Técnicas Eficaces para El Manejo de La Impulsividad
Técnicas Eficaces para El Manejo de La Impulsividad
Técnicas Eficaces para El Manejo de La Impulsividad
Dirigida por:
D. Miguel Ángel Rodríguez Serrano
Facultad de Ciencias de la Educación
Universidad de Cádiz (España)
1. Resumen. .......................................................................................................................................... 3
2. Abstract. ........................................................................................................................................... 4
3. Introducción. .................................................................................................................................... 5
4. Concepto de impulsividad............................................................................................................... 6
8. Conclusiones................................................................................................................................... 23
Resumen
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
Abstract
Impulsivity, generally considered as the tendency of acting fast and without planning,
plays a crucial role in understanding a lot of psychopathological states and problem behaviors.
This construct makes one of the more common diagnostic criteria contained in the fifth edition
of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). The purpose of the
current study is to make a comparative analysis of the main therapies used in order to control
impulsivity with the aim of forming a handbook including the psychological techniques that
have demonstrated to be useful decreasing it.
4
Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
Introducción
La idea inicial era abarcar la impulsividad en todas sus manifestaciones clínicas, pero
este panorama desmesuradamente amplio nos obliga a tomar una decisión con respecto al
presente trabajo. Hemos decidido limitar esta revisión a dos trastornos muy específicos y
significativos, uno de ellos empieza en la infancia aunque es manifiesto que puede perdurar en
la adultez, el otro aunque se ancla en la niñez se desarrolla más tardíamente; nos referimos al
trastorno por déficit de atención e hiperactividad y al trastorno de personalidad límite. Todo
esto sin menos cabo de incluir algunas técnicas propias de otras patologías que pudieran
resultar de interés por su eficacia o difusión.
De este modo, el objetivo principal de este trabajo es construir una guía que incluya
aquellas técnicas psicológicas destinadas al tratamiento de la impulsividad que han demostrado
su eficacia, en función de estos dos cuadros diagnósticos, con el objeto de que terapeutas y
educadores puedan disponer de una herramienta útil en su práctica clínica y/o educativa diaria.
Una herramienta que además pueda ser ampliada y actualizada con otros trastornos y técnicas
afines.
públicos exigen a los profesionales que las intervenciones psicológicas sean justificadas con
datos empíricos sobre su eficacia y efectividad.
Por todo ello, emprendemos este camino en la búsqueda de un “recetario” práctico que
englobe las prácticas que se sustentan en estudios controlados que demuestran su eficacia. No
se trata de que seamos gobernados por una guía o listado de técnicas, sino que éstos sirvan de
base para tomar decisiones primando siempre el juicio clínico. En este sentido, hacemos
nuestro el principio adoptado por algunos autores que “plantean la superioridad de las
intervenciones individualizadas frente a las protocolizadas o manualizadas” (Pérez, Fernández,
Fernández y Vázquez, 2003, p. 25).
. Podemos adelantar que, tras una extensa revisión, a nivel general, las técnicas más
eficaces en la actualidad se enmarcan en su mayoría dentro del enfoque cognitivo-conductual.
Concepto de impulsividad
El interés mostrado por la impulsividad desde las esferas científicas, sociales y políticas
contrasta con la falta de consenso entre los autores en cuanto a su definición, sus dimensiones
y su medida. El diccionario de la Real Academia Española en su versión electrónica define
impulsividad como el deseo de hacer algo de manera súbita, sin reflexionar. Es curioso como
esta definición apunta ya hacia el binomio impulsividad-reflexividad y enfatiza uno de los
componentes esenciales de la impulsividad, las cortas latencias.
es un concepto complejo compuesto por cuatro factores: (1) la Impulsividad en sentido estricto
(narrow impulsiveness), (2) la Toma de Riesgos (risk-taking), (3) la Capacidad de
Improvisación sin Planificar (non-planning) y (4) la Vitalidad (liveliness) (Eysenck &
Eysenck, 1978).
