FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Seminario:
“Fístula y soporte nutricional”
CURSO:
Cirugía II
ALUMNOS:
• Gino Dávila Lazo
• Jonathan Escalante Ortiz
• Edwin Herrera Damiani
• Rodolfo de Amat Ramos
• César Valdivia Palomino
• Roberto Gallegos Zegarra
• Wuill Cabrera Baez
• Melissa Navarrete Alvarado

Arequipa – Perú
2021
 I. Definición
Se define a la fístula como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos órganos
huecos o bien entre un órgano hueco y la piel.
Cuando una de las áreas comprometidas es del tracto digestivo se denomina fístula gastrointestinal. Se trata de una
estructura integrada, habitualmente, por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante, existen algunas variantes
en las que las superficies mencionadas se conectan solamente, a través de un orificio en común.
Es el caso de las fístulas intestinales internas o el de las fístulas externas “labiadas”, donde la mucosa del asa intestinal
involucrada se halla visiblemente expuesta en la superficie cutánea o bien, en una herida laparotomía como en el caso
de las recientemente denominadas fístulas entero-atmosféricas.
Para identificar las características de una fístula debe considerarse esencialmente tres aspectos: su anatomía, su
etiología y su fisiopatología.

II. Anatomía
La anatomía de una fístula gastrointestinal depende de la ubicación y características de sus tres componentes
esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.

Orificio de origen: De acuerdo con el emplazamiento de la solución de continuidad en las distintas porciones del tubo
digestivo serán: esofágicas, gástricas, duodenales, intestinales o colorrectales.
Serán laterales cuando interrumpen solo parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupción
es completa.
Orificio de descarga: Puede localizarse en otra víscera (fístula interna), en la piel (fístula externa o enterocutánea) o en
ambas (fístula mixta).
Trayecto: Es la comunicación entre los orificios de origen y descarga. Se las denomina fístulas superficiales o
profundas según sea la longitud del trayecto mayor o menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con el formato
de este.
Dentro de las últimas están las fístulas saculares, en las cuales existe
una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que
presentan una variedad de comunicaciones tanto cutáneas como
viscerales.
Estos trayectos pueden también dar lugar a la formación de abscesos
interviscerales, que agravan considerablemente el pronóstico y son en
ocasiones difíciles de reconocer.
Desde el punto de vista anatomopatológico los trayectos fistulosos
pueden ser de aparición reciente (agudos) o de evolución prolongada
(crónicos). En el primer caso, la fístula no tiene tejidos propios y sus
paredes están compuestas por los órganos que rodean al conducto,
con tejido de granulación en su recorrido tal como se ve en los
procesos inflamatorios. Se trata de una formación precaria,
permeable a la filtración de líquido entérico.
Las fístulas crónicas en cambio poseen una pared propia fibrosa, de
mayor solidez.
III. Etiología
El 75 a 90% se presentan como una complicación postoperatoria con una incidencia de 0,8 a 2% de las cirugías
abdominales.
Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirúrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.: apendicitis,
diverticulitis) o crónicas (Crohn, TBC), tumores del aparato digestivo, radiación, traumatismos abdominales, isquemia
intestinal.

IV. Clasificación
Las FEC pueden clasificarse en relación con criterios anatómicos, fisiológicos o etiológicos; dichas clasificaciones
ayudan a identificar el curso clínico del paciente y su probabilidad de cierre espontáneo.

La clasificación habitual se lleva a cabo según su localización anatómica (gástrica, duodenal, yeyunal, etcétera), así
como por el gasto que presenta en 24 horas (clasificación fisiológica).

Se consideran de bajo gasto cuando la secreción es menor o igual a 500 ml/24 h, y de alto gasto cuando su secreción
es mayor a 500 ml/24 h1-3,7,8,18. La medición precisa del gasto de la fístula, así como su localización anatómica es
vital, ya que esto permite determinar el apoyo metabólico adecuado para el paciente y evaluar el riesgo de
morbimortalidad.

Se considera que la fístula mientras más distal sea, es menos agresiva, pues las fístulas más proximales presentan
mayor gasto y mayor probabilidad de complicaciones hidroelectrolíticas, nutricias y sépticas.

V. Fisiopatología
La solución de continuidad en el tubo digestivo puede acarrear diversas
consecuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del
líquido entérico extravasado.

a. Complicaciones relacionadas con la forma de presentación:

Cuando la pérdida de líquido intestinal se difunde y se acumula libremente dentro del abdomen, desarrollará
rápidamente una peritonitis.

Si la salida del líquido intestinal no tiene escape al exterior y es de

escasa magnitud quedará atrapada en los distintos espacios
intraperitoneales conformando uno o más
abscesos.
Ya se ha mencionado que, cuando la extravasación se vuelca a otro
sector del tubo digestivo a través de una solución de continuidad en este
último se establece una fístula interna.
Finalmente, cuando el material entérico aflora en la piel se establece
una fístula enterocutánea. Se observa entonces, que la fístula
enterocutánea
tiene un origen común con otras complicaciones relacionadas con la perforación intestinal, y puede coexistir con ellas.

b. Complicaciones relacionadas: pérdida de líquido entérico

Se define una fístula de alto o bajo flujo según sea el volumen excretado mayor o menor a 500 ml en 24hs. luego de al
menos un día de ayuno.

