Caso Prácticopsicologico Con Instrumento de Evaluación e Historia Clinica Simple

República Bolivariana De Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Universidad Bicentenaria De Aragua
San Joaquín-Turmero
Caso práctico
Instrumento de Observación
Cuestionario sobre la agresividad
1. Mi tono de voz cuando me enfado
Es igual o ligeramente más alto de lo habitual.__si__
Es mucho más alto de lo habitual, prácticamente gritando.____
Es notablemente más alto de lo habitual.____
2. Cuando me enfado
Digo y hago algo que cause daño a la persona causante de mi ira.__si__
No hago ni digo nada que pretenda hacer daño a los demás._____
Suelo decir cosas que causan dolor a la persona causante de mi ira._____
3. ¿Con qué frase estás más de acuerdo?
La frustración me desanima.____
La frustración irremediablemente acaba en la agresión._____
La frustración irremediablemente causa enfado.__si___
4. Qué piensan las personas que te rodean acerca de tus enfados?
No parece que les disgusten es exceso.____
Que me enfado fácilmente y soy algo irritable.____
Que son desproporcionados y les asusta mi forma de actuar.__si__
5. ¿En qué medida tus comportamientos agresivos te han causado un problema

con la autoridad, tu familia, etcétera?
Bastantes veces.__si___
Nunca._____
Alguna vez._____
Entrevista
Datos generales:
Nombre: Pedro Perez
Sexo: Maculino
Edad: 17 años
Origen y procedencia: venezolano
Ocupación: Estudiante de bachillerato
Estado civil: Soltero
Religión: Cristiano
Preguntas:
¿Cuál crees que sea tu mayor problema emocional?
El individuo afirma que tiene problemas de ira desde pequeño y que se le es imposible
no actuar impulsivamente a la hora en que se presenta una situación que le genere
frustración, le incomode, le moleste o donde se sienta atacado.
¿En qué forma sientes que te afecta ese problema?
El paciente presenta notablemente inseguridad, frustración, baja autoestima y

aislamiento social, recurriendo a la terapia psicológica ya que esté manifiesta que su
comportamiento impulsivo no es “normal”.
¿Cuándo comenzó esta dificultad de no poder controlarte en casos de

frustración?
Sus palabras fueron: ¨no tengo muchos recuerdos, pero mis padres dicen que desde la
infancia eh tenido problemas de conducta¨
¿Has visto anteriormente a un psicólogo?
¨Sí, desde que tengo 6 años asisto a diferentes especialistas, por cuestiones de
tamaño, hormonas, psicólogos y demás¨
Historia clínica
Caso N°-001
 Datos personales:
Nombre: Pedro Pérez
Edad: 17 años
Ocupación: Estudiante de bachillerato
Sexo biológico: Masculino
Religión: Cristiano
Origen y procedencia: venezolano
 Motivo de consulta
El individuo llega a la consulta por voluntad propia acompañado de su madre, éste,

afirma que tiene problemas de ira desde pequeño y que se le es imposible no actuar
impulsivamente a la hora en que se presenta una situación que le genere frustración, le
incomode, moleste o donde se sienta atacado.
 Instrumentos y técnicas utilizadas
Se aplicó la prueba original AQ de Buss y Perry para medir la agresividad. Este

cuestionario proporcionaba una medida de siete factores: ataque, agresividad
indirecta, negativismo, irritabilidad, resentimiento, desconfianza y agresividad verbal; así
como una medida de agresividad general. Cuando las emociones son negativas e
intensas, el comportamiento se ve entorpecido o se vuelve desapdaptativo, de modo
que los problemas se mantienen o empeoran, el test de agresividad fue aplicado para
medir su nivel de intensidad a la hora de afrontar las situaciones. Partiendo de los
resultados se procedió a la aplicación de técnicas para la mejoría del paciente como;
Técnicas de relajación, se enseña la visualización positiva y la respiración profunda,

con estas se puede ganar tiempo desde el momento de ira hasta que estalla y el
individuo pueda perder la motivación inicial que desencadenan los ataques de ira.
 Problema actual
Pedro presentó conductas y pensamiento irracionales, los cuales estaban
perjudicando las áreas de su vida, desde la social hasta la personal, con la ayuda
psicológica se busca el control, la disminución y/o eliminación de los comportamientos
que desencadenan en violencia.
Al estar consciente de sus reacciones, el paciente presenta inseguridad, frustración,

baja autoestima y aislamiento social, recurriendo a la terapia psicológica manifestando
que su comportamiento impulsivo no es “normal”.
 Genitograma
Paciente identificado
 Antecedentes pre, peri y post natales
En el periodo prenatal la madre del individuo afirma que fue un embarazo no

deseado y que estaba pasando por una situación económica y de pareja muy compleja,
sin embargo, comenta que asistió a todos sus controles prenatales y no se veía
dificultad o amenaza durante este periodo.
En el periodo perinatal, el individuo nace por cesárea a los 7 meses de gestación

debido a que la madre presenta preclance.
En el periodo postnatal, el individuo duró 1 mes entero bajo observación en

incubadora por ser un bebé prematuro.
 Antecedentes familiares
 Estructura familiar: Su familia nuclear está compuesta por padre,
madre, hermano mayor, hermana del medio y el paciente
 Dinámica: actualmente establecen una dinámica poco comunicativa
pero servicial, no presentan inconvenientes en mayor grado, como
disputas entre sí o grandes desacuerdos, sin embargo, sigue faltando
compañerismo, empatía y demostraciones afectivas.
 Antecedentes: Todos los miembros de la familia presentan rasgos muy
marcados de temperamento agresivo, el padre es poco comunicativo,
la madre es sobreprotectora, el hermano mayor durante su
adolescencia presentaba los mismos ataques de ira, sin embargo, un
poco más controlados, la hermana con un control de temperamento
agresivo medio, solo oculta sus emociones para no afectar a los
demás.
 Antecedentes personales
 Alimentación: estable, adecuada para su edad
 Hábitos de sueño: inadecuado, tiempo extra en el teléfono que le quita horas
de sueño.
 Historia o perfil social: poco comunicativo, poca capacidad de relacionarse con
personas de su edad.
 Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales: sus
limitantes son la inseguridad por su manera de hablar, no se siente
identificado con jóvenes de su edad, sus amistades son años mayor que él,
debido a que siente la seguridad brindada.
 Edad en la que inició en la escuela: edad adecuada para nivel preescolar, a
los 4 años
 Adaptación: nula, no se adaptó a asistir constantemente a la escuela, lo que
hizo que perdiera el primer grado de nivel básico.
 Relación con los maestros y compañeros: negativa, al momento de sus crisis
por falta de adaptación al ambiente, golpeaba a cualquiera que se acercase a
calmarlo o a ayudarlo.
 Comportamiento: desde el preescolar hasta el 3er grado, presentó
comportamiento agresivo, lloraba y hacía berrinches todos los días de clase,
en los demás niveles de básica hasta el bachillerato, presentó comportamiento
agresivo o lloroso, solo en los momentos donde se sentía atacado por quienes
lo rodean, fuesen compañeros de clase, profesores, entre otros,
 Desarrollo psicomotor y del lenguaje
En su infancia fue tardo para gatear y caminar, poco eficaz al aprender nuevas
actividades físicas.
En su infancia tardó para aprender a hablar, actualmente arrastra las palabras,

piensa demasiado para pronunciar una frase, palabra o al explicar algo, no pronuncia
adecuadamente la letra ¨R¨.
 Esquema de vacunación
Todas las vacunas aplicadas y al día, sin inconvenientes ni reacciones contrarias.
 Observaciones
Al entrar, su vestimenta es pulcra y va acorde a su edad, En la entrevista el

adolescente se mostró incomodo al contar su situación, apenado y con pocas ganas de
seguir tocando el tema.
 Recomendaciones
se llegó a la conclusión de que existen antecedentes desde el nacimiento que

pudieron afectar la vida de Pedro, provocando los problemas emocionales que afronta
en la actualidad. Es recomendable que el individuo asista a terapia psicológica, y
teniendo en cuenta la entrevista realizada, también se recomienda:
Terapia cognitivo conductual, donde se implementa el desarrollo de diferentes

actividades de habilidad para tener un mejor afrontamiento de las situaciones que le
provocan o generan los ataques de ira que desencadenan en violencia.
Entrenamiento de habilidades sociales, este le ayuda al individuo a tener un mejor

desenvolvimiento en su entorno, sabiendo expresar de distintas formas sus malestares
Entrenamiento cognitivo, con el que se ayuda a la persona a valorar las situaciones

en su justa medida, en vez de ver todo como una amenaza o una agresión hacia su
persona.
El paciente deberá seguir asistiendo a consulta para mejorar evolutivamente su

conducta, el objetivo de la terapia será enseñar al individuo las diversas herramientas
de filtración emocional para que las pueda utilizar en los momentos de presión y de esta
manera desarrollarse como una persona completamente funcional con un estilo de vida
y salud mental adecuada para su edad dentro de la sociedad.
Nota de mejora:
Sin embargo tu Instrumento de Observación va orientado hacia un test.

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Ministerio del Poder Popular para la Educación

Universidad Bicentenaria De Aragua

1. Mi tono de voz cuando me enfado

Es igual o ligeramente más alto de lo habitual.__si__

Es mucho más alto de lo habitual, prácticamente gritando.____

Es notablemente más alto de lo habitual.____

Digo y hago algo que cause daño a la persona causante de mi ira.__si__

No hago ni digo nada que pretenda hacer daño a los demás._____

Suelo decir cosas que causan dolor a la persona causante de mi ira._____

3. ¿Con qué frase estás más de acuerdo?

La frustración irremediablemente acaba en la agresión._____

La frustración irremediablemente causa enfado.__si___

4. Qué piensan las personas que te rodean acerca de tus enfados?

No parece que les disgusten es exceso.____

Que me enfado fácilmente y soy algo irritable.____

Que son desproporcionados y les asusta mi forma de actuar.__si__

5. ¿En qué medida tus comportamientos agresivos te han causado un problema

Nombre: Pedro Perez

Origen y procedencia: venezolano

Ocupación: Estudiante de bachillerato

Estado civil: Soltero

¿Cuál crees que sea tu mayor problema emocional?

¿En qué forma sientes que te afecta ese problema?

El paciente presenta notablemente inseguridad, frustración, baja autoestima y

¿Cuándo comenzó esta dificultad de no poder controlarte en casos de

¿Has visto anteriormente a un psicólogo?

Nombre: Pedro Pérez

Ocupación: Estudiante de bachillerato

Sexo biológico: Masculino

Origen y procedencia: venezolano

El individuo llega a la consulta por voluntad propia acompañado de su madre, éste,

 Instrumentos y técnicas utilizadas

Se aplicó la prueba original AQ de Buss y Perry para medir la agresividad. Este

Técnicas de relajación, se enseña la visualización positiva y la respiración profunda,

Al estar consciente de sus reacciones, el paciente presenta inseguridad, frustración,

 Antecedentes pre, peri y post natales

En el periodo prenatal la madre del individuo afirma que fue un embarazo no

En el periodo perinatal, el individuo nace por cesárea a los 7 meses de gestación

En el periodo postnatal, el individuo duró 1 mes entero bajo observación en

 Desarrollo psicomotor y del lenguaje

En su infancia tardó para aprender a hablar, actualmente arrastra las palabras,

Todas las vacunas aplicadas y al día, sin inconvenientes ni reacciones contrarias.

Al entrar, su vestimenta es pulcra y va acorde a su edad, En la entrevista el

se llegó a la conclusión de que existen antecedentes desde el nacimiento que

Terapia cognitivo conductual, donde se implementa el desarrollo de diferentes

Entrenamiento de habilidades sociales, este le ayuda al individuo a tener un mejor

Entrenamiento cognitivo, con el que se ayuda a la persona a valorar las situaciones

El paciente deberá seguir asistiendo a consulta para mejorar evolutivamente su

Sin embargo tu Instrumento de Observación va orientado hacia un test.

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Es igual o ligeramente más alto de lo habitual.si

Digo y hago algo que cause daño a la persona causante de mi ira.si

La frustración irremediablemente causa enfado.si_

Que son desproporcionados y les asusta mi forma de actuar.si