ATLS

Ej: Una mujer de 20 años de edad se encuentra en la semana 32 de gestación, es apuñalada

en el tórax superior derecha. En el departamento de emergencia, su presión sanguínea es de
80/60 mmhg, se esfuerza por respirar, está extremadamente ansiosa y grita pidiendo ayuda,
los ruidos respiratorios se encuentran disminuidos en el lado derecho del tórax
A: via aérea
Dx. Neumotórax
B: ventilación
primer paso para para atender a la paciente: C: circulación
D: déficit neurológico
realizar descompresión con aguja o descompresión digital del tórax derecho
E: exposición
Desglose de muerte por Trauma
23% tránsito 3% guerra

21% otros 7% ahogamiento

15% suicidios 6% incendio

11% homicidios 6% intoxicación

8% caídos

Distribución Trimodal de muerte

1. Muertes inmediatas.- sucede de segundos a minutos se puede dar en el mismo sitio ya
sea por una ruptura aórtica o lesiones graves

2. muerte es temprano.- seda de en horas este ocurre en un 50% ocurre más en shock
hemorrágicos es la llamada HORA DORADA

3. muertes tardías.- se da semanas después por complicaciones

EVALUACIÓN INICIAL
Es una serie de pasos en forma cronológica y que debemos realizar en todo paciente
con trauma

1. Preparación

2. Triaje

3. Revisión primaria.- ABCDE con la inmediata reanimación de pacientes con lesiones

que amenazan la vida

4. Anexos a la revisión primaria y reanimación.- estudios complementarios

5. Consideraciones de la necesidad de traslado del paciente

6. Revisión secundaria.- evaluación de la cabeza a los pies e historia clínica completa

7. Anexos a la revisión secundaria.- estudios complementarios más sofisticados

8. Post-reanimación, monitoreo y evaluación continua.- volvemos ABCDE y valorar

continuamente
 9. Tratamiento definitivo

1.-Preparación
Fase prehospitalaria.-Estan los paramédicos, médicos de emergencia y personal de ambulancia
; son aquellos que llegan al evento, ellos son los que recaban toda la información ya sea del
paciente o testigos de la cinética del trauma, también ellos tienen que llamar al hospital para
que se preparen para la llegada del paciente.

Fase hospitalaria.- Es personal médico que está en el servicio de emergencia, esta fase consiste en
ver la necesidad de nuestro personal y del equipamiento que tengamos en el hospital, tienen que
estar con todas las medidas de bioseguridad esperándole al paciente cómo se:

Laringoscopio tubos endotraqueales

sueros calentados hablar con el Banco de sangre
necesidades de paquetes globulares ecografía

Y sobre todo distribución de tareas a todo el personal

2.- Triaje
En situaciones que haya más de un paciente

Involucra la selección de paciente basada en recursos requeridos para para el tratamiento y

los recursos disponibles

Se hace en el lugar de los hechos o en el hospital

 3.- Revisión primaria con reanimación simultánea
El paciente llega al centro hospitalario y tenemos que atenderlo de inmediato

• A área de restricción de movimiento de columna cervical

Aunque el paciente
• B respiración y ventilación esté hablando
aparentemente bien
• C círculo de circulación y control de hemorragia debemos hacer ABCDE

• D déficit (evaluación del estado neurológico)

• E exposición/control del ambiente

A.- mantenimiento de la vía aérea con restricción de la columna

cervical

Es importante ver la vía aérea que esté permeable, que no haya obstrucción ya sea por pieza
dentaria, cuerpos extraños, fracturas impidiendo que el aire pase hacia los pulmones Y
evitando el movimiento de la columna cervical

MOVIMIENTO EN BLOQUE

Ayudante 1 .- estabiliza cuello sujetando de

los hombros
Ayudantes 2 y 3 movimientos del tronco mismo
Ayudante 2 sujeta hombros hacia pelvis
Ayudante 3 pelvis a la pierna
cruzando los brazos de los ayudantes 2 y 3 en
la parte de la cadera

EXTRACCIÓN DEL CASCO

ayudante 1 sujeta los hombros inmovilizando
la columna
ayudante dos pone sus manos debajo del
casco para sujetar la columna sujetando bien
el mentón hacia la parte de atrás ayudante 1
retire el casco
B.- respiración y ventilación

TÓRAX INESTABLE

fractura de 2 o más costillas

en dos o más segmentos de la
misma costilla
Es importante que el paciente esté intercambiando gases a través de los pulmones
normalmente y brinde una oxigenación periférica normal y muchas veces examina con el
nivel de conciencia del paciente , sí nos relata cómo pasó quiere decir que llega bueno
oxígeno al cerebro para mantenerlo lúcido y consciente.

✓ Tenemos que realizar:

o Ausculta estación.- para ver si están ventilando ambos campos pulmonares y

que no haya disminución de ruido NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
o Percusión.- timpanismo (neumotórax) matidez (hemotórax) desviación de tráquea
ingurgitación yugular
o Inspección/palpación.- lesiones en pared torácica
✓ Lesiones que comprometen:

o neumotórax a tensión

o tórax inestable o tórax volante con contusión pulmonar

o hemotórax masivo ya sea por arma blanca

o neumotórax abierto

✓ Indicaciones para asegurar una vía aérea definitiva:

o Fractura máximofacial grave por el riesgo de aspiración hemorragia y/o vomito

o Hematoma en cuello, laríngeo o traqueal

o Lesión por inhalación o quemadura

o cambios de voz

o lesión craneal inconsciente o cognitivo Glasgow =>8

o Insuficiencia de los refuerzos respiratorios ya sea por taquipnea, hipoxia,

hipercapnia cianosis

o cambios progresivos uso de los músculos accesorios parálisis,

músculos respiratorios y respiración abdominal

o deterioro neurológico ya sea apnea de la pérdida de la conciencia o parálisis

neuromuscular
 o OJO.- antes de intubar al paciente siempre hiperventilar

INTUBACION OROTRAQUEAL

MATERIALES DE INTUBACIÓN

-laringoscopio
-sonda oro traqueal (altura de
CARINA o bifurcación de los
bronquios ) 2-3 CC -Ambu
(insuflación )
*Considera las posibles obstrucciones anatómicas mediante la clasificación de Mallampati

OJO.- después de la intubación siempre auscultar ambos campos pulmonares

escuchando amor mucho vesicular y por borborismos en nivel de epigastrio

✓ Intubación con guía

o se realiza cuando los pacientes tienen alguna dificultar al colocar la

sonda orotraqueal ya sea por estenosis en la laringe , edema

o se utiliza guía como la sonda en neláton que llega hasta la tráquea, es

semirígida y por esta guía introducimos la sonda orotraqueal y
posterior retiramos la guía, insuflamos y auscultamos ambos campos
pulmonares

✓ Intubación nasofaringe

o en este caso que no tenemos a la mano un laringoscopio y no pudimos

entubar intubar al paciente

o gracias a una sonda que se introduce en una fosa nasal hasta que llegue a
la rinofaringe
✓ cánula orofaringea

o midiendo desde las narinas al lóbulo de la oreja o de la comisura labial

al lóbulo de la oreja

o se realiza hasta que podamos tener una vía aérea definitiva

✓ Vía aérea quirúrgica si no podemos realizar ninguna de las anteriores recién

utilizamos este método

o Cricotiroidotomia con aguja

▪ Buscamos membrana críticotiroidea (entre el cartílago cricoides y

tiroides )palpando en una zona blanda posterior hacer una
punción introduciendo la aguja en un ángulo de 45º poco a poco
con una branula 16 -18

▪ es un método de salvataje

o Cricotiroidotomia quirúrgica

▪ para asegurar una vía definitiva se hace lo mismo que la anterior pero
en la membrana hacemos una incisión transversal, ingresando con
una pinza Kelly para dilatar y cambiamos del lado de la pinza e
ingresamos con la sonda
 ▪ la sonda que utilizamos es oro traqueal pero sólo se introduce el globo

C.- Shock
Es una anormalidad del sistema circulatorio que produce una perfusión inadecuada a los
órganos y una oxigenación tisular inadecuada

1° paso para descubrir

Reconocer la presencia de shock

2° paso

Es identificar la causa probable del estado de shock y ajustar el tratamiento adecuado

1.- Fisiología del corazón

Frecuencia cardiaca X volumen de eyección de ventrículos = gasto cardiaco

PRECARGA CONTACCION POSCARGA

MIOMIOCARDICA
2.- fisiología de la perdida sanguínea

Los datos tempranos de laboratorios NO reflejan el

estado de shock en relación a la pérdida sanguínea

Es el método más restituido para la perfusión final de los órganos y la oxigenación de los
tejidos es restaurar el retorno venoso a la normalidad localizando y deteniendo la fuente de la
hemorragia .

la restitución del volumen apropiado permitirá la recuperación del Estado de shock,

