“Benemérita Universidad Autónoma

de Puebla”

Facultad de Medicina

Departamento de Anatomía Patológica

“Poliposis Adenomatosa Familiar y Cáncer de Colon”

Alumno: Aldo Iván Hernández Ruiz

Matricula: 201406820

MC. Adriana Martínez Hernández

Sección 003 Jueves 10:00-12:00

Otoño 2016
 “Poliposis Adenomatosa Familiar y Cáncer de Colon”

El cáncer de colon es actualmente un gran reto para la salud pública puesto que ocupa el 3 lugar en
incidencia y el 4 en mortalidad a nivel mundial. En México ocupa el 6 lugar en frecuencia y debido a
su difícil diagnostico puesto que los síntomas son inespecíficos y puede confundirse con muchas
otras patologías del tracto digestivo, el sistema nacional de salud ha optado por intervenir en la
prevención y control de los factores de riesgo siempre y cuando estos sean modificables, dejando a
la idiosincrasia los factores genéticos como los síndromes polipósicos. La incertidumbre de no poder
actualmente no hacer nada en este aspecto, ha motivado a una ardua investigación sobre la
comprensión y explicación de cómo estos síndromes finalizaran en una neoplasia maligna, el objetivo
es valorar los procesos que llevan a la carcinogénesis y detectar os puntos precisos en los cuales
se pueda incidir de manera oportuna evitando las complicaciones y reduciendo tanto la tasa de
mortalidad como la incidencia del cáncer de colon.

Poliposis Adenomatosa Familiar

La presencia de muchos pólipos en el intestino se denomina poliposis. Los síndromes de poliposis

gastrointestinal afectan en especial al colon, los pólipos son múltiples más de 100, y la herencia es,
junto a las características histológicas de los mismos, fundamental para el diagnóstico y tratamiento
adecuado de estos pacientes.

La Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) es una enfermedad hereditaria, de carácter autosómico

dominante, de alta penetrancia ocasionada por una mutación en el gen supresor tumoral APC
localizado en el brazo largo del cromosoma 5 q. Presentan cientos de pólipos en el colon con
histología de adenoma y una incidencia cercana al 100% de carcinoma colorrectal.

El termino pólipo hace referencia a un tumor o crecimiento localizado que protruye desde la pared
hacia la luz intestinal. Se trata de una definición independiente de las características histológicas.
Según la superficie de fijación pueden ser pediculados o sésiles. Se clasifican según su histología
en neoplásicos y no neoplásicos. Los pólipos adenomatosos o adenomas colorrectales son
neoplasias de las mucosas con potencial maligno. La secuencia adenoma-carcinoma es bien
conocida y se acepta que más del 95% de los adenocarcinomas de colon proceden de un adenoma.

La OMS clasifica los adenomas en tubulares con menos de un 20% de componente velloso,
tubulovellosos y vellosos. Aproximadamente el 87% de los adenomas son tubulares, el 8%
tubulovellosos y el 5% vellosos. Todos los adenomas tienen algún grado de displasia que puede ser
de bajo o alto grado.

Aunque siendo raros estos padecimientos hereditarios la PAF es la más común y la que más atención
a llamado, esta se caracteriza por la aparición de más de 100 pólipos que incluso pueden llegar a
miles iniciándose a una edad muy temprana, siendo este el punto clave para iniciar un tratamiento
precoz y evitar las complicaciones de su historia natural como lo es el cáncer.

Patogenia:

La PAF surge como consecuencia de mutaciones germinales en el gen supresor APC, situado en el
cromosoma 5q, aunque aproximadamente la tercera parte de los casos de PAF no tienen
antecedentes familiares y representarían mutaciones de novo. El descubrimiento del defecto
genético asociado a la PAF ha permitido englobar dentro de una misma condición genética a
síndromes antes considerados como entidades independientes. Así, hoy día se conoce que el
síndrome de Gardner y dos tercios de los pacientes con síndrome de Turcot presentan anomalías
genéticas en el gen APC.

Gracias a esta identificación genética la PAF puede distinguirse en varias formas clínicas, entre ellas
la PAF atenuada con menos de 100 pólipos colorrectales sincrónicos, Síndrome de Gardner y el
Síndrome de Turcot con manifestaciones extracolónicas tales como pólipos gástricos, duodenales e
intestinales, osteomas, tumores desmoides, quistes epidermoides, tumores del S.N.C., fibromatosis
difusa, hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina y tumores malignos. Pueden ocurrir mutaciones
espontáneas aproximadamente en el 20% de los casos y según el lugar donde se produzca la
mutación del gen APC habría una correlación clínica para que la enfermedad sea atenuada o severa
y que el comienzo de la misma sea temprano o tardío.

