UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE PSICOLOGIA

PSICOLOGIA CLINICA

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN

Alejos Godoy, Cusipuma, Gutirrez Cuya, Palacios Garca, Rodrguez Quinto,

Velsquez Silva

Lima Per
2016
 ndice

Introduccin
I. Descripcin General del Trastorno
Conceptualizacin
Criterios diagnsticos
Epidemiologa
Modelos explicativos
II. Intervencin teraputica
Modelos de intervencin
Estrategias y tcnicas.
Programas de intervencin teraputicas
III. Caso Clnico
IV. Conclusiones y Recomendaciones
Referencias
Anexos
 Introduccin

La ansiedad por separacin es una respuesta emocional en la cual el nio

experimenta angustia al separarse fsicamente de la persona con quin est vinculado.
Este es un fenmeno normal, esperable y obligado del desarrollo infantil, que
comienza a manifestarse alrededor de los 6 u 8 meses de edad. La Ansiedad por
Separacin permite que el nio desarrolle paulatinamente su capacidad de estar a
solas. Contribuye activa y necesariamente a este proceso la figura de apego que el
nio dispone. En este caso, el nio no es capaz de separarse apropiadamente de la
persona que es emocionalmente significativa para l. La angustia del Trastorno de
Ansiedad por Separacin es excesiva y sobre lo esperado para el nivel de desarrollo
del nio, es decir, no es una angustia normativa.
En la intervencin de este trastorno se aplican tcnicas cognitivo-conductuales
similares a las usadas en el resto de problemas de ansiedad. No obstante, al darse
fundamentalmente en personas de reducida edad, requieren una serie de
adaptaciones. Tambin es importante que los padres y otros educadores sean
educados para ser co-terapeutas, de manera que aprendan estrategias enseadas por
el terapeuta y las usen fuera de la terapia con su nio. Por ltimo, es importante
trabajar con la motivacin por la terapia en el nio, para que le resulte ms gratificante
estar siguiendo un tratamiento psicolgico
Nuestro propsito es revisar las diferencias clnicas existentes entre la
Ansiedad por Separacin como expresin del desarrollo emocional evolutivo y el
Trastorno de Ansiedad por Separacin como expresin psicopatolgica. Adems
analizaremos aspectos diagnsticos y teraputicos del Trastorno de Ansiedad por
Separacin. Del mismo modo, brindar las diferentes tcnicas y estrategias a utilizarse
en la intervencin.
 TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN

I. DESCRIPCIN GENERAL DEL TRASTORNO

1.1. Conceptualizacin

El Trastorno de ansiedad por separacin se encuentra dentro de los trastornos

de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia dentro del apartado de otros
trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia. Esta segn la describen Pacheco
y Ventura (2009) es una manifestacin psicopatolgica, caracterizada por la
incapacidad del nio de quedarse y estar a solas. En este caso el nio no es capaz de
separarse apropiadamente de la persona que es emocionalmente significativa para l.
La angustia del TAS es excesiva y sobre lo esperado para el nivel de desarrollo del
nio, es decir, no es una angustia normativa.

De acuerdo a este cuadro, el nio o el adolescente expresan una preocupacin

desbordante al sentirse alejados de aquellas figuras vinculares que se manifiestan en
gran medida a travs de lo orgnico. As como lo expone Ruiz y Lago (2005) y Orgils,
Espada y Mndez (2008) las preocupaciones excesivas dan lugar a un tpico modelo
de relacin inadaptado cuya expresin puede variar con la edad (en los nios
pequeos tiene un carcter ms vago e inespecfico) y que implica: sntomas
somticos en forma de dolores abdominales, vmitos, cefaleas, nuseas,
palpitaciones, temblor, vrtigos, lipotimias, sntomas conductuales en forma de
evitacin de las situaciones temidas y bsqueda de proximidad, cogniciones
anormales en forma de temores exagerados a que puedan ocurrir catstrofes.

Bados (2005) diferencia trastorno de ansiedad por separacin de la ansiedad

por separacin haciendo hincapi que este ltimo tiene un valor adaptativo. Esto lo
reafirma Orenes (2015) aseverando que la ansiedad por separacin le brinda al nio la
oportunidad de desarrollar su capacidad de estar solo de modo progresivo y pero a la
vez tambin cumple una funcin protectora ya que el nio ante cualquier posible
peligro o dao (por ej., secuestro, accidentes, extravo, etc.), por la ansiedad por
separacin l no se mantendr alejado de los padres.

La Clasificacin Internacional de Enfermedades refiere que el trastorno de

ansiedad de separacin se diagnosticar slo cuando el temor a la separacin
constituya el foco de la ansiedad, y cuando la ansiedad aparezca por primera vez en
edades tempranas. Donde se evidenciara una clara diferencia con la ansiedad normal
ya que esta se muestra inadecuada asi como se nota una conducta social muy
limitada.

1.2. Descripcin clnica

La ansiedad presentada por los nios al separarse fsicamente de la persona

con quien est vinculado es muy frecuente en la infancia. Suele iniciarse a los seis
meses de edad, pero es al comienzo de la niez, en torno a los dos aos, cuando el
miedo se intensifica. Segn lo planteado por Comeche y Vallejo (2009) durante la
infancia temprana, el temor ante la ausencia de las personas ligadas afectivamente al
nio supone un mecanismo de proteccin frente a los peligros del entorno. Cuando la
ansiedad es desproporcionada o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo del
nio, puede constituir un trastorno psicolgico, el trastorno de ansiedad por
separacin.

La prevalencia de este trastorno se estima en torno al 4% en nios y

adolescentes jvenes, con una incidencia mayor en el sexo femenino y que la edad
media de los nios que padecen el trastorno es de aproximadamente 9 aos
(Echebura, 2003; citado por Comeche y Vallejo, 2009).

Para lograr el diagnstico es necesario que el nio manifieste ansiedad elevada

ante la separacin de las figuras de apego o del hogar o ante la anticipacin de estas.
La ansiedad suele ir acompaada por otros sntomas que deben persistir al menos
durante cuatro semanas, como malestar excesivo, quejas somticas, preocupacin
persistente, negativa a ir al colegio, a estar solo, a no dormir si no est acompaado,
etc. El trastorno resulta incapacitante para el nio, puesto que repercute de forma
negativa en su desarrollo evolutivo y sus actividades.

1.3. Etiologa

Son diversos los factores que contribuyen al origen y mantenimiento del

trastorno de ansiedad por separacin. La ausencia de una historia previa de
separaciones breves de separacin de los padres justifica la falta de habituacin del
nio a permanecer sin ellos. La potenciacin del apego excesivo. La potenciacin del
apego excesivo y el refuerzo de los padres de las conductas de dependencia de sus
hijos, generan habitualmente en esta poca autonoma y esta bsqueda de proteccin
paterna. Asimismo, algunos sucesos como el inicio de la escolarizacin, la
hospitalizacin o la muerte de un familiar suponen en el nio una experiencia
traumtica que incrementa su vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad ante las
separaciones cotidianas (Comeche y Vallejo, 2009).

1.4. Criterios diagnsticos

Gonzales citado Santacruz, Orgils, Rosa, Snchez-Meca, Mndez y Olivares

(2002) por identifico tres componentes de la ansiedad por separacin en poblacin pre
escolar:

i) Prdida y dao (enfermedad, accidente o muerte) que puedan sufrir las

personas con las que tiene un gran vnculo.
ii) Situaciones que tienen que ver con irse a dormir (se alejan de las figuras
de apego por la noche) manifestado a travs de la angustia por despedirse
de ellos.
iii) Acontecimientos cotidianos (ir al colegio o que los padres asistan a alguna
reunin o evento).

Estas son aquellas manifestaciones que pueden y ocurren en los nios a

temprana edad. Pero, es importante resaltar que esta ansiedad tambin puede
expresarse de un modo ms intenso, desproporcionado y sobre todo que no es
adecuado para el nivel del desarrollo del nio. Para estos casos se exigen ciertas
condiciones para denominar como tal al trastorno de ansiedad por separacin. A
continuacin se muestran los criterios diagnsticos del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-V) y el de la Clasificacin Internacional
de Enfermedades, dcima versin (CIE 10):

A. Criterios para el diagnstico de Trastorno de Ansiedad por Separacin

segn el DSM-V

a. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto,

concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con
quienes est vinculado, puesta de manifiesto por tres (o ms) de las
siguientes circunstancias:
 Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una
separacin respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas
Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las
principales figuras vinculadas o a que stas sufran un posible dao
Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un
acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura vinculada
importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado)
Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro
sitio por miedo a la separacin
Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin
las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros
lugares
Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una
figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa
Pesadillas repetidas con temtica de separacin
Quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores
abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la
separacin respecto de figuras importantes de vinculacin

b. La duracin del trastorno es de por lo menos 4 semanas.

c. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad.
d. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
e. La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsictico, y
en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un
trastorno de angustia con agorafobia.

B. Criterios para el diagnstico de Trastorno de Ansiedad por Separacin

segn el CIE-10

a. Ansiedad excesiva y centrada en la separacin de individuos con los que el

nio est vinculado (por lo general, los padres u otros miembros de la
familia) y no es simplemente parte de una ansiedad generalizada ante
mltiples situaciones posibles. La ansiedad de separacin puede
presentarse como:
 Preocupacin injustificada a posibles daos que pudieran acaecer a
personas significativas o temor a que alguna de stas le abordara.
Preocupacin injustificada a que un acontecimiento adverso le separe
de una persona significativa (como, por ejemplo, poder perderse, ser
secuestrado, ingresado en un hospital o asesinado).
Desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la
separacin (ms que por otras razones, como miedo a algo que pudiere
suceder en el colegio).
Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compaa o
cercana de alguna persona significativa.
Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona
significativa, en casa durante el da.
Pesadillas reiteradas sobre la separacin.
Sntomas somticos reiterados (tales como nuseas, gastralgias,
cefaleas o vmitos) en situaciones que implican la separacin de una
persona significativa, tal y como salir de casa para ir al colegio.
Malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas,
tristeza, apata o retraimiento social) en anticipacin, durante o
inmediatamente despus de la separacin de una figura de vnculo
importante.

1.5. Epidemiologa

Las estimaciones de prevalencia de la ansiedad infantil han sido algo variable

entre los diferentes estudios y pases debido a diversos factores, entre ellos las
variaciones en los criterios diagnsticos, los instrumentos de evaluacin y la forma de
seleccin de las muestras. En general, alrededor de 5% de los nios y adolescentes
cumplen con los criterios para trastorno de ansiedad durante un perodo determinado
en la poblacin occidental (Rapee, 2009).

