZA
VISIBLES Y SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO DE CONSERVACION. DETERIORADA DE:
RNE A.130 art 38, 39; Cap VI,VII,VIII,IX RNE A.130 art38, 39;
NTP 399.010 - 1- 3,4.18 NTP 399.010 - 1- 3,4.1
RNC V-I-4.3 - V-I-5.1, 5.2. ( ) PROHIBIDO FUM
( ) CUIDADO BALO
( ) ZONA SEGURA
2.01 ( ) SALIDA, EN:
( ) DIRECCIONAL P
( ) DIRECCIONAL,
( ) EXTINTOR,(SIE
( ) OTROS, CASOS

3 SISTEMA DE DETECCIN Y ALARMA DE INCENDIO

EL SISTEMA DE DETECCIN Y ALARMA DE INCENDIOS CENTRALIZADO 1. ( ) REALIZAR
SE ENCUENTRA OPERATIVO EN BUEN ESTADO DE CONSERVACION. DETECCIN Y ALARM
RNC IX-III-2.4 D.S. 042 F Arts. 169,172; RNE A.130 Art. 52,53,56, 60.- PRESENTAR LA CON
Capitulos VI, VII,VIII Art 97,IX, D.S. 042 F Arts.97, 169,172 MANTENIMIENTO FIR
3.01 MECANICO ELECTRIC
RNE A.130 art 38, 3

4 PROTECCIN CONTRA INCENDIO

4.1 EXTINTORES PORTTILES
SE VERIFICA QUE LOS EXTINTORES CUENTAN CON: TARJETA DE 1.- ( ) UBICAR
CONTROL Y MANTENIMIENTO ACTUALIZADA, SE ENCUENTRAN DESIGNADO EN EL P
OPERATIVOS, A UNA ALTURA REGLAMENTARIA, NUMERADOS, EL PLANO. NTP 350.0
UBICADOS EN LOS LUGARES ESPECIFICADOS Y ACCESIBLES.

DENTRO DE GABINETES O COBERTORES SE ENCUENTRAN LOS 2.- ( ) RETIRAR LA

EXTINTORES UBICADOS A LA INTEMPERIE BAJO CONDICIONES ACCESO DEL EXTINT
FSICAS SEVERAS EN:

NTP 350.043-1:2011 - 8.1.4.1, 8.1.4.2, 8.1.4.3, 8.1.4.4, 9.1.3, 9.2.2, 9.2.4, 9.4,
10.1.3, 10.3.1
RNE -A-130. Art.38 3.- ( ) ETIQUETAR
EXTINTOR DE MANER
CASTELLANO. NTP 3

4.- ( ) AUMENTAR
EXTINTORES EN LOS
RNE A.130 Art. 164

20 - 50
 5.- ( ) REALIZAR M
5.1 ( ) SELLOS, PR
E INDICADORES DE O
ROTOS.
5.2 ( ) PRESENTAR
CORROSION, FUGAS
4.1.1 5.3 ( ) EL MANOME
OPERACION DE TRA
PRESENTAR CONSTA
MANTENIMIENTO DE
ESPECIALIZADA.
NTP 350.043.1-2011 9
EN:

6. ( ) RECARGAR
NTP 350.043-1.- 9.4
EN:

7. ( ) REUBICAR
REGLAMENTARIA,
NTP 350.043-1.- 8.1.4
EN:

8. ( ) PRESENTAR
HIDROSTTICA VIGE
CINCO AOS DE FAB
COMPETENTE
NTP 350.043-1.- inciso

9. ( ) COLOCAR D
A LOS EXTINTORES U
FISICA SEVERA. NTP
EN:

21 - 50
5. CARACTERSTICAS ESPECIALES SEGN RIESGOS POTENCIALES
LOS EQUIPOS DE GLP, CILINDROS GLP TIPO 10 (MENOS A 25KG), 1. ( ) UTILIZAR T
CILINDROS GLP TIPO 45 (MAYOR A 25KG) Y SU RED DE DISTRIBUCION, GALVANIZADO EN LA
SE ENCUENTRAN INSTALADOS DE FORMA SEGURA. CILINDROS TIPO 45
LAS CONEXIONES DE LOS EQUIPOS Y CILINDROS SON LAS D.S.027-94-EM Art. 12
ADECUADAS. EN:
LOS CILINDROS DE GLP CUMPLEN CON LOS REQUISITOS Y DISTANCIAS
MINIMAS DE SEGURIDAD.
LOS EQUIPOS Y CILINDROS DE GLP SE ENCUENTRAN UBICADOS DE 2. ( ) REUBICAR
ACUERDO A NORMATIVA. CUMPLIENDO CON L
DE:
D.S. 027-94-EM art 121,122,125 ( ) A 1.5m DE HOG
SIMILARES O A 0.5m
MATERIAL INCOMBUS
( ) A 0.30m DE ELE
CUANDO TENGA PRO
CALOR.
( ) A 0.30m DE LOS
ELECTRICOS.
( ) A 0.50m DE ENC
D.S. 027-94 EM Art 12
EN:
3. ( ) IMPLEMENT
LAS INSTALACIONES
TIPO 45.
5.01 ( ) DISTANCIAS M
( ) LLAVE DE PASO
( ) PROTECCION A
( ) MANPOSTERIA
( ) INSTALAR UN S
D.S. 027-94 EM Art 12
EN:

4. ( ) PARA TANQU
118 GALONES (0.45M
REGISTRO DE HIDRO
DS 032-2000 EM

5. ( ) RETIRAR LO
UBICADOS EN NIVEL
ESCALERA, PASILLO
PUBLICA.
D.S. 27-94-EM.- Art.12
EN:

LA RED DE GAS NATURAL CUENTA CON CONSTANCIA DE INSTALACION 1. ( ) PRESENTAR

Y OPERATIVIDAD EMITIDA POR LA EMPRESA Y/O INSTALADOR POR EMPRESA Y/O I
AUTORIZADO POR OSINERGMIN OSINERGMIN CON VI
5.02 D.S.038-2004-EM; Art. 71- Inciso d. D.S.038-2004-EM; Art.

EN RESTAURANTES Y SERVICIOS AFINES, TODO EQUIPO DE COCINA 1. ( ) INSTALAR S

QUE SE USE EN PROCESOS ASOCIADOS CON PRODUCCIN DE HUMO R.M. 363-2005-MINSA
O VAPORES CON GRASA, SER EQUIPADO CON UN SISTEMA DE EN:
EXTRACCIN, COMPUESTO DE UNA CAMPANA, UN SISTEMA DE
DUCTOS, EQUIPO DE ELIMINACIN DE GRASA.
RNE EM 030.- Art.10
RM N 363-2005-MINSA; Titulo II cap V art 20
5.03

22 - 50
 RM N 363-2005-MINSA; Titulo II cap V art 20
5.03
2. ( ) DAR MANTE
DUCTOS DE EXTRAC
DECLARACION JURA
RNE EM.030. ART 10

6. OTRAS VERIFICACIONES

6.01

IV. CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL FUNCIONAL

1. EVALUACIN DEL PLAN DE SEGURIDAD
EL PLAN DE SEGURIDAD CONTIENE PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS 1. ( ) ACTUALIZAR
DESTINADOS A PLANIIFICAR , PREPARAR, ORGANIZAR LAS ACCIONES 1.1 ( ) ORGANIZAC
A SER ADOPTADAS FRENTE A UNA EMERGENCIA ORIGINADA POR UN 1.2 ( ) CAPACITAC
FENOMENO NATURAL O INDUCIDO POR LA ACCION HUMANA, QUE SE D.S. N 058-2014- PCM
PRESENTA EN EL OBJETO DE INSPECCIN, CON LA FINALIDAD DE
1.01 CONTROLAR Y REDUCIR LOS POSIBLES DAOS A LAS PERSONAS Y SU
PATRIMONIO.
D.S. N 058-2014- PCM-inciso 2.27, 7.1

