Definición del caso.

Carlos Arturo Beltrán Cifuentes es un obrero de 35 años. Es casado y tiene tres

hijos de 7, 9 y 11 años.
Al caerse de una escalera y romperse una pierna, el paciente fue internado en la
sala de traumatología de un hospital general. Al tercer día se lo notó nervioso y
comenzó a temblar. Se lo interrogó acerca de sus hábitos, pero negó tener algún
problema de bebida de alcohol en exceso. Dijo a los médicos que sólo
ocasionalmente tomaba un vaso de cerveza. A la noche no podía dormir y las
enfermeras se preocupaban porque hablaba con incoherencia y estaba muy
ansioso.
Según lo manifestado por su esposa, el paciente hacía más de tres años que
tomaba grandes cantidades de cerveza. El año anterior, había faltado al trabajo
varias veces y lo habían amenazado con despedirlo. Todos los días, comenzaba a
beber cuando volvía del trabajo a la tarde y no dejaba hasta no quedar dormido.
La tarde en que se lo internó volvió a su casa como de costumbre, pero se cayó
en la escalera y se quebró la pierna antes de comenzar a beber. Por lo tanto, no
había tomado nada antes de ser internado. Su esposa estaba avergonzada del
problema de alcoholismo de su marido, por lo que no dijo nada cuando su esposo
fue internado. Tres días más tarde cuando se lo preguntaron directamente, les
contó toda la historia.
La señora dijo que su esposo había comido muy poco en las últimas semanas.
Había notado que en varias ocasiones no podía recordar ni siquiera eventos
importantes que habían sucedido el día anterior. Había tenido un accidente de
autos dos años antes, estando alcoholizado, pero no sufrió lesiones graves.
El paciente no había tenido problemas de salud graves en el pasado. La relación
con su esposa, sin embargo, se había vuelto extremadamente difícil desde que
comenzó a beber por lo que ella pensaba seriamente en divorciarse. Su relación
con los hijos era tensa. Solía discutir con ellos, pero en la actualidad éstos
trataban de evitar a su padre lo más posible. Según la esposa, el padre de su
esposo había sido un alcohólico crónico y murió de cirrosis cuando éste tenía 24
años.
Al examinarlo, su discurso era desordenado e incoherente. Pensaba que aún
estaba en la fábrica y que tenía que terminar un trabajo. A veces reconocía
algunos médicos y enfermeras que lo habían atendido los días anteriores, pero
otras veces creía que eran compañeros de la fábrica. En varias ocasiones sacaba
insectos que veía en su sábana. Estaba desorientado con relación al tiempo y se
asustaba del menor ruido que proviniera de afuera de su habitación. Transpiraba
abundantemente y no podía sostener un vaso sin volcar casi todo su contenido.
Constantemente trataba de salir de la cama y no se daba cuenta de que su pierna
derecha estaba enyesada.
Hipótesis diagnostica.
El paciente tiene una larga historia de dependencia al alcohol y sufrió síntomas
severos de abstinencia cuando no pudo obtenerlo. Tenía síntomas característicos
de delirium: obnubilación de la conciencia, perturbación global de la cognición,
agitación psicomotora, perturbación del ciclo sueño-vigilia (insomnio), aparición
rápida y fluctuante de los síntomas.
La presencia de un estado de abstinencia, asociado con delirium, poco tiempo
después de dejar de tomar alcohol indica síndrome de abstinencia con delirium.
El problema de alcoholismo del paciente ha durado por lo menos tres años y la
información dada por la esposa sirve como evidencia para un diagnóstico adicional
de dependencia al alcohol.
Los problemas de memoria observados por su esposa hacen suponer que además
el paciente sufra síndrome amnésico debido al consumo de alcohol. La
descripción, sin embargo, no aporta información suficiente para asegurar un
diagnóstico adicional de síndrome amnésico causado por el alcohol. Este aspecto
debe ser examinado después de que desaparezca el delirio y los otros síntomas
de abstinencia, ya que la falta de memoria es también una característica
prominente en el delirium.
Diagnostico.
Mediante el análisis del caso de Carlos Arturo Beltrán Cifuentes damos un
diagnostico donde se considera que el paciente sufre síntomas de abstinencia con
delirium puede ser detectado el día en que se accidenta y se rompe una pierna,
ese día Carlos es internado en la sala de traumatología de un hospital general. Al
tercer día se lo notó nervioso y comenzó a temblar. Se lo interrogó acerca de sus
hábitos, pero negó tener algún problema de bebida de alcohol en exceso.
La hipótesis que los médicos crean a partir de los síntomas presentados
(Ansiedad o nerviosismo, irritabilidad, temblores, no pensar con claridad, insomnio,
síntomas característicos de delirium, obnubilación de la conciencia, perturbación
global de la cognición, agitación psicomotora, perturbación del sueño, síntomas
severos de abstinencia.) se confirmaron cuando su esposa afirma que su esposo
desde hace tres años consume grandes cantidades de cerveza a diario.