En la poblacin general los trastornos de ansiedad son ms comunes en las

mujeres que en los hombres. Para la mayora de los estudios poblacionales de
trastornos de ansiedad se estima que los padecen alrededor de 1,5 a 2 veces ms las
mujeres que hombres. Existe alguna evidencia de que esta diferencia de gnero
aparece muy temprano como a los 5 aos de edad. En cambio, en las muestras de
pacientes que buscan tratamiento en sociedades occidentales, las distribuciones son
ms equivalentes e incluso incluyen un poco ms a los hombres.
 El TAS es uno de los trastornos de ansiedad ms comn en los nios. Los
reportes de pre-valencia en varios estudios van desde un 2,4% a 5,4%5. La
prevalencia de trastornos con sintomatologa ansiosa es mucho mayor pudiendo llegar
hasta al 50% en nios. En muestras epidemiolgicas se ha observado que el TAS
tiende a ser ms frecuente en mujeres, aunque otros estudios no han demostrado
diferencias por gnero, s han encontrado que los nios reportan mayor nmero de
sntomas ansiosos comparados con los adolescentes. Los nios o adolescentes que
presentan un TAS cuando sean adultos tendrn mayor predisposicin a presentar
trastornos de angustia con agorafobia. (Pacheco y Ventura, 2009).

Santacruz, Orgils, Rosa, Snchez-Meca, Mndez y Olivares (2002) explica

que el TAS tiene una prevalencia del 4% en nios y adolescentes jvenes. Echebura
citado por Santacruz, Orgils, Rosa, Snchez-Meca, Mndez y Olivares (2002) indica
que el promedio de edad en nios con este trastorno es de 9 aos y que son las
mujeres y los nios de niveles socioeconmicos bajos los que lo presentan con una
ligera prevalencia. Aunque se conoce que la prevalencia del TAS disminuye con la
edad, la ansiedad o conductas de evitacin relacionadas a la separacin, pueden
persistir hasta la adultez (Pacheco y Ventura, 2009).

La ansiedad por separacin es un miedo frecuente en los nios entre los 1 y 6

aos de edad. Se da en el 50-75% de los nios hacia los 2 aos y en el 20-40% a los
3 aos (Bragado, 1994). En cuanto al TAS, diferentes estudios epidemiolgicos
revisados por Masi, Mucci y Millepiedi (2001) indican una prevalencia-vital (tener el
trastorno en algn momento de la vida) del 4% al 5%.

Por otro lado, la mayor frecuencia del TAS surge en la infancia media entre los
7 y 9 aos de edad, aunque puede ser ms temprano, incluso durante la etapa
preescolar. Aunque se conoce que la prevalencia del TAS disminuye con la edad, la
ansiedad o conductas de evitacin relacionadas a la separacin, pueden persistir
hasta la adultez. Los nios o adolescentes que presentan un TAS cuando sean adultos
tendrn mayor predisposicin a presentar trastornos de angustia con agorafobia.

La frecuencia de la ansiedad por separacin es del 50-75% hacia los 2 aos y

del 20-40% a los 3 aos. Se ha sugerido que la ansiedad por separacin aparece
antes y desaparece ms tarde en aquellas culturas en que el nio permanece en
estrecho contacto fsico con la madre durante largos periodos y es atendido
exclusivamente por ella (Bragado, 1994). No hay que confundir la ansiedad por
separacin con el miedo a los extraos. Un nio puede temer a estos ltimos incluso
estando cerca de su madre o en sus brazos, mientras que la ansiedad por separacin
se da aunque no haya extraos. Naturalmente, los dos miedos pueden acumularse
(Marks, 1987).

Diversos estudios sugieren que los nios y adolescentes tienen ms posibilidad

de desarrollar este trastorno si sus padres lo padecen. Sin embargo, no existen
pruebas fehacientes si los trastornos son ocasionados por la biologa, el entorno o
ambos. Son necesarios ms datos para clarificar si los trastornos de ansiedad pueden
ser hereditarios.

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los problemas emocionales y

de comportamiento que con ms frecuencia se presentan en la niez y adolescencia.
Las situaciones ansigenas tales como el inicio del colegio, mudanzas o la prdida de
algn familiar pueden propiciar la aparicin de reacciones de ansiedad o de un
trastorno de ansiedad.

Aproximadamente el 13% de nios y adolescentes entre los 9 y 17 aos

experimentan algn tipo de trastorno de ansiedad; siendo las nias ms
afectadas que los nios. Cerca de la mitad de los nios y adolescentes con estos
trastornos padecen un segundo trastorno de ansiedad u otro trastorno mental o de
comportamiento, como la depresin. Adems, los trastornos de ansiedad pueden
coexistir con trastornos de salud fsicos que necesitan tratamiento.

Segn la academia americana de psiquiatra infantil, cerca de un 5% de los

nios y adolescentes presentan algn trastorno de ansiedad durante su escolaridad.
Algunos estudios sealan que los pases en los cuales existen conflictos armados,
guerra y desplazamientos forzados tienen una posibilidad considerablemente mayor a
la de otros pases de que generen trastornos de ansiedad en los nios. (Gomez,
Hernandez, Rojas, Santacruz, y Uribe, 2008).

1.6. Modelos explicativos

El origen del trastorno de ansiedad por separacin no est definido

concretamente, pero existen modelos que intentan explicarlo y a la vez coinciden en
que los principales factores de riesgo para su aparicin son el temperamento difcil y el
apego inseguro.

1.6.1. Modelo de Bondad de Ajuste

Thomas y Chess (1977; citados por Mndez, Orgils y Espada, 2008) le dan
preponderancia a la relacin dinmica entre las caractersticas del nio como el
temperamento- y el mundo social y fsico, principalmente el ambiente familiar.
Plantean que tanto el apego como el temperamento pueden cambiar en funcin a
factores contextuales. As por ejemplo, un nio que presenta inhibicin conductual
(definida como un rasgo temperamental en el que el miedo extremo ante la novedad
genera dificultad para explorar estmulos nuevos: sean personas u objetos) y que
recibe de parte de los padres una adecuada combinacin de apoyo, disciplina y
autonoma; puede fortalecer el apego y reducir la ansiedad por separacin propia del
desarrollo hasta extinguirla. De modo contrario, si lo padres reaccionan con
sobreproteccin, hipercontrol, indiferencia o negatividad, el apego se debilita,
tornndose inseguro y evidenciando mayor riesgo.

1.6.2. Modelo Evolutivo

Rubin y Mills (1991; citados por Mndez et al., 2008) proponen que el trastorno
se genera como resultado de la interaccin del temperamento infantil, las experiencias
de socializacin en la familia y de condiciones del contexto (condicin socio cultural,
pobreza, estrs, etc.); as la cautela temperamental que tiene el nio, para protegerse
o conservarse, influye indirectamente en la seguridad del apego. As un temperamento
miedoso y de intensidad de respuesta elevada (comportamental), puede llevar a los
padres a reaccionar con sobreproteccin e implicacin excesiva para tranquilizar al
nio: generando que restrinja su conducta exploratoria y se geste un apego inseguro.

1.6.3. Modelo de Doble va

Manassis (2001; citado por Mndez et al., 2008) plantea que el temperamento
difcil genera el desarrollo de un apego ambivalente. As, algunas veces los padres
estn disponibles para el nio y otras, tratan de evitarlo a causa de su temperamento
difcil, generando un refuerzo intermitente de apego en el infante. Esto genera que el
nio pueda buscar alivio en los padres y reducir su conducta exploratoria, lo que lo
limita de la adquisicin de experiencias nuevas que lo provean de habilidades de
afrontamiento. La atencin selectiva de los padres respecto al afecto negativo que
siente el nio como resultado de la ambivalencia (disponibilidad-evitacin) genera
ansiedad, pues el nio busca alivio recurriendo al contacto con los padres, pero
experimenta la su hostilidad, lo que incrementa dicha ansiedad. De esta manera, el
trastorno se mantiene por la bsqueda de cercana del nio de obtener alivio en los
padres, limitando las oportunidades de estar separado de ellos y exacerbando las
muestras de afecto negativo que fracasan en el intento de encontrar tranquilidad.

Manassis sugiere que una segunda va para la presencia de este trastorno es

que los padres no proporcionan un modelo para afrontar el malestar y el nio se
preocupa con demasa en el bienestar de los mismos.

1.6.4. Modelo de Personalidad

Lonigan, Vasey, Phillips y Hazen (2004; tambin citados por Mndez et al.)
plantean que la predisposicin a la ansiedad en el nio se explica por dos variables de
personalidad:

a) Afecto negativo/neuroticismo alto, caracterizado por miedo, malestar, ira,

frustracin y emocionalidad.
b) Control del esfuerzo bajo, referido a la pobre capacidad de este para
regular el humor y los procesos atencionales como focalizacin o inhibicin,
de tal forma que no puede apartar su atencin de los estmulos
provocadores de ansiedad (como la ausencia de la madre, etc.).

De este modo, ambas dimensiones de la personalidad pueden generar el

trastorno, directa o indirectamente, relacionndose a su vez con otros procesos como
el apego, el condicionamiento, etc. El nio que presenta el TAS falla en el proceso de
habituarse y superar los miedos evolutivos de la separacin y otros acontecimientos
estresantes que la acompaan.

1.6.5. Modelo de Vinculacin

Rodrguez-Sacristn (s.f.) explica como Bowlby (1980) vea cmo la angustia

parta de un proceso de vinculacin anormal. Revelaba que la vinculacin tena un
componente emocional y cognitivo (a travs del contacto, comunicacin no
verbalizada, interaccin), que se conformaba a temprana edad (8-9 meses).
Entonces, a partir de lo que el nio experimenta se establecen los enraizamientos
necesarios y unos desenraizamientos cuyas consecuencias son imprevisibles.

Bowlby describi las fases que de una manera general sigue el nio como
respuesta a la situacin de rotura de apego: (1) fase de protesta, (2) fase de
desesperacin y (3) fase de aislamiento. Esta teora explica que las respuestas que
se vayan a dar son a modo de defenderse, conseguir estabilidad y evitar la ansiedad.
Aclara que existen momentos crticos en el desarrollo de la personalidad pero tambin
pone de manifiesto la relevancia de las diferencias individuales y temperamentales.

1.6.6. Modelo Integrador

Si bien se ha detallado en los modelos anteriores que el temperamento difcil y

el apego inseguro predisponen el desarrollo del TAS, las experiencias de separacin
en s mismas, son la variable directamente relacionada con el trastorno, tanto de forma
cuantitativa (escasas separaciones) como cualitativa (separaciones negativas). Esto
genera que se susciten distintas interrogantes respecto a cmo se dan estas
situaciones entre el nio y los padres.

Mndez et al. (2008) explican que la elevada incidencia de la ansiedad por

separacin se debe a que el organismo est biolgicamente preparado para responder
con ansiedad ante los estmulos que representen un peligro para la supervivencia
individual y de especie. As -y como caracterstica del gnero humano-, los bebs
estn desprovistos de posibilidades de sobrevivir por s mismos, a diferencia de
muchos animales: los seres humanos necesitamos de otros humanos. Por este
motivo, la proximidad con el cuidador y el contacto fsico con este, cumple la doble
funcin adaptadora de proteger y estimular; resultando la ansiedad por separacin
beneficiosa para el nio, incentivndolo a acercarse a sus padres de forma activa,
buscando cuidados bsicos, como la alimentacin y abrigo; y la satisfaccin de
necesidades fundamentales, como seguridad o afecto (apego), contribuyendo a su
desarrollo biopsicosocial.