La proteína APC es un polipéptido de 2.849 aminoácidos con un peso molecular aproximado de 312
kDa, que consta de múltiples dominios, lo que permite que interaccione con un gran número de otras
proteínas. Esta proteína es una parte integral de la vía de transmisión de distintas señales celulares
pero también desempeña un papel en la adhesión celular, en la estabilidad del citosqueleto
microtubular, en la regulación del ciclo celular y también en fenómenos de apoptosis. Las mutaciones
más frecuentes son las localizadas en el codón 1309 (18%) y en el codón 1061 (12%).
Recientemente, se han detectado también hasta un 10% de grandes deleciones en el gen APC en
la PAF. Un dato muy interesante en la historia natural de esta enfermedad es que se han descrito
diferentes asociaciones entre genotipo y fenotipo. Por ejemplo, los fenotipos con una muy grave
expresividad clínica se asocian con mutaciones entre los codones 1250 y 1464.

Cuadro Clínico:

Los pacientes con PAF se pueden presentar de dos maneras con o sin síntomas.

Los pacientes que se presentan sin síntomas son aquellos que conocen el riesgo familiar y están
sometidos a un riguroso seguimiento, suele tener deposiciones más blandas, a veces diarreicas y,
ocasionalmente, dolor abdominal tipo cólico, sin que se afecte el estado general del paciente.

La presencia de síntomas está relacionada a la existencia de cáncer; la sintomatología predominante

está constituida por la triada proctorragia, diarrea y mucorrea.

La proctorragia es escasa, se manifiesta con las evacuaciones intestinales, pudiendo deberse al

traumatismo que ocasionan las heces sobre la mucosa de los pólipos, en forma de estrías o
mezclada con la materia fecal.

El aumento de la superficie secretora del colon, dado por la presencia de los innumerables pólipos
de estirpe adenomatosa y vellosa, genera la mucorrea.

El aumento del peristaltismo, determinado por el estímulo de las formaciones polipoideas en la luz
del colon provoca un aumento del tránsito y disminución de la absorción de agua que, sumado a la
secreción mucosa con alto contenido de potasio, desencadena la diarrea. El dolor abdominal de tipo
cólico es debido al hiperperistaltismo.

La PAF también puede presentar manifestaciones extracolónicas aproximadamente en un 40% de

los casos. La poliposis puede encontrarse en diversos órganos como los pólipos glandulares fúndicos
que son sésiles y se desarrollan en la mucosa gástrica productora de ácido. La hiperplasia del epitelio
pigmentario de la retina, en la que se hallan manchas retinianas debidas a una hipertrofia congénita
del epitelio pigmentario. Los adenomas duodenales tienden a localizarse rodeando la ampolla de
Vater, y casi en el 50% de los casos una ampolla visiblemente normal puede ser adenomatosa. El
desarrollo de carcinoma papilar de tiroides tiene un riesgo incrementado. La presencia de tumores
desmoides. Osteomas mandibulares y quistes epidermoides son algunas de las manifestaciones que
pueden coexistir con PAF y son más características de tipos más agresivo.

Diagnóstico:

Se basa en el interrogatorio que incluye antecedentes familiares de cáncer de colon y pólipos

colónicos, aunque recordemos que un tercio es por apariciones de novo. La realización de un
examen proctológico en el cual puede observarse el prolapso de pólipos a través del ano. El tacto
rectal demostrará una superficie rectal irregular con sobre elevaciones de distintos tamaños, de
consistencia blanda, excepto en los casos de transformación carcinomatosa; pudiendo también tener
un tacto rectal normal cuando no existe afectación rectal o la misma es escasa.

La rectosigmoidoscopía es un elemento primordial en el diagnóstico, ya que en la casi totalidad de

los pacientes, el recto se encuentra afectado.

La radiografía de colon por doble contraste documentará la extensión de la enfermedad o la

presencia de neoplasias. Como complemento del estudio anterior la videocolonoscopía permitirá la
visión directa y toma de biopsias de lesiones sospechosas de neoplasias y que hayan pasado
inadvertidas durante el estudio.

En la búsqueda de manifestaciones extracolónicas la esofagogastroduodenoscopía detectará

pólipos gástricos y/o duodenales. La Hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina a través de fondo
de ojo y retinofluoresceinografía se utiliza como marcador para la detección del gen patológico.

La TAC de abdomen solo está indicada en familias que presenten la mutación del gen APC. Para
los miembros de este tipo de familias se realizara un test genético para identificar la mutación del
APC.

La PAF causa alrededor del 1-2% de todos los cánceres colorrectales. El adenocarcinoma colorrectal
es la consecuencia inevitable si no se tratan estos pacientes. La edad media de diagnóstico es 39
años; un 7% desarrollan CCR a los 21 años, un 87% de los pacientes a los 45 años y un 95% a los
50. Son frecuentes los cánceres sincrónicos (41%) y metacrónicos (7%), y más del 80% son de
localización en colon izquierdo. El promedio de edad de muerte por cáncer en los pacientes con
P.A.F. es de aproximadamente 41 años.