únicamente cuando la hemorragia haya sido detenida ya sea con volúmenes,
expansores plasmáticos, paquetes globulares
el control definitivo del hemorragia y el restablecimiento del volumen circulante adecuado
son los objetivos en el tratamiento del shock hemorrágico
Antes se pensaba que si la P.A. estaba disminuida
estaba en shock hipovolémico pero hay mecanismos

✓ Temprano
compensadores como la taquicardia

o Compensatorio (vasoconstricción progresiva y taquicardia) ya sea visceral

muscular cutáneo (restringen llevan hasta )riñón corazón cerebro

✓ tardía

o catecolaminas, histaminas, bradicinina, b – endorfinas, prostaglandinas y

citocinas actúan en la microcirculación y permeabilidad

o Recién se manifiesta la hipotensión

3.- hipoxia tisular

Tx. Reposición Oxigenación

Lesión reperfusion
de volumen y =
(liq. Isotónicos) ventilación > volumen liquido

4.- reconocimiento del Estado de shock

cualquier paciente lesionado que esté frío y con taquicardia, debe considerarse en estado de
shock hasta que se demuestre lo contrario, aunque la PA este normal

la pérdida masiva de sangre produce sólo una disminución mínima de la concentración

inicial de hematocrito y hemoglobina

5.- diferenciación clínica de la etiología del shock

En un paciente traumatizado el shock se clasifica en hemorrágico y no hemorrágico, para eso
utilizaremos ECO- FAST (busca líquido libre en la cavidad peritoneal)

✓ Lado derecho (hipocondrio derecho )

 o fosa de Morrison entre el hígado y el riñón derecho línea media axilar

✓ Lado izquierdo (hipocondrio izquierdo )

o espacio es pleno renal línea media axilar

✓ pelvis

o fondo de saco de Douglas (mujeres ), espacio rectovesical (hombres )

alrededor de la vejiga

✓ epigastrio

o taponamiento cardiaco (pericardio )

6.- descripción general del shock hemorrágico

o potenciales fuertes de pérdida de sangre

▪ Tórax (hemotórax )

▪ abdomen (hígado, riñón)

▪ pelvis
▪ retroperitoneo (riñón)
 ▪ extremidades (fracturas )

▪ sangrado extremo

7.- descripción general del shock NO hemorragia }

o Shock cardiogénico
▪
Causada por aquellos procesos que causen disfunción miocárdica:

• contusión miocárdica (trauma por desaceleración)

• Taponamiento cardiaco (trauma tórax penetrante o contuso)

• embolia aérea

• infarto cardiaco (eventualmente )

 ▪
se evalúa con electrocardiograma constante en busca de lesión o arritmia

o Taponamiento cardiaco

▪
Se observa comúnmente en trauma penetrante y contuso se manifiesta con :

• Taquicardia

• Ruidos apagados muy importante

• Ingurgitación yugular

• Hipotensión resistente a líquidos

▪
Sugieren taponamiento cardiaco
▪
Tx: toracotomía o pericardiocentesis temporal

o Neumotórax a tensión
▪
Puedes simular un taponamiento cardiaco , hay ruidos respiratorios e
hiperresonancia de la perfusión, se da en :

• Emergencia quirúrgica

• aire en espacio pleural

• mecanismo valvular

• bajo retorno venoso y bajo gasto cardiaco

▪
Dificultad respiratoria aguda, desviación de la tráquea, hiperresonancia,
ausencia de ruidos respiratorios y enfisema subcutáneo que sustentan
el diagnóstico
o Shock neurogénicos
▪
En TCE investigar otras causas etiológicas
▪
lesión aislada no causa shock
 ▪
trauma raquimedular sugiere pérdida del tono simpático y
vasodilatación distal
▪
Clásico una hipotensión sin taquicardia o una hipotensión sin
vasoconstricción cutánea
▪
Inicial con líquidos si sugiere hemorragia persistente

o Shock séptico
▪ Poco común inmediato a trauma si demora horas puede presentarse

▪ Común en trauma abdomen penetrante

▪ Los pacientes con shock séptico temprano tienen

• taquicardia moderada

• piel caliente y rosada

• presión de pulso alto

• presión sistólica cerca a la mortal

Clase 16/03/21
SHOCK SEPTICO
• Poco común inmediato trauma. Si demora horas recién puede
presen-tarse.
• Común en trauma de abdomen penetrante.
• Los pacientes con shock séptico temprano tienen:
- Taquicardia moderada
- Piel caliente y rosada
- Presión de pulso alta
- Presión sistólica cercana a la mortal

Mas frecuente es que el paciente traumatizado presente:

SHOCK HIPOVOLEMICO.
OJO: Si un paciente esta con trauma y taquicardia, asumir que esta
con shock hipovolémico hasta demostrar lo contrario.

SIGNOS Y SINTOMAS DE HEMORRAGIA POR CLASE:

PARAMETRO CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

(LEVE) (MODERADA) (GRAVE)

La pérdida de Menor al 15-30% 31-40%. Mayor al

sangre 15%. Empieza la 40%.
aproximada. Ejemplo taquicardia,
con una
transfusión
sanguínea.

Ritmo cardiaco. Normal. Normal. 120-140 lpm. Mayor a 140

lpm.

Presión Normal. Normal. Disminuido. Muy dismini.

sanguínea. paciente
muy
hipotenso.
 Presión de Normal. Disminuido Disminuido. Disminu.
pulso.

Frecuencia Normal. Normal. 30-40. Mayor a 35.

respiratoria.

Producción de Normal. Normal. 5-15. Insignificante

orina. (oligoanuria)

Puntuación en Normal. Normal. Ansiedad, Confuso,

la escala de confusión. letárgico.
coma de
Gaslow.

El déficit de 0-2 mEq/L. -2-6 -6-10 mEq/L. -10 mEq/L.

base. mEq/L.

La necesidad Montor, Posible. Si. La

de productos como si transfusión
sanguíneos donara masiva
(transfusiones). sangre. protardo.

OJO: Base del tratamiento: Reponer la volemia, pero cerrar el foco

que este sangrando.
OJO: Paciente sin shock puede estar alterado también su coma en
la escala de Gaslow.
OJO: Paciente con un TAC puede estar muy disminuido su escala
de Gaslow y eso se debe a veces por hipoxia.
MANEJO INCIAL DE SHOCK HEMORRAGICO: El principio básico del
manejo es detener la hemorragia y reemplazar la pérdida del volumen.
¡TODO SE DEBE HACER LO MAS RAPIDO POSIBLE!
Examen físico: ABCDE.
Distención gástrica: Descomprensión. Cateterización vesical: El paciente debe
colocarse una sonda nasogástrica. Para evitar broncoaspiraciones, vómitos.
Se debe hacer control estricto + de 50 cc. Por hora, se encontraría estable.
La cateterización vesical nos ayuda a detener el sangrado. (Hay que tener
cuidado con no pasarse en reponer volumen porque puede provocar
mayor morbilidad en el px.
EVALUAR: A un paciente que esta sangrando, centrarse en estos parámetros:
• Frecuencia de pulso (FC)
• Frecuencia respiratoria
• Circulación superficial
• Presión de pulso (Diferencia entre T/A sistólica y diastólica)
OJO: Px lesionado, frio y taquicárdico esta en shock hasta demostrar lo
contrario.
• Restaurando líquidos, va mejorando el px.
• Px restringe irrigación en intestino para priorizar la irrigación en riñon,
hígado y cerebro.
• Es por eso que es frecuente encontrar al px con cianosis distal.
FRECUENCIA CARDIACA: Taquicardia según la edad
• INFANTE: Mayor a 160.
• PREESCOLAR: Mayor a 140.
• ESCOLAR Y PUBERTAD: Mayor a 120.
• ADULTOS: Mayor a 100.

- Tomar en cuenta a ancianos, marcapasos y los hematocritos.

- Lactato, presencia y severidad del shock.
- La presión de pulso baja sugiere significativa perdida de sangre
o mecanismos compensatorios.
ACCESO VASCULAR: Nos ayuda a reponer volumen. Ayudan a introducir
los fluidos.
• CATETER PERIFERICO: Usamos venas de antebrazo y ante cubita-
les.
• VIA INTRAOSEA: En parte de la espina tibial, 2 cm hacia abajo y
mas o menos 2 cm hacia la parte interna. Se usa aguja de 16-18 si
no habría dispositivos. Es el mismo proceder en adultos y niños.
Se la pone a 90° o perpendicular.
 • ACCESO VENOSO CENTRAL: Con un catéter de grueso calibre.
Se coloca y va una vía principal, directo al corazón en la aurícula
dere-cha. No tienen balones, va por vena subclavia y yugular.
Usamos de referencia al esternocleidomastoideo.

TECNICA DE SELDINGER: Tomamos una aguja e introducimos hasta el sitio

que queremos (puede ser hasta llegar a un vaso).