V.- CONDICIONES DE SEGURIDAD DEL ENTORNO INMEDIATO

SEGN EL ART. 7.2 DEL DS N 058-2014 PCM EN LA ITSE SE VERIFICA DE MANERA INTEGRAL EL CUMPLIMIENTO DE LA N
EDIFICACIONES, ASI COMO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTRUCTURALES, NO ESTRUCTURALES Y FUNCIONALE
OBJETOS DE INSPECCION, ANALISANDOSE LA VULNERABILIDAD Y EL EQUIPAMIENTO DE SEGURIDAD CON QUE CUENT
POSIBLES SITUACIONES DE EMERGENCIA, FORMULANDOSE OBSERVACIONES DE SUBSANACION OBLIGATORIA, EN CA

23 - 50
TIPO DE EDIFICACIONES, ESTRUCTURAS DE TELECOMUNICACIONES Y PANELES PUBLICITARIOS UBICADOS
PELIGRO PARA EL OBJETO DE INSPECCION

EXISTE

NO CORRES
RIESGO

PONDE
ITEM VERIFICACION DE LO QUE EXISTE EN EL ENTORNO DESCRIPC
SI NO

1.- ENTORNO REFERENTE A EDIFICACIONES

EXISTEN CONSTRUCCIONES VECINAS EN MAL ESTADO DE DESCRIPCION :
CONSERVACION, SEVERO DETERIORO, MUROS Y/O PARAPETOS
INESTABLES SIN CONFINAMIENTO, CUYAS ESTRUCTURAS PUEDEN
COLAPSAR O CAER HACIA LA EDIFICACIN INSPECIONADA
1.01 RNE G.010 art.5 a, G.020 art. 1 a, G.030 art. 7, 8, 41 e, m, n

2.- ENTORNO REFERENTE A ESTRUCTURAS DE TELECOMUNICACIONES Y PANELES PUBLICITARIOS

EXISTEN ESTRUCTURAS DE TELECOMUNICACIONES, ANTENAS Y/O DESCRIPCION :
PANELES PUBLICITARIOS DE GRAN TAMAO CUYOS ELEMENTOS
PODRIAN COLAPSAR O CAER HACIA LA EDIFICACIN INSPECCIONADA.
RNE G.010 art. 5 a G.020 art. 1 a, G.030 art. 7, 8, 41 e, m, n
2.01

ACCIONES A TOMAR EN CASO DEL INCUMPLIMENTO RESPECTO DEL ENTORNO INMEDIATO

DE HABER IDENTIFICADO EL GRUPO INSPECTOR LA EXISTENCIA DE PELIGRO PROXIMO AL OBJETO DE INSPECCI
ACCIONES NECESARIAS DE ACUERDO A SU COMPETENCIA, SEGUN LO SEALADO EN EL DS N 058-2014 PCM Art. 7.1 y
RIESGO DE DESASTRES LEY N 29664 ART.14 Y SU REGLAMENTO APROBADO POR DS N 048-2011 PCM, EN SALVAGUAR
DEL ESTADO.

EL ORGANO EJECUTANTE DEBERA COMUNICAR A LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL, PROVINCIAL U OTRAS AUTORI

CORRESPONDA, LA EXISTENCIA DE DICHO PELIGRO, PARA QUE APLIQUEN LAS MEDIDAS DE PREVENCION, REDUCCI
ORGANO EJECUTANTE DEL GOBIERNO LOCAL DEBERA EMITIR UN PRONUNCIAMIENTO EN LOS PLAZOS MAXIMOS P
ITSE SEGUN LO SEALADO EN EL DS 058-2014-PCM, SOBRE EL CUMPLIMIENTO O INCUMPLIMIENTO DE LA NORMAT
VIGENTE.

EXCEPCIONALMENTE, EL ADMINISTRADO DEL OBJETO DE INSPECCIN PODR TOMAR ACCIONES CON LA FINALIDAD
DE SU EDIFICACIN, DE MANERA DE PROTEGERSE DEL ENTORNO INMEDIATO QUE LO AFECTA.

SE PRESENTAN OBERVACIONES CON NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO:

( ) SI, EN LOS ITEM SIGUIENTES:

( ) NO PARA DISMINUIR EL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO A COMO MINIMO RIESGO MEDIO, EL ADMIN
CONTADOS DESDE LA FECHA DE LA REALIZACION DE ESTA ITSE

NOTA: TODA LA DOCUMENTACIN SOLICITADA POR EL GRUPO INSPECTOR AL ADMINISTRADO EN EL MARCO DE LA IT

EJECUTANTE EN UN PLAZO QUE NO DEBE EXCEDER DE 02 DAS HABILES ANTERIORES A LA FECHA PROGRAMADA PA
OBSERVACIONES - DLO, DE ACUERDO AL ARTCULO 27.5 DEL REGLAMENTO ITSE.

EVALUACIN PRELIM
EVALUACIN PRELIMINAR DEL RIESGO DEL OBJETO DE INSPECCION:
DE L

24 - 50
 MUY ALTO ( )
MUY ALTO ( ) ALTO ( ) MEDIO ( ) BAJO ( )
EL GRUPO INSPECTO
EL GRUPO INSPECTOR VERIFIC LA EXISTENCIA DE OBSERVACIONES DE CARACTER
CARACTER INSUBSA
INSUBSANABLE EN EL OBJETO DE INSPECCIN, APLICANDOSE LO DISPUESTO EN LOS
APLICANDOSE LO DI
ARTCULO 25.2 Y 33 DEL DS. 058-2014-PCM. ( )
2014-PCM. ( )

IMPORTANTE
1. ESTE INFORME DE INSPECCIN TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES BASICA EX ANTE,
NO AUTORIZA EL FUNCIONAMIENTO DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO.
2. DE IDENTIFICARSE RIESGO MUY ALTO O ALTO, EL ORGANO EJECUTANTE DEBERA REMITIR AL
IMPORTANTE
ALCALDE DISTRITAL O PROVINCIAL Y/O AL TITULAR DE LA ENTIDAD COMPETENTE, COPIA DE
ESTE DOCUMENTO, SEGN CORRESPONDA, EN UN PLAZO QUE NO PODRA EXCEDER DE 24
1. EL PRESENTE INFO
HORAS, PARA QUE SE ADOPTEN LAS ACCIONES QUE EL CASO AMERITE.
EDIFICACIONES BAS
3. DE CONFORMIDAD CON EL CAPITULO II DEL ARTCULO 5 DEL REGLAMENTO DE
DEL LOCAL O ESTAB
INSPECCIONES TCNICAS DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES, D.S. N 058-2014-PCM, LAS
2. EL PRESENTE DOC
OBSERVACIONES FORMULADAS EN EL PRESENTE INFORME CONSTITUYEN DISPOSICIONES
ITSE DEL OBJETO DE
CORRECTIVAS CUYA SUBSANACIN ES OBLIGATORIA POR PARTE DEL PROPIETARIO,
CONDUCTOR O ADMINISTRADO; POR TANTO DEBERN IMPLEMENTARSE EN EL PLAZO INDICADO,
BAJO SU RESPONSABILIDAD.
4. EL PRESENTE DOCUMENTO FORMAR PARTE DEL EXPEDIENTE DE ITSE DEL OBJETO DE
INSPECCIN.

