PARTE I

Principios generales
 CAPITULO

\ Técnicas y vías de abordaje

1 \ quirúrgicas
Andrew H. Crensbaw, Jr,

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS, 4 Vía de abordaje lateral de Kocher al tarso Vía de abordaje anierolateral, 61
Manguitos neumáticos, 4 y al tobillo, 27 Vías de abordaje laterales, 61
Radiografías en el quirófano» 6 Vía de abordaje lateral de Oilier al tarso. Vía de abordaje posterolateral, 66
Colocación del paciente. 7 28 Vías de abordaje posteriores, 68
Preparación local del paciente. 7 Vía de abordaje posterolateral al tobillo, 28 Vía de abordaje medial. 70
Soluciones para lavado de heridas, 8 Vía de abordaje posterior al tobillo, 29 Vía de abordaje anteromedial, 73
Preparación del campo, 9 Vías de abordaje mediales al tobillo. 30 Acetábulo y pelvis. 73
Pie y tobillo, 9 Tibia. 31 Vías de abordaje anteriores, 73
Rodilla, 9 Vía de abordaje anterior, 31 Vía de abordaje ilioinguinal, 73
Cadera, 10 Vía de abordaje medial. 31 Vía de abordaje ilioinguinal bilateral. 76
Columna ve rtebra 1,10 Vía de abordaje posterolateral. 31 Vía de abordaje iljofemoral, 76
Extremidad superior, 10 Vía de abordaje posterior a la región Vía de abordaje posterior, 77
Preparación de los bordes de la incisión, 10 superomedial de la tibia. 31 Vías de abordaje acetabulares ampliables,
Prevención del virus de la Peroné. 34 77
mmunodeficiencia humana ( VIH), 11 Vía de abordaje posterolateral, 34 Vía de abordaje iliofemoral ampliada, 78
Técnicas quirúrgicas especiales. 11 Rodilla. 35 Vía de abordaje ampliable trirradiada. 82
Fijación del tendón al hueso. 11 Vías de abordaje antcromediales, 35 Vía de abordaje ampliable al acetábulo,
Fijación de la inserción ósea del tendón Vía de abordaje pararrotuliano 84
al hueso, 13 anteromedial. 36 Ilion, 86
Injerto óseo, 14 Vía de abordaje anteromedial subvasto Esquían, 86
Indicaciones. 14 (Southern), 36 Sínfisis del pubis. 86
Estructura de los injertos. 14 Vía de abordaje anierolateral. 37 Articulación sacroilíaca, 87
Origen de los injertos. 15 Vías de abordaje posterolateral Vía de abordaje posterior, 87
Banco de huesos, 16 y posteromedioJ. 37 Vía de abordaje anterior, 87
Indicaciones de diversas técnicas, 16 Vía de abordaje posterolateral. 38 . Ambas articulaciones sacroiltacas o sacro. 87
Condiciones favorables para el injerto Vía de abordaje posteromedial. 38 Columna. 88
óseo,17 Vías de abordaje mediales a la rodilla Articulación eslemoclavicular. 88
Preparación de los injertos. 17 y estructuras de soporte. 39 Articulación acromioclavicular. 88
VÍAS DE ABORDAJE QÍIRÉRGICO, 22 Vía de abordaje transversal al menisco Hombro, 89
Dedos de los pies. 22 medio. 42 Vías de abordaje antcromediales. 89
Vías de abordaje a las articulaciones Vías de abordaje laterales a la rodilla Vía de abordaje axilar anterior, 9o
interfalángicas. 22 y estructuras de soporte. 43 Vía de abordaje con sección del
Vías de abordaje a la articulación Vías de abordaje a la rodilla deltoides. 90
metatarsofalángica del dedo gordo, 22 ampliables. 45 Vía de abordaje transacroinral, 92
Vía de abordaje medial. 23 Vías de abordaje posteriores. 49 Vías de abordaje posteriores, 93
Vía de abordaje dorsomedial. 23 Fémur. 53 Vía de abordaje posterior en U invertida.
Vías de abordaje a las articulaciones Vía de abordaje anierolateral, 53 93
metaiarsofalángicas del segundo, Vía de abordaje latera!. 54 Húmero. 97
tercero, cuarto y quinto dedos Vía de abordaje posterolateral. 54 Vía de abordaje anierolateral, 97
del pie. 23 Vía de abordaje posterior, 55 Vía de abordaje postenor al húmero
Calcáneo, 23 Vía de abordaje medial a la cara posterior proximal, 99
Vía de abordaje medial, 23 del fémur en el espacio poplíteo. 55 Otras vías de abordaje a la diálisis
Vía de abordaje lateral. 25 Vía de abordaje lateral a ía cara humeral, 100
Vía de abordaje en U. 25 posterior del fémur en el espacio Codo. 100
Via de abordaje de Kocher (curvado en L), poplíteo, 56 Vía de abordaje posterolateral 100
25 Vía de abordaje lateral a la díáfísis Vía de abordaje posterolateral
Tarso y tobillo, 26 próxima! y región trocantérea. 57 ampliable, 102
Vía de abordaje anterol a teraJ, 26 Cadera, 58 Vía de abordaje posterior ampliable. 104
Vía de abordaje anterior. 27 Vías de abordaje anteriores, 58 Vía de abordaje lateral, 106

3
 P A R T E I • Principios generales

Vía de abordaje lateral en J, 106 Vía de abordaje posterolateral a la cabeza Muñeca, 113
Vía de abordaje medial con osteotomía y el cuello del radio, 109 Vías de abordaje dorsales, 113
del epicóndilo medial, 106 Vía de abordaje anterior a toda la diáfi.sis, Vía de abordaje volar, 116
Vía de abordaje medial y lateral, 109 1U Vía de abordaje lateral, 119
Radio, 109 Vía de abordaje anterior a la mitad di.stal, 113 Vía de abordaje medial, 119
Vía de abordaje a los tercios Cútalo, 113 Mano. 119
proximal y medial de la cara Vías de abordaje al tercio proximal del
posterior, 109 cubito y cuarto proximal del radio, 113

manguito neumático. Cuando se utiliza el manguito de un es-

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS figmomanómetro se debe recubrir con una venda para evitar
que resbale durante el inflado. Se hace todo lo posible para
En esta sección se describen varias técnicas quirúrgicas espe- acortar el tiempo de isquemia con manguito; con frecuencia,
cialmente importantes en ortopedia: utilización de manguitos la extremidad está preparada y lista antes de inflar el mangui-
neumáticos, empleo de radiografías e intensiñcadores de ima- to. El miembro se eleva entonces durante 2 minutos o se ex-
gen en el quirófano, colocación del enfermo, preparación local prime la sangre mediante un vendaje estéril de caucho o un
del paciente y preparación del campo quirúrgico de la parte o vendaje elástico de algodón. Empezando en los extremos de
partes adecuadas. Para evitar repeticiones en otros capítulos se los dedos de las manos o de ios pies, el miembro se envuelve
describen también dos técnicas quirúrgicas comunes a muchas proximalmente hasta 2,5-5 cm del manguito. Si se utiliza un
intervenciones: fijación de tendones o de aponeurosis al hueso vendaje de caucho de Martin o un vendaje elástico hasta la al-
e injerto óseo. tura del manguito, este último tenderá a deslizarse distalmen-
te en el momento del inflado. El manguito debe inflarse rápi-
damente para evitar el llenado de las venas superficiales ames
de ocluir el flujo arterial.
Manguitos neumáticos La presión exacta a la que el manguito debe inflarse no ha
sido establecida. La evidencia indica que durante muchos años
Las operaciones en las extremidades se facilitan utilizando un se han empleado presiones mayores de las necesarias. La pre-
manguito neumático. El manguito neumático es un instrumen- sión correcta depende en cierto modo de la edad del enfermo,
to potencialmente peligroso que debe utilizarse con los cuida- de la presión arterial y del tamaño de la extremidad. Reid,
dos y el conocimiento adecuados. En algunas intervenciones el Camp y Jacob empleaban presiones de manguito neumático es-
manguito es un lujo, mientras que en otras, como las delicadas tablecidas por la presión necesaria para obliterar el pulso peri-
intervenciones en la mano, es una necesidad. Un manguito neu- férico empleando un estetoscopio de Doppler. Luego añadían
mático es más seguro que la venda de Esmarch o el vendaje con 50-75 mm Hg para permitir la circulación colateral y los cam-
sábana de caucho de Martin. bios de presión arterial. Presiones de 135-255 mm Hg para el
El manguito neumático con una bomba manual y medidor miembro superior y de 175-305 mm Hg para el inferior resul-
exacto de presión es probablemente el más seguro, pero un taron satisfactorias para mantener la hemostasia. Estersohn
manguito con regulación constante de presión es completa- y Sourifman recomendaron para el miembro inferior presiones
mente satisfactorio si se mantiene y comprueba correctamente. de 90-100 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica
La colocación dei manguito debe ser realizada por una persona preoperatoria en el brazo. Esto daba lugar a una presión arte-
experimentada y no confiarse a cualquiera que no conozca su rial media del manguito de 210 mm Hg. Otros recomiendan
uso. 50-75 mm Hg sobre la presión arterial sistólica para la cirugía
Disponemos de manguitos neumáticos de varios tamaños del miembro superior y Í00-150 mm Hg para las intervencio-
para las extremidades superiores e inferiores. El brazo o el nes en el miembro inferior.
muslo se recubren con varias vueltas de algodón de almoha- Según Crcnshaw y cois, los manguitos anchos son más"
dillar escayolas, colocados sin ejercer presión. Krackow des- eficaces con menores presiones de inflado que los estrechos.
cribió una maniobra que mejora la colocación del manguito Pedowitz y cois, demostraron que los manguitos curvados en
en los enfermos obesos. Un ayudante agarra manualmente los las extremidades cónicas precisan presión de oclusión arterial
tejidos blandos de la extremidad inmediatamente distal al significativamente más baja que los rectos (rectangulares)
nivel de aplicación del manguito y tira con fuerza de este te- (fig. 1-J). El empleo de manguitos rectos en muslos cómeos
jido laxo distalmente antes de colocar la venda de algodón. Se debe evitarse, especialmente en los individuos extremadamen-
mantiene la tracción sobre el tejido blando mientras se colo- te musculosos u obesos.
can la venda y el manguito y este último queda fijado. Enton- Cualquier solución aplicada a la piel no debe escurrir bajo el
ces el ayudante libera su presa, de modo que una mayor pro- torniquete o puede producirse una quemadura química. Existen
porción de tejido subcutáneo queda distal al manguito. Este manguitos neumáticos estériles para intervenciones sobre el
tejido voluminoso tiende a dar apoyo al manguito y empujar- codo y se debe preparar y cubrir la extremidad antes de aplicar
lo hacia una posición todavía más proximal. Antes de la apli- el manguito. Raramente puede producirse una necrosis superfi-
cación se extrae todo el aire del esfigm omanó metro o del cial de la piel en el borde superior del manguito en la región del
 capíru LO I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 5

fuera de la calibración. En cierto número de lesiones por man-

guito se comprobaron los medidores posteriormente y se vio
que eran groseramente inexactos, permitiendo un exceso de
presión.
La parálisis por el manguito puede ser consecuencia de:
A
1) exceso de presión; 2) presión insuficiente, que provoca una
congestión pasiva de la región con infiltración hemorrágica del
nervio; 3) mantener demasiado tiempo el manguito, o 4) colo-
cación sin tener en cuenta la anatomía local. No hay reglas
acerca de cuánto tiempo puede permanecer inflado un mangui-
to con seguridad. El tiempo puede variar con la edad de] enfer-
mo y el estado vascular de la extremidad. En el adulto sano
medio, de menos de 50 años de edad, preferimos dejar el man-
guito inflado no más de 2 horas. Si una intervención sobre el
miembro inferior .se prolonga más de 2 horas, es preferible ter-
minar lo más rápidamente posible que desinflar el manguito
durante 10 minutos y luego volver a inflarlo. Se ha comproba-
B do que son necesarios hasta 40 minutos para que los tejidos
vuelvan a la normalidad después del uso prolongado de un
manguito. En consecuencia, la práctica anterior de desinflar el
manguito durante 10 minutos parece inadecuada. El síndrome
postomiquetc, descrito inicialmente por Bunncll, es una reac-
ción frecuente después de una isquemia prolongada, y se ca-
racteriza por edema, palidez, inflamación articular, debilidad
motora y sensación de adormecimiento. Se cree que ésta com-
JFig. 1-1 A, Los manguitos neumáticos rectos (rectangulares) se plicación se relaciona de forma directa con la duración de la is-
adaptan óptimamente en los miembros cilindricos. B, Los torniquetes
quemia y no con el efecto mecánico del torniquete. Sapega y
curvos se adaptan muy bien a los miembros cómeos. (Según Pedowitz
cois, han demostrado un edema intersticial, aumento de la per-
RA, Gershuni DH, Boue MJ y cois.: Clin Orthop 287:237,1993.)
meabilidad capilar, congestión de la microcírculación y dismi-
nución de la contractilidad muscular después de 2 a 3 horas de
isquemia. El síndrome postomiquete afecta la movilización
temprana y trae como consecuencia un aumento de las deman-
das de analgesia. Suele producirse una resolución espontánea
pliegue glúteo. Esto suele suceder en los sujetos obesos y pro-
en la primera semana.
bablemente depende del uso de un manguito recto en lugar de
curvo. El síndrome compartí mental, la rabdomióJisis y el embolis-
Los manguitos neumáticos deben mantenerse en buenas mo pulmonar son complicaciones raras debidas al uso del tor-
condiciones y todas las válvulas y medidores deben compro- niquete. Se pueden producir complicaciones vasculares en pa-
barse de forma rutinaria. El tubo interno debe estar encerrado cientes con arteriesclerosis severa o injertos protésicos. No se
por completo en una funda para evitar que forme globos por debe aplicar nunca un torniquete sobre un injerto vascular pro-
una abertura, permitiendo que descienda la presión o provo- tésico.
que un «reventón». También debe inspeccionarse cuidadosa- Los torniquetes neumáticos se suelen aplicar sobre el muslo
mente el manguito. En los manguitos viejos, la banda dura de o el brazo. Khuri y cois, realizaron un estudio prospectivo en el
plástico que impide que se enrolle tiene que estar superficial- que encontraron que la aplicación de un torniquete sobre el an-
mente sobre el manguito infiable para evitar roturas de las es- tebrazo es segura y efectiva para la cirugía de la mano y de la
tructuras subyacentes. Se han comunicado lesiones cuando la muñeca. Michelen y Perry también concluyeron, después de un
banda de plástico se introduce entre la piel y el manguito in- estudio prospectivo, que un torniquete bien almohadillado en la
fiable. parte proximal de la pantorrilla es seguro para la cirugía del pie
Todo medidor aneroide debe calibrarse con frecuencia. Los y del tobillo.
medidores más modernos llevan tarjetas de instrucciones. Se El manguito de Esmarch se utiliza todavía en algunos sitios
venden con medidores de prueba de modo que pueda compro- y es el más seguro y más práctico de los manguitos elásticos.
barse la calibración correcta de ios medidores. Sin embargo, el No se usa nunca, excepto en los tercios medio y superior del
medidor de prueba es también un medidor aneroide y, por muslo. Este manguito tiene un uso concreto aunque limitado,
tanto, está sometido a error por sí mismo. Así pues, la exactitud puesto que puede aplicarse más alto en el muslo que el man-
del medidor de prueba debe comprobarse mediante un manó- guito neumático. El manguito de Esmarch se aplica en capas,
metro de mercurio. El medidor de prueba debe comprobarse una sobre el borde de la otra; una banda estrecha produce
una vez por semana y los medidores de los manguitos deben menos lesiones tisulares que una ancha.
comprobarse con un medidor de prueba antes de utilizarlos. Si El manguito de Esmarch no debe colocarse hasta que el em
hay una discrepancia de más de 20 mm entre el manguito y el fermo está bien anestesiado; de lo contrario, el espasmo per-
medidor de prueba, el equipo debe desecharse y utilizar otro sistente del músculo aductor puede hacer que el manguito
cuya prueba sea correcta. Uno de los mayores riesgos del em- quede demasiado flojo después de relajarse el músculo. Una
pleo de los manguitos es un medidor que registra inadecuada- toalla de mano, doblada a lo largo en cuatro pliegues, se apli-
mente, y se han encontrado medidores que están hasta 300 mm ca ajustada lo más alto posible alrededor de la parte superior
 P A R T E I • Principios generales

del muslo. Luego se coloca el manguito sobre la toalla del

modo siguiente. El extremo de la cadena se mantiene con una Radiografías en el quirófano
mano sobre la cara lateral del muslo; la otra mano se pasa por
debajo del muslo y coge la tira de goma próxima a la cadena, Muchas veces es necesario obtener radiografías durante una
tensándola. Se deja que la lira se deslice entre el pulgar y los intervención ortopédica. Los técnicos radiólogos que trabajan
dedos mientras se pone )a mano por debajo y alrededor del en el quirófano tienen que llevar la misma ropa y mascarillas
muslo; correctamente hecho, este deslizamiento produce un que el personal circulante. Estos técnicos deben tener un claro
ruido de canción por la fricción. Cuando rodea completamen- conocimiento de la técnica quirúrgica aséptica y de la prepara-
te al muslo, el manguito está superpuesto capa sobre capa, sin ción del campo quirúrgico para evitar contaminar los paños en
piel o toalla cogida entre las capas. Esto se repite mantenien- el campo operatorio. Las unidades radiográficas portátiles utili-
do una tensión constante sobre la tira hasta que la aplicación zadas en el quirófano deben limpiarse con regularidad e ideal-
sea completa. Entonces, el gancho del extremo de la lira se su- mente no emplearlas en ninguna otra zona del hospital.
jeta a uno de los eslabones de la cadena. Hay que tener cuida- Cuando haya que introducir un chasis radiográfico no esté-
do de no producir tensión excesiva gradualmente conforme se ril en el campo estéril, deberá meterse en una doble funda de al-
aplica el manguito. mohada estéril o en una bolsa de plástico estéril que se cierre
La venda de caucho de Martin puede utilizarse con seguri- alrededor, de modo que el exterior permanezca estéril. Todo
dad como manguito para intervenciones cortas en el pie. Se le- esto deberá cubrirse con un paño estéril grande que permita al
vanta la pierna y se vacía de sangre enrollando la venda de cau- menos dos capas de envoltura estéril sobre el chasis. Cuando se
cho sobre los maléolos del tobillo y fijándola con una pinza. Se tomen radiografías en proyección anteroposterior, la herida
suelta la parte distal de la venda para exponer el campo quirúr- quirúrgica deberá cubrirse con un paño estéril para evitar una
gico. posible contaminación pore) aparato ai colocarlo en posición.

Fig. 1-2 A y B, Fluoroscopia con pantalla de televisión con intensifícador de imagen con brazo en C
portátil preparada para ei tratamiento de una fractura. El brazo en C gira 90 grados para obtener una
proyección lateral. C y D, Técnica para las radiografías en dos planos durante la cirugía de la cadera
con un aparato portátil para proyecciones anteroposterior y lateral. E) chasis de película para la pro- •
yección lateral está situado sobre la cara su pe roíate ral de la cadera.
 C A P Í T U L O i • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas

La fluoroscopia en pantalla de televisión con intensiPicador tórax. Rollos torácicos anchos, moderadamente firmes, que van
de imagen de brazo en C portátil permite la evaluación instan- desde las crestas Ilíacas hasta las regiones claviculares pueden
tánea de la posición de los fragmentos de fracrura y los ele- cumplir el mismo objetivo.
mentos de ñjación interna. Muchos de estos aparatos pueden Cuando el enfermo está en posición supina el sacro debe
hacer radiografías permanentes. Cuando se utilizan cerca del estar bien almohadillado, y cuando está de lado, el trocánter
campo estéril, la parte del brazo en C debe cubrirse en forma mayor y el cuello del peroné deben estar protegidos de forma
estéril (fig. 1-2, A y 8). Como con cualquier aparato electróni- análoga. Cuando se utiliza un relajante muscular aumenta el
co, puede producirse un fallo del ¡mensificador de imágenes. riesgo de estiramiento de un nervio o un grupo de nervios. En
En tal caso son necesarias radiografías normales de compro- la figura 1-3 se muestra la tracción sobre el plexo hraquial por la
bación. Cuando es necesario pueden hacerse radiografías en colocación incorrecta del brazo. El plexo braquial puede ser es-
dos planos, incluso de la cadera, utilizando un equipo portátil tirado cuando el brazo está colocado sobre un tablero de brazo,
(fig. 1-2, C y D). En caso de fallo del i mensificador de imáge- especialmente si está en hiperabducción para hacer sitio al ciru-
nes puede ser necesario renunciar al enclavado intramedular jano o un ayudante o para la administración de tratamiento intra-
cerrado o a las técnicas de fijación percutánea de una fractura, venoso. El brazo no debe nunca atarse por encima de la cabeza
siendo necesaria una técnica abierta. en abducción y rotación extema mientras se aplica una escayola
Todo el personal del quirófano debe evitar la exposición a de cuerpo porque esta posición puede provocar una parálisis del
las radiografías. Bajo las batas quirúrgicas estériles deben lle- plexo braquial. Por el contrario, el brazo debe suspenderse en fle-
varse delantales adecuadamente forrados de plomo. Para redu- xión en un marco sobre la cabeza y la posición debe cambiarse
cir aún más la exposición actualmente se dispone también de con frecuencia. En la figura 1 -4 se muestra la posición del brazo
protectores de tiroides, gafas con cristales impregnados de plo- sobre la mesa de operaciones que puede hacer presión sobre el
mos y guantes de caucho. nervio cubital, especialmente si alguien del equipo quirúrgico se
inclina sobre él. Nunca debe permitirse que el brazo cuelgue
sobre el borde de la mesa. Deberá colocarse una protección en la
región donde un nervio puede ser comprimido contra el hueso,
Colocación del paciente por ejemplo, el nen io radial en el brazo, el nervio cubital en el
corlo y el nervio peroneo en el cuello del peroné.

La posición del paciente en la mesa quirúrgica debe ajustarse

para obtener la máxima seguridad para el enfermo y comodidad
para el cirujano. Debe mantenerse una vía aérea libre en lodo
momento y evitar la presión innecesaria sobre el tórax o el ab- Preparación local del paciente
domen. Esto es especialmente importante cuando el enfermo
está en decúbito prono; en esta posición se colocan sacos de Los aceites superficiales y los restos de piel se eliminan con un
arena bajo los hombros y una fina almohada bajo la sínfisis del cuidadoso lavado con agua y jabón durante 10 minutos. Nosotros
pubis y la cadera para reducir la presión sobre el abdomen y el preferimos un limpiador para la piel que contenga solución de

Músculo escaleno

Fig. 1-3 Relaciones anatómicas del

plexo braquial cuando el miembro
está en hiperabducción. Recuadro,
Con el paciente en posición de
Trendelenburg el apoyo en el hombro
está en mala posición porque el
miembro ha sido abducido y colocado'
sobre la mesa.

>
 8 P A R T E ] • Principios generates

Húmero

Fig. 1-4 Dibujo que muestra los pumos en

los que los nervios del brazo pueden ser
lesionados por la presión. Recuadro, Se aplica
presión al lado medial del brazo porque el
enfermo está mal colocado en la mesa de
Nervio
operaciones.
cubital

povidona yodada al 7,5%, diluida aproximadamente al 5 0 % Cuando hay heridas traumáticas no deben utilizarse la tintu-
con suero fisiológico estéril. El limpiador de la piel que contie- ra de yodo y otras soluciones que contienen alcohol para la
ne hexaclorofeno es el sustituto cuando está presente o preparación antiséptica de la herida. En su lugar, para evitar
se sospecha la alergia a los mariscos o al yodo. Después del la- la necrosis de los tejidos, se emplearán soluciones de povidona
vado la piel se seca con paños estériles. Este lavado quirúrgico yodada o de hexaclorofeno sin alcohol.
puede hacerse en la habitación del enfermo inmediatamente antes En operaciones en el tercio superior del muslo, la pelvis o la
de la intervención o en el quirófano. Si se hace fuera de éste, de- columna lumbar baja en pacientes masculinos, los genitales
berá recubrirse completamente la extremidad con panos estériles. deben desplazarse y mantenerse alejados del campo operatorio
Después de aplicar un manguito neumático, si es necesario, con cinta adhesiva. Una tira larga y ancha de cinta ayuda ana-,
debe quitarse el vendaje estéril colocado durante la primera legamente a cubrir el pliegue interglúleo, una posible fuente de
preparación. Se tendrá cuidado de que no se contamine el infección. En las pacientes femeninas, la zona genital y el plie-
campo quirúrgico porque entonces se perdería parcialmente la gue interglúteo se cubren también longitudinalmente con liras
eficacia de la preparación. Con el enfermo en la posición ade- de cinta adhesiva. Para este fin pueden usarse también hojas de
cuada se aplican las soluciones desinfectantes, cada una de plástico transparente, estériles, adhesivas.
ellas con una compresa estéril, empezando en la parte central Antes de preparar el campo operatorio en la región de la co-
del lugar de la incisión y procediendo periféricamente. Todavía lumna lumbar baja, articulaciones sacroilíacas o nalgas, se lim-
se utiliza mucho la tintura de yodo con el 8 5 % de alcohol para pia con alcohol el pliegue interglúteo y se introduce gasa esté-
la preparación de la piel. Una vez pintada, se la deja secar y ril seca sobre el ano, de modo que el yodo u otras soluciones no
luego se elimina con alcohol normal. Ya no se añade éter a las puedan deslizarse a esta región provocando una dermatitis.
soluciones para preparación de la piel debido a las normas que Brown y cois, y otros recomendaron que para una artroplas-
rigen el uso de líquidos volátiles en el quirófano. La solución íia total de cadera, la extremidad debe ser sujetada por una asis-
de povidona yodada es utilizada rutinariamente por algunos ci- tente lavado de forma estéril y con guantes, debido a que esto
rujanos, especialmente cuando el riesgo de quemadura química disminuye el recuento bacteriano del aire a la mitad. También
o de irritación por la tintura de yodo es importante. Se prepara recomiendan que los paquetes del instrumental no se abran
primero el campo operatorio inmediato; la zona se amplía hasta que se haya completado la preparación de la piel y el
luego para incluir ampliamente piel de alrededor. Las compre- campo operatorio.
sas utilizadas para preparar la columna lumbar se dirigen hacia Cuando estas preparaciones se hacen deprisa, la bata o los
el pliegue Lnterglúteo y el ano y no en dirección opuesta. Las guantes del ayudante estéril que prepara la región pueden con-
compresas no deben estar saturadas porque la solución se ex- taminarse sin que éste lo sepa. Para evitarlo, una enfermera o
tenderá más allá del campo operatorio y hay que quitarla. El anestesista debe observar esta fase de la preparación.
yodo en exceso, incluso en el campo operatorio, deberá elimi-
narse con alcohol para evitar una dermatitis química. Si el re-
cubrimiento de la mesa o los paños estériles se empapan con SOLUCIONES PARA LAVADO DE HERIDAS
soluciones antisépticas fuertes, deberán ser sustituidos por ropa Sólo lavamos de forma rutinaria las heridas quirúrgicas limpias
nueva. Se debe evitar que las soluciones discurran por debajo para mantenerlas húmedas con suero fisiológico estéril o solu-
del manguito neumático. ción de Ringer lactato. En ocasiones» cuando hay un elevado
Si un paciente es alérgico al yodo puede utilizarse alcohol riesgo de contaminación de la herida, se emplean soluciones
simple como preparación de la piel. Los antisépticos registra- antimicrobianas para lavado. Dirschl y Wüson recomiendan
dos coloreados, generalmente utilizados en cirugía abdominal, una triple solución de antibiótica de bacitracina, neomicina y
no son adecuados para la cirugía de los miembros cuando está polimixina, ya que proporciona la mejor cobertura tanto para
implicada la preparación de los dedos de los pies o de las uñas. las heridas limpias como para las contaminadas. Las soluciones
La mayoría de estas soluciones son difíciles de eliminar y el de antibióticos deben mantenerse en la herida al menos durante
color rojo, rosado o naranja dificulta la valoración circulatoria 1 minuto. Los sistemas de lavado pulsátil son más efectivos en
después de la intervención. el lavado de las heridas que el lavado simple a base de jeringas.
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 9

Preparación del campo

La preparación del campo es un paso importante en cualquier
intervención quirúrgica y no debe encomendarse a un ayudan-
te sin experiencia. La preparación al azar, que puede dejar des-
cubiertas zonas de piel no preparadas en medio de una inter-
vención, puede causar una catástrofe. Para colocar los paños es
necesaria una experiencia considerable, no sólo para impedir
que se desorganicen durante la operación, sino también para
evitar la contaminación del cirujano y de los paños. Si cuando
la preparación está completa queda la más mínima duda acerca
de la esterilidad de los paños o del cirujano, deberá repetirse
todo el proceso. A menos que los ayudantes estén bien pre-
parados, será el cirujano quien coloque los panos sobre el pa-
ciente.
En la capa más profunda de paños se colocan pinzas de
campo o de piel no sólo en los paños, sino también en la piel
para evitar que éstos se deslicen y descubran la piel contami-
nada. En cualquier caso, los paños más profundos deben colo-
carse superpuestos al menos 7,5 cm a la zona de piel prepara-
da. Durante la preparación del campo las manos enguantadas
no deben entrar en contacto con la piel preparada.
En los paños de papel salen hilachas azules o verdes que se
reúnen en las superficies horizontales descubiertas del quirófa-
no si no se hace la limpieza diaria de esas superficies. Los
paños de papel o fibra y las batas quirúrgicas dcsechables ofre-
cen, por regla general, barreras satisfactorias, pero precisan
mucho más espacio para su almacenamiento, no son rentables
y llevan consigo el riesgo de contaminación por defectos de fa-
bricación o perforaciones de los paquetes. Después de su uso
continuo, los paños de tela gruesa deben también inspeccionar-
se antes de esterilizarlos para detectar perforaciones. Fig, 1-5 Preparación del pie y el tobillo. A, Piel preparada desde los
dedos del pie hasta inmediatamente distal a la rodilla; sábanas y paño
inferiores en su lugar. B. Pierna envuelta en un paño estéril. Las pinzas
PIE Y TOBILLO de campo cogen una porción de piel. C, La sábana superior se sujeta a
la inferior mediante pinzas de campo.
Se colocan dos sábanas de tamaño natural a través de la mitad
inferior de la mesa y la extremidad opuesta (fig. 1-5). Durante
esta intervención la enfermera debe permanecer con la espal-
da hacia la cabecera de la cama, y con los brazos extendidos
coger la extremidad inmediatamente distal a la rodilla para bien pasado el extremo de la mesa. Se coloca un paño longitu-
evitar que la pierna quede colgando. Se coloca entonces un dinalmente en la mesa de modo que su extremo proximal esté
paño transversal mente a través de la mesa, con su borde distal a la altura del tercio proximal de la pierna y un segundo paño
a la altura del tercio medio de la pantorrilla. El ayudante estéril transversabnente en la mesa a la altura de la mitad del muslo.
coge e) pie con un paño estéril cuando el miembro se coloca Se coloca la extremidad en el centro de estos dos paños. El
sobre la mesa. El paño de la pantorrilla se dobla de forma ceñi- paño distal se pliega alrededor del pie, tobillo y mitad distal de
da y se lija en su lugar con dos pinzas de paños. Se coloca des- la pierna, y se fija en su lugar con pinzas de paños colocadas
pués una segunda capa de sábanas en la extremidad que se ex- longitudinalmente (fig. 1 -6). El paño debe ser lo bastante ancho
tienden desde un pumo inmediatamente distal al paño situado para cubrir completamente el miembro y superponerse 10 cm o
proximalmente sobre el cuerpo, hasta la barbilla. Se desliza a más. Con la participación de un ayudante, ei pie se introduce en
continuación una funda de almohada o una sábana doble esté- una funda de almohada y los bordes de ésta se mantienen jun-
riles, transversalmente, por debajo de la extremidad, y se fija tos mediante una pinza de paños. Para formar una masa com-
con pinzas de panos al extremo de la sábana proximal, rodeando pacta con estos paños bastante voluminosos, se arrolla ajus-
la extremidad con ambas, de forma ajustada. La funda de almoha- tadamente una venda estéril desde los dedos de los pies
da o la doble sábana forman una «traba» que impide la exposición proximalmente al borde proximal del paño y la funda de almo-
de zonas contaminadas cuando se flexionan la rodilla y la cadera. hada. Alternativamente, puede utilizarse un vendaje tubular es-
téril de tejido elástico de punto, enrollado desde los dedos de
los pies hasta la ingle. Se hace un corte sobre la zona de la ro-
RODILLA dilla como se indica en la sección sobre preparación de los bor-
Se coloca ima doble capa de sábanas bajeras alrededor de la des de la incisión. El vendaje tubular se cubre luego con una
mitad inferior de la mesa y de la extremidad opuesta. Deben ex- venda estéril hasta inmediatamente por debajo de la rodilla. El
tenderse desde la altura del pliegue glúteo distal mente hasta resto de los panos se colocan como se ha descrito para el pie.
 10 P A R T E í • Principios generales

CADERA la ingle. Se corta entonces la porción medial del borde enrolla-

do y la parte superior del tejido se despliega como un abanico
Los paños de base se colocan como se ha indicado para la re- sobre el campo operatorio y se fija con pinzas.
di lia, excepto que dos paños (o una sábana) se disponen longi- Cuando una cadera está anquilosada en aduce ion, la prepa-
tudinalmente para envolver ei miembro desde muy proximal ración se hace más fácil mediante la abducción de la extremi-
a la rodilla hasta los dedos de los pies (fig. 1-7). Se colocan dad no afectada o por separación del miembro afectado del
luego la funda de almohada y la venda. La zona de incisión se opuesto, fiexionando la columna lumbar. Cuando ambas cade-
rodea con cuatro paños colocados en posición rectangular y ras están anquilosadas, se gira al paciente de un lado y las sá-
fijados con pinzas de paños a intervalos de 5 cm. La sábana su- banas bajeras se deslizan entre las dos extremidades. Es nece-
perior se dispone transversalmente a través del cuerpo con su sario cuidado y destreza para evitar la contaminación de los
borde distal bien distal al nivel proximal del campo preparado. paños.
El espacio entre la sábana bajera y la de arriba se llena con dos
anchas fundas de almohada mantenidas por numerosas pinzas
de paños en el extremo del campo operatorio y en las sábanas
COLUMNA VERTEBRAL
distal y proximal. Alternativamente, puede utilizarse un venda- Los paños para la columna se colocan de forma similar a los de
je tubular de tejido elástico estéril desde los dedos del pie hasta las operaciones abdominales y no precisan descripción especial.

EXTREMIDAD SUPERIOR
A El hombro y el codo se preparan de forma similar a la descrita
para la cadera y la rodilla, respectivamente. Véase la prepara-
ción pttra la cirugía de la mano en el capítulo 61 .

PREPARACIÓN DE LOS BORDES DE LA INCISIÓN

La mano enguantada no debe entrar en contacto con la piel
antes de hacer la incisión. En las extremidades se coloca un
vendaje tubular de tejido elástico estéril proximaimente sobre
el campo operatorio. Luego se sujeta el vendaje tubular proxi-
mal y dista Intente y se corta con tijeras para descubrir la zona

Fig. 1-6 Preparación de la rodilla. A, Piel preparada desde la ingle Fig. 1-7 Preparación de la cadera. A, El miembro inferior, desde la
hasta el tobillo. El pie y la pierna disial se han envuelto en un paño es- ingle a los dedos, se lia envuelto con paños estériles y una funda de al-
téril: las sábanas y paño inferiores están colocados. B, El pie y la pier- mohada estéril; éstos, a su vez, se han cubierto con una venda estéril.
na distal se envuelven en una funda de almohada estéril: el paño pro- Campo operatorio limitado por cuatro paños estériles mantenidos en su
ximal que rodea al muslo se ha sujetado en su lugar con pinzas de lugar por pinzas sujetas a la piel a intervalos frecuentes. B, intervalo
paños. C, La cobertura del pie y la pierna se hace menos voluminosa entre la sábana superior y los paños básales, cubierto con fundas de al-
mediante la aplicación ajustada de una venda estéril. La sábana inferior mohada estériles. A su vez, la sábana inferior en la cara interna del
se fija a intervalos frecuentes a la sábana superior, permitiendo un am- muslo se ha lijado a una funda de almohada estéril con pinzas de
plio grado de movimiento de la rodilla y la cadera sin descubrir un campo a intervalos frecuentes, evitando descubrir el penné con la ab-
campo no estéril. ducción de la cadera.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas v vías de abordaje quirúrgicas II

de la incisión propuesta. Se separan los bordes cortados y la Evite el contacto con los escoplos, brocas y sierras.
zona se cubre con una capa adhesiva de material transparente. Cuando las salpicaduras son inevitables, como al lavar gran-
Un ancho paño adhesivo, transparente, puede fijarse completa- des heridas o utilizar instrumental motorizado, utilice
mente alrededor de la extremidad o sobre todo el campo opera- ropa de tipo espacial. •
torio, de modo que no sea necesario el vendaje tubular. Se hace Compruebe rutinariamente las batas, mascarillas y fundas de
entonces la incisión a través del material y la piel al mismo zapatos del persona! de quirófano en cuanto a contami-
tiempo. Así pues, no sólo están claramente cubiertos los bordes nación durante la intervención quirúrgica y cambíelos
de la incisión sino que el campo operatorio es prácticamente según sea necesario.
impermeable. Esto evita que los paños de tela de algunas zonas
queden empapados con sangre, lo que puede ser una fuente de
contaminación. El paño de plástico adhesivo reduce la necesi-
dad de pinzas de paños o grapas alrededor del borde de la heri- Técnicas quirúrgicas especiales
da y permite ver con facilidad todo el campo no cubierto. Esto
es especialmente importante cuando hay cicatrices de lesiones Estas medidas se emplean en diferentes tipos de intervenciones
e intervenciones anteriores, que tienen que ser separadas me- y. por tanto, se describen aquí para que su repetición en otros
diante una nueva incisión. capítulos resulte innecesaria. Se exponen aquí los métodos de
Fijación de tendones o aponeurosis. Los métodos de sutura ten-
dinosa se exponen en el capítulo 63.
PREVENCIÓN DEL VIRUS DÉLA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) I
FIJACIÓN DEL TENDÓN AL HUESO
Estamos de acuerdo con las recomendaciones de la American Los principios de la sutura tendinosa se describen en el capítu-
Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Task Forcé sobre lo 63 sobre la mano, en el capítulo 46, en el que se trata de los
el sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) que van más trastornos de músculos y huesos, y en la exposición sobre tras-
allá de las propuestas para el personal sanitario por los Centers plantes de tendón en el capítulo 68. La siguiente exposición
for Discasc Control and Prevention y por la American Hospital trata sólo de los métodos para fijar un tendón a un hueso.
Association. Creemos que deben hacerse todos los esfuerzos En la fijación de un tendón a un hueso, la superficie de apo-
posibles para impedir una nueva transmisión del sida/VTH en sición de ambos, hueso y tendón, debe ementarse para acelerar
todas las zonas de asistencia médica. Para las recomendaciones la unión. Por tamo, deberá seccionarse el periostio y levantarlo
específicas se remite al lector a las normas de la AAOS Task lo suficiente para exponer la superficie ósea y permitir la rea-
Forcé. vivactón. Después de terminar la fijación del tendón se debe
Estamos plenamente de acuerdo con las siguientes reco- tratar de cerrar el periostio sobre éste, aunque por regla general
mendaciones de la AAOS con respecto a las precauciones sobre esto es imposible. En su lugar, el periostio puede suturarse a los
el VIH en el quirófano: bordes del tendón.
No acelere una operación. El exceso de velocidad produce El método más sencillo de fijación del tendón consiste en
lesiones. Si el riesgo de lesión para el personal del quiró- dar un punto en el extremo de éste con una de las técnicas des-
fano es alto, el cirujano con más experiencia deberá ser critas en el capítulo 63. Con este punto se tira distaimente del
responsable de la intervención quirúrgica. tendón, se eliminan todas las partes débiles y se determina su
Llevar ropa de quirófano que ofrezca protección frente al punto de fijación. Inmediatamente distal a este punto se hace un
contacto con la sangre. Deberán llevarse fundas quirúrgi- orificio transversal en el hueso. Entonces se pasan los puntos de
cas paja los zapatos, impermeables, hasta la rodilla, batas
o ropa interior impermeables al agua y gorros cuteros
para la cabeza.
En todo momento deberán llevarse guantes dobles.
Si se humedecen o salpican las mascarillas quirúrgicas de-
berán cambiarse.
Deberá utilizarse material de protección ocular (gafas pro-
tectoras o protectores para toda la cara) que cubra la piel
descubierta y las mucosas.
Para evitar la lesión inadvertida del personal quirúrgico el
cirujano deberá:
Siempre que sea posible, utilizar ligaduras instrumentales y
otras técnicas «de no tocar» para las suturas e instrumen-
tos cortantes.
No ligue con una aguja de sutura en la mano.
Evite pasar instrumentos cortantes y agujas de una mano
a otra: deposítelos en una bandeja intermedia.
indique cuándo van a pasarse instrumentos cortantes.
Evite que dos cirujanos suturen la misma herida.
Tenga especial cuidado al explorar digitalmente los frag- A B C
mentos de fractura o las heridas que contienen alambres
o instrumentos cortantes. Fig. 1-8 Fijación del tendón al hueso.
 12 P A R T E I • Principios generales

rosis se enrolla también una cantidad suficiente de sutura fuer-

te, no absorbióle, en forma trenzada, comenzando unos 4 cm
proximaJ al extremo de la tira. Al final de ésta se anuda el hilo,
dejando largos los extremos (fig. 1-9, A). Entonces se enrolla
un segundo trozo de sutura alrededor de la fascia, de la misma
forma pero desfasado con el primer hilo (fig. 1-9, B). Este hilo
se anuda también en el extremo. Los extremos del hilo se pasan
por el orificio del hueso (fig. 1-9, C) seguidos por la tira de fas-
cia enrollada. Finalmente, Jos hilos de sutura se cortan proxi-
malmente a los nudos en el extremo del cepo digital y se reti-
ran fácilmente uno a uno.
Para los músculos mayores debe asegurarse una fijación
ósea ancha y firme; puede obtenerse por el método que se
muestra en la figura 1-8, C. La ventaja de este método es que no
es necesario perforar un orificio transversal en la diálisis del
hueso; esta técnica a veces es difícil en las heridas profundas y la
exposición obliga a un considerable denudamiento de los tejidos
blandos del hueso. El método para fijar un tendón en el conduc-
to medular es el siguiente. Después de dar el punto en el extre-
mo del tendón y dejar dos hebras libres, largas, se hace una
ventana en el hueso, exponiendo el conducto medular en el
punto de fijación preestablecido. Inmediatamente distal a la
ventana se perforan dos agujeros a través de la cortical, en el
conducto medular. Los extremos libres del punto se introducen
por la ventana y se sacan por los dos orificios. Cuando estos
puntos han sido anudados firmemente se tira del extremo del
tendón a través de la ventana hasta el conducto medular. La
ventana puede sustituirse parcialmente o romperse en pequeños
fragmentos e introducirse en el defecto como un injertg.
Krackow, Tilomas y Jones crearon un punto en asa de cierre
que es relativamente sencillo de utilizar y resulta especialmen-
te adecuado para fijar estructuras planas como e) ligamento co-
lateral medial de la rodilla, la cápsula articular o el tendón
rotuliano al hueso. Permite la aplicación de tensión a la estruc-
tura, resiste la tracción y no produce un cierre irregular en bolsa
Fig. 1-9 Técnica de Krackow y Cohn para pasar el tendón o la apo-
neurosis a iravés de un orificio en el hueso. A, Un hilo de sutura se o en racimo. Cuando se empleó con material de sutura fuerte
arrolla de forma entrecruzada en el extremo distal del tendón o apo- los autores observaron que una sutura doble era casi dos veces
neurosis y se anuda, dejando los extremos largos, B, Una segunda su- más fuerte que una fijación estable al hueso. Cuando se empleó
tura se arrolla de forma similar, pero desfasada con la primera sutura. la sutura en combinación con una grapa la fijación mejoró con-
C, Un punto en cepo digital chino se ata firmemente alrededor del ten- siderablemente. En la figura 1-10 se ilustra la técnica emplea-
dón o la aponeurosis y le permite entrar en el orificio sin dificultad. da para crear el punto de fijación. Se aborda el tendón o el li-
(De Krackow KA, Cohn BT: J Bone Joint Surg 69-A:922,1987.) gamento por el extremo expuesto y se hacen tres o más asas de
cierre en cada lado de la estructura Se tensa durante el proce-
so para eliminar el exceso de material de sutura en las asas de
cierre. Este punto puede reforzarse proximalmente al primero.
Luego el tendón o el ligamento y la sutura se fijan a) hueso por
cada lado del tendón a través de este orificio en direcciones orificios perforados en éste o bien se anuda el pumo sobre un
opuestas y se anudan firmemente sobre la diálisis del hueso tomillo o grapa fijado al hueso.
(fig. 1-8, A). Si el tendón es lo bastante largo se pasa el extre- Debido a la escasez de tejidos blandos circundantes y a la
mo por el orificio del hueso y se sutura a sí mismo (fig. 1-8, B). naturaleza del hueso, el método de Colé es especialmente apli-
Pasar un tendón o un trozo de aponeurosis por un orificio cable a Ja fijación de tendones al dorso del tarso, al calcáneo o
perforado en el hueso muchas veces es difícil porque introdu- a las falanges de los dedos (fig. 1-11).
cir el material en el hueso en el punto de entrada ofrece difi- Se prepara el tendón y se da un punto de tracción en el ex-
cultades o porque el tendón o la aponeurosis quedan atrapados tremo de éste, como se indica para las suturas te rminotemiin a -
dentro del túnel. Krackow y Cohn propusieron una técnica que les (v. cap. 63). Con un escoplo se levanta un pequeño colgajo
proporciona tanto tracción como constricción del tendón o apo- de hueso y en el extremo de éste se perfora un túnel a través del
neurosis y disminuye las dificultades para introducir el tejido hueso. Se colocan ambos extremos de la sutura metálica sobre
en y a través de un túnel. Se construye un cepo digital chino de una aguja de piel, larga y recta. La aguja se pasa por el orificio
fabricación casera con dos puntos de sutura trenzados sobre el del hueso y se saca a través de la piel por el lado opuesto, in-
tendón. Si hay que introducir en el hueso una Lira de ligamento troduciendo el extremo del tendón en el túnel. Se fija entonces,
iliotibial de base di stal se enrolla en forma cilindrica la parte firmemente, el alambre sobre un asa de gasa o un botón al-
del ligamento que hay que introducir y alrededor de la aponeu- mohadillado. Si es necesaria mucha tensión, como en el tendón
 C A P Í T U L O ) • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 13

Fig. 1-10 Técnica de Krackow, Thomas y

Jones para la fijación de ligamentos o
tendones al hueso. A-G, Detalle de la sutura
en un tendón ancho. (Reproducida de
Krackow KA, Thomas SC, Jones LC:
Orthopedics 11:909,1988.)

Fig. 1-11 Método de Colé para fijar tendones aJ hueso.

Los extremos de un punto metálico se pasan a través de
un orificio perforado en el hueso mediante una aguja
recta de piel. La aguja se saca a través de la piel del lado
opuesto. Los puntos metálicos se fijan sobre un tubo de
caucho o un botón. Para evitar la necrosis de la piel
cuando la sutura está a gran tensión los extremos del
alambre pueden pasarse por la base de la escayola.
Luego, el alambre se fija sobre el bolón en la pane
exterior de la escayola.

de Aquíles, la piel debe almohadillarse con fiejtro grueso colo- Actualmente se comercializan a éstos efectos injertos óseos
cando una escayola con los alambres saliendo a través de la corticales en forma de tomiLlo.
base de ésta. Una vez que ha fraguado la escayola se fija el
alambre sobre un botón en la parte exterior de ésta.
Los dispositivos de fijación de suturas son también útiles FIJACIÓN DE LA INSERCIÓN ÓSEA DEL TENDÓN
para fijar el tendón, ligamento o cápsula al hueso (fig. 1-12). La AL HUESO
fuerza de tracción de estos sistemas es, al menos, igual a la de
una sutura introducida en los orificios perforados en el hueso y Cuando se transfieren grandes músculos, como el cuádriceps*
son especialmente útiles en las heridas profundas con espacio o los abductores de la cadera, la mejor fijación se obtiene sí
limitado, como en el hombro. se desinserta el tendón con una porción de su inserción ósea.
Un tendón o un ligamento también puede ser fijado al hueso Se extrae hueso suficiente para asegurar una superficie espon-
A
mediante un tomillo de fijación interferencia como en las re- josa. El segmento óseo se moviliza distalmente y se determina
construcciones del ligamento cruzado anterior (v. cap. 43). la situación de su reinserción. En este punto se levanta el pe-
 14 P A R T E I • Principios generales

riostio, se cruenta la superficie de la diálisis y se fija la inserción 2. Establecer un puente en las articulaciones, provocando
del tendón en la zona expuesta mediante dos agujas roscadas, así una arlrodesis.
insertadas oblicuamente, o mediante un lomillo (fíg. 1-13. A), 3. Rellenar defectos importantes o establecer la continuidad
Las grapas de Stone y du Toil son también útiles para anclar un de un hueso largo. -
ligamento o tendón al hueso (figs. 1-14 y 1-15). Las asas de 4. Proporcionar bloques óseos para limitar la movilidad ar-
alambre, pasadas a través de orificios perforados en el hueso ticular (artrorrisis),
(fig. 1-13, B y C) son eficaces. Para la fijación de los tendones 5. Establecer la consolidación en una seudoartrosis.
en los músculos menos potentes pueden emplearse puntos de 6. Estimular la consolidación o llenar los defectos en los re-
seda, poliéster o catgut crómico del n.- 2 en lugar del metal. Sj tardos de consolidación, la consolidación viciosa, las
se desea puede hacerse una ventana en la diáfisis del hueso y la fracturas recientes o las osteotomías.
unióo ósea del tendón puede introducirse en el defecto y mante-
nerse con una sutura, como se ilustra en la figura 1-8. Estructura de los injertos
Los injertos de hueso cortical se emplean principalmente
como soporte estructural y los de hueso esponjoso para la os-
INJERTO ÓSEO teogénesis. El soporte estructural y la osteogénesis pueden
Los principios, indicaciones y técnicas de las intervenciones combinarse; ésta es una de las primeras ventajas del uso de un
para injertos óseos quedaron bien establecidos antes de «la injeno óseo. Sin embargo, estos dos factores vanan con la es-
edad metalúrgica» o cirugía ortopédica. Debido a la necesidad tructura del hueso. Probablemente todos o la mayoría de ios
de utilizar materiales autólogos como clavijas óseas, o en algu- elementos celulares de los injertos (sobre todo de los injertos
nos casos empleando asas de alambre, la fijación de los injer- corticales) mueren y son reemplazados lentamente por elemen-
tos era bastante tosca. Lañe y Sandhu introdujeron la fijación tos neoforinados, actuando simplemente el injerto como arma-
interna; Albee y Kushner, Henderson. Campbell y otros aña- zón guía para la formación de nuevo hueso. En el hueso corti-
dieron la osteogénesis a este principio para desarrollar injertos cal duro este proceso de sustitución es considerablemente más
óseos para la seudoartrosis en una intervención práctica. Sin lento que en el hueso esponjoso. Aunque el hueso esponjoso es
embargo, los dos principios, fijación y osteogénesis, no se com- más osteogénico, no es lo bastante resistente como para ofrecer
binaron eficaz y simplemente hasta que Venable y Stuck ini- un soporte estructural eficaz. Cuando elige el injerto o la com-
ciaron la fijación con tomillos de metal inerte. Luego vino el binación de injertos, el cirujano debe tener presentes estas dos'
banco de huesos, con evidentes ventajas. Mucho trabajo, tanto diferencias fundamentales en la estructura ósea. Una vez que el
clínico como experimental, se está haciendo para mejorar la se- injerto se ha incorporado al huésped y es lo bastante fuerte para
guridad y resultados del injerto óseo: los donantes se eligen permitir el uso no protegido de la parte, tiene lugar la remode-
más cuidadosamente para evitar la transmisión del VIH y otras lación de la estructura ósea en proporción con las demandas
enfermedades; se está ensayando la tipificación de los tejidos y funcionales.
el empleo de inmunosupresores. Se está añadiendo médula
ósea autóioga a los injertos óseos autólogos y homólogos para
estimular la osteogénesis y se han desarrollado sustitutos de los
injertos óseos.

Indicaciones
Los injerios óseos pueden emplearse con los siguientes fines:
1. Rellenar cavidades o defectos resultantes de quistes, tu-
mores u otras causas.

Fig. 1-12 Implantes para fijación de suturas. A, Aparato de fijación de Fig. 1-13 Fijación de las inserciones óseas de los tendones
suturas de Statak (Zimmcr) introducido en el hueso, fi, La fijación al hueso. A, Fijación mediante tornillo o agujas roscadas. B, Fijación
de la sutura de Quick Anchor (Mitek) consta de un aparato en gancho con con un punió metálico de colchonero a través de orificios perforados
la sutura que se fija en una perforación en el hueso. en el hueso. C, Fijación con asas de alambre.
 C A P Í T U L O l • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 15

Origen de los injertos Ubre. El empleo' de los autoinjertos vascularizados libres tiene
Injerios autólogos. Cuando los injertos óseos proceden del indicaciones limitadas, precisa una experta técnica micro vas-
pacienie generalmente se extraen de la tibia, peroné o ilion. cular y no carece de patología en la zona donante.
Estos tres huesos proporcionan injerios corticales, trasplantes Injertos alogénlcos. El injerto alogénico o aloinjerto se ob-
de hueso completo y hueso esponjoso, respectivamente. Rara- tiene de una persona distinta del paciente. Antes del desarrollo
mente es adecuada una costilla resecada. del banco de huesos (v. exposición a continuación) los aloin-
Cuando no se utilizan elementos de fijación interna o exter- jertos se empleaban sólo cuando no se disponía de injertos
na, lo que actualmente es raro, es necesaria la resistencia en un autólogos o cuando había inconvenientes para su uso. En los
injerto utilizado para reparar un defecto en un hueso largo o in- niños pequeños los puntos donantes habituales no proporcionan
cluso para el tratamiento de una seudoartrosis. La cara antero- injertos corticales lo bastante grandes para cubrir los defectos,
medial subcutánea de la tibia es una excelente fuente de estos o el hueso esponjoso disponible puede no ser suficiente para
injertos. En los adultos, después de obtener un injerto cortical llenar una cavidad grande o un quiste: además, deberá tenerse
la meseta tibial proporciona hueso esponjoso. Aparentemente en cuenta la posibilidad de lesionar una fisis. Por ello, los in-
no tiene ventajas dejar el periostio unido al injerto: sin embar- jertos para niños pequeños generalmente se obtenían del padre
go, sí tiene ventajas claras la sutura del periostio sobre el de- o de la madre. Durante muchos años se han utilizado con éxito
fecto. El periostio parece actuar como membrana limitante aloinjertos estructurales mayores en la cirugía anicular total dé
para evitar un callo irregular cuando el defecto de la tibia se revisión y en la reconstrucción después de la extirpación de un
rellena con hueso nuevo. Las pocas células óseas que son tumor. Actualmente se emplean con cierto éxito en algunos
arrancadas con el periostio pueden facilitar la formación del centros los aloinjertos osteocondrales para tratar la osteonecru-
hueso necesario para llenar el defecto. sis femoral dista!..
El empleo de la tibia como zona donante tiene inconvenien- Injertos heterólogos. Debido a las características indesea-
tes: 1) se pone en peligro un miembro normal; 2) ia obtención bles de los injertos óseos autólogos y alogénicos, el hueso he-
del injerto prolonga la duración y magnitud de la intervención; terólogo, es decir, el hueso de otra especie, se ensayó al princi-
3) se prolonga la convalecencia y la deambulación debe retra- pio del desarrollo de los injerios óseos y se vio que casi siempre
sarse hasta que el defecto de la tibia esté parcialmente consoli- era insatisfactorio. El material conservaba más o menos su
dado, y 4) la tibia tiene que ser protegida durante 6-12 meses forma original, actuando como férula interna, pero sin estimu-
para evitar las fracturas. Por estas razones, actualmente los lar la producción de hueso. Estos injertos muchas veces provo-
autoinjertos estructurales de la tibia raramente se utilizan. caban una reacción indeseable de cuerpo extraño. El material
Los dos tercios proximales del peroné pueden extirparse sin de injerto heterólogo continuamente satisfactorio no está loda-
alterar materialmente la pierna. Pero un estudio de Gore y cois, vía comercial mente disponible y no se recomienda su uso.
indica que la mayoría de los pacientes tendrán molestias y de^> Sustitutos del hueso esponjoso. La hidroxiapatita y el fos-
bilidad muscular leve después de extirpar una parte del peroné. fato tricálcico, materiales sintético y natural, se están utilizando
La configuración del extremo proximal de este hueso es una actualmente como sustitutos de los injertos de hueso esponjoso
ventaja: el extremo proximal tiene una prominencia redondea- en determinadas circunstancias. Estos materiales porosos son
da que está cubierta parcialmente por cartílago hialino, consti- invadidos por los vasos sanguíneos y las células osteogcnicas,
tuyendo así un trasplante satisfactorio para sustituir al tercio proporcionan un armazón guía para la formación de nuevo
distal del radio o al tercio dista! del peroné. Después del tras- hueso y, en teoría, finalmente son sustituidos por hueso. Su prin-
plante el cartílago hialino probablemente degenera con rapidez cipal utilidad es rellenar los defectos esponjosos en lugares
en una superficie fibrocartilaginosa; aun así, esta superficie es donde la existencia del injerto no es importante. Bucholz y cois,
preferible al hueso desnudo. encontraron en la hidroxiapatita y en el fosfato tricálcico mate-
El tercio medio del peroné puede emplearse también como riales para ser alternativas eficaces de los injertos esponjosos
autoinjerto libre, vascularizado, basado en el pedículo formado autólogos para injertar en las fracturas de la meseta tibial. Se
por la arteria y vena peroneas, empleando una técnica micro- han realizado recientemente ensayos clínicos con un sustituto
vascular. Simonis. Shlrall y Mayou recomiendan este injerto sintético de hueso compuesto de cerámica bifásica (60% de hi-
para e) tratamiento de los grandes defectos de la seudoartrosis droxiapatita y un 4 0 % de fosfato tricálcico) más colágeno bovi-
congenita de la tibia (v, cap. 26). También pueden utilizarse no tipo 1, llamado de forma comercial CoUagraft (Zimnier, War-
fragmentos de cresta ilíaca como autoinjerto vascularizado

Fig. 1-14 Grapa de Stone, utilizada muy a menudo para fijar el teji-
do tendinoso al hueso.
nnnn
I"ll¡J[[í|l¡í!|n¡l|IIIipiílj^
0
1o- 2 3 4 5 € 7 8
Fig. 1-15 Grapas de du Toit modificadas. Los dientes dificultan la ex-
pulsión de la grapa. Se muestran varias anchuras y longitudes de éstas.
 16 P A R T E I • Principios generales

saw, lnd). Chapman y cois, encontraron que el Collagraft puede pecialmente en los aloinjertos masivos. Esto explica probable-
reemplazar de forma efectiva a los injerto autógenos en el trata- mente la alta incidencia de fracturas en este tipo de injertos, ya
miento de las fracturas de huesos largos sometidos a estabiliza- que el hueso muerto no se puede remodelar como respuesta a
ción quirúrgica. Se produjeron anticuerpos anticolágeno bovino las cargas cíclicas, y por consiguiente se rompe.
en menos del 3% de los pacientes y sin complicaciones. El Co-
llagraft se mezcla con 2,5-5 mi de un aspirado de médula ósea Indicaciones de diversas técnicas
tomado de la cresta ilíaca justo antes de su utilización. Injertos corticales por aposición en una sola capa. Hasta
Se encuentran actualmente disponibles un gran número de que se dispuso de metales relativamente inertes, el injerto óseo
sustitutos óseos osteoinductivos y otros muchos están en pro- en una sola capa (v, cap. 56) era el tratamiento más sencillo y
ceso de análisis en diferentes ensayos clínicos. eficaz en la mayoría de las fracturas diafisarias no consolida-
das. Generalmente, el injerto cortical se complementaba con
Banco de huesos hueso esponjoso para la osteogénesis. EJ injerto por aposición
Las opiniones entre los cirujanos ortopédicos difieren con simple es todavía aplicable a un grupo limitado de fracturas re-
respecto al uso de hueso alogénico conservado, aunque sus cientes, con consolidación viciosa, y en seudoartrosis y después
ventajas prácticas son numerosas. El hueso autólogo fresco de las osteotomías.
tiene que obtenerse generalmente a través de una segunda inci- Cuando se fusiona una articulación para provocar una arlro-
sión, que aumenta el tamaño y la duración de la operación, así desis se emplean también los injertos corticales, no sólo para la
como la pérdida de sangre. Después de extirpar un injerto corti- osteogénesis sino también para la fijación. La fijación como
cal de la tibia, la pierna debe ser protegida para evitar una frac- regla se obtiene muy bien con aparatos metálicos, internos o ex-
tura en el punto donante. A veces no es posible obtener bastan- ternos. Sólo en una situación extremadamente rara estaría indi-
te hueso autólogo para cubrir las necesidades de la operación. cado el injerto cortical en capa para la fijación y, enionces,_sólo
Si la osteogénesis es el problema principal, el mejor injerto en pequeños huesos y cuando se espera poca tensión. Para la os-
es el hueso autólogo fresco. Cuando se injerta la seudoartrosis teogénesis, el injerto cortical grueso ha sido ampliamente susti-
de las fracturas de los huesos largos, el hueso autólogo es pre- tuido por hueso cortical y esponjoso fino obtenido del ilion.
ferible. Cuando no se exige la estabilidad de un injerto, los in- Injertos por aposición en doble capa. Los injertos óseos en
jertos ilíacos esponjosos autólogos son superiores a los injertos doble capa son útiles cuando se tratan seudoartrosis difíciles y
autólogos de la tibia. Los aloinjertos están indicados en los no habituales o para cubrir defectos masivos (v. cap. 56). El tra-
niños pequeños, personas de edad, pacientes con riesgo quirúr- tamiento de una seudoartrosis próxima a una articulación es di-
gico y enfermos en los que no se consigue suficiente hueso fícil, ya que el fragmento más próximo a ésta generalmente es
autólogo aceptable. El hueso esponjoso autólogo puede mez- pequeño, osteoporótico y sumamente esponjoso, disponiendo
clarse en pequeñas cantidades con hueso de aloinjerto como sólo de una fina cortical. Muchas veces es tan pequeño y blan-
«semilla» para obtener capacidad osteogénica. Los injertos do que la fijación con un solo injerto es imposible porque los
óseos mezclados de este tipo se incorporarán más rápidamente tomillos tienden a arrancarlo y las suturas metálicas lo cortan.
que el hueso de aloinjerto solo. Los injertos dobles proporcionan estabilidad porque agarran los
Para obtener eficazmente material de aloinjerto seguro y útil pequeños fragmentos como pinzas. La seudoartrosis de las
es necesario un sistema de banco de huesos que utilice una cui- fracturas diafisarias en los enfermos ancianos cuyos huesos son
dadosa selección de los donantes, obtención rápida y un siste- también osteoporóticos debe tratarse igualmente con injertos
ma estéril seguro. Deben seguirse las normas señaladas por la dobles.
American Association of Tissue Banks. En los donantes se debe Las ventajas de los injertos dobles para cubrir defectos son
investigar la infección bacteriana, vírica (incluidos el VIH y la las siguientes: 1) la fijación mecánica es mejor que la fijación
hepatitis) y fúngíca. Las afecciones malignas (excepto el carci- con un injerto óseo de una sola capa; 2) los injertos dobles
noma de células básales de la piel), la enfermedad vascular del añaden resistencia y estabilidad; 3) los injertos forman un
colágeno, la enfermedad metabólica ósea y la presencia de to- canal en el que puede introducirse el hueso esponjoso, y
xinas son contraindicaciones de la donación. 4) durante la consolidación, a diferencia del injerto único, los
El hueso y los ligamentos y el hueso y los tendones se al- injertos dobles evitan que la contracción del tejido fibroso
macenan actualmente en bancos para su empleo como aloinjer- comprometa el hueso esponjoso trasplantado. Después de cu-
tos. El empleo de los ligamentos y tendones como aloinjertos brir un gran defecto del miembro inferior mediante injertos
en la cirugía de la rodilla se expone en el capítulo 46. El hueso dobles es necesario evitar la carga completa durante un largo
puede almacenarse y esterilizarse de diversas formas; puede re- tiempo. En consecuencia, si el acortamiento resultante no es
cogerse en un ambiente no estéril limpio, esterilizado por irra- demasiado grande se debe cerrar el defecto y aponer los frag-
diación, ácido fuerte u óxido de etileno y luego liofilizado para mentos antes de colocar los injertos. Generalmente, para cu-
su almacenamiento. El hueso en condiciones estériles puede ser brir defectos del miembro superior un injerto peroneo com-
ultracongelado (-70/-80 °C) para su almacenamiento. El hueso pleto es mejor que injertos dobles, excepto cuando el hueso
congelado en fresco es más resistente y, por tanto, mejor como está osteoporótico o cuando la seudoartrosis está próxima a
material estructural de aloinjerto. El cartílago articular puede una articulación.
también crioconservarse de esta forma. Asimismo, puede obte- Los inconvenientes de los injertos dobles son los mismos
nerse hueso de forma desmineralizada, que aumenta su capaci- que los de los injertos corticales únicos: 1) no son tan resisten-
dad osteogénica pero su resistencia está considerablemente dis- tes como los aparatos metálicos de fijación: 2) si se utilizan in-
minuida. jertos autólogos un miembro tiene que servir en general como
Enneking y Mindell observaron que los aloinjertos cortica- lugar de la donación, y 3) no son tan osteogénicos como los in-
les eran invadidos por vasos sanguíneos del huésped y sustitui- jertos autólogos ilíacos y la intervención necesaria para obte-
dos de forma lenta por hueso nuevo hasta un grado limitado, es- nerlos tiene más riesgo.
 C A P Í T U L O 1 4 Técnicas j > vías d e abordaje quirúrgicas 17

Injertos encastrados. Mediante la técnica de la incrustación El autoinjerto peroneo vascularizado Ubre tiene mayor ca-
se crea una ranura o defecto rectangular en la cortical del hueso pacidad osteogénica para su incorporación, pero técnicamente
huésped (v. cap. 56), generalmente con una sierra mecánica. Se es mucho más exigente. Se dispone de trasplantes óseos for-
encaja entonces en el defecto un injerto del mismo tamaño o li- mados por segmentos completos de la tibia o eliémur, gene-
geramente más pequeño. En el tratamiento de la seudoartrosis ralmente liofilizados o congelados en fresco. Su principal uso
diafísaria. la técnica de la capa superpuesta es más sencilla y está en el tratamiento de los defectos de los huesos largos pro-
más eficaz y ha sustituido casi siempre al injerto encastrado. ducidos por resecciones masivas debidas a tumores óseos o a
Este último se utiliza todavía ocasionalmente en las artrodesis, revisiones articulares totales complejas (v. caps. 19 y 56).
sobre todo del tobillo (v. cap. 3).
Injertos en Clavija. Los injertos en clavija se consideran en Condiciones favorables para el injerto óseo
general como un medio inocuo de fijación interna, más que un Las condiciones favorables para el injerto óseo se exponen
medio de osteogenesis. Como son más débiles que el metal, su en el capítulo 56.
uso queda limitado a estos casos, como la seudoartrosis del ma-
léolo medial, y a algunos de los pequeños huesos de la mano, Preparación de los injertos
muñeca o pie. • Obtención del injerto tibial
Injertos medulares. Los injertos óseos medulares se ensa-
yaron al principio del desarrollo de las técnicas de injerto óseo
en las seudoartrosis de las fracturas diafisarías. La fijación era T É C N I C A 1-1
insegura y la consolidación raramente era satisfactoria. Este in- Para evitar una pérdida excesiva de sangre deberá usarse un
jerto interfiere la circulación endóstica y. en consecuencia, manguito, preferiblemente neumático (pág. 4), cuando se re-
puede dificultar la consolidación. Los injertos medulares rara- tira un injerto tibial. Después de obtener e) injerto, el man-
mente se emplean excepto en los metalarsianos, los metacaf- guito debe aflojarse sin alterar los paños estériles.
píanos y el extremo distal del radio. Practique una incisión longitudinal, ligeramente curvada,
Injertos OSteoperiÓSticos. Los injertos osteopcriósticos son sobre la cafa anteromedial de la tibia, haciéndola así para
menos osteogénicos que los injertos esponjosos múltiples y en evitar una cicatriz dolorosa sobre la cresta. Sin reflejar la
la actualidad raramente se empican. piel, seccione el periostio hasta el hueso. Con un periostoto-
Injertos con virutas (chips) esponjosas múltiples. Las viru- mo refleje el periostio medial y lateralmente, descubriendo
tas múltiples de hueso esponjoso se utilizan ampliamente como toda la superficie de la tibia entre la cresta y el borde medial.
injerto. Los fragmentos de hueso esponjoso son el mejor mate- Para una mejor exposición, en ambos extremos de la incisión
rial osteogénico disponible. Son especialmente útiles para llenar longitudinal seccione el periostio transversalmente; de este
cavidades o defectos resultantes de quistes, rumores u otras cau- modo la incisión del periostio adquiere la forma de una I. De-
sas, para establecer bloques óseos y para actuar de cuñas en las bido a la forma de la libia, generalmente el injerto es más
osteotomías. Al ser blando y friable, este hueso puede introdu- ancho en el extremo proximal que en el distal. Esto iguala la
cirse en cualquier hueco o fisura. El ilion es una buena fuente de resistencia del injerto, ya que la cortical es más fina proxi-
hueso esponjoso y si se desean cierta rigidez y resistencia pue- mal que distalmenie. Antes de cortar el injerto haga un ori-
den conservarse los elementos corticales. En muchas técnicas de ficio en cada esquina de la superficie prevista (fig. 1-16).
injerto óseo que utilizan hueso cortical o aparatos metálicos para Con una sierra de una sola hoja extraiga el injerto cortando
la fijación se utilizan virutas o tiras suplementarias de hueso es- a través de la cortical en ángulo oblicuo, conservando así
ponjoso pat a acelerar la consolidación. Los injertos esponjosos los bordes anterior y medial de la tibia. No corte más allá
son especialmente aplicables en la artrodesis de la columna, ya de los orificios, especialmente al cortar transversalmente en
que la osteogenesis es el problema principal. los extremos; cortar mas allá debilita el hueso donante y
Injertos hemicilíndricos. Los injertos hem¡cilindricos pue- puede resultar el punto inicial de una futura fractura. Esto es
den obliterar grandes defectos de la tibia y el fémur. Se coloca especial mente cierto en el extremo distal del injerto. Cuan-
un injerto cortical hemicilíndrico masivo del hueso afectado a do se saque el injerto de su lecho, apalancando, un ayudan-
través del defecto, complementándolo con hueso esponjoso te debe cogerlo firmemente para evitar que se caiga al suelo.
ilíaco. Una intervención de esta magnitud tiene indicaciones li- Antes de cerrar la herida obtenga hueso esponjoso adicional
mitadas, pero es aplicable a la resección de tumores óseos del extremo proximal de la tibia con una cucharilla. Evite la
cuando quiere evitarse la amputación. superficie articular de la tibia o la fisis en el niño.
Trasplante de hueso completo. El peroné ofrece el injerto El periostio que recubre la tibia es relativamente grueso'
más práctico para cubrir defectos grandes en la porción diafí- en los niños y por lo general puede suturarse en una capa in-
saria de los huesos del miembro superior, a menos que la seu- dependiente. Sin embargo, en los adultos muchas veces es
doartrosis esté próxima a una articulación. El injerto del pero- fino y su cierre puede resultar insatisfactorio; en numerosas
né es más resistente que el injerto tibial de espesor total, y ocasiones es prudente suturar el periostio y la parte profun-
cuando el tejido blando es escaso, una herida que no podría da de los tejidos subcutáneos en una sola capa.
cerrarse sobre injertos dobles puede cerrarse sobre un injerto de Si el in jerto ha sido cortado adecuadamente no es necesa-
peroné. La incapacidad después de obtener un injerto de pero- rio retocarlo mucho. Nuestra costumbre es extirpar la cara
né es menor que después de obtener un injerto tibial grande. En endóstica del injerto por dos razones; primero, la parte en-
los niños, el peroné puede utilizarse para cubrir un gran defec- dóstica fina permite colocar un injerto transversal proceden-
to en la libia, generalmente mediante una intervención en dos te del injerto cortical; segundo, al ser bastante áspera e irre-
fases (v. cap: 56). La forma del extremo próxima I deJ peroné gular, la superficie endóstica debe eliminarse para asegurar
hace de él un sustituto satisfactorio para el extremo distal del un buen contacto entre el injerto y el hueso huésped.
peroné o el extremo distal del radio (v. cap. 19).
 18 P A R T EI • Principios generales

• Obtención de uri injerto del peroné

T É C N I C A 1-2 (figs. l-l7y 1-18)

En la obtención de un injerto del peroné deben tenerse en
cuenta tres puntos: 1) no debe lesionarse el nervio peroneo:
2) debe dejarse el cuarto distal del hueso para mantener un
tobillo estable, y 3) no deben seccionarse los músculos pe-
roneos.
Para la mayoría de las técnicas de injerto se reseca el ter-
cio medio o la mitad media del peroné a través de una vía de
acceso de Henry (pág. 34). Diseque a lo largo de la cara an-
terior del tabique, entre los músculos peroneo lateral largo y
soleo. Refleje anteriormente los músculos peroneos después
de su disección subperióstica. Inicie el denudado distaimen-
te y avance proxitnalmente de modo que el origen oblicuo
de las fibras musculares en el hueso tienda a presionar el pe-
riostotomo hacia el peroné. Luego perfore pequeños orifi-
cios a través de este hueso en los extremos proximal y distal
del injerto. Una los orificios por múltiples pequeños boca-
' Ceniro de to dìófiiis dos con las pinzas de hueso para osteotomizar éste, pues de
lo contrario el hueso puede aplastarse. Puede emplearse una
Fig. 1-16 Forma cíe obtener un injerto de la libia. El injerto es más
ancho proximahnentc que distalmente. Para reducir el efecto de aumen- sierra de Gigli, una sierra oscilante a motor o un fino taladro
to de tensión del ángulo agudo después de la obtención del injerto se neumático, cortante. El escoplo puede seccionar o fracturar
hace un agujero en cada esquina. La cortical se corta en ángulo oblicuo. el injerto. La arteria nutricia penetra en el hueso cerca de la

lo

el Injerto de peroné
Sección 101
Nivel de unión de los tercios medio e inferior de la tibio

Fig. 1-17 Cortes transversales de la pierna que muestran la vía de acceso para obtener trasplantes pero-
neos completos o injerios tibiales. La parte sombreada muestra la porción de la tibia a extraer. Obsérvese
que no se alteran los ángulos gruesos y fuertes de la tibia.
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 19

Pueden obtenerse grandes injertos esponjosos y corticocs-

mitad de la cara posterior y a veces puede ser necesario li- ponjosos de la cresta ilíaca a mero superior y de la cresta ilíaca
garla. posterior. Pueden obtenerse pequeños injertos esponjosos del
Si el trasplante es para sustituir el extremo distal del radio trocánter mayor del fémur, del cóndilo femoral, de la metáñsis
o para el extremo distal del peroné, reseque el tercio proxi- tibial proximal, del maléolo medial de la tibia, del olécranon y
mal de este hueso por el extremo proximal de la vía de ac- del radio distal. Para evitar el colapso de la superficie articular
ceso de Henry con cuidado de evitar la lesión del nerv io pe- deben quedar al menos 2 cm de hueso subcondral.
roneo. Descubra primero el nervio en la cara posteromedial Si no son necesarias forma y rigidez pueden obtenerse injer-
del extremo distal del tendón del bíceps crural y sígalo dis¬ tos múltiples en liras o virutas. Cuando es deseable la conser-
talmente hasta donde rodea el cuello del peroné. En este vación de la cresta ilíaca puede extirparse la cortical extema del
lugar el nervio está cubierto por el origen del músculo pero- ilion junto con una cantidad considerable de hueso esponjoso.
neo lateral largo. Con el dorso de la hoja del bisturí hacia el Si se desea un trozo de hueso más rígido, el tercio posterior o
nervio seccione la fina lengüeta del músculo, pasando sobre anterior de la cresta ilíaca es un punto donante satisfactorio.
él. Luego desplace el nervio de su lecho normal a una posi- Para los injertos en cuña, los cortes se hacen en ángulo recto
ción anterior. Al continuar la disección hay que proteger, por con la cresta. Jones y cois, observaron que los injertos ilíacos
disección subperióstica, los vasos tibiales anteriores que de espesor total obtenidos con sierra a motor son más resisten-
pasan entre el cuello del peroné y la tibia. Cuando la resec- tes que los obtenidos con escoplo, probablemente por el menor
ción se ha terminado, suture el tendón del bíceps y el liga- número de microfracturas dei hueso con la sierra.
mento colateral lateral a los tejidos blandos adyacentes. Si el enfermo está en decúbito prono se utiliza el tercio pos-
terior dei ilion; si está en decúbito supino se dispone del tercio
anterior (fig. 1-19). En los niños, la Tisis de la cresta ilíaca ge-
Injertos esponjosos. A menos que se requiera una resistencia neralmente se conserva, junto con los músculos insertados en
considerable, el injerto esponjoso cumple casi todas las exigen- ella. Para realizarlo se hace un corte paralelo a la apófisis y por
cias. Independientemente de si las células del injerto permanecen debajo de ella, y este segmento se fractura en tallo verde por el
viables, los resultados clínicos indican que los injertos esponjo- extremo posterior. Generalmente sólo se extirpa para injertos
sos se incorporan al hueso huésped más rápidamente que los in- una cortical, y el hueso esponjoso y la cresta fracturada, junto
jertos corticales. con la apófisis, se vuelven a poner en contacto con el resto del

Fig. 1-18 Resección del peroné para trasplante. A, Línea de incisión cutánea: se indican los niveles de
los cortes transversales de la figura 1-17. B, Relación del nervio peroneo común con la cabeza y el cuello
del peroné. C, Método de Henry para desplazare! nervio peroneo común para exponer la cabe/a y el cue-
llo del peroné.
 20 P A R T E 1 • Principios generates

Fig. 1-19 Corles coronales ÍA-D) de la parte anterior del ilion. Los cor-
les transversales que acompañan muestran el espesor del hueso y su es-
tructura esponjosa. Los injertos ilíacos para artrodesis de la columna ver-
tebral normalmente se obtienen del tercio posterior de la cresta (F-Gl

ilion y se mantienen en su lugar con puntos de sutura gruesa no

absorbí bles. Cuando se obtienen injertos de espesor completo
de) ilion de adultos puede utilizarse una técnica similar» con-
servando la cresta del ilion y su contorno externo. De este Fig. 1-20 Técnica de Wolfe-Kawamoto para obtener un injerto del
modo, el enfermo no puede descubrir fácilmente la ausencia del hueso ilíaco. A y B, Los bordes externos de la cresta ilíaca se dividen
hueso y el resultado estético es superior. Por este método es tam- oblicuamente, conservando las inserciones musculares y periósticas.
bién menos probable que se produzca una hernia «por derrum- Cy D, Cierre de la región donante. Obsérvese el resalte amenor para
bamiento». Wolfe y Kawamoto publicaron un método para ob- volver a fijar la cresta a la espina ilíaca anterosuperior (D). (Reproduci-
da de Wolfe SA. Kawamoto H.K: JBonn Joi/HSurg 60-A:411,1978.)
tener hueso de espesor completo del ilion anterior; la cresta
ilíaca se secciona oblicuamente tanto medial como lateralmen-
te, de modo que los bordes de la cresta puedan rcaproximarse
después de extirpar el hueso (fig. 1-20). lian utilizado también
este método en niños mayores sin signos de alteraciones del verse lesionados por tracción contra el techo de la escotadura ciá-
crecimiento de Ja Tisis de la cresta ilíaca. tica. La obtención de grandes injertos de espesor total del ilion an-
La obtención de autoinjertos óseos del ilion no está libre de terior puede modificar el contorno de la cresta anterior, produ-
complicaciones. Hay diversos informes de hernias aparecidas en ciendo una importante deformidad estética (v. fig. 1-23). Las
pacientes en los que se habían lomado injertos ilíacos masivos de complicaciones principales de la obtención de un injerto de cres-
espesor completo. El injerto muscular pedicuiado de Davis para ta ilíaca son la fístula arteriovenosa, el seudoaneurisma, la avul-
la artrodesis de Ja cadera <v. cap. 3) ha dado lugar también a una sión de la espina ilíaca anterosuperior y la inestabilidad pélvica.
hernia cuando se extirparon ambas corticales. Con este injerto, los
músculos abductores y la capa de periostio lateral se extirpan con
el injerto. La cuidadosa reparación de las estructuras de soporte • Obtención de un injerto del hueso ilíaco
que quedan después de la obtención de un injerto ilíaco es impor-
tante y» probablemente, el mejor método para evitar estas hernias.
Las ventanas de espesor completo realizadas bajo la cresta ilíaca La exposición del ilion es sencilla, pero puede provocar una
tienen menos tendencia a llevar a la formación de hernias. Ade- considerable hemorragia. Practique una incisión a lo largo
más de éstas, la lesión nerviosa, la lesión arterial o la deformidad del borde subcutáneo de la cresta ilíaca en el punto de con-
estética pueden ser un problema después de obtener el injerto en tacto del periostio con los orígenes de los músculos glúteos
el hueso ilíaco. Los nervios femoral cutáneo lateral e ilioinguinal y del tronco; continué la incisión hasta el hueso. Cuando no
corren peligro durante la obtención de hueso del ilion anterior. es necesaria la cresta del ilion como parte del injerto, se se-
Los nervios cutáneos superiores de la nalga corren peligro si la di- para la parte lateral o ambos lados de la cresta en continui-
sección se lleva más allá de 8 cm lateralmente a la espina ilíaca dad con el periostio y los músculos insertados. Para evitar la
posterosuperior (fig. 1-21). Los vasos glúteos superiores pueden
 C A P I T U L O l • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 21

Fig. 1-21 Vista postcroanterior de la pelvis mostrando los nervios cu-

táneos superiores de la nalga que atraviesan la cresta ilíaca posterior,
empezando uno;» 8 cm lateral a la espina ilíaca posterosuperior. (De
Garfin SR, ed,: Complicaiions of spine, siinfery. 1989, Balttmore, Wi-
lliams & Wilkins.)

Fig. 1-23 Defecto del ilion después de haber obtenido un gran injer-
to. Se conservó el borde anterior del ilion, incluida la espina ilíaca an-
leroMiperiur, pero como el defecto era tan amplio la deformidad era vi-
sible incluso debajo de la ropa. El feo contorno se mejoró extirpando
más hueso de ¡a región posterior de la cresta.

m ú s c u l o ilíaco y separe el músculo ilíaco de la tabla interna

del ilion (fig. 1-22). C u a n d o sean necesarios injertos en lá-
mina o virutas, obténgalos con un escoplo o gubia de la su-
perficie externa del ala del ilion, tomando sólo una cortical.
Después de la extirpación de la cresta puede obtenerse una
cantidad considerable de hueso esponjoso introduciendo
una cucharilla en el espacio esponjoso entre las dos cortica-
les intactas.
Al obtener un injerto cortical de la tabla externa, primero
Fig. 1-22 Método para obtener un segmento coronal de espesor com-
hay que señalar la zona con un escoplo o una sierra a motor.
pleto del ilion. (Reproducida de. Abbott LC: AAOS Itisir Courst Lea
2.13, 1944.) Luego extraiga el injerto con ligeros movimientos de palan-
ca con un escoplo ancho.
Los injerios en cuña o los injertos de espesor completo
pueden obtenerse más fácilmente con una sierra a motor;
esta técnica es también m e n o s traumática que c u a n d o se
hemorragia diseque subperiósticamentc. Si se desea obtener utiliza un escoplo y un eriazo. Para este fin es satisfactoria
un injerto esponjoso con una cortical, se han de elevar sólo una sierra oscilante o una broca neumática cortante. Evite
los músculos de la tabla intenta o bien de la externa del ilion. el calor excesivo irrigando con suero fisiológico a tempe-
La tabla cortical interna, con el hueso esponjoso subyacen- ratura ambiente. Evite quitar d e m a s i a d a cresta anterior-
te, puede ser preferible debido a los hábitos del cuerpo. Para mente y dejar posteriormente una deformidad de aspecto
obtener un injerto de espesor completo denude también el d e s a g r a d a b l e (fig. f-23).

continúa
 22 PARTE I • Principios generales

catriz de una incisión larga anterior. Una incisión a través de

Después de obtener los injerios, coloque y suture cuida- una cicatriz antigua cicatrizará igual que la nueva incisión y
dosamente el periostio y los orígenes musculares con punios aunque la cicatriz puede no estar situada idealmente, pueden
sueltos gruesos. La hemorragia del ilion a veces es profusa. abordarse bien las estructuras más profundas separando la piel
No utilice Gelfoam y cera ósea sino taponamiento de la he- y los tejidos subcutáneos. A d e m á s , una segunda .incisión pa-
rida y presión local. Tanto el Gelfoam c o m o la cera ósea son ralela y próxima a una cicatriz antigua puede alterar la circula-
cuerpos extraños. Se dice q u e ¡a cera ósea retrasa la conso- ción en la región de piel entre las dos.
lidación del hueso y el Gelfoam en grandes cantidades se ha La posición del enfermo para la intervención es también im-
relacionado con el drenaje seroso estéril de las heridas. Se portante. Debe establecerse adecuadamente antes de iniciar la
ha comunicado que el colágeno microcrístalino es más efi- operación, lomando las medidas necesarias para evitar los cam-
caz para disminuir la pérdida de sangre del hueso esponjoso bios indeseables de postura durante ésta. El cirujano debe estar
que el polvo de trombina o la espuma de gelatina empapada en condiciones de acceder fácilmente a todos los sitios del
en trombina. La aspiración suave durante 24 a 48 horas, c a m p o operatorio.
combinada con la obliteración meticulosa de los espacios A menos que esté específicamente contraindicado, en la ci-
muertos, resulla muy satisfactoria para el tratamiento de rugía de los miembros debe utilizarse siempre un manguito
estas heridas en nuestra clínica. neumático; el c a m p o exangüe q u e proporciona facilita l a ' d i -
C u a n d o se extrae hueso de la parte posterior del ilíaco. sección, hace menos traumáticas las técnicas quirúrgicas y
Coiterjhon y Bednar. recomiendan realizar una incisión pa- acorta el tiempo necesario para la intervención. Además, en un
ralela a los nervios cutáneos y perpendicular a la cresta ilía- c a m p o exangüe los nervios cutáneos se identifican y protegen
ca superior (v. fig. 1-21). más fácilmente y muchas veces pueden utilizarse c o m o guías
para las estructuras m á s profundas. También resulla más fácil
la identificación, disección y ligadura de los vasos. Aun cuan-
do el miembro esté temporalmente isquémico, deberá utilizar-
se un bisturí eléctrico para cauterizar los pequeños vasos que
VÍAS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO cruzan la incisión. La unidad de bisturí eléctrico es siempre
más útil en cirugía c u a n d o no puede utilizarse el manguito,
Durante las últimas décadas se han descrito muchas vías de c o m o en el hombro, cadera, columna vertebra) y pelvis. Se re-
abordaje quirúrgicas «nuevas», pero pocas son verdaderamen- ducen tanto la pérdida de sangre c o m o el tiempo necesario para
te originales; muchas son o antiguos accesos r e d e s c ú b r a l o s o la intervención.
modificaciones de los ya en uso. fin este capítulo no se descri-
ben todas las vías de abordaje, sino, más bien, sólo aquellas que
hemos encontrado adecuadas para la mayoría de las interven-
ciones ortopédicas actualmente en uso. Si en alguna operación
concreta es necesario un acceso no descrito aquí, pueden con- Dedos de los pies
sultarse las monografías y los artículos relacionados en las re-
ferencias al final de este capítulo. A d e m á s , en otras secciones
de este libro se describen vías adicionales. • VÍAS DE ABORDAJE A LAS ARTICULACIONES
U n a vía quirúrgica debe ofrecer fácil acceso a todas las
INTERFALÁNGICAS
estructuras q u e se b u s c a n . La incisión debe ser lo bastante
larga para no dificultar ninguna parte de la operación. Cuan-
do sea práctico debe ir paralela o, al m e n o s , tener en cuenta T É C N I C A 1-4
los pliegues naturales de la piel para evitar cicatrices no de- Para operaciones en la articulación interfalángica del dedo
seadas, Por ejemplo, una incisión longitudinal en la cara de gordo del pie realice una incisión de 2.5 cin de largo en la
flexión o de e x t e n s i ó n de una articulación p u e d e p r o v o c a r cara medial del dedo. Para las articulaciones intcrfalángicas
una gran cicatriz d e s a g r a d a b l e o incluso un queloide q u e del quinto dedo practique una incisión lateral. El acceso a
puede limitar p e r m a n e n t e m e n t e el m o v i m i e n t o . Sin e m b a r - las del segundo, tercero y cuarto dedos del píe se hace a tra-
g o , una incisión longitudinal mediolateral. e s p e c i a l m e n t e de vés de una incisión inmediatamente lateral al correspon-
un d e d o o del p u l g a r o sobre el b o r d e cubital de la m a n o , diente lendón extensor. Prosiga la disección por el tejido
p r o d u c e poca cicatriz porque está situada donde los m o v i - subcutáneo y ia aponeurosis hasta la cápsula articular. Re-
m i e n t o s de la piel son relativamente ligeros. El a c c e s o d e b e fieje con cuidado los bordes de la incisión para evitar la le-
lesionar lo m e n o s p o s i b l e las estructuras más profundas. sión de los vasos y nervios digitales dorsales o plantares; se-
Debe seguir líneas de d e s p e g a m i e n t o y planos de aponcurosis pare los dorsales dorsalmente y los plantares plantarmcnle.
y, c u a n d o sea posible, debe pasar entre los músculos mejor Para exponer las superficies articulares abra la cápsula trans-
que a través de ellos. Deben respetarse los nervios y vasos im- versal o longitudinalmente.
portantes, tanto localizándolos y protegiéndolos c o m o evitán-
dolos por completo; cuando una estructura importante está en
peligro inmediato debe exponerse. A d e m á s de aprender los
accesos escritos por otros, el cirujano debe aprender anatomía VÍAS DE ABORDAJE A LA ARTICULACIÓN
de m o d o que pueda planear sus propios accesos cuando sea METATARSOFALÁNGICA DEL DEDO GORDO
necesario.
Deberán evitarse las cicatrices y desfiguraciones innecesa- La articulación meiatarsofalángica del dedo gordo puede expo-
rias. No está justificado hacer una larga incisión paralela a la ci- nerse de varías formas. Aquí se describen dos vías.
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 23

• Vía de abordaje medial

ción metatarsofalángica. Lista incisión forma un colgajo
elíptico, en forma de raqueta, unido a la base de la falange
T É C N I C A 1-5 proximal (fig. I-24. O. Aunque la reflexión dista! de este
Practique una incisión curva de 5 cm de largo en la cara me- colgajo e x p o n e ampliamente la primera articulación meta-
dial de la articulación (fíg, l -24, ^A>. Inicíela inmediatamen- tarsofalángica. c o m o la cicatrización del colgajo cutáneo
te próxima! a la articulación interfalángíca, cúrvela sobre el puede retrasarse es preferible recurrir a un acceso dorsome-
dorso de la articulación metatarsofalángica medial al ten- dial.
dón del extensor largo del d e d o gordo y termínela en la cara
medial de! primer metatarsiano, 2.5 cm proximal a la arti-
culación. C o m o se secciona la aponeurosis profunda, sepa-
re latera! mente la rama medial de la primera arteria meta-
• Vía de abordaje dorsomedial
tarsiana dorsal y la rama medial del nervio dorsomedial
(rama del nervio peroneo superficial) que inerva la cara me- T É C N I C A 1-6
dial del d e d o gordo. Diseque la aponeurosis desde el dorso Inicie la incisión inmediatamente próxima! a la articulación
hacia la bolsa sobre la cara medial de la cabeza del meta- interíálángica y continúela proxímalmente durante 5 cm. pa-
tarsiano. Luego practique una incisión curva a través de la ralela y medial al tendón del extensor largo del dedo g o r d o .
bolsa y la cápsula articular (fíg, I-24. B): inicie la incisión Para descubrir la cápsula seccione la aponeurosis y separe e!
sobre la cara dorsomedial de la articulación, continúela pro- tendón. La cápsula puede seccionarse formando un colgajo
ximalmente dorsal a la cabeza del metatarsiano y luego en con su inserción en la base de la primera falange, como en
dirección plantar y distal alrededor de la articulación, y ter- la vía anterior, o continuando la disección en e! plano de la
mínela distalmente en la cara medioplantar de la articula- incisión cutánea.

• VÍAS DE ABORDAJE A LAS ARTICULACIONES

Cabeza del primer metatarsiano
METATARS0FALÁNGICAS DEL SEGUNDO,
(zona del juanete) TERCERO, CUARTO Y QUINTO DEDOS DEL PIE
Nervio digital dorsal

T É C N I C A 1-7
La segunda, tercera y cuarta articulaciones metatarsofalán-
gicas se alcanzan mediante una incisión dorsolateral, parale-
la al correspondienie tendón extensor <fig. I-25). La quinta
articulación metatarsofalángica se descubre muy bien me-
diante una incisión dorsal o dorsolateral, recta o curva. Las
cápsulas articulares pueden abrirse transversal o longitudi-
Incisión del juanete nalmente, según convenga.
y la cápsula articular

Calcáneo
Las vías de acceso al calcáneo se realizan muy fácilmente con
el enfermo en decúbito prono. Sin embargo, la vía medial
Colgajo del ¡u on ele puede hacerse con el e n f e n n o en posición supina, la rodilla fle-
y la capsulo articular
xionada y el pie cruzado sobre la pierna opuesta. La vía lateral
puede practicarse también con el paciente en posición supina,
colocando un saco de arena bajo la nalga ¡psolateral, rotando
internamente la cadera e inviniendo el pie.

Cabeza del primer

metatarsiano
• VIA DE ABORDAJE MEDIAL

Fig. 1-24 Via tie aborda;e medial a la aniculacion melaUirsofalangi- T É C N I C A 1-8

ca del dedogordo del pie (v. texto). (Reproducida de Hoppenfekl S, de- Inicie la incisión 2,5 cm anterior y 4 cm inferior ai maleó-
Boer P: Surgical exposure in orthopaedics: the anatomic approach, lo medial. Llévela posteriormente a lo largo de la cara mc-
Rladelfki. 1984,113 Lippincott.)
conünúa
24 PARTE I • Principios generales

Ramos del nervio

peroneo superficial
Extensor largo de los dedos
N e r v i o peroneo profundo
Nervio safeno

Tendón del extensor

largo de los dedos

Aponeurosis
profunda

Fig. 1-25 Vías de abordaje a las

articulaciones metatarsofalángicas de!
segundo, tercero, cuarto y quinto
dedos del pie. A, Incisión cutánea.
B. Incisión «través de la aponeurosis
profunda medial a los tendones.
C, Incisión longitudinal en la cápsula
anicular. D, Articulación expuesta.
(Reproducida de Hoppcnteld S.
deBocr, P: i'argüca/ exposiinw in Base de la falange proximal
orthopaedics: ihe analomh approach, Tendón del extensor Cabeza de! segundo
Filadelíia. 1984, JB Lippincott.) largo de los dedos metatarsi a no;

i i í Cápsula
/ articular

Fig. 1-26 Vía de abordaje lateral al calcáneo. A, Incisión cutánea. B, Incisión en e) periostio del calcáneo.
C, Calcáneo descubierto.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 25

dial del p i e . hasta el tendón de Aquiles. Seccione la «Tasa y y si no hay infección, seccione los tendones mediante una
la aponeurosis y delimite el borde inferior del abductor del plastia en Z y sutúrelos más tarde.
dedo gordo, Movilice el vientre muscular y sepárelo dor-
salmente para descubrir las caras mediai e inferomedtal de)
cuerpo del calcáneo. Continúe distalmente la disección,
seccionando la aponeurosis plantar y los m ú s c u l o s que se
• VÍA OE ABORDAJE EN U
insertan en el calcáneo o separándolos del hueso con un e s -
coplo. Evite c u i d a d o s a m e n t e el nervio calcáneo medial y el T É C N I C A 1-10
nervio del abductor del quinto dedo. La cara inferior del C o n el e n f e r m o en d e c ú b i t o prono, apoye la pierna en un
cuerpo del calcáneo puede exponerse así subperióstica- saco de arena g r a n d e . Para acceder a toda la cara plantar
mente. del calcáneo, una los dos a c c e s o s recién descritos para
l'ormar una gran incisión en forma de U alrededor de las
cuatro quintas partes posteriores del h u e s o (fig. I - 2 7 ) .
D e s p u é s de la disección descrita separe un colgajo forma-
• VÍA DE ABORDAJE LATERAL do por piel, la a l m o h a d i l l a grasa del talón y la a p o n e u r o -
sis plantar.
TÉCNICA 1-9 * ™¡ - -
Inicie la incisión en el borde lateral del tendón de Aquiles,
cerca de su inserción, y pásela dislalmente hasta un punto
• VÍA DE ABORDAJE DE KOCHER
4 cm inferior y 2.5 cm anterior al maleólo lateral ífig. 3 -26).
Seccione las aponeurosis superficial y profunda, aisle los
(CURVADO EN L)
tendones peroneos y seccione y levante el periostio por de-
bajo de los tendones para descubrir el hueso. Si es necesario El acceso de Kocher es adecuado para la extirpación completa
del calcáneo en casos de tumor o infección.
 26 PARTE I • Principios generales

T É C N I C A 1-11 T É C N I C A 1-12
Seccione la piel sobre el borde medial del tendón de Aquiles Empiece la incisión sobre la cara anterolateral de la pierna,
desde 7,5 caí próxima) a la tuberosidad del calcáneo hasta la medial al peroné y a 5 cm proximal a la articulación del
cara i nfe ropos tenor de la tuberosidad. Continúe la incisión tobillo. Llévela distalmente sobre la articulación, la cara
transversal mente alrededor de la caía posterior deí calcáneo anterolateral del cuerpo del aslrágalo y la articulación cal-
y luego en sentido dista!, siguiendo la cara lateral del pie c a n e o c u b o i d e a , terminándola en la base del cuarto meta-
hasta la tuberosidad del quinto metatarsiano (v. fig. I -30. B). tarsiano ( ñ g . I-28, A). La incisión puede empezar, más pro-
Seccione el tendón de Aquiles en su inserción y prolongue simalmente o terminar más distalmerite, o puede utilizarse
la disección hasta el hueso. Para alcanzar la cara superior li- sólo una parte, según sea necesario. Seccione la aponeuro-
bere todos los tejidos por debajo del tendón de Aquiles sec- sis y ios retináculos extensores superior c inferior hasta el
cionado. De esle modo puede cnuclearse el calcáneo con o periostio de la libia y la cápsula de la articulación del tobi-
sin sus inserciones periódicas. llo. Con esta disección generalmente se seccionan las arte-
rias maleolar anterolateral y tarsiana lateral. Ai separar los
bordes de la herida identifique y proteja las tamas cutáneas
intermedias dorsales del nervio peroneo superficial. Sec-
cione e! músculo extensor corto de los dedos en la direc-
ción de sus fibras o desinsértelo de su origen y refléjelo: dis-
talmente. Separe medialmente los tendones extensores, la
Tarso y tobillo arteria dorsal del pie y el nervio peroneo profundo y sec-
cione la cápsula. Luego descubra la articulación astragalo-
escafoidea disecando profundamente hasta el tendón y abra
• VÍA DE ABORDAJE ANTEROLATERAL
su cápsula transversalmetite. Continúe la disección lateral-
La vía anterolateral ofrece un excelente acceso a la articulación mente por la cápsula de la articulación calcaneoeuboidea,
del tobillo, el astràgalo y la mayoría do los otros huesos y que se encuentra en el m i s m o plano que la astragaloesca-
articulaciones del tarso, evitando importantes vasos y n o n i o s . foidea. Seccionando una masa de grasa lateral e inferior al
C o m o son tantas las operaciones reconstructivas y otras inter- cuello del calcáneo queda a fa vista la articulación asíraga-
venciones que afectan a las, estructuras expuestas puede muy localcánea. Prolongue la disección distalmente para tenor
bien llamarse la «incisión universal» para el pie y el tobillo. acceso a la articulación entre el cuboides y los metatarsia-
Permite la extirpación de todo ci astràgalo \ las únicas articu- rtos cuarto y quinto y entre el escafoides y la tercera cuña
laciones tarsianas a las que no se puede llegar son las situadas (ég. J.-28. B).
entre el escafoides y la primera y segunda cuñas.

Fig. 1-28 Vía de abordaje anterolateral a la articulación del tobillo y aj tarso.

 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 27

• VÍA DE ABORDAJE ANTERIOR

en línea con la incisión cutánea. Descubra anteriormente
Cuando se anrodcsa el tobillo por el acceso anterolateral mu- toda la anchura de la articulación del tobillo por_disección
chas veces es difícil acceder a la parte de esta articulación entre subcapsular y subperidstica (fig. 1-29).
el maleólo medial y la cara articular medial del cuerpo del as-
trágalo. Sin embargo, por la vía de acceso anterior a m b o s ma-
leólos pueden exponerse fácilmente. Por lo general, el acceso
tiene lugar entre los tendones del extensor largo del dedo gordo
• VIA DE ABORDAJE LATERAL DE KOCHER
y el extensor largo de los dedos (fig, 1 -29), pero también puede AL TARSO Y AL TOBILLO
lograrse entre los tendones del tibial anterior y del extensor largo
del dedo gordo. En este caso, el haz neurovascular se separa la- El acceso de Kocher proporciona una excelente exposición de
teralmente con los tendones ex tensores largos de los dedos y el las articulaciones mediotarsianas, subastrasalitias y del tobillo
tendón del tibial anterior se separa medialmente. (ftg. 1-30, A). El inconveniente de esta técnica es que la piel
puede necrosatsc a lo largo de los bordes de la incisión, sobre
T É C N I C A 1-13 todo si ha sido necesaria la luxación del tobillo c o m o en una l.a-
Empiece la incisión en la cara anterior de la pierna. 7.5- Icctomía. Además, generalmente los tendones peroneos deben
10 cm proximal al tobillo y prolongúela distalmente hasta seccionarse. En muchos casos la incisión anterolatcral es más
unos 5 cm distal a la articulación. Su longitud variará con la satisfactoria.
indicación quirúrgica. Seccione la aponeurosis profunda en
línea con la incisión cutánea. Aisle, ligue y seccione las ar- T É C N I C A 1-14
terias maleolares anterolateral es y tarsianas laterales y des- Desde un punto inmediatamente lateral y dista! a la cabeza
cubra cuidadosamente el haz neurovascular, separándolo del astrágalo, curve la incisión 2,5 cm inferior al extremo del
medialmente. Seccione el periostio, la cápsula y la sinovial m a l e ó l o lateral y luego posterior y proximartnente. y ter-
mínela a 2,5 cm posterior al peroné y 5 cm proximal al ex-
tremo del m a l e ó l o externo o. si se desea. 5-7 cm m á s allá,
proximalmente paralela y posterior al peroné. Seccione la
aponeurosis hasta los tendones peroneos y sepárelos poste-
riormente, protegiendo así la vena safena menor y el nervio
sural, situado inmediatamente posterior a la incisión. Si es
Tendón del necesario un c a m p o operatorio mayor, seccione los tendones
extensor largo mediante una plastia en Z y sepárelos. Luego profundice
del dedo gordo distalmente la disección, seccione el ligamento calcaneope-
roneo y descubra la articulación asnagalocalcánea. La arti-
Artería tibial culación calcaneocuboidca puede alcanzarse a través de la
anterior parte dista! de esta incisión en el mismo plano que la astra-
gaioeseafoidea. Después de seccionar los ligamentos pero-
neoastragalinos luxc el tobillo por tracción medial si desea
acceder a toda su superficie articular.

Nervio peroneo
Músculo extensor profundo
largo de los dedos

Astro galo

Navicular
(escofoides)

Fig. 1-29 Vía de abordaje anterior a la articulación del tobillo. Los Fig. 1-30 A, Vía de abordaje a) tobillo de Kocher. 8, Vía de aborda-
tendones del e\tcn.sor largo del dedo gordo y del tibial anterior junto je al calcáneo de Kocher. C. Vía de abordaje a las articulaciones me-
con el paquete neurovascular se lian separado medialmente. Los ten- diotarsianas y subasiraaíiliruts de Ollier.
dones del mú(,culu extensor largo de los dedos se han separado lateral-
mente.
 28 PARTE 1 • Principios generales

• VÍA DE ABORDAJE LATERAL DE OLLIER

TÉCNICA 1-16 (Gatellier y Chastang)
AL TARSO Inicie la incisión a unos I2 cm proximal a la punta del ma-
El acceso de Olfier es excelente para la anrodesis triple: las tres leólo lateral y prolongúela distalmente por el borde posterior
articulaciones quedan expuestas a través de una pequeña aber- del peroné, hasta la punta del ni a leo lo. Luego curve ante-
tura sin gran separación y, generalmente, la herida cicatriza riormente 2,5-4 cm en línea con los tendones peroneos
bien porque el colgajo proximal se diseca en espesor completo (fig. i-31). Descubra subperióslicamente el peroné inclu-
y los bordes cutáneos se protegen durante la separación (v. tam- yendo el maleólo externo y seccione las vainas de los reti-
bién cap. 31). náculos y tendones peroneos, dejando que los tendones se
desplacen anteriormente. Si el peroné no está fracturado,
T É C N I C A 1-15 secciónelo a 10 cm proximal a ia punta del maleólo lateral
Empiece la incisión cutánea sobre la cara dorsolateral de la y libere el fragmento distal s e c c i o n a n d o la m e m b r a n a in-
articulación astragaloescafoidea. prolongúela oblicua y pos- terósea y los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior.
teroiníerionnente y termínela a unos 2,5 etn inferior al ma- Conserve cuidadosamente los ligamentos calcaneoperoneo
icoio latera! (fig. I -30, C). Seccione el retináculo extensor in- y pero neo a st raga! i nos para que actúen c o m o bisagra y man-
ferior en línea con la incisión cutánea. En la parte superior de tengan la integridad del tobillo después de la operación. Gire
la incisión descubra los tendones exlensores largos de los lateralmente el peroné sobre esta bisagra y descubra las
dedos de los pies y sepárelos medialmente, preferiblemente caras lateral y posterior de la tibia distal y la cara lateral de
sin abrir sus vainas. En la parte inferior de la incisión descu- la articulación del tobillo. En los niños debe tenerse m u c h o
bra los tendones peroneos y sepárelos iuferiormente. Seccio- cuidado para no provocar una fractura en la fisis distal del
ne e! origen del músculo extensor c o n o de los dedos, separe peroné a) reflejar éste.
el músculo distalmente y deje a la vista el seno del tarso. Pro- Al cerrar la incisión coloque de nuevo el peroné y fíjelo
longue la disección para descubrir las articulaciones con un tornillo, q u e va transversalmente desde la parte
astragalocalcánea. calcaneocuboidea y astragaloescafoidea. proximal del maleólo lateral, a través de la sindesmosis ti-
bioperonea. a la tibia inmediatamente proximal y paralelo a
la articulación del tobillo. Profundice el agujero en el pero-
• VÍA DE ABORDAJE POSTER0LATERAL né para permitir la compresión a través de la sindesmosis.
Dirija e! pie a dorsiflexión a medida que aprieta el tornillo,
AL TOBILLO
ya que la bóveda astragalina es más ancha en su mitad an-
La vía posterolateral de Gatellier y Chastang permite la reduc- terior que en su posterior. Si no se hace así se puede produ-
ción abierta y la fijación interna de las fracturas del tobillo en cir un ensanchamiento de la sindesmosis y de la mortaja
las que el fragmento del labio tibial posterior es grande y está tibtoperoneoastragaiina, con el resultado de una degenera-
situado lateralmente. Se aprovecha el hecho de que, en estas le- ción artrítica de la articulación tibinastragalina. Coloque de
siones el peroné suele estar fracturado; en caso de estar intacto nuevo los tendones, repare las vainas tendinosas y los rcti-
se osteotomiza a unos 10 cm proximal a la punta del maleólo náeulos y cierre ia incisión.
lateral. La vía se utiliza también en la osteocondrítis disecante Después de que la osteotomía o la fractura haya consoli-
que afecta a la parte lateral de la cúpula del asirágalo y en la os- dado, retire ei tomillo para evitar que se afloje o se rompa.
teocondromatosis del tobillo.

Fig. 1-31 Vía de abordaje

posteroiateral de Gatellier y
Chastang. A, Los tendones
peroneos se han desplazado
anleriomlente y se ha seccionado el
peroné; el fragmento dísuil se ha
girado lateralmente después de
seccionar la membrana interósea y
los ligamentos tibioperoneos
anterior y posterior. B, El peroné
dista! se ha vuelto a colocar y se ha
fijado a la tibia con un (Omülo
transindesmal.

A B
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 29

• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR

la tibia en el espacio entre el flexor largo del dedo gordo y
AL TOBILLO
los tendones peroneos. Separando m e d i a l m e n t e el tendón
del flexor largo del dedo g o r d o descubra 2,5 cm del extre-
T É C N I C A 1-17 mo distal de la libia, la cara posterior de la articulación del
Con el paciente en decúbito prono, practique una incisión de tobillo, el e x t r e m o posterior del astrágalo, la articulación
12 cm siguiendo el borde posterolateral del tendón de Aqui- subastragalina y la parte posterior de la cara superior del
!es hasta la inserción de éste en el c a l c á n e o ( ñ g . 1-32). calcáneo. Si la disección se mantiene lateral ai tendón del
Seccione las aponeurosis superficial y profunda, alargue el flexor largo del d e d o gordo no se lesionarán los vasos ti-
tendón de Aquiles con una plastia en Z o sepárelo y sec- biales posteriores ni el nervio tibial p o r q u e este tendón los
cione la grasa y el tejido areolar hasta la cara posterior de protege.

Músculo
gostroenemio

Nervio tibial Flexor largo del

Línea de incisión dedo gordo
cutánea
Arteria tibial
posterior

Tendón del gastroenemio

Músculo flexor largo

del dedo gordo Tibio

Articulación del tobillo

Aslrágolc
Fig. 1-32 Vía de abordaje posterior
ai tobillo. A, Linea de incisión
Articulación
cutánea. B, Sección mediante plastia
subastragalina
en Z y reflexión del tendón de
Aquiles. C, Exposición del tobillo y
articulaciones subastragalínas
después de la separación del tendón
del flexor largo del dedo gordo y
capsulotomía posterior.
 30 PARTE I • Principios generales

• VÍAS DE ABORDAJE MEDIALES

fore el orificio para el tornillo antes de la osteotomía, in-
AL TOBILLO
troduzca el tomillo y luego quítelo. Al final de la operación
Koenig y Schaefer acceden al tobillo desde la cara medial por ponga de nuevo el tornillo y cierre la herida. Las superfi-
un método similar en principio a la exposición de Gatellier y cies del hueso osteotomizado son lisas y el maleólo puede
Chastang del lado posterolaieral. No es LUÍ método popular por- girar con un solo tornillo: por tanto, para estabilizar la fi-
que, a pesar del máximo cuidado, se pueden lesionar los vasos jación puede ser necesario añadir una o d o s pequeñas agu-
y el nervio tibiales. No obstante, puede ser útil en las fracturas- jas roscadas (fig. 1-34). Para que la fijación del tontillo de!
luxaciones del astràgalo, otras lesiones traumáticas del tobillo maleólo medial haga compresión a través del lugar de la
y en la osteocondritis disecante del astràgalo. osteotomía deberá utilizarse la técnica interfragmentaria
(v. cap. 50).

T É C N I C A 1-18 (Koenig y Schaefer)

Curve la incisión inmediatamente proximal al maleólo me-
dial (fig. l - 3 3 , A) y seccione el maleólo con un escoplo o Broomfiead aconsejaba una incisión medial curva para las frac-
una pequeña s i e n a motorizada: conserve la inserción del turas de la parte medial del labio posterior de la tibia que pre-
ligamento dcltoidco. L u e g o , subluxe lateralmente el asirá- cisen reducción abierta. La línea de acceso se sitáa a mitad de
galo y el maleólo para alcanzar las superficies articulares. distancia entre el borde posterior de la libia y el borde medial
Más tarde, vuelva a colocar el m a l e ó l o y fíjelo con un tor- del tendón de Aquilcs. se curva inferior al maleólo medial al
nillo de esponjosa. Para hacer m á s fácil la reposición per- borde medial del pie y permite la exposición de los maleólos
medial y posterior (fig. 1-33. B). Este último se descubre refle-
jando ¡a cápsula y el periostio y separando posterior y medial-
mentc los tendones del tibial posterior, flexor largo de los dedos
y flexor largo del dedo gordo, junto con el paquete vásculo-
nervioso.
Colonna y Ralston describieron la siguiente modificación
del acceso de fímomhead.

TÉCNICA 1-19 (Colonna y Ralston)

Inicie la incisión en un punto a unos 10 cm proximal y
2.5 cm posterior al maleólo medial y diríjala en curva an-
terior e interiormente a través del centro del maleólo m e -
dial, y luego inferior y posteriormente 4 cm hacia el talón
(v. fig. 1-33, C). Descubra el maleólo medial reflejando el
periostio, pero conservando el ligamento dcltoideo. Seccio-
ne el rclináculo flexor y separe posterior y lateralmente el
Fig. 1-33 Incisiones para el acceso medial a la articulación del tendón del flexor largo del dedo gordo y el ha/, neurovascu-
tobillo. A, Koenig y Scliaeíer; li. Broomfiead; C, Colonna y Raiston.

Fig. 1-34 Osteotomía del

maleólo medial por
osleocondrilií disecante del
astrágalo. Obsérvese la línea de
osteotomía. Como et maleólo
medial rotaba en ta línea de
osteotomía a pesar de la
colocación de un tomillo, se
añadieron dos agujas roscadas.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 31

lar; luego, separando medial y anteriormente los tendones TÉCNICA 1-21 (Phemister)
del tibial posterior y del flexor largo de los dedos, exponga Practique una incisión longitudinal en el borde posterome-
ia fractura tibial posterior (fig. 1-35). diaf de la tibia. Seccione el tejido subcutáneo y la aponeuro-
sis profunda y luego refleje el periostio de la cara posterior
en la longitud necesaria.
• • •

A d e m á s de las vías de acceso descritas, pueden hacerse otras,

c o m o medial corta, lateral y dorsal, para exponer pequeñas
• VÍA DE ABORDAJE POSTEROLATERAL
zonas de las articulaciones larsianas y metatarsianas. En todas
ellas deben protegerse los vasos, nervios y tendones. El acceso poslerolateral tiene valor en los dos tercios medios de
la tibia, cuando las caras anterior y anicromedial de la pierna
están muy lesionarlas. También es satisfactoria para transferir el
peroné.
Tibia
TÉCNICA 1-22 (Harmon, modificada)
• VÍA DE ABORDAJE ANTERIOR
C o l o q u e al enfermo bien en decúbito prono o bien sobre
La tibia es un hueso superficial que puede exponerse por vía un lado, con el m i e m b r o afectado hacia arriba. Prolongue
anterior con facilidad sin lesionar ninguna estructura importan- la incisión cutánea la longitud deseada siguiendo el borde
te, excepto los tendones del tibial anterior y del extensor largo lateral del m ú s c u l o gasirocnemio por la cara poslerolate-
del dedo gordo, que atraviesan la tibia anteriormente en su ral de la pierna (fig. 1 -36, A). A m p l í e el plano entre los
cuarto inferior. músculos g a s l r o e n e m i o , soleo y flexor largo del dedo
gordo posteriormente y los músculos peroneos anterior-
m e n t e (fig. 1-36, B). Luego busque el borde lateral del
T É C N I C A 1-20 m ú s c u l o soleo y sepárelo j u n i o con el g a s t r o e n e m i o m e -
Realice una incisión curva a ambos lados de! borde anterior dial y posteriormente: partiendo de la cara posterior del
del hueso: refleje la piel y seccione y levante el periostio en peroné se encuentra el flexor largo del d e d o g o r d o
la zona deseada. Despegue el periostio lo menos posible, (fig. 1-36, C). Dcsinserte del peroné la parte distal del ori-
porque su circulación es una fuente de nutrición para el gen de! m ú s c u l o soleo y sepárelo posterior y m e d i a l m e n -
hueso. tc (fia. 1-36. D). Continúe medial trien te la disección a tra-
vés de la m e m b r a n a interósea, desiuseriando las tibias del
tibial posterior que se originan en ella (fig. 1 -36. E). La ar-
teria tibial posterior y el nervio tibial quedan posteriores y
• VÍA DE ABORDAJE MEDIAL separados de la disección por los músculos tibial posterior
En algunos retardos de consolidación y seudoartrosis. Phemís- y flexor largo del d e d o g o r d o (fig. 1-36, F). L u e g o , siga !a
ter introducía un injerto óseo en un lecho preparado en la cara membrana interósea hasta el borde lateral de la tibia y des-
posterior de la tibia. insertc subperiósticamente los músculos que se originan
en ta cara posterior de este h u e s o (fig. 1-36, G y H). La
mitad posterior de! peroné se encuentra en la parte lateral
de la herida; debe explorarse toda su diálisis. La cara
plana posterior de la diálisis tibial puede descubrirse por
c o m p l e t o e x c e p t o su cuarto próxima!, que se encuentra en
íntima relación c o n el m ú s c u l o p o p l í t e o y las partes
proximales de los vasos tibiales posteriores y el nervio ti-
bial. C u a n d o la operación se haya t e r m i n a d o , afloje el
m a n g u i t o , c o m p r u e b e la hemostasia y deje que la masa
m u s c u l a r posterior vaya a su sitio. Cierre sin tensión la
aponeurosis profunda por el lado latera! de la pierna con
algunos puntos sueltos.

• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR A LA REGIÓN

SUPEROMEDIAL DE LA TIBIA

TÉCNICA 1-23 (Banks y Laufman)

Fig. 1-35 Vía de abordaje posteromedial de Colonna y Ralston a la El paciente tiene que estar en decúbito prono. Comience con
tibia distal. Se han separado anteriormente los tendones del tibial pos- la parte transversal de ia incisión, en forma de palo de hoc-
terior y del lie vor largo de ios dedos y se han separado posterior y la- key (fig. I -37. /I). en el extremo lateral de! pliegue de fle-
teralmente el tendón del flexor largo de) dedo gordo, los vasos tibiales xión de la rodilla y prolongúela a través del hueco poplíteo.
posteriores y el nervio tibial.
continúa
 32 PARTE 1 t Principios generales

Aponeurosis sobre el peroneo largo

Aponeurosis sobre el soleo

Masa gastrocriemio-sóleo
Aponeurosis sobre la cabeza
lateral del gastrocnemio
Peroné

Flexor largo del dedo gordo ' Peroneos

Membrana interóseo

3a8 Extensor lorgo de los dedos

Arteria tibial onterior

Tibial anterior

Nervio peroneo profundo

Tibia

Flexor largo de bs dedos

Tibial posterior

Peroneo corto (separado)

Soleo (origen] Peroné
Borde lateral del peroné
Peroneo
Peroneo largo

Aponeurosis sobre la cabezo

Aponeurosis sobre lo cabezo lateral del gastrocnemio
lateral del gastrocnemio j * " Soleo (separado)
Soleo (despegado)

Fig. 1-36 Vía de abordaje posterolalera! a la tibia. A, Incisión cutánea. B, Se desarrolla el plano entre el
gastrocnemio. el soleo y el flexor largo del dedo gordo posteriormente y los músculos peroneos anterior-,
mente. C, Flexor largo del dedo gordo que nace en la cara posícrior del peroné. D, La pane distal del ori-
gen del soleo se despega del peroné y se separa posterior y mcdialmente. E, Disección medial a través de
la membrana interósea, despegando fibras del tibial posterior.
conti mía
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas

(Ig. 1-36 (coni.) E La arteria tibial posterior y el nervio tibia! están protegidos por los músculos tibial
posterior y flexor targo del dedo gordo. G y f l , Los músculos se han despegado suhperiósücamente de la
cara posterior de la tibia. (Reproducida de Hoppcnfcld S, dcBocr P: Surgical exposures in orthopaedics,
the anatomic approach, Filadelfia, 1984, IB Ltppincott.)
 34 PARTE I • Principios generales

Medial Lateral Nervio cutáneo

medial ele la
pan torri lia

Aponeurosis

Musculo
semitendinoso

Fig. 1-37 Vía de abordaje Cabeza medial

posterior de Banks y Laufman • - del musculo
gasrrocnemio
a la región superomcdial de la
Libia. A, La incisión se
prolonga transversalmente
sobre la fosa poplítea y luego
se desvía dtstalincrite a la cara
medial de i a panioirilla. B, La
piel y la aponeurosis profunda Músculos
Se lian seccionado y relleuido. Músculo Músculo gostrocnemio
Músculo
C, La línea de trazos indica la poplíteo poplíteo y soleo
semitendinoso
incisión a hacer entre el
poplíteo y el flexor largo de los
dedos f). El poplíteo y el
flexor largo de los dedos se han
levantado subporióslicainente
para descubrir la tibia.

Músculo
flexor largo
de los dedos Tibia Músculo flexor
Músculos
la rgo de los
gasrroenemio
dedos
y soleo

Luego lleve la incisión distaimente unos 7- iO cm a lo largo nuando la disección en el m i s m o plano íniemniseular. El
de la cara medial de la pantorriila. Desarrolle el colgajo an- nervio tibial y la arteria tibial posterior eslán debajo del
gular de piel y tejido subcutáneo y seccione la aponeurosis músculo soleo.
profunda en linca con la incisión cutánea (fig. 1-37, B).
Identifique y proteja los nervios cutáneos y los vasos super-
ficiales. Luego establezca el espacio entre el tendón del
músculo semitendinoso y la cabeza medial del músculo gas-
troenemio. Separe próxima! y medtalmente el semitendino- Peroné
so y dista! y lateralmente el c o m p o n e n t e gastrosóleo: el
músculo poplíteo y el flexor largo de los dedos se encuen-
tran en el suelo del espacio (fig. 1-37. C). Eleve subperiós- • VIA DE ABORDAJE POSTEROLATERAL
ticamente el músculo flexor iargo de los dedos distal y late-
ralmente v el músculo poplíteo proximal y medialmente, y
exponga la cara posterior del cuarto proximal de la libia TÉCNICA 1-24 (Henry)
(fig. 1-37. D). Si es necesario, prolongue la incisión distal- tec una
E m p e z a n d o a 13 cm proximal al maleólo lateral, realice una
mentc a lo largo de la cara medial de la pantorriila conti- incisión en la pie! proximalmentc siguiendo el borde poste-
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 35

F i g . t-38 Método para movilizar y separar el nervio peroneo común para el acceso al peroné proximal.
A, Relaciones anatómicas. B, Se ha despegado la parte de! peroneo largo, que se origina en la cara lateral
de la cabeza del peroné, próxima al nervio peroneo común, lo que permite .separar éste de la cabeza del
peroné.

rior del peroné hasta el borde posterior de la cabeza del

hueso, y luego continúe proxinialmente 10 cm a lo largo
Rodilla
del b o r d e posterior del tendón del bíceps. Seccione las a p o -
neurosis superficial y profunda. Aisle el nervio peroneo VÍAS DE ABORDAJE ANTEROMEDIALES
común en la cara posteromedial del tendón del bíceps en la
p a n e proximal de la herida y libérelo distalmente hasta su C u a n d o se hace una vía de acceso anteromedial, incluida una
entrada en el m ú s c u l o peroneo lateral largo (fig. 1-38). Di- para la meniscectomía, deberá protegerse la rama infrarrotu-
rigiendo proximal y anteriormente la punta del bisturí, d e s - liana del nervio safeno (fig. 1 -391. El nervio safeno corre pos-
inserte esa parte del músculo peroneo lateral largo que nace terior al músculo sartorio, luego atraviesa Ja fascia lata entre
en ¡a cara lateral de la cabeza del peroné, proximal al ner- los tendones del sartorio y del m ú s c u l o recto interno y se hace
vio peroneo c o m ú n . Luego separe el nervio sobre la cabeza subcutáneo en la cara medial de la pierna; en la cara medial
del peroné. Localice el plano aponeurótico entre el múscu- de la rodilla da una ancha rama infrarrotuliana para inervar la
lo soleo posteriormente y los músculos peroneos anterior- piel de la c a r a anteromedial de la rodilla. K u m m e l y Zazanis.
mente y profundice la disección por el plano hasta el pero- así c o m o C h a m b e r s , observaron algunas variaciones en la lo-
né. Exponga el hueso separando los músculos peroneos calización y distribución de esta rama infrarrotuliana. En con-
anteriormente y secciontuido el periostio. Al separar estos secuencia, ninguna incisión en la cara anteromedial de la ro-
músculos evite lesionar las ramas del nervio peroneo pro- dilla puede evitarla con certeza. K u m m e l y Zazanis utilizan la
fundo que se encuentran sobre sus caras profundas y están disección roma entre la piel y la cápsula articular para locali-
en íntimo contacto con el cuello del peroné y 5 cm proxi- zar el nervio y sus ramas; las r a m a s se liberan y separan cui-
mal a la diáfisis. d a d o s a m e n t e fuera de la vía de lesión durante la intervención.
El cuarto distal del peroné es subcutáneo en su cara late- C h a m b e r s aconseja también buscar el nervio y protegerlo con
ral y puede alcanzarse mediante una incisión longitudinal de todo cuidado. Ha descrito varios enfermos en los que las in-
la piel, aponeurosis y periostio. tervenciones sobre la rodilla fracasaron debido a neuromas en
la cicatriz.
36 P A R T E I • Principios generales

Fig. I -39 Relaciones anatómicas de las

estructuras superficiales de la cara medial
de la rodilla.

• Vía de abordaje pararrotuliano anteromedial

que penetran en la cortical tibial posterior. Esto consigue
una fijación rígida y permite la rehabilitación postoperatoria
TÉCNICA 1-25 (Langenbeck) precoz.
Empiece la incisión en el borde medial del tendón del cua-
dríceps a una distancia de 7-10 cm próxima! a la rótula. Se-
guidamente, cúrvela rodeando el borde medial de ésta y de • Vía de abordaje anteromedial subvasto
nuevo hacia atrás, hacia la línea media, terminándola en o
(Southern)
distal a la tuberosidad tibial (fig. 1-40), Una alternativa mas
aceptable desde e! punto de vista estético puede ser la reali- Los problemas de la luxación, subluxación y necrosis avascu-
zación de una incisión longitudinal centrada sobre ía rótula, lar rotulianas después de la artroplastia total de la rodilla prac-
rechazando medialmenie el tejido subcutáneo y la fascia su- ticada a través de una vía paranroiuliana anteromedial llevaron
perficial sobre la misma mediante disección roma hacia el al redescubrimiento de la vía anteromedial, subvasto o Sou-
borde rotuliano. Seccione y separe la aponeurosis. Luego, thern, descrita primero por Erkes en 1929. Según Hofmann y
profundice la disección entre el músculo vasto interno y el cois., este acceso protege la vascularidad de la rótula respetan-
borde medial de! tendón del cuadríceps y seccione la cápsu- do la rama anicular intramuscular de la arteria descendente de
la y la sinovia! a lo largo de este borde medial y del borde la rodilla y conserva el tendón del cuadríceps, proporcionando
medial de la rótula y el tendón rotuliano. Separe lateralmen- mayor estabilidad a Ja aniculación feniorouotuliana en la ar-
te la rótula y flexione i a rodilla para obtener una buena vi- troplastia total de la rodilla. Esta vía resulta también útil en las
sión del compartimiento anterior de la rodilla y de la bolsa intervenciones menores anteromedial es y mediales de la rodi-
suprarrotuliana. üa. Sus conlraindicaciones relativas son la artroplastia mayor,
Puede obtenerse un acceso más amplio a la articulación previa, de la rodilla y el peso superior a los 90 kilos, que difi-
de las formas siguientes: l) p r o l o n g a n d o proximalmente la culta la eversión de la rótula.
incisión: 2) p r o l o n g a n d o oblicua y m e d í a l m e n t e la parte
proximal de la incisión y separando las fibras del vasto me-
dial,; 3) seccionando longitudinalmente el pliegue alar medial TÉCNICA 1-26 (Erkes, descrita por Hofmann,
y la almohadilla adyacente de grasa, y 4) m o v i l i z a n d o s u b - Plaster y Murdock)
periósticamente la parle medial de la inserción del tendón Vacíe de sangre el miembro e infle el manguito con la rodilla
rotuliano. flexionada a 90 grados para evitar la tenodesis del mecanismo
Si ia contractura del cuadríceps impide una exposición extensor. Realice una incisión cutánea anterior, recta, empe-
suficiente, puede desmseriarse la tuberosidad t i b i a l vol- zando a 8 cm por encima de la róftila. Prolongúela en direc-
viendo a fijarla luego con un tornillo. Fernández describió ción distal inmediatamente medial y 2 cm distal a la tuberosi-
una osteotomía amplia de la tuberosidad tibial (v. fig. I-52). dad tibial. Seccione la aponeurosis superficial ligeramente
volviendo a fijar la tuberosidad con tres tontillos de tracción medial a la rótula (fig. M I , A) y sepárela mediante disección
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 37

\\m\r( Músculo recto

MIIÉ\\!W/ femoral
Músculo vos to
lateral ff— Músculo sortono
Músculo voslo
medial
Tracto illofibial

Bolsa
suprorrotuliana
Cóndilo
femoral lateral
Cóndilo fernoroi
medial

Rórul

Ligamento berosidod
Menisco cruzado posterior Músculo hbbl
lotera! peroneo largo
Músculo
Ligamento gastrocnemio
Tuberosidad Cruzado anterior
tibial Músculo
Músculo tibial
extensor largo
anterior
de los dedos

Fig. 1-40 Vía rlc abordaje ameromedial a ta articulación de la rodilla.

fácilmente. La cabeza del peroné puede resecarse por la misma

roma de la aponeurosis del músculo vasto interno, hasta la in- incisión para descomprimir, si es necesario, el nervio peroneo.
serción muscular (iig. 1-41. B), Identifique el borde interior
del vasto interno y diseque de forma roma el periostio y el ta-
bique intermuscular en una distancia de 10 cm proximal ai tu- TÉCNICA 1-27 (Kocher)
bérculo del aductor, identifique la inserción tendinosa del Inicie la incisión 7,5 cm próxima! a la rótula, en la inserción
músculo sobre el retináculo rotuliano medial (fig. 1-41, C). del músculo vasto lateral en el tendón del cuadríceps, conti-
Eleve el músculo vasto medial anteriormente y practique una núe distalmente a lo largo del borde lateral de este tendón, la
artrotomía en forma de L, empezando medialmente por la in- rótula y el tendón rotuliano y termínela a 2,5 cm distal a la tu-
serción del vasto en el retináculo rotuliano media! y conti- berosidad de la tibia. Profundice la incisión a través de la cáp-
nuándola por el borde medial de la rótula. Libere parcialmen- sula articular. Separe medialmente la rótula con el I en clon .in-
te el borde medial del tendón rotuliano y evierta la rótula sertado en ella y exponga la superficie anicular de la
lateralmente, con la rodilla extendida (fig. 1-41. Ü). articulación (fig. t -42).

• VÍA DE ABORDAJE ANTEROLATERAL VÍAS DE ABORDAJE POSTEROLATERAL

Y POSTEROMEDIAL
Generalmente, el acceso anterolateral no es tan satisfactorio
c o m o el anteromedian sobre todo porque es más difícil despla- En algunos enfermos un tabique medio divide la cara posterior
zar la rómla medialmente que lateralmente. Precisa también en dos compartimientos. El ligamento cruzado posterior es e.v
una incisión más larga y, muchas veces, hay que liberar par- trasinovial y se proyecta anteriormente en el tabique; de este
cialmente el tendón rotuliano bien subperiósticamentc o bien modo contribuye a la división entre los dos compartimientos
subcorticálmente. Sin embargo, Keblish ha utilizado con éxito posteriores. La arteria media de la roddla corre anteriormente
el acceso anterolateral en la artroplastia total de la rodilla para por el tabique para nutrir los tejidos de la escotadura i n te re on-
la deformidad fija en valgo. La cinlilla iliotibial puede liberar- dílea del fémur (fig. I-43). La presencia de este tabique puede
se o alargarse y el ángulo posterolateral tenso puede liberarse adquirir gran importancia al explorar la cara posterior de la ro-
 38 PAKTE J • Principios generales

Fig. 1-41 Vía de abordaje salivaste antcrom«lial. A, La aponernos is superficial se secciona medial-
menle hasta la rótula, B. La aponeurosis superficial se levanta por disección roma desde la aponeurosis
pemmiscular del vasto medial hacia abajo, hasta su inserción en el retinácnlo rolLitiano medial.
C. Inserción tendinosa levantada por disección roma. D, La rótula es evertida y se flexión a la rodilla
(De 8oftnat.ui A A, Plaster RL, Murtlock l.H: Clin Qnhop 269:70, 1991.)

dula por un cuerpo Ubre o cuando se drena la articulación en los

raros casos en los que una artritis bacteriana de la rodilla preci- párelo posteriormente, descubriendo la cara póstero!atcral
sa un drenaje posterior. En este último caso, ambos comparti- de la cápsula articular, Luego, realice- una incisión longitu-
mientos posteriores tienen que abrirse para drenarlos, y no uno dinal a través de la cápsula y la sinovial del compartimiento
solo ( v . cap. 17). posterior.

• Vía de abordaje posterolateral • Vía de abordaje posteromedial

TÉCNICA 1-28 (Henderson) TÉCNICA 1-29 (Henderson)

Con la rodilla flcxionada 90 grados, realice una incisión Con la rodilla flexionada 90 grados, practique una incisión
curva en la cara latera! de la rodilla inmediatamente anterior curva, ligeramente convexa anteriormente y de unos 7,5 cm
al tendón del bíceps crural y la cabe/a del peroné (fig. I -44), de largo, distalmente al tubérculo del aductor, siguiendo el
evitando así el nervio peroneo común, que pasa sobre la cara curso del ligamento colateral tibial de la rodilla, anterior a
latera! del cuello del peroné. En la p a n e próxima! de la inci- los tendones relajados de los músculos semimembranoso,
sión, siga la cara anterior del tabique intermuscular lateral semitendinoso, sartorio y recto interno del muslo (ñg. 1-45).
hasta la línea áspera, 5 cm próxima! al cóndilo femoral late- Exponga y seccione la parte oblicua del ligamento colateral
ral. Luego, descubra e! cóndilo femoral lateral y el origen tibial de la rodilla y Juego seccione la cápstda longitudinal-
del ligamento colateral peroneo de la rodilla. El tendón del mente, penetrando en el compartimiento posteromedial de la
músculo poplíteo se encuentra entre el tendón de! bíceps y rodilla, posterior al ligamento colateral tibial, separando
el ligamento colateral peroneo de la rodilla; movilícelo y se- posteriormente tos tendones de la corva.
 C A P I T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 39

Músculo recto
Femoral

Músculo vasto
lateral
Músculo sartorio
Tracto ilio!
Músculo vasto
medial

Retinóculo
roruliono medial

Ligamento Tendón
cruzado anterior del b¡ Tendón rotuliono
Cóndilo lateral
del lémur Ligamento cruzado
posterior Músculo peroneo Ramo
Menisco lateral largo rnrrarroruliana
Ligamento del nervio safeno
$^JV-'\^'' transverso Músculo
extensor largo
de los ded Músculo
gastrocnemio
Ligamento
colateral peroneo Tuberosidad Músculo
anterior Cara medial
de la rodilla tibial de lo libia
•¡í ! I Cara lotero)
Cabeza ' 1 \ de la tibia
del peroné
Fig. 1-42 Vía de abordaje antcrolateral a la articulación de la rodilla de Kocher,

• VÍAS DE ABORDAJE MEDIALES A LA RODILLA

Y ESTRUCTURAS DE SOPORTE
Por lo general, lodo el menisco medial puede extirparse por una
incisión pararroluliana medial de unos 5 cm de largo. Si el
cuerno posterior del menisco no puede extirparse a través de
Ventano en
esta incisión, puede hacerse una vía posteromedial, indepen- el tabique
diente, de Henderson (v. fig. 1-45). Sin embargo, puede pe- intercondíleo
netrarse tanto en el compartimiento anterior como en el poste-
rior a través de un acceso en el que sólo se hace una incisión en Arteria media
la piel, pero dos en las estructuras más profundas; este tipo de de la rodilla
acceso raramente está indicado. El acceso de Cave es una inci-
sión curva que permite descubrir tanto el compartimiento ante-
rior c o m o el posterior.
Ligamento cruzado
posterior

TÉCNICA 1-30 (Cave)

Con la rodilla flexionada en ángulo recto, identifique el epi- Ligamento cruzado
cóndilo Femoral medial e inicie la incisión 1 cm posterior y anterior
a la altura de dste, aproximadamente 1 cm próxima! a la
línea ítrticuiar. Prosiga la incisión dtstal y anteriormente
hasta un punto a 0.5 cm dista! a la línea articular y luego, an-
teriormente, hasia el borde del tendón (ligamento) rotuliano. Fig. 1 —43 Tabique medio que separa los dos compartimientos poste-
Después de reflejar los tejidos subcutáneos exponga el com- riores de la rodilla. Obsérvese la ventana en el polo proxjmal. El tabi-
partimiento anterior a través de una incisión que comienza que sinovia! envuelve a los ligamentos cruzados y contiene una rama
de la arteria media de la rodilla.
continúa
anterior al ligamento colateral tibial de la rodilla, continúa de la rótula y termínela a 6 cm distal a la línea articular en
distal y anteriormente en una curva similar a la de la incisión la cara anteromedia! de la tibia (fig. 1-47. A). Luego, separe
cutánea y termina inmediatamente distal a la Línea articular los colgajos de piel para descubrir la apuneurrjsis.de la rodi-
(fig. 1-46). lla. Prolongue la exposición anteriormente desde la línea
Para exponer el compartimiento posterior realice una se- media al ángulo posteromedial de la rodilla (fig. 1-47, B).
gunda incisión profunda posterior al ligamento colateral ti- Seccione la rama infrarrotuliana del nervio safeno y entierre
bial de la rodilla, desde la altura del epicóndilo femoral, su extremo en la grasa: proteja el nervio safeno propiamen-
recta en dirección distal a través de la línea articular. te dicho y la larga vena safena mayor. Seccione longitudinal-
mente la aponeurosis a lo largo del borde anterior del sartorio,
e m p e z a n d o en la inserción tibial del músculo y prolongán-
dola hasta 5 cm proximal a la línea articular. Flexione m á s
TÉCNICA 1-31 (Hoppenfeld y deBoer) la rodilla y deje que el sartorio se retraiga posteriormente,
Con el paciente en posición supina y la rodilla afectada fle- descubriendo así los músculos semitendinoso y recto inter-
xionada unos 6ü grados, poner el pie sobre la espinilla no (fig. 1-47, C).
opuesta y abducir y rotar externamente !a cadera. Inicie la Luego, separe posteriormente los tres componentes de la
incisión 2 cm proximal al tubérculo aductor del fémur, cúr- pata de ganso y exponga la inserción tibial del ligamento co-
vela aníeroinferiormente unos 3 cm medial al borde medial lateral tibial de la tibia, que se inserta 6-7 cm distal a la línea

continúa
 C A P Í T U L O l • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 41

Fig. ] -46 Exposición de los compartimientos anterior y posterior de la rodilla mediante incisión cutánea
única, según Cave. A, Incisión cutánea única. B, Dos incisiones en las estructuras profundas. C, Extirpa-
ción de todo el menisco.
 42 PARTE 1 • Principios generales

Fig. 1-47 Vía de abordaje medial a la rodilla y sus estructuras de

sopone. A, Incisión cutánea. B, Se lian separado los colgajos cutáneos.
C, Se ha rechazarlo posteriormente el sartorio descubriendo el
semilendinoso y el grácil.
continúa

articular (fig. 1-47. D). Para abrir anteriormente la articula- T É C N I C A 1-32

ción realice una incisión pararrotuiiana, longitudinal, me- Practique una incisión transversal de 5 cm de largo a la altu-
dial, a través del retinácuio y Ja sinovia! (fig. 1-47, A"). ra de la superficie articular de Ja tibia, prolongándola lateral-
Para descubrir el tercio posterior del menisco medial y el mente desde el borde medial del tendón lotuliano hasta el
ángulo posteromedial de la rodilla, separe posteriormente borde anterior del ligamento colateral tibial de la rodilla
los tres componentes de la pata de ganso (fig, 1 -47, F) y la (fig. 1-48). Seccione la cápsula siguiendo ta misma línea.
cabeza medial del músculo gastroenemio desde la cápsula Luego diseque el borde próxima) de la cápsula seccionada dé-
posterior de la rodilla casi hasta la linca media, mediante di- la sinovia! subyacente y sepárela proximalmente. Abra la si-
sección roma (fig. 1-47, C ) . Para abrir la articulación poste- novia! siguiendo el borde proximal del menisco medial,
riormente realice una incisión a través de la cápsula pos- Chaniley aconsejaba realizar una abertura preliminar de
terior al ligamento colateral tibial de la rodilla. 1,5 cm en el p e q u e ñ o saco sinovial, por debajo del menis-
c o , introduciendo en é! un gancho r o m o y girándolo de
modo que su e x t r e m o descanse en la cara prONimal del me-
nisco. Seccionando en el extremo del gancho se puede
• VÍA DE ABORDAJE TRANSVERSAL hacer la incisión sinovial al nivel más distal. Seccione la in-
AL MENISCO MEDIO serción anterior del menisco, separe ei ligamento colateral
tibia! y termine la extirpación del menisco de la forma ha-
La ventaja de) acceso transversal al menisco medial es que la bitual (v. cap. 43i. Al cerrar la incisión, dé el primer punto en
cicatriz no tiene contacto con la superficie articular femoral.
 C A P Í T U L O I * Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 43

Retínóculo rotuliano
(separado) Rotino cu lo rotuliono

Cabeza medial
del gastrocnemio
Ligamento colate!
tibial superfic
Cápsula articular
posteromedial
Ligamento colateral Cóndilo femoral
tibial superficial medial
Semimembranoso
Sem i mem bra noso
Sartorio Sortario

Vista posteromedial Vista posteromedial

Fig. 1-47 (cont.) D, Los tres elementos de la pata de ganso se han separado posteriormente p:ira des-
cubrir la inserción tibial del ligamento colateral tibial de la rodilla. E, Se ha hecho una incisión pa-
rarrotuliana medial a través del relináculo y la sinovia!. F. Tres elementos de la pata de ganso se han re-
chazado posteriormente para descubrir el ángulo posleromedial. G, La cabera medial del gastrocnemio se
ha liberado de la cápsula posterior de la rodilla y se ha separado. La capsulotomía se hace posterior al li-
gamento colateral tibial. (Reproducida de Hoppenfcld S, delioer P: Surgirá! exposures in orthopaedki:
ttie aiiatomic approach, Filadelfia, 1984, JB Lippincon.)

la sinovial en la cara medial cerca del ligamento colateral, curve oblicuamente en dirección proximal a lo largo del
mientras la rodilla permanece todavía flexionada: si la rodilla borde anterior del tracto iliotibial, en una corta distancia. So-
se extiende antes de dar el primer punto, la parte posterior de cave y separe la cápsula y seccione transversalmente la
la incisión sinovial se retraerá bajo el ligamento colateral ti- m e m b r a n a sinovial, c o m o se ha descrito antes.
bial. Para terminar la Línea de sutura extienda la articulación.
La incisión transversal no es satisfactoria para extirpar el
menisco lateral porque precisaría la sección parcial del trac- • VÍAS DE ABORDAJE LATERALES A LA
to tliotibtal. Para evitarlo realice una incisión oblicua de RODILLA Y ESTRUCTURAS DE SOPORTE
7,5 cm de largo centrada en la linca a n i c u l a r (fig. 1-48). En
la cápsula practique una incisión en palo de hockey q u e dis- Los accesos laterales permiten una buena exposición para la
curra transversalmente siguiendo la línea articular y luego se extirpación completa del menisco lateral. No precisan la sec-
ción o liberación del ligamento colateral peroneo.
 44 P A R I E I • Principios generales

TÉCNICA 1-33 (Bruser)

Se pone al enfermo en posición supina y se cubre el miem-
bro de forma que permita la flexión completa de la rodilla.
Luego se flexiona ésta completamente de m o d o que el pie
quede plano sobre la mesa de operaciones. Inicie la incisión
anteriormente donde el tendón rotultano cruza la línea arti-
cular lateral, confinúela posteriormente siguiendo esta línea
y tennínela en una línea imaginaria que va desde el extremo
proximal del peroné al cóndilo lateral de) fémur (fig. 1-49, A).
Seccione el tejido subcutáneo y descubra el tracto iliotíbial.
cuyas fibras, cuando la rodilla está completamente flexio-
nada. son paralelas a la incisión cutánea (fig. 1-49. B). Divi-
da el tracto en línea con sus fibras. En dirección posterior,
Fig, 1-48 Vía de abordaje transversal a los meniscos. Se accede al
tenga cuidado de evitar la lesión del ligamento colateral
menisco medial mediante incisiones transversales en la piel y la cáp-
sula: al menisco lateral se accede por una incisión oblicua en la piel y p e r o n e o relajado: está algo protegido por tejido areolan,
una incisión en palo de hockey en la cápsula. q u e lo separa del tracto iliotíbial. Luego, separe los bordes
del tracto iliotíbial: esto es posible sin excesiva fuerza por-
que el tracto está relajado c u a n d o se flexionan la rodilla y

Fig. J-49 Vía de abordaje lateral de Bruser a la rodilla. A, incisión cutánea (v. texto).
B, La lineo de trazo* índica la incisión propuesta en el tracto iliotibial. cuyas fibras, cuando la rodilla
está completamente flexionada, son paralelas a la incisión de la pie!. C, La rodilla se ha extendido
ligeramente y se extirpa el menisco lateral. D, Se ha extirpado el menisco lateral y se cierra la
sinovia). (Reproducida de Bruser DM: J Rom- Joim Siirg 42-B:M8, 1960.)