Dentro del enfoque cognitivo la teoría de Jerome Kagan causó un gran impacto durante
las décadas de los 70 y 80 en las teorías del aprendizaje. El surgimiento de la dimensión
Reflexividad-Impulsividad se debe a los trabajos de Kagan y colaboradores en la Universidad
de Harvard, entroncando con la noción de estilo cognitivo, ya que rápidamente se convirtió
junto al estilo paradigmático, la Dependencia-Independencia de campo, en una de las
dimensiones con más aplicación. De esta forma, ya en los años sesenta definió la reflexividad-
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
impulsividad como un estilo de respuesta bipolar, que iría de la rapidez y un elevado número
de errores (impulsividad) a la lentitud y un porcentaje bajo de errores (reflexividad) (Kagan,
1965).
Kagan desde sus primeros trabajos recalca el hecho de que la dimensión R-I es propia
de las situaciones-problema que contienen un cierto grado de incertidumbre de respuesta, es
decir, situaciones en donde aparecen simultáneamente varias soluciones pero sólo una de ellas
es la correcta (Bornas & Servera, 1996).
Este enfoque es retomado por uno de los grupos de investigación sobre la impulsividad
más activos y reconocidos en nuestro país. De este modo un grupo de la Universidad de
Granada, encabezado por Gualberto Buela Casal, ha desarrollado una intensa labor de
investigación sobre este constructo. Así Buela Casal (2001) define la reflexividad-impulsividad
en función del estilo (tiempo) y de la competencia (errores) al solucionar problemas con
incertidumbre.
Destacar la labor de otro autor coetáneo de Kagan y enmarcado dentro del enfoque
cognitivo-conductual y que ideo la técnica de las autoinstrucciones a partir de los trabajos de
Luria sobre la función reguladora del habla sobre la conducta, Michenbaum, del que
hablaremos más detenidamente con posterioridad.
A la hora de presentar los trastornos en los que la impulsividad está implicada, vamos a
establecer dos grupos claramente diferenciados. Un primer conjunto estará conformado por
aquellos trastornos en los que aparece la impulsividad incluida dentro de los criterios
diagnósticos. El segundo grupo incluirá aquellos trastornos en los que el DSM-5 indica alguna
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
vinculación con la impulsividad dentro de las características diagnósticas, ya sea como factor
de riesgo o como síntoma asociado.
Dentro del primer grupo, impulsividad como criterio diagnóstico, encontramos los
siguientes trastornos:
En el segundo grupo, impulsividad como factor de riesgo o como síntoma asociado, los
trastornos mencionados en el DSM-5 son:
1
Citado en lo sucesivo también como TDAH.
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
Estas técnicas pueden ser agrupadas para tratar un trastorno o problema concreto
constituyendo un programa multicomponente. Los programa multicomponente “son programas
integrados por distintas técnicas que se insertan en un régimen de tratamiento unitario”
(Moreno, 2011 en Méndez, Espada y Orgilés, 2011, p. 326).
Con respecto al concepto de eficacia, este término hace referencia a la “capacidad que
tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos (conductuales o de otro tipo) en la
dirección esperada que sean claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo
o a los otros tratamientos estándar disponibles en ese momento (Pérez, Fernández, Fernández
& Amigo, 2011, p. 26). Estos autores clasifican los tratamientos en tres grupos, tratamientos
bien establecidos, tratamientos probablemente eficaces y tratamientos en fase experimental
(véase Pérez, Fernández, Fernández & Amigo, 2011, p. 29 para ver los criterios de inclusión en
cada grupo).
Para hacernos una idea más precisa de estos criterios, Seligman (1995) indica los
requisitos que debe reunir un estudio de eficacia ideal:
5. Los pacientes cumple los criterios de un único trastorno, siendo excluidos aquellos
diagnosticados con múltiples trastornos.