CONCLUSIN GENER
CONCLUSIN GENERAL PARA LA ITSE BASICA EX ANTE: SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
CUMPLE CON LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

PLAZO DE SUBSANACIN GENERAL : DAS

25 - 50
 PROFESIONALES PA
PROFESIONALES PARTICIPANTES EN LA ITSE

ESPECIALIDADES EVALUADAS: ESPECIALIDADES EV

( ) ESTRUCTURAS ( ) INSTALACIONES SANITARIAS ( ) ESTRUCTURAS
( ) ARQUITECTURA ( ) INSTALACIONES ELECTRICAS ( ) ARQUITECTURA
INSPECTOR ( ) PROTECCION CONTRA INCENDIOS Y SEGURIDAD HUMANA ( ) PROTECCION CO
TECNICO DE SELLO Y FIRMA: SELLO Y FIRMA:
SEGURIDAD EN
EDIFICACIONES

ESPECIALIDADES EVALUADAS: ESPECIALIDADES EV

( ) ESTRUCTURAS ( ) INSTALACIONES SANITARIAS ( ) ESTRUCTURAS
( ) ARQUITECTURA ( ) INSTALACIONES ELECTRICAS ( ) ARQUITECTURA
INSPECTOR ( ) PROTECCION CONTRA INCENDIOS Y SEGURIDAD HUMANA ( ) PROTECCION CO
TECNICO DE SELLO Y FIRMA: SELLO Y FIRMA:
SEGURIDAD EN
EDIFICACIONES

FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA:

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBR

RECEPCION
HORA: DNI: HORA: DNI:

CARGO: CARGO

REFERENTE A OBERVACIONES CON NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O A

NOTA: EL ADMINISTRADO DEBE PROPORCIONAR SU COPIA DE LA ITSE, PARA LA VERIFICACION DE REDUCC

NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO IDENTIFICADOS DURANTE LA ITSE : SE VERIFICA LA REDUCCION D
( ) NO
EN LOS ITEM SIGUIENTES:
( ) SI

PROFESIONALES PARTICIPANTES EN VERIFICACION DE REDUCCION DE RIESGO

SELLO Y FIRMA: FIRMA:
INSPECTOR
TECNICO DE
SEGURIDAD EN
EDIFICACIONES

SELLO Y FIRMA: NOMBRES Y APELLIDOS

INSPECTOR DNI:
TECNICO DE CARGO:
SEGURIDAD EN
EDIFICACIONES

SE VERIFICA LA EXISTENCIA DE NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO DURANTE LA DILIGENCIA DE LE

FECHA: FECHA:
SE IDENTIFICO LA EXISTENCIA DE NIVEL DE RIESGO ALTO O MUY ALTO SE VERIFICA LA REDUCCION DEL

26 - 50
 ( ) SI ( ) NO REDUJO Y
EN LOS ITEM SIGUIENTES: ALTO, EN LOS SIGUI

( )
( ) SI
NO
PARA DISMINUIR EL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO A COMO MINIMO
RIESGO MEDIO, EL ADMINISTRADO DISPONE DE MAXIMO 24 HORAS
CONTADOS DESDE LA HORA DE LA FINALIZACION DE ESTA ITSE.

PROFESIONALES PARTICIPANTES EN LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE

PROFESIONALES PARTICIPANTES
OBSERVACIONES
ESPECIALIDADES EVALUADAS: SELLO Y FIRMA:
( ) ESTRUCTURAS ( ) INSTALACIONES SANITARIAS
( ) ARQUITECTURA ( ) INSTALACIONES ELECTRICAS
INSPECTOR ( ) PROTECCION CONTRA INCENDIOS Y SEGURIDAD HUMANA
TECNICO DE SELLO Y FIRMA:
SEGURIDAD EN
EDIFICACIONES

ESPECIALIDADES EVALUADAS: SELLO Y FIRMA:

( ) ESTRUCTURAS ( ) INSTALACIONES SANITARIAS
INSPECTOR ( ) ARQUITECTURA ( ) INSTALACIONES ELECTRICAS
TECNICO DE ( ) PROTECCION CONTRA INCENDIOS Y SEGURIDAD HUMANA
SEGURIDAD EN SELLO Y FIRMA:
EDIFICACIONES

RECEPCION
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:

HORA: NOMBRES Y APELLIDOS HORA: NOMBRES Y APELLID

DNI: CARGO: DNI:

27 - 50
 ILO
OBSERVACIONES CUMPLE
SI NO

1. ( ) NO PUEDE VERIFICARSE EL CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA EN MATERIA DE

SEGURIDAD EN EDIFICACIONES, AL NO ESTAR IMPLEMENTADO EL OBJETO DE
INSPECCION
(DS. 058-2014-PCM Art. 32, Art. 34; RNE A.010 art. 3)

1. ( ) EL OBJETO DE INSPECCION NO PUEDE SER EMPLEADO PARA NINGUN

USO POR LO TANTO DEBE SER EVACUADO EN SALVAGUARDA DE LA VIDA
(RNE GE. 040 Art 5)

CTURAS

1. ( ) EVACUAR, RESTRINGIR ACCESO Y/O AISLAR PARTE DE LA

EDIFICACION AFECTADA (RNE GE. 040 Art 5)
EN:
2. ( ) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS
DEL:
( ) TECHO ( ) VIGAS ( ) COLUMNAS ( ) MUROS
( ) ENCUENTROS DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES
( ) OTROS:
(RNE GE. 040 Art 11 y 12)
EN:
( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL DE LOS
TRABAJOS DE REPARACION, REFORZAMIENTO REALIZADOS,
SELLADA Y FIRMADA POR ING. CIVIL HABILITADO.
(RNE G.030 Art 20, 29; GE 0.40 Art 3 y 17)

1. ( ) REPARAR Y/O REFORZAR LOS ELEMENTOS QUE

PRESENTAN FISURAS. GRIETAS, DEFLEXIONES, HUMEDAD EN
LOS:
( ) MUROS DE CONTENCIN, ( ) PLACAS, ( ) COLUMNAS,
( ) VIGAS, ( ) LOSAS, ( ) ESCALERAS, ( ) ENCUENTROS
DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES, ( ) OTROS
(RNE GE. 040 Art 11 y 12)
EN:

2. ( ) PROTEGER CON RECUBRIMIENTO DE CONCRETO Y/O

EPOXICO, EL REFUERZO EXPUESTO EN LOS:
( ) MUROS DE CONTENCIN, ( ) PLACAS, ( ) COLUMNAS
( ) VIGAS, ( ) LOSAS, ( ) ESCALERAS, ( ) ENCUENTRO
DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES, ( ) OTROS
(RNE: E.060 Art 7.7.1, 7.7.2; Art. 7.4.1)
EN:

28 - 50
3. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL
SELLADA Y FIRMADA POR ING. CIVIL HABILITADO QUE
CERTIFIQUE LOS TRABAJOS DE REPARACION O
REFORZAMIENTO REALIZADOS EN DICHAS ESTRUCTURAS
(RNE G.030 Art 20; GE 0.40 Art 3 y 17)

1. ( ) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ZONAS AFECTADAS

POR LA:
( ) HUMEDAD, ( ) FISURAS, ( ) GRIETAS, ( )
DETERIORO
( ) INCLINACIONES, ( ) OTROS
(RNE GE. 040 Art 11 y 12)
EN:

1. ( ) REPARAR, REFORZAR Y/O PROTEGER LOS

ELEMENTOS QUE PRESENTAN:
( ) FISURAS, ( ) GRIETAS, ( ) DETERIORO EXCESIVO,
( ) INCLINACIONES, ( ) HUMEDAD
(RNE GE. 040 Art 11 y 12; RNE E.080 Art. 5.4)
EN:

1. ( ) REPARAR, REFORZAR Y/O REMPLAZAR LAS

ESTRUCTURAS DE MADERA DAADAS:
( ) COLUMNAS, ( ) VIGAS,
( ) CORREAS, ( ) MUROS Y TABIQUES, ( ) TECHOS,
( ) ENTREPISO, ( ) ESCALERA, ( ) OTROS
(RNE GE. 040 Art 11 y 12)
EN:

1. ( ) DAR TRATAMIENTO CONTRA: ( ) LA HUMEDAD,

( ) INSECTOS XILFAGOS, DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES TCNICAS DEL PRODUCTO Y PRESENTAR
DECLARACION JURADA DE SU APLICACIN, ESPECIFICANDO
LAS REAS TRATATADAS (RNE E.010, Art 11.1.1, 11.1.2, 11.1.3;
11.2.1, 11.2.2, 11.2.3)
EN:

2. ( ) PROTEGER LOS ELEMENTOS DE MADERA

PROXIMOS A FUENTES DE CALOR (COCINAS, HORNOS,
HOGARES) CON UNA SUSTANCIA RETARDANTE O IGNIFUGA, O
MATERIAL INCOMBUSTIBLE (PLANCHA METALICA O SIMILAR)
QUE GARANTICE UNA RESISTENCIA MINIMA DE UNA HORA A LA
PROPAGACION DEL FUEGO. PRESENTAR DECLARACION
JURADA DE LA APLICACIN DE LA SUSTANCIA RETARDANTE O
IGNIFUGA , ESPECIFICANDO LAS REAS TRATATADAS (RNE
E.010, Art 11.3.8, 11.3.9)
EN:

1. ( ) REPARAR, REEMPLAZAR, REFORZAR Y/O REALIZAR

MANTENIMIENTO A LOS ELEMENTOS ESTRUCTURALES,
UNIONES Y/O ENCUENTROS DETERIORADOS EN:
( ) MUROS ( ) VIGAS ( ) ENTREPISOS, ( ) UNIONES Y/O
ENCUENTROS, ( ) OTROS
(RNE E.100 BAMBU)

29 - 50
1. ( ) REPARAR, ASEGURAR Y/O REFORZAR LAS
ESTRUCTURAS Y/O ELEMENTOS INSEGUROS:
( ) TECHOS METLICOS, ( ) PLATAFORMAS METLICAS, (
) VIGAS,
( ) CORREAS, ( ) COLUMNAS, ( ) ENCUENTROS, ( )
ESCALERAS,
( ) APOYOS, ( ) PANELES O MUROS, ( ) OTROS:
(RNE E.090 Art 12.5; GE-040 Art 11 y 12)
EN:

2. ( ) DAR TRATAMIENTO CONTRA EL XIDO Y/O

CORROSIN A LAS ESTRUCTURAS DE ACERO: ( ) VIGAS, (
) CORREAS, ( ) COLUMNAS, ( ) ENCUENTROS, ( )
ESCALERAS,
( ) APOYOS, ( ) PANELES O MUROS, ( ) OTROS:
(RNE E.090 Art 12.5; GE-040 Art 11 y 12)
EN:

3.( ) COLOCAR ELEMENTOS DE PROTECCION EN LA

COLUMNA CONTRA CHOQUE DE VEHICULOS (RNE E.090 Art
12.5; GE-040 Art 11 y 12)
EN:

1. ( ) FIJAR Y/O REALIZAR MANTENIMIENTO A LOS

ELEMENTOS DE SOPORTE COLGADOS DEL ( ) TECHO, (
) PARED, MEDIANTE ELEMENTOS SEGUROS (PERNOS,
TIRAFONES, CABLES TENSORES, ETC.) (RNE E.020; GE.040 Art.
11 y 12)
EN:

1. ( ) FIJAR, REFORZAR Y/O REEMPLAZAR LA

ESTRUCTURA, CARPINTERIAS Y/O APOYOS DE LOS JUEGOS
INFANTILES, TOBOGANES Y SIMILARES INESTABLES Y/O
DETERIORADOS (GE.040 Art 11 y 12; E.090)
EN:

2. ( ) REALIZAR MANTENIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS,

CARPINTERIAS Y/O APOYOS DE LOS JUEGOS INFANTILES,
TOBOGANES Y SIMILARES (GE.040 Art 11 y 12; E.090)
EN:

3. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD DE LA

ESTABILIDAD ESTRUCTURAL DE LOS JUEGOS INFANTILES,
TOBOGANES Y SIMILARES, SELLADA Y FIRMADA POR ING.
CIVIL HABILITADO.
(RNE G.030 Art 20, 29; GE 0.40 Art 3 y 17)

1. ( ) FIJAR Y/O REFORZAR LOS ELEMENTOS INESTABLES

(RNE GE.040 Art. 11 y 12; E.030)
EN:

30 - 50
 1. ( ) ENMARCAR EN SUS CUATRO BORDES LOS PAOS DE
VIDRIOS PRIMARIOS (RNE E.040 Art 26)
EN:

2. ( ) REEMPLAZAR LOS VIDRIOS PRIMARIOS QUE SE

ENCUENTREN RAJADOS O ROTOS (RNE GE.040 Art. 11 y 12)
EN:

3. ( ) COLOCAR LMINAS DE SEGURIDAD EN LOS PAOS

DE VIDRIOS UBICADOS EN RUTAS DE EVACUACION EN:
( ) VENTANAS, ( ) MAMPARAS, ( ) CLARABOYAS, ( )
TABIQUES DIVISORIOS, ( ) PUERTAS, ( ) VITRINAS, ( )
OTROS:
EN:

PRESENTAR DECLARACION JURADA SEALANDO LUGARES

DE INSTALACION.
(RNE E.040 Art 23 y 23.3)

1. ( ) DAR MANTENIMIENTO AL SISTEMA DE INSTALACION DE

VIDRIOS TEMPLADOS Y/O LAMINADOS. PRESENTAR
DECLARACION JURADA DEL MANTENIMIENTO. (RNE GE.040
Art. 11 y 12)
EN:

ACIONES SANITARIAS

1. ( ) REPARAR, REEMPLAZAR Y/O DAR MANTENIMIENTO A

LAS TUBERAS, VLVULAS DE CONTROL Y/O ACCESORIOS
QUE PRESENTAN FUGA DE AGUA (RNE GE.040 Art. 11 y 12)
EN:

1. ( ) DAR MANTENIMIENTO, REPARAR Y/O REEMPLAZAR

EL DEPSITO DE ALMACENAMIENTO Y/O TAPAS QUE
PRESENTAN DAOS Y/O DETERIORO POR EL USO (RNE IS 010
Art 2.4 Item g, GE.040 Art 11 y 12)
EN:

1. ( ) PROTEGER DE LA INTEMPERIE A LOS EQUIPOS DE

BOMBEO (GE.040 Art. 11 y 12)
EN:

2. ( ) INSTALAR LOS EQUIPOS DE BOMBEO SOBRE

FUNDACIONES O ESTRUCTURAS DE CONCRETO (RNE IS 010
Art 2.5 Item b)
EN:

31 - 50
1. ( ) REPARAR Y/O REEMPLAZAR LAS TUBERIAS DE
DESAGE EN LAS ZONAS QUE PRESENTAN FUGAS O AVERIAS
(GE.040 Art. 11 y 12)
EN:

1. ( ) INSTALAR, REEMPLAZAR Y/O REALIZAR

MANTENIMIENTO A LAS REJILLAS O TAPAS REMOVIBLES
SOBRE CANALETAS, CAJAS, SUMIDEROS Y OTROS
DISPOSITIVOS EN MAL ESTADO DE CONSERVACION (RNE IS
010 Art 6.2 Item r, GE.040 Art. 11 y 12 )
EN:

1. ( ) INSTALAR UN SISTEMA DE EVACUACIN DE AGUAS

DE LLUVIA EN EDIFICACIONES UBICADAS EN LUGARES DE
ALTA PRECIPITACION
(RNE OS.060 Art 6.2)
EN:
2. ( ) REPARAR Y/O REALIZAR MANTENIMIENTO AL
SISTEMA DE EVACUACIN DE AGUAS DE LLUVIA (GE.040 Art. 11
y 12)
EN:
3. ( ) EVACUAR EL AGUA DE LLUVIA HACIA LOS JARDINES
O SUELOS SIN REVESTIR, O HACIA EL SISTEMA DE DRENAJE
EXTERIOR O CALZADA
(RNE IS 010 Art 7,1 a), e); A.010 Art 15; OS.060 Art 6.2)
EN:

1. ( ) REPARAR LA FUGA DE AGUA EXISTENTE (GE.040 Art.

