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    Caso Clinico 2

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    Flor Deysi
    Este documento presenta dos casos clínicos de pacientes enfermos. El primer caso es de un paciente varón de 20 años que presenta dificultad respiratoria y está recibiendo oxígeno. El segundo caso es de un adolescente de 17 años que sufrió una lesión en la pierna jugando fútbol y experimenta dolor. Los documentos describen los síntomas, signos vitales anormales y diagnósticos de ambos pacientes.

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    Flor Deysi
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    Este documento presenta dos casos clínicos de pacientes enfermos. El primer caso es de un paciente varón de 20 años que presenta dificultad respiratoria y está recibiendo oxígeno. El segundo caso es de un adolescente de 17 años que sufrió una lesión en la pierna jugando fútbol y experimenta dolor. Los documentos describen los síntomas, signos vitales anormales y diagnósticos de ambos pacientes.

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    “AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

    Integrantes:
    Calderón Ordinola Paulina.
    Moreno Vera Ariana.
    Olaya Ramos Angelica.
    Puicón Alfaro Jasmin Gianella.
    Sernaque Díaz Beatriz.
    Velasco Vite Joel Alejandro.
    Viera Silva Margarita Azucena.
    Docente:
    Zapata Vasquez Cruz María.
    Curso:
    Metodología del cuidado de Enfermería.
    Tema:
    Casos Clínicos.

    PIURA -2021
    CASO CLINICO
    1.1.- Paciente varón de aproximadamente 20 años de edad, quejumbroso, en posición
    decúbito
    semi fowler (no tolera posición supina), adelgazado; se le observa con esfuerzo respiratorio,
    con apoyo de oxígeno con cánula binasal a 2 litros por minuto, además presenta sonda
    nasogástrica cerrada para alimentación, al control de funciones vitales se encuentra
    FC=100X, FR=28X, PA=120/80 MMHG, T39.2c.
    Datos Subjetivos:
    No se encontraron datos subjetivos.
    Datos Objetivos:
     Quejumbroso.
     Posición decúbito semi fowler.
     Adelgazado.
     Esfuerzo para respirar.
     Apoyo de Oxígeno.
     Presenta Sonda Nasogástrica.
    Datos Alterados:
     FC: 100X
     FR: 28X
     T: 39.2°C

    Dominio 4: Actividad y reposo. Diagnóstico:


    Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga
    Clase 4: respuestas de los músculos de la respiración E/P
    cardiovasculares/pulmonares. oxigeno por cánula binasal a 2 litros por
    minuto, la FR: 28X, posición de cubito
    Código: 00032 semi fowler, esfuerzo respiratorio.

    Dominio 3: deterioro de intercambio de Diagnóstico:


    gases Deterioro del intercambio gaseoso
    relacionado con esfuerzo respiratorio E/P
    Clase 4: concepto, intercambio de gases. cánula binasal a 2 litros por minuto.
    Código: 00030

    Dominio 11: Seguridad y Protección.


    Diagnóstico:
    Hipotermia R/C la deshidratación E/P la
    Clase de riesgo termorregulación temperatura de 39.2°C, FC: 100X.
    ineficaz 6: Termorregulación.
    Código: 00007

    Dominio 2: Nutrición Diagnóstico:


    Clase 1: Equilibrio Nutricional Desequilibrio nutricional:
    Código: 00002 ingesta inferior a las necesidades R/C
    ingesta suficiencia de alimentos.

    Dominio 11: Seguridad, protección Riesgo de aspiración E/P alimentación


    Clase 2: CONCEPTO DE aspiración. arterial y la presencia de sonda
    Código: 00039 nasogástrica

    CASO CLINICON°2
    1.2 Adolecente de 17 años edad llega a emergencia por presentar caída en miembro inferior
    derecho, lloroso, gritando, no permitiendo el examen físico, la persona que lo traslada al
    hospital narra que durante el recreo jugando futbol cayo doblándose la pierna, luego de 30
    minutos en emergencia se logra tomar los signos vitales encontrándose elevada la FC y FR
    a pesar de todo ello sigue lloroso “mi pierna me duele mucho”.
    FC=122X, FR=28-30X, P.A =140/90mmhg.
    Datos Subjetivos:
     “mi pierna me duele mucho”
     Durante el recreo jugando futbol cayo doblándose la pierna.
    Datos Objetivos:
     Lloroso.
     Gritando.
    Datos Alterados:
     FC: 122X.
     FR: 28 – 30X.
     P.A: 140/90 MMHG.
    Dominio 12: Comfort Diagnóstico:
    Dolor agudo R/C a las lesiones por agentes
    Clase 1: Comfort físico. físicos M/P me duele mucho E/P FC:122X,
    Código: 00132 P.A: 140/90 MMHG y FR: 28 – 30X.

    Dominio 4: Actividad/Descanso. Diagnóstico:


    Riesgo de P.A inestable R/C Hipertensión E/P
    Clase 4: Respuesta PA:140/90 MMHG.
    Cardiovascular/Pulmonar.

    Código: 00267

    Dominio 4: Deterioro de la habilidad para Diagnóstico:


    la traslación. Deterioro de la habilidad para la traslación M/P
    me duele mucho E/P grito y dolor.
    clase 2: Habilidad para la traslación

    Código: 00090

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