Se va introduciendo y aspirando para evitar canalizar la arteria. Se va

introduciendo hasta encontrar la vena, al aspirar sale sangre venosa, se
quita la jeringa y se queda la aguja, ya sabemos que esta en la vena
subclavia. A través de la luz de la jeringa introducimos una aguja larga, la guía
esta en la vena y puede llegar hasta el corazón sin lesionar.
Hacemos un corte en la piel y dilatamos (introduciendo dilatadores).
Luego colocamos el catéter, a través de la guía y llega a la vena subclavia,
sacamos la guía y por ahí podemos introducir las soluciones. Solo se dilata
el trayecto NO la vena, la cabeza del paciente se debe encontrar
contralateral.

TRATAMIENTO INICIAL CON LIQUIDOS

RESPUESTA RESPUESTA MINIMA O
RÁPIDA TRANSITORIA NINGUNA
RESPUESTA
SIGNOS Regresan a la Mejora de transición, Siendo
VITALES normalidad cuando la recurrencia de la anormal.
transfunden líquidos. PA disminuye y
aumenta el ritmo
 cardiaco. (Sangrado
activo)
PÉRDIDA DE Mínima -15% Moderado y continua Severo +40%
SANGRE 15%-40%
PREPARACIÓN Tipo y pruebas Tipo específico. Liberación de
DE SANGRE cruzadas. sangre de
emergencia.
INTERVENCIÓN Probable. Probable. Muy
QX probable.
PREPARACIÓN Si. Si. Si.
TEMPRANA
DEL OXIGENO
NECESIDAD DE Bajo. Moderado a alto. Inmediato.
LA
SANGRE
OJO: Mientras mas tiempo se pierda, menos probabilidades de alir
con bien tiene el paciente.
OJO: No hacer exámenes en pacientes que no se encuentren estables,
siempre en pacientes politraumatizados se debe pedir exámenes de grupo
sanguíneo, RH y factor.
REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTANEA:
• Vía Aérea con restricción de movimiento de la columna cervical.
• B respiración y ventilación.
• Circulación con control de hemorragia.
• Déficit (evaluación del estado neurológico).
• Exposición/control del ambiente.
TRAUMA TORACICO:
Menos del 10% de traumatismos de tórax cerrado y alrededor de 15% a
30% de traumatismos penetrante requieren una intervención quirúrgica.
Las consecuencias fisiológicas de los traumatismos torácicos son:
• Hipoxia
• Hipercapnia
• Acidosis
Se diagnostica en examen B POR VIA RESPIRATORIA.
REVISION PRIMARIA: Lesiones que amenazan la vida.
• Obstrucción de la vía aérea: puede ser por piezas dentales, cuerpos ex-
traños, la misma lengua, vómitos (broncoaspiración). Hay que
permeabi-lizar la vía aérea.
 • Lesión del árbol traqueobronquial: Desgarros o lesiones importantes de
la tráquea o del árbol bronquial, se da por traumatismos penetrantes en
la región del cuello o tórax superior, puede ser por arma blanca,
paciente con enfisema subcutáneo (aire), dificultad respiratoria, examen
RX: Co-lapso pulmonar, presencia de líquido, desgarros de la tráquea
misma o fracturas como de clavícula.
• Problemas respiratorios:
- Neumotórax hipertensivo
- Neumotórax abierto
- Hemotórax masivo
OJO: Lo primero que se hace cuando llega un paciente politraumatizado es
ver los signos vitales para ver i necesitara reanimación y lo siguiente es
desvestir (cortar la ropa) para evaluar. Hay que ver si no hay cambios en la
coloración de la piel, desviaciones de la tráquea, regurgitación yugular y si
no hay movimientos paradójicos a nivel del tórax cuando el paciente este
respirando o ventilando o si nosotros lo estuviéramos haciendo por una
intubación. Ver equimosis, desgarros por armas blancas etc. Ver la parte
anterior y parte posterior del paciente.

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO: Escape de aire de los pulmones hacia el

espacio pleural, actúa como una válvula unidireccional, sale aire de los
pulmones, pero no ingresa y se acumula en el espacio pleural haciendo que
el pulmón colapse. Hay ingurgitación yugular por disminución de calibre
especialmente de VCS por aumento de presión a nivel torácico.
• Dolor torácico
• Disnea
• Taquipnea
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia para movilizar más oxígeno a los tejidos
• Hipotensión
• Desviación traqueal hacia el lado opuesto a la lesión
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios

• Hemitórax elevado sin movimiento respiratorio en lados

comprome-tido
• Distensión de venas del cuello
• Cianosis (Manifestación tardía)
En este caso se hace una DESCOMPRENSION CON AGUJA:
 • Nos interesa sacar ese aire para que el pulmón se expanda con
normali-dad, introducimos la aguja y el aire va saliendo, vamos
convirtiéndolo en un neumotórax abierto porque sale el aire, pero puede
volver a ingresar cada que el paciente inspire y cuando espire puede
salir, eso también hará que se de tipo valvular: se puede acumular
sangre y colocamos un dispositivo para convertirlo en una válvula
unidireccional.

• Otra causa es en los pacientes que se encuentran intubados o en pa-

cientes que se hacen RCP por un VAROTRAUMA: La presión parcial de
oxigeno se mete al 100% para ayudar a que el paciente expanda mejor
los pulmones, pero la presión es tan fuerte que se rompen alveolos,
sale el aire hacia el espacio pleural.

• Se coloca en 2do. Espacio intercostal, línea medio clavicular. Aguja de

16-18 gruesa, cuando hace burbujas es que estamos en el espacio
pleu-ral.

• Se pone con agua o dedo de guante cortado para hacer una válvula
uni-direccional.
• Van introduciendo la aguja y aspirando el aire.

DESCOMPRENSION DIGITAL: TORACOSTOMIA (CON UN TUBO)

• Se hace a la altura del 4to-5to. Espacio intercostal, línea media axilar,
se anestesia, incisión en la piel y luego se introduce una pinza (puede
ser Kelly) y se perfora la pleura, sintiendo el escape de aire. Si no hay
tubo se lo hace con un dedo.
• Siempre por borde superior de la costilla, en el borde inferior esta el
pa-quete vascular y el paciente puede sangrar.
• Se retira guía y se conecta a un sello de agua.
• La pinza perfora la pleura y luego con el dedo dilatamos lo que
perfora-mos y se fija el catéter a la piel del px.
• Herida por arma blanca: Cerrar con plástico, si hay necesidad de
colocar tubo se lo debe colocar por otro orificio.

NEUMOTORAX ABIERTO:
Por lesiones abiertas desde piel hasta espacio pleural.
• Dolor
• Dificultad para respirar
 • Taquipnea
• Ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado
• Movimientos de aire a través de lesión
• Colapsa el pulmón, se escucha silbidos, se introduce + aire del que
sale. Actúa como una válvula.
• Si se ve que la pared torácica no se comprime ni mueve y se llega a es-
cuchar timpanismo, estamos frente a un neumotórax. (aire que ingresa
+ lesión).
• TX: Se consigue un plástico, o un globo y se sella el sitio de lesión en
tres partes, eso hace que el aire cuando el paciente este espirando
salga, pero cuando inspira se colapsa hacia herida y no ingresa, es
una válvula unidireccional en sentido contrario: sale + que entra.

HEMOTORAX MASIVO:
Acumulo de sangre en espacio pleural.
Clínica:
• Cianosis (manifestación tardía)
• Disnea
• Taquicardia que se puede dar por shock hipovolémico.
• Taquipnea
• No hay ruidos pulmonares
• Se escucha matidez

DIFERENCIAS ENTRE NEUMOTORAX HIPERTENSIVO Y

HEMOTORAX MASIVO:
LESION RUIDOS PERCUSION POSICION VENAS MOVIMIENTO
RESPIRATORIOS TRAQUEAL DEL TORACICO
CUELLO
NEUMOTORAX Disminuidos o Hiperresonancia Desviación Distendida Expandido
HIPERTENSIVO ausentes Contralateral Inmóvil
HEMOTORAX Disminuidos Matidez Línea media Colapsada Móvil
MASIVO

PROBLEMAS CIRCULATORIOS:
• Hemotórax masivo
 • Taponamiento cardiaco
• Paro circulatorio traumático
OJO: En pacientes obesos todos los procedimientos se deben colocar
en 2do. Espacio intercostal, línea medio clavicular.

TAPONAMIENTO CARDIACO:
Acumulo de sangre en espacio pericárdico (es un espacio virtual, no es real)
• No se distiende, acumulo de liquido va hacia el corazón y eso hace
que no se contraiga adecuadamente.

• Cuando hay lesión como contusión cardiaca provoca derrame de

líquido sanguinolento y esto restringe la función normal del corazón.
• Llega gasto cardiaco normal pero el corazón no es capaz de sacarlo y de
irrigar todo el cuerpo, saca pequeñas cantidades de sangre, corazón
aumenta su frecuencia cardiaca para sacar la mayor cantidad de sangre.

