Colpos
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GUÍA DE COLPOSCOPIA.
ESTÁNDARES DE CALIDAD
Para la citación de la presente AEPCC-Guía se hará constar:
AEPCC-Guía: COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD. Coordinador: Torné A. Secretaria: del Pino M. Autores: Andía D.,
Castro M., de la Fuente J., Hernández J.J., López J.A., Martínez J.C, Medina N., Quílez J.C, Ramírez M., Ramón y Cajal J.M.
Publicaciones AEPCC. 2018; pp: 1-80.
ISBN 978-84-09-06631-5 Copyright@ AEPCC 2018
1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
La Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC), tiene como objetivo fundamental “promover el
conocimiento y la investigación del tracto genital inferior de la mujer”. En cumplimiento de este objetivo, y sensible a la
demanda de los profesionales dedicados a la patología del tracto genital inferior y colposcopia, la AEPCC ha creado las “AEPCC-
Guías”
Las AEPCC-Guías abarcan áreas concretas del conocimiento de la patología del tracto genital inferior caracterizadas por su
relevancia e importante repercusión en la práctica clínica. Las AEPCC-Guías son documentos basados en la evidencia científica
y desarrollados de forma sistemática que pretenden ayudar a los profesionales a consensuar la toma de decisiones en la práctica
clínica sobre las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas de un determinado problema de salud.
En definitiva, el rigor metodológico establecido para la elaboración de las AEPCC-Guías persigue la elaboración de documentos
de excelente calidad científica cuya implementación permita una mejor práctica clínica y un mayor conocimiento de la patología
del tracto genital inferior.
2. METODOLOGÍA
La metodología concreta que se ha seguido para la elaboración de las AEPCC-Guías incluye los siguientes aspectos:
• Designación de un Coordinador responsable de la elaboración de la AEPCC-Guía por parte de la Junta Directiva de la
AEPCC. El coordinador, de acuerdo con la Junta Directiva, nombrará el Comité de Redacción constituido por él mismo, un
secretario y los participantes. Los integrantes serán profesionales expertos miembros de la AEPCC o de otras Sociedades
Científicas con reconocido prestigio sobre dicho tema.
• Elaboración consensuada del índice.
• Revisión crítica de la bibliografía disponible y asignación de niveles de evidencia.
• Discusión y consenso entre los miembros del Comité para la asignación del grado de recomendación.
• Elaboración del documento.
• Análisis final del documento por parte de un Comité de revisión y edición.
• Edición impresa y en formato on-line de la versión final.
• Difusión de las AEPCC-Guías en los Congresos, Cursos y Seminarios organizados por la AEPCC.
• Elaboración de Cursos de Formación Continuada on-line sobre el contenido de las AEPCC-Guías que permitan el
conocimiento detallado de las mismas y faciliten su aplicación en la práctica clínica diaria (créditos de formación).
• Traducción de las AEPCC-Guías al inglés (edición on-line)
• Actualización de la AEPCC-Guías.
AEPCC-Guías
Las “Guías de práctica clínica” consisten en recomendaciones dirigidas a los profesionales de la salud para ayudarles en la aten-
ción al paciente en relación con una determinada condición clínica. Se basan en la evidencia bibliográfica más importante sobre
un determinado tema (revisiones sistemáticas de la literatura médica e identificación de estudios con la mayor evidencia cientí-
fica disponible) y en la experiencia clínica práctica. Por lo general, se concede el nivel más alto de la clasificación a los estudios
prospectivos en los que la asignación de pacientes ha sido aleatoria, y el nivel mínimo a los datos procedentes de la opinión de
expertos. De este modo es posible valorar la calidad de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una determinada
estrategia. Para la elaboración de las AEPCC-Guías todas las recomendaciones realizadas han teniendo en cuenta la calidad de
la documentación científica actual. La fuerza de la recomendación ha sido consensuada por el Comité responsable de la AEPCC-
Guía en función de la calidad de los trabajos disponibles.
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GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
ÍNDICE
COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
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AEPCC-Guías
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GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
COORDINADOR SECRETARIA
Dr. Aureli Torné Dra. Marta del Pino
Unidad de Ginecología Oncológica, Instituto Clínico Unidad de Ginecología Oncológica, Instituto Clínico
de Ginecología y Obstetricia y Neonatología (ICGON), de Ginecología y Obstetricia y Neonatología (ICGON),
Hospital Clínic. Hospital Clínic.
Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i
Sunyer (IDIBAPS), Facultad de Medicina, Universidad de Sunyer (IDIBAPS), Facultad de Medicina, Universidad de
Barcelona, Barcelona Barcelona, Barcelona
AUTORES
Daniel Andía José Antonio López
Servicio de ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General
Basurto, UPV, Bilbao. Universitario de Alicante, Alicante.
María Castro
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Luís María Puig-Tintoré
Universitario Puerta de Hierro, Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona,
Barcelona.
Jesús de la Fuente
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital José Cruz Quílez
Universitario Infanta Leonor, Madrid. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Universitario de Basurto. Bilbao
Juan José Hernández
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Mar Ramírez
Universitario Infanta Leonor, Madrid. Unidad de Ginecología Oncológica. Instituto de Salud de
la Mujer José Botella Llusiá. Hospital Clínico San Carlos.
Juan Carlos Martínez-Escoriza Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid.
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General
Universitario de Alicante, Alicante. José Manuel Ramón y Cajal
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Jorge,
Norberto Medina Huesca.
Unidad de Patología del Tracto Genital Inferior. Complejo
Hospitalario Universitario Materno Insular de Canarias,
Las Palmas de Gran Canaria.
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1. Introducción
La colposcopia es una exploración imprescindible en que reconoce la experiencia (años de trabajo específico
la prevención secundaria del cáncer de cuello de útero en colposcopia), los méritos curriculares en este ámbito o
(CCU) y en la evaluación del tracto genital inferior. Es el los conocimientos globales en Colposcopia y Patología del
único procedimiento que permite identificar las lesiones Tracto Genital Inferior (examen de acreditación). Hasta la
cervicales intraepiteliales, conocer su localización, actualidad se han concedido 464 acreditaciones. Un registro
extensión y características y dirigir la biopsia para obtener de la actividad colposcópica estima que en España el 45%
la confirmación diagnóstica. Por ello, la mayoría de las de las Unidades de Colposcopia y Patología del Tracto
pacientes con resultados anormales en las pruebas de Genital Inferior tienen uno o dos profesionales acreditados
cribado requieren una evaluación colposcópica. y el 20% tienen a tres o más especialistas acreditados.
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La toma de la muestra para citología del cuello del Previamente a la recogida de las muestras, mediante un
útero tiene por objeto obtener células de la zona de espéculo, se expone la totalidad del cuello del útero y
transformación, que es donde asientan la mayoría de las se valora macroscópicamente. La toma citológica debe
lesiones premalignas. obtener muestra de la superficie externa (ectocérvix) y del
canal cervical (endocérvix).
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mismo, pero no debe formar grumos o una capa gruesa ya 2.1.2. Informes
que en estas áreas la lectura es inadecuada. Tras depositar
la muestra, esta se debe fijar con un spray, aplicado a una El informe de la citología debe incluir:
distancia de 15-20 cm para que quede una capa homogénea • Una descripción del tipo de estudio: convencional,
sobre la muestra y para que no la arrastre. medio líquido y/o prueba VPH
• Si la muestra es adecuado o no
En el caso de la citología en medio líquido: se introduce la • La interpretación del resultado
espátula y el citocepillo o el dispositivo único en el líquido • Una descripción de cualquier prueba auxiliar o
preservador y de transporte y se agitan vigorosamente revisión automática que se hubiera realizado, y las
durante unos segundos para que las células exfoliadas notas o sugerencias del patólogo.
se desprendan y queden en suspensión. Si la toma se ha
realizado con dispositivo único con cerdas de plástico, se La terminología para informar el resultado de la citología
debe empujar 4-5 veces el dispositivo contra el fondo del se estandarizó mediante el sistema Bethesda en 1988,
envase para que se separen las cerdas y caiga el material. posteriormente se ha revisado en diversas ocasiones,
la última en 2014 [8]. La terminología Bethesda es la
Tanto la citología clásica sobre portaobjetos como la citología considerada “oficial” para describir los hallazgos citológicos.
líquida son métodos aceptables para el cribado, aunque la
tecnología en medio líquido se muestra como preferente Las anomalías de células escamosas se informan utilizando
en la mayoría de las guías clínicas europeas y americanas. el término “SIL: del inglés: squamous intraepithelial lesions”
Son varias las razones que justifican la preferencia por la [9]. Las alteraciones citológicas de SIL se dividen en dos
citología en medio líquido. Por una parte, la posibilidad de categorías desde 1988 en base a un pronóstico distinto:
automatización del procesamiento y lectura. Además, la LSIL (Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado) suele
técnica en medio líquido permite eliminar los eritrocitos y corresponder a lesiones de bajo grado histológico (LSIL/
por tanto, la dificultad de realizar la toma en caso sangrado CIN1) y HSIL (Lesión intraepitelial escamosa de alto grado)
vaginal tiene menos relevancia, por lo que con este método que se asocia con más frecuencia a lesiones histológicas
disminuye la tasa de muestras inadecuadas. Otra ventaja de alto grado (HSIL/CIN 2-3) y cáncer. El resultado de la
importante de la citología en medio líquido es la posibilidad citología no supone un diagnóstico definitivo ya que este
de utilizar el mismo material para el estudio citológico y debe confirmarse siempre con histología. El diagnóstico
para la realización de determinaciones moleculares como definitivo debe realizarse siempre mediante biopsia dirigida
la detección del VPH, el genotipado VPH o la tinción dual por colposcopia.
p16/Ki76 [7].
El tiempo desde la toma de la muestra y la disponibilidad
del informe citológico no debe superar las 6 semanas [10].