Flujo:
Alto: mayor 500 ml/día.
Moderado: 200-500 ml/día
Bajo: menor a 200 ml/día.
 Sabiendo esto se puede presentar:

1. El Desequilibrio del medio interno

2. Las alteraciones hidroelectrolíticas: comprometen principalmente los niveles de sodio, potasio, cloro,
magnesio, zinc, entre otros, provocando deshidratación y severos disturbios metabólicos.
3. La pérdida de nutrientes a través del orificio intestinal: generan desnutrición.
4. El contenido entérico derramado: compromete la integridad de los distintos planos de la pared
5. La sepsis: es una regla con escasas excepciones en estos pacientes. Este factor reduce notablemente la
posibilidad de cierre espontáneo del orificio fistuloso y constituye el primer factor pronóstico de mortalidad.
6. La interacción biológica: entre las defensas orgánicas y la agresión bacteriana, originada en la fuga de
líquido entérico, se manifiesta de diversas formas:
a) Peritonitis difusa
b) Absceso intraabdominal
c) Infección parietal
d) Localización extraabdominal

VI. Factores predisponentes

Muchos pacientes, ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias, Sida) o desnutrición.
Hemos señalado que la hipoproteinemia, entre otros efectos perjudiciales, reduce la actividad fibroblástica retrasando
el proceso de cicatrización tanto de las heridas laparotómicas como de las suturas intestinales.
Otro factor es la infección de la cavidad abdominal, proceso que dificulta la cicatrización de los tejidos suturados
favoreciendo las fugas anastomóticas y facilitando también las dehiscencias laparotómicas las cuales a su vez exponen
al intestino predisponiendo su perforación.
La aparición de una fístula también depende del acto quirúrgico: anastomosis a tensión, desvitalización de cabos
intestinales, nudos escasa o excesivamente ajustados, y lesiones inadvertidas entre otros son aspectos técnicos que
promueven, en el postoperatorio inmediato la extravasación de líquido entérico.

VII. Clínica
La etiopatogenia, la localización variable y las diferentes formas de presentación hacen prácticamente imposible fijar
un síndrome único, aunque es posible destacar algunos signos y síntomas comunes y frecuentes.
El primer indicio que suele preceder a la aparición de una fístula es una lenta y dificultosa recuperación
postquirúrgica.
1. Cuadro clínico de una sepsis con foco abdominal
• El íleo prolongado con dolor
• Distensión
• Fiebre
• Oliguria
2. La flogosis y supuración de la herida quirúrgica: salida
ulterior de líquido entérico

3. Manifestaciones clínicas del desequilibrio

hidroelectrolítico, desnutrición y sepsis.
La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser de
utilidad para certificar rápidamente el diagnóstico.
El derrame de material entérico engendrará una infección parietal
severa y una dermatitis química habitualmente muy dolorosa.
VIII. Diagnóstico
a. Evaluación general
Inicialmente el paciente experimenta una disminución importante en el volumen circulante, con déficit de agua,
electrolitos, y trastornos ácido-base, lo que se traduce en hipoxia por hipoperfusión.
1. Monitoreo del balance hidroelectrolítico y del estado ácido-base.
2. Medir correctamente los requerimientos
3. Evaluación inicial del estado nutricional
4. Evaluar la evolución para tratamiento conservador o quirúrgico.
5. Medición de los valores de albúmina y la variación ponderal: se considera como severamente desnutrido al
paciente que posee una albuminemia inferior a 3 g/dl. y una pérdida de peso mayor al 20% del teórico.
6. Medir niveles de prealbúmina, colesterol y transferrina.
7. Ante la existencia de sepsis se debe buscar el foco, teniendo en cuenta el antecedente.

b. Evaluación de las características locales de la fístula

Una vez establecida la fístula es necesario conocer en primera instancia, si el líquido entérico que sale del orificio
interno se exterioriza en su totalidad o parte del mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, en
forma de absceso o cavidad intermedia. También es preciso saber si existe algún cuerpo extraño o tumor que,
actuando directamente sobre la fístula o provocando obstrucción intestinal, impidan el cierre y hagan inútil cualquier
intento de tratamiento conservador. La TAC y la ecografía, cada una con sus ventajas y limitaciones, son los estudios
que mejor nos proveerán de esta información.
La fistulografía tiene especial importancia en las fístulas profundas porque la inyección del contraste hidrosoluble a
través del orificio externo muestra el trayecto hasta el tubo digestivo aportando información acerca de la anatomía:
longitud, cantidad y forma del trayecto, sitio de origen y cavidades intermedias. Puede detectar obstrucciones distales
y la existencia de cuerpos extraños. En el caso de las fístulas superficiales, dicho estudio en conjunto con el tránsito
intestinal y el colon por enema pueden brindar información complementaria mostrando el estado del resto del tubo
digestivo, lo que es importante para la estrategia terapéutica, especialmente en lo que hace a las distintas opciones de
alimentación por vía enteral y finalmente para planificar la reconstrucción quirúrgica de la continuidad intestinal. La
irrupción de modernos estudios como la enterotomografía y enterorresonancia podrían aportar información aún más
precisa en un futuro cercano.
Finalmente, tanto la endoscopía digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas en algunas situaciones para
completar la información anatómica y etiológica de la fístula teniendo en casos seleccionados, posibilidades
terapéuticas.

