L INEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [C APÍTULO 7.

5) Patologías esofágicas ]

5. Cuidado nutricional en patologías esofágicas

1) INTRODUCCIÓN

El esófago es un órgano tubular cérvico torácico con 3 zonas diferentes: esfínter esofágico
superior (EES); cuerpo esofágico y esfínter esofágico inferior (EEI) (ver figura 1).
Al iniciarse la deglución el EES se relaja, desaparece el mecanismo de válvula que durante el
reposo evita la entrada de aire en el esófago. Una vez que ha pasado el bolo el esfínter se cierra.
El cuerpo del esófago funciona como una bomba de propulsión de tornillo sin fin, para
poder propulsar el bolo alimenticio hacia el esófago distal y luego al estómago.
En la zona mas distal del esófago, cercano al cardias, 2 cm a 3 cm por encima de él, se
encuentra el EEI, que desde el punto de vista funcional, se comporta como una válvula, perma-
neciendo cerrado de manera activa para impedir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófa-
go. Este esfínter se abre por relajación temprana, una vez que se ha iniciado la deglución farín-
gea. En este momento pequeñas cantidades de jugo gástrico pueden refluir hacia el esófago, pero
en condiciones normales es barrido en forma inmediata por las ondas peristálticas hacia el estó-
mago, volviendo el EEI a contraerse y cerrarse a su condición de reposo.
Por otro lado, normalmente existen diferencias de presiones a través del recorrido esofági-
co: en el sector torácico la presión es negativa casi constantemente debido al aparato respiratorio.
Sin embargo, en el sector abdominal, cuando traspasa el diafragma existe un punto de inversión
de presiones (PIP), siendo aquí positiva. Esta zona de alta presión (ZAP) mantiene un nivel basal
por encima de la presión gástrica, por lo cuál normalmente el esófago permanece cerrado.
La unión esofagogástrica se encuentra cerrada en estado de reposo y se relaja durante la
deglución, la regurgitación y el vómito.
Normalmente el esófago presenta mecanismos de seguridad para prevenir un reflujo llama-
do “BAR”; es un conjunto de factores que impiden el retroceso del contenido gástrico hacia el
esófago y que actúan en contra del gradiente normal de presión. Entre ellos se encuentra el tono
del EEI , vaciamiento gástrico, presión abdominal, peristaltismo gástrico y resistencia hística.

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Figura 1

Estrechamiento

1. EES
Cartílago cricoides

2. Aorta y
bifurcación
traqueal

Diafragma
3. EEI
Unión
esofagogástrica

ESS.: esfínter esofágico superior. EEI: esfínter esofágico inferior

2) PATOLOGÍAS ESOFÁGICAS

Acalasia
Es un trastorno primitivo de origen desconocido, se cree secundaria a cambios degenerati-
vos de la inervación o la enfermedad de Chagas.
Se caracteriza por tres alteraciones fundamentales:
1) aperistaltismo
2) relajación parcial o incompleta del EEI sin deglución
3) hipertonía del EEI en reposo.
El esófago se dilata progresivamente pudiendo adquirir grandes dimensiones con hipertrofia
de la capa muscular mientras que la porción esfinteriana permanece estenosada.

Síntomas
- El más clásico: disfagia a sólidos.

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- Regurgitación nocturna con aspiración de los alimentos no digeridos.

- Dolor torácico retroesternal de aparición súbita
La complicación más grave es el riesgo de desarrollar un carcinoma epidermoide; que afecta
a alrededor del 5% de los pacientes, por lo general a edades más precoces.
Otras complicaciones son la esofagitis por cándida, los divertículos esofágicos inferiores y
la aspiración con neumonía u obstrucción de las vías respiratorias.