Recomendación:
• La toma citológica debe obtener muestra del
exocérvix y del endocérvix. Recomendación: los informes citológicos deben
• La toma citológica preferentemente se debe realizarse según la terminología Bethesda.
realizar en medio líquido con espátula de plástico
y citocepillo o con dispositivo único. La toma
convencional y extensión en portaobjetos es
aceptable. 2.2. TOMA DE MUESTRAS PARA
DETERMINACIÓN DEL VPH
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El uso de lubricante antes de introducir el espéculo no Diversos estudios que incluyen más de 10.000 mujeres
muestra un impacto adverso en la interpretación de la con histerectomía por procesos benignos hallaron, tras
citología clásica, cuestión abordada ya en varios estudios un seguimiento de hasta 20 años, un reducido número de
[18, 19]. casos de lesión escamosa intraepitelial vaginal (inferior al
1%) y ningún caso de cáncer de vagina [22-25]. Por tanto,
En general es lógico pensar que la toma en medio líquido independientemente de la edad, no está justificado plantear
se afecta menos que la clásica en cristal por la leucorrea un cribado para la detección de cáncer de vagina con
u otros contaminantes de la vagina (cremas, semen, etc.). ninguna técnica en las pacientes sometidas a histerectomía
sin antecedentes de SIL/CIN
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Ante una prueba anormal en el cribado cervical debemos ASC-US oscila entre 33-51% [27] y varía en función de la
realizar un examen colposcópico y evaluación del tracto edad. La presencia de lesiones mayores o igual a HSIL/CIN
genital inferior [27]. Dependiendo de la organización 2 en mujeres con citología de ASC-US con determinación
asistencial y de cribado, la paciente será remitida a una VPH positiva, está entre 5-12%, y la de CCU entre 0,1- 0,2 % [27].
Es muy importante asegurar que el tiempo transcurrido citología ASC-US positiva para la prueba de VPH, los
entre los resultados de las pruebas de cribado y el examen tiempos de evaluación recomendados deberían ser entre
colposcópico no implique un empeoramiento del pronóstico, las 6 semanas y las 12 semanas [2, 30].
Existen a este respecto muchas publicaciones en las que La lesión escamosa intraepitelial de bajo representa el 2-3%
las recomendaciones no son del todo homogéneas, y están de todas las citologías. Aproximadamente entre el 12-16%
basadas en políticas sanitarias territoriales [30]. de estas alteraciones se corresponderán con una lesión ≥
a HSIL/CIN2 tras el estudio con colposcopia y biopsia [27]
En general, Se recomienda una evaluación más precoz y el riesgo de CCU se estima en grado similar al resultado
para las anomalías más severas (alteraciones ≥ HSIL/CIN citológico ASCUS [31]. El National Health Service (NHS) y
2), respecto a las alteraciones de menor grado. Aun así, la la sociedad Americana de Patología Cervical y colposcopia
mayoría de las guías recomiendan que, las mujeres con (ASCCP) recomiendan una evaluación colposcópica en un
pruebas de detección anormales sean evaluadas dentro plazo de entre 6 a 12 semanas [2, 30].
de un “tiempo razonable”, teniendo en cuenta no sólo el
riesgo de lesiones de alto grado o cáncer subyacente, sino
Recomendación: la evaluación colposcópica de
el estrés emocional asociado a la espera ante un resultado
una paciente con citología de LSIL debería reali-
anormal de las pruebas de cribado [29].
zarse antes de 8 semanas
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lesión de alto grado (ASC-H) las lesiones glandulares y escamosas pueden coexistir
(la mitad de los casos con diagnóstico de AIS también se
El diagnóstico de atipia escamosa incierta que no descarta diagnostican de CIN). Por tanto, ante una citología ACG el
lesión intraepitelial de alto grado (ASC-H) es también poco diagnóstico de CIN no permite excluir totalmente un AIS o
En el caso de las citologías ASC-H no existe en la literatura con ACG, una prueba VPH negativa no excluye totalmente
un consenso firme que defina el plazo en que estas la posible existencia de una lesión invasora. Una prueba
alteraciones deben ser evaluadas. Aun así, y ante la alta VPH negativa, en estos casos, identifica a un subgrupo con
probabilidad de lesión severa subyacente se describen mayor riesgo de neoplasia endometrial que cervical [27].
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3.1.7 Prueba VPH positiva y citología 3.2.1 Mujeres con síntomas sugestivos
negativa de CCU
Las pacientes con prueba VPH positiva y citología negativa Los síntomas que de forma más habitual pueden sugerirnos
presentan un riesgo de lesión ≥ a HSIL/CIN 2 a los 5 años un proceso invasivo son [34]
del 5-10%. En este caso, no existe consenso sobre cuál es • Sangrado genital espontáneo irregular y reiterado.
la mejor actitud, pero realizar una conducta conservadora • Coitorragia repetida.
repitiendo la prueba VPH a los 12 meses ha demostrado • Flujo vaginal anómalo (acuoso, mucoide, maloliente).
una sensibilidad para detectar lesión ≥ a HSIL/CIN 2 Aunque no es un hallazgo específico y puede ser
comparable a la colposcopia inmediata, con la gran ventaja confundido con sintomatología de vulvovaginitis, debe
de reducir sustancialmente el número de colposcopias. tenerse en cuenta, máxime si la paciente presenta
cultivos negativos.
Si pasado 1 año la prueba VPH sigue siendo positiva,
estaría indicada la evaluación colposcópica [27]. Aquí la En estas circunstancias, si existe sospecha clínica de
revisión de los estándares cuenta con menor grado de lesión cervical invasiva, debemos valorar el tracto genital
consenso. Algunas Sociedades Científicas recomiendan realizando una colposcopia de forma inmediata. La mayoría
que la evaluación colposcópica de estas pacientes, de Sociedades Científicas recomiendan una evaluación
no exceda el plazo máximo de 26 semanas [30], otras colposcópica en un plazo no superior a las 2 semanas [2,
sociedades recomiendan la evaluación de estas mujeres 29, 30]
en un plazo a las 6 a 12 semanas [2], dado que el riesgo
de lesión CIN 2 es similar al que presentan las mujeres con
ASC-US y prueba de VPH positiva LSIL [31, 33]
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binocular, de baja resolución, con una fuente de iluminación • Enfoque: se obtiene desplazando el cabezal del
potente, que se emplea para el examen visual del cuello colposcopio en relación con la paciente (enfoque
uterino y del resto del tracto genital inferior y que constituye macrométrico), o mediante una rueda de enfoque
El colposcopio fue diseñado por Hans Hisselmann en luz roja, resaltando la visión de los vasos sanguíneos
1925 con la finalidad de detectar de forma precoz los alojados en el estroma y facilitando la valoración de
Desde entonces, este instrumento se ha convertido en una • Aumentos: la mayoría de colposcopios tienen un
herramienta clave para la prevención secundaria del CCU. cambiador de aumento y algunos presentan un
En los últimos años, los colposcopios se han perfeccionado aumento progresivo que permite una capacidad de
mejorando la resolución y adaptando accesorios que tienen zoom. La mayoría de veces se utiliza una amplificación
la capacidad de obtener, almacenar y exportar vídeos baja (x2 a x6) para evaluar los genitales externos,
e imágenes digitales. Estas mejoras en las imágenes una amplificación media (x8 a x15) para la vulva,
colposcópicas permiten realizar un control de calidad de las vagina y cuello uterino y una amplificación alta (x15
imágenes diagnósticas o auditorías, para valorar la eficacia a x25) que permite valorar detalles finos específicos
de la prueba además de realizar actividades docentes a como orificios glandulares, patrones vasculares, etc.
través de monitores de alta resolución [35]. En general, cuanto más aumento, menor campo de
visión y menor iluminación del objeto de interés. En
4.1.1 Elementos que integran un la práctica, rara vez se realiza el examen con una
colposcopio. magnificación mayor que 15-20 aumentos.
El cabezal del colposcopio es la parte esencial de este Fuente de luz. La visualización del cuello uterino y vagina
instrumento y está constituido por los siguientes elementos [36]. requieren una buena iluminación. A lo largo de los años
• Lentes del objetivo: el colposcopio consta de se han utilizado muchos tipos de fuentes de luz que han
dos lentes binoculares situadas en tubos ópticos evolucionado paralelamente con los avances tecnológicos
rectos que permiten un ajuste personalizado de (focos incandescentes, lámparas de tungsteno, halógenas y
las dioptrías para corregir de manera individual de arco). Los colposcopios actuales disponen de luz fría de
los errores de refracción. El ángulo de los tubos xenón o de LED, que aportan una iluminación más brillante,
binoculares en relación con la línea de observación y generan menos calor. Lo importante es que la fuente de
desde el ojo al cuello del útero puede ser inclinado luz del colposcopio proporcione una buena iluminación a
(45º) o recto (180º). La distancia focal o distancia todo el campo de observación, para ello debe ser potente
comprendida entre el colposcopio y el área que se y debe poderse ajustar la intensidad para conseguir la
examina viene determinada por la curvatura de iluminación adecuada del área a explorar. También la
las lentes. Es fundamental que la distancia focal ubicación de la lámpara debe ser accesible para facilitar
sea suficientemente larga como para permitir la el recambio. En los colposcopios actuales, la lámpara está
introducción de instrumentos necesarios para montada fuera del cabezal y la luz se conduce a través de
obtener muestras, biopsias o realizar tratamientos. un cable de fibra óptica. Esto último permite usar lámparas
En general, los colposcopios tienen una distancia de mayor intensidad.
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espéculo o justo antes de su colocación se realiza un pequeña depresión en la varilla señala la alineación
corte en la punta, de manera que cuando se abre el del instrumento con respecto al borde de corte distal.
espéculo, la funda o preservativo impide el prolapso El borde cortante puede ser rectangular y en algunos
de las paredes vaginales hacia la línea media. modelos contener una rejilla (cesta de retención
• Espéculo endocervical. Instrumento que permite donde queda retenido el tejido obtenido).
la visualización del canal endocervical en los casos • Punch dermatológico: a pesar de que este
en los que en los que la zona de transformación no instrumento no se utiliza propiamente en la toma
se visualiza por completo o se identifica una lesión de biopsias con colposcopio, es una herramienta
que se extiende al interior del canal. Dicho espéculo imprescindible en la exploración del tracto genital
tiene dos valvas opuestas estrechas de 1,5-2 cm inferior. Este instrumento con extremo distal cortante
que se colocan dentro del orificio cervical externo y, está destinado a la obtención de material histológico de
a continuación, se abre suavemente, permitiendo la lesiones vulvo-perineales de forma redonda. Existen
observación del canal endocervical. diferentes tamaños permitiendo la obtención de un
cilindro de tejido cutáneo de diferentes diámetros. Se
4.2.2 Material fungible utiliza realizando movimientos rotatorios y obtiene
un cilindro de tejido que se extrae tras la sección
Torundas o hisopos, gasas, se utilizan para limpiar el flujo o de la base. La biopsia debe incluir todo el espesor
moco que impiden la correcta evaluación colposcópica así dermoepidérmico.
como para aplicar el ácido acético y la solución de lugol en
el área a explorar 4.2.4 Otros materiales
4.2.3 Instrumental para toma de Con frecuencia se utilizan diversos instrumentos que
muestras histológicas facilitan la exposición o tracción de los tejidos que deben
explorarse.
