Nota de Evolución Ginecología
Nota de Evolución Ginecología
Nota de Evolución Ginecología
Paciente femenina de 30 aos de edad la cual est cursando su segundo dia de estancia en piso, actualmente con los siguientes
diagnsticos:
- Puerperio quirrgico mediato
- Preeclampsia con datos de severidad
TA: 120/70 FC 80 T 36 FR 20
Actualmente la paciente se refiere asintomtica niega datos de vasoespasmo, no cefalea, no visin borrosa, niega dolor en epigastrio,
con tolerancia a la va oral, uresis presentes, con evacuaciones ausentes, canalizacin de gases y deambulacion presente.
Consiente, tranquila, orientada en las tres esferas, con adecuada coloracin de piel y tegumentos, estado de hidratacin optimo, crneo
normocfalo, pupilas isocricas, reactivas, cuello sin adenomegalias, trquea central, mvil, trax integro, campos pulmonares con
adecuada ventilacin, sin estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rtmicos y de buena intensidad sin fenmenos agregados, abdomen
globoso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, con peristalsis presente de frecuencia e intensidad normales, con utero en
involucion, presencia de herida quirrgica de bordes bien afrontados, sin datos de infeccin, no secrecion ni eritema ni calor, genitales
externos acorde a sexo y edad, con edema moderado en vulva, tacto vaginal diferido, con loquios leves, extremidades integras
normotrficas normorreflcticas, sin edema, llenado capilar inmediato, sensibilidad y fuerza conservados, ROTS presentes normales.
Laboratorios 10/08/2017 EGO ph 5, protenas +, leucos 5-10, bacterias escasas. BH hb 13.5, hto 41.6, plaquetas 106 mil, leucos 16.15,
neutrfilos 77.3, TP 9.20 INR 0.83, glucosa 74, TGP 37, TGO 21, dhl 791, Ac. Urico 7.2
09/08/2017, F 4.8, CA 6.1, CL 119, K 5.10, Na 131, MF 2.6
Paciente egresada de terapia intensiva, en control de cifras tensionales con Nifedipino 30 mg cada 8 hrs y metoprolol, se agrega el dia de
hoy losartan 50 mg cada 12 hrs.
Plan: Vigilancia de cifras tensionales. Toma de TA cada 4 hrs y reportar, cuidados de herida quirrgica, toma de nuevos laboratorios el
dia de maana por la maana. Valorar alta maana.
1. DIETA NORMAL
2. SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC PARA 8 HRS.
3. MEDICAMENTOS
1. OMEPRAZOL 50MG IV CADA 24 HRS
2. CEFALOTINA 1 GR IV CADA 8 HRS
3. CLINDAMICINA 600MG IV CADA 6 HRS.
4. NIFEDIPINO 30 MG VO CADA 8 HRS
5. METOPROLOL 100 MG VO CADA 12 HRS
6. LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HRS.
4. SIGNOS VITALES POR TURNO
1. SVPT Y CGE
2. POSICION SEMIFOWLER
3. VENDAJE DE MIEMBROS INFERIORES
4. GLICEMIA CAPILAR POR TURNOSIN EIAR.
5. VIGILAR DATOS DE VASOESPASMO Y DE SANGRADO
6. CUIDADOS DE HERIDA QUIRURGICA
7. FOMENTAR LACTANCIA MATERNA
8. REPORTAR EVENTUALIDADES
9. GRACIAS.
10. TOMAR NUEVO PERFIL TOXEMICO EL DIA DE MAANA POR LA
MAANA.
DR. /RIGO PRECIADO