EPISODIOS CONVULSIVOS VS.

MOVIMIENTOS NORMALES EN EL
PRIMER MES DE VIDA
DR. IGNACIO M. SFAELLO
NEUROPEDIATRA
 DEFINICIÓN

• Episodios convulsivos (crisis convulsiva):

• son manifestaciones clínicas paroxísticas motrices,

sensitivas, sensoriales o psíquicas, acompañadas o no
de una pérdida del conocimiento, ligadas a una
descarga anormal e hiper-sincrónica de una
población de neuronas.
 CONVULSIONES NEONATALES

INCIDENCIAS DE LAS CONVULSIONES

NEONATALES

Números de Casos por 1000 Nacimientos Vivos,

. 1,4 % DE RECIEN NACIDOS VIVOS
. 3,5 % CONSIDERANDO CUALQUIER PESO DE
NACIMIENTO
. 7.5 % MUY BAJO PESO AL NACIMIENTO (MENOS DE
1500 Gr)
 CONVULSIONES NEONATALES

I. Metodología para el Estudio de las

Convulsiones Neonatales

• Reconocer los problemas de diagnóstico y

tratamiento
• Identificación del Recién Nacido de alto Riesgo
• Caracterizar y Clasificar las Crisis Clínicas
 Tipo de crisis
Etiología
Focal Generalizada Inicio incierto
Estructural
Co-morbilidades
morbilidades

Genético

Tipos de Epilepsias Infeccioso

Combinada
Focal Generalizada Generalizada incierto
Metabólico
& Focal

Inmune

Síndromes incierto

Epilépticos
 Crisis Generalizada

• Se origina en algún punto

y rápidamente involucra
redes distribuidas
• Puede incluir estructuras
corticales y subcorticales
pero no necesariamente
toda la corteza
 CONVULSIONES NEONATALES
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Focal Clónica

Repetitiva, contracción rítmica de grupo

muscular de labio cara o tronco, uni o
multifocal sincrónica o asincrónicamente en
grupos musculares de uno o de todo el
cuerpo.
 CONVULSIONES NEONATALES
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Focal Tónica

Postura sostenida de un miembro asimétrica del tronco, por

desviación de los ojos
ojos..

Tónica Generalizada

Postura Sostenida asimétrica de miembros,

miembros, tronco, cuello, en
flexión, extensión o mixta
 CONVULSIONES NEONATALES
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Mioclónica

De músculos aislados, unilaterales, de músculos

múltiples, cara,
cara, miembros o tronco.
tronco.

Generalizada,, focal o fragmentaria

Generalizada
 CONVULSIONES NEONATALES
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Espasmo
En flexión extensión o mixto
Aislado o en salvas
 CONVULSIONES NEONATALES
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Automatísmos Motores con
Signos Oculares

Movimientos oculares
anormales espontáneos o
provocados.
Nistagmus
 CONVULSIONES NEONATALES
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Movimientos Orales
Bucales-- Linguales
Bucales
Succión,, masticación
Succión
 CONVULSIONES NEONATALES
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Progresión de los Movimientos
Movimiento de remar,
natación, pedaleo.
Movimientos rítmicos de las
piernas
 CONVULSIONES NEONATALES
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Movimientos Complejos
Provocados

• Despertar repentino con

movimientos transitorios de
los miembros
 CONVULSIONES NEONATALES

II. Metodología para el Estudio de las

Convulsiones Neonatales
4.Electroencefalograma
Electroencefalograma--Videomonitoreo
Electroencefalográfico
 MONITOREO EEG (CON O SIN VIDEO)

• Video EEG
• Requiere personal capacitado
• Es más sensible
• Se puede revisar el video
 EEG AMPLITUD INTEGRADA

• Permite a Personal no
entrenado la detección de
trazado anormal.
• Se puede realizad de manera
precoz, en pacientes graves,
monitoreo prolongado.
 CONVULSIONES NEONATALES –
MOVIMIENTOS NORMALES

Mioclonus Benignos del Sueño:

• Mioclonías erráticas o
masivas que únicamente
se presentan durante el
sueño,, con trazado EEG
sueño
normales durante los
episodios..
episodios Desaparecen
alrededor del segundo mes
de la vida.
vida.
 TREMULACIONES O TEMBLOR DEL
RECIÉN NACIDO (“JITTERINESS
(“JITTERINESS”)
”)
• Es normal en el RN sin otro signo
asociado, hasta 2do mes. Más
frecuente en prematuros.
• Representa una actividad
excitatoria neuromuscular
• Comúnmente: temblor rítmico de
alta frecuencia, y baja amplitud.
• Involucra el mentón o los
miembros. Suele iniciarse con
estímulos (sonidos fuertes).
• Se frena:
• 1.) suave flexión del miembro
afectado.
2.) sosteniendo firmemente el
miembro
3.) iniciando la succión
 HIPEREKPLEXIA HEREDITARIA

• La hiperekplexia hereditaria (HPX) se caracteriza un reflejo de

startle o de sobresalto (parpadeo y espasmo flexor del tronco)
exagerado ante estímulos inesperados, particularmente
auditivos; y un periodo corto de rigidez generalizada, después
de la respuesta de startle, durante el cual son imposibles los
movimientos voluntarios.
• La HPX se hereda de manera autosómica dominante o recesiva
• Se han sido identificados 5 genes asociados con hiperkplexia hereditaria:
• GLRA1: El gen que codifica la subunidad α1 del receptor de glicina, es la principal causa
genética de HPX. Mutaciones dominantes y recesivas se identifican en muchos
individuos con la forma familiar de HPX y ocasionalmente en casos simplex (es decir, una
sola ocurrencia de HPX en una familia).
• SLC6A5: El gen que codifica el transportador presináptico de glicina dependiente de
sodio y cloruro 2 (GlyT2), es probablemente también frecuentemente involucrado.
• GLRB: El gen que codifica la subunidad beta del receptor de glicina, se ha asociado con
HPX en un individuo, en el que se detectaron mutaciones heterozigóticas compuestas.
• GPHN: El gen que codifica la molécula de agrupamiento glicinérgico gefirina, se ha
asociado con HPX en una persona.
• ARHGEF: Un gen ligado a X que codifica collybistin, se ha asociado con HPX en una
persona.
 CONVULSIONES NEONATALES

III. Metodología para el Estudio de las

Convulsiones Neonatales

• Etiología y Terapia específica

• Terapia aguda con drogas antiepilépticas
• Terapia prolongada con drogas
antiepilépticas
• Determinación del pronóstico
• Observación y seguimiento
 CLASIFICACIÓN - CAUSAS

• SINTOMÁTICAS: Hasta hace poco eran consideradas SÓLO

como trastornos adquiridos
• AGUDO: infección, trastorno medio interno, metabólico,
etc.
• MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL.
• SECUELAR A LESIÓN: GLIOSIS, ACV, hemorragia, etc.
• ENF. METABOLICAS
• IDIOPATICAS:
• 2001 Claes et al. Síndrome de Dravet SCNA1
• Mutaciones de novo en genes para varios casos
ILAE TASK FORCE 2001

Edad
inicio

Tipo de la
Genética primera
crisis

Síndrome
epiléptico
EEG y Otras
RMN crisis

Examen Desarrollo
 CONVULSIONES NEONATALES
SINDROMES CONVULSIVOS EN EL RECIEN
NACIDO
• SINDROME DE CONVULSIONES NEONATALES
FAMILIAR BENIGNA
• SINDROME DE CONVULSIONES BENIGNAS
IDIOPATICAS DEL QUINTO DIA
• ENCEFALOPATIAS MIOCLONICAS TEMPRANA
(Aicardi
Aicardi))
• ENCEFALOPATIA EPILEPTICA TEMPRANA
(OhTahara
OhTahara))
• Epilepsia con crisis focales migrantes del
lactante
 SÍNDROME DE OHTAHARA
• Encefalopatía epiléptica infantil temprana (Ohtahara
Syndrome).
• Descripto por Ohtahara y col. en 1976
• Los síntomas aparecen dentro de los primeros 3 meses de vida
• Media 10 días (primeras horas de nacido)
• Tipo de crisis:
• Principalmente espasmos tónicos breves (5-10 seg)
• Crisis tónico clónicas, clónicas, mioclónicas, atónicas, ausencias,
crisis focales con o sin generalización.
• Suelen aparecer en salvas o clúster
• EEG interictal: paroxismo (2-6 seg) – supresión (3-5 seg), tanto en
vigilia como en sueño.
• EEG ictal: desincronización difusa, onda lenta de elevado voltaje,
actividad difusa de ritmos rápidos
PAROXISMO SUPRESIÓN
 SÍNDROME DE OHTAHARA