11 y 12)
EN:

32 - 50
UITECTURA

1. ( ) PRESENTAR PLANO DE UBICACION-LOCALIZACION

ACTUALIZADO SEGUN REALIDAD INSPECCIONADA FIRMADO
POR ARQUITECTO HABILITADO
RNE GE 020 ART.1, 2, 6 a) y 8 a)

1. ( ) PRESENTAR PLANO DE DISTRIBUCION ACTUALIZADO Y

SEGUN REALIDAD INSPECCIONADA FIRMADO POR
ARQUITECTO HABILITADO.
RNE GE 020 ART.1,2 y 9

1. ( ) PRESENTAR PLANO DE SEALIZACION Y/O

EVACUACION ACTUALIZADO Y SEGUN REALIDAD
INSPECCIONADA FIRMADO POR ARQUITECTO HABILITADO
RNE GE 020 ART.1,2 y 11

1. ( ) EXHIBIR EN LUGAR VISIBLE EL CARTEL DE AFORO

TOTAL Y POR PISO (SI CORRESPONDE) IGUAL O MENOR AL
CALCULO MAXIMO PERMITIDO
RNE A.130: art 3, 4, 20 y 21 A 010 art 59

1. ( ) ACONDICIONAR LA ACCESIBILIDAD PARA PERSONAS

CON DISCAPACIDAD Y/O ADULTOS MAYORES MEDIANTE UN
MEDIO FIJO O MOVIL (RAMPA, SALVA ESCALERA, ELEVADOR O
SIMILAR) RNE A.120 Art. 1

1. ( ) COLOCAR BANDAS SEALIZADORAS O ELEMENTO DE

IDENTIFICACION EN LAS PUERTAS,PANELES, MAMPARAS
UBICADAS
(RNC V-I: 6.3, RNE A.20 art 19, NTP SALUD 110-2014 art 6.2.1.10 )
EN:

1. ( ) REUBICAR PUERTA A UNA DISTANCIA MINIMA DE 1.00M

DE LAS GRADAS DE LA ESCALERA O ESCALINATA.
(RNC III-XIII-10, RNE A.010 art 26 - b-7)
EN:

33 - 50
1. ( ) CAMBIAR EL GIRO DE LAS PUERTAS DE LAS AULAS
PARA QUE ABRAN EN EL SENTIDO DE LA EVACUACION
(NT CE. D.S. 03 Y 04 / 83-ED Prim. Sec, RNE A.040 art 11)
EN:

1. ( ) IMPLEMENTAR Y/O ACONDICIONAR EN LA RAMPA:

1.1 ( ) PISO ANTIDESLIZANTE

1.2 ( ) PENDIENTE SEGUN DIFERENCIA DE NIVEL DE
ACUERDO A NORMA
1.3 ( ) BARANDAS O PASAMANOS DE PROTECCIN DE
ACUERDO A NORMA
1.4 ( ) SEALIZAR INICIO Y FIN DE RAMPA
RNE A.130: 16; A.010: 32; A.120: 9 -a)

1. ( ) RETIRAR OBSTCULOS EN RUTAS DE EVACUACION

MANTENIENDO EL ANCHO REQUERIDO (RNC V-I-2, RNE
A.130:13)
EN:

1. ( ) REDISTRIBUIR MOBILIARIO CON CIRCULACIONES

INTERNAS DE DE ACUERDO AL TIPO Y USO DE LA
EDIFICACION DEJANDO ANCHOS MNIMOS DE:
( ) 0.50M EN:
( ) 0.60M EN:
( ) 0.90M EN:
( ) 1.20M EN:
( ) 1.50M EN:
( ) _____ EN:
(RNC III-XI-3, RNE A.130 art 12)

34 - 50
1. ( ) UNIFORMIZAR LOS PASOS Y CONTRAPASOS CON
DIMENSIONES SEGN TIPO DE EDIFICACION
(RNC III-X-13, RNE A. 010 art 26 b-7)
EN:

2. ( ) COLOCAR EN ESCALERA DE ANCHO HASTA 1.20M

PASAMANOS A UNO DE SUS LADOS
(RNE A. 010 art 26 b-7)
EN:

3. ( ) COLOCAR EN ESCALERA DE ANCHOS DESDE 1.20M

HASTA 2.40M, LAS BARANDAS CON ALTURA DE 0.90M
(RNC III-X-13, RNE A. 010 art 26 b-7) CON:
( ) BARANDAS, ( ) PASAMANOS A AMBOS LADOS, EN:

( ) BARANDA, ( ) PASAMANO FALTANTE A UN LADO, EN:

1. ( ) COLOCAR ( ) COMPLETAR, BARANDA O PARAPETO

DE ALTURA MN. DE:
( ) 0.80M EN:
( ) 0.90M EN:
( ) 1.00M EN:
( ) 1.10M EN:
( ) MAYOR A 1.10M
RNE A.010 art 33
EN:

2. ( ) COLOCAR ELEMENTOS DE SOPORTE U

ORNAMENTALES DISPUESTOS DE MANERA TAL QUE NO
PERMITAN EL PASO DE UNA ESFERA DE 0.13M DE DIAMETRO
ENTRE ELLOS EN:

1.( ) REEMPLAZAR POR OTRA ESCALERA DE ACUERDO A LA

NORMA SI SIRVE A MAS DE 5 PERSONAS O CAMBIAR USO Y
AFORO
(RNE A.010-2014 art 26, B-20)
EN:

35 - 50
1. FIJAR, RESANAR Y/O REEMPLAZAR, PISOS DETERIORADOS

RNE A.120 art. 5 a y f

EN:

2.( ) COLOCAR PISO DE MATERIAL IMPERMEABLE Y

ANTIDESLIZANTE EN ZONAS HMEDAS (LAVANDERIA,
COCINAS, CAMERINES, VESTUARIOS)
RNC: NTE A.060 Art. 5, RNE A.120 art. 5 a y f
EN:

1. ( ) FIJAR, REEMPLAZAR Y/O DAR MANTENIMIENTO A LA

CARPINTERIA DETERIORADA O DE INSTALACION
INSEGURA
RNE GE.040 Art. 11, 12, 14 DE:
( ) TABIQUERA, ( ) PANELES, ( ) PUERTAS, ( )
VENTANAS,
( ) REJAS, ( ) BARANDAS,
( ) OTROS __________________
EN:

1. ( ) FIJAR, REEMPLAZAR, RESANAR Y/O REALIZAR

MANTENIMIENTO A LOS ELEMENTOS DE ACABADO
(RNC VII-II -5.5.6, RNE GE.040 Art. 11 y 12)
EN:

36 - 50
1. ( ) COLOCAR SEALIZACIN DE SEGURIDAD DE: 20X 30
CM., EN DISTANCIAS DE 0 A 10 M.; PARA MAYORES
DISTANCIAS, APLICAR TABLA C1
RNE A.130 art38, 39; Cap VI,VII,VIII,IX
NTP 399.010 - 1- 3,4.18

( ) PROHIBIDO FUMAR, EN:

( ) CUIDADO BALONES DE GAS, EN:
( ) ZONA SEGURA EN CASO DE SISMO, EN:
( ) SALIDA, EN:
( ) DIRECCIONAL POR ESCALERA, EN :
( ) DIRECCIONAL, EN:
( ) EXTINTOR,(CUANDO ESTE OCULTO) EN:
( ) OTROS, CASOS ESPECIALES EN:
RNE A.130 art 38 y 39; Cap VI,VII,VIII,IX, NTP 399.010 - 1- 3,4.18
EN:

1. ( ) INSTALAR Y/O REUBICAR LA ILUMINACIN DE

EMERGENCIA EN LOS MEDIOS DE EVACUACIN Y CUARTOS
TCNICOS:
RNE- A-130 art 40; Cap. V,VI, VII, VIII, IX
EN:

1. ( ) INSTALAR Y/O REUBICAR LAS SEALES LUMINOSAS

Y ACTUALIZAR PLANO DE SEALIZACION FIRMADO POR
ARQUITECTO HABILITADO.
RNE-A-130 art 41
EN:

1. ( ) INSTALAR SISTEMA DE DETECCIN Y ALARMA DE

INCENDIOS CENTRALIZADO Y PRESENTAR LA CONSTANCIA DE
OPERATIVIDAD FIRMADA POR EMPRESA, ING ELECTRICISTA,
MECANICO ELECTRICISTA O ELECTRONICO HABILITADO.
RNE A.130 art 38, 39; Cap VI,VII,VIII,IX; NTP 399.010 - 1- 3,4.18

1. ( ) INSTALAR EXTINTORES ACORDE AL TIPO DE RIESGO

EXISTENTE EN EL LOCAL, A LA CANTIDAD DE MATERIAL
COMBUSTIBLE Y DE MATERIAL INFLAMABLE. CONSIDERAR
MAXIMA AREA A PROTEGER, CAPACIDAD DE EXTINCION Y
DISTANCIA DE RECORRIDO HACIA EL EXTINTOR.
PRESENTAR UN SUSTENTO TECNICO DE LA DISTRIBUCION DE
EXTINTORES A CARGO DE EMPRESA O PROFESIONAL
CALIFICADO.