Llegados a este punto lo lógico es preguntarnos si los resultados obtenidos en este tipo
de estudios pueden extenderse a la población clínica real. En este caso hablaríamos de
efectividad, y el objetivo es “determinar si los tratamientos estudiados producen efectos en
amplias poblaciones de pacientes en el ambiente clínico real” (Pérez et al., 2003, p. 27). En
este caso, la asignación aleatoria es de muy difícil aplicación, aunque ambos tipos de abordajes
no son incompatibles y en una mayoría de casos arrojan resultados coincidentes.
Estrechamente relacionado con estos dos términos está la eficiencia terapéutica, logro de los
objetivos clínicos al menor coste posible.
De este modo en el presente trabajo entendemos por técnica eficaz a aquellas técnicas
que se integran dentro de tratamientos psicológicos bien establecidos para un trastorno
específico y que han demostrado empíricamente mejoría en el síntoma diana de dicha técnica.
Así podemos considerar que la técnica ha demostrado su eficacia dentro de este marco
concreto, no implicando que pueda obtener los mismos resultados en otras psicopatologías.
Quedaría la duda de si el efecto conseguido es fruto también de la interacción de los diversos
componentes que conforman el tratamiento, aspecto este que escapa a las posibilidades de
tiempo y espacio del presente trabajo.
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
Una vez determinado que entendemos por técnica eficaz, el primer paso será determinar
que tratamientos psicológicos han demostrado su eficacia en los dos trastornos seleccionados.
Una vez alcancemos este punto, profundizaremos un poco más, tratando de determinar qué
componentes de estos tratamientos son los que inciden directamente sobre la impulsividad.
La parte del tratamiento dirigida al control de la impulsividad revela una primera parte
cognitiva-conductual dirigida al niño, orientada a la autorregulación y al control de la ira. Las
técnicas indicadas son el entrenamiento en autoinstrucciones (Meichenbaum & Goodman,
1971), la técnica de la tortuga (Schneider & Robin, 1976) y la técnica de resolución de
problemas (D’Zurilla & Nezu, 1982).
Además Corral propone una segunda parte, eminentemente conductual, dirigida a niños,
padres y profesores. De este modo se establecen dos programas de modificación de conducta, a
desarrollar en casa y en el centro escolar respectivamente. Las técnicas que lo componen son
reforzamiento positivo, extinción, reforzamiento diferencial de tasas bajas, tiempo-fuera y
sobrecorreción, organizados en base a una economía de fichas. Para una descripción más
detallada de estas técnicas y de cómo aplicarlas véase Olivares y Mendez (1998).
Esta última parte coincide sobremanera con la base teórica propuesta por uno de los
investigadores más relevantes el campo del TDAH, Russell A. Barkley. Según Barkley (2002),
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
Barkley realiza una revisión crítica de los tratamientos que han demostrado su eficacia
en el tratamiento del TDAH, señalando que los principales tratamientos eficaces son: (1)
Psicofarmacología, (2) Entrenamiento de padres en métodos de control conductual, (3)
Entrenamiento de profesores en el control conductual y (4) Combinaciones de estos enfoques
en programas multimodales.
Con respecto a las intervenciones conductuales, estas técnicas deben ser empleadas en
intervalos amplios de tiempo (de meses a años), tal como dispositivos protésicos, además de
ser usados en varios contextos. Con estos requisitos diversos estudios han demostrado la
eficacia de programas de entrenamiento conductual para padres 2 (Bor, Sanders, & Markie-
Dadds, 2002; Hartman, Stage, & Webster-Stratton, 2003 según citados en Smith, et al., 2006).
El programa BTP de Barkley consiste en diez pasos, los cuales se centran en el uso de
técnicas conductuales como establecer una economía de fichas en casa o en uso del tiempo
fuera en caso de incumplimientos. Este método obtiene un grado alto de eficacia (entre A y B)
en su aplicación con niños en educación primaria (Anastopoulos et aI., 1993; Johnston, 1992;
Pisterman et aI., 1989 según citados en Smith, et al., 2006), sin embargo no ha obtenido tal
eficacia en preescolares o adolescentes.
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En lo sucesivo BTP (Behavioral parent training).