Ligo mentó
colateral peroneo
de la rodilla

Tendón
poplíteo
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 45

la cadera. Localice la arteria articular i n f e r o l a t e r a l q u e se ción del menisco inicie la artrotomía 2 cm proximal a la
encuentra fuera de la sinovial, entre el ligamento colateral línea articular.
y la cara posterolatera! del m e n i s c o . L u e g o , seccione la si- Para descubrir el cuento posterior del menisco lateral loca-
novial. Entonces, el m e n i s c o lateral se encuentra en la pro- lice el origen de la cabeza lateral del músculo gasirocnemio en
fundidad de la incisión y puede extirparse p o r completo la cant posterior del cóndilo femoral lateral. Luego, diseque
(fig. 1-49, C), Con la rodilla flexionada 90 grados cierre la si- entre él y el ángulo posterolateral de la cápsula articular; ligue
novia! (fig. 1-49, D), y con la rodilla extendida cierre la apo- o cauterice las ramas de ia arteria superolateral de la rodilla
Eieurosis profunda. que se encuentran en esta z o n a Realice una incisión longitu-
dinal en la cápsula, empezando muy proximal a la línea arti-
cular para evitar la lesión del menisco o del tendón del poplí-
teo. Luego, inspeccione la mitad posterior del comparí i mien to
Brown y cois, han desarrollado una vía de abordaje para la me- latetal posterior al ligamento colateral peroneo (fig. 1-49. C).
niscectomía lateral en la que la rodilla está ftexionada para per-
mitir que importantes estructuras caigan hacia atrás, c o m o en el
acceso de Bruser. Además, se crea una tensión en varo para
abrir el espacio articular lateral.
• VÍAS DE ABORDAJE A LA RODILLA
AMPLIABLES

T É C N I C A 1-34 (Brown y cois.) J.C. McConneil describió un acceso ampliable a la rodilla que
Se coloca al paciente en posición supina, con la extremidad permite acceder a las caras anterior, posterior, medial y lateral
recta y un pequeño saco de arena bajo la cadera ipsolateral. de la rodilla a través de una incisión única. A d e m á s de una ex-
Realice una incisión cutánea vertical, oblicua o transversal celente exposición deja una cicatriz muy discreta. La incisión
en la cara anteralaterai de la rodilla. Posteriormente, identi- tiene el aspecto anterior de una incisión transversa típica; queda
fique el borde anterior del tracto üiotibial y practique una in- escondida por los surcos cutáneos y tiene menos tendencia a la
cisión en la aponenrosi.s 0,5-1 cm anterior al tracto, en línea hipertrofia que una incisión longitudinal. La prolongación me-
con sus fibras. Seccione la sinovial en línea con esta incisión dial queda parcialmente escondida por el extremo contralateral
e inspeccione la ¡articulación. Posteriormente, mediante di- y la prolongación lateral es menos visible porque está en la de-
sección cruenta, libere el cuerno anterior del menisco. A presión cutánea del borde posterior del tracto üiotibial.
continuación, flexione la rodilla, coloque el pie lateral a ta La exposición permite obtener y trasladar el tracto üiotibial
rodilla opuesta y empuje firmemente itacia la cadera opues- y el tendón rotuliano para injertos en la reconstrucción de liga-
ta. Asegúrese de que el muslo del lado afectado está en línea mentos, refuerzo capsular, reinserción meniscal y reparación de
con el plano sagital del tronco: así pues, la cadera está fle- las fracturas intraarticulares de la rótula, del fémur distal y de la
xionada unos 45 grados y rotada externamente unos 40 gra- meseta tibia! medial. El éxito del acceso se basa en los cambios
dos. Empuje c o m o se ha descrito m á s arriba y el espacio ar- de orientación de la incisión cutánea y en la posición y orienta-
ticular se abrirá 3-5 mm. Si es necesario, rote internamente ción relativas de las estructuras profundas al moverse la rodilla
la tibia para dejar más a la vista la meseta tibial lateral: sin de la flexión a la extensión. Cualquier parte de la incisión puede
embargo, ésto tiende a cerrar el espacio articular. Exponga utilizarse como se necesite. Después de la separación las estruc-
todo el menisco con los separadores adecuados, q u e puede turas profundas se tratan adecuadamente. Nosotros la encontra-
extirparse por completo mediante disección cruenta. mos útil y la hemos empleado muchas veces.

TÉCNICA 1-36 (McConneil)

T,É C N I C A 1-35 (Hoppeñfeid y deBoer) Con ía rodilla en flexión aguda, realice la parte transversa an-
Se pone al enfermo en posición supina con un saco de arena terior de la incisión entre tres puntos: el pliegue medial de
bajo la nalga ¡psoJateral y la rodilla flexionada 90 grados. Ini- flexión, el polo interior de la rotula y el pliegue lateral de fle-
cie la incisión 3 cm lateral al centro de ía rótula, prolongúela xión (fig. I 5 1 , /1). Haga la prolongación lateral siguiendo
distal mente sobre el tubérculo de Gerdy en la tibia y termí- él borde posterior del tracto üiotibial (fig. 1-51. B). Esta
nela 4-5 cm dista! a la línea articular. Complete la incisión parte puede prolongarse proximahítente tan lejos c o m o sea
proximalmcntc bicurvándola a lo largo de la línea del fémur necesario. Realice la prolongación medial ligeramente
(fig. 1-50. A). Movilice ampliamente los colgajos cutáneos an- posteromedíal, en dirección distal desde el vértice del plie-
terior y posteriormente. Luego, seccione la fases a entre el trac- gue medial de flexión durante 9-10 cm (fig. 1-51, C), Corte
to üiotibial y el bíceps crural, evitando cuidadosamente el ner- hasta la aponeutosis sin elevación subcutánea de la piel
vio peroneo común en la región posterior del tendón del bíceps para conservar la vascularización de los bordes cutáneos.
(fig. I -50, 6 ) . Separe el tracto üiotibial en dirección anterior y La disección cruenta limitada i n m e d i a t a m e n t e pegada a la
el bíceps crural y el nervio peroneo común en dirección poste- aponeurosis con !a rodilla en flexión a u m e n t a ia exposi-
rior para descubrir el ligamento colateral peroneo y el ángulo ción de la cápsula articular. C u a n d o ia rodilla está en ex-
postetolateral de la cápsula articular (fig. 1 -50. (7). tensión, la forma y orientación de la incisión cutánea cam-
Para exponer el menisco lateral realice una incisión bia a una incisión fuertemente a n g u l a d a (fig. 1-51,
pararrotuliuna lateral, independiente, a través de la aponeu- insertos B y C).
rosis y la cápsula articular (fig. 1-50, B). Para evitar la sec-
 46 PARTE [ • Principios generales

Fig. 1-50 Vía de abordaje lateral a la rodilla y estructuras de soporte. A, Incisión cutánea. B, Incisión
entre el bíceps femoral y el tracto ¡liolibial. C, Disección profunda (v. texto). (Reproducida de Hoppcnfeld
S, deBoer P; Surgical exposures in orthopaedics: lha anatomic approach, 19X4, Filadelfia, JB Lippincott.)

Fernández describió un acceso anterior ampliable de la rodi- Perry y cois, comunicaron por primera vez la sección de)
lla, basado en un acceso amerolateral que permite llegar fácil- cuento anterior del menisco lateral para facilitar la exposición
mente a los compartimientos medial y lateral por las siguien- erj las fracturas de la meseta tibial lateral. La cicatrización de)
tes vías: 1) mediante una amplia osteotomía de la niberosidad menisco lateral se documentó artroscópícamentc en las siete rOr
tibial que permite reflejar proximal mente la rótula, el tendón dillas examinadas en esta serie. Alternativamente, la superficie
rotuh'ano y la almohadilla grasa retrorrotuliana, y 2) seccio- articular de una u otra meseta tibial puede alcanzarse mediante
nando el cuerno anterior y la porción anterior del ligamento una exposición submeniscal liberando la fijación periférica del
coronario de) menisco medial o del menisco lateral o de menisco en el ligamento coronario y levantándolo, c o m o des-
a m b o s , según sea necesario para obtener una exposición ade- criben Gossling y Peterson,
cuada. Este acceso puede emplearse para la resección tumoral,
reconstrucción de ligamentos, reducción y fijación de fractu-
ras y técnicas de reconstrucción en el adulto. Parte o la totali- TÉCNICA 1-37 (Fernández)
dad de este acceso puede emplearse, según sea necesario, para Se coloca al enfermo en posición supina y se cubre el miem-
lograr la exposición requerida. La fijación rígida con tornillo bro de fonna que permita al menos una flexión de 60 grados
de la tuberosidad tibial alcanzando la cortical posterior de la de la rodilla. Inicie una incisión paranottiliana lateral 10 cm
tibia permite la movilización postoperatoria precoz de la ro- proximal a la línea articular lateral, continúela distalmen-
dilla.
 C A P Í T U L O l • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 47

Medial

Fig. 1-51 Vía de abordaje ampliable a la rodilla de McConneU (v. texto).

te. s i g u i e n d o el borde lateral de la rótula, el tendón rotu- Practique una osteotomía trapezoidal ampliada de la tu-
liano y la tuberosidad tibial, y termine a 15 cm distal a la berosidad tibial de la forma siguiente; i i marque con un e s -
línea articular lateral (í'ig, 1-52. A). R e a l i c e colgajos cu- coplo un lugar de 5 cm de largo. 2 cm de ancho proximal-
táneos profundos en el tejido subcutáneo, p r o l o n g á n d o l o s mente y 1.5 cm de ancho disialmeivte; 2) perfore tres
m e d i a l m e n t e hasta el borde anterior del ligamento c o l a t e - orificios para la reinserción posterior de la tuberosidad tibial,
ral tibial de la rodilla, e x p o n i e n d o lateralmente el tracto y 3) complete la osteotomía con un escoplo plano. Fernández
iliotibial y los orígenes proximaíes de los m ú s c u l o s tibial propone esta osteotomía ampliada en la cresta tibial en pre-
anterior y peroneos (fig. 1-52, B). Para e x p o n e r la meiáfi- sencia de una fractura bicondílea de la meseta tibial para ase-
sis tibial lateral desinserte el m ú s c u l o tibial anterior y s e - gurarse de q u e el fragmento de osteotomía está firmemente
párelo distalmente y eleve el tracto iliotibial, bien p o r sec- fijado en la diálisis tibial por debajo del nivel de la fractura.
ción transversal a nivel de la línea articular o bien Según convenga, puede utilizarse una osteotomía menos
practicando una o s t e o t o m í a plana del tubérculo de G e r d y amplia. Eleve la Uiberosidad tibial y el tendón rotuliano y
(fig. 1-52, O. Si es necesaria la exposición de la parte corte transversal, medial y lateralmente la cápsula articular
postcromedial de la metáfisis tibial, s e c c i o n e la inserción a la altura de la línea articular. Lleve cada rama de la inci-
tibial de la pata de g a n s o o elévela c o m o un colgajo osteo- sión capsular proximalmentc hasta la altura del borde ante-
peñóstico. rior del vastu medial y del vasto latera! (fig. 1 -52. C y D). Si

continúa
PARTE I • Principios generales

Fig. 1-52 Vía de abordaje anterior ampliablede Fernández. A, Incisión anlerolateral. B, Mecanismo ex-
lensor expuesto. C, H! tracto iliolibial se refleja con el tubérculo de Gerdy. El compartimiento anierior y
la pata de ganso se despegan y elevan según sea necesario. Se traza la osteotomía de la tuberosidad tibial
y se perforan los orificios para los tornillos. Se marca la incisión capsular medíanle una línea de trazos
(v. texto). D, Se elevan la rótula, el tendón rotuliano y Ja tuberosidad tibial. E, Los meniscos medial y la-
teral se desinsenan anterior y periféricamente y se elevan.
continúa
 C A P I T U L O I • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 49

F G

Fig. I-S2 (conS.) F, La reparación del menisco se realiza con punios Fig. 1-53 Rodilla con aguja de Kirschner introducida en el pliegue de
no reabsorbí bles 2-0 (v. leMo). El tubérculo, de Gcrdy se fija de nuevo flexión. Obsérvese la relación de la aguja con la línea articular. El plie-
con un tornillo a compresión. Se rein serian el tibial anterior y la pata gue de flexión cae distal.nicnle en los sujetos ancianos a obesos.
de ganso. G, La tuberosidad tibial se fija con tornillos a compresión
que penetran en la cortical posterior de la tibia, la cápsula se cieña
con puntos sueltos, Se anudan ahora los puntos de la periferia de Jos
meniscos (v. texto). (Modificada de Fernández DL: J líone Joan Surg
70-A:20ÍS, 1988.)

nente. Por tamo, es esencial un profundo conocimiento de la

se precisa una mayor exposición de la superficie articular de anatomía del espacio poplíteo. En la figura 1-53 se muestra
ta mésela tibia! desinserte uno o ambos meniscos pur sec- la relación del pliegue de flexión con la línea articular y en la
ción del cuerno anterior, cortando el ligamento transverso y figura 1-54 la circulación colateral alrededor de la cara poste-
la parte anterior del ligamento coronario. Se puede entonces rior de la rodilla. Esta vía de abordaje proporciona acceso a la
levantar el menisco v mantenerlo con un p u m o de fijación cápsula posterior de la articulación de la rodilla, la parte poste-
(fig. 1-52, E). rior de los meniscos, el compartimiento posterior de la rodilla,
Al cierre de ¡a herida repare el menisco anterior, el la cara posterior de los cóndilos femorales y tibiales y el origen
ligamento coronario y el ligamento transverso con puntos no de! ligamento cruzado posterior'.
reabsorbiblcs 2-0. Utilice puntos cuadrados para reparar el
menisco y dos o tres puntos en U para estabilizar la perife-
ria de éste. .Anude los puntos sobre la cápsula anicular des- TÉCNICA 1-38 (Brackett y Osgood; Putti;
pués de cerrar las artrotomías medial y latera! (fig. I -52, F'}. Abbott y Carpenter)
Reinserte e) músculo tibial anterior y la pata de ganso en el Realice una incisión curvilínea de 10-15 cm de largo sobre
hueso mediante puntos sueltos. Reinserte el mbérculo de c! espacio poplíteo (fig. 1-55, ,4) con la rama proximal si-
ü c r d y con un tomillo de iracción. Fije rígidamente la os- guiendo distalmente el tendón del músculo semilcndinoso
teotomía de la tuberosidad tibia! con tomillos de tracción, hasta la altura de la articulación. Curve lateralmente unos
obteniendo un buen apoyo en la cortical posterior de la tibia. 5 cm a través de la cara posterior de la articulación y luego
Cierre la artrotomía con puntos sueltos (fig, 1-52, G). distalmente, sobre la cabeza lateral del músculo gastroene-
mio. Refleje la piel y los tejidos subcutáneos para exponer '
la aponeurosis poplítea. A continuación, identifique el ner-
vio cutáneo posterior de la pantorrilla (nervio cutáneo sural
• VÍAS DE ABORDAJE POSTERIORES medial), situado bajo la aponeurosis y entre las dos cabezas
El acceso posterior por la iínea media afecta a estructuras que, del músculo gaslrocnemiu. porque es la guía de la disección.
sí se lesionan, pueden producir una grave incapacidad perma-
conlin.ua
50 PARTE I • Principios generales

Músculo bíceps Femoral

Arterie superomedìal de la rodilla Arteria superoloterol de la rodilla

Cabezo medial del músculo gastroenemio Cabezo lateral del músculo gostroenemio

Tendón del músculo semimembranoso rvio peroneo común

ria ¡nferoíateral de la rodilla

Arteria ìnferomedia! de la rodillo

Nervio tibial
Músculo popi
sculo soleo

Fig. 1.-54 Circulación colateral posterior de la rodilla.

Lateralmente a él, la vena safena menor perfora la aponeu- Al cerrar la herida dé puntos sueltos en la cápsula, la apo-
rosis poplítea para unirse a la vena poplítea en e) centro de neurosis profunda y la piel. La aponeurosis poplítea se cie-
la fosa. Siga el nervio cutáneo posterior de ¡a pantorrilla pro- rra muy bien dando todos los puntos antes de anudarlos;
ximalmente hasta su origen en el nervio tibial porque, una luego anude uno por uno.
v e / localizado, el contenido de la fosa puede diseccionarse
de forma cuidadosa y segura. Siga el nervio tibial distal-
• • •
roente y descubra sus ramas hasta las cabezas de los múscu-
los gastroenemio. plantar delgado y soleo; estas ramas van Minkoff. faffc y Mencndez describieron un acceso posterior li-
acompañadas por arterias y venas. Luego, siga proximal- mitado a la tibia lateral proximal y a la rodilla. Aprovecha el in-
mente el tiendo tibial hasta el vértice de Ja fosa, d o n d e se tervalo entre los músculos poplíteo y soleo y expone la parte la-
une al nervio peroneo común (fig. 1-55. B). Diseque éste teral más alta de Ja metáfisi* tibial posterior y la articulación
distaimente a lo largo del bordé medial de) músculo bíceps tibioperonca proximal. Aunque este acceso se desarrolló para
y su tendón y proteja el nervio cutáneo sural lateral de la extirpar un osteoma osteoide de la meseta tibial latera), puede
pantorrilla y el nervio peroneo anastomótico. Luego expon- utilizarse en otras afecciones de la cara posterior de la rodilla.
ga la arteria y la vena poplíteas que se encuentran directa-
mente anteriores y mediales til nervio tibial. Separe sua-
vemente la arteria y la vena y localice y siga los vasos TÉCNICA 1-39 (Minkoff, Jarte y Menéndez)
supcrolaterales y superomediales de la rodilla, pasando por Empiece la incisión cutánea 1-2 cm por debajo del pliegue
debajo de los músculos de! hueco poplíteo a ambos lados, poplíteo, ligeramente medial a la línea media de la rodilla.
inmediatamente proximal a las cabezas de origen de! gas- Llévela transversalmente y luego gire distalmentc, inmedia-
troenemio (v. Fig. 1-54). Abra los compartimientos posterio- tamente medial y paralela a la cabeza del peroné, terminan-
res de la articulación con la rodilla extendida y explórelos do 5-6 cm distal a ella. Refleje iníeromedia)mente el colga-
con la rodilla ligeramente flexionada. La cabeza medial del jo de piel y tejido subcutáneo. Aisle el nervio cutáneo sural
gastroenemio aparece a un nivel más proximal de! cóndilo lateral de la pantorrilla, sepárelo lateralmente y protéjalo.
femoral que la cabeza lateral; y el pliegue que forma con el Identifique la vena safena m e n o r superficial a la aponeuro-
semimembranoso ofrece una vía segura y comparativamen- sis, ligúela y secciónela. Abra cuidadosamente la aponeu-
te avascular a! compartimiento medial (fig. 1-55, O. Gire rosis en línea con la incisión. El nervio sural está debajo de
lateralmente el origen tendinoso de la cabeza medial del gas- la aponeurosis, inmediatamente superficial a las cabezas del
troenemio para que sirva de separador de los vasos y nervios músculo gastroenemio, y tiene que ser protegido t fig. I -56, .4).
poplíteos (fig. 1-55, D). Puede obtenerse un mayor acceso Identifique el nervio ciático peroneo c o m ú n y sepárelo la-
ligando uno o m á s vasos articulares. Si hay que descubrir la teralmente. Luego amplíe el intervalo entre la cabeza late-
cara póstero late ral de ia articulación, separe del fémur la ca- ral del m ú s c u l o gastroenemio y el músculo soleo y separe
beza lateral del gastroenemio y llegue al compartimiento la- medialmente la cabeza lateral del gastroenemio. Separe la
teral entre el tendón del bíceps femoral y la cabeza lateral arteria y vena poplíteas y el nervio tibia! junto con la cabe-
del músculo gastroenemio. za lateral del gastroenemio (fig. i-56, B). Libere el origen

continúa
 C A P Í T U L O J • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas

Mus cuto
semimembranoso
t

Nervio ciático

Arteria _ Músculo biceps

supero medial femoral
cíe la rodilla
Sección de lo
H| cabeza medial
i del músculo
Nervio tibial Cápsula gastrocnemio
articular
Cabeza medial
Cabeza media posterior de
de? músculo
del musculo la rodillo
gastrocnemio
gastrocnemio Ligamento separada lateralmente
poplíteo
oblicuo

Nervio cutáneo posterior

de la pantorrilla

Fig. 1-S5 Vía de abordaje posterior a la articulación de la rodilla. A, Incisión curvilínea posterior. El ner-
vio cutáneo posterior de la pantorrilla se lia expuesto y separado. B, Nervio ciático y su división señalada.
C, Cabeza medial del músculo gastrocnemio expuesta. O, Tendón de origen de la cabeza medial del gas-
trocnemio seccionado, descubriendo la cápsula articular de la rodilla. Si es necesaria una mayor exposi-
ción se identifica la cabeza lateral del gastrocnemio, se secciona y se separa de forma similar.
52 PARTE I • Principios generales

Medial Lateral

Narvio
I
V/y,
sural \t

Cabeza lateral del

músculo gastrocnernio

Intervalo
gastrocnemio-sóleo
Vosos ìnferolalerales
de la rodilla

Nervio
peroneo

Articulación
tibi Operon ea
proximal

Cabezo lateral del

músculo gastrocnemio

Vasos poplíteos Músculo

poplíteo
Músculo soleo separado
reflejado

Fig. 1-56 Vía de abordaje poslerolateral de Minkotí, Jaffe y JVIcnéndez. A, Disección superficial. B, Los
vasos gastiocnemios y poplíteos se separan medial mente, y el origen peroneo del soleo distalmente. C, El
poplíteo se separa medialmente descubriendo la cara posterior de la meseta tibial y la articulación tibio-
peronea próxima!. (Reproducida de Minkoff J, Jaffe L y Menéndez L: Clin Oithop 223:237, I987,j
 C A P Í T U L O i + Técnicas y vías de a b o r d a j e c|iiirúrgicas 53
j^jji
peroneo del músculo soleo y sepárelo dista ¡mente. Separe TÉCNICA 1-40 (Thompson)
me d taimen te el músculo poplíteo subyacente para d esc u bril- Seccione la piel sobre el tercio m e d i o del fémur en una
la cara posterior de la meseta tibial lateral y la articulación linca entre la espina ilíaca anterosuperior y el borde late-
libiopcronca proximal (ftg. 1-56. C), ral de la rótula (fig. 1-57). Corte las aponcurosis superfi-
cial y profunda y separe los músculos recto femoral y
vasto lateral p o r su tabique intermuseular. Q u e d a así a la
vista el m ú s c u l o vasto intermedio. Secciónelo en línea con
sus fibra.s hasta el fémur. L u e g o , e x p o n g a este hueso por
Fémur reflexión subperióstica del m ú s c u l o vasto intermedio sec-
cionado.
Henry expone toda la diáfisis femoral prolongando esta
• VÍA DE ABORDAJE ANTEROLATERAL
incisión próxima! y distalmente. Este acceso no se reco-
El acceso anterolateral expone el tercio m e d i o del fémur, pero mienda para intervenciones sobre el tercio próxima! del
las adherencias postoperatorias entre ¡os músculos del grupo fémur, porque es difícil exponer el hueso sin lesionar lá ar-
del cuadríceps y entre el crural y el fémur pueden limitar la teria circunfleja femoral lateral y el nervio del músculo
flexión. Por tamo, el mecanismo del cuádrieeps debe ser ma- vasto latera!. Distalmente, la incisión puede prolongarse
nipulado con suavidad. Las infecciones de) tercio medio de la hasta 12-I5 cm de ía articulación de la rodilla; sin embargo,
diáftsis se alcanzan muy bien posterolateral mente. C u a n d o en este punto se encuentra Sa inserción del músculo vasto la-
hay que llegar hasta la diáfisis desde la cara medial, esta vía teral en el tendón de! cuadríceps, así como, más distalmen-
de abordaje anterolateral está más indicada que la antero- te, la bolsa suprarrotulianav
medial.
 54 PARTO 1 • Principios generales

• VÍA DE ABORDAJE LATERAL

rama de la arteria circunfleja femoral lateral y en el cuarto
Anatómicamente, toda la diáfisis femoral puede exponerse por distal la arteria superolateral de la rodilla; pueden pinzarse,
el acceso lateral, pero sólo se recomiendan sus variantes menos seccionarse y ligarse sin consecuencias.
extensas. El acceso posterolateral es preferido siempre que sea
posible para evitar la división del vasto lateral.

• VÍA DE ABORDAJE POSTEROLATERAL

T É C N I C A 1-41 El a c c e s o posterolateral permite alcanzar toda la diáfisis
Realice una incisión de la longitud deseada en la cara lateral femoral.
del m u s l o , siguiendo el trazado de una línea desde el tro-
cánter m a y o r hasta el cóndilo femoral lateral (fig. I-58, A).
Corte las aponeurosis superficial y profunda. Seccione el TÉCNICA 1-42
vasto lateral y el vasto intermedio en la dirección de sus li- Gire ligeramente al paciente para elevar el lado afectado.
bras y abra y refleje el periostio en la longitud adecuada. Al Realice la incisión desde la base del trocánter m a y o r distal-
descubrir el cuarto proximal del fémur se encuentra una mente hasta el cóndilo lateral (fig. i - 5 8 , B); seccione la
 C A P I T U L O 1 • Técnicas y vías ele a b o r d a j e quirúrgicas 55

apone urosis superficial y la fase i a lata, siguiendo ei borde músculo antes de llevar a cabo la sección; esto facilita la su-
anterior del tracto iliotibial, y descubra la parte posterior tura del músculo ai cerrar la herida. Después de suturar el bí-
del músculo vasto lateral. Sepárelo anteriormente (en las ceps se cierra la herida suturando únicamente la piel y el te-
personas musculosas esta separación puede ser difícil) y j i d o subcutáneo porque i as demás estructuras se colocan en
continúe la disección hasta el hueso p o r la cara anterior del su lugar.
tabique intermuscular lateral, que se inserta en la línea ás- A! practicar este acceso el cirujano debe tener presente la
pera. Separe las estructuras profundas y seccione el perios- posibilidad de lesionar e! nervio ciático. La manipulación
tio en línea con la incisión. Con un periostotomo. libere la brusca y la separación prolongada o tensa del nervio pue-
inserción del músculo vasto intermedio tanto c o m o sea ne- den provocar sintonías desagrada liles después de la inter-
cesario. vención o. posiblemente, una incapacidad permanente en la
En ei tercio medio del muslo, la segunda rama perforante pierna.
de la arteria y vena femoral profunda discurren transversal-
mente desde ei bíceps crural hasta el vasto lateral. Ligue y
seccione estos vasos. Para evitar lesionar el nervio ciático y la
arteria y vena femoral profunda no separe las cabezas larga y
corta del músculo bíceps crural. • VÍA DE ABORDAJE MEDIAL A LA CARA
POSTERIOR DEL FÉMUR EN EL ESPACIO
POPLÍTEO
• VIA DE ABORDAJE POSTERIOR C u a n d o se pueda, debe utilizarse el acceso medial con.prefe-
rencia al anteromedial porque, en este último, hay que sepa-
rar el m ú s c u l o vasto medial del recto femoral y hay que sec-
TÉCNICA 1-43 (Bosworth) cionar e) m ú s c u l o vasto intermedio.
Con el paciente en decúbito prono realice una incisión lon-
gitudinal en la piel y la aponeurosis profunda en la mitad de
la cara posterior del muslo, desde inmediatamente distaí al TÉCNICA 1-44 (Henry)
pliegue glúteo hasta el borde proximal del hueco poplíteo. Con la rodilla ligeramente flcxtonada, inicie la incisión 15 cm
Utilice la porción larga del bíceps c o m o guía. Por disección proxrmal al tubérculo del aductor y continúela distalmentc
roma con el d e d o índice palpe la cara posterior del fémur en a lo largo del tendón del aductor y siguiendo el ángulo de
la mitad de! muslo. Para exponer ios tres quintos medios la rodilla hasta 5 cm distal al tubérculo (fig. 1-60, A). En la
de 5a línea áspera separe con los dedos la inserción de los parte distai de la incisión siga la disección posteriormente
músculos vastos medial y lateral. Para tener acceso a la hasta el borde anterior del músculo sartorio, i n medial tímen-
porción próxima! de los tres quintos medios dej fémur con- te próxima) ai nivel del tubérculo del aductor. Libere proxi-
tinúe la disección roma por ei borde lateral de la cabeza malmente la aponeurosis profunda sobre este músculo, con
larga del bíceps, descubriendo ei piano áponcurótico entre cuidado de no puncionar la membrana sinovial, situada bajo
ésta y el músculo vasto lateral, y refleje nwdiulniente la ca- e! músculo cuando la rodilla está flexionada. Después de
beza larga del bíceps (fig. 1-59, A). Para e x p o n e r la parte esta acción el sartorio caerá posteriormente, descubriendo el
dista! de los tres quintos medios de! fémur continúe la di- tendón de! músculo aductor mayor del muslo. Proteja el ner-
sección por la cara media! de ta cabeza larga del bíceps, vio stifeno que sigue al sartorio por su cara profunda; la vena
desarrollando el plano aponeurótico entre la cabeza larga de safena es superficial y no corre peligro si la incisión se rea-
este músculo y el se mí tendinoso y separe lateralmente la liza correctamente. Luego, separe la tina aponeurosis poste-
cabeza larga del bíceps y el nervio ciático (fig. 1-59. B). rior hasta el tendón del aductor por disección roma hasta la
Para descubrir los tres quintos medios completos de! fémur cara posterior de! fémur en el espacio poplíteo. Separe pos-
lleve ta disección roma hasta la línea áspera lateral a ¡a ca- teriormente los grandes vasos y nervios; deben aislarse i as
beza larga del bíceps, seccione este músculo en la porción ramas de ios músculos al hueso, pitizando!as y seccionán-
distal de la herida y desplácelo medíu!mente j u n t o con el dolas. Separe anteriormente el tendón del aductor m a y o r y
nervio ciático (fig. 1 -59. C). Parte de la inervación de la ca- una parte de! músculo vasto medial y exponga el hueso. Los
beza cotia del bíceps atraviesa ia zona expuesta cerca de su nervios tibia! y ciático peroneo c o m ú n no se encuentran
centro; esta rama del nervio ciático puede respetarse o Sec- porque están situados latera! y posteriormente a la linca de
cionarse, según las necesidades de la incisión, porque no incisión.
i leva toda la inervación de esta porción del bíceps. Después
de descubrir la línea áspera, libere las inserciones muscula-
res por disección cortante y exponga el fémur por disección
subperióstica. Cbecrnun y cois, han propuesto recientemente el abordaje fe-
Bosworth seríala que los tres quintos medios completos moral medial ampliado después de un extenso estudio en cadá-
del fémur no deben exponerse nunca separando la cabeza veres. Se entra a través del espacio entre el vasto medial y los
larga de! bíceps y lateralmente el nervio ciático porque esto aductores y permite una exposición que puede ir desde el cón-
pone en peligro innecesario a dicho nervio (fig. 1 -59. D). dilo femoral medial en la parte distal hasta el trocánter menor
Cuando hay que seccionar el extremo distaí de la cabeza en la parle próxima!. Debería revisarse el trabajo original antes
larga del bíceps, se pasan unos puntos en la parte distal del de intentar este abordaje. Nosotros por el m o m e n t o no tenemos
experiencia con él.
56 PARTE I • Principios generales

Fig. 1-59 Vía de abordaje posterior de Boswonh al fémur. A. Para descubrir la parte proximal de los tres
quintos medios del fémur se ha separado medialniciitc la cabeza larga del bíceps femoral. Recuadro. Inci-
sión cutánea. B, Para exponer la parie distal de los tres quintos medios del fémur se lia separado lateral-
mente la cabe/a larga del bíceps femoral y el nervio ciático. C, Para exponer los tres quintos medios
completos del fémur se ha seccionado la cabeza larga del bíceps crural en la parte dista! de ja herida y este
músculo y el nervio ciático se han separado medíalmeme. 1), Si los tres quintos medios completos del
fémur se expusieran por separación latera! del bíceps femoral se podría lesionar el nervio ciático.

• VÍA DE ABORDAJE LATERAL A LA CARA

POSTERIOR DEL FÉMUR EN EL ESPACIO beza del peroné {fig. 1-60. B), Seccione la aponeurosis pro-
funda inmediatamente posterior al tracto iliotibial. Justa-
POPLÍTEO mente proximal al cóndilo, separe la inserción de la cabeza
corla cte! bíceps de la cara posterior del tabique intern) usett-
TÉCNICA 1-45 (Henry) lar lateral: llegue al espacio poplíteo por disección roma
Con la rodilla ligeramente flcxionada, seccione la piel y la entre estas estructuras. Ligue y seccione las ramas de los
aponemos] s superficial IS cm a lo largo del borde posterior vasos perforantes y separe posteriormente los vasos poplí-
del tracto iliotibial y siga el ángulo de la rodilla hasta la ca- teos en la pared posterior de la herida. El nervio tibial es
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías, de a b o r d a j e quirúrgicas 57

Fig. I-fiO Vías tic abordaje medial y lateral de Henry a la cara posterior del téniur en la fosa poplítea
A, Acceso medial. B, Acceso lateral.

posterior a los vasos poplíteos y el nervio peroneo común fundice la disección en la linca de incisión hasta la fascia
sigue el borde medial del bíceps. E x p o n g a la superficie del lata. En la parte distal de ¡a herida corte la fascia lata con un
fémur por incisión y elevación del periostio. bisturí y luego secciónela proximalmente con tijeras. En la
parte proximal de la herida divida la fascia inmediatamente
posterior al músculo tensor de la fascia lata, evitando así sec-
cionar este músculo. Por separación, deje visible el músculo
• VÍA DE ABORDAJE LATERAL A LA DIÁFIS1S vasto lateral y su origen en el borde inferior del trocánter
PROXIMAL Y REGIÓN TROCANTÉREA mayor. Seccione transversalmente el origen del músculo por
este borde hasta !a cara posterolateral del fémur. Después
El acceso lateral es excelente para la reducción y fijación inter- seccione longitudinalmente el vasto lateral y su fascia con
na de las fracturas trocantéreas o para las osteotomías subtro- tijeras, e m p e z a n d o en su cata posterolateral, a 0,5 cm de su
cantéreas bajo visión directa. inserción en la línea áspera. Alternativamente, seccione pri-
m e r o la aponeurosis muscular sólo lateralmente en lugar
de posterolateralmente, d i s e q u e el músculo posteriormente
T É C N I C A 1-46 de su cara profunda y luego secciónelo cerca de la línea ás-
Empiece la incisión unos 5 cm proximal y anterior al trocán- pera (será más fácil cerrar la fascia m á s tarde). El músculo
ter mayor. Cúrvela dista! y posteriormente sobre la cara pos- se secciona así donde es delgado en lugar de hacerlo donde
terolateral del trocánter y luego distaimente por la cara late- es grueso, c o m o es necesario en un acceso lateral directo
ral del muslo, paralela al fémur, durante I0 cm o más, con sección m u s c u l a r (fig. 1-61. ,4 y C). No seccione m á s
dependiendo de ta exposición deseada (fig. I - 6 1 . B). Pro- de 0,5 cm del músculo de una vez. Mantenga separado ¡in-

continua
58 PARTE l • Principios generales

Músculo tensor
de lo Foscia lato

Incisión

Músculo
vos lo
lateral

Músculo tensor
de lo Fascia lata

Incisión

Músculo
vasto
lateral

Fig. 1-61 Vía de abordaje lateral a la diálisis próxima! y a la región trocantérea del fémur. A, Un corte
transversal muestra el acceso a nivel del trocánter menor. B, Se ha seccionado la fascia lata siguiendo la
incisión cutánea. El vasto lateral se ha cortado trunsversalmente inmediatamente distal al trocánter mayor
y está siendo seccionado longitudinalmente a 0,5 cm de la línea áspera. Recuadro. Incisión cutánea. C, El
corte transversal muestra el acceso a nivel del extremo distal de la incisión cutánea. D, H! acceso se ha
completado disecando subperiósticamente el vasto lateral del lémur. La articulación de la cadera puede
exponerse continuando el acceso proxanalmente como en eí acceso de W'atson-Jones.

teriormenle el cuerpo del vasto; p o r este medio, si se sec- Cadera

ciona una de las arterias perforantes puede s e r p i n z a d a y li-
gada antes de que se retraiga detrás de la línea áspera. Des- Durante la última década se han descrito numerosas vías de
pués de seccionar el m ú s c u l o a lo largo del fémur en Ja abordaje nuevas a la cadera; muchas de ellas se basan en acce-
distancia necesaria, elévelo con un periostotomo y descu- sos antiguos y han sido modificadas para una determinada in-
bra las caras lateral y anterolateral de la diáfisis femoral tervención quirúrgica. En esta sección se describen las vías de
(t'ig. 1-61, ü). abordaje generales que hemos encontrado más útiles. Los ac-
Mediante una nueva elevación subperióstica de la porción cesos específicos utilizados en la artroplastia total de cadera de
proximal del vasto lateral e intermedio, descubra la línea in- revisión se describen en el capítulo 7,
tettrocantérea y la cara anterior del fémur inmediatamente
por debajo de esta línea. La base del cuello femoral puede
• VÍAS DE ABORDAJE ANTERIORES
descubrirse seccionando la cápsula articular en su inserción
en la línea intertrocantérea. Si se desea una exposición más Smilh-Petersen mejoró y reavivó el interés por el acceso iliofe-
amplia, despegue la parte distal del glúteo menor de su in- moral anterior y. actualmente, se utiliza con frecuencia.
serción en el trocánter.
Al cierre, el músculo vasto externo cae sobre la cara late- TÉCNICA 1-47 (Smith-Petersen)
ral del fémur. Suture la fascia lata y cierre el resto de la he- C o m i e n c e la incisión en el c e n t r o de la cresta ilíaca o, para
rida siguiendo la técnica habitual. una exposición mayor, tan lejos posteriormente en la e r e s -
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 59

Fig. 1-62 Vía de abordaje iliofemoral anterior de Smith-Petersen para la cadera. A, Línea de incisión
cutánea. B, Exposición de la articulación después de reflejar el tensor de la fascia lata y los músculos
glúteos de la cara latera! del ilion y sección de la cápsula.

ta c o m o se desee. Llévela anteriormente hasta la e s p i n a Casi toda la cirugía de la articulación de la cadera

ilíaca an teto superior y luego distal y ligeramente lateral puede realizarse mediante este acceso o pueden emplear-
10-12 cm (fig. 1-62). Seccione las aponeurosis superficial se partes distintas para los diferentes propósitos, Por
y profunda y libere de la cresia ilíaca las inserciones de los e j e m p l o , la incisión femoral anterior descubre la articula-
m ú s c u l o s glúteo m e d i o y tensor de la fascia lata. C o n un ción pero no es a d e c u a d a para las intervenciones de re-
p e r i o s t o t o m o , despegue el periostio de la c a r a lateral del construcción. A través de ia parte ilíaca de la incisión
ilion con las inserciones de los m ú s c u l o s g l ú t e o medio y puede alcanzarse todo el ilion y la articulación de la cade-
menor. C o n t r o l e la h e m o r r a g i a de los vasos nutricios ta- ra; todas las estructuras que se insertan en la cresta ilíaca
p o n a n d o el e s p a c i o entre el ilion y los m ú s c u l o s refleja- desde la espina ilíaca poste ros upe ri or a la espina ilíaca an-
d o s . L u e g o p r o l o n g u e la disección a través de la a p o n e u - terosuperior se liberan y reflejan de t a c a r a lateral del ilion;
rosis profunda del m u s l o y entre el tensor de ia fascia lata la disección se lleva distalmente hasta la espina ilíaca an-
lateralmente y el sartorio y el recto femoral m e d í a l m e n t c . teroinferior. Smith-Pelersen ha m o d i f i c a d o y m e j o r a d o
P i n c e y ligue la rama a s c e n d e n t e de la arteria circunfleja también este a c c e s o para la cirugía amplia de la cadera re-
femoral lateral que está situada 5 cm dista] a la articula- flejando el m ú s c u l o ilíaco desde la cara mediaf de la por-
ción de la cadera. El nervio c u t á n e o femoral lateral pasa ción anterior del ilion y d e s i n s e r l a n d o el recto femoral de
sobre el sartorio 2,5 cm distal a la espina anterosuperior; su origen.
sepárelo hacia el lado medial. Si las estructuras de la es- Schatibcl modificó el acceso anterior de Smtth-Pctersen
pina anterosuperior están contraídas, libere la espina con después de encontrar difícil la rcinserción de la fascia lata a tu
un e s c o p l o y deje que se retraiga con los m ú s c u l o s que se aponeurosis en la cresta ilíaca. En lugar de seccionar la fascia
insertan en ella hasta un nivel m á s alto. D e s c u b r a y sec- lata en la cresta ilíaca, se realiza una osteotomía de la parte sa-
cione transversalmente la cápsula y exponga la c a b e / a del liente de ésta entre las inserciones del músculo oblicuo ex-
fémur y el borde próxima! del acetábulo. Entonces p u e d e terno medial men te y la fascia lata. La osteotomía puede pro-
seccionarse la c á p s u l a por su inserción en el borde aceta- longarse posterionnente hasta el origen del glúteo mayor.
bular (ligamento cotiloidco) para obtener la exposición Las inserciones del tensor de la fascia lata, glúteo medio y
deseada. Si es necesario puede seccionarse el ligamento glúteo menor se disecan subperiósticamente en sentido dis-
r e d o n d o con un bisturí c u r v o o con tijeras y luxar la c a b e - ta! para alcanzar la cápsula articular de la cadera. Los ab-
za del fémur, permitiendo el a c c e s o a todos los puntos de ductores y los rotadores externos cortos pueden separarse
la articulación. del trocánter mayor según sea necesario en la artroplastia

continúa
 60 PARTE I • Principios generales

Fig. 1-63 Técnica de Somerville parala reducción abierta. A, Incisión en bikini. B, Sección de los tendo-
nes del sartorio y del recto femoral y epífisis ilíaca. C, Incisión de la cápsula en formadeT. O, Capsul otomía
de la cadera y mili/ación del ligamento redondo para encontrar el verdadero acetábulo. E. Incisiones radia-
les en el rodete aceta bu lar y extirpación de todo el tejido de la profundidad del acetábulo verdadero. F, Cap-
salonafia después de la extirpación de la cápsula sobrante.

tota! de la cadera, sustitución protésica de la cabeza del tas y tratamiento posquirúrgico en la luxación congénita de la
fémur o artrodesis de la cadera. Al cierre, el fragmento de cadera.
osteotomía ilíaca se fija de nuevo con puntos no reabsorbi-
B
bles del n. 1-0 o 2-0. que se pasan a través de orificios per-
forados en el fragmento y en el ilion. TÉCNICA 1-48 (Somerville)
Coloque un saco de arena bajo la cadera afectada. Realice
una incisión cutánea recta, e m p e z a n d o anteriormente, inte-'
• • •
rior y medial a la espina anterosuperior y que discurre obli-
Somerville describió un acceso anterior empleando una inci- cuamente superior y posteriormente a la mitad de la cresta
sión transversal en «bikini» para la luxación congenita irredu- ilíaca (fig. I - 6 3 . A). Profundice la incisión hasta e x p o n e r la
cible de la cadera en el niño pequeño, lista vía permite la ex- cresta. Luego refleje subperiósticamente los m ú s c u l o s ab-
posición suficiente del ilion, y el acceso al acetábulo es ductores del ala ilíaca dislalmente a la cápsula articular.
satisfactorio aun cuando se encuentre en una localización anor- Aumente la exposición de la cápsula separabdo el tensor de
mal. Para la reducción de una cadera luxada congènitamente la fascia lata del sartorio unos 2,5 cm inferior a la espina an-
deberán seguirse los siguientes pasos sucesivos: ten oto mía del terosuperior. Luego, descubra la cabeza refleja del recto fe-
psoas, capsulotomía medial completa incluido el ligamento moral y sepárela del acetábulo y la cápsula, dejando la ca-
acetabuiar transverso, extirpación del ligamento redondo hi- beza directa unida a la espina anteroinferior (fig. 1-63, fí)
pertrofiado y reducción de la cabeza femoral en el acetábulo La cabeza directa puede desinsertarsc para aumentar la ex-
verdadero. En el capítulo 27 se exponen indicaciones concre- posición. Cerca del borde acetabuiar realice una pequeña tn-
 C A P Í T U L O i • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 61

cisión en la cápsula y prolongúela ante rio miente basta un

punto bajo el recto y posteriormente hasta el borde postero-
superior de la articulación (fig. 1-63, C ) . Realice tracción
suficiente sobre el miembro para separai' el cartílago de la
cabeza femoral del acetábulo unos 0.7 cm. Esplore visual-
mente el interior del acetábulo ffig, 1 -63, D). Si no se ve
ningún limbo invertido, se introduce un gancho r o m o y se
palpa la articulación buscando el borde libre de un limbo in-
vertido. Si se encuentra uno, se coloca la punta del gancho
debajo de él y se fuerza a través d e su base; luego, se sepa- Músculo tensor
ra de su periferia la p a n e del limbo situada anterior al gan- de la fascio loto
cho, hasta que. éste salga. A continuación, con una pinza de
Kocher. coja el limbo por el extremo así liberado y secció-
nelo con tijeras curvas fuertes o realice incisiones radiales
en forma de T para volver hacia fuera las ramas y permitir
la reducción de la calveza femoral (fig. 1-63. £ ) . Reduzca la
cabeza en el acetábulo por abducción de 30 grados del
muslo y rotación interna de éste. Mantenga la articulación
en esta posición y cierre la cápsula (fig. 1-63. F). Reinserte
los músculos en la cresta ilíaca, cierre la piel y coloque una
escayola en espiga. Músculo glúteo Músculo vosto
medio lotera!

Fig. 1-64 Vía de abordaje lateral de Walson-Jones a la articulación

• VIA DE ABORDAJE ANTEROLATERAL de la cadera. A, Incisión cutánea. B, El acceso se ha terminado excep-
to la incisión de la cápsula articular.
Smith-Petersen describió una modificación del acceso iliofe-
moral anterior que utilizaba para la reducción abierta y la fija-
ción interna de las fracturas del cuello del fémur. Esta vía de
abordaje conserva las ventajas del acceso iliofemoral anterior
pero e x p o n e lateralmente la región trocantérea: esto hace más
fácil la alineación de la fractura u osteotomía del cuello femo- e x p o n g a la parte lateral del recto femoral y Ja parte anterior
ral y la colocación de agujas o clavos bajo visión directa. Este de! vasto lateral. Inicie la incisión de la cápsula en la cara in-
acceso es útil también en las intervenciones reconstructivas ferior de ésta, inmediatamente lateral ai rodete acetabular;
c o m o la osteotomía para el desprendimiento de la epífisis fe- desde este punto, prolongúela proximalmente, paralela a!
moral proximal y las scudoartrosis de! cuello femoral. Propor- labio acetabular, hasta la cara superior de la cápsula y luego
ciona una exposición continua de la cara anterior de la cadera cúrvela lateralmente, continuando más allá de la cápsula
desde el borde acetabular hasta la base del trocánter. hasta la base del trocánter mayor. Esta incisión secciona la
parte de la cabeza refleja de! recto femoral q u e se funde en
la cápsula inferior a su inserción en el borde superior del
TÉCNICA 1-49 (Smith-Petersen) acetábulo. Al reflejarlo con la cápsula, e! colgajo capsular se
R e d i c e la incisión cutánea siguiendo el tercio anterior de la refuerza, haciendo más fácil su reparación.
cresta ilíaca y luego el borde anterior del músculo tensor de
la fascia tata; cúrvela posteriormente a través de la inserción
de este músculo al tracto iliotibial en la región suhtrocanté-
• VÍAS DE ABORDAJE LATERALES
rea (generalmente en un punto 8-10 cm por debajo de la base
del trocánter mayor) y tennínela ahí. Seccione la aponeuro-
sis por c! borde anterior del músculo tensor de la fascia lata. TÉCNICA 1-50 (Watson-Jones)
Identifique y proteja el nervio cutáneo femoral lateral que. Inicie una incisión 2.5 cm distal y lateral a la espina ilíaca
generalmente, es medial al borde medial del tensor de la fas- anterosuperior y cúrvela distal y posteriormente sobre la
cia lata y próximo al borde lateral del sartorio. Luego, corte cara lateral del trocánter mayor _v cara latera! de la diáfisis
limpiamente las inserciones musculares en la cara lateral del femoral hasta 5 cm distal a la base del trocánter (fig. 1-64).
ilion a lo largo de la cresta ilíaca, para reflejar m á s fácil- Localice el intervalo entre el glúteo medio y el tensor de la
mente el periostio. Refléjelo c o m o una estructura continua, faseta lata. La demarcación de este intervalo muchas veces
sin deshilacharlo, distalmente hasta el borde superior del es d i f í é ü Brackctl señaló que puede hacerse m á s fácil-
acetábulo. Luego seccione las inserciones musculares entre m e n t e iniciando la separación a mitad de c a m i n o entre la
la espina ilíaca anterosuperior y el rodete acetabular. El col- espina anterosuperior y el trocánter mayor, antes de que el
gajo así reflejado está formado por el tensor de la fascia lata, tensor de la íascia Jata se mezcle con su inserción aponeu-
el glúteo menor y la parte anterior del glúteo medio. Infe- rótica. El aspecto macroscópico y la dirección de las fibras
rionnente, lleve la incisión aponeurótica a través de la in- del glúteo medio ayudan a distinguirlos de la estructura más
serción del tendón de la fascia lata hasta el tracto iiiotibial y tina del músculo tensor de la fascia lata. Lleve la disección

continua
 62 P A R T E i • Principios generales

próxima ¡mente para descubrir la rama inferior del nervio de la mitad del trocánter m a y o r y prolongúela 4 cm medial
glúteo superior, que inerva ai m ú s c u l o tensor de la fascia y p r o x i m a l m e n t e p o r el glúteo m a y o r , paralela a sus fi-
lata. Seccione longitudinalmente la cápsula anicular si- bras. L u e g o refleje anteriormente la parte anterior del
guiendo la cara anterosuperior del cuello del fémur. En la tracto iliotibial \ el tensor de la fascia lata, que forman el
parte dista! de la incisión, e! origen de! vasto lateral puede colgajo anterior, pasando un periostotomo por la cápsula
reflejarse distalmetite o dividirse longitudinalmente para anterior hasta el acetábulo.
exponer la base del trocánter y la parle próxima! de la diá- A continuación, libere los m ú s c u l o s a b d u c t o r e s por
lisis del fémur. osteotomía del trocánter m a y o r de la m a n e r a siguiente
Si se desea un campo m á s amplio desinserte del trocánter (fig. 1-65, B): refleje distalmente el origen del vasto late-
las fibras anteriores del tendón del glúteo medio o refleje ral; introduzca un instrumento entre los m ú s c u l o s a b d u c -
proximalmcnte la parle anterosuperior del trocánter mayor tores y la cara superior de la cápsula articular y dirija su-
con un escoplo, junto con la inserción del músculo glúteo perior y mcdialmente la osteotomía desde un punto 1,5 cm
medio. Esto conserva la inserción del glúteo medio de tal dista! al tubérculo del vasto lateral hasta la cara superior
m o d o que puede ser fácilmente rcinserutdo más tarde. de! cuello del fémur. Luego, libere de! trocánter m a y o r la
parte superior de la cápsula articular. Seccione el pirifor-
m e , el obturador e x t e m o y el o b t u r a d o r interno y sus in-
• • •
serciones femorales (fig. 1-65, C). Seccione las partes an-
Harris recomienda el siguiente acceso lateral para exponer am- terior y posterior de la cápsula bajo visión directa
pliamente la cadera. Permite la luxación de la cabeza del p r o x i m a l m e n t e hasta el acetábulo. Durante estas m a n i o -
fémur anterior y posteriormente. Sin embargo, este acceso pre- bras proteja el nervio ciático utilizando un separador
cisa una osteotomía del trocánter m a y o r con el consiguiente blando.
riesgo de seudoartrosis o de bursitis trocantérea. También, Ahora continúe anteriormente con la operación. Coloque
como han comunicado Testa y Mazur. la frecuencia de osifica- por debajo del recto femoral un separador de Bennett pe-
ciones heterotópicas importantes o incapacitantes aumenta q u e ñ o , de punta roma, de m o d o que su gancho se sitúe
después de la artroplastia total de la cadera empleando una vía sobre ia espina ilíaca anteroinfertor. A continuación, refle-
lateral trans trocante rea, en comparación con un acceso lateral je hacia arriba el trocánter mayor y los músculos abducto-
directo. res insertados en él. para descubrir las partes anterior y su-
perior de la cápsula. Coloque un separador fino entre la
cápsula y el psoasüíaco para descubrir las porciones ante-
TÉCNICA 1-51 (Harris) rior e inferior de la cápsula. Actuando desde las caras an-
Coloque al paciente sobre la cadera i n d e m n e y eleve la terior y posterior de la articulación, extirpe todo lo que se
afectada 60 g r a d o s ; mantenga esta posición e m p l e a n d o desee de la cápsula; si hay que trasplantar el músculo
sacos de arena o un grueso rollo de s á b a n a q u e va desde p s o a s ü í a c o deje intacto el muñón de la parte anterior de la
debajo de la escápula hasta el sacro. Practique una inci- cápsula. Luego luxe anteriormente la cabeza femoral m e -
sión cutánea en forma de U, con la base en el borde p o s - diante extensión, aducción y rotación externa del fémur.
terior del trocánter mayor, del m o d o siguiente (fig. (-65, Antes o después de luxar ¡a cadera, deje a la vista el tro-
/1): empezarla unos 5 cm posterior y ligeramente pro s i m a l cánter m e n o r ílexíonando y rotando externamente el fémur
a la espina ilíaca anterosuperior, curvarla dista! y poste- y seccione, si lo desea, el psoasüíaco bajo visión directa.
riormente hasta el ángulo posterosuperior del trocánter Descubra toda la circunferencia de la cabeza femoral colo-
mayor. luego prolongarla longitudinalmente unos 8 cm y. c a n d o el trocánter m a y o r y su pedículo muscular en el ace-
por último, curvarla g r a d u a l m e n t e hacia delante y distal- tábulo y rotando externamente el fémur (fig. 1-65, D). Para
m e n t e . h a c i e n d o simétricas las dos ramas de la U. D e s - e x p o n e r todo el acetábulo retraiga superiormente el tro-
pués, e m p e z a n d o distalmenfe. seccione el tracto iliotibial cánter mayor y luxe posteriormente la c a b e z a femoral
en linca con la incisión cutánea; en el trocánter m a y o r c o - (fig. 1-65, £) flexionando la rodilla y aduciendo, flexio-
loque un d e d o por debajo del tracto, palpe la inserción fe- n a n d o y rotando internamente la cadera. La flexión de la
moral del glúteo m a y o r en la tuberosidad glútea y guíe la rodilla disminuye la tensión sobre el nervio ciático mien-
incisión posteriormente en la fascia lata, pero q u e d á n d o s e tras la cabeza está luxada posteriormente.
a un través de d e d o anterior a esta inserción. Luego, c o n - Al c e n a r la herida, coloque el miembro en abducción casi
tinúe p r o x i m a l m e n t e la incisión en la fascia lata en línea completa y en unos 10 grados de rotación externa. Luego
con la incisión cutánea, liberando así la fascia que se e n - trasplante distalmente el trocánter m a y o r y fíjelo directa-
cuentra sobre el glúteo m e d i o . Tras la exposición de la mente en ia cara lateral de la diáfisis femoral con dos asas
cara posterior del trocánter mayor, de la inserción de los de alambre. Para una descripción m á s detallada de la fija-
rotadores externos cortos y de la p a n e posterior de la c á p - ción del trocánter mayor véase el capítulo 7.
sula articular está limitada por la parte posterior de la fas-
cia lata y las fibras del glúteo m a y o r que se insertan en
ella. Para obtener una amplia exposición posteriormente y • • •
un espacto en el que p u e d a luxarse la cabeza del fémur, McEarland y Os borne describieron un acceso lateral a la cade-
realice una corta incisión oblicua en la cara profunda de la ra que conserva la integridad del músculo glúteo medio. Ob-
fascia lata, reflejada posteriormente, prolongándola a la masa servaron que los músculos glúteo medio y vasto lateral pueden
del glúteo m a y o r (fig. 1-65, A). Inicie esta incisión a nivel considerarse c o m o una continuación funcional directa a través
del grueso periostio que cubre el trocánter mayor.
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 63
Fig. I -65 Vía de abordaje lateral de Harris a la cadera. A, El
tracto ilirjtibia) se ha seccionado pro x i mal mente al trocánter mayor.
Se lia colocado un dedo en la inserción del glúteo mayor por debajo
del tracto, y la faSCia lata se incidirá a un través de dedo anterior a
Músculo
vosto la inserción (linea de trazos) sin cortar la inserción del glúteo
intermedio mayor. B, Para obtener una amplia exposición posteriormente y
para proporcionar un espacio en el que pueda luxarse la cabeía del
fémur, se ha hecho una corta incisión oblicua en la fascia lata
retlejad3 posteriormente, prolongándose por el glúteo mayor
(v. texto). El trocánter mayor será osteotomizado (v. texto), C, El
Músculo trocánter mayor ha sido osteotomizado y separado superiormente,
glúteo la parle superior de la cápsula anicular se ha liberado y se van a
medio
seccionar las inserciones del piriforme, obturador externo y
Músculo
Músculo obturador interno. 0. Se ha descubierto la circunferencia completa
vosto
glúteo de la cabeza del lémur poniendo el trocánter mayor y su pedículo
lateral
mayor muscular en el acetábulo y rolando el lémur externamente. E, lodo
el acetábalo se ha descubierto separando hacia arriba el trocánter
Trocánter Fascio lato mayor y luxundo posteriormente la cabeza del lémur.
mayor

Origen del
músculo
vasto
Músculo \ lateral
reflejado
glúteo | W

Músculo
glúteo
mayor

Trocánter moyor

Músculo glúteo
medio

Músculo glúteo
menor

Trocánter
moyor
osteotomizado Músculo obturador externo
Músculo obturador interno Músculo psoasitíaco
Músculo piriforme

Acetábulo

Músculo psoasilíaco

Trocánter moyor
osteotomizado
situado en el
o estabulo

Cabezo del fémur luxado

posterior al acetábulo
64 PARIR I • Principios generales

Fíg. 1-66 Vía de abordaje lateral o posterolateral de McFarland y

Osborne a la cadera. A, Incisión cutánea. B, La aponeurosis glútea
y el tracto iliolibial se seccionan en la línea media. C, Se ha hecho
una incisión al hueso oblicuamente a través del trocánter y
dislalmente en el vasto lateral. O, I .a masa muscular combinada
formada por el glúteo medio y el vasto lateral con su unión
tendinosa se despega y separa anteriormente. E, El tendón del
glúteo menor se desinserta y secciona antes de separarlo en
dirección proximal. F, Se ha abierto la cápsula para exponer la
articulación, (He VIcFarland B. Osborne G:.! Bone Jvinl $tt/f>
36B:364, 1954.)

Tensor de
Tensor de
la fascia lata
la fascia
lata
Glúteo medio
Glúteo moyor
(separado)

Glúteo
menor
Glúteo
mayor Trocánter
tv i mayor

Vasto
lateral

Vasto lateral

Glúteo medio Glúteo menor

Glúteo (separado]
Glúteo menor medio \
Glúteo moyor
Glúteo mayor
 C A P Í T U L O l • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 65

Fig. 1 -67 Vía de abordaje latera! directa de

Hardingc. A, Incisión lateral en J. B, El tendón
de la fascia fata se ha separado anteriormente y
el glúteo mayor posteriormente. Se señala la
incisión en el tendón de] glúteo medio. La mitad
posterior se deja insertada en el trocánter mayor.
Músculo vasto lateral C, Se expone la cápsula articular anterior.
Músculo glúteo medio
(Modificada de Hardingc K: J Bone Join! Sltrg
• 64B:17. 1982.)

i
TÉCNICA 1-S2 (McFarland y Osborne) Durante el cierre suture la cápsula y el glúteo menor
Realice una incisión cutánea mcdiolateral (fig. I-66, A) c o m o una estructura. Abduzca la cadera, devuelva el glúteo
centrada sobre el trocánter mayor. Su longitud depende de medio y el vasto lateral a su posición original y sutúrelos a
la cantidad de grasa subcutánea. Exponga la aponeurosis la parte no alterada del vasto lateral, a la inserción profun-
glútea y el tracto iüotibial y secciónelos siguiendo una línea da de! glúteo mayor y a la parte próxima) del músculo cua-
recta tnediolateral en toda la longitud de la incisión cutánea drado crural.
(fig. 1-66. B). L u e g o separe posteriormente el glúteo mayor
y anteriormente el tensor de la fascia lata. Descubra el glú-
• • •
teo medio y, por disección roma, sepárelo del piriforme y
del glúteo menor, Luego identifique el borde posterior pro- Hardingc describió una útil modificación de la vía de abordaje
minente del glúteo medio, donde se une al borde posterior lateral directa de McFarland y Osborne, basada en ¡a observa-
del trocánter mayor. Desde este punto realice una incisión ción de que el glúteo medio se inserta en el trocánter mayor por
hacia abajo, hasta el hueso, a través del periostio y aponeu- un fuerte tendón móvil que rodea la punta del trocánter. Esta
rosis, oblicuamente en sentido distal, a través del trocánter vía puede hacerse fácilmente con el paciente en posición supi-
mayor, hasta la mitad de la cara lateral del fémur: continúe na. Se evita la osteotomía del trocánter mayor.
m á s adelante en sentido distal en el vasto lateral hasia el ex-
t r e m o distal de la incisión cutánea (fig. 1-66, C). Luego,
con un bisturí o un escoplo cortante, despegue del hueso en TÉCNICA 1-53 (Hardinge)
una pieza la inserción deí glúteo medio, el periostio, la Se coloca al paciente en posición supina con el trocánter
unión tendinosa del glúteo medio y el vasto lateral y el ori- mayor en el borde de la mesa y los músculos de las nalgas
gen de este último. La porción del vasto lateral desprendi- fuera del borde. Practique una incisión en J inclinada diri-
da incluye la insertada en la parte próxima! de la línea ás- gida posteriormente, centrada sobre el trocánter m a y o r
pera, e! borde distal de! trocánter mayor y parte de la (fig. 1-67, A). Seccione la fascia lata en línea con la incisión
diálisis del fémur. Ahora separe anteriormente toda ia masa cutánea y centrada sobre el trocan!er mayor. Separe ante-
muscular combinada, formada por el glúteo m e d i o y el riormente el tensor de ia fascia lata y posteriormente ci glú-
vasto lateral con su unión tendinosa (fig. I -66, D), A conti- teo mayor, exponiendo e! origen del vasto lateral y la inser-
nuación divida, seccione y separe proximalmente el tendón ción del glúteo m e d i o (fig. 1-67, 6 ) , Seccione oblicuamente
del glúteo menor para exponer la cápsula articular de la ca- c! tendón del glúteo m e d i o a través del trocánter m a y o r d e -
dera (fig. 1-66, E). Finalmente, seccione la cápsula según jando la mitad posterior todavía unida al trocánter. Prolon-
desee (fig. 1-66, F). gue la incisión proximalmente en linca con las fibras del

conti mía
 66 PARTE I • Principios generales

glúteo medio en la unión de los tercios medio y posterior del se a la misma distancia proximal y distal del vértice del tro-
músculo. Distaimente, prolongue la incisión hacia delante cánter. En las deformidades rotatorias laterales de la cadera
en línea con las fibras del vasto lateral hasta el hueso, por la practique la incisión m á s posteriormente. Luego., corte )a
cara anterolateral del fémur (fig. 1-67, B), Eleve las inser- aponeurosis profunda y el tensor de la fascia lata en linca
ciones tendinosas de las porciones anteriores del glúteo con la incisión cutánea; separe anterior y posteriormente
menor y del vasto lateral. La abducción del muslo expone la estas estructuras para descubrir el trocánter m a y o r con el
cápsula anterior de la articulación de la cadera (fig. 1 -67, C). glúteo m e d i o insertado proximalmente en él y el vasto late-
Seccione la cápsula según desee. Durante el cierre repare el ral insertado distaimente (fig. 1-69, B). Seccione el glúteo
tendón del glúteo medio con sutura trenzada no reabsor- medio en linca cotí sus fibras y, con un escoplo, levante dos
bible. láminas rectangulares del trocánter mayor, una anterior y
otra posterior. Estas láminas de trocánter tienen insertado en
ellas el glúteo medio proxúnalmentc y el vasto lateral dis-
• • •
taimente (fig. 1-69, C). Separe anterior y posteriormente
Frndak y cois, modificaron el acceso lateral directo de Har- para exponer el glúteo menor, rotar externamente la cadera
dinge situando el abductor «seccionado» más anterior, directa- y seccionar el glúteo menor en lútea con sus fibras o dcsin-
mente sobre la cabeza y cuello del fémur (Eg. 1-68). La «sec- sertarlo del trocánter mayor. Corte la cápsula articular de la
ción» no debe prolongarse más de 2 cm sobre el labio lateral cadera, coloque anterior y posteriormente separadores de
del acetábulo para evitar la lesión del haz neurovascular glú- punta sobre los bordes de! acetábulo y luxe la cadera ante-
teo. C o m o la «sección» en el abductor es más anterior, la ex- riormente por flexión y rotación e x t e m a (fig. 1-69. O). El
posición de la cabeza y cuello del fémur precisa menos sepa- cuello del fémur y el acetábulo quedan bien expuestos para
ración. la artroplastia total de cadera normal o para revisiones difí-
McLauchlan describió una vía de abordaje lateral directa a ciles.
la cadera a través del glúteo medio, utilizada durante muchos Ai cerrar, suture la cápsula si ha quedado bastante de ella.
años por Hay en el Stracalhro Hospital, Se basa también en la Rote internamente la cadera y suture las láminas de trocán-
observación anatómica hecha por McFarland y Osborne, men- ter al periostio y los otros tejidos blandos que cubren el tro-
cionada más arriba, de que el glúteo medio y el vasto lateral cánter. Cierre cuidadosamente la aponeurosis profunda con
están en continuidad funcional a través del grueso periostio que puntos sueltos.
cubre el trocánter mayor. Las láminas de trocánter se unen sin ningún problema y la
función abductora se recupera rápidamente.

TÉCNICA 1-54 (McLauchian; Hay)

Se coloca al paciente en posición de Sims con la cadera
• VÍA DE ABORDAJE POSTEROLATERAL
afectada alta. Realice una incisión cutánea longitudinal late-
ral (fig. 1-69, A) centrada a mitad de distancia entre los bor- Gibson es responsable del redesctibrimíento en este continente
des anterior y posterior del trocánter mayor, y prolongándo- del acceso postcrolateral a la cadera, descrito primero y reco-
mendado por Kocher y Langenbeck. C o m o no es necesario

Fig. Í-6S Vía de abordaje lateral directa de iVlallory. A, La «división» del abductor se determina por lo-
calización del cuello femoral. B, La incisión de la cápsula es paralela al borde superior del acetábulo. (De
Frndak PA, Mallory TH, Lombardi AV: Clin Ortlwp 295:135, 1993; ilustrado por Joanne Adams.)
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 67

desinsertar los músculos glúteos del ilion e interferir en la fun-

ción del tracto iliotíbial, la rehabilitación después de la inter- enguantado por el extremo proximal de la incisión del trac-
vención es rápida. to, localice por palpación el surco del borde anterior del
músculo glúteo mayor y prolongue proximalmente la inci-
sión a lo largo de este surco. Luego, aduzca el muslo, sepa-
TÉCNICA 1-55 (Gibson) re las masas anterior y posterior y exponga el trocánter
Con el paciente en posición lateral, itúcie la rama próxima! mayor y los músculos que se insertan en él (fig. 1-70, B).
de la incisión en un punto 6-8 cm anterior a la espina iliaca A continuación separe por disección roma el borde poste-
posterosuperior e inmed¡atañiente distal a la cresta ilíaca, rior del glúteo medio del tendón del piriforme adyacente.
sobre el borde anterior del músculo glúteo mayor. Prolon- Seccione los músculos glúteo medio y glúteo menor en su in-
gúela distaímente hasta el borde anterior del trocánter mayor serción, pero deje cantidad suficiente de sus tendones inser-
y luego m á s distaímente, siguiendo la línea del fémur du- tados en el trocánter mayor para permitir el cierre fácil de la
rante 15-18 cm (fíg. 1-70, A). Mediante disección roma, re- herida. Refleje anteriormente estos músculos (inervados por
fleje anterior y posteriormente ios colgajos de piel y grasa el n e n i o glúteo superior) (fig. 1 -70, C). Pueden verse ahora
subcutánea desde la aponeurosis profunda subyacente en las partes anterior y superior de la cápsula articular. Corte la
una breve distancia. Luego seccione el tracto iliolibial si- parte superior de la cápsula en el eje del cuello femoral desde
guiendo sus fibras, e m p e z a n d o en el extremo dista! de la he- el acetábulo hasta la línea intertrocautérea; seccione toda la
rida y prolongando proximalmente hasta el trocánter mayor. cápsula que desee siguiendo la línea articular anteriormente
Después ponga el muslo en abducción, introduzca el dedo y la línea intenrocantérea anterior lateralmente. Ahora puede

continúa

Músculo glúteo
menor Músculo glúteo
medio

Músculo vosto
lateral
Músculo glúleo Músculo glúteo
menor medio

Fig. 1-69 Vía de abordaje lateral de Hay a la cadera, secún McLauchlan.

A, Incisión cutánea, B, Se expone el trocánter mayor con el glúleo medio insertado
proximalmente en el y el vasto lateral distalmente. La línea indica la incisión a
practicar en los tejidos blandos. C, Se han elevado anterior y posteriormente
láminas rectangulares del trocánter mayor. D, Se ha abierto la aniculación de la
Músculo vasto cadera, que puede laxarse como se ha descrito. (Reproducida de McLauchlan J:
lotera) J Bone .loìnt Snrg 66B:30, !984.)
68 PARTE I • Principios generales

• VÍAS DE ABORDAJE POSTERIORES

luxarse la cadera fiexionaiido ésta y la rodüla, y ¡induciendo
y rotando e,T¡íemanienre el m u s l o (fig. i-70, D).
M u c h a s veces puede obtenerse exposición suficiente de la TÉCNICA 1-56 (Osborne)
cadera con m e n o r sección de los m ú s c u l o s q u e se insertan en i n i c i e la incisión 4.5 cm dista! y lateral a ta e s p i n a ilíaca
e! trocánter; la amplitud de la sección depende del tipo de in- p o s t e r o s u p e r i o r y continuéis lateral y distaJmente p a r a l e l a
tervención propuesta, de la exposición necesaria, de i a ten- a las fibras del m ú s c u l o g l ú t e o mayor, hasta el á n g u l o p o s -
sión ác los tejidos blandos y de la presencia o ausencia de terosuperior del trocánter m a y o r y l u e g o d i s t a l m e n t e p o r el
conrraeturas alrededor de la articulación. Por el contrario., b o r d e posterior del trocánter, d u r a n t e 5 cm (fig. 1-72). S e -
c u a n d o es necesaria una exposición amplia de la articula- pare las fibras del glúteo m a y o r p a r a l e l a m e n t e a la línea de
ción, especialmente del acetábulo, puede precisarse una incisión. Se p r o d u c e una h e m o r r a g i a r e l a t i v a m e n t e p e q u e -
mayor sección de los m ú s c u l o s . Gibson cree que es c o n v e - ña p o r q u e las r a m a s de la arteria glútea s u p e r i o r están con-
niente fa rcinsercióií de los m ú s c u l o s a! trocánter mayor m e - t e n i d a s en la mitad p r o x i m a l del m ú s c u l o y tas de la glú-
diante puntos sueltos, pero nosotros g e n e r a l m e n t e preferi- tea inferior en la mitad dista!. S e c c i o n e la inserción d e l
mos conservar la inserción muscular por o s t e o t o m í a del glúteo m a y o r en la fftscia lata a lo largo de 5 c m , corres-'
trocánter y fijación posterior de! fragmento trocan té rico con pondierrtes a la r a m a longíiuti'mai de la incisión. R o t e el
dos asas de alambre o tornillos de tracción de 6,5 ran. Las m u s l o i n t e r n a m e n t e , d e s i n s e r t e los t e n d o n e s de los m ú s c u -
.asas de a l a m b r e se pasan a f ra vés de la inserción de los los piriforme y g é m i n o s cerca de sus inserciones en el tro-
músculos proximal ai trocánter y por un orificio perforado cánter y sepárelos m e d i a l m e n t e . L o s g é m i n o s p r o t e g e n el
en la diáfisis femoral, 4 cm distal a la osteotomía. n e r v i o c i á t i c o . A h o r a !a c á p s u l a a n i c u l a r está a la vista y
En la figura 1 -71 se muestra una modificación del acceso p u e d e txirtítiic l o n g i t u d i n a l m e n t e para a l c a n z a r la cura
de Gibson por Marey y F í e t c i i e r e n la q u e la cadera &e luxa posterior d e l c u e l l o del l é m u r y el b o r d e posterior del a c e -
por ['.nación interna y se conserva Ja p w t e anterior de la c á p - t á b u l o . S e p a r a n d o el g l ú t e o m e d i o p r o x i m a í m e n t e y el
sula articular para impedir ía luxación de la cadera después c u a d r a d o femoral d i s t a r m e n t e p u e d e o b t e n e r s e una m a y o r
de la intervención. e x p o s i c ion.

Fig. 1-70 Vía de abordaje postero latera] de Gibson a la articulación de la cadera. A, incisión cutánea,
B, Las masas musculares anterior y posterior se fian separado para exponer el trocánter mayor y los
músculos que se insertan en él.
continúa
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 69

TÉCNICA 1-57 (Moore) del c a m p o (fig. 1-73, B). Separe p r o x i m a l m e n t e las fibras
El acceso de M o o r e ha sido d e n o m i n a d o j o c o s a m e n t e '«el p r o x i m a l e s del glúteo m a y o r y e x p o n g a el trocánter
abordaje sureño». Se coloca a! e n f e r m o sobre el lado no mayor. Separe dis talmente las fibras distal es y seccione
afectado. Inicie la incisión a p r o x i m a d a m e n t e a 5 0 cm d i s - parcialmente su inserción en la Ifnea áspera, en línea con
ta! a la espina ilíaca posterosuperior y prolongúela distal y la parte distal de la incisión. Exponga eí nervio ciático y
lateralmente paralela a las fibras del glúteo mayor, hasta sepárelo c u i d a d o s a m e n t e . ( C u a n d o el cirujano se ha fami-
el borde posterior del trocánter mayor. L u e g o diríjala dis- liarizado con esta vía r a r a m e n t e descubre cí nervio ciáti-
t a l m e n t c 10-13 cm paralela con l a d i á f i s i s femoral (fig. I- co.) S e c c i o n e una p e q u e ñ a rama del p l e x o sacro al cua-
73, A). E x p o n g a y seccione la aponeurosis profunda en d r a d o femoral y al g e m i n o inferior, que contiene fibras
línea con la incisión cutánea. Por disección roma, separe sensitivas para la cápsula articular. L u e g o e x p o n g a y sec-
las fibras del glúteo mayor: hay que tener cuidado de no cione los g é m i n o s y el obturador interno y, si se desea, el
lesionar los vasos glúteos superiores en la parte próxima! tendón del piriforme en su inserción en el fémur, y separe

continúa

Músculo glúteo mayor

Capsulo

inserciones de los glúteos Fig. 1-70 (cont.) C, Los glúteos

medio y menor medio y menor se han seccionado
cerca de sus inserciones en el trocánter
Músculo vasto mayor, y separado. Se muestra la
lateral incisión en la cápsula. D, Se ha libado
la articulación de la cadera por flexión,
abducción y rotación externa del
muslo.
Fig, 1-71 Modificación de la vía
de abordaje posierolateral de Gibson
a la cadera. Se conserva la parte
anterior de la cápsula articular para
eviiar que se luxe después de la
intervención. £1 acetábulo no queda
bien expuesto pero el acceso es
suficiente para extirpar Ja cabeza
femoral y colocar la prótesis.

• VÍA DE ABORDAJE MEDIAL

el m ú s c u l o m e d í a l m e n t e . Q u e d a ahora bien e x p u e s t a la
parte posterior de la c á p s u l a articular (fig. 1-73. C); se El acceso medial a la cadera, descrito por primera ve?, por
secciona de distal a proxtmal siguiendo la línea del cuello Ludloff en 1908, se desarrolló para poder a d u a r quirúrgica-
del fémur hasta el borde del acetábulo. Desinserte del mente sobre una cadera con luxación congénita, con la cadera fle-
fémur la parte distal de la cápsula. F l e x i o n e 90 g r a d o s el xionada. abducida y en rotación extema. Cuando la cadera está en
m u s l o y la rodilla, rote i n t e r n a m e n t e e) mus-io y luxc pos- esta posición, la distancia desde la piel hasta la cara medial de
teriormente la cadera (fig. 1-73, D). la cabeza del fémur y del trocánter m e n o r es a p r o x i m a d a m e n -
te la mitad que cuando la cadera está en posición neutra.
 C A P Í T U L O l • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 71

Músculo
piriforme

Músculos
géminos
Línea de
incisión Nervio Músculo
ciático obturador
externo

Músculo
cuadrado
femoral

Múscu
glúteo
mayor

Músculo
piriforme

Capsulo
articular
Músculos
géminos

Fig. 1-72 Vía de abordaje posterior de Osbome

Músculo a la cadera. A, Incisión cutánea. B, El glúteo
cuadrado mayor se ha abierto siguiendo la dirección de sus
femoral fibras y se ha separado. C, El piriforme, los
géminos y el obturador interno se han seccionado
en sus inserciones, reflejándolos medialmente
para descubrir la cara posterior de la cápsula
articulai'.

El intervalo muscular para el acceso de Ludloff se conside-

ra que está entre el sartorio y el aductor largo con el intervalo TÉCNICA 1-58 (Ferguson, Hoppenfefd
más profundo entre el psoasilíaco y el pectfneo, aunque Ludloff ydeBoer) (fig. 1-74)
no definió con exactitud el intervalo en sus artículos originales Realice una incisión longitudinal en la cara medial del
en alemán. Una reciente revisión de Mal Ion y Fitch aclara los muslo, empezando unos 2,5 cm dista! ai tubérculo del pubis
intervalos anatómicos para los diversos accesos mediales. y sobre el intervalo entre los músculos recto interno y aduc-
Feíguson, así c o m o Hoppcnfeld y dcBocr, describieron un tor largo. Diseque el plano entre los músculos aductor largo
acceso medial, basado en el de Ludloff con el intervalo muscu- y corto p o r delante y el recto interno y el aductor mayor por
lar superficial entre el recto interno y el aductor largo y el pro- detrás. Exponga y proteja la rama ] JOS tenor det nervio obtu-
fundo entre el aductor menor y el aductor mayor (fig. 1-74).
continúü
Fig. 1-73 Vía de abordaje posterior de
Moore a la articulación de la cadera.
A, Incisión cutánea, B, El glúteo mayor se ha
seccionado siguiendo ¡a dirección de sus fibras
y separándolo para descubrir el nervio ciático,
el trocánter mayor y los músculos rotadores
extemos coitos. C, Los músculos
rotadores externos cortos se han liberado de]
fémur, separándolos medial mente para exponer
la cápsula articular. D, Se ha abierto la cápsula
articular y se ha luxado la articulación de la
cadera por flexión, aducción y rotación interna
del muslo.

Aponeurosis

Músculo aductor largo Músculo Músculo

grácil aductor
Músculo grácil largo

Múscuio oductor mayor

Músculo aductor corto

Músculo aductor
largo

Músculo aductor largo

Plano de
separación \ Músculo aductor corto

Haz neurovascular
del músculo grácil

Músculo aductor Músculo grácil

mayor Músculo psoosilíaco
Músculo grácil Músculo aductor mayor

Fig. 1-74 Vía de abordaje medial de Peiguson, Hoppenfeld y deBoer a la articulación de la cadera. A, In-
cisión cutánea. B, Hay que desarrollar el plano entre el aductor largo y el grácil. C, El aductor largo se ha
separado anteriormente y el grácil y el aductor mayor posteriormente. D, Se ha expuesto el trocánter menor.
 CAPITULO I • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 73

cluida la superficie cuadrilátera y las ramas superior e infe-

rador y el liaz neurovascuiar de i músculo recio inierno. El rior del pubis, La m u s c u l a t u r a abductora de la c a d e r a per-
trocánter menor y la cápsula anicular de la cadera se en- m a n e c e inalterada y se puede hacer una r á p i d a rehabilitación
cuentran en el fondo de la herida. postoperatoria.
Para evitar complicaciones desastrosas es necesario un co-
nocimiento detallado de la anatomía quirúrgica de esta zona,
Matta aconseja que, antes de realizar por primera vez este ac-
• VÍA DE ABORDAJE ANTEROMEDIAL ceso, el cirujano practique en el cadáver y que adquiera tam-
Zatsepin y Gamidov describieron un acceso anteromedial para bién experiencia ayudando a un cirujano familiarizado con esta
exponer el trocánter menor y la diáfisís femoral próxima!. vía.

TÉCNICA 1-S9 (Zatsepin y Gamidov) TÉCNICA 1-60 (Letournel y Judet,

Practique una incisión longitudinal de 15-20 cm de largo, según ta descripción de Matta)
2-3 cm medial a ía arteria femoral y 2 cm distal ai arco in- Se coloca al enfermo en posición supina en una mesa de
guinal. Descubra los músculos pectírteo y aductor largo. fracturas, con tracción esquelética aplicada al lado lesiona-
Luego identifique y separe lateralmente la arteria y la vena do mediante una aguja femoral distal. La tracción no debe
pudendas exlernas y la arteria y vena circunflejas femorales utilizarse en presencia de fracturas de las ramas del pubis
mediales. Separe los músculos por disección cortante y ex- contralaterales superior e inferior, ya que puede producirse
ponga el trocánter menor. Libere el tendón del psoasilíaco y una deformación del anillo pélvico anterior debido a la pre-
otros tejidos blandos y despegue el periostio de ia diáfisis fe- sión del soporte perineal. Si es necesario, se aplica tracción
moral proximal y del cuello del fémur. lateral mediante un tomillo de tracción colocado en el tro-
cánter mayor y unido a un soporte lateral de la mesa de frac-
turas.
Inicie una incisión 3 cm por e n c i m a de la sínfisis del
pubis y llévela lateralmente a través del a b d o m e n inferior
Acetábulo y pelvis hasta la espina ilíaca anterosuperior, Continúela posterior-
mente, siguiendo la cresta ilíaca hasta la unión de los ter-
D u r a n t e la última década, la reparación de las fracturas del cios m e d i o y posterior de ésta (fig. 1-75, A). Separe de
acetábulo y la pelvis ha llegado a ser frecuente en m u c h o s forma cruenta de la cresta ilíaca los orígenes de los múscu-
centros. La tomografíu c o m p u t a r i z a d a (TC) y la TC tridi- los abdominales y del m ú s c u l o ilíaco. D e s p e g u e el ilíaco
mensional han facilitado c o n s i d e r a b l e m e n t e la caracteriza- por disección subperióslica de la tabla interna del ilion
ción de las configuraciones de la fractura y la planificación hasta la cara anterior de la articulación sacroilíaca. Conti-
preoperatoria. Se han d e s a r r o l l a d o modificaciones de vías núe la incisión anteriormente por la aponeurosis superfi-
de abordaje más tradicionales par ! - fracturas anterior, cial, hasta la aponeurosis del oblicuo e x t e r n o y la aponeu-
posterior y lateral del acetábulo. Para las fracturas m á s c o m - rosis externa del recto del a b d o m e n (fig. 1-75, B). Corte la
plejas, que afectan a las c o l u m n a s anterior y posterior del aponeurosis del o b l i c u o e x t e r n o y la aponeurosis e x t e m a
a c e t á b u l o y la pelvis se lian creado nuevos accesos r e a l m e n - del recto a b d o m i n a l al m e n o s I cm próxima! al anillo in-
te ampliables. En el capítulo 53 se encuentran los detalles guinal e x t e m o y en línea con la incisión cutánea. A b r a el
relativos a la reducción abierta y la fijación interna de las c o n d u c t o inguinal, e l e v a n d o y reflejando el borde distal
fracturas del a c e t á b u l o , a s í c o m o en el excelente libro de de la aponeurosis oblicua externa y la aponeurosis adya-
Mears y R u b a s h sobre el tratamiento de las fracturas del ace- c e n t e del recto abdominal (fig. 1-75, C). Identifique y pro-
tábulo y la pelvis. Las complicaciones asociadas con estos teja el nervio c u t á n e o femoral lateral, q u e p u e d e estar ad-
abordajes ampliados han llevado recientemente al desarrollo de yacente a ia espina ilíaca anterosuperior o hasia 3 cm
técnicas de reducción indirecta y de fijación percutánea para las media) a ella. Identifique el cordón espermáíico o el liga-
fracturas de acetábulo utilizando sólo parte de estos abordajes m e n t o redondo y el nervio ilioinguinal adyacente. Libere
cuando es posible. M u c h o s de estos accesos pueden adaptar- de forma r o m a estas estructuras y fíjelas con un drenaje de
se a las artroplastias lolales de la cadera p r i m a r i a s difíciles Penrose.
o a las revisiones, Elimine el tejido areolar de! arco inguinal; luego seccione
éste cuidadosamente con un bisturí en toda su longitud, de-
j a n d o I mm de ligamento unido a los músculos oblicuo in-
VÍAS DE ABORDAJE ANTERIORES terno y transverso del abdomen y a la aponeurosis transver-
sal (fig. I -75, D). Hay que lener s u m o cuidado para no
• Vía de abordaje ilioinguinal lesionar las estructuras situadas bajo el arco inguinal. Des-
En 1960. Letournel desarrolló el acceso ilioinguinal c o m o pués de liberar del arco inguinal e! origen común del oblicuo
acceso anterior al a c e t á b u l o y la pelvis para el tratamiento interno y deí Iransverso del abdomen, penetre en la vaina del
quirúrgico de la fractura de la pared anterior del acetábulo y psoas. Continúe protegiendo el nervio cutáneo femoral late-
de la c o l u m n a anterior de la pelvis. La superficie articular ra! más allá de! arco mguinal. Para obtener una mayor ex-
del a c e t á b u l o no se e x p o n e , lo que es un inconveniente. Sin posición medi almente separe lateralmente el cordón es-
e m b a r g o , este a c c e s o o i r e c c una amplia exposición de la permáíico o el ligamento redondo, exponiendo la fascia
tabla interna del hueso i n n o m i n a d o desde la sínfisis del transversal y el tendón conjunto, que forman el suelo del
pubis hasta la cara anterior de la articulación sacroilíaca, in-
continúa
74 P A R T Ei I • Principios generales

Fig. 1-75 Vía de abordaje ilioinguinal de Leioumel. A, Incisión cutánea, (i, Los orígenes de los múscu-
los abdominales e ilíaco se lian despegado de la cresta ilíaca. La línea di- pumos muestra la incisión en la
aponeurosis superficial y la aponeurosis nhiic.ua externa. C, El nervio cutáneo femoral lateral se ha e x -
puesto y se ha seccionado la aponeurosis del oblicuo externo. Se ha reflejado el ilíaco desde la tabla in-
terna del ilion. Se ha abierto el conducto inguinal reflejando distaimeníe el colgajo seccionado de la
aponeurosis del oblicuo externo. Se ha expuesto el oblicuo interno, el arco inguinal y el cordon espermá-
tico o ligamento redondo. !), F.l arco inguinal se ha seccionado liberando el origen común de los múscu-
los oblicuo interno y transverso del abdomen.
confín lid

conducto inguinal. Separe el tendón conjunto del oblicuo in- lateralmente bajo el psoasilíaco hasta q u e el músculo y la apo-
terno y el transverso del a b d o m e n y el tendón del recto ab- neurosis q u e lo rodea hayan sido liberados del robot de pélvico
dominal en sus inserciones sobre el pubis, para abrir ei es- subyacente. Pase un drenaje de Penrose bajo el psoasilíaco. el
pacio relropúbico. nervio femoral y el nervio cutáneo femoral lateral, para uti-
Las estructuras bajo el arco inguinal están en d o s com- lizarlo c o m o separador.
partimientos o lagunas. Eí compartimiento m u s c u l a r e s late- Mediante disección roma con el dedo inicie la moviliza-
ral y contiene el m ú s c u l o pso as ilíaco, el nervio femoral y el ción de los vasos y linfáticos ilíacos externos, yendo de late-
nervio cutáneo femoral lateral. El compartimiento vascular ra! a medial. B u s q u e la arteria y el nervio obturadores medial
es media! y contiene los vasos ilíacos externos y los linfáti- y posterior a los vasos. En ocasiones, la arteria obturadora
cos. La aponeurosis ilíopectínea o la vaina del psoas separa tiene un origen anómalo en la arteria epigástrica inferior en
los d o s compartimientos ffig. 1-75. E). Eleve cuidadosa- lugar de en la arteria ilíaca interna. Si está presente !a arte-
mente por disección roma los vasos y linfáticos ilíacos ex- ria obturadora anómala hay q u e pinzarla. ligarla y seccio-
ternos de la aponeurosis iliopectínea y sepárelos mediaI- narla para evitar una lesión por tracción. Coloque un tercer
mente con suavidad. Eleve la aponeurosis iliopectínea del drenaje de Penrose alrededor de los vasos y linfáticos ilíacos
psoasilíaco subyacente y secciónela con tijeras, hasta la emi- e x t e m o s . Deje intacto el tejido areolar que rodea los vasos y
nencia iiiopectínea (f ig. 1 -75, F y G). Continúe !a disección linfáticos.
 C A P I T U L O 1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas

Músculo psoas i lio co Aponeurosis iliopectínea

Fig. 1-75 (coni.) E, La aponeurosis itiopúbica separa ei compani miento inguinal del psoasilíaco del
compartimiento inguinal del paquete vascular femoral. F. Se secciona la aponeurosis iliopúbica hacia la
eminencia pùbica. G, Los vasos ilíacos internos se han separado y rechazado mcdialmente de la aponeu-
rosis iliopúbica. U, Las tres regiones de la pelvis expuestas durante el acceso. I, El nervio cutáneo femo-
ral lateral, el psoasilfaco y el nervio femoral se lian separado medí al men te para exponer la fosa ilíaca
intema. J. Se han expuesto el reborde pélvico y la eminencia pubica por separación lateral del psoasilía-
co y el nervio femoral y separación medial de los vasos ilíacos extemos. K, La cara medial de la rama su-
perior del pubis y la súilisis pùbica se han descubierto por liberación del recto abdominal y separación
lateral de los vasos ilíacos externos y del cordón espermático o ligamento redondo.
76 PARTE l • Principios generales

Para exponer la fosa iliaca interna y el reborde pélvico ad- arco inguinal. Repare la aponeurosis iliopectínea que separa
yacente separe medialmente el psoasilíaco y el nervio femo- el psoasilíaco de la aponeurosis del recto abdominal y la
ral. Continúe el despegamiento del músculo ilíaco subpe- aponeurosis del oblicuo externo.
riósticamente hasta la superficie cuadrilátera de la pelvis,
según sea necesario. Evite lesionar los vasos ilíacos internos
y glúteos al continuar proximalmente la disección por el es- Vía de abordaje ilioínguinal bilateral
pacio cuadrilátero (fig. 1 - 7 5 . H e / ) . Para aumentar la e x p o - El acceso ilioínguinal anterior de Letoumel puede utilizar-
sición de la rama púbica superior separe lateralmente los se de forma bilateral para la exposición amphable de toda la
vasos ilíacos y libere el origen del músculo pectíneo. mitad anterior del anillo pélvico, sínfisis del pubis, fosas ilía-
Para acceder a todo el reborde pélvico distalmentc a la cas y cara anterior de ambas articulaciones sacroilíacas. La in-
cara lateral de la rama superior del pubis, la pared anterior cisión cutánea, descrita en la figura 1-75. se lleva a través de
del acetábulo, la superficie cuadrilátera y la cara superior del la rama púbica superior opuesta hasta la espina ilíaca antero-
agujero obturador, separe lateralmente el psoasilíaco y el superior y luego, en dirección posterior, a lo largo de la cresta
nervio femoral y mcdialmente los vasos ilíacos e x t e m o s ilíaca (fig, 1-76). Se liberan las inserciones de ambos múscu-
(fig. I -75,./). Para acceder a la cara superior del agujero ob- los recios abdominales. El resto de la exposición se desarrolla
turador y a la rama superior del pubis separe lateralmente los c o m o se ha descrito anteriormente en el acceso ilioinguinal
vasos ilíacos externos y medialmente el cordón espemiático unilateral (pág. 73).
o el ligamento redondo. Durante la separación de los vasos
ilíacos extemos en una u otra dirección, compruebe fre- • Vía de abordaje iliofemoral
cuentemente el pulso de la artería ilíaca interna y. si se ha in- Letournel modificó y mejoró el acceso de Smith-Petersen o
terrumpido, disminuya la fuerza de tracción. Para acceder a iliofemoral. Para acceder directamente a la columna anterior én
la cara medial de la rama púbica superior y a la sínfisis de! la pelvis se levantan los músculos de la pared interna del ilion.
pubis separe lateralmente el cordón espemiático o el liga-
m e n t o redondo (fig. 1-75. K).
Si es necesario, libere el arco inguinal y el músculo sarto- TÉCNICA 1-61 (Letournel y Judet)
rio de la espina ilíaca anterosuperior y levante el tensor de la Inicie la incisión cutánea en la mitad de la cresta ilíaca. Con-
fascia lata y los músculos glúteos de la superficie e x t e m a del tinúela anteriormente sobre la espina ilíaca anterosuperior y
ala ilíaca. Al reparar una fractura de pelvis conserve todas luego distalmentc por el borde medial del sartorio hasta el
las inserciones musculares fundamentales en los fragmentos tercio medio de la cara anterior del muslo (fig. 1-77. /1). Sec-
de la fractura para evitar desvitalizar el hueso. cione la aponeurosis superficial y profunda. Amplíe el inter-
Antes de cerrar la herida coloque drenajes de aspiración valo entre el tensor de la fascia lata lateralmente y el sartorio
en el espacio retropúbico y en la fosa ilíaca interna sobre el medialmente, exponiendo el recto femoral. Seccione el sar-
espacio cuadrilátero. Vuelva a unir la aponeurosis abdomi- torio en sus inserciones en la espina ilíaca anterosuperior.
nal a la fascia lata sobre la cresta ilíaca con puntos fuertes. Luego, seccione la rama externa del nervio cutáneo femoral
Reinserte el tendón del recto abdominal en el periostio del lateral. Seccione la musculatura abdominal anterior desde la
pubis. L u e g o reinserte la a p o n e u r o s i s transversa y los cresta ilíaca y refléjela medialmente. A continuación, descu-
m ú s c u l o s oblicuo interno y transverso del abdomen en el bra la fosa ilíaca elevando el músculo ilíaco (fig. 1-77, 5 ) .

Fig. 1-76 Vía de abordaje ilioinguinal bilateral. A, Se han realizado la incisión cutánea y la disección
profunda como se describe para el acceso ilioinguinal unilateral (fig. 1-75). B, Se han liberado las in-
serciones de ambos músculos rectos del abdomen, exponiendo la sínfisis y las ramas superiores del
pubis, (Reproducida de Mears DC, Rubasli lili: Pehic and aceíahtitar fractures. Thorofare, NJ. 1986,
SLACK.)
 C A P I T U L O i • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 77

Proteja cuidadosamente eJ nervio y los vasos femorales y las la cara lateral del muslo, unos 10 cm, aproximadamente,
ramas restantes del nervio cutáneo femoral lateral, que se en- según sea necesario. Seccione la fascia lata en línea con la
cuentran inmediatamente mediales al plano de disección, Dcs- incisión cutánea y divida el glúteo mayor de forma roma en
inserte ambos orígenes del recto femoral y refleje el músculo línea con sus fibras musculares (fig. 1-78, B). Proteja la
medialmente para descubrir la cara anterior de ía cápsula ar- rama del nervio glúteo inferior en la porción un teros uperior
ticular de la cadera y la pared anterior del acetábulo. Puede del glúteo mayor para evitar la desnervacíón de esa parte del
seccionarse el tendón del psoasiiíaco para obtener un mejor músculo. Identifique y proteja el nervio ciático que pasa
acceso a la columna anterior. Fin este acceso conserve la mus- sobre el cuadrado crural (fig. 1-78, C). Corte los rotadores
culatura de la superficie extema del ala del ilíaco. Una mayor externos cortos y sus inserciones tendinosas en el trocánter
separación posterior y medial de la musculatura ilíaca y abdo- mayor y refléjelas medialmente para una mejor protección
minal permite descubrir la pared interna del ilion hasta la arti- del nervio ciático (fig. 1-78, D). Deje intacto el cuadrado fe-
culación sacroihaca. Anteriormente, puede exponerse la rama moral para proteger la rama ascendcnle de la arteria cir-
superior del pubis, pero no la sínftsis púbica. cunfleja femoral medial situada debajo. La inserción tendi-
nosa del glúteo mayor en el fémur puede seccionarse para
aumentar ta exposición. A continuación, d e s p e g u e subpe-
riósticamente los glúteos medio y m e n o r del ilion posterior
• VIA DE ABORDAJE POSTERIOR y lateral. Estos músculos pueden mantenerse separados co-
La combinación de las vías de Kocher y Langenbeck, descrita locando dos clavos lisos de Steinmann en el ilion sobre la
por Letoumel y Judel c o m o vía de abordaje posterior de Ko- escotadura ciática mayor. Identifique y proteja el nervio y
cher-Langenbeck. proporciona un acceso a la pared posterior y los vasos glúteos superiores ai salir de esta escotadura. Q u e -
columna posterior del acetábulo. dan ahora expuestos todo el acetábulo posterior y la colum-
na posterior. Puede obtenerse una mayor exposición m e -
diante una osteotomía del trocánter mayor y la reflexión de
TÉCNICA 1-62 (Kocher-Langenbeck; los orígenes de los músculos de la cara posterior del muslo
Letournel y Judet) en la tuberosidad isquiática (fig. 1-78. £ ) . Durante el cierre
Coloque a! paciente en posición lateral con la cadera afecta- de la herida vuelva a fijar el trocánter mayor con dos tomi-
da hacia arriba. Si se emplean una mesa de fracturas y u n a llos a compresión de 6,5 rain.
aguja supracondílea femoral de tracción, mantenga la arti-
culación de la rodilla al menos en 45 grados de flexión para
evitar una tracción excesiva sobre el nervio ciático. Inicie la VÍAS DE ABORDAJE ACETABULARES
incisión cutánea sobre el trocánter mayor y prolongúela pro-
AMPLIABLES
ximalmente hasta 6 cm de la espina ilíaca posterosuperior
(ftg. I-78, A). La incisión puede prolongarse distalmente por C o m o la exposición completa de las dos c o l u m n a s , anterior y
posterior, del acetábulo precisaba dos vías distintas, anterior

Fig. 1-77 Vía de abordaje iliofemorat

de Letournel y Judel. A, Incisión
cutánea, li, La cara anterior de la
articulación de la cadera y la columna
anterior se exponen liberando el sartorio
y el recto femoral y reflejando
medialmente el ilíaco. (Reproducida de
¡Vkars DC, Rubash HE: Pelvic and
acetabttiar fractures, Thorofare. NJ,
1986.SLACK.)

Músculo
recto
78 PARTE 1 • Principios generales

y posterior, algunos cirujanos desarrollaron accesos amplia-

bles al acetábulo para evitar los p r o b l e m a s encontrados cuan- TÉCNICA 1-63 (Letoumel y Judet)
do se usan estas vías separadas, Se incluyen aquí las vías que Coloque al paciente en posición lateral en una mesa de frac-
hemos encontrado más útiles. Véase una revisión más com- turas (ortopédica) si es necesaria la tracción femoral rusta].
pleta de las vías a c e t a b u l a r s ampliables en el libro de IVIears Si la tracción no es necesaria puede utilizarse uña mesa de
y Rubash. quirófano normal. Mantenga la articulación de la rodilla fle-
xionada más de 45 grados para evitar la tracción excesiva
sobre el nervio ciático.
• Vía de abordaje iliofemoral ampliada Empiece la incisión en la espina ilíaca posterosuperior,
Letoumel desarrolló un acceso iliofemoral ampliado que propor- prolongúela p o r ia cresta ilíaca sobre la espina ilíaca
ciona una exposición completa de las tablas interna y externa del a úteros uperior y llévela dista! mente a mitad de distttncia
ilion, del acetábulo y de ambas columnas, anterior y posterior. p o r la cara anterolateral del m u s l o (Ftg. I -79, A). D e s p e -
Sin embargo, precisa la sección de los orígenes e inserciones de gue los m ú s c u l o s glúteos y el tensor de la fascia lata de la
los glúteos menor y medio en la cresta ilíaca y del trocánter tabla externa del ala ilíaca anteriormente hasta la espina
mayor. Deberá tenerse m u c h o cuidado para evitar lesionar los ilíaca anterosuperior. Es inevitable la sección de algunas
vasos glúteos superiores a fin de evitar la necrosis isquémica de de las ramas posteriores del t i e n d o cutáneo femoral late-
los abductores de la cadera. Este acceso no debe utilizarse en ral, p e r o hay q u e proteger el tronco principal del nervio.
presencia de una fractura a través de la escotadura ciática Abra l o n g i t u d i n a l m e n t e la a p o n e u r o s i s q u e c u b r e el
mayor con evidencia arteriográfíca de lesión de los vasos glú- trocánter m a y o r y el vasto lateral. L u e g o d i s e q u e , ligue y
teos superiores.

Fig. 1-78 Vía de abordaje posterior de Kocher-Langenbeck. A, Incisión cutánea, fí, Se. indican la inci-
sión de la fascia lata y la sección del glúteo mayor. C, 1:1 glúteo mayor se ha separado descubriendo los
rotadores extemos conos, el nervio ciático y los vasos glúteos superiores. La rama ascendente de la arte-
ria circunfleja femoral medial está bajo el cuadrado femoral. D, La cápsula anicular de la cadera se lia ex-
puesto por sección y separación posterior de los rotadores externos cortos. El cuadrado femoral se deja in-
tacto. E, La osteotomía del trocánter mayor y la relie xión de los orígenes de los tendones de los músculos
de la región posterior del muslo en la tuberosidad isquiálica quedan ampliamente expuestos. (Reproducida de
Mears DC, Rubash HE: Pelvic and acetabuíarfractures, Thorofare, N1, 1986, SLACK.)
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 79

seccione la arteria circunfleja femoral lateral (fig. 1-79, B). te (fig. 1-79. C). L u e g o seccione los t e n d o n e s del pirifor-
Continúe la disección posteriormente, hasta la escotadura me y del obturador interno en sus inserciones en el tro-
ciática mayor. C u i d a d o s a m e n t e , identifique y proteja los cánter m a y o r y despegue estos m ú s c u l o s de la cápsula ar-
vasos y el nervio glúteos superiores. Seccione los tendones ticular de la cadera. El nervio ciático sale p o r el agujero
de los glúteos menor y m e d i a n o , diseque estos músculos de ciático m a y o r por debajo del m ú s c u l o piriforme y hay que
la cápsula articular de la cadera y refléjelos posteriormen- p r o t e g e r l o . P u e d e colocarse un separador en la escotadura

continúa

Fig. J.-79 Vía de abordaje üiofemoral ampliada de Letournel y Judet. A, incisión cutánea. B, Los múscu-
los glúteos y el tensor de la faseja lata han sido despegados parcialmente y rechazados posteriormente. Se
han aislado los vasos femorales circunflejos laterales. C, El tendón del glúteo menor se ha seccionado
completamente en la cara anterior del trocánter mayor. El tendón del glúteo medio se ha seccionado par-
cialmente. D, La separación del piriforme, obturador interno y glúteos descubre la cara externa del hueso
innominado, E, Se han descubierto la cara anterior del ilion, el acetábulo anterior y la articulación de la
cadera por reflexión del ilíaco, sartorio y recto femoral (v. texto). (Reproducidade Meáis DC, Rubash HE:
Pehic and acetabular frucituvx. Thorofare. ísJ. 1986, SLACK.)
 80 PA R TL 1 • Principios generales

ciática m a y o r y la separación suave descubrirá la c o l u m -

na posterior (fig. 1 -79, D). En este acceso evite la lesión
por tracción del nervio ciático. Deje intacto el m ú s c u l o
c u a d r a d o femoral para proteger la r a m a ascendente de la
arteria circunfleja femoral m e d i a l . A b r a la articulación de
la cadera mediante una c a p s u l o t o m í a alrededor del borde
dei acetábulo. La exposición de la cara interna del ilion y
la c o l u m n a anterior se desarrolla c o m o en la vía ilíofemo-
ral habitual. D e s p e g u e de la cresta ilíaca del ilion los
m ú s c u l o s a b d o m i n a l e s y el ilíaco y seccione subperiósti-
c a m e n t e las inserciones del sartorio y del arco inguinal en
la espina ilíaca anlerosuperior. L u e g o seccione los o r í g e -
nes de las cabezas directa y reflejada del recto anterior del
fémur para descubrir la parle anterior de la cápsula arti-
cular (fig. 1-79. E).
Durante el cierre de la herida reinserte el recto femoral, el
sartorio, las capas aponeuróticas de la musculatura abductora
de ta cadera y el tensor de la fascia lata en el ala ilíaca con pun-
tos transóscos. Repare anatómicamente los tendones del glúteo
menor y del glúteo medio. Reinsene los tendones del pirifor-
me y del obturador interno en el trocánter mayor, también con
puntos transóseos.

Fig. 1-80 Vía de abordaje iliofemoral modificada. A, Incisión cutá-

Reinen y cois, desarrollaron una modificación del acceso ilio- nea. Se ban creado colgajos cutáneos. 1 .a linca indica la incisión de la
femoral ampliado de Letournel y Judet. diseñada para poder fascia lata.
hacer intervenciones reconstntetivas anteriores. Permite la ex-
posición para la reparación de las fracturas complejas y de
ambas columnas acetabulares. La incisión cutánea se sitúa m á s
lateralmente. Asimismo, los abductores de la cadera se movili-
zan mediante osteotomías de sus orígenes e inserciones. La seccionando desde la parle media de la incisión en la cresta
reinserción rígida, hueso-hueso, de estos músculos permite la ilíaca, de forma curvilínea, por la cara lateral del muslo
rehabilitación precoz, con menos riesgo de fracaso que cuando hasta un punto 15 cm distal al trocánter mayor (fig. I -SO, A).
los abductores se re.insertan en tejido blando. C o m o con el ac- Desairo) le el colgajo anterior por disección del tejido sub-
ceso ilíofemoral ampliado, es absolutamente necesaria la inte- cutáneo, desde la aponeurosis profunda hasta la espina ilía-
gridad de la arteria glútea superior para evitar una necrosis ca- ca anletosuperior, alcanzando el intervalo entre el sartorio y
tastrófica de los abductores de la cadera. En presencia de una el tensor de ta fascia lata. Proteja el nervio cutáneo femoral
fractura desplazada en la escotadura ciática se recomienda la lateral. Desarrolle el colgajo posterior de la misma fornia.
arteriografía preoperatoria. Si es necesaria una intervención re- Flexionc la cadera hasta los 45 grados y póngala en abduc-
constructiva posterior podrá accederse al m i s m o campo opera- ción. Seccione la fascia laia longitudinalmente desde el cen-
torio utilizando parte o toda la misma incisión cutánea, según tro del trocánter mayor distalmentc hasta un punto 2 cm dis-
sea necesario. tal de ia inserción del músculo tensor de la fascia lata. Luego
Reinert y cois, presentaron los resultados del empleo de esta corte la aponeurosis glútea y despegue, de forma roma, el
vía de acceso en 20 pacientes. En uno fue necesaria la resección glúteo mayor en línea con sus fibras hasta encontrar el ner-
del tensor de la fascia lata durante la primera intervención por- vio y vasos glúteos inferiores. Seccione tntnsversalmcntc la
que se había desvitalizado durante la exposición. Cinco tuvie- parte anterior de la fascia lata 2 cm dístal a ia inserción del
ron una osificación heterotópica grave; sin embargo, la fre- músculo tensor de la fascia laía. Libere la parte próxima! dé-
cuencia de esta complicación en enfermos que precisaban una la inserción del glúteo mayor en el fémur. Amplíe de forma
exposición ampliable para el tratamiento de una fractura aecta- roma el espacio entre el tensor de la fascia lata y el sartorio.
bular no está bien documentada en otras series. En ningún en- Continúe la disección profunda, anterior y posterior al ten-
fermo se produjo la necrosis del colgajo cutáneo. dón de la fascia lata, separándolo del sartorio y de! recto fe-
moral. Cuidadosamente, identifique, ligue y seccione ia
rama ascendente de la artería circunfleja femoral lateral en
TÉCNICA 1-64 (Reinert y cois.) la parte próxima! de la disección. En caso de que la arteria
Se. coloca al paciente en posición lateral. Se cubre la extre- glútea superior se lesionara gravemente durante la interven-
midad inferior, dejando libre el lado de la lesión pélvica. ción, puede recurrirse a la reanastomosis microvascular de
Empiece la incisión 2 cm posterior a la espina ilíaca antero- la arteria circunfleja latera! femoral c o m o sustituto para res-
SLipertor y prolongúela posteriormente, p o r la cresta ilíaca, tablecer la circulación colateral a los abductores de la ca-
de 8 a 12 cm. Realice la rama vertical de la incisión en T dera.

r o»! i núa
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje q u i r ú r g i c a s 81

Fig. 1-80 (com.) B y C, Osteotomías de la cresta ilíaca, espina ilíaca amcrosuperior y trocánter mayor.
CA. Columna anterior; CP, columna posterior PIAS, espina ilíaca anterosuperior. D, Se lian terminado las
osteotomías y se han relie jado los colgajos musculares, descubriendo la columna anterior. E, Se ha ex-
puesto la columna posterior. La lineo de pinnas describe la incisión para la liberación del músculo recto
(v. lexto). (De Reinen CM, Bosse MJ, Poka Ay cois.:./ Bone Joint Surg 70A:329, 1988.)
 82 P A R i F 1 • Principios generales

Despegue sttbperiósíieamente de la cresta ilíaca los múscu- parte longitudinal de la incisión trirradiada en la punta del
los abdominales y el ilíaco. Prolongue la disección poste- trocánter mayor y prolongúela distalmcnte 6-8 cm. Lleve la
riormente para descubrir la cara anterior de la articlitación rama anterosuperior desde la punta del trocánter mayor por
sacroilíaca y la escotadura ciática, según sea necesario. Rea- la espina ilíaca anterosuperior. Inicie la rama posterosupe-
lice una osteotomía de la espina ilíaca anterosuperior y re- rior de ia incisión también en cí extremo del trocánter mayor
fleje medial mente el sartorio insertado y e! arco inguinal, y llévela hasta la espina ilíaca posterosuperior. formando un
junto con los músculos abdominales e ilíaco. ángulo de unos 120 grados (fig. 1-81. A).
Luego, con un escoplo o un instrumento de corte m o t o - Seccione !a fascia lata siguiendo sus fibras en la rama
rizado a 90 grados, realice una osteotomía de la porción tri- longitudinal de la incisión. Luego, seccione la fascia lata y
cortical de la cresta ilíaca, e m p e z a n d o en la tabla interna la cubierta aponenrótica del tensor de la fascia lata, si-
para obtener un fragmento de 10-12 cm de largo y 1.5 cm guiendo la rama anterosuperior de la incisión (fig. 1-81, B).
de alto (fig. 1-80, B y £'."), Deje los músculos abductores de Diseque el borde anterior del tensor de la fascia lata de la
la cadera insertados en el fragmento y refleje lateralmente aponeurosis que lo recubre y despegue de la cresta ilíaca el
este colgajo músculo-óseo. Durante esta reflexión despe- origen del músculo. Luego, despegue subperióslicamente
gue subperióst i cántente los abductores de la tabla externa de la cresta ilíaca los orígenes del glúteo m e d i o y el glúteo
del ilion. Conserve cuidadosamente e! nervio y los vasos menor de anterior a posterior y distalmcnte hasta la cápsu-
glúteos superiores. Realice una osteotomía trocanlérea es- la articular de la cadera. Corte la aponeurosis del glúteo
tándar y libere ios abductores de la cápsula articular de la mayor siguiendo la rama posterosuperior de la incisión y
cadera. Refleje posteriormente, con cuidado, los abducto- despegue el m ú s c u l o en linea con sus fibras (fig. 1-81. C).
res y cí trocánter m a y o r unido a ellos (fig. 1-80. D y E). Realice una osteotomía del trocánter mayor y refleje éste
A continuación, libere de! trocánter m a y o r los rotadores p r o s i m a l m e n t e con las inserciones de los glúteos m e d i o y
externos cortos. Se conserva el cuadrado femoral, prote- menor. Despegue de forma cortante estos músculos de ia
giendo la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral cápsula de ta articulación de la cadera, conservando la cáp-
medial. Identifique y proteja el nervio ciático. A d e m á s , sula durante la disección. Continúe la disección hasta la
evite su lesión por tracción manteniendo la cadera extendi- escotadura ciática mayor e identifique y proteja los vasos
da y la rodilla flcxionada, al m e n o s 45 grados. Si es nece- glúteos superiores.(fig. 1-81. D). Luego, seccione tas inser-
saria una m a y o r e x p o s i c i ó n anterior, libere las c a b e z a s ciones de los rotadores externos cortos en el lémur proxí-
directa y refleja del recto femoral (fig. 1-80, IT). Corte cir- mal, incluyendo el tercio superior de! cuadrado femoral.
enlarmente la cápsula articula) de la cadera en el rodete Deje intacto ei resto de este músculo y la rama ascendente
aceta bu lar. subyacente de la arteria circunfleja femoral medial. Refleje
Durante el cierre, reiitserte los orígenes de! recto femoral posteriormente los rotadores e x t e m o s cortos seccionados
con puntos gruesos a través de los orificios perforados en la para descubrir la cara posterior de la cápsula articular de la
espina ilíaca anteroinferior. Repare todas las osteotomías cadera y la columna posterior. Mantenga la exposición de
mediante fijación con tornillos a compresión. Repare la fas- la columna posterior colocando cuidadosamente separado-
cia lata y reinsertc los músculos ilíaco y abdominales en la res romos de H o h m a n n en las escotaduras ciáticas mayor y
cresta ilíaca con puntos gruesos. menor. Luego fije superiormente los músculos abductores
mediante la colocación de dos clavos de Steinmann en el
ilion a 2,5 cm y 5 cm por encima de la escotadura ciática
• Vía de abordaje ampfiable trirradiada mayor (fig, 1-81, E). Seccione con bisturí los orígenes de
Mears y Rubash modificaron el acceso inicial para art rupias! ia ios tendones de la cara posterior del m u s l o para descubrir la
total de la cadera de Charnley y desarrollaron un acceso aceta- tuberosidad isquiática.
bular ampliable que permitía acceder al acetábulo, columnas Para exponer la columna anterior y la tabla interna del
anterior y posterior, pared ilíaca interna, cara anterior de la ar- ilion, prolongue la rama anterosuperior de la incisión cutá-
ticulación sacroilíaca y cara externa del hueso innominado, nea 6-8 cm medial a la cresta ilíaca anterosuperior. Seccio-
Este acceso trirradiado se desarrolló para Ja reducción y repa- ne la musculatura abdominal en la cresta ilíaca anterior y
ración de las fracturas acelabulares complejas. Evita la poten- d e s p e g u e subperióslicamente d m ú s c u l o ilíaco de la tabla
cial complicación de la necrosis isquémica masiva de los ab- intenta del ilion. Continúe la disección posteriormente
ductores de la cadera provocada por la lesión de los vasos para e x p o n e r la cara anterior de la articulación sacroilíaca ,
glúteos superiores, una posibilidad cuando se emplea el acceso (fig. 1-81, F). Para aumentar la exposición, seccione el
ilioíemoral ampliado. Krackow y cois, utilizaron también este origen del sartorio en la espina ilíaca anterosuperior y los orí-
acceso en la artroplastia primaria difícil y en la artroplastia total genes de las cabezas directa y refleja del recto femoral en la
de cadera de revisión. espina ilíaca anteroinferior y la cápsula articular de la cade-
ra. Corte la aponeurosis del músculo oblicuo externo del ab-
domen t ern proximal al anillo inguinal e x t e m o y en linca
TÉCNICA 1-65 (Mears y Rubash) con el arco inguinal, c o m o se describe para el acceso ilioin-
Se coloca al paciente cu posición lateral en una mesa de ope- g ti tu al (pág. 73). Amplíe con cuidado ei intervalo entre los
raciones convencional. Si es necesaria la tracción esqueléti- vasos ilíacos externos medial mente y el músculo psoas late-
ca puede utilizarse una mesa de fracturas. Mantenga la arti- ralmente. Luego, amplíe el intervalo entre los vasos ilíacos
culación de la rodilla al tírenos en 45 grados de flexión para externos y e! cordón espermátíco o el ligamento redondo
evitar la tracción excesiva sobre el nervio ciático. Inicie la (v. fig. 1-75. de B a K\. Utilice los espacios longitudinales

continúa
 C A P í T U L O l • Técnicas y vías de a b o r d a j e q u i r ú r g i c a s 83
Fig. 1-81 Vía de abordaje ampliable
tríiradiada. A, Incisión cutánea.
tí, Incisión de la uponeurosis superficial.
C, Hl origen del tensor de la fascia lata
se ha despegado de la cresta ilíaca
Espina ilíoco
ctnferosuperior anterior. El glúteo mayor se ha
seccionado siguiendo la dirección de sus
fibras hasta el nervio y vasos glúteos
inferiores. D, El troeánter mayor se ha
osteolom izado y reflejado
posteriormente, exponiendo el nervio
ciático y los rotadores externos cortos.
Los músculos giúleos y tensor de la
fascia lata se han separado de la tabla
externa del ilion y la cápsula articular de
Ja cadera, reflejándolos posteriormente.
E, Los rotadores externos conos se'han
seccionado en el trocánter mayor
reflejándolos posteriormente. Bl
cuadrado femoral permanece intacto.
Los músculos glúteos y el tensor de la
fascia lata se han separado
superiormente, manteniéndolos con
clavos de Steinmann para exponer la
columna posterior. La cápsula articular
se ha seccionado circularmente en el
acetábulo. F, Se han seccionado los
músculos abdominales y e) músculo
ilíaco se ha despegado
subperiósticamente del ilion,
Músculo reflejándolo medialmentc para exponer
vasto la tabla interna del ilion (v. texto y
lateral lambién fig. 1-7", E). (Reproducida de
Mears DC. Rubash HE: Pe.lvicand
aceuihultir frseiares, Thorofare. NJ,
Músculo recto 1986, SLACK.)
femoral

¿ Cápsula articular
 84 PARTE J • Principios generales

desarrollados y exponga subperiósiicamente la rama púbica costal hasta debajo de la rodilla. Prepare el c a m p o para per-
superior y la superficie cuadrilátera de la pelvis. Seccione mitir la libre manipulación del miembro.
circularmente la cápsula articular de ta cadera en el borde Inicie la incisión cutánea en la espina ilíaca posterosupe-
del acetábulo, tan lejos anterior y posteriormente c o m o sea rior, prolongúela anteriormente paralela a la cresta ilíaca y
necesario, pero deje intacto el rodete acetabular. termínela inmediatamente proximal a la espina ilíaca ante-
Durante el cierre, reinserte con puntos gruesos la aponeu- rosuperior (fig. 1-82, A). Si sé va a utilizar la p a n e anterior
rosis abdominal en la fascia lata a lo largo de la cresta ilia- del acceso, prolongue la incisión por el pliegue inguinal
ca. Reinserte también los orígenes del músculo glúteo y el (fig. 1-82, C ) . Luego, perpendicularmente a esta incisión
tensor de la fascia lata a la cresta ilíaca. Realice unos pe- transversal, seccione la piel distalmente en la línea media de
queños orificios en el ilion y utilice puntos tuertes para re-in- la cara lateral del muslo, cruce el centro del trocánter mayor
sertar los orígenes del recto femoral y del sartorio. Repare la y. en el pliegue glúteo, desvíe la incisión 90 grados poste-
osteotomía troctuitérea con dos tornillos a compresión, de riormente y prolongúela a la línea media de la cara posterior
6.5 m m , para hueso esponjoso, con arandelas. Luego cierre del muslo; si es necesario, amplíela distalmente en la línea
las tres ramas aponeuróticas de la incisión trirradtada. em- media de la cara posterior del muslo unos 4-5 cm. Levante
pezando con un punto de ángulo simple. Después complete los colgajos cutáneos adecuados, separando la fascia ante-
el c i e ñ e de cada rama de la incisión. rior y posteriormente (fig. 1-82, B).
Luego, refleje el glúteo mayor dejándolo insertado me-
dialmeme en su origen pélvico, tal c o m o describió Henry de
• Vía de abordaje ampliable al acetábulo la forma siguiente: primero, en la parte dista! de la incisión
Carnesale combinó la reflexión de Henry del glúteo mayor con localice el nervio cutáneo femoral posterior inmediatamente
varios otros accesos a la articulación de la cadera para obtener por debajo de ía aponeurosis profunda; abra esta aponeurosis
un acceso ampliable para la reducción completa de las fractu- y siga el nervio hasta el borde distal del glúteo m a y o r el ner-
ras acetabulares complejas. P u e d e utilizarse sola bien la parte vio se liberará más larde del músculo. Luego, libere el lado
posterior o la parte anterior de la vía según esté indicado en un femoral del glúteo m a y o r por división longitudinal de la
caso dado; raramente es necesario el acceso completo. parte del tracto iliotihial que se desliza sobre la diáfisis fe-
moral y el trocánter mayor. Prolongue ligeramente la inci-
sión en el tracto iliotibial. proximal mente; en este punto in-
TÉCNICA 1-66 (Carnesale) troduzca un dedo, localice el borde superior del glúteo
Se coloca al paciente sobre el lado sano en una mesa de ope- mayor donde se une con el tracto iliotibial y libere con ti-
raciones estándar de m o d o que ésta pueda ser inclinada a jeras este borde del músculo proximal a la cresta ilíaca
uno u otro lado. Prepare la piel desde la mitad de la parrilla (fig. 1-82, C y D i . A continuación despegue el borde distal

continúa

Fig. 1-82 Vía de abordaje ampliable de Carnesale para el acetábulo (v. texto). (D y E dibujados de nuevo
por Henry AK: ExietiMk expomrc, 2." ed., Edinburgo, 1966. CIiurchi.ll Livingstone.)
continúa
C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de a h o r d a j e quirúrgicas 85
 86 P A R T E I • Principios generales

Desinserte luego del trocánter mayor los rotadores exter-

nos cortos, refléjelos medialmente y despegúelos sub-
periósticamente del ilion lo suficiente para descubrir la
pared acctabular posterior. Si se necesita una mayor exposi-
ción superior del acetábulo, practique una osteotomía del
trocánter mayor y refleje proximalmente con él los abducto-
res de la cadera (fig. 1-82, F).
En las fracturas de la cara anterior del acetábulo, continúe
anteriormente la incisión cutánea hasta el pliegue de la ingle,
como ya se ha descrito (fig. 1-82, G). Localice el nervio cu-
táneo femoral lateral y consérvelo (fig. 1-82, H). Despegue
de la pelvis el arco inguinal, el sartorio y el recto femoral,
pero deje intacto el tensor de la fascia lata (fig. I -82, / ) . Des-
pués despegue subperiósticamente de la pared pélvica medial
el ilíaco y. si es necesario, el obturador interno, descubriendo
la cara anterior del acetábulo (fig. 1-82,/).

• Ilion

T É C N I C A 1-67
Seccione la piel a lo largo de la cresta ilíaca desde la espina
anterosuperior a la posterosuperior. Refleje subperióstica-
mente las inserciones de los músculos glúteos de proximal a
dístal. hasta el borde superior del acetábulo y descubra la
cara lateral del ilion. A continuación, despegue subperiósti-
camente la inserción de los músculos abdominales en la cres-
ta ilíaca o bien osteotomicc la cresta, dejando los músculos
abdominales insertados en el fragmento superior. En los
niños, ¡cálice la osteotomía de la cresta por debajo del cartíla-
go epifisario. Luego, despegue subperiósticamente el músculo
ilíaco de la cara medial del ilion. Seccione también en sus
orígenes las estructuras insertadas en la espina anterosupe-
rior y en el borde anterior del ilion. De esta forma puede de-
nudarse la m a y o r parte del ilion.
En esta intervención se secciona una arteria nutricia en
la cara lateral del ilion 5 cm inferior a la cresta y cerca de la
unión entre los tercios anterior y m e d i o . C o m o es imposi-
ble ligarla, hay que controlar la hemorragia con la punta de
una pinza de hemostasia pequeña o, si es necesario, con
cera para hueso.

Fig. 1-83 Vía de abordaje transversal de Píantienstiel para la sínfisis

del pubis. A, Incisión cutánea. B, Se han liberado las inserciones del
recto del abdomen. C, Se. ha expuesto leda la sínfisis del pubis, (Re- • Isquion
producida de Mears DC, Rubash I-TE: Pelvic and ucciabuhir fractures,
Tnorofare, NJ, 1986, SLACK.)
TÉCNICA 1-68 (Radley, Liebig y Brown)
Esta técnica se expone en el capítulo 19.

del glúteo mayor y el nervio cutáneo femoral posterior y

seccione la gruesa inserción del músculo en el fémur. Con- • SínfísJs del pubis
trole el vaso, bastante constante, que se encuentra en esta in-
serción. Despegue e! nervio cutáneo femoral posterior de la
superficie profunda del glúteo mayor y refleje medialmente TÉCNICA 1-69 (Pfannenstiel)
con suavidad el músculo, girando sobre su inserción pélvica Se coloca al paciente en posición supina y se introduce
(fig. 1-82. ¿ ) . una sonda de Foley para la identificación intraoperaloria
 C A P Í T U L O i • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 87

de la base de la vejiga y la ureira. Realice una incisión TÉCNICA 1-71 (Ávila)

transversa curvilínea 2 cm por encinta de la rama superior Con el paciente en posición supina realice una incisión de
dei pubis (fig. 1-83. A). Seccione la aponeurosis oblicua 10-12 cm. 1,5 cm próxima! y paralela a la cresta ilíaca, em-
externa paralelamente ai arco inguinal. Identifique los cor- pezando en la espina ilíaca anterosuperior. Diseque distal-
dones espermáticos o los ligamentos redondos y los ner- mente hasta la cresta ilíaca y despegue de ella los músculos
vios ilioinguinalcs adyacentes. D e s p e g u e de la rama púbi- abdominales sin alterar ef origen de los músculos glúteos.
ca superior la inserción aponeurótica de ambas c a b e z a s Corte el periostio y despegue subperiósticamente el múscu-
del recto del a b d o m e n (fig. 1-83. B). E x p o n g a subperiós- lo ilíaco, siguiendo la cara medial del ilion medíalmente y
licamenle las caras superior, anterior y posterior de ambas algo distalmente. Separe el ilíaco medíalmente y complete el
r a m a s laterales unos 4-5 c m , según sea necesario (fig. 1- despegamiento a mano, con el dedo enguantado cubierto de
8 3 , C). Durante esta disección, identifique la uretra y la gasa. Siga hasta las inserciones laterales del ligamento sa-
base de la vejiga p o r palpación manual de la sonda de croilíaco anterior: despegúelas y palpe la articulación. Para
Foley. descubrir la cara anterior de ésta prolongue la incisión pos-
Durante el cierre de la herida introduzca un drenaje a s - teriormente en el plano intennuscular a lo largo de la cresta
piratorio en el e s p a c i o retropúbico y repare el recto abdo- iliaca.
minal con puntos sueltos g r u e s o s . Repare c u i d a d o s a m e n t e
la aponeurosis oblicua externa para evitar una hernia in-
guinal.

• Ambas articulaciones sacroilíacas

o sacro
Articulación sacroilíaca
Cuando se producen fracturas sacroilíacas inestables bilaterales
o fracturas conminutas verticales del sacro, c o m o parte de la
• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR fractura del anillo pé!vico, Mears y Rubash acceden a e l l a s por
una incisión transversa realizada a través de Ja zona media del
TÉCNICA 1-70 sacro. Estas lesiones pueden estabilizarse a través de esta vía
Practique una incisión a lo largo del labio lateral del ter- mediante una placa de reconstrucción moldeada.
c i o posterior de la cresta ilíaca hasta la espina posterosu-
perior. Profundice la incisión hasta la cresta, separe de ella
la aponeurosis Imnbodorsal, d e s p e g u e y refleje medial- T É C N I C A 1-72 (Modificada de Mears y
mente la a p o n e u r o s i s del m ú s c u l o l u m b o s a c r o j u n t o con el Rubash)
periostio, d e s c u b r i e n d o así el borde posterior de la articu- Con el paciente en posición prona realice una incisión trans-
lación sacroilíaca. Esta exposición es amplia para la arrro- versal recta, a través de la parte media del sacro. 1 cm infe-
dcsis extraarticular. Para e x p o n e r las superficies articu- rior a las espinas ilíacas posterosuperiores (fig, 1-84, A). Si
lares de la articulación para su drenaje o la arirodesis hay que explorar uno o los dos nervios ciáticos, curve dis-
intraarticular, continúe lateral y distalmente la incisión cu- talmente tos extremos de la incisión para poder exponerlos
tánea 5-8 cm desde la espina posterosuperior. S e c c i o n e el desde el sacro hasta ta escotadura ciática mayor. Prolongue
m ú s c u l o glúteo m a y o r siguiendo la dirección de sus fibras la incisión a través de la aponeurosis profunda para descu-
o seccione su origen en la cresta ilíaca, la aponeurosis del brir la parte superior de los orígenes de a m b o s músculos
l u m b o s a c r o y el sacro, y sepárelo lateral y distalmente glúteos mayores en las espinas ilíacas posterosuperiores
para descubrir la cara posterior del ilion. C o n un e s c o p l o (fig. 1-84. B). Despegue los músculos paraespinosos de las
obtenga un fragmento de espesor c o m p l e t o del ilion de espillas iliacas posterosuperiores y realice una osteotomía
1.5-2 cm de a n c h o , c o m e n z a n d o en su borde posterior de cada espina posterior al sacro, de medía! a lateral, d e -
entre las espinas posterosuperior y posteroinferior y pro- j a n d o intactos los orígenes de los músculos glúteos m a y o -
cediendo 4-5 cm lateralmente y algo hacia arriba. E¡ borde res (fig. 1-84, C y D). Se obtiene así una superficie plana
inferior de esta sección es a p r o x i m a d a m e n t e paralelo al para la colocación de una placa. Eleve subperiósticamente
borde superior de la escotadura ciática m a y o r La e x p o s i - los músculos paraespinosos del sacro y las espinas ilíacas
ción de la articulación está limitada por el t a m a ñ o del posterosuperiores adyacentes para formar un túnel para la
fragmento extirpado. colocación de una placa. Extirpe las puntas de las apófisis
espinosas del sacro, según sea necesario. Si h a c e falla una
m a y o r exposición para el drenaje de una articulación sa-
croilíaca o para una artrodesis intraarlicuiar. seccione el
• VIA DE ABORDAJE ANTERIOR m ú s c u l o glúteo mayor de ese lado o corte su origen desde
la espina ilíaca posterosuperior y refléjelo lateralmente
A veces la artritis séptica primaria de la articulación sacroilía- para descubrir la cara posterior de) ilion. Realice una os-
ca puede localizarse anteriormente: Ávila accede a esta región teotomía del ilion posterior m á s amplía, c o m o se describe
por una vía. in trape Ivica. Este acceso es también útil para la re- en el acceso posterior estándar a la articulación sacroilíaca
ducción abierta y colocación de placas en la luxación de la ar- (técnica 1-70).
ticulación sacroilíaca.
88 P A R T E I • Principios generales

Columna noclavicular. C u a n d o haya que exponer la cara profunda de

la articulación evite puncionar la pleura o lesionar un vaso
Las vías de abordaje quirúrgico a Ja columna se exponen en el intralorácico.
capítulo 34.

• Articulación acromioclavicular
• Articulación esternoclavicular
TÉCNICA 1-74 (Roberts)
T É C N I C A 1-73 Realice una incisión curva siguiendo el borde antcrosuperíor
Practique una incisión a lo largo de los 4 cm mediales de del acromion y el cuarto lateral de la clavícula (fig. 1-85).
la clavícula y sobre la articulación esternoclavicular hasta la Descubra el origen del deltoides y libérelo de la clavícula
línea media del esternón. Corte la aponeurosís y el periostio, y del borde anterior del acromion, e x p o n i e n d o así la c á p
7

despegue subperiósticamente los orígenes del esternoclcido- sula de la articulación acromioclavicular (separando el del-
masioideo y del pectoral mayor, el primero superiormente y toides distalmente p u e d e exponerse también la apófisis co-
el segundo inferiormente, y descubra la articulación ester- racoides).

Fig. 1-84 Exposición de ambas articulaciones sacroilíacas o sacro. A, incisión cutánea. B, Se han ex-
puesto las crestas ilíacas, los músculos glúteos mayores y los músculos paraespínosos. C, Esquema de las
osteotomías de Jas espinas ilíacas posterosuperiores para la colocación de una placa y lomillos. D, Se lian
realizado las osteotomías y se lian reflejado los músculos glúteos mayores lateralmente. (Reproducida de
Mears DC, Rubash HE: Pelvic and aceiabular fraaurex, Thorofarc, NJ, 1986, SLACK.)
 C A P Í T U L O ¡ • T é c n i c a s y vías d e a b o r d a j e q u i r ú r g i c a s

teotorníce la punta de la apófisis coracoides. Primero corte

Hombro el periostio de la cara superior de la coracoides: luego corie
a través del hueso y sépate medial y distalmente su punta,
• VÍAS DE ABORDAJE ANTEROMEDIALES j u n t o con ios orígenes insertados del coracobraquíal. e! pec-
toral menor y la cabeza corla del bíceps. Para una mayor ex-
TÉCNICA 1-75 (Thompson, Henry) (fíg. 1-86) posición seccione el subescapular y su unión musculntertdi-
inicie la incisión sobre la cara anterior de la articulación nosa a unos 2,5 cm medial a su inserción en la tuberosidad
acromiociavicular. Sígala media i mente por el borde anterior menor del húmero; luego separe medialmentc c! tendón de
del tercio lateral de la clavícula y luego, distalmeme, por el la cápsula subyacente y exponga el rodete glenoideo.
borde anterior del m ú s c u l o deltoides, hasta un punto a dos Al cerrar la herida algunos cirujanos rcitisertan la punta de
tercios de la distancia entre su origen y su inserción. Expon- la coracoides; si se hace esto con un tomillo es útil perforar
ga el borde anterior del deltoides. La vena cefálica y las un orificio en la apófisis antes de la osteotomía. Nosotros
ramas deltoideas de la arteria acromiotorácica se- encuentran preferimos extirpar subperiósticamente la punta y luego su-
en el espacio entre el deltoides y el pectoral m a y o r (el surco turar a la coracoides los orígenes del coracobraquial,' del
del topee toral), y aunque la vena cefálica puede separarse pectoral m e n o r y de la cabeza corta del bíceps. Luego se su-
medialmcntc j u n t o con algunas fibras del músculo deltoides, tura el deltoides en su lugar y se cierra la herida de la forma
puede lesionarse durante la intervención. Por tanto, puede habitual.
estar indicado ligar este vaso próxima! y distalmente tan En vez de este acceso anteromedtaí curvo. Henry utilizó
pronto c o m o so üegá a él. Luego, identifique el origen del m á s tarde tata incisión que se arquea c o m o un tirante sobre
músculo deltoides en la clavícula; desinsértelo p o r sección el h o m b r o de anterior a posterior (fíg, 1-87). La porción an-
próxima a! hueso o en el hueso, j u m o con el periostio adya- terior de esta incisión es c o m o la parle dettopectoral de su
cente o extirpando parte del hueso intacto con él. Nosotros acceso original, pero en su e x t r e m o superior va directa-
preferimos el primer método, dejando bastante tejido blando mente sobre la cara superior del h o m b r o y en sentido dis-
unido a la clavícula para poder suturar después el músculo lal a la espina de la escápula. Movilice un colgajo lateral
a su origen. Separe lateralmente la parte anterior del disecando entre el tejido subcutáneo y la aponetitosis pro-
deltoides para descubrir las estructuras de la apófisis cora- funda y exponga los bordes lateral y posterior del ac rom ion
coides y la parte anterior de la cápsula articular. Para expo- y espina escapular adyacente. Luego desinserlc la parte del
n e r con más facilidad las caras profundas de la articulación deltoides que sea necesaria para llegar a las estructuras m á s
del hombro, incluido el borde anterior de la glenoides, os- profundas buscadas.

