Cuestionario Sintoma Prostaticos

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Dirección de Prestaciones Médicas

Unidad de Atención Primaria a la Salud


Coordinación de Atención Integral a la Salud en
Cuestionario de Síntomas Prostáticos y Evaluación de Riesgo de Cáncer de Próstata el Primer Nivel
El cuestionario se aplicará a todo paciente masculino de 45 a 74 años; y en el grupo de 40 a 44 años sólo sí, presenta antecedente familiar de cáncer de próstata
(Padre, Abuelo, Hijo) .
En primera instancia será llenado por el derechohabiente, en caso de tener problemas para hacerlo, deberá ser apoyado por el personal de salud.
Fecha: ____/___/____ Nombre:____________________________________________ Número de Afiliación______________________________ Edad:________
Antecedente Familiar de Cáncer de Próstata: Si ( ) No ( ) Aplicación por: Enfermera ( ) Médico Familiar ( )
Este Cuestionario de Síntomas Prostáticos, permite identificar si el paciente tiene problemas con su próstata y no lo sabe, basado en su forma de orinar.
En las siguientes preguntas, marque una X en la columna la respuesta a cada pregunta:
Menos de la
Una vez de La mitad de Más de la mitad Casi
Preguntas Nunca mitad de las Puntuación
cada cinco las veces de las veces siempre
veces
1.Vaciamiento incompleto: Durante el último mes ¿Con qué
frecuencia tuvo la sensación de no haber vaciado
completamente la vejiga después de orinar?
2.Frecuencia: Durante el último mes ¿Con qué frecuencia
debió orinar nuevamente en menos de dos horas después de
haber terminado de orinar?
3.Intermitencia: Durante el último mes ¿Con qué frecuencia
descubrió que al orinar se detenía la orina de manera
involuntaria y comenzaba a orinar nuevamente?
4.Urgencia: Durante el último mes ¿Cuántas veces le resultó
difícil aguantarse de orinar?
5.Chorro débil: Durante el último mes ¿Cuántas veces ha
tenido un chorro de orina débil?
6.Esfuerzo: Durante el último mes ¿Cuántas veces tuvo que
esforzarse para comenzar a orinar?
5 o más
Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces
veces
7.Nocturia: Durante el último mes ¿Cuántas veces se ha
levantado para orinar desde que se acostó por la noche hasta
que se levantó en la mañana siguiente?
Sume los números correspondientes a cada una de sus respuestas y anote la calificación obtenida en la siguiente casilla:

Evaluación de Riesgo de Cáncer de Próstata


Puntuación Resultado Antecedente Familiar Valoración (Marque con una X)
0 Normal SI o No Bajo Riesgo
No Bajo Riesgo
1-7 Sintomatología Leve
Sí Alto Riesgo
8-19 Sintomatología Moderada SI o No Alto Riesgo
Sintomatología Severa SI o No Alto Riesgo
Más de 20

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