IX. Fístulas enteroatmosféricas

En los últimos años se ha identificado como fístulas enteroatmosféricas a un subgrupo de fístulas enterocutáneas que
se desarrollan en un abdomen abierto.
Se trata de lesiones generalmente superficiales, de alto flujo y rodeadas de vísceras o tejido de granulación;
características que dificultan su manejo y reducen la posibilidad de cierre espontáneo.
a. Etiología
Las patologías que requieren inicialmente del abdomen abierto y contenido (AAC) como el síndrome compartimental
abdominal, la cirugía del control del daño en trauma o aquellas que necesitan de dicho recurso terapéutico por
evolucionar en el posoperatorio inmediato con sepsis abdominal son causas indirectas de fistula entero atmosféricas.
En este aspecto, peritonitis graves, eventraciones gigantes, cirugía colónica de urgencia y necrosis pancreática figuran
en nuestra casuística, de manera similar a otras series, como las patologías que más frecuentemente dan lugar a la
fistula entero atmosféricas.
Pero también completan la lista diferentes eventos quirúrgicos cuya resolución impresiona en primera instancia
alejada de la probabilidad de una complicación tan grave: apendicitis aguda, colecistectomía laparoscópica, y
procedimientos gineco-obstétricos entre otros.
Además de los factores predisponentes comunes a toda fístula intestinal, existen componentes propios del abdomen
abierto que pueden también desencadenar la complicación fistulosa. Las adherencias vísceroviscerales y
vísceroparietales, inevitables en mayor o menor medida luego de una exploración abdominal, así como la firme
adherencia con las mallas protésicas pueden provocar, ante maniobras de Valsalva, desgarro del intestino y así
favorecer la solución de continuidad de las mismas. La desecación de las vísceras expuestas y la irritación mecánica
de la serosa. Producto las curaciones frecuentes, habitualmente necesarias en estos casos, son en mayor o menor
medida eventos traumáticos que también promueven dicha complicación.
El impacto de tantos factores predisponentes varía en las distintas series publicadas. Es así que se han reportado tasas
de incidencia ampliamente variables de entre el 4 y 75% de fístulas digestivas en el abdomen abierto. Sucede lo
mismo cuando se intenta determinar la mortalidad de esta complicación con tasas que oscilan entre el 6 y el 60%.
Cualquiera sea la cifra que se tome habrá de tenerse en cuenta que, en el abdomen abierto, la fístula externa es una
complicación altamente probable, grave y costosa.

b. Prevención

• En la operación

Evitar la sobreindicación del AAC: la técnica del abdomen abierto fue ampliamente difundida durante los años ‘80 con
el objeto de realizar reoperaciones programadas cada 48hs a fin de evitar el desarrollo de sepsis abdominal. Cubrir las
vísceras con epiplón cuando esto es posible, evitando la exposición visceral, reduce significativamente la probabilidad
de perforación intestinal. Cuando no existe epiplón deberán extremarse esfuerzos para evitar que las suturas intestinales
queden en la superficie de la cavidad abdominal en contacto con el exterior y/o con mallas protésicas.

Si bien se ha observado una gran difusión del tratamiento con vacío en los últimos años no se ha podido constatar
resultados concluyentes en favor de alguno de los métodos propuestos ya que la gran cantidad de variables en las
distintas series dificultan la posibilidad de estudios comparativos.

• En el posoperatorio

Existe actualmente amplio consenso en que la incidencia de FEa es directamente proporcional al número de
reexploraciones abdominales por lo tanto se recomienda limitar las mismas a casos de extrema necesidad como la
confirmación o fuerte sospecha de líquido libre, recurriendo en cambio a los procedimientos percutáneos o laparotomías
dirigidas en caso de colecciones localizadas.

c. Manejo adecuado de la herida:

Se trata de curaciones complejas que requieren criterio médico, experiencia en el manejo del AA y un seguimiento
diario. Muchas veces es posible advertir la inminencia de una perforación al observar el afinamiento del tejido de
granulación y de la pared del intestino. Un cambio oportuno del tipo de curación podría en algunos casos revertir dicha
situación por lo que el seguimiento por un grupo acotado de profesionales es esencial. Shecter subraya que el libre
acceso a un AA por todos los miembros de un servicio de cirugía y enfermería es casi siempre una garantía para la
formación de fistulas.

X. Tratamiento
Existen diferencias en cada caso referidas a la edad, características etiológicas, anatómicas y fisiopatológicas de las
fistulas, condición clínica, infectológica y nutricional del paciente, enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo
de evolución, tratamientos previos y otras. De allí́ surge la dificultad para dictar normas rígidas de tratamiento.