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
Barkley no se limita a buscar apoyo empírico a su enfoque, sino que nos proporciona
información referente al tratamiento cognitivo-conductual (CBT). Tales tratamientos implican
el entrenamiento en autoinstrucciones sobre cómo afrontar la tarea, estrategias a emplear
durante la tarea y autoreforzamiento al final de la misma. Barkley apunta que su eficacia para
niños impulsivos ha sido repetidamente desafiada por los pobres o limitados resultados de
estudios empíricos (Abikoff, 1985, 1987; Abikoff & Gittelman, 1985, DuPaul & Eckert, 1997,
según citados en Smith, et al., 2006). De este modo, dada la ausencia de efecto del tratamiento,
la terapia cognitivo-conductual obtiene, siempre según este autor, una baja eficacia (grado D).
Esta opinión contrasta con la de otros autores. Orjales (2007) realizó una revisión de los
programas cognitivos aplicados a niños con TDAH, analizando su eficacia y el efecto de su
combinación con otras técnicas cognitivas y conductuales. A través de su práctica clínica
durante más de diez años utilizando esta técnica como parte de los programas con niños con
TDAH y a través de otros estudios concluye que el entrenamiento autoinstruccional demostró
ser efectivo en la reducción de la impulsividad (Weithorn y Kagen, 1979; Brown, 1980, según
citados en Orjales, 2007), siendo especialmente indicado para niños impulsivos entre 6 y 12
años.
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
cognitivo, (2) Guía externa, (3) Autoinstrucción manifiesta, (4) Autoinstrucción manifiesta
atenuada y (5) Autoinstrucción encubierta. A estas Orjales (2007) añade una autoinstrucción
más, previa a las anteriores, (0) Primero, miro y digo todo lo que veo.
En la misma línea Moreno (Moreno, 2001, 2002, 2013) aboga por la tratamiento
multimodal que combine terapia farmacológica y cognitivo-conductual, aunque respecto a la
eficacia “los resultados obtenidos son contradictorios y, por tanto, no avalan la hipótesis acerca
de que esta modalidad terapéutica mejora los resultados que obtiene los dos métodos por
separado” (Moreno, 2002, p. 129). En la parte conductual opta por un planteamiento calcado a
Barkley, enfatizando la intervención de padres y profesores como coterapeutas. En el apartado
de técnicas cognitivas incluye el entrenamiento en autoinstucciones y la técnica de la tortuga
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
anteriormente referidos. Esta autora subraya como ejes de referencia los principios de
individualización (Moreno, 1995), contextualización de la terapia y cuidado crónico en muchos
casos (Barkley, 2011).
Este aparente consenso no es compartido por todos los autores consultados. Ruíz,
Luciano, Gil, y Barbero (2012) cuestionan la eficacia del entrenamiento autoinstruccional e
incluyen como únicos tratamientos empíricamente validados al tratamiento psicofarmacológico
y al tratamiento conductual. Llama la atención la inclusión del ejercicio físico siendo
considerado como “eficaz en reducir la frecuencia de las conductas impulsivas” (Ruíz et al.,
2012, pp. 692), siendo este aspecto compartido por Lavigne y Romero (2010). Entre los
tratamientos posiblemente eficaces también incluyen el entrenamiento en correspondencia
decir-hacer (Rogers-Warren y Baer, 1976), la terapia metacognitiva y dos propuestas
enmarcadas en las terapias de tercera generación, la Terapia Cognitiva basada en el
Mindfullness y la Terapia Conductual Dialéctica (Linehan, 1993), de esta última hablaremos
ampliamente en el siguiente apartado.
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En adelante TTPP.
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
La impulsividad es un rasgo tan nuclear del TLP que de hecho uno de los términos
propuestos a través de los años para este trastorno ha sido el de trastorno impulsivo de la
personalidad. En esta línea, la Clasificación Internacional de enfermedades en su décima
versión (CIE-10) indica un subtipo impulsivo de este trastorno que se caracteriza por una
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
marcada predisposición a actuar de forma inesperada y sin tener en cuenta las consecuencias,
criterio que encaja perfectamente con la definición que hemos adoptado de impulsividad en el
presente trabajo.
establecido>>, ni para los TTPP en general ni para ninguno de los diversos TTPP en particular”
(Quiroga & Errasti, 2011, p. 408), sin embargo la consulta de los datos colgados en la web de
la División 12 de la American Psychological Association nos revelan que esto no es del todo
cierto. Así podemos señalar un tratamiento con fuerte apoyo empírico para el TP límite: la
terapia dialéctico conductual (TDC). La TDC obtiene el respaldo de al menos dos estudios bien
diseñados de grupos de investigación independientes, la mayoría encabezados por la propia
Dra. Linehan y su grupo de investigación de la Universidad de Washington, existiendo por
tanto un amplio número de estudios que constatan la eficacia de la TDC (Labrador & Crespo,
2012).
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
El tratamiento está basado en una perspectiva dialéctica, la cual tiene tres características
principales. En primer lugar la dialéctica asume una perspectiva sistémica de la realidad, el
todo es más que la suma de las partes (principio de totalidad). En segundo lugar, la realidad es
un conjunto de fuerzas, tesis y antítesis, que se oponen entre sí (principio de polaridad). Por
último la realidad es dinámica (principio de cambio continuo). Uno de los objetivos de la
terapia es sustituir el pensamiento dicotómico, blanco o negro, por un pensamiento dialéctico,
siendo la meta primaria la reducción del suicidio, puesto que “ninguna psicoterapia es eficaz
con un paciente muerto” (Mintz, 1968 citado por Linehan, 1993).
La TDC propone dos estrategias básicas. Las estrategias de validación se centran el que
el terapeuta y el paciente encuentren e identifiquen el valor de las capacidades, emociones,
creencias y actitudes del paciente. La solución de problemas constituye la técnica básica del
tratamiento, por ejemplo a la hora de reducir la conducta suicida. Se analizan conductualmente
los problemas, se generan soluciones y se aplica una de ellas. La autora deja claro este aspecto
al afirmar que “las estrategias de resolución de problemas son la médula del componente
práctico de la formación de habilidades” (Linehan, 2003, p. 99). Es más, está técnica ocupa 50-
60 minutos de cada sesión grupal, de modo que los clientes empiecen a usar estrategias de
resolución de problemas entre sí.
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
Las habilidades para tolerar el malestar constituyen una progresión natural de las
habilidades básicas de conciencia, estando igualmente basadas en el mindfullnes y las
filosofías Zen y budistas. La tolerancia al malestar es la habilidad para percibir el propio
ambiente sin querer que sea diferente.
Este grupo de habilidades se divide a su vez en dos, las dirigidas a sobrevivir a las crisis
y las enfocadas a aceptar la vida tal como es en un momento dado. Para aceptar la realidad se
usan técnicas de respiración (respiración profunda, medir la respiración mediante pasos, contar
la respiración…), técnica de la media sonrisa (relajar la cara, el cuello y los hombros y dibujar
una media sonrisa con los labios cuando nos acabamos de despertar, cuando nos enfadamos…)
y ejercicios de conciencia (conciencia de las posiciones del cuerpo, mientras nos preparamos
un té o limpiamos la casa).
Del mismo modo la Dra. Linehan nos indica cuatros grupos de técnicas de
supervivencia a las crisis para evitar la respuesta impulsiva: las técnicas de distracción, relajar
cada uno de los cinco sentidos, mejorar el momento y pensar en los pros y contras de de tolerar
el malestar. Estamos ante las herramientas básicas o técnicas del tratamiento, por ello vamos a
detenernos en profundizar en ellas.
1. Técnicas de distracción:
a. Llevar a cabo actividades distractoras.
b. Ayudar a los demás.
c. Comparas nuestra situación con otras.
d. Generar emociones opuestas.
e. Dejar de lado situaciones negativas.