• Refractarias a la medicación.
• Pronóstico: pobre con severo retardo psicomotor
• Evolución: pueden evolucionar a un S. West y más tarde a
Lennox-Gastaut

• Etiología:
• Anomalías estructurales : MDC – Hipoxia
• Genética: Mutaciones en genes ARX, STXBP1,KCNQ2
canal de potasio voltaje dep. Kv7.2 y SCN2A canal de
sodio voltaje dependiente Nav1.2.
• KCNT1, codifica proteína de canal de potasio, KCa4.1
SÍNDROME DE OHTAHARA
 ENCEFALOPATIA - KCNQ2

1. 10% de la encefalopatía neonatales, incluído el S. de

Ohtahara
2. Crisis tónicas < 1 semana, bradicardia
3. Crisis remiten a los 4 años, respondedores a
carbamazepina
4. EEG al inicio: paroxismo-supresión, multifocal
5. Espasticidad
6. RM moderado a severo
7. Puede tener anomalías en RMN tempranas y transitorias
– Hiperintensidad en ganglios basales y tálamo

Weckhuysen et al, Ann Neurol 2012; Neurol 2013

 CONCLUSIONES
• Identificar el fenómeno motor.
• El contexto del paciente
• EEG / EEG amplitud integrada.
• Etiología
• Tratamiento
 Neurología Infanto Juvenil GRACIAS
• Prof. Dr. Sfaello, Zenón
Psicología Infanto Juvenil Neurokinesiología
• Dra. Patiño, María Eugenia • Lic. Tonnelier, Magdalena • Lic. Actis Alesina, Federico
• Dr. Sfaello, Ignacio • Prof. Valdés, M. I. Trastornos del Espectro Autista
• Dr. Linzoain, Javier • Lic. Alemañi, Rolando • Dra. Patiño, María Eugenia
• Dra. Paviolo, Marina • Lic. Busso, Sofia • Dra. Remedi, Carolina
• Dra. Miculan, Josefina • Lic. Prytz Nilsson, Nadia • Lic. Sfaello, María Eugenia
• Dr. Martínez, Hector Ariel • Lic. Mignola, Matías
• Lic. Tonnelier, Magdalena
Psiquiatría • Lic. Maldonado, Ana María
Psicolingüística y Fonoaudiología
Dr. Meehan, Oscar
• Prof. Valdés, M. I.
• • Lic. Maldonado, Ana María
• Dra. Remedi, Carolina
• Lic. Cosa, Cecilia
• Lic. Fernández Reuter, María Cristina
Genética Médica
• Lic. Alemañi, Rolando
• Lic. Zechin, Antonella
• Dra. Canonero, Ivana
• Lic. Dominguez, María José
• Lic. Lucini, María Bernarda • Lic. Vazquez, Rocío
Neuropsicología y Trastornos del
aprendizaje Psicomotricidad y Estimulación Temprana • Lic. Mezzano, Carina
• Dra. Patiño, María Eugenia • Lic. Mezzano, Carina • Lic. Perrone, Juliana
• Lic. Sfaello, María Eugenia • Lic. Tonnelier, Magdalena • Lic. Fernández Reuter, María Cristina
• Lic. Caballero, Dolores • Lic. Perrone, Juliana • Lic. Zechin, Antonella
• Lic. Martinez, Florencia Neurocirugía Nutricionista
• Lic. Romero, Gabriela • Dr. Pueyrredón, Francisco • Lic. Mariano, Mercedes
 CONVULSIONES NEONATALES

Síndrome de Convulsiones Neonatales Familiares

Benignas::
Benignas
• Se presentan entre el segundo y quinceavo
día de vida. Son crisis clónicas, a veces con
apnea, excepcionalmente tónicas.
tónicas.
• Su duración oscila entre uno a tres minutos,
son repetitivas y pueden presentarse hasta el
doceavo--quinceavo día y luego aparecer
doceavo
aisladamente durante algunas semanas.
 CONVULSIONES NEONATALES

Síndrome de Convulsiones Neonatales

Familiares Benignas
• El estado neurológico intercrítico es
normal.
• El electroencefalograma durante las crisis
es inespecífico (Shevell
(Shevell MI, Sinclair DB y
Metrakos 1986 103).
• El desarrollo neurológico posterior de los
niños es normal.
normal.
• 5 % convulsiones febriles
• 11% epilepsia tardía
 CONVULSIONES NEONATALES

Síndrome de Convulsiones Neonatales

Familiares Benignas

• Su diagnóstico se fundamenta en
antecedentes de casos similares familiares,
de transmisión autosómica dominante
• EBN1 Locus 20q13.3 KCNQ2
• EBN2 Locus 8q24 KCNQ3
 CONVULSIONES NEONATALES

Síndrome de Convulsiones Benignas

Idiopáticas del Quinto Día:
• Crisis clónicas a veces parciales,
acompañadas en algunos casos de apnea,
pero nunca tónicas.
tónicas. Pueden presentarse
en un hemicuerpo u otro, en forma
alternante,,
alternante pero raramente son
generalizadas..
generalizadas
• Comienzan entre el tercero y el séptimo
día de vida y se presentan hasta el tercer
mes de vida, pudiendo llegar a configurar
un estado de mal convulsivo
convulsivo..
 CONVULSIONES NEONATALES

Síndrome de Convulsiones Benignas

Idiopáticas del Quinto Día
• Sin embargo el estado neurológico intercrítico es
normal como también su desarrollo neurológico
futuro.
• El EEG durante las crisis muestra descargas de
punta o de ondas lentas repetitivas y en los
trazados intercríticos se observa, en un número
significativo de casos, el trazado
“ THETA POINTU ALTERNAT” (paroxismos de ritmos
theta predominantemente en regiones
rolándicas)) tanto en vigilia como en sueño, y
rolándicas
registro no reactivo.
 CONVULSIONES NEONATALES

Síndrome de Convulsiones Benignas

Idiopáticas del Quinto Día
• La respuesta al tratamiento con
diferentes drogas anticonvulsivantes
ha sido negativa
negativa..
• Las crisis desaparecen sin dejar
secuelas. El diagnóstico exige descartar
todas las otras etiologías conocidas.
 CONVULSIONES NEONATALES

SINDROMES CONVULSIVOS EN EL NEONATO

• ENCEFALOPATIAS MIOCLONICAS TEMPRANA
(Aicardi
Aicardi))
• ENCEFALOPATIA EPILEPTICA TEMPRANA
(OhTahara
OhTahara))
 ENCEFALOPATÍA EPILÉPTICA

• La actividad epiléptica per se puede contribuir con severos

trastornos cognitivos y de la conducta, más allá de lo que
debería esperarse de la patología subyacente (por ejemplo,
malformación cortical)

• Período crítico del desarrollo cerebral.