Ante la aparición de una fistula enterocutánea nos planteamos una serie de interrogantes: ¿debe indicarse el
tratamiento quirúrgico inmediato o contemporizar iniciando tratamiento médico?, ¿hasta cuándo esperar para operar?
Ante el fracaso de la intervención ¿es conveniente intentar una reintervención? Para responder estas preguntas hay que
recordar previamente que hasta principios de la década del 60 el tratamiento era netamente quirúrgico, sin embargo, la
alta tasa de morbimortalidad obligó a los cirujanos a revisar esta estrategia. La resolución quirúrgica de principio solo
está indicada ante situaciones particulares, fuera de las cuales tratamiento inicial debe ser conservador.
 1. Tratamiento médico
El objetivo del tratamiento médico es el cierre espontáneo de la fístula. Esto se da hasta en un 75% de los casos, de los
cuales un 90% se da al mes. Si han pasado 2 meses, es improbable que se dé un cierre espontáneo.
Para lograr esto, lo que se busca es corregir el desequilibrio hidroeléctrico, evitar la desnutrición y controlar una
posible sepsis. A esto se le puede añadir el uso de inhibidores de la motilidad, antagonistas H2 e inhibidores de la
bomba de protones.
En el siguiente cuadro se presentan los factores predictivos del cierre espontáneo de una fístula enterocutánea:

• Importancia de la evaluación y tratamiento nutricional en fístula enterocutánea

El soporte nutricional es esencial para el cierre de la fístula, ya que promueve la cicatrización, mantiene la función
inmune y disminuye la translocación bacteriana intestinal.
Entonces, el estado nutricional está en relación directa con la probabilidad que existe de darse un cierre espontáneo y,
además, es un predictor de mortalidad de estos pacientes.
Debemos recordar que estos pacientes están metabólicamente estresados, ya sea por cirugías, sepsis, alteraciones de
las funciones gastrointestinales, pérdida de líquidos gastrointestinales o por efecto de otros medicamentos. Sin contar
que psicológicamente también están estresados por la enfermedad que los agobia.
Es por esto que sufren de condiciones que ralentizan el cerrado de la herida:
• Pérdida de masa muscular: Si se llega a un IMC < 18.5 kg/m2, aumenta el riesgo de infección respiratoria o
gastrointestinal.
• Deshidratación
• Anemia
• Hipoalbuminemia: Si los valores van por debajo de 3 g/dL, se formará un edema, que obstaculizará la
cicatrización.
Un micronutriente que se ve afectado en esta condición, es el zinc. Debemos estar atentos a su disminución, cuya
clínica se caracteriza por: diarrea, lesiones de la piel (dermatitis), alopecia, hipoxia y retraso en el cierre de heridas.
Todo este cuadro, por tanto, lleva a un aumento de los requerimientos nutricionales:
▪ ↑ requerimientos de carbohidratos: usados por células inflamatorias y fibroblastos, entre otros.
▪ ↑ requerimientos de proteínas: y para su formación son necesarios aminoácidos, zinc, cobre, vitamina B6, etc.
▪ ↑ requerimiento de ácidos nucleicos: requiere de zinc, vitamina B9 y B12 para ser formados.
 • Tratamiento nutricio en FEC
Lo que busca este tratamiento es restaurar la integridad del tracto gastrointestinal, dar un buen soporte energético y de
nutrientes para evitar la desnutrición, y promover la cicatrización.
a. Requerimiento de energía y líquidos
Para conocer el gasto calórico en reposo, se recomienda usar la calorimetría indirecta.
Hay reportes en los que se recomienda administrar entre 25-35 Kcal/kg/día, con una relación Energía-
Nitrógeno de:
- Desde 150:1 hasta 200:1 en pacientes estables
- 120:1 en pacientes hipercatabólicos
Específicamente para cada tipo de fístula se recomienda:
- Bajo gasto: cubrir el gasto energético en reposo.
- Alto gasto: Requieren 1.5 veces o más del gasto energético en reposo.
Pero estos valores son solo puntos de partida. A estos pacientes se les debe evaluar y ajustar los
requerimientos continuamente.
Sobrealimentación: Evitarla, ya que puede producir hiperglucemia, hipertriacilgliceridemia, esteatosis
hepática y aumenta el riesgo de sepsis.
Con lo que respecta a los líquidos se recomienda:
- 35-45 ml/kg/día
- En base al gasto energético: 1 ml/Kcal/día

b. Requerimiento proteico
Este debe ser individualizado. Según el tipo de fístula se recomienda:
- Bajo gasto: 1–1.5 g/kg/día
- Alto gasto: 1.5-2.5 g/kg/día
Es importante calcular la pérdida, ya que, en caso de no hacerla, se podría dar subalimentación y no
se cubrirían los requerimientos del paciente.
c. Requerimiento de carbohidratos
Importante por sus funciones energéticas y no energéticas. En este último caso, se relacionan con la
comunicación celular, relacionándose con la función inmune, hormonal y enzimática.
En base a distintos estudios, se recomienda el uso de la dosis mínima de carbohidratos, es decir 2
g/kg/día, para evitar un cuadro de acidosis y cetosis sistémica, reducir la gluconeogénesis y dar
energía al SNC.