Criterios DSM-5 para delirio por abstinencia (Delirium Tremens)

Un paciente que cumple los criterios tanto para la abstinencia del alcohol y delirio,
se considera que presenta delirio por abstinencia.
Criterios para abstinencia de alcohol
Cesación o reducción de consumo intenso y prolongado de alcohol Al menos dos
de ocho posibles síntomas después de la reducción del uso de alcohol:
 Hiperactividad autonómica
 Temblor de manos
 Insomnio
 Náuseas o vómitos
 Alucinaciones o ilusiones transitorias
 Agitación psicomotora
 Ansiedad
 Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
Criterios para delirio
 Disminución de la atención y la conciencia
 Alteración en la atención, conciencia, memoria, orientación, lenguaje,
capacidad visuoespacial, percepción, o todas estas habilidades que
produzca un cambio del nivel normal y fluctúe en intensidad durante el día
 Alteraciones en la memoria, orientación, lenguaje, capacidad visuoespacial,
o percepción
 Ausencia de evidencia de coma u otros trastornos neurocognitivos en
evolución
 Estos criterios se basan en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5).

Informe psicológico
I. Identificación personal
Nombre completo: Carlos Arturo Beltrán Cifuentes
Edad: 35 años
Estado civil: Casado
Ocupación: Obrero
Nacionalidad: Colombia.
II. Motivo aparente de consulta
síndrome de abstinencia con delirium.
 III. Historia del problema actual
Fecha de inicio y duración del problema: Según lo manifestado por su esposa,
el paciente hacía más de tres años que tomaba grandes cantidades de cerveza. El
año anterior, había faltado al trabajo varias veces y lo habían amenazado con
despedirlo. Todos los días, comenzaba a beber cuando volvía del trabajo a la
tarde y no dejaba hasta no quedar dormido. La tarde en que se lo internó volvió a
su casa como de costumbre, pero se cayó en la escalera y se quebró la pierna
antes de comenzar a beber. Por lo tanto, no había tomado nada antes de ser
internado.
A) Factores precipitantes: Según la esposa, el padre de su esposo había sido
un alcohólico crónico y murió de cirrosis cuando éste tenía 24 años.
B) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia: A nivel personal se nota
un daño cognitivo y motriz debido a la abstinencia y delirios que manchan la
realidad del paciente, en lo familiar se puede observar como el consumo
exagerado de alcohol ha vuelto al individuo muy problemático para la
familia,, la relación con su esposa se ha vuelto extremadamente difícil hasta
el punto de plantearse el divorcio, con sus hijos la comunicación es tensa y
en lo laboral se ha vuelto irresponsable lo que también afecta a la familia.
IV. Historia clínica o antecedentes (Anamnesis)
A) Personales no patológicos.
Historia personal: De la Infancia de Carlos no se ha obtenido información
relevante, tampoco de su adolescencia. Se sabe que el paciente no ha tenido
problemas de salud graves en el pasado.

B) Personal patológico.
Historia medica: en los antecedentes del paciente tiene una larga historia de
dependencia al alcohol y sufrió síntomas severos de abstinencia cuando no pudo
obtenerlo. Su esposa también afirma que también tiene problemas de memoria
Características Biológicas:
 Se puede especular desde lo biológico que la dependencia alcohólica
puede tener relación genética o tenga algún tipo de relevancia, ya que su
padre era alcohólico crónico y murió de cirrosis.
 En el aspecto físico Se notan temblores, sudoración.
Características psicológicas:
 Nerviosismo.
 Ansiedad.
 Insomnio.
  Pérdida de memoria.
 Irresponsabilidad.
 Irritabilidad.
 Alucinaciones.