• Se escucha ruidos cardiacos disminuidos.

• Hacemos una PERICARDIOCENTESIS: Introducimos una aguja, perfo-

ramos el pericardio y aspiramos la sangre, así el corazón empieza a
latir normalmente y gasto cardiaco empieza a irrigar a todo el cuerpo, si
no se pone un catéter que hace que sangre salga al exterior.

• Posición: 45° hacia el hombro izquierdo del paciente o hacia la

escapula izquierda.
• Punción: Entre apéndice xifoides y séptima costilla.
CLASE 23/03/21
PERICARDIOCENTESIS: Se debe hacer monitoreo cardiaco.
Pre, trans, y posprocedimiento. Colocación de catéter por técnica de seldinger.
PARO CIRCULATORIO TRAUMATICO:
• Px con problemas cardiacos previos (pre infarto).
• Si existe retorno espontaneo de la circulación (REC) o si no.
• Corazón a dejado de latir, no hay circulación.

• Primero se deben hacer unas maniobras cerradas de RCP, ver vía aé-
rea, intubación endotraqueal, manejo cardiaco externo, oxigeno
100%, vía IV O IO, líquidos, adrenalina.
• Si existe REC (manejo habitual-monitorización e ITU).

• Si no existe REC (descompresión torácica bilateral y hay que evaluar

si existe REC (se coloca tubos torácicos).
• Si a pesar de la descomprensión torácica bilateral no hay REC se
hace toracotomía bilateral, anterolateral y pericardiocentesis vertical.
• Hay que observar dos instancias:

LESION CARDIACA HIPOVOLEMIA SEVERA (SI HAY

SANGRADO)
Evaluar con un cirujano En tórax o abdomen.
En tórax se pone clamp en Vena
cava. En abdomen se pone clamp
en aorta descendente.
A través de cardiotomia Continua reanimación por vías
intra. Grandes.
 Generalmente retorna el REC y se Se puede dar paro cardiaco,
debe hacer el manejo habitual. debemos hacer manejo cardiaco
interno o choque eléctrico interno.
Se puede producir muerte luego
de 30 min. De reanimación y
temperatura mayor a 33°.

TRAUMA ABDOMINAL: Acción violenta de agentes que producen lesiones de

diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad
abdominal, sean estos de pared (continente) o de vísceras (contenido) o de
ambos a la vez. La transferencia de energía cinética puede afectar.

EPIDEMIOLOGIA:
• Presente en 13 a 15 % de accidentes fatales.
• Traumatismo cerrado 65% del total de casos.

• Traumatismo abierto 35% del total de casos. (heridas por arma

blanca 30%, por proyectil de arma de fuego y esquirlas de granadas
de frag-mentos un 70 %).

ANATOMIA:
ANATOMIA EXTERNA:
• Región toracoabdominal
• Abdomen anterior
• Flancos
• Región lumbar
• Región pélvica
• Región glútea
ANATOMIA INTERNA (COMPARTIMIENTOS):
• Cavidad peritoneal
• Cavidad pélvica
• Espacio retroperitoneal
REGION TORACOABDOMINAL: Superior: A la altura del 5to. Espacio
intercostal parte anterior (altura de las tetillas). En la parte posterior base de
las escapulas. Inferior: Anterior región pélvica, Posterior región glútea.
Línea imaginaria: Cresta iliaca.
ABDOMEN ANTERIOR: Superior: Reborde costal, apéndice xifoides. Inferior:
Crestas iliacas, hueso iliaco y pubis.

FLANCOS: Hacia arriba 5to. Espacio intercostal, de las escapulas, línea

axilar anterior y posterior. Hacia abajo creta iliaca.
REGION LUMBAR: Posterior: Borde inferior escapulas, línea posterior axilar.
Crestas iliacas.

REGION PELVICA: Por crestas iliacas, región del pubis.

REGION GLUTEA: Crestas iliacas, sacro. Posterior de glúteos.

CAVIDAD PERITONEAL: Presenta dos partes:

- Parte anterior:
Superior o supramesocolico: Diafragma, hígado, bazo,
estómago, y colon transverso.
Inferior o inframesocolico: Intestino delgado, parte del colon
ascendente, descendente, colon sigmoide y en mujeres
órganos reproductores.

- Parte posterior (CAVIDAD RETROPERITONEAL): Contiene:

Aorta abdominal, VCI, mayor parte del duodeno, páncreas, riñones
y uréteres, parte posterior del colon ascendente y descendente,
compartimientos retroperitoneales de la pelvis.
- CAVIDAD PELVICA: Rodeada por huesos pélvicos y contiene recto,
vejiga, vasos iliacos, órganos reproductores internos, hombre ce-rrado,
mujer abierta para comunicar con órganos genitales externos.

CLASIFICACION TRAUMA ABDOMINAL:

TRAUMA CERRADO TRAUMA ABIERTO

De la pared / De vísceras No penetrante / Penetrante

Sin lesión de la pared Sin lesión de víscera

Con lesión de la pared Con lesión de víscera

1. TRAUMA CERRADO (CONTUSIÓN)

Las condiciones más frecuentes relacionadas con trauma
abdominal cerrado son:
- Accidentes de tránsito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento
de peatones).
- Caídas de alturas.
- Asaltos con armas “contundentes”.
- Explosiones por onda expansiva que produce esta.
- Los órganos que más frecuentes son lesionados son:
1. Bazo (40-55%)
2. Hígado (35-45%)
3. Intestino delgado (5-10%)
- Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de #hematoma
retrope-ritoneal”.
OJO: Cuando es accidente de transito hay que ver toda la
información (anamnesis) posible. Ejemplo como quedaron lo
vehículos para tratar de entender la transferencia de energía
cinética que tuvieron los pacientes, velocidad del vehículo, si
estaba de pilota, copiloto, pasajero, si estaba con cinturón, si se
activaron los airbags, si se volcó, si fue lateral, si hubo
incendios, etc.
 EXISTEN DOS MECANISMOS QUE PRODUCEN EL
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO:
- Desaceleración
- Arma contundente

1. TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO

Se refiere a una penetración de arma de fuego o arma blanca, a través
de las paredes. Se define como la solución de continuidad del
peritoneo existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio
externo.

Las causas mas comunes son las heridas por arma blanca, objetos
corto contundente, proyectil de arma de fuego y esquirlas de granada de
fragmentación.

OJO: Cuando atraviesa el peritoneo parietal es abierto, si no

se considera trauma cerrado.

- Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego de

“baja velocidad” causan daño por laceración o corte.

- Las vísceras mas afectadas por arma blanca son:

1. Hígado (40%)
2. Intestino delgado (30%)
3. Diafragma (20%)
4. Colon (15%)

- Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta velocidad” cau-san

daño por desviación, fragmentación y “efecto cavitacional”(lesión
directa a través del paso del proyectil pero al mismo tiempo crea una
onda expansiva y puede lesionar órganos internos).

- Las vísceras mas involucradas en heridas por proyectil de arma

de fuego son:

1. Intestino delgado (50%)

 2. Colon (40%)
3. Hígado (30%)
4. Estructuras vasculares abdominales (25%)

OJO: Siempre revisar si px con trauma abierto tiene lesión de órganos

internos hasta demostrar lo contrario. Hay que sumir que así es.
MANEJO INICIAL TRAUMA ABDOMINAL:
“ABC DEL TRAUMA”
A: Mantenimiento de vía aérea.
B: Respiración y ventilación.
C: Circulación y control hemorrágico.
D: Determinación déficit neurológico.
E: Exposición completa “desvestir revisar espalda”
OJO: Sonsa nasogástrica + sonda vesical. Ya sea trauma cerrado o abierto.
Pero no sonda nasogástrica en px con traumatismo del macizo facial o
trauma de la base de cráneo porque podemos hacer que a través de la
lamina cribosa llegue al cerebro, se pone una sonda orogástrica.
OJO: Sonda vesical no en lesión de uretra, creamos una falsa vía y
producimos mas morbilidad en el paciente. Se puede hacer una punción
vesical o cistostomía en qx para que elimine orina de forma normal.

OJO: En pacientes HEMODINAMICAMENTE INESTABLES, la meta del

médico es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta
es o no la causa de la HIPOTENSION.

PARA HACER UN DIAGNOSTICO CERTERO Y RAPIDO SE

NECESITA REALIZAR:
- Historia clínica completa.
- Examen físico exhaustivo.
- Laboratorios adecuados.
- Estudios imagenológicos pertinentes. (se puede movilizar al
paciente siempre y cuanto el paciente se encuentre estable,
tomografía solo en pacientes estables).

1. Historia clínica (Trauma abierto)

 - Tiempo transcurrido desde la lesión.
- Tipo de arma (cuchillo, pistola (calibre 32 a más de 3 metros no es
le-tal, la calibre 9 sí), revolver, rifle, etc.)
- Distancia del asaltante.
- Numero de heridas o impactos.
- Cantidad de hemorragia externa.
OJO: Cuando mujer apuñala se dice que va de arriba
hacia abajo, de abajo hacia arriba el varón.