Hernia hiatal (HH)

Es una profusión hacia el tórax del estómago proximal, a través del hiato esofágico.
La hernia hiatal se asocia con el RGE (Reflujo Gastroesofágico).
Existen 3 variables de hernia hiatal (ver figura 2):
1) Por deslizamiento: son pequeñas. Corresponden a un deslizamiento axial, hacia arriba y
través del hiato, de la unión gastroesofágica y una pequeña porción del fondo del estómago.
Comprende la mayor parte de las hernias observadas por la radiografía, 95% de los casos.
Pueden contribuir al desarrollo de la esofagitis por reflujo.
2) Paraesofágicas: la unión esoagogástrica permanece por debajo del hiato esofágico; mientras
una parte del estómago se hernia a través del hiato y cerca del esófago. Son rarísimas de
observar en estudios radiológicos. Se asocian a cirugía previa, incluyendo intervenciones
correctoras de las hernias por deslizamiento.
3) Combinadas: la unión esofagogástrica está desplazada hacia el tórax. En forma erró-
nea suelen ser tildadas como paraesofágicas puras. Generalmente son de gran tama-
ño. Parte del fondo gástrico suele encontrarse adyacente al esófago en la unión gas-
troesofágica en forma de pliegues.

Figura 2

Hernia de hiato Hernia de hiato

(por deslizamiento) paraesofágica
(por rodamiento)

Fuente: Robbins. Patología Estructural y Funcional.

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Las hernias grandes donde hay una gran prominencia del estómago hacia el tórax no presen-
tan dificultad para su diagnóstico, aunque son poco frecuentes. Sin embargo, las de tamaño
pequeño, con poca profusión o deslizamiento, pueden presentar signos radiológicos muy tenues.
La H. H. es la anormalidad más común que aparece en estudios radiográficos baritados
del tracto digestivo superior en el 1 al 20% de todos los adultos. Las mujeres presentan
mayores probabilidades de ser afectadas que los hombres, y la mayor incidencia se observa
en la quinta o sexta década de la vida.
Existe una serie de síntomas clásicos referidos a esta patología, pero muchas veces están
ausentes, el paciente no lo refiere y simplemente su motivo de consulta es por disfonía, espasmo
bronquial y arritmia, con lo cual consulta al cardiólogo, confundiendo la sintomatología.

Síntomas y complicaciones de la hernia hiatal

- Reflujo Gastroesofágico.
- Pirosis.
- Esofagitis por reflujo.
- Hemorragia.
- Estenosis.
- Disfagias.
- Perforación.

De los síntomas clásicos referidos anteriormente, el más frecuente es el reflujo gastroesofá-

gico y la pirosis (sensación de ardor retroesternal ascendente que se agrava al inclinarse hacia
adelante, al estirarse y empeora después de las comidas).
La esofagitis aparece como consecuencia del constante y prolongado contacto con las muco-
sas del esófago del material refluido.
Como consecuencia de la sintomatología pueden aparecer, como complicaciones: hemorra-
gias ocultas, estenosis y disfagias.
Todo el mecanismo fisiológico del esófago y el EEI, se encuentra debilitado o acelerado en el
hernia hiatal, apareciendo la sintomatología descripta con la siguiente secuencia fisiopatológica.

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Secuencia fisiopatológica

↑ De la exposición esofágica

¤
↑ De la sensibilidad esofágica

¤
Síntomas de la exposición esofágica

¤
Complicaciones de la exposisicón esofágica

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Es la falla del mecanismo antirreflujo. El reflujo de una pequeña cantidad de jugo gástrico
hacia el esófago en forma intermitente es un fenómeno fisiológico. Ese reflujo también en con-
diciones normales, es barrido en forma inmediata siendo asintomático.
Sin embargo, si ese reflujo es muy frecuente, con una significativa cantidad de jugo gástrico
en el esófago y un barrido insuficiente, puede contribuir al desarrollo de la esofagitis por reflujo.
La afección vinculada con el RGE es el trastorno funcional más común y conforma cerca del
75% de las lesiones patológicas del esófago.
El 80% o más de los pacientes que padecen RGE presentan hernia hiatal por deslizamiento.
Parece ser que la función primaria del EEI es la prevención del reflujo gastroesofágico.

Causas del Reflujo Gastroesofágico (RGE)

En los pacientes con enfermedad por RGE se reconocen tres causas:
1) Defecto mecánico del EEI
2) Arrastre ineficaz del jugo gástrico refluido.
3) Anormalidades del reservorio gástrico.