En un porcentaje bajo de casos, la interaccin de factores personales y

ambientales genera que se mantenga la ansiedad por separacin. As, por un lado, los
nios con vulnerabilidad biolgica temperamento difcil, inhibicin conductual,
psicolgica o alta sensibilidad ansiosa- y social o apego inseguro desorganizado o
ambivalente, presentan mayor riesgo de desarrollo de trastornos de ansiedad
(incluyendo TAS). Por otro, algunos estudios revelan que la ansiedad es un asunto de
familia, pues, se evidencian un conjunto de trastornos de ansiedad en los padres con
hijos ansiosos. Sin embargo, la especificidad de trastornos de ansiedad de los padres
e hijos es mnima, siendo mayor la relacin si el trastorno lo presenta la madre y si es
un trastorno de pnico con agorafobia. Asimismo, los estudios en gemelos e hijos
adoptados no dilucidan una influencia gentica clara en el TAS, y como lo detallan
Mndez y sus colaboradores, la influencia negativa ms probable la pueden ejercer los
padres en las siguientes vas:

a) Contagio emocional: las madres con agorafobia experimenta mayor

ansiedad por separacin respecto a sus hijos.
b) Moldeamiento de los padres: las madres con depresin apoyan menos los
intentos de sus hijos de afrontar situaciones desconocidas.
c) Modelado de los padres: la conducta de evitacin de los padres con T.A. es
un potente predictor de problemas de ansiedad en el hijo.
d) Preocupacin del nio: los hijos de padres con T.A. especialmente pnico-
muestran gran preocupacin por el bienestar de sus padres.

No obstante, el comportamiento sobreprotector puede tener adems un origen

en los problemas de pareja, desde la insatisfaccin marital al conflicto abierto, en las
dificultades para tener hijos (infertilidad), complicaciones durante el embarazo y el
parto, acontecimientos vitales como la prdida o enfermedad grave del nio, y otros
factores familiares como una edad avanzada en los padres o el ser hijo nico (Bads,
2005; citado por Mendez et al., 2008).

As, la sobreproteccin puede generar, por un lado, el reforzamiento positivo,

explcito o sutil de las conductas de proximidad y contacto, tambin reforzadas
negativamente por la evitacin de la ansiedad y el alivio del miedo de situaciones
estresantes nuevas. Por otro lado, la no estimulacin puede generar la extincin y el
castigo de las conductas de separacin e independencia. De forma similar, los factores
familiares no se reducen a los ambientales, sino que las situaciones estresantes en
general y acontecimientos importantes de vida, como el cambio de colegio o de casa,
la enfermedad de los padres o del nio, o la muerte de un familiar o mascota, pueden
precipitar el trastorno. De la misma forma, las experiencias de separacin forzadas
como la escolarizacin, los viajes de los padres; y traumticas como el divorcio, la
hospitalizacin o la muerte de uno de los padres, se relacionan con el inicio agudo del
trastorno.
 PREDISPOSICIN Influencia gentica?
Individual (gnero femenino)

PREPARACIN
VULNERABILIDAD PROBLEMAS
de la especie humana

INDIVIDUALES
BIOLGICA PSICOLGICA SOCIAL DE PAREJA
Ansiedad (pnico /
Temperamento difcil Sensibilidad a la Apego inseguro Insatisfaccin
agorafobia)
(inhibicin conductual) ansiedad (desorganizado, inseguro) marital, conflictos
Depresin

ESTILO EDUCATIVO
NIO PADRES

ESTRS
Acontecimientos vitales
(enfermedades padres, cambio
de colegio)

EXPERIENCIAS DE Conductas de
NEGATIVAS Escazas
SEPARACIN dependencia

Traumticas
Forzosas (colegio, (divorcio,
campamento, viajes) hospitalizacin,
muerte)
Inicio
Inicio agudo TRASTORNOS DE
insidioso
ANSIEDAD POR
CONDICIONAMIENTO AVERSIVO MOLDEAMIENTO, MODELADO
SEPARACIN

Figura 1. Modelo explicativo del Trastorno de Ansiedad por Separacin.

II. INTERVENCIN TERAPUTICA

2.1 Modelos de intervencin

2.1.1 Modelo cognitivo conductual

Orgils, Mndez, Rosa e Ingls (2003) afirman que la intervencin

cognitivo conductual ha resultado ser la ms eficaz a condiciones de
control y los cuales han dado mayores logros teraputicos en el tiempo
para tratar el trastorno de ansiedad por separacin. Favoreciendo la
combinacin con la intervencin familiar, se ha conseguido mejoras
teraputicas significativas en los problemas de ansiedad infantil.

Los programas de tratamiento cognitivo - conductual aplicados en todas las

investigaciones que han tratado el TAS, son adaptaciones del original de
Kendall que emplea un programa multicomponente que incorpora
procedimientos teraputicos que devienen de diversos enfoques (teora del
aprendizaje social, el neoconductista mediacional, el anlisis aplicado de
la conducta o la terapia de conducta cognitiva).

Elementos bsicos del programa cognitivo-conductual (Kendall, 1990, 1994).

OBJETIVOS Reconocer los sentimientos de ansiedad y las
reacciones somticas
Detectar los pensamientos del nio en las
situaciones que le provocan ansiedad
Desarrollar un plan de afrontamiento de la
ansiedad
Evaluar su propia actuacin y autorreforzarse
cuando sea adecuado.
ESTRATEGIAS Modelado.
Exposicin en vivo.
Role-playing.
Relajacin.
Autoinstrucciones.
Refuerzo contingente.
APLICACIN Individual
 2.2 Estrategias y tcnicas.

Mndez, Orgils y Espada (2008) indican que el principio activo del tratamiento
es: para superar la ansiedad por separacin hay que experimentar la ansiedad que
genera estar separados de los padres. Ya que en este sentido la separacin es
aversiva para el nio con este trastorno, es habitual que se resista y se niegue a llevar
a cabo el procedimiento teraputico, el psiclogo clnico dispone de cuatro estrategias
generales que se concretan en diez tcticas especficas.

a) Reducir el grado de ansiedad que genera la separacin.

Existen dos estrategias concretas:
o Graduacin de la separacin, mediante jerarquas o sucesiones de
pequeos pasos ordenados de menos a mayor ansiedad.
o Imaginacin de la separacin, previamente a su realizacin en vivo.

b) Proporcionar ayudas externas para realizar la separacin (introduccin de

estmulos: sociales y fsicos orientados a promover la conducta de separacin).
o Estimulacin de la separacin, se utilizan estmulos verbales, incitaciones,
frases de coraje, guios de complicidad para animarlo.
o Modelado de la separacin, Se realiza mediante representacin de papeles
(role play), en una situacin simulada de separacin, en donde le terapeuta
expresa verbalmente y muestra seales de ansiedad.
o Empleo de seales de seguridad, es una cuestin controvertida, la principal
ventaja es que contribuyen a vencer la resistencia a las separaciones, pero
por otro lado reducen la ansiedad y, por tanto, la eficiencia del
procedimiento.

c) Producir cambios internos en el nio para facilitar la separacin. Se centra en

el control de la activacin vegetativa (respuestas psicofisiolgicas) y mental
(respuestas cognitivas) en situaciones de separacin. Las principales
habilidades de afrontamiento son:

o Relajacin, respiracin, imaginacin. Se usan para contrarrestar el notable

incremento de la activacin vegetativa experimentado en situaciones de
separacin.
 o Restructuracin cognitiva, resolucin de problemas. Se reemplazan
pensamientos negativos por pensamientos positivos que ayuden a
enfrentar la separacin refutando las preocupaciones poco realistas.

d) Motivar al nio para practicar la separacin. Se planifican las contingencias

para eliminar las conductas de escape/evitacin y potenciar la conducta de
separacin. Las tcnicas estn basadas en los principios operantes:
o Extincin. Se retiran las conductas de apego excesivas.
o Reforzamiento positivo. Utilizados como sistemas de fortalecimiento de la
conducta de separacin.
o Retroalimentacin positiva. Se enfoca en la atencin sobre los avances
teraputicos, incluyendo xitos parciales mediante los autorregistros del
nio, registro de los padres y grficas del progreso.

Tratamiento a tres bandas

El tratamiento psicolgico para la fobia especfica en la infancia y adolescencia est

bien establecido (Mndez, Rosa, Orgils et al., 2002). Sin embargo, el trastorno de
ansiedad por separacin ha recibido menos atencin y la evidencia emprica sobre
protocolos teraputicos es menor. (Espada, Orgils y Mndez, 2004). En este sentido
el tratamiento es <<a tres bandas>>.

a) Tres sistemas de respuesta: se trata la activacin vegetativa excesiva (sistema

psicofisiolgico), la preocupacin excesiva (sistema cognitivo) y el escape o
evitacin excesiva (sistema conductual), caractersticas de ansiedad por
separacin.
b) Tres tipos de tcnicas: se utilizan procedimientos del enfoque neoconductista
medicional (relajacin), operantes (manejo de contingencias) y cognitivos
(restructuracin cognitiva).
c) Tres clases de personas: intervienen el terapeuta, los padres y los profesores.
d) Tres contextos: se lleva a cabo en la clnica, en el hogar y en la escuela.
 FIGURA N2. Tratamiento a tres bandas

Intervencin con el nio

El psiclogo clnico utiliza una o varias jerarquas, entrena al nio en relajacin, le

ensea estrategias cognitivas y maneja las contingencias de la conducta de
separacin. Estas tcticas teraputicas son las ms indicadas para llevar a cabo con
xito separaciones progresivas del nio de sus padres.

o Jerarqua

En la jerarqua el nio y el terapeuta realizan conjuntamente una jerarqua

basndose en los datos de la evaluacin. Los criterios ms utilizados son
tiempo de separacin y distancia de la madre o el padre, porque al ser
cuantitativos permiten una fcil graduacin y porque existe una relacin directa
entre los valores de las variables fsicas (tiempo y espacio) y los de la variable
psicolgica (intensidad de la ansiedad infantil). De forma que a ms minutos
ms lejana de los padres, ms ansiedad del nio.

o Relajacin
La inclusin de la relajacin en el plan teraputico se basa en la premisa de
que la disminucin de la activacin vegetativa excesiva reduce las sensaciones
molestas, alivia el sentimiento de ansiedad y facilita la conducta de separacin.
Esta estrategia de afrontamiento ayuda al nio a mantener la ansiedad en un
nivel tolerable, antes (ansiedad anticipatoria) y durante la separacin,
promoviendo la habituacin o extincin e impedimento la sensibilizacin o
incubacin de la ansiedad. El procedimiento comprende de tres fases:

1. Evaluacin: En este procedimiento se le hace la consulta al

paciente sobre experiencias de relajacin pasadas (clases de
yoga) y se le da las indicaciones bsicas para que pueda seguir
lo que el terapeuta le indique.