El examen colposcópico con frecuencia determina la • Pinzas de Pozzi: instrumento que permite fijar el
presencia de lesiones que requieren el estudio histológico. cuello uterino. Es útil en las situaciones en las que la
Los instrumentos necesarios para la toma de biopsias son pinza de biopsia resbala sobre la superficie epitelial
específicos según el área que debe biopsiarse. o cuando existe laxitud de los ligamentos del suelo
• Pinzas de biopsia con sacabocado: las pinzas de pélvico e hipermovilidad uterina.
biopsia cervical están especialmente diseñadas para • Ganchos o herinas: varillas metálicas con su
obtener muestras pequeñas de tejido (2-5 mm). Están extremo terminal en forma de gancho, con una
formadas por un mango y, en su extremo distal, una punta poco afilada para evitar desgarros. Son
cabeza de biopsia. Esta última está compuesta por especialmente útiles en la vaginoscopia de las
una mandíbula con una parte que agarra y otra que pacientes con histerectomía previa ya que permiten
corta. Se comercializan diferentes modelos (Burke, traccionar y visualizar el fondo de saco vaginal y los
Kevorkian, Tischler, Schubert, Schumaker etc.) con ángulos de la colpotomía (“orejas de perro”). También
pequeñas diferencias en el diseño, en el tamaño y puede facilitar la biopsia con pinza sacabocados de
en las características de la mandíbula, (redondas, lesiones en las paredes vaginales lisas, en las que la
ovaladas, triangulares, cuadradas). La amplia pinza de biopsia por sí sola no puede fijarse sobre el
oferta de modelos de pinzas de biopsia permite tejido a extraer.
individualizar la obtención de la biopsia adaptando la
toma de muestra histológica a las características del
cuello uterino de la paciente. 4.3 ÁCIDO ACÉTICO
• Legras endocervicales: son legras específicas para
obtener muestra histológica del canal endocervical. El • Composición: ácido acético glacial al 3-5% en agua
instrumento consta de un mango para agarrar y una destilada [38]. La concentración al 5% produce una
cabeza o extremo cortante ligeramente curvado. Una respuesta histológica más rápida y duradera que al 3%.
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GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
• Mecanismo de acción: no se conocen exactamente coloración marrón muy débil. El epitelio escamoso de
los mecanismos por los que el ácido acético produce la metaplasia inmadura, el estado menopáusico o los
el blanqueamiento sobre las áreas lesionales. procesos inflamatorios tienen un contenido menor de
Se postulan dos mecanismos que podrían ocurrir glucógeno, presentando áreas de menor captación
conjuntamente. Por un lado, el ácido acético produce o captación dispersa y mal definida. El epitelio
una deshidratación temporal de la célula, reduciendo displásico y el cáncer, no contienen glucógeno por lo
la relación núcleo/citoplasma. La refracción de la luz que, cuando se aplica la solución de lugol, adquieren
que incide sobre la superficie cervical, produce la una coloración amarillo mostaza o azafrán. Las zonas
visualización de un tejido un blanqueado que será de leucoplasia o hiperqueratosis tampoco captan el
más intenso y duradero cuanto mayor sea la densidad yodo. Los condilomas pueden no teñirse o hacerlo de
celular del epitelio. Por otra parte, se especula en forma variable.
una posible precipitación o coagulación reversible de • Modo de empleo: se aplica de la misma forma que
proteínas celulares como citoqueratinas y proteínas el ácido acético, con torunda, instilación directa o
nucleares. En los procesos displásicos donde los pulverización. En este caso, no es necesario esperar,
núcleos son mayores habrá más precipitación de ya que el efecto de tinción es muy rápido, pero puede
proteínas y por tanto menos absorción de la luz ser necesario insistir en la tinción para obtener una
generando un epitelio acetoblanco [39]. coloración homogénea.
• Modo de empleo: la aplicación puede ser mediante • Efectos adversos: normalmente no producen
una torunda empapada, o con instilación directa o efectos adversos y en algunos casos provoca una
pulverización sobre el cuello uterino. El ácido acético leve irritación con picor que cede espontáneamente.
debe actuar al menos durante unos 20 segundos sin embargo, algunas pacientes sensibles pueden
antes de retirarlo para ver la acetorreactividad (rapidez presentar reacciones alérgicas al yodo.
con la que aparecen las imágenes acetoblancas).
Dependiendo del grado lesional, será necesario
esperar más o menos tiempo para observar las 4.5 SOLUCIONES HEMOSTÁTICAS
imágenes anormales.
• Efectos adversos: en general es bien tolerado, y La biopsia del cuello uterino es un procedimiento habitual
sólo en algunos casos provoca una leve irritación con en el estudio de las lesiones intraepiteliales. Normalmente
picor que cede espontáneamente. Las reacciones el sangrado es mínimo y autolimitado, ya que, con los
alérgicas son rarísimas. instrumentos utilizados, la extirpación tisular no suele
exceder de 5 mm de superficie y 2 mm de profundidad. Los
productos hemostáticos más frecuentemente utilizados tras
4.4 SOLUCIÓN DE LUGOL una biopsia son las barras de nitrato de plata y el percloruro
de hierro o solución de Monsel.
• Composición: La solución yodoyodurada de Lugol
está formada por yoduro potásico (10 gr), agua Barras de Nitrato de Plata. Pertenece al grupo de
destilada (100 ml) y cristales de yodo (5 gr).[37] Esta medicamentos denominados antisépticos y desinfectantes.
solución es inestable a temperatura ambiente, y su Si bien su indicación en ficha técnica es para el tratamiento
tiempo de caducidad es de 3-6 meses. de verrugas y granulomas de la piel, aftas bucales y epistaxis
• Mecanismo de acción: la solución de Lugol, también se puede emplear para realizar hemostasia tras
presenta avidez por el glucógeno que se encuentra una biopsia de cérvix [39].
en el estrato intermedio del epitelio escamoso del • Composición: comercializado en forma de varillas de
cérvix y vagina, provocando una coloración marrón plástico de 2,4 mm de diámetro y 9,5 cm de longitud,
caoba, más o menos intensa en función de la que contiene en uno de sus extremos una pequeña
cantidad de glucógeno contenida en las células. cabeza que 42,5 mg de nitrato de plata
El epitelio cilíndrico, al no contener glucógeno no • Mecanismo de acción: induce la hemostasia por
presenta cambios de coloración o presenta una cauterización química.
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AEPCC-Guías
Solución de Monsel. Leon Monsel, describió la solución Tras finalizar el uso del colposcopio, conviene limpiarlo
que lleva su nombre en 1856 como un potente agente adecuadamente y cubrirlo para que no se acumule polvo
hemostático. En la actualidad la solución de Monsel se en los oculares y las lentes. Para la limpieza de las lentes,
utiliza como agente hemostático tópico en procedimientos evitar papel o gasas que puedan rayarlas, usando material
quirúrgicos menores, tales como biopsias en ginecología, específico para tal fin. Los cables de fibra óptica deben
proctología, dermatología, otorrinolaringología y protegerse de golpes, torsiones o dobleces para impedir la
odontología. En un estudio reciente la aplicación de rotura de las fibras de vidrio.
Monsel frente a “ ver y esperar”, demuestra una reducción
significativa del sangrado a las 6 horas, tras la realización Las pinzas de biopsia con el uso pueden despuntarse o
de una biopsia de cérvix [40]. desafilarse o endurecer su articulación que permite la
• Composición: subsulfato férrico (15 gr), polvo de apertura y cierre de la pinza, en particular si se esterilizan
sulfato ferroso, agua estéril para mezclar (10 ml) en autoclave en bandejas de metal y no se envuelven
y glicerolado del almidón (12 gr). Además de la antes de la esterilización. Las pinzas de biopsia que han
solución existen otras dos formas farmacéuticas dejado de estar afiladas obtienen muestras tisulares más
de utilidad terapéutica, en pasta y en gel, con las artefactos por aplastamiento de los tejidos y provocan más
mismas propiedades farmacológicas que la solución. dolor por lo que es importante mantenerlas en buen estado
Las formas semisólidas se aplican más fácilmente y afilarlas periódicamente.
sobre los tejidos diana y se ha demostrado que
tienen características mucho menos irritantes que la La desinfección/esterilización del instrumental empleado
solución [37]. Tiene una caducidad de 6 meses. es un proceso esencial para asegurar que esté libre de
• Mecanismo de acción: las soluciones con sales de agentes infecciosos y pueda ser reutilizado con seguridad
hierro para uso tópico tienen propiedades astringentes en procesos diagnósticos y quirúrgicos [43].
y hemostáticas. La acción es debida al ión férrico, por
ser un potente precipitante de proteínas [41]. La reutilización del material implica llevar a cabo los
• Modo de empleo: Se aplica con hisopo o torunda siguientes procedimientos: descontaminación, limpieza y
sobre la superficie sangrante, realizando presión esterilización o desinfección de alto grado.
suave durante unos segundos para evitar que la • Descontaminación: conjunto de medidas adoptadas
costra hemostática se caiga al retirar el hisopo. Se para asegurar que el manejo de un instrumento
debe aplicar una vez finalizadas las biopsias, porque médico sea inocuo al reducir su contaminación con
puede interferir en la interpretación del resultado microorganismos. Este proceso permite la inactivación
histológico [42] del virus de la hepatitis B y el VIH. Después del uso,
• Efectos adversos: no se han descrito efectos el instrumental se coloca en un recipiente de plástico
adversos relevantes. con solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos.
