AMP Acta Médica Peruana

XXXXXX XXXXXX

EDITORIAL

Difteria en el Perú después de 20 años

Diphtheria in Peru after 20 years

Herminio R. Hernández Díaz1,a

Correspondencia Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
1

Médico pediatra
a
Herminio R. Hernández Díaz
[email protected]

El pasado mes de octubre el Ministerio de Salud reportó la muerte por difteria de una niña de
Recibido: 03/12/20200 cinco años [1]. Fue el primer reporte de un caso de difteria en 20 años en nuestro país. La niña no estaba
Aprobado: 17/12/20200 vacunada; y este hecho motivó una alarma de reemergencia de esta enfermedad, temor basado en que
Citar como: Hernández el 60% de la población a vacunarse no lo había hecho, debido a la situación relacionada a la pandemia
Díaz HR. Difteria en el Perú por la COVID-19 en nuestro país. En el caso relatado, sus padres y su hermana de más de un año de
después de 20 años. Acta Med edad eran portadores de Corynebacterium diphteriae.
Peru. 2020;37(4):413-5. doi:
https://doi.org/10.35663/
amp.2020.374.1935 Los brotes descritos en los últimos 30 años han ocurrido cuando por razones sociales, políticas o
económicas se ha descuidado la cobertura de vacunas en base al toxoide; así, entre los años 90, se
reportó más de 150 000 casos, con más de 5000 muertes en la antigua Unión Soviética [2], igualmente
los brotes recientes en Haití, Venezuela y Brasil. En el presente año, Brasil, Haití, República Dominicana
y Venezuela notificaron casos confirmados de difteria [3-5].

Estas líneas están dirigidas a los médicos graduados en este nuevo siglo; y quizás también a médicos
titulados en los años finales del siglo XX; en los que la difteria se menciona más como una enfermedad
controlada y parte de la historia exitosa del uso de la inmunización masiva.

Este episodio reciente nos obliga a tener nuevamente presente a la difteria; una enfermedad infecciosa,
transmisible y potencialmente fatal, con capacidad de producir una toxina [6]. A fines del siglo XIX, era una
causa importante de muerte después de epidemias en muchas partes del mundo y hasta que se consiguió
un tratamiento efectivo mediante la antitoxina y posteriormente la vacuna basada en el toxoide diftérico,
habiéndose reportado muchas muertes por difteria en las dos guerras mundiales [7]. El control de estos
brotes epidémicos solo se consiguió con el empleo universal de la vacuna en base al toxoide diftérico,
el cual es uno de los componentes de vacuna DPT y asociada a otras vacunas como tetravalente (DPT
mas anti H. influenzae b), pentavalente (tetravalente más anti hepatitis B) o hexavalente (pentavalente
más anti polio inactivado), de uso actual en muchos de los Programas Nacionales de Inmunizaciones [8].
Acta Médica Peruana

El agente de esta enfermedad es un bacilo gram positivo, Corynebacterium diphteriae, el cual para ser
patógeno requiere de un fago, para producir una exotoxina, la cual tiene dos componentes o subunidades
AMP

A y B; la B le permitirá adherirse a la mucosa y la A llevará a destrucción o muerte celular, formándose así

la membrana o pseudomembrana, facilitándose la reproducción de los bacilos y produciéndose mayor
cantidad de exotoxina, la cual al absorberse pasará a la sangre y llegará principalmente al miocardio y
a los nervios periféricos, y también afectarse los riñones.