EXAMEN FISICO:
- Evaluación de heridas penetrantes: Trayecto y profundidad.
Hay que ver si llego a la aponeurosis y si es así suponer que el arma
blanca llego a la cavidad peritoneal (se hace con palpación y sentimos
si hay estado de continuidad si herida es grande y si es pequeña se
pone anestesia local, se toma fotografías para tema legal, ampliamos la
incisión y después ingresamos sobre la lesión (solo se amplia la piel
para que nuestro dedo entre, para ver perforación). Si no hay lesión de
aponeurosis solo es lesión de pared.

- Evaluación de la estabilidad pélvica: Movimientos anormales,

do-lor y fractura.
- Examen peneano, perineal y rectal: Sangre en el meato uretral,
equimosis en periné, tono del esfínter anal, disrupción uretral, perfo-
ración intestinal. Punción vesical para vaciar vejiga o cistostomía si
se está en un hospital. Tacto rectal: Si hay sangre en el recto hay le-
sión de intestino grueso (sangre rojo rutilante) si es mas como
lavado de carne, sangre diluida está en intestino delgado.
Tacto rectal palpamos próstata, si es flotante hay lesión de la
uretra, no se conecta sonda Foley.
- Examen vaginal: Laceración por fragmentos óseos o perforación.
- Examen glúteo
OJO: Los signos de irritacióndurante el examen físico, se vuelven
casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol,
sustancias psicoactivas, o que presenten TEC y TRM.
Eso se conoce como ABDOMEN INVALORABLE.
OJO: Independientemente del tipo del trauma se debe tener en cuenta la
intensidad y localización de cualquier dolor abdominal, y si este dolor
se refleja o no en el hombro.
1. Historia clínica (Trauma cerrado)
 - Velocidad del vehículo
- Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero, derrape o vuelco).
- En que parte del vehículo estaba el paciente.
- Uso o no del cinturón de seguridad.
- Activación o no del airbag.
- Estado de los otros pasajeros.
- Altura de la caída.
- Distancia de la explosión.
EXAMEN FISICO:
Se debe ser meticuloso y sistemático (IAPP).
- Inspección: Búsqueda de abrasiones, contusiones por cinturón de
seguridad, airbag, laceraciones, heridas penetrantes, impactación
de cuerpos extraños, fractura de las ultimas costillas, evisceración
del epiplón o intestino delgado y “estado de gravidez”. Se produce
dis-tención abdominal incluso llegan a vomitar.
- Auscultación: Presencia o ausencia de peristaltismo y o soplos por
fistulas arteriovenosas traumáticas.
- Percusión: Evidenciar signos sutiles de peritonitis, matidez
difusa (hemoperitoneo), timpanismo hepático.
- Signo de Jobert: Timpanismo por perforación de víscera hueca.
- Palpación: defensa muscular involuntaria, signo de rebote y
determi-nar útero grávido (es importante saber que paciente está
embara-zada para poder tomar las medidas necesarias).
OJO: El cinturón de seguridad puede comprimir el
abdomen formando fenómenos de asa ciega.
OJO: Sangre irrita mucho el peritoneo visceral y produce la
reacción conocida como abdomen en tabla (defensa
muscular voluntaria) igual que el contenido intestinal.

EXAMENES DE LABORATORIO:
- Hemoclasificación (paciente inestable).
- Hemograma básico.
- Amilasemia (trauma pancreático o trauma del duodeno si sale alta).
- Glucemia.
- Potasio (rabdomiólisis).
 - Creatinina sérica (trauma renal)
- Uroanálisis.
- Prueba de embarazo (mujeres fértiles).
- Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y soat).
- Si volemia disminuye, disminuye orina.

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS: Solo si el paciente esta estable.

- Rx de columna cervical.
- Rx de tórax.
- Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral).
- Rx de pelvis.
- TAC abdominal contrastado. (paciente debe tener una buena
función renal para eliminar el contraste).
- Eco abdominal y pélvica.
- Uretrografía.
- Cistografía.
OJO: Siempre inmovilizar antes de hacer rayos x, de
columna cervical.
Nivel hidroaéreo: Mitad agua, mitad agua.
 TRAUMA ABDOMINAL
LESIONES DE PELVIS: Son muy peligrosas porque generalmente
pasan o pueden pasar desapercibidas, cuando el pxs pierde
mucho volumen sanguíneo se hacen manifiestas estas lesiones, es
importante sospechar pelvis movible con una extensión o flexion y
esto nos indicara una fractura.
RX:
• Sangre (a veces se pone cateter intraóseo) fractura de cadera

• Acortamiento de miembro afectado

• Rotación externa
TOMOGRAFIA:
• Con contraste

• Ausencia de llenado de contraste en riñon izq (lesión

vascu-lar)

OJO: Cada vez que se realice la movilización hay mayor riesgo de que
se lesionen los tejidos, cuando se rompe con astillas que provocan
rasgaduras.
Contraindicado en pacientes hemodinamicamente inestables.

En trauma abdominal evaluar la lesión: Es muy frecuente la lesión de

órganos como el hígado y el bazo, necesitamos saber si no hay
sangrado que se haga manifestó a traves del ECOFAST
¿PARA QUE NOS SIRVE EL ECOFAST?

Liquido lible en la cavidad peritoneal, si se encuentra liq libre lo mas

probable es que sea sangre.

Tambien pueden haber lesiones en el riñon, via urinaria a nivel de la

vejiga, se puede a ver un estudio contrastado para ver la uretra
para diferenciar que no hay una lesión, también podemos ver zonas
estenoticas.

Siempre sospechamos en pacientes que que tengan equimosis en la

región perineal y que tengan sangre en el meato uretral (lesión de
la uretra).
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN TRAUMA CERRADO:
o Lavado peritoneal diagnostico (LPD)

o FAST (Evaluacion de trauma pot ultrasonido focalizado (urgencia

en coma los 2 primeros).
• TAC (triple contraste – estable hemodinamicamente.

En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de liq libre

en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal
o de su mesenterio.

Es posible que haya liquido pero si no es de hígado pensamos en

una lesión de intestino, vejiga y hay que hacer una intervención qx.
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (LPD) .-

Es un procedimiento útil para el diagnostico de hemoperitoneo y

lesión de víscera hueca con contaminación entérica.

Tiene una sesibilidad del 98 por ciento, aunque se pueden dar

falsos positivos, cuando existe contaminación de la cavidad
peritoneal con sangre de la incisión o la puncion.
TECNICAS:
• Abierta
• Semi abierta
• Cerrada
INDICACIONES:
• Politraumatismo *
• Estado mental alterado (tec, intoxicación) *
• Trauma torácico ultimas costillas * bazo 9-11 costillas
• Lesión raquimedular* no hace abdomen en tabla
• Paciente inaccesible a valoraciones repetidas
• Sospecha lesión intra abdominal
• Fractura de pelvis*
En el plano aponeurotico introducimos la aguja dentro de la cavidad y
aspiramos, si aspiramos mas de 10 cc de sangre, mas de 1000 GB
entonces decimos que hay una lesión de algun órgano interno que estaría
sangrando, contenido intestinal (lesión en intestino)

Menos de 10 cc de sangre o nada introducimos un cateter y lo

conectamos a venoclisis, introducimos 1000 cc de sol. Fisiológica a chorro,
movemos al paciente de un lado a otro para que se distribuya mejor el liq,
después el suero lo bajamos.
Se considera positivo cuando:
• > 100. 000 GB
• > 500 PLAQUETAS
• > SANGRE O LIQUIDO INTESTINAL
Si sale negativo dejamos al pxs en pbservacion
CONTRAINDICACIONES:
CLINICA EVIDENTE*:
• Irritación peritoneal
• Inestabilidad hemodinamica
• Eviseracion neumoperitoneo
• Lesiones del tubo digestivo por heridas de arma de fuego (HPAF)
o Heridas del diafragma (hernia diafragmática)
o Operaciones abdominales previas
o Obesidad mórbida
o Cirrosis avanzada ECOFAST
o Coagulopatía pre existente tendencia al sangrado
o Embarazo 3er trimestre por el crecimiento del útero
COMPLICACIONES:
o Infeccion de la herida
o Hematomas puede terminar en abceso
 o Desgarro de la fascia plano aponeurotico
o Hernias incisionales
o Perforación iatrogénica de víscera hueca
o Lesiones vasculares
EL LPD ES POSITIVO CUANDO:
o Evidencia de sangre en puncion peritoneal
o Aspiración mas de 10 cc por cateter
o Eritrocitos > 100 000 poe mm3
o Leucocitos > 500 por mm3
o Amilasas > 175 uI
o Fosfatasa alcalina > 10 U x 100 ml
o Liquido lavado por sondas
o Presencia de bacterias, alimentos, bilis, etc