• Retraso en el desarrollo/regresión o trastorno cognitivo.
• Anomalías severas EEG
• Refractariedad.
 SÍNDROME DE OHTAHARA
• Encefalopatía epiléptica infantil temprana (Ohtahara
Syndrome).
• Descripto por Ohtahara y col. en 1976
• Los síntomas aparecen dentro de los primeros 3 meses de vida
• Media 10 días (primeras horas de nacido)
• Tipo de crisis:
• Principalmente espasmos tónicos breves (5-10 seg)
• Crisis tónico clónicas, clónicas, mioclónicas, atónicas, ausencias,
crisis focales con o sin generalización.
• Suelen aparecer en salvas o clúster
• EEG interictal: paroxismo (2-6 seg) – supresión (3-5 seg), tanto en
vigilia como en sueño.
• EEG ictal: desincronización difusa, onda lenta de elevado voltaje,
actividad difusa de ritmos rápidos
PAROXISMO SUPRESIÓN
 SÍNDROME DE OHTAHARA

• Refractarias a la medicación.
• Pronóstico: pobre con severo retardo psicomotor
• Evolución: pueden evolucionar a un S. West y más tarde a
Lennox-Gastaut

• Etiología:
• Anomalías estructurales : MDC – Hipoxia
• Genética: Mutaciones en genes ARX, STXBP1,KCNQ2
canal de potasio voltaje dep. Kv7.2 y SCN2A canal de
sodio voltaje dependiente Nav1.2.
• KCNT1, codifica proteína de canal de potasio, KCa4.1
SÍNDROME DE OHTAHARA
 ENCEFALOPATIA - KCNQ2

1. 10% de la encefalopatía neonatales, incluído el S. de

Ohtahara
2. Crisis tónicas < 1 semana, bradicardia
3. Crisis remiten a los 4 años, respondedores a
carbamazepina
4. EEG al inicio: paroxismo-supresión, multifocal
5. Espasticidad
6. RM moderado a severo
7. Puede tener anomalías en RMN tempranas y transitorias
– Hiperintensidad en ganglios basales y tálamo

Weckhuysen et al, Ann Neurol 2012; Neurol 2013

 ENCEFALOPATÍA MIOCLÓNICA
TEMPRANA (EME)
• Aicardi y Goutieres, 1978
• Inicio: período neonatal o primer mes de vida.

• Crisis: mioclonías erráticas, fragmentadas, o masivas que

involucran la cara o extremidades en vigilia.
• Otras crisis: crisis focales frecuentes que aparecen en vigilia y
sueño, por lo general inmediatamente posterior a una
mioclonía.
• más tarde espasmos tónicos.

• Examen neurológico anormal: Severo retardo psicomotor en

adquisición de pautas madurativas, marcada hipotonía,
trastorno del sensorio.
 ENCEFALOPATÍA MIOCLÓNICA
TEMPRANA (EME).
• Pronóstico: severo, muerte 2-3 años.
• Etiología:
• Etiología prenatal, enfermedades metabólicas
(Hiperglicinemia, Acidemia D Glicérica, acidemia propiónica,
déficit de cofactor de molibdeno, acidemia metilmalónica).
• SLC25A22, que codifica para simportador mitocondrial
glutamato/H+
• EEG “burst-suppression”, principalmente sueño.
• Evoluciona a hipsarritmia atípica o a paroxismos
mutifocales luego del 3 - 5 mes de vida
• Mioclonus errático por lo general no tiene actividad EEG
ictal

• Tratamiento: No hay un tratamiento efectivo

 EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES
MIGRANTES DEL LACTANTE
• Coppola y Dulac 1995
• Inicio: durante el período neonatal – primeros 6 meses de
vida.
• Crisis: crisis focales con actividad eléctrica multifocal, o
puede migrar de una región a otra durante el episodio
• Con compromiso motor o autonómico (apneas, salivación,
enrojecimiento de la cara), microcefalia.
• Desviación lateral de la cabeza y de los ojos, crisis clónicas de
los párpados, cara, MM, movimientos automáticos como
chupeteo, masticación,
• EEG inter-ictal: inicialmente puede ser normal, actividad
multifocal con enlentecimiento difuso.
• EEG ictal confirma inicio multifocal, que puede cambiar de
lado entre una crisis y otra.
 EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES
MIGRANTES DEL LACTANTE
• Paciente C. C – sexo masculino
• FN: 8/10/2014 Edad: 19 meses.
• Familia: sin antecedentes.
• Único hijo, padres no consanguíneos.
• A. perinatológicos: ninguno.
• Fecha de primera consulta: 3 meses de vida.
• MC. CONVULSIONES.
• Desarrollo psicomotor: muy anormal.
• Fecha de inicio de las crisis: desde el 3er día de nacido.
• Tipo de crisis: MULTIFOCALES, migrantes
• EEGC: descargas bilaterales y asincrónicas (multifocal).
EPILEPSIA
EPILEPSIACON
CONCRISIS
CRISISFOCALES
FOCALES
MIGRANTES
MIGRANTESDEL
DELLACTANTE
LACTANTE
 EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES
MIGRANTES DEL LACTANTE