Incompetencia del EEI

Es el mayor determinante de la esofagitis por reflujo.
La causa más común de la alteración mecánica es la presión insuficiente, debido a una
alteración de la tensión muscular.
La presión del esfínter depende de la longitud y tensión de las fibras musculares
lisas que lo componen.
Es importante poder identificar esta causa porque es la única que puede ser corregida con un
procedimiento quirúrgico antirreflujo.

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Arrastre ineficaz del material refluido (clearence esofágico)

Se observa con mayor frecuencia frente a un cardias incompetente, con lo cual se prolonga
la duración de cada episodio de reflujo.
Los cuatro factores importantes que intervienen en el lavado del reflujo fisiológico son:
- Gravedad.
- Actividad motora del esófago.
- Salivación.
- Fijación del esófago distal en el abdomen.
La pérdida de alguno de estos factores hace menos efectivo el arrastre aumentando la expo-
sición al jugo gástrico.
En la posición erecta, la gravedad refuerza el vaciamiento gástrico. Esto explica por qué los
episodios aparecen en forma prolongada cuando el paciente se encuentra acostado, caracterizan-
do a los pacientes con reflujo nocturno.
Es un factor importante pero sólo en un paciente con reflujo, ya que una BAR indemne no
impide que la ausencia de la gravedad condicione RGE (ejemplo: los astronautas).
La actividad motora esofágica sí parece un factor relevante, la peristalsis primaria desperta-
da por la deglución es fundamental en el barrido esofágico.
La salivación contribuye al lavado del esófago, neutralizando pequeñas cantidades de ácido
que pueden haber quedado luego del pasaje de una onda peristáltica.
La salivación disminuye luego de l radioterapia y aumenta al saborear pastillas o caramelos duros.
Sus dos defectos están dados por la ausencia de saliva durante el sueño y la incapacidad de
neutralizar cantidades mayores de 1ml/’ de material ácido de reflujo.

Anormalidades del reservorio gástrico

Las anormalidades gástricas que aumentan la exposición al jugo gástrico son:
- dilatación gástrica.
- aumento de la presión intragástrica.
- persistencia del reservorio gástrico.
- hipersecreción gástrica.
Como efecto de la dilatación gástrica se produce un acortamiento de la longitud total del
EEI con lo que se reduce la resistencia del reflujo.
En su mayoría, esta dilatación gástrica excesiva se produce por aerofagia debido al aumento
de la deglución faríngea.
Esto se observa en los masticadores crónicos de goma de mascar.
El aumento de la presión intragástrica puede vencer la resistencia del esfínter y generar el reflujo.
Este aumento de la presión puede deberse a la obstrucción del tracto de salida (píloro) o
luego de una vagotomía que interfiere en la relajación activa del estómago, contracciones del
diafragma o músculos abdominales.

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La persistencia del reservorio gástrico es producida por el retardo de vaciamiento gástrico.

La hipersecreción gástrica se presenta en sólo un 28% de los pacientes con reflujo, aproxi-
madamente. En este sentido la enfermedad por reflujo gastroesofágico difiere de una úlcera
duodenal, donde sí hay una vinculación específica con la hipersecreción gástrica.
Existen una serie de situaciones que favorecen el RGE por provocar todas ellas tanto la
distensión gástrica, en algunos casos, como la abdominal generalizada, en otros.
Todo esto es fundamental tenerlo en cuenta a la hora del tratamiento y a través de
una exhaustiva anamnesis e interrogatorio al paciente, detectar la presencia de alguna o
varias de estas situaciones.

Situaciones que favorecen el Reflujo Gastroesofágico

- Obesidad.
- Embarazo.
- Síndrome de intestino irritable.
- Constipación.
- Bulimia.
- Estenosis pilórica.
- Sondas nasogástricas.
- Tabaquismo.

Síntomas
- Regurgitación ácida.
- Pirosis.
- Disfagia (menos frecuente).
El reflujo puede causar laringitis ronquera, afonía, bronquitis y tos crónica.