2. Entrenamiento en la clnica: se le ensea al paciente los pasos

bsicos para tensar. Y se da en el siguiente orden:

o Instrucciones verbales y modelado del terapeuta

o Ensayo de la conducta en el nio
o Retroalimentacin y reforzamiento positivo del terapeuta

Tambin es frecuente que en este proceso los msculos se

asocien en unidades mayores, como hombros y espalda, de
modo que el entrenamiento se reduce a la mitad. Una modalidad
abreviada es entrenar cuatro grandes zonas corporales en vez de
numerosos grupos musculares.

a) Extremidades superiores.
El terapeuta tensa el brazo contrario al dominante nio
ponindolo en ngulo recto en relacin al tronco, estirndolo y
aprentando el puo. Pide que le toque y que note la tensin
en el bceps, en el trceps, en el codo, en el antebrazo por
delante y por el dorso, en la mueca, en la mano, en los
dedos. Solicita que le imite, y el nio, al estar colocado en el
espejo, tensa su brazo dominante. Mantiene la tensin
brevemente atendiendo a las sensaciones tirantez y dureza.
Despus relaja concentrndose en las sensaciones de
flacidez y calidez. Se repite de tres a cinco veces el ejercicio
de tensin- relajacin. Luego se practica con el otro brazo y
finalmente con los dos brazos juntos.
 b) Cabeza y cuello
Se pide que imagine que tiene una mosca o una mariquita en
la punta de la nariz y que para espantar el bicho que le
molesta tiene que concentrar toda la tensin en ese punto de
la cara, tirando de la frente hacia abajo, frunciendo el ceo,
cerrando con fuerza los prpados, arrugando la nariz,
abocinando los labios, apretando los dientes, presionando la
lengua contra el velo del paladar o doblando el cuello como
intentando tocar con la barbilla el pecho. Se centra la atencin
en las sensaciones de tensin de frente, ojos, nariz, boca y
cuello.
c) Tronco
Se indica que se separe del respaldo del silln, que eche
atrs los codos tratando de que se toquen en la espalda, que
inspire profundo sacando pecho y que meta el estmago
como para esconder la barriga. Se le destaca las sensaciones
de tensin en espalda, pecho y abdomen.
d) extremidades inferiores

Se pide que levanten la pierna dominante con los dedos del pie
hacia adentro, es decir, hacia el propio cuerpo. S e atienden las
sensaciones de tensin que suben por los dedos, empeine,
taln, pierna, pantorrilla, rodilla hasta el glteo. Despus, se
practica con la pierna no dominante y por ultimo con ambas
piernas.

o Respiracin e imaginacin
Una respiracin y visualizacin de imgenes mentales agradables forman
parte del entrenamiento en relajacin. El procedimiento consiste es inspirar
profundamente por la nariz, retener el aire unos segundos y espirar
lentamente por la boca. Mientas se exhala el aire se repite mentalmente
relax o caaaaalma y se imagina que se expulsa la tensin del cuerpo.

3. Prctica en casa

Se explica que la relajacin, al igual que otros aprendizajes requiere de prctica y

repeticin constante. Se le hace entrega de un CD con msica relajante de fondo y la
grabacin de las instrucciones para la prctica diaria en casa. Se le aconseja que
escoja un momento sin prisa durante el da, antes de dormir, por ejemplo. Se pide
tambin que complete el autorregistro inmediatamente despus de finalizar la prctica.

REESTRUCCION COGNITIVA

La relajacin produce un efecto directo sobre la ansiedad al reducir la ansiedad

vegetativa. Sin embargo, las preocupaciones sobre la separacin provocan la
reactivacin psicofisiolgica, reapareciendo el malestar. Por este motivo, el plan
teraputico incorpora la reestructuracin, adems de otros procedimientos cognitivos y
de autocontrol.

1. Reestructuracin cognitiva:

El planteamiento de la terapia cognitiva es que el principal determinante de la

ansiedad excesiva es la preocupacin infantil y no la separacin en s misma. Por
lo tanto, la valoracin de la separacin explica la reaccin del nio.

a) El A-B-C de la Terapia Cognitiva

Se ilustra cmo la situacin provoca sentimientos contrapuestos dependiendo de

la interpretacin que se realice o como situaciones distintas pueden suscitar
idntico sentimiento en funcin de las expectativas que se tengan. El terapeuta y
el nio realizan ejercicios de sugerir pensamientos de acuerdo a la consigna
brindada.

Los anlisis de las situaciones cotidianas de separacin se realizan con el modelo

A-B-C

- ADVERSIDAD (A). Es la situacin de estar separado de los padres

- BALABCE COGNITIVO (B). Es la preocupacin del nio por la separacin.
- CONSECUENCIAS (C). Son los sentimientos de ansiedad y de tristeza y los
comportamientos de escape o evitacin resultantes.

b) Las trampas del pensamiento

1. Interferencia arbitraria: extrae conclusiones sobre cosas, situaciones o

personas sin datos (a pesar que la madre goza de buena salud se preocupa
por si se muere).
 2. Abstraccin selectiva: equivocacin fijarse solo en lo negativo y no hacer caso
de lo positivo.

3. Sobregeneralizacin: si algo ha sucedido una vez siempre va a suceder igual.

4. Catastrofismo: piensa que siempre ocurrir lo peor.

5. Personalizacin: echarse la culpa por problemas externos.

6. Pensamiento dicotmico: considera que no puede cometer errores, se critica

en vez de reforzarse.

7. Estilo de afrontamiento evitador: el miedo a intentarlo causa paralisis, intentarlo

solo temblores y sudores.

c) El mtodo DDT : mtodo para combatir la preocupacin:

-Detectar tus preocupaciones

-Dudar de su certeza
-Transformarlas en racionalizaciones

2. Resolucin de problemas y autocontrol

La resolucin de problemas se incluye en el plan teraputico con una triple finalidad.

En primer lugar, como recordatorio de las estrategias de adelantamiento, al promover
el hbito de preguntarse qu puedo hacer para disminuir mi ansiedad? y proponer
como soluciones vlidas la prctica de las habilidades aprendidas, es decir, relajacin
y racionalizacin. En segundo lugar, como tcnica para resolver problemas concretos
asociados a la ansiedad por separacin como la falta de amigos. En tercer lugar, como
mtodo de prevencin de las recadas (Mndez, et. al., 2008).

Se empieza con contratiempos cotidianos no relacionados con la ansiedad por

separacin. Conviene que el problema se plantee en tercera persona y orientado a la
accin. Por ejemplo, se le muestra un dibujo y se le plantea: qu puede hacer este
chico que no encuentra su videojuego favorito?. El nio y el terapeuta proponen
soluciones mediante la tormenta de ideas aplazando la crtica para despus del
proceso de generacin de alternativas. Se eliminan las soluciones imposible,
improbables e inadecuadas y se escoge la mejor (o las mejores ) valorada entre las
restantes.
Una vez aprendido el proceso se abordan situaciones de ansiedad por separacin,
comenzando por las fciles y concluyendo con las difciles, y se anima al nio a llevar
a cabo la solucin elegida. Para generar y valorar soluciones el terapeuta debe tener
presentes categoras generales como:

Seales de seguridad: llevar un amuleto.

Desahogo emocional: gritar o llorar.
Distraccin: dejar de mirar el reloj y ponerse a ver la televisin hasta que
regrese la madre.
Relajacin: sentarse cmodamente y relajarse.
Racionalizacin: repetirse tranquilo, no pasa nada, la mam se marcha pero
vuelve, no me abandona.
Bsqueda de apoyo emocional: telefonear a un amigo.
Evitacin: aferrarse a la madre y perseguirla como su sombra.
Pasividad: no hacer nada.

El principal objetivo del autorreforzamiento es consolidar las habilidades de

adelantamiento aprendidas y, sobre todo, potenciar la separacin de los padres. Por
tanto, se anima al nio a reforzar sus logros, como estar slo en casa, ejercitar la
racionalizacin o practicar la relajacin. La enseanza se realiza mediante los
siguientes pasos:

a. Presentacin
A veces los dems te felicitan, tus padres por colaborar en casa, tus profesores
por los trabajos escolares o tus compaeros de equipo por marcar un gol. Pero
una persona tambin puede felicitarse a s misma. Yo, despus de haber
acabado un trabajo, me siento satisfecho y me digo: excelente, me ha salido
muy bien. Voy a descansar y a ver la serie que tanto me agrada.

b. Confeccin del men

Se elabora una lista con:
Reforzadores materiales, que no sean grandes ni costosos.
Reforzadores (actividades o diversiones como jugar con la videoconsola
o acceder a Internet).
Reforzadores sociales (compartir con un amigo o frases de alabanza).

c. Prctica
 Se entrega una escala de estimacin basada en el sistema de calificacin
escolar, de 0 = muy insatisfecho, muy descontento, a 10 = muy satisfecho, muy
contento, para que valore su conducta y se refuerce. Se aclara que debe
sentirse satisfecho y autoreforzarse no slo cuando consiga el resultado final
deseado, sino tambin cuando su conducta suponga un avance aunque no
alcance la meta fijada. Cuando la dificultad de la tarea es alta, como separarse
de los padres para un nio con excesiva ansiedad, es ms realista establecer
como criterio de autorreforzamiento las aproximaciones sucesivas que la
actuacin final perfecta.
El autorrefuerzo se combina con la resolucin de problemas, y se le alienta a
que refuerce la prctica de la opcin seleccionada. As, si decide permanecer
slo en casa unos minutos ejercitando la relajacin mientras la madre hace un
recado, pero antes del regreso pasa al piso de la vecina, se valora
positivamente puesto que nunca se haba quedado slo en casa y se le ensea
a reforzarse por el avance resaltando que es un progreso del que puede
sentirse orgulloso.

o Separacin

El principio activo de la terapia (para superar la ansiedad por separacin hay que
experimentar la ansiedad que genera el estar separado de los padres) justifica que
el ncleo del tratamiento a tres bandas sea la separacin. El procedimiento recibe
diferentes nombres segn los enfoques de terapia de conducta: exposicin
(neoconductismo mediacional), aproximacin (anlisis aplicado de la conducta),
imitacin (teora del aprendizaje social), o afrontamiento (terapia de conducta
cognitiva). La jerarqua, la relajacin y reestructuracin cognitiva, as com otras
tcnicas complementarias, son tcticas teraputicas que ayudan a separarse de
los padres. Existen tres modalidades:

a) Separacin en imaginacin
Se implementa como paso previo a la separacin en vivo en caso de baja
motivacin para el tratamiento, de elevada intensidad de la ansiedad y de
ausencia de problemas de asistencia escolar serios.
La separacin en imaginacin puede ir precedida por modelado del terapeuta,
que representando el papel del nio y hablando en voz alta, describe la
situacin de separacin, las sensaciones, sentimientos y pensamientos de
ansiedad que experimenta, el empleo de relajacin, reestructuracin cognitiva,
 resolucin de problemas y autocontrol para controlar la ansiedad. Es ms
eficaz el modelado con errores que se subsanan que el desempeo perfecto.

b) Separacin en realidad virtual

Est indicada en los mismos casos que la variante anterior, constituyendo una
alternativa para los nios con dificultad para imaginar. Adems tiene la ventaja
de que el control del terapeuta sobre la presentacin de la situacin de
separacin es mayor.
Actualmente la tecnologa permite crear mediante ordenador una realidad
tridimensional con la que interactuar, que resulta atractiva y motivadora para el
nio acostumbrado a jugar con este tipo de herramientas. En comparacin con
la separacin en vivo, la realidad virtual posee varias ventajas ( Botella, Baos
y Fabregat, 2006; citados en Mndez, Orgils y Espada, 2008):
Seguridad: se puede personalizar y manejar la situacin de separacin
sin riesgo.
Privacidad: obvia la vergenza de que otras personas conozcan el
problema o de dar el espectculo, asunto especialmente relevante en
la adolescencia (por ejemplo si se tiene que quedar a dormir en casa de
unos familiares o amigos).
Simplicidad: no requiere la presencia de los padres.

c) Separacin en vivo
Es la modalidad de eleccin. Su implementacin requiere:
Haber elaborado con el nio y los padres la(s) jerarqua(s) de
separacin.
Haber enseado al nio habilidades de afrontamiento y autocontrol.
Haber preparado a los padres, y a otros participantes como profesores,
familiares, para responder apropiadamente.