V. Historia Familiar
Carolos Arturo Beltrán Cifuentes es un hombre casado y tiene tres hijos de 7, 9 y
11 años.
En primer lugar por lo que se puede deducir por lo explicado por la esposa del
paciente, el padre era alcohólico y por ende se puede deducir que el ambiente
familiar en el que crecía el paciente no fue el más optimo, luego cuando se casó y
tuvo sus hijos empezó lentamente ser el reflejo de su padre (especulación)
tomando a diario y como lo explica su esposa, el año pasado falto varias veces al
trabajo, lo que demuestra irresponsabilidad, estas conductas negativas en el
paciente han ido progresando hasta el punto de afectar a la familia, discusiones y
momentos de tensión, situación familiar hostil, hasta el punto de los hijos evitar a
su padre y su esposa en plantearse la posibilidad de divorcio si la situación no
mejora.
VI. Genograma

Genograma:

Genograma.

Carlos Arturo Beltrán María Camila

Hijos
Cifuentes. Sambrano
Loaiza.
(papa) (Esposa)

Luis Felipe Diego Camilo

Fernando

OH.
 Padre.

VII. Examen mental

A) Descripción general del sujeto: El paciente tiene una larga historia de
dependencia del alcohol, sin problemas graves de salud, la relación con su
esposa e hijos es difícil y tensa. Debido al consumo excesivo de alcohol
B) Procesos psicológicos básicos:
Sensación: Sudoración fría, insomnio, pérdida de apetito.
Percepción: El paciente pensaba que aún estaba en la fábrica y que tenía que
terminar un trabajo. A veces reconocía algunos médicos y enfermeras que lo
habían atendido los días anteriores, pero otras veces creía que eran compañeros
de la fábrica.
Memoria: Trastorno amnésico inducido persistente inducido por sustancias.
(Pichot et al., 2001) A menudo, el trastorno amnésico viene precedido por un
cuadro clínico de confusión y desorientación, y posibles problemas de atención
que sugieren un delirium. Muchos sujetos con este trastorno tienen o han tenido
un patrón previo de consumo prolongado de sustancias que justifica el diagnóstico
de dependencia. El trastorno amnésico persistente inducido por alcohol
aparentemente es debido a la deficiencia de vitaminas y se asocia al consumo
prolongado de grandes cantidades de alcohol. Entre los síntomas asociados se
encuentran alteraciones neurológicas como neuropatía periférica, ataxia
cerebelosa y miopatía.
Atención: Es escasa el proceso atencional no es adaptativo ya que se encuentra
perdido y reacciona a estímulos tensos en el entorno.
C) Procesos psicológicos superiores:
Pensamientos: El paciente no coordina ideas coherentes y la abstinencia afecta
su estado de ánimo y su percepción de la realidad, lo que hace que tenga
pensamientos delirantes.
Lenguaje: Su discurso es desordenado e incoherente.
Inteligencia: el consumo de alcohol perjudica el desarrollo de las sinapsis, las
conexiones que se encargan de reforzar funciones como la memoria y el
razonamiento lógico.
D) Funciones vitales:
Sueño: sufre de insomnio debió a la ansiedad por su dependencia a consumo de
bebidas embriagantes, lo que lo lleva conciliar el sueño después de estar ebrio.
Alimentación: No se ha alimentado bien las últimas semanas
Sexualidad: Extremadamente difícil
VIII. Objetivos Terapéuticos
 Desintoxicación terapéutica.
 Asegurar un seguimiento terapéutico prolongado en institución o
ambulatorio.
 Ayudar al paciente a convertir la desintoxicación en una experiencia
positiva a largo plazo, tanto en el plano personal, como en el familiar y
profesional.
 La existencia de unas condiciones óptimas de comodidad y de
seguridad que permitan prevenir o tratar el síndrome de abstinencia.
 Identificar por que la falta de memoria y que nos permita si se cuenta
con una característica especial que sea preminente el delirium que
presenta.
IX. Instrumentos de evaluación.
Tipo de instrumento: Entrevista en profundidad
Objetivo de la aplicación: Recolectar información para dar contexto a los
síntomas que presenta Carlos al ser ingresado al hospital por fractura, ya que los
síntomas no se derivan de la fractura, sino que se muestran tres días después que
está internado, dando como opción a posibles síntomas de abstinencia y delirio
por falta de consumo de alcohol.
Contenido de la entrevista: Esta herramienta cumple con las condiciones o
características para ser aplicada al paciente y en esta problemática en particular.
Facilita la comprensión del problema, la identificación de algunos factores
causales o de las posibles consecuencias, y los procesos implicados. También
permite identificar con mayor claridad las alternativas de solución para el caso.