LAPAROTOMIA
INDICACIONES:

o Trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o

ultrasonido positivo.

o Trauma cerrado de abdomen con hipotensión persistente a

pesar de una adecuada resucitación.
o Datos tempranos de peritonitis
o Hipotensión con herida abdominal penetrante

o Sangrado de estomago recto o tracto genitourinario debido

a trauma penetrante

o Heridas por armas de fuego que involucran la cavidad peritoneal o

estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales

o Colocar una sonda nasogástrica y si encontramos sangre es tb una

indicación
 o Casi todas las heridas por arma de fuego van a producir lesión de al-
gun órgano en abdomen

o todo paciente herido por arma blanca y pase el plano aponeurotico

debe ir a qx.
INDICACIONES SEGÚN ESTUDIOS RADIOLOGICOS:

o Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del

dia-fragma en trauma cerrado SX DE JOBET

o Despues de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de con-

traste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de
vejiga intra abdominal, lesión del pediculo renal o bien lesión
severa de parénquima visceral.

cirugia de control de daño.- abdominal, cuando hay multiples lesiones

tiene por objetivo evitar que sangre y evitar que se infecte.
Lesión en hígado.- empaquetamiento hepático

Lesión importante o multiples lesiones en intestino.- puede haber

perforaciones en diferentes sitios como por arma de fuego,
tenemos que evitar que se contamine.
PROPOSITO:

Control de daño.- control de la hemorragia, identificación de las

lesiones y el control de la contaminación.

TRAUMA ABDOMINAL
o Es mas común el trauma cerrado que el trauma abierto

o Antes de remitir a una paciente debe practicarle el CABD del

trauma, colocar SNG y sonda vesical.

o Antes de colocar una SNG, descarte las fracturas faciales o de

base de cráneo (lamina cribosa)

o Antes de colocar la sonda uretral descarte fracturas pélvicas, he-

matomas escrotales, disrupción uretral, etc.

o Nunca practique un lavado peritoneal cuando sospeche una

le-sión de los órganos retroperitoneales.
o Cuando hay una lesión uretral el paciente no micciona
 o ECOFAST reemplaza el lavado retroperitoneal
o No deje pasar una lesión de pancreas, duodeno o riñon
o No olvide praticar tacto rectal y vaginal

o Para realizar cualquier prueba de dx el paciente debe estar

he-modinamicamente estable

LESION DE PANCREAS: Se presenta como una

pancreatitis, vemos aumento de amilasa, dolor en hemicinturon,
poco probable que el riñon se lesione solo, casi siempre se
lesiona con duodeno o riñon, la mayoría de los diagnósticos son
de forma incidental.

LESION GRANDE: Mas probabilidad de vivir que lesiones

pequeñas en duodeno o pancreas.

PARED ABDOMINAL Y PERITONEO

¿Cómo esta formado?
Esta formado por piel y tej celular subcutaneo.
El tej celular subcutaneo se divide en:
o Superficial (fascie de campel)

o Profunda (fascia de escarpa)

Las dos son engrosamiento
Externo (oblicuo externo u oblicuo mayor)
Intermedio (oblicuo interno u oblicuo menor) antero lateral
Musc tranverso
Musculos rectos abdominales (2) anterior

Fascia transversalis.- Se parece mucho al peritoneo parietal, es

un elemento anatomico que es distensible, no brinda ninguna
resistencia y que es relativamente elástica.
 Grasa peritoneal.- aquí vamos a encontrar la fascia extraperitoneal
Peritoneo parietal
Cavidad peritoneal

MUSC. OBLICUO EXTERNO.- Es el musculo mas externo que esta en la

parte anterolateral, este musculo también es conocido como el
musculo mas voluminoso del abdomen.

o NIVELES DE INSERCION: Solo continua la aponeurosis hasta el

recto

▪ Altas: Esta dada en las cras laterales de las 6 – 7 costillas,

desde ahí sus fibras musculares se dirigen hacia abajo y ha-
cia la parte media para entrelazarse con las del lado
opuesto y formar la línea alba, las ultimas costillas terminan
en el tercio inferior de la cresta iliaca en la espina iliaca an-
terosuperior, tb en el pubis.
▪ Bajas: Se inserta en la cresta iliaca y el pubis.

MUSC. OBLICUO INTERNO.- Nacen en la parte interna de la cresta iliaca,

en la espina iliaca anterosuperior interna y tb en el pubis, sus fibras se
dirigen en una dirección hacia arriba, para insertarse en las ultimas
costillas, por dentro de la inserción del oblicuo externo, tb se entrelazan
con las del lado opuesto formando la línea alba.

MUSC. TRANVERSO DEL ABDOMEN.- Se inserta en la fascie toracolumbar

y sus fibras de dirigen a la parte anterior para entrelazarse con las del
lado opuesto y tb formar parte de la línea alba y tb se inserte en la espina
iliaca anterosuperior y pubis.

MUSC. RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN.- Son dos grupos musculares

que están en la línea media, tienen su origen a nivel de la sinfisis del pubis
y sus fibras se dirigen hacia arriba hasta terminar insertando a nivel del
apéndice xifoides y los últimos cartílagos costales.

*No tienen fascie o aponeurosis propia, la aponeurosis de estos esta

formada por la unión de las aponeurosis de los musculos laterales
del abdomen como son el oblicuo ecterno, interno, el musc.
Tranverso
ESPACIO PERITONEAL.- Ocupado por tej adiposo
▪ Art y vena epigástricas inferiores rama de la art iliaca externa
 ▪
Ligamentos umbilicales mediales embrionarios
▪
Ligamento umbilical medio del uraco

▪
Ligamento falciforme del hígado

Limite superior fascia transversal

Limite inferior peritoneo parietal

Irrigación importante que viene de las arterias intercostales, son las

que irrigan la pared, además vasos epigástricos superiores o la arteria
epigástrica sup. Rama terminal de la arteria torácica internat antes
llamada mamaria interna y su rama también y rama de subclavia.
También irrigado por la arteria circunfleja iliaca profunda

Entre todas se crea puentes o shaps para que no haya isquemia o

necrosis, cualquier vaso se puede ligar y por el puente anastomótico que
existe no va a haber una necrosis o isquemia.

GANGLIOS LINFATICOS: Limite ombligo, en cado de tumores

hacia arriba axilar, abajo inguinal.
1. AXILAR: Arriba
2. INGUINAL: abajo

IRRIGACION VENOSA: las venas que están por encima del ombligo
van hacia la vena subclavia antes axilar, las venas que están por de-
bajo del ombligo van hacia el cayado de la safena y a la vena safena
INERVACION: Inervado principalmente por los nervios intercostales.

FISIOPATOLOGIA
ANOMALIAS CONGENITAS:

Onfalocele: Se produce por una falta de cierre de elementos que

forman la pared abdominal interior, pero que conserva el amnios
y membrana peritoneal .
Gastrosquisis: No tiene cubierta de amnios ni de peritoneo.
 Hernia umbilical adquirida: Esta hernia aparece después que se ha
cerrado el anillo umbilical del lactante o pacientes adultos. Se pro-
duce por varios factores de riesgo como por ejemplo:
I. Aumentos crónicos de la presión intraabdominal
II. Pacientes con problemas pulmonares crónicos
III. Ascitis
IV. Constipación crónica
V. Megacolon chagasico

El tratamiento es quirúrgico y se realiza durante la cesárea o después el

parto, generalmente a los 2 o 3 mese se realiza la corrección quirúrgica de
la hernia umbilical.

Persistencia del conducto onfalomesenterico: Une el intestino me-

dio con el ombligo en primera instancia puede presentar alteracio-
nes en el cierre, une el ombligo con la mitad el intestino delgado, se
encuentra en el borde anti mesentérico.

Por el borde mesentérico discurren las arterias, venas que van a

nutrir las paredes del intestino.

El borde anti mesentérico es el contrario al borde mesentérico

o borde libre del intestino.

Cuando se cierra la pared abdominal este conducto queda como un

cordon y luego se cierra y desaparece, en algunos casos ocurre
alteraciones en este cierre, si se cierran los dos extremos y no el
del medio se forma como una bolsa y se conoce como quiste del
conducto onfalomesenterico, si permanece abierto presenta la
fistula del conducto onfalomesenterico.

Si se cierra un extremo el extremo pegado a la pared, el extremo

pegado al intestino esta sin obliterarse y el extremo que esta
pegado a la pared se dilata y acumula liquido tb se le llama seno
del conducto onfalomesenterico o quiste.

En algunas ocasiones el segmento que esta unido al intestino

permanece abierto y dilatado y el extremo unido a la pared puede
cerrarse cuando eso ocurre se conoce como divertículo de Merkel,
 se forma por persistencia del conducto onfalomesenterico
esta entre 60 a 90 cm de la válvula íleocecal.