Fig. 1-85 Vía de abordaje de Roberts para ia articulación acromioclavicular y la apófisis coracoides de
la escápula. A, Incisión cutánea. B, Músculo deltoides de sin seriado de la clavícula y el acromion, expo-
niendo la articulación acromioclavicular y separado distalmente para exponer la apófisis coracoides.
 90 PARTE f • Principios generales

Fig. 1-86 Vía de abordaje anteromedial a la articulación del hombro, A. Incisión cutánea. La porción
transversa de la incisión se ha hecho siguiendo el borde anterior de la clavícula y la pane longitudinal por
el intervalo entre el deltoides y e! pectoral mayor. B. Se ha de.siusertado el deltoides de la clavícula, refle-
jándolo lateralmente para exponer la cara anterior de la articulación.

rionnente por la correspondiente incisión de la cápsula

(fig. 1 -88, B). Para alcanzar la superficie articular del húme-
ro y la glenoides seccione de forma continua la cápsula de
delante hacia atrás sobre la cabeza del húmero; hay que
tener cuidado de no seccionar e! tendón de la porción larga
del bíceps (fig. 1-88, C). En este acceso no se seccionan las fi-
bras del deitoides. y el nervio axiiar, que inerva este músculo,
permanece intacto.
En las intervenciones en zonas más limitadas del hombro
puede emplearse cualquier parte de las vías de abordaje a
Fig, 1-87 Tirante de hombro de Henry o incisión suspensoria. esta región descritas hasta ci m o m e n t o . Por ejemplo, Ro-
berts utilizó la p a n e que expone la articulación acromiocla-
vicular y la apófisis coracoides para reparar los ligamentos
rotos por separación de esa articulación.

Si es necesario un c a m p o m á s amplio puede modificarse

VÍA DE ABORDAJE AXILAR ANTERIOR
el acceso anteromedial c o m o sugieren Cubbius. Callaban y
Scuderi. El acceso axilar anterior, que se emplea con frecuencia en in-
tervenciones para corregir la luxación anterior recidivante del
hombro, se expone en el capítulo 45. Este acceso está indicado
TÉCNICA 1-76 (Cubb'ms, Caliahan y Scuderí) cuando es importante la estética.
Practique la rama anterior de la incisión de Cubbins c o m o en
el acceso anteromedial. Prolongue lateralmente la incisión
alrededor del acromion y medialmente por la mitad lateral • VÍA DE ABORDAJE CON SECCIÓN
de la espina de la escápula (fig, I -88. .4), Desinserte el ori- DEL DELTOIDES
gen del deltoides del acromion y de la parte expuesta de la
espina de la escápula. Luego refléjelo inferior y lateralmen- El acceso con sección del deltoides es adecuado para las ope-
te para exponer las partes anterior, superior y posterior de la raciones limitadas que sólo necesitan exponer los tendones que
cápsula articular. Llegue a la articulación anterior o poste- se insertan en la tuberosidad mayor del húmero y para llegar a
la bolsa subdeltotdea.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 91

Origen
T É C N I C A 1-77 escopulor
Empiece la incisión en la punta aníerolateral del aeromion y
llévela distalmente unos 5 cm sobre el músculo deltoides.
Determine el intervalo tendinoso de 4 a 5 cm de burgo entre
los tercios anterior y medio del deltoides; seccionando aquí
el m ú s c u l o se obtiene un acceso bastante avascular a las es-
tructuras subyacentes. Para obtener la máxima exposición
seccione el deltoides hasta el borde del acromion, pero no
distarmeme más de 3.8 cm desde su origen, para no lesionar
ei nervio axilar, paralizando la parte anterior de! deltoides ible
(fig. 1-89). (El nervio axilar corre transversalmente inme-
diatamente proximal al punto medio entre el borde lateral
del acromion y la inserción de! deltoides.) A continuación,
seccione ta fina pared de la bolsa subdeltoidea y explore el
manguito de los rotadores c o m o desee, rotando y abducien-
do el brazo para dejar a la vista sus distintas partes en el
fondo de ia herida.
En lugar de la incisión longitudinal p u e d e emplearse una
incisión cutánea transversa, de unos 6,5 cm de largo, para
dejar una cicatriz m e n o s llamativa. Sitúe la a unos 2.5 cm
dístal ai borde inferior del acromion. diseque los colgajos
cutáneos del músculo deltoides subyacente y luego seccione Inserción
el m ú s c u l o en ia dirección de sus fibras. El resto del acceso
es el m i s m o que acabamos de describir.
Fig. 1-89 Cara inferior del deltoides izquierdo mostrando la locali-
Para acceder a una zona más posterior sitúe la incisión cu- zación del nervio axilar. El nervio discurre transversalmente a unos
tánea m á s latera] mente y seccione el deitoides inmediata- 5 cm distal al origen del músculo. Se ha expuesto completamenie una
mente bajo eila. Para mantener un c a m p o limpio cauterice rama del nervio para mostrar que la incisión que divide el músculo,
los vasos intramusculares que encuentre. incluso en una urna operable, lesiona las ramas nerviosas más pe-
queñas.
 92 PARTE I • Principios generales

Músculo deltoides

Lug or de lo osteotomía A na s ion cutáneo

Múiculo
s subesca pu lar

Lugar de la osteotomía B
Incisión en el ligamento
cora coti urne ra i

Fig. 1-90 Via de abordaje

traajsaeromial á la articulación del
hombro A, Incisión cuiánea,
B, Fibras separadas del deltoides
C, Osteotomía del acromion.
D, Línea de incisión a través del
ligamento conicohumeral. El
segmento seccionado del acromion
generalmente se desprecia.

acromion por arriba, c o m o un tirante y, anteriormente, hasta

un punto 5 cm dista! del borde anterior del acromion
(fig. I-90). Profundice la rama anterior a través del múscu-
lo deltoides, desinserte éste de su origen acromial y seccio-
ne el ligamento acromiocoracoídco. Para reparar el man-
guito de los rotadores una osteotomía oblicua del acromion
(fig. i - 9 i . A) da suficiente exposición y el resultado estético
es satisfactorio: pata exponer por completo la articulación.
McLaughlin aconseja utilizar la técnica de osteotomía que
se muestra en la figura I -91, B. En uno ti otro caso se extir-
pa el segmento desprendido del acromion. Si el pinzamicn-
Fig. 1-91 Líneas de osteotomía del aeroinion. La osteotomía oblicua, to subacrornial del manguito de los rotadores es un pro-
A. es adecuada para la reparación habitual de las lesiones del mangui- blema. Armstrong recomienda ta acromiectomía completa
to. La resección del acromion en B es preferible cuando se necesita ta (fig. l - 9 l , O. Para exponer la articulación seccione los ten-
exposición completa de la articulación del hombro. C, Línea de osteo- dones del manguito en línea con sus fibras o separe dos de
tomía paia la acromiectomía compieta. ellos: la mejor forma es acceder entre los tendones del
subescapular y del supraespinoso a través del ligamento co-
racohumeral. Luego cierre el manguito mediante, una sutura '
laterotateraJ. bisele el muñón del acromion y suture el borde
del deltoides a la aponeurosis sohre el muñón.
• VÍA DE ABORDAJE TRAN SAC ROM IAL
El acceso Iran sac rom i al, derivado del acceso en golpe de sable
+ • 4
de Codrnan y del acceso posterior de Kocher al hombro es ex-
celente para la cirugía del manguito musculoiendinoso y para Kuz y cois, recomiendan una osteotomía coronal transacromial
las fracturas/luxaciones de hombro. inmediatamente p o r delante de la espina d e la escápula y para-
lela a ésta para las artroplastias total y parcial de hombro. La
osteotomía se repara mediante dos cerclajes en forma de 8 a tra-
TÉCNICA 1-78 (Danach; McLaughlin) vés de perforaciones óseas y con suturas absorbibies del n.- i.
Realice una incision en la piel inmediatamente lateral a la Ellos refieren tener una tasa de unión del 8 7 % utilizando esta
articulación acromioclavicular, desde la cara posterior del osteotomía, quedando el resto con una unión fibrosa estable e
indolora.
 C A P Í T U L O I 4 Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 93

• • •

Brodsky, Tollos y Gartsman describieron un acceso posterior

simplificado al hombro, presentado a Tullos por Joe W. King en
1960. Se basa en el hecho de que la abducción amplia del brazo
eleva el borde inferior del deltoides posterior hasta la altura de
!a articulación glenohumeral. Este acceso puede emplearse en
una amplia variedad de intervenciones y no precisa liberar de la
espina de la escápula una parte importante del deltoides poste-
rior o seccionar el músculo; por tanto, la inmovilización posto-
peratoria para la cicatrización muscular no es necesaria. La re-
habilitación del hombro puede iniciarse tan pronto c o m o sea
tolerada por el paciente si la intervención concreta realizada no
precisa inmovilización.

TÉCNICA 1-80 (King, descrita por Brodsky

y cois.)
Se coloca al paciente en posición prona o lateral. Se prepara
Músculo redondo moyor el campo con el brazo y el hombro libres y se pone éste en
abducción a 90 grados, pero no más, evitando así una trac-
Fig. 1-92 Anatomía de la cara posterior de la articulación del ción excesiva sobre los vasos axilares y el plexo braquial.
hombro. Comience una incisión vertical en la cara posterior del acro-
mion y prolongúela interiormente JO cm (fig. I-94. A y R).
Separe hacia arriba el deltoides posterior (fig. 1-94, C) y. si
es necesario, libere de la espina escapular los 2 cm mediales
de su origen. Amplíe el espacto entre los músculos infraespi-
noso y redondo menor. Seccione la Cápsula anicular según la
• VÍAS DE ABORDAJE POSTERIORES intervención ti realizar; para evitar la lesión del nervio axilar
y de los vasos circunflejos humerales posteriores bajo el
Kocher. McWhorter, Bennett, Rowe y Ycc. Harmon y otros han borde inferior del redondo menor, evite prolongar la disec-
descrito accesos posteriores al hombro similares. Para realizar ción demasiado en dirección inferior (fig. I-94, D).
con seguridad cada uno de estos accesos es fundamental un co-
nocimiento detallado de la anatomía de la cara posterior del
hombro (fig. 1-92).
• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR EN U
INVERTIDA
Empiece la incisión cutánea inmediatamente lateral a la El músculo deltoides tiene tres partes, tres cabezas de origen y
punta del acromion, pase medial y posteriormente a lo largo dos intervalos, relativamente avasculares, que las separan. La
del borde de éste, cúrvela ligeramente distal a la espina de la p a n e anterior, que se origina en el tercio lateral de la clavícula
escápula y termínela en su base (fig, 1-93, A). Luego, refle- y en el borde anterior del acromion, y la parte posterior están
je ia ptei y ía aponeurosis y exponga el origen del músculo formadas principalmente por largas fibras musculares paralelas
deltoides desde la espina de la escápula. Desínserte del que se prolongan desde el origen a la Inserción. La p a n e media
hueso esta parte del deltoides por disección sttbperióstica y es multipeniforme, con fibras cortas que se insertan oblicua-
refléjelo distal y lateralmente, teniendo cuidado de no lesio- mente en bandas tendinosas paralelas. El intervalo entre las
nar el nervio y los vasos axilares en su salida del espacio porciones posterior y media puede encomrarse iniciando la di-
cuadrangular y entrada en el músculo (fig. 1-93, B). C o m o sección en el ángulo del acromion y continuando a través del
precaución para evitar la lesión de este n e n i o no separe el tabique fibroso; con cuidado, la sección puede prolongarse dis-
deltoides distal hacia el redondo menor, y para no lesiontu talmente a través de los dos tercios proximales del músculo sin
el nervio supraescapulai no entre en el músculo infraespino- poner en peligro la inervación porque la rama posterior del ner-
so. Después de reflejar el deltoides descubra la caía poste- vio axilar inerva la parle posterior del músculo y la rama ante-
rior de la cápsula articular, desinsertando los dos tercios in- rior las partes anterior y media. El intervalo entre las partes an-
feriores del tendón del infraespinoso cerca de su inserción terior y media es menos claro; se prolonga distalmente a partir
en el húmero y reflejando medialmentc la parte des inserta- del vértice anterior del hombro formado por la punta anterola-
da. O bien, la parte posterior de la articulación puede e x p o - teral del acromion.
nerse mediante una incisión oblicua entre los músculos in- A la vista de esta división tripartita. Abbott y Lucas descri-
fraespinoso y redondo menor (fig. 1-93, C ) . Luego, abra la bieron accesos en forma de U invenida para llegar a las caras
cápsula articular mediante una incisión longitudinal o trans- anterior, latera! y posterior de la articulación del hombro, dise-
versa o mediante una combinación ele ambas, según sea ne- cando distalmente el deltoides en los dos intervalos descritos y
cesario. des insertando en su origen el tercio adecuado del músculo. Ad-
vierten también que separar distalmente los tercios anterior y
PARTE I • Principios generales

In!

Fig. 1-93 Vía de abordaje posterior a Ja articulación del hombro. A, El deltoides se ha desinsertado de
la espina de la escápula y del acromion. Recuadro. Incisión cutánea. R, Se ha separado el deltoides para
exponer el intervalo entre el infraespinoso y el redondo menor. C, El infraespinoso y el redondo menor se
han separado para exponer la cara posterior de la cápsula articular. Recuadro. Relaciones de los nervios
supraescapular y axilar (circunflejo) con el campo quirúrgico.
 C A N T H L O ! • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 95

Espacio cuadrangular con

Cabezo lateral del la arteria circunfleja humeral
músculo tríceps posterior y el nervio axilar

c
Fig. 1-94 Abordaje posterior simplificado, \, incisión cutánea, B, Se eleva el deltoides posterior hasta
el nivel de la articulación mediante abducción del brazo a 90 grados. C, El deltoides se retrae hacia arriba
exponiendo los músculos del manguito rotador. D, Exposición de la cápsula. (Reproducida de Brodsky JW,
Tullos HS, Gaitsman GM: J Bonc Joi.nl Surg 69A;773, 1987.)
96 P A R T E I • P r i n c i p i o s GENERALES

medio más de 4-5 cm pone en peligro el ironco del nervio axi- •

lar (fig. 1-95; v. también fig. 1-89). el ángulo del acromion. Después cúrvela dtstalmente unos
7,5 cm sobre el intervalo tendinoso entre los tercios poste-
rior y medio del músculo deltoides (fig- l - 9 ó . ' A ) . Libere
TECNICA 1-81 (Abbott y Lucas) subperiósticamente eJ deltoides de la espina escapular, diví-
Ina de la es-
Empiece la incisión cutánea 5 cm dista! a la espit dalo distalmenle en el intervalo y vuelva distalmente el col-
cíípula en la unión en sus tercios medio y medial y prolon- gajo de piel y músculo resultante 5 cm, para descubrir los
gúela hacia arriba sobre la espina y luego lateralmente hasta músculos tnfraesptnoso y redondo menor y él espacio cua-

Fig, 1-95 Inervación y vase ulari/ac.it

ai ósculo deltoides. A, Ramas anterior ;
posterior del nervio axilar para el
músculo deltoides. B, Irrigación de! m
deltoides desde la arteria circunfleja hi
posterior y ramas anastomóticas de art
adyacentes.

Fig. 1-96 Vía de abordaje de

Abbott y Lucas en U invertida
a la cara posterior del hombro.
A, Incisión cutánea. B, Colgajo
cutáneo y muscular vuelto hacia
abajo, descubriendo el espacio
cuadrangular y la cara posterior del
manguito de los rotadores y
los músculos. C, Manguito de los
rotadores y cápsula seccionada
exponiendo la cabeza del húmero.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas

¡guiar (fig. 1-96. B). La arteria circunfleja humeral poste- la diáfisis humeral. Dista! a la inserción del deltoides descu-
rior y e! nervio axilar se dividen en ramas anterior y posterior, bra el m ú s c u l o braquial. secciónelo longitudinalmente hasta
de m o d o que la sección del deltoides entre sus tercios poste- el hueso y sepárelo subperiósticamente. la mitad lateral
rior y medio no las lesiona. Si se desea se puede prolongar hacia el lado lateral y la mitad media! hacia el lado medial.
esta división del deltoides hasta su inserción para obtener La separación es más fácil c u a n d o el tendón del braquial an-
pleno acceso al espacio cuadrangular. Para exponer la arti- terior está relajado por flexión del codo en ángulo recto. Al
culación glenohumeral seccione el manguito del hombro por arrollarse alrededor de la diáfisis humeral, el nervio radiali
su parte tendinosa y separe los músculos: luego abra la cáp- queda protegido por la mitad lateral del músculo braquial
sula (fíg. 1-96, C j . (figs. 1-97 y 1-98).

• • •

Húmero Si se desea, el extremo dista! de esta vía de abordaje puede lle-

varse hasta 5 cm de los cóndilos humerales y el extremo proxi-
mal más proximalmente, c o m o en el acceso anteromedial del
• VÍA DE ABORDAJE ANTEROLATERAL
hombro. Las ventajas de este acceso son que el músculo bra-
quial sueie estar inervado por los nervios musculocutáneo y ra-
TÉCNICA 1-82 (Thompson; Henry) dial y. por tanto, p u e d e ser dividido longitudinalmente sin pa-
Realice una incisión en la piel en línea con el borde anterior rálisis, y que la mitad lateral del braquial protege al nervio
del músculo deltoides desde un punto a mitad de distancia radial.
entre su origen y su inserción, clistalmente a nivel de ésta, y Puede accederse también a la cara anterior de la diálisis hu-
luego continúe en línea con el borde lateral del músculo bí- meral en la unión de sus tercios medio y distal entre los múscu-
ceps hasta 7,5 cm de la articulación del codo (fig. I-97). los bíceps y braquial medialmenle y el supinador largo lateral-
Seccione las aponeurosis superficial y profunda y ligue la mente (fig. I-99). En un estudio retrospectivo, King y Johnston
vena cefálica. En la porción proximal de la herida separe el encontraron recientemente que la incisión cutánea a nterol ate ral
deltoides lateralmente y el bíceps media Imente para exponer original descrita en el trabajo de Henry (figs. I-98 y 1-99) sec-
ciona con frecuencia ramas de la pane inferior del nervio bra-

Fig. 1-97 Vía de abordaje anterolatera! a la diáfisis del húmero. A, Incisión cutánea. B, Músculos del-
toides y bíceps separados; músculo braquial seccionado longitudinalmente, exponiendo la diálisis.
 98 PARTE I • Principios generales

Fig. 1-99 Exposición del húmero por

vía ame rol a lera I en la unión de los
lercios medio y díslal. A, Incisión
cutánea. B, Se amplía el intervalo entre
los músculos bíceps y braquial
medialmente y supinador largo
lateralmente y se separan los músculos.
C, Nervio radial identificado y
separado. D, Nervio retraído
y músculos supinador largo y braquial
separados, descubriendo la diáfisis
humeral.
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 99

Nervio cutáneo Nervio cutáneo

broquiol lateral superior broquiol lateral
superior

0
Nervio Nervio cutáneo Nervio
Nervio cutáneo intercostobroquiol braquial lotera i n te rco&lobroqu i a !
braquial lateral inferior inferior

Nervio cutáneo Nervio cutáneo

braquial medial broquiol mediol

Fig. 1-100 A, Relaciones del nervio cutáneo braquial lateral inferior y ia incisión cutánea anterior en la
pane media. B, Relaciones del nervio cutáneo braquial lateral interior y ia incisión del abordaje íinterola-
teral de Hcnry (De Kíng A, Johnston Gil: /ShouUer Elhov,- Surg 7:2)0. 1998.)

Fig. 1-101 Vía de abordaje posterior a la diálisis

próxima! del húmero. La linea de trenos indica el curso
del nervio radial bajo la cabeza lateral del músculo
tríceps (v. texto). (Reproducida de Berger RA,
Buckwalter JA: J Bone Joim Surg 71 A:407, 1989.)

quial cutáneo lateral, produciendo un neuroma doloroso, pares- la cabeza lateral del músculo tríceps, inervado por el nervio ra-
tesias u hormigueo alrededor de la cicatriz en el 6 2 % de 30 pa- dial, y el músculo deltoides, inervado por el nervio axilar. Pue-
cientes. Esto ha sido confirmado mediante un estudio anató- den exponerse aproximadamente 8 cm de hueso, con el acceso
mico de siete brazos de cadáveres. Ellos recomiendan una limitado proximalmente por el nervio axilar y la arteria circun-
incisión m á s anterior (fig 1-100) en la zona límite entre los ner- fleja humera) posterior y distalmente por el origen del músculo
vios braquial cutáneo lateral y medial. tríceps en el borde lateral del surco del nervio radial y por el
nervio radial subyacente.

• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR AL HÚMERO

PROXIMAL TÉCNICA 1-83 (Berger y Buckwalter)
Se coloca al paciente en posición lateral con la extremidad
Berger y Buckwalter describieron un acceso posterior al tercio cubierta con panos libre y situada sobre el tórax. Empezan-
proximal de la diáfisis humeral para la resección de un osteo- do 5 cm distal a la cara posterior del acromion realice una
ma osteoide. Este acceso expone el hueso por el intervalo entre
continúa
101» PARTE I • Principios generales

incisión recta sobre el intervalo entre el deltoides y el tríceps neo y lleve ésta hasta 4 cm (lisíales al epicóndilo. Rechace
y prolongúela distalmente hasta el nivel de la tuberosidad el ancóneo y la fascia j u n t o con el tríceps.
deltoidea. Amplíe por disección roma el intervalo entre la Identifique y proteja el nervio antebraquial cutáneo pos-
c a b e r a latera! del tríceps y el deltoides (fig. 1-101). Expon- terior cuando deja el compartimento posterior en el tabique
ga el periostio del húmero y secciónelo longitudinalmente. intermuscular lateral (fig. 1-102 B y D).
Elévelo mcdialmente y separe medialmente la cabeza lateral Rechace hacia delante el nervio radial. El nervio radial
del tríceps. Continúe proximalmente el despegamiento sub- pasa a través del tabique intermuscular lateral en la unión de
perióstico deí tríceps hasta alcanzar su origen en el h ú m e r o los tercios medio y dista! del húmero (fig. 1-102. B). Recha-
proximal. L u e g o separe medialmente el tríceps, con cuidado ce medialmente el tríceps para exponer la diáfisis posterior
de no lesionar el nervio radial, que entra en contacto con el del húmero (fig. 1-102. C). Si es necesaria una exposición
periostio a unos 3 cm proximal al nivel de la tuberosidad proximal más amplia, siga con cuidado el nervio radial y
deltoidea. A continuación, levante lateralmente el periostio y realice una disección roma de éste separándolo de la región
sepárelo con el deltoides lateralmente. Para ampliar proxi- del surco espiroideo posterior.
malmcnte. la exposición c o n t i n ú e c u i d a d o s a m e n t e la di-
Para cerrar la herida lleve el tríceps a su lecho y cierre la
sección subperiósticE hasta el origen proximal de la cabe-
fascia de forma íntima mediante puntos separados.
za laieral del tríceps Proteja el nervio axilar y la arteria
circunfleja humeral posterior en el borde proximal de esta
exposición. Para ampliar distalmente la exposición libere
parcialmente la inserción del músculo deltoides, evitando
cuidadosamente el nervio radial, que se encuentra bajo el
borde lateral del tríceps (fig. 1-101). Codo
• VÍA DE ABORDAJE P0STER0LATERAL
• OTRAS VÍAS DE ABORDAJE A LA DIAFISIS Campbell utilizó un acceso posterolateral al codo para inter-
HUMERAL venciones tan amplias c o m o el tratamiento de las luxaciones
posteriores inveteradas, las fracturas del húmero distal que
Henry describió un acceso posterior que divide el tríceps para afectan a la articulación y las artroplastias.
exponer la diáfisis humeral posterior en sus dos tercios me-
dios. A veces tiene valor para extirpar tumores a los que no se
puede llegar por el acceso anterolateral. Mcdialmente puede TÉCNICA 1-85 (Campbell)
accederse posteriormente a la diálisis humeral por detrás del Empiece la incisión 10 cm proximal al codo en la cara pos-
tabique intermuscular, a lo largo de una línea que se extiende terolateral del bra/.o y continúela distalmente unos 13 cm
proximalmente d e s d e el epicóndilo medial. Hay que liberar el (fig. 1-103, A). Profundice la disección a través de la a p o -
nervio cubital del músculo tríceps y separarlo medialmente: tieurosis y descubra la aponcurosis del tríceps distalmente,
luego separar el tríceps de la cata posterior del tabique inter- hasta su inserción en el olécranon. Cuantío se haya contraí-
muscular medial y la diáfisis humeral adyacente. Si este a c c e - do el músculo tríceps por extensión fija del c o d o , libere la
so se prolonga proximalmente hasta el borde inferior del aponcurosis de proximal a distal en un colgajo en forma de
músculo deltoides se debe recordar el trayecto del nervio ra- lengua y sepárelo distalmente hasta su inserción (lig. 1-103.
dial y evitarlo. B): luego corte las fibras musculares restantes hasta el hueso
Moran ha descrito recientemente un abordaje lateral modifi- en la línea media. Si el músculo tríceps no se ha contraído,
cado de la diáfisis distal del húmero para la fijación de fractu- secciónelo con la aponcurosis longitudinalmente en la línea
ras. Este abordaje utiliza el espacio entre los músculos tríceps media y continúe la disección a través del periostio del hú-
y supinador largo y no conlleva una apertura del músculo ni del mero y de la cápsula articular, y luego a lo largo del borde
tendón del tríceps. lateral del olécranon (fig. 1-103. C ) . Despegue el periostio
junto con el músculo tríceps de la cara posterior del h ú m e r o
distal en una extensión de 5 cm (fig. 1-104). Para una mayor
exposición continúe el despegamiento subperióstico a cada
T É C N I C A 1 - 8 4 (Moran) lado, liberando las inserciones musculares y capsulares
Coloque al paciente en posición de decúbito lateral o prono. hasta en los cóndilos y descubriendo la cara anterior, tenien-
Haga u n a incisión longitudinal de 15 a 18 cm de longitud do cuidado de no lesionar el n e n i o cubital. Despegue el pe-
sobre ila cara posterolateral del brazo (tig. 1-102 A). Extien- riostio del hueso de la forma más conservadora posible por
da la incisión en sentido distal entre el epicóndilo del húme- temor a que una lesión grave del riego sanguíneo del hueso
ro y la punta del olecranon, hasta un punto 4 cm distal a la pueda provocar una necrosis avascular. La cabeza del radio
articulación del codo. La parte proximal de la incisión se lo- se encuentra en el extremo distal de la herida.
caliza 4 cm por detrás del tabique intermuscular lateral.
Desde la parte media de la incisión realice una disección C u a n d o el codo está fijo en extensión completa, c o n el trí-
lateral hasta llegar al tabique intermuscular lateral. Incida ceps contraído, deberá flexionar.se en ángulo recto para el
longitudinalmente la fascia del tríceps unos pocos milíme- cierre de la herida. Luego, llene la parte distal del defecto
tros por detrás del labiqucintermuscular y separe con cuida- del tendón del tríceps con la parte de la aponeurosis de este
do el tríceps del tabique trabajando de distal a proximal. En músculo en forma de V invertida y cierre la p a n e proximal
la parte distal., incida la fascia en el borde lateral del aneó- suturando los d o s bordes restantes del tríceps.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 101

Nervio cutáneo
a nteb raquial
posterior

Arteria braquial
profunda

Nervio radiai
Tabique intermuscular
lateral
Cabeza lateral
del musculo triceps
braqulal
Musculo anconeo

Fig. 1-102 Abordaje lateral modificado para la paite posterior del húmero distal. A, Incisión cutánea, 6, Se
diseca el intervalo entre la cabeza lateral del tríceps y el tabique intcrmuscular latera!. C, La retracción me-
dial del tríceps expone la cara posterior del húmero. D, Sección transversal del brazo en el punto medio de
la incisión cutánea. (Reproducida de Moran MC: Clin Orthop 340:190, 1997.)
102 P A R T E I • Principios generales

Músculo
tríceps

Lineo de incisión
cu tánea

Olécr. Olecranon
Aponeurosis
del tríceps

Fig. 1-103 Via de abordaje pos tero late ral

de Campbell a la articulación del codo en la
coniracrura del tríceps. A, Incisión cutánea.
B, Se ha liberado una lengüeta de la
aponeurosis del tríceps, reflejándola Nervio
dísralmente. C, Se lia expuesto la cubital
articulación del codo por disección
subperióstiea. Se ha identificado y protegido
el nervio cubital.

Epicóndtío
lateral

Cabeza dei radio

Aponeurosis
del tríceps

• VÍA DE ABORDAJE POSTEROLATERAL

y luego, aún más distal y medialmente. hasta el borde pos-
AMPLIABLE terior del c u b i t o . 4 cm distal de la punta del olécranon
Para lograr la mayor exposición segura de las articulaciones del (fig. 1-105. A). Diseque medialmente el colgajo medial de
codo y radiocubital proximal, Wadsworth modificó los accesos piel, lo suficiente para descubrir el epicóndilo medial, y le-
posterolaterales conocidos. Su acceso ampliable es útil para las vante con cuidado, en una corta distancia, el colgajo cutá-
fracturas articulares humerales distales con desplazamiento, la neo lateral; mantenga separados ambos colgajos cutáneos
sinovectomía. la artroplastia tota! de codo y otras intervencio- con un punto simple en cada uno. L u e g o identifique el ner-
nes que precisan una exposición amplia. vio cubital proximalmente y libérelo de su túnel, seccio-
n a n d o el ligamento arqueado que pasa entre las dos c a b e -
zas del m ú s c u l o cubital anterior; sepárelo suavemente con
TÉCNICA 1-86 (Wadsworth) una cinta de g o m a .
Con el enfermo en posición prona y el codo flexionado 90 gra- Forme una lengüeta de tendón del tríceps con su base in-
dos sobre un soporte y el antebrazo fijo, inicie una incisión sertada en el olécranon, dejando un borde tendinoso perifé-
cutánea curva en el centro de la cara postenor del brazo, en rico unido ;d tríceps para su posterior reparación de la ma-
el límite proximal del tendón del tríceps; prolongúela dis- nera siguiente: inicie la disección cortante en la cara medial
talmente basta la cara posterior del epicóndilo lateral de la parte proximal del olécranon y amplíela proximalmen-

conünúa
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 103

U U/7,

Cabeza lai _ Cabeza loferai del

músculo Irícep: músculo tríceps

Músculo supínador
largo

Primer radial
externo

Músculo
ancóneo

Músculo cubital
posterior

Húmero

Capsula
orticular

Nervio Olecranon
cubital

Músculo
supinador corto
Músculo cubital
anterior Músculo
cubito!
posterior

Fig. 1-104 Vía de abordaje póstero!ateral úe Campbell a la articulación del codo. A, La linea continua
indica la incisión cutánea habitual y la línea de trazo.': señala una alternativa. B, Incisión en las estructu-
ras profundas. C, Proxunalineme. se han seccionado longitudinalmente la aponeurosis y el vientre de!
tríceps y el periostio en la línea media del miembro. Distalmente. se ha continuado la disección suhpe-
rióstica por la cara lateral del olécranon y díáfisis próxima! del cubito. Se han separado las estructuras
blandas para exponer la cara posterior del húmero dista!, el cubito próxima! y la cápsula anicular.
104 PARTE ] • Principios generales

Fig-1-105 Vía de abordaje

posierolateral ampliable de Wadsworlh a)
codo. A, Incisión cutánea. Recuadro.
El enfermo está en posición prona con el
codo flexionado a 90 grados y el brazo
apoyado como se muestra. B, Se muestra
una lengüeta con base dislal del tendón
del tríceps con borde periférico intacto.
Se protege el nervio cubital. C, La
exposición es completa (v. texto).
(Reproducida de Wadsworlh TG: Clin Músculo
tríceps
Orthop 144:151. 1979.)

Olecranon
Còndilo (capítulo)
Rodio
Músculo
cubital
posterior

• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR AMPLIABLE

te. siguiendo el tendón del tríceps hasta la cara posterior del
epicóndilo lateral: desde este punto, desvíe la incisión, dis- Bryan y Morrey desarrollaron un acceso posterior modificado
ta! y medialmente, a través de la aponeurosís del tríceps, a la articulación del codo que ofrece una excelente exposición
para separar el ancóneo del cubital posterior (fig. 1-105. B). y mantiene la continuidad del mecanismo del tríceps que per-
Abra la cápsula posterior en la misma dirección. Refleje dis- mite una fácil reparación y una rápida rehabilitación.
talmenle el tendón del tríceps, seccionando con cuidado e!
tejido muscular de forma oblicua para lesionar lo menos po-
sible la parte profunda del músculo; permanezca bien aleja- TÉCNICA 1-87 (Bryan y Morrey)
do del nervio radial. Luego refleje medialmente el ancóneo Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral o in-
y la cápsula subyacente. Detrás del epicóndilo lateral, la in- clinado 4 5 - 6 0 grados, con sacos de arena colocados bajo el
cisión se encuentra entre el músculo ancóneo y el origen d o r s o y la cadera. Se coloca el m i e m b r o sobre el tórax. Re-
tendinoso c o m ú n de los músculos extensores del antebrazo. alice una incisión posterior recta en la línea media de la e x -
Para ampliar la exposición refleje parcialmente del h ú m e r o tremidad, prolongándola 7 cm distal a la punta del olécra-
el origen extensor c o m ú n , el ligamento colateral radial y )a tjon y 9 cni próxima) a ésta. Identifique prbximalmente el
cápsula adyacente. nervio cubital y el borde medial de la cabeza medial del trí-
Se logra fácilmente una excelente exposición (fig. 1- ceps y libérelo de su túnel distalmente, hasta su primera
105. C); a u m e n t e ésta aplicando tensión en v a r o sobre el rama motora (fig. 1 -106. A). En la artroplaslia total, tras-
c o d o . Durante el cierre repare el tendón del tríceps, la c á p - ponga el nervio en posición anterior en el tejido subcutá-
sula posterior y la a p o n e u r o s i s del tríceps con puntos suel- neo (fig. 1-106, B). Luego despegue del h ú m e r o la cara
tos fuertes. medial del tríceps, a lo largo del tabique intermuscular,

continúa
 C A P Í T U L O i • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 105

Fig, 1-106 Vía de abordaje ampliable posterior de Bryan y Morrey al codo (v. texto).
 106 P A R T E 1 • Principios generales

Ï
hasla la altura de la cápsula posterior. Seccione distalmcn- cionc la cápsula para e x p o n e r ta cara lateral de la articula-
tc ia aponeurosis superficial del antebrazo unos 6 c m . hasta ción del c o d o .
el periostio de la cara medial del olécranon. Refleje cuida-
d o s a m e n t e , c o m o una sola unidad, el periostio y la apo-
neurosis, de medial a lateral (fig. 1-106. O. La p a n e me-
dial de la unión entre la inserción del tríceps y la • VIA DE ABORDAJE LATERAL EN J
a p o n e u r o s i s superficial y el periostio del cubito es la parte
m á s débil del tejido reflejado. Hay que tener cuidado de TÉCNICA 1-89 (Kocher)
mantener la continuidad del m e c a n i s m o del tríceps en este Empiece la incisión 5 cm proximal al codo, sobre la cresta
punto: diseque cuidadosamente el tendón del tríceps del supracondílea lateral del rutinero; prolongúela distalmente
olécranon con el codo en extensión de 20-30 grados para a lo largo de dicha cresta, continúe 5 cm distal a ia cabeza
aliviar la tensión de los tejidos. L u e g o refleje la parte res- del radiu y luego diríjase medial y posteriormente, para ter-
lanle del m e c a n i s m o del tríceps. Para exponer la cabeza del minar en el borde posterior del cubito (fig. I-108, A). Di-
radio refleje subperiósticjmenie el ancónco del cubito pró- seque entre el músculo tríceps posteriormente y el supina-
xima!; ahora queda expuestn ampliamente toda la articula- do! largo y el primer radial externo anteriormente, para
ción (fíe. 1-106, D). e x p o n e r el cóndilo lateral y la cápsula sobre la cara lateral
En general, la cápsula posterior se refleja con el meca- de la cabeza del radio. Distal a la cabeza, separe el cubital
nismo del tríceps y puede resecarse la punta del olécranon anterior del a n c ó n e o y seccione las fibras distalcs de éste
para exponer claramente la tróclea (fig. I -106. D). P a r a ob- siguiendo la línea de las parles curva y transversa de la in-
tener la retracción articular en la artroplastia articular total, cisión cutánea distal. Separe el periostio de las caras ante-
libere del h u m e r a si es necesario, el ligamento colateral rior y posterior del h ú m e r o distal. Separe anteriormente del
cubital. epicóndilo lateral c! origen común de los músculos exten-
sores, bien por disección subperióstíca o bien desinsertán-
D u r a n t e el cierre r e p a r e cuidadosamente el ligamento
d o l o del epicóndilo. C o n e longitudinalmente la cápsula ar-
colateral cubital c u a n d o haya sido necesaria su liberación.
ticular. Luego separe subperióslicamcnlc el ancónco del
Devuelva el tríceps a su posición anatómica y sutúrelo di-
cubilo proximal para luxar y explorar la articulación por vi-
rectamente al hueso, a través de orificios perforados en la
sión directa (fig. 1-108. B).
cara proximal del cubito. L u e g o suture el periostio a la apo-
neurosis superficial del antebrazo, hasta el borde del cubi-
tal anterior (fig. 1-106. E). Cierre la herida por planos y
deje un drenaje. Ein la artroplastia articular total vende el
c o d o con la articulación flexionada unos 60 grados para • VÍA DE ABORDAJE MEDIAL CON OSTEOTOMÍA
cvitaT la presión directa de la punta del olécranon sobre la DEL EPICÓNDILO MEDIAL
herida.
El acceso medial con osteotomía del epicóndilo medial fue
desarrollado por Molesworth y C a m p b e l l , trabajando inde-
pendientemente uno de otro. Ambos tenían que tratar una
• VIA DE ABORDAJE LATERAL fractura del epicóndilo humeral medial. En el enfermo de
El acceso lateral es excelente para las fracturas del cóndilo la- Campbell el fragmento se había desplazado distal y lateral-
teral porque el origen común de los músculos extensores está mente en la cavidad articular, arrastrando c o n él las insercio-
unido al fragmento del cóndilo y no debe ser alterado. nes de los flexores del antebrazo y parte de la cápsula medial,
que se interponían entre la escotadura troclear del cubilo y la
tróclea del húmero. Durante la intervención. Campbell obser-
T É C N I C A 1-88 vó que el radio y el cubito podían laxarse sobre el h ú m e r o de
m o d o que podían inspeccionarse todas las partes de la articu-
Inicie la incisión a p r o x i m a d a m e n t e 5 cm proximal al epi-
lación, incluidas las superficies articulares. Por tanto, más
cóndilo lateral del h ú m e r o y prolongúela distalmente hasta
tarde utilizó este m é t o d o para extraer c u e r p o s libres y en otras
el epicóndilo y por la cara anterolateral del antebrazo unos
intervenciones que precisaban acceder al interior de la articu-
5 c m . Para poder exponer el borde lateral del h ú m e r o , am-
lación.
plíe de distal a proximal el intervalo entre cJ tríceps por de-
trás y los orígenes del primer radial e x t e m o y el supinador
largo, anteriormente. En el ángulo proximal de la incisión
evite el nervio radial donde penetra en ei intervalo entre los TÉCNICA 1-90 (Molesworth, Campbell)
músculos braquia! y supinador largo (fig. 1-107). Con un (fig. 1-109)
pequeño escoplo separe del epicóndilo lateral el origen C o n el codo flexionado en ángulo recto realice una incisión
común de los músculos extensores, j u n t o con una fina lá- medial sobre la punta del epicóndilo medial desde 5 cm dis-
mina de hueso, o seccione este origen inmediatamente dis-
tal a la articulación hasla unos 5 cm proximal a ella. Aisle el
tal al e p i c ó n d i l o lateral. Refleje distalmente el origen
nervio cubital en su surco posterior al epicóndilo, libérelo y
común y exponga la articulación radiohumeral. Proteja la
sepárelo posteriormente. Diseque todos los tejidos blandos
rama profunda del nervio radial en su entrada en el múscu-
del epicóndilo. excepte) el origen común de los músculos fle-
lo supinador corto. Levante subperiósticamente los. oríge-
xores, desinserte el epicóndilo con un pequeño escoplo y re-
nes del supinador largo y del primer radial externo y sec-
fléjelo distalmente, j u n t o con sus inserciones tendinosas sin

continúa
 C A P I T U L O l • Técnicas y vías d e a b o r d a j e q u i r ú r g i c a s

Fig. 1-107 Vía de abordaje lateral a la articulación del codo. A, El corte transversal muestra el acceso a
nivel de la parte próxima! de ta incisión; a la derecha, incisión cutánea y su relación con las estructuras
profundas. B, El corte transversal muestra el acceso a nivel inmediatamente próxima! a los cóndilos hu-
merales: a la derecha, se ha completado la vía.
108 PARTE 1 • Principios generales

Fig. 1-109 Vía de abordaje medial de Campbell a la articulación del codo. A, Incisión cutánea. B, El ner-
vio cubital se ha separado posteriormente y se está liberando el epicóndilo medial. C, El epicóndilo y el
erigen común insertado de los músculos flexores se han reflejado distalmetue. Hay que cortar longitudi-
nalmente la cápsula articular. D, La vía se ha completado y se ha laxado la articulación del codo.
 C A P Í T U L O i • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 109

alterar. Por disección roma continúe distalmeme, reflejando Radio

los músculos que se originan en el epicóndilo medial. Prote-
ja las ramas del nervio mediano que inervan estos músculos,
penetrando por los bordes laterales. Libere la cara medial de • VÍA DE ABORDAJE A LOS TERCIOS PflOXlMAL
la apófisis coronoides, seccione la cápsula y despegue de la
Y MEDIAL DE LA CARA POSTERIOR
cara anterior y posterior del húmero el periostio y la cápsu-
la tan proximalmcnle c o m o sea necesario. Evite lesionar el La exposición del tercio próxima! del radio es difícil porque la
nervio m e d i a n o que pasa sobre la cara anterior de la articu- rama profunda de) nervio radial lo atraviesa en el espesor del
lación. Con la cápsula lateral actuando c o m o una bisagra músculo supinador c o n o ; hay que tener constantemente pre-
luxe la aniculación. sente este nervio y cuidar de protegerlo de las lesiones.

TÉCNICA 1-92 (Thompson)

• VIA DE ABORDAJE MEDIAL Y LATERAL
Realice la incisión cutánea en los tercios proximal y
m e d i o del radio, siguiendo una línea trazada desde el cen-
T É C N I C A 1-91 tro del dorso de la muñeca hasta un punto situado 1,5 cm
Cuando no es necesaria una exposición amplia pued anterior al epicóndilo humeral lateral (fig. 1-111); cuando
se una incisión de 5-7 cm de largo en uno o ambos lados de el antebrazo está en pronación, esta línea es casi recta. E x -
la articulación, inmediatamente anterior a los cóndilos y pa- ponga el borde latera! (radial) del extensor c o m ú n de los
ralela a las crestas epicondíleas del húmero. Recuerde que el dedos en la porción distal de la incisión. A m p l í e el inter-
pliegue de flexión del codo es proximal a la línea articular valo entre este m ú s c u l o y el s e g u n d o radial externo y se-
(fig. l-HO). Evite cuidadosamente el nervio cubital en la pare estas estructuras hacia los lados cubital y radial, rés-
cara medial. Seccione la cápsula de proximal a distal en p e d i va mente. Q u e d a e n t o n c e s visible el abductor largo
cada lado. del pulgar; sepárelo distalrnente y en dirección cubital,
para descubrir parte de la cara posterior del radio. Conti-
n ú e proxinialmerue la disección entre el extensor común
de los dedos y el primer y s e g u n d o radiales externos h a s t a
el epicóndilo humeral lateral. Refleje el exlensor común
de los d e d o s hacia el cubito para e x p o n e r el supinador
corto o para obtener una visión m á s amplia, desinserte el
extensor de los d e d o s de su o r i g e n en el e p i c ó n d i l o late-
ral y sepárelo más m e d i a l m e n t e . E x p o n g a la parte del
r a d i o cubierta por el supinador c o n o por u n o de dos pro-
cedimientos. Seccione las libras musculares hasta la rama
profunda del nervio radial y separe c u i d a d o s a m e n t e este
nervio o bien separe subperiósticamente el m ú s c u l o del
hueso y refléjelo próxima) o distalrnente. j u n t o con el ner-
vio; si la exposición es lo bastante amplia, este segundo
método es el mejor.

• VIA DE ABORDAJE POSTERO LATE RAL

A LA CABEZA Y EL CUELLO DEL RADIO
Un acceso posterolateral o b l i c u o e x p o n e con seguridad la
c a b e z a y el c u e l l o del radio; c o r r e s p o n d e a la rama distal del
acceso lateral en J de K o c h e r al c o d o . Es )a mejor vía para
extirpar la c a b e z a del radio porque no sólo es ampliable pro-
ximal y distalrnente sin peligro para los g r a n d e s vasos o ner-
vios sino que también c o n s e r v a la inervación del a n c ó n e o ,
Es m á s seguro que un acceso que separe el cubital posterior
del extensor común de los dedos o bien que separe este últi-
mo m ú s c u l o de los e x t e n s o r e s radiales, p o r q u e a m b o s ponen
en peligro el n e r v i o interóseo dorsal. D e s p u é s del trabajo
Experimental en c a d á v e r e s para obtener la m á x i m a p r o t e c -
Fig. 1-U0 Se ha colocado una aguja de Kirschner a través del plie- ción del nervio durante esta intervención, Strachan y Ellis
gue de flexión del codo. Obsérvese la relación de la aguja con la línea r e c o m e n d a r o n una posición de pronación c o m p l e t a del ante-
anicular. brazo.
110 P A R T E I * Principios generales

Músculo tríceps Músculo

braquiol

Músculo supinador lorgo

Músculo primer
radial e x t e m o

Lineo de incisión del

músculo supinador corto
Romo profunda
dei nervio radial
Músculo supinador corto

Arteria interósea Músculo s e g u n d o

dorsal rodiol externo
Músculo p r o n a d o r
r e d o n d o (inserción)
Músculo extensor
común de los d e d o s

Músculo abductor
largo del pulgor

Músculo extensor
Músculo extensor corto del pulgar
propio del indice
Músculo extensor
largo del pulgor

Músculo supinad or
corto (cortado]

Músculo
Músculo s e g u n d o
extensor
radiol externo
común d e
los d e d o s

Músculo p r o n a d o r
redondo
Músculo a b d u c t o r (inserción)
largo del pulgar

Fig. 1-111 Vía de abordaje de Thompson a los tercios

proximal y medial de la cara posterior del radio. A, Incisión
cutánea, B, Relaciones del supinador y la rama profunda del
nervio radial con ei tercio proximal del radio, C, La vía se ha
completado.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías d e a b o r d a j e q u i r ú r g i c a s 111

Músculo bíceps

Músculo broquiol

Músculo supinador lorgo

Músculos
primero y
segundo radial
externo

Corte transversal efe

fychihymer y Schoemoker

Músculos
primero y
s e g u n d o radial
externo
* Olecranon
Nervio c u t á n e o dorsal Músculo a n c ó n e o
del a n t e b r a z o
Tendón extensor común

Fig. 1-112 Vía de abordaje póstero!ateral a la cabeza del radio. El corte transversal muestra la relación
de la disección quirúrgica con la anatomía adyacente.

TÉCNICA 1-93 cápsula articular en el fondo de la herida, secciónela y ex-

Empiece una incisión oblicua en la cara posterior del cóndi- ponga la Cabeza y el cuello del radio (fig. l - l 12). La r a m a
lo lateral del húmero y continúeta oblicuamente en sentido profunda del nervio radial, q u e se ene ti entra entre los dos
distal y medialmente, hasta un punto en el borde posterior planos del supinador, queda indemne.
del cubito, 3-5 cm distal al e x t r e m o del olécranon
(fig. l-l 12). Seccione el tejido subcutáneo y la aponeurosis
profunda siguiendo la dirección de la incisión y amplíe el • VÍA DE ABORDAJE ANTERIOR A TODA
plano aponeurótico entre el cubital posterior y el músculo an-
LA DIÁFISIS
cóneo. Este plano puede encontrarse más fácilmente en la por-
ción distal que en la proximal de la incisión, porque en la parte
próxima! los dos músculos se funden entre sí en su origen. TÉCNICA 1-94 (Henry)
Separe el ancóneo hacia el lado cubital y el cubital posterior Con el antebrazo en supinación inicie una incisión longitu-
hacia el lado radial, descubriendo la cápsula articular en el dinal ondulada en un punto inmediatamente latera! y pro-
fondo de la parte proximal de la herida. Las fibras del supi- ximal al tendón del bíceps, y prolongúela distalmente por
nado!" corto cruzan la herida en ángulo recto, cerca de su el antebrazo siguiendo el borde medial de! supinador largo y,
centro y por debajo (anterior) del cubital posterior; separe si es necesario, hasta la apófisis estiloides del radio (fig. I -l 13,
distalmente las fibras proximales del supinador. Localice la A). Exponga el tendón del bíceps seccionando la aponeurosis

coniirtáa
112 PARTE I • Principios generales

Fig. 1-113 Vía de abordaje anterolateral modificada de Henry

a la articulación de) codo. A, Incisión. B. La aponeurosís se ha
Músculo cortado para descubrir lateralmente el supinador largo y
bíceps mediatmente el bíceps y el braquial. La aponeurosis bicipital se
ha seccionado para poder profundizar la disección entre el
Múscul tendón de) bíceps y el pronador redondo media!mente y
braqu el supinador largo lateralmente. C, Se ha profundizado la
disección para exponer c! nervio radial. Se han protegido el
Músculo nervio y su rama sensitiva y la arteria recurrente radial se liga y
sup i nod or largo secciona. D, La línea de trazos representa la incisión a realizar
Incisión en la cápsula articular y a lo largo del borde medial del
supinador para exponer la cabeza y el radio proximal. E, Se ha
Arteria colocado el antebrazo en supinación y el acceso se ha
radia completado reflejando el supinador largo. El nervio radial, que
discurre con el supinador, se ha protegido.
Músculo pronador
redondo

Músculo
supinador largo Músculo biceps

Músculo braquial
Nervio radial
Aponeurosis
Arteria recurrente
Músculo bíceps Músculo radial
supinador corto
Nervio radial
. Rama muscular de
Músculo braquial lo arteria radial
Músculo supinador lorgo
Rama sensitiva
Rama sensitiva del nervio radia! leí nervio radial
Ramo interósea del nervio radial

Capsulo

Tendón
Sion en lo
del bíceps sulo abierta

Músculo Arteria Capítulo (cóndilo)

supinador radial
corto
ligamento
anular
Músculo
p ronodor
redondo

Músculo supinador corto

Periostio reflejado
 C A P I T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 113

cuarto proximal del radio únicamente, con menos riesgo para la

profunda en su p a n e lateral; luego seccione la aponeurosis pro- rama profunda del nervio radia! que con otros accesos,
funda del antebrazo siguiendo la dirección de la incisión cu-
tánea, con cuidado de proteger los vasos radiales (fig. 1-
113, B y C). A continuación aisle y ligue inmediatamente la TÉCNICA 1-96 (Boyd)
arteria y vena recurrente radial, pues de lo contrario los ex- E m p i e c e la incisión a unos 2.5 cm proximal al codo, in-
tremos seccionados pueden retraerse, provocando un hema- m e d i a t a m e n t e lateral al tendón del tríceps, continuándola
toma que puede producir una contraclura isquémica (Volk- distalmente sobre la cara lateral del e x t r e m o del oléera-
mann) de los músculos flexores del antebrazo. Flexione el non, y siguiendo el borde subcutáneo del cubito termínela
codo en ángulo recto para obtener una retracción más com- en la unión de los tercios proximal y medio de este hueso
pleta del supinador largo y de los músculos extensores ra- (fig. 1-115,4). Amplíe el intervalo entre el cubito en el lado
diales del carpo para exponer el supinador c o n o . Seccione la medial y el ancóneo y el cubital posterior en la cara lateral.
bolsa bicipita!, que se encuentra en el ángulo entre el borde L u e g o , despegue subperiósticamente el ancóneo del hueso
lateral de! tendón del bíceps y el radio. A partir de este punto en la parte proximal de la incisión; para alcanzar la cabeza
despegue subperiósücamente del radio, en sentido distal. el del radio, refleje en dirección radial eJ ancóneo. Profundice
supinador corto y sepárelo lateralmente; lleva consigo y pro- la disección distalmente a la cabeza del radio hasta la m e m -
tege la rarna profunda del nervio radial (fig. 1-113. D y £ ) , brana interósea, después de reflejar subperiósticamente ia
Luego, prone el antebrazo y exponga el radio por disección parte del supmador corto que se origina en el cubito. Despe-
subperióstica. gue el supinador del cuarto proximal del radio y refleje ra-
dialmcntc toda la masa muscular formada por este músculo,
el a n c ó n e o y la p a n e proximal del cubital posterior
(fig. 1-115, B). Se e x p o n e así ampliamente La cara lateral del
• VÍA DE A B O R D A J E A N T E R I O R A LA MITAD cubilo y el cuarto proximal del radío. La masa del supinador
DISTAL corto reflejado protege la rama profunda del nervio radial
(fig. 1-115, C y D). En la parte próxima! de la herida sec-
La cara volar (anterior) de la mitad distal del radio es ancha, cione la arteria interósea recurrente pero no la arteria interó-
plana y lisa, por lo que ofrece un mejor lecho para una placa o sea dorsal.
un injerto que la superficie dorsal (posterior), convexa.

TÉCNICA 1-97 (Gordon)

TÉCNICA 1-95 (Henry) En las fracturas de Monteggia con eunminución de) cubito
Con el antebrazo en supinación practique una incisión lon- proximal, Gordon e m p l e ó una incisión que respeta la inser-
gitudinal de 15-20 cm sobre el intervalo entre los músculos ción del ancóneo en e! principal fragmento suelto del cubi-
supinador largo y palmar mayor (fig. 1-114. A a Cy. este in- to. C o m b i n ó dos vías: el acceso entre el ancóneo y el cu-
tervalo, c o m o demostró Kocher, «está en la (romera entre bital posterior (v. fig. 1-H2). que expone la cabeza del
las estructuras inervadas por los distintos nervios». Identifi- radio, y la parte distal del acceso de Boyd (v. fig. 1-H5L
que y proteja la rama sensitiva del nervio radial, que se en- que expone la diálisis cubital. A s í pues, las inserciones
cuentra por debajo del músculo supinador largo. Movilice y óseas del ancóneo, que se seccionan en el acceso de Boyd,
separe medialmente, con cuidado, el tendón del palmar quedan aquí intactas.
m a y o r y la arteria y vena radiales. El flexor superficial de los
dedos, el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado que-
dan ahora expuestos. Empezando en el borde anterolateral
del radio, despegue subperiósticamente los músculos flexor
largo del pulgar y pronador cuadrado (fig. 1-114. D a F) y
Muñeca
secciónelos medialmente (hacia el cubito). • VÍAS DE A B O R D A J E DORSALES

T É C N I C A 1-98
Cubito Mediante una incisión curvilínea dorsal de 10 cm, centrada
en el tubérculo de Lisrer (fig. 1-H6, A), exponga el reíi-
C o m o parte de la cara posterior del cubito se encuentra bajo la náculo extensor de! carpo y delimite !as divisiones fibrosas
piel en toda su longitud, cualquier p a n e del hueso puede alcan- que separan las vainas tendinosas en el dorso del radio y del
zarse seccionando la piel, la aponeurosis y el periostio en esta cubito. Seccione este ligamento y el periostio subyacente
cara. sobre el tubérculo, teniendo cuidado de no lesionar el tendón
del extensor largo del pulgar: diseque é n t r e l o s tendones ex-
tensores de! pulgar y de los d e d o s . Levante el periostio de
• VÍAS DE A B O R D A J E AL TERCIO P R O X I M A L los 2.5 cm distales del radio, pero conserve todo lo posible
DEL CUBITO Y C U A R T O P R O X I M A L DEL RADIO las vainas tendinosas de los extensores. Separe medialmen-
te (hacia el cubito) ios tendones ex tensores de ¡os dedos para
El siguiente-acceso es especialmente útil cuando se tratan frac- descubrir el dorso de la articulación de la muñeca y poder
turas del tercio proximal del cubito asociadas con una luxación hacer una incisión transversal en la cápsula.
de la cabeza del radio. Puede utilizarse también para exponer el
 114 PARTE I • Principios generales

Músculo p a l m a r
mayor

Músculo
supinador lorgo
Rama sensitiva
de! nervio radial

Músculo
flexor Tendón del
largo del primer radia!
pulgor externo

Músculo
pronador
cuadrado Músculo flexor superficial
de los d e d o s

Arteria radial

Músculo palmar mayor

Músculo Incisión en e! periostio

supinador largo

Músculo flexor
largo del pulgar Arteria radial Músculo flexor superficial
de los d e d o s

Fig. 1-114 Vía de abordaje anterior de Henry a la

mitad dista! del radio. A, Incisión cutánea. B, Se ha
corlado la fascia y se Ita separado lateralmente el
supinadoT largo y mcdialmerite el palmar mayor. Hay
que proteger la arteria radial y Ja rama sensiúva de!
nervio radial, ya que discurren en profundidad al Rama sensitiva
del nervio radial
supinador largo. C, Los vasos radiales y el tendón de!
palmar mayor se han separado medialmente para
descubrir ios músculos flexores largos del pulgar y de
los (ledos y el prouador cuadrado. i>. Se ha prosado el
antebrazo para exponer el radio lateral al prouador
cuadrado y al flexor largo del pulgar. E, La línea de
trazos indica la incisión a realizar en el periostio. Músculo flexor
F, Se ha seccionado el periostio y se han despegado superficial de los dedos
subpcriósiicainente el flexor largo del pulgar y e! Músculo flexor
prouador cuadrado de la cara anterior del radio. lorgo del pulgar
 C A P Í ! U I. O I • T é c n i c a s y vías DE abordaje q u i r ú r g i c a s 115
Incisión
Músculo oncóneo \ Músculo cubital posterior
Tendón del tríceps
Músculo flexor
profundo de los dedos

Olecranon
Porción reflejado del cubito del músculo supinador corto
Porción reflejada del radio del supinador corto

Músculo
ancóneo

Fig. 1-115 Vía de abordaje de

Arteria recurrente 8oyd al tercio proximal de!
Músculo supinador corto interósea cubilo y cuarto del radio. A,
Incisión cutánea. B, Acceso
Nervio radial (rama Arteria interósea ten ni nado. C y D, Relación de la
profunda) penetrando \ \ dorsal rama profunda del nervio radial
en el músculo con las partes superficial y
supinador corto
profunda de! supinador corto.
C, Los mímeros 1.2,3 y 4
corresponden a los niveles de
sección transversal ríe D, con los
mismos números

Nervio radial

Músculo Músculo
flexor flexor
profundo de
los dedos Músculo supinador
corto
Olecranon Incisión M ú s c u l o cubital
Músculo oncóneo
Incisión posterior
Músculo ancóneo
Membrana interóseo 4

Cubito

Músculo Músculo
Flexor flexor
profundo de profundo de
los dedos los dedos

Nervio radial Nervio radial

Músculo supinador corto Incisión Músculo supinador corto
Arteria
Músculo ancóneo Músculo cubital recurrente
posterior interósea
Músculo oncóneo
116 PARTE J 4 Principios generales

Semiiunor

Fig. i-116 Vías de abordaje dorsal a la muñeca. A, Las líneas continuas representan incisiones cutáneas
curvas longitudinal y transversal. Las líneas de trazas representan incisiones a través del retináculo cx-
tensor del carpo (v. texto). B, El escafoides, el semilunar y el radio distal se han expuesto mediante una
incisión cutánea transversal curva y por incisión del retináculo extensor del carpo sobre el tubérculo de
Lister.

TÉCNICA 1-99 terna tivametite, separando los tendones del extensor común
Empiece una incisión cutánea curva transversa! en la cara de los dedos hacia el lado radial o cubital, se puede alcanzar
medial de la cabeza del cubito y prolongúela a través del toda la cara dorsal de la articulación.
dorso de la m u ñ e c a hasta un punto 1.5 cm próxima] y pos-
terior a la apófisis estiloides del radio (fig. 1-116. B). Sepa-
re la pie! y las aponeurosis superficial y profunda, así como
• VÍA DE ABORDAJE VOLAR
los tendones, c o m o se ha descrito en la primera técnica, ex-
poniendo el lado radia! de! dorso de la muñeca. Para expo- Este acceso se utiliza con frecuencia para extirpar o reducir el
ner el lado cubital realice una incisión a través del retinácu- hueso semilunar luxado.
lo extensor del carpo entre los tendones del extensor propio
det quinto dedo y del extensor común de los dedos. Luego
separe los tendones del extensor común hacia e! lado radial TÉCNICA 1-100
y ios del extensor propio del quinto dedo y del cubital pos- Realice una incisión transversal a través de la cara volar de
terior hacia el lado cubital y seccione transversalmenle la la muñeca en el pliegue de flexión dista! (fig. 1-117). (Se ha
capsula. C o m b i n a n d o estas incisiones más profundas y. al- utilizado una incisión longitudinal curva, pero es menos de-

contináa
https://youtu.be/6_bCn27JQ8c
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas

Fig. 1-117 Vía de abordaje volar a la muñeca. A, Incitónos cutáneas opcionales, transversal o longitu-
dinal curva. B, IJ>S tendones flexores y el nervio mediano se han separado como en el corte transversal,
exponiendo el hueso semilunar y el extremo disial del radio.
118 PA li T L 1 • Principios generales

Nervio rodiol
superficial Incisión

Tendón del extensor

o r g o del pulgar

Arteria na

Tendón del abductor

Iii.. 1-118 Vía ele abordaje lateral a la amen ¡ación largo del pulgar
de la muñeca. A, incisión cutánea. )i, Acceso
Tendón del extensor
terminado.
corto del pulgar

Cubito
Línea de incisión
cutánea

Fie 1-119 Vía de abordaje medial de S mi !h-Pe tersen a la muñeca. A, Incisión curví línea medial, li, Cu-
bito osteotomizado oblicuamente 2,5 cm próxima! a la apólisis esfi.ioidcs. C, Cubilo dista) resecado e in-
cisión de! periostio de! radio. D. Se ha expuesto la articulación radiocarpiana por reflexión de la capsula
y los ligamentos del carpo y el extremo distal del radio.
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 119

seable porque ai cruzar ios pliegues de flexión se produce tal del d e d o anular. Luego, corte la aponeurosis y abra lon-
una cicatriz que puede ocasionar una conlraclura en fle- gitudinalmente la cápsula. No lesione el fibrocarlílago trian-
xión.) Seccione y separe las aponcurosis superficial y pro- gular unido a la apófisis estiloides cubital.
funda. Identifique el tendón del palmar menor. Busque y
aisle el nervio m e d i a n o ; generalmente está debajo del ten-
dón del palmar menor y ligeramente hacia su lado radial. En
los enfermos con ausencia congenita del tendón de! palmar
menor, el nervio mediano es la estructura longitudinal m á s
superficial de la cara volar de la muñeca. Separe s u a v e m e n -
te hacia el lado radial el tendón del palmar menor (si existe) Mano
y el de] tlexor largo del pulgar. Sépate los tendones del fle-
Las vías de abordaje quirúrgico a la m a n o se e x p o n e n en el
xor común superficial y profundo de tos dedos hacia el lado
capítulo 6 1 .
cubital. Luego corte la cápsula anicular, exponiendo el ex-
tremo distal del radio y eí semilunar.

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 CAPÍTULO

Resonancia magnética
en ortopedia y traumatología
D e x t e r H. Witte

Tipos de imágenes de KM. 123 Cadera, 133 Hombro. 139

Contraindicaciones, 124 Necrosis avasculur, i H Procesos patológicos del manguito rotador. 140
Pie y tobillo, 125 Osteoporosi^ transitoria. 134 Síndromes de pin/amiento. 140
Lesiones tendinosas. 125 Traumatismo. 134 Procesos patológicos del rodete. 1411
Lesiones ligamentosas, 126 Columna \ enebral. 135 Otras causas de dolor de hombro, 14 j
Otras trastornos del pie y el tobillo. ,26 Enfermedad de los discos Muñeca y codo, 141
Rodilla. 128 intervertebralcs, 136 Alteraciones de los ligamentos del carpo. 141
Trastornos patológicos de los Dolor de espalda postoperatorio. 137 Otros procesos patológicos de la mano y la
meniscos. 128 Tumores de la columna vertebra), 138 muñeca. 143.
Lesiones de los ligamentos cm/ados. I 30 Traumatismo vertebral, 139 Trastornos del codo. 143
Otras anomalías de la rodilla. 132 Tumores, 143

Aparte de la radiografía rutinaria, ninguna modalidad de diag- que excita a los protones magnetizados en el c a m p o . Después
nóstico por imagen ha tenido lauto impacto sobre la práctica de la aplicación del pulso, una bobina receptora o antena detec-
actual de la ortopedia c o m o la resonancia magnética (RM). La ta la señal de RF emitida, que se genera cuando los protones
RM proporciona un contraste no superado de los tejidos blan- excitados se relajan o vuelven a la situación de equilibrio. Esta
dos y capacidad multiplanar con resolución espacial que se señal, con ayuda de campos localizadores de gradiente y trans-
aproxima a la de la lomografía c o m p u l a r i / a d a (TC). Lr¡ conse- formación Fourier, permite crear la imagen de RM.
cuencia, la RM ha sustituido a modalidades de diagnóstico por
imagen más antiguas como la mielografía, artrografía e incluso
angiografía. En algunas áreas, c o m o la rodilla y el hombro, la
RM se ha convertido en un instrumento diagnóstico nuevo y Tipos de imágenes de RM
potente, que ayuda al cirujano en la evaluación d e estructuras
no visibles previamente cotí técnicas no invasivas. C o m o con Aunque todos los estudios incluyen magnetización y señales de
cualquier tecnología nueva, el papel final de la RM en ortope- RF, se pueden variar el método y la cronología de la excitación
dia y traumatología es todavía incierto. Las mejoras de los y la adquisición de la señal para modificar el contraste de los
componentes físicos y de los programas informáticos amplia- diversos tejidos presentes en el volumen bajo estudio. La
rán indudablemente el papel de la RM en ortopedia y también mayoría de las exploraciones RM musculoesqueléticas usan la
en otros c a m p o s de la medicina. técnica de espín-eco, que produce imágenes potenciadas en T I ,
La RM es una modalidad no relacionada con ninguna de las con densidad de protones (espines) y potenciadas en T 2 . TI y
técnicas de diagnóstico por imagen más antiguas. Las imágenes T2 son características de cada tejido. Estos valores guardan
de resonancia magnética se crean colocando al paciente en un relación con la tasa a la que la magnetización de un tejido deter-
campo magnético fuerte (aproximadamente 30.000 veces más minado se relaja o vuelve a la situación estabilizada. Al variar
potente que el c a m p o magnético de la tierra). La ftienta m a g - la cronología de la aplicación de los pulsos de RE (T~R o tiem-
nética afecta a los núcleos dentro del c a m p o , específicamente a po de repetición) y la cronología de la adquisición de la señal
los núcleos de elementos con número impar de protones o neu- de retorno (TE o tiempo de eco), una secuencia de imagen
trones. El elemento m á s abundante que c u m p l e ese criterio es p u e d e acentuar las características TI o T2. Una regla bastante
el hidrógeno, que se encuentra en grandes cantidades en el agua constante es que la grasa tiene una señal alta (clara) en las imá-
y la grasa. Estos núcleos, que son esencialmente protones, genes potenciadas en T I , y el líquido tiene una señal alta en las
poseen un espín cuántico. Mientras los tejidos del paciente imágenes potenciadas en T2. C o m o es natural, las estructuras
están sometidos al c a m p o magnético fuerte, los protones se ali- con poca agua o grasa, c o m o el hueso cortical, los tendones y
nean con respecto al c a m p o . Puesto que todo el procedimiento los ligamentos, permanecen oscuras en todos Jos tipos de
se realiza dentro de ese c a m p o magnético constante, se llega a secuencias. Se están introduciendo métodos de estudio más
alcanzar una situación estabilizada o de equilibrio. En tal situa- rápidos. La técnica de espín-eco rápido puede reducir en dos
ción estabilizada se aplica un pulso de radiofrecuencia (RF) terceras p a n e s o m á s la duración de las secuencias potenciadas

123
124 P A R T E I • Principios generales

en T2. Por d e g r a d a , algunas secuencias de espín-eco rápidas estudios comparativos: sin embargo, algunos de éstos sugieren
introducen un a r i s t a d o de borrosidad, que puede oscurecer que la diferencia en la Habilidad diagnóstica entre ¡os escáne-
anomalías pequeñas, c o m o las roturas meniscales. Además, la res de alto y de bajo c a m p o en la valoración de las lesiones me-
señal de ta grasa en las imágenes de espín-eco rápido permane- niscales y ligamentosas de la rodilla no es significativa. Hasta
ce bastante intensa, un problema que se puede eliminar con qué punto esta seguridad es extrapolable a otras exploraciones
técnicas de supresión de la grasa mediante desplazamiento quí- mu se u I oe squeléticas. todavía no lo sabernos. Los sistemas de
mico (fig. 2-1). La supresión de la grasa se puede conseguir alto c a m p o con configuración «abierta» están a la vista y com-
también utilizando una secuencia de recuperación de inversión binan muchas de las ventajas de ambos sistemas.
(STIR). Otro método de imagen rápido, la técnica de gTadien- La imagen se puede adquirir en la bobina principal (el tubo
te-eco, se usa de m o d o selectivo para obtener imágenes de car- hueco en el que permanece tendido el paciente durante el estu-
tílagos (p. ej., para e! rodete glenoideo). La mayoría de los estu- dio). Esto es satisfactorio cuando se estudian el tórax, el abdo-
dios de RM se componen de varias secuencias de imagen o men y la pelvis, ya que se pretende evaluar un área grande.
series, adaptadas para detectar y definir un determinado proce- Dentro del sistema museuloesquelélico, la cadera, los muslos o
so patológico. Puesto que los planos de imagen (axial, sagital, las piernas se exploran con frecuencia de esa forma. Sin embar-
coronal, oblicuo) y el tipo de secuencia ( T I , V2. gradiente-eco) go, cuantío se evalúan estructuras aniculares más pequeñas,
se eligen al comienzo, es necesario conocer por adelantado el como los meniscos de la rodilla o el manguito rotador, se nece-
problema clínico para obtener imágenes de alta calidad. sitan bobinas de superficie especial izadas. Existe una amplia
Existen en la actualidad una gran variedad de sistemas de variedad de bobinas de superficie en el mercado, incluyendo las
imagen de resonancia magnética disponibles comercialmente. adaptadas para regiones corporales específicas c o m o la colum-
Los escáneres se pueden clasificar a groso modo por el c a m p o na vertebral, el hombro, la muñeca y LAS articulaciones tempo-
de fuerza. Los escáneres de alto c a m p o son aquéllos que tienen romandibulares, así como bobinas flexibles versátiles y bobinas
un c a m p o de fuer/a de 1 a 1,5 tesla (T). Los escáneres de bajo de extremidad circunferenciales. Estas bobinas sirven como
c a m p o trabajan con un c a m p o de fuerza de 0.3 T o menos. Hay antenas colocadas cerca del volumen a visuab/.ar y mejoran
un gran debate acerca de las capacidades de los sistemas de alto m u c h o la señal Y la resolución. El inconveniente radica en que
y bajo c a m p o de fuerza. Cada tipo de sistema tiene sus venta- sólo permiten el estudio de áreas limitadas. A pesar de todo,
jas. Por ejemplo, los escáneres de alto campo generan unas estas bobinas de superficie son imprescindibles para el estudio
imágenes señal/ruido mejores., permitiendo disminuir el tiempo de articulaciones o regiones pequeñas.
de la exploración, cortes más Sinos y campos de visión meno-
res. La supresión grasa química no se puede realizar con los es-
cáneres de bajo campo. Los escáneres de bajo campo tienen por CONTRAINDICACIONES
lo general una configuración «abierta» que permite una mayor
comodidad del paciente y facilidad para realizar exploraciones Algunos pacientes no son candidatos para RM. Las contraindi-
de estructuras ajenas al axis, c o m o el codo o la muñeca. Los caciones absolutas para la RM son la presencia de grapas en
.sistemas de bajo c a m p o son más económicos, tanto en su costo aneurismas intracerebrales, marcapasos cardíacos, destibriladorcs
c o m o en mantenimiento y funcionamiento. La calidad y Habi- automáticos, bioesiimnladores, dispositivos de infusión implan-
lidad de los sistemas de bajo campo en comparación con los de tados, prótesis auditivas internas y cuerpos extraños metálicos
alto c a m p o es discutible. Se han publicado relativamente pocos en la órbita. Se pueden examinar con seguridad las válvulas car-

Fig- 2-J Técnica de supresión grasa química. A, Espín-eco rápido axial, imagen ponderada en T2 de una aran
masa de partes blandas en la panloniiia. La grasa hiperintensa se mezcla con los bordes anterior J posterior de
la lesión. B, La adición de la supresión grasa permite una delimitación mejor de los márgenes inmorales.
 C A P Í T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 125

díacas protésicas. Las contraindicaciones relativas incluyen el bobina de extremidad. La mayoría de los estudios se dirigen a
embarazo durante el primar y segundo trimestres, prótesis en el las regiones media o posterior del pie o al tobillo. Se debe
oído medio y prótesis de pene. En general, los dispositivos orto- emplear un c a m p o de visión pequeño (8-12 etn) para obtener
pédicos internos y las prótesis ortopédicas no representan un peli- una resolución apropiada. Las imágenes pueden-ser tomadas en
gro, aunque los metales ferrosos pueden crear artefactos locales planos ortogonal u oblicuo, con combinaciones de secuencias
que oscurecen los tejidos adyacentes. Los pacientes con dispo- potenciadas en T I , en T2 y con supresión de la grasa. La explo-
sitivos de fijación esterna metálicos no deben ser estudiados ración se debe adaptar para definir mejor el problema sospe-
con RM. chado por la clínica.

LESIONES TENDINOSAS
Pie y tobillo
La RM proporciona resultados excelentes en la evaluación de
Una de las regiones anatómicas más complejas del cuerpo trastorno;, patológicos de los numerosos tendones existentes
h u m a n o es la correspondiente al pie y al tobillo. La compleji- alrededor de la articulación del tobillo. Los que se afectan con
dad de las articulaciones de las regiones media y posterior del más frecuencia son el tendón de Aquiles y el tibial posterior.
pie y la variedad de procesos patológicos tendinosos y Liga- Rn la tendinitis crónica, el tendón de Aquiles aumenta de gro-
mentosos dificultan la evaluación desde los puntos de vista clí- sor y adopta una sección oval o circular. El tendón agrandado
nico y radiológico. El papel de la RM en el pie y tobillo está mantiene una señal baja en todas las secuencias. En caso de
menos bien definido que en el hombro y la rodilla. La mayoría rotura parcial, el tendón muestra engrosamiento focal o fusi-
de las exploraciones del pie y tobillo se realizan para evaluar forme con áreas interpuestas de edema o hemorragia que.pro-
fendinopatías, trastornos articulares y procesos patológicos ducen una imagen clara en la serie potenciada en T2 (fig. 2-2).
Óseos, frecuentemente después de un traumatismo. La RM Cuando existe una rotura completa, se aprecia discontinuidad
puede ser muy útil cuando el examen se dirige a resolver un de las fibras tendinosas. De m o d o similar, ía téndiliifis o la
determinado problema clínico, pero no se debe emplear c o m o rotura del tendón del tibial posterior se pueden diagnosticar
estudio de detección para el dolor inespecífico debido a que el con Habilidad medíanle RM. El aumento de líquido en la vaina
rendimiento será escaso. D a d o ei pequeño tamaño de las estruc- de! tendón indica lenosinovitis. Los tendones insuficientes o
turas a examinar, tas imágenes óptimas se consiguen con un rotos pueden aparecer engrosados, atenuados e incluso discon-
imán de c a m p o intenso (superior a 1,0 tcsla) y es imprescindi- tinuos (fig. 2-3). A veces se ven anomalías similares en los
ble el uso de una bobina de superficie, por lo general con una otros tendones flexores o en los peroneos (fig. 2-4).

Fig. 2-2 Rotura parcial del tendón de Aquiles. A, La imagen sagital potenciada en TI muestra engrosamiento
marcado de) tendón calcáneo con áreas de señal intermedia (flecha). JB, J ,a imagen sagital potenciada en T2
con supresión de grasa revela líquido en el espesor del tendón, lo tjue indica una rotura parcial tjieijiu curva).
 126 P A R I f. I • Principios generales

Fig. 2-3 Desgarro del tendón dei

libia! posterior. A, Imagen axial
ponderada en Tl que muestra una
zona edematosa, mal definida de señal
intermedia, que representa líquido y
un tendón anormal (flecha). B, Imagen
axial ponderada en T2 con supresión
grasa que muestra un tendón
engrosado (flecha) rodeado de ) U ¡ M Í J O
Inpenmenso.

Fig. 2-4 Rotura del tendon

del músculo peroneo largo.
A. I.a imagen coronal
potenciada en TI a través de
la porción media del pie
demuestra un diametro
aumentado del tendón del
peroneo largo (flechas/. B, La
imagen coronal potenciada en
f2 con supresión de la grasa
revela seña! de liquido dentro
del tendón roto (flechai.

LESIONES L I G A M E N T O S A S demostrado su utilidad en la valoración del receso lateral de la

articulación de) tobillo en pacientes con esguinces crónicos y
Aunque las lesiones ligamentosas alrededor del tobillo son fre- pinzamierttos de tobillo. Se encuentran con frecuencia zonas de
cuentes, la RM tiene un papel limitado para su evaluación en fibrosis en la corredera lateral, especialmente si hay derrame en
este momento. Los ligamentos estabilizadores mediales y late- la articulación.
rales de las articulaciones tibioastragalina y astragalocalcánea.
así c o m o los ligamentos tibíoperoneos distales, pueden verse
usualmcnre con una colocación apropiada del pie. Sin embar-
O T R O S T R A S T O R N O S DEL PIE Y EL T O B I L L O
go, la evaluación de las imágenes de esos ligamentos no cam- C o m o en otras regiones del cuerpo, en el pie y el tobillo se
bia el tratamiento en la mayoría de los pacientes. La RM ha aprecian bien los trastornos de la médula ósea, la necrosis avas-
 C A P Í T U L O 2 • R e s o n a n c i a magnética e n o r t o p e d i a y t r a u m a t o l o g í a 127

Kie. 2-5 NecnJSis ¿vascular del astrágalo. Imagen ponderada en densidad

protónica con supresión grasa que muestra un toco de icfial anormal en la
cúpula astragalina ífletliu/ después de una fractura del cuello del astrágalo.

F'ig. 2-6 Osicocondritis disecante del astrágalo en un jugador de

fútbol americano universitario. A, l.a ¡mu: n coronal potenciada en
TI muestra un fragmento osteocondral stl la cúpula astragalina
medial. La pérdida de señal de grasa sugiere esclerosis o tibrosis
{flecha). B La imagen coronal potenciada en T2 con supresión de la
f

grasa muestra señal de líquido entre la lesión y el hueso huésped

(pimías de flecha), lo que indica un fragmento inestable. C, La
técnica de gradiente-eco con supresión de la grasa en el plano coronal
revela señal disminuida anormal (flecha curva) en el cartílago
anicular su pra yac en le, lo que sugiere un defecto que se confirmó
mediante artroscopia.
 128 P A R T E i • Principios generales

aparezcan anomalías radiográficas (fig. 2-7). La información

anatómica proporcionada por la RM puede ayudar a planear la
cirugía al definir la extensión de la enfermedad. Ciertas secuen-
cias con supresión de la grasa son tan sensibles que el edema
medular reactivo puede visualizarse antes incluso de que exis-
ta osteomielitis franca. Aunque la sensibilidad de la RM para la
osteomielitis se aproxima al 100%, la especificidad registrada
es menor. C o m o en el caso de la gammagrafi'a, la especificidad
disminuye aún m á s en los pacientes con enfermedad neuropa-
A tica. A pesar de lodo, una señal medular de RM normal exclu-
ye prácticamente la osteomielitis.

Rodilla
La disponibilidad de la bobina de extremidad especializada ha
hecho que la rodilla sea la articulación estudiada con más fre-
cuencia, Esta bobina de .superficie permite obtener imágenes de
alta resolución de las estructuras internas de la articulación,
lesionadas frecuentemente. La RM ha sustituido prácticamente
a la artrografía para la evaluación de las lesiones internas de la
rodilla. £1 examen de RM habitual para la rodilla consiste en
secuencias de espín-eco obtenidas en planos sagital, coronal y
usuatmenie axial. La mayoría de los expertos pretieren evaluar
los meniscos con imágenes sagitales potenciadas con densidad
de protones (espines). Las imágenes sagitales se toman en un
plano paralelo al trayecto del ligamento cruzado anterior, con
rotación interna aproximada de 15 grados respecto del plano
sagital verdadero. Las imágenes coronales son útiles para eva-
B
luar las estructuras de soporte mediales y laterales. La articula-
ción femororrotuliana se ve mejor en el plano axial.

TRASTORNOS PATOLÓGICOS DE LOS MENISCOS

Un porcentaje elevado de casos de dolor o incapacidad de la
rodilla están causados por trastornos patológicos de los menis-
cos. Los meniscos se componen de fibrocartílago y aparecen
c o m o estructuras de señal baja en todas las secuencias de pul-
sos. Se exploran mejor en sección transversal mediante imáge-
Fig. 2-7 Osteomielitis del pie de un paciente diabético. A, 1.a radio- nes sagitales, donde los meniscos aparecen c o m o triángulos
grafía lateral de la parte posterior del pie no revela anomalías. B, La osen tos en la porción central de la articulación y adoptan una
imagen sagital potenciada en T2 con supresión de la grasa maestra señal configuración de «cuerda de ajeo» en la periferia de la articu-
aumentada en la médula ósea del calcáneo (flecha), lo que indica osteo- lación. Pueden verse con frecuencia regiones con aumento de
mielitis.
la señal dentro del fibrocartílago normalmente oscuro de los
meniscos. Esas áreas de señal aumentada se han clasificado
c o m o grado I (globular), grado 2 (lineal) y grado 3. Los cam-
cular (NAV) o fractura (fig. 2-5) y las lesiones ostcocondrales bios de señal grado 1 y grado 2 no se extienden a la superficie
(fig. 2-6). La excelente información anatómica proporcionada articular del menisco y, por tanto, no representan roturas. Estos
por la RM permite la detección y definición de masas en el pie. cambios de señal corresponden a zonas de degeneración mucoi-
Una masa exclusiva del píe es el neuroma de Morton. Localizado de no visibles mediante artroscopia. Por el contrario, la señal
habitualmente en la porción distal del tercer espacio intermeta- grado 3 es una anomalía lineal que se extiende hasta la superfi-
tarsiano, el diagnóstico se establece la mayoría de las veces clí- cie articular superior o inferior Una anomalía de señal grado 3
nicamente, por presencia de dolor en la superficie plantar a esc representa una rotura (figs. 2-8 a 2-10). Aunque se ha sugerido
nivel. A diferencia de la mayoría de los demás tumores, esta que los cambios grado 1 y grado 2 progresan hacia roturas
lesión no produce un aumento de señal en las secuencias poten- meniscalcs, las exploraciones de seguimiento no han demostra-
ciadas en T2. do tal progresión. Por regla general, las anomalías de señal que
Otra anomalía para la que parece especialmente adecuada la se encuentran en una sola imagen no deben considerarse c o m o
RM es la infección en el pie de un paciente diabético. Debido desgarros, a no ser que haya una alteración anatómica asociada
a la excelente visualización de la médula ósea, la osteomielitis del menisco. Las roturas meniscalcs se denominan según la
puede detectarse bastante pronto, quizá 7-10 días antes de que localización (cuerno anterior, cuerpo, cuerno posterior, borde
 C A P Í T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 129

Fig. 2-8 Rotura meniscal. La imagen sagital con densidad de proto- Fig. 2-9 Rotura meniscal. La imagen sagital con densidad de proto-
nes muestra señal aumentada lineal que atraviesa el cuerno posterior nes revela un defecto pequeño en el borde libre del cuerpo del menis-
del menisco medial, indicativa de rotura oblicua (flecha I. co lateral, indicativo de rotura radial (flecha).

libre, periferia) y orientación (horizontal, vertical, compleja).

Se deben sospechar complicaciones de las roturas, como frag-
mentos desplazados (roturas en asa de cubo) cuando la porción
ortotópica del menisco es pequeña o aparece truncada. El e>;a-
men cuidadoso de la región central de la articulación en el
plano coronal revelará el fragmento meniscal h.ipointenso des-
plazado (fig, 2-11 y 2-12). L.a sensibilidad y la especificidad de
la RM para detectar roturas meniscalcs superan el 9 0 % .
Varios estudios demuestran que muchos factores pueden
afectar la ftabilidad de la RM con respecto a la valoración de
los meniscos, incluyendo la experiencia tanto dei radiólogo al
interpretar la prueba, c o m o del cirujano al realizar la artrosco-
pia de confirmación. Existen muchos trucos para la adecuada
interpretación de las RM, Cuando se examina la porción cen-
tral de los meniscos, los ligamentos menisco-femoral y liga-
mento meniscal transverso pueden causar problemas. La sepa-
ración menisco-capsular es difícil de detectar en ausencia de
una desinserción completa que produzca un menisco flotante
libre. Los ancianos presentan con frecuencia un aumento de
señal intrameniscal que se puede confundir con un desgarro. La
especificidad disminuye en los pacientes sometidos a repara-
ción meniscal previa y algunos autores han argumentado que la
artrografía puede estar indicada todavía para evaluar esos
casos. La mayoría de los expertos, sin embargo, siguen utili-
zando la RM para estos pacientes, con precaución cuando los
meniscos presentan grados mayores de resección quirúrgica.
En los pacientes jóvenes, el menisco anormalmente grueso o
plano discoide se ve con más frecuencia en el lado lateral.
Aunque la configuración en «cuerda de arco» del menisco late-
ral en el plano sagital en más de tres cortes indica un menisco Fig. 2-10 Quiste meniscal. La imagen coronal con densidad de pro-
tones y supresión de la grasa muestra un gran quiste meniscal hjpc-
discoide, la sección transversal anormal suele ser bastante apa-
rintenso (flecha gruesa) adyacente al menisco medial. Existe una ro-
rente en las imágenes coronales (fig. 2-13). Los quistes menis- tura asociada en la superficie articular inferior del menisco (flecha
cales, asociados habilualmente con roturas y adyacentes a curva).
 130 PARTE I • Principios generales

Fig. 2-1 i Desgarro en asa de cubo del menisco interno. Imágenes coronal (A) y axial (B) ponderadas en
densidad protónica, con supresión grasa, que muestran una porción central del menisco interno desplazada
(flechas).

ción sagital se planifica en la exploración de la rodilla pava

que se aproxime al plano del ligamento cruzado anterior
( L C A ) . FJ LCA normal aparece c o m o una banda lineal de
fibras lupointensas entremezcladas con áreas de seña) in-
termedia. El L C A se extiende desde su inserción femoral en el
cóndilo lateral, en la extensión posterior de la escotadura
intercondilea. basta la cara anterior de ta meseta tibial. La
orientación del LCA normal es paralela al techo de la escota-
dura intercondílea. Los signos üables de rotura del LCA
incluyen un trayecto horizontal anormal, un aspecto ondulado
o irregular o huecos llenos de liquido en un ligamento discon-
tinuo (fig. 2-14). Las roturas crónicas pueden revelar engrosa-
niiento ligamentoso sin edema o, con frecuencia, airofia com-
pleta. Existen vatios signos secundarios de rotura del LCA. En
las lesiones agudas, las contusiones óseas se manifiestan
c o m o regiones de e d e m a en la médula ósea subcondríit. típi-
camente en el compartimiento latera!. Estas contusiones sue-
len desaparecer en el plazo de 6 semanas desde la lesión. El
desplazamiento anterior de la tibia con respecto ai fémur, e)
equivalente en RM del signo del cajón, es altamente específi-
co para las roturas agudas o crónicas. Con frecuencia existe un
abombamiento del ligamento cruzado posterior, pero este
signo es más subjetivo. A u n q u e de m o d o habitual se visualiza
Fig. 2-12 Fragmento de menisco interno desplazado en sentido infe- mejor en el plano sagital, el L C A puede y debe ser visto tam-
rior. Imagen ponderada en densidad protónica, con supresión grasa,
bién en los planos coronal y axial. En series grandes correla-
que muestra una porción del menisco interno desplazada en sentido in-
cionadas con hallazgos artroscópicos, la RM ha obtenido una
ferior y por dentro del ligamento colateral interno (flecha).
tasa de exactitud del 95% para la evaluación de trastornos
patológicos del L C A . Por desgracia, c o m o sucede con fre-
cuencia durante la exploración física, la RM no es útil muchas
éstas, se suelen ver con facilidad como acurrarlos de líquido de veces para diferenciar entre roturas parciales y completas. La
pequeño tamaño caracterizados por intensidad de señal de líqui- RM p u e d e mostrar con precisión el LCA reconstruido dentro
do, en localización medial o lateral (fig. 2-10). de la escotadura intercondílea y definir la posición de los túne-
les intraóseos. Un injerto engrosado o la ausencia de injerto en
la RM sugieren fracaso del injerto. Debido a que el proceso de
LESIONES DE LOS L I G A M E N T O S C R U Z A D O S revascularízación normal p u e d e originar zonas de seña)
La RM es el único m é t o d o no invasivo para visualizar los liga- aumentada dentro y alrededor de) injerto, los c a m b i o s edema-
mentos cruzados. C o m o ya se ha d i c h o , el plano de visualiza- tosos se deben interpretar con precaución.
 C A P Í T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 131

Fig. 2-13 Menisco discoide en un niño de tres Liños. A, La imagen sagital con densidad de protones revela en-
grasamiento «nomini dei menisco lateral. B, ta imagen corona! con densidad ile protones y supresión de ía
grasa muestra extensión central del menisco discoide ijhxha) en la zona de carga del compartimento lateral.

Fig. 2-14 Rotura aguda del ligóme ni o cruzado anterior. A, La imagen sagital con densidad de protones conven-
cional muestra orientación anormal, más horizontal, de la porción distal del ligamento cruzado anterior roto (fle-
cha). B, La imagen potenciada en T2 de la misma localización muestra líquido en el punto de inserción femo-
ral arrancado (flecha Curva).

£1 ligamento c r u z a d o posterior, una banda de tejido fibro- c o m o una b a n d a o s c u r a fina de tejido, í n t i m a m e n t e o p u e s t a

so q u e describe una c u r v a suave, a p a r e c e c o m o una e s t r u c - a la periferia del m e n i s c o m e d i a l . Las lesiones leves c o n d u -
tura h o m o g é n e a m e n t e hipointensa con grosor uniforme en la cen a e d e m a alrededor del l i g a m e n t o por lo d e m á s normal.
serie sagital de R M . La discontinuidad del ligamento o la señal El e s g u i n c e g r a v e o la rotura causan e n g r a s a m i e n t o liga-
de líquido en el e s p e s o r indican una rotura (fig. 2-15). En el m e n t o s o o d i s c o n t i n u i d a d franca (fig. 2-16). A u n q u e las
plano coronal, el l i g a m e n t o colateral m e d i a l ( L C M ) a p a r e c e lesiones leves del L C M se correlacionan de forma a d e c u a d a
 132 PARTE i • Principios generales

Fig. 2-17 Quiste poplíteo. Imagen ,vxial ponderada en densidad pro-

Jb'ig. 2-15 Rotura parcial del ligamento cruzado posterior. La imagen tónica que muestra líquido hiperintenso que se extiende desde la arti-
sagital potenciada en T2 muestra una señal clara anormal (flecha) den- culación de la rodilla baciaci hueco poplíteo entre el tendón del semi-
tro del ligamento cruzado posterior nunnalmente oscuro. También se membraitoso (flcclia recta) y el tendón del gastroenemio medial
ve líquido alrededor de la parte proximal del LCP parcialmente roto. (flecha cwya).

OTRAS ANOMALÍAS DE LA RODILLA

Las lesiones graves del mecanismo extensor de la rodilla son
clínicamente evidentes, pero cuando se sospechan roturas par-
ciales de! tendón rotuliano o del tendón del cuadríceps, la RAÍ
puede confirmar el diagnóstico. En caso de rotura completa se
aprecia discontinuidad de las libras tendinosas y líquido en una
hendidura dentro del tendón Las roturas incompletas muestran
engrasamiento del tendón con e d e m a interpuesto. En general,
ta tendinilis produce eiigrosamiento tendinoso, mientras que se
Conserva la señal baja normal. Los quistes posteriores poplíteos
o de Baker se aprecian en la cara medial de la fosa poplítea.
Estos quistes se pueden romper en el músculo gastroenemio.
imitando una tromboflebitis. La RM muestra disección del
líquido en esos músculos de la panturrilla. Se debe tener pre-
caución al evaluar masas quísticas de la losa poplítea, puesto
que otras lesiones, c o m o los aneurismas de la arteria poplítea y
los tumores, son frecuentes en esta localización. La demostra-
ción del cuello de un quiste poplíteo a nivel de su comuni-
cación con la articulación, entre el gastroenemio medial y el
tendón del semimembranoso, evitará el posible error diagnósti-
co (fig. 2-17).
Fig. 2-16 Rotura del ligamento colateral medial. La imagen coronal con
densidad de protones y supresión de la grasa muestra disrupción comple- Otras posibles anomalías de la rodilla para las que resulla
ta del ligamento colateral medial proximal (flecha); este aspecto sugiere adecuada la RM comprenden necrosis a vascular, procesos pato-
lesión grado 3 del LCM lógicos sinoviales. contusiones óseas (fig. 2-18) y fracturas
ocultas (ftg, 2 - 1 9 ) . La RM directa coronal y sagital es útil para
poder evaluar complicaciones de lesiones tisanas en los niños
(fig. 2-20) y para demostrar la osteocondritis disecante. Las
secuencias potenciadas en T2 o de gradiente-eco pueden m o s -
con la i m a g e n de R M . ésta es m e n o s fiable para clasificar trar líquido alrededor de un fragmento inestable. La RM tam-
lesiones m á s g r a v e s . Las lesiones de las estrucluras laterales bién tiene utilidad para detenninar la integridad del cartílago
de soporte, c o m o el L C L , la b a n d a iliotibial. el bíceps fe- suprayacente. Las secuencias de gradiente-eco, de supresión
moral o el tendón del p o p l í t e o , t a m b i é n se p u e d e n definir grasa, de esp£n-eco rápido o de densidad de protones obtenidas
mediante R M . con técnica volumétrica resultan prometedoras para la evalúa-
 C A P Í T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 133

A B

Fig. 2-18 Luxación roluliana. A y B, Las imágenes axiales con densidad de protones y supresión de la grasa
a través de la articulación íemororroluliana muestran regiones de seña! aumentada que representan edema me-
dular debajo de la carilla medial de la rótula (flecha negra larga¡ y en la cura lateral del cóndilo femoral lateral
(flecha negra gruesa). Este patrón de Contusión ósea indica luxación roluliana lateral reciente. Nótese el nivel
de sangre en el derrame anicular (puntas de flecha)

Fig. 2-19 Fractura Saltes II oculta

del fémur distal en un chico de
14 años. A, I,a imagen coronal
potenciada en TI mnesíra reducción
nial definida de la señal en ia
melaTisis femoral dista) medial,
g B, La Uttagen potenciada en T2 con
supresión de la grasa muestra
fractura hipointensa irregular
(flecha) rodeada poi edema medubj
bípeniiíenso. El edema continúa a lo
largo de la fisjs lateral, loque indica
extensión de la fractura.

ción del cartílago anicular en La rodilla y en oirás muchas arti- próxima!, 'a RM permite deteetar un amplio espectro de pro-
culaciones (v. fig. 2-6). cesos patológicos de la cadera. El estudio de la cadera se rea-
liza en los casos típicos con la bobina magnética principal
(bobina corporal). Esta técnica permite evaluar ambas caderas
Cadera a la vez, lo que tiene importancia en pacientes con posibles pro-
cesos patológicos bilaterales, c o m o la NAV. C u a n d o la evalua-
La RM se ha convertido en un instrumento e x t r e m a d a m e n t e ción unilateral es suficiente, se obtiene una mayor resolución
útil para la exploración de Ja cadera y la pelvis. Con su capa- con el uso de bobinas de superficie. Las secuencias de espín-
cidad no superada para visualizar la médula ósea en el fémur eco se suelen realizar en los planos axial y coronal. También se
 134 PARTE 1 • Principios generales

OSTEOPOROSIS TRANSITORIA
Un segundo proceso que se visualiza bien con la RM es la os-
teoporosis transitoria de la cadera. Esta anomalía unilateral,
descrita originalmente en mujeres embarazadas durante el ter-
cer trimestre de gestación, se ve ahora con más frecuencia en
varones de edad media. La osteoporosis transitoria es un pro-
ceso autolimitudo de etiología incierta y muchos pacientes pre-
sentan mas tarde una afectación de arliculaciones adyacentes,
c o m o la cadera opuesta. Debido a esas características, algunos
autores han sugerido que la enfermedad se encuentra relacio-
nada con la algodistrofia y la menos frecuente osteoporosis
migratoria regional. Las radiografías iniciales pueden ser nor-
males o bien revelar osteopenia difusa de la cabeza femoral con
conservación del espacio articular. El aspecto en la RM es de
edema difuso en !a cabeza femoral que se extiende por la región
intertrocantérea. Generalmente no suelen existir las anomalías
focales de la señal observadas en la NAV. Rara vez una dimi-
nuta lesión focal, con frecuencia lineal, en la médula ósea sub-
cortical de la zona de carga de la c a b e / a femoral indica una
fractura por insuficiencia del hueso desmuieralizado. Las
secuencias potenciadas en TI revelan edema difuso en forma
de señal relativamente hipoinlensa, en contraste con el fondo de
Fig. 2-20 Barra fisalia en un niño ele 12 años. La imagen sagital de médula ósea grasa (fig. 2-22). El edema aparece hipe.rintenso
gradiente-eco de la rodilla muestra interni pe ion de i:t extensión poste- en la serie potenciada en T2 y se acentúa cuando se emplean
rior de la tisis femoral, distai (flechai. El puente óseo ha provocado an- técnicas de supresión de la grasa. Este aspecto medular ha sido
gulación posterior de la superficie anicular de! fémur distai. El cartíla- denominado patrón de edema de médula ósea.
go articular y fisario exhibe señal aumentada con la mayoría de las
Se lian descrito algunos casos raros en los que ese patrón
técnicas de gradiente-eco.
apareció c o m o fase más precoz de la NAV. Por esa razón, si
las radiografías iniciales son normales, las placas repelidas
6-8 semanas después de) comienzo de los síntomas deben mos-
deben obtener imágenes sagitales para investigar la necrosis trar osteopenia de la cabeza femoral, lo que confirma el diagnós-
avascular. tico de osteoporosis transitoria. La osteoporosis transitoria de (a
cadera se resuelve en general sin tratamiento antes de 6 meses,
con normalización de las imágenes radiográficas y de RM.
NECROSIS AVASCULAR
La indicación más frecuente para estudio de la cadera es la eva- TRAUMATISMO
luación de la NAV, puesto que el diagnóstico precoz tiene
importancia fundamental para el tratamiento tanto quirúrgico En ocasiones, la RM puede ser útil para evaluar la cadera des-
como no quirúrgico, Aunque las radiografías iniciales suelen pués de un traumatismo. Las radiografías son negativas o dudo-
ser normales, la gammagrafía o la RM pueden confirmar el sas con frecuencia para descartar fractura del fémur proximal
diagnóstico. Entre estas dos técnicas, la RM es más sensible para en individuos ancianos. Aunque se ha empleado la gammagra-
detectar la NAV precoz y delimita con más precisión la extensión fía ósea para confirmar o excluir la fractura, este estudio puede
de la necrosis ósea. El porcentaje de afectación de la cortical producir resultados falsos negativos en los ancianos durante las
en la zona de carga de la c a b e z a femoral, definida mediante primeras 48 horas después de la lesión. Las anomalías de la RM
R M . p u e d e tener utilidad para predecir el éxito del trata- aparecen inmediatamente, con áreas lineales de señal baja apre-
miento quirúrgico. En las i m á g e n e s potenciadas en T I , el ciadas fácilmente en la médula ósea con imágenes potenciadas
aspecto clásico de la NAV en la RM c o r r e s p o n d e a una en TI y edema adyacente en las imágenes potenciadas en T2
región geográfica de señal m e d u l a r disminuida dentro de la (fig. 2-23). Además, la información anatómica obtenida puede
grasa n o r m a l m e n t e clara de la c a b e z a femoral (fig. 2-21). Esa ayudar a determinar el tipo de fijación requerido. De hecho,
zona de señal a n o r m a l se encuentra rodeada frecuentemente muchas fracturas radiológicamente ocultas están confinadas a)
por una b a n d a de señal baja que c o r r e s p o n d e al h u e s o isqué- trocánter mayor o atraviesan de forma incompleta el cuello del
mico. Las i m á g e n e s p o t e n c i a d a s en T2 revelan una segunda fémur y en algunos pacientes se podrían tratar de forma con-
banda más interna de señal clara, y el aspecto resultante ha servadora.
sido llamado «signo de la línea d o b l e » . Este signo es prácti- Se han realizados muchos esfuerzos dirigidos a la valoración
c a m e n t e diagnóstico de NAV, El área central de h u e s o ñeca-ó- del rodete acetabular. Las revisiones originales de la eficacia de la
tico p u e d e m o s t r a r varios patrones de señal a lo largo del RM en la valoración de la patología del rodete eran descorazona-
c u r s o de la enfermedad, d e p e n d i e n d o del g r a d o de h e m o r r a - doras. El desarrollo de la ailrografía-RM de la cadera ha mejora-
gia, grasa, e d e m a o fibrosis. En los casos a v a n z a d o s de NAV do mucho la capacidad de visualízación del rodete cartilaginoso.
se observa a p l a n a m i e n t o de la c a b e z a femoral, pérdida de Desgraciadamente, la geometría del rodete de la cadera incluye
cartílago y d e r r a m e . un margen muy amplio de variantes normales en individuos asin-
 C A P Í T U L O I * Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 135

Fig. 2-21 N«rosis avascular bilateral de Ja cabeza femoral inducida por eorticosieroides. A y B, Las imá-
genes coronales potenciadas en TI y de recuperación de inversión a través de ambas caderas revelan un foco
geográfico de .sustitución medular en la zona de carga de la cabeza femora! izquierda, lo que indica necrosis
avascular (flecha sólida). Se observa enfermedad más avanzada en la cabeza femoral derecha, con colapso
de la superficie articular, edemii de la médula adyacente (f!e¡;(ia hficto.) y derrame..

Fig. 2-22 Osieuporusis (runsitoria de la cadera en un varón de 30 años de edad. A, Imagen coronal pondera-
da en TI que muestra una disminución de Ja intensidad de la señal en la cabeza y cuello del fémur derecho
B, Secuencia coronal de recuperación de la inversión que muestra una médula ósea edernúti/ada bipci intensa
con un patrón más difuso que el que se aprecia en la osleonecrosis.

temáticos. Son necesarios más trabajos para definir el papel de ducto vertebral, incluyendo la médula espinal. La anatomía de
esta técnica en pacientes con dolor mecánico de la cadera. la columna, la médula, las raíces nerviosas y los ligamentos
espinales es compleja. Puesto que estas estructuras críticas son
pequeñas y sólo pueden visualizarse en forma adecuada con
Columna vertebra! bobinas de superficie, la columna se suele dividir en tres sec-
ciones: cervical, torácica y lumbar. Los estudios de tas regiones
Utilizada inieialmente para ta evaluación de) sistema nervioso torácica y lumbar se realizan con bobinas convencionales o de
central, la RM de columna representa ahora un porcentaje ele- superficie de elementos en fase. La columna cervical se puede
vado de las exploraciones en la mayoría de los centros. La RM estudiar con una bobina de cuello contorneada posterior especí-
proporciona una evaluación no invasiva de la columna y el con- fica o una bobina de «placa de matrícula» plana. Las explora-
136 PARTE I • Principios generales

Fig. 2-23 Fraclura de cuello femoral radiográficamente oculta en

una anciana. A, Después de la caída se obtuvo una radiografía normal
de la cadera izquierda. B, 1.a imagen coronal potenciada en TI revela
fraclura oculta, manifestada como una banda con orientación vertical
de señal reducida (Jíecha) dentro de la señal clara de grasa normal del
cuello femoral. C, La secuencia coronal de recuperación de inversión
muestra edema {flecha) en la fractura.

ciones de columna suelen incluir series obtenidas en los planos les. La RV1 es en la actualidad el procedimiento de elección
axial y sagital. Las imágenes coronales puede tener utilidad en para el diagnóstico selectivo de pacientes con dolor lumbar o
pacientes con escoliosis. No existe una construcción de imagen ciática. En la columna lumbar y en la torácica, la RM ha susti-
correcta y la plam'ficación de la exploración depende de muchos tuido a la mielografía con TC debido a su carácter no invasivo
factores, entre ellos el tipo y la potencia de c a m p o del imán, la y a que resulta m á s económica. La combinación de contraste
disponíbüidad de dispositivos físicos (bobinas) y programas elevado de tejidos blandos y resolución elevada permite una
informa ticos, y las preferencias del explorador. Sin embargo, evaluación ideal de los discos intervertebrales, las raíces ner-
lodos los estudios deben proporcionar imágenes que permitan viosas, el ligamento longitudinal posterior y los agujeros inter-
detectar y definir procesos patológicos de la médula, el saco vertebrales. A d e m á s , la RM proporciona una imagen excelente
teca!, los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. de la médula espinal. Puesto que las estructuras óseas, c o m o los
osteofttos y los fragmentos de hueso, se definen todavía mejor
ENFERMEDAD DE LOS DISCOS con la T C , algunos expertos prefieren la mielografía con TC
para los pacientes con radiculopatía de la columna cervical.
INTERVERTEBRALES Con independencia de la región de la columna que se esté eva-
La indicación más frecuente para la RM de columna vertebral luando, las imágenes sagitales proporcionan una evaluación
es la evaluación de la enfermedad de los discos intervertébra- inicial de los discos intervertebrales y el ligamento longitudinal
 C A P I T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 137

Fig. 2-24 Extrusión (hernia) de

disco cervical. A, La imagen
sagital potenciada en TI de la
columna cervical revela extrusión
del disco C5-C6 (fecha). B, La
imagen sagital con gradiente-eco
produce efecto «mielográfieo» y
muestra también el material discal
desplazado {flecha negra)
isoimenso respecto al núcleo
pulposo. Los osteofitos anteriores
(flecha blanca) a este nivel ~~
aparecen acentuados con la técnica
de gradiente-eco. C, La imagen
axial con gradicntc-eco muestra
extrusión p;iracentral derecha que
comprime la médula cervical.

posterior. Debido a su elevado contenido de agua, el disco nor- en el interior de la médula espinal se demuestra con precisión en
mal exhibe hiperintensidad de la señal en las imágenes poten- las imágenes potenciadas en T2.
ciadas en T2, El proceso de envejecimiento conduce a deshi- Por desgracia, la terminología de los procesos patológicos
dratación gradual del material del disco y, por tanto, a perdida del disco intervertebral es confusa. En un esfuerzo para proto-
de su señal. Las hernias o extrusiones di sea les aparecen c o m o colizar la terminología, Jensen y cois, propusieron los términos
masas polipoides que se extienden hacia atrás en el espacio epi- siguientes. El abombamiento es una extensión circunferencial
dural ventral, manteniendo con frecuencia una intensidad de simétrica del disco m á s allá del espacio intervertebral, alrede-
señal similar a la del disco de origen (fig. 2-24). Las imágenes dor de los platillos vertebrales. La protrusión es una extensión
sagitales potenciadas en T2 o de gradiente-eco crean un efecto focal o asimétrica del disco más allá del espacio intervertebral,
«mielográfieo» y son útiles para evaluar el compromiso del con la base en el disco de origen más ancha que cualquier otra
espacio subaracnoideo. Sin embargo, las imágenes sagitales dimensión de la protrusión. La extrusión es una extensión m á s
potenciadas en TI deben examinarse con cuidado para identifi- extrema del disco fuera del interespacio, con la base en el disco
car el estrechamiento de los agujeros neuralcs. La señal clara de de origen m á s estrecha que el diámetro del material extruido
la grasa normal en los agujeros intervertebrales produce un mismo, o sin conexión entre el material y el disco de origen.
contraste excelente con el material discal desplazado más oscu- Por último, el término secuestro se refiere específicamente a un
ro. Las hernias discales muy laterales se ven mejor en imáge- fragmento de disco que se ha separado por completo del disco
nes axiales seleccionadas, localizadas a través de los niveles de origen.
discales. Los fragmentos de disco libres aparecen en discon-
tinuidad con el disco i merv enebral, habitual mente con señal
potenciada en TI intermedia, en contraste con el líquido cefa-
DOLOR DE ESPALDA POSTOPERATORIO
lorraquídeo hipointenso. La capacidad de la RM para detectar En un paciente con dolor de espalda persistente se deben con-
el compromiso significativo de la médula espinal tiene mayor siderar las posibilidades de disco residual, hematoma o absce-
importancia en la columna cervical y en la torácica. El edema so epidural y discitis. Antes de la introducción de) contraste de
 138 P A R T L l • Principios generales

Kig. 2-25 Extrusión (hernia) discal lumbar recidivante. A, La imagen sagital potenciada en TI muestra
señal de intensidad intermedia en el material discal L4-L5 (flecha), rodeado por líquido cefalorraquídea
li i pointer so. H, La imagen sagital potenciada e\¡ T2 muestra material discal desplazado junto al disco in-
tervertébral. Kl liquido cefalorraquídeo hipennlemo mejora el contraste. C, La imagen sagital potenciada
en TI tras administración de gadolinio muestra intensificación del plexo venoso epidural (flecha curva) y
tejido de granulación suprayacente (punías de flecha), piro no intensificación del material discal.

gadolinio intravenoso, la distinción entre material discal resi- cación del platillo vertebral ocurren en ausencia de infección,
dual o recidivante y fibrosis era muchas veces imposible con la presencia de intensificación del espacio discal sugiere la pre-
mielografía-TC o KM; sin embargo, el empleo de esos agentes sencia de infección. La infección bacteriana se asocia frecuen-
de contraste ha mejorado la evaluación postoperatoria de la temente con abscesos epi dura les y para vertebra les. En la colum-
columna. Tras la administración de gadolinio, las imágenes na lumbar, la extensión hacia los músculos psoas adyacentes se
potenciadas en TI repetidas muestran típicamente intensifica- demuestra mejor en las secuencias axiales potenciadas en T2,
ción de la cicatriz o la fibrosis (fig- 2-25). Después del período debido a que el líquido y el edema hiperimensos invaden la
postoperatorio inmediato, el material discal (en ausencia de musculatura hipomtcnsa normal. La extensión subligameniosa
infección) no se intensificará. Los hematomas y abscesos epi- de la infección con conservación relativa del disco interverte-
durales aparecen c o m o colecciones dentro del conducto verte- bral debe plantear la sospecha de espondilitis tuberculosa. Las
bral que muestran intensificación periférica con gadolinio en infecciones tanto bacterianas c o m o tuberculosas muestran
las imágenes potenciadas en T I . Los contrastes con gadolinio intensificación anormal con la administración de gadolinio.
son útiles también para la evaluación postoperatoria de la Los abscesos, debido a la falla de perfusión central, sólo pre-
columna en casos de discitis. Después de la cirugía vertebral se sentan intensificación de la señal en la periferia.
ven con frecuencia cambios en el espacio discal y en los plati-
llos vertebrales adyacentes, incluso cuando no existen compli-
caciones, pero la tríada de intensificación del platillo del cuer-
TUMORES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
po vertebral, intensificación del espacio discal e intensificación Aunque el estudio de los tumores en general se presenta más
del ligamento longitudinal posterior resulta muy sospechosa de adelante en este texto, la RM tiene valor demostrado para la
discitis postoperatoria (fíg. 2-26). Muchas veces es necesaria la evaluación de las neoptasias de la columna vertebral. La exce-
correlación con la velocidad de sedimentación globular, la gam- lente delineación de la médula ósea del cuerpo vertebral per-
ma grafía con galio o con leucocitos marcados y con frecuencia mite la detección de enfermedad tanto primaria c o m o metastá-
es necesaria la aspiración percutanca. sica, con alta sensibilidad en las secuencias potenciadas en T I .
Aunque el diagnóstico de infección del espacio discal en un En condiciones normales, la señal de la médula ósea del cuer-
paciente no sometido a cirugía suele ser más claro, el aspecto po vertebral aumenta c o n la edad, lo que refleja el porcentaje
en la RM de la enfermedad discal degenerativa es variable y cada vez mayor de médula ósea grasa. Las enfermedades como
puede resultar confuso. A u n q u e el edema e incluso la intensifi- la anemia producen un mayor porcentaje de médula ósea fiema-
 CAPÍTULO 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 139

Fig. 2-26 Discitis postoperatoria. A, 1.a imagen sagital potenciada en TI muestra señal medular re-
ducida jumo al disco intcrverlebral L4-L5 estrechado. Ii La imagen sagital potenciada en T2 revela
f

áreas hiperinlensas correspondientes de edema de la médula ósea vertebral (flechas}. C, Después

de la administración de gadolinio, la imagen sagital potenciada en TI exhibe intensificación de la mé-
dula ósea vertebral, el disco imervenebral {flecha curva] y el ligamento longitudinal posterior (punta
de flecha).

topoyética, con disminución difusa consiguiente de la señal parle del cuerpo vertebral aplastado, sobre lodo con un patrón
potenciada en T I . Los focos minórales vertebrales aparecen Linea! de anomalía de la señal, sugiere una fractura causada por
como áreas discretas de señal TI disminuida. C o m o es típico de un proceso benigno, c o m o la osleoporosis. La sustitución medu-
los tumores, estas lesiones se convierten en hiperintensas para lar completa o la sustitución incompleta con señal medular irre-
rodear la médula ósea en los estudios potenciados en T2 y se gular, plantean la necesidad de biopsia. En los casos dudosos,
intensifican con el contraste. Las neoplasias que afectan de- una RM de seguimiento a las 6-8 semanas puede demostrar la
mudo difuso a la médula ósea vertebral, por ejemplo el mie- recuperación de la seña) medular normal en las fracniras osieo-
loma múltiple, plantean m á s problemas debido a que en oca- poróücas.
siones es difícil la diferenciación respecto a la médula ósea
hem a topoyética.

TRAUMATISMO VERTEBRAL Hombro

La TC sigue siendo la técnica de diagnóstico por imagen avan- Las indicaciones para la exploración del hombro con RM inclu-
zada más útil en casos de Iraumaiismo vertebral. El contraste yen tres problemas relacionados: rotura del manguito rotador,
inherente proporcionado por el hueso y la resolución espacial pinzamiento e inestabilidad. La anatomía compleja del h o m b r o
inigualable convierten a la TC en la exploración inicial de elec- requiere planos de visualización oblicuos y técnica de bobina
ción para pacientes traumatológicos. La RM es útil cuando se de superficie. El e x a m e n típico del h o m b r o con RM c o m -
sospecha lesión de la médula espina!, hematoma epíduial o her- p r e n d e secuencias axiales de espín-eco o gradiente-eco para
nia discal traumática. Las lesiones de tejidos blandos, c o m o las evaluar el rodete. Las imágenes coronales oblicuas en el plano
roturas ligamentosas, se pueden identificar en la fase aguda. La del tendón del supraespinoso detectan mejor los procesos pato-
discontinuidad de los ligamentos normalmente hipointensos, la lógicos del manguito rotador. Las imágenes sagitales oblicuas
hemorragia y el e d e m a pueden verse en las imágenes sagitales confirman las anomalías de los tendones del manguito y eva-
potenciadas en T 2 . Se está ampliando el pape) de la RM en la lúan los músculos del manguito rotador en sección transversal.
evaluación del aplastamiento vertebral de origen no traumático Tanto la arirografía c o m o la RM pueden delectar las roturas
y para excluir la posibilidad de anomalías patológicas subya- completas del manguito rotador y, aunque el costo de la RM
centes. La conservación de la señal medular normal en una está disminuyendo, la artrografía sigue siendo un procedimien-
 140 PARTE 1 • Principios generales

Fig. 2-27 Rolura de espesor completo del manguito rotador. A, La imagen coronal oblicua potenciada en TI
diferencia mal entre tendón normal y anomalía patológica. B, En la misma localización, la imagen coronal obli-
cua potenciada en T2 con supresión de la grasa demuestra claramente la rotura de espesor completo llena de lí-
quido (flecha) en el tendón del supraespinoso.

to más barato. La artrografía muestra las roturas de espesor confusión. Por tanto, el diagnóstico de rotura del manguito rota-
total y las roturas parciales a lo largo de la superficie articular dor no se debe establecer en ausencia de anomalías de la señal
(inferior). La RM proporciona significativamente más informa- potenciada en T 2 . Utilizando la técnica de espín-eco conven-
ción de un m o d o no invasivo. cional, la RM ha demostrado una sensibilidad de) 80 a) 97%
para detectar las roturas del manguito rotador de espesor com-
PROCESOS PATOLÓGICOS DEL MANGUITO pleto. Para evaluación de las roturas parciales, la sensibilidad
ROTADOR es del 67 al 89%. Es probable que la adición de supresión de la
grasa mejore la detección de ambos tipos de roturas. La eva-
La imagen coronal oblicua de espín-eco con potenciación en luación con RM del manguito rotador reparado debe hacerse
T2 detecta en forma óptima la mayoría de los procesos patoló- con precaución. Normalmente puede verse señal potenciada en
gicos del manguito rotador. Algunos expertos han sugerido la T2 aumentada cuando el tendón está cicatrizando, lo que pro-
adición de supresión de la grasa para aumentar la sensibilidad bablemente represente áreas de tejido de granulación. Por esa
del estadio. C o m o en el caso de otros tendones, los tendones del razón, se debe evitar el diagnóstico de rotura de espesor parcial.
supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor mantienen Sin embargo, los defectos de espesor total más grandes llenos
normalmente una señal baja en todas las secuencias de pulsos. de líquido y la retracción tendinosa guardan buena relación con
Las roturas del manguito rotador aparecen c o m o áreas de señal el fracaso de la reparación o la recidiva de la rotura.
potenciada en T2 aumentada, que representan líquido dentro de
la sustancia tendinosa. Esta señal puede atravesar toda la sus-
tancia del tendón, lo que indica una rotura de espesor comple-
SÍNDROMES DE PINZAMIENTÜ
to (fig. 2-27). Alternativamente, pueden persistir fibras del Aunque la presencia de pinzamiento se puede sugerir mediante
manguito intactas a lo largo de la superficie articular, la super- técnicas de imagen, el diagnóstico sigue siendo fundamental-
ficie de la bolsa serosa o ambas. Se puede identificar líquido en mente clínico. La RM puede ser útil para confirmar la impresión
la bolsa serosa subacromial-subdeltoidea. En pacientes con clínica o proporcionar información adicional. Los datos que
roturas grandes o crónicas, el manguito puede estar tan atrofia- sugieren posibilidad de pinzamiento incluyen estenosis del
do que su identificación es imposible. El líquido comunica espacio subacromtal por espolones u osteofitos, morfología
libremente entre la articulación glenohumeral y la bolsa sub- acromial curva o en gancho y anomalías de la señal en el man-
acromial, y la cabeza del h ú m e r o emigra en sentido superior. guito que indican tendinosis o tendinopaiía.
La retracción excesiva de los tendones del manguito y la atro-
fia de la musculatura son indicadores de un resultado quirúrgi-
co pobre.
PROCESOS PATOLÓGICOS DEL RODETE
El diagnóstico con RM de la ten diñáis de! manguito rotador Se ha dedicado mucha investigación a la evaluación con RM
es objeto de controversia. Muchos expertos han usado el termi- del complejo rodete-ligamentoso del hombro. La anatomía trans-
no tendinosis o tendinopaiía para describir las anomalías de la versal del rodete nonnal es muy variable y los ligamentos gle-
señal potenciada en TI en el manguito, que disminuyen o des- nohumcrales adyacentes crean muchos posibles errores diag-
aparecen en las imágenes potenciadas en T2. Sin embargo, los nósticos (fig. 2-28). Por esas razones. Ja evaluación convencio-
artefactos son frecuentes dentro de los tendones en las imáge- nal con RM de la articulación glenohumeral respecto a inesta-
nes potenciadas en TI y de gradiente-eco. lo que aumenta la bilidad ha proporcionado resultados variables. Existe acuerdo
 C A P Í T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 141

glenoluimeral inferior y de su inserción. Utilizando la artrogra-

fía-RM, se lia comprobado una sensibilidad del 9 1 % y una
especificidad del 9 3 % en )a detección de procesos patológicos
del rodete.

OTRAS CAUSAS DE DOLOR DE HOMBRO

La RM puede demostrar también otras causas de dolor del
hombro, c o m o fracturas ocultas u osteonecrosis (fig. 2-30). Los
procesos patológicos del tendón de la cabeza larga del bíceps,
incluyendo rotura, luxación o tendinitis, se deben detectar en la
exploración de RM. normal. Una causa poco frecuente de dolor
del hombro, el atrapamiento del nervio supraescapular, se puede
deber a quistes sinoviales de la escotadura espinoglenoidea, Al
igual que los gangliones de otros lugares, estas lesiones apare-
cen c o m o colecciones lobulares multitabicadas hiperintensas
en las secuencias de gradiente-eco o potenciadas en T2 (fig. 2-
31). El plexo braqtiial no se visualiza en el examen rutinario del
h o m b r o con RM y, si se sospecha un proceso patológico de ese
Fig. 2-28 Rotura del rodete. La imagen axial con gradiente-eco a tra-
plexo, se debe reaii/.ar un estudio especial izado para esta región
vés de la articulación glenoharneral muestra desplazamiento anterior
del fragmento anterior arrancado del rodete (flecha curva). F.l liga- anatómica.
mento glenohumeral medio hipointcnso (punía de flecha) está situado
entre el fragmento del rodete y el tendón subcscapular, y no se debe
confundir con parte del rodete,
Muñeca y codo
En ia actualidad, la RM tiene un papel limitado en la evalua-
ción de procesos patológicos del codo y la muñeca. El estudio
apropiado de ambas articulaciones requiere imágenes de alta
resolución que se deben obtener con técnica de bobina de
superficie e imanes de campo alto. Muchas veces estas articu-
laciones se exploran con la bobina de extremidad, lo que
requiere extensión del brazo por encima de la cabeza, dentro
del orificio del imán. Tal posición es difícil de mantener excep-
to para los sujetos m á s ágiles. Los escáneres de RM abiertos
solucionan este problema; sin e m b a r g o , suele haber una dismi-
nución de la relación señal/ruido y un aumento del tiempo de
exploración. Las bobinas especiales para la muñeca, cuando se
dispone de ellas, o las bobinas de superficie acopladas permi-
ten la visual ización de esta articulación con el miembro en el
costado del paciente. También en este caso, el examen con RM
se debe dirigir a resolver un problema clínico específico.

Fig. 2-29 Desgarro del labrum visto en una artrografía-RtvL Imagen

ALTERACIONES DE LOS LIGAMENTOS
axial ponderada en TI que muestra una pequeña avulsión ele un frag- DEL CARPO
mento de la parte anterior del labrum, la cual se aprecia como una
anormalidad linea! de baja señal (flecha) rodeada por gadolinio de En la muñeca, la indicación más frecuente de la RM es la eva-
señal elevada. luación de los ligamentos carpianos intrínsecos. Con técnica
apropiada, las lesiones del complejo fibrocartilagino.so triangu-
lar se pueden demostrar con R M . El fibrocartílago triangular
(FCT) se c o m p o n e de fibrocartílago con señal pobre, y las ro-
casi universa] en que la adición de contraste o solución salina turas del F C T aparecen c o m o defectos lineales o hendiduras
intraarticular mejora m u c h o ia evaluación de los procesos pato- llenos de líquido hipe rin ten so en las secuencias coronales de
lógicos del rodete. Tras instilación artrográfica de solución sali- pulsos de gradiente-eco o potenciadas en T2 (fig. 2-32), La eva-
na, las imágenes potenciadas en T2 revelan un rodete hipoin- luación de los ligamentos escafi>sem¡lunar y semilunar-pira-
tenso rodeado por líquido claro. Una técnica más nueva emplea midal ha tenido menos éxito. Antes de la introducción de ia RM
gadolinio diluido c o m o agenie de contraste, lo que permite la esos ligamentos se estudiaban mediante artrografía, una moda-
obtención de imágenes potenciadas en TI (con menor relación lidad preferida todavía por algunos expertos. Los ligamentos
señal-ruido). La prueba se realiza en una posición estándar, con extrínsecos del carpo se pueden identificar mediante un mapeo
el brazo colocado al lado del paciente (íig. 2-29). Se pueden volumétrico tridimensional y una reconstrucción subsecuente;
obtener otras imágenes con el húmero en abducción y rotación sin embargo, la valoración por RM de estos ligamentos tiene
extema (posición A B R E ) para la exploración del ligamento poca influencia sobre el tratamiento
 142 PARTE 1 • Principios generales

Fig. 2-30 Necrosis avasallar como complicación de una fractura conminuta del húmero proximal, A. La
imagen coronal oblicua potenciada en TI muestra la fractura desplazada a través del cuello del húmero
próxima! (flecha curva). B, La imagen coronal oblicua con supresión de la grasa potenciada en T2 de-
muestra el reborde hiperintenso de tejido reactivo (flecha) alrededor de la médula ósea grasa avascular,
ahora hipointensa.

Fig. 2-31 Ganglion de tejido blando en un caso de hombro doloroso. Fig. 2-32 Perforación central riel fibrocartílago triangular (FCT). La
La imagen coronal oblicua con densidad de protones y supresión de la imagen coronal con densidad de protones y supresión de la grasa de-
grasa del hombro izquierdo revela una lesión hiperintensa homogénea muestra perforación central de! FCT (¡lecha larga). Nótese el liquido
en la escotadura espinoglenoidea. lx>s gangliones y otras masas en esta en la articulación radiocubita! dista! (flecha cuiva). El ligamento esca-
localización se pueden asociar con atrapamiento del nervio supraesca- fosemilunar (flecha hueca) está intacto en esta muñeca.
pular. Existe extensión lateral del ganglion en la glenoides ósea.
 C A P Í T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 143

Fig, 2-33 Necrosis avasallar del semilunar {enfermedad de Kien- Fig. 2-34 Necrosis avascuiar del escafoides consecutiva a fractura.
bóck). La imagen coronal de la muñeca potenciada en TI de la muñe- La imagen coronal potenciada en TI muestra señal reducida en los
ca muestra pérdida de grasa con seña! alia normal en el semilunar ¡fíe- fragmentos proximul (flecka recia) y distai (¡lecha suma), lo que indi-
cha), lo que indica NAV. ca KAV. La seña! medular normal está conservada en la cara más dis-
iai del escaloides (flecha hueca).

O T R O S PROCESOS PATOLÓGICOS DE LA MANO

Y LA MUÑECA
L.a RM tiene también un papel limitado en la evaluación del
síndrome del túnel del carpo. Aunque el diagnóstico de esta
entidad sigitc siendo clínico, las imágenes axiales con poten-
ciación en T2 pueden visualizar claramente la masa en el inte-
rior del túnel del carpo, así c o m o el e d e m a y la inflamación del
nervio mediano. La RM es útil para detectar anomalías medu-
lares en la necrosis avascuiar, c o m o las observadas en el semi-
lunar en la enfermedad de Kienböck (fig. 2-33) o en el escaloi-
des después de fracturas (fig. 2-34). Al igual que en el tobillo,
es posible evaluar la tenostnovitis y las lesiones tendinosas de
la muñeca y la mano (fig. 2-35).

T R A S T O R N O S DEL CODO
De modo similar, la RM resulta prometedora en el codo para Fig. 2-35 Imagen de rotura del lendón del flexor profundo de los
evaluar los tendones de) bíceps y el tríceps. Aunque las roturas dedos en el dedo medio, obtenida dos semanas después de su repara-
ción. La imagen sagital de recuperación de inversión demuestra una
completas de esos tendones resultan con frecuencia clínicamen-
discontinuidad brusca del lendón flexor (flecha) con laxitud de (os seg-
te aparentes, la RM puede ayudar a planear el tratamiento qui-
mentos más proximales del lendón.
rúrgico (figs. 2-36 y 2-37). También permite detectar roturas par-
ciales. La RM convencional y la a rtrog rafia-RM juegan un papel
cada vez más importante en la evaluación de la inestabilidad
medial y el estudio del ligamento colateral cubital (fig. 2-38).
lidades de diagnóstico por imagen para los lumores musculoes-
queléticos. La excelente delincación de la médula ósea es muy
Tumores útil para definir la extensión del tumor y planear el tratamienlo
quirúrgico y con radioterapia. La RM tiene valor con frecuencia
Es posible que la RM tenga ahora un impacto tan profundo en para distinguir entre procesos agresivos e indolentes. Sin embar-
ortopedia c o m o en el c a m p o de la oncología quirúrgica. El con- go, no se debe subestimar la contribución de la radiografía ruti-
traste tisular exquisito, combinado con la anatomía detallada y naria. En el c a m p o del diagnóstico de tumores, la interpretación
la capacidad multiplanar, sitúan a la RM al fieme de las moda- de estudios de RM sin radiografías previas es peligrosa.
 144 PARTE 1 • Principios generales

La mayoría de las exploraciones oncológicas con RM se rea- poral. Se deben tomar imágenes por lo menos en dos planos,
lizan después de la detección radiográfica de una lesión o masa uno de ellos axial (o transversal). Este plano es muy útil para
palpable. Los conceptos básicos para la detección de neoplasias definir la relación de la lesión con los músculos y las e s u n d u -
del hueso y los tejidos blandos son similares. Si la lesión es ras neurov ase ti lares vecinas, y demuestran mejor la extensión
suficientemente pequeña (menos de 20 c m ) se prefiere la tecni- extraósea de los tumores del hueso. La anatomía compartimen-
ca de bobina de superficie. Las masas o lesiones mayores en la tal también se demuestra m e j o r e n este plano de visualización.
pelvis o el muslo se suelen visualizar mejor en ia bobina cor- Las imágenes sagitales o coronales definen las extensiones pro-
ximal y distal de la afectación ósea o de los tejidos blandos. Las
imágenes potenciadas en Ti son útiles para identificar áreas de
sustitución medular y edema. Laus secuencias potenciadas en T2
delinean la extensión en los tejidos blandos, debido a que la
mayoría de las neoplasias se hacen hiperintensas, a diferencia
de el músculo y la grasa adyacentes (figs. 2-39 y 2-40). La adi-
ción de técnicas para la supresión de grasa, cuando se dispone
de ellas, puede tener gran valor para definir focos sutiles de
tumor o edema. Todavía no está definido con claridad el papel
del gadolinio intravenoso en el estudio de oncología músculo-
esquelética. Para evaluar las masas de tejidos blandos, las imá-
genes potenciadas en TI intensificadas con contraste pueden
diferenciar entre lesiones sólidas y quísticas y ayudar a la pla-
nificación de la biopsia mediante distinción entre ntmor activo
y necrótico. Por desgracia, debido a que el tumor activo, el
edema inmoral y el tejido de granulación muestran todos ellos
intensificación, esta intensificación no permite diferenciar
entre tumor y cambios reactivos adyacentes. La intensificación
con contraste dinámica se ha mostrado prometedora para dis-
tinguir entre tumor y e d e m a adyacente basándose en las tasas
de intensificación relativas, pero esta técnica no se encuentra
todavía disponible en muchos centros. En la actualidad no está
indicado probablemente el uso rutinario de gadolinio inlrax'e-
noso para la evaluación inicial de las neoplasias. Por el contra-
rio, en el paciente sometido a cirugía, la presencia de áreas
nodulares de intensificación con contraste en el lecho quirúrgi-
co CS sugestiva de neoplasia recidivante o residual, por lo que
Fig. 2-36 Rotura di la porción distai del tendón del bíceps. La ima-
se aconseja el uso de gadolinio intravenoso en tales pacientes.
gen sagital de recuperación de inversión del codo muestra rotura distai
La angioRM preoperatoria con gadolinio puede proporcionar
del tendón del bíceps. El tendón próxima) (fiechai se ha retraído varios
centímetros y existe edema en los tejidos por delame del músculo una importante información acerca de la irrigación o la exis-
braquial. tencia de lesiones muy vascularizadas.

Fig. 2-37 Avulsión del tendón

del tríceps. A, La imagen sagital
con densidad de protones y
supresión de la grasa del codo
muestra arrancamiento del tendón
del tríceps (flecha larga), retraído
en sentido proximal desde el
olécrauon (flecha gruesa).
B, La imagen sagital potenciada
en 12 con supresión de la grasa
demuestra líquido hiperintenso
(flechas-) en el espacio entre el
hueso y el tendón desprendido.
 C A P Í T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 145

El diagnóstico diferencial de la mayoría de los tumores El diagnóstico diferencial de las masas de tejidos blandos
óseos se basa en las radiografías simples, y el papel de la RM depende más de la anamnesis y la exploración física, dada la
consiste en definir la extensión de la enfermedad. A excepción infrecuencia de anomalías radiográficas. La mayoría de las
de ¡as iesiones intensamente escleróticas, c o m o el osteoma lesiones de tejidos blandos presentan un aspecto tnespecífico
osteoide, la RM ha sustituido a la TC para la evaluación de en la R M , típicamente isointenso respecto al músculo en las
tumores esqueléticos. imágenes potenciadas en TI e hiperintenso respecto al múscu-
lo y la grasa en las imágenes potenciadas en T2 (fig. 2-41).
Ciertas lesiones exhiben patrones de señal q u e permiten un
diagnóstico tisular específico. Los lipomas del tejido blando
revelan señal de grasa homogénea en todas las secuencias
(fig, 2-42). Ciertos subtipos de liposarcoma presentan regiones
de señal grasa y no grasa. Al igual que sus equivalentes intraó-
seos, los hemangiomas de tejidos blandos muestran áreas de
señal clara en las imágenes potenciadas tanto en TI c o m o en T2
(fig 2-43). Estas señales características se producen debido a la
presencia de grasa o gran cantidad de sangre con flujo m u y
lento dentro de la lesión. Localizada dentro o alrededor de las
articulaciones, la sinovitis vellonodular pigmentada produce
una señal muy hipointensa en las imágenes potenciadas en T2
debido a la presencia de hemosiderina (fig. 2-44). Sin embargo,
para la mayoría de las lesiones de tejidos blandos, la RM no
resulla diagnóstica de ninguna histología específica y la distin-
ción entre enfermedad benigna y maligna debe hacerse con
gran precaución.
Este breve comentario de las imágenes de resonancia mag-
nética intenta resumir el papel cada vez más impórtame de esta
técnica en traumatología y ortopedia. La introducción de bobi-
nas más pequeñas y especializadas proporciona una resolución
más precisa y permite campos de visión más pequeños. La
Fig. 2-38 Desgarro parcial del ligamento colateral cubital en una ar- mejora continua de los programas Informáticos disminuirá
trografía-R\l del codo. Imagen coronal ponderada en TI. con supre- todavía más el tiempo de adquisición de imágenes y por tanto
sión grasa que muestra un desplazamiento del contraste mas allá de ta reducirá el coste de la técnica. Existen innumerables situacio-
inserción cubital del ligamento colateral cubital (flecha). nes clínicas no comentadas aquí en las que se puede emplear la

Á Fig. 2-39 Tumor de células gigantes del

radio dista!. A, La imagen sagital potenciada
en TI oblenida a través de la muñeca muestra
una región claramente delimitada de señal
medular disminuida (flecha), que define la '
extensión intraósca de la neop.lasiü. B, La
imagen sagital con densidad de protones
obtenida con supresión de la grasa define
mejor la extensión en los tejidos blandos
(puntas de flecha).
 PARTE l • Principios generales

Fiy. 2-40 Condrosarcoiria origjpjttio a parí ir de un

osleocondroma. A, La radiografía revela osificación irregular
en la cxoslosis del fémur dista), R, La imagen coronal
potenciada cu TI muestra señal medular hipointensa dentro de
la lesión v extensión de esa señal anormal al interior del canal
medular del fémur (flechas). C, La imagen axial potenciada en
T2 con supresión de la grasa demuestra hi per intensidad típica
del tejido neoplásico ¡flechas), a diferencia de los tejidos
adyacentes normales.

Fig. 2-41 Liposarcoma

mixoide de la fosa poplítea.
A, La imagen sagital
potenciada cu TI muestra una
masa homogénea bien
definiría con señal de
intensidad nueniiedia (flecha).
B, I-a imagen sagital
potenciada en T2 revela señal
aumentada heterogénea dentro
de la lesión. A diferencia del
liposarcoma bien
diferenciado, en este subtipo
de rumor no se ve
generalmente señal de grasa.
 C A P Í T [i I, O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 147

Fig. 2-42 Lipoma intramuscular del soleo. A, La imagen coronal potenciada en TI a través de la panlorrilla
muestra infiltración grasa mateada del músculo soleo íjlcvha). B, La imagen coronal con recuperación de in-
versión muestra supresión completa de la señal de grasa dentro de la masa. Las fibras musculares producen li-
geramente más señal que la grasa oscura (flecha).

Fig. 2-43 Hemangioma de los tejidos blandos del pie. A, La imagen coronal potenciada en 1 1 del mediopié
muestra una masa infiltrante coa señal aumeníada heterogénea (flcclta,. B, 1.a imagen correspondiente polen-
ciada en T2 con supresión de la grasa demuestra aumento sustancial de la señal dentro de la masa (flecha). La
morfología y las características de la señal de esla lesión (hiperimensa en TI y T2) son lípicas de los lieman-
gi ornas.
 148 PARTE I • Principios generales

Fig. 2-44 Sinovitis vellonodular pigmentada, A, Imagen sagital ponderada en TI de! pie que muestra un teji-
do con tina disminución anormal de la intensidad de la señal en el mediopie ¡Jinchas). Ti, Imagen sagital pon-
derada en T2 que muestra una señal persistente liiperintensa como consecuencia de los depósitos de hemoside-
rina (ftéChat).

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 CAPITULO

Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera

Robert M, Pickering

Tobillo. 155 Artrodesis tibioastragalina, 164 Técnicas, 188

Vías de abordaje para la artrodesis Artrodesis calcaneotibial, 171 Artrodesis mediante fijación con tornillos
del tobillo. 156 Artrodesis posterior de las de esponjosa, 188
Abordaje anterior, 156 articulaciones subastragalina y del Artrodesis con injerto os leo mus cu lar
Abordaje transmalcolar tobillo. 177 pediculado, 188
(transperoneo). 156 Rodilla, 178 Artrodesis mediante fijación con placas en
Abordaje postenor, 156 Indicaciones y resultados. 178 forma de cobra. 189
Preparación de las superficies Técnicas, .179 Artrodesis medíanle fijación con lomillos
articulares, 157 Artrodesis por compresión con fijación de compresión de cadera, 191
Fijación de la artrodesis, 157 extema, 179 Artrodesis en ausencia de cabeza
Fijación externa, 157 Artrodesis con fijación mediante clavo femoral, 191
Fijación interna, 15S ¡ntramedular, 1 SO Artroplaslia lolal de cadera tras artrodesis
Injertos óseos, 162 Artrodesis mediante fijación con de cadera. 193
Técnicas, 163 placas, 1S5
Artrodesis del tobillo por vía Cadera. 186
artroscópica, 163 Indicaciones y resultados, 187

La artrodesis es una operación que tiene por objetivo producir

la anquilosis de una articulación enferma. Suele ser una solu- Tobillo
ción satisfactoria para infecciones, rumores, traumatismos, cua-
dros de parálisis y algunos casos de artrosi.s y artritis reumatoide. Las artrodesis de tobillo se reali/an con más frecuencia que las
Con frecuencia, la artrodesis produce rigidez en las art i cu] acio- de cadera o rodilla. La indicación más frecuenie es la artrosis
nes adyacentes, así c o m o un aumento de la energía necesaria en postraumàtica (fig. 3-1). Otras indicaciones son la artritis reuma-
la extremidad inferior para la deambulación. Sin embargo, la toide. la infección, ciertas afecciones neuromusculares y el res-
capacidad para recuperar niveles de actividad casi normales, cate de una artroplastia total de tobillo fallida. La artrodesis de re-
especialmente en pacientes jóvenes y vigorosos, suele compen- sección puede estar indicada como tratamiento de tumores óseos
sar estos inconvenientes. A d e m á s , en la actualidad es posible del tobillo. Actualmente, la artrodesis de tobillo se está llevando a
convertir las artrodesis de cadera y tal vez las de rodilla, en ar- cabo con más frecuencia en los pacientes con artropaiía neuropà-
Iroplastjas satisfactorias, si es que resulta necesario m á s ade- tica con deformidad grave, aunque las complicaciones, sobre lodo
lante. las infecciones y seudoartrosis. son más habituales en estos pa-
La artrodesis puede ser intraartieular, extraarticular o c o m - cientes. Álvarez y cois, han realizado artrodesis calcaneotibial
binación de ambas. Las técnicas exlraarticulares son especial- con éxito y sin infecciones en siete casos de tobillo con deformi-
mente útiles en niños, ya que en ellos gran parte de las superfi- dad neuropàtica susceptible de tratamiento con ortesis; su técni-
cies articulares son cartilaginosas, y en el tratamiento de ca incluyó el empleo de una lámina placa condílea adolescente,
pacientes con necrosis ósea o infección activa, c o m o sucede en tornillos Aü canillados grandes y una combinación especial de
la tuberculosis. Las técnicas intraarticulares permiten una antibióticos con aloinjerto de hueso esponjoso.
mayor corrección de la deformidad y resultan satisfactorias La posición óptima para la artrodesis del tobillo es de 0 gra-
siempre q u e se pueda afrontar un área suficiente de superficies dos de flexión, de 0-5 grados de valgo y de 5-10 grados de ro-
óseas sanas. Sí en la región no existe un hueso adecuado, de- tación externa, con un ligero desplazamiento posterior del as-
berían añadirse injertos óseos, preferiblemente autólogos y de tràgalo. La mejor manera de lograrla es preparar el c a m p o
hueso esponjoso. quirúrgico de m o d o que la región de la extremidad inferior
Las superficies óseas que forman p a n e de una artrodesis desde encima de la rodilla a los dedos del pie sea accesible.
deben unirse firmemente mediante una fijación interna o exler- La mayoría de las técnicas actuales de artrodesis del tobillo
na. En los casos complicados, especialmente en los que hay logran su objetivo en el 80-90% de los pacientes. Tras la artro-
malposición, infección o escasa cobertura de tejidos blandos, desis, la mayoría de los pacientes están satisfechos con el ali-
puede ser útil el fijador externo de llizarov (caps. 50 y 51). vio del dolor, aunque tengan una movilidad limitada del retropié

155
156 PARTE ! [ • Artrodesís

F¡g. 3-1 Ar'.rtxlcsis del tobillo de Cliarnlcy.

A. ArtrOSiS traumática del (obilio antes de la
intervención. B, Tras la cirugía. Obsérvese el
desplazamiento posterior dei pie.

que diñcnlta la marcha sobre superficies irregulares. Pocos serán se en cuenta la situación de los nervios al abordar el tobillo para
capaces de correr adecuadamente. La marcha puede mejorar con realizar una anrodesis. pero en muchos casos es imposible evi-
la utilización de un zapalo con suela curva, con tobillo fijo j tar lodos los nervios cutáneos englobados en la cicatriz.
talón almohadillado («SACH wltd-ankle. atshioncd-fwcli.
Desde que Cham ley introdujo e! concepto de artrodesís de Abordaje anterior
compresión del tobillo, se. han descrito más de 30 técnicas » El abordaje anterior, generalmente a través de la vaina que
incontables modificaciones. Generalmente, estas técnicas pueden cubre el tendón del tibial anterior, permite exponer toda la ar-
dividirse según su vía de abordaje (anterior, transmaleolar o pos- ticulación del tobillo, pero limita el acceso a los maléolos me-
terior) y su método de fijación (externo o interno). Según Mann, dial y l a t e r a l . La vía de abordaje anterolateral, por el plano exis-
e independientemente de la técnica específica utilizada, deben se- tente entre los nervios peroneo superficial (o m u s c u l o a i t á n e o )
guirse e se ni pu losamenle ciertos principios generales: y sural (o saícno estenio), proporciona una exposición exce-
1. Para que se produzca la artrodesís. se intentará conseguir lente de la articulación del tobillo y puede continuarse distal-
superficies esponjosas, anchas y planas que se colocarán mente para exponer también la articulación subasiragalina; no
en aposición. obstante, el acceso al maléolo tibial es limitado, por lo que
2. La zona de artrodcsis deberá estabilizarse, siempre que puede hacer falta una pequeña incisión anteromedial adicional.
sea posible, con una fijación interna rígida o, al menos,
con fijación externa. Puede resultar difícil e:i pacientes con Abordaje transmaleolar (transperoneo)
hueso muy osteoporólico. La vía de abordaje transmaleolar o trans peronea proporcio-
3. F.l retropié deberá alinearse con la pierna, y el antepié a na una exposición parecida a la de la vía anterolateral, aunque
su vez con el retropié, para crear un pie verdaderamente permite acceder un poco mejor a la cara posterior de la articu-
plantígrado. lación del tobillo. La exposición puede mejorar por medio de
sendas osteotomías ttansmaleolarcs (medial y lateral). La com-
binación de las incisiones medial y lateral proporciona una ex-
VÍAS DE ABORDAJE PARA LA ARTRODESÍS posición completa de la articulación y permite, lauto si se desea
DEL TOBILLO una reducción de la deformidad c o m o por motivos estéticos, la
exéresis de los maléolos.
En muchos pacientes, los tejidos blandos que cubren el pie y el Paremain, Miller y M y e r s o n describieron una técnica
tobillo contienen escaso o ningún tejido adiposo, y pueden ser de «miniartrotomía», en la q u e se realizan dos incisiones de
anómalos a causa de la cirugía o los traumatismos previos. El 1,5 cm, una medial y otra anterolateral.
abordaje quirúrgico de la arlrodesis debe cviiar que la piel
quede con tensión excesiva. Cuando se cree un colgajo cutá- Abordaje posterior
neo, éste deberá ser lo más grueso posible para reducir las po- En pacientes con afectación de la piel de la cara anterior de-
sibilidades de pérdida cutánea. Al operar en una zona con piel bida a un traumatismo previo o a cirugía, puede emplearse la
inestable o adherente, se recomienda que la incisión llegue al vía de abordaje posterior para la artrodesís tibioastragalina ais-
hueso, si es posible, creando colgajos cutáneos de gran grosor; lada. Sin embargo, lo más habitual es que se emplee en las ar-
así se evitará la pérdida cutánea. trodesís tibíoastragalocalcáneas, c o m o las descritas por C a m p -
La inervación cutánea del pie y del tobillo suele ser super- bell y por Russotti y cois. Por su parte, Hayes y Nadkarni han
ficial, y es fácil cortarla, que quede atrapada en el tejido cica- descrito usa vía de abordaje posterior extensible del tobillo, ba-
tricial o que se estire en el m o m e n t o de la cirugía. D e b e tener- sada en una osteotomía extraarticular vertical del calcáneo, por
 CAP í T l LO 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 157

Fig. 3-2 Sistema de compresión triangular de Calandruccio. A, Se insertan dos clavos en el asirágalo y dos
en la tibia para lograr una compresión adicional y una fijación más rígida. Hl sistema permite ligeras correc-
ciones del equino, flexión dorsal y angulación varo-valgo, H y C, Visiones lateral y posterior del tobillo con el
sistema colocado. (Cortesía de Smith <k Nephew. Me ni ¡s.)

detrás de la articulación subastragalina; el plano de disección IWyeCfO de la aguja o clavo en los pacientes en tratamiento con
sigue el espacio entre i n t e r n e m o s por detrás del peroné. Según enrticoides o antimetabolitos (piednisona y rnciotrexatoj. .Inclu-
los autores, el colgajo posterior resultante se gira medialruente, so en el hueso osleonoróiico es posible ejercer una compresión
ofreciendo una amplia exposición de la porción posterior de la adecuada de la zona de artrodesis; no obstante, la magnitud Je la
articulación del tobillo y la articulación subastragalina poste- compresión, difícil de medir, que se necesita para la aposición
rior. Los autores no observaron problemas de cicatri/.ación de firme de las superficies esponjosas varía entre los pacientes con
la herida en 12 pacientes con artrosis o artritis reumatoide. arttosis posiraumática, artrosis y artritis reumatoide. Mientras
sean posibles la fijación y la compresión apropiadas de ta artro-
PREPARACIÓN DE LAS SUPERFICIES desis, el tipo de fijación empleada es de importancia secundaria.
ARTICULARES
Fijación externa
Las superficies articulares pueden prepararse para la artrodesis Charnley fue el primero en describir la utilización de un fi-
mediante una simple denudación de! cartílago articular y un fes- jador externo para comprimir una artrodesis de tobillo, pero su
toneado del hueso subcondral con un pequeño osteotomo o un diseño uniplanar no pennitía la estabilidad rotatoria. Con el fin
escoplo gubia. De este modo se mantiene el contorno normal de de superar la falta de una rigidez adecuada en todos los planos
la articulación del tobillo con el mínimo acortamiento de la ex- que se observaba con el diseño uniplano de Charnley, Calan-
tremidad, Gracias a dos cortes paralelos, que seccionan una can- druccio diseñó un marco triangular para conseguir la compre-
tidad mínima de hueso, uno en la porción dista! de la tibia y otro sión y el control de la movilidad en los tres planos del espacio
en la cúpula astragalina, se logra una excelente aposición de ( ñ g . 3-2). Un diseño modificado reciente, denominado aparato
grandes superficies esponjosas y es posible la traslación de la de compresión Calandruccio 11 (Smith &. Nephew, Mentís), re-
porción dtstal de la tibia hacia atrás y por debajo de la porción sulta más fácil en su aplicación y permite una mayor libertad en
que ha quedado proximalmenle; el acortamiento total suele ser la colocación de los clavos, para así evitar las áreas c o m p r o -
menor de 1 cm. Sehnuidcr y cois, han descrito la utilización de metidas de la piel o el hueso: la eliminación de la barra trans-
una guía de alineación extrnmedulflf de un sistema de artroplas- versal metáJica lia facilitado la visión de la zona de artrodesis
tia total de rodilla (colocado con la parte superior hacia abajo) en las radiografías int ra operatorias y postoperatorias (fig. 3-3).
c o m o ayuda en la realización de cortes óseos precisos que per- Hermán y cois, describieron un sistema de fijación externa
mitan el máximo contacto entre superficies esponjosas. triangular que incluía una aguja en la región mediotarsiana ade-
más de las agujas del astrágalo y de la libia.'Sugerían que esto
eliminaba el brazo de palanca del pie y proporcionaba una fija-
FIJACIÓN DE LA ARTRODESIS ción más rígida, produciendo una mayor tasa de fusión ( 9 1 % de
La fijación se puede obtener mediante alguno de estos tres mé- 23 pacientes en sus series). Para producir la compresión con el
todos: compresión con un fijador externo, tornillos de esponjosa fijador externo unilateral Orthofix se utilizan clavos con forma
grandes o fijación intramedular. En el hueso con afectación reu- cónica, que mejoran el a g a u e , y un sistema para aplicar com-
mática, resulla difícil lograr buenos resultados con lomillos presión. Muchos fijadores comercializados producen compre-
grandes. La fijación externa conlleva un riesgo de infección del sión y estabilidad en múltiples planos.
 158 PAR I E II • Artrodesis

Clavo de tracción
esquelética de 4 mm
(diámetro de rosca de
Tornillo de unión 5 mm)
entre clavo y
abrazadera
Comp
smponente
libia!

Fig. 3-3 Kl sistema de compresión

Calardruccio II es fácil de aplicar, permite Perno de
mayor laxitud en la colocación de las compresión
agujas y elimina las dificultades para ver la [disponible
artrodesis en las radiografías. en 10,16,
12,7 y
17,78 cm]
Componente
astragal i no

Anterior Posterior

Tornillo de unión entre

perno y abrazadera

Para reducir la infección del trayecto de los clavos también con dos tomillos tibioastragalinos insertados desde la cara an-
se lian empleado los fijadores externos circulares o en anillo, teromedial hacia la anterolateral de la tibia atravesando el cuer-
pero resultan molestos para el paciente, requieren atentos cui- po del astrágalo. Mann y cois, recomiendan la inserción de dos
dados del trayecto de las agujas y son caros. Sin embargo, pue- tornillos de esponjosa paralelos desde la apófisis lateral del as-
den usarse eficazmente en los pacientes con hueso de poca ca- trágalo para alcanzar la cortical de la porción posteromedial de
lidad, en revisiones de casos de scudoartrosis o en situaciones la tibia, y hacen hincapié en la excelente compresión obtenida
de rescate, c o m o en la artroplastia total de tobillo fallida o la in- gracias a la orientación paralela de los tomillos. No obstante,
fección activa. Hammerschlag observó una fusión satisfactoria Friedman y cois, hallaron que los tornillos cruzados resultaban
en 10 pacientes de este tipo gracias a un fijador en anillo; todos más rígidos que los paralelos, especialmente a la hora de resis-
los pacientes fueron capaces de realizar el apoyo en carga tir las tensiones de torsión, Maurer y cois, recomiendan la fija-
mientras el fijador estuvo colocado. ción con tornillos cruzados transarticulares introducidos me-
Al aplicar un fijador externo para la artrodesis del tobillo diante dos incisiones, anteromedial y anterolateral (fig. 3-4).
debe tenerse en cuenta ¡a anatomía transversal de la pierna y del Dennis y cols, emplearon un tomillo cibioastragalino lateral y
tobillo, para así reducir el riesgo de dañar estructuras neurovas- otro tontillo astragalotibial (fig. 3-5), con lo que lograron la ar-
culares o tendones durante la inserción de las agujas o clavos. trodesis en 15 de sus 16 pacientes; ambos tomillos se pueden
insertar a través de una incisión anterolateral.
Fijación interna Holt y cols, utilizaron una técnica de perforación de «dentro
Quienes propugnan la fijación interna mencionan varias afuera» para insertar un tomillo tibioasiragalino posterolateral
ventajas con respecto a la fijación externa: facilidad de la in- desde la cara posterolateral de la cortical tibial a la cabeza del as-
serción, comodidad del paciente, tasas comparables de retardo trágalo (fig. 3-6, A). Una vez que se ha perforado el agujero en el
de consolidación, seudoartrosis e infección, así como una mayor hueso partiendo de la porción posterolateral de la cortical tibial,
resistencia al cizallamiento. Moeckel y cois, informaron de una se realiza una pequeña incisión cutánea posterior sobre el extre-
tasa de arirodesis del 9 5 % en un grupo de 40 pacientes con fi- mo de la broca y se introduce ésta desde el orificio tibial p o s - '
jación interna, a diferencia de una tasa de artrodesis del 7 8 % de terolateral hacia el astrágalo (fig. 3-6, S). Se añaden tornillos me-
28 pacientes con fijación externa. No obstante, en el segui- dial y latera] si se necesitan para asegurar la fijación (fig. 3-6, C).
miento se encontraron unos resultados buenos o excelentes en Monroe y cois, informaron acerca de una lasa de fusión del
el 9 3 % de los pacientes de a m b o s grupos, Maurer y cois, tam- 9 3 % utilizando fijación interna rígida con tomillos de esponjosa.
bién han observado una mayor tasa de artrodesis con la fijación Su técnica es una modificación de la descrita por Holty cois. Ellos
interna (35 de 35 artrodesis) que con la fijación extema (10 ar- utilizaron un abordaje lateral transperoneo pero conservando la
trodesis de un grupo de 12). cobertura posterior de partes blandas del peroné. El peroné se abre
Los tornillos para hueso esponjoso, en sus diversas configu- en el plano sagital y se fija a la cara lateral del astrágalo y de la
raciones, se emplean m á s frecuentemente en la fijación interna. tibia utilizando tomillos de 6,5 mm o de 3,5 mm (Fig 3-7).
Moran y cois, informaron de una tasa de artrodesis del 9 5 % en Sward y cols, describieron una técnica de compresión pos-
un grupo de 101 artrodesis que se habían fijado con tornillos teromedial por medio de dos tomillos de esponjosa posteriores
para hueso esponjoso; Moeckel y cois, también obtuvieron una con arandela que se insertan oblicuamente en la articulación t¡-
tasa de artrodesis satisfactoria en 39 de sus 40 artrodesis fijadas bioastragalina y hacia abajo en el cuello del astrágalo. Además
 C A P Í T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 159

Fig. 3-4 Fijación transanieular

con lomillos cruzados. (De
Maurer RC, Cimino WR, Cox
CV, Satow GK: Clin Orlliop
26S:56, 1991.)

Varios autores han informado sobre el e m p l e o de placas, tor-

nillos, alambres de Kirschncr, clavos de Steinmann. clavos in-
(ramedularcs e incluso tornillos reabsorbibles, con diferentes
grados de éxito.
Tanto Braly y cois, c o m o Wang y cois, han obtenido buenos
resultados con el uso de una placa lateral en forma de T y men-
cionan c o m o ventajas los mejores resultados estéticos, una ar-
trodesis más rápida y menos complicaciones que con otros mé-
todos de fijación. Rowan y Davey también encontraron una alta
tasa de fusión (94%) y pocas complicaciones utilizando placas
en T anteriores de AO en 33 pacientes. Gruen y Mears utiliza-
ron una lámina placa posterior en la reconstrucción tardía de
cinco tobillos con deformidad compleja (fig. 3-11); los resulta-
dos fueron excelentes en tres de ellos y buenos en dos. A m b o s
autores recomiendan la fijación con placa posterior en L en los
tobillos con pérdida segmentaria de hueso, seudoartrosis infec-
tada o colapso del cuerpo astragalino. Weltmer y cois, notifica-
ron buenos resultados con el empleo de una lámina placa ante-
rior de Wolf, debido a la mínima disección que se requiere.
Mears y cois, utilizaron una placa anterior en tensión (fig. 3-12}
Fig. 3-5 Fijación por medio de un tomillo tibioastragaliiio y un tor- con la que lograron la artrodesis en 14 casos de una serie de
nillo asiragalotjbial. (De Dennis DA. Clayton ML. Wong DA y cols.: 17 pacientes; recomiendan este método para Jos tobillos con
Clin Onhop 253:212, 1990.) poca deformidad o destrucción ósea.
Moore y cois, utilizaron clavos intramedulares en 14 de sus
19 artrodesis. todas ellas en casos de rescate. Recomiendan que
esta técnica se reserve para la anrosis postraumálica signifi
añadieron fragmentos de h u e s o esponjoso antologo de la cres- cativa y la pérdida de hueso tras la fractura de la meseta tibial,
ta ilíaca introducido en un corte profundo en forma de ranura la artrosis subastragalina concomitante, la osteopenia grave
en la anicuiación (fíg. 3-8). (como en los pacientes con artritis reumatoide) y la artropatía
En un estudio biomecánico en cadáveres, Ogilvie-Hanis y neuropática. Stone y Hela] sugirieron que los «trifins» largos
cois, demostraron que, en la zona de artrodesis, tres tomillos son apropiados para el tratamiento de los pacientes ancianos en
cruzados generan una compresión y resistencia a la torsión sig- los que se desee una carga precoz; no deberían usarse en pa-
nificativamente mayores que la que generan dos tornillos. Tam- cientes con movilidad en la anicuiación subastragalina, que
bién hallaron que se lograba una mejor compresión si se inser- debe preservarse. Fujimori y cois, también describieron un
taba primero el tornillo lateral. Recomiendan que se introduzca clavo endomedular con bordes longitudinales en forma de aleta
un tornillo lateral, uno medial y uno anterior que vayan de la que ellos mismos diseñaron para uso en pacientes con artritis
tibia al astrágalo (fig. 3-9). Kish y cois, también han recomen- reumatoide. Las cuatro aletas se añadieron a la parte distal del
dado el uso de tres tornillos canulados para fijar el tobillo, colo- clavo para estabilizar las articulaciones tíbioastragalina y su-
cando uno en cada columna: lateral, centra) y medial (fig. 3-10). bastragalina y producir una fusión sólida en sus 15 pacientes.
 160 PARTE [1 * Artrodesis

Fig. 3-6 Técnica de fijación del tornillo de «dentro afuera». (De Holt ES. Hansen ST, Mayo KA,
Sangcorzan BJ: Clin Orlhop 268:21, 1991.)

Fig. 3-7 Radiografías postoperatorias anterior, oblicua y lateral del Fig. 3-8 Fijación posterior con tomillo. (De Sward L, Hughes JS,
tobillo. Se ufaron tomillos de esponjosa de rosca parcial (6,5 mm) y la Howell CJ, Collón CL: J Bone Jain; Surg 74-B:752. 1992.)
parte distal del peroné se utilizó como una placa biológica. (De Mon-
roe MT. Beals TC, Manatí A: Fwt Ankle 20:227, 1999.)
 C A P Í T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, roddla y cadera 161

Fig. 3-9 Posición de ios tornillos

recomendada por Ogilvie-Harris y cois.
Se observó que ues tomillos lograban
más compresión y resistencia a la torsión
que la obtenida por dos tornillos, (De
Ogilvie-Harris DJ, Leí herirían 1, Fiísialos
D: J Bañe Jaira Surg 75A: 1167, 1993).

Fig. 3-10 Colocación de los tornillos

en las tres «columnas» del asirágalo:
lateral, central y medial. Modificada de
v

KJsli G, Eberhan R, King T y cois.: foot

Ankle 14:223. 1993.)

Fig. 3-11 Fijación con lámina placa en ángulo recto. (Modificada de Fig. 3-12 Fijación anterior con placa en tensión, (Modificada de
Gruen GS. Mears DC: Clin Orrhop 268:!5, i991.) Mears DC, Cordón RG. Kann SE, Kann IN: Clin Onhop 268:70, 1991.)
 162 PARTE II • Artrodesis

Fig. 3-13 Artrodesis de Chuínard y Pelerson

en la anroplastia tolal de tobillo fallida. A y
B, Anles de la cirugía. C y D, Tras la cirugía.
Observe el injeno introducido entre la tibia y
el as trigal o.

Carrier y Harris utilizaron clavos de Steinmann verticales para perficie para el injerto óseo. Veintiséis (86%) de los 30 pa-
la fijación de cinco artrodesis en pacientes con artritis rcuma- cientes estaban satisfechos con los resultados.
loide grave, consiguiendo la fusión en todos ellos; recomiendan
esta técnica en los pacientes reumáticos con osteopenia y pér-
I N J E R T O S ÓSEOS
dida de la densidad ósea. Quill consiguió una artrodesis satis-
factoria en 36 casos (90%) de una serie de 40 artrodesis tibioas- Se ha comprobado que la adición de injertos óseos a la com-
tragalocalcáneas con clavo inrramedular. Los mejores resultados presión acelera la artrodesis y aumenta la tasa de éxitos. Chui-
(100% de artrodesis sin complicaciones) se dieron en pacientes nard y Pelerson describieron un método de artrodesis del tobi-
con artrodesis primarias para el tratamiento de la artrosis o la llo que emplea un injerto del ilíaco de máximo grosor que se
artritis reumatoide. Kite y cois, emplearon clavos intramedula- interpone entre las superficies denudadas de la tibia y el astrá-
res rectos encerrojados para la artrodesis tibioastragalocalcánea galo. Este método está especialmente indicado en los niños,
en una serie de 30 pacientes que presentaban una gran variedad dado que no lesiona la tisis tibial distal. Stauffer ha puesto a
de alteraciones dolorosas e incapacitantes, entre las que estaban punto una modificación de la técnica de Chuinard y Peterson
la artrosis postraumática, la artrodesis de tobillo fallida, la ar- para las artrodesis tras anroplastia total del tobillo fallida
troplastja de tobillo fallida y la necrosis avascular del astrágalo. (fig. 3-13) (v. cap. 6). Campbell, Rinehart y Kalenak han em-
Prefirieron la vía de abordaje posterior para así evitar incisiones pleado injertos corticoesponjosos del ilíaco situados vertical-
previas, proporcionar la máxima exposición, permitir la correc- mente para la artrodesis del tobillo en casos en los que había
ción de deformidades significativas y disponer de una gran su- grandes defectos óseos. Hone, Pridie, Ortolenghi y cois., Baciu
 C A P I T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera

A B C D

Fig. 3-14 Tipos de injerto óseo empleados en la artrode.fis de tobillo. A, Bloque tricortical de la cresta ilíaca
introducido como una cuña entre la libia y el asrrágalo. B, Injerto deslizante ¡mpactado en un nine) del cuello
o la superficie del astrágato (C). 11, Injerto óseo central insertado en un orificio que atraviesa el tobillo. (De Ou-
zounian TJ, Kleiger B: Arthrodesis in the foot and ankle. En Jahss Mil. ed.: Disorders of) lie fool and ankle-
l
medical and surgical management. 2.' ed.. Filad el fia, 1991, WB Saunders.)

y Filibiu describieron técnicas con clavijas de hueso. Más re- una herramienta de corte de alta velocidad. La artrodesis fue vi-
cientemente, Stranks y cois, han descrito una técnica que com- sible radiográficamente en los 15 casos a las 6 semanas por tér-
bina el abordaje anterior con una técnica de injerto de clavijas mino medio. Recomiendan esta técnica en el tratamiento de los
óseas y fijación con tornillos. Consiguieron una artrodesis só- cambios degenerativos graves en los tobillos con escasa defor-
lida en 19 casos de una serie de 20 tobillos. Las técnicas de midad. Sin embargo, Crosby y cois, notificaron una tasa de
injerto de clavijas óseas sólo son aplicables cuando no existe complicaciones del 5 5 % en la artrodesis artroscópica del tobi-
deformidad significativa. Marcus, Balourdas y Heiple desarro- llo con «papilla» de matriz ósea desmineralizada y médula ósea
llaron una técnica transmaleolar que consta de osteotomía de la procedente de la cresta ilíaca, si bien la mayoría de las compli-
cúpula asiragalina, injerto por aposición en capa sobre la super- caciones fueron leves. Concluyeron que, en comparación con la
ficie tibial y fijación interna con grapas o tornillos. artrodesis artroscópica de tobillo sin injerto óseo, el a p o n e de
La gran variedad de técnicas de injerto óseo que se describen injerto no aumenta la tasa de fusión de la artrodesis.
en la literatura puede ayudar a adaptar i a artrodesis de tobillo a
circunstancias muy diversas. Puede introducirse una cuña, for- TÉCNICAS
mada por un bloque tricortical de cresta ilíaca dividido cuida-
dosamente entre las dos tablas, en una cavidad de 2,5 cm de Artrodesis del tobillo por vía artroscópica
ancho entre la tibia y el as trágalo, con la superficie esponjosa Varios autores han informado del éxito de la artrodesis del
hacia la superficie tibial (fíg. 3-14, A). Se puede obtener de la tobillo asistida por arlroscopia, mencionando c o m o ventajas la
tibia (en su porción anterior, lateral o medial) un injerto desli- rápida fusión, debida a la exposición más limitada y al menor
zante de 2 cm de ancho, 1 cm de grosor y de 8-10 cm de longi- despegamiento del periostio, y la conservación del contorno
tud, que se introducirá en un túnel creado en el cuello astraga- general de la mortaja tibioperonea, lo que da un mejor resulla-
lino (fig. 3-14, S ) o en el lecho astragalino (fig. 3-14, C). F,n los do estético. Myerson y Quill, en una comparación de las técni-
tobillos con afectación reumatoide o tuberculosa se ha reco- cas abiertas y de las artroscópicas, encontraron una (asa de fu-
mendado el empleo de injerto de hueso central (fig. 3-14, D); la sión del 9 4 % en una media de 8,7 semanas con las técnicas
cavidad creada en la articulación del tobillo puede rellenarse artroscópicas y una tasa de fusión del 100% en una media de
con injertos de hueso esponjoso procedentes de la cresta ilíaca. 14.5 semanas con las técnicas abiertas, Cameron y Ullrich en-
Los maléolos medial y lateral pueden emplearse como fuentes contraron que 5 de 15 pacientes con una artrodesis artroscópi-
locales de injertos óseos o ser colocados c o m o injertos por apo- ca de tobillo necesitaron cirugías posteriores para corregir
sición en capa. Bishop y cois, han investigado el uso de injertos complicaciones derivadas de infecciones, intolerancia de mate-
de hueso autólogo vaseulanzado libre en la reconstrucción de rial o artritis de la articulación su bast raga lina, a pesar de que
11 tobillos con pérdida segmentaria de hueso causada por oste- lodos los pacientes hayan conseguido la artrodesis en un pro-
omielitis, tumores o traumatismos; se logró una artrodesis sa- medio de 3 meses. Corso y Z i m m e r lograron la artrodesis en
tisfactoria en 9 de los casos. una media de 9,5 semanas en lodos los casos de una serie de
Paremain:Miller y Myerson han notificado 15 artrodesis por 16 pacientes con attrosis o artritis reumatoide. No obstante, la
«miniartrotomía» en las que se utilizó c o m o injerto óseo local técnica artroscópica es larga y técnicamente difícil, y sólo se
una «papilla» ósea, creada al resecar el hueso subcondral con puede emplear en tobillos con deformidades mínimas. M á s re-
164 PARTE II • Artrodcsis

cientemente, O'Brien y cojs. compararon los resultados de 19 ar- TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. A las 2 semanas se rea-
trodesis artroscópicas con 17 artrodesis abiertas y encontraron liza una ventana en la escayola o se cambia; también se quitan
tasas similares de fusión ( 8 4 % y 8 2 % respectivamente). Se los puntos de sutura. A las 6 s e m a n a s se aplica una escayola
produjo pseudoartrosis en el 18% de los pacientes tratados me- desde la base de Jos dedos hasta por debajo de la rodilla. A
diante cirugía abierta y en el 16% de los tratados mediante ar- los 2-3 m e s e s comienza la d e a m b u l a c i ó n con escayola y tras
troseopia. Aunque estos autores no encontraron diferencias es- 3-4 meses se adapta una orresis corta en la pierna con el to-
tadísticamente significativas en los tiempos operatorios entre billo rígido, manteniéndola hasta que las radiografías muestren
los dos grupos, los tiempos de isquemia, la pérdida sanguínea una artrodcsis sólida.
estimada y la duración de la hospitalización fue significativa-
mente menor en el grupo de pacientes tratados por arlroscopia. • Artrodesis tibioastragalina mediante fijación con tornillos
Se produjeron complicaciones postoperatorias en 5 pacientes
del grupo de cirugía abierta y en ninguno de los pacientes ope- TÉCNICA 3-2 (Marín y cois.)
rados con artroscopia. F.n el capítulo 48 se describe la artrode- Antes de i r ación, evalúe detenidamente el alineamien-
sis del tobillo mediante artroscopia. to di •"* ni ades, afectada y no afectada, pata deter-
i e: jiTecto. Esto se suele hacer alí-
Artrodesis tibioastragalina i ) t- > libia) con el segundo inetalarsiano.
La artrodesis tibioastragalina es la que se lleva a cabo en el Af uito neumático en el muslo y colo-
tobillo con más frecuencia. Si se aplica en la afectación aislada < e h. i la. cadera ipsolateral para mejorar
del tobillo los resultados suelen ser satisfactorios, pero general- I • i т. ateral de! pie y del tobillo. Со-
mente se requiere una técnica más cxtei n los tobillos con de- i prox i m a d a mente 1(3 em por си­
ficiencia ósea grave (como sucede tras una ¡¡¡troplaslia tota) de ен rior ') peroné, prolongándola distai-
tobillo fallida), problemas graves de los tejidos blanclc ir i )№ 10 cm más hasta llegar a
d o n e s , necrosis avascular o neuropatías. Kn el capítulo :s- ; i 1 с m o l с 3-16, Л). Esta incisión
cribe ia artrodesis en caso de artr ílastia total del tobillo fallida. i :! nervio sural (o safeno
Se han notificado altas lasas xilo de la artnxlesis con el ex. ,, i i j roneo superficial lo mus-
empleo de una gran variedad de técnicas y modificaciones. Las i ;pare los colgajos cutáneos para
técnicas aquí descritas son las más utilizadas actualmente, i >r m á x i m o a lo largo de todo el
aquéllas con las que tenemos mus exper' iu ' resultados sa- egue el periostio por delante y por
tisfactorios, lo que no supone que olías 1
n is no puedan ob- íe la incisión di st al mente para ex-
tener también buenos resultados. :r с ••' 'uiar posterior de ia articulación subas-
;no dei tarso. Continúe la disección
• Artrodesis tibioastragalina con injerto óseo de la cresta ilíaca a '. : 1; iterior de la tibia y la articulación del
' "tomo, despegue los (ejidos blandos
TÉCNICA 3-1 (Chuinardy Pe*< se de titulación del tobillo y el
Realice una incisión li di ' i- a. i del maléolo medial,
c'ióii del tobillo, co ' " u a lo ••• ... «do uñadamente a 2 cm por encima
:l extensor largo ' :do ; :1 I i ion del tobillo y realice un corte en
dedos (fig. 3-15. A-C). .. a metí .1 afilada. Retire la por-
los vasos tibiales anterior* '" ia i ;¡ ci- ando disección cortante y roma
del tobillo del borde ant ioi le la tibia y de la articulación del
o.stcolomo, extirpe el car ago e1 i- i. icular posterior de la arlicula-
,:

rizoniales de la tibia d i- . incisión a través de la fascia

cíes verticales y la c v tbl ioi le la libia (que ha quedado ex-
v t

formidad mediante 1 tot tucs qu e „ del peroné) y deslice suave-

considere apropias , " i por la cara posterior de la tibia
de la fisis distal de la tniiu en i i u ;t с a el calcáneo para despegar los tejidos
teotomo de la misma anclm sterior de la tibia y de la articulación
extraiga de la cresta ilíaca un i lio. dores moldeablcs por delante y
mismo ancho que el ost por mi i ta Je la tibia para exponer la su--
sión ai tiempos >r del l . • s- p< lio.
pina ilíaca a uper' tu i la porción distal de la libia con
jerto para que S Í j u • : >ir lo п а п do del m o d o más perpen-
Con un taladro ( J- ui: f pi tcipal de la tibia. Extraiga todo ei
nualmcnte la articulí ic illoi ptua de la articulación del tobillo. Fin-
su posición con el borde ant hacia ¡ ir la articulación de) tobillo, deteniéndose
cies del injerto en firme n la: c n te comienza la curva del maléolo interno
tibia y el astrágulo. Compí . В). T. i tibial por su cara medial
K
a la situación neutra. Relli s 1 uc «ii |ut an ) un o<" "'o i" <m el punto de osteotomía,
con hueso esponjoso d ilíac . 5 ándol< su n rece i ó n distal para hacer
escayola que vaya dcstte la o : ios u hesi iolo medial: a continuación extrai-
proxitnal del muslo, con la rot lí g ag itt tueso es poroso o existe deformidad
 C A P Í T U L O ? • Artrodesis de tobillo, rodilla y c a d e r a 165

Fig. 3-15 Técnica de artrodesis del tobillo de Ominare! y Pelerson. A. Incisión cutánea. B, Extracción del car-
tílago articular de la superficie superior del astrágalo, C, Esfracción del cartílago articular de la superficie in-
ferior de la tibia. D, Inserción del injerto con el borde ancho hacia adelante, E, Perforación del injerto ilíaco
con broca. F y G, Visión latenil y anterior del tobillo con el injerto ya colocado, i Modificado de Ominan) Eü,
Pelerson RE:./ Bota- .In'utí Sitrg 45-A:4S I, 1963.)

significativa, siga corlando • i anteromedial longitudinal de ó em.

extraiga todo el maléolo : u i k nc nc- el nervio safeiio. llevando a cabo la
diai aisiada. cu neo v del IÍHOSO para exponer el
Coloque el pie en un;- • 1
ostiu el ligamento deltoi-
dorsi flexión y flexión " itar de x y empiee tina sie-
y haga un corte en Mt t :a ipi ir oi " i extraer el centímetro más
3-4 rara de hues' ea .irlar inadvertidamente el
distai de la tibia, i m stipi .. s; I tibial . t • íettcnl.ra imnediatamen-
alineación. Si hay gúu uofecto de e ,íru le¡ i il, íi este mo lo las su-
del extremo distai na i oe t- irT ih íeilmenlepa :ar un
lo. para alinear adecuadam 'a artici tei i. S i n o s tenti <aì io. i - m i línea el bo c ; tenor
ir las superficies articulare i tensión, el maléolo ari sriot :1 astragalo para ali-
;s demasiado largo y debe acortarse. Aborde el mu,^, 11 •- o en el plano an tero posterior. Si

continúa
 PARTE 1 I • Artrodesis

Fig. 3-lfi Artrodesis libioasmiizuljna medíame fijación con lomillo (v. texto). A, Incisión cutánea. B, Cor-
tes en el peroné, la libia y el aslrágalo. C, Puntos de entrada de los tomillos. D, Colocación de los tomillos
de 6,5 muí a través de la zona de artrodesis. (De Mann RA: Arthrodesis of the foot and ankle. En Mann RA,
a
Coughlin MJ, eds.: Surgery of die fool and ankle, 6. ed., St. Louis, 1993, Mo shy.)

ali . -• 6,5 mtii (fíg. 3-16, D). Suele usarse un tor-

i - ;ión de 50-60 mili de largo con una rosca de
, un a. sea no llega a atravesar toda la zona de ar-
,„ - ¡ tornillos de rosea parcial. Es importante
garre a la cortical tibial para lograr la máxi-
Coloque el tornillo de la apófisis lateral lo
s aito c o m o para que no impacte contra la
tid in pacientes con hueso frágil se puede e m -
ela. No se reemplaza el peroné y no suele
\t í de funcionamiento de los tendones perone-
.. ! io para un injerto óseo, se pueden introducir
i- entos entre el maléolo medial (si se ha deja-
a y la cara medial del astrágalo. Suture la he-
i- ;on un tubo de drenaje y aplique un vendaje
ía Í S O con férulas de escayola.
- • | ' m

1, v ;l TRATAMIENTO POSTOPERATORIO, El tubo de drenaje suele

la> aguj r- retirarse el día después de la operación, y el vendaje y férulas
se quitan a los 10 días. Se aplica una escayola corta en desear-
 C A P I T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera

ga o, si no se confía en el paciente, una escayola larga con La ro-

dilla en 60 grados de flexión. A los 6 meses de la operación se q u e se ha insertado en la cara posterior del astrágalo desli-
retira la escayola y se comprueba radiográficamente la artrode- z a n d o la aguja por el p e q u e ñ o agujero de la porción distal
sis. Si se está produciendo una artrodesis satisfactoria, se lleva- de la guía (fig. 3-17, D ) . Inserte la segunda aguja en uno de
rá una escayola corta, con apoyo en carga, hasta que se produz- los cuatro agujeros de la porción anterior de la guía. D a d a
ca la fusión completa, generalmente durante 10-14 semanas la anatomía del astrágalo, esta aguja suele insertarse dis-
después de la operación. ta! mente a la primera (fig. 3-17. E). La guía radíotranspa-
rente de la aguja puede rotarse sobre la aguja posterior
para, de esta manera, permitir la inserción dista! de ta aguja
* Artrodesis de compresión del tobillo medíante el aparato (fig. 3-17, F).
de fijación exlerna de ilandr icio II
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continúa
 168 PARTE II • Artrodesis

Fig. 3-17 Artrodesis tibtoastragalina ton el sistema

Calandruccio II (v. texto). A, Superficies tibial y astragalina
remo cicladas para permitir el máximo contado.
B, Configuración en bola y copa. C, Inserción de la aguja
(clavo) astragalina posterior. 1), Colocación ríe la guía de
aguja radioiranspárenle. K. Inserción de la segunda aguja
distidmentc a la primera. F, La guía de aguja
radiotransparente puede rotarse respecto a la aguja posterior
para permitir la inserción disial de la segunda aguja. G, Se
puede colocar una aguja lisa a través de la superficie plantar,
el calcáneo, el ustrágalo y el conducto intramedular de la
libia para ayudar a mantener la posición durante la inserción
de las agujas libiales, í l , La rotación de la rótula del
componente tibial corrige la inclinación y proporciona un
alineamiento correcto. I, En el hueso cortical denso puede
ser necesaria una perforación previa con brocas de 2,7 mm
para introducir las agujas tibiales. ,J, Ensamblado del
sistema. K, Unión del marco a las agujas. L, Ajuste parcial de
los pernos. M, Posición del sistema tras el ajuste definitivo
de los pernos. CDe Calandruttio R: The Calandruccio II
compression device, teclmiquc manual, Memphis, I*>96,
Smith & Nephew.)
C A P Í T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera
 170 P A R T L i I • Artrodesis

realizan radiografías. Si la fusión es evidente, se pone un ven-

Sujel¿ un perno con abrazad' as unidas a las agujas para el daje compresivo y se aconseja al paciente que vaya aumen-
astriíjalo y la tibia y c o m p r o q u e es del tamaño adecua- lando progresivamente la carga, primero con muletas y luego
do. L o s pernos unidos a las dos a l " " ' t d e r a s astragalinas con un bastón. Si a las 12 semanas no hay suficientes signos de
posteriores y las dos tibí; i ser de la fusión, se coloca una escayola corla y se le pide al paciente que
misma "-girud, ís cortos que ridos por realice apoyo en carga según tolerancia. El dolor continuo, es-
de: ig. 3-17. í ' diotrans- pecialmente el que aumenta de intensidad con la carca, acom-
pareí 2 y ios ig f^s y >li lí a^ar ras. Tras pañado de falla de signos radiográficos de fusión, sugiere la po-
montar cuati ;. ji: nt ios sibilidad de una seudoanrosis.
utilizando la llave con ma .i .1 ;
m o m e n t o , e v a l ú e déte ; c [n< • Artrodesis tíbíoastragalina can osteotomías de
sición en cqiiiiic estrechamiento de los maléolos
respecto al a ra; lo o o: Tras la artrodesis tibioastragalina. los maléolos pueden rozar
tropié. u i f - conlra la caña del zapato, y algunos pacientes no encuentran
pecio a 1 i. Pi: cad< ; im ;en aceptable el aspecto estético del tobillo. Para c o n v g n ' estos pro-
para la posic blemas, Stewart y Harley pusieron a punto una artrodesis que
Antes del aj. os : incorpora características de la artrodesis de compresión, de las
l a cara plantar dc-i pie, :
: 1 1 vías de abordaje ameromedial y anterolateral y de las ostcolo-
sistema que evitan nu'as de estrechamiento de los maléolos para mejorar el aspec-
deras sobre las ag . . 'i t to y la tolerancia de los zapatos. En 28 osteotomías de este tipo,
comprcsiói t pri .-ir- descritas por Stewart y cois., la tasa de consolidación fue del
agujas, el T »HP r t. ;- i ... i 9 3 % y los resultados a largo plazo fueron muy buenos con una
£
si ésie e? nr< ;i puniuación media de Ma/.ur del fí0,4 /ó.
se deber i i
entre la t mplr- ón
de image ai TÉCNICA 3-4 (Stewart y Harley)
Tras rea .-1 , nal < ís á• r [ - Realice una incisión anteromedial 1 cm medial a la cresta ti-
sible a :ia la bial anterior y una incisión anterolateral en el e s t r e m o ante-
ranura c vi . p „ hi¡ rior del peroné (fig. 3-18. .A). F,xponga ambos maléolos le-
terior • r vantando el periostio. A continuación, eleve anteriormente
(fig. M).S i los tejidos blandos y exponga la totalidad de la cápsula an-
del extremo de i, > ¡ >r i te: r de lillo. Utilice un osteotomo para extraer una cuña
perno más corto. lot de hueso de cerca de 10 cm de largo y de
Evile t e n s a r l a pi :vi 1- 5 < i < ... ' de la porción medial de la tibia, inclu-
pecialment ; ' >r * del maléolo medial; incluya también
anterior. Si 1; :u a ' .1 f w. erpo del astrágaio (fig. 3-18, R). A con-
o do: : tinua ai; na c ia similar de 10 cm de largo for-
la ce ;ión sí m t orcion distai de la tibia, la
neamic , apr rn uien ca: •> y los dos tercios media-
ajustan I omplelamente las su-
1
C.i las herid ; c i i I ; : [ po .... il de la tibia y la cu-
enl IÍ tí ' uperficies expuestas.
l e para c rar ' \ y ¿ i ili io ív. fig. 3-2) con el
rio. A f ' q u ?ic t TC i. Li e ¡nsv —Imente las por-
con Í ar ... .ir i ( lo nos prox imules
camt posii su ai 1 ene' ~ s • er dadas de la libia y del as-
período l s ,-• i i. un al< la libia con tornillos,
ha; los É es i sa c i • f rc de c la maléolo de m o d o que no
Pu ap i ¡: : se pi titi ulación subastragaíina. lie-
man; ^n T. tui . n torno a la artrodesis con peque-
i io h ) tomí de las porciones reseca-
( ;. H; radi que confirmen la
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. D e b e mantenerse al pa- [ • c i las heridas dejan-
ciente en descarga. A los 10-14 días después de la operación se
quitan los puntos de sutura y se inspecciona el área operada en
busca de signos de infección. A las 6 semanas se retira la esca-
yola y se realizan radiografías para detenrúnar si se puede qui- TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se retiran los puntos de
tar el sistema de compresión. Si la formación de hueso nuevo sutura a los 10-14 días y el fijador externo a las 6-8 semanas.
es suficiente en la superficie de contacto entre la tibia y el as- A continuación, se pondrá un botín de escayola para deambu-
trágalo, puede quitarse el sistema con el paciente sedado. Se lación hasta que la artrodesis sea sólida. Durante varias sema-
aplica un botín de escayola para deambulación y se mantiene nas después de quitar la escayola se usará una media elástica y
durante 6 semanas. En ese m o m e n t o se quita la escayola y se se llevarán a cabo ejercicios del pie y los dedos.
 C A P Í T U L O ? • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 171

A C

Fig. 3-18 Técnica de Stcwan y Harley para artrodesis por compresión delJobillo. A, Las incisiones an-
tcromedial y antcrolateral se señalan con una línea discontinua. B, Del tercio interno del maleólo medial,
de la cara medial de la libia o de la cara medial del cuerpo astragal.um se extrae una cuña ósea longitudi-
nal. C, Se extrae una cuña ósea longitudinal de la cara lateral de la metáfisis distal de la libia, de la cara la-
teral deí cuerpo asiragalino y de los dos tercios mediales del peroné. (Modificada de Stcwan MJ. Beeler
TC, McConncll JC: i &ww Joiiti Sw$ 65-A:2l9, 19830

• Artrodesis tibioastragalina con injerta óseo deslizante >fundidad en la cara superior del
(técnica de Blair) o ¡ce dentro el injerto tibial (fig. 3-19,
Blair ha descrito una técnica en la que se fusiona la porción dos de dorsiflexióu, 5 grados de
distai de la tibia al cuello astragalino en situaciones en las que ion externa, y fije a la tibia la por-
se ha perdido el cuerpo del astràgalo o es osteonecrótico. RI :on un lomillo (fig. 3 - 1 9 . D). ln-
método utiliza un injerto tibial anterior deslizante y permite ?. ! nn verticalmente a través del cal-
recobrar una apariencia casi normal del pie con m u y poco li < ibia. para aumentar la estabilidad.
acortamiento de la extremidad y permite alguna movilidad en esponjosos en tomo a la zona de
flexión-extensión del pie respecto a la pierna. Morris y cois, = ' cayóla larga con la rodilla en íle-
han modificado la técnica y emplean una aguja transcalcaneo-
tibial durante 6 semanas para mejorar la estabilidad.

TRATAMIfcNTO POSTOPERATORIO. A las 6 semanas se qui-

T É C N I C A 3 - 5 (Blair, dorrii 3r ' nn) tan la escayola y el clavo de Steinmann y se aplica un botín de
Realice una incisión lonj ; escayola para deambulación hasta que la artrodesis sea sólida.
8 cm por encima del tobilh
dial ífig. 3-19, A). Diseque :k Artrodesis calcaneotibial
tensor largo del dedo gordt • y • Artrodesis calcaneotibial con el fijador externo
retraiga medialmcntc el pa Calandruccio il
cápsula y el periostio sigui
nen. Extirpe el cuerpo asi
c a s o (fig. 3-19, ¿i), fragmei o supino se coloca una elevación
la cabeza o el cuello astra¡ ; prepara el c a m p o quirúrgico con
ronzada, corle un injerto rectan ita un injerto óseo se debe prepa-
anterior de la porción díst; :rior del ilíaco.
ta
con ti mia
172 PARTE 11 • Artrodesis

Fig. 3-19 Artrodesis de lilair. A, Abordaje al tobillo. B, Extracción del cuerpo asi raga! ¡no. C, Injerto
óseo deslizante. D, Injerto en su posición definitiva. (Mollificada de Dermis MD. Tallos 11S: J Bone Joinl
Siirg 62-A:\01, 1980.)

Haga un incisión anU o i f inda de la pierna. Si es ne-

delante á • la rama más anterior del
tal d e l : lo. Realice i; ni ;up. su paso j u n t o a la articulación
un; a\ ir ~ :tr >o l e h í de oí respeí 'oneo principal del nervio. L o -
bic agaiin . ^sa caite. üulación d o con una pinza de hemosía-
dis í ( i d e s a e et sía o bisturí.
L ón c mitarse a e imal de la incisión y abra la
nei .upert'icial u) musculocu fil: i.. a t sin 110SÍ.S anterior. Corte el lisa-
 173

mentó libíoperoneo anterior. Contituí ii i sobre la dose para ello de los orificios perforados previamente como
faseia del extensor corto del dedo gordo y :l extensor corto guía.
d e los dedos ( o perito). Seccione : 1 ligamento peroneoastra- Tras llevar a cabo la osteotomía, realice una incisión me-
galino anterior y lo 411c qued ' la cápsula articu r nara dial, c o m e n z a n d o 5 cm por encima de! borde del maléolo
exponer la cara lateral del ene 10 de! a ' I e el medi: :ned i aun nenie por delante del borde medial de la
contenido del seno del un er> ai¡ má mi a. m o d o que cruce el tobillo en el punto de unión
soi. incluyendo todos los con 0 1 -1 n culi: ni" enti maleólo 1 i-dial > Ut superficie articular inferior de
1 ior de los extensores. li la I . C e la mei ' ' lislalmente atravesando el espa-
neo lateral y ¡os tendones de ori; cio *e lo ndot I tibial anterior j del tibial poste -
dedos y dei exiensor corto 1' ' :ot '. t tii i t n ai navicular fcscalVjides del tarso),
cuello de. rágalo. la carilla ; til .. 10 le , vena satena si interfiere en la exposi-
del tarso. • un teñe 111 ¡entt - a r c i ó n anteromedial de la cara articu-
en tonto al cuello de) col ¡uc unas pinzas de hemoslasia
incisión de la cápsula - ' a 1: 0 ' ..r 1 ese punto. Eleve apioximada-
lona vicu lar. ' >r de la incisión Puede tra-
Localice la articulad :
' lcio que incluya hueso Utilice un
ral coló J o u 1 1 , motorizada para extraer oblicua-
Frecr en 'or 1
de rlo atañiente medial a la guía
entre la ar iga el maléolo medial, proto-
que sir\ m ni terior si es que está intacto,
latera!. .> a 1 . c a 1 cuerpo y el cuello astraga-
des anterior \ al Ctilneión asiragíilonav¡ciliar,
teototno. se io s. uc e 1- p e r f i d e articular de. Li c a b e / a del as-
cima de la articulac íirta tido la o ía ir ita t inedialmente y hacia la planta, con
desde próxima! \ lateral a dts • r 'ni 1 1¡ una ' 1 navicular e n dirección lateral y hacia
previamente colocada en e ati ei arri 1, Eli el colgajo anterior sobre el h u e - o de m o d o que
tobillo. La osteotomía debe finaliz el isk ¡ido coni a la lorsal del pie (o pedia)
por •- ima • tti 1:
y el ne: eroneo pn un 1 í tibial anteiior), así c o m o
car; irr ¡mal d ndot que i la ca nierior de! tobillo. Extrai-
el li tito • s 'v ,1 c i" asiiagalino s lo un nsteotomo entre el
jermit un jgmettto del cue >. apaian indo sobre el frag-
di ,1. oi ili eueroo del astragalo) et ilido medial y
1
• 1 lo: . tejidos blandos, c o l o q u e una trac-
tos
1 su¡etartdo el cuerpo astragalino
Vol a!( lo
ir in el pie en flexión plantar, pro-
llü con C'L Cl
or del astràgalo y cxlirpe
perfore varios ar
- . r i a n d ò o con un elevador,
¡isiragalino _ s
uerpo astragalino. secciónelo en
mente pe
ité dor de ángulo recio por de-
La aflato p c c ;
" t i r la manipulación
cuadros f 11 medio de las incisiones
una luxació.. bl va- 1s
tragalina puei uejai a i c int 1Í
aslrágalo. Sin ba n " ado. fragméntelo para
la as traga culi 11 lo q ¡uede de la cara ard-
rador en ik Hi il; asía meso esponjoso con
por di mn 1 a motoi izada. P a p a r e la ca-
tiltcaao ; cion i . ; r del calcáneo para la artnxlcsJs extra-
direcr. líimal ali so y hueso subcondiaL incluyendo el
se el asi i del c.m he 1 - 1 Í „>. Prepare la superficie inferior del
tente preservar al má mi odests quitando hueso cortical, si-
del astrágalo. S " ne e hacia ia cara articular anterior. Esto
duda sobre la unión e pe gaiu ;u] cié mayor para favorecer la artrode-
articular posterioi 1 c .1, ¡oí t í 1 de Steinm ai grande a n a v e s de la
guio recto entre ' 1 un área >- c¡ u • la almobadill :1 talón en su línea media,
id ul ilcaneo ¡ ) puní de unión de la cara poste-
grafías en planos oriogon.' , ir;
sene del tí o ira permitir una ligera traslación
punto de osteotomía más ¿uecuac'" el
del cale; o a la tibia. LI clavo debe-
vi calcáneo.
por ia r le la cara articular inferior, tanto en
Una v e / que se ha l o ir 1-
ealeáne; srior. vu vs eu tn 1 p ni :oronal c o m o en el sagital, penetrando varios cen-
osteotoi >ara la osteotomía lie ... lit .... . meti _.a para una fijación provisional. Este clavo

R i'iiiinúa
 P A R I E I I • Artrodesis

on trai or 'la " ini ' ' ' in ital ; :oronal. ~cc ili A
- •odeon a
E- in; i de la na pro j que la
rior ->\< isial - i¡ e
idi in nod uper iunji iif riera late ' lesli ' iola por
i- san • tlcánei Lí >raza-
ción final. .mat nenie em ds a superficie
Fijación. • . i l i dí ion i lìtiv: Ai nlocar las acujas
ro ,u le iie pi rol; !
" la ona
pier in ar in irsi-
i ; ne iu , I- lier mo-
h; dula at ire valgo
uilit indo i coniDre-
et' ii pie i n iinenit > <. "<j se puedi —i-
r "1 ! nent in il o ) fií
id al ivi in .uja I.
>ai a de 10- ados. ;o
lenii li ri i .... • neutra ati s de
hasi ììì la
a oí '. intin-
ad se ¡ a^uja por la
ea ei el p u m o de ert-
or. Ol r al hueso eolo-
Perl ; > bla lo. ja. Inti le co-
blanüO i íp ir la cí- 8 i 1 m borde anterior del
C u a n d o hav é. eg no atrapare! nervio pe-
-
debe " io: r. lar la aguja demasiado an -
¡ce un 'iií :ir ui eji ten< ;nte. pu m. nenie hueso conica! y
tudi ìk el i. i un miai ausado por la necrosis ósea
Aparte lo; mí ,ia ucs id 'j ; taladrar sólo hueso cor-
un s di Deb tii imo broca p i cortical Jate-
gajo i I i '• ib . ( as n ,, a .«ve * i la cortical 11

ac ítt 'Jt medial, :ision en t ' o de salida.

1
tens n "• ve jo o i ; ior > ,, irte „ i hasta llegar ; hueso. Asegúrese
hacia arriba. 1 uj¡ X>r i mbos d( |in io dan Jos olandos atrapai s en la rosca de la
lados del ,os lini p¡ 1 < ... aguja.
del calcan i. Scgi I I ' C£ i • .nda aguja por la entrada media o distai
veces la ros< > ,. . li: toni idi la: ni precai J con los ¡ejidos blandos.
1
o lateral» 'Y>! |ue I í ' 'orticai anterior de la libia. Si
segunda aüi i uli ina n .nal que mantiene el alinea -
J
res de coiii] ~ . ,, a ijas proximalcs. saque
de qui ol di ntido distai corno
hacia a r 1
jue i • nda _ jas.
las en is o ai ioqu ia¿ade s medial > lateral
sisiema • i-om[ ón. •e la tijas en sus abrazaderas
irada ha a de ; Jltin s se di placen sobre las agujas.
quena incisión. iu >n de compresión tienen cabeza rc-
la piel q • L'dea a ' ói e del sistema en dirección pro-
veces . ancha que I: li .pacto para la compresión manual. "
hasla " .ueso i n u,i i Il e de tubo.
mostasii m i ¡ ia cien o la posición definitiva de la
"'uc ii ni lil nd . nani rtrodesis en torno a!
nrac anlenor o n la ir; eisa ; ! vi neme e introduzca un
risible. Cuanto más ancl 11 ni. i s e ar" ar y e! seno del tarso
mayor será la compresión pusil '. oc : s pe 1icu r de la porción disiai de
Kalcí puní tú or mi aentcs para este injerto.
ir ici :om prima manualmente el
ci ca an- mente una llave de tubo dí-
ta n i en- s v comenzando por
dt meaia c i c s vueltas compie-
dedi nti itenee a doblarse lige-
 CAPÍTULO 3 * Àrtrodesis de tobillo, rodilla y cadera 175

rante 3-4 semanas, no se permite la carga sobre la extremidad

rumente. ir el c ante p o s t e r o m a :
y a: ~:e el operada. Entre la sexta y la octava semanas se quitan las agujas
tomillo de cora, n le ido mi la agü- y el sistema de compresión en la consulta con técnica estéril. Se
j¡ ~~ )iece a cui " j e . El te: es el ante ime- emplea un taladro motorizado con pilas y pinzas para cortar
:1 cu e at a c natío agujas grandes. Esta operación no resulta tan molesta para cl pa-
agi; si I 1 ;erament\_ cu 'at - ciente como podría parecer si se le explica lo que se pretende y
it neduli " lo se aplica en los bordes de la herida un aerosol de cloruro de etilo
davííi. Siga o una pequeña cantidad de lidocaína. Durante 6-8 semanas se
la coi ioi me. L llevará un botín de escayola para deambulación.
curvars
definitiva.
• Artrodesis calcaneotibial con enclavado iníramedular
í audí bten
le ma ,.
trans ve TEC Graves y cois.)
las sem~. .' s re lie s úones cutáneas mediales y
alieat . a ie dos blandos, la extracción
ASÍ e de :ión d la cabeza y cl cuellc
est; uien f. un i u tr a tibia son los mismos
Ì un: is tic ompresión. Si se ne
ir" ""ac lt , . 1 ini traer los componentes
Cl il io, o en pacientes con ne-
ra rotar. c i t ludes significati-
yeccíón l ( re V : l :tí c puede ul irse la vía dii
sistema
las prove ac .1.; i U Dd ,is esté preparada, deler-
e>; ternani i tío rotula recta hacia arriba y
terior. i dorsi flexión-flexión plantar ne ut
l-v 11c valgo de 8-10 grados y un ligero desplaza-
n o e c _ nti r-I calcáneo con relación a la libia. Man-
i fati i i: la n adecuada respecto a Ja libia (ge-
punible, i v i r s pl ados en la zona plantar media),
la caí '•'a a -a\ ~s de la almohadilla del talón, ali-
m > de la tibia. La aguja alcanzará el calca-
mei ci -1 ;,
> (01 le su a articular posterior. Con intensi fi -
labio di izt la aguja hacia el centro del
o cl c lar (
tf ' . han descrito un método simple y re-
IV., n: punto correcto de entrada. En
í ei mai línea que vaya del segundo dede
je medi v 1 n el plano coronal, dibuje una
tercio i e e ios anterior y medio de la almo-
puedí u j . La intersección de estas dos lí-
momento d ' :lt< :ada correcto para el clavo.
con c ' id ,uja guía con intensificador
ti... 1
a atí ar v .la sterior. Perfore un orificio en
mo. su i pn tor de tejidos que se habrá
la roe 1c , mi ecto hasta la superficie ósea del caicá-
y pos- iuía cu el centro del conducto me-
' nos anteroposterior y lateral: in-
mm en la aguja guíu (fig. 3 - 2 1 . /1).
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Durante 24 horas se Hiérvalos de 1 mm. Solem
mantiene la pierna elevada con v a n a s almohadas. Se quitan los lia si avo (13 nini). Cuan-
tubos de drenaje y el paciente comienza la deambulación sin » i un d a v o Re Vision
carga al día siguiente a la cirugía, pudiemio apoyarse en la pier- u sdular de lobi Ile
na no operada en el borde de la cama durante el primer día si lo ít. ì < imctros de 11.
desea. Se suele dar el alta hospitalaria en el segundo o tercer día mi ie: i y i t i . Pase los
tras la operación y se pide que se mantenga la extremidad ele- 1; zufa sob un porta-
vada y en reposo durante 2-3 semanas. A las 3 semanas se cam- ta ce mente con
bia la escayola, pero no se toca el sistema de compresión. Sin i, Resulta t te el
embargo, es posible reapretar los pernos si se considera nece- ceto a la gu y al
sario para ajustar el plano varo-valgo. Se aplica otra escayola nf ordes del i ivo. Mantenga el to-
que no permite la deambulación sobre un vendaje blando y du-
conlinúa
176 P A R T E I [ • Artrodesis

di ял :m coi ¡e
t« miai UH
:
Llg. • - e que
so un le; ¡i.
3t Flü requertr-

m
СZ d itera nb qti. as-
ilación . ión oc tornile nuede
•d -_" m, f que
an ne bor la-
ad ibia.
c del cálca-
los de
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: i ro
i anat nil. tit ;o r la
gli ар le i'nea medi; ni r y der
tic J ii o( I i i-
fi J SI de m
" ra los.
ticuiacii astra-
1 PT
' que el _. fijará
. tin tul situación pio-
. la fijación con un sisle-

almí un toi ¡lio (porque

n( la ot • el , ujero con
pi
una mi es un 1 millo de i para
Pi m. i i e '™ >s(i ,|el cal-
irr autopi i el
Ile lo i ii teto. in. r-
mllt y с o cu el a; v del modo i-
miteni con al de li trt. desis y sitúe
Fig. 3-20 Método de estimación del punto de inserción para la fija- -:¡ cal ] nii " d calcáneo.
ti- iulc>
ción intramcdular retrógrada en la artrodesjí tibiocalcánea. A, Linea
en el plano sagital entre la punta del -eguiulo dedo v el centro del ti :;íneo, sa-
13IÓ11. B. l'nión en el plano coronal üe los leruos medio y aiiu-iuir de tedt; ig el cañón interno de
la almohadilla del ulna C, Cruce de amb,i> lineas. D, Se puede dibu- la iol iit tejido n/ando. Mida la Ion-
jar una línea en el plano coronal que es U bisectriz del maleólo me с t i с ilira ir oí'untlidad. Los
dial. La intcs sección de ambas líneas indica el punto dé entrada co ' ti in.ee! 4' nm. -que va-
rrecto para el clavo. (De Slephenson K A , Kile TA, (Jravcs SC: ftmi nii lei calcane . A úr ue la guía
Anide 17:781. 1996.1 tjuM 11. .u| ci ai 'I Lulcáneo: de
ne}
ana le tir. incorrecta de la
i. oi iguiente protri i cn lo.s
|iii taya c o i lo ' m u l l o , esa-
?l intetts idor de un on. toda-
squefios "'? la io d o n si es
i I :fa . lo ties, cor ce por la
uta i a de alir • 'tuo e intro-
n;
ile broca en la en-
In .... le
le la mai i de 1 ? cm cn la •
?lí Us lUt
ni irecaucioncs des-
la artr di; Uf
.uj on rosca pnicial del
se d e j e
ci" en la colocación de
está "ut ut ;. rutánea. separe los tejí -
lo coi . I " i. ' a meso v ajuste la guía de broca a
mente ас . d ante la bn ira tic al. I ilice ima guía externa
o v o ne q í ¡ г bri para evitar la perfo-
Ж lenu -oncon et I ; itrodu/ca dos tomi-
ire la de 1 • poi nristii s separadas
n 1С ж tonco so­
léol la is mee nm. Ре­
чи Ut JU il toi j. i no
La pu
 C A P Í T U L O 3 • Artrwlesis de tobillo, rodilla y cadera 177

deje que sobresalgan m á s ga la porción posterior de la cápsula de las articulaciones

pues irritan la piel que rodf del tnhil v subastragalina. Si la intervención va a ser ex-
Desinfle el manguito de i ....
tr{¡
io seccione la cápsula. Si no es así. corte trans-
m o d o descrito en la técn 1
nt ía cápsula y extirpe la porción más posterior
vendaje blando aimuhadili • y la porción posterior de las superficies arlicu-
del pie hasta la porción sup irticulaciones del tobillo y subastragalina. Con
rula corta. mo, re distalmente grandes colgajos óseos de la
rior oe la tibia y proximalmente de la cara supe-
di o, solapándolos sucesivamente (fig. 3 - 2 3 ,
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Los cuidados postope- Ai •J adicional procedente de! ilíaco o de un
ratorios son tan importantes como en la artrodesis de compre- si es necesario para crear un gran puente
sión. A las 2 - 3 semanas se cambia la escayola corta, y no se i las articulaciones subastragalina y del to-
permite la carga durante 6 semanas. A las 6 - 8 semanas de la in- lo (1 : 15, ¡i).
tervención se permite el apoyo en carga con un bolán de esca-
yola para deambulación.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO, Se inmoviliza el tobillo
Artrodesis posterior de las articulaciones con una escayola que vaya desde los dedos del pie basta por en-
cima de la rodilla, manteniendo el pie en ángulo recto. Realice
subastragalina y del tobillo
•na ventana rectangular para el edema en el dorso del pie y del
La artrodesis posterior permite el alargamiento del tendón de tobillo; se vuelve a colocar la escayola y se sujeta suavemente
Aquiles por la misma incisión, así c o m o la fusión de las articu- con vendas. A l a s 4 semanas de la operación se aplica un botín
laciones del tobillo y subastragalina al mismo tiempo. La téc- ajustado de escayola o, si la reacción lia sido leve, basta con
nica puede ser también eítraanicular. Este procedimiento se una escayola para deambulación. Con precaución se irá per-
utiliza en raras ocasiones, pero puede ser adecuado si no se dis- mitiendo la deambulación con carga; la carga completa suele
pone de instrumental y equipo actuales. retrasarse hasta 8 - 1 2 s e m a n a s después d e ' l a operación. Se
mantiene la inmovilización con escayola hasta que las articula-
ciones del tobillo y stibasüagalina se hayan fusionado sólida-,
TÉ if ^ - 8 (Campbell) mente. Las artrodesis posteriores suelen requerir períodos de
Haga " ngitudinal de 7,5 c "al y ;tl(' i inmovilización más largos que otras técnicas.
al 1 id es tjüi" la cara po: el ib El paciente generalmente recupera una marcha casi normal,
trai le sor largo de te >g i y expon- aunque puede ser difícil caminar sobre las superficies irregu-
lares.
 PARTE I I * Artrodesis

Fig. 3-22 A y B, Artrosi;;

postraumàtica (ra? una grave fractura
conminuta del tobillo traiada con
fijación exlema. C y D, Tras la
attrodesis tibiocalcáneu con clavo
intra medular.

clavo endomedular largo que se extendía desde el trocánter

Rodilla mayor a la parte distai de la libia. Su descripción original es si-
milar a la técnica usada actualmente,
La primera atlrodesis de rodilla, para tratar la inestabilidad cau-
sada por la poliomielitis, se debe al profesor Albert de Viena en
INDICACIONES Y R E S U L T A D O S
187?. Hibs realizó una artrodesis de la rodilla en un caso de tu-
berculosis en 1911 y Key describió la artrodesjs de rodilla con Dado el éxito de la artroplasria total de rodilla, rara vez se rea-
fijación externa en 1932. Su abordaje fue modificado por liza la artrodesis de rodilla c o m o operación primaria, reserván-
Charn.ley en 1948 y constituye el fundamento de Jos numerosos dose para los pacientes que no son candidatos para la artro-
abordajes para la artrodesis con fijación extema. La primera ar- plasria total de rodilla. En ocasiones, en pacientes jóvenes con
trodesis de la rodilla con fijación intramedular Tue descrita en artrosis grave, la artrodesis puede ser más apropiada que la ar-
I94S por Chapchal, que introdujo un clavo de Küntücher atra- troplastia debido al peso del páctenle, su ocupación o nivel de
vesando la rodilla por una ventana femoral anterior, consi- actividad. Otras indicaciones posibles de la artrodesis primaria
guiendo una fusión sólida en el 8 5 % de sus pacientes. Poste- son la anquilosts dolorosa tras infección, tuberculosis o trau-
riormente, Brashear y Hill aconsejaron introducir el clavo a matismos, la deformidad grave en cuadros paralíticos, la artro-
través del trocánter mayor para evitar fracturas del fémur al paría neuropàtica y las lesiones malignas o potencialmcnte ma-
realizar una ventaua cortical. Knulson y Lidgren usaron un lignas en la región de la rodilla. La indicación más frecuente
 C A P Í T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 179

Fig. 3-23 A, Artrodesis posterior extraarticular de las articulaciones stiba.stragaüna y del tobillo. B, Art rude-
sis intraarticular posterior de las an ic lilac i ones subastragalina y del tobillo.

actualmente de la artrodesis de rodilla es el rescate de una ar- ximal y distal a una articulación infectada o neuropática. Entre
troplastia de rodilla fallida. las desventajas se hallan los problemas en el trayecto de la
La mayoría de las series actuales de artrodesis de rodilla con- aguja, mala adaptación del paciente y la frecuente necesidad de
siguen una artrodesis satisfactoria en un §0-98% de pacientes. retirada precoz e inmovilización con escayola.
En general, los pacientes seleccionados adecuadamente se en- Charnley y cois, encontraron una tasa de fusión del 9 8 , 5 %
cuentran satisfechos con la rodilla fusionada, especialmente por en 67 pacientes con artrodesis por compresión de la rodilla, y
el alivio del dolor tras la operación. Algunas preocupaciones en el otros autores han informado de resultados similares en artrode-
postoperatorio son la atención que despienan en público, las di- sis primarias de la rodilla con fijación ex lerna. Actualmente, en
ficultades pata usar los transpones públicos, la dificultad para lugar de una única aguja por encima y por debajo de la rodilla,
sentarse en teatros o estadios y los problemas para levantarse c o m o con el compresor de Charnley, se utiliza una gran varie-
después de una caída. Antes de la operación debe aconsejarse a dad de fijadores de varias agujas o clavos, monol a ferales, bila-
los pacientes acerca de estas dificultades. Algunos pacientes terales y circulares, con tasas de fusión que van de) 31 al 100%.
pueden beneficiarse psicológicamente de un ensayo preoperato- Hessmann y cois, describieron 19 artrodesis de rodilla con e m -
rio con una inmovilización (escayola u onesis) pata decidir si pleo de un fijador e x t e m o anterior unilateral, mencionando
podrán manejarse con una rodilla fusionada. Harris y cois, com- como ventajas la estabilidad, la limitación del daño tisular y la
pararon la función tras la amputación, la anrodesis y la arlroplas- gran comodidad para c! paciente. Hak y cois, hallaron tasas de
lia para el tratamiento de tumores que afectaban a la rodilla y fusión similares con la fijación externa en un plano (58%) y en
hallaron que la velocidad de marcha y la eficacia eran similares dos planos (65%) en 36 artrodesis de rodilla, aunque las c o m -
con los tres métodos. Los pacientes con artrodesis presentaban plicaciones fueron numerosas con ambos sistemas. Conclu-
una mayor estabilidad en su extremidad y eran capaces de rea- yeron que pese a los avances biomecánicos en el diseño de los
lizar los trabajos físicos y actividades recreativas más exi- fijadores externos, sigue siendo difícil lograr la artrodesis de
gentes, pero tenían dificultades para sentarse y eran más cons- rodilla en los pacientes con múhiples intervenciones previas,
cientes de la extremidad que los que tenían una artroplastia. artroplastia total de rodilla fallida o infección de una artroplas-
tia total de rodilla con pérdida significativa de hueso. Knutson,
Linclsliand y Lindgrcn también han observado una tasa de éxi-
TÉCNICAS tos de la anrodesis por compresión de sólo el 5 2 % en aquellos
Se han descrito numerosas técnicas de artrodesis ele la rodilla, pacientes con un fracaso de una artroplastia total de rodilla mí-
y pueden clasificarse según el tipo de fijación utilizado. La can- nima o parcialmente constreñida y sólo en el 3 8 % de aquéllos
tidad y calidad del hueso son importantes a la hora de determi- con fracaso de una prótesis total de rodilla en bisagra. De m o d o
nar la fijación apropiada y la necesidad de injertos óseos. La se- similar, Biodcrson notificó una tasa de éxito de la fusión del
lección de la técnica de anrodesis se basa también en cada 5 6 % por medio de fijación externa en pacientes con prótesis
paciente individual y en la experiencia del cirujano. total de rodilla en bisagra fallidas.

• Artrodesis por compresión con fijación externa

La artrodesis por compresión generalmente se indica en rodi- TÉCNICA 3-9
llas con mínima pérdida de hueso y amplias superficies espon- Si es necesa a i amplia, realice una incisión
josas con hueso cortical adecuado que permitan una buena apo- lo: Lidin ilt< sn o contrario, basta con una inci-
sición y compresión. Entre las ventajas de la artrodesis de >desis tras artroplastia total de la
compresión se incluyen la aplicación de una buena compresión ! ro • una incisión en la línea media
estable en el punto de fusión y la situación de la fijación, pro-
continua
180 PARTE II • Artroriesis

Fig. 3-24 Configuraciones del fijador externo en la artrodesis de rodilla. A, Paralela: la configuración de
1 lollmajín y Vidal ODtTMUzada. B, Configuración triangular con medias agujas o clavos. C, La configura-
ción Iriangular con aguja completa proporciona estabilidad rígida en varios planos. (De Windsor RE: Kjice
!
arthrodesis. En Iiisall JM. cd.: Surgen of the knet. 2: cd., Nueva York, 1993, Churchill Livingstone.)

o, si resulta adecuado, sobre la: Si se utiliza un fijador en dos planos y con varios clavos,
¡os tendones rotuli introduzca tres clavos paralelos transfixt antes en la porción
1
Separe la cápsul" cíe la distal del fémur y otros lies en la porción proximal de la
divida los ligar ; ( ' tibia (fig. 3 - 2 4 . A): si 1Í erficies óseas son adecuadas,
ira o qt Etsiará para la 1 n. Si hay inestabilidad antero-
r
uede ¡ r < isíer inserte medios clavos adicionales por encima y
ccione los ... debajo de la rodilla en ángulos diferentes a los de ios
frarrotuliana ' EI os des (fig. 3 - 2 4 , B). Conecte todos los clavos a la
cié .superit >ia :nira' y c o m p r i m a . También puede usarse una con-
eje mayor ,¡ d ó n :on montaje triangular, con medios clavos de
1 n n ck ac s en un ángulo de 45 grados respecto a los
11
ción d ' ol otoñal (fig. 3-24, C), Esta configuración
tas c en e ay. habilidad rígida y es la mejor tolerada por
da. ( IIIF _:ai._ mi :tón suele ser lo bastante rígida c o m o
la prótesis total uc a. il¡. ... tiga precoz. El fijador debería dejarse dtt-
Si la a n n :1 tsl
1
de rodilla fallid;
tibia, y limpie det
terdigkar las s .„
• Artrodesis con fijación mediante clavo
mejor contacti intramedular
Charniey re im a nos i Las técnicas de enclavado intramedular son probablemente las
pieta por razones ESIC m á s apropiadas cuando la pérdida extensa de hueso no permite
arlrodes de ejercer compresión en áreas extensas de hueso esponjoso,
y 1 0 gra J S ; i a t exte c o m o sucede tras la resección tu moral o la arlroptastia total de
Inserte la 1
cía MIADO; rodilla fallida. Entre las ventajas del enclavado intramedular
compresión ,. . L -~ m ar están la carga precoz, la facilidad de la rehabilitación, la ausen-
Apriete las abrí as de man cia de complicaciones del trayecto de la aguja o clavo y la alta
de compresión i r. Ci idí da Si tasa de fusión. Vlasak, Gearen y Petty compararon tos resulta-
za un c o m p r e s o a una cayr y dos de la artrodesis de rodilla mediante fijación éxierna (13 ro-
ra el m i s m o ; si s >lea un fijadot dillas) y mediante fijación con clavos intramedu lares (13 rodi-
puede prescim - ••: de escayola. El s .WIIA d llas), hallando una tasa de fusión m u c h o más alta con la fijación
se retira a las 6-8 semanas y se aplica una escayola larga o con clavos intruniedulares (100%) que con la fijación exlerna
cilindrica; se comienza con el apoyo de carga progresiva. La (38%). Entre las desventajas de la fijación con clavos inirame-
escayola se llevará hasta que la artrodesis sea sólida, habi- dulares están una pérdida significativa de sangre, mayor fre-
tualmente otras 6-8 semanas. cuencia de complicaciones graves y la dificultad para lograr un
alineamiento correcto.
 C A P Í T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 181

Fig. 3-25 Radiografías

anteropostciior iA) y lateral (B) clcl
mismo paciente, lomadas 6 meses
después de que fuera tratado con un
clavo Nelí. Se consiguió la esperada
fusión de la rodilla. (De Waldman
B.r. Vlont MA. Payman KR. Clin
f>f/w/> 30)7:2 "10, 1999.)

c
Puranen y cois, notificaron una tasa ele fusión del 96 >i (32 pá- nas antes de considerar la artrodesis. Se utilizó un abordaje an-
ctenles de una serie de 33) en artrodesis de rodilla con fijación terior de rodilla y se realizó un desbridamienlo amplio de las su-
intramedutar. Cuatro clavos se rompieron, pero sólo en uno de perficies articulare';. Se prepararon las superficies óseas, utili-
los casos la ruptura supuso una seudoartrosis. EUingsen y Rand zando una guía de corte para conseguir la máxima aposición de
observaron una tasa de éxito de la artrodesis intramcelular de] hueso, seguido de un fresado progresivo de la tibia y del fémur
8 9 % (16 pacientes de una serie de 18) tras aríroplastia total fa- mediante fresas flexibles. Los clavos se llevaron hasta 4-6 cm
llida; en 9 pacientes habían fracasado los intentos de artrodesis mas allá del istmo de los respectivos huesos. Los clavos están
mediante fijación ex tema. Concluyeron que, aunque se trata de disponibles en una sola longitud, por lo que el tamaño adecua-
un método efectivo para el rescate de la artroptastin tola! de ro- do se consiguió cortando el clavo mediante una sierra de punta
dilla fallida, requiere una habilidad técnica considerable, exige de diamante. El clavo femoral se insería en forma retrógrada y
un largo tiempo de operación (una media de 6 h) y lene fre- el clavo tibial en sentido anterógrado. En los casos en que había
cuentes complicaciones (1 () rodil las d una serie de lisj, Donlcy, una abundante pérdida ósea metafísiana, se utilizaron espacia-
Maitiiexvs y Kaufer observaron i r
sión en 17 (85 /r) de sus dores de titanio. Las partes del clavo se unen posteriormente
20 pacientes, en los que las indicaciones para la artrodesis intra- por medio de un acople cónico y se estabilizan con dos tomi-
medular de la rodilla fueron la infección de una atiroplastia tota] llos de bloqueo. El lugar de la fusión se cubrió luego con injer-
de rodilla y d o l o r e inestabilidad postraumáticas en pacientes de- tos de hueso autógeno y alógeno. Se permitió la carga inmedia-
masiado jóvenes para la aríroplastia total de rodilla. Se empicó ta. Las desventajas potenciales de esta técnica son la falta de
un método en dos tiempos para todos los pacientes con artro- compresión en el momento del enclavado y la inaccesibilidad
plaslia total de rodilla infectada. Estos autores también señalaron del clavo en el caso de recurrencia de la infección (fig. 3-25).
un largo tiempo operatorio (4,1 h de media), una pérdida de san- Weiner, Scarborough y Vander Griend utilizaron artrodesis
gre significativa (1.574 mi) y complicaciones frecuentes, pero de resección con aloínjertos intercalados fijados por medio de
concluyeron que el alto porcentaje de fusión y la capacidad de la clavos intramedulares para el tratamiento de tumores óseos ma-
mayoría de los pacientes para la marcha en carga completa desde lignos o benignos agresivos que afectaban la rodilla en 39 pa-
la segunda semana postoperatoria hacen que la técnica resulte cientes. Apareció seudoartrosis en 7 pacientes, pero consolidó
atractiva en pacientes seleccionados. En 12 de los 20 clavos usa- en 5 de ellos tras injertos óseos, repetición de la fijación inter-
ron lazos de alambre de acero inoxidable pasados por el orificio na 0 recolocación del aloinjcrto. En 3 pacientes fue necesaria la
del clavo y por un agujero perforado en el trocánter mayor para amputación por encima de la rodilla. Rasmussen, Bíshop y
evitar el desplazamiento proximal del clavo. Wood observaron una fusión con éxito en 12 de 13 pacientes a
En mi estudio multi-institucional, Waldman y cois, encontra- los que se les puso clavo intramedular e injerto óseo peroneo
ron una fusión adecuada en un promedio de 6,3 meses en 20 de vascularizado c o m o tratamiento de defectos óseos graves debi-
21 pacientes con un aflojamiento séptico de un recambio de una dos a la resección de tumores que afectaban a la rodilla. No
anroplastia tota) de rodilla. Se utilizó un clavo de titanio modu- obstante, a la luz de resultados previos satisfactorios de) encla-
lar para intentar disminuir la tasa de seudoartrosis y otras com- vado intramedular sin injerto peroneo vascularizado, sugirieron
plicaciones. Antes de la artrodesis, se utilizaron espaciatlores de que éste debería llevarse a cabo sólo si existía una pérdida ma-
cemento con antibiótico en 16 de los 21 pacientes, y todos ellos siva de hueso tras una aríroplastia total de rodilla fallida, artro-
recibieron un ciclo de antibióticos intravenosos durante 6 sema- desis fallida o resección inmoral. Wolf y cois, utilizaron injer-
182 PARTE 11 • Artrodesis

ros autógenos segmentarios masivos procedentes de fémur, tibia

y peroné para artrodesis de resección en 40 pacientes con tu- libia. I-re sé rogresivamente: el
mores alrededor de la rodilla. A pesar de La alta tasa de compli- fresado sue iedidas preoperato-
caciones (52%), un 8 2 % de los pacientes consiguieron una de- :at'al jronal.
ambulación sin soporte y 25 (78%) de los 32 rcevaluados tras Fi fémur
un promedio de 17 años después de la cirugía tenían una fun- >rai en iterv ; ae t mm con un
ción satisfactoria. ... a za hueso cortical y
Los clavos de Küntscher son los más utilizados habitual- c va s de . Frese los conduc-
mente en las artrodesis de rodilla; sin embargo, con los avances l id menos nn A conti-
del enclavado intramedular en las fracturas de huesos largos, t a. ei un
varias compañías han comercializado clavos para artrodesis de cía min m mpiea n ctavo
rodilla o modelos de clavos a medida como sucede con los cla- c / I tìbia 1 un
vos femorales y tibiales. listos nuevos clavos tienen la ventaja nt qu upo IV' muy
de permitir un encerrojado con tornillos proximal y distalmen- a i rods m-
te. C h e n g y Gross han descrito un clavo intramedular encerro- ¡ón a
jado corlo diseñado específicamente para la artrodesis de rodi- tacit in-
lla, citando c o m o ventajas el evitar la segunda incisión que i< 1
requeriría la inserción de clavos intramedulares largos, el volu- igen distai.
men de las técnicas de doble placa en el área relativamente sub- orh io vahen-
cutánea de la cara anterior de la rodilla y las dificultades de la ga l; IO] 1 pumo
fijación externa prolongada. si; ¡ni ir el 'O en
H e m o s observado que la fijación con clavos intramedulares var>¡ con una id!i iterai
para la artrodesis de rodilla resulta especialmente útil si la al tomial leí of ral y
pérdida de hueso es extensa, c o m o en la artroplastia total de lí|iil: lf( .Im-
rodilla infectada; en esta situación suele ser mejor realizar la tu< ile listai c 'bia
artrodesis por etapas, extrayendo primero el implante y el poli- 6). la diíífisis. ¡tic
metilmetacrilato, permitiendo que se limpie la infección y lle- produ en acio ensión. dolor o ISO
vando a cabo la artrodesis después. Se han descrito técnicas de
inserción de clavos intramedulares normales, así como un clavo
intramedular que puede ser bloqueado proximal y distalmente
para aumentar la estabilidad y el control de la rotación.

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abril v > medí ... a con
olí í t s n o . v a n z a n a o nacía ta n ts de la Fig. 3-26 Fijación inüramedular de una artrodesis de rodilla median-
te ua clavo (le Küntscher (v. texto).
 C A P I T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 183

A* la > itroduzca . " por debajo de la " 'i 1 ilice una incisión pararrot Liliana medial
punta c tro 'nter ma >r pan sviti rritación de los para en articulación de la rodilla. Antes de extraer
músculi luí ires. F m im odo habi- .. _omp ie d ls iróiesis. coloque una regla larga
lual en a ue arlr itoinjcr- soo ' DO re u disu :l fémur y la próxima] de la tibia.
los óseos oble as de I dre- L jsteotomo o b lurí eléctrico para marcar lincas
naje aspirai •• i y • o( e : ambas v up :iales en los bordes anteriores de la tibia y
¡nci es \piii un ajt in¡ X>s- do I; mea de la regla (fig. 3-30). Esta línea
terior , v de .a im ' i :rr na Sarniento rotacional al inser-
. Aseg ' |ui ao es retirada con los cortes
di J«I s ¡ líales.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se retiran los tubos de tn n; ecuada para prótesis
drenaje a los 2-3 días y se permite la marcha con muletas con de odos los onipotlentes de la artro-
ligera carga de contacto en el lado operado. Si hay una conso- ii tos v erosiones del hueso con
lidación evidente a las ó semanas, se permite una carga progre- mayor cantidad posible de
siva. Se utilizarán muletas hasta que se consiga la fijación clí- i. e aenas mdiciones, presérvela
nica y radiográficamente (figs. 3-27 y 3-28). IO ú no si ' fxtírpela. Si es
ion ' st; nur y la próxima!
bu aposición ósea, use guías
La artrodesis con clavo iniramedular bloqueado, como el na >ii de la rodilla como las
clavo para fusión de la rodilla de Srnith & Nephew tMenfis). es ¿ t •' de rodilla y reseque una
especialmente apropiada tras una ariroplastia total de rodilla fa- i.
llida (fig. 3-29). Estos clavos se comercializan con 6 5 . 70 y L ••• con lentes, el cemento o ios resi-
75 cm de longitud y diámetros de 11 y 12 nuil. Existen clavos il, y una v e / que se haya ¡levado a cabo
especiales más pequeños de dimensiones escalonadas para iri (e la porción proximal de la libia y tic la
adaptarse a la anatomía individual de cada paciente. El clavo e el manguito, inserte una aguja guía
debe extenderse desde la punta del trocánter mayor hasta i n d i o tibial hasta el istmo de la tibia y
2-6 cm por encima del tobillo, hl grosor de los componentes fe- s cu ni' is "medulares de la tibia y del fémur
moral y tibial y el de cualquier defecto óseo que vaya a ser re- a i riilla. Fresi ¡n" duelos 1-2 mm más
secado deberá restarse de la longitud medida en las radiografías lo: resé la región intertro-
preoperatorias de la cadera, rodilla v tobillo. n m . Uü la tioroseopia para confirmar
La técnica descrita a continuación es la de la artrodesis de o „„ i apropiada Coloque un mar-
rodilla tras artroplastia total fallida de la rodilla. En las artrode- ir tci )r y en la porción dislal de la tibia
sis por otras razones serán necesarias las modificaciones perti- - la nta del clavo y mida la distancia
nentes. ¿icio
un el ¡metro y longitud
s. IM •"• c: e que la curva anterior
TÉCNICA 3-11 ití men proximadamen-
El,.. ; se ! : c ;o ,. xión y de valgo a la
ración que perm i i ni .ir at ' clavo por la diá-
bajo la \... s • ido. \ tile los signos de atas-
i|uiriirgk" e [ '"" na li punta del clavo salga
desde el Ir • a émur utilizando las lí-
poderse aj vi el ' ie ite " £• determinar c!
rasión por íu ¿lo; npactt '" tdosamenle
mal mente . . ro. .... ... la porción proximal de la
V rotación mtei i ]• i. 'i ': manera que su OAlremo proximal
trocantére: 'on I or 'el me el troeánier mayor. El extremo
entrada corrí to , i ie IR ni jie tu; ;dar dislal al istmo tibial y proxi-
juta con e >illo. Comprima o rellene cual-
la a<¿ ¡a e n e im ' • n id i región de la rodilla. Si es ne-
i roposteri orne U j, 3c
si igmentos de hueso para mejorar
1
neo y e ía ... car e el et I; :ral. Si la rodilla no padece una in-
1
'
9 nim Hasta i Je ' uta ertos óseos para rellenar los huecos,
y la fresa e inserte na a :l mdueto ín omillos de bloqueo proximal y dislal c o m o se des
medular hasta llegai pi u¡ ui inserte ' es- zr i para las fracturas subtmcanicrcas (cap. 52) y cierre las
tremo liso i li mi Deje ridas del m o d o habitual.
guía colocada i entras .1« i.
Aplique e inf un m o m ici téril. Re
una i m > n )b . ri en a TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se enseñan al paciente
l " n que la ü uicisjt liz i ¡a urtroplasti: los ejercicios de abducción y flexión de la cadera y los ejerci-
cios para el tobillo. Durante 4-6 semanas se permite la carga
P A R T Í II • Artrodesis

Fig. 3-27 Artrodesis de rodilla tras artroplaslia total de rodilla fallida. A, Artroplaslia total de rodilla
no constreñida aflojada. B, Revisión y ariroplastia tolal de rodilla constreñida a medida. C y D, A neo-
plastia de resección por infección con prótesis tolal de rodilla a medida: obsérvese la pérdida de hueso.
E y F. Enclavado y artrodesis de la rodilla diferidos desde el irocánter mayor a la mciáfisis distal de la
tibia.
 C A P Í T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 185

Fig. 3-28 Artrodesis de resección de la

rodilla corno tratamiento do un
hemangioendotelioma. A, Antes de la cirugía.
B, Tras la resección y la artrodesis con clavo
iniramediilar y aguja de Kirscjhner para
fijación ¡mema. La fusión es sólida.

con contacto ligero y se va aumentando la carga completa c o m o consecuencia de una herida por arma de fuego. Reco-
según tolerancia. Si se advierten huecos significativos en la ro- miendan esta técnica para el rescate de casos difíciles, espe-
dilla entre 6-12 semanas, se retiran los tomillos de bloqueo para cialmente aquellos en los que la pérdida de hueso requiera
dinamizar el clavo. Si hay defectos significativos pueden re- aloinjertos segmentarios.
querirse injertos óseos adicionales. No suele ser necesario reti-
rar el clavo.
" í-12
i o n pararrotuliana medial que se exlien-
• Artrodesis mediante fijación con placas i эг encinta y por debajo de la articula-
En 1961, Lucas y Murray notificaron el éxito de la artrodesis • .; enare el espacio entre el tendón del cuá-
en 17 pacientes de una serie de 18, en los que se aplicó un mé- i ' va i al, siguiendo la disección a través del
todo de artrodesis de la rodilla en el que se fija la articulación I -31, B). A continuación, incida el pc-
de la rodilla con dos largas placas situadas formando un ángu- i _ j | guc ei periostio y levante colgajos
lo recto entre sí, señalando que Osgood había descrito un mé- i |ido subcutáneo, músculo, periostio y
todo similar en 1913. En 1991, Nichols y cois, notificaron el i a lar, é n d o l o s para e s p o n e r el fémur, la
v

empleo con éxito de placas de compresión dinámica dobles i na ui ' 'n ite la rodilla y la superficie profunda de
para lograr la fusión en 11 pacientes. Aunque Lucas y Murray la ;la С _ 3 1 , C ) . Extirpe la rótula y consérvela para
aplicaron una placa medialmente y la otra anteriormente, Ni- ,:
tisana • •* -miente. A continuación, extirpe los meniscos,
chols y cois, colocaron las placas medial y lateralmente, pues fíg ;nt idos y cualquier resto de la articulación. La
creían que así se evitaban las dificultades de cierre de la herida po n ' de :'émur y la proximal de la tibia se cortan a
que aparecen a veces con las placas anteriores. Sugieren tam- со mu sierra para retirar todo el cartílago ar-
bién que se escalonen las placas para reducir el riesgo de frac- íietil . Лени» ibservado que el instrumento para la arl.ro-
tura en los bordes de ía placa, Al comparar con la fijación ex- plasi . coi ;is total de rodilla es útil para realizar
lerna, entre las ventajas de la fijación con placas dobles están el estos t. _ seos, A continuación, coloque el fémur y ía
que se evitan la infección del trayecto de la aguja o clavo y el aflo- tibia en ia posición deseada. Los huesos se pueden fijar
jamiento de las agujas y que permiten la carga precoz. No re- provisionalmente con un clavo de Stcjnniann transfixiante.
comiendan la fijación con placas dobles en las rodillas con in- Utilice i fiador de placas para curvar dos placas АО
fección grave o aguda, pero, si la infección parece leve, no se con S igujcros que se ajusten anterior y medialmente
considera que los cullivos positivos sean una contraindicación (fíg. 3 i D) o lateral y medialmente (fig.' 3-31, £'). Puede
para el mélodo. set izar tornillos para hueso esponjoso de rosca com-
Sliehl y Hanel han descrito el uso combinado de un clavo ¡n- pleta en las zonas melafisarias. Corte la rótula en pedazos e
txamedular y la fijación con una placa de compresión medial en introdúzcalos en los defectos de los bordes de ja articula-
8 artrodesis, todas ellas consolidadas. Cuatro de las artrodesis ción, o fíjelos a la zona de artrodesis por medio de tomillos.
se llevaron a cabo por una artroplastia total de rodilla fallida Cien'e la herida por planos y aplique una escayola a toda la
(tres de ellas con infección), dos por osteomielitis crónica, una extremidad inferior.
por neuropatía de Cliarcot y una por pérdida extensa de hueso
 186 PARTE II • Artrodesis

Fig. 3-30 Artrodesis de rodilla mediante fijación con clavo inirame-

dtilar (v. texto). Se coloca una rc^la larga sobre la cara anterior de la
porción distal del fémur y la proximal de la tibia y se marcan unas
líneas tjue servirán para detenninar el alineamiento rotacional. (Modi-
ficada de La Velie DG: Knee, fusion nail, technique manual. Memphis,
1997, Smith & Nephew.)

pacientes prefirieron la rodilla móvil, la frecuencia de compli-

caciones (53%) disminuyó el entusiasmo de los autores sobre
este procedimiento. Recientemente, Kim y cois, compararon
los resultados de 16 ATR después de una anquilosis espontánea
y 14 ATR tras corregir una artrodesis de rodilla. Las mejorías en
la escala de rodilla del Hospital for Special Knec Surgery y la ca-
Fig. 3-29 Artrodesis de la rodilla mediante fijación con d a v o intra- pacidad de deambulación fue similar en ambos grupos, y todos
medular tras una artroplastia total de rodilla inleclada. los pacientes estaban satisfechos con sus resultados. La ATR des-
pués de una artrodesis de rodilla se analiza en el capítulo 6.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se comienza con la carga

parcial progresivamente y se aumenta según la tolerancia a lo
Cadera
largo de 10-12 semanas. Se llevará la escayola hasta que la ar- En 1894, el alemán Huesner realizó la primera artrodesis de ca-
trodesis sea sólida. Una vez que la fusión está establecida se pue- dera con éxito en un paciente con una luxación congenita anti-
den quitar las placas, gua. Posteriormente se lian descrito una gran variedad de téc-
nicas. Los primeros métodos eran intraarliculares y requerían
• • • una inmovilización postoperatoria prolongada, generalmente
Aunque las artrodesis de rodilla eliminan el dolor y propor- con una escayola incómoda. Más adelante, Albee, Maragliano
cionan estabilidad en la mayoría de los pacientes, las dificulta- y otros intentaron la artrodesis extraarticular con injertos óseos
des para sentarse, junto con la resistencia limitada y el desarro- iliofemoral es. Farkas hizo descender la frecuencia de seudoar-
llo de lumbalgias, hace que muchos pacientes prefieran una trosis gracias a la adición de una osteotomía subtroc ante rea que
artroplastia total de rodilla. En 1988, Holdcn y Jackson logra- evita la transmisión directa a la cadera del movimiento del
ron buenos resultados con una ATR en dos pacientes cuyas ro- largo brazo de palanca femoral. La Fijación interna fue introdu-
dillas habían sido artrodesadas desde hacía 1 y 16 años. Carne- cida por Waison-Jones y otros en la década de 1930, Chamley
ron y Hu. en 1996, informaron acerca de ATR después de haber intentó aumentar la estabilidad con un desplazamiento central
corregido una artrodesis de rodilla en 17 pacientes. Aunque 10 de la cabeza femoral dentro de la pelvis medial, junto a una
de las 17 tuvieron resultados buenos o excelentes y todos los compresión interna simultánea con un tornillo en posición era-
 C A P Í T U L O ? • Artrodesis de tonillo, rodilla y c a d e r a 187

Fig. 3-31 Técnica de Lucas y Vlurray de artrodesis de la rodilla.

A, Incisión cutánea. B, Se separan los tejidos subcutáneos y la piel,
exponiendo el tendón del cuadríceps, la rótula y el tendón rotuliano.
C, Mediante disección subperióslica se obtienen colgajos medial y
lateralmente, con lo que se exponen el fémur, la tibia, la articulación de
la rodilla v la .superficie profunda de la rótula. D, Se fijan la tibia y el
fémur mediante dos placas de acero inoxidable, una anterior y la otra
medial. K, Placas de compresión dinámica medial y lateralmente en
disposición escalonada, {A-D modificadas de Lucas DB, Marray \VR:
J lione Joint Sit'x 43-A:795. 1961; E, de Nichols SJ, Laridon GC,
Tul los HS: / ffóné Tathl Surg 73 A: 1020, 1991.)

nea! a la cabeza femoral. Estos primeros métodos de fijación dera una técnica de rescate. No obstante, los resultados a largo
estaban todavía asociados con índices elevados de artrodesis p l a / o en una población joven con implantes no cementados to-
incompleta e inmovilización externa prolongada. En 1966, davía son una incógnita, y Ja artrodesis ha de considerarse una
Schneider diseñó una placa en cabeza de cobra c o m o método alternativa en pacientes de m e n o s de 40 años con artrosís grave,
para añadir estabilidad a la artrodesis. generalmente postraumática y funcionamiento normal de la co-
lumna lumbar, la cadera contralateral y la rodilla ípsolateral.
Antes de indicar la artrodesis, deben intentarse los tratamientos
INDICACIONES Y RESULTADOS no quirúrgicos de la artrosis, c o m o las ayudas a la marcha y los
Durante los úllimos 30 años, el interés en la artrodesis de cade- fármacos antiinflamatorios, así c o m o técnicas quirúrgicas
ra ha disminuido considerablemente a causa del éxito de la ar- menos invasivas y con menor potencial debilitador, c o m o la os-
troplastia total de cadera no cementada y actualmente se consi- teotomía subí roe ante rea.
188 PARTE I T * Artrodesis

U n a contraindicación absoluta de la anrodesis es la infec- logró la anrodesis en 11 de los 13 pacientes (edad media de
ción activa de la cadera; la infección debe ser inacliva durante 15.6 años) y los 2 restantes mostraron seudoartrosis levemente
12 meses antes de emprender una artrodesis. Entre las contra- sintomáticas. T r a s un seguimiento medio de 6,6 años, 9 pa-
indicaciones relativas están los cambios degenerativos graves cientes no padecían ningún dolor o escaso, 3 tenían dolor leve
de la columna lumbosacra, la cadera contralateral o la rodilla y 1 tenía dolor notable. Según una escala de I larris modificada,
ipsolateraJ. La falta de hueso suficiente, debida a la osteoporo- los resultados funcionales fueron excelentes en 5 pacientes,
sis o a causas yatrogcnicas, como en la resección de tumores de buenos en 2, regulares en 5 y malos en l. Observaron una ten-
la porción proximal del fémur, se asocian también con bajas dencia progresiva a la aducción de una media de 7 grados, ge-
lasas de éxito y aumento de la incapacidad. neralmente en los 2 primeros años tras la intervención; por eso
No puede dejarse de insistir en la importancia de una selec- recomiendan que la artrodesis se realice con la cadera en 20-
ción cuidadosa de los pacientes. La artrodesis de cadera aumen- 25 grados de flexión y una abducción de 1 -2 grados.
ta la tensión en la columna lumbar, la cadera contralateral y la ro-
dilla ipsolateral, y requiere un mayor gasto de energía en la • Artrodesis con injerto osteomuscular
deambulación', por tanto, debería llevarse a cabo sólo en j ó v e - pediculado
nes, por no decir en «pacientes sanos». L o s pacientes seleccio- En 1954. Davis describió una técnica que incluye la transfe-
nados adecuadamente suelen estar satisfechos con los resulta- rencia de una porción de la pane anterior del ilíaco que inclu-
dos de la artrodesis de cadera. Varios estudios de seguimiento a ya los orígenes del tensor de la fascia lata y las fibras anterio-
largo plazo han documentado la satisfacción de los pacientes en res de los glúteos medio y menor como injerto osieomuscular
cerca de un 70% a los 30 años, pese a las pruebas de cambios pediculado. Aunque la técnica original incluía una osteotomía
degenerativos de la columna lumbar y de las articulaciones ad- íntertrocantérea. no se incluye rutinariamente. Una desventaja
yacentes de las extremidades inferióles, típicamente manifies- de la técnica estriba en que requiere cerca de 12 semanas de
tos entre los )5 y los 25 años ñas la artrodesis. Se han noti- inmovilización postoperatoria con una escayola.
ficado cambios sintomáticos en la columna lumbar en un
porcentaje que va del 55 al 100% de los pacientes, al tiempo que
ocun'en problemas simil; i las rodillas ipsolateral y contra- TÉCNICA 3-13 (Davis)
lateral en un porcentaje del 45 al 6K%. y en la cadera contrala- Co ie i a ' ' ín iliofemoral anterior (Técnica
teral entre el 25 y el 63%. Tanto Callaghati y cois, como Spon- I i a espina ilíaca anterosuperior, pro-
seller y cois, señalaron que el dolor de la rodilla ipsolateral y el I ila a ilíaca anterior, y cúrvela distal y
de la cadera contralateral son menoi= frecuentes que el dolor de j m ;ta ii to a la base del trocánter
espalda, pero requieren una intervención quirúrgica con más i * J E I :e la incisión en la cresta ilía-
frecuencia, generalmente una artroplastia total ele rodilla o de L e el trtorio y el tensor de la
cadera. í s oU origen y retráigalo
Roberts y Felto notificaron satisfacción de los pacientes y un ion su' ' 'slic;
resultado funcional bueno o excelente tras un seguimiento [• domin e de
medio de 8.5 años en una serie de 10 casos de urttodesis de ca- l ico. D ja el u ?oto-
dera. B a r n l w d t y Stiehl, sin embargo, informaron que : lo tres i !, cotian-
de sus seis pacientes con artrodesis de catlei a esc ian esta Í ui ta > a ¡citado.
técnica antes que la artroplastia total de cadera, citando sínto- li su pedículo
mas como el dolor en la parte baja de la espalda, deambulación t - • e la ta y las fibras
limitada y alteraciones de la función sexual. ; irn meno epate el pedículo
i . _ nli i dirección de las
>ii impresa
TÉCNICAS
I . ¿i. •
Se puede lograr la artrodesis de la cadera con gran variedad de :moj
, abra la cáp-
métodos. Independientemente de la técnica seleccionada, la ca ? : 1 ICÉ ni idesis intniarti-
dera debería fusionarse en 30 grados de flexión, de 0 a 5 gra- c v ,r ,v
. i an hendk ra en
dos de aducción y de 10 a 15 grados de rotación exlema. u lacl Ü irjuií : IÍ ion
¡ norales para re ib ir el in-
Artrodesis mediante fijación con tornillos calización de lu >ndidu :

de esponjosa t do HH ;o¡ se pretc

Benaroch y cois, han descrito un método fácil de artrodesis /\ — i i a inte canteres,
de la cadera en adolescentes. Por medio de un abordaje antero- í ur úrelo t m tornillo en
lateral, se realiza una capsulotomía anterior, se luxa la cabe/a í val , . 3 6 , J ) . En la zona
femoral y se extirpa el cartílago articular y el hueso necrótico Í ' ur tíos adyacentes del
de ambas superficies articulares, A continuación se coloca la I . ..esa no reabsorbible. Cierre
extremidad en una posición que permita el m á x i m o contacto 1 por piano
entre la cabeza femoral y la cavidad acetabular y se coloca uno re izt ios ia ütf icanterca rutmana-
de los dos tornillos de esponjosa en la superficie interna del ilía- tneme. cu i uperficie libre ancha
co para atravesar la cabeza femoral. Antes de apretar los tomi- del injerto in led o i el ilíaco y en la
llos para producir la compresión de la cabeza femoral contra la cal • el 1
'^m- la cadera interna-
cavidad acetabular, se realiza una osteotomía subtrocantérea mem in os
para descomprimir el largo brazo de palanca del fémur. Se
 C A P Í T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 189

.Fig. 3-32 Artrodesis i'ic la cadera con injerto osteomuscular pediculado. A, F.l osteotomo se coloca medial a
)a cresta ilíaca al resecare! injerto. B, Tras limpiar la cavidad acelubnlar y la cabeza femoral, se realizan unas
hendiduras en el ilíaco y en la cabeza y cuello femorales. C, Injerto fijado a) ilíaco y a la cabeza femoral m e -
diante tornillos. (Modificada de Davis JB: / Bone Joinl Sun; 36-A:7yf). 1954.)

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Davis inmoviliza la ex-

tremidad con tracción cutánea, con el paciente en una cama ta uit * "ni' fibras a lo largo de
hospitalaria normal de 7 a 10 días. Luego se aplica una escayo- ni ique vn n vio ciático duran-
la completa. Se mantiene la inmovilización hasta que se de- ai m. :vía iga la i • x i ó n con un separa-
muestra radiológicamente una consolidación estable. dt :o. Incic n i vasto lateral y llévelo
1; armada en ; el trocánter mayor y la línea
• Artrodesis mediante fijación con placas ¡tanda de 6 cm. identifique los bordes anie-
en forma de cobra y pi iteo medio. Utilice una sierra oscilan-
Desde que Schneider puso a punto la placa en forma de cobra r un i osteotomía del trocánter mayor de
para la artrodesis de cadera, la lécnica se ha modificarlo para lo o proximal incluya la inserción de los
permitir la recuperación de la función abductora si se decide ;u; y menor (fig. 3-33, O). Eleve los ab-
convenir la artrodesis en arlroplastia total de cadera. La técni- into con el fragmento del trocánter
ca incluye una osteotomía de desplazamiento medial de la ca- • s ¡ormente con dos clavos grandes de
vidad acetabular y la fijación interna rígida con la placa en la i el ala ilíaca (fig. 3-33. C). Lleve
forma de cobra. Murrell y Fitch obtuvieron una fusión satisfac- 111
rior de la cadera. Despegue el
toria en S jóvenes (edad media de 17 años) utilizando esla léc- pe ;! ala ilíaca en dirección supe-
nica. Los 8 pacientes experimentaron una disminución del tiann, anteriormente hasta las
dolor y mejoras funcionales significativas. Una desventaja de mi nC" •• ante roin tenor, y posten or-
la técnica estriba en que crea una elevación de la tensión distai ática. Coloque un separador
que puede provocar una fractura femoral con traumatismos re- .i n a e s ta ira ciática por debajo del
lativamente pequeños. K l e m m e y cois, notaron que sus cuatro pr vi iti ' rteria glútea stt-
adolescentes que desarrollaron una seudoartrosis estaban por v la e cia íliopúbica (o ilio-
encima del percentil 90 de peso para su edad. La artrodesis se iii itoima ran s ve isa entre la emi-
consiguió en los otros 7 pacientes de su estudio. Estos autores itadura ciática en el polo superior
recomendaron métodos de estabilización alternativa o suple- etire la correspond nte lámina dé
mentaria en los adolescentes que están por encima del percen- rerior de la cabe Jinoral Re-
til noventa de peso para su edad. Í oí ma s i e n a os ite y compíé-
; osteotomo y cucharillas para
¡,J y hueso cortical escleroso de la
TÉCNICr 1-14 (Murrell y Fitch) tga de la c a b e / a femoral y de la ca-
Se coloca al itt n de tío supino con Jmohadi- vii ...til )e: ... ragmento heriiipélvíco dístal y
ll a bajii la m teral üe la vi jropar; u c a m p o qui- la arción pro mal ;u)ur medialmente el equivalente
rúrgico de ar >a: midad c as il de hueso en la línea arqueada (o innominada) cu-
riores para pi ni ice ion - acas y ai s loi lo u¡ ns amento curvo y romo en la zona de osteoto-
tobillos. Rea una incisiói in al a mía y el andi i la hemipelvis distal,
medioiatcral c: ora! h¡ '"tito 8 en r R: aohaditla y coloque un clavo de Steínmann en
debajo de la puní " ma " A). Abra la cada m: 3e las espinas ilíacas anterosuperiores. utilizando

COMÍ mía
190 P A R T E II • Artrodesis

Fig, 3-33 Artrodesis mediante fijación con placa en forma de cobra (v. texto). A, Incisión longitudinal la-
teral media. B, Osteotomía del trocánter mayor. C, Osteotomía transversa de la línea arqueada (innomina-
da). D, Placa en forma de cobra adaptada y fijada con dos tomillos para aplicar compresión. E, Fijación de-
finitiva de la placa. F, Visión lateral de la placa y re inserción del trocánter mayor. (C Modificada de Mucre! 1
GA, Fitch KD: Clin Orthop 300:147. 1994.)
 CAPÍTULO 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y c a d e r a 191

I ' milímetro de irazc — determinar nica t fascia. identifique el es-

ib í 1 miidad ; la rota- f teo mi ' y el tensor de la fascia
c c , á
t a ' is en « « ilice u . c Tecta hemostasia y separe el tercio
r la ve ñau ; a m e n o ' l glúte 'to del trocánter mayor para mejorar el
1 ... trí acceso irtic se ion de la cadera. Rote externamente la
itx i. pti piem ít cabeza reilejü del recto femoral de la cáp-
.lio sul tit r. H; a una suleetomía anterior y saque la
c :a es a ortopédica. Luxe la cadera y
f teba d' Fhoi íistaln 11 i posición «en forma de 4». En
ai < •'• » M c ; dectomía completa
. >le ni cavias :>ular, Una vez que
e iral. utilice cucharillas y fresas
:ai lago y tejidos blandos hasta ob-
cura ni , onjosa y sangrante. Limpie
a : i 1 — logo utilizanelo fresas hembra
t s en las técnicas de ar-
CjU) I e í su nbas superficies articu-
1
üentro d cavidad aceta-
t a r : en c. . j y coloque la
ire jp i para la a i n o d e s i s (30 grados
t C i net ta li< ra rotación
ri 1 l IllKf II] i ik Dput . Si hace
r licori Íi ponjoso, ibtenidos
r o c i, < « itersticios que que-
pía vt "abular.
ti ni! i c ción iximal del fémur,
T ic ;moi . lateral a 2,5-3 cm
f tbdtictores y. bajo control ra-
c *" ,uía a través del centro de la
pracetabular de) ilíaco,
s • . t iil< i e l 5 0 ° dos. A c o m i -
ten de r 2 s i ó n aa ido y coló-
n c ... rúenlo ; fracturas de
c is o t o n ius de esponjosa
i oara aumentar la estabi-
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se anima a la deambu- i ía e inmovilice la ca-
lación con carga parcial a partir del segundo o tercer día des-
pués de la cirugía. Se continúa con la carga parcial con muleras
durante 6 semanas.
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se autoriza la carga por
• Artrodesis mediante fijación con tornillos contacto ligero durante 8-10 semanas. Si las radiografías mues-
de compresión de cadera tran signos de consolidación del hueso, se aplica una miniesca-
Pagnano y Cabanela han descrito una artrodesis de cadera con yola (con la rodilla libre) con carga parcial progresiva en las 4-
un tomillo de compresión de cadera deslizante, complementa- ñ semanas siguientes. Transcurridas 12-14 semanas se reevalúa
do por dos o tres tornillos de esponjosa colocados proximal- la fusión y, si no está clara la artrodesis estable, se aplica otra
mentc al tornillo de cadera. Estos autores opinan que esta téc- miniescayola o una ortesis de polipropileno desmontable
nica es la que mejor responde a sus criterios: 1) reduce o retrasa durante otras 4-6 semanas. La recuperación completa suele tar-
la aparición y la gravedad del dolor en la parte baja de la es- dar 6 meses y no es infrecuente que los pacientes necesiten
palda asegurando que la cadera se fusione en la posición ade- hasta 12 meses antes de volver a las ocupaciones de actividad
cuada. 2) reduce la inmovilización postoperatoria acelerando la intensa. Se aconseja la retirada rutinaria del material de osteo-
recuperación, 3) permite la posterior conversión en una arlro- síntesis a los 1 8 meses para promover la remodelación del
plastia total de cadera si es necesario, 4) preserva la muscula- hueso y reatizai' más fácilmente después una conversión a ar-
tura abductora sin alterar significativamente la anatomía de la troplastía total de cadera.
cadera y 5) evita el uso de material de fijación interna volumi-
noso que puede dañar esta misma musculatura. • ARTRODESIS EN AUSENCIA DE CABEZA
FEMORAL
TÉCNICA 3-15 (Pagnano y Cabanela) En 1931, Abbott y Fischer diseñaron un método para la artro-
Coloque al paciente en decúbito supino en la mesa ortopé- desis de cadera tras infecciones con destrucción completa de la
dica y realice un abordaje de Watson-Jones a la cadera (Téc- cabeza y el cuello femorales. El método se ha utilizado también
en la seudoartrosis del cuello femoral, en el fracaso de las pro-
192 PARTE 11 • Artrodesis

tesis de cabeza femoral, en pacientes con necrosis de )a cabeza

femoral y en artroplastias con infección del componente tro-
cantéreo. La operación se lleva a cabo en dos o tres tiempos: En 1942, Bosworth publicó un método de artrodesis de la
1) corrección de la deformidad (pocas veces necesaria c o m o porción próxima! del fémur con el isquion. para-los casos en
una etapa separada), 2) artrodesis de la cadera en franca abduc- que la cabeza femoral está ausente o gravemente afectada.
ción y 3) colocación final mediante osteotomía subtrocantérea.

TÉCNICA 3-17 (Bosworth

TÉCNICA 3-16 (Abbott, Fischer y Lucas) Primer tiempo. Si hay Jj'siul; pre-- .. s
Corrección de la deformidad. Para corregir una de- necesaria una operación preliminar p orcii
formidad grave, libere primero el trocánter mayor rl"' '"ilía- trocánteres enferma, los restos del ct
ca y aplique a continuación una fuerte tracción id fé ur por dos fibrosos y los de granulación. 1
medio de un clavo de Sleinmarm que se insería en la metá- la opinión del cirujano y se instaim. .... ra
fisis femoral distal. Gradualmente, coloque l lidad en antibiótiea profiláctica.
una posición de franca abducción, lo qt al tro- Segundo tiempo. En las cade i fístu de
cánter mayor cerca de la cavidad acet ' e la realizar la traslación femoroisquiátu s a
aposición en el m o m e n t o de la artrodesis. Exponga la porción proximal del fémur in tn) a de
Artrodesis de la cadera en abducción amplia. abordaje lateral (fig. 3-34, A-C). Divii la di s oxi
Exponga la cavidad acciabular y la porek malmentc a la altura de ta luberosidad isquic ' ie todo
fémur mediante una vía de abordaje íliofer na! anterior que el fragmento distal forme una punta su >m nen-
(Técnica l - ó l ) . Exfirpe la cápsula [ ir or. I ie. Debe seleccionarse con calma el pimío de omia. Si
bride la articulación, extrayendo to ) c. ca i ; la osteotomía es alta, se ganará longitud ; datura y
lar hasta llegar al hueso espon las fase i as quedarán a tensión, cmpujatii • el in del
techo del aeelábt pen :th i ín fémur hacia el defecto isquiátíco creado. S< fémur y
del trocántt or. I ae t porc exponga las caras dista! y lateral de la tubc ^u¡áti-
femoral por su b.... di in; ríe ; tendí ca mediante disección roma (fig. 3-34. D-t). ITas cruentar
del trocánter mayor y oe la i J I . S I ce un área suficiente de la tuberosidad isquiáíica, haga una
Raspe el trocánter mayor hast; cavidad con una cucharilla grande. A continuación, flexione
sangrante. Coloque la extremi c la cadera aproximadamente 90 grados y coloque una cuña de
forzando la c da dei nocánti hueso en el detecto isquiático. Extienda aproximadamente
tabular preparada. Rellene l ; espa c ? tn 30 grados el muslo y empuje el extremo del fémur en el
autoinjenos ilíacos. defecto. El periostio y el tejido fibroso que cubría: inal-
El grado de abducción depende id¡ n el área cruentada del isquiático ro ' i atiora el
guno.s pacientes bastará con 45 r ' i e n de la diáfisis femoral c o m o medio m ígnito.
otros se requerirán 70-90 grado n
una buena apostciói ms i l e r f L i .f
grado de abducción lia de * uficiei in T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se aplica una escayola
superficies enfren das qttedei mement' completa, que se mantiene hasta que las radiografías muestren
aplica un; lia desde la es que la artrodesis es sólida.
de los pies en el lado afectado y desde I
rodilla en eí lado opuesto.
Colocación definitiva mediante osteotomía sub- Kosliiik y Alexander informaron de 14 fusiones con éxito tras
trocantérea. Cuando la a ti rodé: t. si í 1 artroplastias totales de cadera fallidas tratadas con la placa en
firman la exploración eiíni i y rae forma de cobra y una placa de compresión dinámica AO ante-
distal de la vía de abordaje ¡Ir 1. tiga ec .Inten- rior (fig. 3-35).
te el recto femoral e incida el pt o ae
entre este músculo y el vasto S
las ramas de la arteria circunf ' orle TÉCNICA 3-18 (Kostuik y Alexander)
cutidos del diámetro de la diáfis I r ar E adet lediante una vía de abordaje lateral. A'
tcotoim'a transversa 5 cni por debajo del t • r ,„ e itii ga los implantes y limpie la cavidad ace-
fracturando cuidadosamente 1 icdií L }in sn ti uh 3 f «'al para exponer el hueso Dtijosc
aducción y desplace ligeramente s C n d an ante n cefálica los abduc
sis del fémur, de modo que la cor ctt to e ad or ~orc ion del ilíaco por enei de j«t ca-
ptoximal encaje en la cavidad medular de ra nent ttò tabular. lamente, coloque el cuello femoral en
i
No suele hacer falta la fijación interna. Abbott y Lucí la c . it i ; -*'ibul¡ ••• aplique una placa en forimi de cobra
fieren una posición con abducción de 5 a 10 grade 5n sofc la j " s y el :mur. manteniendo de 5 a 10 grados de
de 35 grados y 10 grados de rotación externa. abe ~<*ión. rotación neutra y 15 grados de ón. Sí es necc-
s ira lograr una posición apropiada de ni • i realiza-
rá osteotomía pélvica de la manera recomer a por la AO.
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Aplique una escayola Para compensar la diferencia de longituc s extremi-
bilateral y, si la radiografía es satisfactoria, mantenga la inmo- dades causada por la pérdida de la cabeza " 'en
vilización hasta que la osteotomía sea sólida.
 C A P Í T U L O 3 • A rtrodesis de tobillo, rodilla y c a d e r a 193

Fig, 3-34 Traslación fcmoroisquiálica de Bosworth, A, Incisión lateral. B, Fémur expuesto subperiósti-
cameme y dividido oblicuamente, Osteotomo con ambulación proximal y medial. C, Fragmentos retraídos
para exponer el isujtiiáticü. D, Localización del isquiática mediante palpación. Defecto óseo creado en la
superficie lateral de la tuberosidad isquiática, E, Hl extremo puntiagudo de la diálisis femoral quedará en-
terrado en el defecto isquiático. F, El fragmento próxima! ba sido retirado para mejorar la explicación, pero
en la realidad debe respetarse. (Modificada de Bosworth DM: J lioiw Joim Sítírg 24:38. 1942.)

ligera abduc en conl ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

aducción. i i¡ ijac: TRAS ARTROI ilS DE CADERA
ponjosos del ilítt oa3
fije el ti™ 1
:r m. a 1
La conversión de una artrodesis de cadera en una artroplasria
lio c . A i i. la total de cadera suele indicarse c o m o tratamiento del dolor o de
pri ii dit A : 1 la pérdida generalizada de función por inmovilidad o mala po-
sis i it pi i. sición. Se trata de un técnica difícil, con complicaciones y fra-
tul de drenaje. casos frecuenies y con una mejora incierta de la funcionalidad.
Reikerás, B j e r k r e i m y Cundersson hallaron que ios mejores re-
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se aplica una escayola sultados se lograban en pacientes jóvenes en el m o m e n t o de la
simple a ía semana después de la cirugía y se mantiene hasta artrodesis y en los que la artrodesis llevaba poco tiempo im-
que las radiografías demuestren una artrodesis sólida. plantada. De sus 46 pacientes, ninguno tuvo que usar muletas
 194 PARTE II • Artrodesis

anies de la conversión a arlToplasiia toial de cadera, ] 0 usaron Baciu CC. Filtbiu E: Rapid arthrodesis of the ankle joint via vertiealisaiion
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realizó una ATR, ATC. o ambas. Sus hallazgos sugirieron que Blair HC: Comminuted fractures and fracture dislocations of"the body of
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 CAPÍTULO

4 \ Artrodesis de hombro, codo y muñeca

Gregory Dabov

Artrodesis del hombro, 199 Técnicas de. com rtn: fi ¡ación interna. Artrodesis de muñeca, 213
Historia, 199 2Ü.3 Historia. 213
indicaciones, 200 C implicaciones, 207 Indicaciones, 213
Posición, 2()1 Am Je; ' del codo. 20S Posición, 213
Técnicas quirúrgicas, 201 Indie; íes, 208 Técnicas. 213
Técnicas de compresión: fijación exlema, TécnL.,.,. 2(lís Complicaciones, 217
202 Complicaciones, 213

Rste capítulo considera las indicaciones y técnicas de artrode- fijación interna permite estabilizar mejor las superficies de con-
sis de las articulaciones de hombro, codo y muñeca. Aquí tam- tacto y provoca su fusión. A d e m á s , si usamos una fijación in-
bién son aplicables los principios generales de las artrodesis ya terna rígida podemos suprimir escayolas, férulas y onesis per-
perfilados en el capítulo 3. En la extremidad superior se reali- mitiendo una restauración temprana de la función de la
zan artrodesis m e n o s frecuentemente que en la inferior porque extremidad.
es raro encontrar alteraciones que sean lan incapacitantes como Brctt fue el primero que abogó por la fijación de la cabeza
para que el paciente esté dispuesto a sacrificar parte del m o v i - humeral a la cavidad glenoidea mediante un injerto medular ti-
miento del hombro o del codo. Además, el desarrollo con éxito bial combinado con la incorporación del acromion a la masa de
de anroplastias a este nivel ha disminuido la lista de sus indi- fusión. Foco después Putti, y más tarde Logróseino, invierten
caciones. No obstante, la artrodesis de muñeca sigue siendo un una osteotomía de acromion y espina, introduciéndola en una
procedimiento relativamente frecuente. Las indicaciones y téc- excavación en forma de seno situada a nivel proximal de la cara
nicas de artrodesis limitada de muñeca y artrodesis de m a n o se lateral del húmero. En 1952 Brittain describió una técnica com-
comentan en el capítulo 70. pletamente extra-anicular de artrodesis escápulohumeral en la
cual un injerto de tibia se suspendía entre el borde axilar de la es-
cápula y la diálisis próxima! del húmero. La aducción del hom-
bro comprimía el injerto en su eje longitudinal, haciendo ésta
Artrodesis del hombro posición más segura. Sin embargo, la artrodesis con ésta técni-
ca fallaba con frecuencia debido a la reabsorción o fractura del
HISTORIA injerto.
Se cree que la primera artrodesis de hombro fue realizada por En 1951 Charnley publicó sus resultados en cuatro pacien-
Albert en 1879 en las parálisis de la extremidad superior, nor- tes combinando la técnica de Putli con la compresión median-
malmente provocadas por poliomielitis, y en destrucciones de. te un fijador externo y el uso de una espica de yeso de hombro.
la articulación debido a procesos infecciosos causados princi- En 1964- Charnley y Houston modificaron ésta técnica de com-
palmente por tuberculosis. A rafa del éxito del proceso el nú- presión mediante fijación ex tema colocando una aguja en la parte
mero de indicaciones creció a lo largo de varias décadas y más proximal del húmero y otra en el acromion y cuello de la glenoi-
larde la clavícula se incluyó en las indicaciones de esta técnica. dcs y conectándolas con d o s barras cruzadas. Schroder y Frand-
En la infección por tuberculosis se recomendaba una artrodesis sen en 1983 lograron una fusión en 15 de 16 pacientes después
extraarticular pura del hombro para prevenir la invasión a par- de una artrodesis a compresión usando el fijador e x t e m o des-
tir de la articulación infectada. No obstante, con la aparición de crito p o r Charnley. Se utilizó un fijador externo durante un pro-
fármacos antituberculosos esta técnica quedó obsoleta. Duran- medio de 5.5 semanas y una inmovilización con una espica de
te los años 30 y 4 0 . Watson-Jones, GiJJ, Putli y Steindler pre- yeso de hombro durante un promedio de 12 semanas. Nagano
sentaron técnicas sin fijación interna que exigían inmoviliza- y cois, en 1989 describieron una técnica de fijación externa que
ciones prolongadas con escayola. Hoy en día, se recomienda la permitía el ajuste postoperatorio con fijación interna utilizando
fijación interna, dado que sólo con el soporte externo muy un tornillo de compresión percutáneo en la articulación de!
pocas veces se consigue una fijación completa del hombro. La hombro bajo fluoroscopia. En 1997 Emmelol y cois, informa-

199
20» P A R T E I I * Artrodesis

ron de sus resultados de artrodesis de hombro usando un fija-

dor externo combinado con una ortesis de codo para brazos pa- CUADRO 4-1 • Indicaciones para la artrodesis
ralizados por una lesión del plexo braquial. Se consiguió la ar- glenohumeral
trodesis en los 12 pacientes. Estos pacientes lograron una
mejoría de la puntuación en las escalas de funcionalidad com- Infección
parado con 16 pacientes a quienes se trató de forma conserva- Alteraciones paralíticas en los niños
dora. Parálisis postraumática de) plexo braquial
En 1957 Carroll recomendó el uso de un cordaje de alambre Desgarro masivo irreparable del manguito rotador
para conectar la glenoides y la cabeza humeral, permitiendo de Parálisis o insuficiencia combinada del manguito rotador y del
deltoides
éste m o d o la corrección postoperatoria de la posición del brazo.
Resciiie de una artroplastia faihfía de hombro
En esta técnica se pasa un alambre de calibre 22 a través de la
Enfermedades artrósicus no ciindidai;i¡S para artroplastia
cabeza humeral y el cuadrante anterosuperior de la glenoides, Lujaciones recurrentes
atravesando el cuello de la glenoides y saliendo por debajo de Estabilización después de L resección de una lesión neoplásica
la apófisis coracoides. Si estuviera indicado, Carroll sugirió
corregir la posición de la extremidad afecta durante la segunda
semana postoperatoria para mejorar la función.
En 1961 Moseley y más tarde May cu 1962, introdujeron
una .fijación mediante tornillos del húmero a la fosa glenoidea hombro. Sin embargo, la artrodesis de hombro sigue siendo un
El mismo año Davis y Cottrcll recomendaron una fijación pie- procedimiento útil para diferentes patologías. La función d é l o s
operatoria provisional del hombro mediante unos clavos de músculos escapulotorácicos y del trapecio mejorará la estabili-
Steinmann para calcular la posición ideal de artrodesis. Descri- dad articular y permitirá la movilización de la articulación es-
bieron la utilización de un injerto óseo con un pedículo muscu- capulotorácica y la rotación cscapular mejorará si se conserva
lar formado por el acronn'on seccionado con su inserción del- la función del serrato anterior.
toidea, fijado mediante tornillos. Realizaron esta intervención a I a artrodesis de hombro está rara vez recomendada para los
través de un abordaje transacromial con el paciente, en posición casos de anrosis, artritis reumatoide o artrosis postraumática ya
de silla de playa. que éstas se pueden tratar de forma más satisfactoria mediante
En 1970 el grupo AO publicó su técnica de fijación median- la artroplastia. Las contraindicaciones de la artrodesis de hom-
te placa y tornillos para permitir la movilización del paciente sin bro incluyen la osteonecrosis. para la cual se recomienda mejor
una espíca de yeso. En 1975 Beltran, Trilla, y Barjau desarro- el remplazo anicular; la artropatía de Charcot, en la cual las
llaron una técnica utilizando un tornillo de compresión y un in- tasas de pseudoartrosis son inaceptablemente altas; la artrode-
jerto medular de peroné. Un año mas larde Riggíns destacó la sis del codo ipsiiateral, y la artrodesis comralateral de hombro.
valía de la fijación mediante placa a compresión para eliminar Las indicaciones actuales para la artrodesis de hombro se deta-
la fijación externa o los injertos óseos. Kostuik y Sehatzker uti- llan en el cuadro 4 - 1 . las infecciones bacterianas o tuberculosas
lizaron una segunda placa de neutralización y obtuvieron la ar- no controladas mediante medicación o desbridamientos produ-
trodesis de los 18 hombros operados mediante ésta técnica. En cen con frecuencia dolor e incongruencia articular. Debido a
1979 Ribka, Raunio y Vainio comunicaron la artrodesis de! 90% que la infección persistente es una contraindicación para la ar-
l
de 41 intentos en pacientes con artritis reumatoide. Realizaron tropla " t artrodesis mediante fijación extema puede ser una
una fijación interna de la articulación y utilizaron una férula to- solución f estos pacientes Sin embargo, es importante rea-
racobraquial que permitía la movilización de las otras articula- lizar un correcto deslindamiento del hombro de cualquier teji-
ciones de la extremidad. El mismo año Uematsu rescató, con do infectado o secuestros óseos.
modificaciones mínimas, el abordaje posterior combinando éste La artrodesis de hombro se sigue usando con frecuencia para
con la fijación interna. En 19S8 Mohamed describió el aborda- la estabilización de las alteraciones paralíticas. Las parálisis
je posterior con un clavo de Rush y un cerclaje de banda a ten- obstétricas del plexo braquial se tratarán mediante una artrode-
sión para la fijación interna y un injerto con pedículo muscular. sis preferentemente cerca del final de la madurez esquelética
Él atribuyó el éxito de este procedimiento al tipo de fijación in- debido a que la detención del crecimiento y los cambios de po-
terna, el cual creía que proporcionaba una alta resistencia al ci- sición pueden ser un problema. Algunos autores recomiendan
zallamiento con una baja rigidez axial sin deformación plástica combinar ta artrodesis del hombro con una amputación trans-
y sin afectar el crecimiento del hueso. El la última parte de la dé- hurneral v la adaptación de una prótesis en pacientes con una
cada de 1980 Richards y cois, describieron una técnica utilizan- parálisis completa del plexo braquial. Aunque se ha sugerido
do una placa maleable de reconstrucción pélvica sin injertos que la edad mínima para la artrodesis está entre los 10 y los
óseos. F.n 1992 Morgan y Casscells comunicaron la primera ar- 12 años, una revisión de 102 niños detectó sólo un caso de al-
trodesis de hombro asistida mediante artroscopia. La fijación in- teración significativa del crecimiento en un niño de II años.
tenta se consiguió mediante tomillos perculáneos usando la con- Makin defiende la artrodesis temprana para los niños mayores
figuración de Cofield. y se consiguió la fusión en 6 semanas. Sin de 6 años que presentan un hombro caído irreveisible, con una
embargo, fue un caso único sin seguimiento a largo plazo. adecuada función de la musculatura escapulótorácica, de los
flexores del codo y una m a n o funcional con sensibilidad cutá-
nea normal. La artrodesis del hombro se usa habitualmente en
INDICACIONES los casos de pacientes con parálisis debidas a lesiones traumá-
Las indicaciones para la artrodesis de hombro han disminuido ticas del plexo braquial.
con el paso de los años debido al excelente resultado de las ar- En los pacientes con parálisis o insuficiencia combinada del
troplastias, la práctica erradicación de la tuberculosis y de la deltoides y del manguito de los rotadores es preferible la artro-
poliomielitis y la mejoría de las técnicas de estabilización de desis a la artroplastia. ya q u e carecen de la potencia muscular
 C A P Í T U L O 4 • Artrodesis de h o m b r o , codo y muñeca 201

40°
40° c
Rotación interno 4 0
Rotación interna 40

Fig. 4-1 Posición del brazo tal como recomienda Rowe

para la artrodesis del hombro: abducción de 20 grados
Flexión (medición clínica), flexión de 30 grados y relación
hacía interna de 40-50 grados. (Reproducida de Rowe CR:
Abducción 20° delante 30" J Bone Saint Surg 56-A:913, 1974.)

necesaria para conseguir una buena función. Se debe conside- ron una abducción de 25 a 40 grados, una flexión de 20 a 30 gra-
rar la artrodesis del h o m b r o para los pacientes con lesiones irre- dos y una rotación interna de 25 a 30 grados. En un estudio de
parables del manguito de los rotadores asociada con omartro- 1997 sobre el tratamiento de las complicaciones de la artrode-
sis, especialmente en aquellos pacientes jóvenes que necesitan sis de hombro, Groh y cois., realizó una osteotomía recons-
fuerza en actividades por encima del nivel de la cintura más tructiva en 9 pacientes con una pseudoa tiros is sintomática. En
que movilidad de la articulación. su esludio la ¡nalposición que necesitó tratamiento quirúrgico
La artrodesis también es una opción para los aflojamientos se definió como aquélla con más de 15 grados de flexión, rota-
de las artroplastias citando no es posible el recambio. Por lo ge- ción de menos de 40 grados o de más de 60 grados. Nosoiros
neral los recambios están contraindicados en los casos de in- coincidimos en creer que la posición de la rotación es el factor
fección, pero las. roturas masivas del manguito o las grandes más importante para obtener una buena función.
pérdidas óseas también pueden desaconsejarlos. La artropiastia Teniendo en cuenta esto, la abducción se puede determinar en
de resección puede ser preferible a la artrodesis debido a los po- el momento de la cirugía por la medición clínica del ángulo for-
bres resultados y a las dificultades técnicas de ésta después del mado por el cuerpo y el húmero. Este ángulo, o uno específica-
aflojamiento de una F T H . mente determinado ames de la intervención, se puede confirmar
Otras indicaciones de la artrodesis de hombro incluyen las radiológicamente mediante una proyección anteroposterior que
luxaciones recidivantes de hombro que persisten después de use la espina de la escápula y no su borde vertebral c o m o refe-
varios intentos de corrección quirúrgica, la inestabilidad mult.i- rencia, como recomiendan Ingram y Miller. La flexión se puede
direccionat, las luxaciones voluntarias asociadas a omarlrosis y determinar por el ángulo que forma el húmero con el plano ho-
las resecciones minórales que puedan necesitar mi aloinjerto. rizontal estando el paciente en decúbito dorsal. Después de de-
Rara v e / se debe considerar la artrodesis para las enferme- terminar las posiciones de abducción y flexión se flexiona el
dades, inflamatorias, c o m o una artritis con afectación importan- codo hasta 90 grados y se coloca la mano sobre el he mi tórax ho-
te del manguito, para las cuales sería inapropiada una a n r o - molateral entre el esternón y la axila, de modo que al aumentar
plastia. L'n trabajador de fuerza con una artritis dolorosa que no Ja flexión del codo el extremo del pulgar toque el mentón del pa-
necesite levantar pesos por encima de la cabeza puede funcio- ciente (tig. 4-2). Davis y Coltrell recomendaban enclavar la arti-
nar mejor con una artrodesis q u e con una artroplastia. culación escapulohumeral antes de la cirugía con objeto de deter-
minar la posición óptima. Después se puede practicar la artrodesis
con una escayola aplicada antes de la cirugía o mediante cual-
POSICIÓN quiera de las técnicas que se explican a continuación.
La posición correcta del brazo al realizar la artrodesis ha sido
motivo de controversia. En 1974 R o w e reconocía las ventajas
de minimizar la abducción y la flexión (fig, 4-1). En un estu-
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
dio de 71 artrodesis de h o m b r o , Cofield y Briggs observaron A3 elegir la técnica se debe considerar que es posible mejorar el
que el grado de rotación interna era el factor más importante reducido contacto entre la cavidad glenoidea y la cabeza hu-
para determinar el éxito funcional de la operación. Jlawkins y meral incluyendo el acromion en la m a s a de fusión. Una sólida
Neer estudiaron 17 pacientes con artrodesis de hombro y deter- fijación interna suele eliminar la necesidad de injerto óseo y fi-
minaron los valores de las posiciones aceptables. Recomenda- jación extema.
202 PARTE I I » Artrodesis

Fig. 4-2 Método para de terminar i a rotación interna apropiada en

la artrodesis de hombro. A, Mimo situada a medio camino entre el
esternón y la axila. B, Una mayor flexión del hombro debería
B
permitir tocar la barbilla con el extremo del pulgar. (Reproducida
de Hawkins RJ, NeerCS II: Clin Orrliop 223:65. 1987.)

Fig. 4-3 Técnica de Ciiarnley y Houston para la ¿oirodcsis a compresión de hombro. Se levanta un fragmen-
to y la cabeza del húmero denudada se aplica contra la cavidad glcnoidea y la cara inferior de) acromion. (Re-
producida <le Charnley 3. Houston .IK:,/ Bone Join! $tn-¡t 46-13:614. 1964.)

La artrodesis extraarticulat realizada aisladamente no tiene

más que un interés histórico. Las técnicas de Walson-Jones, £ i en te en una posición semirreelinada y
Pulti. Steindler, Brett y Gilí no se incluyen en esta edición ya n <scorle de sable». tomando como
que hoy en día rara vez están indicadas. Pata más detalles acer- , to ¡>< mi ion. Denude de cartílago ar-
!
ca de estas técnicas .se remite al lector a las ediciones anterio- uc 'ad glcnoidea y también la
res de este lexto o a los artículos originales citados en la bi- hasta alcanzar hueso san-
bliografía de este capítulo. ::• articular de la cabeza humen) i y
iteotomo seccione la tubero-
: ni mtc hueso de la cabeza humeral
• TÉCNICAS DE COMPRESIÓN: superior contra la superficie in-
FIJACIÓN EXTERNA ;rior de 1 a c a v idad g 1 en o i dea
Charnley describió un procedimiento para realizar artrodesis de o a modo de material de injer-
hombro aplicando una compresión externa, Ln 1964 Charnley un clavo de 4 mm desde la
y Houston modificaron esta técnica para permitir un ajuste tic i •' romioi) hasta el interior del cuello
la posición del brazo más cómodo, Ln su comunicación acerca i specto de la cavidad glcnoidea
u
de 23 paciemes con artrodesis usando compresión extema, que i undo clavo similar en el cuello qtii-
fueron seguidos durante un promedio de 6 años y medio, todos ión posierolateral y perpendicu-
1
tenían evidencia radiológica de fusión excepto uno, pero éste . instruya un marco ex lento con
estaba clínicamente estable y asintomático. Schrotler y Frand- ; • Í ' ijustables y conéctelo a los
sen comunicaron resultados favorables en 16 casos con la téc- i con el brazo en la posición
nica de Charnley y Houston: 15 de las 16 artrodesis se fusiona- i se >ut s. Cierre ta herida por planos sobre
ron después del primer procedimiento y la restante consolidó ; ral ique la parte previamente con-
tras una segunda intervención en la que se agregaron injertos le hombro y complete iucorporan-
óseos autólogos. i de fijación externa.

TÉCNICA i la e> rl « ) T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Los clavos y el disposi-

Aj"qu ' irció na tivo de fijación exlerna se retiran a las 5-6 semanas y se cam-
honi o el e rtn. y bia el yeso. El segundo yeso se relira a las 12 semanas y se in-
tlesp parent ei <\ i[ i uso pof - vestiga la estabilidad del hombro. La inmovilización continúa
hasta que la artrodesis es sólida.
 C A P Í T U L O 4 • Artrodesis de hombro, cado y muñeca 203

f \ /

i'ig. 4-4 Disposición de los clavos y abrazaderas de compresión en la Fig. 4-5 Incisión del origen del deltoides desde la clavicula hacia el
artrodesis de hombro. Los clavos penetran a partit de la parte lateral y ac rom ion anterior y lateralmente. La incisión puede continuar a lo
no trasparii el hombro, sólo se rccjitiere perforar dos veces la piel. (De largo de la espina de la escápula si fuese necesario utilizar una placa
Chamley J, Houston JK: J Bone Joint Suri; 46-8:614, 1964.) para realizar la fijación interna. (Reproducida de Cofield RH: Arthro-
desis and reseetional arthroplasry of tlie shoulder. En Evarts CM. ed.:
a
Surgery of flie mitscutoskeletal system, 2. ed., Nueva York. 1990,
Churchill I.ivingstone.)

• TÉCNICAS DE COMPRESIÓN:
FIJACIÓN INTERNA
Cofield describió una técnica utilizando una incisión anterior
en forma de tirante que puede extenderse hacia atrás en caso
necesario (fig. 4-5). La fijación varía dependiendo de las indi-
caciones de la artrodesis y de la calidad del hueso en el m o -
mento de la intervención.

as

e I,: Fig. 4-6 Fije la cabeza humeral a la escápula mediante lomillos. (Re-
de 1Í tía dibujada a partir de Cofield RH, Briggs BT: / Bone Joint Surg
6 1 A:fiG8, 1979. Con autorización de la Fundación Mayo para la inves-
tigación y educación médica.)

/a uuiu con arandelas (fig. 4-6). Coloque un tercer tornillo atrave-

fi lei sando el acroniion y la cabeza humeral. En caso de infección
de '!r< o pérdida de tejidos, coloque un fijador externo dando c o m -
ce nn presión. Si hay una buena calidad de hueso se puede colocar
pe sr; una fijación mediante una placa atornillada pero debe am-
>OSK in pliar el abordaje hasta la espina de la escápula. Suture el del-
la. \ . te toides al trapecio para cubrir la placa.
204 PARTO II • Artrodesis

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se coloca una faja pél-

vica que se extienda desde los pezones hasta la sínfisis del TÉCNICA 4-4 (Mohamed)
pubis. Con el codo en flexión de 90 grados se coloca un yeso Cobo :nte se el .di :ano y haga una incisión a
circular en la extremidad superior. La extremidad se sujeta me- ' " - s e ^ • L e s e extienda hasta más
diante dos baiTas de madera o una férula de muñeca. Una a dos • i i), ealice una disección subpe-
semanas después de la intervención se coloca una espica de ..„ a ... ü escápt i. evitando la articulación
hombro de plástico que se mantiene hasta que se consiga la fu- mió ui; ' :iat mente la porción dista! de!
sión, de 12 a 16 semanas después de la operación. aernm nte i osteot no y rechácelo en sentido dis-
ta! na BI¡ ni la i: erción el deltoides c o m o si fuera un
i \ los tendones del supraespi-
isc : i >so íi¡j adámente a 1,5 cm de s u in-
Ucmatsu e m p l e ó de forma satisfactoria un abordaje poste- ta exponer la articulación glenohu-
rior de h o m b r o para artrodesis intra-articular y extra-articu- tgo tanto de la glenoides c o m o de la
lar c o m b i n a d a s con fijación interna en seis artrodesis conse- i luntí al: ' corticación de la superfi-
cutivas. i m n y la cara lateral de la porción
iiMimi mi J. estique una pequeña cuna de hueso
r e iara adaptar el acromion y su pe-
TÉCNICA 4-3 'Uematsu) i ci a pe ción deseada para la arfrodesis.
Cok: rdi jb c n la posición elegida, haga un orificio
sión : i <* 121 :: > 2 i superficie dorsal de la espina de la escá-
la parle inedií ;pin: I " e/a humeral y hasta el canal medular
misma y lerr ... . - >,. i m 4-8, B). Coloque un clavo de Rush (5 a
P ic 1
- mi i a raves i este orificio y aplique un cerclaje a ten-
pula . ¡- los c D. : no del acromion y el cuello del húmero
tinuací e¿ ce e i C'i. E laje a tensión se usa para comprimir el
t e m o de la e inj e n (fig. 4-8, D). Cierre la herida por pla-
1
espínoglenoidf y e 1 : y i s : . J . ^ . u n drenaje d e aspiración.
penetrar la arttcul: :. i
se mantiene la
mizado ¡ i T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se coloca una espica de
muscular. ie> hombro y se permite la movilidad de la muñeca y del codo des-
Seccione los icu<¿ i i pués de 4 a 6 semanas. El soporte e x t e m o de) hombro se man-
aproximadament K. ¡de tiene hasta q u e se pueda demostrar una unión radiológica, por
1
A continuaciót ,u e le >c lo general a las 8-10 semanas.
de la cabeza di .'I.
1
cación de la c. - 5
cti 20 grados de
dos de rotación i >n¡ El grupo AO ha descrito una técnica de doble placa para la
líos de esponjosa ue .<• < estabilización rígida en la artrodesis escapulohumeral. Stark,
glenoides y el cuello d _ JI: - Bcnnctt y Tul los obtuvieron éxito en 14 de 15 pacientes a los
be la estabilidad y u i_ S • ¡ s i - que trataron con esta técnica y constataron que su principal
t i e r a falta. Fije el itij ventaja era la posibilidad de reanudar de forma precoz )a fisio-
Cierre la herirla .. s sol : i terapia, porque no exige fijación externa ni escayola. Además,
niendo cuidaao a otros esludios apoyan esta técnica. T.a desventaja es la posibili-
ciodeltoidco... .. n .... j dad de necesitar una segunda intervención para retirar los im-
mediante una lia» ion c u t á n e a puj en plantes una voz que la artrodesis está consolidada.

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . El vendaje se cambia al \ " (Grupo AO)

segundo día y se retira el drenaje. Con el paciente sentado se :úbito lateral. Practique una inci-
coloca una e.spica de yeso. Se mantiene e) yeso durante tres s ': la escápula, sobre el acromion
meses o hasta que haya evidencia radiográfica de consolida- ; jro.x húmero. Exponga la cs-
ción. Entonces se inicia la rehabilitación del brazo. j : 1 • "av ad j. D o i d e a y el tercio proxi-
eli une todo el cartílago de
1 y e ! ibeza humeral.. Decortique la
s "tor del acromt i y la porción e x t e m a del hú-
En 1988 Mohamed comunicó sus resultados de artrodesis de r itti ... intacto con el acromion. Puede ser necesaria
hombro utilizando clavos de Rush, cerclaje, y un injerto con L t del acromion para aumentar la superficie de
pedículo muscular a través de un abordaje posterior. Diecisiete í icto laca y los huesos. Después coloque la ca-
de los 18 hombros lograron la artrodesis entre las 8 y 10 sema- bera humeral < i posición deseada en la cavidad glenoi-
nas. La única p s e u d o a m o s i s se atribuyó a la falta de colabora- dea. tn molde maleable para determinar el contorno
ción del paciente.
 C A P Í T U L O 4 • Àrtrodesis de h o m b r o , codo y muñeca 205

D
E

Fig. 4-7 Técnica de artrodesis del hombro a través de un abordaje posterior (v. texto). (Reproducida de Uematsu
A: Clin Orthop 139:169, 1979.)

d e una placa d e A O d a n ;seai a la arliodesis. Fije la por-

instriimen obla de >n otre tornillos, colocados a
largo de la t y ^ cabeza humeral hasta \n cavidad gle-
e l lercio i l e u ilo ( : scapula. Introduzca por lo menos
gure la pL» ,„m al os torr si ni i I ica al húmero. Si la placa no
esìmente en et cu inar st; ei de la zona de la artrodcsis,
llos Droximaic stante ìe se desde ia espina de la
AO ivi . I te* i!' ig. 4 ). n¡ que injertos óseos según
rn pura qnc jucdi ;o ia sii Si terida por plano;- obre tubos de drenaje.
 206 PARTE Ii • Artrodesis

Fig. 4-8 Técnica de Mohamcd. A, Incisión cutánea. B. Diferentes puntos de entrada en la espina de la escá-
pula dependiendo del grado de abducción. C y O, Procedimiento finalizado con clavos de Rush, cerclaje de
alambre e injerto óseo con pedículo muscular [¡lechal. (Reproducida a partir de Mohamcd NSES: J fíone Joint
Surg 8OB:620, 1998.)

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se coloca un vendaje de
Vetpeau. Las suturas se retiran a las 2 semanas si son no reab-
s ó r b a l e s y una vez que cicatriza la herida se inicia la rehabili-
tación activa del codo, muñeca y mano, evitando crear tensión
en la zona de artrodesis.

• • •

Richards y cois, consideran que las dificultades técnicas para

contornear la placa AO y los problemas ocasionales causados
por tomillos prominentes pueden evitarse mediante el uso de
una placa de reconstrucción pélvica maleable. Comunicaron ar-
trodesis con éxito en 11 pacientes sin necesidad de retirada de
la placa.

Fig. 4-9 Técnica de artrodesis de hombro de Müller y cois. (v. texto). TÉCNICA (Richards y cois.)
(Reproducida de Müller ME, Allgower M, Willencager H: Manual of Sitúe al paciente en posición semi sentada y prepare el
internal ftxatior. techniqties recommended l>\ the AO grott/>. 1':' ed.. c a m p o dejando el brazo libre. Practique una incisión que se
Berlín, 1979, Springer-Ver lag.)
 C A P Í T U L O 4 • Artrodesis de hombro, codo v muñeca

"JADRO 4-2 * Complicaciones de la artrodesis

oh

i! Infección
Hematoma de la herida
Problemas cutáneos
Ulceras de presión bajo la espica de yeso
Pseudearlrosis
Intolerancia del material
Mala posición
' -actura ipsilaterul de btiinero
Neuritis por tracción
Lstíramiento de la musculatura péneseapular
A rl.ros i s ae rü i ti ioc I av ic u lar
Problemas epifjsiarios/deteneión del crecimiento

... re los orificios

Fig, 4-10 .écnica de arir de hombro de Ri ds y cois. La
)i ca No osteoto-
placa de reconstrucción pelvica se dobla a nivel del cuarto orificio y se
retuerce levemente a nivel distai para adaptarla a !a diáfisis Jel húme- oa j r z a r la fija-
ro con el hombro en abduccii ds 30 gurdos, flexión de 30 grados y l ;
rotación iniemade 30 grados. X Richards RR, Shemiun RMR Hud-
son AJÍ, Waddell JP: / Bone j ni Sur« 70A:416. 198K.)
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. El brazo e.s sostenido
con una almohada y vendas. Coloque una escayola 48 hor;is
después de la cirugía. Si no hay evidencia radiológica de des-
plazamiento de la fijación interna después de 6 semanas de la
intervención, coloque el brazo en un cabestrillo y recomiende
es tiene.. sólo ejercicios de arco de movilidad suaves hasta que se obser-
ri or del ; ve consolidación en las radiografías; la actividad enérgica se
ti ioi pospone hasta pasadas por lo menos 16 semanas de la cirugía.
des i la V (.
d
t. 1¡
COMPLICACIONES
r. Las complicaciones asociadas con la artrodesis de h o m b r o se
d . J.t citan en el cuadro 4-2. Las complicaciones inmediatas son poco
3 gru t frecuentes y si : básicamente problemas de la herida c o m o la
c la infección, d "s o hematomas. El cirujano debe tener en
para que mente sicr iré i posibilidad de que se produzcan zonas de pre-
acroi ibi sión bají 'a cspica. Se ha comunicado la aparición ele una posi-
d ; f rn ble lig e.z de c o d o pero ésta suele ser transitoria.
er [ClOl [c Las complicaciones postoperatorias tardías tienen mayor
tcn pre\ alencia. En un estudio realizado en 1997 por Groh y cois.,
li 9 de los 2ü hombros artrodesados necesitaron una revisión por
s consolidación viciosa. Éstos se trataron de forma satisfactoria
dui or mai p mediante una osteotomía cuneiforme de cierre del húmero, fi-
i
a jándola con una placa de reconstrucción de 4.5. La mala posi-
F
la i ción puede producir una neuritis de tracción o una distensión de
la musculatura periescapular. especialmente cuando el brazo se
coloca en demasiada abducción.
a li Las lasas de pseudoarirosis en las series recientes son me-
Ilo: nores del 10%. La fusión se suele conseguir con injerto de
hasta i t ; ce hueso autólogo. En nn estudio clásico realizado por Cofield y
ot SII i Briggs el 2 4 % de los pacientes necesitaron una nueva interven-
ti idc . ción para retirar el material de osteosíniesis por dolor. No es ex-
traño que se produzca una artrosis secundaria de la articulación
R i : . acromioclavicular. Por lo tanto, ante la presencia preoperatoria
de signos de artrosis acromioclavicular se debe realizar tam-
bién una resección dista! de la clavícula.
208 PARTE II • Artrodesis

Se han publicado casos de fracturas humerales ipsilaterales que el paciente alcance la boca, y el otro en 65 g r a d o s para po-
iras artrodesis de hombro hasia en un 2 5 % de los pacientes sibilitar la higiene personal. Estas posiciones se pueden modi-
según las series. En estos casos la mayoría de los autores reco- ficar para adaptarse a los requerimientos de la ocupación del
miendan tratamiento no quirúrgico mediante férula u ortesis de sujeto.
hombro. La artrodesis de la articulación del codo es difícil debido a
la peculiar anatomía ósea de esta zona y al largo brazo de pa-
lanca de la extremidad superior distal al codo. Para una artro-
Artrodesis del codo desis de codo exitosa debe existir un hueso de calidad adecua-
da aun cuando la resección de la cabeza radial pueda ser
INDICACIONES necesaria para restablecer la pronación y la supinación, y se
debe usar fijación interna o externa con injertos óseos.
Aunque es deseable mantener el movimiento del codo, la ar-
troplastia total de codo no ha alcanzado el nivel de aceptación
de las de cadera, rodilla ti h o m b r o . La habilidad de las articu-
• TÉCNICAS
laciones adyacentes para compensar la pérdida de movimiento En una antigua técnica de artrodesis descrita por Hallock, en
del codo evita una discapacidad funcional mayor. Dado que el 1932 el olecranon era osteotomizado y encastrado en la parte
codo no es una articulación que soporte peso, una artroplastia posterior del h ú m e r o distal. Steindler usaba un injerto tibial en-
con interposición de fascia o incluso la artroplastia de resec- cajado en la punta del olecranon y lo fijaba a la parte posterior
ción en presencia de muscularura funcional suele permitir del húmero distal con tomillos.
mejor función de la extremidad superior que la artrodesis de
codo.
Las indicaciones de la artrodesis de c o d o se exponen en el
cuadro 4-3. La artrodesis del codo se reserva normalmente para I (' ' un punto ubica-
pacientes con artritis dolorosa que no son candidatos a artro- t otr 5 i i por debajo
plastia total, especialmente aquellos que requieren soportar car- o et tcnt n de! tríceps
gas elevadas en la extremidad superior, c o m o puedan ser los lo xiirpe la sinovia n-
trabajadores manuales. La artrodesis del codo se indica en in- iei : po; ue. sin resecar much los te-
fecciones persistentes, incluyendo tuberculosis, qin' histórica- artítago articular de la
mente venía siendo la indicación principal en es rocedi- . ! superficie troclear
miento. Por otra parle, la artrodesis de codo lamhie" es una Iral. A la vez, un se-
opción en las fracturas íntrnarticulares del húmero distal muy do un injerto de la
conminutas que no puedan ser reparadas, y también se puede :ibia el 3 en ae ancho por 9 cm de
1
recurrir a esta técnica después del frac -ma artroplastia in ido equino, obtenga en-
total de codo. ae ije quírl di c c ' o .
Para la artrodesis unilateral de codo conviene una posición ;] injerto a ie
en flexión de 90 grados. En 1992 O'Neil y cois, comunicaron tmei '•••ee tmt tend u-
10 casos de pacientes sanos a los que se colocaron ortesis blo- 1 olécranon. Con el
queadas a 50, 70. 90 y | I 0 grados, respectivamente, para simu- ¡did ¡i olecranea-
lar una artrodesis de codo y determinar el movimiento com- :o< osteión de
pensatorio de la extremidad superior. Una fusión de 90 grados 10 o dos tor-
era óptima en cuanto a las necesidades de higiene personal, aun i nasia ci icio p; i asegurarlo
cuando la fusión a 70 grados era mejor para las actividades ex-
trapersonales. Concluyeron que no existía por tanto una única
posición óptima para todas las actividades. Otros autores reco-
miendan la simulación de la artrodesis usando férulas preope-
ratorias en diferentes grados de flexión.
No se suele indicar la artrodesis de codo bilateral por las li-
mitaciones funcionales resultantes. Si estuviera indicada, un
codo se debe colocar en flexión de 110 grados para permitir

CUADRO 4-3 • Indicaciones para la artrodesis

de c o d o

Infección
Artrosis postraumatics
Enfermedades artrósicas no candidaias a artroplastia
fracturas intraarticulares con grave conminución Fig. 4-11 Artrodesis de codo. Técnica de Steindler, con injerto corti-
cal posterior.
 C A P Í T U L O 4 • Arlrodcsis de h o m b r o , codo y muñeca 209

(fig. 4-11 ) y rellene !a ari ¡cu i ación humcrocubilai con hueso Lleve la incisión hasta el hueso. Exponga y proteja el nervio
esponjoso del extremo proximal de la tibia. cubital. Perfore dos orificios de 3,2 mm de diámetro cada
uno en el uléeranon separados por 1,3 cm. El primero debe
estar a 6 mm y el segundo a 1,8 cm distal a la punta. Una
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Con el codo en ángulo ambos con una osteotomía. Estos orificios se. hacen para evi-
recto y el a ' ' 3 en rotación ncitp-a coloque una escayola bi- tar una fractura del hueso. Después, lleve e! osteotomo en
valva desde . a,\i la palma para controlar el edema. sentido proximal a través de la articulación del codo, alinea-
Después de dos semanas se reman los puntos y se coloca otro do con la diáfisis humeral, pero ligeramente inclinado hacia
yeso que se ajuste .-. firme. O c h o semanas después de ¡a ci- adelant ur 7,5 cm. Practique una abertura similar en
rugí? se adopta un corsé con arnés de cuero, reforzado por la cata la ~. húmero inmediatamente próxima! a la fosa
I ts ii¡claucas, de.sde el extremo superior del brazo a las ca- olecr ¡na fentras se conserva el primer osteotomo en la
be s 1 los metacarpianos. y se mantiene hasta que se produ- P O S I R I T pi . ente determinada, introduzca otro en el eje
c\: ;;i consolidación ósea. I r - - nai ía diálisis del cubito en ángulo recto con el
pe ímente inclinado en sentido posterior, Al
„1 o lomo c ol oc ado e i s e g u ndo p odrá e v i ta r -
> tnj íes chocan entre sí en su trayecto a tra-
Briuain describió una artrodesis del codo mediante dos >' « hu os. La articulación del codo quedará eomple-
1
j s tibiales t "os en t'oima de X para bloque " 1 ¿: tci >s osteotomos. A continuación,
lat m (f¡<?. 4-12). ¡ta técnica no aborda estructuras a i l ó m i - nr ' c itomo y reemplácelo por otro un poco
C i in' Í S , Í nque hay que lene cuidado d e que 1, _ee suavemente el osteotomo hacia ade-
£. t lo injerto, que se introduce tic o se proyecte :on el fin de formar un espacio para el in-
:
demasiado lejos en sentido anterior. Señaló que es posible cier- •" introduzca el injerto con pinza para hueso,
ta libertad de movimiento, dado que c o n el c o d o en flexión los ni después eolóquelo en su lugar, fntro-
vasos y los nervios de ia fosa cubital son desplazados hacia ; rio del m i s m o modo. El hueso se puede
adelante. jida al encajar los injerios muy ajusta-
Koch y L i p s c o m b comunicaron 17 intentos de artrode > de ba ; puede prevenir una fractura grave tala-
codo uli.li/íitirio técnicas diversas cíe las que sólo 8 re irou M: CI u ¡>. No se de be í n te uta r in t rocluc i r ai n bo s i n -
con éxito. Las 5 artrodesis realizadas con una modidcaeiñri de aves del oiécranon o desde arriba a
la técnica de Biitíain fueron exitosas. 11 ídiantc una incisión más pequeña, por-
tu hueso seguramente se rompería, por lo
¡uf 3a na exposición m á s amplía.
TÉCNICA 4-8 (Brittain)
1
Coloque a i paciente e n dea... 1
do sobre un ' ¡it' T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Las indicaciones del tra-
un ángulo de 90 : ados DI tamiento postoperatorio son las mismas que la técnica 4-7.
cié anterom ~' a, de '1 ...i -
de ancho c . I ac ¡ue un
!2,5 cm sobre la cara po:
comenzimdo directamente obre Staples elisene una tècnica de arlrodesis del codo cn la que se
en sentido proximal a traví „. ex pone una superficie òsca relativamente grande para que con-
titele con un in (erto iliaco ftjado al li rimerò y al cùbito con tor-
nii los.

TEC IOA 4 - 9 (Staples)

1 codo a 's de una incisión longitudinal poste-
le y retr. el n e n i o cubital, Osteotomice el olc-
m como muí . ¡a figura 4 - 1 3 . Seccione el tendón del'
V lateralmente, y levántelo c o m o un colgajo
jt con el fia tiento del olccranon unido. Reseque el car-
1d 1 iculacíón del codo y corte la superficie poste-
ii .ímero hacia abajo, hasta una superficie plana
a a i 11 la " ' del extremo próxima! restante del
c u b i t o , e n e la articulación con fragmentos cié hueso ilía-
c loque el injerto iliaco sobre la superficie posterior del
úr ro v la superficie proximal del cubito. Fije el injerto
:
••••ba t n un tornillo. Después, reemplace el olécranon y
Fig. 4-12 Artrodesis de coció. Técnica de Rrirtain, con injertos corti- :lo con un segundo tornillo que atraviese el olee ra-
cales eru/adoí a nivel del centro de la articulación. (Reproducida ele ,1 1, el extremo inferior del injerto y que llegue hasta el ex-
Brittain HA: •\rt••hiiecturálprincipies in urthrodesis. Edimburgo. 1942, tremo superior del cubito.
E & S Livingíionc.)
210 P A R I R I I * Artrodesis

Fig. 4-13 Artrodesis de codo tipo Suples. A, Incisión. B, Osteotomía de la pimía del olécranon para formar
el lecho del injerto. Nervio cubital protegido. C, Injerto fijado tanto al húmero como al cubito. (Reproducida
de Staples OS: J Boue Joiiu Sur$ 34-A:207. 1952.)

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Las indicaciones del tra-

tamiento postoperatorio son las mismas q u e la técnica 4-7, sierra regularice el olécranon en forma de muñón triangular.
Use a continuación t tladro, una pinza gubia y un osteo-
tornt tai cr r un j ero triangular en la fosa o lee ranean a
( I I mero } reci r al olee non (fig. 4 - I 4 . ¡i). Modifi-
Arafiles publicó los buenos resultados en 11 casos de tubercu- QU del orifteii pa permitir el grado de fle-
losis del codo con una técnica que combinaba resección de la ; m des > i 'odu. Inseí • e! pu al triangular del olc-
cabeza radial, desbridamienlo y sinovectoinía e inserción del ( ttion en ne sgularice el exceso
olécranon en forma de triángulo en un orificio correspondiente t hueso, p a
proyc : unos pocos milíme-
del húmero, fijándolo con un tornillo (fig. 4-14). No usa injer- tros (fi i ios epii nc os medial y lateral, con
to óseo. Recomienda la transposición anterior de! nervio cubi- el fin de evitar pro ¡ni cias afiladas debajo de los colgajos
tal en el m o m e n t o de la fusión. cutáneos. Reseque el cartílago restante y utilice los frag-
mentos e picón di le os y ole eran ean< ^ secados como injer-
ios óseos para 'ellenar cualqti *• cavidad. Inserte oblicua-
TÉCNICA 4-10 (Arafilei mente un ti luimero hasta el cubito en
Coloque al paciente en decúbit direcciót al o la... I. so rundo la cortical hume-
nado sobre un soporte acolcli ral proximí ui; compresión con el tor-
posterior recta sobre la línea mt :\ nillo (fig. • ei t ,dón del tríceps con puntos
tienda 7 cm en sentido proximí y dtsti j sueltos fue tsputiga el nervio cubital hacia adelante a
cubital y protéjalo con drenají . . ;
. . . una cii ut inea. Haga hemostasia y suture la heri-
Después seccione el tendón de nt te- ( ios.
j i d o sinovia! y hasta su inserció olí
;
ripstio unos 5 cm en sentido d - ' . i el
extremo próxima) del cubito, ta o ni m< ah T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . El codo se inmoviliza
te. Practique una sinovectomía pe ^. r y c irí- con una escayola completa durante 3 meses y luego un mes
genes de los músculos flexores :n: los más con una férula removible. Los ejercicios para ta m a n o y el
epicóndiios media! y lateral. Desp lux ón hombro se inician poco después de la cirugía.
humcrücubital y libere los úítii cm ut extreme is-
tal del húmero de sus inserciones di o; ar íe-
alice una exéresis de !a cabeza radia! o; T I Í
dad bicipital y practique una sinovect teric on una El grupo Aü ha recomendado la ñjación interna y externa c o m -
binadas para la artrodesis del codo. En esta técnica se emplea
 C A P Í T U L O 4 • Artrodesís de hombro, codo y muñeca 211

Fig. 4-14 Técnica de la artrodcsis del codo por tuberculosis. A, Aislamiento del nervio cubital, disección y li-
beración del tendón del tríceps del o lee ra non y sinovcctomi'a posterior. B, Resección de ¡a cabe/, a del radio y si-
novectoim'a ¡interior: preparación del olécranon y creación de un orificio triangular a través del húmero dista!.
C, Inserción del olécranon a través del orificio distai de! húmero, fijación con tornillos, cpicondilectomía medial
y lateral y transposición anterior del nervio cubital. Ix>s pequeños i; _ s óseos resultantes se utilizarán para
rellenar los espacios alrededor del muñón dei olécranon. D> Vista late . de la artrodesis fina!izada, mostrando la
disposición del lomillo fie fijación. ('Reproducida de Aratile;. RP: J Bone Joim Surt; 6.í-A:1396, 1981.1

un dispositivo de compresión externa en el que un tornillo de

esponjosa fija el olécranon al húmero distal. No tenemos expe- el de la tttberc ai. In-
riencia con esta técnica pero podría ofrecer ventajas, sobre todo da nmani ' 'e i ' otee asta el
en la infección postraumatics de codo. irr slahiìizai en almente la
«i. Ve ~ io iti Juzca un
ni ra écninon,
T E C N I C A 4-11 Müller o lei hör i. Ri clavo
Exponga e! eodo n , ist du pt i tornii po
las teenicas previa "esequt idoci >y ar . :or :s otre l a v o de Si n-
olecranon y ei ext Jista lel h lö iiii )> 'eeundispt «o
el extremo proxim" 1
ci •'• •x7. .. m o-
húmero para que enea ti él \ continua itino tu is de die je.
212 PARTE II • Artrodesis

Fig. 4-15 Técnica de arirtulesis de codo de Müiler y cois. (v. texto).

IReproducida de Müiler ME. Aligower M, Willenegiier H Manual ¿>f
marnaiJhation. technunw rtcommcndcà hy thc-\0 group. 2." e<i,
Berlín. I97í>. Sprinscr-Verlag.)

A B C

Fig. 4-16 Arirnaesis de codo tipo Staples. A, Os' ur.íu dr la punta del olécranon rwira fo-"- lecho del
injerto. Nervio cubital pro _ B, Injerto lijado tanto u' inirieio como al cubito. (Rcprottucic tapies OS:
J Bone Jo¡,U Snrg 34-A:?.07 952.)

T R A T A M I E N T O POSTOPERATORIO. El fijador exierno y los

clavos se retiran a las 6-8 semanas y se usa una escayola com- TÉCNICA 4-12 (Spier)
pleta hasta la consolidación clínica y radiológica d¿ la artrodesjs. E ione odo por su cara posterior, c o m o ya se ha des-
ci desbr e la articulación y reseque la cabeza radial a-
• • • de lad bicipital. Osteotomice el olécranon y
el 1 j pa q encajen conio en la tecnica AO ( tècni-
Spier obtuvo una artrodesis satisfactoria en cuatro casos usan- ci Doble i a AO de S a 12 orificios, para lograr
do fijación interna con una placa ancha tipo AO doblada a el grado r i ó scada en el codo, y fíjela a la cara pos-
90 grados. También recomienda la resección de la cabeza radial terior del i mero n ied i ant e I a t éc ni c a AO c on ven e i on al. Ase-
y la osteotomía del húmero y olécranon para que encajen de gure un d positivo de tracción al cubito y al extremo distai
forma similar a la técnica A O . En 1992 McAulíffe y cois, co- de la placa y aplique compresión en la zona de artrodesis,
municaron 15 casos de artrodesis de codo usando la técnica de Míe después la placa ai cubito con tornillos Je esponjosa si
placa de compresión tipo A O . La indicación más frecuente es fuese necesario lograr estabilidad adicional (fig. 4-16). Apli-
una herida abierta, infectada, con pérdida de hueso y por me- que injertos óseos alrededor de la artrodesis, según sea nece-
canismo de alta energía. La artrodesis fue adecuada en todos sario, y suture la herida por planos con sus correspondientes
los casos, salvo en un codo con infección profunda y grave que ttibos de drenaje.
requirió amputación.
 CAPÍ ' L L O -- • Arlrodesis de h o m b r o , codo y muñeca

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se coloca una escayola r-S ;

completa. Después de transcurridas 2 semanas se quitan las su- UADRO 4-4 • Indicaciones para la artrodesis
turas y se cambia el yeso. Se mantiene la inmovilización hasta de muñeca
la consolidación de la artrodesis. Se debe esperar un mínimo de
1 año antes de pensar en quitar la placa o Jos tornillos. ,Amosis postrauniálica
Deficiencia segmentaria de hueso después de una resección
tumoral o por traumatismos
COMPLICACIONES Artritis ívunntoidc
Las complicaciones de la artrodesis de c o d o incluyen retardo Parálisis de la muñeca o de la mano
Hem i pl ej ía espá s I ica
de consolidación, seudoartrosis y consolidación viciosa. Al uti-
Artroplasiia articular lotitl fallida
lizar una fijación externa se pueden producir lesiones neuro-
Artrodesis parcial fallida
vascularcs. Pueden aparecer dehiscencias en la piel y dolor por
el material de osteosíntesis en la cara posterior del codo, áreas
donde el tejido subcutáneo es m í n i m o .

dad en flexión en pacientes con una hemiplejía espá; ca y el

fracaso de una arrroplastia total. O ira indicación es e' ' To de
Artrodesis de muñeca un intento previo de artrodesis (cuadro 4-4). Se han re; j
por parte de diferentes autores tasas de fusión del aprox lacia-
HISTORIA
mente el 9 0 % .
Debido a la tendencia actual a la cirugía reconstructiva la ar- Las contraindicaciones incluyen un cartílago ep¡ fisnrio
trodesis de muñeca se realiza hoy con m u c h a menor frecuencia abierto. Dado que la Tisis radial distal no se cierra 'insta ;¡1 rede-
que hace unas décadas. Sin embargo, todavía sigue siendo un dor de los 17 años se debe tener cuidado de no añaria et. pa-
procedimiento a tener en cuenta dentro del arsenal del cirujano cientes menores de esta edad. Sin embargo, des ' ; d e la des-
ortopédico. La artrodesis de la articulación radiocarpiana ha trucción parcial de la misma, por enfermedad o t lunatismo, se
evolucionado durante los últimos 50 años. La tendencia ha sido puede resecar la parte restante para impedir mi crecimiento
mejorar la estabilidad de los métodos de fijación. Los procedi- desigual. La fusión de la muñeca ei i niños es difícil de a>
mientos iniciales utilizaban injertos corticales o esponjosos con por la preponderancia de cartílago en ¡i articulación. Si es- po-
métodos de fijación precarios como agujas o tornillos. Camp- sible, conviene posponer la operación hasta los 1 0 - ' 2 años ele
bell y Kcrokan describieron en 1964 una técnica yara la artro- edad. La artrodesis de muñeca no se recomienda en pacientes
desis de muñeca mediante un injerto encastrado <¡nluy). Had- de edad avanzada con un tipo d e vida sedentaria, especialmen-
dad y Riordan aplicaron esta técnica a través de un abordaje te si se trata de la muñeca no dominante, c o m o es í "aso de pa-
lateral (radial). cientes reumáticos en los que está indicada ta ""• tción ar-
Se han descrito varios métodos de Fijación c o m o tornillos, ticular (i una transferencia de tendones.
grapas y clavos de Steinmann.
En 1970 el grupo A O describió un método de fijación inter-
na rígido mediante una placa de compresión dinámica. En los
POSICIÓN
estudios mecánicos ha demostrado ser el método de fijación La muñeca se debe fusionar en una posición que no provoque fa-
más estable y es actualmente el sistema más aceptado y utiliza- tiga y permita la máxima fuerza de prensión de I ano. Por
do para la artrodesis de muñeca. Las ventajas de la placa do regla gen cal. corresponde a una extensión de h z u erados en
compresión dinámica incluyen unas excelentes tasas de fusión, relación al eje longitudinal de la diálisis radial. Desde el punto
una disminución de la incidencia de mala alineación y un de vista clínico, está determinada por la posición que adopta nor-
aumento de la estabilidad que permite el inicio de la rehabilita- malmente la muñeca con el puño firmemente apretado. Algunos
ción temprana. Esta técnica requiere menos injerto óseo que autores recomiendan la posición neutra ya que permite una su-
Otros métodos y por lo general la cantidad de injerto necesario pinación y pronación completas y funciones de higiene personal
se suele poder tomar de la porción disutl del radio. Anderson y a la vez que permite una fuerza de prensión suficiente. Existen
Tilomas comunicaron recientemente la posibilidad de utilizar la otros a favor de una leve flexión palmar de 25 grados. Rn gene-
placa de compresión dinámica sin injerto, I-os 15 pacientes de ral se prefiere una posición neutra o una desviación cubital de
su serie lograron la artrodesis a tas 12 semanas. Nosotros reco- 5 grados. En caso de llevarse a cabo una arlrodesis bilateral,'la
mendamos utilizar injerto de cresta ilíaca a no ser que se pueda posición de las muñecas debe detenninarse en función de las ne-
recoger suficiente injerto a partir del hueso resecado y de Ja cesidades del paciente. La posición neutra en ambas manos es
porción distal del radio. considerada c o m o la que proporciona una función máxima.

INDICACIONES • TÉCNICAS
La artrosis postraumátíca dolorosa con destrucción de la arti- De las numerosas técnicas que se han descrito la mayoría in-
culación es la indicación más frecuente de la artrodesis, espe- cluye el uso de un injerto óseo. La cresta ilíaca suele ser el sitio,
cialmente si es la muñeca dominante de un trabajador manual. más frecuentemente utilizado para la obtención de hueso aun-
Otras indicaciones incluyen la destrucción articular producida que también se puede extraer de la parle distal del radio, cubi-
por infección o resección tumoral, la artritis roumatoide, la es- to, libia o costillas.
tabilización de una muñeca y m a n o paralíticas combinándola Sorial y cois, obtuvieron en 18 pacientes una artrodesis sa-
con una transferencia tendinosa, la corrección de una deformi- tisfactoria usando un injerto radial deslizante fijado con una
214 P A R T .]'•: I 1 • Artrodesis

ñeca. En ausencia de estas placas se puede utilizar un placa de

compresión dinámica o de reconstrucción de 3,5 mm, y de 8 o
9 agujeros. En este caso la placa debe moldearse en quirófano
para adaptarse al dorso de la muñeca.

'N1C> -1: (Grupo AO\

in ci es ' e la piel en di-
c ;ndo sobre i pai ; dista! de la arti-
ermi nando sobre ia porción media
dentifìque y proteja
. ílealicc una itici-
isor común su-
til en dirección cubital.
ton ra-
Fig. 4-17 Tres tipos de pi as AO para artrod de n leca: recia, le I, CTU-
irpiana y
de curva larga, de curva coim. TodaN usan tres tomillos de 2,7 mm para
los metaearpianos, un tomillo de 2,7 mm para el hueso grande y cua- iqjoi
rV
tro tomillos de 3,5 rmn para el radio. (De Hastings H II: Wrist [radio- tubérculo
carpal] anfirodesis. Rti Green DP, HotchfUs R.N, Pedetson WC. eds.: ue úanos para lavore-
Green's operative hand swgers, 4.' ed.. fSueva York, 199У, Ctuirehill
1
i. Denude las su-
Livingstone.) aipiana de cartí-
tU' iosti extraído del
r
sis 1 loque un
apó-
;. ti ¡onar del
placa de compresión dinámica. En algunos, el injerto se exten- r eí cho-
día desde el radio hasta la parte próxima! de los huesos del tal. la . ...
t forma-
carpo, y en otros llegaba más hasta la base del tercer meiacar- f t. síacarpíano. Es ttn-
piano. Haddad y Riordan recomendaban que la segunda y ter- L". ) dista! de la misma
cera articulaciones meíatarpofalángicas estuvieran incluidas i arque >osición del agu-
siempre en la artrodesis para prevenir el desarrollo de artritis o Baje tí a. taladre un
de dolor con la moví! i/.ación. Además, la patología de la mu- centrado 'ti la línea
ñeca frecuentemente se extiende a estas articulaciones hacien- acá, mida,
do que sea necesaria una artrodcsis completa. Si, de todas for- el orificio dis-
mas, las articulaciones carpometacarpianas están respetadas, la
movüidad en estas articulaciones se mantiene o incluso se in- _.nas. fc . ;
crementa. mu ocado a mi mi
El radio dista! se puede exponer a través de un abordaje dor- íivel del radio
sal, cubital o radial (latera!). El abordaje posterior es el más fre- 11c y cierre la
cuentemente utilizado. tS|
La técnica AO (recomendada por Heim y Pfeiffer y más re-
cientemente por Wright y M c M i m r y ) logra una excelente fija-
ción interna, lo que elimina la necesidad de inmovilización pro- T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se coloca un yeso desde
longada. Esta técnica utiliza un abordaje dorsa] a la muñeca. el extremo superior del b r a / o hasta la punía de los dedos y el
También se puede utilizar una placa de compresión dinámica pulgar, con el codo en ángulo recto, el antebrazo en posición
de titanio de bajo perfil (Synthcs) diseñada por el Grupo de Es- neutra y la muñeca en extensión de 10-15 grados. Los dedos y
tudio de la Mano de AO (fig. 4-17). La placa recta se utiliza el pulgar están ligeramente flexionados. Para adaptarse al
1
cuando es necesario emplear un gran injerto intercalar debido a edema se abre una ventana en el dorso del yeso. A las 3 sema-
un defecto traumático o tumoral. La de curvatura pequeña se ñas, se coloca un yeso corto (por debajo del codo hasta inme-
usa en muñecas pequeñas y en las que se ha realizado una re- diatamente pioximal a las articulaciones metacarpofalángicas)
sección de la hilera proxímal del carpo. La de curvatura grande con la muñeca en la posición correcta. Se mantiene la ínmovi-
se usa en muñecas muy grandes. Las tres placas tienen los bor- I ación hasta que haya una consolidación sólida, habitualmen-
des adelgazados y se usan con tornillos de cabeza aplanada te entre 10 y 12 semanas.
para evilar una excesiva prominencia,
En un estudio mecánico reciente realizado por Morelli y
cois, la fijación mediante placa de compresión dinámica resul-
tó ser superior a la fijación con Steinmann. No se encontraron Louis y cois, presentaron una técnica que usaba carpeciomía de
diferencias en la estabilidad proporcionada por la placa están- la fila próxima! con artrodesis entre el hueso grande y el radio
dar de 3.5 mm y la placa preconformada de bajo perfil. con buenos resultados en 11 pacientes. Uno de ellos desarrolló
La siguiente técnica describe el uso de la placa preconfor- artritis secundaria de la segunda y tercera articulación carpo-
mada de bajo contacto a través de un abordaje dorsal de la mu- metacarpiana que requirió artrodesis ulteriormente.
 C A P I T I L O 4 • Artrodesis de hombro, codo y muñeca 215

Fig, 4-IS Visión dorsal de una artrodesis de muñeca con una placa
AO (placa de compresión dinámica de perfil bajo). (Reproducida n
partir de Hustings H 11: Wrist ¡ radiocarpal; arthrodesis. En Green DP,
Hotctikiss RN, Pederson Wf, cds.: Green's opera ¡i ve hand surgery,
1
4.' ed., Nueva York. 1999, Churchill Livingstone.)

Fig. 4-19 Proyección lateral de una artrode; de muñeca con pla-

ca AO.

TÉCNICA
Abord
1
lo e r 4- ..
t :-
¿
mi . , . '),
2&
i le.
. í 0
fijar
i»j

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . La muñeca se inmovili-
za en un yeso o una férula durante 12-16 semanas. El abordaje
radial o lateral permite colocar injerios óseos sin alterar el
lecho de los tendones de los extensores. Haddad y Rioidan han
descrito una técnica de artrodesis de la muñeca a través de un Fig. 4-20 A, Diagrama esquemático que representa el hueso que
debe ser resecado para realizar una artrodesis de hueso grande-radio
abordaje radial o lateral. Pensaban que la cicatriz que se for-
B, Diagrama esquemático del «postoperatorio» de la artrodesfí hueso
maba en el abordaje dorsal ocasionaba una restricción del des-
gran de-radio. Hl polo proximal del hueso grande y la superficie dis-
lizamiento tendinoso. Su técnica presenta las siguientes ven- tal de) radio han sido despojadas de su cartílago y del hueso subcon-
tajas: no se entra en la articulación radiocubilal distal sin dral. Se ha establecido una vía de acceso a nivel del radio distal.
perturbar, por tanto, los tendones exlensores de los dedos y, donde se han confrontado dos superficies irabecu lares congruentes,
como evita el engrasamiento dorsal, no modifica la estética de (Reproducida de Louis DS, Hankin FM, Bowers WH: J Hand Sarg
la muñeca. Obtuvieron sólo un fracaso en 24 muñecas operadas 9-A:365. 1984.)
mediante esta técnica.

TÉCNICA 4-15 (Haddad y Riordan) nalizar en la base del segundo metacarpiano. A continua-
Empiece con una incisión de la piel en forma de J de 2,5- ción, movilice y retraiga la rama superficial del nervio ra-
4 cm proximal a la apófisis estiloides del radio, sobre la cara dial. Identifique el espacio entre el primer y el segundo com-
medio la le ral del antebrazo; extiéndala en sentido dista! a partimento dorsal e incida el retináculo extensor a este nivel,
través de la estiloides y después cúrvela dorsalmente para fi- dejándolo insertado en la cara volar del radio. Movilice sub-

continúa
 P A R T E J ) • Artrodesis

penósticamente y separe et abductor largo de! pulgar, el ex-

tensor corto del pulgar y los e ensorcs de fa muñeca y de
los dedos. Después, seccione ! i don ?! primer radia! ex-
terno inmediatamente por en rna c" nserción en la base
del segundo meiacarpiano, de ¡ido muñón distai aia
puder suturarlo más tarde. R equt 'a las ai cu-
laciones radiocarpi la. interna na ntid
carpiana, Loca'" ;spués h ja di le la 1
y ligue y seccione su ia á i r
sal. Después, denude la tic
lago articular ;
obtenga de la ta
ic
aproximada! n de i:
la muñeca en e> in de
con !a sierra eléc ' v
sos del carpo y
\"o cotte a través i
trar en la arti cu!
el injerto en el ie
inestable, intre ;ua
longitudinali ...
tacarpiano y el t tremo cu
debajo de la piel , c
Larde. Cierre el r e t i n ' - -
largo del pul y el
don del CXIJ >r ra al 1; Kig. 4-21 Artrodesis-de muñeca de Haddad y Riordan. A, Vista radial
cierre la herid! le jai mostrando a e en forma de ranura a nivel del radio dístal. huesos
di ' ji us del segundo y tercer metacarpjanos. B, Visia dorsal
ni indo la forma del injerto y su disposición final (línea de pumas)
en la ranura. (Reproducida de Haddad RJ Jr, Riordan DC: J Bañe Joint
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Es el mismo que para la
Siirj} 49-A:95Ü, 1967.)
técnica AO.

Watson y Vendor presentaron una técnica en la que utiliza-

ban una incisión radial e incorporaban injerto óseo del ilíaco al ?sen el radio distalmente, el in-
área de artrodesis y fijaban todo con dos agujas de Kiisehnei tetncarpianos y el injerto di stai-
que se extraían más adelante.

T É C N I C A 4 - 1 6 (Wats Vendor) TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. La férula postoperatoria

Realice una i n r es sustituida después de l semana por una escayola completa
tienda 6 cm ' l i del brazo que incorpore el pulgar, el índice y los dedos largos.
gundo metacarpiancí roti J
Esta se sustituye a las 4 semanas por una férula corta del brazo
rama profunda de la artt raí que se mantendrá entre 2 y 4 semanas más. Las agujas de Kirs-
sor corto del ¡ chner se retiran una vez la artrodesis haya consolidado.
ción palmar. Re tacv
mer y segundo i ' lie
Despegue el en d n
g a n d o metacaq m o . ' ice También se ha descrito un abordaje cubital en el que se ven
desde 2 cm d t . o di; hast. comprometidos los tejidos dorsales o radiales. Junto con mu-
metacarpianos, pi oí chos otros procesos útiles en la artritis reumatoide de la extre-
dolos con la ayud ai midad superior, Smilh-Petersen desarrolló un m é t o d o de artro-
cluir el escafoides, e! bue; luí desis de la muñeca en el que se aconsejaba la'ex posición de la
7 . 0 i de. La profundidad cr" muñeca después de la resección del cubito distal. Esta técnica,
meta carpí anos o incluso so tas por supuesto, no se debe usar si no existe enfermedad o altera-
de cortical externa del inj u ción de la articulación radiocubítal distal, ya que utiliza el cu-
su cara esponjosa hacia aba Bk bito distal a modo de injerto óseo insertado entre el radio y el
vando la muñeca desde la t íviat carpo. No importa cuál sea la indicación para la artrodesis, si la
ción neutra. Fije el ^ d£ articulación radiocubital o carpocubital está libre de enfenne-
dad debe ser excluida de la artrodesis.
 C A P Í T U L O 4 * Artrodesis de h o m b r o , codo y muñeca

B . C

Fig. 4-22 A, Radiojrralias anieroposteriores postoperatoria?. Ti, RadiogratTas laterales de arfTidesìs de mufie-
ca que mucstran el injerlo y la excavación hecha a trave.-, de metacarpianos, hiicsos carpianos y radio,
C, Radiografia* anteropo.steriores mostrando e] injerlo incolpo rado. (Do Watson 1-lfs, Vetidni MI: Wrisf and i;i-
tercarpal artrirudesis. En Chapman M\Y, ed.: Operarne orthopedics, Filadelfia, 1993, JB Lippincott.)

diocubital distat. cubitocarpiana o carpome tac arpian a si éstas

( CUADRO 4-5 • Complicaciones de la artrodesis no se incluyen en la masa artrodesis en el m o m e n t o de la in-
de muñeca t e r v e n c i ó n . Se p u e d e p r o d u c i r d o l o r crónico inexplicable
c
hasta en el 107t> de los pacientes d e s p u é s de una artrodesis de
Intolerancia al material muñeca.
Ten ocie sis,
Problemas tempranos de la herida y edema postoperatorio
Dolor/inestabilidad de la articulación udíocubilal dista!
Rigidez, de las ártica ¡aciones metacarpofalángicas
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 CAPITULO

Introducción y aspectos generales

James W. Harkess • A . U . (Dan) Daniels

Indicaciones y contraindicaciones, 224 Titanio y aleaciones de titanio, 229 fijación, 233

Biomecánica, 224 Combinación de metales. 230 Polimelilmetacrilato, 233
Materiales. 224 Polictileiio de peso moleiul.ii ultraelevado, Metales poroso*. 235
Metales, 224 230 Cerámica de fosfato de calcin. 237
Acero inoxidable, 229 Cerámicos, 232 Período postoperatorio 237
Aleaciones de cobalto, 229 Materiales compuestos, 232 Quirófano. 238
Antibióticos profilácticos, 238

La artroplastia es una operación para devolver la movilidad a la función y una disminución del dolor con las prótesis de mé-
una articulación y la función a los músculos. ligamentos y sela libia! de Macintosh y McKeever. Sin embargo, ninguno de
d e m á s estructuras de tejidos blandos que controlan la articu- estos diseños de hcmiartroplastias proporcionaron el alto grado
lación. de alivio duradero de! dolor que buscaban los pacientes con ar-
La artroplastia tuvo sus comienzos n mediados de! siglo xix, ticulaciones artríticas, ya que la superficie no reemplazada de
cuando los cirujanos intentaron producir una sotitioartrosis ex- la articulación seguía siendo una fuente de dolor continuo. Para
traarticular mediante la resección simple de las articulaciones solucionar este problema se elaboraron unas artroplastias tota-
anquilosadas. Muchos pasaron de practicar la artroplastia de re- les de metal-metal, y unas artroplastias totales de rodilla metal-
sección simple a la artroplastia inlerposiciona!. ya que era im- metal con articulación en bisagra. Sin embargo, estos diseños
posible obtener un arco de movilidad funcional a largo plazo pronto demostraron su incompatibilidad con una función nor-
con este primer método. En la artroplastia interposicional se in- ma! de la articulación y el alto índice de fracasos debido a des-
terponían diferentes materiales entre las superficies resecadas gaste excesivo, aflojamiento doloroso e infección rápidamente
de la articulación para prevenir la reaparición de anquilosis condujo a su desaparición.
ósea o fibrosa. En un principio estas sustancias interposicionn- La era moderna de las artroplastias totales c o m e n z ó en la dé-
les eran tejido autólogo que se obtenía de zonas adyacentes o cada de 1960 con el desarrollo, por Sir John Charnley. de la ar-
distantes, c o m o la cápsula articula! :1 músculo, el tejido graso, troplastia total de cadera, que consistía en una cabeza femoral
la pie! y la fascia lata. El uso d ta: ni y materiales me- y un vastago de acero inoxidable que se articulaba con un im-
joró los resultados en las articulaciones anquilosadas, pero no plante aceiabnlar de polietileno de alta densidad y ambos com-
surtió efecto en las articulaciones artríticas. Posteriormente se ponentes se fijaban al hueso correspondiente con cemento de
utilizaron varias sustancias sintéticas, c o m o , por ejemplo, la poli metí Imetací i lato. Siguiendo los conceptos de Charnley,
baquelita, el cristal y el celuloide como material interposicional Guiiston elaboró una artroplastia lotal de rodilla cementada de
en articulaciones artríticas, pero ninguna dio buenos resultados metal-policttlcno, de diseño similar. Poco después se elabora-
a largo p l a / o , hasta que en 1940 Smith-Pctcrscn elaboró la ar- ron varios diseños similares de artroplastias totales para casi
troplastia interposicional de molde de vital!ium (aleación cola- todas las articulaciones principales, c o m o el tobillo, el hombro,
da de cobalto-cromo-inolibdeno) para la cadera. Í..OS intentos el codo y la muñeca. El alto índice de fracasos posteriores ha
posteriores de Campbell y Smith-Petersen de repetir estos bue- causado la desaparición de la mayoría de las artroplastias de to-
nos resultados con la artroplastia interposicional metálica en la billo y de muñeca; no obstante, se llevan a cabo numerosas ar-
rodilla artrítica no tuvieron éxito. Iroplastias de cadera y de rodilla cada año, además de una can-
Fue entonces cuando varios cirujanos investigadores co- udad menor de artroplastias totales de hombro y de otra menor
menzaron a elaborar endoprótesis para reemplazar un lado de la aún de artroplastias totales de codo. Se continúa mejorando el
articulación (henúartroplastia) c o m o una alternativa a la artro- diseño de los implantes, los materiales y las técnicas de fija-
plastia interposicional. A pesar de que se obtuvo un éxito limi- ción, pero los conceptos básicos de Charnley siguen siendo vá-
tado de corta duración con otros materiales, las endoprótesis lidos.
metálicas pronto se convirtieron en los implantes más utiliza- Los objetivos de la artroplastia total de una articulación son
dos. Las prótesis de Moore y T h o m p s o n se utibiaron mucho en sencillos: aliviar el dolor, proporcionar movilidad con estabili-
la cadera, mientras que en la rodilla se obtuvo una mejoría en dad y corregir las deformidades. Según los estudios de seguí-

223
224 PARTE III • Artroplastia

miento, tanto a corlo c o m o a largo plazo, las prótesis articula- aleación de cobalto, c r o m o y molibdeno, debido a su mayor
res totales que se usan actualmente, bien implantadas, logran de resistencia al d e s g a s t e , m i e n t r a s que los c o m p o n e n t e s de
manera sistemática un porcentaje de éxitos extremadamente implantes como el vastago femoral de los implantes de cadera
:
alto para alcanzar estos objetivos a largo plazo. No obstante, a veces se hacen de una aleación de titanio ya C E SU m ó d u - V

aún quedan muchos problemas por resolver en áreas c o m a el lo de elasticidad se aproxima m á s al del hueso, p r o d u c i e n d o
diseño mecánico óptimo de implantes, materiales con una una menor desfuncionalizactón del mismo f.v/rc.u shtelditt").
mayor resistencia al desgaste y mejor compatibilidad ósea, téc- Además, las aleaciones de titanio pueden formar una unión más
nicas de fijación y mejora en la instrumentación para facilitar íntima con ;] hueso adyacente.
las revisiones. E! uso de c a b e / a s femorales de cerámica (óxido de aluminio
u óxido de circonio) que articulan con con i ponen les acetabi. la-
res de polietileno está capí: a alo de: ores, ya que estas c.r.-.í-
Indicaciones y con.rainmcaciones micas tienen unas características de i sgaste y de rozamiento
con el polietileno excelentes.
La artroplastia total está indicada en individuos con una articu- Fs imprescindible que los cirujanos ortopédicos que realizan
lación artrítica o artrósica. dolorosa c incapacitante, que ya no artroplastias totales conozcan las características de lo: liversos
responde favorablemente al tratamiento conservador. En nues- materiales. Se están elaborando materiales nuevos, id _.ido
r
tra opinión, ni la limitación de movilidad indolora de una arti- nuevas aleaciones de titanio, cuyas propiedades "ítcas y bio-
culación, ni la dismelría, ni la evidencia radiográfica de una compatibilidad determinan su idoneidad para s uso en los
afección grave de la articulación sin síntomas clínicos signifi- componentes de artroplastias totales. La utilización óptima de
cativos son una indicación para la artroplastia total. Aunque los metales porosos para la fijación de i m p E r u s de rodilla
existen indicaciones para la artroplastia total en personas más y de cadera aún se está debatiendo y evaluando. LoS carac'erís-
jóvenes, sobre todo aquellos con múltiples articulaciones afec- licas y los avances en cj P E P M U E son importantes para ¡nini-'
tadas por una enfermedad sistémica, c o m o artritis reumatoide o mi?ar el desgaste y la deformación. Las propiedades del poli-
lupus crilematoso. esta técnica suele reservarse para individuos nietilmctacrilato (PMMAJ y los diversos factores que afectan a
mayores y personas con un estilo de vida relativamente seden- su resistencia y determinan su idoneidad para la fijación tam-
tario. El índice de fracaso de los implantes articulares totales en bién son de primordial importancia para el cirujano.
individuos muy activos y por lo general más jóvenes es aún de-
masiado alto, en nuestra opinión, c o m o para permitir a los pa-
cientes con artroplastias totales desarrollar una actividad ilími
METALES
tada. Por tanto, otros procedimientos reconstructivos c o m o la L o s metales corrientes normalmente contienen un elemento
arrrodesis o la osteotomía pueden ser preferibles en pacientes químico principal, c o m o el titanio, en combinación con otros
muy jóvenes, en pacientes mayores que son muy activos y en varios, y están compuestos de pequeños cristales o granos. Los
personas con trabajos pesados. metales difieren considerablemente entre sí. tanto en la compo-
Las artroplastias totales tienen muchas contraindicaciones sición química c o m o en la estructura rn.icrocriscal.ina. También
relativas en algunos pacientes en concreto, pero las contraindi- puede ocurrir que dos muestras de metal tengan la m i s m a com-
caciones absolutas son la infección reciente o actual en la ar- posición pero microesvnicturas diferentes. Las microestructuras
ticulación. diferentes son el resultado de métodos de procesamiento dis-
tintos: la fundición, el proceso de forja y otros semejantes. La
combinación de la composición y la estructura determinan las
Jomecár..ca propiedades mecánicas, la resistencia a la corrosión y el resto
de propiedades.
Las consideraciones biomecánicas referentes a cada articula- La flexión permanente o la rotura del c o m p o n e n t e de un im-
ción en particular se tratan a continuación en los capítulos per- plante metálico puede ser el resultado de un factor o de una
tinentes. Sin embargo, conviene enfali/ar que c! cirujano que combinación de varios. Éstos incluyen el peso y la actividad
lleva a cabo una artroplastia total debe estar familiarizado con del paciente, la forma en la que el implante está sujeto con ce-
la anatomía funcional y la biomecánica de la articulación que mento o hueso, el diseño, el tamaño, la posición anatómica de!
está reemplazando, así c o m o con la función y los principios de componente y el tipo de metal que se baya utilizado. Obvia-
diseño esenciales de los sistemas de implante de los que dispo- mente, uno de los factores principales es la resistencia del metal.
ne, con el fin de poder seleccionar el implante óptimo para Los metales que se utilizan para implantes tienen diversas resis-
corregir el problema en cuestión. tencias y otras propiedades mecánicas, y una biocompaiibiJjdad,
desgaste y velocidad de corrosión variables. Para una aleación
determinada, los expertos en materiales pueden cambiar la
Materiales combinación de estas características ajustando la composición
ligeramente y utilizando procesos de fabricación diferentes.
A pesar de la continua investigación para encontrar mejores La fractura de un componente se origina en la región de
materiales de implante, la combinación clásica de un mela! mayor tensión. Puede que se inicie una grieta y que, con la
articulado con polietileno de un peso molecular ultraelevado carga reiterada, ésta desarrolle una fractura completa (fig. 5-1).
(PEPMUE) sigue siendo la más utilizada. No obstante, la elec- Este proceso se denomina fatiga. Rl tamaño del grano o del
ción de metales en los implantes articulares totales ha cambia- cristal de un metal revela, en líneas generales, la calidad
do del acero-inoxidable que utilizó C h a m l e y en un principio, a del metal y es un factor principal para determinar la resistencia
aleaciones más resistentes de cobalto o titanio. Las superficies a la fatiga. Por lo general, cuanto m á s pequeño o más fino el
de carga de la articulación casi siempre se fabrican con una grano, más fuerte el metal y mayor la resistencia a la fatiga.
 C A P Í T U L O 5 Introducción y aspectos generales

Si los granos son grandes, esto significa que también son gran- dable aumenta el tamaño de sus granos, principalmente en Ja
des los límites ent los granos que actúan c o m o amplificado- superficie ex tema (fíg. 5-2), La prensa isosrática cal i e m e .PIC)
res de presión pemil do que las grietas se propaguen fácil- es un proceso de fabricación en el que se aplica calor y picsión
mente a través dei i ;ial. Mantener un metal a temperaturas simultáneamente para consolidar una p a n e . Se utiliza para con-
elevadas cercanas a MI punió de fusión aumenta el larri año dei solidar el polvo a ni; estado sólido con unos granos de un gro-
grano: el proceso de forja "literalmente desintegra los granos, sor mucho más fino del que se puede conseguir con la fundi-
disminuyendo su tamaño. Deformar un vastago de acero inoxt- ción y para reducir la porosidad de las fundiciones, aumentando
así su fuerza y su resistencia a la fatiga.
La terminología utilizada por los bioitigenieros y los exper-
tos en malcríales para describir las características de la resisten-
cia de Jos metales es desconocida por la mayoría de los ciruja-
nos ortopédicos. Sin embargo, es necesario estar familiarizado
cojí ella para poder realizar una elección bien fundada de los
componentes. Desgraciadamente, la información de mercado-
tecnia a m e n u d o suele comparar las características físicas de un
componente fabricado de un metal (u otro r "il) concreto
con las de otro de un diseño y metal diferenie, di liando así
discernir el efecto del metal y del diseño. Algunos c' los tér-
minos que se usan para describir las propiedades mecánicas de
un metal están ilustradas en la figura 5-3 y se tratan a conti-
nuación.
Aunque una barra o un vastago sólido de metal son muy
duros en comparación con tos malcríales plásticos, al principio
siguen actuando c o m o muelles cuando se someten a tensión.
Por debajo de su punto de deformación, recobran su longitud
original cuando se retira la carga. Fl comporta miento de un
metal, tanto por debajo c o m o por encima de su p u m o de defor-
mación, se puede determinar con una prueba de laboratorio,
aplicando una carga en tracción y midiendo el c a m b i o en la
longitud de fa muestra. Para eliminar el efecto de las dimen-
siones del ejemplar, la carga se divide por la superficie de!
corte transversal y el resultado se denomina presión. De! mismo
modo, el c a m b i o en la longitud se divide por la longitud origi-
nal del ejemplar, y el resultado se denomina tensión. La figu-
ra 5-3 es una aproximación de un diagrama de presión-iensión
para un metal dúctil c o m o el acero inoxidable recocido. Se
pueden hacer pruebas y diagramas semejantes con cerámicas y
Fig. 5-1 Lo*, aros concéntricos que emanan de i a /• a anterolateral
polímeros c incluso con tejidos. ( N o obstante, con los políme-
de la superficie de la fractura del vastuto indican una pn ación gra-
dual de la fractura debido a I fatiga cíclica: la stiperfic pera de I; ros y los tejidos los diferentes grados de tensión hacen que va-
parte interna de! \ asía so (m .» inferior de la lot o grafía) se produjo ríen los resultados por la naturaleza viscoelástica de dichos
por una rotura repentina de esia parte del vá>:,iío. materiales.)

Fig. 5-2 Defectos en el metal y

tamaño de cristal grande. A, Hueco en
una aleación metálica colada de
cobulto-cromo-molibdeno en la región
de la fractura por fatiga en el vastago.
B, Los granos cerca de la superficie
del vastago de acero inoxidable '.parte
superior de la fotografía) son mayores
que los granos en la zona interior
(parle inferior de la fotografía). Los
huecos y el grano grande aumentan la
incidencia de rotura del vastaao.
226 PARTE i l i * Artroplastia

Aleaciones
Intervalo
de cromo-
piasi ico Acero
bal ta
Resistendo limite 25 inoxidable c o

a lo roturo 3161

20

Limile elástico [comienzo

a flexión, deformación) 15 J

20 Q
e
z 10-

i Pendi ente de lo curvo

f e i f á n
£ = Módulo de olnsticídad (de Young)
Tensión

Tensión (deformación)

Fig, 5-3 Diagrama de presión-tensión. Las pruebas de la resistencia Fio, 5.4 El módulo de elasticidad (le las aleaciones de titanio es apro-
a la tensión de las barras metálicas estándar revelan las dilerentcs res- ximadamente la mitad que el de los otros metales que se utilizan para
puestas de deformación a una sola aplicación de presión (peso o carea la fabricación de los componentes femorales. No obstante, el módulo
por unidad de superficie det corte transversal de la muestra). En la pen- de elasticidad del titanio es bastante más alto que el del hueso cortical
diente de la curva los materiales muestran una cualidad clástica tiasta y el del poIiiTietiJmeíacrilato, Las zonas sombreadas ijidican el inter-
,;
que se les aplica la suficiente pn 'i como para alcanzar su punto ce- valo para cada material. (De TarrRR y cois.: Orthop Ke.v 11:23, 1982.)
dente (límite elástico), donde ocr. la deformación permanente. La
pendiente de la curva en la regiói :lá :a determina el módulo de elas-
ticidad (de Young), la relación (v. ^ de presión/tensión (cambios . Ductilidad: capacidad de un metal para soportar la defor-
fraccjonalei de longitud en la dirección de la presión i. Un material
mación pJástictt sin romperse. La ductilidad se mide, por
no elástico tiene una pendiente pronunciada y por tamo un módulo de
regla g -al, bien c o m o el porcentaje de la elongación
elasticidad elevado. El metal se rompe cuando la presión sob
resistencia límite a ta tracción. (El diagrama muestra sólo el efecto basta s rotura ( m o m e n t o en que se rompe la muestra) o
una aplicación única de presión y no el efecto c ' ion cíclica en bien c o m o el porcentaje de la reducción de la superficie
el cual entre la tercera parte y la mitad de la resistí punto ceden- transversal en el m o m e n t o de la rotura. El porcentaje de la
te producirá fracturas por fatiga en el metal.) elongación incluye la deformación elástica, pero en metales
esto sólo constituye una fracción del m i s m o . Ll acero inoxi-
dable recocido es extremadamente dúctil y tiene una elon-
gación aproximada de un 4 0 % hasta su rotura, y ésta es la
Las definiciones q u e vienen a continuación se entienden razón por la que se pueden atar nudos en el alambre de su-
mejor si se consulta la figura 5-3. Se presentan en el orden en tura de acero inoxidable. Los procesos metalúrgicos que
el que ocurren los sucesos durante una prueba de tracción. aumentan la resistencia de un metal reducen su ductilidad.
1. Elongación: cantidad de deformación (alargamiento^ que Las aleaciones para implantes ortopédicos que han sido pro-
produce un esfuerzo de tracción o una carga. La deforma- cesadas para obtener una resistencia elevada suelen tener
ción inicial es elástica. Después de ceder, se produce una de- una elongación hasta su rotura de un 1 0 ^ aproximadamen-
formación pltistica (v. Ductilidad). te. Un material frágil (como la cerámica de óxido de alumi-
2. Módulo de elasticidad: medida de la rigidez o dureza de un nio) es uno que virtualmente no tiene ductilidad. Este tipo
3
material. Se calcula por el comportamiento lineal y elástico de material no tiene esencialmente resistencia a la deforma-
inicial, dividiendo la carga (presión) por la cantidad de defor- ción, sino solamente una resistencia máxima (v. abajo).
mación (tensión) en la dirección de la carga. Un alto módu- Tenacidad: capacidad de un material para absorber energía
lo de elasticidad indica que el material es rígido; un i nodulo deformándose pero sin romperse. La tenacidad obviamente
bajo, por tanto, indica que el material es más maleable. In- conlleva ductilidad, pero también conlleva resistencia. Un
cluso el hueso compacto tiene un módulo de elasticidad material dúctil pero endeble no absorbería m u c h a energía
m u c h o inás bajo que el metal, pero mucho más alto que el sin romperse. Por consiguiente, los materiales que son algo
cemento aerflico de huesos (fig. 5-4). til módulo de elastici- dúctiles y razonablemente resistentes son los más tenaces.
dad se refiere a un material, no al implante en sí. La rigidez, Por lauto, el área por debajo de la curva de presión-tensión
de un componente de una arlroplastia total depende del m ó - es una buena medida de la tenacidad, ya que tiene en cuen-
dulo de elasticidad y de la geometría del dispositivo. ta ambas cosas.
3. Límite elástico: presión máxima que puede sostener un ma- Resistencia i'tmile de rotara: presión máxima que puede so-
terial sin sufrir una deformación permanente. En la región portar un material en una sola aplicación si 11'romperse. Cuan-
elástica un metal recobra su forma original al liberar la carga do se sobrepasa esta resistencia el material se rompe. Debido
y, al igual que un muelle, desprende la energía acumulada. a que los materiales frágiles 110 ceden, sólo presentan resis-
4. Resistencia a la deformación: presión con la que termina la tencia límite de rotura y no límite elástico. También es posi-
deformación elástica y comienza la deformación plástica. El ble hacer pruebas en las que un material se carga y descarga
comportamiento de un metal cuando se trata de cargas que repetidamente por debajo de su límite de elasticidad: éstas se
superan la resistencia a la deformación depende de si éste es llaman pruebas de faliga. Las siguientes definiciones se usan
dúctil o frágil. para describir el fenómeno de la fatiga.
 C A P Í T U L O í • Introducción y aspectos generales 227

Presión

Límite
de fatiga
metal A
Resistencia
o lo fotigo-
metal В Duración bajo
fatiga metal В ~
4- 4—
J J 8 9
10 IU 10' 10 10
Número de ciclos hasta lo rotura

Fig. 5-5 Un diagrama típico de fatiga para los metales, mostrando el

número de ciclos hasta la rotura con una presión cíclica determinada.
01 metal A presenta un Límite de fatiga (la presión por debajo de ese lí-
mite no produce rotara) y el metal B no.

a. Rotura por fatiga: fractura o rotura de un metal causadas

por aplicaciones repetidas de cargas inferiores al límite
elástico. Bajo fatiga, aunque no se exceda este límite del
espécimen completo, se producen presiones más altas en
los defectos microscópicos que actúan como concentrado- Fig. 5-fi Defecto en el vastago. La superficie fracturada de la parte
res de presión (amplificadores de presión). Se puede formar próxima! del vastago de acero inoxidable revela líneas concéntricas de
una grieta microscópica en uno (o más) de estos defectos e propagación de la fractura, pero también hay un hueco grande triangu-
ir aumentando lentamente con la carga cíclica. Finalmente, lar por debajo de esta /.ona al nivel donde el vastago ic había fusiona-
la fisura es lo bastante grande como para reducir la sección do aparentemente con el cuello del componente. La rotura del vastago
transversal de modo significativo, a timen lando la presión ocurrió 10 años después de su implantación.
global y conduciendo rápidamente a su rol tira.
b. Resistencia a ia fatiga: máxima carga cíclica que puede
soportar un metal sur romperse, cuando es sometido a un
número determinado de ciclos, por regla general 5 o diseño se puede lograr para los vastagos de las prótesis
10 millones (ftg. 5-5). Esta es seguramente la característi- totales de cadera.
ca más importante de un vastago femoral, ya que determi- Se utilizan tres grupos de metales en los componentes de las
na la capacidad del implante para resistir el uso prolonga- prótesis articulares totales: aleaciones de hierro, de cobalto y de
do. Los metates suelen fatigarse al estar sometidos a titanio. Las aleaciones de hierro son los aceros inoxidables.
cargas cíclicas iguales o superiores a dos tercios de su re- Muchas de las características de los metales se han esiandari-
sistencia límite de rotura. La comparación de los dalos zado por la suma de los esfuerzos voluntarios de los fabrican-
sobre fatiga puede resultar difícil como consecuencia de tes de los implantes, los científicos académicos expertos en
las diferencias en las cargas máximas y mínimas que se materiales y los cirujanos ortopédicos mediante la sociedad
utilizan, la manera en l a q u e se aplica la carga (tensión, fle- American Society forTesting and Materials ( A S T M ) y la orga-
xión y demás), la temperatura de prueba (temperatura am- nización International Standards Organization (ISO).
biental o corporal) y del entorno (aire, salino, suero, etc.). No hay estándares de A S T M para el material de implantes o
c. Duración bajo fatiga: número de ciclos que puede resis- para el rendimiento de los dispositivos. Sin embargo, hay una
tir un metal sin romperse c u a n d o es sometido a una carga serie de estándares de la A S T M para los materiales de implan-
cíclica determinada. tes ortopédicos fabricados por procesos específicos, para las di-
d. Límite de fatiga: para ciertos metales y condiciones de mensiones de ciertos componentes de los implantes c o m o los
prueba, la carga cíclica que puede soportar indefinida- tomillos y para algunos métodos de pruebas específicas para
mente un metal sin romperse. Esto también se denomina materiales ortopédicos e implantes.
límite de resistencia. Sólo unos pocos metales presentan El proceso de fabricación puede mejorar las características
esle límite, y el ejemplo principal es el de las aleaciones de la resistencia de un metal considerablemente al minimizar
de acero probadas en el aire. Por lo general, las aleacio- los defectos (como burbujas, vacíos, escoria y suciedad) y la
nes de los implantes ortopédicos no tienen límite de re- porosidad de la superficie. Hay algunas inclusiones presentes
sistencia en los líquidos corporales. Por tanto, clínica- en todos los metales, y se han establecido normas para el má-
mente no existe ninguna carga garantizada por debajo de ximo número admisible. Demasiadas inclusiones grandes van a
la cual nunca ocurrirá la rotura del implante, a m e n o s debüitar el componente (fig. 5-6); las superficiales actuarán
que la"duración bajo fatiga calculada para las cargas a las c o m o amplificadores de presión y proporcionan áreas para la
que está sometido sobrepase excesivamente la vida del corrosión de las grietas. Los investigadores han presentado in-
paciente. C o m o se describe más tarde, este objetivo de formes sobre los defectos metalúrgicos de este tipo en algunos
228 PARTE J I I • Artroplastia

vastagos rolos. Los fallos en los vastagos hacen sospechar mente el aflojamiento del componente. Está clara que el mó-
siempre que haya defectos en el diseño o en el metal. No obs- dulo de elasticidad debe considerarse en conjunto con otros pa-
tante, la incidencia relativamente baja del fracaso de) vastago rámetros del material y el diseño, y no de manera aislada.
que se ha registrado y la incapacidad de mostrar defectos me- C o m o se muestra en la figura 5-3 el módulo de elasticidad
talúrgicos que sobrepasan el límite m á x i m o admisible en la ma- aproximado para el cemento, el hueso y los metales ortopédi-
yoría de los vastagos sugiere que el problema suele ser, por lo cos en unidades de GPa se expresa en unas proporciones senci-
general, técnico o biomecánico. llas: 2 f P M M A ) . 20 (hueso). 100 (titanio) y 200 (acero inoxi-
La naturaleza biológica del hueso permite la reparación con- dable y aleaciones de cobalto). Junto con la geometría las
tinua de rnicrojracturas por sobrecarga. Sin embargo los meta- proporciones determinan el reparto de carga. Por ejemplo, si un
les carecen de esta característica curativa. Además, la resisten- hueso y un componente de titanio tuviesen la misma superficie
cia a la fatiga de un metal es un valor medio, lo cual significa de corte transversal, la misma forma y estuvieran unidos de ma-
que aproxuñadamente la mitad de las roturas se producen con nera que se deformaran c o m o una unidad bajo carga, el titanio
cargas inferiores. Por tanto, los componentes de una prótesis soportaría una 100 (20 + 100), o 5/6, de la carga.
total deben diseñarse con un factor de seguridad considerable. La corrosión es un proceso electroquímico superficial que
Además, es más eficaz llevar a cabo pruebas de fatiga con uso puede debilitar un implante además de liberar cantidades con-
simulado de los propios implantes que con muestras de mate- siderables de iones metálicos local y sislámicamente. La corro-
riales. De este modo se tienen en cuenta, por ejemplo, las ca- sión es menos frecuente en las superficies pulidas. A pesar de
racterísticas del diseño mecánico de los componentes de una que las superficies ásperas o porosas proporcionan una mejor
prótesis total de cadera, c o m o la forma y la superficie de) corte unión enlre-el implante y el cemento y una mejor penetración
transversal y el ángulo y la longitud del cuello. Existe un es- ósea, dichas superficies pueden presentar di versos tipos de
tándar para las pruebas de fatiga cíclica en los vastagos femo- corrosión como consecuencia del aumento de la superficie y de la
rales ( A S T M F-1440). El impulso para elaborar este método de- mala circulación de líquidos en los espacios pequeños y aisla-
prueba en Estados Unidos fue la experiencia prolongada de un dos que se forman debido a la textura o la porosidad. Todos los
grupo de investigadores suidos. La prueba A S T M es parecida a metales tienden a corroerse hasta c i e n o punto en el entorno
la prueba suiza pero e! enfoque suizo es específicamente más hostil salino del cuerpo, pero al parecer Ja corrosión no lia .sido
riguroso, ya que las pruebas siempre se realizan en un entorne un factor importante en la rotura de los componentes. No obs-
que simula el cuerpo h u m a n a : una solución oxigenada de Rin- tante, doblar o arañar el implante puede deteriorar su capa s u -
ger a 37 °C. Ambas pruebas asumen la peor situación de carga, perficial protectora, y entonces la corrosión puede acelerar el
en la que el vastago carece de soporte próxima!. proceso de rotura por fatiga resultante de. la formación de fosas
Ya en 1983, los suizos habían puesto a prueba co te méto- u otras discontinuidades de la superficie, que pueden actuar
do más de 2.000 vastagos de diversos materiales y ... íños de un como ¡tmpltfte adores de la presión. Todas las aleaciones de los
fabricante suizo. Además, también habían seguid e cerca el implantes ortopédicos deben su resistencia a la corrosión a su
rendimiento clínico de varios cientos de millares de estos vasta- capacidad para formar una capa superficial de óxido adherente.
gos implantados antes de la citada fecha. Por lo m ios hasta en- coherente y lo suftcjenietx >te fuerte c o m o para por lo menos
tonces nunca se había producido rotura clínica de v gci algu- resistir la agresión leca ' . Si se dañan, todos estos materia-
no capaz de soportar una carga de fatiga pulsátil de 2 s (uno1 T
les pueden re for., la apa con frecuencia utilizando el oxíge-
que fluctuaba entre 300 y 2.600 Nj durante 5 millones de ciclos. no de los líquidos corporales que los rodean. El aceto inoxida-
Los suizos piensan que un diseño seguro con una resistencia a la ble se corroe más fácilmente que las diversas aleaciones de
carga pulsátil algo más baja, de 2.000 IV, siguen siendo acepta- cobalto y de titanio. La pasivación es la formación cuidadosa
bles. Una carga máxima de 2.300 N es una fuerza más de seis de la capa de óxido bajo condiciones controladas. Las superfi-
veces superior a] peso corporal de la mayoría de los individuos, cies de todos los implantes de aleaciones de acero inoxidable y
Las fuerzas que atraviesan la cadera durante actividades norma- de cobalto en Estados Unidos se pasivan con un método están-
les como subir escaleras se sabe que se aproximan a cuatro o dar que utiliza ácido nítrico í ASTM. F-86).
cinco veces nuestro peso, así que ¡a especificación suiza parece Los materiales de los implantes metálicos deberían ser bio-
modesta. Muchos diseños de vastagos que se usan actualmente compatibles. El metal no debería ser extremadamente tóxico en
presentan resistencias a la fatiga de 3.000 N o más, y se ha re- las pruebas estándar de laboratorio de biocompatibi lad. Su uso
gistrado un diseño con una resistencia a la fatiga de 9.500 N. no debería causar una reacción inflamatoria o ali -:a estéril
El metal ideal para un componente cementado debería tener que pueda resultar en la estimulación de la reabsoix m ósea y el
J
una resistencia a la fatiga y a la deformación y una tenacidad consecuente aflojamiento del implante. Además, no debería p r o
alias. En teoría, un módulo de elasticidad inferior (menos rigi- ducir una reacción sistémica debido a la absorción de iones me-
dez) podría ser preferible en un vastago femoral sin comento, tálicos. Varios informes atribuyen el aflojamiento de los im-
ya que reduciría la presión sobre el componente mediante el re- plantes a una respuesta alérgica a las concentraciones locases de
parto de la carga con el hueso y, posiblemente, reduciría la pér- iones de cromo, cobalto o níquel que producen sensibilización.
dida ósea causada por la d e s n a c i o n a l i z a c i ó n (strrss shiehiinei. Desgraciadamente, las pruebas cutáneas con el metal antes de
Por el contrario, para un componente cementado sería preferi- implantarlo pueden ser de poco valor, ya que el paciente ral vez
ble un módulo de elasticidad m á s alto (más rigidez), ya que re- sólo se sensibilice a éste después de una acumulación local de
duciría la presión en el cemento que rodea al componente y el partículas metálicas. No obstante, las pruebas cutáneas pueden
d e s e o de que se rompa el cemento, pero también tendría des- ser beneficiosas en pacientes con antecedentes de hipersensibi-
ventajas porque el hueso sería capaz de soportar tan poca carga lidad a los metales. No liemos observado ninguna reacción alér-
que podría producir una desl'uncionalización y, por consiguien- gica a éstos como causa de aflojamiento. Este problema podría
te, una osteoporosis por desuso, que con el tiempo ocasionaría ser má.s importante con las prótesis totales de metal-metal de ca-
un mal soporte del cemento y la rotura de éste, causando final- dera, ya que .se producen más partículas metálicas por el des-
 C A P Í T U L O 5 • Introducción y aspectos generales 229

gaste, o en los sistemas de metal poroso que consiguientemente forjado (p. ej., A S T M F - 6 2 1 ) tiene una mayor resistencia a la de-
tienen una mayor área superficial. formación que el acero inoxidable colado (p. ej., ASTM F-745),
Los posibles efectos nocivos a largo plazo de los metales, al pero tiene una menor resistencia a la fatiga que los implantes de
igual que de los plásticos, y los potenciales efectos cancerígenos aleaciones de cobalto y titanio. Sin embargo, a pesar de que el
de los iones metálicos son motivo de preocupación y han recibido acero inoxidable recocido es más dúctil y más fácil de trabajar a
mucha atención periódicamente. U n o de los motivos básicos de máquina que estas últimas aleaciones, el acero inoxidable ya no
preocupación es que el cromo y el níquel, dos de los elementos se usa rri tiranamente en las prótesis, ya que los componentes fe-
metálicos que tienen en común las aleaciones de acero inoxidable morales de diseños más antiguos se fracturan. Desde el punto de
y de cobalto, son carcinógenos conocidos. Además, también se vista de la resistencia a la corrosión, la biocompatibitidad y la du-
sospecha que el cobalto lo sea. Se ha comprobado la inducción de ración bajo fatiga, el aceró inoxidable es inferiora las aleaciones
sarcomas en animales de laboratorio con PEPMUE y PMMA en de cobalto y titanio que se vienen utilizando. Además, actual-
partículas, pero no se ha registrado ningún caso en seres humanos. mente no existe ningún método satisfactorio para aplicar una su-
El aumento del tiempo de interacción debido a los cambios tecno- perficie porosa al acero inoxidable. No obstante, este metal toda-
lógicos y a la prolongación de la vida de los implantes es un mo- vía puede emplearse en pacientes mayores cuyas demandas
tivo de preocupación adicional. En concreto, se estima que la li- físicas y expectativas de vida sean limitadas, sobre todo cuitado
beración de iones metálicos a los líquidos corporales de los el coste sea un factor determinante de importancia fundamental.
metales porosos es el doble que la de los metales sólidos.
La rei ni reducción del par metal-metal en pacientes j ó v e n e s Aleaciones de cobalto
y activos es preocupante, La mayor superficie de contacto ha La aleación más utilizada en prótesis es la colada de cobalto,
hirualmenie usada con estos implantes, combinado con el cromo y molibdeno (p. ej., A S T M F-75). Tiene una resistencia al
aumento de las demandas del paciente, se asocia con un incre- desgaste y a ¡a corrosión excelente, una biocompatibílidad,adnii-
mento de la producción de panículas metálicas, especialmente sible y por lo general una duración bajo fatiga satisfactoria, cuan-
en los períodos iniciales. La liberación de iones de ¡as partícu- do se emplean diseños mecánicos apropiados, del tamaño ade-
las metálicas también sería superior a la de las superficies de cuado para un paciente determinado. La tenacidad es idónea, ya
los implantes debido al incremento en el área superficial por que la resistencia es razonablemente alta, y las pie/.as fundidas
unidad de masa del material. presentan una elongación de un %% hasta su rotura. No obstante,
En 1984 se detectaron tres neoplasias en la repión de las ar- el proceso de fundición puede causar problemas que incluyen.ta-
Iroplastias totales de cadera y se han registrado más desde en- maños de granos demasiado grandes, falta de homogeneidad y
tonces. No se sabe si los tumores fueron fortuitos o inducidos por porosidad. Los poros que acaban en zonas con una carga de trac-
algún material del implante. 1.a mayoría de los tumores han sido ción alta pueden convenirse en amplificadores de presión y con-
fiisnocitomas fibrosos malignos, pero también se han registrado ducir a ¡a formación de grietas y a la rotura por fatiga. En con-
osteosarcomas. Los casos registrados se han asociado con im- secuencia, se están fabricando aleaciones de cobalto utilizando
plantes de aleaciones de cromo-cobalto. Los hisíiocilümas fibro- técnicas m á s modernas, c o m o la inoculación en moldes, proce-
sos malignos no son raros en los miembros inferiores de pacien- : s de forja (p. cj., A S T M F-961), y prensa isosiática caliente
tes mayores. No obstante, también se han registrado tumores (p. ' A S T M F-799), que reducen en gran medida el tamaño
malignos en asociación con placas y tornillos de cromo-cobalto. de k ios. la falta de homogeneidad y la porosidad.
No hay i nfonnes que impliquen al titanio como carcinógeno.
Varios estudios se lian llevado a cabo tras la incidencia de tu- Titanio y aleaciones de titanio
mores en zonas remotas en los receptores de prótesis articulares La resistencia a la corrosión de titanio en un entorno de clo-
totafcs. Los estudios sugieren que el índice de leucemias y lin- ruro es excelente y mejor que la de las aleaciones de acero in-
fomas es mayor de lo normal en estos pacientes, pero lambién oxidable y cobalto. Su superficie protectora de óxido es extre-
dan indicios de q u e se dan menos casos de otras neoplasias, par- madamente inerte y se corrige con facilidad después de ser
ticularmente cáncer de mama. En general, sin embargo, rio ha dañada. Ll módulo de elasticidad del titanio es aproximada-
sido posible identificar asociaciones claras entre los diferentes mente la mitad del de las aleaciones de acero inoxidable y de
tipos de metales de los implantes o de diseños de los c o m p o - cobalto, lo q u e supone una ventaja a ia hora de transmitir la
nentes, ni el tipo ni el período de incidencia de las neoplasias. carga al hueso, pero la rigidez del titanio sigue siendo unas
Por último, el pequeño número de neoplasias registradas debe cinco veces mayor que la del hueso cortical. Sin embargo, una
considerarse con la debida perspectiva, teniendo en cuenta que rigidez reducida podría incrementar desfavorablemente la
se llevan realizando artroplaslias con prótesis totales de cadera carga en el cemento P M M A si se utiliza con un componente de
desde hace más de 30 años y que se realizan unas 350.000 al año titanio. La aleación principal que se utiliza en cirugía ortopédi-
en todo el mundo. Es m u y posible q u e ¡os tumores fueran for- ca es la de titanio, aluminio y vanadio (TÍ6A14V), que se pro-
tuitos, pero la vigilancia continua está justificada. cesa con varios métodos (p. ej., A S T M F-136. F-620, F- ] 108).
Los implantes de aleaciones de üíanio con una superficie lisa
Acero inoxidable tienen unas resistencias a la fatiga equiparables a las de las ale-
El acero inoxidable (p. ej,. A S T M F-138), q u e tiene un conte- aciones de cobalto de rendimiento medio. A pesar de q u e
nido bajo de impurezas y un pasivado final, es totalmente apro- TÍ6A14V, a diferencia de las aleaciones fundidas de cobalto,
piado para su implante en el cuerpo humano. Todos los aceros in- c r o m o y molibdeno, se puede tratar a máquina, los defectos u
oxidables que se utilizan en implantes ortopédicos se clasifican otros amplificadores de presión en la superficie tienen una ten-
metalúrgicamente c o m o «ausíem'iicos» por su estructura micro- dencia mucho mayor a reducir la resistencia a la fatiga de
cristalina, y no son magnéticos. Son resistentes a la corrosión Ti(ÍA14V. Las cubiertas de bolas o malla de titanio diseñadas
principalmente por su contenido en cromo y por el tipo de super- para fomentar la penetración ósea son de titanio ( A S T M F-67)
ficie de óxido que el cromo ayuda a crear. El acero inoxidable sin aleación (CP, comercia]mente puro). Aunque los informes
230 PARTE 111 • Artroplastia

varían entre sí, parece que generalmente, tanto el titanio CP lacionada y es la corrosión debida al movimiento de una superfi-
c o m o la aleación TÍ6A14V pueden formar una unión más es- cie sobre otra, que altera la capa superficial pasiva de óxido. En la
trecha con el hueso que las aleaciones de cobalto. artroplastia ambos tipos de conos ion pueden ocurrir por lo menos
Las aleaciones de titanio, por regla general, no son materiales en un pequeño grado cuando los componentes modulares se unen
buenos para el soporte de carga. Tienden a una resistencia al des- mediante ajuste por fricción. La superficie de unión entre la cabe-
gaste baja y un coeficiente de fricción alto. Por tanto, las superfi- za y el cuello femoral cónico es, poienciaJmente, un punto típico
cies articulares de titanio-titanio no suelen utilizarse. El titanio para la corrosión tanto por erosión como por arrastre.
tiene un comportamiento de desgaste malo en comparación con
otros materiales, y esto lia limitado su uso en las prótesis como su-
P O L I E T I L E N O DE PESO M O L E C U L A R
perficie articular con PEPMTJE. Los materiales de aleaciones de
cobalto y de cerámica parecen más adecuados para las superficies ULTRAELEVADO
articulares que la aleación de titanio en su estado nativo. Nuevas Excepto en los diseños de articulación exclusivamente metálica
técnicas como la nitruración y la implantación de iones de nitró- o exclusivamente cerámica, las capas acetabulares para las pró-
geno han demostrado aumentar de forma considerable la dureza tesis totales de cadera y las superficies de soporte de carga ti-
de la superficie y la resistencia ai desgaste de la aleación de tita- biales para las prótesis totales de rodilla están hechas de polieti-
nio en el laboratorio. De hecho, las técnicas convienen parcial- leno de peso molecular ultraelevado (PEPiVfUE). Es un plástico
mente la superficie a nitruro de titanio, un material duro y resis- tenaz y sumamente incite desde el punto de vista químico y con
tente a la abrasión Esta tecnología ya se está usando en los una resistencia a la deformación razonablemente buena (es
componentes femorales de titanio para las prótesis totales de ro- decir, una deformación lenta y pennanente en la dirección de la
dilla. La mejora a largo pla/o del desgaste no se ha establecido en presión preponderante). La inactividad química es el motivo por
un contexto clínico, y hay que tener presente que la profundidad el cual el P E P M U E no presenta prácticamente ninguna toxici-
del tratamiento de la superficie es de 1 milímetro. dad aguda y por el cual cualquier tipo de oxidación o degrada-
Se están investigando varias aleaciones de titanio nuevas, por ción química del P E P M U E tras la implantación es lentísimo.
dos razones principales: para reducir la sensibilidad al cone y para Por desgracia, también es el motivo por el cual las partículas de
disipar las inquietudes que se han expresado acerca de los posi- desgaste del P E P M U E persisten en el cuerpo indefinidamente,
bles efectos sistémicos de los iones de Al y V que se desprenden. ya que son insolubles en los líquidos corporales.
Los plásticos de polielileno están formados por la polimeri-
Combinación de metales zación de etileno. Polielileno es un término genérico para una
A menudo se utilizan distintas aleaciones de metales combi- familia de materiales que tienen la misma composición quími-
nadas en las prótesis totales. Esto tiene como propósito conse- ca pero una gran variedad de diferencias moleculares y micro-
guir el mejor metal disponible que reúna los requisitos princi- estructurales (como peso molecular, grado de ramificación,
pales para esa porción del implante: la resistencia al desgaste, cristalinidad y grado de entrecruzamiento) y, por tanto, tienen
la ductilidad y demás. No obstante, la implantación de combi- propiedades diferentes. Gran parte del polietileno que se utili-
naciones inapropiadas de metales puede dar lugar a la creación za actualmente se fabrica con unas técnicas de baja presión, que
accidental de una «pila» y Ja consiguiente incidencia de una dan c o m o resultado la línealidad de las moléculas en vez de la
corrosión galvánica cuando el implante se exponga a los líqui- ramificación que ocurre con las técnicas de alta presión. En
dos corporales. La corrosión galvánica puede suceder cuando esencia, P E P M U E es un polietileno con las moléculas m á s lar-
se meten en una solución electrolítica dos metales que están en gas y menos ramificadas que es posible fabricar rutinariamen-
contacto y difieren lo suficiente en sus potenciales electroquí- te en grandes cantidades. Se produce c o m o un polvo y tiene que
micos. Él meta) con el potencial más alto es el cátodo y no se consolidarse en formas sólidas bajo calor y presión, bien por
puede corroer, mientras que el metal con el potencial más bajo c isión o por moldeado en caliente. En términos generales, la
es el ánodo y puede corroerse. Bajo las condiciones de un im- situación es sorprendentemente parecida a la descrita para los
plante el acero inoxidable ortopédico puede corroerse de forma metales, donde la composición química y los métodos de pro-
galvánica cuando se empareja con aleaciones de cobalto orto- cesamiento se combinan para producir materiales que puedan
pédicas. A pesar de que ésta es la única combinación reconoci- tener la misma composición química pero estructuras diferen-
da c o m o problema, la de acero inoxidable y una aleación de ti- tes y están compuestos por pequeñas fibras unidas entre sí.
tanio también debe ser evitada hasta que se realicen más Cada material de P E P M U E que ha sido fabricado de forma di-
esludios. Teniendo en cuenta sólo los metales implantados fia- ferente tiene una serie única de propiedades mecánicas (y de
bitualmenie, las aleaciones de cobalto se pueden usar con las de otro tipo). Los componentes de las prótesis se producen, en al-
titanio, y cada tipo de aleación acero inoxidable, cobalto y li- gunos casos, trabajando a máquina las barras extruidas hechas
tan i o - se puede emplear con otras del m i s m o tipo. de uno de los polvos P E P M U E disponibles. En otros casos, los
Los resultados de la corrosión pueden observtuse como forma- componentes se moldean en caliente a partir del polvo, a for-
ción de pequeñas depresiones o tinción de las superficies del im- m a s que se aproximan a las dimensiones finales, por lo que re-
plante. Además, ta litieración de iones puede provocar la sensibi- quieren poco trabajo adicional a máquina.
lización al metal o efectos sistémicos a largo plazo. La corrosión En algunos casos, los componentes que han sido trabajados
de los implantes también puede crear amplificadores de presión a máquina se someten a un moldeado superficial adicional para
que reducen su duración bajo fatiga. Pueden ocurrir otros tipos de obtener la textura y dimensiones superficiales finales. El acá- .
corrosión además de la galvánica en las prótesis articulares tota- bado de estos componentes es liso y vitreo, mientras que el de
les. Las que con más frecuencia producen un efecto considerable los componentes trabajados a máquina es mate y algo áspero.
son la corrosión por erosión y por arrastre. La primera parece pro- Por desgracia, en un estudio reciente de un solo cirujano y una
ducirse por depleción de oxígeno y ausencia de circulación de lí- sola prótesis se investigaron m á s de 4 0 0 artroplastias totales de
quido en los espacios aislados. La segunda a menudo está muy re- rodilla utilizando implantes tibiales con moldeado superficial y
 C A P Í T U L O 5 • Introducción y aspectos generales 231

se informó que la supervivencia obsen'ada a los 6 años era de loración inicial de este material ha demostrado mucho mayor re-
tan sólo un 8 0 % , debido únicamente a la rupmra del P E P M U E . sistencia al desgaste. Las uniones cruzadas se consiguen tanto
Los estudios microestructurales de los componentes indicaron por radiación g a m m a o mediante haz de electrones a dosis que
que el calor y la presión localizados del moldeado superficial varían entre 5 y 15 Mrad. Se consigue entonces.un estado de
conducen a una discontinuidad microestractural bajo la super- templado subsecuente para lo cual se funde el material a una
ficie, cercana al punto menos apropiado, a una profundidad temperatura de 150 °C durante un período de tiempo. Este paso
donde la presión de cizallamiento deslizante es mayor durante desencadena las reacciones de recombinación entre los radica-
el movimiento de la articulación protésica de la rocalla. les libres residuales producidos por la radiación, reduciendo su
El P E P M U E que se uti liza actualmente es menos cristalino y concentración hasta niveles prácticamente indetectables. El po-
menos denso que el polietileno de alta densidad que utilizó límero resultante es por tanto mucho más resistente tanto al des-
Cliamley después de desechar el teflón (politetratluoretileno). gaste c o m o a la degradación oxidativa con cambios inaprecia-
Ha habido un intento reciente de sustituir el P E P M U E conven- bles en las otras propiedades del material. Los estudios in vitro
cional por un tipo de polietileno más cristalino y más denso, pa- utilizando aparatos modernos para la generación de partículas
recido al que utilizó Charnley. Este material es el Hylamer (Du- han demostrado una reducción de más de) 90 % del desgaste en
Pont, Wilmington. Del.). Existen dos grados diferentes de los polietileños de uniones cruzadas. Los fabricantes están utili-
Hylamer; ambos son más rígidos, más resistentes y tienen zando en la actualidad diferentes procesos para conseguir polie-
mayor resistencia a la deformación que el P E P M U E convencio- tilenos de uniones cruzadas y la técnica ideal todavía está por
nal. Los cambios en la estructura y las propiedades que ofrece determinarse, dependiendo de estudios in vivo a largo plazo.
Hylamer. sin embargo, no parecen traducirse directamente en un Hasta el momento el polietileno nuevo se ha evaluado princi-
mejor rendimiento en comparación con el P E P M U E convencio- palmente en la articulación de la cadera. Todavía queda por de-
nal en los componentes acetahulares de las prótesis totales de terminar su aplicación a las PTR y en otras artrop!asnas.
cadera. Informes recientes sobre pruebas de desgaste con un si- En los últimos años, el papel que desempeñan los residuos;
mulador de cadera en suero demostraron que no existía ninguna particulados de polietileno en el aflojamiento de las prótesis to-
diferencia significativa entre el Hylamer y el P E P M U E regula: tales se está analizando con una minuciosidad cada vez mayor.
en 5 millones de ciclos (vida simulada de 5 años). Además, en Ya se ha probado la relación de los residuos de desgaste de po-
un informe clínico publicado recientemente, los cojnponentes lietileno con la osteólisis próxima a los componentes de las
aectabulares del Hylamer utilizados por un grupo de cirujanos prótesis no cementadas. Según el informe del NfH Consenstts
han demostrado tener una velocidad de desgaste excéntrico in- Statement on Total Hip Replacement, en 1994: «el m o d o pre-
admisible. Los autores calcularon una supervivencia a los 4 años dominante del fracaso de una prótesis a largo playo parece estar
de un 86 ± 5,5%, siendo necesaria tina revisión sólo por el des- relacionado con la generación de la materia particulada, que a
gaste excéntrico. Por consiguiente, han suspendido la utiliza- su vez produce una reacción inflamatoria y la consiguiente
ción de los componentes acetahulares Hylamer. reabsorción ósea alrededor de la prótesis».
Hace algunos años, algunos componentes de rodilla y de ca- La valoración general es que las prótesis totales de cadera
dera estaban hechos de una combinación de , iileno refor- pueden producir alrededor de mil millones de partículas de
zado con unas fibras de carbono inertes con ur .¡lo alio, y P E P M U E de tamaño micrón y submicrón, anualmente. Se han
se informó que eran más resistentes a la deformación que el po- descubierto partículas de P E P M U E cerca de las puntas de los
lietileno convencional y que tenían una mayor resistencia a la componentes femorales porosos bien fijados por penetración
compresión y potenctalmente una mejor resistencia al desgas- ósea, y puede producir osteólisis sin la presencia de afloja-
te. Eran de color negro por las fibras y porque se fabricaban por miento. A d e m á s , se desconoce la importancia relativa de los
un método de moldeado en caliente. La experiencia clínica no restos de polietileno y de metal en este proceso. Parece claro
registró una mejora en el rendimiento y estas combinaciones ya que en articulaciones con una superficie de soporte de carga de
no se utilizan en Estados Unidos. PEPMUE el volumen de la materia particulada de PEPM UE es
Los componentes de polietileno no deben esterilizarse en mucho mayor que el de metal. Un reciente estudio in vitro su-
autoclave, ya que las temperaturas y presiones requeridas para giere que las partículas de las aleaciones de titanio son más po-
la esterilización pueden conducir a cambios irreparables en ¡a tentes a la hora de provocar una respuesta de los macrófagos
forma y a la degradación del material. Algunos fabricantes es- que las partículas de P E P M U E .
terilizan con óxido de etileno (ROE). El EOE penetra y esteri- El potencial para la generación de los residuos de polietile-
liza totalmente los componentes de plástico fino, pero no puede no es fundamentalmente diferente en la rodilla y en la cadera
penetrar del todo en los componentes de P E P M U E más grue- protésicas. L o s responsables de ello son la incongruencia de las
sos. No conocemos ningún caso registrado de problemas de es- superficies, el desplazamiento de la línea de carga sobre el plás-
terilidad con P E P M U E esterilizado mediante E O E . Sin embar- tico del componente femoral y la mayor probabilidad de des-
go, algunos autores defienden que estos componentes deben ser gaste por un tercer cuerpo debido a los residuos que se acumu-
esterilizados por completo y. por tanto, debe utilizarse un m é - lan en )as concavidades del componente tibial de P E P M U E .
todo que lo garantice. Por consiguiente, la mayoría de los plás- Por lo general, parece que las rodillas producen partículas ma-
ticos ortopédicos se esterilizan sometiéndolos bien a 2,5 M i a d yores que la cadera. Hasta ahora no se ha registrado osteólisis
de radiación gamma o bien a electrones de alto contenido ener- alrededor de componentes porosos de prótesis totales de rodilla
gético. No obstante, un exceso de radiación puede provocar que bien fijos por penetración ósea.
el plástico se vuelva más frágil y por tanto más susceptible a la A pesar de los problemas que se han tratado, el polietileno
rotura. A d e m á s , los electrones de alto contenido energético continúa constituyendo un material magnífico para los implantes
pueden producir una oxidación que degrade el plástico. ortopédicos y no es probable que se sustituya por ningún otro
Las dosis de radiación más altas producen polietileno con nuevo ni mejor en un futuro cercano. Sin embargo, las mejoras
una estructura molecular de mayores uniones cruzadas. La va- en el polietileno y en el diseño de los componentes serán bien-
232 P A R '. E I I I * Artroplaslia

rámica sobre cerámica siguen investigándose en Estados Unidos,

aunque son de uso habitual en Europa. En consecuencia, la ten-
dencia actual está en las combinaciones de cerámica y polietile-
no. No obstante, se puede colocar una cabeza cerámica sobre un
vastago metálico. Cuando se hace así. se debe usar un cono Morse
u otro sistema, para garantizar que la cabeza cerámica no tenga
que soportar cargas de tensión apreciablcs. La cerámica es mucho
más resistente y menos frágil en compresión que en tensión. Se
han publicado casos de fracntras de cabezas de cerámica.
El interés en la cerámica de óxido de circonio radica en la te-
nacidad aumentada del material en comparación con la de) óxido
de aluminio. Este aumento proviene de dos cosas: menor rigidez
y mayor resistencia en tensión, en comparación con la del óxido
de aluminio, el acero inoxidable y las aleaciones de cobalto. Aun-
que el material sigue siendo frágil, su capacidad para absorber las
Fig. 5-7 El i m i . , c de pe i i leño extraído muestra sefiiuc- de ¡abra- cargas de impacto que tienen los componentes en tensión sin
sión por el moviiriienio entre el itnpianle y el soporte metálico.
romperse es superior a la del óxido de aluminio. Por c] contrario,
la resistencia de compresión de la cerámica de óxido de circonio
es interior a la del óxido de aluminio, porque es menos duro. Sólo
venidas, para reducir los residuos por desgaste y sus consecuen- las pruebas de desgaste de uso simulado extensivo y la experien-
cias y para reducir otros tipos de roturas mecánicas del PF.P- cia clínica determinarán cutíl de las dos cerámicas tiene el mejor
M t J R En este sentido, la idoneidad del grosor del polictileno. el conjunto de propiedades para las cabezas femorales u otras su-
refuerzo con soportes metálicos y la eliminación del movimien- perficies de soporte de caiga de implantes ortopédicos.
to entre el polietileno y los soportes metálicos son puntos que se
deben tener en cuenta en el diseño de los componentes i tig. 5-7).
MATERIALES COMPUESTOS
Los materiales compuestos para los componentes de prótesis
CHAMICOS articulares se han sometido a diversas evaluaciones clínicas y
Los materiales de cerámica, como los que se producen del óxido de laboratorio en Estados Unidos, pero no están disponibles
de aluminio y del óxido de circonio, aún se están investigando en para el uso general. Fl interés en ellos se lia moderado recien-
esle país, primordial mente para su uso en las cabezas femorales temente por algunas consideraciones e n e se tratan a continua-
protésicas. Estos cerámicos se fabrican a partir de polvos finos, ción. El enfoque principal de estos malcríales ha sido la fabri-
Los polvos se convierten en materiales densos compuestos de pe- cación de vastagos femorales con mayor elasticidad de la que
queños granos, bien por sinierización (manteniendo un conglo- se obtenía con los componentes metálicos disponibles. Puede
merado de baja densidad de partículas de polvo a una lem pe ral ti- fabricarse un vastago compuesto con la mitad de rigidez en fle-
ra por debajo de su punto de fusión hasta que las partículas se xión que la de un vastago de titanio de las mismas dimensiones,
unan) o bien por presión en caliente (aplicando presión junto con pero que además cumple con los requisitos de las pruebas cí-
calor para acelerar el proceso de densificación). Como ambos son clicas de resistencia a la fatiga del laboratorio suizo anterior-
óxidos estables los componentes cerámicos son inertes química- mente mencionadas. Un implante así puede resultar beneficio-
mente y se toleran bien por el organismo. No se descomponen ni so a la hora de reducir la intensidad de la desfuncionalización
producen iones metálicos. El acabado de la superficie puede ser y del dolor postoperatorio en el muslo, aunque aún está pen-
sumamente liso. En este estado liso el coeficiente de fricción del diente de demostrar. Aparte de las consideraciones de las car-
óxido de aluminio o del óxido de circonio sobre sí mismo o sobre gas mecánicas cíclicas, no se sabe si los materiales tienen la su-
el polietileno es inferior id de metal sobre poíietileno, y el des- ficiente estabilidad química en el ambiente corporal para
gaste registrado es de 3 a 1 (i veces más bajo. Ni > obstante, la com- conservar las propiedades del componente de implante durante
binación de cerámica sobre cerámica parece poco recomendable. 20 años o más, lo cual es obviamente deseable.
Los materiales cerámicos de óxido de aluminio son frágiles y Los compuestos más invesligados para los vastagos femora-
mucho más rígidos que los metales y por consiguiente no toleran les son unos de fibras de carbono en una matriz de polisulfona.
un impacto o carga no uniforme. Posicionar incorrectamente un Los vastagos están construidos de múltiples capas de fibras
componente acetabular cerámico puede producir una fractura del unidireccionales, adheridas en láminas. Variando la orientación
borde como resultado del contacto con el cuello del componente de las capas se puede fabricar un vastago con la rigidez global,
femoral, con generación de residuos. Además, es difícil fabricar resistencia en flexión, torsión y compresión axial deseadas.
cabezas femorales cerámicas y componentes acetabulares que en- Una consideración sobre el diseño al utilizar compuestos refor-
cajen perfectamente con una buena congruencia de las superficies zados de fibras es que, mientras que los metales se rompen pri-
y, debido a su rigidez, no pueden lograrla deformándose bajo el mero en tensión, los compuestos se rompen en compresión por
efecto de la carga como lo hace el polietileno. El resultado es un el pandeo de las fibras. Esto significa que cuando un vastago
área de contacto menor de la deseada y presiones superficiales femoral de fibras compuestas es sometido a una carga de fle-
más altas. Por consiguiente, algunos estudios de recuperación de xión, es propenso a la rotura por fatiga en la superficie medial
cabezas y componentes acetabulares de óxido de aluminio han en vez de en la lateral del cuello. Además, otros problemas
-
demostrado un desgaste considerable. Por razones similares la ce- potenciales de los materiales compuestos son los fragmentos de
rámica no puede anicularse con metal, ya que se produciría un fibras y las partículas de desgaste del polímero q u e resultan de
desgaste excesivo del mismo. En este momento las prótesis de ce- la abrasión por el hueso. Tal vez aumentara el interés en los
 C A P Í T U L O 5 • Introducción y aspectos generales 233

compuestos si pareciese factible producir vastagos de rendi- durecerlo porque, hay un iniciador de polimerización en el
miento adecuado, m á s económicos que ios vastagos metálicos. polvo y un activador en el líquido.
Durante muchos años los dentistas y neurocirujanos han uti-
lizado materiales de P M M A parecidos de diversas maneras. En
Fijación la artroplastia total se utiliza el cemento óseo P M M A para fijar
bien los componentes al hueso y pava distribuir la caiga de
Debido al alto índice de aflojamiento, clínicamente significativo, modo uniforme entre ta superficie de ios componentes y la su-
de los implantes fijados al hueso adyacente con polimetilmctacri- perficie ósea, reduciendo así la presión (fuerza por unidad de
lato, sobre lodo en las personas más jóvenes y aclivas, en los úl- área) en el hueso adyacente. Sin cemento, en una situación
timos años se están elaborando métodos alternativos de fijación, de encaje a presión, es más probable que la carga se transfiera a
fistos incluyen que los fabricantes cubran las superficies metáli- unos pocos puntos de contacto pequeños, produciendo unas pre-
cas con una fina capa de polimctilmetacrílato para potenciar la fi- siones óseas mucho más elevadas en estas zonas de contacto.
jación del cemenlo al implante, el uso de superficies metálicas El cemento óseo P M M A no es un pegamento, ya que carece
con un recubrir,íieiUo poroso (aglomerado) para permitir la fija- de propiedades adhesivas. Es un material de relleno que trans-
ción al hueso receptor medíanle la penetración ósea a la superfi- fiere la carga, técnicamente descrito c o m o un relleno dé c e -
cie del implante y el uso de diseños de encaje a presión con su- mento o masilla. No forma uniones químicas con el hueso,
perficies con mucho relieve (lexturizada) para obtener una ni con las superficies de los componentes metálicos ni con
fijación mediante encaje por interferencia. Todos estos enfoques PEPML'E bajo las condiciones quirúrgicas. Algunos fabricantes
tienen sus méritos, y cada uno tiene sus defensores y detractores. aplican una capa superficial a porciones d- los componentes me-
Los primeros resultados de cada diseño han sido prometedores, tálicos con un fino baño de P M M A , bajo condiciones especia-
pero aún faltan por comprobarse las posibles complicaciones tar- les, para obtener una unión química y mecánica eritre.el ce-
días causadas por dificultades potenciales, como la reabsorción m e n t o y esa parte del implante. Esta superficie del P M M A
ósea por desfúnciooaJJzación, las partículas de desgaste tle las puede entonces formar enlaces químicos con el cemento
capas superficiales añadidas, los amplificadores de presión crea- P M M A que se le aplique.
dos por las discontinuidades en las superficies, la toxicidad metá- En el quirófano se puede lograr una unión mecánica con las
lica debida a la mayor área de superficie expuesta en los implan- superficies del implante si han sido íexturizadas o hechas poro-
tes con recubrimiento poroso y otras. Estos problemas potenciales sas por el fabricante. Luego se consigue la vinculación mecáni-
se tratan con mayor profundidad en las siguientes secciones. ca aplicando presión al P M M A para fot/arlo dentro de los es-
pacios rexiurizados o poros en ía superficie de) implante. El
enlace mecánico tiene una resistencia cor,siderable a ias fuer/as
POLIMETILMETACRILATO de cizallamiento (paralelas a la superficie) y una resistencia algo
Dos de los requisitos técnicos más importantes en las arlro- menor a las fuerzas de tensión (perpendiculares a la superficie).
plastias totales cementadas son posicionar los componentes Asimismo, el P M M A forma bien uniones con el hueso esponjo-
correctamente y fijarlos bien al hueso. El cemento de poliine- so si mientras está en un estado de baja viscosidad (semilíquído
lilmetacrilato (PMTVÍA), también conocido como cemento acrí- 0 cremoso) se fuerza dentro de los intersticios óseos. Cuando el
lico, puede ser un medio eficaz, para conseguir estos objetivos. cemento es más bien pastoso, este procedimiento es difícil de
Sin embargo, gran parte del éxito del proceso depende de cómo realizar. Un enlace mecánico fijo es ue suma importancia por-
se utilice el P M M A para lijar los componentes. El uso in- que previene el movimiento en la interlase de hueso-cemento.
correcto es una causa principal del aflojamiento. Gran p a n e del El movimiento resulta en una mala transmisión de carga y tam-
fracaso se puede atribuir a las alteraciones en las propiedades bién puede generar y distribuir residuos de desgaste. Estos fe-
mecánicas del cemento, que pueden resultar de la forma en la nómenos pueden ocasionar la absorción ósea, el aflojamiento
que el cirujano lo mezcle y lo maneje. Existe mucha informa- del componente e incluso la fractura del hueso o del implante.
ción sobre qué factores afectan negativamente o mejoran su A diferencia de P E P M U E . el P M M A pol imerizado es un só-
uso, en particular la presurización y el uso del cemento en un lido relativamente frágil. Por consiguiente, con el P M M A no se
estado menos viscoso. Se le acusa al cemento de ser la zona deberían utilizar implantes de bordes relativamente afilados, ya
m á s débil en el conjunto de hueso-ceraento-implante. Por tanto, que producirían amplificadores de presión en el P M M A , que
el cirujano tiene que estar al tanto de sus propiedades químicas, pueden conducir a la rotura debido a la fragilidad del material.
físicas y mecánicas, y aprender a minimiza]" los posibles pro- Et P M M A puede soportar una compresión considerable, pero
blemas y potenciar la creación de una interfasc fuerte y dura- se rompe más fácilmente bajo tensión o fuer/as de cizalla-
dera entre el implante y el cemento, y entre éste y el hueso. miento, ya que es unas tres veces más resistente a la compre-
A nivel industrial, los plásticos P M M A son materiales ópti- sión que a la tensión. En cierto modo, tiene ¡as cualidades (y los
camente transparentes con una buena resistencia ambiental, usos y limitaciones ortopédicos) de la masa que une los ladri-
que se transforman en formas titiles mediante la combinación llos de un edificio. Si el cemento no rellena bien los huecos
de calor y presión (moldeado, extrusión) o fundición. Un nom- entre el hueso y los componentes del implante, y si se dejan
bre comercial común es plexiglás, El cemento óseo es opaco en huecos 0 espacios entre las superficies, el cemento puede rom-
ve¿ de transparente debido a la combinación de tres factores: la perse por estar sometido parcialmente a fuerzas de cizalla-
creación de numerosas burbujas de gas o pequeños poros du- miento y de tensión, y no de compresión pura.
rante la mezcla, una cristalinidad baja y el relleno (si está pre- Quizá la descripción m á s exhaustiva tle las propiedades
sente) que se incluye para que el cemento sea visible en las y la estructura del cemento P M M A sea la publicada por Lau-
radiografías,-El cemento óseo P M M A es una fotma de irate- tenschlager, Stupp y Keller. Las propiedades de las diversas
miento en frío o de a uto trata miento del P M M A , ya que no es marcas y grados de P M M A varían algo, particularmente en su
necesaria la aplicación de calor y presión para poljmerizar y en- viscosidad y en la velocidad de fraguado y, en menor grado, en
234 PARTE III • Artroplastía

sos propiedades mecánicas, e! calor de la reacción exotérmica La porosidad del .cemento se puede reducir de forma fiable
y su comportamiento general cuando se mezcla con polvos de a menos de un 1%, mezclándolo en un vacío de aproximada-
antibióticos. Los cementos con partículas más grandes tienden mente 5 0 0 mm Hg. R e m o v e r el cemento en vacío atrae a las
a permanecer semilíquidos durante más tiempo y se endurecen burbujas de aire a la superficie de la mezcla, donde,se rompen
más despacio. La forma irregular de las panículas de polvo del y se eliminan por el vacío parcial. Se continúa removiendo el
cemento Palacos puede ser uno de los motivos por el cual los cemento durante unas 90 segundos después de mojarlo. En este
antibióticos se filtran fuera de él con más facilidad y por el cuaJ momento el cemento está relativamente libre de poros, pero
es algo más resistente que otros cementos. Sin embargo, el ce- continúa en un estado de baja densidad, que es adecuado para
mento P M M A , en general, no se ha mejorado de manera signi- su inyección con una pistola.
ficativa en comparación con el cemento original utilizado por La centrifugación larnbién reduce la porosidad y aumenta la
Charnley. El cemento de baja viscosidad, c o m o fue propugna- duración bajo fatiga. Los estudios de laboratorio publicados su-
do por Miller y cois., sí asegura más tiempo de trabajo. gieren que la citada reducción aumenta la duración bajo fatiga
El cemento de P M M A regular se presenta en dos componen- incluso cuando se trata la superficie del cemento para simular
tes estériles. Típicamente, el primero es un paquete de polvo que las irregularidades producidas por las trabcculas óseas. En la
contiene partículas (con un diámetro de 10 a 150 mieras) de centrifugación el m o n ó m e r o se enfría antes de mezclar para re-
P M M A , aproximadamente un 10% de sulfato de bario radio- trasar la polimerización. Después de mojarlo, el cemento se
opaco (o, a veces, dióxido de circonio), y un iniciador de poli- centrifuga dentro de su cartucho inyector a 2.500 rpm durante
merización (aproximadamente un 1% de peróxido de benzol). El 60 segundos.
otro componente es un vial de líquido que contiene el monóme- A m b a s técnicas requieren equipamiento adicional, pero son
ro metilmetacrilato y un activador (aproximadamente un 3% de fáciles de llevar a cabo y requieren poco tiempo de más; las dos
toluidina de dimetilftalato) que fomenta el proceso de tratamien- funcionan mejor cuando se utilizan dos paquetes de cemento.
to en frío. El líquido también contiene rastros de un lentificador Los resultados de ambos métodos son algo diferentes según el
para minimizar la polimerización de monómeros durante el al- tipo de cemento. Un informe publicado sugiere que el cemento
macenamiento antes de su utilización. El proceso de mezclar los Simplex P mejora considerablemente con los dos métodos, mien-
componentes se asocia con tres tiempos característicos. El pe- tras que el cemento Palacos no mejora con ninguno de ellos.
ríodo inicial es el de amasamiento - e l tiempo desde el inicio de Varios autores han recomendado la adición de antibióticos al
la mezcla, durante el cual el cemento no se pega a los guantes no cemento para reducir el riesgo de infección perioperaloria. Con
empolvados de cirujano- y dura generalmente 2-3 minutos. El concentraciones de 0,5-2 g de polvo de antibiótico por cada pa-
tiempo de trabajo es el que va desde el final del de amasamiento quete de 40 g de cemento, las resistencias estáticas a la tracción
hasta que el cemento está demasiado consistente para manipu- y compresión del cemento no se ven comprometidas. Sin em-
larlo -generalmente 5-8 minutos- y en los experimentos de la- bargo, la resistencia a la fatiga puede reducirse de forma signi-
boratorio se asocia a un aumento en la temperatura del cemen- ficativa. F o r e s t e motivo, no se recomienda la adición rutinaria
to de aproximadamente la mitad del aumento m á x i m o que se va de antibióticos al cemento. Sólo son aceptables los antibióticos
a producir de la temperatura ambiente. El tiempo de fraguado pulverizados. Los antibióticos en una solución acuosa inhiben
es la suma de los dos tiempos anteriores y típicamente es de 8- la polimerización del P M M A y no pueden ser utilizados. Ya
10 minutos. Hay tres factores ambientales que varían estos que la polimerización del P M M A es una reacción exotérmica,
tiempos: 1) el de amasamiento se acorta al mezclar más rápida- sólo son eficaces al mezclarse con el cemento los antibióticos
mente; 2) el aumento de la temperatura ambiente acorta el tiem- que tienen estabilidad térmica. Se han utilizado gentamicína.
po de amasamiento y el de fraguado en aproximadamente un 59í- tubraniicina. eritromicina. vancomicina. cefalosporina. colisti-
por cada °C, y las bajadas de temperamra tienen el efecto opues- na y otros muchos.
to, y 3) el aumento en la humedad reduce el tiempo de fraguado. En un principio, e) P M M A no contenía sulfato de bario y,
Es muy importante mezclar los componentes según las re- por tanto, el cemento era radiotransparentc. La cualidad ra-
comendaciones del fabricante. Por ejemplo, ef líquido se añade dioopaca que se produce añadiendo sulfato de bario posibilita
al polvo para el c e m e n t o Simplex y el polvo se añade al líqui- determinar la distribución del cemento tras la cirugía y evaluar
do para el cemento Palacos. Si no, las características físicas y cualquier cambio posterior. El sulfato de bario no altera signi-
el tiempo de fraguado cambian. Las técnicas manuales para ficaiivamentc las características físicas del cemento, pero sí di-
mezclar el cemento no son uniformes y a menudo producen un ficulta la interpretación de las artrografías. Un estudio de Jabo-
manto con un alto grado de porosidad. El porcentaje registrado raiorio reciente detectó que el sulfato de bario en realidad
de porosidad de un cemento mezclado manualmente varía entre aumentaba por 10 la duración bajo fatiga, incrementando la
un 9 y un 27%. Los poros y los huecos más grandes en el ce- longitud media de las trayectorias de la propagación de grietas
mento actúan c o m o amplificadores de presión que fomentan la en comparación con el cemento sin sulfato de bario.
propagación de grietas y por tanto repercuten negativamente en Típicamente, el cemento P M M A se vuelve marrón claro des-
las propiedades de. tensión y de fatiga de! manto de cemento. El pués de estar en el cuerpo durante unos años y a menudo es di-
P M M A de fabricantes diferentes y mezclado de formas distin- fícil distinguido del hueso esponjoso y cortical. Por este moti-
tas difiere mucho en cuanto al porcentaje de porosidad y a las vo, algunos investigadores han aconsejado la adición de agentes
propiedades de fatiga. A pesar de que la porosidad no guarda colorantes, c o m o 1 mi de azul de metileno. y aunque es líquido
una correlación directa con la dutación bajo fatiga para las dife- afirman que no reduce las características de resistencia de ma-
rentes preparaciones de cemento, hay pruebas claras de que la nera significativa. El cemento óseo Palacos tiene un aditivo
reducción de la porosidad mejora la duración bajo fatiga en verde de clorofila para distinguir mejor el cemento del hueso si
la mayoría de'las marcas de P M M A . La reducción de la poro- el paciente posteriormente requiere una artroplaslia de revisión.
sidad se consigue en el quirófano medíanle dos métodos: mez- Según McMaster. Bradley y Waugh, la hipotensión que a
cla en vacío y centrifugación. veces sigue a la introducción del P M M A en el conducto femó-
 C A P Í T U L O 5 • Introducción y aspectos generales 235

ral, pero no en el acetábulo, puede ser el resultado de la vaso- 1. Los tejidos.se dañan durante un período postoperatorio
dilalación periférica y de la depresión miocárdiea directa. El de 3 semanas. Una capa de hasta 3 mm de grosor de teji-
m o n ó m e r o que se introduce en la circulación es eliminado rá- dos blandos y fibrina se necrosa, al igual que focos m á s
pidamente por los pulmones. Los niveles m á x i m o s en sangre se grandes de hueso esponjoso en el trocánter mayor y el
han registrado aproximadamente 3 minutos después de inserta- conducto femoral dista! a la punta del vastago,
do el cemento. La hipotensión transitoria parece no guardar 2. Durante la tercera semana comienza un período de repa-
correlación con el nivel del m o n ó m e r o en sangre, sino más bien ración que dura de 3 semanas a 2 años. El lecho del im-
con un déficit en el volumen sanguíneo, ( í e m d o n , Bechtol y plante organizado se caracteriza por una penetración de
Crickenberger registraron embolias grasas y óseas, infartos de tejido fibroso y capilares que sustituyen el hueso necróti-
miocardio, embolias pulmonares o posibles embolias gaseosas co.
en 10 autopsias tras una prótesis total de cadera. Algún m o n ó - 3. Después de 2 años el lecho del implante generalmente
mero permanece en el cemento tras ta polimerización; de está bien establecido, y consiste en una m e m b r a n a fina de
hecho, después de 1 hora aproximadamente, el 3% de su masa tejido conjuntivo con un grosor de 0,5-1.5 mm. Se obser-
total puede ser m o n ó m e r o residual. El m o n ó m e r o de metilme- van espacios q u e contienen fragmentos redondos de me-
tacrilato se metaboli/a a ácido metacrílico, que es un bacterici- tilmetacrilato con una respuesta de células gigantes'a su
da, pero también disminuye la fagocitosis de los leucocitos y alrededor, y el tejido d a ñ a d o en el conducto medular tien-
puede producir efectos cardiovasculares adversos, finalmente, de a reponerse con tejido normal.
el ácido se convierte en dióxido de carbono. En resumen, el cemento óseo PIvLMA debe ser utilizado con
Los efectos locales sobre los tejidos del P M M A pueden estar destreza y, al igual que cualquier otra tecnología, tiene sus pun-
relacionados con los siguientes tres factores: 1) el calor de la tos fuertes y débiles. No obstante, está claramente demostrado
polimerización, que puede sobrepasar la temperatura de coagu- que se traía de un método de fijación de implantes que proba-
lación de las proteínas de los tejidos (unos 67 °C); 2) la oclu- blemente se continúe utilizando por muchos años. Se espera
sión de las arterias metafisarias nutrientes, que puede producir que gracias a alguna de las investigaciones actuales se consigan
zonas de necrosis ósea, y 3) los efectos citotóxicos y lipolítico-s cementos incluso mejores. La tabla 5-1 resume diversos facto-
del m o n ó m e r o no polimerizado. M u c h o s artículos han descrito res clínicos que afectan la resistencia del cemento P M M A .
los e f e o o s adversos de la reacción exotérmica producida por el
fraguado del cemento. La temperatura de un bolo grande puede
:
alcanzar o exceder los 100 C y por lanío puede causar la coa-
METALES POROSOS
gulación de las proteínas, pero el calor que produce la fina capa El empleo de materiales porosos para mejorar los resultados ob-
de PMiMA que se coloca generalmente alrededor del implante tenidos con la fijación por cemento, particularmente en pacien-
es menor, Además, p a n e del calor se disipa por el vastago me tes jóvenes y con atención especia! a la fijación del componen-
tálico y por la circulación local, y la temperatura registrada en te acetabular, ha despertado mucho interés a lo largo de los años.
la interfase hueso-cemento es de unos 70 X". Wilhen, Ludwig Los recubrimientos porosos empleados para fomentar la pene-
y Semlitsch han presentado la siguiente progresión histológica: tración ósea incluyen los polímeros, los materiales cerámicos y

F r-t ' D C m i o a f&r- Ici ûcietûnri * t

actores Resultado

FACTORES INCONTROLABI.ES
Cambio del dolor iras la implantación Perdida gradual del '0% de ta resistencia como con secuencia del cúrela.) e Químico
Tempérai era ambiental lü'-ií más débil a temperatura eorporal que a temperatura ambiente
1-aliga Resistencia a la fatiga (10'' ciclosJ 20-25% de la resistencia a un ciclo sencillo
I lumedad Pérdida del 3-10% de la resistencia debido a la absorción de agua
Tensión A tu liento significativo de la resistencia con el aumento de la tensión

FACTORES PARCIALMENTE CONTROLABLES

Espesor del cemento El cemento de espesor intermedio minimiza tanto ta fatiga en estrés como el efecto de
contracción
Constricción El cemento es mucho más resistente a la compresión que a la tensión
Inclusión de sangre o tejidos Hasta el 70'i de pérdida de resistencia, dependiendo de la cantidad
Aumentos de estrés (lecho óseo, implante) líl cemento e.s muy sensible a las muescas

FACTORES TOTALMENTE CONTROLABLES

Inclusión de antibióticos 5-10% de pérdida de resistencia
Preparación mediante centrifugación/vacío JO-25% de aumento de resistencia, posible aumento de la resistencia a la fatiga
Inserción mediante presurización f
PI retraso puede producir hasta un 4 0 * de pérdida de resistencia, aunque aumente la
resistencia hasta un 20% por disminución de la porosidad
Velocidad de mezclado Hasta un 2\% de pérdida de resistencia por un mezclado muy rápido o muy lento
Marcadores radioopacos se m-; rt¿ • -.> marcado

A i de
deBlack
BlackJ: Qrthopaedic
J: Orrhojiaedic
biomaieruda m r, m r, andprart. , Nueva V
biofnaieruils 18. _. l.ivíi
La ._ ._.icia y la insistencia a la fatiga son C Í I lensiûr., si comportai'..-ato en con:,., es di... y me... : SL.iible a las condiciones externas.
236 PARTE iti • Artroplastia

B c

5
Fig. 5-í¡ Superficies porosas. A, La superflue porosa de! vastago VVÍL tiene esteras metálica e ..)-
cromo-moiibùeno unidas o aglomeradas entre sí y a la superficie del implante pi.ra fu; mar una cstiucii ¡di-
mensional de iros inierconectados. B, El vastago PCA tiene esferas de mayor diá.uctro en superficie del < "s-
tago que lauque ' :• i t estructura porosa entrelazada. C, RI vastago de Harris-Gai as na tiene uu.¡ mi i de
varias capas de de 1 o puro orientados Aleatoriamente y unidos a I", superficie del vastago de alea-
ción de titanio me- uite .ion por compattaci óu y difusión. ¡.Ampliación fotográfica de la superficie x 10.)

los metales, pero los recubrimientos de polímeros no se utilizan no hay micromovimiento y la superficie porosa está en contac-
en la actualidad. El enfoque actual gira en t o m o al uso de las su- to íntimo con el hueso. La penetración ósea producirá estabili-
perficies de metales porosos, creadas principalmente sinteri¿an- dad; la penetración del tejido fibroso puede aportar algo de es-
do el polvo o las microesferas de cobalto-cromo, o bien por los tabilidad, pero no es tan ideal para un bloqueo tridimensional.
enlaces por difusión de la malla de alambre de litanio. Ninguno La macromovilidad puede causar el desarrollo de una membra-
de estos dos métodos depende prirnordialmente de la fusión, na lisa que encapsulará al componente sin penetración y con-
sino de la difusión en el estado sólido, activada por la tempera- duce al aflojamiento progresivo. Galante y cois, informaron
tura, de átomos metálicos a los puntos de contacto superficiales que la penetración ósea en un sistema de malla de alambre
para obtener la unión. Las temperaturas que se requieren para la aportaba la misma estabilidad mecánica en las pruebas de la-
fabricación llegan (o incluso exceden) la mitad de la temperatu- boratorio a las 6 semanas que una interfase de hueso-cemento.
ra absoluta de fusión del metal, La alta temperatura que se necesita para la sinterización o la
El tamaño de los poros de los recubrimientos puede contro- unión por difusión de un recubrimiento poroso puede disminuir
larse en función del diámetro de las partículas o microesferas de la resistencia del metal subyacente a aproximadamente la de un
polvo, la densidad de su estructura y la temperatura y duración material colado y, por tanto, disminuye su resistencia a la fati-
de la sinterización. Del mismo m o d o , en el sistema de malla de ga. El calor aumenta el tamaño de los granos y produce huecos,
alambre de litanio, el tamaño de los alambres, la densidad a la disminuyendo ambos factores la resistencia del metal. La apli-
que están compactados y la temperatura y el tiempo de procesa- cación de un recubrimiento poroso también crea unos cambios
miento determinan el (amaño de los poros, f 4 mayoría de los re- de dimensión repentinos de un punto a otro en la superficie q u e
cubrimientos porosos constan de capas múltiples de material actúan c o m o amplificadores de presión que también pueden
poroso de hasta 800 ¡um de grosor, que crean poros abiertos y fomentar la rotura por fatiga. Por este motivo, el recubrimiento
conectados entre sí que permiten la penetración ósea (fig. 5-8). poroso de la superficie lateral del vastago, particularmente de
Los materiales porosos generalmente tienen una porosidad de los vastagos de titanio, debe evitarse ya que la superficie late-
un 30 a un 6 0 % calculada en función del volumen. Los tamaños ral es la que se somete a fuerzas de tensión y puede producir e
de los poros difieren notablemente; por ejemplo, en la superfi- intensificar eJ efecto de las grietas.
cie Porocoat (DePuy. Warsaw, Ind.) son de 150 a 350 Jim y en El cobalto-cromo tiene menos sensibilidad al tratamiento
la P C A (Stryker, Howmedica, East Rutherford, NT), de 400 a que el titanio, pero incluso bajo las condiciones óptimas la apli-
1.200 pm. En el sistema de mafia de alambre de titanio (Zim- cación de un recubrimiento poroso disminuye la duración bajo
mer, Warsaw, Ind.) resulta más difíciles medirlos, pero se cal- fatiga de las aleaciones de cobalto-cromo entre un 5 y un 109í
cula que tienen una medía de aproximadamente 280 (im. Se aproxuñadamente. Sin embargo, con una aleación de titanio el
pueden fabricar otras superficies con un cierto grado de porosi- problema tiene dos aspectos: 1) al igual que con las aleaciones
dad mediante pulverización del material en forma de plasma de Co, el calor que se requiere para la sinterización disminuye
sobre el metal sustrato. La superficie resultante es muy texturi- la resistencia considerablemente debido a los cambios en la mi-
zada, pero la" porosidad real suele ser bastante limitada. croestmetura del metal subyacente y 2) el recubrimiento poro-
La penetración ósea sucede más fácilmente si se cumplen so disminuye aún más la resistencia debido a los efectos com-
tres requisitos: los poros tienen un diámeiro superior a 40 mm, binados de los amplificadores de presión superficiales y la
 C A P Í T U L O 5 • Introducción y aspectos generales 237

sensil i:; rita Í... irmente. Por tanto, en ción ósea en las superficies metálicas porosas. No se han regis-
el casu . ¡.-Leu ón giuut ede de"c ninar una trado reacciones adversas de los tejidos a los materiales de fos-
reducción de resiste! a i a ialiga d s te de fato de calcio, aunque algunos investigadores iu erd.o c a e
entre un (¡íi y t>n 7 ü V S m . argc la unión por l i c - ó n que recubrimientos de este tipo podrían ser :rna r;osib iente adi-
i.uiUza i¡-;s. te: ir.á.s L coinmnada co n tiene cional (le residuos paniculados dt desgaste.
menos repère .„nes sobre la ;¿ steocia a la ! Con la pe fosfato iricálcico se a h s o r j e roas rápido que la HA y por
peíi ' )n ósea rec ' o poroso tiene ef rrienciai de tamo se lio usado primordialmente pata estimular la penetra-
pro 'n; :ir re ato de ; presión lito com- ción ósea temprana en las superficies porosas. La HA se absor-
ben p .;-!e e
L pt ï 1 si: ;ncia a la tatiga. No obs- be muy d teto y p; :cc no deteriorarse tras períod" onsi-
t ó t e , -e id: jebas investigaciones para derables de implatr in. Los informes, sobre la vt e
,
mejorar la? opied: de j siste :ía de los materiales con rc- absorción de HA di :rcn. entre tras cosas porque las léc "• s
e u i r m i i e m o s porosos " .• i. titanio. os pulverización con i na c lili/.ad " '>s re-
Es <!...ci. ...,ili... icacia ja de una aleación de co- cubrimientos dificu in J coniro. químico del recubrir; nto
balto te a lo-; i'cci 'entos ¡sos de titanio .i favo- "nal, ' L"!iei:le, los pequeños cambios que resultan en a :

recí r::ción. , n.s mves _..ires en tan muy q'.u'mi i (y esieqttiometría : proporción de C. a ) len
1
C( vu au ite que ios reí. br uros de •.LLUÍIUI producen tener unos .-.'i;: os importantes sobre la estábil idí de . ~\ er, un
1
¡;> ^ i; otro\ ;:r¿un an q : los resultados con el entorno acuoso. Cuando est fe e t c . se unco a s iones
cobalto y el '••••••) son en eseí ia >s )s cuando se tienen en la geomerr ?) recubrin :nto final, ¡as s érencias j ia cs-
en cuerna (¡tros íV.ciorcs. íabiñdad de la c : H A } os motivos de s son di-
C!l
Los uiipiai ;s niéladc ^on • icios no¡ s tienen el fíciles de ova ai. ^. grosor óptimo de a i pa larece ser de
poíencial de i rreviéïuar ¡:" ior. ' i. es me 'lit
: ya aproximada 5 0 1 eras. Puede qt s r e t br' lien; s
.ajela c c. dt or ;| erados e ái >n; ... i finos m ^ suficiente Ca y P c ite ei lece-
oc supe: ci Jispon le Los implantes co recuor IÍCÚUIS po- sario para s> íc :es, y ias capas nías m u e ^ i s p'.ieueo experi-
rosos pi'cde rt t ce superficie entre ires v siete veces :,ie--i; . ficiente presión por flexión cíclica de! implante, car-
:i;rt; ur que . d( os ^ripiantes lisos. La erosión s lerficiai de gas de c ni ¡amiento y de tensión como para sufrir tina rotura por
ii'i ctïîi'ipo e . t o por i conti hueso fatiga .o ñc aplican mediante técnicas de pulverización
oelceoiet ^ sedenot ^VOSÍÓÍI de ar. strey bi¡ ttede m !asm . M la-spray). La temperatura y el meca <mo para
taime i Ut he;r;ciór] a i o S. * ' " de la libe- aplicación de la capa de HA no sólo a::' ' ' q '-
ración de ci j \ i irn s < cobalto, m a sino nm: i i las propiedades me .s y la rae, i i
y de vanacuo y a in di ¡coi s l aiiK u n o han biotot' y. pt 'no. deben ser controladas . sntninetue-
-ado e s. i i : Í: a ev ,;r el dverso : [
L o s pr iueros dalos clínicos de i A en humanos 'a¿n sido !

de los iones de vanadio v di ilu inio. e ec ;r¡ miento poroso de TÍt.i)' favnnjblcs, pero existen pocos estudios de supervivencia a
los \ lisiados de aleaciones i ) son de de ritaaio puro. 'arrio plazo.
S e h ai t reg i s irado cambi os e " :CJ os 1 oc al c irod u c i dos po r e 1
metal partie '-ido se pro ?or compo mi s de ':ula-
1
cione.s ieta¡ n<= r o e . , eh o . „ )e con. nd se con el
ido i uStope al,
caus por ion . vncnfi';-.s que a
; j dalos s rime tales
i animales de laboratorio sugieren ioiii os A ar de ia eviraord le alta ¡asa de éxitos ele las ar-
aumentan el índice de aparición de uim e s . todavía no se ha tri :
'"' as aniculares totales, existe un número importante de
demostrado su relevancia clínica. coiv i cae iones potenciales derivadas de este tipo de cirugía re-
con.s,, ;iiva. l a s complicaciones médicas pueden aparecer
después de cualquier procedimiento de reconstrucción anicu-
CERÁMICA DE "OSFJ i 10
lar, especialmente en la población aneíana. Las complicaciones
En los ú i ti o í o s años ha btibioo un interés creciente por los ma- m á s importantes incluyen las arritmias cardíacas, el inñ o de
teriales cerámicos de fosfato de calcio, biológicamente activos, miocardio, las tromboflebitis y el t r o m b o e m b o l i s m o pi
para las aplicaciones ortopédicas. Los dos materiales que se así c o m o complicaciones menores c o m o atetectasias, anemia o
han evaluado más extensamente s o n i a ludí _ al i ta ( H A ) y el infección de las vías urinarias. Una buena valoración y trata-
fosfato iricálcico (FTC). En estado sólido, nin no de estos miento medico preoperatorios además de medidas profilácticas
nv-teriales presenta una resistencia a ki fatiga adecuada para SU agresivas rn.inim.iz.ara la aparición ésta.v
uso c o m o implantes de soporte de carga. Sin e m b a r g o , los sus- En todas las artroplastias la mayo; atención del período pos-
I rat os metálicos con recubrimientos finos de estos materiales t o p e r a t o r i o se presta a la prevención de infecciones. Con res-
conservan una resistencia adecuada para el implante, a la vez pecto a las infecciones en general, el uso de antibíólicos profi-
que muestran una superficie s u m a m e n t e biocompatible con el lácticos, el flujo laminar, el vestido quirúrgico para el equipo, y
hueso que lo rodea. En los estudios preliminares sobre anima- otras medidas mantienen las tasas de infección por debajo del
les los cortes histológicos de los implantes con recubrimiento 17o. Sin embargo, cuando se infecta una artroplasiia es una
mostraban de manera constante un contacto directo entre el complicación catastrófica que por lo general requiere uno o
hueso y el implante sin una membrana fibrosa intermedia sobre más procedimientos quirúrgicos mayores, hospitalización p r o - •
la mayor parte de la superficie del implante. Este grado de in- longada y un gran coste en términos económicos y de morbili-
tegración ósea casi nunca ocurre con implantes metálicos poro- dad del paciente.
sos o pulidos. Además, las pequeñas imprecisiones quirúrgicas El tratamiento de estas y otras complicaciones se discute
en ia preparación del implante se rellenan de hueso inmediata- más detalladamente para cada tipo de artroplastia en los capí-
mente después de la cirugía. Esios huecos impiden la penetra- tulos que siguen.
238 PARTE 1 I T • Artroplastia

QUIRÓFANO La instalación de- los quirófanos de flujo laminar es cara y

los pequeños recintos originales resultan inconvenientes para
La asepsia es crucial en el quirófano porque l) las infecciones realizar artroplastias totales. Por este motivo utilizamos quiró-
postoperatorias de las artroplastias totales suelen ser catastrófi- fanos de flujo laminar sin cierres aislantes plásticos. Solamen-
cas, 2) la contaminación vetiiculada por el aire y por contacto te utilizamos quirófanos de flujo laminar vertical, pero otros
con la herida puede ser m u c h o m á s significativa en este proce- han encontrado que los sistemas de flujo horizontal son satisfac-
dimiento que en otros y 3) una gran cantidad de material extra- torios. Resulta más fácil instalar estos últimos en quirófanos con
ño se queda dentro del paciente. Por definición, el paciente es un techo bajo o sin un espacio adecuado entre el techo y el suelo
la fuente de contaminación bacteriana endógena. Separar los de la planta superior. Cuando se utiliza el flujo laminar horizon-
bordes de la piel del resto de la herida con apositos de plástico tal hay que tener cuidado de Limitar el tráfico entre la fuente del
y el uso de ropa y batas quirúrgicas impermeables puede ayu- flujo de aire y el campo quirúrgico, o se podrían transponar par-
dar a prevenir este tipo de contaminación. Las fuentes exóge- tículas contaminadas de] personal no estéril al campo estéril.
nas de contaminación bacteriana son el personal del quirófano,
el instrumental, los guantes perforados y el aire. Las bacterias
transportadas por el aire están presentes en las gotitas que
ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
exhala el equipo quirúrgico y en las panículas de polvo que se La mayoría de los cirujanos recomiendan el uso rutinario de an-
desprenden del personal y de la ropa quirúrgicos, las que se le- tibióticos profilácticos en las artroplastias totales primarias y de
vantan del suelo por el movimiento del personal y al abrir y revisión. Burke y otros investigadores han demostrado clara-
cerrar las puertas y las partículas y bacterias que no elimina el mente que la profilaxis requiere que se administren los antibióti-
sistema de filtración de aire. El uso de lámparas ultravioletas en cos de forma preoperatoria. En general, las concentraciones má-
el quirófano para destruir las bacterias transportadas por el aire ximas de antibióticos a nivel tisular y sérico se presentan a j o s
no se ha generalizado y además requiere que el personal se 20 minutos de su administración parenleral. Nosotros la efectua-
ponga protección en los ojos. mos en el quirófano 15-30 minutos antes de abrir la piel. En
Empezamos a realizar las artroplastias totales en quirófanos los casos prolongados y en las grandes pérdidas hemáticas está
con flujo laminar y utilizando ¡opa estéril aislante y hemos con- justificado administrar una dosis intraoperatoria adicional a las
tinuado haciéndolo así. No obstante, sigue siendo un tanto po- 4 horas.
lémico si se deberían utilizar quirófanos con flujo laminar para Las cefaiosporinas de primera generación, que ofrecen una-
llevar a cabo las artroplastias totales o si este procedimiento mayor cobertura de los grampositivos, no asocian toxicidad
puede realizarse en quirófanos convencionales. El índice de in- y presentan una vida media sérica prolongada. En los pa-
fección de Charnley de un 8% se redujo hasta aproximadanten- cientes con a n t e c e d e n t e s de reacciones anafiláctivas a p e n i -
te un 1 % cuando se empezaron a utilizar los quirófanos de flujo cilinas, la v a n c o m i c i n a constituye una excelente alternativa.
laminar y gorros y batas estériles aislantes. Por tanto, él consi- Debido a la emergencia de microorganismos resistentes no se
deraba importante evitar la contaminación por bacterias trans- recomienda la profilaxis rutinaria con vancomicina. a no ser
portadas por el aire, y él y otros investigadores no creían nece- que el antibtograma de las muestras justifique su uso.
sario el uso de antibióticos profilácticos si los procedimientos La duración óptima de la profilaxis antibiótica es motivo de
se llevaban a cabo en un quirófano con flujo laminar. Nclson y discusión. No existen indicios que sugieran que una antibiole-
Phillips registraron un índice de infección de un 5,8% en un rapia durante más de 48 horas sea ventajosa, de forma que con
quirófano convencional sin el uso de antibióticos y de un 1.3% sólo dos o tres dosis administradas en el postoperatrio puede lo-
empleando antibióticos: el índice de infección era de un 0.7% grarse una respuesta eficaz.
en los quirófanos con flujo laminar y de un 0,6% con el empleo Numerosos cirujanos han detectado una disminución signi-
de antibióticos profilácticos en quirófanos de flujo laminar. ficativa en el índice de infecciones cuando se utilizan antibióti-
Los filtros de aire particulado de alto rendimiento (HEPA) cos profilácticos. Wilson y cois., registraron una disminución
en quirófanos de flujo laminar presentan una eficacia del desde el 11 al 1%. Lidwell y cois, registraron una incidencia de
9 9 , 9 % para eliminar panículas con un diámetro igual o supe- infección en la articulación de un 0 , 1 % cuando se combinaban
rior a 0.3 ttm; el aire en c) quirófano de flujo laminar vertical los sistemas de aire depurado y la ropa de quirófano estéril ais-
de tipo Charnley se cambia 2-3 veces por minuto. Los filtros lante con antibióticos profilácticos. Las dos precauciones ac-
en los quirófanos normales pueden ser igual de eficaces, pero tuaban independientemente y los antibióticos profilácticos re-
los cambios de aire son, por lo general, sólo de 12 a 15 veces ducían el riesgo de infección en mayor grado que utilizar
por hora. Los quirófanos de ("hijo laminar reducen notablemen- solamente los recintos de aire depurado.
te el número de partículas cargadas de bacterias en el aire, al Endler y cois., demostraron que los procedimientos quirúr-
proporcionar un aire muy filtrado y aumentar la velocidad de gicos y de anestesia afectan de manera adversa al sistema in-
renovación del aire en el cuarto. Las bacterias (generalmente munológico; los animales de laboratorio son más susceptibles a
con un diámetro de 0,5 \im o mayor) están, c o m o se ha obser- las infecciones ios primeros dos días postoperatorios. Además,
vado anteriormente, presentes en el aire en gotitas o en partí- algunos investigadores clínicos han observado un descenso en
culas de polvo en vez de libres. En hospitales docentes, donde la función de los leucocitos durante varios días después de la
puede haber numerosos observadores presentes durante una in- cirugía, que hace que el paciente sea más susceptible a las in-
tervención quirúrgica, es útil un quirófano de flujo laminar ya fecciones. Estas observaciones aportan un apoyo adicional al
que el aire que contacte con la herida será más limpio. Hay opi- concepto de administrar antibióticos profilácticos en procedi-
niones diversas sobre si la mayoría de las infecciones postope- mientos de artroplastias totales. El fundamento de este trata-
ratorias están causadas j)or bacterias transportadas en el aire, miento es conseguir una alta concentración en los tejidos en el
albergadas en la piel del paciente o introducidas por el equipo m o m e n t o de la cirugía y varios días después, en lugar de la ad-
quirúrgico. ministración «postoperatoria» de antibióticos.
 :
r
( CUADRO 6-1 • Profilaxis anfibiótica para pacientes o d o n t o l ó g i c o s portadores de artroplastias

rACIENTFS CON AUMENTO DEL RIESGO POTENCIAL Incidencia bajaí

DE INFECCIONES PROTÉSICAS HEMATÓGENAS Odontología restauradoras (operatoria y protésica) con o sin cuerdas i
Artropatías inflamatorias: artritis reumatoide, lupus erilematoso retracción^
sistémico Inyecciones de anestesia local (no intraligamcntosas)
Iiiinunosupresión inducida por enfermedades, drogas, o radiación Tratamientos endodóncicos intracanal: post colocación y construcción
Diabetes insulino-dependiente (tipo 1) Colocación de contenedores de poma
Primeros dos años tras la artroplaslia Retirada de suturas postoperatorias
Desnutrición Colocación o retirada de aplicaciones de ortodoncia o prosiodcincia
Hemofilia Toma de impresiones bucales
Fluori zac i o nes
ESTRATIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA DF Toma de radiografías orales
PROCEDIMIENTOS ¡ J E M A L E S B A C T E R E MIC OS * Ajustes de la ortodoncia
Incidencia altat
Extracciones dentales PROTOCOLOS DE PROFILAXIA ANTFBIÓTICA SUGERIDOS*)
Procedimientos periodontales incluyendo cirugías, colocación Pacientes sin alergias a la penicilina: cefalexina, cefradina o
su.bg ingi val de (iras o fibras de antibióticos, curetajes. amoxicilina 2 e v.o. 1 hora antes del procedimiento
procedimientos' sobre las raices Pacientes no alérgicos a la penicilina e incapaces de tomar medicación
Colocación de implantes dentales y reimplantación de avulsiones v.o.: eeíazolina 1 g o anipkilina 2 g i.m./i.v. 1 hora anies del
dentales procedimiento
Instrumentación endodóncica (canal radicular) o cirugía más allá Pacientes alérgicos a la penicilina: clindamicina 600 mg v.o. I hora
del ápe.\ antes del procedi miento
Colocación inicial de bandas de orto done i a que no sean bracke.ts Pacientes alérgicos a la penicilina e incapaces de lomar medicee:'ir
Inyecciones de anestesia local intratiganieniosa v.o.: clindamicina 600 mg i.m./i.v, l hora antes del procedimiento
Limpieza profiláctica de los dientes o implantes en los que se
prevea sangrado

"vo de la .lemiLi American:! rn¿:et Odopc Pi ilitiiü a para p lies oüonlollíeteos con arLropiítstias totales, Asociación
L
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recibir pro!:¡;i\i¡. Limes d e . t o s « ] . ' i o -
+M
un .os.
" indiciicia ¡a proJit.'xii. -
i incluye reparación de cari; —• . M O ' or.i.d
uicio clínico puede i ' 'm ,¡.' Je :tco»en Uc xk» circunstancias crie puedan producir sánamelo ahnndüntc.
.'o se recomiendan S Í i:i!ii. lo de estos

El lavado de la herida con suero fisiológico durante la ciru- de alto y bajo riesgo, y sugiere los protocolos de profilaxis an-
gía mantiene los tejidos húmedos, elimina los restos y los coá- tibiòtica. Para la limpieza dental o procedimientos de alto ries-
gulos de sangre y diluye el número de bacterias que puedan go todos los pacientes deben recibir profilaxis hasta 2 años des-
estar presentes. La adición de varios antibióticos ti la solución pués de la cirugía. Los pacientes con alto riesgo de infección
es una práctica habitual, pero es difícil comprobar si se reduce deben continuar la profilaxis de forma indefinida antes de cual-
así el índice de infecciones. quier procedimiento.
Postoperatoriamente, los sitios de infección activa deben Los procedimientos invasivos del aparato digestivo o geni-
tratarse de forma agresiva mediante los antibióticos apropia- tourinario parecen producir m e n o r bacteriemia que los procedi-
d o s para el sitio de la infección y el m i c r o o r g a n i s m o aislado. mientos dentales. No existen guías actuales para profilaxis an-
Sin e m b a r g o , la fiebre postoperatoria es frecuente y no se timicrobiana para los pacientes antes de una endoscopia.
relaciona estadísticamente con la infección. No se deben uti-
lizar antibióticos c o m o antipiréticos en el p e r í o d o postope-
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240 PARTE 111 • Artropiasiia

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 CAPÍTULO

6 \ Artroplastia de tobillo y rodilla

John R. Crockarell, Jr. • James L. Guyton

TOBILLO, 243 Indicaciones de .sustitución de la superficie ujiicondtlea de rodilla, 277

RODILLA, 245 articular de la rótula, 261 Tratamiento postoperatorio, 279
Evolución y diseño de las prótesis, 245 Indicaciones (le artroplastia total Problemas quirúrgicos relacionados con
Primeros diseños. 245 simultánea o secuencial de ambas trastornos concretos, 279
Implantes con articulad u . 245 rodillas. 262 Osteotomía tibial alta previa. 279
Prótesis bicomparl ¡mentales, 245 Resultados de la artroplastia total primaria de Patelectomía previa, 2S0
Prótesis tricompartimcntales. 246 rodilla. 262 Amopalía neuropática, 2S0
Prot.e-.is condíleas const. " ' :, 248 Parámetros de resultado funcional y Ouos trastornos médicos, 281
Prótesis con plataforma! táscales ¡•adiográf co. 262 Complicaciones de la artroplastia lotal de
(meniscos T I ) , 249 Supervivencia de ¡as prótesis, 26.5 rodilla, 281
Prótesis uriieomp ámenlales, 249 Eva!nación preoperatoria, 265 Tromboembo! ¡smo, 281
Concepto de sistem jraJiiado, 250 Técnica quirúrgica de la anroplnsiia Infección, 2S2
Biomecánica de la arliuplastia de irLcomparlimenial primaria de Ariíodesis con clavo intramedulai"
rodilla. 251 rodilla. 266 para artroplastia lotal de rodilla
Cinemática. 251 Opciones anestesie , 266 iriectada. 2S5
Papel del LCP en las prótesis totales de Vír de abord; _ uii , 266 Ce r: i o 1 i e ac i o ne s fe mororro: ul i ti n ti s,
rodilla, 252 Prepí 3n osen, 268 286
Alineación Ir»" ndinal y rotacional lnstn .. ital para aline ion intra y C omp I i ca c j ones neu rov a s c u lare s.
de la Í O , 254 u x n allied ti lar, 269 289
Arlicvilació jeinon 'otulii.nia.25fi Equilibrado tie ios liaaaicntns, 270 Fracturas periprotésicas. 29Ü
Arpéelos rclaeior 5 con el rinidat! en \ :.ro. 271 Artroplastia lotal de revisión ele rodilla. 292
polietilcno. 257 rmidad en valgo, 271 Fracaso aséptico de artroplastia loial
Fijación de los componentes, 259 ( iiíracttira en flexión. 272 primaria de rodilla, 292
Indicaciones y con Ira indicaciones de la Equilibrado del ligamento cruzado Abordajes de revisión, 293
artroplastia total de rodilla, 260 posterior, 272 Cxuacción de componentes, 295
Artroplastia tricompartimental tte Tratamiento de los defectos óseos. 275 Principios de reconstrucción, 295
rodilla, 260 Deslizamiento femOfoiTolnlíitiici, 27-4 Resultados de la artroplastia de revisión
Indicas.iones y eonliaindicacioncs de la Implantación de los componentes, 277 de rodilla, 298
ai tinplastia unicondílea Cierre de la herida, 277
de rodilla, 261 Tceniea quirúrgica de la artroplastia

ciones previas sobre el tobillo o pie ipsilaterales. En una serie de

TOBILLO 36 artroplastias constreñidas Conaxial (Beck-Steffee) de tobillo,
Wynn y Wilde encontraron que el 2 7 % se habían aflojado a los
Los resultados de las primeras generaciones de prótesis totales 2 años, el 6 0 % a los 5 anos, y el 90% a los 10 años; por lo que
de tobillo fueron decepcionantes. Después de una primera o- recomendaron no colocar esta prótesis de tobillo. El gran estrés
leada de entusiasmo en la década t' " Э70. los índices de fraca- de los componentes con pequeñas superficies de fijación,'la
so comenzaron a ascender a medid ie se informaba de los re- constricción excesiva y la escasa cementación fueron la su-
sultados a largo plazo. La mayor serie de éstos implantes de puesta causa de las alfas lasas de aflojamiento.
primera generación es la de Kitaoka y cois., quienes informa- Los tejidos blandos alrededor del tobillo son finos y se afee-
ron de su experiencia con 204 prótesis totales de tobillo M ay o tan con frecuencia por traumatismos previos, cirugías, enfer-
primarias. La tasa a c u m u l a t i v a de supervivencia del implan- medades sistémicas y la utilización de esteroides. La vasculari-
te fue del 7 9 % a los 5 a ñ o s , 0 5 % a los 10 a ñ o s , y 6 1 % a los zación de estas delgadas coberturas lisulares se puede afectar
15 años. La probabilidad de que un implante siguiera en su sitio con facilidad por la formación de hematomas. Se ha repollado
a los 10 años fue de un 4 2 % para pacientes de 57 años o me- un retraso en la cicatrización de las heridas hasta en un 4 0 % de
nores con operaciones previas en el tobillo o pie ipsilatcralcs, y los pacientes y la mayoría de las series a largo plazo cita tasas
de 7 3 % para pacientes mayores de 57 años sin cirugía previa. de infección profunda del 3 al 5 % .
Debido a estos malos resultados a largo plazo, Kitaoka y cois, Debido a la escasa supervivencia de los implantes, así c o m o
desaconsejaron el uso de la prótesis total de tobillo Mayo, es- a las dificultades para la cicatrización, la artroplastia de tobillo
pecialmente en los pacientes jóvenes que habían sufrido opera- se abandonó durante las dos últimas décadas del siglo xx, sien-

243
 244 P A R TJ r I 1 • Artroplastia

do la artrodesis de tobillo el tratamiento de elección para las ar- El tobillo Agiliiy.ffig. 6-1) es un típico diseño de dos com-
trosis de tobillo. Sin embargo, desde entonces se han utilizado ponentes que permite una inclinación medial-lateral así como
nuevos diseños en casos concretos que están consiguiendo una rotación axial limitadas. En contraste con los diseños de
mejor funcionalidad en estudios de seguimiento a 5 años. Pro- carga móvil, sustituye los maléolos medial y lateral y requiere
bablemente la indicación más convincente para una artroplastia realizar una artrodesis de la sindesmosis tibioperonea dista! en
de tobillo en estos momentos es la coexistencia de una artrosis de el momento de la intervención, la cual elimina la movilidad del
tobillo y subastragalina en pacientes con una actividad limita- peroné c o m o causa de aflojamiento de los implantes. Este tipo
da; así se podría evitar una pan artrodesis. de prótesis exige una mayor resección ósea tanto en sentido
Los diseños actuales de las prótesis totales de tobillo se cen- longitudinal c o m o transversal que los diseños de carga móvil,
tran en evitar la gran constricción cinemática empleada con an- Esto consigue una mayor superficie de crecimiento óseo, aun-
terioridad y utilizan de forma habitual la fijación no cementa- que el riesgo de lesiones tendinosas, especialmente en la cara
da; sin embargo ninguna de ellas está aprobada por la F D A p a r a pos tero medial, puede ser mayor.
uso no cementado. Se cree que la fijación cementada tiene En un estudio de seguimiento con un promedio de 4.8 años
peores resultados debido en parte a las dificultades técnicas de 100 prótesis Agility, Pyevich y cois, encontraron una tasa de
para aplicar una capa de cemento bien imbricada en la porción complicaciones importantes del 5% con 4 revisiones y una ar-
distal de la tibia sin que se produzca una extrusión de cemento trodesis. H u b o migración radiográfica de 19 componentes,
que limite la movilidad del tobillo. 12 tibiales y 7 astragalinos. La seudoartrosis o el retardo de
Existen básicamente dos tipos diferentes de diseño: un dise- consolidación de ta sindesmosis se asoció con migración del
ño de dos componentes de carga fija y otro de tres componen- componente tibial en el 67% de los casos. Estos autores encon-
tes de carga móvil. Estos se diferencian no sólo en la superficie- traron que la migración empeoraba el pronóstico de supervi-
de carga, sino también en la porción de la articulación de tobi- vencia de la prótesis.
Llo a reemplazar. Las prótesis STAR y Buechel-Pappas Ultra (fig. 6-2) son
ejemplos de un diseño de tres componentes de carga móvil. En
vez de sustituir totalmente la mortaja tibí opero neo-as tragalina,
una placa plana de superficie porosa posterior se usa c o m o su-
perficie articular distal de la tibia, la cual se articula con el com-
ponente metálico de la cúpula astragalina a través de un compOT
nenie móvil que es plano en su superficie tibial y se adapta a la
superficie astragalina. La cantidad de hueso resecado es menor
que con los diseños de dos componentes, ya los maléolos me-
dial y lateral se conservan intactos,
Kofoed y Danborg comunicaron una revisión por mala posi-
ción en 31 prótesis STAR seguidas duranle 3,5 años. Resalta-
ron que todos los pacientes pensaban que habían mejorado des-
pués de la cirugía y que ninguno de ellos moslraba signos de
aflojamiento radiológico.
Drzala, Lin y Eng comunicaron los resultados de 30 de 38 pró-
tesis Buechel-Pappas Ultra con una media de 4,5 años de segui-
miento. Las 12 complicaciones mencionadas incluían 6 dificulta-
des para la cicatrización de la herida, 2 casos de artrosis
subastragalina secundarias a osteonecrosis con colapso del
Fig. ó"-l Implante de tobillo Agility. . )e Fyevich MT, Sallzman CL, componente asi raga ti no, 1 revisión del componente astragalí-
Callaghan JI. y cols.: J Bone Joint Surg 80A: 1411. 1988.) no, l revisión del componente tibial (que necesitó una artrode-

A B C D

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 C A P Í T U L O 6* Artroplastia d e tohillo y rodilla 245

sis de tobillo para aliviar el dolor), y una seudoanrosis de ma- se asoció a altos índices de aflojamiento e infección. La próte-
léolo. Comunicaron que 19 pacientes presentaban unos resulta- sis Spherocentric, presentada en 1981, utiliza un engranaje ar-
dos buenos o excelentes y 11 resultados regulares o malos. ticular de tipo esférico para permitir la rotación libre además de
Hasta ahora, los resultados a plazo intermedio o largo de un diseño basado en la sustitución de los cóndilo^ femorales.
las prótesis totales de tobillo no han conseguido igualar los de las La Kinematic Rotating Hinge (fig. 6-3) constituye un ejem-
prótesis de cadera o rodilla. A medida que los nuevos diseños plo del nivel actual de las prótesis de rodilla con articulación en
sean seguidos por más tiempo, se determinará realmente si las bisagra y verdadera unión de ambos componentes. Dos cojine-
tasas de supervivencia son mayores que las de los diseños ini- tes de polietileno y cromocobalto permiten tanto la flexoexten-
ciales. Por el m o m e n t o , no creemos que los resultados a corto sión como la rotación axial. Rand, Chao y Stauffer publicaron
plazo publicados justifiquen su utilización para las artrosis de los resultados de la Clínica Mayo con la Kinemaüc Rotating
tobillo fuera de los centros de investigación. Hinge afirmando que no eran superiores a los de la anterior pró-
tesis G U E P A R en cuanto a infección, aflojamiento y complica-
ciones rorulianas. Este tipo de prótesis sigue siendo utilizada por
RODILLA algunos cirujanos en pacientes con grave insuficiencia de los li-
gamentos y en procedimientos de rescate de la extremidad:

Evolución y diseño de las prótesis

PRÓTESIS BICOMPARTIMENTALES
PRIMEROS DISEÑOS
En 1971,.Gunston publicó sus resultados iniciales con la próte-
Ya en 1861, Fergusson informó de una artroplastia de resección sis Polycentric, a la que había incorporado muchos de los con-
de la rodilla en un caso de artritis. Generalmente se reconoce a ceptos de la artroplastia de cadera de baja fricción de Charnley.
Verneuil c o m o el primer cirujano que realizó una artroplastia Gunston señaló que la rodilla no sólo rola en un eje único domó
de interposición de la rodilla en el año 1863, c u a n d o insertó un lo haría una bisagra, sino que los cóndilos femorales ruedan y se
colgajo de cápsula articular entre las dos superficies aniculares deslizan sobre la libia produciéndose múltiples centros de ro-
extirpadas para impedir la fusión de las mismas. A partir de ese tación instantáneos. Este concepto se ha denominado retronóla -
m o m e n t o , diversos cirujanos intentaron ei uso de muchas otras ción femoral (fig. 6-4). Las prótesis de Gunston consistían en
sustancias c o m o material de interposición, incluyéndose enire una serie de ruedecillas hemisféricas de acero, que sustituían las
ellas la piel, el músculo, la grasa e incluso la vejiga de cerdo partes posteriores de los cóndilos femorales y se articulaban con
cromada. Durante los años veinte y treinta, Campbell populari- dos plataformas medial y lateral relativamente planas de susti-
zó el uso de injertos libres de fascia c o m o material de interpo- tución de la meseta tibial de polietileno de alta densidad. Los
sición. Estos injertos tuvieron un éxito limitado cu rodillas an- componentes se fijaban en el hueso con polimetilmetacrilato y
quilosadas pero no funcionaron en rodillas artrósicas. pretendían reproducir el complejo movimiento de la rodilla des-
Tras ei éxito de S.milh-Petersen con la arlioplasiia con molde c o l o por Gunslon. La prótesis Polycentric tuvo éxito inicial-
de la cadera, Campbell y Boyd intentaron la hem i artroplastia con mente al mejorar sus características cinemáticas frente a las de
molde de la rodilla en 1940 y Smith-Petersen lo h i / o en 1942. los implantes con articulación en bisagra, pero finalmente fra-
Estas prótesis consistían en moldes metálicos que se ajustaban a casó debido a la inadecuada fijación de la prótesis al hueso.
los cóndilos femorales, pero ninguna de ellas producía un alivio La prótesis Geomedic fue introducida en 1973 por Coventry
significativo de] dolor. Posteriormente, se añadió un vastago fe- y cois, en la Clínica Mayo (fig. 6-5). La plataforma tibial de po-
moral al dispositivo de Smith-Petersen para mejorar la fijación lietileno constituía una pieza cuya geometría articular se adap-
de la prótesis, con lo que ésta tuvo cieno éxito a corto plazo. taba considerablemente a los cóndilos femorales en el plano sa-
También se intentó la hemianroplastia tibial con las prótesis de gital, para incrementar la estabilidad de la prótesis. Este diseño
meseta tibial de McfCeever y Macintosh. Lstas prótesis, al igual debía utilizarse conservando los ligamentos cruzados, ignoran-
que sus homologas femorales, sufrían un aflojamiento doloroso do así los principios cinemáticos descritos por Gunston. Por
precoz y no lograron sustituir ambas superficies articulares de la este motivo, el movimiento de la rodilla con la prótesis Geo-
rodilla artrósica, por lo que la superficie articular no recambiada
seguía constituyendo una fuente de dolor persistente.

IMPLANTES CON ARTICULACIÓN EN BISAGRA

Los primeros Intentos de sustituir tanto la superficie articular
femoral c o m o la tibial se produjeron durante los años cincuen-
ta con el desarrollo de implantes con articulación en bisagra y
vastagos intramedulares, gracias al trabajo de Walldius, Shiers
r
y otros autores. Estos implantes con articulación en bisagra
simple no lograban adaptarse a los complejos componentes del
movimiento de la rodilla. Este hecho, junto con las consecuen-
cias negativas del contacto entre las superficies metálicas del
implante produjo índices de aflojamiento inaceptables y una
alta incidencia de infecciones precoces y tardías. Posteriormen-
te, se desarrolló la prótesis GLEPAJR con articulación en bisa-
gra cuyo eje de rotación era más posterior, A pesar de que la F¡(;. 6-3 Prótesis iota! de rodilla con articulación en bisagra rotatoria
G U E P A R disfrutó de un breve período de popularidad, también Kinematic II. (Cortesía de H o w medie a.)
246 PARTE I I I • Artroplastia

Fig. 6-4 Kl eje transversal de flexión y extensión de la rodilla cambia

constantemente y describe una cmva en forma de J alrededor de los
cóndilos femorales. (De Galiston f-II:JBone Jen'ni Surg 53B:272, 1971.)

medie planteaba problemas salvo que se extirpasen los liga-

mentos cruzados. Vincc describió este «conflicto cinemático»
como signe:

El conflicto cinemático hace referencia ¡i la incapacidad de la rodi-

lla de servir a dos señores O bien dejamos que la geometría articular
del implante (inevitablemente distinta de la de la rodilla humana) de-
termine cuál de los componentes se desplazará con speetc al otro, o
debemoi dejar que cieñas estructuras anatómicas, co i el ligamento
cruzado posterior, tiren del fémur a naves de la sunertic ue la tibia.

El modelo Imperial College T.ondon Hospital (ÍCLH). dise-

ñado por Freeman y Swanson, se desarrolló como una prótesis
de tipo «rueda en canal» cuyo componente femoral de una pieza
quedaba limitado dentro del componente tibial cóncavo en el
plano sagital por la tensión debida a la cápsula y a los ligamen-
tos colaterales. Ambos ligamentos cruzados se sacrificaban de
forma sistemática. El componente tibial carecía de vastago in-
framedular para reducir al m í n i m o la posibilidad de infecciones
y elevar al máximo las posibilidades de artrodesis de la rodilla
c o m o procedimiento de rescate. F.l aflojamiento del componen-
te tibial resultó ser, por ello, el principal defecto de este modelo.
Fig. 6-5 Prótesis Tota! Condyiar diseñada por Insall en 1973. (De In-
La prótesis Duocondylar, desarrollada a mediados de la dé-
sall IN, Lachiewicz PF, Bumslcin AH: ./ Bone Joint Surg 64A:I317.
cada de 1970, se diseñó c o m o modelo de sustitución anatómi-
1982.)
ca similar al anterior diseño Polycenlfie. El componente femo-
ral simulaba dos prótesis unicondíieas unidas por un puente
anterior que se articulaba con dos plataformas tibiales planas
significativamente más anchos que los de la anterior prótesis metría de las superficies aniculares. La prótesis Total Condylar
Polycertlric. La deformación y el hundimiento del componente cementada original estableció los parámetros de supervivencia
tibia] fueron frecuentes. con los cuales se comparan actual mente otras prótesis de rodilJa.
Rana wat y cois, informaron de una supervivencia de las prótesis
del 9 4 % tras un seguimiento de 15 años.
PRÓTESIS TRICOMPARTIMENTALES
El diseño de la prótesis Total Condylar incluye un compo-
La prótesis Total Condylar fue diseñada por Insall y cois, en el nente femoral de cromocoballo con un borde anterior simétrico
Hospital for Specia) Surgery en 1973 (fig. 6-5). Esta prótesis se para la articulación rotuliana. Los cóndilos femorales simétri-
basa en un principio según el cual las consideraciones mecánicas cos tienen un radio de curvatura sagital decreciente en direc-
deben superar el deseo de reproducir anatómicamente la cine- ción posterior y son individualmente convexos en el plano co-
mática del movimiento de la rodilla normal. Basándose en el an- ronal. La superficie articular de doble platillo del componente
terior diseño ICLH, ambos ligamentos cruzados se sacrificaban, tibial de polietileno es perfectamente congruente con el com-
conservando la estabilidad en el plano sagital gracias a la geo- ponente femoral en extensión y congruente en el plano coronal
 C A P I T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 247

Fig. 6-6 Prótesis eondilar Kinematic. (De Rana JA:

Posterior cruciaie-reíainine total knee arthroplasty. Lin
Morrey BF. ed.: Reconstructive suigery of lite joints.
2c ed., .Nueva York. 1996 Churchill Lb ingstnne. Con
permiso de la Fundación Mayo.)

en flexión. La traslación y la luxación de los componentes son una flexión media de entre 90 y 100 grados. Para corregir estos
conlroJadas por los labios anterior y posterior del componente problemas, se desarrolló en 1973 el diseño Insall-Burstein basa-
tibial así c o m o por la eminencia media. Ll componente tibial do en la extirpación del ligamento cruzado posterior, también
présenla un vastago metafisario que resiste la angulación de la denominado con estabilización posterior, añadiendo un meca-
prótesis durante el apoyo en carga asimétrica. A u n q u e inicial- nismo de leva central a la geometría de la superficie articular de
mente el componente tibial estaba compuesto exclusivamente la prótesis Total Condylar (fig. 6-8). El cajetín del componente
por polietileno, se añadió una base de metal para permitir una femoral engrana con un vastago central de la superficie anicu-
transferencia m á s uniforme de la presión al hueso metafisario lar de la tibia al alcanzarse aproximadamente 70 grados de fle-
esponjoso subyacente y prevenir la deformación del polietile- xión y hace que el punto de contacto de la articulación femoro-
no. La rótula se sustituye por un componente rotuliano de po- tibial se desplace hacia atrás, produciéndose así la retrorroiación
lietileno cuptiliforme con un pivote central de fijación. Muchas femoral y permitiéndose mayor flexión,
de estas características del diseño se mantienen en los diseños La mayoría de los diseños actuales de prótesis total de rodi-
acluales. lla ( F l ' R ) son derivados de los diseños de Insall-Burstein y Ki-
Coincidiendo con el desarrollo de la prótesis Total Condylar ttcmalics. Durante los últimos años de la década de 1980 y
que implicaba el sacrificio de los ligamentos cruzados, se de- 1990 las complicaciones pate lo femó rales se convirtieron en la
sarrolló la prótesis Duopaiel lar derivada de la prótesis Duoeon- primera causa de reintervención de las artroplastias totales de
dylar. El contorno del componente femoral en el plano sagital rodilla (ATR). De este modo, la mejora de la articulación pate-
era anatómico aumentando el tamaño del puente anterior de la ¡ofemoral ha sido el objetivo de los diseños actuales. Los m á s
prótesis Duocondy lar para formar un reborde anterior para la ar- novedosos incorporan mayores superficies de contacto patelo-
ticulación con la rótula, fnicialmente los platillos tibiales me- femorai a lo largo de un recorrido de movilidad más amplio, así
dial y lateral eran independientes, aunque pronto se convirtie- c o m o rebordes anteriores asimétricos diseñados para evitar la
ron en un tínico c o m p o n e n t e tibial con una muesca para la subiuxación de la rótula.
conservación del ligamento cruzado posterior (LCP). El c o m - Es interesante destacar que algunos modelos de rodillas han
ponente rotuliano de la prótesis Duopatellar consistía en una incorporado c o m o opción modular para los polielilenos tibiales
cúpula compuesta exclusivamente de polietileno similar a la un diseño de platillo profundo. Este diseno es similar al origi-
q u e se utilizaba en la prótesis Total Condylar. La prótesis Duo- nal Total Condylar que utiliza una concavidad en el plano sagi-
patellar evolucionó hasta convertirse en la prótesis Kinemalic. tal o una forma de píalo como única método de control de la es-
ampliamente utilizada en los años ochenta (fig. 6-6). tabilidad anteroposierior (fig. 6-9). Comparando los componentes
Dos de las características inicialmente criticadas de la próte- cóncavos con los posteroestabilizados y usando los mismos
sis Total Condylar eran su tendencia a subluxarse posieriormen- componentes femorales, Laskin y cois, no encontraron diferen-
te en flexión si el espacio de flexión no se equilibraba perfecta- cias durante el seguimiento en el arco de movilidad, ta capaci-
mente con el espacio de extensión y el menor arco de flexión de dad para subir o bajar escaleras, ni en el dolor. Ellos creen que
esta prótesis al compararla con otros modelos que permitían la este diseño incorpora muchas de las ventajas mencionadas an-
retrorrotación femoral. Al impedirse la «retrorrotaeión», la me- teriormente del sacrificio del cruzado posterior sin el sacrificio
tátesis femoral posterior de la prótesis Total Condylar impacta- óseo obligatorio de la región ¡ntercondílea del fémur, el cual
ba contra la-superficie articular de la tibia al alcanzarse aproxi- puede predisponer a una fractura. Defienden asimismo que con
madamente los 95 grados de flexión (fig. 6-7). Las primeras un correcto balance del espacio articularen flexión y extensión,
revisiones clínicas de la prótesis Total Condylar registraron sólo se puede evhar el pinzamiento posterior en flexión, consi-
248 PARTE ( 1 1 • Arlroplastia

Fig. 6-7 El diseño de la prótesis condílea total queda limitado en fle-

xión por el pinzatnienlo posterior del fémur sobre el componente tibial
de polietileno. Con la conservación y sustitución del i.CP, la reí rorro -
tación femoral permite mayor flexión. (Tomada de Krackow KA: The
teckniquc aflata} knee arthmplasty. Si. Louis, 1990. Mosby.)

guiendo por lanío una flexión similar a la de los diseños poste-

roes tabüizad os.

Fig. 6-9 Componente en forma de plato hondo (De Litikin RS, Ma-
PRÓTESIS CONDÍLEAS CONSTREÑIDAS ruyania Y. Villamieva M, y cois.: Clin Orlhop 380:36. 2000.)
La prótesis Constrained Condylar Knee (CCK) fue desarrolla-
da por Insall y cois, a partir del diseño de las prótesis con sus-
titución posterior agrandando el pivote central de la pieza de
polietileno tibial y consintiéndolo contra las paredes medial y
lateral de un cajetín central profundo en el componente femo- La prótesis C C K se ha utilizado en casos de artroplastia dé
ral (fig, 6-10). Este mecanismo permite controlar la estabilidad revisión en los que existe inestabilidad y pérdida ósea, así c o m o
varo-valgo, permitiéndose una bascuiación mínima en ambas en artroplastias primarias difíciles en pacientes con graves de-
direcciones. El funcionamiento de la prótesis se asemeja, por lo formidades en valgo e insuficiencia del Ligamento colateral me-
demás, al de las prótesis con estabilización posterior, utilizán- dial. La constricción añadida al modelo C C K nos hace plante-
dose en casos de inestabilidad que, de otro modo, requerirían a m o s si sufrirá los elevados índices de aflojamiento asociados
una prótesis con articulación en bisagra. No puede utilizarse en a las prótesis con articulación en bisagra. Rosenberg, Venter y
casos de deformidad de la rodilla en hiperextensión porque no Galante infonnaron, tras un seguimiento medio de 44 meses, de
controla la hiperextensión. Diseñado inicial mente con vastagos un 16% de radiotransparencias progresivas en la interfase
intramedulares cementados tanlo en su componente femoral hueso-cemento en pacientes sometidos a artroplastias con la
c o m o en el tibial, este modelo ha evolucionado hasta incluir Total Condylar Prosthesis ( T C P ) HI, precursora de la C C K .
vastagos intramedu lares de encaje a presión tanto en su c o m - Donaldson y cois, no informaron de fracasos tras un segui-
ponente femoral c o m o en el tibial para mejorar las interfases miento de 4 años en 17 artroplastias primarias empleando el
cementadas estándar. modelo TCP 111 en rodillas con graves deformidades en valgo;
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 249

Fig. 6-10 Prótesis condílea constreñida Insall-Bursiein II. Fig. 6-11 La prótesis Low Comact Stress (LCS1 es un modelo'con
meniscos móviles. (Cortesía de DePuy.)

se registraron 5 fracasos en 14 artroplaslias de revisión. Easley ca y rota sobre un eje central único en un respaldo metálico.
y cois, no encontraron aflojamientos en ninguna de las 28 rodi- Jordán. Olivo, y Voorhorst encontraron una tasa de superviven-
llas conddares primarias constreñidas utilizadas como trata- cia a 8 años del 9 4 % para las versiones no cementadas de este
miento de un severa deformidad en valgo en pacientes ancia- diseño.
nos. La mayoría de los sistemas de rodilla incluyen variaciones El sistema total de rodilla LCS incluye también una plata-
del diseño condilar constreñido. forma rotatoria con una geometría tibiofemoral congruente si-
milar al diseño original de la condilar total, aunque el polietile-
no tibial es capaz de rotar asimismo dentro del vastago del
PRÓTESIS CON PLATAFORMAS MENISCALES platillo tibial. Este diseño ha presentado raros casos de luxación
(MENISCOS MÓVILES) rotatoria del polietileno debido a un inadecuado balance del es-
La prótesis de Oxford fue desarrollada por Goodfellow y pacio articular en flexión—extensión, pero ha mostrado una ex-
O ' C o o o e r e n 1976. Consistía en una prótesis bicondílea con un celente longevidad. Callaghan y cois, informaron acerca de una
único radio de curvatura sagital en los cóndilos femorales que tasa de supervivencia protésica del 100% en 82 pacientes con
se acoplan con «meniscos» o piezas tibiales de polietileno to- un mínimo de 9 años de seguimiento del diseño de plataforma
talmente congruentes que se mueven libremente sobre una base rotatoria cementada de la L C S , Kaper y cois, publicaron un se-
tibial de metal pulido. De este modo, los meniscos se articulan guimiento de 5.6 años de la PTR similar Self-Aligning 1, con
tanto con los cóndilos femorales c o m o con la base tibial. En una supervivencia del 92% c u a n d o se tomaba c o m o punto
este modelo, la estabilidad se debe a los ligamentos colaterales final una revisión por cualquier motivo y del 9 9 % cuando se to-
y cruzados, que permanecen intactos. Esle diseño presenta pre- maba c o m o punto final una revisión por desgaste del polietile-
siones de contacto con el polietileno extremadamente bajas, no. Actualmente se están desarrollando e implantando nuevos
pero exige la presencia de los cuatro ligamentos, ambos cruza- diseños de platillo móvil con el fin de mejorar la longevidad in-
dos y los dos colaterales, para resultar funcional y estar bien tentando disminuir el desgaste del polietileno (fig. 6-12).
equilibrada. La extrusión posterior de los meniscos de polieti-
leno constituye una complicación ocasional asociada a un equi-
librio inadecuado de los ligamentos, especialmente por insufi-
PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTALES
ciencia del ligamento cruzado anterior (LCA). Muchos cirujanos han defendido el uso de prótesis unicompar-
El diseño Low Contact Stress (LCS) desarrollado por Beu- timentales de rodilla para casos de afectación limitada exclusi-
chel y cois, incorpora muchas de las características del modelo vamente a un compartimiento de la rodilla (fig. ó-13). La sus-
Oxford (fig. 6-11). La versión dotada de meniscos móviles pre- titución de un solo compartimiento de la rodilla se inició con el
senta surcos arciformes en cola de milano en la base tibial que trabajo de M c K e e v e r en la década de los años 50 y su hemiar-
controlan el recorrido anteroposteriorde los meniscos. El com- troplasiia tibial metálica. M a r m o r introdujo su prótesis uní-.
ponente femoral presenta un radio de curvatura que disminuye compartimental a comienzos de los años 70; obtuvo mejores re-
en dirección posterior. Esta modificación del diseño Oxford re- sultados s u s t i t u y e n d o el c o m p a r t i m i e n t o lateral que el
duce la excursión posterior de los meniscos en flexión, contri- compartimiento medial. La prótesis Marmor tenía forma anató-
buyendo a reducir la incidencia de extrusión posterior de los mica y un componente tibial plano compuesto exclusivamente
meniscos. El componente roluliano LCS tiene forma anatómi- por polietileno. Las prótesis unicompartimentales posteriores
 250 PARTE III • Artroplastia

ducen una cinemática de la rodilla más normal y permiten una

conversión más cómoda en prótesis iricompariimenial en un
tiempo posterior. Posiblemente se pueda conseguir una rodilla
más normal con las prótesis unicompartimentales con una re-
I habilitación más rápida y un arco de movilidad m á s amplio que
con las artroplaslias totales de rodilla. La segunda ventaja pro-
puesta - l a conservación del stock ó s e o - no ha sido demostrada
por ahora. La conversión de una prótesis unicompartimental en
una tricom p a n i mental, necesitando componentes especiales,
injertos óseos o suplementación de cemento con tornillos para
rellenar defectos óseos, fue necesaria en el 7 6 % de los pacien-
tes publicados por Padgett. Stern c ínsall y en el 4 5 % de los es-
ntdiados por Barren y Scott. La supervivencia hasta ahora de
las prótesis unicompartimentales de rodilla no ha logrado igua-
lar de forma uniforme los resultados de fas prótesis totales.
Scort, Cobb, McQueary comunicaron una supervivencia del
S29r- después de un seguimiento de 11 años; Cartier, Sanouiller,
y Grelsamer encontraron una supervivencia del 9 3 % a los 10 a
12 años. En fecha más reciente. Berger y cois, publicaron una
supervivencia a 10 años del 9 8 % utilizando un diseño cemen-
tado UK A. Los autores de este estudio atribuyen sus buenos re-
sultados a tos criterios estrictos de selección de los pacientes y
Fig. 6-12 Prótesis total de rodilla Self Aligning J. (De Kaper BP, al adecuado grosor del polietileno.
Smith PN, Bourne RB, y cols.: Clin Orrhyp 367:201, 1999.)

C O N C E P T O DE S I S T E M A G R A D U A D O
El «concepto de sistema graduado» implica el uso de diversos
tipos de prótesis para cada grado de afectación articular, defor-
midad, laxitud y pérdida ósea (fig. 6-14). Las prótesis utiliza-
das van desde modelos tinicomparlinieniales en casos de afec-
tación de un solo compartimiento de la rodilla con mínima
deformidad a prótesis con articulación en bisagra para pro-
i
cedimientos de rescate. Puesto que muchos cirujanos defien-
den el uso de prótesis con conservación del L C P en casos de
deformidades leves y de modelos con sustitución del LCP en
casos de deformidad más grave, los fabricantes de prótesis de ro-
dilla han desarrollado «familias» de prótesis que peni-liten la sus-
titución o la conservación del L C P mediante piezas modulares ti-
biales de polietileno y componentes femorales para sustitución o
conservación del L C P que requieren osteotomías similares, Estas
familias de prótesis generalmente requieren un instrumental qui-
rúrgico común y permiten el paso intraoperatorio de conserva-
ción del LCP a sustitución del LCP. Por ello, si el equilibrado del
LCP resulta difícil, la artroplastia puede realizarse con un diseño
Fig, 6-13 Sistema de prótesis ur amp :iment;il OnunTit.
con sustitución del 1 .CP con relativa facilidad. Muchos modelos
de prótesis incluyen también tin componente tibial de polietileno
con un aplanamiento sagital significativo para su uso con el com-
ponente femoral con diseño para conservación el LCP en caso de
tenían un componente tibial de base metálica y de forma oca- incompetencia o debilidad del LCP.
siona) mostraban un desgaste acelerado del polieliteno, similar En el diseño y selección de una prótesis influyen también
al de los componentes rotulianos de base metálica. Se han des- otros factores, entre los que se incluyen la fijación de la próte-
arrollado prótesis de rodilla unicompartimentales con carga sis, el tratamiento de la articulación femororrotuliana. la mudu-
sobre menisco que están siendo defendidas de forma muy en- laridad y aspectos relacionados con el polietileno. Estos puntos
tusiasta por varios autores. Goodfelow, O ' C o n n o r y Murray se tratan en posteriores secciones de este capítulo. Es compe-
encontraron una tasa de supervivencia a 10 años del 9 6 % para tencia del cirujano conocer las indicaciones, contraindicacio-
la prótesis unicompartimental de menisco Oxford. En el Swe- nes, resultado funcional esperado y duración de cada uno de los
dish National Registry, la prótesis unicompartimental de Ox- tipos de prótesis y de cada modelo específico. Muchos ciruja-
ford se comporta de forma diferente, teniendo una tasa de revi- nos defienden abiertamente el uso de un solo tipo de prótesis o
siones a los 6 años del 7%. método ele fijación, mientras que otros prefieren alguna versión
La conservación de los ligamentos cruzados, del comparti- del concepto de sistema graduado. La realización de estudios
mento tibiofemoral con Ira I ate ral, y de la articulación patelofe- de seguimiento a largo plazo seguirá mejorando nuestro cono-
moral en las artroplaslias unicompartimentales se cree que pro- cimiento de las diversas prótesis de rodilla existentes.
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 251

Fig. 6-14 ' ema de prótesis Genesi-, II ' un ejemplo tie sistema graduado, que presenta diver-
sas superfií s de fijación, icfuer/.o metálico y lo de constricción para las diferentes situaciones clínicas.

Biomecánica de la artroplastia
de rodilla
CINEMÁTICA
El movimiento de la rodilla durante la marcha normal ha sido
estudiado por numerosos investigadores, según los cuales re- Rotación
sulta m u c h o mías complejo q u e la .simple flexión y extensión.
El movimiento de la rodilla implica flexión y extensión, ab-
ducción y aducción, y rotación alrededor del eje m a y o r de la Extensión
extremidad (fig. 6-15). La flexión de la rodilla, que tiene lugar
alrededor de un eje transversal cambiante (v. fig. 6-4), es fun-
ción tanto de la geometría articular de la rodilla c o m o de las es-
tructuras ligamentosas de contención. La no consideración de Aducción [^Zü^ Abducción
estos complejos movimientos de la rodilla y las presiones re-
sultantes constituía una desventaja de muchas de las primeras
prótesis de rodilla y. probablemente, es el principal factor im-
plicado en la cortísima duración de las prótesis con articulación
en bisagra pura. Muchos de los diseños actuales intentan re-
producir estrechamente la cinemática de la rodilla normal,
mientras que otros pretenden aproximarse al m o v i m i e n t o nor-
mal, especialmente con respecto a la función del LCR
El uso de laboratorios de la marcha pata estudiar sujetos nor-
males, junto con el estudio de pacientes antes y después de so-
meterse a una artroplastia de rodüla, se ha convertido en un im-
portante método auxiliar en el diseño de las prótesis y en su Fig. 6-15 El movimiento de la rodilla se produce en tres planos dis-
posterior evaluación (fig, 6-16). Ketllekamp, en esludios de ci- tintos durante la marcha normal y, por tanto, se denomina movimiento
nemática de la rodilla durante alaunas actividades de la vida día- triaxial
252 PARTE 1 1 1 * Aríroplasfin

Extensión 40°

Aducción

Abducción 10°

Rotación interne 10°

Rotación externa

' HO

y 1 1
; —
HS T FF + T O
Fig. 6-16 Movimiento triaxial de una rodilla normal durante la deam- Fig. 6-17 Como argumento contra la extirpación del LCP se dice que
bulación, según el trazado de un clcctrogoniómetro. La flexión y la ex- el aumcnio de la contención de la prótesis podría transtenr en definitiva
tensión alcanzan aproximadamente 70 arados durante la fase de oscila- mayor presión a la inferíase prótesis-hueso. (Reproducida de Krackow
ción y 20 grados durante la fase de apoyo. Durante cada uno de los KA: The lexJinique oftuh:! kme urthroplany, St. Louts, 1990, Mosby.)
ciclos de la marcha se alcanzan aproximadamente 10 grados de abduc-
ción y aducción y 10-15 grados de rotación interna > externa. 7tS, apoyo
de! talón: aplanamiento del pie: ¡10, despegue del talón; TO, des-
pegue de los dedos. (Tomada de Kelielkarnp, ÜI5: Gait charaeteristics El segundo argumento a favor de la conservación del LCP se
of trie knee: normal, abnorma!, and posireeonstruction. En American
centra en la función del ligamento como limitador del desplaza-
Academy of Ortltopaedic Surgeons. Symjxmum on revwutrnarive sur-
miento de translación de la rodilla. En los diseños con sustitución
gen' ofihe knee. St Louit, 1978, Mosby.)
del LCP, el desplazamiento se contiene por ta geometría articu-
lar de la prótesis transmitiendo el estrés resultante a la prótesis y
en última instancia a la tnterfase cemento-hueso (fig. 6-17), lle-
na, obsen'ó que la marcha normal requiere 67 grados de flexión vando inicial mente a muchos autores a sugerir que los diseños
durante la fase de oscilación, 83 grados de flexión para subir es- con sustitución del L C P podrían tener tasas de recambio mayo-
caleras, 90 grados para descender escaleras y 93 grados para le- res que los diseños con conservación del L C P debido al afloja-
vantarse de una silla. Los análisis de la marcha en el laboratorio miento aséptico. Sin embargo, las tasas de aflojamiento de
han guiado el camino a seguir para el desarrollo de los nuevos estos dos diseños son muy similares a los 10 años de segui-
modelos de prótesis, como se discutirá más adelante. miento, y finalmente en los primeros 10 a 15 años de la inter-
vención, este argumento parece no tener validez.
Papel del LCP en las prótesis totales de rodilla El tercer argumento a favor de la conservación del LCP es la
Desde el desarrollo simultáneo de las prótesis con conserva- observación derivada de los análisis de la marcha por Andriac-
ción y con sacrificio del LCP, se han discutido las ventajas re- chí y Galante, Kelmau y cois., y oíros de que los individuos con
lativas de cada uno de los modelos. El primer argumento a prótesis con conservación del L C P tienen una marcha más si-
favor de la conservación del L C P es el mayor potencial de mo- métrica, especialmente al subir escaleras, que ios individuos
vilidad con un desplazamiento femoral posterior efectivo y una con prótesis con sacrificio o con sustitución del LCP. Demos-
superficie articular tibial relativamente plana. Comparado con traron la disminución de la flexión de la rodilla al subir escale-
el diseño condilar total original, éstas son ventajas a tener en ras y una tendencia a irse hacia delante en tina poslura de su-
cuenta, c o m o se muestra en la figura 6-7. Sin embargo, en múl- plementación del cuádriceps en los pacientes con diseños con
tiples esludios comparativos de las prótesis con conservación y sacrificio o sustitución del LCP. Esto puede indicar un inade-
sacrificio del LCP, el promedio de flexión conseguido en el se- cuado desplazamiento posterior de estos diseños o posiblemen-
guimiento a largo plazo es similar. Cuando se conserva el LCP, te la pérdida del papel de propiocepeión del LCP. Se han cita-
muchos autores consideran que puede ser necesaria su resec- do estas razones c o m o argumenlo para la conservación del
ción para conseguir una flexión adecuada. Los diseños más ac- LCP. Sin embargo ei análisis de la marcha realizado por Wilson
tuales en forma de'plato hondo con aumento de la concavidad y cois, contradice las conclusiones de esludios anteriores des-
en el plano sagital han sido estudiados por Scott y Thomhíll pués de comparar prótesis de rodilla con sustitución del LCP
conservando el LCP y por Laskjn y cois, y Hofmann y cois, sa- con controles normales.
crificando el LCP. La flexión en estos diseños contemporáneos El cuarto argumento a favor de la conservación del L C P es
es similar a la de los sistemas con conservación y sacrificio del que se necesita una resección ósea menor en la p a n e femoral de
LCP con las que fueron comparadas. la artroplastia debido a que no es necesario un corle para el me-
 C A P Í T U L O Ó * Aríroplastia de tobillo y rodilla 253

Fíg. 6-18 La elevación de la línea articular se define contó un

incremento de la altura de la nueva línea articular protésica {LA') en
comparación con la superficie articular inicia! íLAj, determinándose a
partir de un punto fijo de la tibia: L A ' - LA = elevación Je la línea
articular. (Tomada de Fiagic HE ID. Goldberg VM. Heiple KG y cois.:
J Bone Joini Surg 6$ A: 1035. 1986.)

eanismo de contención. Los nuevos diseños posteroe i ¡i xión en algunas prótesis de rodilla con conservación del L C P ;
d o s han minimizado la resección femoral adicional pa el las prótesis con sustitución del L C P estudiadas mostraban un
cajón femoral. Lste argumento debe ser replanteado enfrentán- desplazamiento posterior del fémur m á s normal. A l g u n o s au-
dolo a la mayor resección tibial necesaria para ía conservación tores sugieren que conseguir un buen balance del L C P re-
de la línea a r t i c u l a r e n los diseños que mantienen el LCP debi- quiere mucha experiencia y que aquellos cirujanos que. reali
do al mínimo espesor deseable del polietileno. cen m e n o s de 20 P T R al año deberían utilizar prótesis con
Un argumento final a favor de 1.a conservación rutinaria del sustitución de) L C P
L C P es la mejora de la función de la articulación paiekifemu- Otro argumento a favor de la sustitución de L C P es que las
ral. L o s diseños con conservación del L C P no toleran grandes grandes deformidades se pueden corregir de forma más Fiable
alteraciones en el nivel de la línea articular preoperatoria al con estos sistemas. La exposición quirúrgica es más c ó m o d a
hacer el balance del espacio en flexión y extensión. La relación después de la excisión del LCP, especialmente en las rodillas
de la rótula con la línea articular se afecta menos con las próte- rígidas y en aquéllas con una artrosis hipertrófica severa. Scott
sis q u e conservan el L C P que con los diseños con sustitución y Volatile creen que la adecuada liberación del ligamento co-
de) LCP. Figgie y cois, sugieren que la elevación de la línea ar- lateral del lado cóncavo de una rodilla con una deformidad fija
ticular puede alterar la mecánica paieJofemoral y producir no se puede conseguir sin una liberación del L C P contraído, el
dolor y subulaxaciones postoperatorias (fie. 6-18.1. Asimismo, cual actúa c o m o una cuerda. De forma similar, si el ligamento
los componentes femorales con sustitución del LCP licúen un colateral del lado convexo de una deformidad se estira o adel-
corte para el cajón q u e empieza ju.sto debajo de la tróclea de la gaza de forma importante, la liberación del ligamento colate-
articulación patelofcmoral. El grado de flexión en el que la ro- ral ciintralateral será efectiva sólo para conseguir el balance
tula contacta con el cajón, varía en los diferentes tipos de dise- v a r o - v a l g o hasta el nivel que permita el LCP intacto. Laskin y
ños posteroestabitizados. La rótula, así como una hipertrofia si- cois, comunicaron una serie de pacientes con deformidades
novia! en la cara inferior del tendón del cuadríceps, pueden preoperatorias fijas en varo o valgo de 15 o más grados aso-
interferir con éste mecanismo. Esta condición, denominada ciadas con coutractutas en flexión. Las rodillas tratadas con
síndrome de! choque roíu Ha no por I-lo/ack y cois, es una com- prótesis con conservación del L C P tenían menor grado de fle-
plicación potencial de los diseños con sustitución del LCP. xión postoperatoria, contracturas residuales en flexión más
La sustitución del LCP tiene argumentos de peso. En primer graves, y menor corrección de) eje mecánico q u e aquéllas con
lugar, muchos autores creen que el L C P está lesionado y cori- prólcsis con sustitución de) LCP. Faris y cois., sin embargo, no
(raclurado en las gonartrosis por lo que es difícil lograr su ba- encontraron ninguna relación entre el grado de deformidad
lance de forma reproducibíe. Aunque se han desarrollado test preoperatoria y los resultados postoperatorios en una gran
intraoperatorios para lograr el balance del L C P por parte de de- serie de rodillas tratadas mediante prótesis con conservación
fensores de la conservación del LCP c o m o Rittcr y Scott, otros del LCP.
investigadores incluidos Mahoney y cois, creen que es m u y di- Otro argumento a favor de la sustitución del L C P es el efec
fícil, incluso en condiciones de laboratorio, reproducir la ten- to nocivo de un exceso de translación femoral posterior sobre
sión y función normales del L C P en una prótesis con conserva- la fijación de los componentes. Debido a la movilidad del punto
ción del LCP. Mahoney y cois, .señalan que para conseguir una de contacto femorotibial de anterior a posterior con los movi-
tensión cercana a la normal, el LCP necesita un balance con mientos de la rodilla, el componente tibial recibe compresiones
una precisión de l mm. Un LCP demasiado tenso en flexión máximas en las zonas anterior y posterior. Esta variación de la
puede limitar la movilidad conseguida en el postoperatorio, así compresión se ve afectada por el grado de translación posterior
c o m o producir un desplazamiento femoral posterior excesivo, durante la flexión de la rodilla. Una translación posterior exce-
el cual ha demostrado en numerosos estudios que acelera el siva debida a un mal balance del L C P puede producir и o efec­
desgaste del polietileno. to de balancín, afectando de esta forma la fijación de la próte-
Un L C P que esté d e m a s i a d o flojo p u e d e no proporcionar sis (fig. 6-19).
un d e s p l a z a m i e n t o femoral posterior durante la flexión. Stiehl Probablemente el argumento más convincente a favor de la
y cois, y Dermis y cois, realizaron fluoroscopias en posiciones sustitución del L C P es que el desgaste del polietileno puede ser
de flexión forzada de la rodilla d e m o s t r a n d o una translación mayor con los diseños que conservan el LCP. La superficie ar-
anterior paradójica del contacto femorotibial durante la fle- ticular de la tibia en las prótesis con conservación del LCP debe
254 P A R T L ;
[ I 1 • Artroplastia

Geometría, de lo tibio en el plano sagital

\ I f ft \
Plano Cóncavo

Fig, 6-19 En caso cle conservacion del LCP. una retrorroiaeidn fe- Fig. 6-20 Las prótesis con conservación del LCP muestran tina geo-
moral excesiva puede provycar un efeeto oscilame sobre cl compo- metría más plana ta un corte sagital >' se asocian, por tanto, a mayor
n e n t tibial. (ReproduciJa <te InsaJI JN: Historical development, classi- presión de contacto sobre el polietileno tibial. (Reproducida de Insail.
fication, and characteristics of knee protheses. Kn Insall JN, cd.: JN: Historical development, classification, and characteristics of knee
Surgery of the knee. 2. ed., Nueva York, 1993, Churchill Livingstone.) protheses. En Insall JN. ed.: Surgery of the hire. 2. ed., Nueva York.
1993, Churchill Livingstone.)

adaptarse menos al componente femoral en el plano sagital bien alineadas y el desarrollo del instrumental preciso para
p:ua permitir la translación posterior. Esta geometría menos cumplir este objetivo.
conformada en el plano sagital es la responsable de un aumen- Normalmente, los ejes anatómicos del fémur y la libia for-
to del estres por contacto del polietileno tibial en las prótesis man un ángulo de desviación en valgo de 6 ± 2 grados. Se defi-
con conservación del LCP (fig. 6-20). Varios autores sugieren ne el eje mecánico de la extremidad inferior c o m o una línea tra-
que este aumento del estrés por contacto es cl responsable en zada en una radiografía anteroposterior de toda la pierna en
parte del desgaste acelerado del polietileno. Esto puede ser de- bipedestaeión desde el centro de la cabez.a del fémur hasta el
bido a un LCP demasiado tenso el cual puede aumentar el es- centro de la cúpula del a.strágalo (tig. 6-21). Este eje mecánico
trés por contacto del polietileno al aumentar esta tensión du- debe atravesar el centro de ta articulación de la rodilla, denomi-
rante la flexión de la rodilla. 6n su grado máximo, un LCP nándose eje mecánico «neutro». Durante la marcha normal, el
tenso en flexión puede hacer que los cóndilos femorales sobre- eje mecánico se inclina 3 grados separándose del eje vertical del
pasen el borde posterior del polietileno, produciendo un estrés cuerpo y aproximándose más los pies que la cadera a la línea
por contacto extremo, liste mecanismo de desgaste posterior media. Cuando el eje mecánico se sitúa lateral al centro de la ro-
acelerado se ha propuesto después ele un estudio de recambios dilla, ésta presenta una alineación en valgo mecánico. Kn la ali-
de polietilenos realizado por varios autores, incluyendo a Wa- neación en varo mecánico, el eje mecánico de la extremidad se
sielewsky y cois., Wrighi y cois., y Rose y cois. Recientemen- sitúa medial al centro de la rodilla. El grado de deíomiidad en
te. Dennjs y cois, expresaron su preocupación por el posible varo o valgo puede determinarse en la radiografía anteroposle-
desgaste prematuro del polietileno debido a la translación tibial rior trazando antes el eje mecánico del fémur, una línea q u e va
anterior paradójica en flexión de las rodillas portadoras de pró- desde el centro de la cabeza del fémur hasta el centro de la esco-
tesis con conservación del L C P con mala funcionalidad puede tadura interenndílcu, y prolongando dicha linea cu dirección dis-
conducir a un desgaste precoz del polietileno. tal. El eje mecánico de la libia discurre desde el centro de la me-
seta tibial hasta el centro de la cara articular inferior de la tibia,
Alineación longitudinal y rotacional de la rodilla por lo que sirve para controlar cualquier grado de incurvación de
Numerosos estudios han demostrado la existencia de una la libia. El ángulo formado entre estos ejes mecánicos indepen-
correlación entre el éxito a largo plazo de una artroplastia total dientes del fémur y la libia determina la desviación en varo o
de rodilla y la restauración de una alineación cuast-normal. La valgo desde el eje mecánico neutro. Si se determina el eje me-
desalineación de las prótesis totales de rodilla se ha implicado cánico de la tibia a partir del centro de la mésela tibial y el eje
en diversos problemas relacionados con su evolución a largo mecánico del fémur a partir del centro de Ja escotadura inter-
plazo entre los que se incluyen inestabilidad femorotibial, ines- condílea. no se tienen en cuenta subluxaciones mediales o late-
tabilidad femororroru liana, fractura rotuliana, rigidez, acelera- rales a pavés de la articulación de la rodilla. Insal) ha señalado,
ción del desgaste del polietileno y aflojamiento del implante. sin embargo, que la rotación afecta al eje mecánico del fémur
Un avance importante en la artroplastia total de la rodilla ha determinado en una radiografía anteroposterior, reduciendo con
sido el reconocimiento de la necesidad de implantar prótesis ello la utilidad de estas mediciones preoperatorias.
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 255

Fig. fí-22 Para crear un espacio de flexión rectangular, tras haberse

cortado la tibia en dirección perpendicular a su eje mayor, el plano de
corte posterior de los- cóndilos femorales debe rotarse externamente
unos 3 grados con respecto al eje posterior de 'is cóndilos. (Modili-
idi Kraekow KA: The tecknique of tola! hice arthroplasty. Si.
LOUIS. .990, Mosby.)

por lo que la evaluación de la rotación se c o n v i e n e en una de-

Fig. 6-21 Rl eje mecánico cíe la extremidad inferior se extiende desde
terminación básicamente i ntraope ratona. D a d o q u e el c o n e en
el centro de la cabeza del fémur hasta el ceñir ' ' articulación de! to-
billo y pasa próximo al centro de la rodilla o a U del mismo. Forma la tibia proximal es perpendicular al eje mecánico de la extre-
1
un ángulo de 3 g™rf«s de de -^ ción en valgo I eje vertical de- midad en lugar de coincidir con el plano anatómicamente
cuerpo. El eje anal '" del 1 r l'ontia un :íii; 6 atados de des- correcto con 3 grados de desviación en varo, la rotación del
viación en valgo с i r . .-tóale mecánico de la см midad inferior componente femoral tampoco coincidirá con su posición ana-
y de 9 grados i desviación en va n con respecto al -ni ..o eje tómica (fig. 6-22). Para obtener un espacio de flexión rectan-
vertical del cueiyo. El eje auatómicu de la tibia forma u: lo de 2- gular, con la misma tensión en los ligamentos colaterales m e -
3 grados de desviación en varo con respecto al eje veri ü crpo. dial y lateral debe rotarse extern amenté el componente femoral
(Reproducida de Moreland JR, Hanker GJ: Loiux ;:Mifir _ ilign- aproximadamente 3 grados en relación con el eje posterior de
ment in males. En Dorr l.D, ed,: l'lic h¡et. Papcrs ot the l-irst Scietttific los cóndilos femorales. En un fémur normal esta técnica colo-
Meetinc of tlte Клее Society, 1985, Aspen.)
ca mediante rotación el componente femoral con las superficies
conculcas posteriores paralelas al eje epicondíleo. No es válida
cuando la cara posterior del cóndilo femoral nativo presenta un
desgaste significativo o cuando el cóndilo lateral es hipoplási-
En u n a rodilla n o r m a l , la superficie articular de Ja libia eo. como se observa con frecuencia en rodillas con deformidad
forma un ángulo de a p r o x i m a d a m e n t e 3 g r a d o s de desviación en valgo. En estos ejemplos, el cirujano ha de basarse en la po-
en varo con respecto al eje mecánico, y la superficie articular blación del eje epicondíleo o del eje anteroposterior populari-
del fémur forma un á n g u l o de desviación en valgo de aproxi- zada por Whiteside (v. Técnica 6- i para más detalles). Cada una
m a d a m e n t e 9 g r a d o s . Múltiples estudios, entre los q u e se in- de estas formas de determinación de la rotación del componen-
cluyen los de l e w y Waugh. Jeffery, Morris y Denham y otros te femoral se basa principalmente en la geometría del fémur,
autores, han d e m o s t r a d o que la colocación de c o m p o n e n t e s con posteriores modificaciones ligamentosas para crear espa-
tibiales con más de 5 grados de desviación en varo tiende a cios flexores y extensores simétricos. La vieja técnica consiste
fracasar por i n c r e m e n t o gradual de dicha desviación en varo. en realizar cortes y la alineación rotacional basada en la crea-
En c o n s e c u e n c i a , los c o m p o n e n t e s tibiales en general se im- ción de un espacio de flexión simétrico en la rodilla parcial-
plantan perpendiculares al eje m e c á n i c o de la tibia en el mente liberada, muchas veces provocaba maJas alineaciones
plano coronal, con diversos g r a d o s de inclinación posterior rotacionales del componente femoral respecto al eje epicondí-
en el plano sagital, según su diseño articular. El c o m p o n e n t e leo y la articulación femororrntuliana.
femoral suele implantarse con 5-6 grados de valgo, desvia- Se han desarrollado algunas prótesis que incluyen rotación
ción necesaria para restablecer un eje m e c á n i c o neutro de la e x t e m a del componente femoral gracias a la incorporación de
extremidad: un c ó n d d o femoral posterior lateral más grueso y un cóndilo
Resulta difícil de distinguir radiográficamente la alineación femoral posterior medial más fino. Reis y cois, arguyen que la
rotacional de los componentes de las prótesis totales de rodilla, rotación extema del c o m p o n e n t e femoral produce una lateraii-
256 PARTE IH • Artroplastia

zación de la tróclea en extensión y una medialización de ésta veces el peso corporal. Estas fuerzas son soportadas, en una ro-
con la flexión superior a 90 grados. Hacen énfasis en que la., dilla normal, por el grueso cartílago articular, pero pueden su-
profundización de la tróclea con la I ate ral iz ación es sólo del ex- perar la resistencia del polietileno, ocasionando con el tiempo
tremo próxima! de la misma. Kaper, WooLfrey y Bourne nota- la deformación de los componentes rotulianos basados en dicho
ron que la prótesis Génesis II de este diseño tenía unos índices material.
de liberación del retináculo laieral menores que las del diseño Muchos autores, entre los que se incluyen Aglielti y cois,,
Génesis 1, mas tradicional. Hungcrford y Barry, Huberti y Hayes, han descrito ciertas va-
riaciones en el área de contacto entre la rótula y la tróclea fe-
Articulación femororrotuliana moral durante la flexión de la rodilla (fig. 6-24). La superficie
La principal función de la rótula consiste en incrementar el articular inferior de la rótula contacta en primer lugar con la
brazo de palanca del mecanismo extensor de la rodilla, mejo- tróclea femoral al alcanzarse aproximadamente 20 grados de
rando con ello la eficacia de la contracción del cuadríceps. El flexión de la rodilla. La porción media de la rótula se articula
tendón del cuadríceps y el ligamento (tendón) rotulíano se in-
sertan por delante en la rótula, cuyo espesor aleja sus respecti-
vos vectores de fuerza del centro de rotación de ta rodilla
(fjg. 6-23). Este desplazamiento o alargamiento del brazo de pa-
lanca extensor cambia a lo largo del arco de movilidad de la ro-
dilla. La longitud del brazo de palanca varía en función de la ge-
ometría de la tróclea femoral, de las diversas áreas de contacto
femororrotuliano y del centro de rotación cambiante de la rodi-
lla. Según Grood y cois., el brazo de palanca extensor es máxi-
mo a 20 grados de flexión y la fuerza que debe ejercer el cuadrí-
ceps para extender la rodilla se incrementa considerablemente
en los últimos 20 grados de extensión.
Como consecuencia del papel que desempeña en la transmi-
sión de la fuerza de contracción del músculo cuadríceps al ten-
dón rotulíano alrededor de una rodilla con diversos grados de
flexión, la rótula sufre una fuerza de reacción dado que la tró-
clea femoral se opone a su desplazamiento posterior. Esta fuer-
za de reacción articular depende tanto del ángulo de flexión de
la rodilla c o m o de la magnitud de las fuer/as transmitidas a la
rótula por el tendón del cuadríceps y el ligamento rotulíano. En
bipedestación, la fuerza de reacción articular crece a medida
que se flcxiona la rodilla dado que los vectores de fuerza del
tendón del cuádriceps y el ligamento rotulíano van haciéndose
más paralelos a la fuerza de reacción articular. Numerosos in-
vestigadores han calculado fuerzas de reacción articular femo-
rorrotnliana cuya magnitud es de dos a cinco veces el peso cor- Fig. 6-23 La rótula alarga el brazo de palanca extensor alejando los
poral durante las actividades de la vida diaria. En un sujeto en vectores de fuerza del tendón del cuadríceps y del ligamento rotulíano
cuclillas a 120 grados de flexión de las rodillas, la fuerza de del centro de rotación (CDR) de la rodilla. La longitud del brazo de pa-
reacción articular puede alcanzar una magnitud de siete a ocho lanca extensor varía según el grado de flexión de la rodilla.

Fig. 6-24 La superficie de contacto

femororrotuliano cambia con la flexión de
la rodilla. (Reproducida de Aglietti P.
Ijisall JN, WalXU PS, Tren! P: Clin Onkop
107:175, 1975.)
 C A P I T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 257

con la tróclea femoral aproximadamente a los 60 grados de fle- La estabilidad rotuliana se mantiene por la combinación de
xión, y la porción superior de la rótula se articula al alcanzarse la geometría de la superficie articular y la contención ejercida
90 grados de flexión. En la flexión extrema, por encima de por Jos tejidos blandos. El ángulo Q, descrito por Hvid, es el
120 grados, la rótula sólo se articula medial y lateralmente con ángulo enire la prolongación del eje anatómico del fémur y una
los cóndilos femorales y el tendón del cuádriceps se articula línea entre el centro de la rótula y la tuberosidad tibial (fig. 6-
con la tróclea femoral. Estas relaciones pueden verse alteradas 26). El cuádriceps actúa principalmente en línea con el eje ana-
en la artroplastia de rodilla con geometría femororroluíiana no tómico del fémur, con excepción del vasto medial oblicuo, que
anatómica, en casos de variaciones de la línea articular en rela- actúa medializando la rótula al final de la extensión. Las extre-
ción con la tuberosidad anterior de la libia y en la rótula baja midades con ángulos Q amplios tienen mayor tendencia a la
debida a contractura del tendón rotuliano. subluxación lateral de la rótula. Debido a que la rótula no entra
Los cambios de la superficie de contacto roruliano debidos en contacto con la tróclea en los primeros grados de flexión, la
a la flexión tienen un considerable impaciu sobre la articula- subluxación lateral de la misma en este sector del arco de mo-
ción femororroniliana protésica. C o m o ya señalaron Rosenberg vilidad se ve impedida fundamentalmente por las fibras del
y cois., la carga excéntrica de la articulación femororrotuliana vasto medial oblicuo. Al aumentar el ángulo de flexión, la ana-
produce fuerzas de cizallamiento dentro del componente rotu- tomía ósea y las limitaciones protésicas subsiguientes adquie-
liano y en la interfase prótesis-hueso (fig. 6-25). Aunque la ren un papel predominante para evitar la subluxación. En la
geometría medial-lateral de la articulación femororrotuliana se mayoría de los diseños actuales de componentes femorales el
adapte perfectamente, la migración de abajo hacia arriba del perfil lateral de la tróclea se ha hecho m á s prominente, con lo
área de contacto de la rótula a medida que se incrementa la fle- que se logra una reconstrucción más anatómica. Las mejoras en
xión de la rodilla somete a fuerzas excéntricas al componente ta tróclea, así c o m o el estudio de la rotación de) componente fe-
rotuliano de polietileno. Estas fuerzas pueden provocar la rotu- moral, la reproducción del grosor rotuliano preoperatorio y el
ra de componentes rotulianos con base metálica, el desgaste lo- mamen i ni rento de la altura de la línea articular han logrado una
calizado del polietileno o el aflojamiento de algunos compo- mayor estabilidad femororrotuliana y han disminuido el por-
nentes, centaje de aflojamiento d e l r e t i n á c u l o rotuliano lateral de forma
Durante los años 1990 el diseño de la tróclea en los compo- significativa. La aplicación de estos principios se comentan
nentes femorales ha sido motivo de atención. En la mayoría de más adelante en la sección sobre técnica quirúrgica (pág. 266).
los casos las trócleas se han hecho más profundas para resistir
la subluxación rotuliana, añadiendo mayores áreas de contacto Aspectos relacionados con el polietileno
a lo largo del rango funciona] del movimiento. Con esto dismi- Las superficies articulares de polietileno de peso molecular
nuye el estrés de contacto en el polietileno de la prótesis rotu- ultraelevado ( P E M U E ) constituyen un adelanto inseparable de
liana, con lo que potencialmentc se logra un m e n o r desgaste y la evolución de las prótesis totales de rodilla. Durante los años
aflojamiento. noventa, el desgaste del polietileno y sus consecuencias se han

rior

Fig. 6-25 La fuerza de contacto resultante en la articulación femo- Fig. 6-26 El ángulo Q, descrito por Hvid, es un ángulo formado por
rorrotuliana cambia con la flexión de la rodilla. Esta carga excéntrica la prolongación del eje anatómico del fémur y una linca que une el cen-
produce fuerzas de cizallamiento dentro del componente rotuliano y en tro de la rótula y la tuberosidad de la tibia. (Tomada de lnsall ,1, Falvo
la imerfase prótesis-hueso. (Tomada de Rosenberg AG. Andriacchi TP. KA, Wise DW: J Done Joim Surg 5Í>A:L 1976.)
Barden R y cois.: Clin Orthop 236:106, 1988.)
 258 PARTE III • Artroplastia

convertido en un problema clave en el diseño de las prótesis to- piezas de polietilenofinas han permitido comprobar la validez
tales. Aunque con menor frecuencia que en las artroplastias de esta recomendación.
totales de cadera, algunas prótesis totales de rodilla se han aso- Algunos datos obtenidos en estudios de recuperación sugie-
ciado a desgaste catastrófico responsable de osteólisis y fraca- ren que el desgaste acelerado podría responder en parte a cier-
so precoz. El estudio del polietUeno ha aportado información tas diferencias en la calidad del polietileno. Landy y Walker
sobre sus diversas características de desgaste tras distintos pro- sólo hallaron dcslaminación en zonas de polietileno que conte-
cesos de fabricación y esterilización, así c o m o sobre sus limi- nían defectos de fusión granular. Se discute si el proceso de fa-
taciones en la fabricación de prótesis totales de rodilla. bricación óptimo del polietileno consiste en la extrusión por
En comparación con las articulaciones de ajuste perfecto presión y posterior procesamiento o el moldeado a presión de
propias de la artroplastía total de cadera, las articulaciones ti- los componentes. Diversos fabricantes intentan mejorar las ca-
biofemorales de las modernas prótesis totales de rodilla no son racterísticas de desgaste del polietileno volviendo a procesar el
totalmente congruentes con los cóndilos femorales, debido ¡t material almacenado con el fin de dotar al polímero de un
que su radio de curvatura disminuye en dirección posterior. Las mayor grado de uniformidad o moldeando a presión sus propias
prótesis con conservación del L C P precisan un grado de incon- existencias de polietileno en un entorno de gas inerte. Hasta la
gruencia en e) plano sagital incluso mayor, dado que la super- fecha, la experiencia con estos nuevos productos es muy corra,
ficie tibial debe permanecer relativamente plana para permitir por lo que sus características de desgaste no se han comproba-
la retrorrotación femoral sin someter al L C P a excesiva tensión. do aún.
Esta falta de congruencia entre ambas superficies crea zonas de Debido a su clara tendencia al desgaste, conviene señalar
alta presión de contacto dentro del polietileno, específicas para dos «mejoras» del polietileno ya superadas. A mediados de los
cada modelo (v. fig, 6-20). Estudios de recuperación realizados años ochenta, se presentó el polietileno reforzado con fibras de
por diversos autores, entre los que se incluyen Collicr y cois., carbono con la esperanza de mejorar las características de des-
Tsao y cois., Wasielewski y cois, y Landy y Walker. han docu- gaste del polietileno P M U E estándar (fig. 6-28). Dicho material
mentado el desgaste del polietileno en áreas de alta presión de se utilizó durante un breve período de tiempo antes de retirarse
contacto. En aquellas zonas donde la presión es excepcional, el del mercado debido a su desgaste acelerado y catastrófico. En
desgaste es considerable debido a desalineación de la prótesis las artroplastias de revisión de prótesis de polietileno reforzado
o desequilibrio de los ligamentos. Walker y otros autores han con fibras de carbono puede verse la sino vial teñida de color
subrayado el interés de la <<doble concavidad» como una forma oscuro debido a la presencia de carbono. Otra reciente modifi-
geométrica del polietileno tibial que parece evitar la existencia cación del polietileno de escaso éxito consiste en el proceso de
de áreas de alta presión de contacto. Dentro de los límites im- termocompresión de la superficie anicular protésica, utilizado,
puestos por la extirpación o conservación del LCP, el plano sa- por ejemplo, en la prótesis anatómica con revestimiento poro-
gital debe ser cóncavo o «abombado» y los platillos tibiales so ( P C A ) . Este proceso produce una zona de transición física
medial y lateral deben ser cóncavos en el plano coronal (fig. 6- situada 1 mm por debajo de la superficie articular del polietile-
27). Esta geometría evita el pico de carga asociado a diseños no, que se localiza en una región de alta concentración de pre-
que no incluyen concavidad en el plano coronal de los platillos sión subsuperficial. Esta desafortunada coincidencia, junto con
tibiales y los correspondientes cóndilos femorales. una geometría articular que se caracteriza por altas presiones de
El grosor del componente tibial de polietileno se correlacio- contacto, produjo un elevado índice de fracasos debido a la des-
na también con su desgaste acelerado. Bartet, Bieknell y laminación del polietileno (fig. 6-29). Estos componentes se
Wright recomendaron un grosor mínimo de 8 itim del polietile- implantaron durante una época en la que se defendía la extir-
no para evitar las altas presiones de contacto asociadas a piezas pación ósea mínima de la tibia con el fin de conservar el hueso
de polietileno más finas. Collier y cois, recomendaron también
el uso de un espesor mínimo de 8 mm basándose en modelos de
elementos finitos. Diversos estudios de recuperación en los que
se ha observado desgaste acelerado en prótesis de rodilla con

Plano Cóncavo

Fig. 6-27 La excavación de cada compartimiento en el plano coronal Fig. 6-28 II refuerzo del polietileno tibial con fibra de carbono pro-
impide el pico de carga del polietileno durante la angulación del com- dujo su fracaso y desgaste rápidos.
ponente femoral.
 C A P Í T U L O 6 • Artroplaslia de tornilo y rodijla 259
esponjoso proximal de la tibia, de mayor residencia. Su mejor ta, prolongándose hasta nuestros días. Sin embargo, a comien-
fijación en dicha zona ósea próxima! de mayor resistencia se zos de los años ochenta, el aflojamiento de implantes c o m o las
consideraba más importante que el escaso grosor del implante prótesis Policenlric y Geomedic llevó a muchos autores a aven-
tibial de polielileno que se introducía. Tal c o m o informaron turar que el P M M A carecía de la necesaria durabilidad para per-
Tsao y cois., Wrfghl y cojs. y otros autores, se ha demostrado mitir la fijación de la prótesis a largo plazo. El concepto de pe-
que el uso de estos implantes de polietileno no tiene éxito, es- netración ósea hacia el interior de superficies porosas, empleado
pecialmente en la prótesis P C A . en las artroplastias totales de cadera, se extendió a la artroplas-
El método de esterilización del polietileno del implante lia total de rodilla c o m o método de fijación a Largo plazo de las
constituye un motivo de preocupación actual, habiéndose ob- prótesis. Desde entonces, se ha discutido cuál es el método óp-
servado que la radiación g a m m a en un medio oxigenado pro- timo de fijación para diversos grupos de pacientes.
duce efectos negativos que pueden acelerar el desgaste del po- Los primeros análisis de recuperación de prótesis no ce-
lielijeno. A lo largo de un período de años, en e1 polietileno mentadas realizados por Cook, Diehiara y cois.. Mayor y Co-
estéril ado por este método aparece una banda blanca sub.su- Uier y Ranawat, Johanson y Rimnac mostraron una penetración
perfie I (fig. 6-30). Este fenómeno se evidencia incluso en ósea escasa o nula en platillos tibiales retirados en el momento
prótesis no implantadas y representa la presencia de ciertas de la revisión de los componentes. La penetración ósea obser-
áreas de e vada oxidación, enlaces cruzados y escisión de ca- vada tendía a centrarse alrededor de los tomillos de fijación.
denas dentro del polietileno. Entre las posibles formas de im- Artículos más recientes sobre penetración ósea debidos a Blo-
pedir este proceso se incluyen lo esterilización por radiación, el ebaum, Rubman y Hofmann y Sumner y cois, han resultado
envasado en un entorno (le gas inerie y la esterilización por más favorables. Según S u m n e r y cois., en 13 prótesis Miller-
óxido de ctileno. Galante retiradas por razones entre las que no se incluyen aflo-
La introducción de los po!tedíenos de enlaces cruzados pro- jamiento ni infección, la superficie media de pereíración ósea
ducidos por altas dosis de radiación gamma con el l i m p i a d o fue del 21%. Estos autores observaron, una vez más. cié ¡i a ten-
subsiguiente ha producido un descenso notorio del desgaste en dencia a la penetración ósea en la región de las clavijas y tor-
los estudios con simuladores de caderas. Varios autores, sin nillos de fijación, así c o m o en la mitad anterior del platillo.
embargo, creen que los m e c a n i s m o s de desga e de la rodilla Proponen que el área de penetración necesaria para la fijación
son diferentes de los de la cadera, y que lo >1 tedíenos de en- estable puede ser significativamente inferior al 100%.
laces cruzados puede que no sean de utilidad pata su aplicación Desde el punto de vista clínico, muchos de los sistemas de
en PTR. sustitución total de la rodilla no cementados iniciales se asocia-
Se han lanzado recientemente componentes femorales de ban a bajos índices de supervivencia debido a factores entre los
óxido de zirconio. Esta tecnología incorpora un revestimiento que no se incluyen la fijación de los componentes, sino otras
cerámico de óxido de zirconio .sobre un componente femoral de causas c o m o fracaso de los componentes rolábanos con base
aleación metálica. Los creadores argumentan que esta superfi- metálica y fracaso de los componentes de polietileno termo-
cie es más resistente al rayado disminuyendo por tanto el des- comprimidos de las prótesis PCA. Muchas series han informa-
gaste del polielileno tibial. do también de aflojamiento del componente tibial, si bien este
fenómeno puede deberse más a la calidad de la fijación inicial
Fijación de los componentes de los componentes que a la propia durabilidad de la inferíase
La fijación de las prótesis con polimelilmelacrilalo (P.V1MA) no cementada. Whitcside y otros insistieron en la necesidad de
en la artroplastia total de rodilla se generalizó en tos años seten- una fijación inicial adecuada para los implantes no cementados
e incorporaron vastagos con quillas y múltiples tornillos en los
diseños de ios platillos tibiales modernos (fig. 6-31).
También se ha informado que la osteólisis es m á s frecuente
en las prótesis no cementadas, posiblemente debido a un mayor
acceso de las panículas de desgaste a las superficies de osteo-
tomía en las que la penetración ósea es incompleta y a su en-
trada a través de los orificios de los tomillos en los platillos ti-
biales. Engh y cois., demostraron que la utilización parches de

Fig. (í-29 il proceso de tenne impresión de los primeros compo- Fig. 6-30 La esterilización del polielileno mediante radiación gamma
nentes tibiales anatómicos de poi lileno con revestimiento poroso en luí medio oxigenado produce la posterior aparición de llandas blan-
produjo áreas de deslaminación dei polielileno. cas subsupeificiales. [Tomada de Collier IP, Speri ino D K , Ctinier 1H
y cois.: ./ Arthmpiasry 11:777. 199(5.)
260 " A R i ; i ( ' • Artroplasiii

da al deslizamiento. Un estudio de Rand e llstrup so' e 9.200 ar-

troplastias de rodilla realizadas por múltiples cirujanos y utilizan-
do diversos modelos de prótesis demostró una supervivencia a
f !
5 años del 98 ,ñ para prótesis con base metálica del pohetileno i
bíal en comparación con el 94% de supervivencia de las prótesis
cuyos componentes tibiales estaban compuestos exclusivamente
por polielileno. Scuderi y cois, publicaron un índice de supervi-
(
vencia a 7 años del 97 /¡- en componentes tibiales con estabiliza-
ción posterior compuestos exclusivamente por polietileno en el
Hospital for Special Suryery y un 99$? de supervivencia a 7 años
de los componentes con base metálica. Sin embargo, en un estu-
dio más reciente de Rand sobre artroplastias totales de rodilla con
prótesis condílea total cruzada, no se apreciaron diferencias sig-
nificativas cuanto a supervivencia de la prótesis o radiotrans-
parencias per ¡protésicas entre componentes tibiales de polietileno
con base metálica y componentes tibiales exclusivamente de po-
lietileno. L'lnsalata, Stern e Insalt publicaron un índice de super-
vivencia a 8-12 años del 97% tanto en componentes tibiales con
base melálica, como en componen ; tibiales exclusivamente de
polielileno en pacientes cuya ei en el momento de la interven-
ción superaba los 60 años. Pagnano, Lev y y Berry. Pot.ieroy y
Fig. 6-31 La : la no cementada Profix Lili" un vástalo metafi- cois.. Gioe y Bou man y otros han sugerido que los componentes
sario y una ijinllü con múltiples lomillos para ¡zar l.v fijación un-
tibiales cementados de una sola pieza exclusivamente de polieti-
cial nccesa'ia pa: a ei crecimiento óseo.
leno t «ir suficiente tienen índices de supervivencia si.mila-
re' - > componentes con base metálica y han recomendado su
so en pacientes uncíanos con demanda funcional.

una cobertura porosa en !a superficie inferior del platillo tibial

con zonas intercaladas de metal liso se ha relacionado con la Iík.«acones y contrainoicacior ;s
alta tasa de. osteól.isis en algunos diseños debido la accesibili-
dad a) hueso meiafisario. Este acceso podría quedar sellado uti- de la artroplastia total de rodilla
lizando el cemento, lo que haría disminuir el índice de osteó
lisis con el uso de implantes cementados. ARTROPLASTIA TRICOMPARTIMENTAL
Dos prótesis de rodilla no cementadas presentaron, iras DE RODILLA
10 años de seguimiento, índices de supervivencia iguales a los de La principal indicación de la artroplastia total de rodilla consis-
prótesis cementadas. Whiteside informó que la prótesis Onholoc te en aliviar el dolor debido a afectación anicular grave, con o
tiene un índice de supervivencia a 10 años de! 97'-%. Se objetivó sin deformidad importante. Es necesario descartar otras posibles
osteólisis radiográficamente en 3 componentes femorales y en causas de dolor en la rodilla y la pierna. Entre ellas se incluyen
3 tibiales. Bueehel informó de que las prótesis con meniscos mó- el dolor radicular debido a trastornos de la columna vertebral, el
C
viles LCS tienen una supervivencia a 12 años de! 95 A. Esta serie dolor referido desde la cadera ipsilateral, la vasculopaiía perifé-
incluía modelos uní y bicomp animen tal es con meniscos móviles rica, la patología meniscal y la bursitis de la rodilla. Los hallaz-
y un modelo de plataforma rotatoria. gos deben producir una clara impresión clínica de afectación ar-
Se ha comunicado una excelente duración a largo plazo de la ticular de la rodilla. El grado de satisfacción tras la artroplastia
fijación del cemento por Ansari y cois., Weir y cois., Ewald y total de rodilla en aquellos pacientes que no presentan una pér-
cois., Rand y Malkani y cois., Aglietü y cois., Scnderi y cois.. dida total de altura del cartílago articular antes de la interven-
Fon t-Rodríguez y oíros. A pesar de suposiciones de que la fija- ción tiende a ser menor. Antes de indicar la intervención, es ne-
ción no cementada es más perdurable, la fijación cementada cesario agotar las medidas terapéuticas conservadoras, entre las
produjo fijaciones a largo plazo más uniformes y con menor os- que se incluyen los antiinflamatorios, las modificaciones de la
teólisis en muchos diseños protésicos. Este es el estándar con el actividad y el uso de un bastón para la deambulación.
que se deben comparar los modelos no cementados. Dado que la artroplastia de rodilla tiene una supervivencia
Los vastagos modulares que encajan en la diáfisis Ósea tanto espetada limitada y se ve afectada negativamente por el nivel
en la tibia c o m o en el fémur se usan para los recambios cuan- de actividad, generalmenie está indicada en pacientes de edad
do existe pérdida ósea y c u a n d o se usan componentes constre- con estilos de vida sedentarios. Está también indicada en pa-
ñidos en varo-valgo. Los vastagos suelen estar a presión en los cientes jóvenes con limitación funciona! debida a artritis siste-
recambios no cementados y tanto cementados c o m o a presión micu y afectación de múltiples articulaciones. Duffy, Trousdale y
cuando la porción anicular de la prótesis está cementada. Stuart comunicaron una supervivencia a 10 años del 99 y de! 9 5 %
El uso de bases metálicas con implantes tibiales de polieti- a 15 años en pacientes menores de 55 años con prótesis cemen-
leno se hizo habitual en los años 80. Múltiples estudios seña- tadas de rodilla. La mayoría de sus pacientes tenían c o m o en-
laban las ventajas teóricas de las bases metálicas de soporte, fermedad de base una artritis reumatoide. El dolor intenso por
incluidas distribución m á s uniforme de las fuerzas de com- condrocalcinosis y la seudogota en pacientes ancianos consti-
presión hacia la ínterfase de fijación y el hueso esponjoso subya- tuye una indicación ocasional de artroplastia en ausencia de
centes y reducción de la posible deformidad del polietileno debi- pérdida total de altura de) cartílago articular. En raras ocasio-
 1
C A P Í 1 l 1, O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 261

nes, una artrosis femororrotuliana grave en un paciente ancia- señalan dificultades a la hora de la exposición y resultados li-
no justifica la artroplastia pues el resultado esperado es NUpe- geramente menos satisfactorios en el caso de una ATR Iras una
rior al de la patelectornía en este grupo de pacientes. OTA previa cuando se compara con una ATR primaria.
La deformidad puede ser la principal indicación de artro- El otro grupo de pacientes en los que se ha recomendado la
plastia en páctenles con afectación articular moderada y nive- A U R está integrado por individuos delgados ancianos con afecta-
les variables de dolor si el avance de la deformidad comienza a ción uni compartióte nial que, de lo contrario, serían sometidos a
comprometer el resultado de una futura arlroplaslia. A medida una Al'R. Las presuntas ventajas de la A L R sobre la ATR son la
que la contracrura en flexión supera los 20 grados, la marcha se necesidad de t i n a rehabilitación menor, un mayor arco de movili-
dificulta mucho y los problema^ que planteará la recuperación dad medio postoperatorio de la extremidad y la conservación de la
de la extensión pueden justificar la intervención. De) mismo función piopioceptiva de los ligamentos cruzados, que produce
modo, a medida que una laxitud en varo o valgo se torna grave, una rodilla más natural. Sin embargo, la AUR no alcanza, hasta la
puede resultar necesario e) implante de una prótesis de tipo fecha, el mismo índice de supervivencia que la ATR. Thornhill y
condt'leo constreñida para impedir la inestabilidad en el plano Scon han informado una supervivencia a 9 años del 91 % que cayó
coronal. Si se interviene antes de este grado de laxitud, podrá al 5 3 % a los 12 años. Cartier, Sanouillei y Grelsamer comunica-
utilizarse una prótesis sin contención en el plano coronal con ron una supervivencia del 9 3 % a 10-12 años. Berger y cois;, co-
índices de supervivencia más favorables. municaron una supervivencia a 10 años del 9 8 % en una A U R ce-
Enire las contraindicaciones más absolutas de la aríroplastia mentada en pacientes ancianos con estrictos criterios de selección.
total de rodilla se incluyen infección reciente o actual de la ro- Otro argumento a favor de la ATR frente a la A U R es la baja
dilla, una fuente de infección actual a distancia, discontinuidad frecuencia con la que cada cirujano lleva a cabo una AUR.
o disfunción grave del mecanismo extensor, deformidad en h¡- Según Stern, B e c k e r e Insall, sólo en un 6% de los pacientes que
perextensión secundaria a debilidad muscular y presencia de requieren artroplastia es posible descartar las contraindicacio-
una artrodesi.s indolora y funcional de la rodilla. Las contrain- nes de la AUR. Dado que el éxito depende de la realización técni-
dicaciones relativas son numerosas y discutibles. Entre ellas se ca de la intervención, para aquellos cirujanos que rara vez realizan
incluyen trastornos médicos que comprometen la capacidad del A U R puede resultar difícil conseguir los resultados publicados en
paciente de soportar la anestesia, las demandas metabólicas de grandes centros dedicados a la cirugía reconstructiva.
la intervención quirúrgica y la cicatrización de las heridas, así Si bien las indicaciones de la A U R son discutibles, sus con-
c o m o la dura rehabilitación necesaria para asegurar un resalla- traindicaciones son bastante claras. Según Kozinn y Scolt.-son
da funcional favorable. Otras contraindicaciones relativas son las siguientes: artritis inflamatoria, una contractura en flexión
la afectación monoarticular en pacientes jóvenes, la ateroscle- de 5 o más grados, un arco de movilidad preoperatorio inferior
rosis significativa en la extremidad afectada, trastornos cutá- a 90 grados, una deformidad angular de más de 15 grados, ero-
neos como la psoriasis que afecten al campo quirúrgico, la ar- sión cartilaginosa importante en las áreas de carga del compar-
tropatía tieuropática, la obesidad mórbida, las infecciones timiento opuesto, insuficiencia del ligamento cruzado anterior
recidivantes del tracto a o y antecedentes de osteomielitis y exposición del hueso subcottdral por debajo de la rótula.
en la proximidad de la rodilla. La lista precédeme no compren-
de todas las posibilidades, dado que cualquier trastorno preo-
peratorio capaz de afectar negativamente al pronóstico del pa-
INDICACIONES DE SUSTITUCIÓN
ciente puede considerarse una contraindicación relativa. DE LA SUPERFICIE ARTICULAR DE LA RÓTULA
La función que desempeña el recambio universal de la superfi-
cie anicular de la rótula en la ATR es polémica, Ranawai,
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE Soudty y cois., Luis y cois, y otros amores defienden el recam-
LA ARTROPLASTIA UNICONDÍLEA DE RODILLA bio universal de la superficie articular de la rótula, con series
Se ha aconsejado la aríroplastia untcondílea (uuicomparíimen- que indican que la función de la rodilla tras la sustitución de la
tal) de rodilla (AUR) en dos poblaciones de pacientes por ra- superficie articular de la rótula mejora ligeramente por la dis-
zones distintas. El primer grupo de pacientes incluye aquellos minución del dolor petitrotuliano y por el incremento de la
individuos jóvenes con afectación unicompartimentai en los fuerza de! cuadríceps. En un gran estudio retrospectivo de
que puede ser preferible una aríroplastia unicondílea a la os- Boyd y cois, se registraron complicaciones f e m o r o r r o U i l i a n a s
teotomía tibial alta (OTA). Se ha sugerido que la A U R es una en un 4% de los pacientes con recambio de la .superficie articu-
operación que conserva hueso que permitirá, luego, una fácil lar de la rómla en comparación con un 12% de los pacientes en
revisión, Hasia boy no ha podido verse esta ventaja en las revi- los que la rótula permaneció intacta. La complicación más fre-
siones de A U R realizadas ames. Barren y Scotl informaron de cuente del grupo no sometido a sustitución rntuliana fue dolor
la necesidad de injerios óseos importantes, cuñas tibiales o en la porción anterior de la rodilla. Barra!: y cois, c o m p a r a -
componentes de vastago largo en un 4 5 % de las revisiones, y ron en un estudio prospectivo el recambio de la rómla con la
Padgert, Siern e Insall hallaron defectos óseos en un 7 6 % de las conservación de la misma, sin encontrar diferencias significativas
rodillas en su revisión. En una revisión más actual de a n a - en las puntuaciones clínicas entre los dos grupos a los 30 meses.
plastias unicompartimentales, Levine y cois, encontraron que Sin embargo, tuvieron una tasa de reoperaciones del 10% o dolor
rara vez era necesario el uso de injertos estructurales y que sus en la cara anterior de la rodüla en el grupo en que se respetaba la
resultados eran parecidos a los de las artroplastias totales de ro- rótula, y se hizo una artroplastia de la misma.
dilla (ATR) primarias. Gilí y cois., en un estudio retrospectivo Otros autores, c o m o Abraham y cois, y Keblish, Varma y
pareado, encontraron resultados de la conversión de una A U R Greenwald, han propuesto la sustitución selectiva de la super-
a una ATR ligeramente peores que los de la conversión de una ficie articular de la rótula. La principa! razón a favor de dicho
OTA previa a una ATR. La elección de una AUR o de una OTA recambio es q u e . en m u c h a s series, la mayoría de las reinter-
en este grupo sigue siendo poco clara ya que muchos estudios venciones iras ATR se deben a complicaciones con la rótula in-
262 PARTE 111 • Artroplastia

tacta. A d e m á s , con la sustitución selectiva de la superficie ar- quirúrgica durante el .segundo día después de la intervención en
ticular de la rótula, con un componente femoral que incorpora pacientes sometidos a artroplastias bilaterales simultáneas, y
una tróclea con forma anatómica, los autores han conseguido Wapner halló mayor prev aleñe ta de trombosis venosa profunda
un nivel funcional de la rodilla básicamente igual en los gru- (TVP) y embolia pulmonar (F.P) tras procedimientos simultá-
pos con rotules intactas y rótulas sometidas a recambio. En un neos. Sin embargo, muchos otros autores publican índices simi-
estudio prospectivo de Keblish. Varma y Greenwald se inclu- lares o inferiores de T V P y EP tras ATR bilaterales simultáneas
yeron pacientes con artroplastias bilaterales en los que en una al compararlas con procedimientos secuencíales.
rodilla se había realizado una sustitución de la superficie arti- La embolia grasa es uno de los riesgos de la artroplastia
cular de la rótula y en la otra se había conservado intacta la ró- total de rodilla si se utilizan vastagos o instrumental de ali-
tula original. En estos pacientes no se detectó ninguna pre- neación i.ntramedulares. Es'probable que el riesgo de embolia
ferencia subjetiva e n t r e a m b a s rodillas, ni se objetivó grasa significativa aumente en caso de ATR bilateral simul-
diferencia alguna en cuanto a su capacidad de subir escaleras tánea. Dorr y cois, hallaron una prevalencia del 129¿ de sín-
o incidencia de dolor en la parte anterior de la rodilla. En un drome de embolia grasa en caso de ATR bilateral simultánea,
seguimiento a 10 años de rótulas conservadas y sustituidas uti- confirmando el diagnóstico por la presencia de cambios neu-
lizando la prótesis de Freeman-Samuel son, Kulkarni y cois, rológicos asociados a hipoxemia ( p 0 <50). Muchos autores
2

encontraron una supervivencia mayor del 9 7 % para los dos recomendaron el uso de monitorizaeión de la arteria pulmonar
grupos. Concluyeron que la geometría de la rótula tiene más durante los procedimientos simultáneos para retrasar la segun-
influencia en el futuro de la articulación patelo fe moral que la da artroplastia en caso de incremento intraoperatorto de la pre-
decisión de recambiarla o no. sión en la arteria pulmonar. Oíros autores, c o m o Stern y cois..
La idoneidad de la sustitución de la superficie articular de la Kolellis y cois, y Jankiewicz y cois., no hallaron diferencias en
rótula sigue discutiéndose y sus resultados parecen depender la incidencia de embolia grasa significativa entre ambos gru-
del diseño, siendo superiores en los modelos con diseño anató- pos. Sobre todo subrayan la importancia de purgar el conduc-
mico de la tróclea femoral. Según Scotl y Reilly, entre las in- to intramedular utilizando barras de alineación intramedular
dicaciones que justifican la conservación intacta de la rótula se acanaladas y un orificio de entrada de tamaño ligeramente
cuentan un diagnóstico primario de artrosis, un cartílago rolu- mayor para la introducción de la barra de alineación intra-
liano satisfactorio sin esclerosis ósea, un deslizamiento femo- medular.
rorrotuliano congruente, normalidad de la forma anatómica de Al plantearse la realización de una ATR bilateral en un pa-
la rótula y ausencia de artropatía inflamatoria o cristalina. El ciente, se deben tener en cuenta factores como los antecedentes
peso del paciente parece ser también un factor importante, dado médicos y la edad fisiológica ya que una enfermedad cardio-
que los pacientes de menor peso tienden a evolucionar positi- pulmonar importante debe hacer decidir al cirujano a realizar
vamente con rótulas in(actas. un solo procedimiento. Lynch, Trousdale e llstrup notaron un
aumento del riesgo de complicaciones neurológicas y cardio-
INDICACIONES DE ARTROPLASTIA TOTAL vasculares en los pacientes mayores de 80 años a quienes se
realizaba una ATR bilateral simultánea.
SIMULTÁNEA 0 SECUENCIAL DE AMBAS RODILLAS
Diversos estudios de la literatura documentan la seguridad y
rentabilidad de la realización de una A'i'R bilateral simultá-
nea, comparándola con la realización independiente y secuen-
Resultados de la artroplastia total
cia! de dos procedimientos. Con respecto al costo, la realización primaria de rodilla
de procedimientos bilaterales puede reducir los gastos hospita-
larios hasta en un 5 8 % en comparación con los sccuenciales de- PARÁMETROS DE RESULTADO FUNCIONAL
bido a la reducción global de tiempo quirúrgico, la duración
Y RADIOGRÁFICO
de la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para la rehabili-
tación final. Lañe y cois., sin embargo, se cuestionan si esto es en En 1989 Ja K n e e Society publicó su sistema revisado de eva-
verdad un ahorro, ya que el 8 9 % de sus pacientes con ATR bila- luación de la rodilla (tabla 6-1). Antes, el sistema de evalua-
terales necesitaron una mayor estancia postoperatoria para RLÍB, ción en uso era el del Hospital for Special Surgery. La princi-
mientras que sólo el 4 5 % de los pacientes con ATR unilateral ne- pal razón que justificaba las revisiones de la Knee Society
cesitaron hospitalización para la R H B . Los resultados, determi- consistía en separar la capacidad funcional global de los pa-
nados a partir del índice de infecciones, la valoración de la fun- cientes de la función atribuible exclusivamente a su rodilla. A
ción de la rodilla y criterios radiográficos, han sido similares en medida que un paciente determinado envejece, la evaluación
ambos grupos. de su rodilla puede permanecer constante mientras disminuye
Se discute la incidencia relativa de complicaciones en los pro- su capacidad funcional debido a factores no relacionados con
cedimientos simultáneos y secuenciates. Se ha demostrado que la el estado de su rodilla. Para separar ambas áreas, el sistema de
pérdida flemática total es equivalente en los dos grupos o ligera- evaluación de la l i n e e Society lia diseñado un sistema de eva-
mente mayor en los procedimientos simultáneos. Sin embargo. luación independiente de la rodilla que atribuye 50 puntos al
Bould y cois, encontraron una pérdida sanguínea significaliva- dolor. 25 puntos al arco de movilidad y 25 puntos a la estabi-
mentc mayor con el procedimiento simultáneo. Jankiewicz y lidad. Se restan puntos por contraerura en flexión, déficit de
cois, demostraron mayor necesidad de transfusiones, incluyendo extensión y desalineación. Un sistema independiente de eva-
uso de sangre homologa, en pacientes sometidos a procedimien- luación funcional del paciente asigna 50 puntos a la capacidad
tos simultáneos, quizas debido a que los procedimientos simultá- de subir escaleras y 50 puntos a la de caminar distancias, rea-
neos someten a mayor esfuerzo a la cascada de la coagulación. lizándose deducciones por el uso de elementos de ayuda a la
Stern y cois, demostraron mayor grado de trombocitopenia pos- deambulación.
 C A P Í T U L O 6 • Artroplaslia de tobilJo y rodilla 263

T a b l a 6-1 E v a l u a c i ó n de la rodilla de la K n e e T a b l a 6-1 E v a l u a c i ó n de la rodilla de la K n e e

S o c i e t y ícont.)

Tipo de paciente Función

A, Unilateral o bilateral (i jtimción protésica de la rodilla Deambulación 50
opuesta con éxito) Sin límite 40
B, Unilateral, rodilla contralateral sintomática >10 manzanas de casas 30
C, Afeciación articular múltiple o trastorno medico 5-10 man/anas 20
<5 manzanas 10
Dolor Puntos Limitado al domicilio o
Ausente 50 Incapaz
Leve u ocasional 45 Escaleras
Sólo al subir y bajar escaleras 40 Sabe y baja con normalidad 50
Al caminar y subir y bajar escaleras 30 Sube con normalidad, baja abarrándose 40
Moderado del pasamanos
Ocasional 20 Sube y baja agarrándose del pasamanos 30
Continuo 10 Sube agarrándose del pasamanos y es 15
Grave 0 incapaz de bajar
Incapaz
Arco d e movilidad Subtotal
'y = i punto) 25 Deducciones (puntos negativos)
Estabilidad (movimiento máximo en o-alquicr posición' Bastón 5
Dos ba-stooes 10
Anteroposterior
Muletas o andador 20
<5 mm Ifl
5-10 mm 5 Deducciones totales
10 mm Puntuación funcional
0
Mcdi o late ral
<S° 15 Oc Insali JN, Dorr LD, Semi RD. Scolt WN: Clin Qrthop 24S: 13, IMA
6-9° 10
10-14° 5
0
Subtotal sulta probablemente insignificante, mientras que una valoración
de 5 a 9 índica la necesidad de seguimiento atento para descar-
Deducciones (puntos negativos) tar su progresión y una valoración de 10 o más puntos significa
Coii[:aetura en flexión que su fracaso es posible o inminente, independientemente de
5-10° 2 los síntomas del paciente. Se solicita de los fabricantes de pró-
10-15" 5 tesis totales de rodilla que superpongan esquemas de sus dise-
16-20° 10
ños sobre el formulario básico de la K n e e Society y determinen
>20° 13
Déficit de extensión las zonas radiográficas que habrán de ser respetadas por todos
5 los autores en posteriores informes.
10-20° 10
>20° 15
Alineación
5-10° 0
supervivencia de las prótesis
0-4' 3 puntos por
: La moderna artroplaslia de la rodilla se inició a comienzos de
11-1 ,V 3 puntos por grado
Otros 2!) los años setenta con el desarrollo de la prótesis condílea total.
Deducciones totales — Los estudios sobre supervivencia de las prótesis empleando
Puntuación de la rodilla este modelo constituyen la referencia con la que se comparan
(Si el total es un número negativo, 1; luntuación es 0.) las modernas prótesis de rodilla. Diversas series de seguimien-
to a largo plazo, como las de Ranawat y cols, y r o n t - R o d r í g u e z
LO ui.ua
y cois., han documentado la supervivencia de la prótesis condí-
lea total original siendo de un 9 5 % a los 15 años y de un 9 1 %
También en 1989 la Knee Sociely (Ewald) presentó el Siste- a los 21 años.
ma de puntuación y evaluación radiográfica de la atltoplastia Desde el diseño condíleo lotal inicial, la ATR ha evolucio-
tola) de rodilla (fig. 6-32) para estandarizar los parámetros ra- nado fundamentalmente hacía los modelos que permiten la
diográficos que deben determinarse al informar sobre el resulta- conservación del L C P y los que permiten sustituir el LCP. sin
do radiográfico de una ATR: alineación de los componentes, co- que ninguno haya demostrado mayor supervivencia. Ansari y
bertura de la superficie de la tibia, radiotransparencias y una cols., Weir y cois., Ewald y cols,, Rand y Malltani y cois, co-
lista de problemas rolulianos entre los que se incluyen ángulo de municaron supervivencias del 9 2 % al 9 6 % a los 10 años de se-
la prótesis, ubicación excéntrica de los componentes, subluxa- guimiento de la prótesis condilar con conservación de L C P Ki-
ción y luxación. Se ha tabulado una puntuación para cada uno nematic, mientras que Li y cois,, Aglietti y cois, y Scuderi y
de los componentes basada en la anchura y extensión de las ra- cois, demostraron supervivencias del 92 al 9 7 % a los 10 años
diotransparencias asociadas al mismo. Para un componente ti- de seguimiento de la prótesis Tnsall-Bursiein con sustitución
bial en la zona 7, una valoración no progresiva de 4 o menos re- del LCP. Font-Rodriguez encontró una supervivencia del 9 8 %
264 P A R T I ; I T I • Ariroplastia

Sistemo de evoluación de ATR

Nombre del evaluador. Fecha.

Nombre/
número del paciente — Preop. LJ Poslop. LJ

Nombre del cirujano Número del hospital

Fecha de red logra fia Implan-tes previo*

Articulación: Rodilla izquierda f " -

Rodilla derecha Q

Alineación: Decúbito Q Bipedeslación ' 1

Ángulo Ángulo
Anteroposterior Lotera
en grados en grados

Flexión del
fémur [a)

Ángulo de
la tibia (B) _

Ángulo total
de valgo (íl)

Placo de 18"

Placa de 3'

Área de implante/superficie óseo

Porcentaje de superficie tibiol cubierta por implante

Radiotransparencias: en cada zana indíquese la profundidad en mm

RLL ant. post.

r _,
RLL

med. lat.
4, RLL

5.

ó.

7.

Total Total Total _ Total

Lista de problemas rotuliónos

Ángulo de la prótesis - Sublexación
Colocación med,-laI -
5up.-¡nf. - Luxación —

Fig. 6-32 Sistema de puntuación y evaluación radiográfica de la Knee Society. (De Ewald FC: Clin Orthop
24S:9, 1989.)
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 265

a los 14 años con el modelo de componente tibial de base me-

tálica de este diseño.
La prevalencia publicada de fracaso precoz debido a afloja-
miento tibial, desgaste del polietileno y osteólisis ha sido supe-
rior en ATÜ no cementadas que en caso de prótesis cementadas
(v. pág. 259), Sin embargo, Buecbel informó una supervivencia
clínica del 9 5 % tras 12 años en un grupo integrado por diver-
sos modelos de prótesis de rodilla no cementadas de baja pre-
sión de contacto (LCS) que incluía prótesis unicondíleas. pró-
tesis con meniscos móviles y una versión con plataforma
rotatoria. Whiteside informó un índice de supervivencia del
9 6 % a 10 años con un diseño inicial no cementado que incluía
un vastago intramedular tibial y tetones adicionales, pero care-
cía de fijación tibial con t o m ü l o s .
Los estudios que comparan las artropJastias cementadas con
las no cementadas no lian demostrado ninguna ventaja de la fi-
jación no cementada. Duffy, Berry y Rand compararon de forma
prospectiva a un grupo de rodillas no cementadas Press Fit Con-
dilar fPFC) con un grupo pareado de rodillas cementadas del
mismo diseño y encontraron mayores tasas de recambio y de
aflojamiento radiológico en el grupo no cementado tras 10 años
de seguimiento. Una comparación prospectiva y randomizada de
rodillas P F C c e m e n t a d a s y no c e m e n t a d a s realizada por
McCaskie y cois., no mostró ninguna diferencia clínica entre
los dos grupos tras 5 años de seguimiento, por lo que no reco-
mendaron la prótesis no cementada, que es más cara.

Evaluación preoperatoria
La parte más importante de la evaluación preoperatoria consis-
te en determinar si existe una verdadera indicación de artro-
plastia total de rodilla (v. pág. 260).
El estudio radiográfico preoperatorio de la rodilla debería
incluir una proyección an tero posterior en bípedestación. una
proyección lateral y una proyección axial de la rótula. Una pro-
yección anteropos tenor de toda la extremidad inferior en bipe-
destación permite determinar el eje mecánico de la extremidad
(ftg. 6-33).
La proyección de toda la extremidad permite también deter-
minar si existe una incurvación significativa de la tibia que im-
pida el uso de una guía de alineación tibial intramedular. Es po-
sible utilizar plantillas para prever el tamaño aproximado de los
Fig. 6-33 Los ejes anatómico y mecánico del fémur y la tibia se de-
componentes y defectos óseos que precisarán ser tratados in- terminan por separado en radiografías preoperatorias de toda la extre-
traoperatorjamente. midad, con el fin de centrai' el eje mecánico postoperatorio en el punto
La evaluación médica preoperatoria de los candidatos a ar- medió de la prótesis de rodilla. !, Ángulo entre los ejes anatómico
troplastia total de rodilla debe ser exhaustiva con el fin de pre- (2) y mecánico (3) del fémur 4, eje mecánico de la tibia (v. texto).
venir posibles complicaciones que podrían comprometer la ex-
tremidad o la vida del paciente. D a d o que la mayoría de los
pacientes que se someten a artroplastias totales de rodilla son
ancianos, es necesario considerar la existencia de otros trastor- femiedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o neumopatía
nos. Los pacientes con 4 o m á s factores de riesgo médicos han restrictiva. Es preciso descartar también la existencia de una
demostrado necesitar más días de hospitalización, Los fumado- vasculopatía periférica significativa en la extremidad que se va
res, en particular, tienden a tener tiempos operatorios más lar- a operar. Si existen dudas acerca de la correcta perfusión de
gos y facturas m á s altas después de una sustitución articular. dicha extremidad, debe consultarse con un cirujano vascular.
Los pacientes deben disponer de una reserva cardiopulmo- La evaluación preoperatoria rutinaria de laboratorio debe in-
nar suficiente para soportar la anestesia, ya sea general o epi- cluir un hemograma, una batería de pruebas bioquímicas y un
dural, y resistir una pérdida hemática de 1.000 a 1.500 mi a lo análisis de orina. Resulta preferible realizar estas pruebas varios
largo del período perioperatorio. D e b e realizarse un electrocar- días antes del procedimiento quirúrgico para permitir cualquier
diograma preoperatorio de rutina y es preciso solicitar las in- intervención médica necesaria para asegurar un óptimo estado
terconsultas médicas pertinentes en pacientes con antecedentes del paciente durante el acto quirúrgico. El uso rutinario de la ra-
de coronan opada, insuficiencia cardíaca congestiva leve y en- diografía de tórax no suele ser rentable como prueba de diag-
266 P A R I ' l; III • Artroplastia

nóstico selectivo, aunque está indicado en enfermos cardiopul- autores recomiendan el uso de unidades de enfermería especí-
monares. Del mismo modo, no es necesario realizar rulinaria- ficamente entrenadas en monitorización epidural continua.
mente una evaluación preoperatoria de la coagulación sanguí- Otros posibles efectos secundarios de la analgesia epidural con-
nea salvo en pacientes con antecedentes de hemorragia o tinua postoperatoria son pnirito, retención urinaria, náuseas,
coagulopalía. Los pacientes ant i coagulados deben tratarse de vómitos y, en raras ocasiones, la formación de un hematoma
forma adecuada para disminuir la pérdida sanguínea mientras se epidural. El uso de las heparinas de bajo peso molecular para la
asegura su estabilidad médica durante el período postoperatorio. profilaxis de las trombosis venosas profundas junto con el uso
de analgesia epidural no se recomienda por el aumento del ries-
go de formación de hematomas cpidurales y sus potenciales se-
Técnica quirúrgica de la artroplastia cuelas neurológicas desastrosas.

tri compartí mental primaria de rodilla

VÍAS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO
En la siguiente descripción de la técnica quirúrgica se incluyen Se han descrito múltiples incisiones cutáneas para la realiza-
principios aplicables a la artroplastia de rodilla en general. No ción de una artroplastia total primaria de la rodilla; la más fre-
se pretende sustituir los manuales ya existentes sobre técnicas cuente se sitúa en la línea media anterior. Si la incisión se rea-
individuales. Sin embargo, la comprensión de los principios liza con la rodilla en flexión, el tejido subcutáneo se separa en
técnicos permite al cirujano decidir acertadamente en aquellos dirección medial y lateral, con lo que mejora la exposición.
casos en los que una reconstrucción de rodilla no se ajusta a las Con frecuencia, si su localización lo permite, debe incorporar-
diversas etapas que se señalan en los manuales técnicos. se cualquier cicatriz anterior a la nueva incisión cutánea. En
caso de múltiples incisiones previas, debe elegirse la incisión
lateral más aprovechable dado que la vascularización cutánea
OPCIONES ANESTÉSICAS de la cara anterior de ¡a rodilla tiende a proceder fundamental-
La elección entre anestesia regional o general para )a realiza- mente de su lado medial. En general, puede ignorarse toda in-
ción de una artroplastia total de rodilla es una decisión com- cisión medial y lateral directa previa, así c o m o las incisiones
pleja en la que influye la existencia simultánea de otros trastor- transversales. La incisión cutánea debe tener una longitud sufi-
nos médicos. La responsabilidad de dicha decisión corresponde ciente para evitar una excesiva tensión de la pie) durante la se-
al anestesiólogo tras atender el criterio del cirujano. No se ha paración, ya que de lo contrario podrían producirse áreas de ne-
demostrado que existan diferencias significativas entre la anes- crosis cutánea.
tesia regional y la general en cuanto a resultados cardiovascu- La incisión retinacular norma) en la artroplastia total de la ro-
lares y la mortalidad perioperatoria en pacientes con fracturas dilla es la parajTotuliana medial (fíg. 6-34). Debe levantarse un
de cadera es la misma con ambas técnicas. Se ha demostrado colgajo cutáneo medial del mayor grosor posible disecando los
que la función cognitiva después de la intervención es similar tejidos en un plano inmediatamente superficial al aparato (me-
cuando se utiliza tanto anestesia regional c o m o general tras el canismo) extensoT de la rodilla. La incisión en el retináculo
periodo postoperatorio inicial. medial se extiende en dirección próxima! a lo largo del tendón
El efecto de la anestesia general frente a la epidural en rela- del cuadríceps, dejando un borde tendinoso de 3-4 mm unido al
ción a las complicaciones tromboembólieas es discutible. Wi- vasto medial para la ulterior sutura de dicha incisión. Ésta se
lliams-Russ o y cois, encontraron una ligera disminución no
significativa estadísticamente en las tasas finales de trombosis
venosa profunda y trornboembolismo pulmonar en los pacien-
tes que recibieron anestesia epidural en comparación con los
que recibieron anestesia general. Otro estudio aleatorio realiza-
do por Mitchell y cois, no encontró diferencias en las tasas de
enfermedad tromboembólica, pero demostró una disminución
de la formación de trombos proximales en los pacientes con
anestesia epidural. L o s posibles beneficios de la anestesia epi-
dural incluyen la vasodilalación de las extremidades inferiores,
la cual produce un aumento del flujo sanguíneo, hemodilución
y disminución de la viscosidad sanguínea. También se ha pos-
tulado un efecto fibrinolítico de la anestesia epidural; sin em-
bargo, otro estudio realizado por Sharroek y cois, comparando
las anestesias epidural y general no encontró diferencias en los
marcadores sanguíneos intraoperatorios de fibrinólisís o trom-
bogénesis.
Otro efecto beneficioso de la anestesia epidural es que per-
mite el uso de un catéter para controlar el dolor durante las pri-
meras 48-72 horas del postoperatorio. Pelline y cois, observa-
ron que los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla
tienen menor necesidad total de narcóticos c o m o analgésico
postoperatorio cuando se utiliza bupivacaína epidural continua.
D e b e realizarse una monitorización rutinaria de los pacientes
para descartar una posible depresión respiratoria y algunos Fig. 6-34 Abordaje retinacular pararrotuliano medial.
 C A P I T U L O 6 • Ariroplastia de tonillo y rodilla 267

continúa alrededor de la cara medial de la rótula, pasando 3- inserción de) ligamento ronüiano en la tuberosidad anterior de
4 cm sobre la superficie anteromedial de la tibia ¡unto al borde la tibia. La avulsión del ligamento rotuliano resulta difícil de re-
de! ligamento rotuliano. La cara medial de la rodilla se expone construir y compromete el resultado.
despegando subperiósticamente de la tibia la porción anterome- Para intentar reducir las complicaciones femóropatelares y
dial de la cápsula y el ligamento colateral medial profundo hasta acelerar la recuperación postoperatoria de la función del cua-
el ángulo posteromedial de la rodilla (fig. 6-35). Se debe pro- dríceps se han descrito nuevas vías de abordaje. El abordaje
longar más esta disección en sentido disial en rodillas con de- subvasto («meridional»), propugnado por Hoffman, Plaster y
formidades en varo que en las que presentan deformidades en Murdock, se diferencia de la técnica precedente en cuanto al
valgo y adelgazamiento del ligamento colateral medial. La ro- método de subluxación lateral del mecanismo extensor durante
dilla se extiende y se evierte la rótula realizándose al mismo la exposición de la rodilla (fig. 6-37). Se utiliza la misma inci-
tiempo una liberación sistemática de la plica lateral de la rótu- sión anterior media de la rodilla, aunque la incisión retinacular
la (fig. 6-36) junto con la liberación de cualquier adherencia la- proximal se lleva a c a b o cortando la fascia superficial que re-
teral debida a intervenciones previas. En pacientes obesos, cubre el vasto medial y movilizando mediante disección roma
puede requerirse en este momento una verdadera liberación la- la porción distal del borde medial del vasto medial hacia atrás
teral con el ñn de pemiitir la eversión de la rótula por debajo del hasta alcanzar el tabique intermuscular medial. El origen del
colgajo subcutáneo lateral. La rodilla vuelve a flexionarse y se vasto medial puede liberarse del tabique intermuscular medial
extirpan los restos del menisco medial, el ligamento cruzado an- hasta un punto unos 10 cm proximal al tubérculo del aductor,
terior y el menisco lateral junto con cualquier osteofito que pu- quedando distal al orificio por el que pasan los vasos femora-
diera impedir una correcta colocación de los componentes. En les. Se corta la sinovia) y se luxa lateralmente todo el aparato
caso de que se utilice una prótesis con sustitución del LCP. se extensor. Los defensores de este abordaje afirman que al per-
lleva a cabo la extirpación del L C P en este momento. Tatito en manecer intacto el aparato extensor los pacientes son capaces
caso de extirpación como en caso de conservación del LCP. la dc levantar Ja pierna extendida en etapas m á s precoces del post-
tibia puede subluxarse anteriormente y rotarse externamente en operatorio, logran una recuperación más rápida de la fuerza del
este momento. La rotación externa relaja el mecanismo exten- cuadríceps y se reduce la necesidad de liberación lateral. La ex-
sor, reduce las posibilidades de avulsión del ligamento rotuliano posición resulta más limitada que con el abordaje paranotulia-
y mejora la exposición. Se expone el platillo tibial lateral me- no medial y puede plantear problemas en pacientes obesos y en
diante la extirpación parcial de la almohadilla grasa anterior los sometidos a intervenciones previas de la rodilla.
(cucipo adiposo irüjarrotuliano) de la rodilla y la separación del Engh y Parks describieron el abordaje transvasto, el cual se
mecanismo e x ten sor e ven i do mediante un separador de palanca diferencia del abordaje subvasto en que el vasto interno se sepa-
cuidadosamente colocado al lado del platillo tibial lateral. Du- ra en el sentido de sus fibras en vez de ser subluxado en senti-
rante la realización de todas las maniobras que someten al me- do lateral. La apertura del vasto interno se inicia en el margen
canismo extensor a tensión, especialmente la flexión de la ro-
dilla y la separación de la rótula, debe prestarse atención a la

Fig. 6-35 Devpegamiento subperidstico de la portion medial dc la Fig. 6-36 La plica lateral de la rótula se corta para permitir la movi-
capsula y de la parte profunda del L C M . fReproducida de Kraekow lización del aparato extensor. (Reproducida de Krackow KA: The tech-
K A : The technique of totai knee arthroplasty. Si. Louis, 1990, Mosby.) nique of total linee arthroplasty. St. Louis. 1990, Mosby.)
268 PARTE I i i * Arfroplastia

con el fin de mejorar la visibilidad de las estructuras que habrán

de liberarse al equilibrar los ligamentos. Otros autores conside-
ran problemático este abordaje debido a que su limitada expo-
sición precisa con frecuencia una osteotomía de la tuberosidad
anterior de la tibia.
En la sección dedicada a la artroplastia total de revisión de
la rodilla se comentan los abordajes ampliados (pág. 293).

• PREPARACIÓN ÓSEA
Vasto medial Se han desarrollado dos métodos de preparación ósea y poste-
rior equilibrado de los ligamentos: la técnica del espacio y la
Tendón del aductor mayor técnica de la resección controlada o de la línea articular. Los
sistemas actuales de prótesis totales de rodilla utilizan alguna
Tabique intermuscular medial de estas dos técnicas o, cada vez con mayor frecuencia, una
combinación de ambas.

nu ;on un ángulo que sea per-

Fig. 6-37 El abordaje subvasto implica la disección de todo el apa- tinado dei fémur y del
rato extensor liberándolo del tabique intermuscular medial y sublu- tni Ktremídad. La resección
xándolo en dirección latera) para exponer las estructuras profundas. r „ i ' ti reemplazado por el
(Reproducida de. fnsall IN; Surgical approaches, F.n tnsall J'N. ed,: Sur- ui xo preoperatorio, debe
gery of the knee. 2:' ed,. Nueva York, 1993, Churchill Livingstone,] r de hueso en el corte distal para
i: <¿¡ ;nstón,
Lt le anterior y posterior condicionan la
r te femoral y así la forma del espacio
articuh xión. I >tacíón externa excesiva aumenta
el espa medial en flexión y puede producir una inestabi-
idad e flexión. La rotación interna del componente fenio-
:dí irr uc un pinzamiento lateral de la rótula o in-
in; tx at idad temoropatelar.
omponen te femoral se puede calcuiar
71
El u'ansepieondilar, el anteropos te-
mí osterk la superficie de
c r c o m o puntos de re-
m indi lar, haga el corle
I ;k IIÍ trazada entre los epi-
i " Calcule el eje antero-
f a parte inferior dei suí-
Fig. 6-38 El abordaje transvaslo se muesrra con ]a linca de puntos Í - í : s i inte r e o n d íleo y
con la rodilla en flexión de 90 grados. (Reproducida a partir de Englt ioi ir perpendicular a esle eje
CA, Parks NL, Clin Orlhop 351:270, 1998.) ( . ^ ... )man c o m o referencia los cóndilos
j ule con tres grados de rotación ex-
I in ir la superficie de corte proximal de
I iti i * - ;alice el corle posterior del
supero medial de la rótula y se extiende en sentido próxima! y emi tibí: s de que los tejidos blan-
medial hacia el septum interna useular (fig. 6-38). i :ns¡ón (fig. 6-40). Debe te-
Según Cooper y cois, existe una zona de segundad en el i ad ;a del «gap» ya que al ba-
vasto interno, 4,5 cm por encima del borde de la rótula en la f : i i i: longitud anormal se puede
cual se puede incidir con el bisturí, pudiéndose continuar la di- pn n de componente femoral. Es im-
sección en forma roma en sentido próximaI. Este abordaje con- [ an jnozca todas estas referencias ya
serva la arteria geniculada superior de la rótula y del tendón del ( :a ii IH de ellas se puede incurrir en una
cuadríceps. Las contraindicaciones relativas del abordaje trans- nt£ :íón d< os componentes.
vasto incluyen la obesidad, osteotomías previas de la extremi- iru>. utilizado, la cantidad de hueso rese-
dad proximal de la tibia y una flexión preoperatoria de menos eado d loi ónd mo ra le s posteri ore s de be tener un es-
de 80 grados. Es necesaria una cuidadosa hemostasia, ya que se pesor i tal a leí componente femoral. Esto se calcula di-
ha descrito el riesgo de hematomas postoperatorios tatito en el rectamente midiendo el espesor de la resección posterior
abordaje subvasto como en el transvasto. con los instrumentos de medición del corte posterior. Los
Kfibüsh ha propuesto una incisión aponeurótica pararroru- instrumentos de medición del corte anterior calculan la dís-
liana lateral en pacientes con desviación en valgo de la rodilla
 C P í T I L O 6 • A r l r o p l a s t i a de t o b i l l o y rodilla

Los instruí to; icia - ' " ~re; i ti :arnen-

ás men sii e s iri 1
et s. «i.re-
dades ejar lej an
<rte.
irep; mur para
do los cotíes
... j
poi
ca mi mdíl i
i Lttga s.1
ICH n( gra-
PC
nt parte
i pai re Dmpanimeni ' te-
1 ter rntiili _s lísamenfos
Fig. 6-39 Ejes de alineación en una rodilla con unos cóndilos de ite tt-
forma normal. La resección perpendicular al eje anteroposterior (APi nti corti mur.
o paralela al eje transepicondíleo (epi) produce una línea de resección de ,
{.i) que está en ligera rotación externa en relación al eje imereondíleo
:1 in-
posterior {PC). E M O conduce a una correcta colocación del compo-
i m o en
nente femoral. (De Añina J, Whiteside LA, McCarthy DS, While SH:
J Bone Joint Surg 77A:J33I, 1 9 9 5 . ) nc qutiiDno varo-
icdiai sn la
s i e o us me ;s y rales
> en tienda d< ampaiia.
nosteriores cor escoplo
iu( Ii anfa in tienda de ampaña la
r
el es (jacio de e x -
Ltil exión de la rodi-
ÍOSÍC deb ser aproximtt-
í sp ¡o e; iit s demasiado
LIU ió; la xt< nitada. De
oí .S ic - ' T I de iada ten-
iti 1 exión. 1 ttii [quiera de ambos
espacio de exten-
di icio de exton. extirpe mayot
; corle distal del fémur. Si
ío que el espacio de ex-
tension lad de hueso , jr-
- li; i d o cortes
omj: nt< jral disponible
y extensión son
icnti la prótesis de-
) ore ion proximal
Ü' a tibia afecta por
ún . Cuando los espa-
st :u¡ "'inque laxos, se re-
tciadoi le mayor volumen
Fig. 6-40 El espacio rectangular en flexión se consigue colocando la pol i etilen o tibial de m;
yuía de corte del fémur en rotación externa y paralela a la superficie de iltdad.
corte de la libia mientras los ligamentos laterales se mantienen con una
tensión uniforma. (Reproducida a partir de Insall IN; Surgical techni-
ques and instrumentation in total knee arthroplasty. En Insall JN, cel.:
Surgery of the knee. 2,- ed.. Nueva York, 1993. Churchill Livingstone.) Instrumental para alineación intra
y extramedular
El instrumenta] para alineación intramedular adquiere im-
portancia clave en el lado femoral de las artroplaslias totales de
lancia anteroposterior de los cóndilos femorales a partir
de rodilla en las que las referencias femorales no resultan fácil-
un corte anterior el cual toma c o m o referencia la superficie mente palpables. £1 punto de entrada para la barra de alineación
articular posterior de los cóndilos. El componente femoral femoral se locali/a de forma habitual unos pocos milímetros
elegido debe ser igual o menor en sentido anteroposterior medial a ta línea media, en un punto anterior al origen del liga-
para evitar la tensión excesiva en flexión. mento bruzado posterior. Hay que analizar bien las radiografías
preoperatorias para identificar un canal ancho o una curvatura
270 PARTE IM • Artroplastia

fi

Fig. 6-41 A, El corte ciel cajón completa la resección femoral dista! en una prótesis con conservación del LCP
R, Corte de la escotadura intereondílca para alojar el mecanismo do poste y leva en las prótesis con sustitución
del LCP. (Reproducida a partir de Seoit RD, Thornhill TS, Rnnawat CS. y cois.: Primar,- cruciate-retaimng pro-
cedan' and primary critciatc-xnb.<titntinií /trocedme mi vi cal technU/ue manual, u¿ing rite PFC modular total
knec \ystctn, Raynam. Mass. 1994, Johnson & Johnson.)

femoral excesiva, porque estas circunstancias pueden ocasionar Otros autores han discutido la precisión relativa de la
errores de alineación. La alineación femoral extramedular sólo alineación tibial intra y extramedular. Brys y cois, señalaron
es útil en aquellas extremidades con incurvación lateral impor- que un 9 4 % de los componentes tibiales quedaban a 2 grados
tante del fémur, consolidación viciosa de! fémur, estenosis de- de los de 90 grados deseables al utilizar alineación intramedu-
bida a una fracmra previa o en aquellos casos en los que una lar en comparación, con el 8 5 % asociado al uso de alineación
prótesis total de cadera i ps i lateral ocupa el conducto i tura me- extramedular. Según Dennis y cois, la alineación extramedular
dular. Puede colocarse un indicador palpable sobre el centro de resulta más exacta, quedando el 8 8 % de los componentes ti-
la cabeza femoral basándose en las radiografías preoperatorias biales a 2 grados del objetivo de 90 grados, mientras que sólo
de la cadera. Se ha comprobado que la espina ilíaca anterosu- un 72% de los componentes implantados empleando alinea-
perior no es una referencia fiable para determinar el centro de ción intramedular cumplían dicho criterio. Subrayaron la im-
la cadera por lo que no debe utilizarse c o m o punto de referen- portancia de colocar la guía de alineación extramedular 3 mm
cia para la alineación femoral extamedular, medial a la línea media del tobillo en un esfuerzo por centrar
El uso de guías de alineación intramcdular en la tibia susci- la guía sobre el punto medio de la cúpula del astrágalo. Sim-
ta mayor polémica. Uno de los aspectos preocupantes relacio- m o n s y cois, lograron la alineación neutra de los componentes
nados con el uso de estas guías es el riesgo de embolia grasa. tibiales con dispositivos intramedulares en un 8 3 % de rodillas
Stem y cois, hallaron mayor elevación de la presión en la arte- con desviación en varo pero sólo en un 3 7 % de rodillas con
ria pulmonar y una disminución ligeramente superior de los ín- desviación en valgo. Observaron que la incurvación tibial es
dices cardíacos en pacientes sometidos ¡t artroplastias totales más frecuente en rodillas con desviación en valgo (fig. 6*42) y
bilaterales de rodilla en los que se utilizaban guías de alinea- recomendaron el uso de radiografías de toda la extremidad in-
ción tibial mtramed rilares al compararlos con pacientes someti- ferior c o m o plantillas, así c o m o la doble comprobación intrao-
:
dos a artroplastias totales bilaterales de rodilla con guías de ali- peratoria de la alineación del corte tibial con un dispositivo e x
neación tibial extramedulares y purgado de los conductos tramedular.
intramedulares del fémur. Sin embargo, estos autores no creye-
ron que estas pequeñas diferencias constituyesen en sí mismas
ninguna contraindicación para el uso de dispositivos de alinea-
EQUILIBRADO DE LOS LIGAMENTOS
ción intramedular, Dorr y cois, hallaron un 12% de prevalencia El equilibrado de los ligamentos debe llevarse a cabo paralela-
de cambios neurológicos postoperatorios considerados secun- mente a la preparación de la superficie ósea. Durante la expo-
darios a embolia grasa tras artroplastias totales bilaterales de la sición de la rodilla es preciso realizar liberaciones preliminares
rodilla y recomendaron el uso de monitori/ación de la presión para permitir la correcta determinación de los espacios de fle-
en la arteria pulmonar. Eahroy y cois, demostraron que los efec- xión-extensión y la rotación del componente femoral. El equi-
tos perjudiciales para el aparato cardiovascular de las guías de librado de los ligamentos puede completarse durante la explo-
alineación intramedulares se eliminaban fresando hasta un diá- ración de los e s p a c i o s de flexión-extensión, durante la
metro de 12,7 ram e introduciendo una guía acanalada de reducción de los componentes de prueba y después de) implan-
8 mm. te de los componentes definitivos. El arco de movilidad final de
 C A P Í T U L O 6 + Artroplastia de tobillo y rodilla 271

posterior de la cápsula pueden precisar liberación para lograr

la corrección. En caso de contractura medial importante, c o n
o sin debilidad lateral, se puede despegar el periostio de la
tibia en dirección dista! 4-5 cm m á s , cortando progresiva-
mente el periostio a dicho nivel si es necesario. Es raro que
suela requerirse esta última medida y debe procurarse evitar
la liberación excesiva, que produciría una inestabilidad en
valgo.

