UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO N°1: ENFERMEDAD POR VIH

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 13/09/2020
Nombre (s) del (de los) participante(s):

1. Fernández Vílchez María.

2. Flores Jara Kiara.
3. Falcón Ceferino Gustavo.
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 28 años Masculino: X Femenino:

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente varón de 28 años, que presenta con conducta de riesgo: Promiscuidad y tiene
antecedente de gonorrea a los 16 años de edad.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

 4 meses a.i.: Refiere pérdida de peso progresiva, sudoración y deposiciones líquidas.

 2 d.a.i.: presenta dificultad para respirar
 d.i.: ingresa por emergencia al presentar tos productiva y sensación de alza térmica no
cuantificada desde hace 12 días.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

 No se realizó.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Hemograma:
1. Leucocitos 4500 cél/mm3 (VN: 5000 – 10 000 cél/mm3)
2. Hemoglobina 11mg/dl (VN: 13-18 mg/dl)

1
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

3. Urea 20 mg/dl (VN: <40 mg/dl)

4. Creatinina 0,7 mg/dl (VN: 0.6 -1.1 mg /dl)
RMN pulmonar: informando patrón intersticial bilateral en vidrio deslustrado

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

 SatO2 90%
 PA 100/60 mmHg
 FR 26 rpm
 FC 110 lpm
 Boca: lesiones blanquecinas en paladar blando
 Tórax: roncantes y subcrepitantes difusos en ACP
 SNC: despierto
 ECG: 15 puntos

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

DATOS BASICOS

1. Varón
2. 28 años
3. Pérdida progresiva de peso
4. Sudoración
5. Deposiciones líquidas
6. gonorrea a los 16 años de edad
7. tos productiva
8. sensación de alza térmica no cuantificada
9. dificultad para respirar
10. SatO2 90%
11. PA 100/60 mmmHg
12. FR 26
13. FC 110
14. Lesiones blanquecinas en paladar blanco
15. Hemoglobina 11mg/dL
16. Urea 20 mg/dl
17. Creatinina 0.7 mg/dl
18. RMN patrón intersticial bilateral en vidrio deslustrado
PROBLEMAS DE SALUD

ü Neumonía
ü Síndrome Consuntivo
ü Candidiasis oral

2
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

ü Diarrea crónica
ü Anemia leve
ü Conducta sexual de Riesgo: promiscuidad
ü Episodio de Gonorrea (16 años)
ü Leucopenia
HIPOTESIS DIAGNOSTICA

1. Inmunosupresión: descartar infección por VIH.

2. Neumonía bilateral: 1. TBC. 2. Pneumocystis jirovecii. 3. Covid-19.
3. Diarrea crónica con deshidratación.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA PRINCIPAL

Dx.: VIH-SIDA ESTADIO 4, complicada con Neumonía por Pneumocystis jirovecii

(antes P. carinii), el factor de riesgo más importante es decremento de la inmunidad
celular (VIH-SIDA), sobre todo cuando hay un recuento de linfocitos CD4+ < 200cel/µL,
pero también se relaciona con enfermedades malignas, quimioterapia, tratamiento
prolongado con corticoesteroides, tratamiento con fármacos biológicos como
infliximab y rituximab.
P. jirovecci tiene la capacidad para adherirse a las células alveolares por medio de
unión a la fibronectina y vitronectina, se ha evidenciado la presencia de β-glucanos en
la pared, de los cuales depende el inicio de la respuesta inmunitaria.
Se manifiesta por una neumonía caracterizada por disnea, tos no productiva, fiebre de
38.5° C y sudoración nocturna, también cursa con muguet oral y pérdida de peso,
puede haber taquipnea, taquicardia y cianosis; en ocasiones suele existir neumotórax,
el cual se manifiesta por disnea aguda y dolor torácico, puede existir afectación
extrapulmonar (1-3%) de ganglios, bazos, hígado, huesos, glándulas suprarrenales,
aparto digestivo y urinario y piel.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

 Infección por SARS-Cov 2: Cuando el sistema inmunológico es más débil pueden

ser más vulnerables a la infección por COVID-19. El patrón distintivo de esta
infección es en vidrio deslustrado. Actualmente no hay datos sólidos que sugieran
que las personas que viven con VIH corren un mayor riesgo de adquirir el SARS-
CoV-2 o de desarrollar un COVID-19 más grave si lo adquieren, especialmente si su
sistema inmunológico no está comprometido. Otros síntomas que nos pueden
indicar son la sensación de alza térmica, y la pérdida de peso. La infección por
Coronavirus implica una tos seca, el paciente presenta tos productiva por lo que se
descarta este diagnóstico.
 TBC Pulmonar: Pérdida progresiva de peso, sudoración, tos productiva y alza
térmica nos hace pensar en TBC pulmonar sobre en toda persona recientemente
diagnosticada con VIH se debe descartar tuberculosis pulmonar activa o viceversa,

3
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

toda persona con diagnóstico de tuberculosis debe ser tamizada con una prueba
rápida para VIH; aparte de los síntomas presentados para TBC que en este caso el
paciente cumple, se le pide baciloscopía (Ziehl – Neelsen o fluorescencia con
auramina), cultivo y en la radiología si bien del 20 al 30% no presenta patrones
radiológicos en pulmones a medida que avance la inmunosupresión estos signos
aparecen de acuerdo a los valores de T CD4 de 50-200 mm tienen características de
la tuberculosis primaria, incluyendo adenopatías, consolidación no cavitada y
derrame pleural; mientras que los pacientes con linfocitos T CD4 por debajo de 50
mm tienen infiltrados nodulares o reticulares difusos presenta Patrón miliar que
son pequeños micromódulos de 1 a 3 mm distribuidos difusamente en ambos
campos pulmonares. Entonces para el manejo de estos pacientes si sale positivo al
Dx de TBC iniciamos tratamiento de primera línea, si en caso sale negativo para
TBC iniciamos terapia profiláctica Isoniacida 10 mg/kg también es de consideración
que se indique adicionalmente Piridoxina 50 mg/ día por VO mientras se haga uso
de Isoniazida y se realiza un seguimiento del paciente; también si sale positivo
realizar screening para TBC a personas con las que vive el paciente.
 Candidiasis pulmonar : Se puede considerar este diagnóstico ya que es común en
pacientes que presentan infección por VIH con inmunosupresión grave (linfocitos
T-CD4 < 200 céls/mL), lesiones blanquecinas en paladar blando (Muguet), pérdida
de peso, compromiso del tracto digestivo (boca, esófago, tráquea) y respiratorio
(bronquios y pulmones), infiltrados en ACP y patrón de vidrio deslustrado.
Descartamos este diagnóstico ya que los hallazgos en la RMN pulmonar no
coindicen con los hallazgos característicos de la enfermedad: nódulos múltiples (3-
30mm) con signo de halo, consolidación parenquimatosa multifocal sin
predilección lobar y cavitaciones. El diagnóstico definitivo se basa en su
demostración histológica en tejido pulmonar normalmente estéril.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
ü Neumonía
ü Síndrome Consuntivo
ü Candidiasis oral
ü Diarrea crónica
ü Anemia leve
ü Conducta sexual de Riesgo: promiscuidad
ü Episodio de Gonorrea (16 años)
ü Leucopenia

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

 Hemograma: para descartar la presencia de anemia, además de procesos

inflamatorios.
 ELISA PARA VIH de cuarta generación, de obtenerse positividad, se diría que el
paciente es seropositivo

4
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

 Western Blot PARA VIH: esta prueba se realiza para confirmar la infección por
VIH, después de una positividad a prueba de ELISA
 Recuento linfocitos CD4: después de confirmar la infección de VIH se
procederá a medir estos linfocitos para estadificar el VIH, se espera encontrar
CD4 < 200.
 PCR detección carga viral: tiene propósito de establecer un recuento inicial y
de pronóstico para nuevas mediciones en el futuro. Se espera encontrar > 55
000 copias. Como lo indica Farreras (3)
 Dosaje de LDH: un aumento de este, es sugestivo de P. Jiroveci. valor por
encima de 350 UI/L (VN: 105 – 333 UI/l).
 Análisis de esputo inducido con tinción argéntica de Metenamina de plata
para P. jirovecci, se confirma si se encuentra trofozoito o quiste del hongo.
 Baciloscopía: Utilizada para detectar la presencia de bacilos de koch (BAAR),
agente de TBC
 Gasometría arterial: Debido a que el paciente presenta una saturación de
oxígeno del 90% y dificultad respiratoria con taquipnea, se debe indagar sobre
las presiones parciales de CO2 y O2, ya que puede indicar hipoxemia. Se espera
encontrar PaO2 < 60mmHg y PaCo2 > 45 -50mmHg.
 Coprocultivo seriado: Se puede encontrar parásitos en heces que expliquen la
diarrea crónica. HEMOGRAMA: Se espera encontrar Leucopenia, linfopenia, y
anemia normocítica normocrómica.
 Prueba para Hepatitis B ( HBsAg + IgM ): Porque en pacientes con VIH es
frecuente la relación con hepatitis B
 Tomografía Vs. RMN de Tórax para ver Neumonía

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Según la (Norma Técnica de salud de atención integral del adulto con infección por el
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Norma Técnica de Salud N° 097-
MINSA/2018/DGIESP-V.03 (R.M. 215-2018/MINSA) se tuvo en cuenta el siguiente
esquema de tratamiento.

MEDIDAS GENERALES
 Hospitalización (en piso)
 Oxigenoterapia: Máscara venturi 4l/min, dependiendo de cómo se encuentre
su FiO2
 Hidratación: Solución cristaloide 20 ml / kg /h en 20 a 30 minutos.
 CFV y BH cada 4 – 6 horas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

5
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

· Neumonía por Pneumocystis jirovecii.

o Trimetoprima/Sulfametoxazol 160/800 mg VO 2 tabletas cada 8 h por
21 días. Dosis es 20 mg/kg/día de TMP (100 mg/kg/día de SMX) en 4
administraciones, una cada 6 horas.
· Tratamiento alternativo:
o Primaquina con 30 mg diarios V.O + Clindamicina 600 mg, tres veces al
día. Según Rev. Neumol Cir Torax (4) O
o Dapsona, 50 mg por VO c/12h o 100mg/día VO. Según Harrison (2)
· Tratamiento coadyuvante (corticoide):
o Dexametasona: Inicialmente, 0.5 o 9 mg i.v. al día en 2 a 4
administraciones. La dosis del mantenimiento se deberá ajustar en
función de la respuesta del paciente.
· VIH:
o Tenofovir 300 mg, Emtricitabina 200 mg, Efavirenz 600 mg: 1 tableta de
cada uno, en dosis fija combinada, cada 24 horas al acostarse. (Primer
esquema de elección).
· Cándida:
o Fluconazol 100 mg c/24 h 7-14 días

Consideraciones:

· Después del inicio del TARV el paciente será evaluado por el médico
trimestralmente durante el primer año, y cada 6 meses a partir del segundo
año. Esta frecuencia puede variar según la evolución clínica y la adherencia del
paciente.
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

El plan de manejo terapéutico estuvo centrado en los problemas de salud del paciente
en base a nuestra sospecha diagnostica, es importante recalcar que muchos signos y
síntomas del paciente no se describieron a detalle, lo cual nuestro tratamiento se basó
en la mayor probabilidad de sospecha diagnostica; ante eso se tuvo en cuenta lo
siguiente:

o Se recomiendo el tratamiento con medicamentos para combatir la

infección por el VIH a todas las personas seropositivas. Esos
medicamentos les ayudan a tener una vida más larga y sana y a reducir
el riesgo de transmicion del virus.
o Las personas seropositivas deben comenzar a tomar medicamentos
contra el VIH lo más pronto posible después de que se les diagnostique.
o Antes de comenzar el tratamiento contra el VIH, las personas
seropositivas deben hablar de la importancia del cumplimiento
terapéutico, que consiste en tomar los medicamentos contra el VIH a

6
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

diario y de la manera exacta en que se recetaron, con su proveedor de

atención de salud.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

· Los recursos y/o pautas consideradas fueron los libros guía como Harrison y
Farreras; asimismo el material digital subido en plataforma EVA, los cuales son
artículos actualizados y la guía de norma técnica del MINSA; por tanto, nos
permite complementar nuestro tratamiento a fin de que sea el más apropiado
para el paciente.
· Se determinó el uso de antiretrovirales debido a sus ventajas, las cuales son: la
disminución de la mortalidad de los casos de progresión a SIDA, reducción de
infecciones oportunistas (TB y condiciones definitorias de SIDA) y cánceres
secundarios no asociados a VIH y reducción del riesgo de transmisión sexual.
· Se tuvo en cuenta los objetivos del tratamiento a fin de la evolución favorable
del paciente, las cuales son:
· Reducir la replicación viral al mínimo posible, el mayor tiempo posible; con ello
se logra:
o Mejorar la función inmune
o Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas y la mortalidad por
SIDA
o Mejorar la calidad de vida y la sobrevida
o Disminuir la aparición de cepas resistentes
o Disminuir la transmisión de la infección

7
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

8
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología,
fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

9
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

 Norma Técnica de salud de atención integral del adulto con infección por el
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Norma Técnica de Salud N° 097-
MINSA/2018/DGIESP-V.03 (R.M. 215-2018/MINSA
 Jameson J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Loscalzo J. Harrison Principios
de Medicina Interna. 19e edición. México, D.F: McGraw-Hill Education; 2016.
 Rozman C. Farreras R. Medicina Interna.18va edición. Madrid: ELSEVIER; 2016
 Goldman L, Ausiello D. Cecil Tratado de Medicina Interna. 25a ed. Barcelona:
Elsevier; 2017.
 Hernández Aragonés José Carlos. Manifestaciones digestivas del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida. Rev cubana med [Internet]. 2006 Mar [citado
2020 Ago 02]; 45(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0034-75232006000100007&lng=es.

10
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

 Protocolo de estudio y manejo de infección por Pneumocystis jirovecii

[Internet]. Elsevier.es. 2020 [cited 25 August 2020]. Available from:
https://www.elsevier.es/es-revista-infectio-351-pdf-S0123939212700401
 Predicción del número de linfocitos T CD4 en sangre periférica a partir de teoría
de conjuntos y probabilidad en pacientes con VIH/SIDA [Internet]. Elsevier.es.
2020 [cited 25 August 2020]. Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-
inmunologia-322-pdf-S021396261400064X

11