Tratamiento:

No existe un tratamiento específico de la PAF. Es imprescindible un correcto seguimiento de los

pacientes con la finalidad de planificar las estrategias terapéuticas en el momento adecuado, para
reducir el riesgo de aparición de cáncer e incluso de algunas de las manifestaciones no neoplásicas

La colectomía sigue siendo el tratamiento de elección para evitar el desarrollo de CCR en pacientes
con PAF. Se suele recomendar a una edad temprana de 20-25 años en pacientes con PAF clásica
y podría retrasarse en pacientes con PAF atenuada. Las dos opciones quirúrgicas habituales son la
colectomía total con anastomosis ileorrectal y la proctocolectomía total con reservorio y anastomosis
ileoanal, siendo esta última la preferida en casos de PAF clásica al eliminar el riesgo de recidiva en
el muñón rectal.
Los pólipos de glándulas fúndicas no requieren seguimiento. Sin embargo, los adenomas gástricos
tienen potencial de malignidad y debe ser extirpados. El tratamiento de los adenomas duodenales,
particularmente a nivel papilar, incluye la ablación y/o polipectomía endoscópica, la papilectomía y,
en ocasiones, la duodenopancreatectomía cefálica. La polipectomía se recomienda en casos de
pólipos de gran tamaño > 1-2 cm, vellosos o con displasia de alto grado. La papilectomía se realiza
en adenomas sintomáticos, vellosos o con displasia de alto grado situados sobre la ampolla de Vater.

El tratamiento de los tumores desmoides se realiza por motivos estéticos, cuando dan síntomas o
cuando provocan alteraciones en las estructuras adyacentes o en la vascularización. El tratamiento
de los desmoides extrabdominales o de la pared abdominal es preferiblemente quirúrgico aunque
casi la mitad de ellos recidivan.

Varios estudios han demostrado que los AINE’s inhiben experimentalmente la carcinogénesis. El uso
de sulindac por vía oral producía reducción de los adenomas colorrectales en pacientes con PAF.
Entre otros AINE’s también se ha reportado el uso de aspirina, piroxican, indometacina intrarrectal
con resultados dispares. Actualmente la droga de elección es el celecoxib, un inhibidor selectivo de
la ciclooxigenasa.

Debe de ofrecerse un seguimiento endoscópico a los individuos con riesgo de PAF, ya sean
portadores de la mutación en el gen APC o pertenecientes a familias con PAF en las que no se ha
identificado la mutación. Debe realizarse una sigmoidoscopia anual a partir de la pubertad y hasta
los 30-35 años, y cada 5 años hasta los 50-60 años. En la PAF atenuada la colonoscopia se
recomienda a partir de los 15-25 años, en función de la edad de presentación de la enfermedad en
los familiares afectados.

La poliposis adenomatosa familiar a pesar de ser un padecimiento infrecuente, representa un punto

importante en el entendimiento de la progresión de una lesión aparentemente benigna hacia el
desarrollo de un carcinoma. El abundar en la investigación en este campo puede favorecer la
resolución de los procesos moleculares del paso a paso de la carcinogénesis colónica y ya que
mundialmente es un tipo de cáncer de lo más frecuentes y más mortales, se podría obtener
conocimientos para el tratamiento oportuno de esta patología.

Es de suma importancia el desarrollar capacidades tanto clínicas como en el ámbito investigativo,

hoy en día contamos con un sinfín de recursos y tecnologías altamente sofisticadas e implementarla
podría hacer nuestro trabajo mucho más simple. Pero nunca olvidando que el objetivo principal es el
paciente y no la enfermedad, teniendo en mente que la misma patología puede comportarse de
formas muy diferentes en distintas personas, procurando siempre un programa de atención integral
que involucre todos los aspectos necesarios que encaminen la reincorporación a las actividades
diarias con la mayor confianza posible.

Otro punto destacable, es que como personal de la salud, debemos de incitar al chequeo médico
constante, a saber sobre nuestros antecedentes patológicos y monitorizar cualquier cambio aunque
sea mínimo dentro de nuestro organismo, la concientización sobre los factores de riesgo de cualquier
patología y el cómo manejarla y detectarla en el primer nivel de atención, brindaría una mejor
panorámica y una optimización de la calidad de vida, evitando las catastróficas complicaciones y
reduciendo los gastos, pidiendo promover otras áreas.
Bibliografía

 Acha, M., Medina, J., Fretes, R. & Mujica, L. (2014). Poliposis adenomatosa familiar.
Recuperado el 21/11/2016. De Cirujano de Planta - Unidad de Coloproctología - Instituto de
Previsión Social - Hospital Central
 Arevalo, F., Aragón V., Alva J., Narrea M., Cerrillo G., Montes P. & Monge E. (2012). Pólipos
Colorectales: Actualización en el diagnóstico. Recuperado el 21/11/2016. De Revista de
gastroenterología Perú
 García, M. & Arenas, A. (2011). Capítulo 30: Pólipos colorrectales y poliposis intestinal. (pp.
345-357). Recuperado el 21/11/2016. España: Elsevier.
 Palacios, M. & Bautista, A. (2014) Síndromes de poliposis intestinales. Recuperado el
21/11/2016. De Servicio de Cirugía Pediátrica. Complexo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela.