CLASE 2

“Terapia cognitivo comportamental de los trastornos limite de la

personalidad” (Basado en el modelo de Marsha M. Linehan)

INTRODUCCION:

Bienvenidos a la segunda clase de este curso. En esta entrega, veremos en principio los
diferentes aportes de la teoria biosocial a las psicoterapias cognitivas tradicionales. Tambien
abordaremos en detalle el problema de la desregulación emocional en el trastorno limite de la
personalidad. Por ultimo, veremos detenidamente los objetivos propuestos en los 4 modulos
de tratamiento sobre los que se sostiene la TDC, para luego abocarnos al estudio del
encuadre y las reglas de tratamiento propuestas para el desarrollo de este tipo de terapia.
Como verán, esta segunda entrega del curso, al igual que la primera, es claramente teorica.
Esto se debe a que necesitamos conocer en detalle el modelo sobre el cual trabajaremos,
para luego dedicarnos al apredizaje de las diferentes técnicas de intervención, las cuales
serán trabajadas a partir de la tercera entrega. Sin más, los invito a la lectura de la clase...
 EL APORTE DE LA TEORIA BIOSOCIAL A LAS TERAPIAS COGNITIVAS

Como vimos en la primera clase de este curso, Marsha Linehan propone un modelo de
tratamiento para el Trastorno Limite de la Personalidad, que se basa en las construcciones
teóricas de la psicología cognitivo conductual, pero que son superadoras respecto de esta.
Las terapias cognitivas no fueron pensadas originalmente parta tratar porblemas de
personalidad. Es por ello que fue necesario desarrollar una terapeutica particular para el
tratamiento de este tipo de trastornos. Veamos cuales fueron los aportes de la TDC a las
terapias cognitivas clasicas, tanto en lo que respecta a la teoria como a la práctica.

La TDC (terapia dialectico comportamental), hace incapié en 4 áreas muy específicas, que, si
bien fueron tratadas por el modelo cognitivo original, aqui cobran especial relevancia:

1) La aceptación y validación de la conducta tal como se presenta en el momento: La

mayoría de las terapias cognitivas, aunque están focalizadas en el cambio, entienden
la importancia de la aceptación (por parte del paciente) de su comportamiento actual.
Sin embargo, la TDC pone un énfasis especial en la aceptación de su propia conducta
por parte del paciente mucho más que las otras terapias cognitivas, que se encuentran
principalmente focalizadas en el cambio comportamental. Esto es de especial
relevancia en la terapeutica del TLP, ya que la mayoría de las personas que padecen
este trastorno, tienen grandes dificultades para aceptarse tal cual son, derivando esto
en sentimientos pronunciados de inadaptación e inadecuación a los diferentes
contextos en los que se mueven. Es decir que tienden a invalidar sus propias
experiencias, buscando en un otro la interpretacion “correcta” de las diferentes
situaciones y generando relaciones de gran dependencia. Esto termina repercutiendo,
como es de esperar, en el campo de las tecnologías (o técnicas) aplicadas, ya que las
terapias cognitivas basan sus instrumentos en el CAMBIO, mientras que la TDC basa
sus intervenciones en la ACEPTACIÓN.

2) El tratamiento de las conductas que interfieren en la terapia tanto por parte del
paciente como por parte del terapeuta: La TDC presta una especial atención a los
comportamientos del paciente que podrían obstaculizar el tratamiento. Esto no
significa que estos problemas hayan sido ignorados por completo en las terapias
tradicionales, pero la TDC toma el tratamiento de estos comportamientos como una
parte fundamental en la terapeutica del TLP. Esto tiene una importancia significativa
en el tratamiento del TLP, ya que, si entendemos que el paciente reproduce el estilo
relacional habitual en su vida, con el terapeuta, es esperable que cualquier terapia
especializada en este trastorno deberá lidiar con las grandes dificultades para
relacionarse que tienen estos pacientes. Al decir de Linehan “la atención que dedica la
TDC a las conductas que interfieren en la terapia es más similar a la idea
psicodinámica de la transferencia y contratransferencia que a nada procedente de las
terapias congitivo-conductuales estándares” (Linehan 2003). En la clase numero 3
profundizaremos en las diferentes técnicas de intervención para minimizar las
acciones de boicot por parte del paciente.

3) La relación terapeutica como parte escencial del tratamiento: “...la relación terapéutica
entre el cliente y el terapeuta, es una fuerza poderosa a la hora de mantener al
paciente en terapia” (Linehan 2003). De acuerdo a los estudios acerca de personas
con esta patología, es bastante habitual que abandonen la terapia antes de tiempo,
 por lo que la relación terapeutica cobra una especial importancia a la hora de retener
en tratamiento a los pacientes. Esto es de significativa trascendencia cuando el
paciente manifiesta o realiza ideas o comportamientos suicidas y parasuicidas, ya que
una frustración producto del abandono de una terapia sentida como ineficaz puede
llevar al despliegue de un plan de este tipo.

4) Los procesos dialécticos: A pesar de que la terapia cognitiva tradicional los tiene
presentes en sus elaboraciones, los porcesos dialécticos que vimos en la primera
clase, son un objeto particular de atención por parte de la TDC.

TEORIA BIOSOCIAL

Como vimos en la primera clase de este curso, nos basaremos en los desarrollos de la teoría
biosocial para comprender y modificar los problemas en la génesis y la evolución del TLP. El
principio fundamental de esta teoría consiste en considerar a la desrregulación emocional
como el principal problema dentro de esta patología. Recordemos que entendemos la
desrregulacion de las emociones como el efecto de un conjunto de variables entre las que se
incluyen la disposición biológica, cierto contexto ambiental y determinada transacción entre
estos factores durante el desarrollo.

Esta teoría afirma entonces que las personas que sufren de TLP tiene grandes dificultades
para regular sus emociones (algunas o todas ellas), y que esta desregulación sistémica esta
asentada sobre una gran vulnerabilidad emocional (o hipersensibilidad) y por el uso
inadecuado de estratégias de modulación que en general son inadaptativas y poco eficaces.
Esto significa que las personas con TLP son por un lado hipersensibles, tienen un umbral
muy bajo de activación emocional, y por otro lado, implementan estrategias que no solo no
son efectivas en la modulacion de sus estados animicos, sino que además suelen ser
prejudiciales puesto que no son adaptativas, es decir que no se corresponden con patrones
de comportamiento socialmente aceptados.

Entendemos por modulación emocional 1) la habilidad de inhibir la conducta inapropiada

relacionada tanto con emociones positivas como negativas, 2) la habilidad para organizarse
uno mismo para una acción coordinada al servicio de un objetivo extremo, es decir, actuar en
el momento preciso para resolver determinada situación, de una manera que no dependa del
estado de ánimo, 3) regular individualmente cualquier actividad fisiológica inducida por una
emoción fuerte (autocalmarse) y 4) lograr concentrar la atención en presencia de una
emoción fuerte.

Veamos ahora que entendemos por vulnerabilidad emocional:

A) Una muy alta sensibilidad a estímulos emocionales.

B) Una respuesta muy intensa a estímulos emocionales.
C) Un retorno muy lento a la calma emocional una vez que se ha desplegado la respuesta
frente a estos estados anímicos.
De acuerdo a la teoría desarrollada por Linehan, la desregulación de las emociones tiene una
base fundamentalmente biológica, en el sentido de que esta sostenida por una disfunción
(que puede darse en cualquier área del sistema de regulación de las emociones), y que
proporciona la base para la vulnerabilidad inicial.

EL PROBLEMA DE LA DESREGULACION EMOCIONAL:

La desregulación de las emociones, de acuerdo a los desarrollos de Maccoby (1980), se

basa principalmente (como dijimos con anterioridad) en la inhabilidad para inhibir y controlar
los afectos. Tal como señala dicho autor, este es uno de los aspectos más importantes en el
desarrollo del niño. En el desarrollo normal, los niños van adquiriendo lentamente la
capacidad de lidiar con las emociones que le provocan las variaciones ambientales, y es asi
como logran, en su madurez, manejar las reacciones que tienen frente a los diversos
estímulos. Por ejemplo, frente a la imposibilidad de obtener un objeto deseado, el niño
deberá lidiar con su sentimiento de frustración, de manera de que su reaccion (su conducta),
no sea inapropiada. Para ello tendrá que inhibir el impulso por tomar en forma violenta
aquello que desea, o realizar un berrinche frente a la imposibilidad de tenerlo.

Tal como señala Linehan “”la habilidad para regular la experiencia y expresión de las
emociones es crucial porque su ausencia conduce al trastorno de la conducta, especialmente
de la conducta dirigida a un objetivo y otras conductas prosociales” (Linehan, 2003). Esto no
es posible en personas que padecen TLP, quienes presentan un deficit en cuanto a las
habilidades necesarias para el despliegue de comportamientos autoreguladores de sus
estados emocionales.

Veamos ahora cuales son las conductas no adaptativas que los sujetos con TLP despliegan a
fin de regular sus emociones:

1) Conducta parasuicida: El comportamiento suicida es claramente desadaptativo, y en

el caso de personas con TLP es bastante frecuente. Su eficacia en la regulacion
emocional consiste principalemnte en que a partir de ella, los pacientes encuentran un
equilibrio emocional. Por ejemplo, y tal como señala Linehan, las sobredosis producto
de la ingesta desmedida de alguna sustancia, pueden ser entendidas como un
comportamiento impulsivo que puede llevar a la muerte. Sin embargo las sobredosis,
dan lugar a periodos de sueño prolongado, lo que reduce la suceptibilidad a nivel
emocional. Algo similar y no del todo claro desde el punto de vista teorico sucede con
las automutilaciones o autolesiones. Es muy habitual en estos pacientes que se
provoquen cortes en muñecas, cuello y otras extremidades, y que no tienen por
finalidad el suicidio. En estos casos, los pacientes informan sobre un alivio
momentaneo pero sustancial, luego de producidas estas acciones, de sus estados
animicos negativos, tales como la angustia, ansiedad, etc. Tanto es asi, que los
informes sobre los efectos de estos cortes en pacientes podrían casi establecerse
como parámetros diagnósticos. Es decir, frente a un paciente que se corta e informa
un estado de alivio de la tension luego del corte, podemos presuponer que se trata de
una persona con TLP. Por supuesto que para el diagnóstico correcto de cualquier
 patología deberemos tener en cuenta una serie de variables y no solo la información
brindada por el paciente sobre los efectos de estos actos impulsivos.

2) Problemas de identidad: De acuerdo a los desarrollos de Linehan, “la incapacidad

para regular la activación emocional también interfiere en el desarrollo y
mantenimiento del sentido del yo”. Los requisitos para que una persona desarrolle un
sentido de la identidad consisten en poseer una consistencia emocional y en la
predictibilidad a lo largo del tiempo en situaciones similares. Por otro lado, la labilidad
emocional, conduce a una impredictibilidad de los comportamientos de la persona y
tambien respecto de su area intelectual. Esto quiere decir que una persona
emocionalmente labil es impredecible tanto en su forma de acutar como en su
forma de pensar. Estos dos efectos probocan una interferencia en el sentido del
yo del individuo, y, por consecuencia, en su sentido de identidad. Por lo tanto, si
la persona nunca estsa segura sobre la sensación que los hechos le producen, sobre
su vision de los hechos si se quiere, esto la obliga a depender de las interpretaciones
de los demás, porvocando una hiperdependencia del otro que tambien lo ayuda a
regular sus estados emocionales. Dicho esto de manera llana, si alguien no confia en
sus propias interpretaciones, entonces buscará a otro que innterprete la realidad por si
mismo, y a partir de la información que este otro le de acderca de lo que él hace,
podrá regular sus emociones de una forma más adecuada al contexto.

3) Problemas relacionales: Las relaciones interpersonales efectivas dependen de un

sentido de indentidad claro y de la capacidad de regular satisfactoriamente sus
emociones, por lo tanto, una persona con TLP no logrará establecer relaciones
saludables con su entorno. El mantenimiento de las relaciones requiere además, cierto
nivel de tolerancia frente al dolor que una persona con TLP no tiene. De acuerdo a
Linehan “sin tales capacidades, se entiende que los individuos con TLP desarrollen
relaciones caóticas”. Esto produce grandes desarreglos en su vida relacional,
especialmente producidos por su incapacidad para el manejo de la ira y la expresión
de la misma.
 EL PROGRAMA DE TRATAMIENTO

El programa definido para el tratamiento del trastorno limite de la personalidad a traves de la

TDC se divide en 4 módulos diferenciados que actúan sobre las 5 categorias de problemas
que presenta esta enfermedad, a saber:

1- Desregulación y labilidad emocional: Hemos hablado suficientemente acerca de este

problema más arriba en este mismo documento. Esta dificultad es tratada a apartir del
módulo de enseñanza de habilidades para el control de las emociones, a fin de que los
pacientes adquieran la capacidad de manejar la expresión de la ira, la ansiedad, la
irritabilidad, los episodios de depresión, etc.

2- Desregulación interpersonal: Las relaciones interpersonales de estos pacientes suelen ser

caóticas, extremadamente intensas y muy problemáticas. Amén de ello, los pacientes
manifiestan una particular dificultad para abandonarlas, sino que, por el contrario, realizan
esfuerzos desesperados para evitar que el otro los abandone a ellos. Es por ello que otro de
los módulos, apunta específicamente al desarrollo de habilidades interpersonales efectivas.

3- Desregulación conductual: Los sujetos con TLP tienen conductas impulsivas extremas y
muy problemáticas, entre las que se incluyen las autolesiones, automutilaciones e intentos de
suicidio. Este tipo de comportamientos son entendidos desde la TDC como intentos
desadaptativos de resolución de problemas, como estratégias de salida al malestar. Es por
ello que otro de los módulos de tratamiento esta dedicado a la enseñanza de habilidades de
tolerancia al malestar.

4- Desregulación del sentido del yo: Es bastante habitual que los sujetos que presentan esta
patología informen sentimientos de vacío, sensacion de no saber quien es y de una ausencia
general del yo.

5- Alteración cognitiva: Disociación, despersonalización e ideas delirantes que no demarcan

un cuadro psicótico, pueden hacerse presentes a lo largo de la evolución de esta patología.
Generalmente se manifiestan durante períodos de estres y suelen desaparecer una vez
aliviada la tensión del contexto. Tanto para el tratamiento de la cuarta área problemática del
TLP como para esta ultima, existe un módulo de enseñanza de habilidades relacionadas con
la capacidad para experimentar y observarse concientemente a uno mismo y al entorno, que
Lienhan desarrolla a traves de la adaptación novedosa de técnicas provenientes del budismo
zen y que comunmente se denominan como “mindfullness” o técnicas de “conciencia plena”.

Estas son las 5 áreas o categorias de problemas que desde la TDC hacen a las disfunciones
que se provocan a lo largo de la evolución del TLP en un individuo. Como acabamos de ver,
los 4 módulos en los que se descompone la TDC apuntan a recuperar cada una de estas
áreas, con el objeto de hacerlas funcionales y adaptativas.
 LOS 4 MODULOS DE TRATAMIENTO:

Antes de ver cada uno de los módulos en detalle, caben algunas aclaraciones: En primer
lugar, el tratamiento completo incluye los 4 modulos, lo que significa es que todos los
pacientes deberán pasar por las cuatro instancias de tratamiento para que el mismo sea
efectivo.

En segundo lugar, y dada la importancia que tiene sobre el resto de los componentes del
plan terapeutico, el primer módulo a trabajar será el de “Desarrollo de habilidades de
conciencia”.

La duración del trabajo con cada módulo puede ser muy variable. Esto significa que
podremos optar por trabajar entre algunas semanas y algunos meses con cada módulo, de
acuerdo a lo creamos conveniente en función de las características de los pacientes.

Por último, el TDC esta diseñado para el trabajo en forma grupal, aunque esto no significa
que en algunos casos se puede implementar en forma individual, luego de las modificaciónes
lógicas que requerirá el caso.

1- Módulo de habilidades de conciencia:

Las habilidades de conciencia son una parte fundamental de la TDC. Estas habilidades,
tienen la particularidad de que son las primeras a trabajar durante el programa de
tratamiento, y de que se siguen trabajando luego, en paralelo a los demás módulos. Además
de ello, son especiales puesto que su origen no esta basado en los desarrollos de la
psicología tradicional, sino que se asientan en prácticas espirituales orientales.

La TDC propone la existencia de 3 tipos diferentes de “mentes”. La “mente racional”, la

“mente sabia” y la “mente emocional”. Desde esta perspectiva, se entiende que una persona
debe utilizar su mente racional cuando se enfrenta al conocimiento desde su costado
intelectual. Aqui se hallaria involucrado el pensamiento lógico y racional. Por otro lado, si la
persona enfrenta un problema desde la mente emocional, su pensamiento y su conducta
estaran determinados por sus emociones. Esto hace que su pensamiento este “caliente”, es
decir que el pensamiento lógico o racional sea dificil de implementar. Los hechos se
amplifican y distorsionan a fin de coincidir con el estado emocional. Por último, la “mente
sabia” es la integración entre la mente racional y la mente emocional. La particularidad
de este tipo de “pensamiento” es que añade el conocimiento intuitivo a la experiencia
emocional y al análisis lógico. Esta integración entre el pensamiento lógico y las emociones
son el objetivo principal de este modulo, que se alcanzará luego de la aplicación de
diferentes técnicas que veremos en las próximas clases. Como resultará evidente para
ustedes, la meta a alcanzar con el paciente es que éste logre encontrar un equilibrio entre
emocion y pensamiento, a fin de que su conducta sea adecuada al contexto en el que
deberá desplegarse.
2- Módulo de habilidades de efectividad interpersonal:

Este modulo apunta directamente al desarrollo de pautas de respuesta interpersonal en

forma muy similar a la forma en la que estos problemas se encaran en los programas de
asertividad y resolución de problemas que conocemos como enseñanza de habilidades
sociales. En este segmento del tratamiento intentaremos enseñar al paciente diferentes
estrategias de afrontamiento para las distintas situaciones de interacción que resultan
problematicas para las personas con TLP, como los conflictos interpersonales, la expresion
de afectos positivos y negativos, etc.

Cabe destacar que la efectividad en las relaciones interpersonales se define como la

capacidad para otener los cambios deseados en la relación, el mantenimiento de la relacion y
el respeto personal. Uno de los items necesarios para alcanzar estos objetivos serán la
capacidad para analizar la situación y determinar los objetivos.

Por otro lado, y tal como señala Linehan, las habilidades de efectividad interpersonal son
dificiles de desarrollar en forma aislada, ya que dependen de los progresos que el paciente
desarrolle en otras áreas. Esto es asi debido a que en situaciones de intercambio con otras
personas sus limitadas habilidaddes de conciencia les impiden a ls pacientes evaluar sus
objetivos personales o determinar que es lo que debe hacerse para mejorar una situación, o
su incapacidad para manejar la ira les porvocará obstaculos para lidiar con situaciones
interpersonales conflictivas. Es por ello que cada modulo de tratamiento deberá ser
entendido en el contexto más amplio del programa de 4 modulos. Las habilidades adquiridas
a patir del trabajo en cada uno de ellos, tendrá una repercusión en las demás áreas del
comportamiento del paciente con TLP.

El objetivo central de este modulo es entonces “enseñar a los clientes a aplicar habilidades
específicas de resolución de problemas interpersonales, sociales y de asertividad para
modificar ambientes aversivos y obtener sus objetivos en encuentros interpersonales”.

3- Módulo de habilidades de regulación de las emociones:

Las emociones más habituales en personas con TLP son la ansiedad, la depresión, el enojo
y la frustración. En general, estos pacientes tienen dificultades para regular todas sus
emociones, pero son las emociones dolorosas, tal como las mencionadas arriba, a las que
apuntará el desarrollo de habilidades de regulación de este modulo. Esto se debe a que son
ellas las que provocan mayores inconvenientes en la vida de la persona cuando resultan tan
intensas que terminan provocando un desborde tanto a nivel emocional como conductual.

Por otro lado, los intentos de suicidio, o las autolesiones, asi como otros comportamientos de
riesgo, son conductas que tienen por objetivo la regulacion de estos estados emocionales
displascenteros, por lo que es alli adonde apuntaran las intervenciones de este modulo.

La forma de regular las emociones que expresan las personas con TLP, tiene que ver con el
impartimiento de autoistrucciones dirigidas (como una exigencia) a no sentir aquello que
sienten. Esto se debe a que han crecido en medios invalidantes, en donde sus sentimientos
siempre fueron desaprobados y catalogados como inadecuados (tal como vimos en la
primera clase). Es por ello que intentarán sonreir cuando se sienten infelices, o ser
agradables cuando estan enojados. Por estos motivos es que solo puede enseñarse las
habilidades de regulación de las emociones en un contexto en donde las emociones del
paciente (sean cuales fueran) esten validadas como autenticas. Es decir que si el paciente se
muestra enojado, deberemos avalar ese enojo antes de intentar transmitirle al paciente
técnicas para el manejo de los enojos y la ira. Y no solo nosotros u otros pacientes del grupo
deberán validar esta emocion, sino que deberemos estimular la autovalidación de la emocion
por parte del paciente mismo.

4- Módulos de habilidades de tolerancia al malestar:

Este modulo esta basado en una visión algo particular acerca de la salud mental en general.
La mayoria de los tratamientos en salud mental se enfocan en cambiar los sucesos que
causan malestar. Sin embargo aqui, intentaremos ofrecerle al paicente herramientas para
aceptar, encontrar el significado y tolerar el malestar. La idea central de este modulo
consiste en enseñarle a los pacientes a manejar habilidosamente su dolor y su malestar. Es
importante aqui realizar un distingo: aceptar la realidad no significa aprobarla, y el objetivo es
que el paciente acepte las diferentes situaciones en las que se involucra tal como son,
aunque no las apruebe e intente modificarlas, lo cual implica un comportamiento claramente
adaptativo.

En resumen, el modelo propuesto por M. Linehan para el tratamiento del TLP esta
principalmente basado en 2 ejes: El desarrollo de diferentes habilidades, para lidiar con los
distintos problemas que conlleva la patología en si misma, y el desarrollo de factores
motivacionales que incluyen la motivación a mantenerse con vida y la motivación para la
realización de cambios que hagan que su comportamiento sea adaptativo, y que incluirá por
supuesto un estímulo necesario para mantenerse en tratamiento.

EL ENCUADRE:

En este apartado, profundizaremos sobre el encuadre del tratamiento tal como lo plantea
Linehan en su manual.

Psicoterapia grupal versus psicoterapia individual:

Si bien la TDC con sus 4 modulos puede aplicarse en forma individual, la recomendación es
establecer un encuadre grupal para el tratamiento de esta patología. Esto se debe a que en
la psicoterapia individual, los objetivos de la sesión se plantean de acuerdo al material
aportado cada dia por el paicente, mientras que en el encuadre grupal tendremos una
estructura de sesiones independientemente de las contingencias que plantee cada paciente
en cada sesion. Esto, en patologías como el TLP, tiene sus ventajas puesto que, debido a su
incapacidad para controlar sus emociones, los pacientes plantearán en cada sesión,
diferentes problematicas relacionadas a hechos cotidianos que nos alejarán del planteo
original que como terapeutas tendremos programado. Con esto no quiero decir que debamos
hacer oidos sordos a los problemas cotidianos expuestos por los pacientes, pero tampoco
podemos apartarnos permanentemente de nuestras metas, en funcion de intervenir sobre
problemas cotidianos, puesto que asi nunca llegariamos a nuestros objetivos, que son en
forma prioritaria la adquisición por parte de los pacientes de las diferentes habilidades sobre
las que presentan deficits. Si los problemas acutales presionan permanentemente sobre las
sesiones, los terapuetas deberemos adoptar un rol muy activo para ayudar a los pacientes a
resolverlos, mientras que, si la sesion se plantea como un aprendizaje de habilidades en
forma conjunta o grupal, los pacientes tendrán menos posibilidades de obturar los objetivos
diarios con sus planteos. Además es muy probable que esto suceda con esta clase de
pacientes, que suelen estar involucrados casi permanentemente en conflictos de todo tipo.
Tenemos una agenda, y no podemos apartarnos de ella si queremos que nuestros pacientes
finalicen el tratamiento con una serie de habilidades adquiridas. Esta postura, implica que los
pacientes logren descentrarse de su crisis actual, para enfocarse en un programa formativo a
largo plazo, y esto sería practicamente imposible si no tenemos de nuestro lado la fuerza del
grupo para mantenernos focalizados en esos objetivos.

En el único caso en el que deberemos posponer la agenda en un tratamiento grupal, es si el

paciente amenza con suicidarse, momento en el que pondremos en acción algunas
intervenciones que veremos en proximas clases. Este momento mismo plantea una dificultad
especial, puesto que deberemos transmitir un mensaje claro a los demás pacientes a fin de
que no interpreten que la amenaza de suicidio es el elemento optimo para que sus
problemas actuales sean escuchados en una sesion grupal, pero al mismo tiempo,
tendremos que tener una actitud contenedora con la persona que amenaza con cometer el
acto. Es por ello que, como dije, habrán de implementarse intervenciones específicas al
respecto.

Además de todo lo expuesto, a los pacientes con TLP les cuesta un gran esfuerzo fijar su
atención sobre temas puntuales, por lo que el contexto grupal puede favorecer la focalización
sobre los temas trabajados porque todos, en un mismo ámbito, estan hablando sobre lo
mismo.

Por último, a pesar de que la TDC estimula el tratamiento en forma grupal, también señala la
importancia de una psicoterapia individual para el abordaje de las crisis, en forma paralela a
la terapia de grupo. De esta forma, tanto la enseñanza de habilidades como el abordaje de la
problematica actual del paciente estarian cubiertas por los diferentes espacios terapéuticos.

Grupos cerrados/grupos abiertos:

Los grupos cerrados se definen como aquellos grupos en los que, una vez constituidos, no
se permite la incorporación de otros miembros. Los grupos abiertos, por el contrario,
permiten la incorporación y salida de miembros, a lo largo del proceso terapeutico.
Linehan sugiere el trabajo con grupos abiertos, en funcion de que en esta clase de grupos,
“los clientes tienen la oportunidad de aprender a manejar el cambio en un ambiente
relativamente estable” (Linehan, 2003). Este beneficio se debe a que en general los
pacientes con TLP tienen grandes dificultades para manejar los cambios contextuales, por lo
que manejar cambios en ambientes controlados, le permitirá a los pacientes realizar
adaptaciones eficaces a los mismos, permitiendo luego la generalización de este
comportamiento a su vida cotidiana.

Esto no dejan de ser simples sugerencias, por lo que cada terapeuta deberá probar la forma
en la que le resulta más efectivo organizar sus grupos. De hecho, es porbable en donde haya
ocasiones en las que el coordinador de los grupos no sea quien determine como se
estructuraran los mismos, sino que esto suceda por meras pautas institucionales, o
determinantes que se encuentren fuera de la teoría y de la posibilidad de manejo del
terapeuta.

Formato de las sesiones:

El formato instrumentado en las sesiones puede ser variable, tanto en cuanto a su duración
como en lo refernte a su organización interna. El tema de la organización interna y los pasos
a seguir en cada sesión serán abordados en proximas entregas de este curso. Aqui solo
dejaremos en claro que las sesiones podrán tener entre 1 y 3 horas de duración (de acuerdo
a las características de los pacientes, y a su capacidad atencional previa a la fatiga), y que
consistiránen 2 partes fundamentales: La revisión de las tareas encomendadas en la sesión
anterior, y la enseñanza de nuevas habilidades, o nuevos componentes de habilidades ya
trabajadas.