d. Requerimiento de lípidos
Los ácidos grasos esenciales son clave en el proceso de inflamación:
- Omega 3: Disminuye las citocinas proinflamatorias.
- Omega 6: Es un mediador del dolor y la inflamación.
Es por sus funciones que su uso dependerá de la etapa en la que se encuentre la cicatrización. Por
ejemplo, si apenas está iniciando, debe ser menor la cantidad de omega 3, ya que puede funcionar
como antiinflamatorio, ralentizando el cierre de la herida.
De modo general, la cantidad de lípidos no debe ser mayor a 30% del aporte de energía total, ya que
puede darse infiltración de grasa en el hígado.
e. Requerimiento de micronutrientes
Para el cierre de heridas es importante corregir deficiencias de micronutrimentos, ya que tienen funciones como
cofactores en las reacciones biológicas y son críticos para la actividad de los macronutrimentos.
Por ejemplo, la síntesis de proteínas no continúa si no hay un aporte suficiente de vitamina B6, Zn y cobre; la síntesis
de colágeno se vería afectada sin Vitamina C, hierro y cobre; el complejo B y el Zn son esenciales para el metabolismo
de ácidos nucléicos y por ello, esenciales también en el cierre de heridas para una rápida proliferación celular; la
deficiencia de vitamina A disminuye la fibronectina en la superficie de la herida, reduce la quimiotaxis y adhesión
celular y con ello la reparación de heridas.
Es importante mencionar que el requerimiento de nutrimentos, puede modificarse con las distintas etapas de
cicatrización. El Zn, magnesio y calcio son básicos durante todas las fases; el hierro, cobre y manganeso son importantes
durante la fase inflamatoria y en la formación de tejido granular; mientras que durante la fase tardía es necesaria una
adecuada concentración de selenio, debido a su papel activo en la detoxificación de especies reactivas de oxígeno, como
el peróxido, el cual está involucrado en inflamación y daño a tejidos, degradando colágeno y ácido hialurónico.
El Zn es probablemente el elemento más estudiado en lo referente al cierre de heridas. Se ha encontrado en estudios
pequeños, deficiencias severas de Zn y ascorbato en úlceras de pierna (> 100 cm2 ) con fallo en el cierre. En otro estudio,
el óxido de Zn tópico ha mostrado incrementar el nivel de mRNA para el factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF-1),
que es esencial para la reepitelización.
La suplementación oral de Zn ha mostrado ser efectiva en pacientes con deficiencia de Zn, pero no ha sido concluyente
en pacientes con buena reserva. La importancia del Zn en la cicatrización de heridas y en el sistema inmunológico ha
llevado a suplementar a pacientes catabólicos, con dosis excesivas de Zn por vía intravenosa, de hasta 30 mg/día. Vía
oral se han reportado dosis de 25-35 mg/d sin efectos adversos.
Las pérdidas por fístulas pueden representar varias veces el requerimiento normal, por ejemplo de 12 a 17 mg de Zn por
litro de fluido perdido.
El exceso de Zn puede producir efectos adversos asociados con el equilibrio de cobre y de hierro. El principal efecto
tóxico se debe a la interferencia con el metabolismo de cobre, provocando anemia por deficiencia del mismo. Además,
el exceso de Zn puede provocar reducción de lipoproteínas de alta densidad (HDL), afectar sistema inmunológico,
provocar pancreatitis e hiperamilasemia y exacerbar la fase aguda del proceso inflamatorio en pacientes graves.
Generalmente las vitaminas y minerales están deficientes en pacientes con FEC, especialmente en las de alto gasto, por
lo que se recomienda hasta dos veces la recomendación diaria de vitaminas y elementos traza y entre 5 y 10 veces la
recomendación de Vitamina C y Zn.

• Vía de alimentación
La ubicación de la fístula es la base para considerar la posibilidad de alimentación a través del TGI. Si la fístula tiene
una ubicación proximal, puede colocarse una sonda distal, con una sonda nasoyeyunal o una gastrostomía con un brazo
a yeyuno.
Si la fístula es distal (íleon distal o colónica), entonces podrá potencialmente alimentarse vía oral o enteral. Si la fístula
se encuentra localizada en intestino delgado donde no pueda asegurarse la absorción adecuada de nutrimentos, debe
utilizarse NP. La decisión de elegir entre nutrición enteral (NE) o NP dependerá de la evaluación de cada paciente, del
tipo de fístula, estado nutricio previo, así como de las posibilidades del medio donde se trabaja.
Siempre que sea posible debe utilizarse la vía enteral; y cuando no se puedan cubrir los requerimientos energéticos por
esta vía, combinar con NP. Aún en pacientes críticos, la vía de preferencia es la enteral (recomendación grado B).
Cuando los pacientes han perdido 20% o más del peso habitual debido a desnutrición, la alimentación vía oral, enteral
o parenteral y el aporte de glucosa deben iniciarse gradualmente para evitar síndrome de realimentación, especialmente
en pacientes con DHE. Es recomendable iniciar con el 25% de la meta estimada.