• Limpieza: proceso crucial para proporcionar
instrumentos inocuos, asépticos. La limpieza manual
enérgica con agua y jabón líquido o detergente elimina
el material biológico, como sangre, flujos y residuos
22
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
5.1 TERMINOLOGÍA Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) [1] Tabla 5.1 y
la clasificación de la American Society for Colposcopy and
Como hemos comentado en los apartados anteriores, la Cervical Pathology (ASCCP) [44].
hallazgos colposcópicos (impresión colposcópica) y dirigir internacionalmente es la que propone la IFCPC [1]. La
la biopsia para obtener la confirmación histológica de una última actualización, elaborada por un comité constituido
Para ello, es muy importante que exista una nomenclatura de Janeiro en 2011 (Tabla 5.1). Esta clasificación, respecto
uniforme que posibilite una buena reproductibilidad. Con a la previa, introdujo como principales novedades:
esta finalidad, es fundamental disponer de una terminología 1. El concepto de exploración adecuada (sustituyendo el
consensuada tanto por los profesionales, como por las concepto clásico de colposcopia satisfactoria)
largo de la historia, se han utilizado múltiples clasificaciones localización y ubicación con respecto a la zona de
En la actualidad existen 2 clasificaciones colposcópicas “inner border sign” y el signo de la cresta “ridge sign”)
que son las más utilizadas en la práctica asistencial: la 4. Incorporó la clasificación y terminología para las lesiones
23
AEPCC-Guías
En 2016 la ASCCP encargó a un grupo de trabajo (WG1) de tipos de ZT. El motivo es que el concepto de ZT tipo 2 es
revisar y actualizar la terminología colposcópica de la poco reproducible y tiene escaso interés de cara al manejo
IFCPC así como analizar los beneficios y los potenciales de la lesión. 3) sustituye la nomenclatura cambios grado 1
efectos no deseables de la misma en base a la revisión de o 2 por la de cambios de bajo grado o de alto grado, ya que
los datos publicados en la literatura [44]. Los cambios más dichos términos correlacionan mejor con la terminología
destacados que esta última clasificación incluye respecto citológica e histológica Las diferencias principales entre
a la clasificación de la IFCPC son los siguientes: 1) se la terminología de la IFCPC y la ASCCP se detallan en la
sustituye el concepto adecuada o inadecuada y los tipos de tabla 5.2
zona de transformación (ZT) por la descripción sobre si el
cuello uterino puede o no visualizarse y el motivo de la no En la tabla 5.3 se detallan las diversas clasificaciones
visualización. 2) en cuanto a la unión escamo-columnar, colposcópicas a lo largo de la historia y los cambios más
debe consignarse si se ve o no en su totalidad sin hablar relevantes que aportaron.
Tabla 5.1: Clasificación colposcópica de la International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) 2011 [1]
Vasos atípicos
Sospecha de invasión Signos adicionales: Vasos delgados, superficie irregular, lesión
exofítica, necrosis, ulceración (necrótica), tumoración nodular.
Zona de transformación
Estenosis,
congénita, Condiloma,
Vasos atípicos Anomalía congénita, Anomalías
Pólipo (exocervical /
post tratamiento, Endometriosis
endocervical) Inflamación
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GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
Tabla 5.2. Diferencias entre la Terminología ASCCP 2017 y la terminología IFPC 2011 [44]
Leucoplasia gruesa
Hinselmann 1933 [35] Ectopia cervicouterina
Leucoplasia en mosaico
Colposcopia no
IFCP Graz 1975 [46] Colposcopia normal ZT atípica satisfactoria.
Miscelánea
Miscelánea: pólipo,
Incluye ectopia, quistes Localización y tamaño de la
inflamación,
ASCCP 2017 [44] Naboth, criptas glandulares, lesión. Cambios de bajo/alto
ZT congénita,
metaplasia y deciduosis grado/invas. Nuevos signos
postratamiento
25
AEPCC-Guías
26
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
27
AEPCC-Guías
que el empleo de videocolposcopia no reduce la puede suponer un daño potencial relacionado con
ansiedad y tampoco el dolor [62]. La utilidad de una deficiente capacitación del profesional
folletos divulgativos parece ser más evidente en la • Reacción anafiláctica a la solución de lugol. Se
reducción del grado de disfunción sexual que algunas ha descrito algún caso aislado que incluye clínica
mujeres experimentan asociado a la realización de de prurito, edema vaginal, hipotensión, taquicardia y
colposcopias [60]. dificultad respiratoria. La sintomatología suele remitir
• Uso inadecuado de la colposcopia. Como hemos al retirar el lugol con solución salina. [64]
comentado en el apartado anterior, la colposcopia no
ha demostrado ser una técnica eficaz para el cribado
Recomendación:
primario de CCU y por lo tanto no debe emplearse
para esta indicación [63]
• Los principales daños de la colposcopia que re-
fiere la paciente son el dolor y la ansiedad.
• Colposcopia realizada por profesionales no
capacitados. El daño principal es el infradiagnóstico
• El infradiagnóstico o el exceso de biopsias no
justificadas son los principales daños potencia-
de lesiones de alto grado o cáncer. Los falsos
les asociados a la colposcopia realizada por pro-
negativos en colposcopia están muy relacionados
fesionales no capacitados
con la experiencia del profesional y del número de
biopsias realizadas [44]. Por otra parte, la excesiva
realización de biopsias y procedimientos innecesarios
No dolor comparado
Dolor Leve-Moderada NO
con placebo
Videocolposcopia no parece
Ansiedad Produce ansiedad Leve-Moderada
eficaz. Música puede reducirla
Procedimientos
Uso inadecuado de la Seguir Guías e indicaciones
innecesarios, No aplicable
técnica precisas
sobretratamiento
Otros, anafilaxia al
Caso aislado No aplicable Eliminación del lugol
lugol
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GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
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AEPCC-Guías
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GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
• Tomar imágenes digitalizadas siempre que sea lesiones de una forma más rápida.
posible para incluir en la historia clínica de la paciente. • El uso de la solución de lugol, dado que su efecto no
• Aplicar solución de lugol de forma similar a la desaparece con el tiempo, es especialmente importante
aplicación del ácido acético, para precisar la ya que permite detectar pequeñas lesiones que hayan
topografía y extensión de las zonas sospechosas. pasado desapercibidas en la exploración con ácido
Antes, confirmar que la paciente no es alérgica al acético.
yodo. • Seguir un orden riguroso para que ninguna zona quede
• Tomar imágenes digitalizadas siempre que sea sin ser explorada [69]: Se inicia con la exploración de
posible para incluir en la historia clínica de la paciente. los fondos de saco de vagina mediante la movilización
• Realizar biopsias dirigidas en casos indicados y lateral del cérvix con torunda o espátula. En la paciente
coagular las zonas sangrantes del área biopsiada. con histerectomía previa, puede ser útil utilizar un
• Retirar cuidadosamente el espéculo. Si la mujer gancho o erina, un espéculo endocervical o una pinza
refiere mucho escozor al finalizar la exploración, de pólipo para acceder a dichos ángulos. A continuación,
debido a la deshidratación transitoria que producen se exploran los tercios medio y externo de la vagina y
las soluciones empleadas, puede aplicarse algún posteriormente, tras la rotación cuidadosa del espéculo
hidratante vaginal antes de retirar el especulo. las paredes anterior y posterior.
• Revisar las muestras comprobando su correcta
identificación antes de su envío para análisis.
Recomendación: la evaluación colposcópica de
la vagina debe ser sistemática y puede facilitarse
Recomendación: el examen colposcópico siempre usando una baja magnificación y la solución de lugol
debe realizarse siguiendo una metódica sistemática
La exploración vaginal con el colposcopio (vaginoscopia) permite identificar lesiones subclínicas no apreciadas en el
supone un desafío técnico para el colposcopista y una examen visual general y ayuda a definir la extensión de la
experiencia más incómoda y duradera para la paciente. enfermedad y guiar la biopsia [70].
31
AEPCC-Guías
Valoración de la lesión (tipo de lesión, tamaño, localización, colposcópicos debe ser exhaustiva y rigurosa
visibilidad, semiología).
La valoración de la lesión, es un aspecto fundamental a
la hora de establecer una correlación adecuada entre
las distintas pruebas diagnósticas (citología, test VPH,
32
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
6.3.2 Registro de datos e imágenes de la histológico de CIN2+ en la mayor parte de los casos (>
colposcopia (diagrama, fotografías) 75%) [79].
Recomendación: el registro de las imágenes [1]. La biopsia dirigida permite obtener un diagnóstico
33
AEPCC-Guías
deberá evitarse tomar las muestras de las zonas donde ha reportado clásicamente. Los factores más importantes
se objetive necrosis. Para que la biopsia cervical sea que contribuyen a esta limitación son:
representativa, la muestra debe contener tejido epitelial • Falta de estandarización en la terminología
y estromal. El porcentaje de biopsias adecuadas para un colposcópica.
diagnóstico histológico debería ser superior al 90% [2]. • Falta de recomendaciones consensuadas sobre
cómo realizar una exploración colposcópica.
La eficacia de la colposcopia para detectar SIL/CIN y • Falta de medidas fiables y medibles de control de
lesiones invasoras está condicionada en gran medida calidad.
por la experiencia del colposcopista y por su capacidad • Utilización de la colposcopia en manos de
para interpretar los hallazgos colposcópicos y dirigir profesionales no expertos.
adecuadamente las biopsias a las zonas donde la
impresión colposcópica sugiere mayor grado lesional. Otros factores que pueden contribuir al sobre o infra
Entre colposcopistas expertos, hay poca variabilidad diagnóstico de una lesión ≥ a HSIL/CIN 2 son:
interobservador en caracterizar epitelio normal, con • Edad de la paciente.
cambios grado 2 (sugestivos de lesiones ≥ a HSIL/CIN 2) • Estado menopaúsico.
o con lesiones sugestivas de invasión. Esta variabilidad • Visibilidad de la unión escamo-columnar.
se incrementa en el caso de cambios grado 1 (sugestivos • Tamaño de la lesión.
de LSIL/CIN 1), si bien el diagnóstico definitivo de estas • Extensión endocervical.
entidades viene dado por el estudio histológico [51]. • Número de biopsias realizas [58, 87].
34
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
zona de transformación incrementa la sensibilidad para • Citología con alteraciones menores (< HSIL)
detectar lesiones precancerosas de un 61% a un 86% o • VPH no 16/18
96% respectivamente [88]. El objetivo pues, es encontrar • Impresión colposcópica sin áreas acetoblancas, de
el equilibrio entre conseguir una mayor sensibilidad para metaplasia u otra anormalidad visible.
detectar lesiones precursoras y ajustar el número de Múltiples estudios muestran que existe un muy bajo riesgo
biopsias evitando realizar procedimientos innecesarios en de HSIL/CIN2+ en estas mujeres catalogadas como de
la exploración colposcópica. Aunque deben valorarse las bajo riesgo. Un estudio prospectivo llevado a cabo en Reino
características de las lesiones y el riesgo de la paciente Unido también pone de manifiesto que la probabilidad de
de lesiones ≥ a HSIL/CIN 2, en general se recomienda detectar una lesión precursora en los años sucesivos es
realizar biopsias dirigidas mapeando las diferentes áreas muy baja [89]. Por el contrario, se recomienda la toma
colposcópicas anormales (generalmente entre 1 y 4 de biopsia, aun con impresión colposcópica no sugestiva
biopsias según la extensión lesional y la complejidad de de lesión significativa (áreas acetoblancas compatibles
la lesión). con metaplasia u otra anormalidad menor), dado que no
realizar biopsia incrementa el riesgo de infradiagnosticar
lesiones HSIL/CIN2+.
Recomendación:
• La toma de una única biopsia dirigida, del área
2) Realizar biopsias dirigidas si existe alto riesgo de
colposcópica de mayor anormalidad, tiene una
lesiones ≥ a HSIL/CIN 2. Esta recomendación es aplicable
menor sensibilidad para la detección de lesio-
a mujeres mayores de 25 años, no embarazadas y que
nes ≥ a HSIL/CIN 2 que la toma de biopsias
tengan al menos dos de los siguientes criterios:
múltiples.
• Citología HSIL
• En función de las características lesionales y el
• Infección por VPH 16 o 18
riesgo de lesiones ≥ HSIL/CIN 2 se recomien-
• Impresión colposcópica con cambios grado 2.
da realizar biopsias dirigidas de las diferentes
Si se realizan biopsias múltiples y éstas son negativas
áreas colposcópicas anormales.
debe realizarse un control estricto de acuerdo a las normas
dictadas en las Guías clínicas vigentes. Datos del estudio
National Cancer Institute Biopsy Study ponen de manifiesto
6.4.3 Toma de biopsias cervicales según
que si las múltiples biopsias son negativas, el valor
nivel de riesgo
predictivo negativo (VPN) (es decir la probabilidad de que no
exista realmente una lesión ≥ a HSIL/CIN 2) es elevado [88].
En casos con prueba de cribado anormal, la ASCCP [58]
recomienda adaptar la práctica colposcópica y la toma de
3) Tratamiento escisional inmediato si existe alto riesgo
biopsias en función del nivel de riesgo de ≥ a HSIL/CIN 2.
de HSIL/CIN2+. Esta recomendación podría ser aceptable
Este riesgo depende fundamentalmente de:
en casos seleccionados e implica cumplir con los mismos
• Resultado de la citología.
criterios señalados en el apartado anterior.
• Presencia de infección por los genotipos de VPH
Datos de una revisión sistemática sobre la estrategia “ver
16/18.
y tratar” muestran que el 89% de las mujeres con HSIL en
• Impresión colposcópica.
la citología tenían una lesión ≥ a HSIL/CIN 2 en la pieza
de escisión. Este porcentaje es mayor si la impresión
La combinación de estos marcadores permite estratificar
colposcópica es de cambios grado 2 o la prueba VPH es
la población en alto y bajo riesgo de ≥ a HSIL/CIN 2
positiva para 16 o 18, por lo que un tratamiento inmediato
subyacente. En base a esta valoración de riesgo la ASCCP
es aceptable.
recomienda:
35
AEPCC-Guías
• No realizar biopsias en mujeres con bajo casos en los que la impresión colposcópica no
riesgo de lesiones ≥ a HSIL/CIN2: citología < evidencia lesión y existe riesgo de lesiones ≥
• Realizar biopsias dirigidas múltiples en mu- realizarse nunca en casos con bajo riesgo de
36
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
la conducta a seguir, debería considerarse la posibilidad endocervical es el bajo porcentaje de muestras inadecuadas
de una nueva toma (individualizar esta decisión, ya que por falta de tejido (aproximadamente del 2%) frente al
existen casos, especialmente en la menopausia en los que 20% del legrado endocervical [95]. Estos datos, junto a la
es prácticamente imposible obtener material histológico mejor tolerabilidad del cepillado endocervical, y un menor
adecuado). El estudio endocervical está indicado cuando la coste, justifican su utilidad como técnica para estudio del
lesión colposcópica muestra un componente endocervical. canal endocervical frente al legrado endocervical, si bien
La biopsia endocervical permite, por si misma, diagnosticar un resultado positivo debe interpretarse con cautela para
al 5-15% de las pacientes con lesiones ≥ a HSIL/CIN evitar sobretratamientos [96].
2. Por tanto, incrementa la sensibilidad diagnóstica,
fundamentalmente en mujeres menopaúsicas. Además,
Recomendación:
permite obtener muestras de lesiones no contiguas,
aspecto característico de las lesiones glandulares, por lo
• El estudio endocervical con legrado o cepillado
debe realizarse cuando la lesión colposcópica
que en si existe sospecha de una posible lesión glandular,
muestra un componente endocervical (más fre-
debe realizarse siempre un estudio endocervical [91]. La
cuente en la menopausia o post tratamiento).
biopsia endocervical realizada inmediatamente antes
del tratamiento ha mostrado una baja sensibilidad para
• El estudio endocervical inmediato postconiza-
ción está indicado ya que posee un elevado va-
detectar alteraciones glandulares (tasa de falsos negativos
lor predictivo de persistencia lesional.
es del 59-78%) [92].
• El legrado endocervical está contraindicado du-
rante la gestación
También se recomienda realizar una biopsia endocervical
inmediatamente tras la conización. El estudio endocervical
post-tratamiento es, además, mejor factor predictor de
persistencia lesional que la afectación de márgenes, a
pesar de que en algunas series se describen tasas de
6.5 DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO
falsos negativos de 58-67% [2, 92].
DE LAS BIOPSIAS
37
AEPCC-Guías
38
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
Las Unidades de Colposcopia deben disponer de protocolos Las Unidades de Colposcopia deben estar coordinadas o
clínicos que sigan las guías nacionales. Estos protocolos dirigidas por un profesional que tenga gran experiencia en
deben ser accesibles y abiertos y estar sometidos a una esta área.
actualización periódica. Además, debe tener documentados
los estándares de calidad y realizar un control periódico Coordinador de la Unidad: los equipos de colposcopia
que valore su cumplimiento. deben tener un coordinador. El coordinador debe ser la
persona de referencia del equipo, y quien se encargue
Idealmente, los miembros del equipo de una unidad deben de supervisar el funcionamiento correcto de la Unidad,
estar acreditados para su actividad y realizar formación asegurando el cumplimiento de las buenas prácticas y
continuada periódica. los estándares de calidad, así como el seguimiento y
actualización de los protocolos. Es recomendable que
Es fundamental que una Unidad de Colposcopia tenga sea un colposcopista con amplia experiencia y que se
establecido un circuito de comunicación de cualquier error, encuentre acreditado en colposcopia. El coordinador debe
dificultad o carencia (en la tabla 7.1 se listan los puntos estar implicado, además, en la definición de los criterios de
fundamentales que deben formar parte de los estándares derivación de las pacientes a la Unidad de Colposcopia y
de calidad de las Unidades de Colposcopia)[2, 74, 97] tener una relación directa con colposcopistas del equipo,
los patólogos y los profesionales con los que trabaja la
Tabla 7.1: estándares de calidad de las Unidades de Unidad.
Colposcopia
39
AEPCC-Guías
pero pueden intervenir también los patólogos y matronas 5. Porcentaje de conizaciones realizadas bajo control
de atención primaria, encargadas de hacer el cribado. colposcópico.
40
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
11. Cumplimiento de los tiempos de espera desde el 14. Número de sesiones en la Unidad de Colposcopia y de
diagnóstico a la realización de la colposcopia. sesiones interdisciplinares establecidas en la unidad.
12. Cumplimiento de administración de la vacuna frente Actualmente, existe una gran preocupación por establecer
al VPH post-conización en las comunidades en las que la unos criterios de calidad homogéneos y un grado de
vacuna esta financiada. cumplimiento que permita asegurar una atención en
Colposcopia de las pacientes de excelencia. En la Tabla 7.2
de la pauta vacunal para VPH en mujeres tras por la Federación Europea de Colposcopia en Paris, 2017.
13. Registro de las reclamaciones o quejas por parte de las La comunicación con la paciente es clave en la percepción
pacientes: de calidad de una Unidad de Patología del Tracto Genital
Inferior. Hay evidencia de la repercusión psicológica
negativa que supone informar a la paciente de un resultado
Recomendación: registrar el número de
anormal de la citología o de un test VPH. Una información
reclamaciones o quejas anuales y realizar análisis
clara y adecuada reduce notablemente el nivel de ansiedad
de los motivos.
y favorecerá el posterior tratamiento y seguimiento.
Todas las mujeres deberían recibir información verbal/
Parámetro %
Porcentaje de casos con colposcopia previa al tratamiento por citología anormal 100%
Porcentaje de lesiones escisionales o por conización con bordes libres > 80%
Número de colposcopias (personales) realizadas al año de bajo grado tras una citología
> 50
anormal, en cribado.
Número de colposcopias (personales) realizadas al año de alto grado tras una citología
> 50
anormal, en cribado.
41
AEPCC-Guías
escrita, antes de su realización, de la finalidad de las ser accesibles y poder ser consultados y revisados.
pruebas de cribado y de la colposcopia. También deberían A nivel nacional, la conducta clínica a seguir ante las
recibir información verbal /escrita de los resultados de pacientes de cribado de CCU debería realizarse de acuerdo
dichas pruebas y de la colposcopia. Asimismo, a todas las con las guías clínicas publicadas (APECC-Guías Cribado
mujeres con resultados anormales se les debería facilitar y AEPCC-Guía Prevención. Accesibles en: http://www.
información escrita sobre la conducta clínica a seguir. aepcc.org/aepcc-guias/) [27, 33] siguiendo los circuitos
El tiempo que debe transcurrir desde las pruebas a los de derivación establecidos con los centros de atención
resultados debe ser el más corto posible. primaria.
Los resultados de las pruebas y la política de seguimiento
deben ser comunicados a su médico de familia.
