INFORME DE CASO

FEOHIFOMICOSIS EN UN PACIENTE
INMUNOCOMPETENTE
Infectología,
dermatología

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA PHAEOHYPHOMYCOSIS IN AN IMMUNOCOMPETENT PATIENT

ISSN 1515-3460
Buenos Aires C. Alonso, B. Rodríguez, F. Cutó, S. Carballo, G. Calcagno, A. Mano
Alonso C, Rodríguez B, Cutó F y
col. Feohifomicosis en un paciente
inmunocompetente. Rev Arg Med
2017;5(1):48-51.

Resumen
Recibido: 4 de noviembre de 2016. Introducción. Feohifomicosis es un conjunto de patologías poco frecuentes causadas por hongos
Aceptado: 16 de enero de 2017. dematiáceos, que se caracterizan por la presencia de melanina en su pared. Se consideran patóge-
nos oportunistas tanto en pacientes inmunocomprometidos como en inmunocompetentes. Las for-
Centro Formador de Especialistas. Univer- mas clínicas pueden ser alergias, infecciones profundas locales (en el sistema nervioso central [SNC],
sidad Nacional de Córdoba (UNC). Servicio pulmonares y subcutáneas) y sistémicas. Materiales y métodos. Varón de 52 años, inmunocompe-
de Clínica Médica. Hospital Córdoba, tente, consulta por dolor y edema en el miembro inferior, con eritema, flictenas y pústulas hasta las
Córdoba. rodillas y fiebre de 12 días de evolución. Resultados. Velocidad de sedimentación globular (VSG): 87,
proteína C reactiva (PCR): 7,94, ácido láctico: 1,7. Hemocultivos negativos. Examen directo positivo
para levaduras. Anatomía patológica: focos de necrosis colicuativa. Se realiza toilette de la lesión.
Cumple terapia con antibióticos sin respuesta. Lesiones negruzcas friables que se desprenden con
la cura plana nueva, con desarrollo de Aureobasidium pullulans. Se inicia tratamiento con itraconazol.
Discusión. La patología es subdiagnosticada mayormente debido a la falta de sospecha clínica de
su presencia. La presentación, localmente extensa en este caso, requirió tratamiento quirúrgico y sis-
témico. Comentarios y conclusiones. A pesar de que en las últimas décadas se ha incrementado
la incidencia de feohifomicosis, el número de casos reportados es escaso, por lo que es importante
comunicar los casos clínicos individuales y revisar los estudios publicados para aumentar los conoci-
mientos sobre esta enfermedad.
Palabras clave. Feohifomicosis, hongos dematiáceos.

Abstract
Introduction. Phaeohyphomycosis is a group of rare diseases caused by dematiaceous fungi,
which are characterized by the presence of melanin in their cell walls. These fungi are considered
opportunistic pathogens both in immunocompromised and immunocompetent patients. Clinical
forms include allergies, deep local infections (in the central nervous system [CNS], pulmonary and
subcutaneous), and systemic infections. Materials and methods. An immunocompetent 52-year-
old male consulted the doctor about pain and edema in his lower limb, with erythema, blisters and
pustules up to the knees, and fever lasting for 12 days. Results. Erythrocyte sedimentation rate
(ESR): 87; C-reactive protein (CRP): 7.94; lactic acid: 1.7. Negative blood cultures. Direct testing
positive for yeasts. Pathological anatomy: foci of liquefactive necrosis. Cleansing of lesion is per-
formed. Patient receives antibiotic therapy, with no response. Blackish friable lesions that peel off
Los autores manifiestan no poseer with the new flat dressing, and infected with Aureobasidium pullulans. Treatment with itraconazole
conflictos de intereses. is administered. Discussion. This pathology is underdiagnosed mainly because there is no clinical
suspicion of its presence. Its presentation, locally extensive in this case, requires surgical and syste-
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA mic treatment. Comments and conclusions. Though there has been an increase in the incidence
Florencia Cutó. Patria 656, Pueyrredón of phaeohyphomycosis over the last decades, the number of reported cases is low, so it is important
(X5004CDT) Córdoba. to communicate isolated clinical cases, and review the published studies to increase knowledge
Tel.: (0351) 434-9002. Correo electrónico:
[email protected]
about this disease.
Key words. Phaeohyphomycosis, dematiaceous fungi.
 FEOHIFOMICOSIS EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE x Alonso y col. 49