Complicaciones:
- Esofagitis por reflujo: se caracteriza por presentar disfagia y pirosis.
- Esófago de Barrett: producido por RGE de larga duración; llega a afectar hasta el 11% de los
pacientes sintomáticos en donde el epitelio normal del esófago es sustituido por un epitelio
metaplásico. La complicación más importante es el desarrollo de adenocarcinoma.
- Estenosis esofágica.
- Aspiración broncopulmonar.
- Hemorragias.
- Úlcera péptica del esófago.

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Condiciones asociadas o causas de hipotonía del EEI

- Hernia hiatal por deslizamiento

{
- Gastrectomía subtotal Las operaciones o maniobras invasivas
- Esofagogastrectomía realizadas alrededor de la unión gastroesofágicas,
- Cardioplastia son capaces de afectar o destruir al EEI

- Esclerodermia: enfermedad sistémica que más produce la hipotonía del EEI.

Más del 80% de los pacientes con esta enfermedad presentan compromisos de la musculatu-
ra lisa del esófago y el 60% de ellos presentan esofagitis erosiva.
La relajación de EEI también aparece cuando se produce:
- la distensión del cuerpo esofágico;
- la distensión del techo gástrico;
- la distensión del fondo gástrico.

Factores que inhiben la presión del EEI

El nivel del tono basal registrado en el EEI es variable, influenciado por diferen-
tes factores:

- Dietéticos
- alcohol;
- grasas;
- chocolate;
- menta;
- café, té.

Medicamentos
- agentes anticolinérgicos;
- bloqueadores adrenérgicos;
- agentes bloqueadores del Ca.

Hormonales
- progesterona;
- secretina;
- colecistoquinina;
- glucagón.
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Mecánicos
- distensión del estómago;
- distensión abdominal;
- tabaquismo.

3) PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

Determinación de los objetivos de tratamiento

Los objetivos básicos del tratamiento del reflujo gastroesofágico son:
1) Disminuir la irritación esofágica.
2) Aumentar la presión del EEI.
3) Disminuir la presión intragástrica.
4) Favorecer el barrido del material refluido.

Planificación de las Estrategias

En cuanto al tratamiento en sí, se debe bregar para que sea integral.
En forma conjunta se deben manejar los tres pilares básicos:
1) Plan de alimentación.
2) Medicación.
3) Educación alimentaria o de hábitos de vida.

Está comprobado que pretender hacer el tratamiento con algunos de ellos en forma aislada,
olvidándose de los otros, no conduce a un resultado positivo.
Cuando el RGE es consecuencia de una hernia hiatal, el tratamiento será de por vida, salvo
que esté indicada la cirugía.

Para poder cumplir con cada uno de los objetivos, se deben implementar diferentes estrategias.

Para disminuir la irritación esofágica

Es fundamental evitar:
- el alcohol: por ser un irritante directo de mucosa
- las metilxantinas: siendo la que más actúa la teobromina presente en la yerba mate.
- las gaseosas colas por su doble efecto: la colina y el efecto picante de las burbujas del gas.
- los aleáceos por los compuestos azufrados, siendo los que más influyen cebolla, ajo y puerro.
Se encuentran en esta misma situación las coles.
- los ácidos orgánicos tanto de algunos vegetales y frutas (como tomate y cítricos) como los
condimentos ácidos (el jugo de limón o vinagre).

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No se indicarán los condimentos picantes y se hará hincapié en los aromáticos.

- otro factor que actúa como irritante son las temperaturas extremadamente calientes,
muchas veces consumidas por el hábito del paciente, pero muchas veces mal indicada
frente a un obeso para lograr valor de saciedad. Se podrán indicar temperaturas ca-
lientes pero no extremas.

Para lograr aumentar la presión del EEI

Se deben evitar justamente todos los factores dietéticos que bajen esa presión:
- alcohol;
- grasas;
- metilxantinas; la que más actúa parece ser la teobromina presente en el cacao;
- menta;
- cigarrillo.