ANOMALIAS ADQUIRIDAS
Diastasis de rectos abdominales: A nivel del abdomen en la parte
media se encuentran los rectos anteriores del abdomen que se in-
sertan a nivel de la sínfisis del pubis, en la inserción alta llegan
hasta el apéndice xifoides hasta las costillas 6 y 7. No tiene tej
aponeuró-tico, su aponeurosis esta formado por los músculos
vecinos, en con-diciones normales están unidos y en la parte media
forman la línea alba. En algunas situaciones estos dos rectos
pueden separarse y esta parte central esta cubierto solo por la
aponeurosis y queda dé-bil, también puede protuir cuando el
paciente algún esfuerzo sin embargo no es una hernia.
OJO: Criterios para la hernia:
I. Anillo herniario
II. Saco herniario la ausencia de una hace que no sea una
III. Contenido herniario hernia.

La separación es variable de 3 hasta 20 cm. No requiere un tratamiento

quirúrgico urgente. Cuando el paciente realiza algún esfuerzo físico o tos
hay una masa de consistencia blanda en la línea alba o línea media sobre
todo en la región supraumbilical, sin embargo es bueno decir que se
puede corregir quirúrgicamente, mas frecuente en: pacientes añosos y
pacientes que tiene alteraciones del tej colágeno como obesidad y
sobrepeso por la infiltración grasa y porque hay debilidad en los
músculos de la pared abdominal.

Hernias de la pared abdominal: El concepto de hernia es una pro-

trusión de algún elemento de la cavidad abdominal a través de un
orificio natural o adquirido y revestido de un saco, pueden ser her-
nias umbilicales, hernias epigástricas cuando están entre el om-
bligo y apéndice xifoide, ombligo y sínfisis del pubis son hernias hi-
pogastricas, hernias insicionales o de espiguel. Todas estas hernias
se conocen como hernias ventrales, hernias inguinales que salen
 por el conducto inguinal y las hernias crurales o femorales que
salen por el conducto femoral.

Hematoma de la vaina del recto: Se produce generalmente en pa-

cientes con Tx con anticoagulantes como la Warfarina, además su-
mado a eso en pacientes que reciban algún golpe en esa zona o mu-
cho esfuerzo, se debe a que el musculo recto sangra, cuando este
musculo sangra se acumula en el plano aponeurótico dentro la
vaina del recto y aparece la zona equimotica y se forma coágulos y
si no drenamos puede abcedarse esta zona. La mayoría son grandes
y se reabsorben solitos

Tx: suspender los anticoagulantes si no dejar un drenaje y

limpiar quirúrgicamente.

NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA PARED ABDOMINAL

Tumor desmoides: es un tumor que se forma entre las paredes,
tu-mor de crecimiento rápido, puede infiltrar la parte baja del
perito-neo y cavidad peritoneal.
Mas frecuente en mujeres que varones

Tiene cierta asociación hormonal en mujeres que usan

anticonceptivos orales.

Puede crecer de tal forma que puede comprimir los órganos de

la cavidad peritoneal.
Dx: Tomografía

Tx: Quirúrgico, es importante sacar lo mas que se pueda o

todo, después se le pone malla de polipropileno o colgajo del
mismo musculo.

Sarcoma de pared abdominal: es un tumor de tej celular subcutá-

neo o tumor graso, su localización más frecuente es a nivel del re-
troperitoneo, tumor de crecimiento rápido agresivo por la capaci-
dad que tiene para unirse al hueso y causar la enfermedad, puede
infiltrar vasos periféricos o centrales como la arteria aorta.

Tx: Resección, a veces no se puede reseccionar todo y se deja un

margen parte del lecho del tumor en los órganos vecinos y se
hace quimioterapia.
 Enfermedad metastásica: Cuando existe metástasis a nivel
abdomi-nal por un tumor de otra localización como tumor de
estómago, co-lon, intestino delgado, tumor de piel puede haber
metástasis y for-mar focos metastásicos, por ejemplo el melanoma.

PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL

Internamente esta ocupada por la cara anterior del colon
ascendente, ángulo hepático del colon, colon transverso, angulo
esplénico, colon sigmoides, cara anterior del segmento descendente
Esta dividido en 2 segmentos:

1. Segmento supramesocolico: Esta encima del transverso, existen or-

ganos importantes como el hígado, bazo, estomago duodeno las
dos primeras partes y algunas otras estructuras importantes que
sir-ven de nutrición.

2. Segmento inframesocolico: Por debajo del transverso, ocupado

por asas del intestino delgado, intestino grueso.

Dentro la cavidad peritoneal existen valles y surcos, hay zonas que son
ucho mas deprimidas y otras mas abiertas, esta topografía esta
delimitada por los ligamentos que van a ser las zonas altas y zonas
declives que van a ser las zonas bajas.
Ligamentos: zonas altas
o Ligamento coronario: a nivel del higado

o Ligamento gastrohepatico: une el estomago con el hígado en la

cur-vatura menor se conoce tb como omento menor.

o Ligamento hepatoduodenal: a través de este esta delimitado el

hiato de Winslow que es el ingreso a la transcavidad.
o Ligamento falciforme
o Ligamento gastrocolico: del angulo hepático del colon.
o Ligamento duodenocolico
o Ligamento gastroesplénico: tiene que ver con el angulo esplenico
o Ligamento esplenorrenal
 o Ligamento frenocólico
o Mesocolon transverso
o Mesenterio de intestino delgado

Zonas débiles o bajas: Generalmente están localizadas en el espacio de

Morrison o tb llamado hepatorrenal, esplenorrenal, fondo de saco de
Douglas, fondo de saco recto vesical, por estas zonas discurre el liq
peritoneal que esta formado por las mismas células de la cavidad
peritoneal, esta secreción avanza para poder reutilizarse hasta 100cc
es la cantidad normal del liq peritoneal.
FISIOLOGIA
Nos sirve para el transporte de soluciones difusión y ultra filtrado

ESPACIOS PERITONEALES en zonas bajas.- Es por donde va a circular el

liq peritoneal.
o Subfrénico derecho e izq
o Subhepatico
o Supramesenterico
o Inframesenterico

o Desfiladeros paracolicos derecho e izq también se conocen como

las correderas parietocolicas derecha e izq
o Pelvis
o Transcavidad de los epiplones

Una de esas hojas esta dada por la curvatura mayor, la otra hoja
posterior del colon transverso y la unión de estas forma el epiplomo
mayor u omento.
RESPUESTA A LA INFECCION DEL PERITONEO

Cuando existe una infección a nivel peritoneal esa membrana

peritoneal que secreta el liquido peritoneal reacciona frente a la
infección a nivel peritoneal, primero hay una respuesta local que puede
ser por la presencia de macrófagos o toxinas.

Las bacterias son eliminadas de inmediato de la cavidad peritoneal

a traves de los estomas diafragmáticos y los linfáticos.
El líquido peritoneal es 100cc en 24 hrs es secretado por células del
peritoneo parietal que tiene una especie de vellosidades que
reabsorben el liq peritoneal, sin embargo, el liq va circulando y a nivel
subdiafragmatico del lado derecho existen orificios mas grandes que se
conocen como estomas subdiafragmatico, la orientación del liq es seguir
avanzando por estos valles hasta llegar al espacio subfrénico derecho y
estomas subdiafragmatico para que se reabsorba.

Los macrófagos peritoneales liberal mediadores inflamatorios que

favorecen la emigración de los leucocitos a la cavidad peritoneal de
la microcirculación vecina.

Los mastocitos peritoneales con su degranulacion liberan histamina y

otros productos vasoactivos que provocan una vasodilatación local
así como la extravasación de un líquido rico en proteínas que
contiene complemento e inmunoglobulinas al espacio peritoneal.
Todo lo que esta contaminado se diluye con el liquido peritoneal.

Las proteínas del liquido peritoneal opsonisan a las bacterias y junto a la

cascada del complemento desencadenan una fagocitosis y destrucción de
las bacterias.

Las bacterias quedan secuestradas dentro de matrices de fibrina lo que

favorece a la formación de abcesos y limita la propagación general de
la infección.

TRANSTORNOS PERITONEALES
ASCITIS: Es una acumulación de liq en la cavidad peritoneal, con
da-tos clínicos como circulación periférica venosa en la pared
abdomi-nal. 1000 cc hablamos de ascitis

FISIOLOGIA Y ETIOLOGIA: Existen varias causas no solamante

la causa de insficiencia hepática.