La difteria se adquiere y transmite por las secreciones respiratorias de un enfermo o de un portador

asintomático. El periodo de incubación para esta enfermedad es de dos a siete días, hasta de diez días [9]. Aquí
es importante resaltar la presencia de portadores entre la población intradomiciliaria; y la cobertura de

Acta Med Peru. 2020;37(4):413-5 413

 Hernández Díaz HR. Difteria en el Perú

prevención y vacunación varias cuadras a la redonda en la casa En relación con el pronóstico, en la forma clínica respiratoria, la
que ocupaba en Lima; y la vecindad de Contamana, Ucayali; su letalidad es menor de 5%, sin embargo puede ser tan importante
pueblo de nacimiento; aunque hacia un año que no vivía allí. Las como el 30% [6]. En los casos que hubo miocarditis la recuperación
formas clínicas más frecuentes de presentación son la nasal y la suele ser completa. Ocasionalmente persisten arritmias como
faringoamigdaliana. La presentación nasal en general es poco secuela. El compromiso neurológico generalmente tiene una
tóxica. La forma faringoamigdaliana empieza con malestar, dolor recuperación completa. En cuanto a la prevención primaria con la
de garganta y febrícula, pero en 24 horas aparece un exudado inmunización universal con el toxoide diftérico es la medida más
o membrana. eficaz, la cual se inicia en la infancia, requiriéndose de cinco dosis,
en un esquema de 2, 4, 6, 12-18 meses y 4-6 años, generalmente
La gravedad de la difteria está en relación directa con la extensión empleándose vacunas combinadas como DPT o pentavalente
de la membrana, que puede extenderse a la laringe, dando un y refuerzos cada 10 años con DT, u otras vacunas combinadas.
síndrome tipo croup y puede incluir el árbol traqueobronquial,
produciéndose asfixia, por obstrucción de la vía aérea [7]. Finalmente debemos decir que el control de la difteria está
Además esta membrana conlleva una mayor producción de la basado en altas coberturas de una población, en el tratamiento
exotoxina y mayor daño en los tejidos como el miocardio y los de los que hacen la enfermedad y priorizando la ubicación y
nervios periféricos. Otras formas clínicas menos frecuentes es tratamiento de los contactos del caso índice. La reaparición de
la forma cutánea, vulvovaginal y conjuntival. La forma cutánea esta casi olvidada enfermedad; pone énfasis del delicado balance;
se presenta como una ulcera de bordes definidos, es frecuente sobre la perdida u omisión de las campañas de vacunación ante
en climas tropicales. emergencias sanitarias; como la actual con la presencia de la
COVID-19; o cualquier relajación del programa de inmunización
Las complicaciones son de dos tipos, obstrucción respiratoria como se ha visto en algunos países vecinos. El programa nacional
por la presencia o desprendimiento las membranas en las vías de vacunación siempre es un aspecto prioritario y básico en la
aéreas y complicación por la toxina, como son miocarditis (ruidos atención primaria de salud; y cualquier corte en estos programas
cardiacos apagados, arritmia y falla cardiaca) y neuritis periférica puede tener resultados graves en nuestro débil sistema de salud.
(voz nasal, visión borrosa, dificultad respiratoria, debilidad en
miembros inferiores) [9-11]. Potencial conflicto de intereses: ninguno que declarar.

El diagnóstico de difteria se basa en tres pilares. El caso de Financiamiento: autofinanciado.

una infección respiratoria alta con formación de membranas;
en un paciente no vacunado contra la difteria; o con vacunas
incompletas, en contacto con un portador o posible caso; y ORCID
la confirmación del laboratorio con coloraciones y medios
especiales para la identificación del Corynebacterium diphteriae Herminio R. Hernández Díaz, https://orcid.org/0000-0001-
y la determinación de toxigenicidad (test de Elek y PCR) [6]. 8446-9903

El tratamiento está basado en: administración temprana de la

antitoxina, erradicación de la bacteria con antibióticos, detección REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
temprana de las complicaciones y medidas de prevención [12]. El
empleo de la antitoxina es fundamental y es la principal medida. 1. Ministerio de Salud del Perú. Alerta Epidemiológica. Riesgo de
Las dosis de antitoxina equina varían entre 20 000 a 100 000 U, transmisión de Difteria ante la confirmación de un caso en el Perú.
dependiendo de la forma clínica, del tiempo de enfermedad y Lima: MINSA; 2020.
de la severidad clínica. Las guías actuales recomiendan realizarse 2. Chistiakova GG, Filatov NN, Korzhenkova MP, Solodovnikov IuP,
una prueba de sensibilidad a la toxina y si fuera positiva, realizar Lytkina IN, Maksimova NM, Markina SS. [A large-scale epidemic of
un procedimiento de desensibilización, antes de aplicar la diphtheria in Moscow in recent years: patterns of development].
Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2001;(1):18-21. Russian.
antitoxina por VEV. La erradicación de la bacteria debe hacerse
con penicilina o eritromicina, empleándose un ciclo de 14 días. 3. Paniz-Mondolfi AE, Tami A, Grillet ME, Márquez M, Hernández-
Al término del cual, se debe tener dos cultivos negativos, de Villena J, Escalona-Rodríguez MA, et al. Resurgence of Vaccine-
Preventable Diseases in Venezuela as a Regional Public Health
no ser así, debe repetirse un nuevo ciclo de antibióticos. Las Threat in the Americas. Emerg Infect Dis. 2019;25(4):625-632. doi:
otras medidas de atención de un paciente con difteria son: 10.3201/eid2504.181305.
hospitalización y aislamiento, y monitoreo estricto (respiratorio
4. Rodríguez-Morales AJ, Suárez JA, Risquez A, Cimerman S, Valero-
y ECG). El paciente al alta y después de 14 días, del cuadro agudo
Cedeño N, Cabrera M, et al. In the eye of the storm: Infectious
tratado, debe ser vacunado con toxoide diftérico, en razón a que disease challenges for border countries receiving Venezuelan
la enfermedad no siempre produce inmunidad duradera [13]. migrants. Travel Med Infect Dis. 2019;30:4-6. doi: 10.1016/j.
Asimismo, los contactos asintomáticos, deben ser identificados, tmaid.2019.05.014.
ser vigilados por diez días, realizarse cultivos de secreción 5. Exavier MM, Paul Hanna M, Muscadin E, Freishstat RJ, Brisma JP,
nasal y faríngea, recibir un ciclo de antibióticos con penicilina o Canarie MF. Diphtheria in Children in Northern Haiti. J Trop Pediatr.
eritromicina (7 a 10 días) y actualizar sus vacunas con DPT o dT. 2019;65(2):183-187. doi: 10.1093/tropej/fmy021. PMID: 29688558.

414 Acta Med Peru. 2020;37(4):413-5

Difteria en el Perú Hernández Díaz HR.

6. Barroso LF, Pegram PS. Clinical manifestations, diagnosis and 9. Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B,
treatment of diphtheria. UpToDate [Internet]. 2020 [citado el 26 Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):81. doi:
de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.uptodate. 10.1038/s41572-019-0131-y.
com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment- 10. Krugman S, Ward R, Katz S. Enfermedades infecciosas. 6ta Ed. Ed.
of-diphtheria Interamericana; 1977.
7. Barroso LF, Pegram PS. Epidemiology, pathophysiology and clinical 11. Kumate J, Gutiérrez G. Manual de Infectología. 6ta Ed. México: Ed.
manifestations of diphtheria. UpToDate [Internet]. 2020 [citado el Med. Hosp Inf México; 1978.
26 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://somepomed.org/
12. Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. 17a ed.
articulos/contents/mobipreview.htm?27/27/28095?source=see_ Washington, DC: OPS; 2001.
8. World Health Organization. Diphtheria vaccine. Weekly 13. Wharton M, Vitek C. Toxoide diftérico. En: Plotkin S, Orenstein W,
Epidemiological Record. 2017;92(31):417-436. Picazo J. Vacunas. 1ra ed. Nueva York: Elsevier; 2004. p. 211-28.

Acta Med Peru. 2020;37(4):413-5 415