La separacin en vivo puede empezar en la clnica bajo la supervisin del

terapeuta, continuar en el hogar con la colaboracin de los padres
desvaneciendo la ayuda del terapeuta, y terminar amplindose a otros
ambientes naturales y otras personas, por ejemplo ir a un campamento de
verano.

Se comienzan con la separacin del primer tem de la jerarqua, pidindole que

se relaje y se repita frases racionales tranquilizadoras. Durante la separacin el
terapeuta proporciona apoyo, ayuda a aplicar las estrategias de afrontamiento y
 refuerza los logros. No se finaliza hasta haber conseguido reducir ms de la
mitad el nivel de la ansiedad.

La separacin en vivo es un procedimiento aversivo que puede toparse con la

oposicin o resistencia del nio. En estos casos los sistemas de reforzamiento
son una herramienta motivadora potente. Con nios se utiliza la economa de
fichas.

Una variante de la separacin en vivo indicada con los ms pequeos es la

terapia de juego (Mndez, 2003). Los juegos se plantean como un reto al valor
infantil. Un ejemplo de ello es la olimpiada de los valientes.

Los juegos de rol, en los que el nio acta como si fuera otra persona,
aprovechan la propensin de los pequeos a imitar a los mayores. En los
problemas de asistencia escolar se emplea el juego de los maestros. Con el
aula vaca, al terminar las clases, el preescolar desempea el papel de maestro
y los padres y profesor es de alumnos, asociando la situacin del aula a
actividades reforzadoras con el fin de superar el rechazo.

Intervencin con padres y profesores

La intervencin con los adultos responsables del nio se lleva a cabo con ayuda de
guas, que informan sobre la ansiedad por separacin y sobre el comportamiento
apropiado para resolver el problema. Se centra en tres reas: manejo de
contingencias, referido al trastorno de ansiedad por separacin, incluyendo a los
profesores para los problemas de asistencia escolar, pautas educativas generales
dirigidas a reducir el desacuerdo de los padres, a modificar el estilo sobreprotector
y a fomentar la autonoma del nio, y, si procede, terapia de pareja o individual,
especialmente de la ansiedad excesiva de los padres (Mndez, et. al., 2008).

a) Manejo de contingencias

La remodelacin de las contingencias de la conducta de separacin es un

componente bsico del plan teraputico. Inicialmente los padres suelen
mostrarse comprensivos y tolerantes, permitiendo las conductas de escape y
de excitacin de la separacin. Tambin tranquilizan al nio cuando esta
nervioso o preocupado. A medida que refuerzan positivamente, prestando
atencin, y negativamente, aliviando la ansiedad, el problema se consolida y se
agrava.
La tctica teraputica consiste en estimular y reforzar las conductas de
separacin y extinguir las de ansiedad. As, si se resiste ir al colegio se asesora
a los padres y a los maestros, verbalmente y por escrito, sobre la forma de
manejar la situacin:

1. Si exhibe conducta cooperadora, prstele atencin, sonrele, bsale,

escrbele una nota de felicitacin.
2. Si presenta conductas problemticas, sugirele que practique las
habilidades de afrontamiento aprendidas y refuerce su prctica; si
persiste, mantenga la calma e ignore las quejas.

b) Comunicacin y resolucin de conflictos

Se entrena a los padres en habilidades de mando. Las rdenes alfa son

instrucciones especficas, concisas directas, que describen con claridad
respuestas motoras viables, mientras que las rdenes beta, inapropiadas, son
vagas, no dando oportunidad o interrumpiendo la conducta obediente. Se
resaltan los inconvenientes de desautorizarse mutuamente (por ejemplo,
aprovechar la ausencia del otro padre para levantar el castigo impuesto que se
considera excesivo.

Se les ensea pautas consistentes de disciplina. As, cuando den una orden
Alfa al nio, proceden de la siguiente forma:

1. Si empieza a obedecer antes de cinco segundos, felictenle.

2. Advirtanle de las consecuencias negativas de la desobediencia.
3. Si, tras el aviso, comienza a cumplir la orden antes de cinco segundos,
felictenle.
4. En caso contrario, ordenenle que se siente en la silla del rincn de la
habitacin durante tres minutos.
5. Si permanece sentado en la silla tres minutos y esta quieto sin moverse
los ltimos quince segundos, repitan el proceso desde el principio
dando de nuevo la orden desobedecida.
6. Si incumple el castigo aadan procedimientos de apoyo como costes de
respuesta (como no has recogido los juguetes, quedan confiscados
hasta el prximo fin de sema.

c) Terapia individual y de pareja

 En caso de desajustes psicolgicos de los padres, como trastornos de
ansiedad o depresin, y de conflictos de pareja, se destaca su repercusin en
el problema del hijo y se aconseja tratamiento o terapia de pareja.

Evidencia emprica

El tratamiento a tres bandas del trastorno de ansiedad por separacin se basa en

los avances de la investigacin y en la experiencia clnica con casos que han
acudido a organismos pblicos, como servicios universitarios de atencin
psicolgica, y a centros privados, solicitando terapia

Junto a los estudios de grupos, los estudios de casos aportan apoyo emprico
adicional a la eficacia del tratamiento psicolgico. Las tcnicas de terapia de
conducta, incluyendo las cognitivas, se han aplicado exitosamente en casos con
trastorno de ansiedad por separacin (Bragado, 1994; citado en Mndez, Orgils y
Espada, 2008).

1) Obstculos y complicaciones del tratamiento

Muchos nios con trastornos de ansiedad por separacin presentan otros

problemas, especialmente interiorizados, de gravedad leve a moderada, que
mejoran con el tratamiento. Sin embargo, en los casos serios de comorbilidad el
plan teraputico debe ampliarse y abordar los trastornos concurrentes como las
obsesiones y las compulsiones o la depresin. Otras dificultades, como la baja
motivacin o el incumplimiento teraputico, pueden complicar la implementacin
del tratamiento. Por otra parte, al finalizar la intervencin teraputica se atiende al
problema de las recadas.

2) Intervencin para los trastornos comorbidos

Los programas genricos de terapia cognitivo-conductual se han desarrollado para

tratar no slo el trastorno de ansiedad por separacin, sino tambin el de ansiedad
generalizada y la fobia social. Se dispone de una amplia gama de procedimientos
teraputicos para las fobias especficas asociadas. Sin embargo, otros trastornos
de ansiedad como el obsesivo-compulsivo requieren atencin teraputica
adicional.
Un componente bsico del tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en la
infancia y la adolescencia es la exposicin en vivo gradual con la prevencin de
respuestas (Sevilla y Pastor, 2006). Puesto que es un mtodo aversivo y, por otro
lado, los rituales reducen la ansiedad, el nio puede oponerse a su modificacin.
Para superar la resistencia, Eisen y Schafer (2005) sugieren que previamente a la
exposicin se aplique el siguiente procedimiento escalonado:

Posponer el ritual. Se indica que cuando experimente la urgencia retrase

paulatinamente la realizacin del ritual hasta una hora. Con esta tctica se
consigue indirectamente que descienda el nmero de rituales.
Limitar el ritual. Se propone que realice el ritual de forma parcial, por ejemplo
lavndose solo una mano sin jabn.
Disminuir el ritual. Se insta a que disminuya progresivamente los rituales
omitiendo cada vez ms hasta una frecuencia mxima diaria.

3) Intervencin para las dificultades adicionales

La relacin estrecha con los padres es reforzadora, de forma que abandonar la

seguridad del contacto y la comodidad de la ayuda recibida a cambio de la
incertidumbre de la conducta autnoma y emancipadora no resulta muy tentador
para el nio vulnerable. Con que razones se persuade a un nio pequeo para
que deje de dormir con los padres? El problema se complica si los padres
propenden a aceptar la situacin.

Las tcticas teraputicas para obviar este inconveniente son:

a) Procedimientos cognitivos: discusin valorando las ventajas de la conducta

independiente.
b) Manejo de contingencias: reforzamiento positivo de la conducta independiente,
instaurando una economa de fichas.
c) Separacin gradual: as, el nio pasa primero a dormir en su habitacin
acompaado por un padre, y luego de dormir solo en su habitacin con un
sistema de intercomunicacin.

4) Intervencin para prevenir las recadas

La prevencin de recadas se basa en reinterpretar positivamente la ansiedad, el

tratamiento y su resultado, insistiendo en las siguientes ideas:
 a) La ansiedad brinda la oportunidad de aprender habilidades de
afrontamiento tiles.
b) El tratamiento es slo el primer paso en el proceso de aprender a
dominar la ansiedad.
c) Es muy probable que la mejora avance si se contina practicando al
terminar el tratamiento.
d) Es posible que se produzca algn fallo. Por tanto, cualquier intento de
afrontamiento debe (auto)reforzarse, incluyendo los xitos parciales.
e) Cada no significa recada, un fracaso parcial no equivale al
fracaso general, los fallos no son excusas para arrojar la toalla.

2.3 Programas de intervencin teraputicas

Programa El gato habilidoso

Este programa fue realizado en 1990 y ha tenido diversas revisiones. En la

actualidad, los materiales que usualmente se usan son el manual del terapeuta y el
cuaderno de trabajo del nio para el tratamiento individual. Kendall citado por Abdala
(s.f.) afirma que este programa por su aplicacin flexible y creativa, permite que se
adapte a las particularidades de cada paciente y sus contextos, lo cual incrementa las
probabilidades de mejora.

Es importante recalcar que este programa posee flexibilidad, es decir, que

permite adaptarlo segn sea el caso. Asi que por ejemplo, cuando se le va a ensear
al nio a diferenciar sentimientos se propone crear un diccionario de sentimientos,
donde el nio recorta imgenes de personas y las pega en un cuaderno, y debajo
escribe las emociones que expresan las personas de las imgenes.