✓ Hipertension portal
Cirrosis
Sin cirrosis
✓ Obstrucción venosa portal prehepatica

✓ Trombosis venosa mesentérica crónica

 ✓
Metastasis hepática multiples
✓
Obstruccion venosa posthepatica sd. De budd-chain
✓ Cardiacas
✓
Insuficiencia cardiaca congestiva
✓
Taponamiento pericárdico cronico
✓
Pericarditis constrictiva

✓ Neoplasias malignas
Carcinomatosis
peritoneal
✓
Neoplasias malignas peritoneales primarias
✓
Mesotelioma peritoneal primario
✓
Carcinoma seroso
✓
Carcinoma metastásico mas frecuente
✓
Carcinoma gastrointestinales ( estomago, colon, y pan-
creas)
✓
Carcinomas urogenitales (ovario)
Obstruccion retroperitoneal de los conductos linfáticos
✓ Linfoma

✓ Metastasis ganglionares ( cancer testicular,

melanoma, obstruccion de los conductos linfáticos en la
base me-sentérica)

✓ Otras:
Ascitis biliar

✓ Yatrogena tras la cirugía del hígado o el árbol biliar

✓ Traumatica tras la lesión del hígado o el árbol

biliar Ascitis pancreática

✓ Pancreatitis aguda

✓ Seudoquiste pancreatico
 Ascitis quilosa
✓ Rotura de los conductos linfáticos retroperitoneales

o Yatrogena durante la diseccion retroperitoneal:

linfoadenectomia retroperitoneal, aneurismorra-
fia de la aorta abdominal
o Traumatismos contusos o penetrantes

✓ Neoplasias malignas

o Obstruccion de los conductos linfáticos retroperi-

toneales

o Obstruccion de los conductos linfáticos en la

base de mesenterio

✓ Anomalías linfáticas
congénitas Hipoplasia linfática
primaria
Infecciones peritoneales
o Peritonitis tuberculosa
o Mixedema
o Sd nefrótico

o Serositis de las enfermedades del tejido conjun-

tivo
DX:

❖ Distencion abdominal por obstruccion abdominal alta que

puede ser por peridads o adherencias
❖ Onda ascítica
Gradiente alto se acompaña con hipertensión portal.
TX: escalonado
▪ Restriccion de sal debe ser progresivo, no subito.
▪ Administración de diuréticos como flurosemida o esprironolactona, la
furosemida no es ahorrador de K y puede tener distencion abdo-
minal, la espironolactona no tiene esa complicacion
▪ Aspiración del liquido ascítico en el cuadrante inf izq
▪ No retirar todo el liquido ascitico de una

PERITONITIS.- Dentro la peritonitis existen varias causas netamente

de causa infecciosa, uno de los principales es la peritonitis apendicular que
se produce por una perforación del apéndice y salida de bacterias con
exudado purulento puede llegar a formar abscesos subfrénicos derecho e
incluso subhepaticos e interasas.

De causa infecciosa puede ser: apendicitis, colicistitis, ulcera péptica

perforada, necrosis de intestino delgado.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA: Generalmente se da

en pacientes con una translocación bacteriana principalmente en el colon
izq, pueden atravesar y producir una peritonitis bacteriana espontanea,
generalmente ocurre esto cuando las paredes del intestino se dilatan y se
aplanan las vellosidades intestinales, al aplanarse crean espacios
microscópicos y las bacterias salen y crean la peritonitis, también se da
en pacientes cirróticos con una contaminación de liq.

PERITONITIS TUBERCULOSA: Que es como una manifestación de

enfermedad tuberculosa extrapulmonar, en el pulmón va a formar
cavernas, bulas puede ser causa de neumotórax, enfisema, etc. A través
de la sangre que se puede trasladar las bacterias del pulmón hacia otros
órganos, es una manifestación de tbc extrapulmonar puede producir
ulceras en la piel que no mejoran inclusive se puede sobre infectar,
también puede afectar a los riñones, peritoneo.

Al hacer una laparotomía encontamos mucha adherencia y las paredes

están tapizadas por nódulos blanquecinos. No es recomendable no
hacer nada
Tx: el mismo esquema que la tbc y por el mismo tiempo.

Se puede liberar pero es un riesgo porque se puede perforar el

intestino o lastimar la serosa del intestino, puede crear una fistula.

PERITONITIS ASOCIADA A DIALISIS PERITONEAL:

La hemodiálisis es a traves de una fistula, en algunos pacientes para
dializar usan la cavidad peritoneal, entonces por una diferencia osmolar
el liq que se transfunde es hiperosmolar por lo tanto arrastra liq hacia la
cavidad peritoneal y al arrastrar tiene la ventaja que arrastra desechos
como la urea, cretininina y se le coloca un catéter y se lava con una sol
fisiológica (perito funding 1 o 2) y se extrae con un lavado peritoneal a
través del catéter se conecta a un equipo de venoclisis, generalmente
sale menos liquido. Este catéter puede servir como puerta de entrada a
microrganismo si esto ocurre se da la peritonitis asociada a diálisis

TX: Antibiotico, analgésicos, antes se usaba la insuflación de atb

vo molidos

NEOPLASIAS MALIGNAS DEL PERITONEO:

SEUDOMIXOMA PERITONEAL.- Es un tumor del peritoneo se pre-
senta en mujeres en edad reproductiva, uso de anticonceptivos, se
asocia a cancer de ovario y cancer de apéndice, aparecen nodulacio-
nes dentro de la cavidad, tiene relación con las incisiones.
 Cuando se hace laparotomía encontramos material mucoide que
es típico del seudomixoma.
DX: tomografía con segmentos largos

Tx: se reconstruye con tej vecinos, hay que resecar se hace

la Perinectomia.

Después existe la QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONRAL

HIPERTERMICA que se hace con técnica abierta y cerrada, en la
abierta se le deja al paciente abierto para que se le haga un lavado,
en cerrada se le pone varios catéteres y transfundimos ol
fisiológica y a traves de los otros va saliendo en liq.

MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO.- Es una lesión neoplásica,

es un liq espeso que parece que tiene fibrina en su interior, vemos
infiltrados en el peritoneo visceral
DX: biopsia
TX: quimioterapia

MESENTERIO Y EPIPLON:
El epiplón mayor es una membrana de tej adiposo muy vascularizada,
tiene dos hojas que la hoja anterior nace de la curvatura mayor del
estomago y la post nace del colon transverso, las hojas se unen y forman
el epiplón, cuando nace es muy pequeño pero en adulto llega hasta la
pelvis, en niños llega hasta el colon transverso por eso es frecuente que
un niño con apendicitis aguda no haga peritonitis localizada sino debute
con peritonitis generalizada o difusa.

El mesenterio va desde la parte central del peritoneo parietal post hasta

el borde mesentérico del Intestino delgado, a traves de este discurren las
arterias que irrigan el ID, son ramas de la mesentérica superior y que a la
altura de dos tercos forman arcos cada rama que de aquí nacen los vasos
rectos que son los que llegan al borde y se dividen en dos ramas una
anterior y otra posterior, tiene conductos, ganglios linfaticos y
terminaciones nerviosas.

QUISTES EPIPLOICOS: La obstruccion de un conducto linfatico

puede terminar en un quiste, generalmente cuando son
pequeños son asintomático.
DX:
 ▪ incidental en una eco o tac
▪ Cuando el volumen es grande puede compirimir estructuras
o tej vecinos puede producir datos de obstruccion intestinal
alta

TX: Reseccion de epiplon mayor en ese segmento

( omentectomia parcial o total)

TORSION E INFARTO EPIPLOICO: Esto puede ocurrir cuando el

epiplon mayor rota sobre su mismo eje, compromete la
vascularización en el segmento mas proximal al rote, los vasos
rotan y colapsan y produce isquemia del seg distal, el pcte tiene
dolor a nivel adbomi-nal, puede ser causa de abdomen agudo. Tb se
puede producir por compresión extrínseca
DX: engrosamiento en epiplón mayor, directo en qx.

TX: Reseccion total o parcial (omentectomia)y se liga el elemento

proximal

NEOPLASIAS EPIPLOICAS: Son muy raras primarias del epiplón

ma-yor, generalmente son secundarias o metastasicas las que va
pre-sentar como cancer gastrico, colon, útero, ovario, útero, etc.

INJERTO Y TRANSPOSICIONES EPIPLOICAS.- Este epiplón mayor nos

puede ayudar a cubrir la cavidad peritoneal para que no ingresen
bacterias en caso de que no haya como cerrar ese segmento, puede
rotar y cubrir.

Podemos cubrir y proteger las hernias de mas de 15 cm del anillo

herniario, se pone una malla de polipropileno pero no deben estar
en contacto con ID ya que puede producir adherencias, en este
caso se utiliza el epiplón mayor y encima se colocas la malla, un
injerto o colgajo.

Principal uso del epiplón es cubrir defectos o perforaciones que haya

en la cavidad principalmente a nivel del estomago o duodeno.

En una colecistitis aguda cuando hay inflamación de la vesicula el

epiplón va y se pega limita la infx y crea adherencia en esas
estructuras, si el pxs no se opera y cede el tc el epiplón queda
adherido a la vesicula e ileon.
Se dice que si en el duodeno se perforara una ulcera péptica el
epiplón mayor pudiera llegar y quedarse en esa zona en 8 a 16 hrs
sellaría y evitaría que se produzca una fistula en el pxs.
Parche de Graham importante para estas patologías.