Tratamiento Psicológico Del Abuso Sexual Infantil Meta-Análisis de Su Eficacia Diferencial

Tabla de contenido
1 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL: META-ANÁLISIS DE SU EFICACIA

DIFERENCIAL........................................................................................................................................ 2
1.1 INTRODUCCION. .................................................................................................................. 2
1.2 Consecuencias del abuso sexual ......................................................................................... 5
1.3 La evaluación del abuso sexual infantil ............................................................................... 7
1.4 El tratamiento del abuso sexual infantil.............................................................................. 8
1.5 Objetivos del meta-análisis ............................................................................................... 13
2 METODO .................................................................................................................................... 13
2.1 Criterios de selección de los estudios ............................................................................... 13
2.2 Búsqueda de los estudios .................................................................................................. 15
2.3 Codificación de los estudios .............................................................................................. 16
2.4 Análisis estadístico ............................................................................................................ 19
3 RESULTADOS ............................................................................................................................. 21
3.1 Descripción de las características de los estudios............................................................. 22
3.2 Distribución de los tamaños del efecto ............................................................................. 37
3.3 Eficacia de los tratamientos .............................................................................................. 45
3.4 Otras variables de tratamiento ......................................................................................... 54
3.5 Variables de sujeto ............................................................................................................ 60
3.6 Variables metodológicas ................................................................................................... 64
4 DISCUSION Y CONCLUSIONES ................................................................................................... 67
4.1 Implicaciones para la práctica clínica ................................................................................ 73
5 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................ 76
5.1 VICTIMOLOGÍA FORENSE .................................................................................................. 84
1 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL: META-
ANÁLISIS DE SU EFICACIA DIFERENCIAL
*Esta investigación ha sido financiada por el Convenio establecido entre la

Consejería de Política Social, Mujer e Inmigración (Dirección General de Familia y
Servicios Sociales) de la C.A. de la Región de Murcia y la Universidad de Murcia
(Dpto de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos)
1.1 INTRODUCCION.
No cabe duda de que, de todas las víctimas de delitos violentos, los menores que
han sufrido abusos sexuales en su infancia son los más inocentes y desprotegidos.
A pesar de que el abuso sexual infantil es una realidad social por todos conocida,
resulta difícil alcanzar una definición unánime. No obstante, parece existir
consenso al considerar el abuso sexual infantil como un acto delictivo que requiere
dos condiciones: (1) una relación de desigualdad de poder, edad o madurez entre
el agresor y la víctima, y (2) la utilización de la víctima como objeto sexual
(Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000).
DIPLOMADO VIRTUAL EN: PSICOLOGÍA FORENSE

UNIDAD DIDÁCTICA 4: VICTIMOLOGÍA FORENSE
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL
ABUSO SEXUAL INFANTIL: META-
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ANÁLISIS DE SU EFICACIA
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Podemos, pues, considerar el abuso sexual a menores como la actividad
encaminada a proporcionar placer sexual, estimulación o gratificación sexual a un
adulto, que utiliza para ello a un/a niño/a, aprovechando su situación de
superioridad. Se considera igualmente que existe abuso sexual cuando se dan las
circunstancias de asimetría de edad entre víctima y agresor, lo que supone una
diferencia de aproximadamente cinco años cuando el/la niño/a tenga menos de 12
años, y de diez si supera dicha edad; cuando existe asimetría de poder, pues el
abusador es el que controla o tiene algún tipo de autoridad con respecto a la víctima;
cuando aparece asimetría de conocimientos o habilidades, pues se supone que el
que abusa utiliza su astucia y habilidades de manipulación, entrando aquí el abuso
entre menores; y cuando existe asimetría de gratificación, mediante la cual se
presiona al niño/a de forma sutil (regalos, viajes, etc.) para que consienta el abuso
(López, 1995).
Desde la perspectiva del agresor, el abuso sexual puede ser cometido por familiares
(padres, padrastros, hermanos mayores, tíos, primos, etc.) o por personas
relacionadas con la víctima (profesores, entrenadores, monitores, vecinos, etc.). En
ambos casos no suelen darse conductas violentas asociadas. Otro tipo de
agresores son los desconocidos, donde el abuso suele ser ocasional y estar ligado
a conductas violentas o amenazas de ellas, al menos en un 10-15% de los casos.

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Las conductas abusivas pueden clasificarse en dos grandes categorías: (1) sin
contacto físico (exhibicionismo, masturbación delante del niño/a, observación del
niño/a desnudo, relato de historias sexuales, proyección de películas pornográficas,
etc.) y (2) con contacto físico (caricias, masturbación, frotamientos, contactos
bucogenitales, penetración anal o vaginal, etc.). Según Finkelhor y Browne (1985),
palpar o acariciar al niño/a encima o debajo de la ropa es el abuso más extendido;
a éste seguiría el tocamiento de los órganos genitales, y por último, el sexo oral o
anal realizado o intentado.
Aunque los estudios de incidencia y prevalencia de abusos sexuales en la infancia

y adolescencia tienden a arrojar resultados muy dispares, podemos afirmar que
según los informes retrospectivos de los adultos en torno al 20% de las mujeres y
al 5-10% de los varones han sufrido abusos sexuales durante su infancia y
adolescencia (Finkelhor y Berliner, 1995). Atendiendo al tipo de abuso, el
intrafamiliar suele padecerlo mayor número de niñas, con una edad de inicio
temprana (7-8 años), mientras que el abuso extrafamiliar lo sufren con mayor
frecuencia los niños, con una edad de inicio en torno a los 11-12 años. El incesto
tiende a mantenerse en secreto y sólo el 2% de los casos se conoce mientras está
ocurriendo y se estima que sólo el 50% de los abusos sexuales en la infancia se
revelan, el 15% se denuncia y el 5% se resuelve judicialmente (Echeburúa y
Guerricaechevarría, 2008). Los hombres heterosexuales de todas las edades
abusan más de menores que las mujeres (Bonner, 2008).

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1.2 Consecuencias del abuso sexual
Entre los modelos desarrollados para abordar la sintomatología asociada a los

abusos sexuales en la infancia, destaca el modelo traumatogénico (Finkelhor y
Browne, 1986). En este enfoque las consecuencias vienen condicionadas por
la consideración de las conductas como traumáticas. Desde este modelo, la
sintomatología está asociada a las siguientes variables: (1) La sexualización
traumática (interferencia que la experiencia abusiva tiene en el proceso madurativo-
sexual del menor), (2) los sentimientos de traición que desencadena el abuso hacia
el agresor y la generalización que siente el/la niño/a hacia los adultos, (3) los
sentimientos de estigmatización que derivan de la culpa y vergüenza vinculadas a
la experiencia abusiva y que pueden tener influencia en la imagen del menor y en
su autoestima, y, finalmente, (4) los sentimientos de indefensión que provocan en
el menor la pérdida de control e imposibilidad de frenar el abuso, generando una
actitud de retraimiento y pasividad e incrementando su vulnerabilidad a las
experiencias abusivas.
En la mayoría de los casos el abuso sexual provoca en las víctimas numerosas

secuelas negativas a nivel físico, psicológico o comportamental. Atendiendo a la
gravedad de los síntomas, Saywitz, Mannarino, Berliner y Cohen (2000) distinguen
entre cuatro niveles de afectación: (1) Niños/ as en los que no se detectan
dificultades o grandes problemas mediante los instrumentos de evaluación

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psicológica habituales; (2) menores que presentan escasos síntomas que no llegan
a ser clínicos (estrés emocional, ansiedad, baja autoestima, etc.) o los problemas
conductuales que manifiestan son leves; (3) menores con serios problemas
psiquiátricos, como depresión, ansiedad, conductas sexualizadas, abuso de
sustancias, agresividad, baja autoestima problemas de identidad sexual, y (4)
menores que cumplen los criterios de algunos desórdenes psicopatológicos, siendo
el más frecuente el trastorno por estrés postraumático, seguido de depresión mayor,
trastornos de ansiedad, trastornos del sueño, etc.
Compatible con el modelo traumatogénico que puede provocar el abuso sexual

prolongado intrafamiliar, se está proponiendo un nuevo tipo de trastorno por estrés
postraumático: el complejo o extremo. El trastorno por estrés complejo o extremo
se caracteriza por un conjunto de síntomas que afectan a todo el desarrollo
emocional y de significados personales, tales como alteraciones de la afectividad y
los impulsos, alteraciones de la atención y la consciencia, alteraciones en la
autopercepción, alteraciones en las relaciones interpersonales, somatizaciones y
alteración en el sistema de significados (Herman, 1992; Van der Kolk, Roth,
Pelkovitz, Sundey y Spinazzola, 2005). A pesar de no estar incluido aún en el DSM-
IV-TR, aunque se está evaluando su inclusión, se puede considerar que responde
a la adaptación post-traumática en abuso severo y trauma afectivo en la infancia
(Briere, 1984; Copeland et al., 2007; Herman, Perry y Van der Kolk, 1989; Kroll,
1993; Van der Kolk, Perry y Herman, 1991; Van der Kolk, Roth, Pelkovitz, Sundey y

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Spinazzola,2005). La configuración en la infancia y la evaluación de las áreas
principales de afectación están siendo investigadas (Cook et al., 2005; López-Soler,
2008; López-Soler et al., 2008).
1.3 La evaluación del abuso sexual infantil
La principal dificultad que afronta el clínico para valorar el alcance de la repercusión

que los abusos sexuales tienen en los menores radica en la gran variedad de
síntomas a que pueden dar lugar. Otra dificultad radica en el hecho de que los
principales informantes de los síntomas son los propios menores, y éstos pueden
no ser los más indicados para valorar sus sintomatologías de la forma más objetiva
posible. Por otra parte, la población de niños es muy variada atendiendo a edad,
sexo, contexto en que sucedió el problema, forma de interpretarlo, etc. Todos estos
factores dificultan el diseño de los tratamientos y las posibilidades de alcanzar
resultados homogéneos con el tratamiento.
Una evaluación completa de los síntomas de abuso sexual en el niño requiere la

participación de múltiples fuentes informativas (el niño, los padres, los profesores,
los clínicos, etc.) llevada a cabo en diversos ambientes (sobre todo hogar y escuela),
con distintos métodos de evaluación (autoinformes, informes de terceros,
cuestionarios, observación directa, role-playing, entrevistas) y en distintos
momentos (revelación, tratamiento, postratamiento, seguimiento).

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La evaluación de las consecuencias del abuso sexual y la interpretación de los datos
debe realizarse en dos niveles: evaluando la adaptación global de la víctima y la
adaptación específica al abuso sexual. Para la evaluación global del niño se puede
pedir a los padres o tutores que completen un cuestionario de problemas de
comportamiento. A la víctima ha de aplicársele algún cuestionario sobre problemas
de conducta, así como inventarios sobre determinados aspectos psicopatológicos,
como depresión, ansiedad, autoconcepto, autoestima y de adaptación personal y
social (autoconcepto, autoestima, relación social, escolar), por supuesto, analizar
los síntomas específicos del abuso mediante informes de los padres, del/la menor
y la propia valoración del profesional.
1.4 El tratamiento del abuso sexual infantil
Evaluado el impacto de los abusos sexuales se debe proceder a elaborar un plan

de tratamiento consistente en fijar los objetivos a partir de la evaluación realizada,
establecer una secuencia de prioridades según la urgencia del problema,
seleccionar las técnicas de tratamiento que requiera cada objetivo, discutir el plan
con el paciente y con otros miembros de la familia cuando sea necesario y,
finalmente, poner en práctica el plan determinado. Algunos autores clasifican las
terapias sobre abuso infantil en familiar (o con la díada), sobre la víctima (individual)
y grupal. Según Furniss (1991), el abuso sexual requiere la utilización simultánea
de distintas formas de terapia ya que cada una cumple funciones diferentes y

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contribuyen a conseguir los objetivos. El tratamiento grupal y la terapia individual se
centran en las necesidades individuales de la víctima. La terapia familiar (o con la
díada) ayuda a eliminar los sentimientos de vergüenza, culpabilidad, desconcierto,
etc., además de enseñar estrategias para apoyar a los niños y controlar la conducta
de los mismos.
Un aspecto a considerar en el tratamiento del abuso sexual es distinguirlo de otros

tipos de terapia, ya que el abuso es una experiencia, no un desorden o un síndrome,
que conlleva gran variedad de síntomas atendiendo a muchas variables, como la
edad, la historia, la presentación del evento, el contexto, etc. Esta variedad debe
tener implicaciones en la organización del tratamiento y su evaluación. Según
Boltom, Morris y MacEachron (1989), el tratamiento de los niños abusados se debe
ocupar de sus creencias y actitudes, de sus reacciones emocionales y de las
respuestas conductuales. El terapeuta debe identificar y cambiar estas creencias
que afectan a la responsabilidad en el abuso, la confianza en los demás, la
autoimagen y la competencia del niño. Una tarea importante es que el niño aprenda
a discriminar entre las personas que son y las que no son de fiar y que sólo algunos
adultos son los que están interesados en abusar de los niños. Expresar emociones,
tales como la cólera de forma apropiada, resolver la vergüenza, enfatizando que él
no tiene responsabilidad en lo que ha sucedido. Pero no sólo se ha de centrar en
las reacciones emocionales y expresiones de las mismas, sino también mejorar las
reacciones conductuales que dificultan su adaptación y desarrollo normal.

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Las aproximaciones terapéuticas que se han investigado científicamente para tratar
a menores víctimas de abuso sexual provienen de diferentes modelos psicológicos.
De todos ellos, los tratamientos más investigados son los basados en el modelo
cognitivo-conductual, de entre los cuales cabe destacar el tratamiento cognitivo-
conductual centrado en el trauma o específica de abuso (trauma-focused cognitive
behavioral therapy, CBT) desarrollado y evaluado por Berliner y Saunders (1996),
Cohen y Mannarino (1996) y Deblinger, Lippman y Steer (1996). En su investigación
sobre los programas utilizados para tratar las consecuencias del abuso y de la
negligencia en niños, Saunders, Berliner y Hanson (2004) consideran el modelo
CBT como el único tratamiento bien establecido y con suficiente apoyo empírico.
Este tratamiento aborda las cuatro dinámicas traumagénicas: sexualización
traumática, estigmatización, sentimiento de impotencia y sentimientos de traición
(Cohen y Mannarino, 1997). La intervención con el niño consta de varias técnicas,
entre las que se incluyen el modelado, entrenamiento en habilidades de
afrontamiento, exposición gradual, procesamiento cognitivo y afectivo y educación
sobre el abuso sexual, sexualidad sana y habilidades de seguridad personal. Junto
a este protocolo de tratamiento, se han utilizado otros que incluyen técnicas
cognitivo-conductuales. Así, Jaberghaderi et al. (2004) utilizaron en un grupo de
tratamiento el programa ‘desensibilización y reprocesamiento mediante
movimientos oculares’ (Eye Movement Desensitization Reprocessing, EMDR),
mientras que otros autores combinan diferentes técnicas cognitivo-conductuales
(King et al., 2000).

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Desde el modelo psicodinámico, se han utilizado programas basados en el
psicodrama (Mackay, Gold y Gold, 1987) y la terapia de juego (Scott et al., 2003).
Desde el modelo humanista los tratamientos más utilizados han sido los basados
en la terapia centrada en el cliente, desde los que se intenta potenciar la
autoaceptación y autorrealización del menor (Bagley y LaChance, 2000). Se han
aplicado también programas denominados de soporte o de apoyo al menor y a la
familia, que son los ofrecidos de forma rutinaria desde los servicios de atención del
menor y la familia (McGain y McKinzey, 1995). También se han utilizado programas
eclécticos, cuyas técnicas proceden de diferentes orientaciones teóricas (Kruzeck y
Vitanza, 1999; Lanktree y Briere,1995, etc.).
Existe en la actualidad un amplio número de estudios empíricos que han evaluado

la efectividad de diversos tratamientos psicológicos del abuso sexual infantil, cuyos
resultados no son coincidentes. Algunas de las revisiones cualitativas realizadas en
este contexto indican que las aproximaciones no conductuales no han sido bien
evaluadas (terapia psicodinámica, terapia de apoyo, humanista, etc.), ya que los
ingredientes activos son difíciles de manualizar y estandarizar (Saywitz et al., 2000),
mientras que dentro del enfoque conductual, la terapia cognitivo-conductual
específica de abuso es considerada como eficaz para el tratamiento de la ansiedad,
depresión y problemas conductuales en los niños y los adolescentes. Estos autores
nos advierten así mismo de la importancia de diseñar investigaciones con suficiente
rigor metodológico, ya que algunos de los estudios analizados presentan

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deficiencias metodológicas importantes, tales como no utilizar grupos de control, ni
medidas estandarizadas, ni datos de seguimiento; o el uso de muestras de sujetos
muy heterogéneos. Un resultado contrario al anterior es presentado por Kolko
(1987), indicando que la terapia basada en el arte y la terapia individual de apoyo
(supportive therapy) son las más eficaces debido a que éstas promueven la
expresión de las reacciones emocionales a las experiencias de abuso. En otra
revisión de la literatura, Silovsky y Hembree- Kigin (1994) afirmaron que la terapia
familiar y la terapia de grupo eran más eficaces que la terapia individual. Más
reciente y centrada en niños abusados que han presentado estrés postraumático,
King et al. (2003) presentan las técnicas cognitivo-conductuales como las más
indicadas para tratar este problema, considerándolas como las intervenciones que
han recibido el mayor apoyo empírico.
Las diferencias de criterio entre los autores respecto de los tratamientos más
efectivos pueden deberse, al menos en parte, a la heterogeneidad de la
sintomatología exhibida por los menores que han sufrido abuso sexual, que va
desde numerosas manifestaciones de problemas de conducta hasta la ausencia
casi total de síntomas clínicos. Es posible que las diferentes sintomatologías
condicionen los tratamientos más efectivos en cada caso, tal y como indicaba
Furniss (1991), apoyando el uso simultáneo de distintas formas de terapia, ya que
cada una cumple funciones distintas que representan diferentes aspectos del
proceso global y contribuyen a los objetivos generales de la intervención.

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1.5 Objetivos del meta-análisis
Ante la diversidad de tratamientos psicológicos diferentes cuya efectividad se ha

evaluado experimentalmente, y habida cuenta la gran cantidad de estudios
empíricos realizados sobre esta temática con resultados dispares, nos propusimos
revisar toda esta evidencia empírica para determinar si los tratamientos psicológicos
del abuso sexual infantil son efectivos y, si es así, qué tratamientos lo son en mayor
medida y qué características de los tratamientos, de los menores, contextuales y
metodológicas pueden explicar la variabilidad en los resultados obtenidos. Para
alcanzar nuestro objetivo realizamos un meta-análisis, que consiste en integrar
cuantitativamente los resultados de los estudios mediante la aplicación objetiva y
sistemática de técnicas estadísticas (Botella y Gambara, 2002; Sánchez-Meca,
2008; Sánchez-Meca y Ato, 1989).
2 METODO
2.1 Criterios de selección de los estudios
Para que un estudio pudiera ser incluido en el meta-análisis tenía que cumplir con
los siguientes criterios de selección: (a) el estudio tenía que ser una investigación
empírica en la que un grupo de niños o adolescentes que han sufrido abuso sexual
reciben algún tratamiento psicológico; (b) la edad de los sujetos tenía que ser de 18

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años como máximo; (c) los niños podían haber recibido un diagnóstico de trastorno
por estrés traumático a causa de abusos sexuales, o bien habérseles detectado
abusos sexuales sin tener este diagnóstico; (d) el estudio podía incluir uno o varios
grupos de tratamiento diferentes, con o sin grupo de control, pero todos ellos debían
aportar medidas pretest y postest para poder calcular el tamaño del efecto; (e) el
tratamiento tenía que estar dirigido al menor, ya fuera sólo a él, a la díada hijo-tutor
no agresor, o a la familia, es decir, se excluyeron aquellos tratamientos en los que
el niño no intervenía; (f) por limitaciones de idioma, el estudio tenía que estar escrito
en inglés, castellano, francés, italiano o portugués; (g) el estudio tenía que estar
publicado o haber sido realizado entre los años 1970 y junio de 2006; (h) cada
muestra de niños debía tener un tamaño igual o superior a 5 en el momento de
realizar las medidas en el postest, y (i) el estudio tenía que aportar los datos
estadísticos necesarios para calcular el tamaño del efecto. Se descartaron los
estudios de caso y los diseños de caso único, al no ser posible obtener índices del
tamaño del efecto similares a los de los estudios de grupo. Se excluyeron también
estudios que evaluaron la efectividad de tratamientos aplicados a personas adultas
que durante su niñez o adolescencia habían sufrido abusos sexuales. Se admitieron
tanto estudios publicados como no publicados.

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2.2 Búsqueda de los estudios
Para la localización de los estudios que cumplieran con nuestros criterios de

selección se llevaron a cabo varias estrategias de búsqueda. En primer lugar, se
realizó una búsqueda en las bases electrónicas PsycInfo y Medline en marzo de
2007, comprendiendo los años 1970-2006. A tal efecto se combinaron las siguientes
palabras clave de forma que tenían que aparecer en el abstract y/o en el título del
trabajo: [(abuse) or (sexual trauma) or (maltreat*)] and {[(adolescen*) or (child*) or
(young*)] and [(treat*) or (intervent*)] and [(postraumatic stress disorder) or (post-
traumatic stress disorder) or (posttraumatic stress disorder)]}. El resultado de la
búsqueda identificó 2720 registros, cuyos abstracts fueron leídos para
determinar cuáles de estos trabajos podían cumplir con los criterios de selección y,
en consecuencia, recuperarlos para poder tomar una decisión sobre si cumplían o
no con nuestros criterios.
En segundo lugar, se revisaron las referencias de los estudios meta-analíticos

previos sobre maltrato infantil, así como revisiones sistemáticas y trabajos teóricos
de revisión sobre el tema. En concreto, se revisaron los meta-análisis de Hetzel-
Riggin, Brausch y Montgomery (2007), Skowron y Reinemann (2005), Reeker,
Ensing y Elliott (1997) y DeJong y Gorey (1996). También se han consultado las
revisiones sistemáticas de Thomlison (2003) y de Wolfe y Wekerle (1993). Y
también se han consultado las revisiones teóricas de Finkelhor y Berliner (1995),

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Fisher y Chamberlain (2000), Gershater-Molko, Lutzker y Sherman (2002), Glodich
y Allen (1998), Jones (1995), King et al. (1999), Saywitz et al. (2000) y Silovsky y
Hembree-Kigin (1994).
En tercer lugar, se contactó con investigadores expertos en el área para solicitarles

el envío de trabajos empíricos no publicados y que resultaran de difícil acceso (e.g.,
Judith A. Cohen, Esther Deblinger). Por último, se revisaron las referencias de los
estudios que han sido recuperados y seleccionados para el meta-análisis.
El resultado del proceso de búsqueda nos llevó a seleccionar 34 estudios que

cumplían con los criterios de selección, aunque uno de ellos tuvo que ser eliminado
por no aportar los datos estadísticos necesarios para calcular el tamaño del efecto
(Brunk, Henggeler y Whelan, 1987). Los 33 estudios seleccionados aportaron un
total de 51 grupos de sujetos, de los que 44 recibieron algún tratamiento psicológico
y los 7 restantes fueron grupos de control. Los 51 grupos implicaron una muestra
total de 1141 sujetos en el postest.
2.3 Codificación de los estudios
Para examinar las variables que pueden afectar a los resultados de eficacia de los
tratamientos del abuso sexual infantil, los estudios seleccionados se sometieron a
un proceso de codificación y registro de variables potencialmente moderadoras.

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Para ello, se elaboró un Manual de Codificación en el que se establecieron los
criterios y normas a seguir para la correcta codificación de las variables
moderadoras. Las diferentes variables a codificar se clasificaron en variables de
tratamiento, de sujeto, de contexto y metodológicas.
A. (Las variables de tratamiento analizadas fueron: el modelo teórico de

intervención (cognitivo-conductual, terapia de juego, terapia de apoyo,
psicodinámico, humanista y otros), las técnicas utilizadas dentro del
tratamiento cognitivo-conductual (exposición, relajación, reestructuración
cognitiva, resolución de problemas, reforzamiento/castigo y entrenamiento
en habilidades sociales), a quién iba dirigido el tratamiento (sólo al niño, a la
díada niño-tutor no agresor o a la familia), el número de sesiones de
tratamiento, la duración del programa (en semanas), la intensidad del
programa (número de horas de intervención por semana y sujeto), la
magnitud del programa (número total de horas de intervención por sujeto), el
grado de homogeneidad de la implementación del programa (alto versus
bajo), el uso o no de manuales de tratamiento por los terapeutas, el modo de
intervención (individual, grupal, mixto), la formación de los terapeutas
(psicólogo, trabajador social, mixto) y la experiencia de los terapeutas (alta,
media, baja).

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B. Las variables de sujeto, es decir, las características de las muestras de
menores tratados, que se codificaron fueron: la edad media de la muestra
(en años), la distribución por género de la muestra (% de varones), la
distribución por etnia de la muestra, la relación del agresor con la víctima de
abuso sexual (intrafamiliar, extrafamiliar), el tipo de contacto sexual sufrido
(tocamientos, oral-genital, penetración) y la frecuencia de niños en la muestra
con diagnóstico de trastorno por estrés postraumático.
C. Las variables de contexto codificadas fueron: el lugar de la intervención

(universidad, agencia de protección de menores, centro de salud o clínica,
hospital), el país en el que se ha realizado el estudio y la fecha de realización
o publicación del estudio.
D. Las variables metodológicas son aquéllas relacionadas con el diseño del

estudio y la metodología aplicada para su realización. Se incluyeron en esta
categoría las siguientes variables: el hecho de que los niños se hubieran
asignado aleatoriamente o no cuando el estudio implicó a más de un grupo;
el modo de reclutamiento de los niños (a instancias del investigador, la propia
familia, agencias de protección del menor); la duración del seguimiento más
largo (en meses); el tamaño muestral (en el pretest, en el postest y en el
seguimiento); la mortalidad experimental; el uso de evaluadores
enmascarados en el registro de las medidas de resultado (es decir,

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evaluadores que desconocían qué tratamiento estaban recibiendo los
sujetos); el uso de análisis por intención de tratar; si se compararon los que
completaron el tratamiento con los que abandonaron para comprobar la
existencia de diferencias en las variables de resultado en el pretest; el uso
de uno o varios terapeutas en la aplicación del tratamiento, y la calidad global
del diseño, que se codificó en una escala de 0 a 7 puntos en función de las
valoraciones alcanzadas en los ítems metodológicos.
2.4 Análisis estadístico
Por razones éticas, no es habitual encontrar en este campo de investigación

estudios que incluyan grupo de control. Por tanto, definimos como unidad de análisis
el grupo y como índice del tamaño del efecto la diferencia de medias estandarizada,
d, definida como la diferencia entre las medias del pretest y del postest dividida por
la desviación típica del pretest (Sánchez-Meca,2008). Los estudios empíricos
tenían, pues, que aportar los datos estadísticos pertinentes para poder calcular los
tamaños del efecto.
Los índices d positivos indicaron un resultado favorable al tratamiento, es decir, una

mejora del pretest al postest en el grupo. Valores d negativos, por tanto, indicaron
lo contrario. Dado que los estudios reportaron varias medidas de resultado,
clasificamos éstas distinguiendo entre medidas propias de abuso sexual, medidas

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de ansiedad y estrés, medidas de depresión, medidas de auto-estima o auto-
concepto, medidas de problemas de conducta y de ajuste en general y otras
medidas que no se podían clasificar en ninguna de las anteriores. Además,
clasificamos las medidas de resultado según el informante, distinguiendo entre
auto-informes de los niños, informes de los padres y valoraciones de los clínicos
o evaluadores. De esta forma, un mismo estudio podía aportar hasta un total de 6
(medidas de resultado) X 3 (informantes) = 18 índices d.
Para no incurrir en problemas de dependencia estadística, realizamos meta-análisis

separados para cada índice d según la variable de resultado. En cada meta-análisis
obtuvimos un tamaño del efecto medio global con su significación estadística,
comprobamos mediante el estadístico Q si los tamaños del efecto eran homogéneos
en torno a su media y analizamos el influjo de variables potencialmente
moderadoras de los resultados.
Para llevar a cabo estos análisis ponderamos cada tamaño del efecto por su
precisión, la cual está en función del tamaño muestral y de la varianza del índice d.
De esa forma, aplicamos modelos de efectos aleatorios para estimar el efecto medio
global y modelos de efectos mixtos para examinar el infl ujo de variables
moderadoras. Para las variables moderadoras cualitativas aplicamos ANOVAs y
para las continuas aplicamos modelos de regresión. En ambos casos, obtenemos
un estadístico que evalúa el infl ujo de dicha variable moderadora (Q y Q B R para

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los ANOVAs y los modelos de regresión, respectivamente) y otra que valora la
especifi cación del modelo (Q y Q W E para los ANOVAs y los modelos de
regresión).
3 RESULTADOS
En primer lugar, presentamos una descripción de los estudios respecto de los

tratamientos aplicados, las características de las muestras y los aspectos
metodológicos de los estudios. A continuación, se presentarán los resultados de
eficacia, en términos del tamaño del efecto medio, obtenidos globalmente por los
grupos que recibieron algún tratamiento y por los que actuaron como grupos de
control. Seguirá un análisis de la eficacia diferencial de los diferentes tratamientos
aplicados. Finalmente, se analiza el influjo de otras variables moderadoras de los
resultados (de tratamiento, de sujeto, de contexto y metodológicas).
y Watters, 1989; Trowell et al., 2002, grupos A y B). De los cuatro grupos que
aplicaron exclusivamente modelos humanistas, uno de ellos consistió en la terapia
de auto-realización de Maslow (Bagley y LaChance, 2000, grupo A), mientras que
los otros tres grupos se basaron en la terapia centrada en el cliente de Rogers
(Cohen y Mannarino, 1996, grupo B; Cohen et al., 2004, grupo B; Cohen et al., 2005,
grupo B).

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3.1 Descripción de las características de los estudios
En la Tabla 1 se presentan los tratamientos psicológicos que se aplicaron en los 44

grupos tratados. Una primera clasifi cación molar de los tratamientos indica que se
repartieron de forma bastante equitativa los grupos que aplicaron algún tratamiento
basado en el modelo cognitivo-conductual (17 grupos), en otros modelos no
cognitivo-conductuales (18 grupos) y, en menor medida, aquéllos que mezclaron el
modelo cognitivo-conductual con algún otro modelo (9 grupos). No cabe duda de
que los tratamientos más frecuentemente evaluados son los basados en el modelo
conductual, bien solos o en combinación con otros (26 grupos ó el 59.1% del total),
seguidos de la terapia de apoyo (12 grupos, 27.3%), modelos psicodinámicos (10
grupos, 22.7%) y, en menor medida, la terapia de juego (5 grupos, 11.4%), modelos
humanistas (4 grupos, 9.1%) y otras terapias (3 grupos, 6.8%).
De los 26 grupos que aplicaron el modelo cognitivo-conductual, bien solo o en

combinación con otros tratamientos, las técnicas más frecuentemente utilizadas
dentro del modelo cognitivo-conductual fueron las de resolución de problemas (19
grupos, 73.1%), entrenamiento en habilidades sociales (19 grupos, 73.1%),
reestructuración cognitiva (18 grupos, 69.2%) y exposición gradual (11 grupos,
42.3%). De los cuatro grupos que aplicaron exclusivamente modelos
psicodinámicos, uno de los grupos consistió en la aplicación de psicodrama
(MacKay et al., 1987) y los tres restantes combinaron modelos psicodinámicos con

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componentes de educación (Nelki y Watters, 1989; Trowell et al., 2002, grupos A y
B). De los cuatro grupos que aplicaron exclusivamente modelos humanistas, uno de
ellos consistió en la terapia de auto-realización de Maslow (Bagley y LaChance,
2000, grupo A), mientras que los otros tres grupos se basaron en la terapia centrada
en el cliente de Rogers (Cohen y Mannarino, 1996, grupo B; Cohen et al., 2004,
grupo B; Cohen et al., 2005, grupo B).
Tabla 1. Distribución de las variables de tratamiento

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En la Tabla 1 se presentan los tratamientos psicológicos que se aplicaron en los 44
grupos tratados. Una primera clasificación molar de los tratamientos indica que se
repartieron de forma bastante equitativa los grupos que aplicaron algún tratamiento
basado en el modelo cognitivo-conductual (17 grupos), en otros modelos no
cognitivo-conductuales (18 grupos) y, en menor medida, aquéllos que mezclaron
el modelo cognitivo-conductual con algún otro modelo (9 grupos). No cabe duda de
que los tratamientos más

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En la Tabla 6 se presentan otras características de los tratamientos de tipo continuo.
Así, podemos decir que en promedio los tratamientos se caracterizaron por tener
una duración de 12 semanas, a razón de una sesión de una hora aproximadamente
por semana y siendo el número total de horas de tratamiento recibidas por cada
menor de unas 15 horas. 4 En las Tablas 3 y 6 se presentan las características
sociodemográfi cas y personales de las muestras de menores que participaron en
los estudios. El rango de edades abarcó desde los 2 hasta los 18 años, siendo muy
variable la distribución de las edades en los grupos. De hecho, más de la mitad de
los grupos (28 de los 51 grupos, 54.9%) mezclaron a niños y adolescentes en sus
muestras. La edad mediana de los grupos fue de 10.6 años (DT = 3.3 años). Como
era de esperar, la mayoría de los menores eran de sexo femenino: la mitad de los
grupos estuvo formado exclusivamente por niñas (25 grupos, 49%) y sólo dos
grupos (3.9%) incluyeron sólo varones en la muestra. En promedio, sólo el 10% de
los sujetos (según el porcentaje mediano) fueron varones en las muestras (ver Tabla
6). La distribución por etnia en las muestras fue muy variable (ver Tabla 3). Así, en
26 (74.3%) de los 35 grupos que aportaron esta información se incluyeron menores
de diferentes etnias. La etnia más representada fue la caucásica (32 grupos,
62.7%), seguida de los negros afroamericanos (26 grupos, 51%) y los hispanos (20
grupos, 39.2%). En cuanto a la frecuencia con que los menores de las muestras
tenían un diagnóstico de trastorno por estrés postraumático, es de destacar la gran
cantidad de estudios que no aportaron información al respecto (38 de los 51 grupos,
ó el 74.5%, no hacen referencia a esta cuestión). De los que lo mencionan, lo

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habitual fue encontrar en las muestras una mezcla de menores con y sin dicho
diagnóstico (12 grupos, 23.5%) y sólo un grupo estuvo formado por menores que
habían sido diagnosticados con este trastorno.

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En las Tablas 3 y 6 también se ofrecen datos sobre la frecuencia con que los
menores sufrieron los diferentes tipos de abuso sexual, siendo el más habitual la
penetración (43 grupos, 84.3%); de hecho, en promedio el 41% de los menores de
las muestras sufrieron este tipo de agresión sexual, que es la más grave (ver Tabla
6). En cuanto a la relación del menor con el agresor, la mayoría de los grupos
mezclaron menores que habían sufrido los abusos dentro de la propia familia con
menores que los habían sufrido fuera de ella (37 grupos,72.5%). Sólo 9 grupos
(17.6%) se caracterizaron por incluir menores que habían sufrido los abusos dentro
de la familia.
En la Tabla 4 se presentan algunas características contextuales de los estudios

meta-analizados. La mayoría de los grupos (41 de los 51, ó el 80.4%) se llevaron a
cabo en América del Norte (34 grupos en EE UU, 66.7%, y 7 en Canadá, 13.7%).
La representación en el meta-análisis de otros continentes y países es minoritaria:
5 grupos en Europa (2 en Irlanda y 3 en Reino Unido), 3 grupos en Oceanía (en
concreto, en Australia) y 2 en Asia (en concreto, en Irán). El lugar de aplicación de
las intervenciones se reparte entre los centros de salud (20 grupos, 39.2%),
servicios de protección del menor (9 grupos, 17.6%) y la universidad (8 grupos,
15.7%). Más de la mitad de los estudios se realizaron en la década de 1990 (31
grupos, 60.8%) y 15 grupos pertenecen al período 2001 – 2005 (29.4%).

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Para fi nalizar con la descripción de las características de los estudios, en las Tablas
5 y 6 se presentan aspectos metodológicos de los mimos. De los 51 grupos meta-
analizados, en 28 de ellos el estudio incluyó a más de un grupo y la asignación de
los menores a los grupos fue aleatoria (54.9%). De los 23 grupos restantes, 17 de
ellos se obtuvieron de estudios que sólo incluyeron un grupo (33.3%) y los 6
restantes procedían de estudios con varios grupos, no siendo aleatoria la asignación
de los menores a éstos (11.8%). La mayoría de los estudios reclutaron a los
menores a través de varias estrategias (19 grupos, 37.3%) o a instancias de los
investigadores (16 grupos, 31.4%). Sólo en una cuarta parte de los grupos (13
grupos, 25.5%) los evaluadores estaban ‘enmascarados’, es decir, desconocían qué
tratamiento había recibido el menor que estaba siendo evaluado. Sólo en uno de
cada tres grupos (17 grupos, 33.3%) se efectuaron análisis por intención de tratar
(o bien no hubo pérdida de sujetos entre el pretest y el postest y, en consecuencia,
los análisis por intención de tratar coincidieron con los análisis de los que
completaron el tratamiento). En la mitad de los grupos (30 grupos, 58.8%) se
efectuaron comparaciones entre los sujetos que completaron el tratamiento y los
que lo abandonaron con objeto de comprobar si existían diferencias entre ellos. En
la mitad de los grupos (26 grupos, 51%) se utilizaron varios terapeutas para aplicar
el tratamiento, pero éstos no se cruzaron para que aplicaran tratamientos diferentes.
Sólo 16 grupos (31.4%) utilizaron varios terapeutas y se cruzaron en los
tratamientos; y 8 grupos (15.7%) utilizaron un solo terapeuta en la aplicación del
tratamiento. Globalmente, la calidad metodológica de los grupos, medida en una

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escala de 0 (baja calidad) a 7 (alta calidad) puntos, alcanzó un valor mediano de 3.9
puntos y osciló entre 0.5 y 6.3 puntos (ver Tabla 6).

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Los tamaños muestrales de los grupos fueron más bien bajos (ver Tabla 6), siendo
el tamaño muestral mediano en el postest de todos los grupos 19 sujetos, mientras
que en el pretest fue de 25 sujetos. Esto supuso una pérdida mediana de sujetos en
el postest respecto del pretest del 18% en los grupos tratados y del 17% en los
grupos de control. De los 51 grupos meta-analizados, 23 de ellos aportaron medidas
de seguimiento.
3.2 Distribución de los tamaños del efecto
Dada la gran variabilidad observada en los menores que han sufrido abuso sexual
en cuanto a la manifestación de sus síntomas, calculamos estimaciones del efecto
por separado para las conductas propias de abuso sexual, ansiedad, depresión,
autoestima, problemas de conducta y de adaptación general y otras variables.
Además, para cada una de estas medidas de resultado calculamos índices del
tamaño del efecto separados según el tipo de reporte de los síntomas, distinguiendo
entre autoinformes del menor, valoraciones de los padres o tutores y valoraciones
de los clínicos, así como una valoración promediada de los tres tipos de reporte
para cada medida de resultado. Finalmente, obtuvimos un tamaño del efecto
promedio global de todas las medidas de resultado y de reporte, así como para cada
tipo de reporte. Con todo este despliegue de estimaciones del tamaño del efecto
pretendíamos arrojar luz sobre qué medidas de resultado (o tipos de síntomas) son

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las que obtienen mejores resultados de eficacia tras la aplicación de algún
tratamiento psicológico en menores que han sufrido abuso sexual.
En la Tabla 7 se presentan los tamaños del efecto medios obtenidos para las
diferentes medidas de resultado y tipo de reporte, para los grupos de tratamiento y
de control por separado. El tamaño del efecto medio global obtenido promediando
todas las medidas de resultado y tipos de reporte con los 44 grupos que recibieron
algún tratamiento fue d = 0.754 (I.C. al 95%: 0.609 y 0.899), de magnitud alta y
estadísticamente signifi cativo. Es decir, el tratamiento psicológico con menores
que han sufrido abuso sexual logra mejorar los síntomas de abuso en 0.754
unidades típicas del pretest al postest. Dicho con otras palabras, y asumiendo una
distribución normal en las puntuaciones, podemos afi rmar que el tratamiento del
abuso sexual infantil logra que en el postest los síntomas de abuso manifestados
se reduzcan en un 27.34% respecto del pretest. Por el contrario, los 7 grupos de
control alcanzaron un tamaño del efecto medio prácticamente nulo, d = 0.046 (I.C.
al 95%: -0.164 y 0.256) y estadísticamente no signifi cativo. Es decir, los grupos de
control apenas lograron experimentar cambios del pretest al postest en los síntomas
de abuso. La diferencia entre el tamaño del efecto medio de los grupos tratados y
el de los grupos de control nos permite obtener una estimación bastante fi dedigna
de los efectos netos de la terapia, una vez controlados los efectos inespecíficos,

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Los resultados globales obtenidos según el tipo registro presentan, no obstante,
ciertas discrepancias (ver Tabla 7). El tamaño del efecto medio de los
autoinformes de los menores y el de las valoraciones de sus padres o tutores fueron
muy similares, d = 0.518 y d = 0.546, respectivamente, y estadísticamente
significativos. Sin embargo, las valoraciones de los clínicos aportaron estimaciones
del efecto claramente superiores, siendo el tamaño del efecto medio d = 1.688 y

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también significativo. Se hace evidente, pues, que la valoración de los cambios del
pretest al postest son muy superiores cuando las hacen los clínicos que cuando las
hace el propio menor o el padre o tutor del menor. De hecho, esta diferencia se da
en todas las medidas de resultado: en las medidas de abuso sexual, en las de
ansiedad, problemas de conducta y en otras medidas de resultado (ver Tabla 7).
De las diferentes medidas de resultado evaluadas, las que obtuvieron el tamaño del
efecto mayor fueron las que implicaban a otros síntomas diferentes de los incluidos
en las categorías específicas, con un valor d = 0.886 (Z = 5.38, p < .001). En
segundo lugar, los mayores efectos se lograron en las medidas de problemas de
conducta y ajuste general, con un efecto medio d = 0.782 (Z = 9.17, p < .001). En
tercer lugar se situaron las medidas de autoestima, con un efecto medio d = 0.649
(Z = 4.44, p < .001). Les siguieron las medidas propias de abuso sexual, con un
efecto medio d = 0.609 (Z = 6.67, p < .001). Y en última posición se situaron las
medidas de ansiedad (d = 0.529, Z = 7.94, p < .001) y las de depresión (d = 0.419,
Z = 9.48, p < .001).
Respecto de los grupos de control, su reducido número hace difícil generalizar los
resultados obtenidos. Tan sólo alcanzaron una mejora estadísticamente signifi
cativa para ‘otras medidas de resultado’ (d = 0.872, Z = 1.97, p = .049) y para el
efecto medio global de los clínicos (d = 0.451, Z = 2.29, p = .022). Por tanto,

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podemos afi rmar que los menores que no recibieron ningún tipo de tratamiento no
mejoraron signifi cativamente sus síntomas de abuso.
En la Tabla 8 se presentan los resultados del análisis de la heterogeneidad de las

estimaciones del efecto obtenidas en los grupos tratados y de control por separado,
para cada medida de resultado y tipo de registro. Como era de esperar, los grupos
tratados presentaron, en general, una elevada heterogeneidad [Q(43) = 134.781, p
< .001; I 2 = 68.1], por lo que se hace preciso indagar en las variables moderadoras
que pueden explicar tal heterogeneidad en los resultados de efi cacia exhibidos en
los estudios. Esta heterogeneidad global se dio en las medidas de abuso sexual
[Q(26) = 108.536, p < .001; I 2 = 76.0], en los problemas de conducta y ajuste
general [Q(34) = 121.873, p < .001; I 2 = 72.1], en las de autoestima [Q(11) = 25.201,
p = .008; I 2 = 56.3], en otras medidas de resultado [Q(17) = 114.732, p < .001; I 2
= 85.2] y, en menor medida, en las de ansiedad [Q(20) = 32.353, p = .040; I 2 =
38.2]. Las medidas de depresión, sin embargo, refl ejaron homogeneidad entre sus
estimaciones del efecto [Q(19) = 16.096, p = .651; I 2 = 0.0]. Los grupos de control,
por el contrario, presentaron una clara homogeneidad entre sus estimaciones de los
efectos para todas las medidas de resultado (ver Tabla 8).

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3.3 Eficacia de los tratamientos
El objetivo principal de este meta-análisis era comparar la efi cacia exhibida por los
diferentes tratamientos psicológicos que, hasta la fecha, se han estudiado para
reducir los síntomas de menores que han sufrido abuso sexual. Como ya se
comentó en una sección anterior (ver Tabla 1), los estudios meta-analizados
aplicaron tratamientos basados en diferentes enfoques y modelos teóricos. En
concreto, hemos incluido tratamientos basados en el modelo cognitivoconductual,
en la terapia de juego, en la terapia de apoyo y en los enfoques psicodinámico y
humanista. Además, en numerosas ocasiones los estudios han combinado varios
enfoques de tratamiento, pero en todos estos casos el modelo cognitivo-conductual
ha tomado parte en ellos.
La literatura en este campo ya ha puesto en evidencia que los síntomas

manifestados por los menores que han sufrido abuso sexual son muy heterogéneos,
tales como síntomas propios de abuso, ansiedad, depresión, baja autoestima,
problemas de conducta y ajuste general, etc. Esta circunstancia ha hecho que las
variables de resultado reportadas en los estudios no sean homogéneas. Es por ello
que el análisis de la efi cacia diferencial de los tratamientos encontrados lo hemos
hecho aplicando ANOVAs, desde un modelo de efectos mixtos, a cada medida de
resultado por separado, así como a una medida global de todas ellas. De esta forma,
podemos comprobar si tratamientos diferentes son más efectivos para distintos

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síntomas. Los ANOVAs que alcanzaron diferencias estadísticamente signifi cativas
entre los diferentes tratamientos fueron los realizados con las medidas globales de
resultado, con las medidas propias de abuso sexual y con las medidas de problemas
de conducta y ajuste general. Es por ello que sólo presentamos los resultados de
estos tres análisis en las Tablas 9-11.