Recomendación: las Unidades de Colposcopia
deben coordinar y consensuar el flujo de pacientes
Recomendación: derivadas desde los programas de cribado en base
• Se debe informar correctamente (preferen- a las Guías regionales o nacionales.
temente por escrito) sobre la finalidad de las
pruebas de cribado y la posibilidad de explo-
raciones complementarias (≥ 90%) y sobre el
resultado de las pruebas de cribado y la colpos- 7.2 PERSONAL, INSTALACIONES Y
copia (≥ 90%). EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD DE
• Los resultados se deben comunicar a la pacien- COLPOSCOPIA
te en un máximo de 8 semanas
7.2.1 Dotación de personal
42
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
debe estar cualificado y tener formación específica y garantizar su correcto estado en todo momento. La consulta
experiencia en el apoyo y conducta clínica de mujeres que y concretamente donde se realiza de examen colposcópico,
consultan por sospecha de lesión preneoplásica o cáncer y deben asegurar la privacidad y permitir la asistencia de al
su tratamiento. Dicho personal debe estar integrado en el menos un acompañante, si la paciente lo desea.
equipo, y participar activamente dentro de la Unidad.
requerimientos sanitarios y de seguridad y acceso a 16. Punch de distinto tamaño para biopsias
incisionales vulvares
primeros auxilios. Deben estar correctamente equipadas
para el diagnóstico, tratamiento, recogida y almacenamiento
de datos clínicos e imágenes. También, deben disponer de
un área para la gestión y para el personal administrativo.
43
AEPCC-Guías
44
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
1. Historia clínica de la paciente. En esta deben costar: general o mediante un consentimiento específico la
• Antecedentes personales, incluyendo alergias, paciente debería autorizar expresamente la captación y
hábitos tóxicos, enfermedades, tratamientos almacenamiento de dichas imágenes.
habituales, tratamientos inmunodepresores, 5. Informe de alta después de tratamiento. Después
estatus VIH, enfermedades que cursen con de cualquier tratamiento, especialmente si es escisional,
imnmunodepresión. debe proporcionarse un informe de alta que especifique el
• Antecedentes ginecológicos, incluyendo paridad procedimiento realizado, así como las recomendaciones
(abortos, partos, tipo de parto, edad primer parto), que la paciente debe seguir en los días siguientes a la
menarquia, menograma y fecha última regla, intervención y los signos de alarma que debería motivar
menopausia, tratamiento hormonal local, tratamiento una consulta a la Unidad de referencia. Proporcionar está
hormonal sustitutivo sistémico, anticoncepción información por escrito contribuye a la seguridad de la
(tipo, tiempo de anticoncepción, anticoncepción en paciente, disminuye su ansiedad y favorece el cumplimiento
los últimos 6 meses), actividad sexual (edad primer de las indicaciones.
coito, numero de compañeros sexuales), estatus 6. Alta de la Unidad de Colposcopia. Documento que se
vacunal para el VPH, tratamientos previos sobre facilita a la paciente en el que constar con detalle:
cuello uterino, vagina y vulva, cribado previo (ultima • Motivo de consulta.
citología, resultado, antecedentes de SIL). • Resultado de las exploraciones realizadas.
• Motivo de consulta del episodio actual. • Tratamientos practicados.
• Exploración física, que recoja el informe de la • Evolución y seguimiento.
evaluación colposcópica, si se han realizado o no • Motivo de alta
biopsias, así como el número y localización de las • Pauta de seguimiento concreto que debe realizar con
mismas. su ginecólogo de referencia y/o médico de atención
2. Consentimientos informados. Se requieren para primaria de su centro de salud.
cada uno de los procedimientos. 7. Documentos informativos para las pacientes. Este tipo
• Colposcopia (anexo 2) de documentos o folletos informativos deben abordar los
• Tratamientos cervicales: conización, crioterapia, procesos más frecuentes relacionados con la patología del
tratamientos ablativos o escisionales con láser CO2. tracto genital inferior y la infección por el VPH (conización,
• Tratamientos de la vulva o vagina: procedimientos infección por VPH, vacunación para VPH, patología vulvar,
incisionales o escisionales, tratamientos ablativos vaginal, etc).
con crioterapia o láser CO2
Los consentimientos informados se realizarán de acuerdo
con la normativa legal vigente. En caso de que se disponga 7.5 FORMACIÓN COLPOSCÓPICA,
de un sistema clínico informatizado, se recomienda CERTIFICACIÓN Y EDUCACIÓN
escanear los consentimientos y adjuntar el documento en MÉDICA CONTINUADA
la historia clínica de la paciente.
3. Indicación del seguimiento. Después de cada visita 7.5.1 Entrenamiento y certificación de
la paciente recibirá instrucciones claras sobre cuándo colposcopistas
debe realizar la nueva visita y como se debe estructurar
el seguimiento. Idealmente la paciente debe irse con la Es deseable que en todas las Unidades de Colposcopia,
visita programada y la citación específica para el siguiente al menos el 50% de los colposcopistas, dispongan de la
control. acreditación en colposcopia de la AEPCC.
4. Imágenes y archivo de las imágenes colposcópicas.
La exploración colposcópica del tracto genital inferior puede Todos los colposcopistas deberán disponer de una
documentarse mediante colpofotografías o videos. Estas experiencia mínima, que según se recoge en los estándares
imágenes constituyen una información muy valiosa de la de calidad europeos (Paris 2017) incluye:
historia clínica e idealmente deben archivarse o adjuntarse • Número de colposcopias (personales) realizadas
en la historia clínica electrónica. En el consentimiento al año de bajo grado tras una citología anormal, en
45
AEPCC-Guías
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GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
47
AEPCC-Guías
tricomonas vaginalis puede realizarse en pacientes las causas más frecuentes de leucorrea maloliente, aunque
asintomáticas o sin signos de cervicitis. En todos los un elevado porcentaje de mujeres con vaginosis bacteriana
casos debería indicarse un tratamiento a la paciente presentan escasos síntomas o son asintomáticas.
y pareja.
La presencia de “clue cells” o células cervico-vaginales
rebozadas por cocobacilos adheridos a su superficie
8.2.3 Candida especies asociado a la disminución o ausencia de lactobacilos es
el signo citológico característico asociado a la vaginosis
La vulvovaginitis por cándida es muy frecuente, bacteriana. Sin embargo, la presencia de estas células por
aproximadamente el 70-80% de las mujeres tienen al sí solas no es diagnóstica de la infección.
menos un episodio a lo largo de la vida y más del 40%
presentan varios episodios. La colonización asintomática El diagnóstico de la vaginosis bacteriana se basa en
por cándida o por otras especies de hongos también es la presencia de criterios clínicos (criterios de Amsel),
muy frecuente (el 10-20% son portadoras asintomáticas) citomorfológicos (tinción de Gram) y en algunos casos
[104]. Por tanto, con relativa frecuencia la citología cervical incluso requiere la confirmación mediante criterios
informa de la presencia de candida. Ahora bien, a pesar bioquímicos.
de ello, la citología se considera un método escasamente
sensible para su detección en con otros procedimientos
Recomendación: la detección citológica de
diagnósticos.
vaginosis bacteriana es frecuente. La presencia
de las células características “clue cells” no es
La mera presencia de cándida en la citología de pacientes
diagnóstica de infección. El diagnóstico y el
asintomáticas no es indicación de realizar tratamiento.
tratamiento deben basarse en criterios clínicos.
La presencia de esporas en algunos casos es indicativa
de la actividad reproductora del microorganismo, y por
tanto mayor probabilidad de padecer síntomas y requerir
tratamiento.
48
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
La detección de clamidia no tiene interés dentro de los 8.2.7 Virus Herpes Simplex (HSV)
programas de prevención del CCU, pero puede tener
interés en mujeres sintomáticas o con sospecha de La citología puede evidenciar hallazgos sugestivos de
infección inflamatoria pélvica . herpes simple (células de aspecto multinucleado con la
cromatina marginada hacia la membrana nuclear o imagen
de “vidrio esmerilado”, ocasionalmente se observan
Recomendación: la detección citológica de clamidia inclusiones intranucleares eosinofílicas o virales).
tracomatis presenta una muy baja sensibilidad. Este
hallazgo es de interés en mujeres sintomáticas o La especificidad de la citología para esta infección es alta
con enfermedad inflamatoria pélvica. Las muestras pero la sensibilidad es inferior al 40% [101]. Por tanto, ante
de citología líquida son aptas para realizar técnicas este hallazgo en la citología debe valorarse e interrogar a
de NAAT. la paciente sobre lesiones o molestias genitales así como
realizar pruebas adicionales como la reacción en cadena
de la polimerasa (polymerase chain reaction; PCR)
8.2.6 Neisseria gonorrhoeae
49
AEPCC-Guías
La colposcopia en mujeres gestantes debe realizarse que el CCU se diagnostique en una mujer que nunca se
siempre que exista una indicación y su principal objeto debe ha realizado pruebas de cribado. La primera visita de la
ser descartar un cáncer invasivo. La mayor dificultad en la gestante debe incluir una revisión del historial de cribado
valoración del cuello uterino durante la gestación justifican y en su ausencia practicar la toma cervical para prueba
que esta exploración sea realizada por profesionales VPH y/o citología, en función del protocolo de cribado que
experimentados y dentro de una Unidad de Colposcopia. El le corresponda. Cabe recordar que durante la gestación no
cuello del útero experimenta notables cambios durante la se aconseja el uso del cepillo endocervical.
un aumento de la vascularización, con una cierta éstasis • Citología LSIL: la colposcopia es la opción preferente,
venosa y edema. El estroma puede mostrar, además, aunque no imperativa. El bajo riesgo de carcinoma
cambios de tipo decidual, o deciduosis, que afectan bien oculto o lesión que progrese a carcinoma justifican
a pequeñas áreas aisladas o extenderse difusamente una actitud conservadora por lo que se puede diferir
por todo el cuello. Todo ello motiva el aspecto cianótico la realización de la colposcopia hasta 6 semanas
gestante y su fácil sangrado, que dificultan la práctica de • Sospecha o confirmación de LSIL/CIN 1 o menos:
la colposcopia, en especial en el último trimestre y en las diferir el control hasta después del parto.
estimaciones en la literatura que van desde 1,5 hasta 15,6 trimestral durante la gestación y nueva evaluación
de 1% a 3% de los CCU se diagnostican en el embarazo • Prueba VPH positiva con presencia de genotipos VPH
o postparto [108]. Un 5% de embarazos pueden tener un 16 o 18: la colposcopia es la opción preferente [110],
resultado de cribado cervical anormal [109]. especialmente si existe una citología concomitante
50
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
anormal. Si la citología es negativa puede adoptarse aplicación de estrógenos locales durante 6-8 semanas en
una actitud conservadora y diferir la realización de la postmenopáusicas con atrofia marcada y ASC-US o LSIL,
colposcopia hasta 6 semanas después del parto. antes de repetir la citología, es una opción aceptable que
• Sospecha clínica o colposcópica de cáncer invasor: permite mejorar el estudio citológico y colposcópico [111].
se requiere biopsia adecuada para realizar el
diagnóstico. Una biopsia que únicamente sugiera Estudios prospectivos han evidenciado que la incidencia
SIL/CIN no excluye de forma confiable la invasión. La de lesiones cervicales y de CCU es baja en mujeres
conización en estos casos está indicada a pesar que posmenopáusicas con resultados normales en cribados
el riesgo de hemorragia es aproximadamente del 25%. previos. Además, confirman que el tratamiento hormonal
sustitutivo con estrógenos y progesterona no tiene ningún
La biopsia cervical en el embarazo tiene como principal efecto significativo sobre la positividad de la prueba VPH o
objetivo descartar una lesión invasiva y por tanto, se de citologías anormales [112-114].
recomienda siempre ante la sospecha citológica o
colposcópica de infiltración. La hemorragia posmenopáusica no es una indicación
para realizar un cribado cervical preventivo, tanto si la
En general y excepto para el cáncer invasivo, el tratamiento paciente haya seguido correctamente el programa de
de las lesiones cervicales de alto grado debe diferirse hasta cribado cervical como si no lo ha realizado. Dado que una
las 6 semanas después del parto y preferiblemente antes hemorragia posmenopáusica puede ser el primer síntoma
de los 3 meses. de un cáncer genital, debe ser remitida sin demora al
ginecólogo para que practique las pruebas de diagnóstico
pertinentes. Cualquier retraso en el diagnóstico empeora
Recomendación:
gravemente el pronóstico.