Introducción Infecciones profundas y locales: queratitis: el 40% de las

queratitis son fúngicas, de las cuales 7-20% son producidas
Feohifomicosis es un conjunto de patologías poco frecuen- por hongos dematiáceos. Se adquieren por traumatismos,
tes causadas por hongos dematiáceos, microorganismos asociadas al uso de lentes de contacto o posquirúrgicas. Se
que se caracterizan por su pared oscura a expensas de la considera la diabetes como factor de riesgo (1,4).
presencia de melanina (1,2). Esta última es a su vez un fac- Infecciones subcutáneas: se producen por implantación
tor de virulencia, dado que protege frente a radicales libres traumática (2,5). Forman, en principio, una lesión nodular y
de células fagocíticas, ya que se une a las enzimas hidrolí- evolucionan a abscesos o piogranulomas, e incluso se ex-
ticas resguardando la membrana celular de la destrucción tienden por contigüidad y por autoinoculación (3,5) a grandes
hidrolítica, por lo que disminuye la acción de algunos anti- extensiones del miembro afectado (8). Afectan miembros in-
fúngicos (8). Son hongos ubicuos, que habitan en el suelo, feriores, superiores y la cara. Los principales diagnósticos
plantas, restos orgánicos (1,3). Las patologías que produ- diferenciales en estos casos son esporotricosis, cromoblas-
cen se pueden subdividir en dos grupos: A) reacciones de tomicosis y granulomas por cuerpo extraño (1).
hipersensibilidad e infecciones superficiales, B) infecciones Infecciones pulmonares: producidas por Curvularia, Al-
subcutáneas y sistémicas. La transmisión se produce por ternaria, Exophiala. Se presentan como consolidación
vía inhalatoria y cutánea (2,4). o lesiones nodulares solitarias, que se manifiestan con
Se consideran patógenos oportunistas (6) tanto en pacien- hemoptisis y disnea. Afectan primordialmente a inmuno-
tes inmunocomprometidos como en inmunocompetentes comprometidos (1).
(4). En el primer caso, constituyen el 9% de las infecciones En el SNC: abscesos cerebrales producidos por Cladophia-
fúngicas invasivas y se presentan como sinusitis, neumonía, lophora bantiana. Esta constituye la forma más grave y una
infecciones del SNC o en forma diseminada. de las menos frecuentes. En el 50% de los casos afecta a
En pacientes inmunocompetentes, producen lesiones cutá- inmunocomprometidos (7). Se presenta con cefalea y con-
neas localizadas de tejidos profundos por inoculación trau- vulsiones y normalmente sin fiebre ni obnubilación, carac-
mática percutánea, o infección grave del SNC, que puede terísticas que la diferencian de las infecciones bacterianas.
ser secundaria respecto de un foco primario pulmonar o cu- Habitualmente se da por diseminación hematógena de un
táneo profundo, por diseminación hematógena, aunque se foco pulmonar o en los senos paranasales, aunque en mu-
desconoce el tropismo del hongo por el SNC. chos casos publicados no se han detectado focos prima-
Las formas alérgicas son: sinusitis, que se presenta con do- rios. Puede producir también meningitis secundarias a infil-
lor en pacientes con pólipos nasales, y rinitis alérgica; típica- traciones terapéuticas en la columna vertebral (1).
mente no responde a antibióticos. Los criterios diagnósticos Infección diseminada: es la forma menos frecuente. El
son: 1) pólipos, 2) cristales de Charcot-Leyden y eosinófilos agente etiológico mayormente aislado es Scedosporium
en moco, 3) filamentos sin invasión, 4) pruebas cutáneas prolificans. En estos casos el hemocultivo es muy rentable y
positivas. es positivo en el 70% de los casos (1,2).
Pulmonar: micosis broncopulmonar alérgica (MBPA). El diagnóstico micológico se basa en la sospecha clínica su-
Los agentes etiológicos más frecuentemente hallados en mada a los factores de riesgo del huésped y, por último, la
estos casos son Cladophialophora, Wangiella, Curvula- confirmación microbiológica. Para esta última se utilizan los
ria. Las presentaciones pueden ser con sintomatología siguientes materiales: escamas, hemocultivos, biopsias, se-
respiratoria (incluso hemoptisis) asociada a consolida- creciones de los nódulos, córnea, lavado bronqueoalveolar
ción o lesiones endobronquiales (bronquiectasias), o a (BAL), esputo, líquido cefalorraquídeo (LCR). El examen di-
nódulos solitarios sin síntomas clínicos respiratorios. En recto tiene baja sensibilidad; por lo tanto, el resultado nega-
el 70% de los casos afecta a inmunocomprometidos o a tivo no es excluyente. El cultivo requiere una incubación de
pacientes con lesión pulmonar subyacente (es frecuen- 7-10 días (4,6 semanas para Exophiala spp) (2). Por último,
te la colonización en pacientes con fibrosis quística) (4). para diagnóstico serológico se dosifican galactomanano y
El diagnóstico etiológico se realiza con histopatología y B-D glucano, aunque no se utilizan frecuentemente por la
cultivo. falta de disponibilidad y por su baja especificidad.
Las infecciones superficiales son: piedra negra, una afec- Tratamiento: dado que por la frecuencia relativamente baja
ción nodular del pelo, y tiña negra, producida por Hortaea de estas patologías es dificultoso realizar estudios alea-
werneckii. Afectan el estrato córneo y producen máculas torios, la elección del tratamiento no está sistematizada
parduzcas asintomáticas en palmas y plantas, que des- (1,3,6). El uso de voriconazol es actualmente el tratamiento
aparecen con el raspado. Es necesario realizar un diag- de elección (6,7,9) en todas las formas clínicas, y puede
nóstico diferencial respecto de melanoma, enfermedad de usarse en sus presentaciones para vía oral o endovenosa
Addison y sífilis. Onicomicosis: afecta las uñas del pie, por (esta última, se usa generalmente para las formas pulmo-
inoculación traumática. Produce onicodistrofia, hiperque- nares, del SNC o diseminadas). Deben tenerse en cuenta
ratosis subungueal distal y lateral, de color amarillento o las reacciones adversas, realizar un control de hepatograma
pardo (melanoniquia) (1). semanal y considerar el control de la función renal, dado
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Figura 1. Al ingreso. Figura 2. Después de toilette.

que presenta metabolitos que producen daño tubular re- la vitropresión. En el miembro inferior derecho se observan
nal. En las infecciones severas puede asociarse a la anfo- eritema, edema, flictenas y pústulas hasta las rodillas, con
tericina B liposomal, (6) con lo cual el control de la función drenaje espontáneo desde varias bocas de secreción puru-
renal debe ser diario. Además, en los casos de infección lento-hemática. Esfacelo de la piel. Onicomicosis y micosis
sistémica es necesario disminuir la inmunosupresión. Aun- interdigital en ambos miembros inferiores (Fig. 1).
que el itraconazol puede interactuar con la ciclosporina y el
tacrolimus, es el antifúngico de elección en las subcutáneas
(6), por su mayor disponibilidad en farmacias, su menor Resultados
costo y por estar asociado a una buena respuesta en las
infecciones cutáneas, además de la extracción quirúrgica Análisis complementarios de laboratorio: glóbulos blancos
(1-4). Para definir la mejor opción terapéutica siempre debe (GB): 9480 (N: 72,4%, L: 16%, Eo: 1,5%), hemoglobina
realizarse una prueba de susceptibilidad (6), aunque resulte (Hb): 11,4, hematocrito (Hto): 33,3, plaquetas: 744.000,
dificultosa y no se encuentre disponible en la mayoría de velocidad de sedimentación globular (VSG): 87, proteína C
los hospitales. La duración del tratamiento depende de la reactiva (PCR): 7,94, ácido láctico: 1,7. Proteínas totales:
forma clínica: habitualmente es de tres a 12 meses (3). En 6,2, albúmina (Alb): 2,6. Radiografía de tórax: cardiomegalia
general, las infecciones del SNC y diseminadas requieren grado 2. Hemocultivos: dos, ambos negativos. Cultivo de
tratamientos prolongados de 12 meses o más, aunque el lesiones: positivo para levaduras. Anatomía patológica: fo-
pronóstico es malo. cos de necrosis colicuativa. Coloración de ácido peryódico
El objetivo de este trabajo es presentar el caso de una pa- de Schiff (PAS) y Ziehl-Neelsen (ZN): negativas. Serología:
tología poco frecuente, de difícil diagnóstico y, por ende, virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC)
subdiagnosticada, así como aportar casuística a la escasa y virus de inmunodeficiencia humana (VIH): negativas; cha-
bibliografía internacional publicada. gas (Elisa y hemaglutinación indirecta [HAI]): positivo. Sero-
logía autoinmune: negativa. Resonancia magnética nuclear
(RMN) con gadolinio: no se observa compromiso de fascias
Materiales y métodos musculares y estructuras óseas.
Diagnóstico: infección de partes blandas por celulitis
Paciente de sexo masculino, de 52 años de edad, con an- necrotizante.
tecedentes patológicos de trastornos varicosos bilaterales y Terapéutica: se realiza toilette de la lesión (Fig. 2). Cumple
safenectomía bilateral. tratamiento con ceftriaxona y clindamicina durante seis días,
Consulta por dolor, aumento del diámetro del miembro in- luego con amoxicilina y ácido clavulánico por diez días, flu-
ferior derecho asociado a lesiones cutáneas y fiebre de 12 conazol 100 mg/día. Comienzan a aparecer lesiones ne-
días de evolución. El paciente permanece internado en otro gruzcas friables, que se desprenden con la cura plana (Fig.
centro de salud, donde recibe múltiples esquemas antibióti- 3). Se toman nuevas muestras de las lesiones de la piel y se
cos, sin mejoría clínica. indica itraconazol 400 mg/día. Se recibe el informe definitivo
Examen físico: temperatura: 37,8 °C, tensión arterial (TA): de bacteriología: se observan hifas de hongos filamentosos.
110/70 mm Hg, frecuencia cardíaca (FC): 75 lpm. Piel y Se observó desarrollo de Aureobasidium pullulans.
mucosas: turgencia y elasticidad disminuidas. Sarpullido El paciente cumple tratamiento con itraconazol durante seis
micropapular eritematoso en tronco que desaparece con meses, con muy buena evolución (Fig. 4).
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Figura 3. Lesiones negruzcas que se desprenden con la cura plana. Figura 4. Evolución, en tratamiento con itraconazol.

Discusión decidió utilizar itraconazol, ya que está descripta su eficacia

en las variantes subcutáneas y su disponibilidad en nuestro
Los hongos dematiáceos están adquiriendo cada vez más medio es mayor.
relevancia como patógenos oportunistas en pacientes in-
munocomprometidos, especialmente en trasplantados. En
este caso, en el paciente presentado se descartó inmuno- Comentarios y conclusiones
compromiso, lo cual es aún más infrecuente. En ambos ca-
sos, esta patología es subdiagnosticada mayormente debi- A pesar de que en las últimas décadas se ha incrementado
do a la falta de sospecha clínica de su presencia. la incidencia de feohifomicosis, en particular en pacientes
La forma subcutánea es predominantemente nodular, con inmunosuprimidos, el número de casos no permite que se
formación de abscesos o piogranulomas que se pueden ex- emprendan ensayos terapéuticos controlados. Por esta ra-
tender por contigüidad o por autoinoculación en el miembro zón, consideramos que es importante comunicar los casos
afectado. En el caso informado, la presentación fue local- clínicos individuales y revisar los estudios publicados para
mente extensa, por lo que no fue posible la conducta quirúr- aumentar los conocimientos sobre esta enfermedad, su
gica escisional, con lo cual se implementó desbridamiento presentación clínica y la respuesta al tratamiento.
quirúrgico asociado al tratamiento antimicótico sistémico. Queremos destacar la importancia de sospechar la exis-
En coincidencia con la bibliografía internacional, la duración tencia de patógenos infrecuentes en infecciones que no
del tratamiento fue prolongada, con lenta pero favorable evo- evolucionan según lo esperado con el tratamiento empírico
lución de la lesión y controles analíticos sin alteraciones. indicado. Llama la atención, además, el desarrollo de un
Si bien el antimicótico de elección en la mayoría de los ca- patógeno saprófito en un paciente en el que se descarta
sos publicados es el voriconazol, en esta oportunidad se inmunocompromiso. RAM

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