REGLAS PARA EL TRABAJO GRUPAL:

*Los pacientes que abandonan la terapia estan fuera de ella:

Esta regla implica que aquellos pacientes que se hayan perdido por inasistencias (aunque
esten justificadas claramente), 4 grupos o más, estarán fuera del tratamiento hasta el inicio
de un nuevo grupo de formación de habilidades. El mensaje a transmitir al paciente es que
esperamos que TODOS ellos concurran a TODAS las sesiones puesto que todos los temas
trabajados son importantes para su recuperación. Además esta regla le transmite al paciente
dos cosas: La primera es que saben que si faltan a 3 sesiones( aunque no avisen) igual
estarán dentro de la terapia, por lo que el mensaje expresa que entendemos que esto puede
pasar y demostramos cierta flexibilidad al respecto, pero al mismo tiempo les permite conocer
exactamente el limite de nuestra flexibilidad, y la diferencia clara entre permanecer o
abandonar el tratamiento.
*Todos los pacientes deberán seguir una terapia individual:

Esto tiene por objetivo, como dijimos anteriormente, que por un lado, no nos apartemos
durante la terapia grupal de nuestros objetivos primigenios, pero, al mismo tiempo, permitirle
al paciente que tenga la contención adecuada para el manejo de sus crisis ciscunstanciales.
De hecho, Linehan plantea su programa de formación en habilidades, como un complemento
de la psicoterapia individual.

*Los pacientes no pueden acudir a las sesiones bajo los efectos de las drogas o el alcohol:

Los pacientes intoxicados pueden ser muy dificiles de manejar, además de provocar
desequilibrios y efectos no deseados en los demás integrantes del grupo. Por lo demás, se
entiende que la psicoterapia no tendría efecto alguno con pacientes que se encuentren bajo
la influencia de agentes tóxicos.

*Los pacientes tienen prohibida la comuncación de comportamientos parasuicidas anteriores

a sus compañeros de grupo, por fuera de la sesión:

Esto se debe a que un objetivo de la TDC es la reducción de estos comportamientos, y la

experiencia señala que la comunicación de estos comportamientos a personas con los
mismos deficits, provoca comportamientos similares. Esto es claramente distinto si se realiza
durante la sesion, puesto que el hablar de estos comportamientos en un ámbito controlado,
ayuda a los pacientes a encontrar nuevas formas de resolución de problemas. Sin embargo,
nunca se alienta la comunicación de estos episodios en sesiones grupales.

*Si se comunica una tendencia parasuicida a alguna otra persona, el paciente deberá estar
dispuesto a recibir ayuda de esta persona.

Con esto se le aclara a los pacientes que a partir del momento de iniciada la terapia, la
comunicación de un probable acto suicida o parasuicida tendrá consecuencias y provocará
reacciones en quienes escuchan el mensaje. De esta manera se alentará a los pacientes a
pedir ayuda de una manera efectiva y no solo como un intento de manipulación sobre aquel
que escucha el pedido.

*Confidencialidad:

Se establecerá durante las sesiones de grupo un compromiso de confidencialidad sobre los

temas trabajados, por fuera del espacio terapeutico. Este compromiso permitirá cierto grado
de confianza durante el desarrollo de los grupos y es bastante habitual en cualquier
psicoterapia de grupo, independientemente de la patología de que se trate. Demás esta decir
que el terapeuta tambien deberá acatar esta regla a ultranza, y hasta donde alcance su ética
profesional.

*Las llegadas tarde y ausencias deberán comunicarse al grupo con antelación:

Esto redunda en un fortalecimiento del sentido de grupo y pertenencia al mismo ya que se le

comunicará al paciente que cada miembro del conjunto, incluido el terapeuta estará
esperandolo al inicio de cada sesión y se preocupará frente a su ausencia. Por otro lado,
esta preocupación de los demás miembros, será para el paciente una fuente de apoyo
emocional.

Hasta aqui la segunda clase de este curso. Espero que el trabajo sobre cuestiones teóricas y
practicas previas al inicio del tratamiento no los haya fatigado lo suficiente como para desistir
de esta cursada, pero como dije al inicio, son cuestiones necesarias que debemos conocer,
para saber exactamente en que marco se implementarán las técnicas que comenzaremos a
ver a partir de la próxima clase. Saludos cordiales. Espero sus inquietudes, comentarios y
preguntas...