2. ( ) INSTALAR EXTINTOR PARA FUEGOS CLASE K

(GRASAS Y ACEITES) EN AMBIENTE DE COCINA.
NTP 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165

37 - 50
1. ( ) REUBICAR EL USO DE AULAS PEDAGGICAS DE
EDUCACIN INICIAL UBICADAS EN SEGUNDO PISO
(RJ 338 INIED; RSG 295-2014 MINEDU Art. 3)
EN :

2. ( ) RETIRAR Y/O REUBICAR EL USO DE AMBIENTES

FRECUENTADOS POR ALUMNOS DE EDUCACION ESPECIAL
UBICADOS EN EL SEGUNDO PISO
NT Especial 1984 -ED art. 3.4.7
EN:

1. ( ) IMPLEMENTAR UN ACCESO SEGURO AL ESPACIO

TECNICO QUE PODRA SER A TRAVES DE UNA ESCALERA TIPO
GATO, FIJA O MOVIL O CUALQUIER OTRA ALTERNATIVA DE
PROTECCION DE VIDA CONTEMPLADA EN EL PLAN DE
SEGURIDAD.
RNE A.010 Art. 3, IS 0.10 Art. 2.4g
EN:

1. ( ) ELEVAR LA ALTURA DE LA CHIMENEA POR ENCIMA DE

CUALQUIER EDIFICACIN O CONSTRUCCION A:
( ) 0.60M, SI ESTA DENTRO DE LOS 3.0 M DE RADIO
HORIZAONTAL DE LA CHIMENEA. RNC V-II-13.16
( ) 0.90M, SI ESTA DENTRO DE LOS 3.0M DE DISTANCIA DEL
DUCTO (TIRO FORZADO). RNE EM.060 ART5.2
( ) 3.00M, DENTRO DE LOS 7.0M DE DISTANCIA DEL DUCTO
(TIRO NATURAL). RNE EM.060 ART5.2

38 - 50
ACIONES ELECTRICAS

1. ( ) COLOCAR IDENTIFICACIN A TABLEROS Y/O

ACTUALIZAR DIRECTORIO DE CIRCUITOS IMPRESO (LEGIBLE,
LETRA DE IMPRENTA).. CNE- U 020.100.1, CNE-U 020.100.3
ESPECIFICAR TABLERO(S):

2. ( ) COLOCAR Y/O REEMPLAZAR SEALIZACIN DE

RIESGO ELCTRICO EN TABLEROS. CNE-U 150-404
ESPECIFICAR TABLERO(S):

1. ( ) REEMPLAZAR GABINETE POR UNO DE MATERIAL

APROBADO (METAL O POLICARBONATO), ADECUADO AL
AMBIENTE DE TRABAJO E INCOMBUSTIBLE.
CNE-U 020.024, 020.026.b
ESPECIFICAR TABLERO(S):

2. ( ) DAR MANTENIMIENTO AL TABLERO ELCTRICO Y/ O

PROTEGERLO O HERMETIZARLO DE LA INTEMPERIE,
HUMEDAD Y POLVO
CNE-U 020.300.1, CNE-U 020.024, 020.026.b
ESPECIFICAR TABLERO(S):

1. ( ) INSTALAR Y/O REEMPLAZAR MANDIL QUE CUBRA

TODAS LAS PARTES ENERGIZADAS EXPUESTAS.
CNE-U 020.202.1, CNE-TOMO V-4.10.3.6
ESPECIFICAR TABLERO(S):

2. ( ) COLOCAR TAPA EN ESPACIOS DE RESERVA DE LOS

TABLEROS.
CNE-U 070-3026, CNE-TOMO V-4.7.2.3
ESPECIFICAR TABLERO(S):

1. ( ) CAMBIAR ITM's Y/O CONDUCTOR (ES) ELECTRICO

(S):
CNE U 080.010, 080.100, 080.400, CNE-TOMO V- 3.1.2.2, 3.5.1.3
ESPECIFICAR TABLERO(S) Y CIRCUITO(S):
2. ( ) INSTALAR UN CIRCUITO ELECTRICO POR CADA
INTERRUPTOR TERMOMAGNETICO.
CNE U 080.010, 080.100, 080.400, CNE-TOMO V- 3.1.2.2, 3.5.1.3
ESPECIFICAR TABLERO(S) Y CIRCUITO(S):

1. ( ) INSTALAR BARRA DE TIERRA Y CONECTARLA AL

SISTEMA DE PUESTA A TIERRA.
CNE-U 060.402.1.h
ESPECIFICAR TABLERO(S):

1. ( ) RETIRAR LOS OBSTACULOS ALREDEDOR DEL

TABLERO, DEJANDO UN METRO DE ESPACIO LIBRE FRENTE A
LAS PARTES ACCESIBLES DEL TABLERO Y CON PISO NO
DESLIZANTE.
CNE-U 020.308
ESPECIFICAR TABLERO(S):

2. ( ) INSTALAR ILUMINACIN ALREDEDOR DEL TABLERO.

CNE-U 020.314
ESPECIFICAR TABLERO(S):

39 - 50
 1. ( ) INSTALAR INTERRUPTOR(ES) DIFERENCIAL(ES)
PARA LOS CIRCUITOS DE TOMACORRIENTES Y/O EN
CIRCUITOS DE ILUMINACION CON EQUIPOS AL ALCANCE DE
LA MANO.
CNE U 020.132, CNE-TOMO V- 3.1.1.7
ESPECIFICAR TABLERO(S) Y CIRCUITO(S):
OS ELCTRICOS
1. ( ) INSTALAR O REEMPLAZAR POR CAJA DE MATERIAL
TERMORRESISTENTE O METALICA. DE SER METALICA
CONECTAR A TIERRA
CNE-U 020.024, 080.108, CNE-TOMO V- 4.9.1.3, 4.9.1.4
CNE-U 060.402.1.h, CNE-TOMO V- 4.9.1.12
EN:

1. ( ) PROTEGER EL CABLEADO ELCTRICO CON TUBO O

CANALETA DE PVC.
CNE- U 070.212, 070.904, CNE-TOMO V- 4.1.1.4, 4.5.16, 4.5.17,
4.5.18, 4.5.20
EN:
1. ( ) REEMPLAZAR LOS CABLES MELLIZOS EN
INSTALACIONES FIJAS O PERMANENTES DE ALUMBRADO Y/O
TOMACORRIENTE POR CONDUCTORES APROBADOS
CNE- U 030.010.3, CNE-TOMO V- 4.3.2.6
EN:

1. ( ) EJECUTAR EMPALMES EN CAJAS DE PASO Y AISLAR

EMPALMES UTILIZANDO CINTAS AISLANTES O CONECTORES
CNE-U 070.112, 070.3002, CNE-U 070.112, CNE-TOMO V-
4.1.1.14, 2.1.14.2
EN:

1. ( ) COLOCAR TAPAS A LAS CAJAS DE PASO.