• Estudios complementarios:
• FO NORMAL.
• IMÁGENES:
• RMN DE CEREBRO: 2 EN 1.5T NORMALES.
• RMN DE CEREBRO 1 EN 3 T NORMAL.
• ESTUDIOS METABÓLICOS:
• CEMECO NORMAL
• CHAMOLES NORMAL
• OTROS EN CHAMOLES FINES DE 2015: NORMAL.
• GEN PARA GLUT1 NORMAL.
 EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES
MIGRANTES DEL LACTANTE

• Tratamientos: FARMACO-RESISTENTE.
• Epamin, VPA, Sabril, Levetircetam, karidium.
• Tegretol y Topiramato 2015.
• Iniciamos dieta cetogénica: Mayo de 2015.
• Frecuencia de crisis pre-dieta: 1 a 5 crisis por día.
• Frecuencia de crisis con dieta: 1 crisis cada 20 – 30 días.
• Suspendimos topiramato, solo Carbamazepina
(monoterapia) y dieta: misma frecuencia.

• Se identificó una variante en SCN1A

(NM_001165963:exon5:c.C677T:p.T226M), previamente
reportada como causante de Síndrome de Dravet
• Reportada como causante de EM
 CONCLUSIONES
• Identificar el fenómeno motor.
• El contexto del paciente
• EEG / EEG amplitud integrada.
• Etiología
• Tratamiento
 Neurología Infanto Juvenil GRACIAS
• Prof. Dr. Sfaello, Zenón
Psicología Infanto Juvenil Neurokinesiología
• Dra. Patiño, María Eugenia • Lic. Tonnelier, Magdalena • Lic. Actis Alesina, Federico
• Dr. Sfaello, Ignacio • Prof. Valdés, M. I. Trastornos del Espectro Autista
• Dr. Linzoain, Javier • Lic. Alemañi, Rolando • Dra. Patiño, María Eugenia
• Dra. Paviolo, Marina • Lic. Busso, Sofia • Dra. Remedi, Carolina
• Dra. Miculan, Josefina • Lic. Prytz Nilsson, Nadia • Lic. Sfaello, María Eugenia
• Dr. Martínez, Hector Ariel • Lic. Mignola, Matías
• Lic. Tonnelier, Magdalena
Psiquiatría • Lic. Maldonado, Ana María
Psicolingüística y Fonoaudiología
Dr. Meehan, Oscar
• Prof. Valdés, M. I.
• • Lic. Maldonado, Ana María
• Dra. Remedi, Carolina
• Lic. Cosa, Cecilia
• Lic. Fernández Reuter, María Cristina
Genética Médica
• Lic. Alemañi, Rolando
• Lic. Zechin, Antonella
• Dra. Canonero, Ivana
• Lic. Dominguez, María José
• Lic. Lucini, María Bernarda • Lic. Vazquez, Rocío
Neuropsicología y Trastornos del
aprendizaje Psicomotricidad y Estimulación Temprana • Lic. Mezzano, Carina
• Dra. Patiño, María Eugenia • Lic. Mezzano, Carina • Lic. Perrone, Juliana
• Lic. Sfaello, María Eugenia • Lic. Tonnelier, Magdalena • Lic. Fernández Reuter, María Cristina
• Lic. Caballero, Dolores • Lic. Perrone, Juliana • Lic. Zechin, Antonella
• Lic. Martinez, Florencia Neurocirugía Nutricionista
• Lic. Romero, Gabriela • Dr. Pueyrredón, Francisco • Lic. Mariano, Mercedes