• La colposcopia en las gestantes debe realizarse
siempre con una indicación precisa por
profesionales experimentados y en Unidades Recomendación:
de Colposcopia. • La colposcopia durante la menopausia es más
• La valoración colposcópica durante la gestación difícil por la atrofia asociada.
es más compleja debido a los cambios • El tratamiento con estrógenos tópicos puede
fisiológicos que experimenta el cuello uterino. facilitar tanto la valoración de la toma citológica
• El principal objetivo de la colposcopia en así como de la interpretación colposcópica.
las gestantes es descartar un CCU. Ante la • La hemorragia genital postmenopáusica no
sospecha clínica y colposcópica debe realizarse es indicación de cribado, si no de examen
biopsia o incluso conización. ginecológico para excluir un eventual cáncer
ginecológico.
9.2 MENOPAUSIA
9.3 TOMA DE ANTICONCEPTIVOS
La colposcopia en las mujeres menopáusicas es más
dificultosa debido a los cambios fisiológicos que experimenta El posible efecto carcinogénico de los anticonceptivos
el cuello uterino en relación al déficit estrogénico y la atrofia orales ha sido objeto de numerosos trabajos. Una revisión
epitelial. La mayoría de las veces la unión escamo-columnar sistemática de 28 estudios encontró que, en comparación
no es visible por hallarse en el interior del canal cervical (tipo con las que nunca usaron anticonceptivos orales, el riesgo
3). La atrofia y adelgazamiento epitelial provoca sangrado relativo (RR) de CCU aumentó con el aumento de la
fácil y desepitelización que convierten a la colposcopia en duración del uso de anticonceptivos orales. Los resultados
no adecuada. Además, en un porcentaje elevado de casos, fueron similares tanto para el carcinoma escamoso como
la citología ASC-US o LSIL en mujeres menopaúsicas para el adenocarcinoma. El riesgo disminuyó después de
se debe a la atrofia y al déficit estrogénico. Por esto, la la suspensión de la píldora [114, 115].
51
AEPCC-Guías
A pesar de que el VPH es la causa necesaria del CCU, El riesgo de SIL/neoplasia vaginal intraepitelial (SIL/VaIN)
también se han asociado otros factores de riesgo, como después de histerectomía por SIL/CIN es del 5%. El análisis
la paridad elevada y el uso de contraceptivos orales. En conjunto de cuatro series con 1.149 pacientes controladas
un reciente estudio prospectivo de una cohorte de 308.036 entre 5 y 20 años detectó 61 casos de SIL/VaIN (5,3%), de
mujeres, la duración de la toma de anticonceptivos orales los cuales 3 progresaron a cáncer [117-120]. El desarrollo
durante mas de 15 años se asocia con un aumento de una SIL/VaIN post-histerectomía, la mayoría de veces,
significativo de HSIL/CIN2-3 y cáncer, en relación con es consecuencia de la persistencia o de la re-infección del
las que nunca los tomaron. Sugiriendo que son factores VPH, y raramente se debe a una extirpación incompleta de
hormonales de riesgo para la carcinogénesis cervical [116]. la SIL/CIN [121, 122].
Sin embargo, al sopesar los riesgos y beneficios, la Con relativa frecuencia la SIL/VaIN se desarrolla en el
Organización Mundial de la Salud no recomienda ningún epitelio que queda enterrado en la cicatriz del fondo y
cambio en la práctica de anticonceptivos orales. La ángulos vaginales. Esto condiciona una mayor limitación
adherencia a las pautas actuales de cribado del cáncer diagnóstica aumentando el riesgo de desarrollar un
cervical debería minimizar el mayor riesgo de cáncer cáncer oculto, que debuta como un tumor de crecimiento
cervical asociado con estos factores de riesgo hormonales. endopelvico [123].
52
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
53
AEPCC-Guías
Tabla 10.1. Riesgo de lesión premaligna cervical basado en las pruebas de cribado y herramientas
propuestas para el seguimiento clínico.
Colposcopia
HSIL VPH + Tratamiento? > 60%
grado 2
a. Riesgo hasta el siguiente ronda de cribado - b. Resultados de citología y test HPV en el control a los 6 meses de realizada la colposcopia
[124]Extraido de Castle PE, Sideri M, Jeronimo J, Solomon D, Schiffman M. Risk assessment to guide the prevention of cervical cáncer.
Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 12, Number 1, 2008, 1-7.
54
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
Tabla 10.2: nivel de riesgo de tener una SIL/CIN en función de la citología, prueba VPH y colposcopia
Número y tipo de biopsia tomadas en la colposcopia establece que no deberían realizarse biopsias no dirigidas
Numerosos estudios han demostrado que la toma de una o “at random” en las pacientes remitidas a colposcopia con
única biopsia dirigida a la zona con mayor anormalidad muy bajo riesgo (citología < HSIL, prueba VPH no 16 ni 18
colposcópica puede no diagnosticar entre un tercio y y colposcopia sin cambios grado 2.
más de la mitad de SIL/CIN (Tabla 10.3). Se recomienda
realizar biopsias dirigidas mapeando las diferentes áreas Múltiples estudios han mostrado que mujeres con citologías
colposcópicas anormales (ver capítulo 6.4) < LSIL, infección VPH causada por genotipos diferentes
del 16 o 18 y colposcopia normal o con cambios grado å1,
10.2 PRÁCTICA COLPOSCÓPICA EN presentan bajo riesgo de presentar una lesión ≥ HSIL/CIN
MUJERES CON BAJO RIESGO DE 2 subyacente (Tabla 10.4). En estos casos se recomienda
PRECÁNCER realizar una biopsia dirigida a las áreas anómalas de
epitelio acetoblanco, metaplasia u otra anormalidad. No
A este respecto la ASCCP [58] y en base a la estratificación realizarla en estas situaciones implica algún riesgo de
del riesgo obtenida con los marcadores antes descritos infradiagnóstico de lesión ≥ HSIL/CIN 2.
ALTS trial,
2 años 142/208 108/132 35/42
ALTS trial [87] multicéntrico NA
CIN3+ (68,3%) (81,8%) (83,3%)
en EEUU
Cross-
Pretorious et SPOCCS, 141/122 198/222
sectional
al. [125] China (63,5%) (89%)
CIN3+
Estudio
Cross-
Van der Marel EVAH, 136/263 159/263
sectional
et. al. [126] Holanda y (51,7%) (60,4%)
CIN2+
España
ALTS indica ASCUS-LSIL Triage Study; NA no aplicable; CIN: Neoplasia intraepitelial cervical; SPOCCS, Shanx i Province Cervical
Cancer Screening Study; EVAH, Evaluando la Visual Apariencia de las lesiones cervicales y su diagnóstico histológico, genotipo del
virus del papiloma humano y otros parámetros virales; HSIL lesión intraepitelial escamosa de alto grado.
[58] Extraido de Wentzensen N, M Schiffman, Silver MI, Khan MJ, Perkins RB, Smith KM, MD, Gage JC, Gold MA, Conageski C, Eins-
tein MH,Mayeaux EJ, Waxman AG, Huh WK, MD, Massad LS. ASCCP Colposcopy Standards: Risk-Based Colposcopy Practice. J Low
Genit Tract Dis 2017;21: 230–234.
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AEPCC-Guías
Tabla 10.4. Riesgo de lesión premaligna cervical en mujeres con colposcopia normal
y bajo riesgo previo.
MUJERES CON ALTO RIESGO DE (citología HSIL y colposcopia con cambios grado 2),
En mujeres estratificadas dentro del grupo de alto riesgo intermedias de citología y de colposcopia.
[58], es decir que presentan al menos 2 de los siguientes • Las estimaciones de riesgo para estratos específicos
parámetros (citología HSIL, prueba VPH positiva para deberían ser equiparables entre poblaciones. La
genotipo 16 y/o 18 y colposcopia con cambios grado 2) se revisión sistemática de las publicaciones demuestra
recomienda realizar de forma inmediata una colposcopia que la variabilidad en la valoración del riesgo para
con biopsias múltiples dirigidas (preferentemente a todas distintos estratos fue baja.
las áreas anormales). Incluso en casos seleccionados es • La estrategia debe poder implementarse en la
aceptable realizar un tratamiento escisional sin biopsia práctica clínica. Clínicamente es más práctico y se
de confirmación. En caso de realizar biopsias, si estas facilita el manejo si se divide a la población en unos
no demuestran lesión ≥ a HSIL/CIN 2 deberá realizarse pocos estratos con diferente nivel de riesgo.