Mndez, Orgils y Espada (2008) explican que el programa consta de 2

partes, 16 sesiones en total. La primera parte es de 8 sesiones y tiene como objetivo
principal el entrenamiento del nio en habilidades para controlar la ansiedad excesiva.
La segunda parte tiene como finalidad las tcnicas de exposicin, es decir, la prctica.
 Mndez, Orgils y Espada (2008) explican que las sesiones son de una hora
de duracin, se realizan semanalmente y tienen la siguiente estructura:

a. Introduccin. Se le dejan tareas que sern revisadas en las sesiones, las

que tendrn 2 puntos si estn completas y 1 si estn terminadas
parcialmente. Si no las realiza se evala el motivo porque no las hizo y se
las hace antes de empezar el cuerpo de la sesin.
b. Cuerpo. Como el programa constara de 2 bloques las actividades por
bloque sern diferentes. En el primer bloque se le enseara al nio
habilidades para el control de ansiedad: relajacin, reestructuracin
cognitiva, resolucin de problemas y autorreforzamiento. En el segundo se
pondr en prctica las habilidades adquiridas en la primera parte.
c. Conclusin. Se le entrega material de trabajo para efectuar en casa.
Finalmente, la sesin acaba con alguna actividad ldica que incluso puede
ser propuesta por el nio.

Sesiones del programa

1 a Sesin. Presentacin del programa

Objetivos: (1)
Desarrollar la relacin terapeuta nio. En los primeros minutos
de la sesin debe obtenerse el rapport con el nio. Indicarle que esta ser como su
casa, que puede elegir un juguete y que tiene la opcin de poder elegir el juego con el
cual se terminar la sesin. Luego, tanto el nio como el terapeuta llenaran unas
(2)
fichas donde se colocaran los datos personales del otro. Informar sobre el
tratamiento. Se le explica cmo van a ser las reuniones que van tener todas las
(3)
semanas, los objetivos y se resuelven las dudas que el nio tenga. Promover la
participacin del nio. Se da apertura a que el nio d a conocer lo que piensa
respecto al tratamiento.

2a Sesin. Educacin emocional I: Sentimientos

(1)
Objetivos: Relacionar emociones y expresiones corporales. Se hacen
actividades donde el nio y el terapeuta puedan teatralizar adivinando emociones
(2)
(comedias de sentimientos). Normalizar la ansiedad. Se explica al nio que todas
las personas sienten ansiedad, incluso los hroes. Que esta ansiedad puede ser
(3)
controlada asi como se controla el volumen de la radio. Elaborar una jerarqua de
ansiedad por separacin. Completar fichas de separaciones de tres niveles (fciles,
intermedias y difciles) esto lo realizara con un termmetro de ansiedad.

3a Sesin. Educacin emocional II: Sensaciones

(1)
Objetivos: Identificar sensaciones de ansiedad. Aqu se describen las
sensaciones que experimenta el organismo cuando se siente ansiedad: dolor de
estmago, temblores, palpitaciones, etc. Luego, con el apoyo de una figura que
muestre el cuerpo humano, se le pide al nio que seale sus respuestas corporales.
Con ayuda del termmetro se le ensea al nio a evaluar las situaciones fciles y
difciles de ansiedad. Y mediante el role play se representan papeles para que pueda
entender mejor las situaciones de ansiedad. (2)
Explicar el paso T: Tengo miedo,
(3)
estoy asustado?. Se explica el concepto Temor y el primer paso. Comentar la
prxima sesin con los padres. Se le recuerda que ya la prxima semana se tendr
una reunin con sus padres para saber su punto de vista y pedirles que colaboren con
el tratamiento.

4a Sesin. Primera reunin con los padres

Objetivos: (1) Informar sobre la marcha del tratamiento. Se le informa cmo ser
el desarrollo del tratamiento, aclarndole que las mejoras ya se podrn evidenciar en
la segunda fase donde el nio ya pone en prctica las habilidades que aprendi en la
(2)
primera fase. Intercambia opiniones. Se responde las dudas de los padres.
Asimismo, se le hace preguntas cerradas sobretodo que tengan que ver con las
(3)
situaciones que causan ansiedad por separacin. Promover la colaboracin de los
padres. El terapeuta insta a los padres a asistir al final de la prxima reunin donde se
le enseara al nio el entrenamiento en relajacin y que puedan practicarlo. Se le
indica que pueden telefonear por cualquier duda.

5a Sesin. Habilidades para la ansiedad por separacin I: Relajacin

(1)
Objetivos: Comentar la reunin con los padres. Se le informa al nio lo que
se habl en la reunin con sus padres (se le afirma que ellos estn orgullosos por su
(2)
avance) y se contestan las preguntas que tenga. Entrenar al nio en relajacin. Se
le pide al nio que recuerde una situacin feliz y las sensaciones agradables que
sinti. Asimismo, se le indica que recuerde aquellas situaciones de separacin donde
sinti sensaciones desagradables. Luego, se le insta a que realice inspiraciones
profundas, que suelte el aire lentamente y que apriete los puos por 5 segundos (en
ese momento debe concentrarse en las sensaciones agradables que percibe). Se
realiza este procedimiento por 15 minutos en total. El terapeuta demuestra al nio
(3)
como debe hacerlo y l practica la secuencia. Practicar la relajacin con los padres.
Se le dice al nio que puede demostrarles a sus padres como ha aprendido a relajarse
y ellos a su vez pueden practicar los ejercicios si lo desean.

6a Sesin. Habilidades para la ansiedad por separacin II: Reestructuracin

cognitiva

Objetivos: (1)
Explicar el paso E: Espero que pase algo malo?. Se le solicita
(2)
que exprese los pensamientos que tiene en situaciones de separacin. Modificar los
pensamientos de ansiedad por separacin. Se le presenta dibujos con personajes en
ellas, l debe rellenar los pensamientos de estos. Se le da ejemplos de situaciones
ligeramente negativas para que d a conocer los pensamientos que tendran en esos
momentos. Luego, se presenta imgenes donde l tiene que escribir pensamientos
que aumenten o disminuyan la ansiedad del personaje. A travs de la dinmica del
paseante con anteojeras el nio acta como detective para desenmascarar a los
pensamientos tramposos que omiten las cogniciones positivas. (3) Practicar los pasos T
y E. Modela el encadenamiento que existe entre las sensaciones (T) y los
pensamientos (E) en situaciones de separacin.

7a Sesin. Habilidades para la ansiedad por separacin III: Resolucin de

problemas

Objetivos: (1)
Explicar el paso M: Medidas o acciones que ayudan. Se le
(2)
explica el beneficio que tiene realizar ciertas conductas para cambiar la situacin.
Enseara a resolver problemas. Instruyndolo en 4 pasos.

- Definir el problema: Cul es el contexto en que ocurre la ansiedad por

separacin?
- Proponer soluciones Qu debera hacer para aminorarla?
- Valorar soluciones Qu soluciones son las ms adecuadas?
- Elegir la mejor Cul es la solucin preferible?
 (3)
As mismo Practicar en situaciones neutras y en las de ansiedad por separacin
de dificultad creciente. Practicar los pasos T, E y M y modelar el encadenamiento T, E
y M.

8a Sesin. Habilidades para la ansiedad por separacin IV: Autocontrol

(1)
Objetivos: Explicar los pasos Observacin (O) y Recompensa (R). Se
enfatiza el valor que tiene que se esfuerce en controlar su ansiedad ante situaciones
de separacin. (2) Entrenar en autocontrol. Se educa en el concepto de aproximaciones
sucesivas a travs de ejemplos. Luego, se realiza una lista con actividades y
reforzadores materiales o sociales. Se le ensea a valorar su esfuerzo, ya que en
ocasiones las cosas saldrn de su control. En estos momentos evaluara cmo se
siente a travs del barmetro de sentimientos (va desde muy feliz a muy triste). (3)

Recapitular la primera fase y comentar la segunda fase del entrenamiento. Se practica

nuevamente el plan TEMOR. Aqu, la actividad que realiza es colorear las letras del
acrnimo. Y otra vez se practica haciendo representaciones de situaciones de
ansiedad. El terapeuta le da a conocer en que consistirn las prximas reuniones:

- Aplicara estos ejercicios T cuando se encuentre ansioso.

- Se efectuara en forma gradual.
- Explicarle que la ansiedad no se eliminara completamente sino que lograra
reducirla y controlarla.
- Es importante que sepa que a lo largo del tratamiento sentir ansiedad pero
que esto es normal.

9a Sesin. Segunda reunin con los padres

(1)
Objetivos: Informar sobre la segunda fase del tratamiento. Intercambiar
(2)
impresiones. El mismo procedimiento que en la primera reunin. Promover la
participacin de los padres. El mismo procedimiento que en la primera reunin.

10a Sesin. Practica en situaciones de separacin I

(1)
Objetivos: Comentar el paso del aprendizaje a la prctica. Se le indica que
en esta fase ahora solo practicara las habilidades que aprendi en relajacin,
(2)
reestructuracin cognitiva, resolucin de problemas y autocontrol. Practicar en
imaginacin separaciones fciles. Se describe una situacin lo ms real que se pueda
donde se evidencie una separacin fcil, donde el terapeuta pondr en prctica el plan
TEMOR representando cmo debera afrontar en esa situacin. Aqu, es preferible que
el terapeuta no haga la situacin perfecta para que el nio comprenda que es vlido
cometer errores. Despus, el nio se imagina en situaciones de separacin y mide el
(3)
grado de ansiedad segn el termmetro de ansiedad. Practicar en vivo
separaciones fciles.

En este momento se aplica el plan TEMOR y para esto se hace uso de la ficha
que se elabor en la 8va sesin y se practica con la situacin fcil que se imagin
hace instantes. Aqu, el terapeuta hace un registro de inicio a fin de las
autoevaluaciones del nio y de las propias, esto se realiza hasta que la ansiedad
reduzca hasta la mitad. Se le indica que se debe autorreforzar a pesar que no
concluya el ejercicio ya que el esfuerzo tambin tiene valor. Tambin se le da una
recompensa si la termina en su totalidad. De tener tiempo todava se practican
ejercicios de relajacin.

11 Sesin. Prctica en situaciones de separacin II

Objetivo: Practicar en vivo separaciones fciles. Esta se da mediante una

simulacin o una representacin, en lugar de solo imaginacin; sin intervencin del
terapeuta.

12 Sesin. Prctica en situaciones de separacin III

Objetivo: Practicar en vivo separaciones intermedias usando la imaginacin.

Esta se realiza fuera de consulta. Y luego de unos minutos de relajacin, el terapeuta
se muestra como modelo de afrontamiento, dndole al nio la posibilidad de hacer
sugerencias. Se procede como en la 10 Sesin.

13 Sesin. Prctica en situaciones de separacin IV

Objetivo: Practicar en vivo separaciones intermedias. Se contina con prcticas

de separacin intermedia en el ambiente natural.

14 Sesin. Prctica en situaciones de separacin V

 Objetivo: Practicar separaciones difciles con la imaginacin. El procedimiento
es el mismo de la 10 Sesin, pero con separaciones difciles.

15 Sesin. Prctica en situaciones de separacin VI

Objetivo: Practicar en vivo separaciones difciles. Se realiza lo mismo que en

sesiones anteriores, aumento el nivel de dificultad. Se recuerda al paciente que es la
penltima sesin y se reconoce el avance del mismo y se le brinda confianza en su
capacidad de mejora.

16 Sesin. Finalizacin del tratamiento

Objetivo: Practicar en vivo una separacin difcil. Se procede como en sesiones

anteriores. Se hace un resumen de los logros del tratamiento a los padres y al nio, y
se los insta a que se siga mejorando con la prctica.

Consejos para el experto

Se recomienda que el terapeuta est bien preparado y muestre confianza en el

nio durante la separacin, prevea situaciones de dificultad que puedan suscitarse,
invite al nio a involucrarse y maneje con cuidado los niveles de dificultad de
separacin en la prctica, adems del uso de la imaginacin y las representaciones; y
finalmente que prepare a los padres que respondan adecuadamente a la separacin.

Programa Amigos

La base del programa es "El koala habilidoso" (una variacin abreviada de "El
gato habilidoso") que aade el manejo de la ansiedad familiar. El trabajo realizado
considera aspectos como las reacciones somticas y sentimientos de ansiedad,
reestructuracin cognitiva en situaciones que generan ansiedad, auto declaraciones de
afrontamiento, exposicin a los estmulos temidos y auto reforzamiento.

Intervencin familiar

Al manejarse la ansiedad familiar se genera un vnculo que permite que los

padres y el nio formen un equipo de compromiso conjunto en la terapia, que refuerza
el progreso de cada miembro y lo afianza ("equipo experto"). La intervencin se divide
en 3 bloques de 4 sesiones teraputicas:

1 Sesin: Manejo de contingencias

El terapeuta adiestra en el reforzamiento positivo de conductas valerosas y la

extincin de las ansiosas. Para el reforzamiento se utilizan elogios descriptivos,
consecuencias naturales, privilegios y recompensas tangibles. Para la extincin: a la
primera queja del nio, se le escucha y se responde con empata, si estas persisten,
se le pide que ponga en prctica estrategias de afrontamiento del koala (como la
relajacin) y se le retira la atencin hasta que estas u otras conductas de ansiedad
cesen.

2 Sesin: Afrontamiento de la ansiedad de los padres

El objetivo de este apartado es que los padres aprendan a manejar su propia

ansiedad. As, se les ayuda a reconocer sus preocupaciones, emociones y
sensaciones en los momentos de ansiedad; para luego modelar respuestas
adecuadas a estas situaciones.

3 Sesin: Habilidades de comunicacin y resolucin de conflictos

Su finalidad es mantener la mejora luego del tratamiento y para ellos se

entrena a los padres en: a) Consistencia, enseandoles a los padres habilidades para
control de los desacuerdos con los hijos y manejar la ansiedad infantil. b)
Comunicacin de pareja, insentivando a los padres a intercambiar opiniones del
proceso y ensendoles a escucharse activamente. c) Resolucin de conflictos,
proponindoles aborden los problemas familiares, de pareja y con el nio, durante un
tiempo en la semana, brindndoles ayuda de la tcnica de la solucin de los mismos.

Programa Tratamiento preceptivo

Es un programa, conformado por mdulos, que pretende individualizar el

tratamiento, adecuando los procedimientos teraputicos de acuerdo a las
caractersticas del nio (edad, temperamento, etc.), la naturaleza del TAS (predominio
de sensaciones, preocupaciones, etc.) y de la comorbilidad (trastorno de ansiedad
generalizada, depresin, etc.).
 Mdulo I para el nio: Relajacin

Dirigido especialmente -por sus caractersticas- para nios de nueve a ms

aos de edad que obtienen puntajes altos en las sub escalas Quejas somticas/Miedo
a la enfermedad fsica, Miedo a estar solo y Miedo al abandono, de la "Escala de
Evaluacin de la Ansiedad por Separacin", con diagnstico adicional de trastorno de
ansiedad generalizada.

Relajacin muscular profunda

Se emplea una adaptacin del mtodo propuesto por Ollendick y Cerny (1981;
citados por Mndez et al., 2008). Se explica que la relajacin es una herramienta para
superar la ansiedad por separacin. Se le pide que se tumbe sobre el silln, se ponga
cmodo y siga ciertas instrucciones. Se trabajan 7 grupos musculares: puos, bceps,
hombros y espalda, boca, frente, cara y estmago.

Respiracin diafragmtica

Esta tcnica sealada por Mndez, Espada y Orgils (2008) consiste en

informar al paciente que cuando se respira por la boca su respiracin es superficial,
irregular o rpida, pudiendo sentir opresin en el pecho; y que por el contrario, inspirar
profundamente por la nariz y espirar suavemente por la boca facilita la respiracin y
aumenta la sensacin de control.

Se hace uso del siguiente guion:

(Diga el nombre del nio) ahora vamos a practicar nuestros ejercicios de

respiracin. La mayora de la gente no sabe respirar para relajarse. El truco es respirar
profundamente por la nariz. Cuando respires asegrate de llenar tus pulmones de aire
y aguanta la respiracin hasta que te diga que sueltes el aire. Cuando te pida que
sueltes el aire, imagnate que eres el viento. Sopla y enva la tensin a kilmetros de
distancia. Cuando cojas aire respira energa positiva y cuando lo sueltes expulsa tu
ansiedad. Vamos a practicar. Intenta seguir mi ritmo.

Djame ver cmo coges el aire djame ver cmo sueltas el aire
Djame ver cmo coges el aire djame ver cmo sueltas el aire
 Visualizacin

Visualizacin y respiracin se utilizan en conjunto. No es recomendable

escapar fsicamente, pero escapar mentalmente (imaginar una escena relajante),
puede ser de ayuda.

Aqu se utiliza la imagen de un globo aerosttico sugiriendo que a medida que

respira el nio insufla aire caliente al globo permitindole viajar a cualquier lugar que
desee. Se inducen las escenas de ascender al cielo y de aterrizar en la playa.

De repente, te encuentras muy alto en el cielo es un hermoso da de

primavera el cielo azul sientes en tu frente la calidez del sol que brilla una brisa
tibia sopla (silbe suavemente) miras hacia abajo y ves un bosque maravilloso ah
es donde t vas cuando necesitas relajarte.

Djame ver cmo coges el aire djame or cmo sueltas el aire

Djame ver cmo coges el aire djame ver cmo sueltas el aire

Luego se le indica que cuando suelte el aire, se imagine que es el viento,

dicindole que sople y enva la tensin a kilmetros de distancia.

Estas sesiones tienen lugar una vez por semana. Al mismo tiempo que se
desarrolla la primera sesin se graba un casete con el entrenamiento completo en
relajacin, respiracin y visualizacin. La grabacin, que sirve para practicar
diariamente en casa antes de acostarse se personaliza. Tambin se le entrega el
Autorregistro afronto mis sensaciones el cual tiene siete columnas:

1. Cundo?
2. Dnde?
3. Mi cuerpo?
4. Ejercicios de relajacin?
5. Mi cuerpo ahora?
6. Cmo me las arreglo?
7. Recompensa
 El nio valora sus sensaciones de ansiedad en las columnas 3 y 5 mediante
una escala de estimacin de once puntos, de 0=tranquilo a 10=muy nervioso.

Mdulo II para el nio: Autocontrol y cognicin

Mndez, Espada y Orgils (2008) sealan que este mdulo est especialmente
dirigido a nios mayores con baja tolerancia a la frustracin.

Autocontrol
Se ensea al nio el proceso de autocontrol
Auto-observacin
Se justifica por varias razones:
Impide la evitacin cognitiva: debido a la orientacin infantil
aqu y ahora puede negarse a comentar una separacin
pasada. lo pasado, pasado est; no existe
Mejora la fiabilidad del recuerdo: teniendo en cuenta la
capacidad de memoria limitada, el Autorregistro diario aumenta
la fidelidad del recuerdo permitiendo individualizar la
intervencin cognitiva.
Refleja la motivacin del nio: sirve para calibrar la motivacin y
el compromiso con la terapia y prevenir el incumplimiento
teraputico.

Autovaloracin
Se insiste en corregir el perfeccionamiento valorando xitos
parciales en vez del rendimiento o desempeo perfecto.
estoy orgulloso de haber conseguido ir a la parada del autobs del
colegio, aunque no lo cogiera. Si continuo practicando lo lograr.
Autorreforzamiento
Se le anima a felicitarse por el esfuerzo de intentar la separacin
en lugar de censurarse por un intento fallido. Como por ejemplo:
Estoy orgulloso de haberme quedado por primera vez yo solo en una
fiesta de cumpleaos, aunque a los cinco minutos telefoneara a mi
madre para que viniera.

Cognicin
 Asimismo; para Mndez, Espada y Orgils (2008) las distorsiones
cognitivas caractersticas del trastorno con ansiedad por separacin son:
Sobreestimacin del peligro. Interpreta situaciones ambiguas como
amenazadoras para s mismo y los padres, llegando a esperar lo peor.
Infravaloracin de la capacidad personal. Al no confiar en sus
habilidades para hacer frente a las amenazas, supuestas o reales,
escoge la situacin segura de aferrarse a los padres o a seales de
seguridad.
Focalizacin en el fracaso. Comete errores lgicos cuyo sesgo negativo
conduce al fracaso.
Pensamiento dicotmico: autoevaluacin negativa
Sobregeneralizacin: generalizacin de un acontecimiento
negativo.
Personalizacin: responsabilidad por un acontecimiento
negativo.
Abstraccin selectiva: Atencin a los aspectos negativos de un
acontecimiento.
Asimismo sealan que el cuestionamiento de los pensamientos
negativos y el desarrollo de los positivos se realizan por medio de dos
procedimientos teraputicos.

Restructuracin cognitiva
Hernndez y cols. (2010). Sealan el enfoque cognitivo conductual
implica ensear a los nios, acerca del tringulo pensamientos-emociones-
conducta y modificar junto con ellos sus pautas de pensamiento para que, en el
futuro, afronten con mejores recursos las situaciones desafiantes.

Mndez, Espada y Orgils (2008) sealan que Tranquilizar, como no te

preocupes, cario, todo ir bien, no va a pasar nada, aumenta la
dependencia infantil. Es por esto que indican que la terapia cognitiva pretende
ensear al nio a decirse a s mismo frases que le tranquilicen utilizando dos
preguntas clave:
Cul es la evidencia?
Consiste en investigar los datos o la evidencia que apoye la veracidad de ese
pensamiento que le produce emociones tan desagradables. El nio tendr que
identificar o investigar los hechos, lo que ocurre en la realidad que corrobore o
no, que ese pensamiento es vlido o no.
 Aqu el nio y el terapeuta discuten argumentos a favor y en contra de los
pensamientos negativos.
Y si?
En este caso para detectar las expectativas catastrficas propias de la
ansiedad por separacin se hace uso la estrategia y si me secuestran,
enferma mi madre, etc.? Con miedos de separacin leves. Por ejemplo a estar
solo en una habitacin a pesar de que los padres estn en casa, la discusin
se basa en la pregunta qu es lo peor que podra suceder? La respuesta
lgica es que lo peor que puede ocurrir es que el nio experimente ansiedad.

Resolucin de problemas
Aqu se ensea a resolver problemas teniendo en cuenta los siguientes pasos:
a. Identificacin del problema
b. Interpretacin inadecuada
c. Explicaciones alternativas
d. Acciones inadecuadas
e. Acciones alternativas

Mdulo I para los padres: Psicoeducacin

El siguiente mdulo est especialmente dirigido para padres con niveles de
ansiedad moderada, con estilo educativo sobreprotector, con estrs o con
dficit de habilidades de cuidado de los hijos.
Mndez, Espada y Orgils (2008) indican que La ansiedad por separacin
puede generar sentimiento de culpa e impotencia en los padres, especialmente
si existe desacuerdo sobre pautas educativas para fijar lmites de conducta.
1. Ansiedad por separacin
Se brinda informacin a los padres acerca de la frecuencia, caractersticas,
consecuencias negativas y causas de la ansiedad por separacin. Se les aclara que
los miedos relacionados con la ansiedad por separacin forman parte del desarrollo
normal del nio y que el 40 por 100 de la poblacin infantil los experimenta. Asimismo
se les informa que la ansiedad por separacin se manifiesta en forma de reacciones
corporales como dolor de estmago, preocupaciones, evitacin conductual y de
confianza en seales de seguridad.
La ansiedad por separacin no se explica por una nica causa sino que es resultado
de mltiples factores entre los que destaca la vulnerabilidad biolgica (ej.
Temperamento difcil) y psicolgica (ej. Percepcin de control pobre) sealan.
2. Comportamiento del nio
Incentivar a los padres a colaborar con los esfuerzos del nio les ayuda a comprender
que las conductas manipuladoras, negativistas e hipersensibles no son intencionadas,
sino que reflejan el fracaso para afrontar la ansiedad por separacin.
3. Comportamiento de los padres
En primer lugar se aclara que el principal factor paterno de mantenimiento de la
ansiedad por separacin es la sobreproteccin.
DE esta manera sealan que algunas de las formas de proteger al hijo son:
Limitar su participacin en determinadas actividades como deportes de
contacto, dormir fuera de casa, funerales, etc.
Impedirle el acceso a algunas fuentes de informacin, por ejemplo telediarios.
Ocultarle circunstancias desagradables, por ejemplo asuntos familiares o
enfermedades.
Finalmente se comenta a los padres los efectos negativos de la
sobreproteccin permisiva, y la sobreproteccin controladora.
A pesar de que la sobreproteccin se lleve a cabo con buenas intenciones,
esta promueve la dependencia, restringe la resolucin de problemas y
refuerza la ansiedad por separacin. A menudo la sobreproteccin se
explica por la propia ansiedad de los padres, por lo que se insiste que es ms eficaz
mostrarse tranquilo que tranquilizar.
Mdulo II para los padres: Manejo de contingencia
Especialmente indicado con nios que se niegan o se resisten a la exposicin,
con padres poco comprensivos con la ansiedad por separacin.
1. Reforzamiento positivo
Este tipo de reforzamiento discute la objecin de los padres de que las recompensas
son sobornos y que el nio debera ser capaz de dormir solo o asistir a una fiesta sin
tener que recibir un premio por ello.
Aqu el terapeuta expresa el acuerdo con esta posicin, pero explica las razones por
las que el trastorno de ansiedad por separacin es una excepcin a la regla, a su vez
que resalta el elevado malestar que ocasiona al nio. Tambin se resalta las ventajas
de las recompensas.
Mejoran la motivacin para superar la ansiedad por separacin.
Promueven la buena disposicin para participar en las exposiciones.
Estimulan conductas de afrontamiento.
Generan un sentido de logro.
Aumentan la confianza y la autoeficacia.
Contribuyen a prximos xitos.
 Para esto se entrega a los padres (dependiendo de la edad del hijo) duna lista
de reforzadores apropiados para nios, por ejemplo pequeos juguetes, acceso a
la televisin y a los videojuegos o privilegios como acostarse ms tarde, jugar con
los amigos, etc. Que les sirva para elaborar un listado de diez o doce
reforzadores para su hijo. Se les aconseja que incluyan reforzadores
materiales y, sobre todo, reforzadores sociales y actividades.
Tambin se discute la posibilidad de instaurar una economa de fichas, que
resulta til en caso de nios con poca tolerancia a la demora del refuerzo.
Adems indican que este procedimiento permite reforzar el esfuerzo y los
xitos parciales. As, si a un nio se le propone que se quede solo en el stano de
casa diez minutos pero nicamente resiste cinco, se le refuerza por haberlo
intentado ya que antes nunca se haba atrevido.

2. Habilidades de comunicacin y negociacin

Para lograr estas habilidades el terapeuta ejemplifica la diferencia entre mensajes alfa,
los cuales describen con precisin el comportamiento infantil esperado y las
consecuencias positivas que se obtendrn, y beta, que son mensajes vagos o
contradictorios. El terapeuta recomienda que en vez de tranquilizar o castigar las
conductas infantiles para llamar la atencin de los padres, como protestas, llanto, etc.
Utilicen el plan CRI, que pueden plasmar por escrito un contrato de contingencias que
detalle las tareas de exposicin (conducta de nio), las condiciones especficas
(conducta de los padres) y las recompensas por el xito parcial o completo.

Mdulo para el nio y los padres: Enfrentndose a la ansiedad por separacin

1. Jerarqua de ansiedad por separacin

Se construye una jerarqua con el nio y otra con los padres y ambas se combinan. Su
elaboracin se basa en la duracin de la separacin, la eleccin de seales de
seguridad, la proximidad de seales de seguridad y la hora del da. Se plantean al nio
preguntas comparativas como: Qu te asusta ms, estar solo en tu habitacin con tu
madre abajo en el saln o estar solo en la salita con tu padre en el despacho?.
Tambin se le proporciona un termmetro de ansiedad.

2. Exposicin en vivo
Se muestra firmeza con la exposicin, pero flexibilidad con la duracin y las seales de
seguridad.
Aqu se propone un objetivo mximo, por ejemplo cinco minutos. Si el nio considera
excesivo el tiempo, seala un objetivo mnimo, por ejemplo dos minutos aunque debe
intentar cinco. Luego se prepara a los padres para la eventualidad de que el nio
reaccione con rabietas, llantos, ataques personales como te odio, etc. Y se insiste en
la implementacin del plan CRI y el reforzamiento de los xitos parciales.

III. CASO CLNICO

3.1 Motivo de consulta

Los padres acuden a consulta derivados por su pediatra por los problemas de
ansiedad de separacin y de conducta especialmente durante el ltimo ao
Estas dificultades interfieren negativamente en la dinmica familiar, asimismo
presenta problemas de lenguaje.

3.2 Historia del Problema

Al mes de nacer M. ingresa en una institucin donde conviva junto con otros
30 nios. A los 9 meses, estuvo con una familia de acogida hasta el momento
de la adopcin. Los padres indican que no pareca haber establecido vnculo
con una figura de referencia, ni en el orfanato ni con la familia de acogida.
Al llegar a Espaa, la exploracin mdica realizada refleja un buen estado de
salud. No ha sufrido enfermedades relevantes. En los hitos evolutivos, el
desarrollo motor fue lento, anduvo a los 18 meses, actualmente, es gil tanto
en la motricidad fina como en la gruesa. respecto a los hbitos de autonoma,
fueron adquiridos con normalidad (esfnteres, alimentacin, sueo y vestido).
En el rea de la comunicacin y el lenguaje, en el momento de la adopcin los
padres no apreciaban problemas en la comprensin y, a nivel expresivo,
produca vocalizaciones y su evolucin fue lenta. Actualmente contina con
retraso y recibe estimulacin en su centro escolar.

A lo largo del proceso de adaptacin a la familia present problemas de

conducta, y actualmente, contina manifestndolos, aunque en menor medida:
es retadora, se frustra con facilidad y utiliza el silencio como forma de llamar la
atencin. A nivel social, la describen como una nia tmida, retrada, miedosa,
meticulosa y ordenada. Los cambios le cuestan, mostrndose poco flexible.
Adems, informan de la dificultad
para separarse de la madre limitando la vida social de la nia y de la familia.
Ante estas situaciones la madre se angustia y la atiende y coge en brazos
porque atribuye que su hija se siente poco querida tiene falta de afecto y
tiene miedo de que
la abandonen.
Fue escolarizada en guardera a los 17 meses con problemas de adaptacin,
estableciendo con su profesora un vnculo especial, no separndose de ella
mientras
permaneca en la escuela. Con el inicio de Educacin Infantil tambin, a los 2,9
aos, tambin tard en adaptarse, llorando de forma persistente durante los
dos primeros meses. Se mostraba inhibida y rehusaba hablar con los
profesores y los nios. Los profesores tambin atribuan que estos
comportamientos eran debidos a la necesidad de afecto de la nia.

3.4 Diagnostico

En conclusin, la nia presenta un Trastorno de Ansiedad por Separacin

segn el DSM-IV-Tr (APA, 2002). Paralelamente, las caractersticas
temperamentales (baja tolerancia a la frustracin, ansiedad, inhibicin) y el
estilo parental inconsistente han influido de forma negativa en el mantenimiento
de las conductas problema de la nia y en un proceso inadecuado de
formacin del vnculo.

3.5 Tratamiento

La intervencin para disminuir la ansiedad por separacin, los problemas de

conducta y favorecer el establecimiento del vnculo se llev a cabo con terapia
cognitivo conductual, fundamentalmente con los padres, en un modelo basado
en el entrenamiento de los padres con la nia, con tcnicas operantes, y desde
la perspectiva del desarrollo y de la vinculacin (Eyberg, 1988; Echebura,
2006, Mndez, Orgils y Espada, 2008).
IV. Conclusiones y Recomendaciones

Es importante diferenciar entre ansiedad de separacin y trastorno de ansiedad

por separacin. La primera posee un valor adaptativo, mientras que la otra
desencadena en todo un cuadro patolgico.
El origen del trastorno de ansiedad por separacin no est definido
concretamente, pero los principales factores de riesgo para su aparicin son el
temperamento difcil y el apego inseguro. Asimismo, las experiencias de
separacin en s mismas, son la variable directamente relacionada con el
trastorno, tanto de forma cuantitativa (escasas separaciones) como cualitativa
(separaciones negativas).
La reestructuracin cognitiva debe utilizarse siempre para controlar las
preocupaciones innecesarias sobre la separacin que a la vez provocan la
reactivacin psicofisiolgica.
Es importante hacerle conocer a los padres que los reforzamientos son
fundamentales dentro de la formacin del nio ya que incentivan la motivacin
a realizar diversas actividades.
El principio activo del tratamiento es para superar la ansiedad por separacin
hay que experimentar la ansiedad que genera estar separados de los padres,
ya que en este sentido la separacin es aversiva para el nio con este
trastorno, es habitual que se resista y se niegue a llevar a cabo el
procedimiento teraputico.
La intervencin con padres es importante para realizar la intervencin en los
nios con trastornos de ansiedad por separacin; ya que la familia es la que se
encuentra en el entorno del nio la cual va a ser de soporte y gua para su
pronta recuperacin.
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