• Nutrición parenteral
La NP ha mejorado el pronóstico de la fistula gastrointestinal al aumentar la tasa de cierre espontáneo y mejorar el
estado nutricio, especialmente de los que requieren operaciones múltiples. La NP debe reservarse para pacientes en los
que la NE esté restringida. En el caso de fístulas de alto gasto, la NP es casi siempre la vía predilecta, a menos de que
pueda accederse al intestino delgado en un sitio distal a la fístula. Desafortunadamente, los intentos por alimentar por
dicha vía distal se dificultan y han sido poco exitosos. Existe controversia sobre los efectos de restringir el consumo oral
sobre el cierre de la fístula.
Evidencia limitada recomienda el descanso de intestino entre 4 y 8 semanas, con el fin de agilizar el cierre y simplificar
el manejo de la herida al reducir el gasto. La NP ha mostrado disminuir la secreción en un 30-50%, promover la síntesis
de proteína y condiciones favorables para el cierre. Aún así, la NP no suprime las secreciones basales o cefálicas, y si
se administran a largo plazo, las proteínas y lípidos pueden estimular la secreción gástrica e intestinal. Las indicaciones
para NP total en pacientes con FEC incluyen; imposibilidad de tener acceso enteral, fístulas de alto gasto (> 500 ml/d)
e intolerancia gastrointestinal a la NE. En el caso de fístulas proximales de alto gasto, deben ser inicialmente tratadas
con NP. La NP debe iniciarse en el segundo o tercer día de identificación de la fístula y de la elección no quirúrgica de
su manejo. Nutrición enteral La NE, proximal o distal a la fístula, debe utilizarse en pacientes no puedan cubrir su
requerimiento vía oral y presenten desnutrición o se espera tengan una ingesta oral inadecuada durante 7-14 días o más
(Recomendación grado B). Se recomienda que los pacientes con fístulas de bajo gasto cubran su requerimiento (o una
parte del mismo) a través de la vía enteral. La provisión de solo el 20% del aporte energético vía enteral puede proteger
la integridad de la mucosa intestinal, así como sus funciones inmunológica y hormonal y mejorar la síntesis proteica
hepática. La NE favorece la secreción de enterohormonas y la estimulación neuromuscular, logrando mayor dependencia
de la mucosa a los nutrimentos intraluminales, mantiene trofismo y evita la translocación bacteriana, tiene menos
complicaciones infecciosas, menor costo, mayor disponibilidad y mejora el perfil inmunológico. La NE ha demostrado
ser benéfica después de una cirugía gastrointestinal al disminuir la presencia de complicaciones, la estancia
intrahospitalaria e incluso puede reducir la presencia de dehiscencias anastomóticas, previniendo la presencia de fístulas
o de fístulas múltiples32. En un estudio reciente, en pacientes con fístula y fuga del TGI alto, se comprobó que el aporte
mixto, gradual, individualizado enfocado a promover la vía enteral/oral, provee de una mejora el nivel de albúmina,
prealbúmina, ferritina sérica total y previene falla hepática.
El estudio comparó por 30 días el tratamiento con NP total y cirugía como principal terapia contra la progresión de NP
total (4-10 d) seguido de NP + NE (8-15 d) en cuanto se restableciera la función gastrointestinal (canalización de gases
o heces), finalizando con NE total (6-8 d) posterior al cierre de la fístula. Además, se encontró menor duración y costo
de la hospitalización. La NE no está contraindicada ante la ausencia de ruidos peristálticos, canalización de gases o
heces, ni en pacientes hemodinámicamente estables o con el uso de agentes vasoactivos con dosis estables. Sin embargo,
debe detenerse o no iniciar la NE, en pacientes con compromiso hemodinámico, que inicien o que tengan altas dosis de
catecolaminas, paciente con choque séptico, con el fin de optimizar el metabolismo de los nutrimentos, y promover el
cuidado metabólico de los pacientes con fístulas intestinales. Al iniciar la NE, el volumen y concentración deben ser
bajos e ir aumentando a tolerancia, este proceso puede tomar entre 5-10 días para lograr el aporte completo y mejorar el
balance nitrogenado.
Debido a que los pacientes no logran cubrir sus requerimientos vía enteral por varios días, es prudente iniciar
alimentación mixta (NP + NE) temprana en estos pacientes. La combinación de ambas técnicas es necesaria para
mantener una nutrición óptima en algunos pacientes durante el periodo sin cirugía. Es importante no perder el objetivo
de eliminar la NP en cuanto el aporte enteral cubra más del 60% requerimiento o un mínimo de 1.500 kcal/d. El tipo de
fórmula a emplear en la nutrición enteral, dependerá de la tolerancia del paciente.
Se recomienda una dieta baja en residuo y alta en proteína. Las dietas bajas en residuo son muy recomendables, pues
ayudan a disminuir el gasto de la fístula. No se han reportado beneficios mayores sobre el cierre espontáneo con el uso
de dietas elementales sobre poliméricas, teniendo como ventaja de éstas últimas, mejor palatabilidad. Aun cuando
presenta ventajas sobre la NP, la NE siempre incrementará el gasto de la fístula, pero disminuye pronto si es que el
cierre espontáneo va a ocurrir. Si el gasto aumenta más del 10% del gasto basal al utilizar NE y se mantiene, debería
usarse exclusivamente NP.
Aun cuando la fístula no esté completamente cerrada, el paciente puede reiniciar la alimentación oral. El proceso
tradicional de transición a dieta oral (líquidos claros, generales, dieta blanda y normal), no es generalmente bien tolerado
por estos pacientes. En su lugar, puede iniciarse una dieta blanda aproximadamente 1 semana después de la cirugía, o
cuando se encuentre adecuado. Además, puede incluirse a los familiares para ofrecer los alimentos favoritos de los
pacientes e incrementar el deseo de comer.
Otra estrategia puede ser el ciclar la NE solo durante la noche, para promover el apetito del paciente durante el día.
Finalmente, la suplementación con 220 mg de Zn oral al día, puede mejorar o restaurar el sentido del gusto e incrementar
la ingestión de alimentos.