Deformidad en valgo
La deformidad en valgo se observa en la artritis reumatoide
y en la artrosis con hipoplasia del cóndilo femoral lateral, a me-
nudo asociada a contractura en flexión o rotación externa de la
rodilla. Durante la exposición de la rodilla con deformidad en
valgo, debe procurarse no compromete] la capa medial de'teji-
dos blandos, cuyo espesor puede ser ya inferior a lo normal. E!
grado de liberación medial de tejidos blandos es menor que el
correspondiente a rodillas con deformidad en varo. Es necesa-
rio extirpar ¡os osteofitos hasta el nivel de los márgenes articu-
lares primitivos para evitar la deformidad en tienda de campa-
ña de los tejidos blandos.
El orden de liberación de los tejidos blandos en la cara lateral
de la rodilla es variable según el grado de contractura fija y la de-
formidad asociada. Durante la exposición, se libera de la libia la
porción lateral de la cápsula. En grados menores de deformidad,
puede obtenerse un equilibrio adecuado liberando la cinliUa Üio-
tibial a nivel de la línea articular. En casos de deformidad fija
más importante, debe disecarse el ligamento colateral (LCL) y
cortarse el tendón poplíteo cuando éste impide la corrección. El
LCP puede comportarse como una brida centra) y precisar alar-
gamiento o liberación (fig. 6 4 3 ) . Especialmente en caso de con-
tractura en flexión asociada, es necesario despegar del fémur la
porción posterolaleral de la cápsula y la cabeza lateral del gas-
troenemio. En ocasiones, la liberación del L C L debe extenderse
Kig. 6-42 La u t c u r v a c H Í n de la tibia puede impedir e! use de guías de en dirección proxTma't a lo largo del fémur, levantando el tabique
alineación iiitrameduui jara la realización del curte tibial. intemrtiscular lateral. Esta disección proximal puede provocar
inestabilidad en flexión con ampliación importante de la porción
lateral del espacio de flexión. También se ha descrito la libera-
ción o alargamiento del tendón del bíceps femoral, aunque se
la rodilla puede verse limitado por una excesiva tensión de los trata de una maniobra poco fie cu en le.
ligamentos colaterales o del L C P y, por otra parte, su excesiva Whiteside recomienda la liberación inicial del LCL y del po-
laxitud resulla inaceptable. Como norma general, puede consi- plíteo si una rodilla valga está tensa en flexión y en extensión.
derarse que la obtención de una laxitud de 1-2 mm en varo- La liberación selectiva de la bandeleta iliotibial también se ha
valgo en la rodilla protésica constituye un objetivo razonable. recomendado si la rodilla está tensa sólo en extensión. Si per-
Se considera que se tolera mejor una ligera laxitud residual en sisle un tensión lateral residual, se debe realizar una liberación
varo que en valgo con la rodilla en extensión debido al efecto capsular posterior. Basándose en estudios sobre cadáver. Krac-
estabilizante dinámico de la cintilla ¡liotibial. Independiente- kow y Mihalko también recomiendan la liberación inicial del
mente del tipo de deformidad a corregir, se debe comprobar la L C L en ¡as rodillas valgas, ya que produce un aumento m á s
estabilidad después de cada paso en la liberación de partes uniforme de la laxitud lateral. También encontraron un aumen-
blandas, ya que una liberación excesiva puede conducir a una to de la laxitud lateral en flexión comparada con la conseguida
inestabilidad en varo-valgo y a necesitar una prótesis constre- en extensión después de una liberación completa de los tejidos
ñida. blandos de la cara lateral.
En caso de deformidad combinada en valgo y flexión, la
Deformidad en varo corrección aguda puede provocar parálisis por tracción del ner-
La desviación en varo constituye la deformidad m á s fre- vio peroneo. Algunos autores han recomendado la exposición
cuente de la rodilla a n r ó s i c a . Su exposición inicial deberá in- rutinaria de dicho nervio en las rodillas con deformidades com-
cluir la liberación del ligamento colateral medial d e s p e g á n - binadas graves. Otro planteamiento más habitual consiste en
dolo de la tibia basta el ángulo posteromedial de la rodilla. Es inmovilizar la rodilla postoperatoriamente en cierto grado de
preciso extirpar los osteofitos tanto del fémur c o m o de la tibia flexión para permitir el estiramiento gradual del nervio a medi-
puesto que pueden deformar en tienda de c a m p a ñ a la capa da que la rodilla va pasando a extensión.
medial de tejidos blandos, acortando el L C M . En casos de En ocasiones, debido a adelgazamiento del ligamento cola-
deformidad m á s p r o n u n c i a d a , el L C P y la porción medial y teral medial, no es posible obtener un correcto equilibrio de los
 cóndilos, que permite el acceso a este espacio. En este momen-
to se extirpan también los os teófilos posteriores de los cóndilos
empleando un escoplo curvo. Los grandes osteofitos situados
en la cara posterior del fémur pueden ser difíciles de extirpar si
se adhieren a la porción posterior de la cápsula dentro de su
fondo de saco posterior. Su extirpación se facilita empleando
una cucharilla para separar estos osteofitos de la cápsula. La
porción posterior dé la cápsula puede liberarse aún m á s despe-
gándola rrjás proximalmente de la cara posterior del fémur y li-
berando los orígenes tendinosos de los músculos gastroene-
mios, si es necesario.
Otra técnica de corrección de la contractura en flexión con-
siste en la extirpación de hueso adicional de la porción distal
del fémur con el fin de agrandar el espacio de extensión estre-
cho. Esta técnica combinada con la liberación posterior produ-
ce elevación de la línea articular, c o m o ya se ha comentado.
De) mismo m o d o que existe un límite en la elevación de la línea
articular al equilibrar los ligamentos colaterales, existe también
Fig. 6-44 Avance del origen ternura! del LCM y fijación en el epi- un límite de elevación de la línea articular al corregir las con-
cóndijo medial mediante un tomillo y una arandela, (Reproducida de
tracturas en flexión importantes, incluso cuando se emplean
Krackow KA: l'lu; lecluiique of total knee cirihrapiasty, St, l.onis,
prótesis con sustitución del LCP. Cuando se realiza una resec-
1990, Mosby.)
ción excesiva de la porción distal del fémur con el fin de obte-
ner la extensión, la rodilla puede resultar estable en extensión
completa debido a un efecto en banda de tensión posterior aun-
Ligamentos. En pacientes ancianos, una opción razonable puede que, con una ligera flexión. la rodilla puede carecer de estabili-
consistir en el uso de una prótesis de tipo condíleo constreñida. dad varo-valgo debido a que los ligamentos colaterales son re-
La otra opción en este caso es realizar un avance del L C M , lativamente más largos que los tejidos blandos posteriores de
según la técnica descrita por Krackow. que incluye elevación contención. Para corregir esta inestabilidad en la «zona media»
del origen femoral del L C M y avance próxima! de! m i s m o uti- puede ser necesaria una prótesis condílea constreñida.
lizando una sutura con bucle de anclaje en el espesor del liga- La necesidad de corregir totalmente las contracturas en fie 1

mento. Esta sutura se Fija alrededor de un tornillo y una aran- xión en el m o m e n t o de la intervención quirúrgica es cuestiona-
dela, colocándose una grapa en el punto en que se desea ble. Tanzer y Mi 11er observaron que las contracturas en flexión
insertar el ligamento en el e p i c ó n d ü o medial (fie. 6-44). residuales medias de 15 grados tendían a mejorar reduciéndose
hasta 3 grados tras un seguimiento de 4 años y medio. Propug-
ContraGtura en flexión naban la liberación posterior y la extirpación de osteofitos sin
En caso de contrac-tura fija en flexión, los tejidos blandos resección ósea adicional en la porción distal dé) fémur. Rifter y
posteriores acortados impiden la extensión completa. El primer Stringer informaron, del mismo modo, de una mejoría con el
paso para corregir este tipo de contracrura consiste en reprodu- tiempo de las contracturas en flexión postoperatorias. Estos re-
cir el receso posterior normal de la cápsula de la articulación de sultados son contraíaos a las conclusiones de los estudios de Tew
la rodilla, disecando proximalmente del fémur Ja porción pos- y Forster, Schunnan, Parker y Omsteiti, Firestone y cois., quie-
terior de la cápsula una corta distancia por encima de los cón- nes observaron que la máxima corrección de las contracturas en
dilos femorales en su cara posterior. Esta maniobra habitual- flexión tiene lugar iniraopc.ratoriamente y no mejora con el
mente se realiza después de los cortes en la cara posterior de los tiempo.
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 273

Firestonc y cois., junto a otros autores, han mencionado la

reducción de las contractura.s graves en flexión con el uso de
escayolas seriadas en el preoperatorio

Equilibrado del ligamento cruzado posterior

En caso de conservación del LCP, la re t rorro tac ion femoral
se logra gracias a la tensión desarrollada dentro del L C P du-
rante la flexión de la rodilla (v. fig, 6-7). Un L C P demasiado
tenso en flexión puede originar una flexión postoperatoria in-
suficiente de la rodilla. Se considera también que una retrorro-
Lacjón femoral excesiva contribuye a la aceleración del desgas-
te del polietileno. P o r el contrario, si el L C P no desarrolla una
tensión adecuada durante la flexión, no se producirá la re-
tronotación femoral. El equilibrado c o n e c t o del LCP es nece-
sario para un óptimo funcionamiento y supervivencia de las
prótesis que conservan el L C P
La liberación parcial o alargamiento del L C P se realiza de
forma escalonada evaluando con frecuencia la tensión del LCP.
En primer lugar, el L C P se libera de la superficie superior del Kig, 6-44 • HI LCI'pue se» liberandolo de la superficie supe-
:
islote óseo de la tibia (fig. 6-45). Seguidamente, el L C P se li- i ii ir de la ti .r:; i pos ,.roximal rie su inserción tibial posterior.
bera subpenósticamente a intervalos de 1 -2 mm a lo largo de la (Re produci da de (abeti • isoselius cu Insali IN: Surgical techniques
superficie posterior de la libia. El islote óseo del L C P puede ex- and instrumentation in total knee artlioplasiy. En Insidi IN, ed.: Surgery'
tirparse parcial o totalmente. El L C P presenta una ancha inser- ttf the kure. d.. Ntteva York. 1993, Churchill Livingstone.)
ción sobre unos 2 cm aproximadamente de la superficie poste-
rior de la porción proximal de la tibia. Si no se logra equilibrar
el L C P mediante una liberación parcial, puede incrementarse la
pendiente posterior de la tibia hasta 7 grados. Con mayor fre-
cuencia, se utiliza un componente femoral m á s pequeño para
aumentar el espacio de flexión en relación con el espacio de ex-
tensión. C o m o alternativa, cuando existe dificultad al equilibrar
el LCP o incompetencia del L C P debido a liberación completa
del mismo, muchos sistemas actuales de prótesis de rodilla per-
miten la conversión intraoperatoria del modelo en otro compa-
tible con sustitución del LCP.
Rjtler, Earis y Keating subrayaron el uso de un componente
tibial de prueba carente de vastago. Si el platillo tibial se le-
vanta por delante con la flexión de la rodilla, puede afirmarse
que la tensión del L C P es excesiva (fig. 6-46). La rótula debe
alojarse dentro de la tróclea femoral durante esta y otras prue- Fifi. 6-45 Si el platillo tibia' se levanta en la parte anterior durante la
bas de tensión del L C P puesto que la rótula evertida rota exter- llexión de la rodilla puede normarse que la tensión del LCP es excesi-
namente la tibia en flexión y puede producir un signo de cajón va. (De Ri iter .VIA. Paris PM. Kcíiüng KM: J Angioplasty 3:323, 1988.)
anterior falsamente positivo. Swany y Scoli subrayaron la im-
portancia de la observación directa de la retrorrotHción femoral
durante la flexión, señalando que el punto de contacto libiofe-
moral no debería alcanzar el tercio posterior de la superficie ar- dos por un borde intacto de hueso cortical, mientras que los de-
ticular de la libia. M u c h o s autores afirman también que con la fectos no contenidos son más periféricos y carecen de borde
rodilla en 90 grados de flexión, la presión digital fimie debería óseo cortical (fig. 6-47), Rand clasificó estos defectos en tres
lograr una desviación del L C P de 1-2 mm. Rand recomendó
que si se libera más del 75% del LCP, se debe elegir una próte- i I: defecto metafisario focal, con anillo cortical intacto.
sis con mayor limitación posterior para evitar una inestabilidad Tipo II: defecto metafisario extenso, con anillo cortical in-
posterior tardía, tacto.
Tipo III: defecto combinado cortical y metafisario.
Los pequeños defectos m e n o r e s de 5 mm generalmente se
TRATAMIENTO DE LOS DEFECTOS ÓSEOS llenan de c e m e n t o . L o s defectos contenidos pueden rellenar-
Los defectos óseos bullados durante la artroplastia total de ro- se con un injerto impactado de h u e s o esponjoso, Los defectos
dilla pueden responder a múltiples causas, entre las que se in- no contenidos de m a y o r tamaño pueden tratarse mediante di-
cluyen deformidad angular por afectación anicular, hipoplasia, versos métodos, entre los que se incluyen el uso de injertos
necrosis avascular, traumatismos e intervenciones quirúrgicas óseos estructurales, cuñas metálicas, bloques unidos a las pró-
previas c o m o osteotomías tibiales altas y artroplastias totales tesis o, por último, el uso de tornillos en el espesor del ce-
de rodilla previas. El m é t o d o que se utiliza para compensar un mento que ocupará el defecto. Ritter, Keating y Faris infor-
defecto óseo determinado depende tanto del tamaño como de la maron de ausencia de progresión de las radiotransparencias
localización del defecto. L o s defectos contenidos están rodea- tibiales a lo largo de 7 años en 25 rodillas en las que se utili-
274 PARTE 1 1 1 * Artroplasfia

Fig. 6-47 A, Los defectos contenidos presentar: un borde intacto de Lig. 6-48 Torrullos uti 'ado: .iura reforzar cl PMMA con el que se
hueso cortical circúndame. B, i .os defectos no contenidos son m;' pe- rellena un defecto de la tibia.
riféricos y carecen de borde, óseo cortical. (Repro da de Iris I .1,
Vince Ii, Booth R: Revision knee arthroplasty sui; ' giti ...
technique intinttal, Warsaw, Ind. 1992. Zi.mnier.j

pervivencia del injerto óseo c o m o al aflojamiento de la próte-

sis, Con frecuencia se emplean vastagos intramedulares de en-
caje ¡i presión tanto en los componentes femorales como en los
zó c e m e n t o reforzado con tornillos para rellenar defectos ti- tibi es con el fin de proteger de la presión a los injertos óseos
biales grandes (fig. 6-48). Aunque otros autores no han sido
capaces aun de obtener estos m i s m o s resultados, esta técnica Rrand y cois, fueron los primeros que publicaron un artícu-
sigue constituyendo una opción válida, especialmente en pa- lo sobre el uso de cuñas metálicas modulares unidas a los pla-
cientes ancianos. tillos tibiales para compensar defectos óseos de la tibia (íig. 6-
Se han descrito múltiples técnicas de injerto óseo para de- 51). Señalaron la ausencia de aflojamiento tibial en 22 rodillas
fectos periféricos de la tibia. Windsor, Insall y Sctdco convier- tras un seguimiento medio de 3 años. Rand también publicó los
ten el defecto cóncavo e irregular en un defecto plano realizan- resultados obtenidos con cuñas tibiales cementadas en 28 rodi-
do una mínima extirpación ósea con una siena (fig. 6-49). Se I' i. A los 2.3 años de seguimiento, no hubo reintervenciones;
coloca hueso extirpado de la porción dista! del fémur o de la sin mbargo. en 13 rodillas se encontraron líneas de radiohi-
porción posterior de un cóndilo femoral sobre el defecto apla- c ¡eia no progresivas en el intervalo hueso-cuña. Los sistemas
nado, fijándolo con tornillos o clavos de Steinmann roscados, modernos utilizan cuñas y bloques modulares que se pueden in-
(fig. 6-50). Seguidamente vuelve a re "' un corte en la su- sertar en tos componentes tibial o femoral para compensar las
perficie superior de la tibia con el fin de t marta. Durante la múltiples deficiencias óseas. Con estas adiciones estructurales,
cementación, puede pieme'/clarse una pequeña cantidad de ce- el cirujano puede realmente construir una prótesis a medida en el
mento, empleándola para sellar la unión del injerto óseo con la quirófano para prácticamente cualquier defecto o combinación
libia con el fin de impedir la extrusión de cemento hacia esta de defectos.
interfase duraníe la fijación de los componentes definitivos con
cemento. En ocasiones, este tipo de reconstmeción no permite
corregir el defecto por requerir la extirpación de demasiada
DESLIZAMIENTO FEM0RORR0TULIANO
cantidad de hueso de la tibia o del fémur para obtener la aposi- Sobre el deslizamiento femororrotuliano influyen múltiples
ción de superficies óseas planas. En estos casos, las superficies factores, cada uno de los cuales debe evaluarse durante la re-
óseas irregulares deben nivelarse con una fresa esférica para lo- ducción de prueba y antes del implante de los componentes de-
grar la máxima aposición entre el hueso del huésped y el injer- finitivos. Todo factor capaz de incrementar el ángulo Q del m e -
to óseo. Seguidamente puede modelarse el injerto para que se canismo extensor es capaz de alterar el deslizamiento de la
ajuste al defecto. La restauración de la alineación neutra resul- rótula (v. fig, 6-26). La rotación interna del c o m p o n e n t e tibial
ta esencial puesto que se ha demostrado que afecta tanto a la su- latera)iza la tuberosidad anterior de la tibia, incrementando el
 C A P I T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 275

Fig. 6-50 Defecio segmentario medial en la libia rellenado con blo- Fig. 6-51 Cuñas modulares para sapiernen!ación tibial y femoral,
ijues de hueso autógeno obtenido de la resección femoral distal y fija-
do mediante tornillos de esponjosa.
276 PARTE 111 • Artroplastia

Fig, 6-53 Extirpación inadecuada c eso rotuliano,

ángulo Q y la tendencia a la sublimación lateral de la rótula.

Del mismo m o d o , la rotación interna o la traslación medial del
componente femoral puede incrementar la sublimación lateral
de la rótula desplazando la tróclea femoral en dirección medial.
Si se prevé un recambio de la superficie articular de la rótula, Fig. 6-54 La liberación del retináculo o alerón lateral de la rótula re-
la rótula protésica debe mediatizarse para aproximarla a la emi- quiere corlar longitudinalmente la sinovial y dicho retináculo en mayor
nencia media de la rótula normal, en lugar de centrar simple- o menor grado, desde el tubérculo de Gerdy como límite distal hasta las
mente el bolón protésico sobre el hueso remanente (fig. 6-52). fibras musculares de! vasto lateral como límite proximal, (De Krackow
La centralización del componente rotuliano hace que la rótula KA: Tié It'chniquc of total Utee anhroplasty. St. Louís, 1990, Mosby)
ósea se deslice más medial mente, lo que Ja obliga a funcionar
con un ángulo Q más abierto. E) incremento del desplazamien-
to anterior de la rótula durante el movimiento de la rodilla basta con liberar simplemente pequeñas bandas transversales,
puede producir también lunitación de la flexión o inestabilidad aunque en ocasiones se requiere una liberación completa. Con
de la rótula (fig, 6-53). mayor frecuencia, esta liberación se lleva a cabo desde dentro
Para determinar si la estabilidad de la rótula es adecua- de la articulación de la rodilla realizando una retracción ante-
da puede utilizarse la prueba de deslizamiento rotuliano «sin rior y lateral de la rótula, si bien algunos cirujanos prefieren li-
ayuda». Se observa la rótula reducida dentro de la tróclea fe- berar el retináculo desde su cara extema dejando intacta la si-
moral a lo largo de todo el arco de movilidad de la rodilla antes novial lateral. Este último abordaje exige levantar un colgajo
de reparar el retináculo rotuliano. Si para que el botón rotulia- subcutáneo lateral más grande en un plano superficial al reti-
no se deslice de forma congruente se precisa la aplicación de náculo.
presión mínima o nula sobre la cara lateral de la rótula, puede Algunos cirujanos recomiendan aflojar el torniquete y revi-
afumarse que el desplazamiento femororrotuliano es adecuado. sar de nuevo la movilidad de la rótula antes de rcaliz,ar una li-
Si la rótula tiende a la subluxación, debe explorarse la rodilla beración del retináculo lateral. Marson y Tokish evaluaron de
para descartar la existencia de las causas anteriormente e n u m e - forma prospectiva el efecto del torniquete en ci recorrido de la
radas de subluxación roruliana. Si no se identifican ninguno de rótula encontrando que el 4 8 % de las rodillas de sus series mos-
estos factores, en raros casos puede precisarse una liberación traban tendencia a la luxación, el cual desaparecía al quitar el
del retináculo rotuliano lateral. La liberación de este último se torniquete.
lleva a cabo cortando la sinovial y dicha estructura retinacular El principal riesgo de la liberación lateral consiste en la des-
longitudinalmente en mayor o menor grado, desde el tubérculo vascularización de la rótula debida a lesión de la arteria supe-
de Gerdy c o m o límite disial hasta las fibras musculares del rolateral de la rodilla. Esia arteria se localiza en la unión mus-
vasto lateral c o m o límite proximal (fig. 6-54). Con frecuencia, c u l o t e n d i n o s a del vasto lateral y. h a b i t u a l m e n t e , puede
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 277

conservarse. En un estudio sobre 1.046 artroplasüas totales de desprendimiento posterior del platillo tibial sobre la superficie
rodilla, Ritter y cois, observaron una mayor prevaleneia de frac- cortada de la tibia. A d e m á s , al extender la rodilla sobre un es-
tura rotuliana tras la liberación lateral. Otros posibles proble- paciador de prueba antes de la polimerización final del cemen-
mas asociados a esta liberación son: mayor dolor e inflamación to, los componentes podrían quedar impact ados en hueso blan-
postoperatorios, rehabilitación más tórpida y más complicacio- do. Si la reserva de hueso es poco sólida, los componentes
nes de la herida quirúrgica. Sin embargo, las posibles compli- tibial y femoral deben cementarse por separado, manteniéndo-
caciones de la liberación lateral se ven claramente superadas los cuidadosamente en posición hasta que el cemento haya fra-
por el efecto negativo de la subluxación rotuliana sin realizar guado por completo. Antes de colocar la superficie articular de
dicha liberación lateral, políetileno de la tibia debe realizarse una limpieza meticulosa
de cualquier resto de hueso o cemento.
Para la fijación no cementada de los componentes de una pró-
IMPLANTACIÓN DE LOS COMPONENTES
tesis de rodilla, la técnica de implantación resulta menos exigen-
Después de tratar los defectos óseos, de comprobar que el equi- te, pero la preparación de las superficies óseas cortadas requiere
librio de los ligamentos es satisfactorio y el deslizamiento del mayor precisión que en caso de fijación cementada. La fijación
mecanismo exlensor correcto, se extraen los componentes de no cementada se basa en la íntima aposición de la superficie de
prueba. Debe procurarse no hipercxtendcr la rodilla puesto que fijación a las superficies óseas cortadas, así c o m o en una fijación
al extraer los componentes de prueba la articulación es inestable rígida inmediata para reducir al mínimo el micromovjmiento. En
y podrían lesionarse las estructuras rasero vasculares posteriores. modelos experimentales, los espacios hueso-próíesis mayores de
Si se ha utilizado una guía iniramedular en la tibia, puede ocluir- 0,5 mm tienden a ser ocupados por tejido fibroso. Hofmann pro-
se el conducto iniramedular tibial con un tapón de hueso extir- pugnó el uso de un fino injerto óseo antologo en la superficie su-
pado con anterioridad en un punto distal al nivel del vastago ti- perior de la tibia para nivelar pequeñas irregularidades y White-,
bial, y lo m i s m o puede hacerse con el conducto femoral. En side desarrolló un instrumento iniramedular de abrasión rotatoria
caso de superficies óseas escleróticas, puede utilizarse una para obtener una superficie superior de la tibia plana. Diversos
broca pequeña para realizar múltiples perforaciones en el hueso estudios de recuperación han demostrado repetidas veces que el
esponjoso subyacente y permitir la penetración del cemento. crecimiento de hueso alrededor de los tomillos y tetones de fija-
Las superficies óseas corladas se limpian con un sistema de la- ción es máximo, siendo vital el uso de dichos dispositivos de fi-
vado pulsátil empleando suero salino con un antibiótico como jación complementaria pata obtener la estabilidad necesaria para
cefazolina o alguna solución de lavado genitourinario. Las su- la penetración ósea y la fijación a largo plazo de la prólesis.
perficies se secan entonces con compresas limpias. En general,
el platillo tibial suele implantarse en primer lugar. Se aplica ce-
mento de PrvfívlA pastoso a la superficie cortada de la tibia, im-
CIERRE DE LA HERIDA
pidiendo que el cemento se mezcle con sangre y grasa y mante- Habiiualmente, después de implantar la prótesis definitiva se li-
niendo limpia también la interfase ce mentó-prótesis. El cemento bera el manguito de isquemia, se tapona la roddla con compre-
puede aplicarse a partir del momento en que deja de adherirse a sas húmedas y se aplica presión. Se realiza entonces hemosta-
los guantes o puede aplicarse en un estadio ligeramente anterior sia retirando sucesivamente las compresas de las caras lateral y
mediante una jeringa de cemento. La impaciación de la prótesis medial de la rodilla, con cuidado de delectar cualquier he-
tibial generalmente produce una penetración de cemento en fase morragia que proceda específicamente de la arteria superolate-
pastosa precoz hasta una profundidad de 2 - 5 mm en el hueso es- ral de la rodilla. Sin embargo, Burlcart y cois, señalaron en fe-
ponjoso, lo que suele bastar para lograr la fijación a largo plazo, chas recientes que la liberación del manguito antes de la sutura
c o m o han demostrado lnsall y otros autores. Se retira el exceso de la herida y la aplicación del vendaje no tiene efectos positi-
de cemento de la periferia del componente. vos. La liberación del manguito tras la aplicación del vendaje
Los componentes femoral y rotuliano se cementan de forma no se asoció a un incremento de las pérdidas flemáticas ni de la
similar con algunas consideraciones adicionales. En general, frecuencia de complicaciones de la herida al comparar dicho
pueden cementarse simultáneamente todos los componentes método con la liberación del mtanguito y la realización de he-
con una sola dosis (80 g) de cemento, aunque se requiere para mostasia antes del cierre de la herida. Del m i s m o modo, se ha
ello un equipo quirúrgico eficaz y experimentado. La cementa- puesto en duda la utilidad del uso rutinario de drenaje aspirati-
ción de la tibia y el fémur puede llevarse a cabo también pre- vo en la artroplastia tota! de rodilla. En 38 pacientes sometidos
parando dos dosis de cemento separadas unos 6-9 minutos. La a ariroplaslias simultáneas bilaterales de la rodilla, Beer y cois,
rótula puede cementarse con el fémur o la tibia, pero debe uti- utilizaron drenaje aspirativo en una rodilla y no lo utilizaron en la
lizarse cemento en fase pastosa precoz para permitir una ade- contralateral de cada paciente. No apreciaron diferencias en cuan-
cuada penetración del mismo. El acceso a los fondos de saco to a cicatrización de las heridas, rehabilitación o resultado clí-
posteriores del fémur tras el implante de los componentes fe- nico entre ambos grupos de rodillas. Raut, Stone y Wroblews-
moral y tibial es limitado. Para reducir al mínimo la cantidad de ki han demostrado que el uso de un tapón iniramedular femoral
cemento que deberá extirparse de los fondos de saco pos terro- reduce las pérdidas hemáticas asociadas a la artroplastia de ro-
res del fémur, puede aplicarse el cemento sobre las superficies dilla en un 2 0 - 2 5 % .
de fijación en los cóndilos posteriores de la prótesis femoral en La incisión retinacular se sutura con material no reabsorbi-
lugar de hacerlo sobre el hueso. Tras la introducción del com- ble, con especial cuidado de reparar los tejidos periósticos di-
ponente femoral, puede extenderse cuidadosamente la rodilla secados del ligamento rotuliano. La rodilla debe flexionarse
utilizando un espaciador tibial de prueba para asegurar el per- más de 90 grados para comprobar que la sutura no limita en ab-
fecto ase man tiento de la prótesis femoral. Sin embargo, duran- soluto la flexión y la rótula desliza normalmente. El tejido sub-
te la realización de esta maniobra debe tomarse la precaución cutáneo y la piel se suturan manteniendo la rodilla en 30-40
de no hiperextender la rodilla puesto que podría producirse un grados de flexión para facilitar la alineación de los colgajos cu-
278 P A R I I 7
I I I • Artroplastia

táñeos. E m e r s o n y cois, prefieren realizar toda la sutura de la

herida manteniendo la rodilla en 90 grados de flexión, ya que
consideran que de este modo se facilita la capacidad del pa-
ciente de flexional- la rodilla durante el .postoperatorio.

• Técnica quirúrgica de la artroplastia

unicondílea de rodilla
En un estudio de pacientes sometidos a artroplastia total de ro-
dilla, Stern, Becker e lnsall afirman que, de observarse las es-
trictas indicaciones de artroplastia unicondílea de la rodilla
establecidas por Kozinn y Scott, sólo un 6% de los pacientes
pueden considerarse verdaderamente candidatos a una artro-
plastia unjcondítea de rodilla. Hasta la fecha, la supervivencia
a largo plazo de las prótesis ha sido inferior en la A U R que en
la ATR. El rendimiento de las actuales prótesis de AUR puede
ser superior al de sus p redeceso ras, aunque carecemos de se- Fig. fi-55 La presencia de osteofitos en la cara medial del fémur y la
guimiento a largo plazo. La técnica quirúrgica que describire- tibia impide la corrección de la deformidad en varo. (De Bames CL,
mos a continuación es la de B a m e s y Scott. Scott RD: Instr Cowse Lee! 42:309, 1993.)

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Fig. 6-56 Tras la extirpación de los osteofitos, la rodilla adquiere pa-
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sivamente su alineación normal. (De Bames CL, Scott RD: tai Cour-
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se Leer 42:309. 1993.)
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pii ; - i indilo fcmoral norn I. En
 CAPÍTULO б • Artroplasfia de tobillo y rodilla 279

ceps; entrenamiento de la marcha, con apoyo en carga según las

casos límite, utilice el componente de mayor tamaño, que cu- caracteríslicas concretas de cada reconstrucción de rodilla, e in-
brirá mejor el hueso subcondral deí cóndilo y resistirá ei formación para el desarrollo de las actividades básicas de la
aflojamiento y el hundimiento. Extirpe la porción posterior vida cotidiana.
del cóndilo al menos hasta una profundidad similar al gro-
sor de! imnlantñ femoral Para evitar l;i LE rasión en 11 ex ion, re-
su те ЦК posterior dei ceñ- Problemas quirúrgicos relacionados
di: idura. La zona de
:ÍÓn
con trastornos concretos
go atti
de ^.
O S T E O T O M Í A TIBIAL ALTA PREVIA
fem< Con frecuencia se utiliza la osteotomía tibial alta (OTA) en el
tratamiento de la artrosis unicompartimental de la rodilla
ТА (v. cap. 25), generalmente c o m o forma de ganar tiempo y re-
ante: trasar la ATR. Aunque en un principio se consideraba que la
tac tu OTA carecía de efecto sobre el resultado de la ulterior ATR.
Sf múltiples estudios han demostrado que la OTA se asocia a pe-
ores resultados y ciertas dificultades técnicas.
Windsor y cois,, Kaiz y cois., I.aski.n y Mont y cois, informa-
corre ron que la puntuación total de la rodilla en pacientes sometidos a
tibiaicí una OTA antes de la ATR era inferior a la existente en pacientes
medial, el TIL similares sin osteotomía previa. Katz y cois, y Laskin observaron
cuando s una disminución de! arco de movilidad postoperatorio en el grupo
compie ;. ! sometido a OTA y Windsor y cois, correlacionaron la obtención
abrirse !• „., "• de malos resultados clínicos con la presencia de rótula baja debi-
I" da a una osteotomía previa con ulterior inmovilización con esca-
j ilatc .1, yola. Jackson, Sarángi y Newman informaron de problemas de ci-
s uene j catrización significativos en 6 de 20 pacientes con OTA previa,
com¡ ito t tte registrándose infecciones profundas en 4 casos. Atribuyeron estos
s nyai ic problemas a dificultades relacionadas con la exposición y la es-
L L casa vascularización del colgajo cutáneo lateral.
coi a ; Al contrario. Staeheli, Cass y Morrey vieron casos de la Clí-
nica Mayo de ATR tras OTA y no encontraron diferencias en la
función postoperatoria de la rodilla. Meding y cois, encontraron
resultados similares a los de las ATR. primarias en 95 pacientes
jatarr.-ento postoperator.j con OTA evias. Los mejores resultados en estos estudios se
pueden ati ui д ta m e n o r deformidad previa a la PTR, ya que
La fisioterapia y rehabilitación postoperatorias influyen consi- el promed ineación preoperatoria fue de 3,5 grados de
derablemente sobre el resultado de la ARLTOPLASTDA tota) de rodi- valgo en el estudio de Ja clínica Mayo y de 4 grados de valgo en
lla. Inicialmente. se aplica un vendaje compresivo y un imno- el estudio de Meding y cois.
vilizador de rodilla PARA aliviar el dolor y reducir la hemorragia Se pueden encontrar varios problemas técnicos exclusivos
postoperatoria. Puede aplicarse hielo sobre la rodilla por las de los pacientes con osteotomías tibiales previas y tenerlos en
mismas razones. cuenta para conseguir mejorar los resultados al realizar la con-
Durante el postoperatorio se hacen ejercicios de arco de m o - versión a una ATR. Mientras que las incisiones transversales de
vilidad, con o sin ayuda de un dispositivo de _V1PC. Se ha de- la piel se pueden ignorar, las incisiones longitudinales laterales
mostrado en múltiples estudios que la M P C ayuda a obtener se deben respetar, dejando al menos un puente de piel de 8 cm
más rápidamente la flexión de la rodilla, lo que podría reducir entre la antigua incisión lateral y la nueva en la línea media. Se
la estancia hospitalaria. No se ha demosirado que la M P C afec- puede encontrar fibrosas en el compartimento lateral y en la re-
te a la prevalencia de TVP, al arco de movilidad de la rodilla a gión infrapatelar. haciendo más difícil la luxación de la rótula y
largo plazo o al resultado funcional de la rodilla. la exposición del compartimento lateral. Puede ser necesaria
La extensión pasiva de la rodilla se estimula colocando el una liberación del retinácuio lateral, una cuadncepsplastia V-Y,
pie del paciente sobre una almohada mientras éste permanece o una osteotomía de la tuberosidad anterior para una exposición
en la cama. Para favorecer la flexión se dejan colgar las piernas adecuada. La disección subperióstica medial se debe realizar
con el pacienie sentado en el borde de la cama. Se enseña a los con cuidado de mantenerla integridad del colgajo de lejidos blan-
pacientes un programa de ejercicios en el domicilio. Muchos dos necesario para el cierre y para la eslabitidad medial. Como el
cirujanos hacen que un fisioterapeula instruya a sus pacientes balance ligamentoso puede ser difícil, muchos autores recomien-
durante el preoperatorio, dado que el dolor postoperatorio y los dan de forma rutinaria las prótesis con sustitución del LCP.
analgésicos pueden afectar al grado de comprensión de los pa- "Iras el fracaso de una osteotomía valguizante de cierre en cuña
cientes sobre la rehabilitación necesaria. de la porción proximal de la tibia, suele bastar con una mínima re-
A d e m á s de ejercitar el arco de movilidad, el protocolo de sección ósea del platillo tibial lateral. Si durante la osteotomía se
rehabilitación postoperatoria incluye fortalecimiento de los extirpó una cuña de hueso grande, el corte perpendicular micial de
músculos de la extremidad inferior, especialmente el cuadrí- la ATR puede dejar un defecto en la cara lateral de la libia que pre-
280 PARTE ill • f troplastia

Fig. 6-58 Artroplastia con si i ción del' ÜP realizada por tina pa-
lelectomía previa y gonartrosis.

Fig. 6-57 Con frecuencia, iras una osteotomía tibia] alia, existe un
defecto óseo lateral en la tibia debido a una deformidad en valuó de su
porción proximal,

cise un injerto óseo o la colocación de una cuña o un bloque me-

tálico de refuerzo (fig. 6-57). Otro problema frecuente tras una
OTA previa consiste en un desplazamiento lateral del conducto
intram celular de la tibia en relación con el centro del componen te-
tibial. En estos casos suele aconsejarse la alineación extramedu-
lar, pudiendo requerirse un platillo tibial con un vastago tibial des-
pinzado lateralmente para acomodarse a la deformidad.

PATELECTOMÍA PREVIA Fig. 6-59 Sistcma de union de euatro bunas. L! tendon lotuliano cs,
de forma aproximada. paralelo al LCP, y el tendon del cuadneeps, pa-
Los primeros estudios clínicos sobre ATR tras pateleclomía ob- ralelo al LCA. La pcrdidade la rotula produce una considerable iie- a

tuvieron resultados diversos, coincidiendo la mayoría en la exis- racidn del eje meciinico y de-truye el si.stema de union de euatro barras
tencia de dolor persistente e incapacidad funcional debido a de- em re el aparalo extensor \ los cm/ados. (De Bayne O. Cameron HU:
bilidad del cuadríceps, como demostraron las series de Larson y Clin Oriiwp 186:114, 1984.)
cois., Baync y Cameron e Lnsall y cois. Los estudios más recien-
tes muestran resultados más alentadores, aunque se discute el
tipo de prótesis óptimo en estas circunstancias. Laskin y Palíela ción del LCP; sus puntuaciones funcionales se veían disminuidas
compararon los resultados de la ATR tras pateleclomía en pa- fundamentalmenie por dificultades al subir y bajar escaleras. Sólo
cientes tratados con prótesis con conservación del LCP, pacien- existía inestabilidad en el plano sagital de 5-10 mm en 2 de 17 pa-
tes tratados con prótesis con sustitución del L C P y pacientes tra- cientes tras un seguimiento medio de 4,1 años.
tados con prótesis con sustitución del LCP y recambio de la Los pacientes con múltiples cirugías previas sobre Ja rodilla in-
superficie anicular de la rótula. La puntuación tras 5 años según cluyendo patelectomías pueden presentar menor disminución del
el sistema de la K n e e Society es de 89 puntos c o m o media dolor tras una ATR. Lennox. Hungerford y Krackow observaron
para las prólesis con sustitución del L C P y 67 para las próte- que los pacientes sometidos a más de 3 intervenciones de rodi-
sis con conservación del L C P (fig-6-58). En 12 de las 13 pró- lla que sólo presentaban cambios moderados de afectación tibio-
tesis con conservación del LCP se apreció más de i cm de ines- femoral y un compromiso moderado de la función del cuadríceps
tabilidad anteroposterior en 90 grados de flexión frente a sólo un tendían a obtener malos resultados tras la amc-plastia. Laskin y
caso entre las 9 prólesis con sustitución del LCP. Posiblemente, Palíela observaron, de igual modo, que de los 5 pacientes de su
el sistema de fijación de cuatro brazos constituido por el tendón serie con puntuación más baja en cuanto a dolor tras artroplastia,
del cuadríceps, el ligamento ro tul i ano y los ligamentos cruzados, 3 de ellos habían sido sometidos a más de 3 intervenciones sobre
descrito por Sledge y Ewald, se ve interrumpido por la pateleclo- la rodilla antes de la pateleclomía por condromalacia o aruosis.
mía, por lo que el L C P resulla incapaz de mantener la estabilidad
en el plano sagital a largo plazo (fig. 6-59). Sin embargo, en otro
estudio reciente. Kang y cois, observaron que en pacientes some-
ARTROPATÍA NEUROPÁTICA
tidos a pateleclomía previa tanto su satisfacción subjetiva como el A u n q u e en general se considera que la artropatía neuropática es
alivio del dolor eran altos en casos de artroplastia con conserva- una contraindicación relativa de la ATR, se han publicado re-
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 281

sultados aceptables iras artroplastia por artropatía de Charcot.

Soudry y cois, publicaron excelentes resultados funcionales
con tui seguimiento medio de 3 años tras ATR en 8 de 9 pa-
cientes con artropatía neuropática. En un estudio a largo plazo
(seguimiento de 8-10 años) realizado por Yoshino y cois., se
observó fracaso de 2 de 5 componentes tibiales debido a aflo-
jamiento aséptico. Ambos autores recomiendan respetar una
cuidadosa técnica quirúrgica que incluya prestar especial aten-
ción a la alineación de la extremidad, al balance ligamentoso,
los injertos óseos o las prótesis de suplementación, y usar com-
ponentes con vastago.

OTROS TRASTORNOS MÉDICOS

La artroplastia de rodilla puede aliviar el dolor en pacientes con
artropatía hemofílica, aunque no se logra la restauración ópti-
ma de la movilidad y el riesgo de complicaciones perioperato-
rias es considerable (fig. 6-60). Figgie, Goldberg y Figgie han
informado de complicaciones postoperatorias significativas en
10 de 19 artroplast.ias de rodilla realizadas en pacientes hemo-
fílieos. Entre estas complicaciones se encuentran hemorragia,
necrosis cutánea superficial, tres parálisis nerviosas y una in-
Fig. 6-60 Artroplastia total de rodilla realizada por una artropatía
fección profunda. Se observaron radiotransparencias progresi- hemofílica con un aloinjeno estructural medial en la tibia y vastago a
vas adyacentes en 13 de los componentes tibiales. Estos auto- presión.
res han correlacionado la existencia de niveles perioperatorios
de factor VIII inferiores a! 80% con mayores probabilidades de
complicaciones, recomendando que se mantenga el nivel pe-
rioperatorio del factor V I H en el 100%. periférica asociada con la diabetes podría ser la responsable de
Des afortunadamente un número considerable de pacientes esta asociación.
con artropatía hemofílica han sido infectados con el VIH a tra- En aproximadamente un 1% de los pacientes con psoriasis
vés de transfusiones o factores de la coagulación contamina- se desarrolla una artritis inflamatoria similar a la artritis reu-
dos. Unger y cois, comunicaron un total de 26 ATR realizadas matoide, Las placas exfoNativas que aparecen en las superficies
a 15 pacientes hemofílicos infectados con el V l j l los cuales exteusoras albergan patógenos bacterianos. Stern y cois, infor-
presentaban un recuento medio de linfocitos C D 4 de 463 célu- maron de infecciones profundas tras ATR en 4 (17%) de 24 ar-
las/microlitro. A los 6.4 años de seguimiento promedio, no troplastias en pacientes con psoriasis. Beyer y cois, estudiaron
hubo infecciones, y el resultado era bueno o excelente en el 50 pacientes con psoriasis a quienes se les colocó una PTR pri-
8 8 % En una revisión de pacientes hemofilíeos infectados por maria. Excluyeron los pacientes con factor reumaloide positivo
VIH con menos de 200 linfocitos C D 4 por m i n \ Ragni y cois, y encontraron 1 complicación (2%) por infección profunda.
encontraron que 8 de las 27 ATR (30%) tuvieron c o m o compli- A m b o s autores recomendaron el control de las lesiones psoriá-
cación una infección postoperatoria. sicas en la vecindad de la zona propuesta para la incisión.
Saris y cois, en un estudio prospectivo de 10 hemofílicos
con ATR y arteriografías preoperatorias, encontraron 7 aneuris-
mas periarticulares. Por tanto recomendaron una angiografía y
la embolización en el caso necesario c o m o parte de la v ' a- Co íplicaciones d ta ; 'iroplasna total
ción preoperatoria de rutina a los pacientes hemofílicos antes
de una ATR. de rodilla
England y cois, y Serna y cois, informaron que la ATR en
pacientes diabéticos se asocia a m a y o r índice de complica- TROMBOEMBOLISMO
ciones relacionadas con la herida, mayor incidencia de infeccio- Una de las complicaciones m á s importantes de la artroplastia
nes ( 5 - 7 % ) y revisiones frecuentes ( 7 - 1 0 % iras 4,5 años). total de rodilla es el desarrollo de una trombosis venosa pro-
S e m a y cois, compararon los resultados de la ATR en diabéti- funda ( T V P ) . complicada con una embolia pulmonar (EP) po-
cos insuünodependientes con los resultados de la ATR en dia- tencialmente fatal. Entre los factores correlacionados con
béticos controlados con hipoglucemiantes orales, observando mayor riesgo de T V P se incluyen pacientes mayores de
una incidencia similar de complicaciones y disminución de la 40 años, sexo femenino, obesidad, varices, tabaquismo, hiper-
puntuación funcional en a m b o s grupos al compararlos con un tensión, diabetes mellitus y cardiopatía coronaria. La lasa de
grupo control de pacientes no diabéticos. Un 19% de los pa- prevalencia de T V P después de una ATR sin ningún tipo de pro-
cientes diabéticos pertenecientes al estudio de Serna y cois, filaxis mecánica o farmacológica se ha encontrado que varía
presentaban resultados insatisfactorios en comparación con un entre el 40% y el 8 4 % . Los trombos proximales, en la vena po-
4% del grupo control. Forres! y cois, consideraron la diabetes plítea o por encima de ésta, se dan en el 9-20% de los pacien-
niel 1 i tus y la-edad avanzada c o m o factores de riesgo para la ad- tes y se cree que representan un mayor riesgo de EP que los
misión en un servicio de rehabilitación después de una ATR. trombos en las venas de la pantorrilla, los cuales se han encon-
Sugirieron que la debilidad muscular prox i mal o la neuropatía trado en el 4 0 - 6 0 % de los pacientes. Los trombos de las venas
282 PARTE III • Artroplastla

de la pantorriJla tienen tendencia a propagarse en sentido pro- ATR. En estudios que comparaban H B P M con warfarina en pa-
ximal, c o m o se ha demostrado en el 6-23% de los pacientes. El cientes con ATR, se encontraron: disminución de la tasa de
riesgo de EP asintomática puede ser tan alto c o m o el 10-20%. T V P del 3 3 % para la H B P M hasta el 4 7 % para la warfarina, y
encontrándose EP sintomáticas en el 0,5% al 3% de los pacien- una discreta disminución de las tasas de T V P proximal del 7%
tes y una (asa de mortalidad mayor del 2%. para las H B P M y hasta el 1 0 % para la warfarina. Las ventajas
La exploración física es incapaz de detectar TVP, ya que la de las HBPM incluyen una dosificación estándar sin necesidad
mayoría de los coágulos se producen sin signos ni síntomas. La de monítorización de laboratorio. Las desventajas son el mayor
venogralía es el método clásico de detección de las T V P y to- coste de la medicación, la administración subcutánea, y la
davía se sigue considerando el patrón dorado, especialmente en mayor incidencia de complicaciones hemorcágicas y necesida-
la investigación. Tiene e) riesgo de reacciones ana f i lácticas a des de transfusiones en comparación a ]a warfarina. Las H B P M
los medios de contraste y un ligero riesgo de producción de se deben usar con extrema precaución cuando se emplea anes-
TVP. La ecografía dúplex ha demostrado ser un método alter- tesia epidural o raquídea debido a ta posibilidad de formación
nativo de diagnóstico de T V P después de una artroplastia total. de hematomas epidurales ya que se han descrito complicacio-
Woolson y Pottorff y Tremaine y cois, demostraron una sensi- nes neiirológicas desastrosas. El m o m e n t o de m á x i m o riesgo es
bilidad del 6 7 % al S6% con la eco-dúplex utilizando la veno- aparentemente el tercer día postoperatorio, cuando se retira el
grafía como comparación. Sin embargo. Murdock y cois, en- catéter de un paciente tratado con H B P M para la profilaxis de
contraron en un estudio multicénfrico una sensibilidad de sólo TVP.
el 5 2 % , con una variabilidad de entre el 2 0 % y el 9 0 % depen- La quinta Conferencia para el Consenso de Terapia Aniia-
diendo de los centros participantes, planteándose si las tasas [le gregtinte del Colegio Americano de Neumología recomendó en
detección fiables se podrían garantizar en todas las institucio- 1988 el uso de H B P M , warfarina o sistemas neumáticos inter-
nes o no. Parece ser que la eco-Doppler es útil, especialmente mitentes para la profilaxis de T V P en pacientes con ATR, La
c o m o test de detección (screening), debido a su mínima morbi- duración ideal del tratamiento no fue definida con claridad, r e 1

lidad, bajo costo, y repetibilidad con mínimas molestias para el comendáiidose entre 7 y 10 días de tratamiento con warfarina o
paciente, pero su (labilidad depende de la experiencia del eco- H B P M . aunque la profilaxis con H B P M durante 29-35 días pa-
grafista. rece ofrecer mejor protección. No se recomendó la valoración
Existen muchos métodos disponibles en la actualidad para la rutinaria de los pacientes mediante ecografía debido a la relati-
profilaxis de las TVP, incluyendo sistemas mecánicos c o m o las va falta de sensibilidad de esta técnica. En ausencia de un me
medias de compresión o bombas neumáticas en los pies y agen- lodo de diagnóstico no invasivo fiable, y la incidencia conoci-
tes farmacológicos c o m o las dosis bajas de warfarina, las hepa- da de tromboembolismos en los pacientes no tratados, se
rinas de bajo peso molecular y la aspirina. recomienda la profilaxis en todos los pacientes a quienes se les
Las botas de compresión mecánica y las bombas de los pies vaya a reali¿ar una ATR.
lienen muchas ventajas, ya que no representan ningún riesgo
para el enfermo, pero están limitadas por la tolerancia del pa-
ciente y los periodos de hospitali/ación cortos. Westrich y
INFECCIÓN
Sculco encontraron que la compresión neumática plantar com- La infección continúa siendo una de las más devastadoras com-
binada con la aspirina disminuían las tasas de T V P del 5 9 % al plicaciones que afectan a los pacientes con ATR. Las grandes
2 7 % cuando se comparaba con la aspirina sola. Es de destacar series comunicadas por Hanssen y Rand, Salvad y cols., y Wil-
que no se encontraron trombos proximales en los pacientes tra- son. Kelley y Thomliill mostraron una incidencia de 2 , 5 % en
tados con compresión neumática plantar y aspirina comparado 18.749 ATR. 2,6% en 886, y 1,6% en 4,171 respectivamente.
con una prevalencia del 14% en el grupo que sólo tomaba as- Los factores preoperatorios asociados con una mayor inciden-
pirina. cia de infecciones tras una ATR incluyen la artritis reumatoide
La profilaxis con aspirina sola no ha demostrado ser efecti- (especialmente en los varones seropositives), las úlceras cutá-
va contra las T V P después de una ATR, según Haas y cois,, neas, cirugías anteriores de rodilla, el uso de prótesis de bisa-
Lotke y cois, y Westtich y Sculco con unas tasas de T V P que gra, la obesidad, las infecciones concomitantes de las vías uri-
variaban del 5 9 % al 7 3 % . narias, el uso de esferoides, la insuficiencia renal, la diabetes
La profilaxis con warfaríua se suele comenzar con una dosis mellitus, la desnutrición, las neoplasias y la psoriasis.
de )0 mg (a tarde anterior o después de la intervención y se Hanssen. Rand y Osmon recomendaron hacer todos los es-
ajusta de acuerdo al tiempo de protrombina diario. El uso de la fuerzos posibles para reducir la contaminación bacteriana, me-
cociente normalizado internacional (International Nomializcd jora" tas condiciones de la herida y maximizar la capacidad de-
Ratio |INR]) permite la estandarización del efecto anlicoagu- respuesta del huésped para disminuir las sepsis postoperato-
lante medido por el tiempo de protrombina. El objetivo del tra- rias. La prevención de las infecciones comienza en el quirófa-
tamiento con warfarina es mantener el 1NR entre 1,8 y 2,5. Las no, con el respeto estricto de la técnica aséptica. El número de
ventajas de la warfarina incluyen la dosificación oral y el bajo personas y la entrada y salida del personal del quirófano, se
coste del tratamiento. Las principales desventajas son las inter- debe reducir lo m á x i m o posible. La vigilancia de estas normas
acciones medicamentosas, la monítorización continua, el retar- en el quirófano ha demostrado disminuir la incidencia de in-
do en el inicio de acción y las complicaciones hernorrágicas. fecciones postoperatorias en las artroplaslias totales. En varias
Licberman estudió la profilaxis con warfarina en 815 pacientes series de artículos, Lidwell describió el uso de estas normas en
con ATR y encontró una tasa del 1 % de T V P sintomáticas, una las artroplaslias y concluyó que su combinación tiene un efec-
prevalencia del 0 . 3 % de EP sintomático, y una incidencia de to de adición en la prevención de las infecciones profundas. En
formación de "hematomas del 2 . 5 % . una serie clínica publicada por Salvati y cois., el uso del flujo
Las heparinas de bajo peso molecular ( H B P M ) han demos- laminar horizontal demostró que aumentaba el índice de infec-
trado su efectividad en la prevención de las T V P después de ciones postoperatorias en las ATR. probablemente por la posi-
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 283
ción del personal de quirófano entre las fuentes de aire y la he- pos y la amputación. La elección de estas opciones depende de
rida abierta. En algunos centros se prefiere utilizar la luz ul- las condiciones generales del paciente, el organismo infectante,
travioleta para crear un ambiente ultra-limpio, con recuentos el momento y grado de extensión de la infección, el stock óseo
bacterianos iguales o menores a los conseguidos con los siste- residual, las condiciones de las panes blandas, y la integridad
mas de flujo laminar. de) aparato extensor.
D e b i d o a que los organismos productores de infección más La supresión con antibióticos rara vez está indicada. Según
frecuentes son el Staphylococcus áureas. Staphylococcus epi- Brause, la antibioterapia está indicada sólo cuando se cumplen
dérmicas, y Streptococcus. la profilaxis antibiótica de elec- los siguientes criterios: cuando no es posible la retirada de la
ción son las cefalosporinas de primera generación, c o m o la prótesis (por las patologías médicas asociadas), la prótesis no
cefazolina. En los pacientes con alergia a la penicilina se está ñoja y los microorganismos infectantes son de baja viru-
p u e d e usar la vancomicina. Los organismos infectantes sin lencia y susceptibles de un tratamiento antibiótico oral de baja
e m b a r g o , se deben vigilar en cada hospital, utilizando para la toxicidad. No se debe considerar la antibioterapia sola en pa-
profilaxis los antibióticos d e t e n n i n a d o s por los estudios e s p e - cientes con múltiples arlroplasiias que corren el riesgo de dise-
cíficos de rutina. minación hematógena a las articulaciones sanas. C o m b i n a n d o
El diagnóstico de una infección tras una ATR suele iniciarse varios estudios, Rand encontró una tasa de éxito acumulativo
con una detallada anamnesis y examen físico. El m o m e n t o de para la antibioterapia del 2 1 % (63 de 299 rodillas). La supre-
la infección puede tener un efecto importante en el pronóstico sión debe ser vitalicia y se debe limitar a pacientes sin otras
del tratamiento, y se debe utilizar c o m o guía para las decisio- posibilidades terapéuticas. El riesgo de la supresión antibiólica
nes terapéuticas. Se debe considerar la presencia de una infec- incluye el riesgo de desarrollo de cepas resistentes, el afloja-
ción en todo paciente con dolor persistente en una ATR o por la miento progresivo y la diseminación de la infección, así c o m o
aparición de un dolor súbito en una ATR hasta entonces no do- una posible septicemia.
lorosa, y con buena funcionalidad. Uno.s antecedentes de infla- El desbridamiento articular eon conservación de la prótesis
mación subjetiva, eritema o secreción prolongada de la herida también está limitado a un grupo determinado de pacientes:
quirúrgica es sugestiva de infección protésica, pero no siempre aquéllos con una infección postoperatoria temprana (<4 sema-
se encuentran estos síntomas. La inflamación, hipersensibili- nas) o infección hematógena aguda (>de 4 semanas, y apari-
dad, movilidad dolorosa, eritema, e hipertermia de la extre- ción súbita de síntomas) con una prótesis no aflojada. El des-
midad afecta p u e d e encontrase en las infecciones de una b r i d a m i e n t o y la c o n s e r v a c i ó n de la prótesis para las
ATR. A u n q u e los recuentos leucoeitarios y la VSG pueden infecciones tardías (>4 semanas postoperatorias, y aparición
estar elevadas en las infecciones profundas, no lo están de insidiosa de los síntomas) se ha demostrado inefectivo por lo
forma sistemática. El nivel de proteína C reactiva (PCR) es que no se debe intentar. Rand recopiló múltiples series publi-
un m a r c a d o r m á s fiable de infección, ya que n o r m a l m e n t e cadas de pacientes tratados con desbridamiento y encontró un
vuelve a la normalidad de forma constante. White, Kelly, y éxito de) 30% ¡ 138 de 453). Los mejores resultados fueron des-
D u s m u i r demostraron que la P C R alcanza un pico 5 0 ^ critos por Moni y cois, en una serie de 24 pacientes con 10 in-
m a y o r después de u n a ATR que de una artroplastia total de fecciones tempranas y 14 diseminaciones hematógenas agudas.
cadera. Este pico se p r o d u c e en a m b a s artroplastías entre las Todas las infecciones postoperatorias tempranas y 7 1 % de las
48 y las 72 horas postoperatorias y vuelve a la normalidad en diseminaciones hematógenas agudas se trataron con éxito. H i -
unas 3 semanas. cieron énfasis en varios puntos que podrían llevar a mejorar las
Los cambios radiográficos de reabsorción ósea en la interfa- tasas de éxito de los desbridamionios:
se cemento-hueso, la formación de quistes, y ocasionalmente la 1. Consulta con el departamento de enfermedades infeccio-
formación perióstica de hueso nuevo se pueden encontrar, pero sas y m on.it ori/ación antibiótica.
por lo general aparecen sólo en las infecciones avanzadas. Las 2. Diagnóstico y tratamiento de las posibles fuentes de in-
pruebas de medicina nuclear pueden ser de. utilidad en la valo- fección hematógena.
ración de una ATR dolorosa. Comparando la captación peri- 3. Nuevos antibióticos.
protésica diferencia) de las gammagrafías con tccnccio y las 4. 6 semanas de tratamiento antibiótico I.V. postoperatorio.
realizadas con leucocitos mareados con indio se puede distin- 5. Repetición de cultivos a las 2 semanas del desbridamien-
guir entre una infección y un aflojamiento aséptico con una to inicial y repetir el desbridamiento si los cultivos si-
sensibilidad del 64 al 777r y una especificidad de) 78 al 8691. guen siendo positivos.
A u n q u e estas pruebas no se deben realizar de forma rutinaria, 6. Recambio del polieüleno en el momento del desbrida-
están indicadas cuando la exploración radiográfica y los resul- mienio, y cambio de campos, guantes e instrumental en
tados de laboratorio sugieran una infección. el momento del cierre de la herida¡
La aspiración y cultivo continúa siendo el estándar para el La artroplastia de resección, descrita por Kaufer y Mai-
diagnóstico de una infección de una ATR, aunque las sensibili- thews, consiste en la retirada de la prótesis infectada y el ce-
dades informadas varíen entre el 45 y el 100%. La sensibilidad mento, j u n t o con el desbridamiento de la sinovial (fig. 6-61).
se puede mejorar mediante aspiraciones repetidas o difiriendo Se puede realizar una aposición temporal de los extremos
la aspiración 2 semanas en los pacientes que toman antibióticos óseos mediante suturas firmes o agujas. Para mejorar la esta-
sistémicos. El recuento celular del aspirado puede ser de ayuda, bilidad, se mantiene la extremidad en un cilindro de yeso du-
siendo indicativo de infección un recuento celular de m á s de rante 6 meses. La artroplasiia de resección es ideal para los pa-
3
25.000 células/mm . cientes con una infección de una ATR y una artritis reumatoide
Una vez que se haya realizado el diagnóstico de la infección, poli articular severa con una capacidad de deambulación muy
las opciones-terapéuricas incluyen la supresión antibiótica, el limitada. En estos pacientes es preferible la artroplastia de re-
desbridamiento conservando la prótesis, la artroplastia de re- sección que la artrodesis ya que. permite algún grado de flexión
sección, la artrodesis de rodilla, el recambio en uno o dos tiem- de la rodilla para sentarse. Falaliee, iVlatthews y Kaufer descri-
 P A R i F. 111« Artroplastia

Fig, 6-61 ArlTt,. idercsceci : la rodilla, Fig. 6-62 Gn casos de infección persistente puede estar indicada una
artrodesis de lu rodilla con fijación externa en dos planos.

ben la curación de la infección en 8 3 % de los pacientes tras una comparada con el 7 3 % obtenido para las infecciones mixtas y
artroplastia de resección, pero sólo 5 de 30 pacientes fueron ca- por gram-negativos.
paces de caminar sin algún tipo de ortesis. Todos los pacientes Las ventajas de la fijación externa incluyen una mínima ac-
capaces de caminar necesitaron algún tipo de soporte manual, tuación sobre partes blandas, adecuado acceso a la herida, y
y el rango de movilidad medía fue de 40 grados. Tres pacientes compresión del foco (fig. 6-62). Las desventajas incluyen la in-
desarrollaron una anquílosis espontánea, y a seis se les realizó fección de los clavos, posible lesión neurovasaiJar por la in-
una artrodesis a demanda posteriormente. Otros autores confir- serción de los clavos, estabilidad limitada y el efecto del
maron que la infección puede controlarse en la mayoría de los aumento del estrés después de retirar los clavos. Por lo general
pacientes, pero la funcionalidad es escasa debido a la inestabi- se emplea una incisión anterior central. Se relira la prótesis, el
lidad y a la presencia de dolor residual leve a moderado al ca- cemento. Ja sinovial hipertrófica y todo el tejido cicatricíal que
minar. sea posible. Se pueden utilizar las guías extramedulares de la
La artrodesis de rodilla c o m o tratamiento para una ATR in- prótesis para realizar cortes que permitan aumentar la superfi-
fectada puede dejar una extremidad estable, por lo general in- cie de contacto. La cantidad de hueso resecado debe ser la
dolora, y con un ligero acortamiento. Según Rand, las indica- menor posible para que permita la aposición de hueso esponjo-
ciones para la artrodesis de rodilla después del fracaso de una so viable con unos 10 grados de flexión de la rodilla. La rodi-
ATR son una alta exigencia funcional; compromiso de una sola lla se debe dejaren neutro o 5 grados de valgo. Ll fijador en dos
articulación, pacientes jóvenes, insuficiencia del aparato exten- planos se monta con clavos cnizados colocados de medial a la-
sor, mala calidad de los tejidos blandos suprayacentes. inmu- teral en el fémur y de lateral a medial en la tibia, evitando Jas
nodeficiencias, e infecciones por microorganismos muy viru- estructuras neurovaseulares. Posieriormente se colocan clavos
lentos que necesiten tratamientos antimicrobianos tóxicos. Las parciales anteriores tanto en la tibia c o m o en el fémur y se en-
con train di cae i ones relativas incluyen la artrosis de la cadera o samblan al montaje. Se incentiva la carga parcial, y el fijador se
tobillo ipsüaterales, gonartrosis o amputación contralateral y retirará cuando se demuestre una fusión clínica, por lo general
un gran defecto segmentario óseo. Se han utilizado varias téc- después de 3 meses. Se coloca luego un cilindro o una calza de
nicas para la artrodesis, incluyendo la fijación externa, con pla- yeso o una ortesis de rodilla con carga según tolerancia hasta
cas, o mediante enclavado intrarnedular. Independientemente que sea evidente la unión radiográfica.
del tipo de fijación usado, la conversión de las artroplastias de La artrodesis mediante enclavado intrarnedular tiene la ven-
resuperfialización en artrodesis han dado mejores resultados taja de permitir una carga parcial inmediata sin necesidad de in-
que los intentos de fusión de las prótesis constreñidas de tipo movilización e x t e m a pero la desventaja teórica de disemina-
bisagra. Un meta-análisis de la literatura realizado por Damron ción endomedular de la infección si ésta no se puede controlar
y McjBeath mostró una lasa de consolidación del 6 4 % median- de forma eficaz. La mayoría de los autores recomiendan una
te la fijación' externa comparada con el 9 5 % obtenido con la fi- técnica en dos tiempos con un desbridarme ni o completo y la re-
jación intrarnedular. L o s organismos gram-positivos conllevan tirada de los componentes seguida de un período de 4 a 6 se-
un mejor pronóstico con un tasa de consolidación del 100% manas de antibióticos intravenosos. El procedimiento inicial se
 C A P Í T U L O 6 • Arlroplastia de tobilJo y rodilla 285

realiza usando o no rosarios impregnados de antibiótico. Nos-

otros realizamos aspirados repetidos de la articulación durante
no menos de 2 semanas después de haber completado el ciclo
de 4 a 6 semanas de antibióticos intravenosos. Con unos culti-
vos estériles, se puede proceder a la ártrodesis intramedulax. Se
realiza entonces una medición del canal medular en toda su
longitud obtenida a partir de proyecciones anteroposteriores y
laterales de la extremidad, con corrección de la magnificación
para calcular el diámetro y longitud adecuada del clavo. La
longitud debe tener en cuenta el acortamiento esperado y debe
calcularse desde el trocánter mayor hasta la metúfisis distal de
la libia. El diámetro del clavo se calcula por el tamaño del canal
medular de la tibia.

• Ártrodesis con clavo ¡ntramedular

para artroplastía total de rodilla infectada

T É C N I C A G-3
Coloque al pac rifi decúbito su m
dio lúcida c io ba
Kig. 6-63 Ártrodesis de la re "lia mediante iljarión cotí .m clavo in-
acceso a la f< pir t; ;
tramedular tras el fracaso de i uplastia total de rmiilia
sión de la rodilla r r
mi
para acceder e.
de la aniculacit re tii
las si ^rfieie _ _
da de la aiucuíaciun i o< en el desbridamiento y esterilizando quirúrgicamente la herida
cuyo lie a al máximo nivel posible. Góksan y Freeman obtuvieron una
permití .) ce la c va c • i. tasa de e "* del 8 8 % en una serie de recambios en un tiempo
dul tii : t caracterizada por la infección por organismos gram-positivos,
íaní en dir el uso de cemento impregnado de antibiótico y un tratamiento
conouc atan -¡ antibiótico postoperatorio prolongado (1 a 2 semanas de trata-
tro del clav n ar< miento i.v. seguido de medicación oral por 3 meses). Otra serie
vidad medí ir mur n c o i n c i d o iu- de 10 pacientes publicada por Scott, Siockley y Geily presen-
trot taba una tasa de éxito del 7 0 % .
la rod a a ¡ el Con mayor frecuencia, la anroplastia de recambio se lleva a
libi. til cabo en dos tiempos quirúrgicos, que consisten en una extrac-
citíi ja c 'S e. : ción inicial de la prótesis más desbridamiento seguido de un
pi ICIOÍ i'. • i periodo de anlibioierapia intravenosa y, posteriormente, del
pue idi ta ni reimplaiUe. El protocolo m á s ampliamente aceptado, que fue
una l e v e ;\: v mt c¡< íg ;e desarrollado por Trisa! 1, Thompson y Brausc, aconseja un pe-
las correccione; "i ti il 1 féi ríodo de anlibioierapia intravenosa de 6 semanas, manteniendo
proximal de la I lia es "•" «\ un título bactericida mínimo de 1:8, seguido de la reimplanta-
c impac ót 1 í ur ción de otra prótesis. Empleando esle protocolo, Wmdsor y
rain uj e • cois, informaron de un índice de curaciones de la infección ini-
a m plitl cial del 97% en 38 pacientes. Sin embargo, tres pacientes in-
jerlos munodeprimidos fueron infectados por un microorganismo dis-
óptima. tinto, con lo que el índice global de curación descendió al
8 9 , 5 % . Rosenberg y cois., Booth y Loike. y Bose y cois, obtu-
vieron tasas similares variando entre el 96 y el 100% con un
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Durante el postoperato- protocolo similar en dos tiempos.
rio se permite el apoyo en carga parcial inmediatamente, hasta Los espaciadores de cemento impregnados de antibiótico,
comprobar signos radiográficos de consolidación. introducidos por Booth y Lotke, son utilizados por muchos ci-
rujanos para mantener la tensión de las p a n e s blandas de la ro-
dilla durante el período entre el desbridamiento y la reimplan-
tación en los procedimientos en dos tiempos (fig. 6-64). Otros
La anroplastia de recambio, ya sea en uno o dos tiempos qui- de los beneficios aparentes de esta técnica incluye la alta con-
rúrgicos, se asocia a la probabilidad más elevada de recupera- centración local del antibiótico liberado, m e j o r e x p o s i c i ó n e n e l
ción funcional de la rodilla tras una ATR infectada. La a n r o - momento del recambio y la capacidad poder mantener la
plastia de recambio en un solo tiempo quirúrgico se lleva a deambulación con carga durante el período intermedio. Algu-
cabo básicamente c o m o una anroplastia de revisión insistiendo nos autores se han mostrado preocupados por el hecho de dejar
 PARTE ИТ • Artroplasíia

Fig. 6-64 Los espacia dore,;; de PM.MA impregnados de antibióticos Fig. 6-65 SiiMuxación lateral de la rótula en una proyección axial,
permiten mantener las relaciones de lo*, ligamentos de la rodilla du-
rante el período de tiempo que separa el dcshridanüento y el réim-
plante en los procedimientos realizados en dos tiempos.

un material extraño dentro de la herida, así c o m o por la posible me del choque de la rótula y la rotura del aparato extensor, se
pérdida ósea durante la deambulación sobre el espaciador. Al- citan c o m o las causas más frecuentes de reoperación. Esto ha
gunas propuestas para mejorar la efectividad del antibiótico de llevado a muchos autores a recomendar la colocación de ATTí
los espaciadores de cemento con antibiótico incluyen la mezcla sin rótula para aquellos pacientes con gonartrosts y un acepta-
de 3,6 g de tobramicina соя 1 g de vancomicina en cada pa­ ble cartílago rotuliano (pág. 261).
quete de cemento Palacos. mantener ¡a rodilla distraída en ex- La inestabilidad femororroluliana puede ser producida por
tensión completa para conservar la m á x i m a distensión de par- varios factores c o m o el desequüibrio del aparato extensor ya
tes blandas mientras endurece el cemento, cobertura lo más sea por excesiva tensión del retináculo lateral o excesiva laxi-
amplia posible del espaciador de las superficies óseas tibial y tud del medial (fig. 6-65). Si el retináculo lateral está demasía-
femoral para evitar la pérdida de hueso y fabricación de ancla- do tenso, está indicada la liberación del mismo, respetando si es
jes intramedulares en el espaciador para evitar su desplaza- posible la arteria geniculada su pe roíate ral (v. fig. 6-45). La la-
miento. Algunos investigadores empiezan a utilizar c o m p o n e n - xitud del retináculo medial p u e d e ocurrir por la diastasis posto-
tes temporales de ATR junto con cemento impregnado de peratoria de la sutura de la cápsula medial, la cual puede suce-
antibiótico para mantener la funcionalidad de la rodilla y Jas re- der por un cierre con demasiada tensión de la misma o por un
laciones de las partes blandas durante el período entre la retira- traumatismo en el postoperatorio temprano. Algunos amores
da de la prótesis y la implantación de la definitiva, pero esto han recomendado cerrar el retináculo con la rodilla en 90 gra-
continúa siendo un procedimiento experimental. Se han comu- dos de flexión para garantizar una tensión medial adecuada.
nicado tasas de reinfección y movilidad similar en los recam- Después del cierre de la cápsula debe moverse la rodilla en
bios en dos tiempos sin espaciadores de cemento. todo su arco de movilidad para valorar el recorrido (tracking)
La última opción para el tratamiento de una A R infectada de la rótula y la firmeza de la sutura.
es la amputación por encima de la rodilla. Ésta esiá indicada La mala posición de la rótula o de los componentes tibial o
sólo para las infecciones que pongan en peligro la vida del pa- femoral también puede producir una inestabilidad femororrotu-
ciente o para las infecciones locales persistentes con una pér- liana. Es posible una resección excesiva de la faceta lateral de
dida Ósea masiva, que no sean candidatos para la artrodesis o ta rótula debido a la asimetría normal de las dos facetas. Con
la artroplasüa de resección. Según Rand, en múltiples series frecuencia el nivel de la resección de la faceta lateral debe ser
de ATR infectadas, la frecuencia de amputaciones fue del mucho menor que el de la faceta medial para'evitar la inclina-
5,5%. ción del componente rotuliano (fíg. 6-66). La colocación laie-
ral del componente, rotuliano sobre la superficie de corte no re-
construye de forma adecuada la protrnsión medial normal de la
COMPLICACIONES F E M O R O R R O T U L I A N A S rótula y puede desencadenar una sublusación lateral en exten-
Las complicaciones femororrouilianas, incluyendo la inestabi- sión. Estudios realizados por Hofmann y cois,, y Lewonowsky
lidad femororroluliana, las fracturas de rótula, el fallo de los y cois, mostraron una reducción de las tasas de liberación del
componentes rol ul i anos, el aflojamiento de la rótula, el síndro- retináculo lateral en los pacientes con ATR cuyas rótulas fueron
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 287

Fig. 6-66 Con frecuencia la resección de la cara lateral debe ser

mucho menos profunda que la de la cara medial debido u la asimetría
normal de las carillas articulares de la rótula. (De Dermis DA: Am ./
KjttiSVt 5:156, 1992.)

mediatizadas en comparación con aquellos pacientes que tenían

centrado el componente rotul.iano.
La mala colocación del componente tibial en rotación inter-
na aumenta el ángulo Q al llevar la tuberosidad tibial hacia la-
teral (v. fig. 6-26). El aumento del ángulo Q produce una sub-
luxación lateral de la rótula. El componente tibial se debe
Fig, 6-67 A, rótula aparece intacta en una radio;:rafí ' ' x>st-
centrar sobre el borde medial de la tuberosidad anterior de la
operatoria. H, Seis semanas después, se aprecia claramente ut fractu-
tibia, evitando cualquier desviación en rotación externa. Del ra rola liana con desplazamiento.
m i s m o modo, la rotación interna y la traslación medial del
componente femoral lleva la tróclea en sentido medial en rela-
ción al aparato extensor produciendo también una sublimación
lateral. sión. La relación entre las fracturas de la rótula y la liberación
La valoración intraoperatoria de la rotación y alineación del del retín aculo lateral se ha estudiado con detalle. Riuer y cois,
componente femoral se basa en referencias anatómicas. Los en una serie de 1.146 ATR encontró una asociación estadística-
cóndilos femorales posteriores, el eje trans-epicondilar y el eje mente significativa entre la liberación lateral y las fracturas de
anteroposterior. son útiles en los casos de ATR primarias. En rótula. El espesor de la rótula y el sacrificio de la arteria geni-
las artroplasiias de revisión, la posición previa de los c o m p o - culada superolatcral no se asoció con fracturas. En algunas
nentes y el eje epicondilar suelen ser las únicas referencias dis- fracturas de rótula posteriores a liberaciones laterales, se en-
ponibles. congaron evidencias patológicas de necrosis avasculan aunque
El tratamiento quirúrgico de la subluxación de la rótula debe las fracturas de rolula continúan siendo poco f recocía es com-
dirigirse a su causa específica. Se deben revisar los componen- parado con el número de liberaciones laterales realizadas.
tes en busca de colocación en mala posición c o m o se ha des- Los resultados del tratamiento quirúrgico de las fracturas de
crito en los párrafos anteriores y cambiarlos si fuera necesario. rótula tras una ATR difieren bastante del tratamiento de las
Si los componentes están en buena posición, los esfuerzos por fracturas de rótula en rodillas nonnales. Las seudoanrosis y los
mejorar el recorrido de la rótula se deben realizar de forma . fallos del material son frecuentes después de la fijación interna,
cuencial. Inicialmente se debe realizar una liberación del r i- l l o z a c k y cois, recomendaron el tratamiento ortopédico tanto
náculo lateral, aunque rara vez es suficiente c o m o proced de las fracturas desplazadas c o m o de ias no desplazadas sin
miento aislado. Si persiste la subluxación de la rótula, se debe compromiso del aparato extensor ni aflojamiento del compo-
realizar una realineación proximal. Mcrkow. Soudry e Tnsall nenle roluliano debido a un gran fragmento. Tuvieron malos re-
publicaron 10 pacientes tratados mediante liberación del reti- sultados con el tratamiento quirúrgico de las fracturas despla-
náculo lateral y avance del vasto medial. Las complicaciones zadas por lo que recomendaron la patelectomía y reparación del
incluyeron una necrosis cutánea superficial y una fractura de aparato ex tensor. Goldberg y cois, realizaron recomendaciones
rótula pero no hubo casos de inestabilidad reclínenle. Los pro- similares de tratamiento ortopédico si fuera posible, con la con-
cedimientos de realineaejón distal, como la osteotomía de la tu- sideración adicional de la corrección de la mala posición del
berosidad descritos por Grace y Rand, y Kirk y cois, debe rea- componente roluliano si fuera necesario el tratamiento quirúr-
lizarse con extremo cuidado, ya que puede producirse una gico de la fractura.
severa incapacidad funcional si se produce una seudoanrosis de Las fracturas de rótula tras ATR con frecuencia son asiuto-
la tuberosidad traspuesta. málicas y se descubren en las radiografías de rutina durante las
La fractura de rótula después de una ATR es poco frecuente, revisiones; éstas obviamente no necesitan tratamiento. Las
produciéndose en 0 . 5 % de 2.887 rodillas revisadas p o r B r i c k y fracturas agudas no desplazadas con un mecanismo exiensor
Scoit y en el 3,5% de 1.246 revisadas por Riíler y cois. (fig. 6- intacto se deben tratar de forma conservadora con un cilindro
67). Las fracturas de rótula se han relacionado con varios fac- de yeso durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas con dis-
tores, incluyendo una resección excesiva, compromiso vascular continuidad del mecanismo extensor se deben tratar de fonna
secundario a la liberación lateral, malí rae king secundario a quirúrgica. Las fracturas transversas de) tercio medio se tratan
mala colocación de los componentes, elevación excesiva de la mediante cerclajcs con alambres y reparación del retináculo.
línea articular, flexión de m á s de 115 grados, traumatismos, ne- Los componentes rotuiianos flojos se deben retirar y no susti-
crosis térmica por la polimerización del PlMívlA y ATR de revi- tuir ya que podría afectar la consolidación de la fractura. L o s
 PARTE J 1 I • Artroplastia

componentes roluüaiios estables que afecten la consolidación fijos describen el uso de sierras de punta de diamante y fresas
de la fractura también de deben retirar. Las fracturas de los de alta velocidad para separar los tetones de fijación de la base
polos proximal o distal se deben tratar mediante patelectomía de la placa. Berry y Rand en una serie 42 recambios aislados de
parcial y sutura. La rehabilitación postoperatoria y el arco de rótula encontraron una tasa de complicaciones significativa
movilidad se basan en la estabilidad de la fijación conseguida (33%), incluyendo 5 fracturas de rótula y 3 casos de inestabili-
en quirófano. La patelectomía y la reparación del aparato ex- dad rotuliana.
tensor está indicada cuando existe una importante conminución El aflojamiento de los componentes rotulianos se produce
y no se puede conseguir una fijación estable. en aproximadamente el 0,6 al 2,4% de las artroplastias, como
Los malos resultados de los componentes rotulíanos de base se ha demostrado en los estudios de Dennis y en los Ritter y
metálica han sido estudiados por múltiples investigadores in- cois, los factores predisponentes son la deficiencia del stock
cluidos Rosenberg y cois., Bayley y cois., Ftrestone y cois., y óseo, la mala posición y subluxación de los componentes, las
Stulberg y cois, estos componentes fallan debido a varios me- fracturas de rótula, la necrosis avascular de la rótula, y el aflo-
canismos c o m o son la rotura de los tetones de fijación de la jamiento de otros componentes de la rodilla. Algunos pacientes
placa de meta! de la base por fatiga del material, delaminación toleran el aflojamiento radiológico presentando sólo un ligero
del polietileno de la base, insuficiencia de la interfase de creci- dolor en la cara anterior de la rodilla, pero la mayoría de los'pa-
miento y desgaste en /tinas de polietileno delgado, que dejan al cientes necesitan urj recambio, retirada del componente, o pa-
descubierto la base de metal subyacente produciendo un des- telectomía, dependiendo del estado del hueso residual.
gaste metal-metal entre la base de la rótula y el componente fe- El síndrome del choque rotuliano fue inícíalmente descrito
moral (fig, 6-68). Los factores que se han asociado con fallos por Hozack y cois, en asociación con las prótesis de rodilla pos-
de los componentes rotulianos de base metálica incluyen el terocstabil izadas. Se forma un nodulo fibroso en la superficie
maltracking y la mala posición de los componentes, una rótula posterior del tendón del cuadríceps justo por encima del polo
excesivamente gruesa, elevación de la línea articular, obesidad, superior de la rótula (fig. 6-69), Este nodulo puede quedar atra-
osteoartrosis y diseños de componentes específicos de base me- pado en la escotadura intcreondílea del componente femoral y
tálica. producir un choque O golpeteo a los 30 a 45 grados de flexión
Los pacientes con implantes rotulianos de hase metálica re- de la rodilla a medida que se extiende de forma activa. Se han
quieren un seguimiento cercano en busca de signos de afloja- propuesto dos causas para este fenómeno. La colocación proxi-
miento. Radiográficamente, las proyecciones axial y lateral de mal del componente rotuliano de forma que sobrepase la su-
la rodilla muestran el desgaste del polietileno, las líneas de in- perficie de corte de la rótula es una de las posibles causas, ya
terfase, y la sublimación de la rótula. Clínicamente, la aparición que la porción que sobresale puede pinzar el tendón del cuadrí-
de derrame articular, crepitación fcirioronotuliana, y chinados ceps, con la proliferación resultante del tejido fibroso. 61 dise-
audibles o roces sugieren fallos del componente. Se recomien- ño del componente femoral es la otra causa probable. Los com-
da el recambio temprano de los componentes flojos para evitar ponentes posteroestabilizados iniciales con una escotadura
una excesiva metalosis de la rodilla. Por lo general la revisión relativamente alta, y aguda también puede producir un pinza-
consiste en el recambio del polietileno tibial, sinovectomía. y miento sobre el tendón del cuadríceps ya que permite que el
recambio o retirada del componente rotuliano. Ocasionalmente componente rotuliano llega hasta la escotadura con menos gra-
los desgastes por roce metal-metal del componente femoral dos de flexión. Cl traiamienio recomendado para este síndrome
obligan al recambio también del componente femoral. Las téc- es el deslindamiento artroseópíco del nodulo c o m o lo descri-
nicas para la retirada de los componentes de base metálica bien bieron Lucas y cois. La artrotomía y la excisión del nodulo se

Rotura de los telones Deslaminoción Desgaste

Fig. 6-68 Mecanismos frecuentes de fracaso del componente rotuliano. A, Rotura de los telones metálicos de fi-
jación con insuficiente fijación por penetración ósea de la base. B, Desprendimiento del polietileno de la bese me-
tálica. C, Desgaste de! polietileno en áreas donde, por factores relacionados con el diseño, existe una fina capa de
polietileno sobre la base metálica. ÍDe Rosenberg AO, Andriacchi TP, Barden R y cois.: Clin Orilwp 236:106, 1998.)
 C A P Í T U L O ó • Artroplastia de tobillo y rodilla 289

reserva para los paeienies con recurrencia después del trata- Si el remanente óseo de la rótula lo permite. Ja reparación
miento artroscópico o en el caso de aflojamiento o mala posi- dista) primaría parece asegurarse con la adición de un cerclaje
ción de la rótula que necesite un recambio. Insall recomienda alámbrico desde ta parte proximal de la rótula hasta la tubero-
una sinovectomía limitada de la superficie posterior del tendón sidad anterior de la tibia y/o la c o m p l e m e n t a t i o n con h a m s -
del cuadríceps c o m o medida profiláctica para este síndrome trings. Cuando la rótula está ausente o es insuficiente para una
cuando se realiza una artroplastia posteroestabilizada, reparación distal, se debe considerar la reparación mediante
La rotura del tendón del cuadríceps o del rotuliano es una aloinjenos de aparato extensor o colgajos musculares de gas-
complicación poco frecuente pero m u y grave de las ATR, en- troenemio en los centros en los cuales tengan experiencia con
contrándose en el 0,17% al 0,55% de los pacientes. La rotura estas técnicas.
de! cuadríceps se p u e d e asociar con la liberación lateral en
parte debido a que el c o m p r o m i s o vascular del tendón y la po-
sible extensión anterior de la liberación debilita el tendón. La
COMPLICACIONES NEUROVASCULARES
reparación quirúrgica es poco satisfactoria, con una frecuente La trombosis arterial tras una ATR es una complicación rara
disminución de la movilidad, debilidad, déficit de extensión y pero de graves consecuencias que se produce en el 0,03% a!
casos de nueva rotura. La rotura del tendón rotuliano se asocia 0,2% de los pacientes y que acaban en amputación hasta en el
con cirugías previas sobre la misma rodilla, manipulaciones de 2 5 % de los casos. Dado que la i m p o n a n te calcificación vascu-
la rodilla y procedimientos de realiueación disial del aparato lar puede hacer que las exploraciones con Doppler no resulten
extensor. Se han descrito múltiples procedimientos para tratar fiables como indicadores preoperatorios de una trombosis arte-
la rotura del tendón rotuliano después de una ATR, los cuales rial posquinírgica. las arictiografías y las determinaciones per-
incluyen la reparación directa, la suplementaeión con los ten- cutáneas de la presión parcial de oxígeno pueden considerarse
dones de la corva o ligamentos sintéticos, colgajos musculares pruebas preoperatorias más fiables. Algunos autores han reco-
del gastronemio, y la utilización de aloinjenos de aparato ex- m e n d a d o la realización de ATR sin utilizar manguito de isque-
tensor consistentes en tendón del cuádriceps. rótula, tendón ro- mia en pacientes con vasculopatía importante.
tuliano y tuberosidad anterior de la tibia (fig. 6-70). Ninguno de La parálisis del nervio peroneo constituye la única parálisis
estos procedimientos han demostrado su eficacia de forma con- nerviosa frecuente tras ATR. Fundamentalmente se asocia a la
sistente. La mayor serie comunicada de aloinjenos de aparato corrección de deformidades combinadas fijas en flexión y
ex tensor es la de Nazarian y Boolb que ofrece unos resultados valgo, frecuentes en pacientes con artritis reumatoide. La i n c i -
razonables en un grupo extremadamente complicado de pa- dencia de parálisis del nervio peroneo en el proyecto Swedish
cientes, de los cuales la tercera parte presentó infecciones pre- Knee Arthroplasty fue del 1.8% en 2,273 pacientes con artritis
vias. De Jos 36 pacientes analizados, S tuvieron nuevas roturas. reumatoide y del 0,3 % en 10.361 en la clínica Mayo. Su ver-
6 de las cuales fueron en el tendón del cuádriceps y 2 en la tu- dadera incidencia podría ser ligeramente superior puesto q u e
berosidad anterior. Los & fallos volvieron a recibir una recons- las parálisis leves pueden recuperarle espontáneamente y, por
trucción mediante aloinjertos, teniendo 2 roturas recurrentes en ello, no quedarían registradas en el informe. Entre los factores
este grupo. de riesgo observados por Id us u y i y Morrey para el desarrollo de

Fig, 6-69 Síndrome del resalte rotuliano. La sinovia! simada iumedia- Fig. 6-70 Reconstrucción del ligamento rotuliano medíame el tendón
lamente por encima de la rótula puede formar un nodulo hipertrófico del semítendinoso. (De Cadambi A, Engli GA: J Bone Joim Surg
que se engancha en la cavidad rectangular de un modelo de prótesis total 74A:975. 1992.)
estabilizada posterior (De Dermis DA: Am J Knee üurg 5:156, 1992.)
 PARTE I 1 i • Aríroplastia

un tratamiento no quirúrgico. Estudios más recientes han apoya-

do el tratamiento quirúrgico de esta entidad empleando diversas
técnicas, Healy, Silisky e íncavo, obsevaron consolidación pri-
maria en 18 de 20 pacientes tras un período medio de.18 sema-
nas desde la reducción abierta y la fijación interna de fracturas
femorales mediante lámina-placa, placas condíleas con tomillo y
placas de sostén con injerto óseo, Ritter y cois, describieron una
técnica en la que se utilizaban clavos de Rush insertados me-
diante intensificación de imagen con mínima disección quirúrgi-
ca. Henry informó de fijación con un clavo inlramedular supra-
condíleo encerrojado (ftg. 6-72). En un estudioniultícéntrico con
20 pacientes tratados con este método se observó consolidación
primaria en todos ellos tras un periodo medio de 10 semanas.
Nuestra experiencia personal con esta técnica también ha sido sa-
tisfactoria. De 12 pacientes con 13 fracturas. 11 (85%) presenta^
ron consolidación primaria en un período medio de 16 semanas.
En aquéllos con osteoporosis o con bajo cumplimiento, se reco-
mienda la inmovilización externa con ortesís articulada y limita-
ción de la carga en el postoperatorio inicial.
Algunos modelos y tamaños de prótesis totales de rodilla no
Fig. 6-71 Fractura supracondílea de ir por encima de una aríro- permiten el paso del clavo supracondíleo a través de la región
plastia total. intereondílea debido a la presencia de un cajetín intercondíleo
cerrado o a que el espacio intercondíleo es demasiado pequeño.
Los fabricantes de clavos supracondíieos proporcionan infor-
mación sobre los tipos y tamaños de prótesis compatibles con
esta parálisis tras una ATR se incluyen anestesia epidtiral post- dicho dispositivo.
operatoria, laminecTomía previa y deformidad en valgo. Cuan- Cuando la fractura alcanza la superficie de fijación, p u e d e ,
do se descubre una parálisis del nervio peroneo durante el posl • requerirse una amoplastia de revisión con un vastago i n trame-
operatorio, debe descarta! 'a :
bilidad de compresión del dular largo que penetre en la diáfisi< femoral. Se han usado
nervio peroneo debida al ve ^e y debe fiexiouarse la rodilla. aloinjertos femorales estructurales (en puntal) junto con esta
Asp y Rand han sugerido que aunque estas medidas conserva- técnica. Kraay y cois, informaron del uso de dispositivos mix-
doras son adecuadas, no logran restaurar la función del nervio. tos compuestos por prótesis y aloinjerto en el tratamiento pri-
En su estudio, aproximadamente la mitad de los pacientes pre- mario de estas fracturas en aquellos casos en los oue la osteo-
sentó una recuperación completa del nervio tras un seguimien- porosis producía una extensa conminución e impedía la fijación
to de 5 años, siendo más frecuente la recuperación entre pa- adecuada con técnicas convencionales de tratamiento de las
cientes con parálisis incompleta que en los que sufrían una fracturas. De 7 pacientes, 2 precisaron el uso de ortcsis por in-
parálisis completa. Kraekow y cois, informaron de la descom- estabilidad postoperatoria y uno sufrió una lesión de la arteria
presión de! nervio peroneo entre 5 y 45 meses después de una poplítea. Sin embargo, los autores concluyeron que se irata de
ATR, con recuperación completa en 4 de 5 pacientes. una técnica útil para el tratamiento de fracturas en pacientes
con reserva ósea extremadamente comprometida,
Rorabeck, Angtiss, y Lewis clasificaron las fracturas supra-
FRACTURAS PÉRIPROTÉSICAS condíleas periprotésicas de fémur de acuerdo al desplazamien-
Las fracturas supracondíleas del fémur tras ATR son infre- to de la fractura y la estabilidad del implante y propusieron el
cuentes (0,3-2%) (fig. 6-71). Entre los factores de riesgo iden- correspondiente algoritmo de tratamiento (fig. 6-73):
tificados hasta la fecha se incluyen muescas de la cortical an- Ti] I: Fractura no desplazada, prótesis estable.
terior del fémur, osteopoiosis, artritis reumatoide. flexión Ti] 11: Fractura desplazada, prótesis estable.
insuficiente, anroplastias de revisión y trastornos neurológi- 111: Prótesis inestable + / - desplazamiento de la fractura.
cos. El borde femoral anterior de ¡as prótesis de tipo condtleo Las fracturas tibiales por debajo de una ATR son poco fre-
produce un área de concentración de presión en su unión pro- cuentes. Félix, Síuan y Hansen clasificaron esins fracturas
ximal con el hueso supracondíleo, relativamente débil. En un según su localización, la estabilidad del implante v el momen-
estudio biomecánico con revisión bibliográfica, Lesh y cois, to quirúrgico (intraoperatorio frente a postoperat io) (fig. 6-
observaron que el 3 0 , 5 % de las fracturas femorales supracon- 74), Las fracturas asociadas a aflojamiento del i _ ante se tra-
díleas periprotésicas se asociaban a la existencia de muescas. tan mediante revisión quirúrgica, injerto óseo y J uso de
Este estudio demostró un descenso en la carga soportada antes implantes con vastago. Las fracturas estables no desplazadas
de fractura tanto en Oexíón contó en torsión en fémures de ca- con implante fijo se tratan de forma conservadora; en las des-
dáveres en los que se realizaron muescas de forma experimen- plazadas con implante fijo se realiza fijación interna.
tal. Estos autores recomiendan evitar la manipulación en caso Como señalan DiGioia y Rubash en una revisión, ei trata
de producirse alguna muesca inadvertida y plantearse la colo- miento de las fracturas periprotésicas alrededor de una ATR
cación de un componente femoral con vastago si se descubre exige diversas técnicas dependiendo de las características de la
la muesca intraoperatoriamente. fractura concreta. La función de la ATR tras la consolidación de
El tratamiento de las fracturas femorales tras ATR ha cambia- )a fractura depende, en último termino, de la restauración de la
do desde las primeras recomendaciones basadas, en general, en alineación, de una correcta función femororrotuliana, del man-
 C A P I T U L O 6 • A r t r o p l a s t i a de tobillo y rodilla

Yig. 6-72 A y H, Clavo inirameduüii' snpraeortdíleo utilizado para la fijación de la fractura que aparece en la
finura 6-71. C v I ) , Fractura consolidada.

Fracturas s u pra co nd íleos per i protésicas

Prótesis estable Prótesis inestable

r ~1 f "1
N o desplazada Desplazada N o desplazada Desplazado
(Tipo I) [Tipo II] (Tipo III) (Tipo III)
Fig. 6-73 Algoritmo de tratamiento
*
para las fracturas supracondíleas
Calidad ósea Calidad ósea Calidad ósea
peri protésicas (Modificada de
, L fioraticele CI-l, Taylor TW: Oilliop
r í Clin N Am 30:265, 1999.)
Bueno Mala Bueno Mala Buena Mala
i
+ v y I
Tratamiento Reducción obierla Reducción V á s l a g o Vastago Vas lago Vastago
fijación a da de revisión de revisión de revisión de revisión
interna + RAFI * RAFI ± RAFI o oloinjertos
Ortesis clavo IM Ortesis +in¡erto + injerto o ATR
Placas y tomillos óseo óseo a medida
Fijación externa
292 PARTE I I 1 • Aríroplastia

lipo IV

Anteroposterior Lateral

Fjg. 6-74 Localizaciones anatómicas de Iiis fracturas de libia asocia-

das con ATO. ('Reproducida a partir de Féiiv XA, Stuart MI. Haussen
A D : Clin Orthop 345:113, 1997.)

tenimiento de la fijación de la prótesis y de una movilidad resi-

dual adecuada.

Aríroplastia total de revisun ue ro_ • t i «1 Fij;. 6-75 Kadiotranvparencia que ocupa la totalidad de k interfase
hueso-cemento del componente tibial, con deformidad y hundimiento
La tasa de revisión de la aríroplastia total de rodilla es relati- del componente,
vamente baja. Según un metanálisís de 9.879 pacientes reali-
zado por Callaban y cois., la lasa de revisión es del 3 , 8 ^ a los
4 años de la ATR tricompartimental. En un estudio poblacio-
nal de C o y t e y cois., se halló una tasa de revisión similar, entre
el 4 . 8 % y el 8% a los 7 años del postoperatorio en 18.530 pa-
cientes.

FRACASO ASÉPTICO DE ARTROPLASTIA TOTAL

PRIMARIA DE RODILLA
El fracaso aséptico de una aríroplastia total de rodilla puede de-
berse a diversas causas, entre ellas: aflojamiento de los compo-
nentes, desgaste del polietileno con osteólisis, laxitud de los li-
gamentos y complicaciones femoronotulianas.
Hasta la fecha, el aflojamiento del componente tibia! ha sido
niás frecuente que el del componente femoral. Se lia asociado
a desalineación de la extremidad, laxitud de los ligamentos, du-
ración del implante, pacientes con alta d e m a n d a funcional, des-
gaste del polietileno y constricción excesiva del componente.
El aflojamiento del componente tibial puede detectarse radio-
gráficamente en forma de línea continua radiotransparente de
2 mm o más que rodea la prótesis en la interfase hueso-cemen- Fig, 6-76 Componente femoral no cementado flojo con hundimiento
to en caso de artroplastias cementadas o en la interfase hueso- en extensión en comparación con la porción distal del fémur
prótesis en las artroplastias no cementadas (fig. 6-75), Con fre-
cuencia se observan radiotransparencias incompletas de menos
de 2 m m , que no parecen correlacionarse con malos resultados
clínicos. C o m o observaron Ecker y cois., la presencia de una en radiografías secuenciales (fig 6-76). El desgaste del polieti-
línea radiotransparente bajo un componente tibial con base me- leno puede provocar fracaso de una ATR contribuyendo al aflo-
tálica puede obliterarse simplemente con 4 grados de flexión de jamiento y a la osteólisis o. en casos más raros, produciendo un
la rodilla. Por tanto, para evaluar radiotransparencias progresi- fracaso catastrófico debido a fractura del polietileno. Los fac-
vas, es preciso obtener proyecciones comparables en cada ex- tores responsables del desgaste del polietileno se lian comenta-
ploración. Pueden obtenerse proyecciones similares empleando do en secciones anteriores de este capítulo (pág. 257). De m a -
radioscopia. De acuerdo a Ferring y McAvoy, estos estudios nera excepcional, los insertos de polietileno no desgastados
permiten la colocación exacta del rayo paralelo a las superficies pueden recambiarse c o m o solución aislada. Siempre que los
de los implantes de forma que se puedan detectar líneas de ra- componentes estén bien fijados y bien alineados. Engh. Kora-
diolucencia muy sutiles y relacionarlas con et examen físico de lewicz y Pe reí es recomiendan esta técnica en los fracasos tar-
éstos pacientes. El aflojamiento de los componentes puede ma- díos del polietileno sin desgaste significativo bajo la superficie
nifestarse también por migración de los mismos, demostrable ni deterioro de la bandeja tibial.
 C A P Í T U L O 6 + Artroplastia de tobillo y rodilla 293

vascularización superficial procedente de la cara medial de la

rodilla.
En la mayoría de las revisiones puede emplearse una artro-
tomía pararrotuliana medial estándar; sin embargo, quizás sea
necesario adelgazar la cápsula fibrosada. especialmente para
reimplantar componentes tras una infección. La fjbrosis de la
almohadilla grasa perirrotuliana y el relináculo adyacente pue-
den oponerse a la eversión de la rótula. Con frecuencia, la rea-
lización de una liberación lateral durante la exposición, junto
con la ampliación de los canales medial y lateral, bastan para
permitir la eversión sin someter la inserción del ligamento ro-
tuliano a excesiva tensión. El arrancamiento del ligamento
rotuliano de la tuberosidad anterior de la tibia puede c o m p r o -
meter drásticamente ta función de la rodilla, por lo que debe
evitarse. Durante la eversión de la rótula y la flexión de la ro-
dilla, debe observarse directamente la inserción tibial del hga-
mento rotuliano. Si las fibras mediales de la inserción comien-
zan a desprenderse de la tuberosidad de la tibia, debe reducirse
la tensión y considerarse la posibilidad de realizar un abordaje
más extenso que permita relajar e i cuadríceps.
I El procedimiento de descanso del cuadríceps descrito inicial-
mente por Coonse y Adams y modificado posterioruiente por
Fig. 6-77 La inestabilidad puede constituir indicación de una ariiu-
Scott y Süisk.i consiste en una incisión reiínacular paiamomi i ana
plaslia de revisión de la rodilla.
medial estándar con una rama adicional que se extiende en forma
de V invertida y cruza el tendón del cuadríceps para atravesar el
relináculo lateral de la rótula (fig, 6-78). La arteria superolateral
de la rodilla, que discurre en el borde inferior del vasto lateral,
La inestabilidad es una causa frecuente de fracaso de una debe identificarse y conservarse siempre que sea posible. Debe
ATK que exige revisión (fig. 6-77). En un estudio reciente re- procurarse evitar un adelgazamiento excesivo de la almohadilla
C
alizado por Fehring y Valadie. un 20 Á de las revisiones de grasa perirrotuliana fibrosada para evitar mayor desvasculariza-
ATR realizadas tnás de 8 años después de la intervención se ción de la rótula. Durante la sutura tras realizar un descenso del
debían a inestabilidad. Las principales causas de inestabilidad cuadríceps, la V invertida puede convertirse en una Y dejando
eran insuficiencia y desequilibrio de los ligamentos, desaline- que la rótula y el tendón de! cuadríceps unido a la misma avan-
ación e insuficiencia tardía de los ligamentos, deficiencias del cen en sentido distai. Esta medida perniile obtener flexión en ro-
mecanismo extensor, diseño inadecuado de la prótesis y error dillas con contractura del cuadríceps debidas a una prolongada
quirúrgico. Aparte de una exploración física, emplearon radio- falta de flexión. La sutura debe realizarse con material no reab-
grafías forzadas para documentar inestabilidades menos im- sorbible para permitir una movilización pasiva precoz dentro del
portantes. La artroceniesis sistemática de la rodilla mostró pre- arco que se determine intraoperatoriamente sin someter la repa-
d o m i n i o de los hematíes, con una media de 64.000/mtn". Un ración a excesiva tensión. Intraoperatoriamente. resulta útil rea-
7 5 % de sus pacientes precisaron durante la revisión una próte- lizar la reparación d e f o r m a que la simple gravedad produzca una
sis de tipo condíleo constreñido. La selección del implante se flexión de la rodilla de 90 grados. Durante el postoperatorio, sólo
basa en la inestabilidad ligamentosa q u e requiere corrección, debe pernii ti rse la deambulación empleando un inmóvil i zador de
utilizando un c o m p o n e n t e lo m e n o s constreñido posible para rodilla durante aproximadamente 2-3 meses. Inmediatamente se
solucionar el problema. La insuficiencia de ligamento cruzado estimula la extensión pasiva de la rodilla, comenzando los ejer-
posterior se trata con un implante con estabilización posterior. cicios para el cuadríceps a la tercera semana del postoperatorio.
La inestabilidad de los ligamentos colaterales, que no puede La extensión activa de la rodilla contra gravedad se permite a las
corregirse mediante equilibrado de los tejidos blandos, requie- 6 semanas, junto con el avance de la flexión pasiva. Un procedi-
re un diseño condíleo constreñido. Los sistemas de prótesis miento de descenso de) cuadríceps en V-Y produce un déficit de
con niveles variables de constricción son muy útiles en la ci- extensión postoperatorio que tiende a resolverse a lo largo de va-
rugía de revisión pero deben combinarse con atención a la ali- rios meses. Diversos estudios realizados por Windsor e Insali y
neación del implante, equilibrio ligamentoso en flexión y ex- Trousdale y cois, han demostrado que la fuerza del cuadríceps
tensión, restablecimiento de la interlínea anicular y recorrido puede recuperar, a largo plazo, valores casi normales
rotuliano. Insali describió el «recorte» del recto c o m o una modifica-
ción del procedimiento de descenso del cuadríceps (fig. 6-79).
Se realiza una extensión de la incisión medial habitual que se
ABORDAJES DE REVISIÓN
dirige en dirección lateral desde su punto más próxima! situado
£1 abordaje quirúrgico de la ATR de revisión debe aprovechar, en e! tendón del cuadríceps para cortar el tendón del recto fe-
siempre que sea posible, la incisión de la ATR previa. Si se re- moral y el tendón subyacente de los músculos vastos. Las in-
alizan incisiones paralelas longitudinales anteriores en la rodi- serciones laterales del vasto lateral se dejan intactas. Puede
lla, la piel comprendida entre ellas corre el riesgo de necrosar- añadirse una liberación lateral en dirección más distai y lateral.
se. Cuando existen dos incisiones previas, debe elegirse la más Insali afirma que la mayoría de las revisiones difíciles de rodi-
lateral de ambas siempre que sea posible debido a la mejor lla pueden realizarse empleando esta modificación del procedi-
294 PARTE Ml • AnToplastia

Fig. 6-79 Modificación de Insali con «recorte» del recto del procedi- Fig. 6-80 Osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia para relajar
miento de avance del cuadríceps (v. texto). (Reproducida de Insali TN: el cuadríceps y mejorar la exposición. (Reproducida a partir de Morrey
Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty. En BF: Reconstructivo surgery of t/te jotnts, Nueva York. (996, Churchill
Insali JM, ed.: Surgery of the knee, 2/ed.. Nueva York. L99.Ì. Churchill Livingstone. Con autorización de la Fundación Mayo.)
Livingstone.)

miento de descenso del cuadríceps con menos problemas en re- articular (fig. 6-81). Estos autores recomiendan reinsertar la
lación con el déficit de extensión resultante. tuberosidad e m p l e a n d o múltiples alambres; otros han pro-
La osteotomía de la tuberosidad anterior fue descrita ini- p u g n a d o el uso de tornillos. Si se logra una fijación firme, la
cial mente por Dolín y modificada por Whiteside y Ohi para movilización pasiva a lo largo del arco de movilidad puede
relajar el cuadríceps durante una ariroplastia primaria o de iniciarse precozmente, aunque aún deberá retrasarse la ex-
revisión de la rodilla (fig. 6-80). Whiteside y Ohi subrayan la tensión activa. C o m p l i c a c i o n e s , c o m o la seudoartrosis o mi-
necesidad de levantar un s e g m e n t o óseo de 8-10 cm que in- gración proximal del fragmento o s t e o t o m i z a d o , fracturas de
cluya la tuberosidad anterior de la tibia y parle de la cresta la diáfisis tibial, infección de la herida, necrosis cutánea, e
anterior de la libia, dejando la musculatura del c o m p a r t i - intolerancia del material de osteosíntesis, se han descrito con
miento anterior unida lateralmente al fragmento para asegu- esta lécnica.
rar su vascularización. La tuberosidad puede avanzarse en Windsor e tnsall describieron el despegamiento del fémur
sentido proximal en casos de rótula baja o en aquellos pa- para la exposición en los pacientes con anquilosis ósea o fibrosa
cientes q u e presentan una elevación significativa de la linea posterior a una cirugía previa o infección. Con esta lécnica, los
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 295

Fig. 6-82 El martillo deslizante aplica una fuer/a longitudinal durante

la extracción del componente femoral, reduciendo al mínimo las posibi-
lidades de fractura del cóndilo femoral. (Reproducida de NexRen ctim-
plew kni-e xtüutton, tscbívqiw intiiiiit.il, Warsaw, Ind. 1995. Zimmer.)

un martillo deslizante que sólo aplique una fuerza longitudinal

sobre el componente (fig, 6-82). La desviación del. c o m p o n e n -
Fig. 6-4(1 Osteotomía de avance próxima] de la uihcrcvadad anterior te debida a golpes periféricos puede provocar una fractura de
de la libia en el trauunienio de un caso de rótula baja.
alguno de los cóndilos. Si no puede extraerse ta prótesis cotí fa-
cilidad, debe emplearse de nuevo un escoplo con el fin de abrir
la superficie de fijación.
tejidos blandos alrededor de la extremidad dista! del fémur se di- El componente tibial se extrae de forma similar. En caso de
secan de forma subperiósliea. incluido el origen de los ligamen- componentes tibiales compuestos exclusivamente de polietile-
tos laterales. Los tejidos blandos se vuelven a su sitio al cerrar, no. la interfase puede abrirse con sierra oscilante, corlando a
por lo general consiguiendo una estabilidad adecuada. De forma través del vastago de polietileno y accediendo a la interfase
ocasional es necesaria la aplicación de una prótesis constreñida. hueso-cemento antes de proceder a la extracción (fig. 6-83, A).
Barrak y cois, compararon la artrotomía media estándar, la Cuando se trata de componentes tibiales con base metálica, no
sección del recto, la cuadriecpsplaslia V-Y. y la osteotomía de es fácil abrir la interfase alrededor de un vastago cementado.
la tuberosidad anterior en las arlroplasti; de i áón de la ro- Generalmente, la liberación de la cara profunda del platillo ti-
dilla. Los resultados con el abordaje esl y la sección del bial permite la extracción del c o m p o n e n t e sin una pérdida ósea
recto anterior fueron idénticas en todos los parámetros clínicos significativa, Sin embargo, si el vastago es largo y presenta una
valorados. La cuadricepsplastia V-Y produjo un déficit de ex- extensa fijación con cemento o penetración ósea a través de la
tensión mayor pero mejoró la satisfacción del paciente en com- ficie porosa, puede accederse a través de una osteotomía
paración con la osteotomía de la tuberosidad anterior, la cual rga de la tuberosidad anterior de la tibia, c o m o se describió
producía molestias al arrodillarse o agacharse. Tanto el grupo anteriormente. Puede cortarse también el platillo tibial con una
de la cuadricepsplastia c o m o el de la osteotomía obtuvieron sierra de punta de diamante para acceder a dicha interfase.
unos resultados significativamente peores comparados con la Debe extraerse el componente rotuliano si existen signos de
artrotomía estándar y la sección del recto anterior. aflojamiento o desgaste de dicho componenie u osteólísis asocia-
díi. También debe extraerse este componenie si la geometría de la
nueva articulación femororrotuliana es diferente de la de la artro-
EXTRACCIÓN DE COMPONENTES
plasfia previa. Sin embargo, si el botón romliano permanece fijo
Tras la exposición, debe explorarse la inferíase prótesis-hueso y no muestra desgaste signilicaüvo, puede conservarse puesto q u e
tanto en el componente tibial c o m o en el femoral. Preferimos su extracción comprometería considerablemente la reserva ósea,
extraer en primer lugar el componente femoral d a d o que con lo que podría provocar una fractura o aflojamiento del compo-
ello se facilita la extracción del componente tibial. Incluso en nente. La interfase hueso-cemento de los componentes rotulianos
aquellos casos en que radiográficamente se aprecia un claro compuestos exclusivamente de polieiileno se abre fácilmente con
aflojamiento de los componentes, la interfase debe abrirse cui- una siena oscilante (fia. 6-83, fí). Los tetones de fijación rema-
dadosamente con diversos escoplos antes de proceder a la ex- nentes pueden extraerse con una fresa esférica o una pequeña cu-
tracción del componente. Resulta extremadamente fácil fractu- charilla. Los componentes rotulianos con base metálica se extraen
rar un cóndilo femoral durante la extracción de un componente. con mayor dificultad, precisándose pequeños escoplos para pene-
En casos de artroplastia cementada, el escoplo debe dirigirse trar entre los tetones de fijación y, posiblemente, el uso de una sie-
hacia la interfase prótesis-cemento en lugar de hacerlo hacia la rra con punta de diamanie para cortar los pivotes metálicos de fi-
interfase cemento-hueso. Es fácil retirar el cemento de la su- jación al hueso liberándolos de la base.
perficie del hueso tras la extracción del componente con menor
riesgo de pérdida ósea importante. Cuando la exposición es
adecuada puede emplearse una sierra de Gigli en algunas inter-
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN
fases. Una vez abiertas todas las superficies de fijación, inclu- Los pasos de una artroplastia de revisión de la rodilla varían
yendo las superficies posteriores de los cóndilos, debe extraer- considerablemente de un paciente a otro, aunque siempre es
se el componente con un dispositivo de extracción que utilice necesario observar algunos principios generales. La línea arti-
296 P A R T E i l l * Artroplaslia

(lucida de («salí J, Vinee K. Booth R: Revision knee unhet.plusiy swgii ul guidelines, Warsaw. Ind. 1992, Zimmcr.)

cular debe reconstruirse próxima a su posición anatómica, per- que los vastagos largos de encaje a presión no provoquen
mitiendo quizás cierto grado de elevación. Los defectos óseos angulación ni desplazamiento lateral del componente tibial
deben tratarse adecuadamente, haciendo hincapié en la re- Resulta preferible utilizar un vastago de menor diámetro o lon-
construcción y conservación del hueso. La estabilidad de la ro- gitud. El nivel de la línea articular, determinado por la profun-
dilla debe asegurarse mediante una contención adecuada de la didad de la resección tibial y el grosor del polietileno tibia),
prótesis. La mecánica femororrotuliana debe ser óptima. Entre debe establecerse aproximadamente a un través de dedo por
los c o m p o n e n t e s necesarios para una artroplaslia de revisión encima del e x t r e m o proximal del peroné y un rravés de dedo
se cuenta una amplia variedad de dispositivos de refuerzo me- dista! al polo inferior de la rótula (fig. 6-85). En raros casos
tálico, extensiones de los vastagos y elementos de contención puede requerirse un componente tibial a medida o un al o injerto
(fig. 6-84). tibial proximal debido a una importante pérdida de hueso (fig. 6-
En primer lugar, deben reconstruirse los tejidos blandos cir- 86). Esta posibilidad debe preverse con el uso de plantillas ra-
cundantes desbridando la sinovial hipertrófica que pudiera con- diográficas en el preoperatorio en todos los pacientes con pér-
tener partículas de desecho y adelgazando el tejido capsular fi- dida ósea significativa
brosado. Debe reconstruirse la bolsa suprarrotuliana. los Seguidamente se prepara el fémur, observando los principios
canales laterales y los fondos de saco posteriores del fémur. de la técnica del espacio de flexión-extensión (Técnica 6-1). La
Dado que el L C P suele estar fibrosado o resultar incompetente, principal diferencia entre una artroplaslia primaria y una de re-
la mayoría de los cirujanos prefieren prótesis con sustitución visión es la constante necesidad de refuerzo distal y/o posterior
del LCP en las artoplastias de revisión. Cuantío existe incom- de los cóndilos femorales para equilibrar los espacios de flexión
petencia impórtame del L C M o de las estructuras de sostén la- y extensión sin elevar significativamente la línea anicular. La la-
teral, puede tomarse la decisión de utilizar una prótesis de tipo xitud de la rodilla tanto en flexión como en extensión con fre-
condíleo constreñido durante las primeras fases del procedi- cuencia se debe al uso de una prótesis de tamaño insuficiente
miento de revisión. colocada en una localización excesivamente proximal del-
La libia suele prepararse en primer lugar realizando una mí- fémur. Resulta preferible utilizar un componente femoral de
nima resección ósea adiciona). L o s defectos menores de 5 mm mayor tamaño en su dimensión anteroposterior, aplicando re-
pueden rellenarse de cemento. Los defectos contenidos de fuerzo metálico distal y posterior, en lugar de elevar la línea ar-
mayor diámetro se rellenan con un injerto de hueso esponjoso ticular utilizando un espaciador de polietileno tibial más grueso.
y los defectos no contenidos se tratan con cuñas modulares y Para determinar el ¡amaño adecuado del componente femoral
bloques o injerios óseos estructurales. D e b e mantenerse un puede resultar útil conocer la dimensión anteroposterior del
contacto circunferencial entre el platillo tibial de prueba refor- componente femoral previo o disponer de una radiografía late-
zado y la cortical de la tibia. Es preciso emplear modelos de ral de la rodilla contralateral. La rotación del componente fe-
encaje a presión con extensiones modulares de los vastagos moral debe determinarse utilizando los ejes epicondíleo y ante-
con el En de incrementar la estabilidad de los componentes en roposterior (v. fig. 6-39).
caso de reserva ósea metañsaria insuficiente y proieger de la Los defectos óseos del fémur generalmente se tratan con re-
presión los injertos óseos y las interfases oblicuas de fijación tuerzo metálico, aunque el uso de injertos de hueso esponjoso
situadas bajo las cuñas metálicas de refuerzo. D e b e procurarse resulta útil en casos de defectos infundibulífomnes, asociados con
 C A P Í ' U L O 6 • A r t r o p l a s t i a de t o b i l l o y r o d i l l a 297

Fig. 6-84 Sistema de rodilla modular total con disponibilidad de sistemas de suplementación y diferentes niveles (le
consincción.

Lineo articular

Fig. 6-85 Nivel de la linen ; ir en caso do ATR de revision Fig. 6-86 Artroplastia de revisión de la rodilla empleando una próte-
(v, lexto). (Reproducjda de lri'flll •'. Vinec K, Booth R: Revision knee sis eondflea constreñida, una cuña tibial modular y extensiones de los
arthroplasty surgical guideline*, Warsaw, lnd, 1992, Zimmer.) vastagos de encaje a presión.

frecuencia a diseños protésicos más antiguos. Los pequeños de- servación sólo es posible c u a n d o se trata de un c o m p o n e n t e
fectos y los defectos de mayor tamaño situados bajo e) borde an- bien fijo y con m í n i m o desgaste. La sustitución es posible
terior del componente de revisión pueden rellenarse de cemento. c u a n d o la reserva ósea residual permite preparar un lecho
Es posible utilizar aloinjertos estructurales o componentes femo- óseo adecuado con orificios de fijación y existe posibilidad de
rales a medida en casos de pérdida ósea importante, por lo que es penetración del c e m e n t o . Los casos en q u e la reserva ósea es
necesario haber previsto su necesidad. Cuando la reserva ósea escasa pueden tratarse con extracción del c o m p o n e n t e , aña-
condíleaes escasa es preciso utilizar vastagos de encaje a presión, diéndose la regularizaeión del hueso roruliano residual para
al igual que en casos de prótesis condíleas constreñidas. permitir su deslizamiento en el interior de la tróclea del com-
Existen múltiples opciones en relación con la articulación fe- ponente femoral. El avance del vasto medial puede m e j o r a r e !
mororrotuliana, entre las que se incluyen la conservación, la sus- deslizamiento del m e c a n i s m o extensor en ausencia de c o m -
titución o la extirpación de la prótesis rotuliana inicial. La con- ponente rotuliano.
 298 PARTE III • Artroplastia

La mayoría de las artroplastias de revisión de la rodilla se ce- Deland JT, Morris GD. -Sang ITHoon: Biomechanics of the ankle joint: a
mentan en la i Ateríase entre la prótesis y el fute so. empleándose perspective on lota] ankle replacement, Foot Ankle Clin S:7A'i. 2000.
Demolta/. JD, Mazur JM. Thomas Wll, ei al; Clinical study of lotal ankle
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cemento exclusivamente a las superficies de fijación de las próte- 61A:976, 1979. •
sis facilita e! objetivo de evitar su penetración en la diáfísis. Cuan- Dini AA, Basset! FJI: Evaluation of tlie early result of Simuli toial ankls
do la reserva ósea es escasa o se rellenan con cemento pequeños replacement. Clin Onhop 146:228. 1980.
defectos resulta útil separarla cementación de los componentes ti- Drzala M, Lin SS, Eng K: Independent evaluation of 0 etiche I -Pappas
second-geiìeration cemeniiess TAA: iatermedIate-term results: AOFAS
bial y femoral aproximadamente 5-7 minutos. La rótula puede ce-
Specially Day, New Orleans. 1998.
mentarse al mismo tiempo que el fémur o la tibia. Cuando se uti- Gould JS. Alvine FG, Mann RA, el al: Total snide replacement: a surgical
liza cemento para rellenar un defecto simado bajo el borde discussion. I. Replacement systems, indications and contraindications,
anterior del componente femoral o en otros componentes perifé- Am J Orthop 29:604, 2(100.
ricos, resulta útil permitir que polimerice parcialmente para des- Gould JS. Alvine FG, Mann RA, ei al: Total ankle rsplaceme-nt: a surgical
discussion. II. The clinical and surgical experience. Am J Orthop 29:675.
pués emplear un bisturí y eliminar por disección cortante el exce- 200(1.
so de cemento del borde de la prótesis. Puede utilizarse una Grolh HE, Piteli HF: Salvage procedures for complications of tool ankle
cucharilla para extraer e) cemento que haya penetrado por debajo arthroplasty Clin Orthop'224 244, 1987.
de) borde de la prótesis. Nos parece correcto el uso sistemático de Kitaoka HB: Fusion techniques for failed ankle arthroplasty, Setnin
cemento impregnado de antibiótico en las ATR de revisión debi- A-'""icopy 3:S1, 1992.
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 CAPITULO

\
7 v Artroplastia de cadera
James W. Harkess

Biomecánica api icada, 318 lm plantación de componentes acctabulares Complicaciones, 396

Fuerzas que acníau sobre la cadera, 318 no cementados, 35? lesiones nerviosas. 397
Centralización de la cabeza y alai gamiento Implantación de componentes acctabulares lesiones vasculares, 398
de) brazo de palanca de los cementados, 356 Hemorragia y fomiación de hemato-ii.is, 398
abductores, 319 Implantación de prótesis bipolares. 358 Lesiones vesicales y complicaciones del
Longitud y des picamientos del cuello, Implantación de componentes femorales no tracto urinario, 399
3 cementados, 360 Diferencia de longitud de los miembros, .
Díame > d ' cabeza y el cuello, 322 implantación de componerte^ femorales 400
Coeficie :. y par de fricción, 323 come nítidos, 363 Luxación y .subluxaclón, 402
Desgaste, 324 Osteotomía trocante:.'a. .168 Osificación heterotópica, -¡06
Lubricación. 326 Problemas quirúrgicos relacionados con Tromboernbollsmo, 407
Transferencia de cargas al hueso, 326 trastornos específicos de la cadera, 372 Fracturas, 410
Diseño y selección de los componentes de las Procesos artríticos, 372 Seudoartrosis y migración (rocantére.a, 414
prótesis totales de cadera, 329 Artritis degenerativa (artritis Aflojamiento, 416
Componentes femorales, 330 hiperbólica, ostcot o atlrosis Aflojamiento femoral, 417
Vastagos femorales usados con comento, prim; a o secundan; 12 Aflojamiento aceuibular, 422
330 Arlnl laloidc, 372 Diagnóstico. 424
Vastagos no cementados con superficie Necrosis ¡: ar, 373 Infecciones, 426
porosa, 332 Promisión ¡icetabular, 374 Trata miento de las infecc iones, 427
Componentes femorales no cen i.tntados Displasia del desarrollo. 378 Recoiismicción después de la infección, 430
no porosos, 336 Enanismo, 383 Osteólisis. 432
Componerles femorales especiales y Trastornos postraumáticos. 3S3 Fracaso del vastago. 435
fabricados a medula, 336 Fracturas y seudoartrosis elei cuello Complicaciones diversas. 436
1
Componentes aceiabiilures, 337 femoral y trocan té reas, 383 Revisión de la anro™ total de cadera, 437
Componentes aceta bu lares cementados, Fracturas aceta bu lares, 386 indicaciones y cor "' eiones, 437
338 Procedimientos do reconstrucción fallidos, Planificación preoperalor .438
Componentes aceta bu lare* no 387 Abórdate quirúrgico, 439
cementados. 338 Osteotomía femoral próxima! Extracción del vastago. 440
Componentes bipolares. 340 y deformidades. 387 Extracción de un vastago roto, 444
Anillos acelabulares de retuerzo, 340 Arlrorlcsis, 388 Extracción del cernerlo ciel fémur. 446
Artroplastia con sustitución de superficie, Hemiartroplastia dolorosa. 391 Extracción del implante y el cemento del
342 Procedimientos de reconstrucción acetábulo, 450
Indicaciones de la artroplastia total de cadera, superficial fallidos, 392 Reconstrucción tic los defectos
343 Trastornos metabólícüs, 392 acetabulares. 45.1
Contraindicaciones de la artroplastia total de Enfermedad de Pagel, 392 Defectos cavilarios. 453
cadera. 345 Enfermedad de Gaucher. 393 Defectos segmentiu ios, 454
Evaluación preoperatoria, 345 Anemia drepanocitica. 394 Reconstrucción de los defectos femorales.
Radiografías preoperatorias, 347 Insuficiencia renal crónica, 395 459
Lavado y preparación del campo quirúrgico, Hemofilia, 395 Defectos segmentarios. 460
348 Trastornos infecciosos, 395 Defectos cavilarios, 461
Vías de abordaje y técnicas quirúrgicas, 348 Artritis bacteriana, 395 Deformidad femoral, 465
Artroplastia toial de cadera a. través de ta Tuberculosis, 396 Aloinjerto Femoral. 466
vía pos tero late ral con luxación Tumores, ЗУ6 i ra m i ento post ope rator i o de 1 a artropIastia
posterior de la articulación, 350 iras tornos ne urologi eos. 396 total de cadera, 470

La artroplastia total de cadera es el procedimiento reconstruc- superficialización). Además, se revisa el estado actual de la ar-
tivo de la articulación coxofemoral realizado con m á s frecuen- troplastia de cadera, y se exponen numerosas técnicas para lle-
cia en los adultos. Este capítulo estudia las artroplastias ce- varla a cabo.
mentadas, no cementadas y bipolares, así c o m o la situación El conoc i miento de la historia de la artroplastia de cadera es
actual de los procedimientos de sustitución de superficies (re- necesario para apreciar no sólo su situación actual, sino también

315
316 P A R I R II] • Artroplastia

su futuro. El empleo de materiales biológicos e inorgánicos para modificaciones subsiguientes por Aufranc, se convirtió en la refe-
la artroplastia de cadera se hizo popular a comienzos del siglo XJÍ. rencia para la reconstrucción coxofemoral hasta la introducción de
Las superficies aniculares deformadas o anquilosadas eran con- la moderna artroplastia total de cadera.
torneadas y se insertaba urna capa de interposición para remodelar La anroplastia total de cadera evolucionó c o m o resultado de
la articulación y permitir el movimiento. Los injertos de fascia lata muchas mejoras en el diseño de una prótesis de cabeza femo-
y los tejidos blandos periarticulares se usaron mucho en Estados ral, la disponibilidad de materiales, las técnicas de fabricación
Unidos y Europa. Sir Roben Jones empleó una lámina de oro adecuadas para los componentes, el mejor conocimiento de la
como capa de interposición en 1912. Los resultados seguian sien- mecánica de Ja cadera y la necesidad de remodelación superfi-
do impredecibles con dolor residual y rigidez como causas pri-
: cial del acetábulo. Los hermanos Judet usaron una prótesis de
marias de fracaso. En 1923, Smith-Petersen introdujo e! concepto cabeza femoral aerifica termofraguada, pero la fragmentación
de «anroplastia de molde» como una alternativa para la membra- del material acrílico con el desgaste resultante condujo a reac-
na de interposición. El procedimiento pretendía restaurar las su- ción tisular intensa, incluyendo destrucción ósea (fig. 7-1).
perficies articulares congruentes medrante exposición del hueso Tanto Thompson c o m o Moore desarrollaron endoprótesis me-
esponjoso sangrante de la cabeza femoral y el acetábulo, con me- tálicas con vastagos medulares para fijación esquelética, Los
laplasia subsiguiente del coágulo de fibrina hasta convertirse en ri- vastagos más largos permitían la transmisión de las fuerzas-de
brocartüago bajo la influencia de) movimiento suave. Se eligió el soporte de peso a lo largo del eje det fémur, en vez de generar
cristal como material para el primer molde, después de que Smítli- fuerzas de cizallamiento altas en un vastago corto colocado
Pe tersen descubriese una membrana sinovia! lisa alrededor de un dentro del cuello femoral. Todos estos diseños se basaban en
cuerpo extraño de cristal extraído de la espalda de un paciente. una fijación con encaje a presión y producían grados variables
Aunque todos los moldes de cristal implantados se rompían al de pérdida ósea femoral. Sin embargo, fue la erosión del hueso
cabo de pocos meses, los resultados iniciales fueron esperanzado- en el lado pélvico la que llamó la atención sobre la necesidad
res y llevaron a la búsqueda de materiales más duraderos. Las ver- de remodelar la superficie del acetábulo. Los implantes totales de
siones de Pirex, viscaloide (un derivado del celuloide), y Bakelite cadera tipo «metal con metal» diseñados por Urist. Ring,
(baquelita) se desecharon también debido a fragilidad o reacción McKce-Farrar y otros no resultaron satisfactorios debido a que
de cuerpo extraño grave. Tras el desarrollo del Vitallium. (vital io) la fricción y el desgaste del metal conducían a una incidencia
por Venable y Stuck en 1937, se dispuso de implantes con dura- inaceptable de aflojamiento y dolor. Sir John C h a m l e y merece
ción suficiente. La artroplastia de copa de Smith-Petersen. con reconocimiento especial por sus trabajos pioneros en todos los

A B C D

Fig. 7-1 Algunos pasos en la evolución de la anroplastia total de cadera. A, Cuando el paciente tenía
33 años se insertó una prótesis con cabeza femoral acrilica de Judet por artritis degenerativa. Tres años más
tarde existían osteóbsis y fractura patológica en el fémur proximal JJ, Se retiró la prótesis y se tomó una
biopsia del área litica. La cabeza de la prótesis era irregular, con los bordes fi Mirados. La biopsia reveló par-
tículas de material acrílico en el tejido fibroso. La fractura consolidó. Cuando el paciente tenía 36 años se
hizo un injerto óseo en el área litica y se insertó una prótesis de cabeza femoral tipo Moore. C, La ftinción
fue satisfactoria durante aproximadamente 16 años, y después aparecieron dolor y limitación de la movili-
dad de la cadera. D, Cuando el paciente tenía 57 años se realizó una artroplastia total de cadera tipo Charn-
ley; 15 años más tarde la cadera era indolora y tenía una movilidad excelente.
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 317

aspectos de la artroplastia total de cadera, incluyendo los con- joras en el modo de usar el cemento y modificaciones de las téc-
ceptos de artroplastia con par de fuerzas de fricción bajo, alte- nicas y los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, nu se han
ración quirúrgica de la biomecánica de la cadera, lubricación, introducido cambios sustanciales en el cemento mismo ni en el
materiales, diseño y medio ambiente del quirófano. Un avance polietileno usado para la fabricación de Jos implantes. El con-
fundamental fue la irttroclucción por Charnley del cemento acrí- cepto básico de artroplastia con par de fricción bajo ha quedado
lico de fraguado en frío (polimetilmeíacrilaio, o P M M A ) para establecido y la articulación «metal con polietileno» es el están-
fijación de los componentes. Sus revisiones periódicas, junto dar en la artroplastia total de cadera. Los resultados obtenidos
con las de otros investigadores, de los resultados obtenidos en con la artroplastia total de cadera tipo Charnley son la referencia
un número significativo de pacientes han tenido un enorme para evaluar el rendimiento de otras artroplastias. Las contribu-
valor, especialmente en lo que respecta a desgaste, infección, ciones clínicas y de laboratorio de Sir John Charnley han mejo-
adojamiento y fracaso del vastago. rado la calidad de vida de muchos pacientes.
Charnley interpretó el chasquido que se oye a veces en pa- A pesar de todo, la historia de la artroplastia de cadera ha
cientes con una prótesis de Judet, c o m o causado por fricción sido dinámica y se continúa investigando para mejorar los re-
intensa entre la cabeza aerifica y el acetábulo. Debido a esa re- sultados, especialmente en pacientes jóvenes. La investigación
sistencia frente al movimiento, se producía un par de fuerzas ha seguido dos rutas principales, una para eliminar el uso de ce-
suficiente para aflojar el vastago y, por tanto, el movimiento m e n t o y otra para mejorar la cadera cementada. A m b o s con-
era a veces mayor alrededor del vastago que en ta articulación. ceptos tienen defensores fuertes y pueden ser apoyados con li-
Charnley confirmó el bajo coeficiente de fricción de la articu- teratura, por lo que persiste una controversia considerable.
lación normal registrado por Jones, y estuvo de acuerdo con En respuesta al problema del aflojamiento del vastago y la
Keilh en que el fluido sinovial actuaba c o m o lubricante, mien- copa, atribuido a fracaso del cemento, se están investigando
tras que la sustitución articular planteaba el problema de lu- vastagos y copas con ajuste a presión, con cubierta porosa y
bricación limite. Tras comprobar que el coeficiente de fricción con cubierta de hidrox ¡apatita, a fin de eliminar el uso del ce-
de una bola de acero contra el politetrafluoroetileno se aproxi- mento y emplear la penetración y aposición ósea para conse-
maba al de las articulaciones normales, insertó una prótesis guir una fijación esquelética duradera. Aunque algunos diseños
Moore y recubrió el acetábulo con una carcasa fina de polite- de implantes sin cemento iniciales han proporcionado grandes
trafluoretileno. Más tarde remodeló la superficie del acetábulo éxitos, otros han conducido a fracaso prematuro y progresivo
con una cubierta de plástico y la cabeza femoral con una copa por fijación inicial inadecuada, desgaste excesivo y pérdida
metálica, pero abandonó este procedimiento debido a la ne- ósea periprotésica a causa de osteólísis inducida por partículas.
crosis avascular de la cabeza femoral. Más adelante cementó Al acumularse más experiencia, se ha hecho aparente la impor-
el vastago de la prótesis femoral y la copa de plástico con po- tancia de ciertos parámetros del diseño. La reducción de los de-
limetiimetacrilato, para fijar con seguridad los componentes tritos de desgaste y la exclusión de tales detritos de las interfa-
en el hueso y transferir la fuerza de modo m á s uniforme a una ses protésicas constituyen los temas de muchas investigaciones
superficie ósea mayor. El diámetro de la cabe /a del compo- actuales sobre diseño del implante.
nente femoral se redujo d e s d e los 40 muí o más de la prótesis Se han introducido diversas técnicas para mejorar la fijación
tipo M o o r e hasta 22 m m , para reducir la resistencia al movi- femoral cementada, entre ellas la inyección de cemento de vis-
miento al disminuir el m o m e n t o o brazo de palanca de la fuer- cosidad baja, la oclusión del conducto medular, la reducción de
Ka de fricción, Charnley comprendió que eon una cabeza m á s la porosidad. la presurización del cemento y el centrado del
grande era menor la presión por unidad tic .superficie y que eso vastago. Técnicas similares han tenido menos éxito para mejo-
tendía a reducir el desgaste. Sin embargo, consideró más im- rar los resultados de la fijación acetabular. La fractura del vas-
portante disminuir el par de fuerzas de fricción y emplear una tago ha sido eliminada en gran parte mediante uso rutinario de
pared más gruesa en la copa. Debido al desgaste y a la reac- supe ra le ación es para su fabricación.
ción tisular excesivos, el politetrafluoroetileno fue sustituido Conforme los avances técnicos mejoran la duración de la fi-
por polietileno de ai ta densidad ( P E A D ) y más adelante por jación del implante, emergen problemas relacionados con el
polietileno de peso molecular ultra elevado ( P M U E ) . desgaste de las superficies articulares. Se están evaluando ca-
La artroplastia total de cadera de Charnley fue aceptada ini- bezas femorales y acetábulos de cerámica y metal-metal, ya
cial mente con reservas, debido a las experiencias previas desfa- que estos materiales tienen un coeficiente de fricción bajo y ca-
vorables con ta c a b e / a femoral acnlica (polimcíilmetacrilato) de racterísticas de desgaste superiores. La aleación de titanio ha
Judet (v. fig. 7-1), la prótesis de polnuetano (Ostamer) pata fija- sido reconocida c o m o uno de los materiales para implantes más
ción de fracturas y el desgaste y la reacción tisular consecutivos resistentes y biocompatibles. Por desgracia, sus pobres caracte-
al uso de politetrafluoroetileno. Pero, hacia 1970, varios investi- rísticas de dureza y resistencia al desgaste hacen que la alea-
gadores de Estados Unidos comunicaron que no se producía des- ción sea inadecuada en estado nativo para uso c o m o superficie
gaste excesivo con las copas de polietileno, y que el alivio del articular (v. cap. 5), por lo que en la actualidad ya no es posible
dolor y la mejoría de la función eran espectaculares. Sin embar- utilizarla en los implantes totales de cadera.
go, inmediatamente quedó claro que el éxito dependía de la se- Los sistemas modulares sólo permitían seleccionar inicial-
lección y evaluación cuidadosas de los pacientes, así como de la mente varios tamaños de cabeza y longitudes de cuello. Innova-
atención meticulosa a la técnica operatoria y la asepsia. Sólo con ciones más recientes hacen posible el dimensionado independien-
los estudios de .seguimiento a largo plazo, durante más de 5 años, te de las diversas porciones del vastago. Esto permite montar un •
se comprobó que los problemas principales eran el aflojamiento gran número de tamaños de implante a partir de un inventario mo-
y, en menor grado, las dificultades para la fijación del trocánter, desto de componentes individuales. Preocupa la duración de los
el fracaso del vastago y la protrustón de la copa. Esos temas con- implantes modulares y aún no se ha déte nn i nado el método ópti-
dujeron a numerosos cambios en el diseño y los materiales em- mo para acoplar las partes. Se han demostrado corrosión y gene-
pleados para la fabricación de la prótesis femoral y la copa, me- ración de detritos metálicos desde las interfases de los ún plan tes
 318 PARTR 111 * Artroplastia

modulares, р е ю es necesario un seguimiento más prolongado

para aclarar el significado clínico de esos problemas.
Algunos investigadores comunican buenos resultados un e!
seguimiento a corto plazo de diseños nuevos y v a n o s de los
conceptos nuevos son atractivos, especialmente en pacientes
jóvenes, pero es necesario recordar los problemas de las ca-
deras «metal con metal» y «metal con polietileno» cementa-
das, así c o m o los de los procedimientos de resuperficializa-
ción, que no se hicieron aparentes hasta después de transcurrir
un n ú m e r o suficiente de años de seguimiento de unos 5 años
o más.
Los primeros trabajos sobre revisiones de arlroplastias tota-
les de cadera indicaron que los resultados eran casi compara-
bles a los de la artroplastia de cadera primaria o índice. Sin em-
bargo, numerosos artículos más recientes han documentado que
eso no es cierto y que en muchos casos la revisión se debe con-
siderar un procedimiento de rescate. No hay duda de que la ar-
troplastia total de cadera primaria ofrece la mayor prohabilidad
de éxito', por tanto, la selección del implante apropiado y la pre-
cisión técnica tienen importancia fundamental.
Los procedimientos de artroplastia total de cadera requieren
7-2 Brazos de palanca que actúan sobre la articulación de la ca-
que el cirujano esté familiarizado con ios muchos detalles técni- dera Id momento producido por el peso del cuerpo aplicado en el cen-
cos de las operaciones. Sin embargo, para enfrentarse con éxito tro de gravedad corporal. .V, actúa sobre el brazo de palanca B-X y debe
a los numerosos problemas posibles y para evaluar conceptos e ser control ¡estado por el momento producido por los abductores,
implantes nuevos se necesita además un conocimiento práctico .\. une actúan sobre el brazo de palanca más corto, A-B. El centrado de
de los principios biomecánicos, los materiales y el diseño. la :abt.va acorta el hrazo de palanca B-X, y la reinserción lateral del
trocánter alarga el brazo de palanca A-B.

Biomecánica aplicada
La biomecánica de la artroplastia total de cadera es distinta a la
de los tomillos, las placas y los clavos usados para fijación
Ósea, debido a que estos últimos implantes proporcionan so-
p o n e sólo parcial y únicamente hasta que el hueso se une. Los timada sobre la cabeza femoral en la fase de estancia de la
componentes totales de cadera deben soportar muchos años de marcha es igual a la suma de las fuerzas creadas por los ab-
carga cíclica igual a por lo menos 3-5 veces el peso corporal, y ductores y por el peso del cuerpo, y equivale a por lo m e n o s
en c i e n o s momentos pueden estar sometidos a cargas de hasia tres veces el peso corporal; se estima que la carga sobre la ca-
10-12 veces el peso del cuerpo. beza femoral es aproximadamente igual durante la elevación
Por tanto, es necesario un conocimiento básico de la biome- de la pierna extendida.
cánica de la articulación coxofemoral y de la artroplastia total Crowninshicld y cois, calcularon que las fuerzas de contac-
de cadera para realizar adecuadamente la intervención, resolver to máximas a través de la articulación de la cadera durante la
con éxito los problemas que puedan plantearse durante y des- marcha oscilaban entre 3,5 y 5 veces el peso del cuerpo. Otros
pués de la cirugía, seleccionar de modo iniel¡gente los compo- autores han calculado valores tan altos como 6 veces el peso
nentes y aconsejar a los pacientes sobre sus actividades físicas. corporal durante la estancia sobre una sola pierna. Las fuerzas
medidas experi mental mente alrededor de la articulación de la
cadera con el uso de prótesis instrumentadas, son generalmen-
F U E R Z A S QUE A C T Ú A N SOBRE LA CADERA te mas bajas que las calculadas mediante modelos analíticos.
Para describir las fuerzas que actúan sobre la articulación de la Davey y cois, registraron fuerzas de contacto anicular de 2.6-
cadera, el peso del cuerpo se puede representar c o m o una 2.R veces el peso corporal durante la fase de estancia sobre un
carga aplicada a un brazo de palanca q u e se extiende desde el solo miembro de la marcha. Rydell registró fuerzas de contac-
centro de gravedad del cuerpo basta el centro de ta c a b e / a fe- to durante la marcha con valores máximos equivalentes a tres
moral (fig. 7-2). La musculatura abductora, cuyo brazo de pa- veces el peso corporal. Sin embargo, durante el levantamiento,
lanca se extiende desde la cara lateral del trocánter mayor la carrera o el salto, la carga puede ser equivalente a 10 veces
hasta el centro de la c a b e / a femoral, debe crear un m o m e n t o el peso del cuerpo. Por tanto, el exceso de peso corporal y la ac-
igual para mantener la pelvis nivelada durante la estancia tividad física aumentada elevan de forma significativa las fuer-
sobre una pierna, y un m o m e n t o m a y o r para bascular la pelvis zas que actúan para aflojar, doblar o romper el vastago de un
hacia el lado de a p o y o al caminar o correr. Puesto q u e la rela- componente femoral.
ción entre la longitud del hrazo de palanca del peso del cuerpo Las fuerzas que actúan sobre la articulación lo hacen no
y el de la musculatura abductora oscila alrededor del 2 , 5 : 1 . la sólo en el plano coronal debido a que el centro de gravedad del
fuerza de los'músculos abductores debe ser aproximadamente cuerpo (en la línea media p o r delanie del segundo cuerpo ver-
2,5 veces mayor que el peso del cuerpo para mantener la pel- tebral sacro) es posterior al eje de la articulación (fig. 7-3),
vis nivelada durante la estancia sobre una pierna. La carga es- esas fuerzas actúan también en el plano sagital para doblar ei
 C A P Í I II L O 7 • Artroplastia de cadera 319

La estabilidad rotacional de) vastago se puede aumentar tanto

proximal como distalmente. El aumento de la anchura de la por-
ción próxima] del vastago para llenar mejor la metáftsis aumenta
la estabilidad torsión al del componente femoral, sobre todo cuan-
do se implanta sin cemento. Frccman encontró que la estabilidad
rotacional de los componentes femorales tanto cementados como
no cementados, mejoraba también de forma sustancial a) conser-
var un segmento más largo del cuello femoral. Las modificacio-
nes de la porción dista! del vastago pueden aumentar la estabili-
dad rotacional. Una sección transversal rectangular redondeada
resiste a la rotación dentro de una capa de cemento mejor que otra
circular. Las estrías de corte longitudinales y las cubiertas porosas
extensas que «rascan» el endostio diafisario, mejoran la estabili-
Fig. 7-3 Con el sujeto de pie. el centro de gravedad es posterior al eje dad rotacional en ausencia de cemento.
de la articulación de la cadera. A, Vista de la pelvis desde el margen Los componentes femorales implantados deben soportar
superior de la sínfísis pellica hasta el nivel del ala sacra. Se dibujan los fuerzas de torsión sustancíales incluso durante el período post-
acetábulos y el centro de gravedad está en X. B. F,l centro de gravedad operatorio precoz. En consecuencia, recientemente se ha dedi-
X es anterior a la vértebra S2, aunque cambia conforme la parte .supe- cado mucho esfuerzo a la evaluación inrraoperatoria de la esta-
rior del cuerpo se mueve respecto a la pelvis. Puesto que las articula- bilidad rotacional del componente femoral. Se lian propuesto
ciones coxofemorales son distales y anteriores a X. se aplican fuerzas
pruebas con llave lorsiométrica para aclarar si la estabilidad ini-
de rotación y (lesión posterior, además de las fuerzas en el plano co-
cial de los componentes no cementados es satisfactoria.^ tam-
ronal, que tienden a rotar y flexionar el vastago protésico.
bién para evaluar en el momento de la cirugía de revisión el
grado de aflojamiento de vastagos implantados previamente.