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k: número de estudios. d + : tamaño del efecto medio. di y ds: límites confi denciales
inferior y superior del intervalo de confi anza al 95% en torno al tamaño del efecto
medio. Q w : prueba chicuadrado (k – 1 grados de libertad) de homogeneidad para
cada categoría. p: en todos los casos, nivel crítico de probabilidad de la prueba
estadística a que acompaña. Q B : prueba chi-cuadrado de comparación de los
efectos medios entre las categorías (con c – 1 grados de libertad, siendo c el número
de categorías de la variable moderadora). Q W : prueba chi-cuadrado de
homogeneidad global intra-categoría (con grados de libertad al total de grupos
menos el número de categorías, c). 2 : índice de proporción de varianza explicada
‘omega cuadrada de Hays’.
La Tabla 9 presenta los resultados del ANOVA aplicado sobre la medida global de
los resultados, que alcanzó diferencias signifi cativas entre los tratamientos y con
un alto porcentaje de varianza explicada del 54.5% [Q B (10) = 72.824, p < .001;
2 = 0.545]. Centrando nuestra atención en aquellas categorías de tratamiento que
no mezclaron enfoques teóricos diferentes, los tratamientos basados en el modelo
psicodinámico fueron los que presentaron el efecto medio más alto (d = 2.630, k =
4 grupos), seguidos de la terapia de apoyo (d = 0.686, k = 8 grupos), de los
tratamientos cognitivo-conductuales (d = 0.636, k = 17 grupos) y de los tratamientos
basados en el enfoque humanista (d = 0.472, k = 4 grupos). Estos tipos de
tratamiento alcanzaron un efecto medio estadísticamente signifi cativo (véanse en
la Tabla 9 sus intervalos de confi anza), mientras que la terapia de juego obtuvo un

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efecto medio débil y estadísticamente no signifi cativo (d = 0.349, k = 2 grupos).
Frente a estas categorías de tratamiento, los 7 grupos de control presentaron un
efecto medio prácticamente nulo y no signifi cativo (d = 0.082, k = 7 grupos).
El elevado tamaño del efecto medio obtenido por los tratamientos psicodinámicos
en comparación con el resto de categorías de tratamiento analizadas merece un
examen más detenido. Los 4 grupos en cuestión obtuvieron índices de cambio
pretest-postest d = 1.033 (MacKay et al., 1987, que aplicaron psicodrama), d = 2.573
(Nelki y Watters, 1989), d = 2.916 y d = 3.417 (Trowell et al., 2002, grupos A y B).
Resulta un tanto paradójico que los efectos más altos los hayan obtenido estudios
que son bastante antiguos (a excepción del trabajo de Trowell et al., 2002, los otros
dos tienen unos 20 años de antigüedad) y aplicando un modelo de tratamiento que
no es el actualmente predominante en este campo. Un examen más detallado de
estos estudios nos permite plantear las siguientes matizaciones. En primer lugar,
los tres índices d más altos (el de Nelki y Watters, 1989 y los dos de Trowell et al.,
2002) no sólo incluyeron algún tratamiento psicodinámico, sino también un
componente de educación, por lo que el efecto medio para esta categoría puede
haber sido sobreestimado al incluir componentes educativos, los cuales son
habituales en otros enfoques como, por ejemplo, en los tratamientos cognitivo-
conductuales. En segundo lugar, los dos tamaños del efecto más altos (d = 2.916 y
d = 3.417; Trowell et al., 2002, grupos A y B) se obtuvieron a partir de valoraciones
de los clínicos y no mediante autoinformes ni evaluaciones de los padres. Como ya

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se ha puesto de manifi esto anteriormente, los tamaños del efecto obtenidos de los
clínicos muestran magnitudes considerablemente mayores que las de los
autoinformes y padres, por lo que estos tamaños del efecto pueden haber sesgado
al alza el efecto medio de los tratamientos psicodinámicos. En tercer lugar, los otros
dos índices d (d = 1.033, MacKay et al., 1987; d = 2.573, Nelki y Watters, 1989)
están basados en porcentajes de aumento/decremento de problemas en los niños
en lugar de en medias y desviaciones típicas de tests o escalas debidamente
baremados, por lo que también es posible que estas estimaciones del efecto hayan
sesgado al alza el efecto medio de los tratamientos psicodinámicos. Todas estas
consideraciones nos hacen interpretar con extrema cautela el resultado tan positivo
obtenido por este tipo de tratamientos en comparación con otros tipos de
intervención, como la cognitivo-conductual específi ca de abuso o la terapia de
apoyo, que son las actualmente más defendidas en el campo.
Además de estas categorías de tratamiento hubo 9 grupos que combinaron

tratamientos cognitivo-conductuales con otras modalidades de tratamiento (ver
Tabla 9). De todas ellas, la combinación entre terapia cognitivo-conductual y terapia
de apoyo fue la que presentó el efecto más alto (d = 1.980, k = 1 grupo), seguida de
la combinación entre terapia cognitivo-conductual, terapia de juego y terapia de
apoyo (d = 1.590, k = 2 grupos) y de aquélla con tratamiento psicodinámico (d =
0.557, k = 4 grupos). No obstante, el escaso número de estudios que han combinado
estos tratamientos invita a una interpretación muy cautelosa de sus resultados.

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El análisis comparativo de la efi cacia de los tratamientos sobre las medidas propias
de abuso sexual se muestra en la Tabla 10. Se obtuvieron diferencias signifi cativas
entre las diferentes modalidades de tratamiento evaluadas, con un 66.9% de
varianza explicada [Q B (8) = 74.775, p < .001; 2 = 0.669]. De entre los
tratamientos que no mezclaron diferentes enfoques, destaca el efecto medio
alcanzado por los dos grupos que aplicaron tratamiento psicodinámico (d = 3.702),
seguido de un estudio que aplicó terapia de juego (d = 0.638, aunque no alcanzó la
signifi cación estadística), 13 grupos que aplicaron tratamientos cognitivo-
conductuales (d = 0.480), tres que aplicaron terapia de apoyo (d = 0.376) y otros
tres que aplicaron enfoques humanistas (d = 0.291). De entre los estudios que
combinaron diferentes enfoques destaca la combinación CC + J + A, que fue
aplicada en un grupo y alcanzó un efecto d = 1.923.

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medio. Q : prueba chi- w cuadrado (k – 1 grados de libertad) de homogeneidad para
estadística a que acompaña. Q : prueba chi-cuadrado B de comparación de los
En la Tabla 11 se presentan los resultados del ANOVA aplicado sobre los 40 grupos
que aportaron medidas sobre problemas de conducta y ajuste general. En este
caso, los diferentes tratamientos aplicados presentaron efectos medios signifi
cativamente diferentes entre si, con un porcentaje de varianza explicada
google.commuy alto, del 50.4% [Q B (8) = 57.224, p < .001; 2 = 0.504]. Los
tratamientos más efectivos fueron los basados en el modelo psicodinámico (d =
2.545, k = 3 grupos), la terapia de apoyo (d = 0.845, k = 7 grupos) y las técnicas
cognitivoconductuales (d = 0.598, k = 15 grupos). Todos los tratamientos
combinados obtuvieron efectos medios altos, destacando la combinación
cognitivoconductual con terapia de apoyo (d = 1.980, k = 1 grupo).

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medio. Q : prueba chi- w cuadrado (k – 1 grados de libertad) de homogeneidad para

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estadística a que acompaña. Q : prueba chi-cuadrado B de comparación de los
de categorías de la variable moderadora). Q : prueba chi-cuadrado de
3.4 Otras variables de tratamiento
Completamos el análisis diferencial de los efectos de los tratamientos con otras

características de éstos. La Tabla 12 presenta los ANOVAs aplicados sobre las
variables de tratamiento cualitativas, mientras que la Tabla 13 presenta los análisis
de regresión simple aplicados sobre las variables moderadoras continuas.
Comenzando por estas últimas (Tabla 13), se hace evidente que la duración del
tratamiento, defi nida como el número de semanas de intervención, es una
característica que está positivamente relacionada con el tamaño del efecto [B j =
0.010, Z = 2.032, p = .042, R 2 = 0.064]. Pero más relevante todavía parece ser la
relación del número de sesiones recibidas por los menores con los tamaños del
efecto, alcanzando un 18.6% de varianza explicada [B j = 0.033, Z = 3.341, p < .001,
R 2 = 0.186]. Por el contrario, no parece ser muy relevante para explicar el tamaño
del efecto ni la intensidad de la intervención, defi nida como el número de horas de

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tratamiento por semana, ni la magnitud del tratamiento, defi nida como el número
total de horas de intervención recibida por el menor.