• Monitoreo de nutrición en la FEC

Aunque mucha de la atención se enfoca en el inicio y avance de la terapia nutricia, es igualmente importante el monitoreo
diario del progreso del paciente, enfocado en la prevención de efectos adversos de la NE o NP y asegurar la provisión
adecuada de nutrimentos. Varias revisiones han mostrado que, a pesar de tener protocolos estrictos y metas nutricias
definidas, hay muchas otras situaciones, como procedimientos y manejos médicos, que pueden interferir con el aporte.

• Otras estrategias de tratamiento nutricional en FEC

Aunque no existen estudios específicos en FEC, existe evidencia creciente del posible efecto benéfico de la modulación
de la respuesta inmune ante heridas y enfermedad a través de nutrimentos como:
Glutamina
Arginina
Ácidos grasos O-3
Ácidos nucleicos
Algunos estudios afirman que el uso de inmunonutrimentos disminuye las complicaciones sépticas y la dehiscencia de
anastomosis en pacientes postoperados del TGI.
Otros han mostrado que la arginina junto con ácido ascórbico y vitamina A promueven el cierre de heridas de varios
tipos, mientras que la glutamina y los ácidos grasos de cadena corta han mostrado tener un efecto trófico para el intestino
delgado y grueso.

• Estrés y cierre de heridas

Enfermedades como diabetes, cáncer, enfermedad cardiovascular, se han asociado al estrés psicológico, debido a su
impacto sobre la fisiología y el comportamiento humanos. Algunos estudios también han demostrado que el estrés
psicológico causa un retraso en el proceso de cicatrización, una disminución de la respuesta inmunológica y un
incremento del riesgo de infecciones.

La ansiedad y depresión, son estresores psicológicos que se han asociado con alteraciones del proceso de cicatrización,
y documentado en pacientes con FEC.

2. Tratamiento quirúrgico definitivo

Pese a los avances en el tratamiento de las fístulas intestinales, el requerimiento de cirugía reconstructiva sigue siendo
muy frecuente. Tal indicación tiene lugar cuando no se logra la curación luego de un período adecuado de tratamiento
conservador, lo que ocurre en un 30 a 80% de los casos.
• Elección de la oportunidad
Es adecuado que el paciente fistulizado no debe ser sometido a una cirugía reparadora si no se encuentra libre de sepsis
y nutricionalmente recuperado
En un estudio propio sobre 50 casos de FEa, presentado en el Congreso Argentino de Cirugía en el año 2011, el 40% de
nuestros pacientes demandaron más de 8 semanas para alcanzar la recuperación y el 13% lo hicieron en un período
superior a 12 semanas
Otro aspecto a considerar es el tiempo en que el abdomen se torna técnicamente más accesible para su abordaje y para
una lisis de bridas menos riesgosa
Atribuyeron dicho resultado a que la inflamación peritoneal es máxima durante el primer período, lo que provoca gran
dificultad técnica y mayor riesgo en la disección.
En resumen, para definir la mejor oportunidad para el tratamiento quirúrgico definitivo deberían cumplirse los siguientes
criterios:
1. Detenimiento en la evolución hacia la curación “espontánea” de la fístula.
2. Completa recuperación clínica y nutricional.
3. Aguardar el momento para un abordaje localmente menos riesgoso, lo que sucede cuando se constata relajamiento de
los flancos de la pared abdominal y prolapso de la mucosa a través del orificio fistuloso.
4. Recuperación psicológica del enfermo.

• Técnica y estrategia
Se pueden reconocer 3 tiempos en el tratamiento quirúrgico de esta complicación: abordaje, tratamiento del intestino y
cierre de la pared.