Para dismin uir la presión intragástrica

Se debe:
- normalizar el peso corporal;
- favorecer la digestibilidad;
- no retrasar la evacuación gástrica;
- evitar el meteorismo;
- no acentuar la constipación.
En primer lugar, se deberá normalizar el peso corporal, si a través de la valoración antropo-
métrica correspondiente el paciente presenta algún grado de sobrepeso.
Favorecer la digestibilidad para disminuir el tiempo de permanencia en el estómago: y aquí
no sólo cobra importancia la selección de alimentos, por ejemplo en cuanto a fibra o tejido
conectivo, sino también las formas de preparación.
Influyen los grandes volúmenes, sobre todo aportados por líquidos, debido al aumento de la
presión hidrostática. Se deben dar volúmenes reducidos, fraccionados e indicados fuera de las
comidas. Si durante ellas aparece la sed inducida por alimentos, se deben indicar pequeños
sorbos. Siempre sin gas, ya que el mismo provoca distensión: gaseosas o bebidas alcohólicas
como cerveza, champaña y vino espumante.
Se deben evitar las preparaciones acuosas tipo sopas, licuados, cazuelas, etcétera.
No retrasar la evacuación gástrica: desde el punto de vista dietoterápico hay dos factores
fundamentales que se tendrán que tener en cuenta para este aspecto: las grasas: se manejan con
selección hasta un 30% del VCT; y el tejido conectivo de las carnes. Si bien la carne vacuna es la
que más tiempo permanece en el estómago (no menos de 4 horas) no debe ser suprimida por ser
considerada la mayor fuente de Fe Hem. Se seleccionarán cortes magros y subdivididos.
No aportan hiperconcentraciones de mono y disacáridos ya que inhiben la evacua-
ción gástrica.
Para evitar el meteorismo, sobre todo en pacientes con asociación de intestino irritable,
aportar bajas cantidades de rafinosa y estaquiosa, ya que aumentan la producción de gases.
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Se deberán evitar las gomas de mascar. No comer apurado y no fumar.

Y, por último, no acentuar la constipación: cada vez se registran más casos de personas
constipadas. El ritmo de vida que se lleva, los malos hábitos alimentarios, la mala conducta y
hábitos de vida pueden ser causantes de esta condición.
Se deben buscar estímulos suaves, como son el fraccionamiento y líquidos entre comidas.

Para favorecer el barrido del material refluido

Se utiliza como recurso:
- salivación
- gravedad
¤
postura
{ - durante la ingesta
- después de la ingesta

Para esto, el esófago generalmente se defiende a través del peristaltismo secundario.

Por otro lado los favorece la salivación, con lo cuál se puede aumentar a través del chupado
de caramelos y pastillas pero no de goma de mascar.
La postura durante la ingesta: se le indicará al paciente, especialmente al niño, la posición
semisentado (no en 90°) para favorecer la acción de la gravedad.
La postura después de la ingesta: está referida a educar al paciente a que no se acueste
inmediatamente después de cenar y que evite las colaciones antes de acostarse.
Elevar la cabecera de la cama y no usar ropa ceñida.

Monitoreo nutricional
En líneas generales, se debe educar continuamente y en cada control, para el cambio de
conductas alimentarias.
Muchas veces determinados hábitos son mal manejados por el paciente por falta de
conocimiento sobre su importancia en esta patología, otras por mala información, pero la
mayoría de las veces por el ritmo vertiginoso de vida que se lleva, especialmente en las
grandes ciudades, que provoca que muchas conductas, sabiendo como deben modificarse, no
se les presta el tiempo necesario para ello.
El profesional deberá en cada control detectar y corregir estos errores, ofreciendo continua-
mente alternativas o pautas de conducta higiénico-dietéticas.

Consejos sobre conductas higiénico-dietéticas

-Comer despacio y masticar correctamente.

-Tomar la mínima cantidad de líquidos con las comidas.

-Fraccionar la alimentación diaria para disminuir el volumen por comida.

-Evitar la ingesta excesiva de aire por boca, con cigarrillos o gomas de mascar.

-Que la cena no sea la comida más importante del día, o bien no

acostarse antes de las dos horas de cenar.

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