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medio. Q w : prueba chicuadrado (k – 1 grados de libertad) de homogeneidad para
estadística a que acompaña. Q B : prueba chi-cuadrado de comparación de los

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k: número de estudios. B : coefi ciente de regresión no estandarizado. Z: prueba de
signifi cación j estadística para el coefi ciente de regresión. Q : prueba chi-cuadrado
(k – 2 grados de libertad) E para comprobar si el modelo está bien especifi cado. R
2 : proporción de varianza explicada.

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En cuanto las variables moderadoras cualitativas, la Tabla 12 presenta los
resultados de los ANOVAs aplicados al foco del tratamiento (el menor, la familia o
la díada menor-tutor), la homogeneidad del tratamiento, el uso de manual de
tratamiento, el modo de entrenamiento (grupal, individual o mixto), la formación de
los terapeutas (psicólogo, trabajador social o mixto) y la experiencia de los
terapeutas (alta, media, baja o mixta). En ningún caso se obtuvo un resultado
estadísticamente signifi cativo con los tamaños del efecto (p > .05). Por tanto, estas
características de los estudios no parecen ser relevantes para explicar la
variabilidad en los resultados de efi cacia obtenidos en los estudios.
3.5 Variables de sujeto
Otro conjunto de variables moderadoras que pueden afectar a los resultados de

eficacia obtenidos por los tratamientos son las que se refi eren a las características
sociodemográfi cas y personales de las muestras de menores analizadas en los
estudios. La Tabla 14 presenta los ANOVAs aplicados sobre las características
cualitativas y la Tabla 13 recoge los análisis de regresión simple aplicados sobre las
características continuas. Las características cualitativas de las muestras de sujetos
analizadas fueron la edad de los menores (niños menores de 6 años, niños entre 6
y 12 años, adolescentes o mixto), el sexo mayoritario en la muestra (sólo niños, sólo
niñas o mixto), la etnia mayoritaria en la muestra (caucásicos, negros
afroamericanos, orientales o mixta), la frecuencia de diagnóstico de trastorno por

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estrés postraumático (todos, mixto o no se menciona) y la relación del menor con el
agresor (intrafamiliar o mixta).

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De todas las variables de sujeto analizadas las dos únicas que presentaron una
asociación estadísticamente signifi cativa con los tamaños del efecto fue el sexo
mayoritario en la muestra (ver Tabla 14). En efecto, el sexo de los menores alcanzó
una relación signifi cativa con el tamaño del efecto, aunque con un porcentaje de
varianza explicada de tan sólo el 4.9% [Q B (2) = 6.177, p = .046; 2 = 0.049].
Según estos resultados, los tratamientos se muestran más efectivos con niñas que
con niños, ya que el efecto medio obtenido con las muestras de menores formadas
sólo por niñas fue d = 0.995, mientras que con las muestras sólo de niños fue d =
0.571, situándose en un punto intermedio el efecto medio con las muestras mixtas
(d = 0.618). Este resultado, sin embargo, no quedó replicado al analizar esta variable
mediante el porcentaje de varones en la muestra aplicando un análisis de regresión
[B j = -0.003, Z = -0.900, p = .368, R 2 = 0.013] (ver Tabla 13). El resto de variables
moderadoras cualitativas presentadas en las Tablas 13 y 14 no exhibieron relación
alguna con los tamaños del efecto.

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3.6 Variables metodológicas
La Tabla 15 presenta los resultados de los ANOVAs aplicados a diferentes variables

metodológicas cualitativas, mientras que la Tabla 13 presenta los análisis de
regresión efectuados sobre dos variables metodológicas continuas: la calidad
metodológica del estudio (medida con una escala elaborada ad hoc) y la mortalidad
en el postest.

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Un resultado especialmente relevante es la ausencia de diferencias entre los efectos
medios de los grupos en los que los sujetos se asignaron o no aleatoriamente. El
uso de evaluadores enmascarados no afectó tampoco a los resultados de los
tratamientos, si bien los grupos que no los utilizaron obtuvieron un efecto medio
superior (d = 0.836) al de los que sí los utilizaron (d = 0.580). El uso de análisis por
intención de tratar no afectó a los tamaños del efecto, pero los grupos que no
hicieron estos análisis obtuvieron un efecto medio superior (d = 0.801) al de los que
sí los hicieron (d = 0.679). El tamaño muestral tampoco afectó a los resultados, pero
se observa una disminución de los tamaños del efecto conforme éste aumenta
(véanse en la Tabla 15 los efectos medios d = 0.810, 0.796 y 0.567 para N < 20, 20
< N < 40 y N > 40, respectivamente). La única variable metodológica que afectó
significativamente a los tamaños del efecto fue el uso de uno o varios terapeutas [Q
(2) = 9.717, p = .008; 2 = 0.104], con el efecto medio más alto cuando se utilizaron
varios terapeutas sin que éstos se cruzaran entre los tratamientos (d = 1.005).
4 DISCUSION Y CONCLUSIONES
El propósito de esta investigación era, por una parte, comprobar si el tratamiento

psicológico de menores que han sufrido abuso sexual es efectivo y, por otra,
analizar la eficacia diferencial de los diferentes tratamientos psicológicos que hasta
la fecha se han aplicado, así como explorar otras variables moderadoras de tal
eficacia. Para alcanzar nuestro propósito realizamos un meta-análisis de todos

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aquellos estudios que hubieran aplicado intervenciones de este tipo sobre menores
con abuso sexual. Nuestro proceso de búsqueda de estudios nos permitió
seleccionar 33 estudios que dieron lugar a 51 grupos de menores sobre cada uno
de los cuales definimos como tamaño del efecto la diferencia estandarizada entre
las medias del pretest y el postest. Presentamos a continuación nuestras principales
conclusiones y las coincidencias y discrepancias de nuestros resultados con las
revisiones previas sobre este tema.
Globalmente, el tamaño del efecto medio obtenido para todos los grupos de
tratamiento y promediando todas las medidas de resultado fue d = 0.754,
estadísticamente significativo, de magnitud alta y clínicamente relevante. Por tanto,
nuestro primer resultado es afirmar que el tratamiento psicológico del abuso sexual
infantil es efectivo. Nuestra estimación global de la eficacia es muy similar al efecto
medio (d = 0.79) obtenido en el meta-análisis de Reeker et al. (1997) y al de Hetzel-
Riggin et al. (2007; d = 0.74). Incluso es también es muy similar al obtenido por
Skowron y Reinemann (2005) con el subconjunto de estudios sobre abuso sexual,
a pesar de haber utilizado un índice del tamaño del efecto diferente, d = 0.69.
En segundo lugar, la eficacia de los tratamientos se hizo manifiesta en las diversas

medidas de resultado utilizadas en los estudios. Si bien en todas ellas se obtuvo un
efecto medio estadísticamente significativo y con relevancia clínica, los tratamientos
fueron más efectivos para unas medidas que para otras. Ordenadas en orden de

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mayor a menor eficacia, las medidas más efectivas se obtuvieron en la categoría
‘otras medidas de resultado’ (d = 0.886), seguida de una reducción de los problemas
de conducta (d = 0.782), un incremento de la autoestima (d = 0.649), una mejora de
los síntomas de abuso sexual (d = 0.609), una reducción de la ansiedad (d = 0.529)
y una reducción de la depresión (d = 0.419). Esta ordenación no coincide con la
aportada por Reeker et al. (1997), ya que éstos encontraron que las medidas
externalizantes eran las que menos mejoraban, mientras que nosotros hemos
encontrado que los problemas de conducta son unas de las medidas que mejores
resultados obtienen. Este resultado sí coincide con el meta-análisis de Hetzel-Riggin
et al. (2007), ya que ellos obtuvieron los mejores resultados con los problemas de
conducta.
En tercer lugar, observamos una clara diferencia en las estimaciones del efecto
obtenidas por las evaluaciones de los clínicos en comparación con las de los padres
y los autoinformes de los menores. De forma sistemática para todas las medidas de
resultado, las valoraciones de los clínicos sobre las mejoras exhibidas por los
menores fueron muy superiores a las realizadas por los propios menores o por sus
padres o tutores. Este resultado coincide con el obtenido por Reeker et al. (1997).
En cuarto lugar, los diferentes tratamientos aplicados explican buena parte de la

variabilidad de los resultados obtenidos en las medidas de abuso sexual, en las
medidas sobre problemas de conducta y ajuste general y en el cómputo global de

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todas las medidas evaluadas. Comenzando por estas últimas, podemos decir que
los tratamientos que exhiben los resultados de eficacia más sólidos son los basados
en el enfoque psicodinámico, la terapia de apoyo, los tratamientos cognitivo-
conductuales y la combinación de estos dos últimos entre si, o bien con terapia
de juego. Respecto de los tratamientos psicodinámicos cabe precisar que, aunque
obtuvieron los efectos más altos, sus resultados son muy heterogéneos, algunos de
ellos se combinaron con componentes de educación y están representados en el
meta-análisis con un número muy reducido de estudios (sólo cuatro grupos
aplicaron tratamientos exclusivamente psicodinámicos). Además, resulta
paradójico que, a pesar de ser los tratamientos con los mayores tamaños del efecto,
se trata de estudios muy antiguos que datan de la década de 1980. No disponemos
de estudios recientes que hayan aplicado tratamientos psicodinámicos sin ser
combinados con otros enfoques. Por el contrario, los tratamientos cognitivo-
conductuales son los más estudiados y, en consecuencia, su efectos beneficiosos
son los que más apoyo empírico han recibido.