El abdomen puede ser abordado disecando inicialmente la lesión, en la línea media sobre tejido sano próximo a la herida
o sobre el borde aponeurótico. Mediante esta última es posible rodear la fístula como paso previo a la resección en
bloque de la misma junto al tejido de granulación que la rodea, técnica que utilizamos preferentemente.

La liberación intestinal debe ser precisa y meticulosa para aminorar el riesgo de una nueva fístula. También debe ser
amplia, en lo posible desde el ángulo duodenoyeyunal hasta la válvula ileocecal, con el propósito de obtener una clara
visión de la anatomía, minimizar la posibilidad de obstrucción en el posoperatorio inmediato, liberar el intestino de la
pared abdominal lo que facilitará posteriormente el cierre de esta última, y finalmente detectar y drenar pequeños
abscesos que pudieran haber pasado inadvertidos anteriormente.

El siguiente paso es el de la resección del segmento fistulizado, la que debe ser limitada a la mínima longitud que permita
la aposición de cabos íntegros y adecuadamente vascularizados. Ante la existencia de lesiones múltiples, es necesario
realizar el menor número de anastomosis posible, pero teniendo en cuenta la longitud del intestino remanente ya que,
en pacientes con resecciones previas, el riesgo de “intestino corto” como secuela es una posibilidad, sobre todo ante la
ausencia de válvula ileocecal.

La plástica de la pared abdominal puede ser técnicamente compleja, especialmente en el caso de las fístulas
enteroatmosféricas (FEa), por lo cual merece particular atención.

Existen dos corrientes de opinión en lo que se refiere a la mejor estrategia para solucionar el defecto de la pared
abdominal en el paciente fistulizado. Una de ellas es la que propone
resolver todos los problemas quirúrgicos en un solo tiempo con el objeto de lograr un pronto retorno del paciente a las
actividades normales y evitar la potencial morbilidad que conllevan los procedimientos múltiples. Pero otro punto de
vista es que, dada la natural contaminación de la pared en estos casos, se obtienen mejores resultados recanalizando
primeramente el tubo digestivo y dejando para un segundo tiempo la reparación definitiva de la pared abdominal.
Además del menor riesgo de infección, el estado nutricional del paciente será significativamente mejor una vez reparada
la lesión intestinal y luego de un período adecuado de espera. No obstante, no hay hasta ahora, estudios prospectivos
randomizados que comparen ambas estrategias.

En cuanto a la táctica quirúrgica propiamente dicha, hay consenso en que el cierre de la pared abdominal con tejido
nativo, si bien es más eventrógeno (hasta 52%) que la reparación con malla irreabsorbible (26 a 30%), sería la mejor
opción en función de minimizar el riesgo de recurrencia de la fístula.

Cuando no es posible la reparación con tejido propio se deberá cubrir el defecto de la pared abdominal con una malla
protésica. En muchos casos, debido a las múltiples operaciones anteriores, no hay epiplón suficiente para interponer
entre la malla y las vísceras y es ampliamente conocido que el contacto directo de una malla sintética no reabsorbible
con las vísceras huecas está asociado con el aumento de recurrencia de la fístula.

Además, por la contaminación de la herida ante el permanente contacto con el material entérico, es también altamente
probable la contaminación y consecuente rechazo de la prótesis. Por tales motivos debe evitarse la utilización de mallas
sintéticas permanentes, aun sabiendo de la elevada probabilidad de eventración que conllevan las prótesis reabsorbibles
en el mediano plazo y que estas tampoco excluyen la posibilidad de la complicación fistulosa.
 2.1.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ESPECÍFICO

a. Fístulas gastroduodenales
Actualmente, existen distintas estrategias para encarar el tratamiento quirúrgico: exclusión, resección y cierre de la fuga.
La exclusión mediante una duodenostomía sobre sonda, cierre o sección del píloro y gastroenteroanastomosis convierte
una fístula lateral en una terminal desfuncionalizada, lo que permite el control de la misma y posteriormente su cierre
en un lapso acotado. La resección del segmento comprometido es un procedimiento a efectuar sólo ante la ausencia de
infección de la zona operatoria. Cuando no es posible la resección puede optarse por el cierre de la fuga el cual podrá
reforzarse con un “parche de serosa”.

b. Fístulas de intestino delgado

Una vez abordada la cavidad, es muy importante la liberación del intestino delgado desde la válvula ileocecal hasta el
ángulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible. De esta forma todos los abscesos y causas de obstrucción serán
identificados y resueltos para minimizar el riesgo de fracaso de la anastomosis. El paso siguiente consiste en el
aislamiento y luego la resección del segmento fistulizado seguida de la reconstrucción del tránsito intestinal.

c. Fístulas colocutáneas
Son generalmente de bajo débito, no provocan desequilibrio hidroelectrolítico ni desnutrición, pero poseen un alto
contenido séptico. El principio que rige el tratamiento quirúrgico de esta complicación es el desvío proximal del tránsito
intestinal.
La técnica más utilizada consiste en deshacer la anastomosis afectada, ostomía del extremo proximal y abocamiento del
distal o bien, si se localiza en rectosigma, cierre a lo Hartmann.