Una revisión sistemática de la estrategia “see and treat” visita de colposcopia permite modificar los procedimientos
en mujeres con citología HSIL encuentra que en el 89% adecuándolos al riesgo de cada mujer. De este modo, es
el procedimiento escisional confirma ≥ a HSIL/CIN 2 posible la observación y seguimiento sin biopsia cuando el
[127], mientras que otros estudios muestran cifras más riesgo es bajo y el tratamiento sin confirmación histológica
bajas (Tabla 10.5). La guía clínica de la ASCCP de 2012 cuando el riesgo es más alto. Para las mujeres en todos
contempla efectuar el tratamiento inmediato directo en los demás grupos de riesgo, la toma de múltiples biopsias
mujeres con HSIL citológico. La tabla 4 muestra el riesgo de dirigidas, incluyendo las áreas con un mínimo epitelio
pre-cáncer en los diferentes estudios en mujeres con HSIL acetoblanco, son importantes para mejorar la detección del
tratamiento inmediato puede estar recomendado [58]. que puedan aportar una mayor precisión en la evaluación
del riesgo [131], entre ellos destacan:
Para que esta estrategia basada en la estratificación del • Tinción dual p16/Ki67: la positividad para esta
riesgo tenga éxito es preciso que se cumplan determinadas prueba se relaciona de forma positiva con el grado
• Los marcadores de evaluación de riesgos deben ser de estudios son discordantes, algunos de ellos
56
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
muestran que la tinción dual es útil para la selección estudios en relación a la hipermetilación de diferentes
de mujeres VPH positivas con citología normal que genes con el desarrollo del cáncer de cérvix tales
presentarían alta probabilidad de lesión ≥ a HSIL/CIN como CADM-1, MALT, FAM.
2 subyacente [132]. Actualmente se dispone de un
sistema de detección automatizado para p16 / Ki67 MCM2/TOP2A (ProEx C): estudios recientes de perfiles
para mejorar la estratificación del riesgo de CCU transcripcionales han identificado 2 proteínas relacionadas
[133]. con el ciclo celular, mantenimiento de minicromosomas
• Metilación del DNA: recientemente, se ha evaluado proteína-2 (MCM2) y topoisomerasa II (TOP2A), cuyos
la utilidad de las alteraciones epigenéticas, en la genes se sobreexpresan en el ,ΩCCU [134] detectables
detección de lesiones premalignas de cuello de en tecnología basada en microarrays. ProEx C es un
uterino con capacidad de progresión (HSIL/CIN 3). El nuevo marcador inmunohistoquímico para la detección
silenciamiento epigenético de los genes supresores de proteínas MCM2 y TOP2A, y su expresión aumentada
de tumores mediante hipermetilación del promotor parece estar asociada con HPV16 y HSIL [135]. Se han
es una de las alteraciones epigenéticas más comparado diferentes combinaciones de evaluación
precoces en muchas neoplasias en la transformación citológica, pruebas de VPH y tinción ProEx C demostrándose
oncológica, pudiendo ser un marcador temprano de que el cribado primario basado en ADN de VPH-AR seguido
transformación maligna. Se han realizado múltiples de triage ProEx C fue la mejor estrategia de cribado para la
Tabla 10.5. Riesgo de lesión ≥ HSIL/CIN2 en mujeres con alto riesgo previo.
CIN: Neoplasia intraepitelial cervical; HSIL lesión intraepitelial escamosa de alto grado; ALTS, ASCUS Estudio de triaje de bajo grado;
BD, Beckton Dickinson; DSI, Dynamic Spectral Imaging; BMD, borderline mild dyscariosis.
[58] Extraido de Wentzensen N, M Schiffman, Silver MI, Khan MJ, Perkins RB, Smith KM, MD, Gage JC, Gold MA, Conageski C, Eins-
tein MH,Mayeaux EJ, Waxman AG, Huh WK, MD, Massad LS. ASCCP Colposcopy Standards: Risk-Based Colposcopy Practice. J Low
Genit Tract Dis 2017;21: 230–234.
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AEPCC-Guías
Recomendaciones
58
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Recomendaciones
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Recomendaciones
5.1 Terminología
• La terminología colposcópica que debería utilizarse en la práctica clínica es la Clasificación de la
IFCPC 2011
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Recomendaciones
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Recomendaciones
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Recomendaciones
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AEPCC-Guías
Recomendaciones
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Recomendaciones
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Recomendaciones
9.1 Gestación
• La colposcopia en las gestantes debe realizarse siempre con una indicación precisa por profesionales
experimentados y en Unidades de Colposcopia.
• La valoración colposcópica durante la gestación es más compleja debido a los cambios fisiológicos
que experimenta el cérvix.
• El principal objetivo de la colposcopia en las gestantes es descartar un CCU. Ante la sospecha
clínica y colposcópica debe realizarse biopsia o incluso conización.
9.2 Menopausia
• La colposcopia durante la menopausia es más difícil por la atrofia asociada.
• El tratamiento con estrógenos tópicos puede facilitar tanto la valoración de la toma citológica así
como de la interpretación colposcópica.
• La hemorragia genital postmenopáusica no es indicación de cribado, si no de examen ginecológico
para excluir un eventual cáncer ginecológico.
9.4 Histerectomía
• La mujer con cribado negativo e histerectomía por patología no relacionada con VPH deben salir del
cribado.
• Las mujeres tratadas con histerectomía por patologías relacionadas con el VPH deben realizar el
seguimiento post-tratamiento correspondiente y posteriormente continuar con el cribado durante al
menos 20 años.
66
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
Recomendaciones
67
AEPCC-Guías
Pacientes asintomáticas
< 8 semanas ≥ 80% de los casos
con citología ASC-US
Pacientes asintomáticas
< 8 semanas ≥ 80% de los casos
con citología LSIL
Pacientes asintomáticas
< 4 semanas ≥ 80% de los casos
con citología HSIL
Pacientes asintomáticas
< 4 semanas ≥ 80% de los casos
con citología ASC-H
Pacientes asintomáticas
< 4 semanas ≥ 80% de los casos
con citología ACG y ACG-H
Pacientes asintomáticas
< 2 semanas ≥ 80% de los casos
con citología AIS
Pacientes con síntomas compatibles con CCU < 2 semanas ≥ 80% de los casos
porcentaje de
Información de resultados cribado ≥ 90%
mujeres informadas
Consentimientos informados de
Cumplimentación ≥ 90%
procedimientos
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Porcentaje de pacientes
Sensibilidad de la colposcopia con HSIL/CIN ≥ 80%
correctamente diagnosticadas
Porcentaje de pacientes
Especificidad de la colposcopia sin SIL/CIN ≥ 70%
correctamente diagnosticadas
69
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
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GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
Anexo 1
Información para la paciente [80, 81]
75
AEPCC-Guías
Anexo 2
Consentimiento informado
Este documento informativo pretende explicar, de la forma más sencilla posible, la intervención denominada
Así como los aspectos más importantes del periodo post intervención y las complicaciones más frecuentes que como
consecuencia de la intervención puedan aparecer. Esto tiene el objetivo de que usted tenga una información adecuada
previa a su consentimiento para la intervención, tal como establece la Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (41/2002).
DECLARO
El equipo médico que me atiende me ha informado de la conveniencia de que me sea practicada la prueba descrita
Consentimiento informado para la realización de una colposcopia / vaginoscopia / vulvoscopia
1. He sido informada de forma satisfactoria por el/la Dr./a 4. Por mi situación actual, el/la Dr./Dra. me ha informado
……………………………………………………………........... que pueden aumentar o aparecer complicaciones (especi-
de los siguientes puntos: qué es, como se realiza, para qué ficar):
sirve, los riesgos existentes y las posibles molestias o com- ……………………………………………………………………
plicaciones del procedimiento Colposcopia / vaginoscopia ………………………………..….............................................
/ vulvoscopia. Además, me ha explicado las precauciones ..............................................................................................
que debo seguir tras el procedimiento
5. El/la Dr./Dra. me ha explicado que las muestras obteni-
2. Descripción del procedimiento susceptible de autorización: das durante el procedimiento serán remitidas para su aná-
Colposcopia / vaginoscopia / vulvoscopia: lisis posterior. Los resultados de dicho análisis serán co-
La colposcopia /vaginoscopia /vulvoscopia consiste en ex- municados a mi persona o, en su defecto, a mis familiares
plorar el cuello del útero / vagina / vulva mediante una lente y/o Representante legal. Además, me ha explicado y yo he
a bajo aumento llamado “colposcopio” que permite exa- comprendido que dependiendo de los resultados de dicho
minar la zona con mayor precisión. Tras aplicar una serie análisis pueden ser necesarios otro tipo de estudios y, en
de líquidos, las lesiones premalignas del epitelio se hacen ocasiones, determinados procedimientos quirúrgicos.
visibles por lo que podemos observar su tamaño y locali-
zación exacta. Si se visualiza alguna alteración sugestiva 6. El/la Dr./Dra. me ha explicado la posibilidad de la realiza-
de lesión, se realizará una pequeña biopsia del área anor- ción de fotografías y/o la grabación de imágenes del proce-
mal. El análisis de la biopsia permite obtener el diagnóstico dimiento, para fines médicos y de investigación científica,
definitivo. Este diagnóstico es esencial para definir en qué garantizándose en todo momento el anonimato de todos
casos será necesario tratar o simplemente realizar contro- aquellos datos que pudieran facilitar el reconocimiento de
les periódicos según el grado y características de la lesión mi persona.
y la paciente. Yo autorizo en las condiciones descritas /no autorizo (tá-
chese lo que no proceda) la realización de fotografías y/o la
3. Las complicaciones y/o riesgos del procedimiento son: grabación de imágenes del procedimiento.
• Dolor durante y tras el procedimiento (por lo general
leve) que requiera el uso de analgésicos y/o que des- 7. He comprendido las explicaciones que se me han faci-
encadene reacciones vagales que precisen de medi- litado en un lenguaje claro y sencillo, y el/la Dr./Dra. que
das de actuación específicas (medicación, observa- me ha atendido me ha permitido realizar todas las obser-
ción). vaciones y me ha aclarado todas las dudas que le plan-
• Reacciones adversas y/o alérgicas a los productos y/o teado. También comprendo que en cualquier momento y
fármacos (anestésicos locales, hemostáticos) emplea- sin necesidad de dar ninguna explicación puedo revocar el
dos durante el procedimiento. consentimiento que ahora presto.
• Sangrado durante y tras el procedimiento (por lo gene-
ral leve) que requiera puntos de sutura o ser atendida 8. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informa-
de forma urgente (excepcional). ción recibida y en tales condiciones doy mi consentimiento
• Infecciones del sitio de la biopsia que requieran asis- para que se me realice una colposcopia / vaginoscopia /
tencia y tratamientos complementarios vulvoscopia.
76
GUÍA DE COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD
Anexo 2
Consentimiento informado
En consecuencia, doy mi Consentimiento para la realización del procedimiento descrito
Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente con indicación del carácter con el que interviene.
(Padre, madre, tutor, etc.)
En calidad de......................................………......................................………......................................………........................
Fecha: ……………………………….
REVOCACIÓN
77