CNE- U 070.3002, CNE-TOMO V- 4.6.2.11
EN:

1. ( ) CONECTAR LAS BANDEJAS METALICAS DE CABLES Y

LAS ESTRUCTURAS METLICAS AL SISTEMA DE PUESTA A
TIERRA
CNE- U 060.002, CNE-TOMO V- 4.1.1.8
EN:

1. ( ) INSTALAR TOMACORRIENTE(S) FIJO EN REEMPLAZO

DE LA EXTENSIN.
CNE- U 150.700, CNE-TOMO V- 3.1.2.3
EN:

1. ( ) REEMPLAZAR O FIJAR LAS TAPAS DE

TOMACORRIENTES QUE PRESENTAN RAJADURAS O ESTAN
ROTAS.
CNE- U 170.300, CNE-TOMO V- 2.1.12, CNE- U 170.300, CNE-
TOMO V- 2.1.12
EN:

1. ( ) INSTALAR TOMACORRIENTES CON TOMA DE PUESTA

A TIERRA
CNE- U 150.700, CNE-TOMO V 3.1.1.6
EN:
( ) COCINA ( ) LAVANDERIA ( ) BAOS ( ) PATIOS
EXTERIORES
( ) OTROS

40 - 50
1. ( ) INSTALAR TOMACORRIENTES DEL TIPO
HERMTICOS EN LUGARES UBICADOS EN LAVANDERIAS,
BAOS, COCINAS Y/O A LA INTEMPERIE.
CNE- U 150.708.1, CNE-TOMO V 5.8.13.2
EN:

1. ( ) CONECTAR AL SISTEMA DE PUESTA A TIERRA LOS

EQUIPOS, ARTEFACTOS Y/O MAQUINAS:
CNE- U 060.512.c, CNE-TOMO V- 3.6.6.4.c
ESPECIFICAR:

1. ( ) INSTALAR PANTALLA PROTECTORA Y/O COLOCAR

CINTILLOS DE SEGURIDAD A LOS FLUORESCENTES RECTOS
CNE- U 020.300.1, CNE-TOMO V- 2.1.12
EN:

2. ( ) FIJAR LOS APARATOS DE ALUMBRADO.

CNE- U 170.302, CNE-TOMO V- 2.1.12, 5.8.6.1
EN:

1. ( ) FIJAR O REEMPLAZAR LAS TAPAS DE LOS

INTERRUPTORES DETERIORADAS.
CNE- U 170.300, CNE-TOMO V- 2.1.12
EN:

1. ( ) REEMPLAZAR O PROTEGER LOS APARATOS DE

ALUMBRADO POR OTROS ADECUADOS PARA ESTE USO.
CNE- U 170.324, CNE-TOMO V- 5.8.3.1a
EN:

1. ( ) REALIZAR EL MANTENIMIENTO Y ACTUALIZAR

PROTOCOLO DE MEDICIN DE LA RESISTENCIA DE PUESTA A
TIERRA CON UN VALOR DE RESISTENCIA MENOR O IGUAL A 25
OHMIOS, FIRMADO POR ING. ELCTRICISTA O MECNICO
ELCTRICISTA COLEGIADO CON UN PERIODO DE VIGENCIA
ANUAL
CNE- U 010.010.3, CNE-TOMO V- 2.1.3, 2.1.12
CNE- U 060.712, CNE-TOMO V- 9.1, 3.6.9.3

1. ( ) CONECTAR A TIERRA LOS ARMAZONES O CARCASAS

DE LOS MOTORES ELCTRICOS ESTACIONARIOS.
CNE- U 060.400, 060.402, CNE-TOMO V- 5.2.11.1
EN:

1. ( ) CONECTAR A TIERRA LOS EQUIPOS DE AIRE

ACONDICIONADO Y/O SISTEMAS DE VENTILACION.
CNE- U 060.400, CNE- TOMO V- 5.2.11.1, 3.6.6.4
EN:

41 - 50
42 - 50
N CONTRA INCENDIOS Y SEGURIDAD HUMANA

1. ( ) REALIZAR MANTENIMIENTO A LA ILUMINACIN DE

EMERGENCIA.
RNE- A-130 art 40; Cap. V,VI, VII, VIII, IX
EN:

1. ( ) REALIZAR MANTENIMIENTO A LAS SEALES

LUMINOSAS
RNE-A-130 art 41
EN:

1. ( ) REEMPLAZAR SEALIZACIN DE SEGURIDAD

DETERIORADA DE:
RNE A.130 art38, 39; Cap VI,VII,VIII,IX
NTP 399.010 - 1- 3,4.18
( ) PROHIBIDO FUMAR, EN:
( ) CUIDADO BALONES DE GAS, EN:
( ) ZONA SEGURA EN CASO DE SISMO, EN:
( ) SALIDA, EN:
( ) DIRECCIONAL POR ESCALERA, EN :
( ) DIRECCIONAL, EN:
( ) EXTINTOR,(SIEMPRE Y CUANDO ESTE OCULTO) EN:
( ) OTROS, CASOS ESPECIALES EN:

1. ( ) REALIZAR MANTENIMIENTO AL SISTEMA DE

DETECCIN Y ALARMA DE INCENDIOS CENTRALIZADO Y
PRESENTAR LA CONSTANCIA DE OPERATIVIDAD Y
MANTENIMIENTO FIRMADA POR EMPRESA, ING ELECTRICISTA,
MECANICO ELECTRICISTA O ELECTRONICO HABILITADO.
RNE A.130 art 38, 39; Cap VI,VII,VIII,IX; NTP 399.010 - 1- 3,4.18

1.- ( ) UBICAR EL (LOS) EXTINTOR(ES) EN EL LUGAR

DESIGNADO EN EL PLANO DE SEALIZACION Y/O ACTUALIZAR
EL PLANO. NTP 350.043.1-2011 9.2.2

2.- ( ) RETIRAR LAS OBSTRUCCIONES QUE IMPIDEN EL

ACCESO DEL EXTINTOR. NTP 350.043.1-2011 9.2.2
EN:

3.- ( ) ETIQUETAR INSTRUCCIONES DE OPERACIN DEL

EXTINTOR DE MANERA VISIBLE, LEGIBLE Y EN IDIOMA
CASTELLANO. NTP 350.043.1-2011 9.2.2

4.- ( ) AUMENTAR LA CONCENTRACION DE LOS AGENTES

EXTINTORES EN LOS EXTINTORES DE POLVO QUIMICO SECO
RNE A.130 Art. 164

43 - 50
5.- ( ) REALIZAR MANTENIMIENTO A LOS EXTINTORES POR:
5.1 ( ) SELLOS, PRESCINTOS Y PASADORES DE SEGURIDAD
E INDICADORES DE OPERACIN QUE FALTAN Y/O ESTAN
ROTOS.
5.2 ( ) PRESENTAR DAO FISICO (ABOLLADURA),
CORROSION, FUGAS U OBSTRUCCION DE MANGUERA.
5.3 ( ) EL MANOMETRO NO TIENE LA PRESION DE
OPERACION DE TRABAJO.
PRESENTAR CONSTANCIA DE OPERATIVIDAD Y
MANTENIMIENTO DEL (OS) EXTINTORES DE UNA EMPRESA
ESPECIALIZADA.
NTP 350.043.1-2011 9.2.4; 9.3.1.1; 9.3.1.2
EN:

6. ( ) RECARGAR EXTINTORES VENCIDOS

NTP 350.043-1.- 9.4
EN:

7. ( ) REUBICAR EXTINTORES A UNA ALTURA

REGLAMENTARIA,
NTP 350.043-1.- 8.1.4.8
EN:

8. ( ) PRESENTAR CERTIFICADO DE PRUEBA

HIDROSTTICA VIGENTE DE LOS EXTINTORES CON MAS DE
CINCO AOS DE FABRICACION, EMITIDO POR EMPRESA
COMPETENTE
NTP 350.043-1.- inciso 10.1.3; 10.3.1

9. ( ) COLOCAR DENTRO DE GABINETES O COBERTORES

A LOS EXTINTORES UBICADOS A LA INTEMPERIE CONDICIN
FISICA SEVERA. NTP 350.043.1.- 8.1.4.1.0.4
EN:

44 - 50
1. ( ) UTILIZAR TUBERIAS DE COBRE O FIERRO
GALVANIZADO EN LA INSTALACION DE GAS (GLP) PARA
CILINDROS TIPO 45
D.S.027-94-EM Art. 125
EN:

2. ( ) REUBICAR LOS CILINDROS DE GLP TIPO 10

CUMPLIENDO CON LAS DISTANCIA MINIMAS DE SEGURIDAD
DE:
( ) A 1.5m DE HOGARES (COCINAS) U OTRAS FUENTES
SIMILARES O A 0.5m CUANDO TENGA PROTECCION DE
MATERIAL INCOMBUSTIBLE CONTRA LA RADIACION DE CALOR.
( ) A 0.30m DE ELEMENTOS DE CALEFACCION O A 0.10m
CUANDO TENGA PROTECCION CONTRA RADIACION DE
CALOR.
( ) A 0.30m DE LOS INTERRUPTORES Y CONDUCTORES
ELECTRICOS.
( ) A 0.50m DE ENCHUFES ELECTRICOS.
D.S. 027-94 EM Art 122-3
EN:
3. ( ) IMPLEMENTAR LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD DE
LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) Y/O LOS CILINDROS DE
TIPO 45.
( ) DISTANCIAS MINIMAS DE SEGURIDAD
( ) LLAVE DE PASO GENERAL, REGULADOR DE PRESION
( ) PROTECCION A LA INTEMPERIE
( ) MANPOSTERIA DE APOYO EN LA BASE DEL CILINDRO
( ) INSTALAR UN SISTEMA DE SUJECION AL CILINDRO
D.S. 027-94 EM Art 121
EN:

4. ( ) PARA TANQUES ESTACIONARIOS DE GLP A PARTIR DE

118 GALONES (0.45M3), PRESENTAR CONSTANCIA DE
REGISTRO DE HIDROCARBUROS EMITIDO POR OSINERGMIN.
DS 032-2000 EM

5. ( ) RETIRAR LOS CILINDROS DE GLP SE ENCUENTRAN

UBICADOS EN NIVEL DE SEMISOTANO, SOTANOS, CAJAS DE
ESCALERA, PASILLOS, PASADIZOS DE USO COMUN Y VIA
PUBLICA.
D.S. 27-94-EM.- Art.122-4; Art.121-7
EN:

1. ( ) PRESENTAR CONSTANCIA DE OPERATIVIDAD EMITIDA

POR EMPRESA Y/O INSTALADOR IG3 AUTORIZADO POR
OSINERGMIN CON VIGENCIA DENTRO DE LOS 5 AOS.
D.S.038-2004-EM; Art. 71- Inciso d.

1. ( ) INSTALAR SISTEMA DE EXTRACCIN DE GRASAS

R.M. 363-2005-MINSA.- Art 20; RNE EM 030 ART 9
EN:

45 - 50
 2. ( ) DAR MANTENIMIENTO A LAS CAMPANAS, FILTROS Y
DUCTOS DE EXTRACCIN DE HUMO. PRESENTAR
DECLARACION JURADA DEL MANTENIMIENTO REALIZADO.
RNE EM.030. ART 10

1. ( ) ACTUALIZAR EL PLAN DE SEGURIDAD EN:

1.1 ( ) ORGANIZACION DE BRIGADAS
1.2 ( ) CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO DEL PERSONAL
D.S. N 058-2014- PCM-inciso 2.27 - MANUAL DE ITSE 1.1.2.1

NTEGRAL EL CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA EN MATERIA DE SEGURIDAD EN

NO ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES Y DEL ENTORNO INMEDIATO QUE OFRECEN LOS
TO DE SEGURIDAD CON QUE CUENTAN DICHOS OBJETOS PARA HACER FRENTE A
SUBSANACION OBLIGATORIA, EN CASO CORRESPONDA.

46 - 50
 ELES PUBLICITARIOS UBICADOS EN EL ENTORNO Y QUE REPRESENTAN UN

DESCRIPCION DE LA EDIFICACION Y/O ESTRUCTURA

DESCRIPCION :

PANELES PUBLICITARIOS
DESCRIPCION :

MEDIATO
PROXIMO AL OBJETO DE INSPECCION, EL ORGANO EJECUTANTE DEBERA TOMAR LAS
EN EL DS N 058-2014 PCM Art. 7.1 y 7.2, LA LEY DEL SISTEMA NACIONAL DE GESTION DEL
DS N 048-2011 PCM, EN SALVAGUARDA DE LA VIDA, EL PATRIMONIO DE LAS PERSONAS Y

AL, PROVINCIAL U OTRAS AUTORIDADES Y/O INSTITUCIONES COMPETENTES SEGN

EDIDAS DE PREVENCION, REDUCCIN O PREPARACIN SI FUERA EL CASO. ASIMISMO EL
ENTO EN LOS PLAZOS MAXIMOS PREVISTOS PARA LA FINALIZACION DEL PROCESO DE
O INCUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA EN MATERIA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

OMAR ACCIONES CON LA FINALIDAD DE REDUCIR EL RIESGO RESPECTO DEL ENTORNO

LO AFECTA.

O MINIMO RIESGO MEDIO, EL ADMINISTRADO DISPONE DE MAXIMO 02 DIAS HABILES

E

MINISTRADO EN EL MARCO DE LA ITSE, DEBE SER PRESENTADO AL RGANO

ORES A LA FECHA PROGRAMADA PARA LA DIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE

EVALUACIN PRELIMINAR DEL RIESGO ENCONTRADO EN LA DILIGENCIA

DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES:

47 - 50
MUY ALTO ( ) ALTO ( ) MEDIO ( ) BAJO ( )

EL GRUPO INSPECTOR VERIFIC LA EXISTENCIA DE OBSERVACIONES DE

CARACTER INSUBSANABLE EN EL OBJETO DE INSPECCIN,
APLICANDOSE LO DISPUESTO EN LOS ARTCULO 25.2 Y 33 DEL DS. 058-
2014-PCM. ( )

IMPORTANTE

1. EL PRESENTE INFORME DE INSPECCIN TECNICA DE SEGURIDAD EN

EDIFICACIONES BASICO EX ANTE, NO AUTORIZA EL FUNCIONAMIENTO
DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO.
2. EL PRESENTE DOCUMENTO FORMAR PARTE DEL EXPEDIENTE DE
ITSE DEL OBJETO DE INSPECCIN.

CONCLUSIN GENERAL DEL ILO BASICA EX ANTE:

SI ( ) NO ( ) CUMPLE CON LAS CONDICIONES DE
SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

48 - 50
 PROFESIONALES PARTICIPANTES EN LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO
DE OBSERVACIONES
ESPECIALIDADES EVALUADAS:
( ) ESTRUCTURAS ( ) INSTALACIONES SANITARIAS
( ) ARQUITECTURA ( ) INSTALACIONES ELECTRICAS
( ) PROTECCION CONTRA INCENDIOS Y SEGURIDAD HUMANA
SELLO Y FIRMA:

ESPECIALIDADES EVALUADAS:
( ) ESTRUCTURAS ( ) INSTALACIONES SANITARIAS
( ) ARQUITECTURA ( ) INSTALACIONES ELECTRICAS
( ) PROTECCION CONTRA INCENDIOS Y SEGURIDAD HUMANA
SELLO Y FIRMA:

FIRMA:

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI:

CARGO:

ON NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO:

PARA LA VERIFICACION DE REDUCCION DE NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO

SE : SE VERIFICA LA REDUCCION DEL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO

RECEPCION
FIRMA:

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI:
CARGO:

LTO DURANTE LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES

FECHA:
SE VERIFICA LA REDUCCION DEL NIVEL DE RIESGO ALTO O MUY ALTO

49 - 50
 ( ) NO REDUJO Y SE MANTIENE EL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O
ALTO, EN LOS SIGUIENTES ITEMS:

PROFESIONALES PARTICIPANTES EN LA VERIFICACION DE REDUCCION DE RIESGO

SELLO Y FIRMA:

SELLO Y FIRMA:

CEPCION
FIRMA:

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI: CARGO:

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