Justificación: Conjunto de preguntas realizadas a manera de entrevista, y

desarrolladas a partir de una información previa. Buscan información más precisa
sobre una realidad social y conformar o de confirmar información ya establecida
en entrevistas o estrategias previamente aplicadas.
Tiende a definirse la entrevista cualitativa, también denominada en profundidad,
como una conversación ordinaria, con algunas características particulares. Como
una situación, normalmente entre dos personas, en la que se van turnando en la
toma de la palabra, de manera que el entrevistador propone temas y el
entrevistado trata de producir respuestas localmente aceptables
Pero son precisamente tales características particulares de la situación las que
alejan a la entrevista de una conversación ordinaria. Incluso, siguiendo el apunte
de Dingwall, hay que señalar cómo el entrevistado buscará signos en el
entrevistador de lo que es localmente aceptable. Aun cuando la mayor parte de los
manuales insisten en el ideal de conseguir el carácter de conversación ordinaria
para la entrevista, se genera una situación social distinta, más allá de lo que
pueda considerarse como ordinario, tanto por el entrevistador como por el
entrevistado.
La distancia de la entrevista con respecto a una conversación ordinaria se
encuentra ya en el nivel pragmático. Una conversación ordinaria puede tener
múltiples sentidos pragmáticos; pero el principal sentido pragmático de la
entrevista se encuentra en la investigación. Es un habla para ser observada.
Como tal habla, la mayor pertinencia metodológica de la entrevista se encuentra
en investigaciones que buscan aproximarse a las experiencias de los sujetos. En
especial, sobre todo para el ámbito de la salud, cuando se tiene por hipótesis un
conflicto entre normas.
Por un lado, normas dominantes, referenciales, reproducidas habitualmente en los
discursos porque conforman lo legitimado, lo que hay que decir. Por otro lado,
normas en la práctica, reproducidas en la práctica. Por lo tanto, se cuestiona el
lugar de las normas dominantes, de manera que la entrevista puede definirse
como la técnica de cuestionamiento sistemático y empírico de la sociedad por
antonomasia.
Así, por ejemplo, el discurso legitimado señala que prácticas saludables como el
deporte o no fumar son importantes, pero se realizan prácticas que se alejan de la
salud; el discurso legítimo dice que, en principio, todos los pacientes son iguales,
pero se realizan prácticas que diferencian a los pacientes desde ese mismo
principio; el discurso legitimado señala la ausencia de procesos discriminatorios,
según el género, en la carrera de los profesionales de la salud, pero pueden
realizarse prácticas de selección que señalen una distancia de tal norma.

X. Objetivos terapéuticos.
 Desintoxicación terapéutica.
 Asegurar un seguimiento terapéutico prolongado en institución
o ambulatorio.
 Ayudar al paciente a convertir la desintoxicación en una
experiencia positiva a largo plazo, tanto en el plano personal,
como en el familiar y profesional.
 La existencia de unas condiciones óptimas de comodidad y de
seguridad que permitan prevenir o tratar el síndrome de
abstinencia.
 Identificar por que la falta de memoria y que nos permita si se
cuenta con una característica especial que sea preminente el
delirium que presenta.
Referencias bibliográficas
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significativos? (Spanish). Revista De La Asociación Española De Neuropsiquiatría,
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http://www.psicologia.unam.mx/documentos/pdf/publicaciones/Informe_Psicologico
_Heredia_y_Ancona_Santaella_Hidalgo_Somarriba_Rocha_TAD_7_sem.pdf