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
4. Pensar en los pros y los contras de la conducta impulsiva. Hacer listas o recordar que ha
sucedido en el pasado cuando actuamos impulsivamente para escapar del momento.
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
La frase llave fue propuesta por Gendlin en 1969 quien la definió como una
autoverbalización personal y motivante para cambiar la actitud y ayudar al afrontamiento. En
realidad es una autoinstrucción elaborada previamente por el paciente para detener los
pensamientos negativos y analizar y afrontar la situación.
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
Conclusiones
Con respecto al TDAH, existe un amplio consenso entre los investigadores de que la
farmacoterapia, necesaria en la mayoría de los casos, debe ir acompañada de un tratamiento
cognitivo-conductual. A este respecto, a día de hoy, las técnicas aplicadas en el tratamiento del
TDAH sobre las que hay más estudios controlados son dos, el Entrenamiento Mediacional
Cognitivo o Autoinstruccional (Meichenbaum y Goodman, 1971) y la solución de problemas
(D’Zurilla y Nezu, 1982), ambos indicados para la modificación de la impulsividad.
Únicamente dos autores rechazan explícitamente la eficacia del entrenamiento autoinstuccional
(Ruíz et al., 2012; Smith et al., 2006).
Es importante señalar además que las técnicas conductuales siguen siendo un elemento
innegociable dentro del tratamiento del TDAH, debiendo éstas aplicarse tanto en el contexto
escolar como familiar (Barkley, 2011; Corral, 2011; Moreno, 2001, 2002, 2013; Smith et al.,
2006). Esta aplicación conjunta ha sido especialmente validada en educación primaria (6-12
años), necesitándose más estudios para extender estas conclusiones a poblaciones de educación
infantil y secundaria.
En esta línea, los estudios y literatura que estudian este trastorno en adultos son aún
más escasos, por lo que constituye una línea de investigación prometedora, puesto que las
manifestaciones del trastorno irán variando notablemente a lo largo ciclo vital. Así mismo, la
mayoría de autores realizan propuestas de tratamiento muy generales, siendo necesario
desarrollar terapias más adaptadas a cada subtipo de TDAH, siendo este trabajo un esfuerzo
por determinar técnicas para el subtipo impulsivo. En todo caso, se debe hacer hincapié en el
desarrollo de intervenciones más largas, ya que este será un factor determinante en la eficacia
del tratamiento (Barkley, 2011; Orjales, 2007).
Llegados a este punto, consideramos necesario resaltar algunas de las similitudes entre
la Terapia Conductual Dialéctica (Linehan, 2003) y la Terapia Icónica (Santiago, 2008), ya que
quizás esto pueda darnos algunas pistas sobre cuáles son los componentes críticos.
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
De todas formas debemos ser muy cautos a la hora de destacar una técnica concreta por
encima de otras, ya que su uso aislado es inviable y “el empleo de programas multimodales
cuenta con la limitación de el desconocimiento existente acerca de cuáles son los componentes
críticos, su influencia y peso específico en los resultados” (Moreno, 2001, p.91). Esta puede ser
una de las limitaciones fundamente de este trabajo.
Lo que si tenemos claro es que las líneas de investigación abierta han de profundizar en
el futuro en las propuestas que abogan por tratamientos individualizados, programas de amplio
espectro y enfoques que tengan en cuenta el TDAH y el TLP como una condición crónica en la
mayoría de los casos. En definitiva, como afirma Millón (1999), “no se trataría tanto de aplicar
las técnicas existentes tomadas globalmente a trastornos enteros…como ir guiando el propio
proceso de la terapia, con las múltiples técnicas de las que dispone la psicología entera según el
aspecto concreto de la personalidad trastornada” (Quiroga & Errasti, 2011, p. 423)
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Técnicas eficaces para el manejo de la impulsividad Carlos Gallego Cózar
impulsividad, tarea que aunque enlaza con el enfoque transdiagnóstico (Belloch, 2012;
Billieux, 2012), hoy por hoy es una quimera.
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