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Si mantenemos al margen los resultados obtenidos con el enfoque psicodinámico
(por los problemas anteriormente señalados), nuestra conclusión de que las
terapias de apoyo y cognitivo-conductual son las que reciben mayor apoyo
empírico coincide con las de Kolko (1987) y Saywitz et al. (2000), respectivamente.
Nuestros resultados en esta cuestión coinciden sólo parcialmente con los del Hetzel-
Riggin et al. (2007). Si bien coincidimos en cuanto a los buenos resultados
alcanzados por los tratamientos cognitivo- conductuales y la terapia de apoyo,
discrepamos en cuanto a los fuertes efectos de la terapia de juego mostrados por
Hetzel-Riggin et al. (2007), ya que nuestra evidencia es contraria a plantear la
terapia de juego como uno de los tratamientos más destacados.
En las medidas propias de abuso sexual, los tratamientos más efectivos fueron los
basados en el enfoque psicodinámico, seguidos por la terapia de juego y el enfoque
cognitivo-conductual, estos dos últimos solos o combinados con terapia de apoyo.
En las medidas sobre problemas de conducta y ajuste general destacan los
tratamientos basados en el enfoque psicodinámico seguidos de la terapia de apoyo
y del tratamiento cognitivo-conductual, estos dos últimos solos o combinados entre
si. Con las demás medidas de resultado no se obtuvieron claras diferencias entre
los tratamientos aplicados.

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En quinto lugar, nuestros resultados confirman que la duración del tratamiento, y
sobre todo el número de sesiones, están positivamente relacionados con la eficacia.
Este resultado coincide con el encontrado por Hetzel-Riggin et al. (2007). Otras
variables de tratamiento, como la intensidad del tratamiento, el foco de la
intervención, la homogeneidad del tratamiento, el uso de manuales, el modo de la
intervención o las características de los terapeutas, no afectan a los resultados de
eficacia.
En sexto lugar, de las diferentes características de los menores analizadas hemos

encontrado que los tratamientos son más efectivos con menores de sexo femenino
que masculino. Aquí encontramos discrepancias con Hetzel-Riggin et al. (2007), ya
que ellos no encontraron efecto del sexo. El mayor efecto encontrado por nosotros
con niñas que con niños coincide con los resultados obtenidos por Reeker et al.
(1997). Otras características de los menores, como la edad, la relación con el
agresor, el tipo de contacto sexual sufrido o la presencia de un diagnóstico de
trastorno por estrés postraumático, no parecen afectar a los resultados de eficacia
de los tratamientos.
Por último, no hemos encontrado evidencias claras de que aspectos

metodológicos del diseño de los estudios afecten a los tamaños del efecto obtenidos
con los grupos tratados, al menos en lo que respecta a la significación estadística.
Estos resultados coinciden con los de Hetzel-Riggin et al. (2007). No obstante,

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conviene apuntar que los tamaños del efecto tienden a ser ligeramente más bajos
cuando se utilizan evaluadores enmascarados, cuando se hacen análisis por
intención de tratar y cuanto mayor es el tamaño de la muestra.
4.1 Implicaciones para la práctica clínica
De los resultados de este meta-análisis se desprende la eficacia de las

intervenciones psicológicas en el tratamiento de los problemas presentados por
niños que han sufrido abuso sexual. Estas mejoras no sólo se producen en
conductas internalizantes (depresión, ansiedad, etc.), sino también en problemas
relacionados con el ajuste social y problemas de comportamiento. La no
intervención no produce mejora o remisión espontánea de los síntomas sufridos por
las víctimas, por lo que la intervención es la primera opción. No obstante, en
aquellos casos en los que tras la evaluación el niño no presenta síntomas
psicopatológicos (ansiedad, depresión, etc.) ni un grado de inadaptación importante,
debiera potenciarse el apoyo familiar y las relaciones sociales como factor de
protección al niño. El terapeuta tendría que orientar y apoyar a la familia y evaluar
periódicamente el desarrollo psicológico del menor, ya que podemos encontrarnos
con casos en los que los efectos aparezcan de modo tardío. Convendría, por tanto,
al realizar la evaluación, analizar los factores de vulnerabilidad y de protección en
el desarrollo de las consecuencias psicopatológicas.

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Profundizando en la evaluación, es preciso que los profesionales realicen una
evaluación exhaustiva, utilizando instrumentos validados sobre los diferentes
problemas más comunes en los/as niños/as que han sido abusados sexualmente
(depresión, ansiedad, autoestima, estrés postraumático, ajuste en general,
problemas de conducta, etc.), al igual que se deben implicar en la evaluación
diferentes fuentes (víctima, padres, profesionales) ya que, como hemos
comprobado en este meta-análisis, pueden sobreestimarse o infraestimarse los
efectos de las intervenciones atendiendo al agente informante. En niños pequeños
que pueden mostrar mayor confusión y expresan los recuerdos del acontecimiento
más en sus conductas que en sus palabras, la utilización de situaciones de juego
estandarizadas sería una opción a tener en cuenta por el profesional.
Los programas de tratamiento deben estar preparados para el grupo de edad a los
que van dirigidos. Las intervenciones deben, en la medida de lo posible, tener apoyo
teórico, empírico y clínico para ser apoyadas y recomendada su utilización. El
programa CBT específico de abuso es considerado como el único programa que
cumple los criterios para considerarse con apoyo empírico, por lo que debiera ser
uno de los protocolos más utilizados por los profesionales, ya que es el que ofrece
las mayores garantías para tratar con éxito el problema del abuso sexual infantil y
adolescente. Este programa ya está protocolizado y es considerado en las guías de
tratamiento para el abuso sexual como muy bien establecido y eficaz (Saunders et
al., 2004). Ha sido utilizado en grupo, en familia e individualmente en distintos

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contextos (en clínicas, en agencias comunitarias y en la escuela). Este paquete
debe ser individualizado en la práctica clínica y llevar a cabo la intervención
atendiendo a los resultados obtenidos tras la evaluación de la víctima.
Finalmente, consideramos que el uso de manuales o protocolos de tratamiento

presentan ventajas que debieran ser tenidas en cuenta por los clínicos a la hora de
llevar a cabo la intervención con los sujetos (sistematización, claridad y concreción
para su aplicación, facilitación de su replicación, etc.). Por ello, las investigaciones
deberían de estar descritas de forma operativa y remitir al lector a una dirección en
la que se pudiera acceder a ellos, a fin de hacer posible la réplica de la investigación.

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Pág. 75
5 BIBLIOGRAFIA
(Las referencias precedidas por un asterisco fueron incluidas en el meta-análisis.)
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Este artículo utilizó la misma muestra que el de Cohen, Mannarino y Knudsen
(2005). Dado que el trabajo de Cohen et al. (2005) incluyó los datos de seguimiento
y que aplicó análisis por intención de tratar, utilizamos sus datos en nuestro meta-
análisis en lugar de los de este estudio.
8 Este artículo aportó los datos de seguimiento del de Cohen, Deblinger, Mannarino
y Steer (2004).
Este artículo aportó los datos de seguimiento del de Deblinger, Lipmann y Steer
(1996).
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DOCUMENTO:
DIFERENCIAL
Pág. 86

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Tabla de contenido

1 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL: META-ANÁLISIS DE SU EFICACIA

*Esta investigación ha sido financiada por el Convenio establecido entre la

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Aunque los estudios de incidencia y prevalencia de abusos sexuales en la infancia

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Entre los modelos desarrollados para abordar la sintomatología asociada a los

En la mayoría de los casos el abuso sexual provoca en las víctimas numerosas

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Compatible con el modelo traumatogénico que puede provocar el abuso sexual

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1.3 La evaluación del abuso sexual infantil

La principal dificultad que afronta el clínico para valorar el alcance de la repercusión

Una evaluación completa de los síntomas de abuso sexual en el niño requiere la

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1.4 El tratamiento del abuso sexual infantil

Evaluado el impacto de los abusos sexuales se debe proceder a elaborar un plan

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Un aspecto a considerar en el tratamiento del abuso sexual es distinguirlo de otros

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Existe en la actualidad un amplio número de estudios empíricos que han evaluado

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Ante la diversidad de tratamientos psicológicos diferentes cuya efectividad se ha

2.1 Criterios de selección de los estudios

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Para la localización de los estudios que cumplieran con nuestros criterios de

En segundo lugar, se revisaron las referencias de los estudios meta-analíticos

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En tercer lugar, se contactó con investigadores expertos en el área para solicitarles

El resultado del proceso de búsqueda nos llevó a seleccionar 34 estudios que

2.3 Codificación de los estudios

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A. (Las variables de tratamiento analizadas fueron: el modelo teórico de

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C. Las variables de contexto codificadas fueron: el lugar de la intervención

D. Las variables metodológicas son aquéllas relacionadas con el diseño del

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2.4 Análisis estadístico

Por razones éticas, no es habitual encontrar en este campo de investigación

Los índices d positivos indicaron un resultado favorable al tratamiento, es decir, una

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Para no incurrir en problemas de dependencia estadística, realizamos meta-análisis

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En primer lugar, presentamos una descripción de los estudios respecto de los

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En la Tabla 1 se presentan los tratamientos psicológicos que se aplicaron en los 44

De los 26 grupos que aplicaron el modelo cognitivo-conductual, bien solo o en

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Tabla 1. Distribución de las variables de tratamiento

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En la Tabla 4 se presentan algunas características contextuales de los estudios