CENTRALIZACIÓN DE LA CABEZA
Y ALARGAMIENTO DEL BRAZO DE PALANCA
DE LOS ABDUCTORES

Un componente integra) del concepto de artroplastia total de

cadera propuesto por Charnley era acortar el brazo de palanca
del peso del cuerpo mediante profundización del acetábulo
(centralización de la cabeza femoral), У alargar el brazo de pa­
lanca del mecanismo abductor mediante reinserción más lateral
del trocánter mayor osteotomi/ado. Así disminuyen el momen-
to producido por el peso det cuerpo y la fuerza q u e debe ejer-
cer el mecanismo abductor para equilibrarlo. F.s preferible la
re inserción latera), en v e / de distal, del trocan ter mayor, pues-
to que puede alargar de forma significativa el brazo de palanca
de los abductores. Así pues, el t r o c á n t e r e s o steot o m izad o pro-
ximal al tubérculo abductor y se reinserta en la prominencia la-
teral que queda en esa área. El brazo de palanca de los abduc-
Fig. 7-4 Fuerzas productoras de torsión del vastago. Las fu s que tores puede estar acortado en casos de atirosis y otros
actúan sobre la cadera en el piano coronal IA) tienden a de; _ I trastornos de la cadera, con pérdida de parte o toda la cabeza, o
vastago en sentido medial, y las que actúan en el plano sagital (B), acortamiento del cuello (figs. 7-2 y 7-5). Ese b r a / o de palanca
sobre todo con la cadera flexionada o al levantarse, tienden a despla- se acorta también cuando el trocánter tiene una localización
zarlo en sentido posterior. Esta combinación de fuerzas produce tor- posterior, c o m o en las deformidades con rotación extema, y en
sión de) vastago muchos pacientes con luxación congénita de cadera. En estos
casos C h a m l e y recomendaba separar las inserciones de los
músculos rotadores externos cortos, de forma que el trocánter
mayor osteotomi/ado se pudiese reinsertar en una posición más
lateral. En la cadera artrósica. la relación entre el brazo de pa-
vastago en sentido posterior. Las fuerzas actuantes en esta di- lanca del peso corporal y el de los abductores puede Uegar a
rección aumentan cuando se flexiona la cadera cargada, por 4 : 1 . Es posible cambiar quirúrgicamente las longitudes de los
ejemplo, al levantarse de una silla, subir o bajar escaleras o un dos brazos de palanca para hacer que su.relación se aproxime a
plano inclinado, o incorporarse (fig. 7-4). Durante el ciclo de 1:1 (v, fig. 7-2). En teoría, esto reducirá la carga total de la ca-
marcha, las fuerzas se dirigen contra la cabeza femoral proté- dera hasta en un 3 0 % .
sica d e s d e un ángulo polar entre 15 y 25 grados anterior al Es impártame comprender los beneficios derivados de la
plano sagital de la prótesis. Al subir una escalera y elevar la centralización de la cabeza y del alargamiento del brazo de pa-
pierna rectal la fuerza resultante se apiiea en un punto aún más lanca de los abductores; sin embargo, en la actualidad no se
anterior sobre la cabeza. Tales fuerzas causan deflexión poste- menciona ninguna de estas técnicas. El principio de centraliza-
rior o retroversion del componente femoral. ción ha dado paso a la conservación de la mayor cantidad posí-
 ? A R T L" III • Artroplastia

I I I I I
I 1 I I I
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A B C 0

Fig. 7-5 Acortamiento de la palanca abductora en la artritis o en otros trastornos. A, Cadera con múltiples osteocon-
dromas, acortamiento del brazo cíe palanca abductor y marcada deformidad en vulgo dei cuello. B, El brazo de palan-
ca abductor es alargado por la reinsereión lateral del trocánter y el considerable desplazamiento lateral del conjunto
cabeza-vas lago diel componente femoral Charnley normal. C, El trocánter osieotomizudo ha sido recoloeado en posi-
ción anatómica, pero el brazo de palanca ha sido aumentado por el desplazamiento lateral de la cabeza en relación con
el eje de la diátesis femoral. D y E, La reíase re ion más lateral y distal del trocánter ayuda ¡i prolongar el brazo de pa-
lanca y tensa la musculatura abductora.

ble de hueso subcondral en la pelvis, con profundización del LONGITUD Y DESPLAZAMIENTOS DEL CUELLO
acetábulo sólo lo necesario para obtener cobertura ósea del im-
plante. Puesto que la mayoría de los procedimientos de artro- La reconstrucción femoral ideal reproduce el centro de rotación
plastia total de cadera se hacen ahora sin osteotomía del trocán- normal de la cabeza femoral. Esta localización está determina-
ter, el b r a / o de palanca de los abductores sólo se altera según el da por tres factores: l) altura vertical (desplazamiento vertical),
desplazamiento lateral de la cabeza respecto al vastago. Esos 2) desplazamiento medial (desplazamiento horizontal o, sim-
conceptos incorporados en los principios biomecánicos origina- plemente, desplazamiento) y versión del cuello femoral (des-
les de la artroplastia total de cadera han evolucionado para ob- plazamiento anterior) (fig. 7-6). La altura vertical y el despla-
tener beneficios de naturaleza biológica: conservación de hueso zamiento aumentan ambos confonne se prolonga el cuello, y la
pélvico, sobre todo de hueso subcondral, y evitar problemas re- reconstrucción correcta de esas dos características constituye el
lacionados con la reinserción del trocánter mayor. objetivo al seleccionar la longitud del cuello femoral. En la ma-
La localización del centro de rotación de la cadera en sen- yoría de los sistemas modernos, la longitud del cuello se ajusta
tido superoinferíor afecta también a las fuerzas generadas al- utilizando cabezas modulares con recesos internos variables
rededor del implante. En un m o d e l o matemático, Johnston, que encajan en un cono Morse del cuello del vastago (fíg. 7-7),
Brand y Crowninshield encontraron que la fuerza de reacción La longitud del cuello oscila típicamente entre 25-50 m m . y de
articular era más baja cuando el centro de la cadera se colo- m o d o habitual es posible un ajuste de 8-12 mm para un deter-
caba en la localización anatómica, c o m p a r a d a con una posi- minado tam año de vastago.
ción superolateral o posterior. El desplazamiento superior ais- La altura vertical de la cabeza femoral suele medirse c o m o
lado sin l a t e r a l i z a c i ó n p r o d u c e a u m e n t o s r e l a t i v a m e n t e la distancia hasta el centro de la cabeza desde un punto fijo,
pequeños de las fuerzas en el hueso periaeelabular. Esto tiene como el trocánter menor. La restauración de esa distancia es
importancia clínica en el tratamiento de la displasia congeni- esencial paja corregir la longitud de la pierna. La utilización de
ta y en cirugía de revisión cuando la reserva de hueso supe- un vastago con longitudes de cuello variables proporciona un
rior es deficiente. La colocación del c o m p o n e n t e acetabular medio simple para ajustar esa distancia.
en una posición ligeramente cefálica permite mejor cobertura El desplazamiento medial es la distancia desde el centro de
o contacto con hueso viable. A pesar de lodo, los estudios clí- la cabeza femoral hasta una línea dibujada a través del eje de la
nicos han d o c u m e n t a d o una mayor incidencia de radiotrans- parte distal del vastago. La restauración inadecuada de este
parencias progresivas y migración de c o m p o n e n t e s en los su- desplazamiento acorta el brazo del momento de la musculatura
jetos con protrusion, displasia y situaciones de revisión, abductora y conduce a aumento de la fuerza de reacción articu-
c u a n d o el centro de la cadera estaba colocado en una posición lar, cojera y choque óseo que puede resultar en luxación. A la
no anatómica. inversa, un aumento excesivo del desplazamiento conduce a
 C A P Í T U L O 7 • ArtropJaslia d e cadera 321

Desplazam lento
medial

Altura

Longitud
del cuello' / Fig. 7-6 Características del coi ti ponen te femoral. La longitud del cuello se
mide desde el centro de la cabeza hasta la base del collar; el desplazamiento
lateral del conjunto cabeza-vaslago, desde el centro de la cabeza hasta la línea
Longitud a través del eje de la parte dista! del vastago; la longitud clel vastago, desde la
del vastago base medial del collar hasta la punta del vastago, y el ángulo del cuello por
la intersección de una linca que pasa a través del centro de la cabeza y el
cuello, y otra dibujada a lo largo del borde lateral de la mitad dista] del
vastago. La plataforma es la extensión medial del collar.

Diámetro def
extremo distal
del vastago

Longitud del cuello Diámetro de lo c a b e z a

22 mm 26 mm 28 mm 32 mm

Corto
û Û O
Normal
oo O O
Largo

Fig. 7-7 Sistema modular para los componentes femorales. A. Kl segmento del cuello femoral ligeramente cóni-
co encaja con la cabeza femoral modular. No existe movimiento entre la cabeza y el cuello. B, Se dispone de ca-
bezas con diferentes diámetros y varias extensiones del cuello. El cuello extendido o «falda» de los componentes
más largos tiene un diámetro mayor que el cuello de los componentes convencionales y, por tanto, disminuye el
arco de movilidad de la cadera. \B cortesía de Zimmer USA, Warsaw, Ind.)
 322 PARTE I 1 T • Artroplastia

aumento de fuerzas dentro del vastago y el manto de cemento, tea un problema cuando se aumenta el grado de desplazamien-
lo que puede provocar fractura o aflojamiento del vastago. El to femoral. Sin embargo, la introducción de superaleactones ha
desplazamiento es sobre todo una función del diseño del vasta- convertido la fractura del vastago en un problema infrecuente
go. Aunque se puede obtener un aumento ligero del desplaza- en comparación con el acero inoxidable. Además, el.modelo de
miento mediante colocación del vastago en varo, el efecto ad- elementos finitos y la medición directa de las tensiones dentro
verso sobre la fijación supera cualquier beneficio potencial de de los mantos de cemento proximal medial han demostrado
la posición en varo intencionada. sólo una elevación ligera de la tensión del cemento cuando se
Los componentes femorales se deben fabricar con un ángu- emplean vastagos con desplazamiento aumentado.
lo cervicodiafisarto fijo, de forma típica alrededor de 135 gra- Versión se refiere a la orientación del cuello con respecto al
dos. Sin embargo, existe una amplia variación de la orientación plano coronal y se designa como anteversión o retroversion. La
del cuello en los estudios de caderas «normales» de cadáveres. restauración de la versión del cuello femoral es importante para
Las caderas en varo tienen un centro de rotación con altura ver- conseguir la estabilidad de la articulación protésica. El fémur
tical pequeña y desplazamiento relativamente mayor, mientras normal presenta 10-15 grados de anteversión del cuello en re-
que sucede lo opuesto en las caderas en valgo (fig. 7-8). La al- lación con el plano coronal cuando el pie mira recto hacia ade-
tura del trocánter mayor no es un indicador exacto de la posi- lante, y el cuello femoral protésico debe aproximarse a esa
ción correcta del centro de la cabeza. Cuando la sustitución cifra. La retroversion puede conducir a luxación posterior, es-
total de cadera se realiza en pacientes con orientaciones extre- peciaimcirte cuando se ha usado una vía de abordaje posterior.
mas del cuello en varo o valgo, resulta inevitable algún com- La ante versión excesiva del cuello protésico puede conducir a
promiso al restaurar la aJlura vertical y el desplazamiento. Esto luxación anterior.
es un problema para la cadera en varo, en la que la restauración
de un grado correcto de desplazamiento conduce con frecuen-
cia a un exceso de altura con longitud excesiva del miembro.
Debido a tal dificultad, muchos vastagos se ofrecen ahora con
Diámetro de la cabeza
desplazamientos normal y aumentado. El incremento de la ten- y el cuello
sión dentro del vastago y el manto de cemento proximal pian-
Sí se emplea una prótesis con cabeza femoral pequeña, el diá-
metro del cuello debe aproximarse más estrechamente al de la-
cabeza para que el cuello resulte suficientemente fuerte, y el
cuello tiende a chocar con el borde de la copa durante un arco
de movilidad más c o n o (fig. 7-9). El revestimiento interno
(cavidad) de la copa Charnley es 2 mm más profundo que el
radio de la cabeza, y los bordes del alvéolo no están biselados.
Este diseño permite unos 90 grados de movilidad. El choque
del cuello en la copa transfiere una fuerza al borde de la copa
v al vastago del c o m p o n e n t e femoral que tiende a luxar la ar-
ticulación y aflojar los c o m p o n e n t e s . Ese c h o q u e ocurre con
un arco de movilidad m e n o r c u a n d o se ha producido desgas-
te sustancial del revestimiento interno. Los revestimientos

22 mm 32 mm

Fig. 7-9 Arcos de movilidad con cabezas y componentes de polietile-

no pequeños y grandes. A, La cúpula Charnley con Cavidad de 22 mm
es 2 mm más profunda que el radio de la Cabeza, y el choque del cuello
con la cúpula sólo permite 90 grados de movilidad. B, )i\ diámetro del
Fig. 7-8 Relación de la orientación del cuello femoral con la altura cuello conectado a una cabeza de 32 mm es aproximadamente igual que
vertical y el desplazamiento lateral. A, Cuello femoral valgo con altu- el del componente Charnley, y por tanto resulta mayor la relación entre
ra vertical relativamente grande comparado con el desplazamiento: el los diámetros de la cabeza y el cuello. La cúpula da cobertura ecuato-
centro de la cabeza se encuentra por encima del nivel del trocánter rial y tiene bordes achaflanados, lo que permite unos 106 grados de mo-
mayor. B. Cuello femoral varo: gran desplazamiento femoral con cen- vilidad. Los componentes con cuellos ovales o trapezoidales permiten
tro de la cabeza por debajo dei nivel de la punta del trocánter mayor. unos 1 IR grados de movilidad en flexión y extensión.
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 323

para la mayoría de las cabezas de 32 mm proporcionan co- de la cabeza durante un determinado arco de movilidad (fig. 7-10).
bertura ecuatorial, ya que la profundidad de los mismos es La fuerza fricciona! depende del coeficiente de fricción, la carga
igual al radio de la cabeza. A d e m á s , los bordes biselados de la aplicada y el área de contacto entre la cabeza y el revestimiento
copa alrededor del revestimiento interno permiten un arco de interno. Si dos articulaciones de cadera con cabezas de lámanos
movilidad mayor sin choque. Por tanto, la profundidad del re- diferentes se mueven a través del mismo arco de movilidad y son
vestimiento interno y los bordes biselados, así c o m o el mayor sometidas a la misma carga, el par de fuei / a s de fricción de la ca-
diámetro de la cabeza en comparación con el cuello en tos sis- beza más pequeña será menor (prótesis Charnley de 22 mm fren-
temas totales de cadera con c a b e r a s m á s grandes, son carac- te a revestimiento interno con mayor diámetro empleado en los
terísticas que permiten un m a y o r arco de movilidad. A d e m á s , procedimjetitos de resuperficialización). Este par de fuerzas de
los arcos de flexión, abducción y extensión se aumentan m e - fricción es transmitido a la copa, al vastago del componente fe-
diante un cuello oval o trapezoidal. Los c o m p o n e n t e s C h a m - moral, al cemento adyacente y a la inferíase cemento-liucso como
ley originales permitían un arco de movilidad de 90 grados, una fuerza que tiende a torsionar los componentes. Por tanto, se
c o m p a r a d o s con los 118 grados del sistema Amstutz con ca- ha sospechado que el aumento del par de fuerzas de fricción es la
beza de 28 mm y cuello trapezoidal, y los a p r o x i m a d a m e n t e causa del aflojamiento de los componentes. Sin embargo, ningún
106 grados en tos sistemas con c a b e / a de 32 mm y cuellos re- estudio biomecánico, histológico o radiográfico de implantes re-
d o n d o s (v, fig. 7-9). A d e m á s , una c a b e / a pequeña tiene que cuperados ha implicado con claridad al par de fricción como fac-
desplazarse m e n o s en sentido lateral para iuxarse que una ca- tor iniciador del aflojatnienlo del componente femoral o del ace-
beza más grande. Una cápsula fibrosa fuerte se resiste a la lu- tabular. El menor par de fuerzas de fricción creado por una cabeza
xación en los extremos del m o v i m i e n t o , y la cápsula tiene que más pequeña constituye la ra/ón por la que Charnley eligió una
estirarse más para permitir la luxación de un c o m p o n e n t e con cabeza con 22 mm de diámetro y se refirió a su combinación
una cabeza mayor. A pesar de esas diferencias teóricas, la evi- metal y polietileno como artroplastia con par de fricción bajo.
dencia clínica no indica una mayor incidencia de luxación Morrc; e listmp demostraron una mayor incidencia de afloja-
c u a n d o se emplea una cabeza de tamaño más pequeño. miento acetabular con la cabeza de 32 mm que con el componen-
El diámetro ciéI cuello de un componente femoral modular es te Charnley de 22 mm original, [nicialmente se presumió que esto
mayor que e! del componente convencional si la cabeza tiene co- era resultado de fuerzas de fricción más altas, pero más adelante
nectada una extensión o «falda» (v. fig, 7-7), Debido ai diámetro se demostró que se debía al mayor desgaste volumétrico con la
aumentado del cuello, disminuye el arco de movilidad de esos cabeza más grande y a la reacción osteolítica consiguiente.
componentes. Desde el punto de vista clínico, la adición de una En comparación con el par de fuerzas de fricción relativa-
falda a la cabeza femoral puede reducir el arco de movilidad fle- mente bajo generado en el revestimiento inierno, se produce un
xión-extensión total en 15-20 grados y la rotación interna en 10- par de fuerzas de fricción relativamente alto en las interfases
15 grados. La importancia funcional de es la disminución del m o - copa-cemento, vastago-ce mentó y cernen lo-hu eso debido a sus
vimiento es mayor cuando se usa tina cabeza tic 22 muí. Además, diámetros mayores y a las superficies de contacto más grandes
el margen de en:orpemtisible ut posición ar los componen les fe- 1 v. fig. 7-10). Dada la irregularidad de esas interfases y la distan-
moral y acetabular es menor cuando está disminuido el arco de cia aumentada que debe recorrer cualquier punto de una de ellas
movilidad de la prótesis. Las consecuencias futuras de las cabe- durante el mismo arco de movilidad, el par de fueirzas de fricción
zas con extensiones pueden incluir desgaste aumentado del po-
lietileno en el reborde del revestimiento interno, subluxación
sube] mica y mayor frecuencia de luxación. I

COEFICIENTE Y PAR DE FRICCIÓN

BJ coeficiente de fricción bajo tic una cabe/a metálica articulada
con una copa (cúpula) de polietileno tiene importancia funda-
mental en la artroplastia tota! de cadera. Ei coeficiente de fricción
es la medida de la resistencia al movimiento de un objeto sobre
otro. Varía de acuerdo con los materiales empleados, el acabado
de la superficie de los materiales, la temperatura y el hecho de que
la prueba se haga en seco o con un fluido específico como lubri-
cante. La carga puede ser otro factor. El coeficiente de fricción de
las articulaciones normales se ha estimado entre 0.008 y 0,02.
Según Walker y Bullougli, el coeficiente de fricción de las articu-
II
laciones «metal con metal» probadas in vivo es de aproximada-
mente 0,8 y el de las prótesis de metal con polietileno de alta den- Fig. 7-10 Biomecánica de las cabezas y las cúpulas grandes y pe-
sidad oscila alrededor de 0,02. El cociente de fricción de la queñas. Durante el mismo arco de movilidad, la distancia recorrida por
cerámica con cerámica y la cerámica con polietileno también es un punto en la superficie de la cabeza de 22 mm,'/, es menor que en
bajo. La combinación metal-cerámica produce un coeficiente de una cabeza de 32 mm, //. A-B es más corto que E-F, y por lamo el
brazo de palanca del par de fuer/as de fricción es menor con la cabeza
fricción alto. Eso conduce a desgaste del metal y, por tanto, esta
de 22 mm. Los brazos de palanca de los pares de fuerzas de fricción en
combinación no se emplea.
las interfases cemento-hueso C-D y G-H son aproximadamente igua-
Cuando la cadera cargada se mueve a través de uu arco de m o - les, puesto que los diámetros extemos de las masas de cemento resul-
vilidad se produce un par de fuer/as de fricción. Ese par equivale tan en esencia iguales. La irregularidad del acetábulo aumenta la
al producto de la fuerza de fricción por la longitud del brazo de pa- superficie de con lacio entre ce memo y hueso y reduce la presión por
lanca; es decir, la distancia que recorre un punto de la superficie unidad de superficie.
324 PARTE III • Artroplastia

es m u c h o mayor en esas ínterfases que en la inlcrfase cabeza-

copa. Tal hecho es beneficioso, puesto que se opone al movi-
miento y al aflojamiento de la copa. Una superficie irregular del
acetábulo, en vez de lisa, también es más deseable debido a que
ofrece mayor área de contacto total entre cemento y hueso y, por
tanto, un par de fuerzas de fricción más alto.
El concepto de par de fricción ha recibido relativamente
poca atención en la última década. Sin embargo, con el recien- A
te interés prestado a las nuevas superficies de carga y a las ar-
ticulaciones de diámetros mayores, es posible que se revitaiice
el interés por este c a m p o concreto.

Fig. 7-11 Deseaste de la cúpula. A, La cúpula no se desgasta de forma

DESGASTE concéntrica sino en dirección superomediat, en línea con los 10-15 gra-
Podríamos definir el desgaste c o m o la pérdida de material de dos de inclinación con los que se aplica el peso de! cuerpo {flecha).,La
las superficies de la prótesis como consecuencia del movi- profundidad del desgaste es la distancia entre la línea de trazos y el con-
torno continuo de la cabe7a. Los puntos en la cahe¿a muestran la dis-
miento entre esas superficies. El material se pierde en forma de
tancia y la dirección en que se ha movido el centro de la cabeza.
residuos particulados (.detritos). El desgaste se debe distinguir
B, £1 área inferior con forma de semiluna de la cavidad no se ha des-
de la deformación plástica o «arrastramiento», q u e cambia la gastado, y está separada por una cresta del área oscura desgastada. La
forma del implante sin causar pérdida de material ni producir cavidad aparece ligeramente alargada a causa del desgaste en la porción
residuos articulados. Existen tres tipos primarios de desgaste: superior. F.l área evacta de desgaste varía de acuerdo con la inclinación
I) abrasivo, por el q u e la superficie más dura produce surcos en y la anteversión de la cúpula. (Reproducida de Charnley.)
el material más blando; 2) adhesivo, por el que el material m á s
blando es transferido c o m o u n a película fina a la superficie más
dura, y 3) por fatiga, mediante el que la carga repetida produce
fisuras y partículas bajo la superficie, o da lugar a la formación
de láminas de material que más adelante se desprenden y se
separan de la superficie. En las artroplastias totales de cadera
tienen más importancia los mecanismos abrasivo y adhesivo.
Con las superficies altamente conformadas de las caderas tota-
les, el desgaste por fatiga resulta mucho menos importante que
en las artroplastias totales de rodilla. El «desgaste de tres cuer-
pos» implica retención de panículas de detritos entre las super-
ficies deslizantes y es una forma de desgaste abrasivo.
Los factores que determinan el desgaste son 1) el coeficien-
te de fricción de los materiales y su acabado superficial. 2) la
dureza de los materiales, 3) la carga aplicada, 4) la distancia del
deslizamiento durante cada ciclo, que depende del diámetro de
la cabeza y el movimiento de la cadera y 5) el n ú m e r o de ciclos
que se repiten a lo largo del tiempo. Un coeficiente de fricción
bajo no guarda relación necesariamente con buenas caracterís-
ticas de desgaste. El coeficiente de fricción del metal sobre te-
flón es comparable ai de las articulaciones normales y menor
que el de los sistemas «metal con polietileno», pero el teflón se
Fig- 7-12 Signos radiográficos de desgaste del polietileno. A, Un año
abandonó debido a sus pobres características de desgaste.
después de la artroplastia total de cadera en una mujer de 54 años.
Charnley estimó q u e el polietileno de alta densidad es por lo B, A los 14 años de la cirugía, la cabeza ha emigrado 2,5 mm en di-
menos 16,5 veces más duradero q u e el teflón. rección superior y Jiferamente lateral.
El e x a m e n de copas de polietileno extraídas de pacientes
después de hasta 14 años de uso, ha revelado q u e el área de
mayor desgaste corresponde a la parte superior del revesti-
miento interno en línea con la inclinación de 10-15 grados ra el área desgastada de la no desgastada. También puede verse
hacia la línea media, donde el peso del cuerpo se aplica a la ca- desgaste en el reborde de las copas Charnley causado por cho-
beza femoral (fig, 7-11), Sin embargo, en otro estudio de pró- q u e con el cuello del componente femoral.
tesis recuperadas, Wroblewski y cois, encontraron que el 4 1 % Es difícil medir el desgaste con exactitud. Las mediciones del
de los revestimientos internos se habían desgastado en la por- desgaste in vivo han variado de forma considerable y los simu-
ción lateral a una línea vertical dibujada desde el centro de la ladores de desgaste in vitro suelen subestimar las tasas de des-
cabeza femoral hacia arriba (fig. 7-12). En esos casos, fuerzas gaste in vivo. Esto implica que las pruebas simples de desgaste
considerables podrían haber basculado el revestimiento interno unidireccional, q u e no reproducen el movimiento fisiológico de
hacia una posición más vertical y anteversa, con aumento con- la cadera, tienen valor limitado para predecir el desgaste con
siguiente de 1a inestabilidad. La superficie inferior al área de diseños nuevos o superficies de carga alternativas, Bragdon,
desgaste recuerda a la de una copa no usada (fig. 7-13). El O ' C o n n o r y Lowenstein diseñaron recientemente un simulador
mayor desgaste da 1 usar a la formación de una cresta q u e sepa- de cadera que imita con más exactitud el movimiento de la ca-
 C A P I T U L O 7 • Artroplastia d e cadera

Fig. 7-13 Deformación, desgaste y dificultad para determinar

radiográficamente el desgaste de la cúpula. A, Paciente de 66 años
con hallazgos radiográficos sugestivos de desgaste de la cúpula, al
comparar la radiografía actual con la hecha 9 años antes, B. Sin
embargo, la posición de la cúpula es diferente; en A el alambre
circunferencial de la cúpula forma una elipse, mientras que en B se
superponen las dos mitades del alambre. La mitad superior de la
cavidad da la cúpula fue pulida por la cabeza metálica, y la mitad
inferior contiene pequeños trozos de PNÍMA. C, Deformación ligera
de la cúpula y la cavidad. La cavidad es ligeramente oval, y la mitad
superior de la pared es más fina que la inferior. Una ligera cresta
entre las mitades superior e inferior de la cavidad separa el área de
contacto con la cabeza respecto a la mitad inferior de la cavidad,
D, Los cambios se observan con más claridad en el molde de Siiastic
del interior de la copa. La mitad superior de la cavidad muestra
aproximadamente 1,6 mm de desgaste.

dera humana, y estos autores resallaron la importancia del m o - tacto y disminuye la tasa de desgaste hasta alcanzar una situación
vimiento mullid trece ional entre las superficies de carga en el es- estable, Charnley y Halley confirmaron clínicamente este fenó-
tudio del desgaste. Los estudios radiográficos clínicos suelen meno y comunicaron un desgaste medio de 0,18 min anuales du-
presentar tasas de desgaste lineal, mientras que los estudios ín rante los cinco primeros años, con disminución posterior hasta
vitro presentan con frecuencia desgaste volumétrico, til desgas- OJO mm al año, lo que supone una reducción aproximada del
te volumétrico se puede evaluar in vitro midiendo el volumen d& 4 0 % . Charnley encontró que el desgaste medio en pacientes ope-
partículas liberadas o por el cambio en la altura del implante, rados entre 1963 y 1965, y seguidos durante un período de 9-10
Ninguna de las dos técnicas es aplicable a los implantes recupe-" años, varió desde 0,13 mm hasta menos de 0,01 mm anuales, con
rados, puesto que los detritos no se pueden recuperar con facili- un desgaste total durante 10 años variable entre 1 y 2 mm. El des-
dad y el polietileno puede absorber agua durante el uso, lo qua gaste máximo fue de 4,5 m y el 15% de esos pacientes presen-
m

altera Ügeramente su peso. Por tanto, el desgaste se expresa co- taban más de 2,5 mm de desgaste a los 1,0 años, mientras que el
múnmente c o m o la distancia lineal de penetración de la cabeza, 10% no mostraron desgaste aparente. El estudio de los pacientes
en el polietileno. El desgaste lineal se puede medir comparando operados por Charnley en 1967 y 1968, y seguidos durante una
radiografías iniciales y de seguimiento con corrección de la media de 8,3 años, reveló tasas de desgaste aproximadamente la
magnificación, según describieron Livermore, Ilslrup y Morrcy. mitad de las encontradas en el estudio más temprano, con una
Las técnicas de medición manuales están sujetas a errores de media de 0,07 mm por año. El desgaste era mayor en el 12% de
fiabilidad i tura e interobservador. Las nuevas técnicas, basadas pacientes con menos de 50 años de edad, y sólo en el 1.5% de los
en radiografías digital izadas y medidas de desgaste asistidas por sujetos con más de 60 años. No se sabe si la calidad de las copas
ordenador son más precisas, En un análisis de muestras de po- y la esfericidad de las cabezas eran distintas en los dos grupos.
lietileno obtenidas en autopsias. Martell y Bendia observaron Para una cabeza de aleación de cromo-cobalto acoplada con
que una técnica vectorial de desgaste asistida por ordenador era un componente acelabular de polietileno (PMUE) las tasas de
tres veces más precisa que las técnicas manuales descritas por desgaste medias históricas han sido de 0,10 mm al año, pero
Livermore y cois. Para que la detección automatizada de los ciertas modificaciones recientes en el diseño del implante han
bordes por parle deí ordenador sea precisa es necesario emplear conducido a un aumento del desgaste. Bankston y cois, c o m u -
radiografías de alta calidad con una exposición óptima. nicaron un desgaste de 0,08 mm anuales con un implante todo
Las superficies muy lisas, como las usadas en los componen- de polietileno cementado, y esa tasa aumentó hasta 0,10 mm al
tes de las caderas totales, tienen todavía ondulaciones con picos año con la adición de un soporte metálico. Nashed, Becker y
y valles. El tamaño de los picos o asperezas depende del material y Gustilo encontraron una lasa de desgaste anual de 0,25 mm
del método de acabado superficial. Cuando dos superficies se cuando una cabeza de titanio se acopló con un componente ace-
deslizan por primera vez una contra otra bajo carga, muchas de ta bu lar no cementado con soporte metálico. Algunos implantes
esas asperezas son eliminadas, lo que produce una tasa de des- nuevos han incorporado fallos de diseño que produjeron des-
gaste inicial alia durante el llamado período de desgaste. Confor- gaste acelerado y fracaso clínico rápido. B o n o , Sanford y Tous-
me las superficies se adaptan una a otra, aumenta el área de con- saint comunicaron I U I desgaste medio de 0,77 mm anuales en
326 PARTE 1 1 1 • Artroplastia

un grupo de pacientes con fracaso precoz de un componente de los implantes, y el anáfisis con microscopio electrónico de
acctabular no cementado, que incorporaba un revestimiento no barrido (MEB) ha demostrado poco deterioro de la superficie
hemisférico con polietileno excesivamente fino en las áreas de comparada con la de cabezas de cerámica no usadas. Las prime-
tensión alia de la periferia del implante.. ras pruebas de desgasie in vitro realizadas por Semlits^h y cois.,
Las consecuencias biológicas de los detritos particulados pro- sugirieron que el desgaste de un revestimiento interno de polie-
ducidos por el desgaste son causa de preocupación; habitualmen- tileno combinado con una cabeza cerámica podría ser hasta
te se identifican partículas bitrefringentes sugestivas de detritos 20 veces menor que con una cabeza metálica. Los estudios de se-
de polietileno en las membranas alrededor de prótesis totales de guimiento clínico de cabezas de cerámica de aluminio han en-
cadera fracasadas. Todas las artroplastias modernas tienen intcr- contrado resultados variables. Algunos autores documentaron
fases que permiten el ingreso de partículas de desgaste, con la po- aproximadamente tres veces menos desgaste del revestimiento
sibilidad de respuesta ti su lar adversa, Wroblewski demostró una interno de polietileno con cabezas de cerámica de aluminio en
relación exponencial entre la profundidad del desgaste del reves- vez de metálicas, pero otros encontraron tasas de desgaste de)
timiento interno del componente acetabular y la incidencia de polietileno similares con ambos tipos de cabezas.
aflojamiento y migración de ese componente. Trabajos posterio- Las propiedades físicas del polietileno afectan también a su
res de Schmalzried y cois, demostraron que el aflojamiento de los tasa de desgaste. El peso molecular ha sido relacionado con la re-
componentes acctabulares cementados era resultado directo de sistencia al desgaste del polietileno. Rose y cois, comunicaron
los detritos de desgaste con reabsorción ósea inducida por macró- que los procedimientos de fabricación pueden degradar el peso
fagos en la inferíase cemento-hueso. molecular. También se ha demostrado que la oxidación del polí-
El problema de desgaste de! polietileno no se reconoció en mero antes de la implantación e in vivo disminuye el peso mole-
m u c h o s de los primeros diseños porosos no c e m e n t a d o s , y al- cular y por tanto contribuye al desgaste. La esterilización de im-
g u n o s de esos dispositivos han fracasado p r e m a t u r a m e n t e plantes de polietileno con radiación gamma eti un medioambiente
debido a un desgaste e x c e s i v o . E! desgaste del polietileno aéreo favorece la oxidación. Los efectos de los procesos de fabri-
está g a n a n d o r e c o n o c i m i e n t o c o m o principal elemento que cación y esterilización sobre la calidad del polietileno han sido
limita la duración de las artroplastias de cadera, y buena objeto de investigación intensa, y las mejoras futuras quizás ayu-
parte de la investigación actual se dirige a descubrir estrate- den a reducir el desgaste (v. cap. 5). Otros temas de investigación
gias para reducir el desgaste. actual se refieren a técnicas de endurecimiento superficial para los
Ulilizando un análisis de elementos finitos, Bartel y cois, metales, uso de cerámicas y búsqueda de materiales de sopone de.
predijeron fuerzas muy a u m e n t a d a s en el polietileno cuando carga alternativos, incluyendo la vuelta a las artroplastias «metal
el grosor disminuye por debajo de 5 m m , lo que conduce a un con metal» y «cerámica con cerámica».
riesgo inaceptable de desgaste prematuro. El e x a m e n de las
cubiertas acetabulares de polietileno de pacientes sometidos
a procedimientos de remodclación superficial ha revelado
LUBRICACIÓN
desgaste considerable, lo que indica la necesidad de evitar Se ha asumido que el fluido sinovia] actúa c o m o un lubricante en
una pared fina de polietileno sin soporte. Este tipo de d e s - las articulaciones normales*, sin embargo, algunos investigadores
gaste ocurrió también en algunos diseños acctabulares con sugirieron que el líquido puede no ser un lubricante esencial, sino
soporte metálico, en los que se usaron un c o m p o n e n t e aceta- más bien el producto de la actividad anicular. En contraste, se
bular relativamente p e q u e ñ o y un c o m p o n e n t e femoral con cree que la lubricación de anículaciones artificíales «metal con
c a b e z a de 32 m m . En esta situación el polietileno puede icner plástico» representa un ejemplo del concepto de ingeniería de lu-
un grosor de sólo 3-4 m m . se ve sometido a fuerzas m á s altas bricación límite entre superficies sólidas secas, o entre dos su-
y p o r tanto e x p e r i m e n t a un desgaste m á s rápido. perficies sólidas separadas por una peb'cula de fluido probable-
El tamaño de la cabeza femoral parece influenciar el des- mente demasiado fina para actuar como un verdadero lubricante.
gaste. Livermore y cois, confirmaron clínicamente esta posibi- Un lubricante límite reduce la fricción al interaccionar con las
lidad con mediciones radiográficas del desgaste en cabezas de superficies. El acoplamicnio de la cabeza metálica en la copa,
diferentes tamaños. La cantidad y la tasa media de desgaste li- sobre todo en ci área de mayor desgaste localizada en la cara su-
neal mayores ocurrieron con los componentes de 22 mm. La perior de la copa, es tal que sólo una pequeña cantidad de líqui-
cantidad y la tasa de desgaste volumétrico mayores se observa- do sinovial puede entrar en la articulación artificia). Por ahora
ron en componentes de 32 mm. La cantidad y la tasa de des- desconocemos cuánto b'quido entra y de qué forma actúa como
gaste lineal menores ocurrieron con una cabeza de 28 mm de lubricante y altera la fricción y el desgaste.
diámetro, lo que sugiere que las mejores características de des- El término hitmcaabiticlad describe la afinidad relativa d e '
gaste se obtienen con una cabeza de tamaño medio. un lubricante por otro material. La humectabilidad se puede
El acabado superficial de una cabeza femoral metálica puede medir por el ángulo de contacto en el borde de una gota de lu-
ser alterado por mecanismos de desgaste oxidativo. La superficie bricante aplicada a la superficie del material. Un ángulo de con-
metálica forma una película de óxido pasiva, y con el movimien- tacto más pequeño indica mayor humectabilidad. Las cerámi-
to anicular esa película se elimina y vuelve a formar repetida- cas de aluminio y de circonio demuestran un mayor grado de
mente, lo que conduce a rugosidad gradual de la superficie. En humectabilidad que los metales, y esto guarda relación con el
contraste, las cerámicas de aluminio y de circonio existen ya en coeficiente de fricción reducido cuando esos materiales se usan
un estado de óxido y por tanto no son susceptibles al desgaste oxi- con polietileno en un medio de líquido sinovial.
dativo. Además, las cerámicas son sustancialmcnte más duras que
los metales y, de esta manera, son menos susceptibles a la abra-
sión por partículas de detritos (desgaste por tercer cuerpo). El es-
TRANSFERENCIA DE CARGAS AL HUESO
tudio de cabezas de cerámica de aluminio recuperadas no ha de- El material con que está fabricado un vastago, su geometría y
mostrado cambios de la rugosidad superficial ni de la esfericidad su tamaño, así c o m o el método y la extensión de la fijación, al-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplasfia de cadera 327

leran notablemente el patrón de transferencia de las cargas al

fémur. Una preocupación importante relacionada con la artro-
plastia total de cadera es que la remodelación ósea adaptativa,
originada por protección frente a las cargas, comprometa el so-
porte del implante, produzca aflojamiento y predisponga a la
fractura del fémur o del implante mismo. La transferencia de
la carga al fémur es deseable debido a que proporciona un estí-
m u l o fisiológico para mantener )a masa ósea y prevenir la os-
teoporosis por desuso. Una disminución del módulo de elasti-
cidad de) vastago disminuye la carga en el vastago y aumenta
la carga en el tercio proximal de la masa de cemento, que des-
pués transfiere esa carga al hueso adyacente. Esto se aplica a
los vastagos de metales con módulos de elasticidad más bajos,
c o m o la aleación de titanio, sí el diámetro transversal es relati-
vamente pequeño. L o s vastagos m á s grandes fabricados con el
m i s m o material son más resistentes, pero también son m á s rí-
gidos o m e n o s elásticos y el aumento del diámetro transversa)
anula cualquier beneficio real del módulo de elasticidad más
bajo. El aumento del módulo de elasticidad, la longitud y el
área transversal del vastago aumentan la carga en el vastago Fig. 7-14 Presiones en anillo. La carga axial de los componentes pro-
pero la disminuyen en el cemento y en el tercio proximal del duce un efecto de cuña sobre el vastago y el cemento adyacente, 1° que
fémur. Un vastago largo y rígido fijado con firmeza en la diáli- origina presiones en anillo como las ilustradas. La uniformidad de las
sis proximal del fémur mediante cemento o superficie porosa, presiones anulares depende de la uniformidad del contacto del cemen-
reduce la carga en el hueso y en el cemento del tercio proximal to o el vastago con el hueso en el canal medular, así como de la confi-
del fémur, lo que puede producir protección considerable fren- guración del vastago y la masa de cemento.
te a la carga y remodelación ósea por reabsorción de esta región
del fémur.
Mediante el uso de videodensitometría para analizar fému- claro que debe evitarse. Cuando un vásiago es cargado, produ-
res recuperados en autopsias. Maloney y cois, encontraron que ce fuerzas circunferenciales o anulares en el fémur proximal
tanto en los implantes cementados c o m o no cementados, el área (fig. 7-14). El acuitamiento proximal de un implante sin collar
de mayor disminución de la densidad mineral ósea correspon- puede generar tensiones circunferenciales excesivas, responsa-
día a la cortical medial proximal. Si una prótesis tiene un collar bles de fracturas intra y postoperatorias del fémur proximal.
que asienta en la superficie de corte del cuello, se postula que La protección frente a la carga del fémur proximal es más pro-
la carga axial del hueso ocurrirá en esa zona. Sin embargo, nunciada cuando se ha empleado un vastago de diámetro grande.
desde el punto de vista técnico es difícil obtener este contacto La resistencia a la flexión de un vásiago es proporcional a la
directo del collar o el cemento con la superficie de corte del cuarta potencia de su diámetro; por lauto, aumentos pequeños del
hueso. Aunque no se ha demostrado con claridad el papel diámetro del vastago producen incrementos mucho mayores de
del collar para evitar el aflojamiento de un componente femo- la resistencia a la flexión. Cuando el vastago .se ha fijado dentro
ral cementado, es probable que cualquier carga del cuello me- del fémur mediante penetración ósea, la carga es soportada pre-
dial proximal disminuya la reabsorción ósea y por tanto reduz- ferentemente por la estructura más rígida y el hueso del fémur
ca las cargas en el cemento proximal. El collar proporciona proximal recibe menos carga. Engh y cois, han realizado exáme-
también un medio simple para determinar la profundidad de la nes detallados de la protección frente a la carga del fémur des-
inserción del componente femoral, aunque la visión es interfe- pués de sustiluciones totales de cadera sin cemento. Casi todos
rida temporalmente por la extrusión del cemento. La utilidad los fémures mostraron reabsorción proximal moderada o grave
del collar en los componentes femorales no cementados es más con vastagos de 13.5 mm de diámetro o mayores. Con encaje a
discutible, puesto que puede evitar el asentamiento completo presión en el istmo y evidencia radiográfica de penetración ósea,
del vastago, con lo que éste queda suelto en el m o m e n t o de la se apreció mayor desfuncionalización por protección frente a la
implantación. carga. Los recubrimientos porosos extensos en vastagos de ta-
Los vastagos no cementados producen generalmente tensio- maños más pequeños no parecen producir protección frente a la
nes en el hueso más fisiológicas que las causadas por los vas- carga grave. Sin embargo, estudios de seguimiento más recientes
tagos t o t a l m e n t e c e m e n t a d o s , d e p e n d i e n d o del t a m a ñ o con vastagos más grandes, muestran mayor protección frente a la
del vastago y de la extensión de la superficie porosa. Walker y carga con los vastagos con recubrimientos porosos más extensos
Robertson encontraron que las tensiones en el hueso medial (fig. 7-15). Se puede ver hipertrofia ósea localizada en áreas
proximal eran el 6 5 % de las normales con un vásiago sin collar donde un vastago con recubrimiento poroso extenso contacta con
encajado a presión. En el caso de un vastago con collar y ajus- la cónica!. Esto se observa frecuentemente en el extremo distad
te proximal exacto, Jasty y cois, encontraron tensiones proxi- del recubrimiento poroso en vastagos con recubrimiento poroso
males entre el 70 y el 9 0 % de las normales. Un vastago mal en- extenso. Tal hipertrofia es mucho menos pronunciada cuando la
cajado con collar puede producir tensiones proximales mayores superficie porosa se limita a la porción proximal del vastago.
que las existentes en el fémur intacto, aunque las consecuencias La forma del vastago también parece afectar la transferencia
de un vastago suelto anulan cualquier beneficio potencial de ¡a de cargas aJ hueso, En una revisión de tres tipos diferentes de
carga proporcionada por el collar. El acuitamiento distal del vásiagos delgados de titanio, Mallory, Head y Lombardi en-
vastago produce descenso excesivo de la carga proximal y está contraron una incidencia de atrofia ósea de la parte proximal
328 PARTE MI • Artroplaslia

Fig, 7-15 Respuesta del hueso a la

carga. A, Radiografía postoperatoria
de vastago con revestiinienio poroso
extenso. B, Dos años más larde ha A
disminuido la densidad del hueso
cortical y esponjoso en el fémur
(desfuncionalización), como
resultado de las áreas de protección
frente a la carga.

del fémur de sólo 6% de las 748 arlroplastias revisadas. En nin- altas en el cemento y el hueso esponjoso cuando se emplea un
gún paciente se encontró una pérdida ósea proximal tan grave componente acetabular de polietiíeno con pared fina y cuando se
c o m o las encontradas en los pacientes con vastagos cilindricos ha extirpado el hueso subcondral. Una copa de polietiíeno con
que ocupan toda la diáfisis. pared gruesa, de 5 mm o más, comparada con otra de pared fina,
En estudios sobre cadáveres, Maloney y cois, encontraron una tiende a reducir las cargas en el hueso esponjoso, de modo simi-
amplia variación del grado y la localización de la remodelación lar a lo observado con el soporte metálico. La conservación de
ósea en distintos individuos con artroplaslias bien fijadas con bue- hueso subcondral en el acetábulo, así como el empleo de una
nos resultados clínicos. Sin embargo, se demostró una relación copa con soporte de metal o una copa de polietiíeno con pared
fuerte entre la densidad mineral ósea en el fémur opuesto y el por- gruesa, disminuyen los niveles máximos de carga en el hueso es-
centaje de pérdida mineral en el fémur operado, con independen- ponjoso de la pelvis.
cia del método de fijación del implante; así pues, parece que los Los primeros resultados favorables con componentes aceta-
pacientes con densidad mineral ósea disminuida antes de la ciru- b u l a r s cementados con soporte metálico condujeron a su am-
gía presentan mayor riesgo de pérdida ósea adicional significati- plio uso durante la última década. Sin embargo, el seguimiento
va después de la artroplastia total de cadera con o sin cemento. más prolongado ha demostrado ausencia de beneficio manteni-
Es difícil determinar el grado de protección frente a la carga do con el uso de! soporte metálico, y en algunas series la su-
aceptable en el contexto clínico. Por fortuna, se alcanza un pervivencia de los componentes acetabulares con soporte me-
punto de equilibrio y la pérdida ósea no suele progresar des- tálico ha sido peor que la de los componentes sin ese tipo de
pués de un período de 2 años. Aunque la protección frente a la soporte. El empleo de un componente todo de polielileno con
carga próxima! no afecta en forma adversa a los resultados clí- pared gruesa y la conservación de hueso subcondral del aceta
nicos iniciales, la combinación de reniod el ación ósea y osteóli- bulo son dos medidas que parecen proporcionar un compromi-
sis subsiguiente puede predisponer a la fractura Irocantcrea. La so satisfactorio, sin inducir protección excesiva frente a la
experiencia con implantes cementados fracasados también ha carga ni concentración de las cargas.
demostrado con claridad que la cirugía de revisión se hace más Cuando se emplea la fijación acetabular sin cemento, el so-
compleja cuando se ha perdido la reserva ósea femoral, Rs pro- porte metálico es necesario para obtener la fijación esquelética.
bable que las investigaciones actuales sobre materiales con m ó - Desde un punto de vista ideal, el metal debe contactar con el
dulo de elasticidad más bajo y geometrías del vastago que dis- hueso subcondral acetabular en un área amplia, a fin de evitar
minuyan la resistencia a la flexión produzcan resultados para la concentración de las cargas y maximizar el área superficial
reducir la remodelacíón femoral adversa. disponible para la penetración ósea. La precisión de la prepara-
En lo que respecta a la pelvis, el análisis de elementos finitos ción acetabular y la forma y el tamaño del implante en relación
ha indicado que con el uso de un revestimiento interno del com- con la cavidad preparada determinan el área inicial de contacto
ponente acetabular de polietiíeno PMUE, se desarrollan cargas y la transferencia de cargas desde el implante hasta la pelvis. Si
máximas en el hueso pélvico. Estudios similares han indicado un componente hemisférico es de tamaño ligeramente menor
que las cargas máximas en el hueso esponjoso son mayores cuan- que el acetábulo, la carga será transferida centralmente sobre el
do se extirpa el hueso subcondral y menores cuando se emplea polo del componente, con posibilidad de crear huecos ecuato-
un componente con soporte metálico. Se producen cargas más riales entre el implante y el hueso, A la inversa, si el compo-
 C A P Í T U L O 7 * Artroplastia de cadera 329

como un cotilo hemisférico scoredimensionado. En un estudio

sobre cadáveres, Kim y cois, hallaron que un componente ace-
tabular con un diámetro del reborde ligeramente mayor que el
diámetro de la cúpula, proporcionaba el mejor compromiso
entre contacto polar y ecuatorial.

Diseño y selección de los componentes

I
de las prótesis totales de cadera
En la actualidad existen componentes femorales y ace tabú lares
de diversos materiales y con una multitud de diseños. Pocos di-
seños parecen ser claramente superiores o inferiores a otros.
Más bien, determinadas características de diseño de un deter-
minado implante pueden proporcionar una ventaja en situacio-
nes seleccionadas. Cabe esperar que los componentes de casi
Fig. 7-16 Asiento incompleto del componente aeetabuiar. El compo- cualquier diseño correctamente seleccionados e implantados,
nente aeetabuiar hemisférico de tamaño excesivo fue ajustado a pre- proporcionen resultados satisfactorios en un alto porcentaje de
sión, con el resultado de un hueco polar de 3 mm en las radiografías pacientes. Ningún diseño o sistema de implante es apropiado
postoperatorias. 0! implante permaneció estable, pero dispone de su-
para todos los pacientes; por tanto, el cirujano debe tener un co-
perficie limitada para la transferencia de presión y crecimiento óseo.
nocimiento general de los diferentes diseños así c o m o de sus-
puntos fuertes y débiles. La selección se basa en las necesida-
des del paciente, la duración y el nivel de actividad anticipados,
la calidad y las dimensiones del hueso, la disponibilidad de im-
plantes e instrumental apropiados y la experiencia del cirujano.
Nosotros usamos habitual mente varios sistemas de prótesis
total de cadera de distintos fabricantes. Se sale del ámbito de este
capítulo el revisar todos los implantes disponibles; en su lugar se
presenta una revisión de los sistemas disponibles, resaltando las
características tanto similares como distintivas. Numerosos inves-
tigadores y fabricantes han cambiado sus diseños dentro de un
tiempo relativamente breve para incorporar conceptos mas nue-
vos, lo que provoca confusión en muchos cirujanos ortopédicos.
Et problema se complica aún más por la exposición del paciente
a los medios de comunicación, lo que lo lleva a solicitar la próte-
sis de cadera presuntamente más nueva y mejor. Las recomenda-
ciones del cirujano deben tener en cuenta que el cambio no siem-
Fig. 7-17 Desestabilizactón del cotilo por las tensiones nwii.ilr-s del pre significa mejoría, y que las innovaciones radicales de
anillo. conceptos demostrados partí el diseño del implante hacen que los
resultados a largo plazo sean impredecibles.
Por último, el coste de los implantes totales de cadera ha re-
tiente es ligeramente mayor que la cavidad preparada, la trans- cibido recientemente atención considerable. C o n la institución
ferencia de carga o c u n i r á en la periferia, con riesgo de fractu- del pago a los hospitales basado en grupos de diagnósticos re-
ra del reborde aeetabuiar durante la implantación (v. pág. 327). lacionados, los implantes pueden representar por sí solos el
También pueden quedar huecos polares por asiento incompleto Ai)% de la compensación total aportada por Medicare. Los ci-
del componente (fig. 7-16). rujanos? pueden experimentar presión considerable para usar
La forma en que se transfieren las cargas de un componente implantes de m e n o r coste y posiblemente calidad m á s baja.
aeetabuiar no cementado al hueso adyacente condiciona su e s - La Poxition Ski le me ii t on Containing ihe Cost of Orthopaeclic
labilidad inicial. A medida que el cotilo se impacta en el acetá- Implante de la American A c a d e m y O r t h o p a e d i c Surgeons
bulo, las fuerzas generadas por el retroceso elástico del hueso ( A A O S ) afirma:
estabilizan el implante. Las tensiones peri fericas que actúan con
un vector de fuerza perpendicular a la tangente del anillo esta- Aunque la autoridad final para seleccionar los implantes debe corres-
bilizan el cotilo. Las tensiones mediales al cotilo generan un ponder al médico encargado del tratamiento, la Academia cree que los ci-
vector de fuerza que empuja en sentido lateral desestabili/ando rujanos ortopédicos de un hospital deben colaborar-con la dirección del
por lanío el cotilo (fig. 7-17). R i e s y cois, exploraron la distri- centro, el administrador de quirófano y otros cirujanos ortopédicos, a fui
bución de las tensiones y la estabilidad de los implantes utili- de adoptar criterios razonables para la selección de implantes basados en
zando varios implantes de geometría hemisférica y no hemisfé- las necesidades del paciente individual. Es las necesidades del paciento
rica. Concluyen que el cotilo no hemisférico que proporciona deben resolverse con un implante con diseño apropiado, y lamo los ciru-
una transición gradual desde una hemiesfera en la cúpula a unas janos orto¡)édicos como los hospitales deten crear estrategias para conte-
dimensiones mayores, aumenta Ja tensión periférica y la estabi- ner el coste de la compra de implantes, por ejemplo, mediante negocia-
lidad del implante sin aumentar la deformación aeetabuiar tanto ción con distintos suministradores y estudio de sus ofertas.
 330 PARTE III • Artroplastia

Los componentes femoral y acetabular de la prótesis total de ducto femoral. En la mayoría de los casos, la selección de un
cadera se comercializan habitual mente juntos c o m o un «siste- componente femoral se basa no en el segmento articular, sino en
ma» total de cadera. A u n q u e el uso conjunto es con frecuencia los requisitos para la fijación del vastago. Los componentes fe-
conveniente, la variedad de tamaños de cabeza disponibles con morales son de tres tipos generales: cementados, no cementados
la mayoría de los componentes femorales modulares permite el con superficie porosa para penetración ósea y no cementados con
empleo con componentes acetabulares de otro sistema si se ajuste a presión. Algunos componentes femorales porosos dise-
considera aconsejable. Así pues, discutiremos por separado los ñados para uso sin cemento, se están empleando de hecho con
componentes femorales y acetabulares. Por último se incluye cemento debido a q u e su utilización sin cemento no ha obtenido
una exposición breve de la situación actual de la sustitución de la «a probación» de la Food and Drug Administra! ion (FDA) de
superficies. Estados Unidos. Esta forma de usar los vastagos porosos puede
aumentar la fijación en la inteifase cemento-prótesis y evitar el
aflojamiento. Sin embargo, st es necesaria la revisión precoz por
COMPONENTES FEMORALES otras razones, la eliminación de un vastago poroso fijado con ce-
La función primaria del componente femoral es la sustitución mento puede resultar muy difícil. Además, la técnica recomen-
de la cabeza y el cuello del fémur después de resecar el seg- dada para La inserción de un implante poroso suele producir un
mento artrósico, artrítico o necrótico. Fl objetivo último de una conducto íntramedular exactamente adaptado al vastago, y los
articulación estable y biomecánicamente correcta se obtiene manuales de técnicas no prevén la aplicación de un manto de
mediante atención cuidadosa a la restauración de la longitud y cemento adecuado alrededor del vastago. Se ha descrito un sín-
los desplazamientos apropiados del cuello (v. figs. 7-6 y 7-8). drome de embolia grasa después de la cementación de vastagos
La altura (desplazamiento vertical) está determinada prima- femorales diseñados para fijación con ajuste a presión. Por esas
riamente por la longitud básica del cuello protésico más la ¡on- razones, así c o m o por el coste adicional, nosotros no recomen-
ginid añadida por la cabeza modular q u e se emplee. Además, la damos la cementación rutinaria de componentes femorales dise-
altura vertical está determinada por la profundidad a la que se ñados para inserción sin cemenlo.
inserta el implante en el conducto femoral. Cuando se utiliza
cemento, la altura se puede ajusfar también variando el nivel de Vastagos femorales usados con cemento
la osteotomía del cuello femoral. Esta flexibilidad adicional Con la introducción de la artroplastia de baja fricción de
puede no ser pasible cuando se e m p l e a un componente femoral Chamlcy, el cemento acrilico se convirtió en la norata para fija-
sin cemento, puesto q u e la profundidad de la inserción está de- ción del componente femoral. Avances más recientes en el diseño
terminada más por el ajuste dentro de la metáfisis femoral que del vastago y en la aplicación del comento han mejorado de modo
por el nivel de la osteotomía del cuello. notable la supervivencia a largo plazo de los vastagos cementa-
El desplazamiento (desplazamiento horizontal) depende pri- dos. A pesar de las investigaciones actuales sobre fijación bioló-
mariamente del diseño del vastago. Los componentes femora- gica, es probable que el cemento siga siendo una opción atractiva
les individuales se deben fabricar con una geometría cuello- para fijación femoral en un futuro próximo.
vastago fija que determine el desplazamiento entre el centro de A lo largo de los últimos 30 años se ha usado en clínica du-
la cabeza y el eje longitudinal del vastago. Sin embargo, mu- rante períodos variables una enorme gama de vastagos femora-
chos componentes se fabrican ahora en versiones c o n despla- les. El proporcionar un c o m p e n d i o completo de los implantes
zamiento norma] y aumentado. Esto se consigue mediante re- disponibles va mas allá del objetivo de este texto. Sin embargo,
ducción del ángulo cuello-vastago (normalmente alrededor de el reconocimiento del perfil radiográfico de un vásiago suele
127 grados) y/o conexión del cuello con el vastago en una po- ser útil al planificar una cirugía de recambio. Se remite a los
sición más medial, o ambos (v. fig. 7-19). lectores a ediciones anteriores de esta misma obra o a las refe-
La versión (desplazamiento anterior) apropiada del cuello se rencias históricas para encontrar esta información.
suele obiener mediante rotación del componente dentro del C i e ñ a s características de diseño de los vastagos cementados
conducto femoral. Esto no plantea problemas cuando se usa la han obtenido aceptación general. El vásiago debe estar fabrica-
fijación con cemento. Sin embargo, si se emplea la fijación con do con stiperaleación de alta resistencia. La mayoría de los di-
encaje a presión, el componente femoral se debe insertar en la señadores prefieren la aleación de cromo-cobalto debido a que
misma orientación que el cuello femoral para maximizar el re- su m ó d u l o de elasticidad más alto puede reducir las cargas den-
lleno del fémur proximal y conseguir estabilidad rotacional del tro del manto de cemento proximal. La sección transversal del
implante. Tal problema se puede solucionar mediante el uso de vastago debe tener un borde medial ancho y preferiblemente un
un componente femoral modular, en el que el vastago se puede borde lateral más amplio para producir una fuerza de compre-,
rotar independientemente de la porción metafisaria, o median- sión en el manto de cemento proximal. Los bordes afilados pro-
te osteotomía femoral desrotatoria. Los llamados vastagos ana- ducen zonas de concentración de presión local q u e pueden ini-
tómicos tienen una ligera incurvación posterior proximal para ciar la fractura del manto de cemento y por tanto deben ser
reproducir el contorno del endostio femoral, predeterminando evitados. Un collar ayuda a determinar la profundidad de la in-
asi la alineación rotacional del implante. La mayoría de tales serción y puede disminuir la reabsorción de hueso en la zona
vastagos presentan unos grados de anteversión en el cuello para medial del cuello.
compensar esa característica, y se requieren vastagos distintos Numerosos hallazgos sugieren que el fracaso de los vastagos
para el lado derecho e izquierdo. cementados se inicia en la ¡ateríase prótesis-cemento, con sepa-
Todos los sistemas totales de cadera usados en la actualidad ración y fractura subsiguiente del cemento. La unión en esta in-
obtienen la fijación de la prótesis femoral con un vastago metá- terfase se puede mejorar con varios tipos de macrotexturización
lico que se inserta en el conducto medular. Gran p a n e de la in- superficial (figs. 7-1 Sí y 7-20) y mediante revestimiento previo
novación del diseño para aumentar la longevidad de la prótesis de la porción proximal de) vastago con polimetilmeíacrilato
se ha dirigido a mejorar la fijación del implante dentro del con- ( P M M A ) que se une químicamente al manto de cemento. Las
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 331

Fig. 7-18 Vástalo Definition PM. Los surcos proximalH lojigitudi- Fig. 7-19 Vastago Omnifit. La texturízaeión proximal normalizada
nales y la superficie irregular proporcionan un bloqueo mecánico con convierte a las tuerzas de cizallamienlo en fuerzas de compresión,
el cemento. Los espaciadores integrales de PMMA proximal y dista! A, Desplazamiento estándar. B, Desplazamiento aumentado,
aseguran la colocación en neutro dentro del canal y el espesor adecua-
do de la capa de cemento. (Cortesía de Stryker Hoeniedieíl Osteonics,
Allendale, NJ.).

Fig. 7-20 Vastago Spectron EF. La fomna rectangular redondeada y el

surco longitudinal mejoran ta estabilidad rotacional. A, Desplazamiento
estándar. B, Desplazamiento alto. (Cortesía de Smilh & Nephew,
Mempllis.j

I
I
332 P A R T E III * Artroplastia

Fig. 7-21 Víísiago de cadera CPT. Et diseño cónico, pulido y sin collar Fig. 7-22 Vastago de cadera PFC. Los canalones proemiales de
permite ej hundimiento controlado y mantiene las fuerzas de compresión PMMA y el ccuirador distai aseguran la uniformidad del manto de ce-
dentro del manto de cemento, (Cortesía de Zimmer. Warsaw, Ind. j mento y Ut alineación neutra. (Cortesía de Johnson & Johnson. DePuy,
Warsaw, Ind.)

formas no circulares, como un rectángulo redondeado o una vastago antes de la implantación, para centrarlo dentro del con-
elipse, y las irregularidades superficiales, c o m o los surcos o ra- ducto femoral y obtener un manto de cemento m á s uniforme
nuras longitudinales, mejoran también la estabilidad rotacional (v, figs. 7-18 y 7-22). Los central i zadores son incorporados en
del vastago dentro del manto de cemento (íig. 7-20). el manto de cemento final y hasta la fecha esto no ha provoca-
Existe la preocupación de que. incluso con modificaciones do ningún problema clínico.
de la superficie, el vastago puede no permanecer unido al ce- Por último, la longitud óptima del vastago depende de la
mento. Si se produce separación, un vastago con superficie ru- geometría y el tamaño del canal femoral. El vastago del com-
gosa o tes tu rizad a generará más detritos con el movimiento ponente C h a m l e y original tenía unos 13 cm de longitud. Era
que un vastago de superficie lisa pulida. Utilizando un vasta- suficientemente largo para obtener fijación segura en la metá-
go Exeler con superficie mate, Rockborn y Olsson encontraron fisis y la diáfisis proximal del fémur. Un vastago más largo,
tasas m á s altas de aflojamiento y reabsorción ósea que en una que encaja en el istmo, hace q u e sea más difícil el error y la co-
serie en la que se utilizó un vastago idéntico con superficie pu- locación del vastago en una posición de varo. Sin embargo,
lida. Se han comunicado hallazgos similares al comparar c) como resultado del arco anterior normal del canal femoral, la
vastago C h a m l e y pulido original con su modificación subsi- punta del vastago puede chocar con la cortical anterior e in-
guiente con acabado mate. Por esa razón ha renacido el interés cluso perforarla cuando la cortical es fina. A d e m á s , resulta téc-
por el uso de vastagos pulidos para las aplicaciones con c e - nicamente difícil ocluir en forma adecuada el canal por deba-
mento. Lina r e c o m e n d ó un diseño sin collar, pulido y cónico jo del nivel del istmo, y el resultado puede ser una columna
en dos planos (fig. 7-21), para permitir una pequeña cantidad inadecuada de c e m e n t o alrededor del vastago y m á s allá de la
de hundimiento y mantener la fuerza de compresión dentro del punta. Las longitudes de los vastagos actuales oscilan entre
manto de cemento. 120 y 150 m m . Se dispone de vastagos más largos por si la
Los vastagos deben estar disponibles en una variedad de ta- cortical ha sido perforada, fracturada o debilitada por orificios
maños (en los casos típicos de 4 a 6) para permitir que ocupen de tomillos u otros dispositivos de fijación interna.
aproximadamente el 8 0 % de la sección transversal del conduc-
to medular, con un manto de cemento óptimo de por lo m e n o s VE tagos no cementados con superficie porosa
4 trun proximalmente y 2 mm en la porción dista!. La coloca- A ediados de los años 70 comenzaron a emerger problemas
ción neutra del vastago dentro del canal disminuye la probabi- relacionados con la fijación de los componentes femorales me-
lidad de áreas locales en las que el manto de cemento sea de- diante cemento acrílico. La preocupación primaria era la alta in-
masiado fino, que pudieran fragmentarse y causar aflojamiento cidencia de aflojamiento mecánico y la extensa pérdida ósea aso-
del vastago. Muchos sistemas tienen centra lizadores de P M M A ciada a veces con la fragmentación del cemento. C o m o resultado
prefomiados que se fijan a los aspectos di si al y lo proximal del se realizaron muchas investigaciones de laboratorio y clínicas, en
 C A P Í T U L O 7 • Axtroplastia de cadera 333

I
F i g . 7-23 Formas básicas de los vastagos no cementados. A. El vastago rectp poroso Meridian ST es simé-
trico y encaja en ambos fémures. B. El vastago anatómico Citation AT incorpora curvatura posterior proximal
y cuello femoral anteversu. (11 cortesía de Stryker Ilowmedica Osteon ¡es. Allendale, N J.)

un esfuerzo para elimiriar el cemento y conseguir i a fijación bio- palibilidad superior, alta resistencia a la fatiga y el módulo de
lógica de los componentes femorales. La mayoría de estas in- elasticidad más bajo. Sin embargo, el titanio es más sensible a
vestigaciones se basaron en la penetración del hueso dentro de las muescas que el cromo-cobalto, lo que predispone a la inicia-
superficies metálicas porosas. A la luz de mejoras recientes en los ción de fisuras a través de defectos metalúrgicos y en los puntos
resultados a largo plazo de la fijación femoral cementada utili- de umón con los revestimientos porosos (v. cap. 5). Por tanto,
zando técnicas modernas, los componentes no cementados se cuando el vastago tiene un sustrato de titanio, la superficie po-
usan actualmente sobre todo para pacientes jóvenes activos y re- rosa se debe limitar a las porciones proximales más volumino-
visiones de componentes cementados fracasados. sas del vastago, fuera de áreas que experimentan cargas en ten-
Los dos requisitos para la penetración ósea son la estabili- sión significativas, tales c o m o el borde lateral del vastago.
dad inmediata del implante en el m o m e n t o de la cirugía y el L o s vastagos de prótesis totales de cadera no cementadas
contacto íntimo entre la superficie porosa y el hueso huésped tienen dos formas básicas: anatómica y recta (Fie. 7-23). Los
viable. Para cumplir esos requisitos, los implantes se deben di- componentes femorales anatómicos incorporan una incurva-
señar de forma que ajuslen lo más exactamente posible en la ción posterior en la porción nietafisaria y un arco anterior en la
cavidad endóstica del fémur proximal. Se tiene que preparar el porción diafisaria, correspondientes a la geometría del cana) fe-
fémur para obtener el ajuste exacto del vastago q u e se va a in- moral (figs. 7-23 a 7-25). Por tanto se necesitan vastagos dis-
sertar. En general, la selección del tipo y el tamaño dei implan- tintos para el lado derecho y el izquierdo, y la anteversión debe
te, así c o m o la técnica quirúrgica y el instrumenta), requieren incorporarse en el segmento del cuello. La variabilidad anató-
m a y o r precisión que para los vastagos cementados. mica de la curvatura del fémur suele requerir un cierto grado de
Los diseños de los vastagos porosos actuales difieren en fresado adicional del canal; si la punta del vastago se coloca en
cuanto a materiales, forma, localización de la superficie porosa posición excéntrica, choca con la cortical anterior. Se ha suge-
y rigidez. La experiencia se ha limitado en gran parte al uso de rido que esta concentración de carga en la punta del vastago
dos materiales: 1) aleación de litanio-aluminio-vanadio con una actúa c o m o una causa de dolor postoperatorio en el muslo. L o s
superficie porosa de microesferas o malla de tibra de titanio co- vastagos rectos tienen una sección transversal simétrica y sir-
mercia luiente puro y 2) aleación de cromo-cobalto con una su- ven para ambos lados , lo que reduce el inventario (figs. 7-24,
perficie de nú croes fe ras aglomerada (sinterizada). A m b o s mate- 7-26 y 7-27). Las dimensiones transversales de los vastagos
riales se han mostrado satisfactorios hasta ahora. El titanio ha rectos son variables; algunos Uenan m u c h o el canal y son pro-
sido recomendado por muchos diseñadores debido a su biocom- ximalmenie cónicos, mientras que otros tienen lados paralelos
 334 PARTE III » Artroplastia

Fig. 7-24 Vastago poroso Syncrgy. Diseño de vastago recto. Los ca- Fig. 7-25 Vastago APR II Diseño anatómico con collarín. Los com-
nalones proxiniales proporcionan estabilidad rotatoria adicional. ponentes de cuerpo estándar o grande proporcionan un mayor llenado
A, Laie.ralización normal. B, Lateral litación alta. (Cortesía de Sniitíi & proximal y hacen una transferencia de cargas por la pared anterior
Nephew, Mcmphis.J mejor uue los vastagos rectos.

Fig. 7-26 Vastago Taperloe. Superficie porosa de titanio pulvenzado Fig. 7-27 VerSyster». Vastago de aleación de titanio con collar con
con plasma. El" vastago sm eoliar, aplanado y de geometría cónica se una superficie de cobertura porosa de una aleación de fibra de titanio.
encuentra disponible con dos desplazamientos femorales. (Cortesía de La geometría proximal en forma de trapecio y los canales dislaies pro-
Biomet. Warsaw, Ind.) porcionan estabilidad rotatoria, (Cortesía de Zimmct, Warsaw, Ind.)
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 335

con un grado menor de ocupación del canal proximal. El obje-

tivo de ambos tipos es proporcionar ajuste óptimo tanto proxi-
mal c o m o distal, y por tanto conseguir estabilidad axial y rota-
cional en virtud de su forma. Los estudios anatómicos de la
geometría en dos tica femoral sugieren que el ajuste exacto de
una prótesis dentro de la cortical no es posible debido a las
grandes variaciones de la anatomía y los cambios relacionados
con la edad en el diámetro del canal. Sin embargo, los defen-
sores del diseño anatómico del vastago mantienen que si la
carga puede ser transferida a la mayor área disponible, con én-
fasis en ciertas zonas de contacto prioritarias, se reproducirán
mejor los patrones de carga normales del fémur, lo que favore- rí
ce la fijación a largo plazo. Es más lab< ta la preparación del
fémur para alojar un vastago recto, pero ios defensores de tal A
diseño argumentan que permite un ajuste más exacto entre ¡a
prótesis y el canal preparado.
Buena parte de los estudios sobre fijación sin cemento se ha
centrado en el ajuste proximal. Wh i tes i de y E as ley demostraron
que el ajuste distal es igualmente importante para controlar los
micromov i miemos. Cuando se emplean vastagos dimensionados
proporcionalmente, muchas veces existe un ajuste desigual del
vastago a nivel proximal y distal. Esto ha conducido al desarrollo
de diversos vastagos modulares que permiten dimensionar inde-
pendientemente las dos partes de la prótesis en el momento de la Fig. 7-28 Vastago modular S-ROM. A, Fundas pro-.i., nales de varios
cirugía (v. fig. 7-28). Todavía no se ha determinado el método óp- tamaños que se pueden combinar con vastagos de' tamaño adecuado.
timo para unir las partes modulares y, a pesar de la utilidad clíni- Los vastago* se pueden rotar con respecto a 1.a funda para corregir la
ca de estos implantes, siguen existiendo dudas razonables respec- deformidad rotacional del fémur. Los canales distales mejoran la esta-
to a la estabilidad a largo plazo de las interíases modulares. bilidad rotacional. B. Vastago largo, curvo. La pane dista! del vastago
esta acanalada en el j ) coronal para disminuir la naide?, en flexión.
Con los vastagos cementados más pequeños es deseable una
(Cortesía de .'oh : Johnson, DePuy, Warsaw, Ind.)
rigidez aumentada para disminuir las presiones dentro del manto
de cemento. Con los dispositivos no cementados. los requisitos
para el llenado del canal significan con frecuencia que ei vasta-
go debe tener un diámetro grande. Puesto que la rigidez de un rencia de carga próxima! restablecerá un patrón de presión más
vastago es proporcional a la cuarta potencia de su diámetro, con normal en el fémur. Es probable que la conservación de los pa-
los vastagos más grandes se observa un aumento drástico de la trones de carga normales mejore las perspectivas de fijación a
protección frente a la carga. La desigualdad de rigidez entre el largo plazo y disminuya la complejidad de los procedimientos de
implante y el hueso también ha sido implicada c o m o causa de revisión, puesto que se conserva una reserva ósea adecuada. Exis-
dolor postoperatorio en el muslo. Los diseños actuales del vasta- te preocupación por la dificultad para extraer un implante con re-
go se enfrentan a este problema de dos formas. En primer lugar, vestimiento poroso extenso bren incorporado al hueso, sin causar
el titanio es el material elegido con frecuencia, ya que tiene un daño grave de la reserva ósea femoral restante desfimciunalizada.
módulo de elasticidad aproximadamente la mitad que el del Los revestimientos extensos se reservan con frecuencia para las
cromo-cobalto. En segundo lugar, la sección transversal del vas- artroplastias de revisión, en las que es necesario utilizar la fijación
tago se puede cambiar de varias formas para permitir mayor fle- dista! para obtener la estabilidad del implante (fig. 7-29).
xibilidad, mientras permanece constante el diámetro del implan- Aunque la extensión del revestimiento poroso necesario
te de forma que no se comprometa la estabilidad. La adición de sigue siendo discutible, la mayoría de los autores están de acuer-
surcos longitudinales profundos reduce tanto la rigidez torsional do en que la cubierta porosa debe ser circunferencial en su por-
c o m o la resistencia a la flexión (v. fig. 7-28). La resistencia a la ción proximal. Algunos diseños iniciales utilizaban parches o al-
flexión en el tercio distal del vastago también se ha reducido en mohadillas de revestimiento poroso con áreas lisas intermedias,
forma sustancial mediante división del vastago en el plano coro- lo que permitía ai fluido anicular transportar los detritos parti-
nal, de modo similar a una horquilla (v. fig. 7-24). Por último, se culados bástala parle distal del vastago (fig, 7-30). Schmalzried
sigue investigando el uso de vastagos de compuestos poliméricos y cois, se refirieron a esas extensiones del fluido anicular como
no metálicos con rigidez significativamente más baja. «espacio articular efectivo». Esta característica de diseño se ha
El revestimiento poroso extenso de los vastagos femorales ha asociado con desarrollo precoz de osleólisis alrededor de la
sido implicado como una causa de remodelación adversa del punta del vastago, a pesar de una buena penetración ósea proxi-
hueso femoral. Es indudable que este fenómeno guarda relación mal. Los revestimientos porosos- circunferenciales de la zona
además con la rigidez del vastago. Los vastagos de cromo-cobal- proximal del vastago proporcionan una barrera m á s efectiva
to con revestimiento poroso completo, de 10.5 mm de diámetro y contra la entrada de partículas y limitan el desarrollo precoz de
penetración ósea extensa, causan pérdida ósea proximal mínima, osteólisis alrededor de la pane distal del vastago.
pero cuando se implanta un vastago de 16 mm con revestimiento El hecho de limitar la fijación a la pane proximal del vasta-
poroso completo, la magnitud de la remodelación cortical próxi- go asume que existirá una pequeña cantidad de movimiento
ma! es a veces preocupante. Se ha tendido a limitar la superficie entre la punta del vastago y el hueso en ta porción distal. Cuan-
porosa a la porción proximal del vastago, al creer que la transfe- do el encaje es exacto, este movimiento es primariamente axial
336 PARTE III • Artroplasha

A B C

Fií;. 7-30 Revestimiento poroso no circunferencial. A pesar de la pe-

netración ósea excelente en la zona porosa, los detritos pueden emigrar
hasta la pane distal del vastago a través de los canales lisos adyacen-
tes ! flecha).

roso. Estos dispositivos pueden tener surcos y otras modificacio-

nes de la superficie que proporcionen un macroentrelazado con el
Fig. 7-29 Vastagos AivlL con revestimiento poroso variable. A, Re- hueso, pero no poseen otra capacidad de fijación biológica (fig. 7-
vestimiento poroso proximal para ariroplastias primarias. B, Revesti- 31). Gran parte de la discusión sobre los materiales y el diseño del
miento «cinco octavos» para arlroplastias primarias y Je revisión vastago se aplica también a estos componentes. La técnica qui-
cuando el istmo está intacto. C, Vastago largo Solution con revest i-
riirgica general de ajuste a presión y los requisitos de estabilidad
micnto extenso, sólo para revisiones cuando la pérdida de hueso pro-
inmediata son idénticos a los ele los implantes porosos. Existe un
ximal es grave. (Cortesía de Johnson & Johnson, DePuy, Warsaw, Ind.)
debate considerable respecto a la capacidad de la fijación inicial
con ajuste a presión para proporcionar estabilidad duradera del
implante. Se están realizando investigaciones para mejorar la in-
y rotacional, y no de balanceo. El contacto punta forme entre la terfase hueso-implante sin necesidad de revestimientos porosos.
punta del vastago y la cortical ha sido estudiado c o m o fuente de Las cerámicas bioactivas. como la hidroxiapatita, se pueden apli-
dolor deí muslo, y los diseños actuales intentan distribuir tal car a los metales en forma de capa fina (fig. 7-32). Las investiga-
contacto sobre un área más amplia. Además, se ha observado ei ciones preliminares sugieren que tal tratamiento puede mejorar de
pulido de las pumas de los implantes recuperados como conse- forma sustancial la integración ósea de un implante con ajuste a
cuencia del movimiento. Se pueden producir abrasión del hueso presión. Se necesitan más estudios para aclarar si esta forma de fi-
y generación de detritos metálicos cuando se emplea una super- jación es equiparable a la penetración ósea y al cemento.
ficie asperezada o acabada con chorro de arena. Así pues, en las
áreas donde se anticipan movimientos entre el implante y el
hueso, la superficie debe ser lisa y pulida. Componentes femorales especiales
y fabricados a medida
A pesar de la amplia gama de componentes femorales dispo-
Componentes femorales no cementados nibles, la deformidad o la pérdida de hueso por anomalías con-
no porosos génitas, traumatismo, tumores o cirugía previa pueden impedir
El análisis de componentes femorales porosos revisados por que cualquier vastago estándar encaje en el fémur o restaure de
razones distintas del aflojamiento, ha demostrado que la cantidad m o d o adecuado la posición de la cabeza femoral. Se dispone
de superficie porosa ocupada realmente por hueso es en general de varios tipos de componentes femorales con sustitución del
inferior al 10%. Este hecho ha conducido a que algunos investi- calcar, según ilustra la figura 7-33, para los pacientes con pérdi-
gadores se pregunten si la penetración ósea es realmente necesa- da de cantidades variables de hueso en el fémur proximal, en
ria para la fijación del implante. Dada la preocupación por la re- vez de usar injertos óseos. Los procedimientos de rescate del
sistencia a la fatiga de los implantes porosos, ta liberación de miembro para algunos tumores malignos o benignos agresivos
iones y la remodelación femoral adversa, se han fabricado algu- del hueso y los tejidos blandos requieren componentes a medi-
nos componentes femorales no cementados sin revestimiento po- da. Chao y Sim describieron un sistema protésico modular para
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 337

Pig. 7-32 Vastago Ommfit-HA.

Vastago de titanio no poroso con
revestimiento de hidroxrapadla
próxima!. (Cortesía de Slryker
Howmedica Osteomcs.
Allendale, NJ.)

Fig. 7-31 Vastago Al loci asi c. Vastago cónico recto in sección trans-
versal rectangular. Aleación de titanio en chorro de arena con superficie
no porosa, (Cortesía de Sullzer Orthopedies, Austin, Texas.)

resecciones óseas y articulares segmentarias, que puede elimi-

nar en parte la necesidad tic un componente protésico fabricado
a medida (fig. 7-33, fí). La superficie con revestimiento poroso
del vastago se rodea de injertos óseos. En raros casos puede ser
necesaria una prótesis para sustituir el fémur completo, con ar-
troplastia tamo de la cadera como ele la rodilla.
Los pacientes con luxación del desarrollo de la cadera pue-
den necesitar un vastago recto pequeño con cabeza de 22 ¡nm.
Los componentes con vastagos rectos o curvos de pequeño diá-
metro también son necesarios en casos de enanismo y para
otros pacientes con estructura ósea pequeña (fig. 7-34). Eslos
componentes son ofrecidos por un número limitado de fabri-
cantes; sin embargo, en ciertos casos se necesita un dispositivo
fabricado a medida.
Bargar y cois, propusieron el uso de una prótesis individualiza-
da no cementada, generada mediante CAD/CAM (diseño asistido
por ordenador/fabricación asistida por ordenador) sobre la base de
la lomografía eomputarizada, cuando la planificación preoperato-
ria indica que una prótesis estándar no puede proporcional ajuste
óptimo o si fuera necesaria una resección ósea excesiva. Tales im-
plantes exigen u n a T C preoperatoria realizada cuidadosamente del
acetábulo, la articulación de la cadera y el fémur. Con el implante
Fig, 7-33 C< , feíii , riales para sustitución de una
se suministra una raspa idéntica para preparar el fémur. Jinnah y
longitud variable del fém proximal. A, Vastago para sustitución de
Tooke recomendaron los componentes femorales a medida en la cabeza y el cuello. B, Vastago partí sustitución segmentaria de lodo
caso de cirugía de revisión con osteólisis femoral prosimal, luxa- el fémur proximal con segmentos de revestimiento poroso y no poro-
ción cungénita de cadera, fémur excesivamente grande y anatomía so. (A cortesía de Slryker Howmedica Osteonics, Allendale, Ni:
muy anormal, así como cuando se ha producido una fractura por B cortesía de Vv'rig.lil Medical, Arlnigton, Temí.)
debajo de la punta de un vastago femoral.

COMPONENTES ACETABULARES
implantes cementados se pueden emplear anillos para refuer-
Los componentes aeetabulares se pueden clasificar c o m o ce- zo acctabular, eslos dispositivos se exponen en la presente
mentados, no c e m e n t a d o s o bipolares. D e b i d o a que con los sección.
 338 PARTE 111« Artroplastia

Fig. 7-35 C> ''íipor -rctabulitr diseñado para fijación con ecmen-
io. 1 .¡i M cíe i tur.zada }' los espaciadores de PMMA optimizan el
1
man - cenje a ¡ateríase cemento prótesis, (Cortesía de Smiih
¿ N ;\v. Alcinphiji.)

Fig. 7-34 Vástalo íi.miurancc CDH. Diseño de visa n recio de diá-

metro pequeño que es idea! para los cii " ' rlítsiu del des-
;
arrollo de la cadera (c _ jiita) o de l ce i. (C .ía de .folnison
& Jolinson, DcPny, Warsaw, Ind.)

Componentes acetabulares cementados

L a s cúpulas originales para uso con • mentó eran copas de
polietileno de pared gruesa. Muchas vi se anadian surcos
Verticales y horizontales a la superítete ma pata aumentar
la estabilidad dentro del manto d icrito. y se introducían
marcadores de alambre en el plástico para permitir una mejor
evaluación de la posición en las radiografías postoperatorias. Fig. 7-36 C -• ZT'I diseño de cúpula hcmiilenca de superficie
Muchos de estos diseños se siguen empleando todavía. Los di- llorosa con tomillos pa^a mejorar la estabilidad. Tiene 6 orificios p a i -
seños más recientes incorporan modificaciones que aseguran ré ricos q - la localización de los tornillos para la esla-
un manto de cemento más uniforme. Los separadores para el lulidad ; al y para lijar el polietileno, (Cortesía de Johnson &
J
Johnson. tiv, Warsaw. Iml.j
P M M A , itoniialmente de 3 mm de altura, aseguran un manto de
cemento uniforme y evitan el fenómeno de <<desfondamicnto»
que produce un m a m o de cemento fino o discontinuo (fig. 7-
35). Los separadores para el P M M A son incorporados en el ce-
mento durante la polimerización, lo que proporciona un manto visión cuando ha sido necesario un injerto óseo acetabular ex-
de cemento de 3 mm sin interrupciones. Una pestaña en el re- tenso. Rn esos casos, la fijación con cemento se puede comple-
borde del componente facilita la presurizución del cemento mentar con un anillo metálico de refuerzo (v. pág. 340).
cuando la copa es presionada en su posición,
A pesar de los avances en el diseño de los componentes y la Componentes acetabulares no cementados
técnica de cementación, no ha mejorado sustancialmeute la su- La mayoría de los componentes acetabulares no cementados
pervivencia a largo plazo de los componentes acetabulares I i ene it revestimiento poroso sobre toda su circunferencia para
cementados. En consecuencia, se ha tendido a la fijación sin ce- favorecer la penetración ósea. Difieren en cuanto a los medios
mento de los componentes acetabulares en pacientes relativa- de estabilización inicial. La fijación del componente acetabular
mente jóvenes y activos. La fijación cementada es satisfactoria con revestimiento poroso mediante tornillos transacetabulares
para los pacientes ancianos, con pocas demandas funcionales, (fig. 7-36) se ha hecho popular, pero conlleva ciertos riesgos
y la simplicidad y el coste bajo de los componentes fabricados para los vasos y visceras intrapélvicos, y requiere instntinentos
totalmente de polietileno los convierten en una opción atracti- flexibles para insertar los tornillos. Los tetones y las puntas (es-
va para esta población. pigas! (fig. 7-37) introducidos en cavidades preparadas en el
La fijación acetabular con cemento se usa también en algu- hueso, proporcionan cierta estabilidad rotacional, pero menor
nas reconstrucciones de tumores y c u a n d o las circunstancias que la obtenida con tornillos. Otros componentes tienen un re-
quirúrgicas indican que no es probable la penetración del hueso borde periférico agrandado que se puede encajar a presión sin
en una superficie porosa, por ejemplo, en la artroplastia de re- necesidad de dispositivos de fijación auxiliares (fig. 7-38). A
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a

Fig. 7-37 Cúpula Duraloc. Las puntas afiladas 1

" en al hítese sub- Vifi. 7-38 Cu ' IntcrHl, D ' H ' I ' I ) HE ni sfèrico con i.ansición PRADUÀL
eondral para mejorar la estabilidad inicial. (C 1 de Jobnson & en!o ci: CI te barde perite i':eo, con e. ii/];ir:'i LA
Johnson, DePuy, Warsnw, Ind.) es-ABILIDL-'I A L ; la trans! cren ci a de presió.n perii n (Co- ;esia de
Smith & ÌM new, Memphis.)

pesar de tas primeras impresiones e s p e r a n / a d o r a s , los c o m p o - pie/a externa metálica debe ser suficientemente gruesa para
nentes acetabulares roscados sin revestimiento poroso se han evitar el fracaso por fatiga, lo q u e exige una disminución co-
asociado con una tasa alta de aflojamiento tanto en c i r u g í a pri- rrespondiente del g r o s o r del forro de polietileno p obtener un
maria como de revisión. En Estados Unidos han sido abando- componente con un determinado diámetro cxl( ni y
nados en gran p a n e , a u n q u e se s i g u e n e m p l e a n d o n Europa. cois, predijeron presiones elevadas dentro del r~ cuan-
Los estudios en c a d á v e r e s d e m u e s t r a n que- las ros' s auloper- do el grosor del plástico disminuía por debajo de 5 un, lo que
forantes p u e d e n empotrarse c o n t m el h u e s o acci. ar, pero supone un riesgo de fracaso prematuro c o m o consecuencia del
rara v e / lo cortan. I ,;• L i m a c i ó n e o : i s i g u i e n t e del coi 11 1 entre desbaste. Así pues, para mantener un g r o s o r STI'itiente del po-
la p i e z a extema metálica y el hueso s u b e o n d i al convierte en lietileno se d e b e emplear una c a b e / a de tamaño pequeño con un
improbable la p e n e t r a c i ó n ó s e a cxtensti. c o m p o n e n t e aeetabular <* "iái externo también pequeño.
El análisis de componentes acetabulares pe recupera- El a c e t á b u l o normal ir lir lo alrededor de 55 grados
dos por Cook y cois, y por I-larri s d e m u e s t r a q u e "ración : e c t o al plano iransver d. rst posición es algo más ver-
ósea 01 rre de m o d o más fiable en la v e c i n d a d de 1 ispositi- 1 ,110 la óp'iini; t al acetábulo protésico, que debe o s l a r
-
vos de fije ón como tetones o tornillos . La i c n c l r a c i ó n ó s e a inclinado u n o s 45 •'• dos para m a x i m i z a r la cit.abi1.idad de la
n i á s e> >;.T se ha descrito en. c o m p o n : ij; inicmlineu articulación. El na se ha resucito m e d í a n l e la intro-
te con m ú l t i p l e s tomillos. I.a m a y o r í a de l o s s i s i e t n a s i n c o r p o - ducción de forros in rn : de polieiileno d e s p e z a d o s respec-
ran una pitvti extern;: ( c a r c a s a ) 1 '.lica c o n diámetro e x t e r n o to al plano de la pieza externa metálica. E s t o p e n i : i t e que la
de 40-75 m m . q u e se acopla ce ía pieza intenta de poticii le- carcasa metálica se c o l o q u e dentro de los confines del acetá-
ño modular. Esta c o m b i n a c i ó n permite ei ' íar d i v e r s o s tañía- b u l o ó s e o , mientras que la pieza de polietileno desplazada se
nos de la c a b e z a femoral, en los t:, is 22. 26, 2K y sitúa en una posición que proporciona mayor cobertura supe-
32 ram, de acuerdo con las preferencias del cirujano. El forro rior o posterior. Algunos diseños incorporan una elevación
interno RÍE p o ) t o l u e n o se p u e d e fijar c o n s e g u r i d a d a la carcasa sobre p a t í o de la circunferencia del reborde, m i e n t r a s q u e
metálica. Los mecanismos afínales incluyen presillas metálicas oíros reorientan c o m p l e t a m e n t e la cara de abertura del com
que atrapan el forro, p e s t a ñ a s de p l á s t i c o y a n i l l o s de a l a m b r e p o n e n t e a e e t a b u l a r hasta 20 grados. Otros, s i m p l e m e n t e late-
metálico que se fijan detrás de elevaciones en la carcasa metá- ra li/an el c e n t r o de la c a d e r a sin reorientar su cara de aber-
lica, y tornillos de c o l o c a c i ó n periférica (y. fig. 7-36). E s o s 1 MÉ- tura (fig. 7-39). Tales d i s e ñ o s pueden c o m p e n s a r errores
t o d o s de fijación están s i e n d o objeto cada v e z de m á s a t e n c i ó n , ligeros en la colocación de la pieza ex ten; a metálica. Krus-
puesto que se han d e t e c t a d o casos de disociación i ti vivo entre hell, Burkc y Harris d e m o s t r a r o n q u e con forros de polietile-
la pieza de polietileno y la p i e z a externa m e t á l i c a . A d e m á s , la no con reborde e l e v a d o l;i movilidad puede a u m e n t a r en al-
micrornovilidad existente entre la cara no articular del compo- g u n a s direcciones y d i s m i n u i r en otras. Una elevación del
nente y el interior de la pieza exlema puede dar lugar a la for- borde de la pie/.a interna de polietileno incor e c t a m e n t e co-
mación de restos de polietileno o «desgaste posterior». La o b - locada p u e d e c a u s a r c h o q u e en vez de evitarki, lo q u e con-
servación de este p r o b l e m a tía conducido a la introducción de vierte la articulación en inestable. Por tanto, las piezas inter-
mejoras en la fijación de la p i e / a en la c u b i e r t a metálica y al- nas de polietileno con reborde e l e v a d o d e b e n e m p l e a r s e con
g u n o s dispositivos han añadido el pulimento del interior de esta mucho cuidado.
última. Por último, el tema del desgaste excesivo de las piezas Rara vez están indicados los componentes a medida para re-
de polietileno finas representa una preocupación importante. La construcción aeetabular. La mayoría de los acetábulos: deft-
 PARTE III • Artroplastia

Fig. 7-39 Surtido ik polioliIrnos disponibles par;, los sisiei (bulares modernos. A, Poüelilc-
no plano estándar. B, Borde elevado, sin aiitcveisión. C\ Plano con " '' i de 4 mm. D, Ante-
versión de 20 grados. (Concsíade Smnli & Nephew, Mempliis.)

cientes se pueden restaurar hasta darles una forma hemisférica culación interna disminuyó con el apoyo en carga y con el
y es posible insertar un componente acetabular estándar, aun- transcurso del tiempo. Verberne encontró que el movimiento eri
que grande. En pacientes con un gran defecto óseo segmentario la articulación interna disminuía con rapidez y prácticamente
superior, la cavidad acetabular resultante es elíptica en vez de desaparecía a los 3 meses. M á s recientemente, Bochner, Pellic-
hemisférica, y se puede utilizar un implante bilobulado u ci y Lyden estudiaron el movimiento bipolar en pacientes trata-
oblongo en vez de un gran injerto estructural o de recurrir a la dos por fractura del cuello del fémur. El movimiento se mante-
colocación excesivamente alta de un componente hemisférico nía en ambas articulaciones después de 2 años, aunque era
(fig. 7-4U, A). En los pacientes con proírusión ¡ntrapélviea, un mayor en la ¡metíase cubierta meiálíca-cartftago. Bednar, Fríe-
implante con perfil m á s profundo latcTnl¡7a el centro de rota- denherg y Turner encontraron que el m a y o r movimiento en la
ción de la cadera y evita la necesidad de un injerto óseo colo- articulación interna guardaba relación con mejores resultados
cado media!mente (fig. 7-40, B) clínicos. Phillips demostró diferencia notable en el movimien-
to relativo de la prótesis B a t e m a n entre los pacientes tratados
Componentes bipolares por ariro.sis y los tratados por fractura del cuello del fémur. En
Bateman en 1974 y Gilibcrty 11 años más tarde describieron el grupo con arírosis, el movimiento ocurría sobre todo a nivel
la endoprótesis bipolar o universal, un paso intermedio entre la de la articulación interna; en el grupo con fractura, el movi-
endoprótesis upo Moore y la prótesis total de cadera. La endo- miento ocurría principalmente entre la carcasa e x t e m a y el car-
prótesis bipolar consiste en una copa acetabular metálica y una tílago anicular no l, Por Linio, la cantidad de movimiento en
pieza interna de polietileno con ajuste mediante encaje, para ar- las dos i.nterfa; ; ,. ce depender de numerosas variables,
ticularse con una prótesis femoral con cabeza de 22 a 32 mm de entre ellas el di su • de la prótesis, tamaño de la cabeza y esta-
diámetro. La base raciona) era que la erosión y la proírusión del do del cartílago articular.
acetábulo disminuirían debido a la existencia de movimiento
entre la cabeza metálica y la pieza de polietileno (articulación Anillos acetabulares de refuerzo
interna), así c o m o entre la copa metálica y el acetábulo (articu- Desde el punto de vista histórico se han empleado anillos
lación externa) (fig, 7-41). Un avance importante en el diseño metálicos, malla de alambre y otros materiales para mejorar lá
del componente bipolar consistió en hacer que los ejes de las fijación acetabular. Esos dispositivos pretendían reforzar e! ce-
piezas metálica y de polietile ) fuesen excéntricos, de m o d o mento, y su rendimiento a largo plazo fue en general pobre.
que al cargar la cadera, la c> ...etálica rote en sentido lateral Más recientemente se han introducido varios diseños nuevos
en vez de medial, y por tanto e evite la fijación m posi- para permitir el injerto óseo de! acetábulo deficiente detrás del
ción de varo y el choque de la cabeza con el borde de la copa, anillo, en vez de utilizar cemento a ambos lados del dispositi-
que podría causar fractura de la p i e / a intercalar de polietileno vo. (El cemento se emplea sólo para asegurar un componente
y luxación (fig. 7-42). acetabular de polietileno al dispositivo de refuerzo.) Ll anillo
La proporción relativa de movimiento entre la cabeza inter- proporciona soporte inmediato para el componente acetabular
na y la pieza de polietileno, y entre la superficie extema y el y protege los injenos óseos frente a las presiones iniciales ex-
cartílago acetabular, ha sido lema de algún debate. Dri.nker y cesivas mientras ocurre la unión. Los anillos de refuerzo se co-
Murtay encontraron movimiento mínimo en la articulación in- nocen habitual mente c o m o anillos aniiprotrustón y jaulas.
terna en un grupo de pacientes jóvenes tratados con una próte- Estos dispositivos permiten tratar diferentes anomalías ace-
sis Bateman por necrosis avascular, El movimiento en la arti- tabulares, entre ellas defectos combinados graves segmenta) ios
 C A P Í T U L O 7 * Artroplastia d e cadera 341

Fig. 7-41 Prótesis bipolar. El anillo de bloqueo interno previene el

desmongue en este diseño, (Cortesía de Strykcr llowmediea Osteo-
nics. Alien ,.l.)

Centro de la
articulación
interna

Centro de la
articulación
externa

Por estabilizador

Centro de la
articulación
externa
Centro de la
articulación
Fig. 7-40 Componentes act ; especiali/udos. A, Componen- interna
te oblongo usado para defectos s [arios superiores. B. Compo- B
nente de perfil profundo empleado para deformidades con protrusión o Par
defecto cavitario medial. (Cortesía de Johnsoii & Johnson. lüePuy, desesta-
Warsaw, Ind.) bilizador
Choque

y eavitarios, discontinuidad pélvica, destrucción por tumores e

Incompetencia ósea debida a necrosis por radiación. Cuando
más de la mitad del componente acctabular está en contacto Fig. 7-42 Componentes bipolares. A, El centro de la cabeza femoral
con el injerto, la penetración ósea es impredceible para un im- p roté si itro Je la articulación interna) es medial al centro de la
plante no cementado y la fijación sólo eon cemento conlleva eubierl .. ¡lien (centro de U ictitación extema), de forma que
cuando se carga la cadera. la cu s ¡ ¡a tiende a rotar hacia afuera debi-
una alta tasa de fracaso a largo plazo. F.l empleo de un anillo de
do al par estabilizador. B, El centro de la cabeza femoral protésica
refuerzo con injerto óseo se puede considerar una reconstruc-
(centro de la articulación interna) es ¡alera! al centro de ia cubierta me-
ción no cementada, puesto que el cemento sólo se usa para ase-
tálica (centro de la articulación extema), de forma que cuando se carga
gurar el polieti.leno al anillo. la cadera se produce un par de se sl;¡ bilí ¿ador que rota la cubierta en po-
Existen tres tipos básicos de anillos de refuerzo: i) los que sición vertical y 1'aciüla la luxación debido ai choque de la cubierta con
se fijan sólo al ilion mediante placas de extensión superior y el cuello de la prótesis. (Cortesía de Biomedical Engineering.)
tomillos, c o m o el anillo de Muller, 2) los que se fijan al ilion
mediante placas y a la parte inferior por medio de ganchos,
c o m o los anillos de G a n z y G A P (fig. 7-43) y 3) aquellos con
placas de extensión superior e inferior fijadas mediante torni-
llos que pasan a través del ilion y del isquion, tipificados c o m o tacfa. Su uso es por tanto limitado en los casos de cirugías de
las jaulas antiprotrusión de Burch-Schneider (fig. 7-44). El revisión. Los dispositivos que requieren el uso de un gancho in-
éxito de estos dispositivos depende de la técnica y de la ade- ferior necesitan una exposición inferior extensa para su coloca-
cuada selección del implante. ción. Los ganchos se usan principalmente para colocar el ani-
El anillo de Muller es para la reconstrucción de defectos ea- llo, y añaden poca estabilidad al implante. La colocación de las
vitarios periféricos aislados cuando existe una pared medial in- jaulas antiprotrusión necesitan de una exposición completa de
 342 PARTE 11] • Artroplastia

Artroplastia con sustitución

de superficie
La artroplastia con sustitución de superficie se encuentra ac-
tualmente en fase de investigación clínica, y sólo se emplea en
un número limitado de centros para pacientes cuidadosamente
seleccionados. No se considera una operación normal, puesto
que vaiias comunicaciones han indicado una tasa de fracaso
alta. Sin embargo, las artroplastias con sustitución de superficie
no deben desecharse simplemente c o m o si ya no estuvieran in-
dicadas. Una revisión de la evolución de la artroplastia con re-
modelación superficial en doble cúpula proporciona una pers-
pectiva útil para comprender la situación de la artroplastia tola)
de cadera convencional.
Fig. 7-43 La cúpula aceta - CAP ($raj, «» lentation prosíiiest
;
L'l concepto de eliminar sólo las superficies enfermas de la
tiene un anillo de diamo con cancho inferior y (tos placas en posición articulación, conservando la anatomía y la función biomecáni-
superior con orificios para tornillos adicionales en la cúpula.
ca normales de la cadera, y c e m e n t a n d o una cubierta metálica
en la cabeza y una pie/.a (capa) de plástico en el acetábulo, ge-
neró inícialmentc un entusiasmo considerable. La posibilidad
de obtener mejores resultados en pacientes más jóvenes es
muy atractiva, a la luz de los datos que indican un porcentaje
alto de fracaso en los pacientes jóvenes con prótesis tipo
Chain ley cementadas. R! optimismo original por el procedi-
miento se reflejó en el hecho de que a algunos pacientes no se
les aconsejó que restringiesen significativamente sus activida-
des físicas. La conservación de la reserva ósea femoral y la
ausencia de vastago deben producir en teoría una disminución
del número de infecciones, puesto que no se penetra en el
canal medular y se implanta una menor cantidad total de cuer-
po extraño. A d e m á s , si en una fecha posterior es necesaria la
revisión, la conservación de) cuello y la cabeza femorales de-
bería ser beneficiosa para permitir la artrodcsis o la conversión
en una artroplastia total de cadera convencional, puesto que no
sería necesario retirar un vastago ni c e m e n t o del canal medu-
lar, fíl concepto de artroplastia «conservadora», sin embargo,
no se aplica actualmente al acetábulo, ya q u e frecuentemente
es n e c e s a r i " resecar más hueso que en una anroplastia total de
cadera convencional. La reserva ósea aceíahular disminuye
aún más por la osteólisis debida a desgaste de un componente
de polietileno fino.
La remodelación superficial de la cabeza femoral sola, c o m o
una hemiartroplasiia, puede tener valor en pacientes jóvenes si
el procedimiento se realiza con alteración mínima de la vascu-
larización de la cabeza femoral. Fieeman iia demostrado que la
cabeza femoral residual dentro de un componente de sustitu-
Pig. 7-44 Fl armazón anliprolnisiAii (anti-pmn .¡r> caite. APCi de
Bi ' Sf'uieider tiene ¡ni anillo de Ü te de [itami. se fija al ilion ción de la superficie puede permanecer viable en ausencia de
y• . i con tornillos. Como ; mtivj. la aleta int< " se puede fractura del cuello femoral. Tooke. Amsrutz y Del auna y comu-
ímpí ar en el isrpiion sin lomillos. (Cortesía de SuL Jrthopedics. nicaron alivio satisfactorio del dolor y ausencia de aflojamien-
Austin, Texas.) to en 11 pacientes jóvenes sometidos a remodelación de la su-
perficie femoral THARJD6S por necrosis «vascular. Bierbaum
comunicó resultados satisfactorios similares con la remodela-
ción superficial femoral TAJCA (Total Articular Resurfacing
la superficie ex tema de la columna posterior para la colocación Arlhropasty). En nuestra clínica, Calandi necio ha realizado un
e introducción de los tornillos. De forma alternativa, las placas procedimiento similar con fijación profiláctica del cuello fe-
inferiores se pueden colocar en unas muescas realizadas en el moral. En fecha más reciente. Hungcrí'oi'd y Mont encontraron
isquion, sin la necesidad de colocación de tomillos. Con ambos que la progresión hacia una artroplastia total de cadera se podía
tipos de dispositivos, los tomillos de la cúpula se colocan antes retrasar al menos 5 años en el 9 1 % de los pacientes a quienes
de conectar las placas a la superficie extema del ilion. Los re- se les realizaba una hemiartroplasiia de resuperficialización.
sultados obtenidos hasta la fecha parecen ser mejores cuando el Aunque cabe anticipar fracaso por erosión acetabular, la remo-
dispositivo apoya sobre hueso del huésped intacto, en vez de de kicjón de la superficie femoral puede constituir un procedi-
sobre injertos óseos estructurales. miento provisional excelente que permite la revisión relativa-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 343

Fíg. 7-45 Her ' plastia de rasuperficializaeióii. A y B, .Ve ' avascular sintomática como consecuencia
del uso de co ¡des en una mujer de 40 años. La cabeza Jel fémur muestra un colapso, pero el acetábulo per-
manece radio .áticamente normal. C y D, Después de la artroplastia de resuperficialibación de la cabeza femo-
=

ral. El cartílago del acetábulo tiene un aspecto normal. Se ha restaurado el contorno de la cabeza de! fémur, y la
función es buena.

mente simple a artroplastia total de cadera estándar cuando sea seudoartrosis del cuello femoral, y tras obtener experiencia
necesario (fig. 7-45). adicional con algunas modificaciones del p r o c e d i m i e n t o , las
indicaciones se ampliaron para incluir otros trastornos lista-
dos en el c u a d r o 7-1.
Indicaciones de la artroplastia total Desde el punto de vista histórico, los pacientes entre 60 y
75 años eran considerados los candidatos más adecuados para
de cadera la artroplastia total de cadera, pero este intervalo de edad se ha
extendido durante la última década. Dado el envejecimiento de
Originalmente, la indicación primaria de la artroplastia total la población general, muchos individuos con más edad se están
de cadera era el alivio del dolor incapacitante en pacientes c o n v i n i e n d o en candidatos para la cirugía. En una revisión de
m a y o r e s de 65 años que no mejoraban lo suficiente con m e - 99 procedimientos en pacientes mayores de 80 años de edad,
dios no quirúrgicos y para los q u e la tínica alternativa qui- Brander y cois, encontraron que la lasa de complicaciones y las
rúrgica era la resección de la articulación (aríroplastia de re- estancias hospitalarias no diferían de forma significativa de un
sección de Girdlestone). Se concedía importancia secundaria grupo control de enfermos más jóvenes, y las recuperaciones
a mejorar la función de la cadera. Tras c o m p r o b a r que la o p e - funcionales fueron similares. La edad avanzada no es por sí
ración p r o p o r c i o n a b a éxito notable en pacientes con artritis misma una contraindicación para la cirugía; los malos resulta-
r e u m a t o i d e . artritis degenerativa (osteoartritis, artritis hiper- dos parecen guardar m á s relación con los procesos patológicos
trófica o artrosis), necrosis avascular do la cabeza femoral y coexistentes que con la edad.
344 PARTE i j j • Artropl astia

i \ za son mayores que.en un trabajador sedentario. Se debe resal-

Q u a d r o 7-1 T r a s t o r n o s de la articulación tar la posibilidad de aflojamiento y osteólisis en los pacientes j ó -
/ c o x o f e m o r a l en los q u e p u e d e venes, y el riesgo aumentado de infección y otras complicacio-
e s t a r i n d i c a d a l a a r t r o p l a s t i a total nes si se hace necesario un procedimiento de revisión.
Ha r-ario
La arírodesis es todavía la operación de elección para los
Artritis
pacientes jóvenes y vigorosos con enfermedad unilateral, y es-
Reuní ¡tluide pecialmente para los muchachos activos con necrosis avascular
Reumatoide juvenil (enfermedad de Stili) o artritis degenerativa (artrosis) secundaria a fractura del cuello
Espondilitis anquilosante femoral o epifisiólisis capital femoral. El paciente puede llevar
P'nfermedad articular degenerativa (anrosis. artritis con frecuencia una vida activa, una vez que la cadera ha sido
hipertrófica, artrosis) fusionada en posición correcta. Las técnicas de arírodesis con
Primaria
fijación interna que no requieren inmovilización con escayola
Secundaria
f'.pifisiólisi.s capitai femoral (v. cap. 3) convierten la artrodcsis en más aceptable para mu-
Luxación/displasia congènita de cadera chos pacientes. Si es necesario, la arírodesis puede ser conver-
Coxn plana (enfermedad de Leee-Perdies) tida en una artroplastia total de cadera más adelante.
Enfermedad de Paget La osteotomía subtrocantérea en varo o en valgo puede
Luxación traumática estar indicada para los pacientes jóvenes con artritis hipertró-
Fractura acetahular
fica si la articulación no muestra incongruencia grosera y la
Hemofilia
Necrosis avascular movilidad es satisfactoria. L o s resultados relativamente bue-
Después de fractura o luxación nos y las pocas complicaciones q u e siguen a la osteotomía, se
Idiopàtica deben comparar con el riesgo de complicaciones tardías im-
l-nifisifílisis capital femoral portantes, sobre todo pérdida ósea significativa con afloja-
II jbinopatiaa (enlérmedad drepanocitica) miento c infección, que pueden seguir a un período relativa-
Enfen: rtad renal mente breve de alivio m á s espectacular del dolor y mejora de
Ixidt i por corticoides
la movilidad después de una artroplastia total de cadera. En los
Alcoholismo
Enfermedad de Caisson casos de displasia, la osteotomía pcriacetabular puede dismi-
Lup nuir la necesidad de injerto óseo estructural cuando se realiza
E ¿miedad de Gaucher la conversión a artroplastia. La descompresión central, el in-
Seudn trosis, fracturas trucaif-éreas y del cuello femoral jerto de peroné vascul arrizado y la osteotomía se deben consi-
con ilación de la cabe/a derar para pacientes con necrosis avascular idiopática de la ca-
Artritis i isieomielitis bacteriana
beza femoral, sobre todo cuando la afectación es limitada. Si
Heinatógcna
una osteotomía alivia los síntomas durante 10 años o más y
Postoperatoria
Tuberculosis después se hace necesaria la artroplastia. el paciente habrá po-
Subluxación o luxación congenita dido desarrollar m á s actividad física, conservará una mayor re-
Annui esi~ y seudoartroii* de la cadera serva ósea y habrá llegado a una edad avanzada, con m e n o s ac-
Reconstrucción fracasada tividad física y necesidad de la artroplastia durante menos
Osteotomía años. A d e m á s , el retraso supone una ventaja clara, dada la po-
Artroplastia con cúpula
sibilidad de que 1; ntioplastia total de cadera o algún otro pro-
Prótesis de cabeza feainral
Giidtesione cedimiento símil; tyaii avanzado m u c h o durante ese perío-
Sustitución total de técnica de cadera do. Las ventajas anteriores se aplican igualmente a todos los
Artroplastia con remodelación superficial procedimientos que no sacrifican la reserva ósea.
Afectación por tumores óseos del lem tir provi mal o el acetábulo Antes de recomendar cualquier reconstrucción mayor de la
Trastornos hereditarios (p. ej., acotidroplasia)
cadera se deben aconsejar medidas conservadoras, entre ellas
pérdida de peso, medicación anti inflamatoria, restricción razo-
nable de la actividad y uso de un bastón. Mucíias veces esas
medidas alivian los síntomas lo suficiente para hacer innecesa-
ria la operación, o al menos para retrasar la necesidad de ciru-
gía durante un tiempo significativo. Cuando se anticipa la in-
El 1994 National InshTules of Health (NlfT) Cunsensus Sta- tervención quirúrgica en un individuo joven con ocupación
lement on Total Hip Replacement concluyó que «la sustitución físicamente exigente, se debe considerar antes de la operación
total de cadera es una opción para casi todos los pacientes con la readaptación laboral para una profesión más sedentaria. Si
enfermedades de la articulación que causan molestias crónicas y disminuyen las demandas impuestas a la cadera, quizás pueda
trastorno funcional significativo», Sin embargo, en los indivi- retrasarse la necesidad de cirugía y, en los casos ideales, el pa-
duos más jóvenes, la artroplastia total no es el único procedi- ciente podrá seguir trabajando después de la operación.
miento de reconstrucción disponible para una cadera dolorosa. La cirugía está indicada si a pesar de esas medidas, el dolor
Chamley advirtió que: 1) los procedimientos adecuados pata pa- nocturno, con el movimiento y con el apoyo en carga es sufi-
cientes mayores pueden no serlo para sujetos más jóvenes, cientemente iulenso para evitar el trabajo o requerir cantidades
2) los problemas son diferentes en la enfermedad bilateral que cada vez mayores de medicación. En esencia, se debe indicar la
en la unilateral, 3) el tratamiento para una cadera con afectación cirugía si el dolor convierte al paciente en incapaz de realizar
articular con buen arco de movilidad es distinto al de una cade- las actividades de la vida diaria y de disfrutar de la vida a pesar
ra con afectación articular pero con arco de movilidad escaso y de la administración de analgésicos suaves. La afectación bila-
4) las demandas impuestas a la cadera en un trabajador de fuer- teral grave y dolorosa de las caderas es un problema especial y
 CAPÍ T L L O 7 • Artroplastia de cadera 345
constituye la indicación principal para la artroplastia total de Si el paciente .tiene historia de drenaje purulento procedente
cadera en al m e n o s un lado. Sin embargo, la indicación para la de la cadera o de un episodio febril postoperatorio, se deben
cirugía es el dolor y no la limitación del movimiento, la cojera, hacer antes de la cirugía un cultivo y una determinación de la
la desigualdad en la longitud de las piernas o los cambios apre- sensibilidad de los gérmenes en el aspirado de, la cadera. Se
ciados en la radiografía. En nuestra opinión, los pacientes con sospechará infección si parte del hueso subcondral del acetábu-
limitación de la movilidad pero con dolor escaso o nulo de la lo o la cabeza femoral está erosionada, o si se ha reabsorbido el
cadera no son candidatos para la artroplastia total. hueso alrededor de un dispositivo de fijación interna.
La exploración física debe incluir la columna vertebral y las
extremidades tanto superiores c o m o inferiores. Se deben ins-
Contraindicaciones de la artroplastia peccionar los tejidos blandos alrededor de la cadera en busca de
cualquier inflamación o cicatriz en la zona donde se va a reali-
total de cadera zar la incisión. La palpación suave de la cadera y el muslo
puede revelar áreas de hipersensibilidad o una masa de tejidos
La artroplastia total de cadera es una intervención quirúrgica blandos. La fuerza de la musculatura abductora se determinará
mayor asociada con un número significativo de complicaciones mediante la prueba de ^rendclenburg. Se comparará la longitud
y una tasa de mortalidad del 1 al 2 % . V.n consecuencia, cuando de las dos extremidades inferiores y se tomará nota de cual-
se considera indicada la artroplastia total de cadera, el paciente quier defotmidad establecida. La contractura en aducción de la
debe ser evaluado cuidadosamente, sobre todo en busca de tras- cadera puede provocar un aparente acortamiento de la extremi-
tomos sistémicos y debilidad general que pudieran contraindicar dad, a pesar de haber obtenido una medida igual para ambos
una operación mayor electiva. Se recomienda la consulta médi- miembros inferiores. Por el contrario, la contractura en abduc-
ca preoperatoria. A nosotros nos ha impresionado el número de ción provoca un aparente alargamiento. Una deformidad fija en
pacientes cuya evaluación preoperaíoii identificó problemas no flexión de la cadera fuerza una lordosis de la columna lumbar
sospechados que necesitaron corrección antes de la cirugía de ca- al asumir una postura erecta y puede agravar los síntomas do-
dera, c o m o enfermedades cardiacas, pulmonares, hepáticas, ge- lorosos lumbares. Por el contrario, una deformidad fija de la
nitourinarias o metabólicas, hipertensión y niveles anormales de columna lumbar secundaria a escoliosis o espondilitis anquilo-
electrólilos séricos. sante puede porvoear una oblicuidad pélvica, que habrá de te-
En nuestra opinión, las contraindicaciones absolutas y espe- nerse en cuenta a la hora de colocar los implantes, cuando tanto
cíficas para la artroplastia total de cadera incluyen infección la rodilla c o m o la cadera presentan trastornos artríticos, nor-
activa de la articulación o en cualquier otra región, y enferme- malmente se opera primero esta última. La artroplastia de ca-
dades médicas inestables que pudieran aumentar significativa- dera puede alterar la alineación y la mecánica de la rodilla y
mente el riesgo de morbididad o mortalidad. De acuerdo con además la artroplastia de rodilla es técnicamente más compleja
Charole y, la artroplastia total de cadera se puede realizar en cuando existe rigidez en la cadera, dificultando también la re-
presencia de una úifecctón crónica de grado bajo en la cadera habilitación.
opuesta. Las contraindicaciones relativas incluyen cualquier Se debe c o n s i d e r a r l a posibilidad de un diagnóstico alterna-
proceso que esté destruyendo con rapidez el hueso, artropatía tivo o adicional. La queja de «dolor en la cadera» se puede
neuropática, ausencia o insuficiencia relativa de la musculatu- deber a una variedad de procesos y la afectación articular es
ra abductora y enfermedades neurológicas rápidamente progre- uno de los menos comunes. El dolor verdadero de la articula-
sivas. ción de la cadera suele percibirse en la ingle, a veces en la re-
gión anterior del muslo y en ocasiones en la rodilla. El dolor
por afectación articular suele empeorar con la actividad y me-
Evaluación preopera.ona jorar hasta cierto punió con el reposo y la limitación del apoyo
en carga. El dolor en localizaciones alípicas y de "arácier a típi-
La evaluación cuidadosa del paciente antes de la cirugía es im- co debe llevar a la búsqueda de oíros prc ,\ dolor loca-
portante en la artroplastia total de cadera, debido a la posibili- lizado en la nalga o la región posterior de la pelvis procede con
dad de muchas complicaciones después de la operación, algunas frecuencia de la columna lumbar, el sacro o la articulación sa-
de ellas catastróficas o incluso látales. Tiene importancia pri- croili'aca. Es frecuente la coexistencia de afectación articularen
maria determinar si el d o l o r e s suficiente para justificar una ope- la cadera y la columna lumbar. Una artroplastia total de cadera
ración electiva mayor. ¿Es razonable la esperanza de vida del realizada para aliviar síntomas debidos predominantemente a la
paciente o habrá de permanecer encamado o confinado a una columna lumbar, mejorará poco la situación del paciente. De
silla de ruedas después de la cirugía debido a alguna otra enfer- m o d o similar, la intervención quirúrgica en caso de afectación
medad incurable? A d e m á s , ¿es suficientemente buena la situa- anicular leve de la cadera, cuando el dolor se debe realmente a
ción general del paciente para tolerar una operación mayor, du- bursiüs trocantérea, fractura de la rama púbic; J un problema
rante la que se producirá una hemorragia significativa? Se debe i.mraabdomi ,t no reconocido, expone al pací? :e a riesgos in-
évaluai' el estado vascular periférico y en especia) el estado vas- necesarios.
cular de la extremidad afectada. Los sistemas de Harris, íowa (Larson), Jiidet, Andersson y
La aspirina y otros fármacos an ti inflama torios se deben sus- d'Aubigné y Postel para evaluar la situación de la cadera antes
pender 7-10 días antes de la cirugía, y los fármacos anticoagu- de la cirugía, tienen utilidad en la evaluación de los resultados .
lantes se interrumpirán con tiempo suficiente para la normali- postoperatorios. Se registran el dolor, la capacidad para cami-
zación de los tiempos de hemorragia y coagulación. Se deben nar, la función, la movilidad y los cambios radiográficos. Por
erradicar las. infecciones bacterianas cutáneas. En los pacienles ahora no existe ningún sistema particular de puntuación de la
que requieren resección transuretral de la próstata es preferible cadera uniformemente adoptado. El sistema I lanas es el usado
realizar esa operación antes de ¡a artroplastia electiva. con más frecuencia (cuadro 7-2). La adopción de un solo siste-
 346 PARTE I I [ • Artroplastia

V C u a d r o 7-2 Sisìer i de v a l o r a c i ó n de !" w=>rr¡o í M n r i n ¡ r ; 5 H n i

i
DOLOR SEDKSTACIÓN
i • ada o lo ignora (44) • Cómodo en un sillón normal una hora ( 5 )
[ ihimo. ocasional, no compromete actividad (40) '"' En una silla alta inedia hora (3)
[ Leve, no afecta a las actividades habituales, rara vez es Incapaz de sentarse cómodamente en ninguna silla (0)
moderado con actividades poco habituales; puedo requerir
aspirina (30) Uso tr: sporte público (I): • SI • No
• Moderado, tolerable pero modifica actividad', limita la actividad
normal o el trabajo; puede requerir analgesia mas potente (20) Contracrura en flexión: (grados)
[ Intenso, gran limitación de la actividad (10)
I Totalmente incapacitado, limitado, dolor en la cama, Discrepancia de longitud de miembros inferiores: . (un)
encama Jo(;i i
AUSENCIA DE DEFORMIDAD (Todo Sí = 4; Menos de 4 = 0)
CLAUDICACIÓN Contractiva en flexión fija menor de 30°: C Sí L No
P No ( 1 1 ) • Moderada (5) Aducción lija menor de 10 : o
Sí ?
' U v e (8) • Grave (0) Rotación interna fija en extensión menor de 10"; L Sí L .-0
Discrepancia de longitud de miembros inferiores
APOYO menor de 3,2 cm: Sí ~~! No
~! No ( I I ) Dos bastones (2)
Bastón para largos paseos (7) *"\>s muletas (0) ARCO DE MOVIMIENTO (*Normal1
Bastón casi lodo el tiempo ( 5 ) ipaz. de andar (Ü) Medida de grados totales, y a continuación comprobar el arco para
_ Una muleta (3) obtener la puntuación.
Flexión ( . V'): _ Rotación extema (*40°): _
DISTANCIA CAMINADA Abducción 40°); _ Rotación interna (*40°):
I No límite ¡11) • Sólo por la cusa (2 Abducción ( 40°1:::

I Seis manzanas (8) • Cama y sillón toi

Li Dos o tres manzanas ( 5 ) ESCALA DF ARCO DE MOVIMIENTO:
u a
211 -30l>" (5) - 6 I -100* (2)
ESCALERAS i6i--;io°(4) 3i -6o (i) o o

I Habitualmenle sin usar barandilla (4)

I 1-1 abitualmente usando barandilla (2) 1Ü1°-160 (3) ;
0=-30°(0)
I De alguna forma (1)
I Incapaz de subir escaleras (0) Puntuación de arco de movimiento:
P u n t u a c i ó n total del sistema de valoración de harris:
CALZADO Y CALCETINES
1 r_
Con facilidad (4) • Con dificultad (2) incapaz ( 0 ) Reingreso hospitalario: L_ Sí P No
Fecha reingreso: /. ./, ,
Fecha de extracción dd implante: / /_

C u menta ri os:

Firma del investigador: _ Fecha: / / (mm/dc/as)

Mod cado de I ,s WH: / Boise Joini Surg 5 ]. 1, 1 0 6 9

ma de calificación por la comunidad ortopédica permitiría es- rioperatono. Casi todos los pacientes requieren transfusión de
tandarizar la interpretación de los resultados. L o s sistemas de sangre. Los riesgos conocidos de reacciones transíusionales y
calificación han sido criticados c o m o subjetivos, por infravalo- de contagio de infecciones por la sangre de donante homologa
rar la importancia del alivio del dolor y por valorar en exceso son significativos. Así pues, tienen valor las medidas para dis-
el arco de movilidad en lugar de la capacid; ' " ciona] c o m o minuir la necesidad de sangre homologa en los procedimientos
un resultado de la movilidad de la caden.. nejora de la m o - de artroplastia electivos. La recogida de sangre aulóloga (auto-
vilidad de la cadera resulla p o c o útil si el si ao sigue siendo in- transfusión) antes de la cirugía se ha hecho frecuente, y la ma-
capaz de calzarse y cortarse las uñas de los pies. Una discusión yoría de los hospitales suficientemente grandes para realizar
franca de lo que espera obtener el paciente con la operación artroplastias totales de cadera pueden aceptar donaciones autó-
puede revelar objetivos imposibles de conseguir o sugerir que logas. Thomson y cois, comunicaron una serie de pacientes so-
es preferible un procedimiento alternativo. metidos a sustitución total de cadera y operaciones de columna
La artroplastia total de cadera conlleva habilualrnentc una electivas con depósitos previos de sangre aulóloga. El 7 1 ^ de
pérdida sanguínea de 1.000 a 1.500 mi durante el período pe- los sujetos no necesitaron sangre de donante. Woolson, Marsh y
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 347

Tanner encontraron que el 6 2 % de los pacientes sometidos a riores y laterales de la cadera y la diáfisis femoral para conocer
sustitución de cadera sólo necesitaron la sangre autóloga dona- el grosor de la cortical y la anchura y la forma del canal medu-
da previamente. Esos autores recomendaron el depósito de tres lar en el que se va a insertar el vastago. Las radiografías de la
unidades de sangre para una intervención primaria y de cuatro a pelvis se deben revisar de modo específico con el fin de aclarar
cinco unidades para los procedimientos de revisión. La sangre si el hueso es suficiente para la fijación del componente aceta-
se puede conservar fresca hasta 35 días y mucho m á s tiempo si bular, estimar la cantidad de fresado que será necesario y deter-
se congela. Se requiere un intervalo de por lo menos 5 días entre minar si se necesitará injerto óseo y si la presencia de protrusion
las extracciones. Se recomienda un suplemento de hierro duran- u ostcofilos dificultará la luxación de la cadera. En pacientes
te el período de donación y después de la intervención. Se está con luxación congenita se debe estudiar la pelvis con especial
empezando a prestar atención al coste de la autodonación. En cuidado a fin de evaluar lá cantidad de reserva ósea presente
muchos casos, las unidades donadas no se utilizan, por lo que se para fijación del componente acetabular. En caso de fractura-lu-
pierden. En último término, la donación de sangre autóloga de- xación antigua se hacen proyecciones oblicuas del agujero ob-
pende de las necesidades del paciente, de la experiencia del ci- turador y el ilíaco, además de la proyección habitual anteropos-
rujano, y de Ja disponibilidad de los recursos. En esta institu- terior de la cadera, dado que puede existir un defecto
ción, ofrecemos de forma sistemática a los pacientes la significativo en la pared posterior. La TC también es útil para
posibilidad de la donación de una o dos unidades de sangre evaluar el acetábulo. Un déficit acetabular puede requerir el uso
antologa para las artroplasttas primarías. de un injerto óseo estructural.
Algunos pacientes son inadecuados para donar su propia También se toma nota de la anchura del canal medular, que
sangre debido a enfermedades médicas crónicas o anemia pie- puede se estrecho sobre todo en individuos jóvenes, pacientes
vía. En estos casos se debe considerar la recuperación y reinfu- con ion congenita de cadera y sujetos enanos. F.n esos
sión de sangre intraoperatona. Wilson comunicó una disminu- casos quizás sea necesario un componente femoral con vastago
ción del 4 2 % en la necesidad de sangre homologa durante la recto o un vastago pequeño fabricado a medida. Además,"un
sustitución total de cadera mediante el uso de un dispositivo de canal medular estrecho requerirá el uso de fresas medulares de
reinfusión mtraoperatoria. Grosvcnor, Goyal y Goodman en- diámetro graduado para aumentar el canal; si no se hiciera así,
contraron que sólo el 10% de los pacientes con reinfusión de los la raspa usada para preparar la meláfisis puede romper la por-
drenajes necesitabasn transfusiones homologas comparado con ción diafisaria del fémur. En casos de enfermedad de Pagel,
el 2 3 % de aquéllos sin recuperación de la sangre mtraoperato- fractura antigua de la diáfisis femoral, luxación congenita u
ria. La administración de crilropoyetina recombinante humana olías anomalías congenitas. una radiografía lateral del fémur
es otra herramienta útil en los pacientes con anemia crónica que proximal puede revelar una curvatura anterior significativa, con
son incapaces de donar sangre y que pueden necesitar una trans- dificultad consiguiente para fresar el canal. Si existe curvatura
fusión homologa. La eritropoyetina aumenta la producción de excesiva o una deformidad rotacional, quizás sea necesaria una
glóbulos rojos estimulando la división y diferenciación de los osteotomía femoral además de la artroplasiia. Se debe disponer
progenitores eritroides en la médula ósea. Nclson y Slewart la de insti-umcnios apropiados para extraer cualquier dispositivo de
encontraron especialmente útil para los pacientes que rechazan fijación interna implantado durante operaciones previas (v. Pro-
las transfusiones por motivos reigíosos. cedimientos de reconstrucción fracasados, pág. 387). ya que si
Para la cirugía se pueden emplear la anestesia general por no es así qui/ás tenga que prolongarse excesivamente el proce-
inhalación, el bloqueo epidurai continuo o la anestesia espinal. dimiento.
La elección suele d e p e n d o te las preferencias del anestesiólo- La planificación preoperatoria debe incluir el uso de planti-
go y se puede b a s a r e n i problema médico específico, llas radiográficas de plástico suministradas por el fabricante de
Chamley, Satvati y cois., así como otros autores, han descrito la prótesis. La medición cuidadosa con plantilla antes de la ci-
la operación de ambas caderas durante una sola sesión quinirgi rugía elimina buena parte del trabajo durante la intervención y
ca. Después de completar la operación de una cadera, el pacien- puede acortar el tiempo quirúrgico, al evitar la repetición de
te es evaluado por el cirujano y el ancstcsiólogo para determinar pasos. La amplia gama de tamaños del implante y de longilu-
si resulta aconsejable una segunda operación; también hay que dcs del cuello femoral permite una adaptación exacta al pa
tener en cuenta la resistencia del cirujano, Pggli. Huckell y Gatrz tiente, pero también hace posible errores importantes en la di-
no encontraron aumentos de las complicaciones locales o gene- mensión del implante y la longitud del m i e m b r o si no se ha
rales con este procedimiento comparado con el procedimiento en hecho una planificación cuidadosa. La medición con plantilla
dos tiempos, y los cosies se reducen en un 307o. La indicación ayuda a seleccionar el. tipo de implante que proporcionará el
principal probablemente sea la afectación bilateral grave, puesto mejor ajuste, y la longitud del cuello necesaria para restaurar
que la rehabilitación puede resultar difícil si la cirugía se real i za la igualdad de la longitud de los miembros y el desplazamien-
en un solo lado. Sin embargo, habitual mente nosotros operamos to femoral.
primero la cadera más dolorosa y esperamos tres meses o más
con el fin de aclarar si el dolor en la cadera opuesta es suficiente
para requerir la segunda úuervención; en algunos pacientes no ha T É C N I C A 7-1 (Capetlo)
sido necesaria una segunda operación. Se hací xilografía anteroposterior de' la pelvis y una
proyeo i ate ral de la cadera afectada. La radiografía de
pe!vi be incluir la porción superior de ambos fémures y
• Radiografías preoperatorias la t lera completa, con las caderas en 15 grados de rotación
interna. En la proyección lateral, el fémur se coloca plane
Antes de la cirugía se revisan las radiografías de las caderas y, sobre el chasis radiográfico para evitar la distorsión e íncluii
si está indicado, se obtienen radiografías de la columna y las ro- la porción superior del fémur. En cada proyección, fije con
dillas. Antes de la operación se hacen radiografías atiteraposte-
continúa
348 PARTE III • Artroplastia

acetabular. Existen diversos dispositivos deposicionamiento pél-

cinta un marcadt : ampliación ( ras i . se- vico para este fin. Los dispositivos de posicionamiento se deben
paradas 1 00 mm para el musió, de i i ireado colocar de modo que no impidan la movilidad de la cadera du-
quede p a n I fét sr y :\ mism . stancia de la p í a c rante la operación, ya que en otro caso sera difícil evaluar ía esta-
que det hu tn¡ >r en >ot tót ¡u] rom I bilidad. Además, esos dispositivos se deben apoyar contra la súi-
del musí n; , itere "ior, _ ti fisis púbica o las espinas ilíacas anterosuperiores, de modo que no
anterior ui muslo p u
yect I. IV se aplique presión sobre los triángulos femorales, lo que podría
tuncia ei trr pa conducir a isquemia del miembro o neuropatía por compresión.
cióndclai i.l plío, !St nr Nosotros también hemos usado para este fin pequeñas almohadi-
grado de ampl; ~ ;u r llas neumáticas. Las prominencias óseas y el nervio peroneo
discrepancia al h ;er 1. ntilli deben protegerse, sobre todo si se espera una operación prolon-
Dibuje una lín mveí •• y gada. Si el paciente va a ser operado en posición supina, se colo-
ralela .. ue :ot ca una almohadilla pequeña debajo de la nalga de la cadera afec-
g. 7-46, / v "pa • 1 ' • 1
• ' t ) tada; esto tiene utilidad especial en los sujetos obesos, puesto que
mida la di] u; tiende a permitir que el tejido adiposo laxo se aleje del sitio de, la
de! miemt"' >. r
a ni <• incisión.
bulares so la y : c i Se aplican a ta piel los bordes adhesivos de un paño de plásti-
coincida e co con forma de IJ partí sellar la.s áreas pe.i'ineal y glútea, y la ca-
sección :SC . I it! dera y el miembro completo se lavan con solución bactericida
de la plantilla ... iul i- apropiada. El pie se cubre preferiblemente con un vendaje tubu-
fica y el margen in lar, y los paños finales deben ser de un material impermeable para
que el centro dt permitir el lavado abundante sin temor a contaminar el campo. Si
í ñ g . 7-46. tí). c
> c, se va a exponer la articulación mediante luxación anterior de la
relación de la ». cadera en posición lateral, tiene utilidad un sistema de sábanas
Coloque . que incorpore una bolsa estéril suspendida a través del lado ante-
leccione el man ot tu . t te rior de la mesa de quirófano: esto permite colocar ía pierna en la
contorno del r. ía bolsa mientras el lémur está siendo preparado y desplazado hacia
pleta ífig. 7 ' /. r atrás sobre la mesa sin contaminar el campo estéril.
manto de cem itc
continuación, >!eec •• >•
para restaurar la lt
femoral. Si no e : aci
vías a J ; rdaje y técnicas
de la cab< a quirúrgicas
mente. Si te dist
la cabeza lemoral • d 'r ti a la Las vi;;s ; a >rdaje y las técnicas usadas para la artroplastia
diferencia di ot total de c ' han experimentado numerosas variaciones. Tal
1
(fíg. 7-46, D\ " v. a i hecho í á de acuerdo con la tendencia natural de los cirujanos
marque el a individua '.¡ir las operaciones según su experiencia clínica y
la distancL de su formación. Las vías de abordaje difieren principalmente en
usarla cot ía t¡ -.t • < lo q u e respecta a si el paciente es operado en posición lateral o
mide con p!; tillas f la supina, si se realiza habilualmente una osteotomía del trocánter
para compri a r s i '•• >- mayor o sí la cadera se luxa en sentido anterior o posterior.
terooc | in in r La osteotomía tro can tere a se puede usar en ciertas situacio-
1
hr~ ' i g . 7- • • .
f
Í e i c c ¡o nes, especialmente en las revisiones, para mejorar la exposi-
di _ ife ción. Pocos cirujanos recomiendan todavía la osteotomía y
medular s i s e I Í U n la transferencia del trocánter mayor c o n el único objetivo de
Siseencí ;x; • la aumentar el brazo de palanca de los abductores
medición ....ai- La elección de la vía de abordaje específica para la artro-
ra! no ( n í a orm: . i \ i y plastia de cadera depende en gran parte de las preferencias per-
traslade sonales y la formación del cirujano. Ei protocolo quirúrgico
visión (fig. 7-46, . y ), para un determinado sistema total de c a d e r a puede proponer
una vía de abordaje específica, según lo expuesto en el manual
de técnica. En realidad, prácticamente lodos los componentes
femorales y acetabulares se pueden implantar de forma correc-
ta a través de diferentes vías de abordaje, siempre que se ob-
Lavado y preparación del campo tenga una exposición adecuada. Cada vía de abordaje tiene sus
quirúrgico ventajas y desventajas específicas.
La técnica original de Cliarnlcy usaba el abordaje anterolate-
Se recomienda una mesa de quirófano con sistema de bascula- ral con el paciente en decúbito supino, osteotomía del trocánter
ción, sobre todo si el paciente va a ser colocado en posición late- mayor y luxación anterior de la cadera. Esta metodología se usa
ral. Si el paciente no está sujeto con seguridad, es difícil determi- mucho menos ahora debido a problemas relacionados con la
nar la posición correcta en la que se colocará el componente reínsercíón del trocánter mayor. Amstutz defendió la vía amero-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera

Fig, 7-46 Medición con plantillas

de las radiografías para planificación
preoperatoria (Capcllo). A, Se dibuja
una línea a través del fondo de la
pelvis. La diferencia en el pin • de
intersección sobre los I Í mide
aproximada menú- e' acortamiento
del mié: ubre 8, Se coloca en
posición apropiada la plantilla
¡icelabal.ir c:ue corresponda más
íntimamente a la placa ósea
MI be o nd ral con en be runa lateral
adecuada, y se marca el nuevo centro
de rotación de la cadera. C, Se
coloca er orientación c i
plantilla lemoral que se adapte más
íntimamente al tamaño y el contorno proximales y dislates de la metanos femoral. D, Se estima
la "'••id y hlerali/ación del cuello. En este caso, la longitud de) cuello +0 proporciona la altura
verliea icccsaria para corregir el acortan nenio del nlierribro medido y es necesario un vastago de
alia lat »1 ¡/ación-para restaurar ésta. E. El lar ño femoral se confirma en la proyección later:;l
de Lowcnstcin. F y G, La arlToplastia I ' ua con expende al plan preoperatorio. Los implantes
son del tamaño adecuado, y la lon¡_. , ¡di ¡ración de la pierna se han corregido adecuadamente.
350 P A R T E III • Artroplastia

lateral con osteotomía del trocánter mayor, pero con el paciente comendada por el fabricante. La técnica aquí presentada utili-
en posición lateral en vez de supina. La técnica de Müller usa za una vj'a de abordaje posterolateral: la preparación del fémur
también la vía anterolateral con el paciente en posición lateral, y el acetábulo es idéntica con la vía lateral directa (cap. 1) y
pero incluye liberación de sólo la parte anterior del mecanismo con la anterolateral (cap, 1).
abductor. El abordaje lateral directo de Hardinge se realiza con
el paciente en posición supina o lateral. Una incisión con divi-
sión muscular a través del glúteo medio y del glúteo menor, per-
• ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA A TRAVÉS
mite la luxación anterior de la cadera y ofrece una exposición DE LA VÍA POSTEROLATERAL CON LUXACIÓN
acetabular excelente. La debilidad residual del mecanismo ab- POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN
ductor y la cojera después de este procedimiento se pueden
deber a la avulsión de la reparación de la porción anterior de los El abordaje posterolateral es una modification del posterior
abductores, o a lesión directa del nervio glúteo superior. La m o - descrito por Gibson y por Moore (cap. 1). La vía de abordaje se
dificación de este método por Dail consiste en la desinserción de puede extender en sentido proximal mediante osteotomía del
la porción anterior de los abductores, unidos a una lámina fina trocánter mayor, con luxación anterior de la cadera (pág. 368).
de hueso procedente del borde anterior del trocánter mayor para También es posible extenderla en sentido distal para permitir
facilitar su reparación ulterior. La función abductora es mejor un abordaje posterolateral a toda la diáfisis femoral. Nosotros
después de la reinsertion ósea de las porciones anteriores de empleamos la vía de abordaje posterolateral para la artroplastia
esos músculos (v. fig. 7-71). Head y cols, usan una modificación total de cadera tanto primaria coino de revisión.
de la vía lateral directa, en la que el paciente es colocado en po-
sición lateral y el vasto lateral se refleja en sentido anterior, en
continuidad con el manguito anicrior de los abductores. Este T
ECN r-2.
abordaje permite exposición mucho mayor del fémur proximal V. mente en posición lateral recta,
que el método de Hardinge y, por tanto, resulta más apropiado ; cerarnente curva, centrada sobre el
para la cirugía de re sis ion. o n u e i i ' i incisión cutánea próxima Imen-
El abordaje posterolateral con luxación posterior de la cade- ptin ra anterosuperior, a lo
ra requiere la colocación del paciente en posición lateral, pero Je ti i ¡ a al borde posterior del trocánter
no precisa osteotomía rutinaria del trocánter mayor. Esta vía de m; da incif m distalmente hasta el centro del
abordaje se describe con cierto c "Me debido a que nuestra ex- " r " ii
pues a lo largo de la diáfisis femoral
periencia con la misma es muj satisfactoria tanto en cirugía ha cm dista! al trocánter mayor (fig, 7-47, A).
primaria c o m o de revisión. No : compromete la función ab- 6n a citada de ¡a porción superior de la incisión es
ductora, pero puede ser difícil !a exposición de la cara anterior in; jara rresar el canal femoral desde una dirección su-
del acetábulo. La tasa de luxación postoperatoria es más alta pe y la extensión distai de la exposición se necesita para
con el abordaje posterolateral que con el anterolateral o el late- la picpaiación c inserción del componente acetabular desde
ral directo. dirección an tero inferior. Seccione los i ejidos subcutáneos
La técnica específica para implantación de una determinada línea con la incisión cutánea en un solo plano hasta la fas-
prótesis total de cadera varía de acuerdo con el método de fija- i lata y la fascia fina que cubre el glúteo mayor en dirección
ción esquelética, la preparación para los dispositivos de fijación •rior. Los tejidos subcutáneos se separan del plano fascia!
auxiliares del ace Líbalo, la fonna del com pone me femoral (recto •nte 1 cm en sentido anterior y posterior para
o curvo), la lungiiud del vastago y el ensamblado de las porcio- cilit; denrificaeión de este plano en el m o m e n t o del
nes modulares del componente acetabular, la cabeza femoral y, e»— iua la lascia en línea con la incisión cutánea sobre
en algunos sistemas, el componente femoral mismo. El instru- r mayor. Proceda a una division ionia del
1
mental suministrado con un sistema es especifico para él y se jo ir- i en sentido próxima!, en la dirección de sus f¡-
1
debe usar siempre. El fabricante suministra con el sistema un br , co " Jier vaso sangrante en el espesor elei
manual de técnica que ofrece una descripción exacta del instru- . 1 ... ...i fasciai se extiende en sentido dista! lo
mental y el modo en que se usan para la implantación correcta de abrir ta inserción tendinosa de! glúteo
los componentes. Aunque los instrumentales de diversos siste- m. ... posterior.
mas tienen objetivos similares, pueden existir diferencias sustan- roí ja ¡sección roma de los bordes anterior y pos-
ciales en sus configuraciones y en la forma cómo se montan y tei separándola de cualquier fibra subyacente
utilizan. El cirujano y la enfermera de quirófano deben familiari- de *j ed se inserte en !a superficie inferior de osla -
zarse a conciencia con todos los instrumentos antes de iniciar el S Iti' " 'S o compresas de laparotomía a
procedimiento quirúrgico. Una sesión práctica con modelos se por delante y por detrás para aislar la
óseos de plástico tiene utilidad antes de emplear por primera vez pii ín de los tejidos subcutáneos y recoger
una nueva prótesis. et lento y lo; es i dúos óseos generados durante la opera-
Si se tiene en cuenta el número de sistemas de prótesis to- ción ns te un separador auloestáííco grande, de tipo Ciíam-
1
tales de cadera en uso actual, el presente texto no p u e d e dis- ¡e iiil lebajo de la fascia lata a nivel del trocánter. Di-
cutir los puntos particulares de ninguno de ellos. Por el con- vi, la t sa tmeanterea y separe mediante disección roma en
trario, se presentan unas reglas técnicas generales para sentido | , para descubrir los rotadores externos cortos
exposición e inserción de componentes femorales y acetabula- y el boix posterior del glúteo medio. Note que c! borde pos-
r s cementados y n o cementados, junto con aspectos específi- terior de! glúteo medio está casi en línea con la diáfisis femo
cos aplicables a m u c h o s tipos de implantes. Se necesitan pasos ral y que el borde anterior se abre en abanico en sentido ante-
adicionales p i r a la preparación e inserción de ciertos implan- rior. La cadera se mantiene en extensión mientras se realiza la
tes, y en esos casos se debe seguir siempre la metodología re-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 351

—*
ял

Fig. 7-47 A, Incisión cutánea para abordaje poxterolateral de la cadera. B. Se ha completado la disección de los tejidos
blandos posteriores. C, Corte del cuello planeado al nivel y con el ángulo apropiados, utilizando los componentes de
prueba del tamaño medido con plantillas. D. La cápsula anterior se secciona a lo largo de la vaina del tendón de) psoas.
E, El fémur se retrae bien hacia adelante para permitir el acceso sin impedimento al acetábulo. (A, B y E reproducidas
de Capcllo W¡V Tech Ortlwp 1:11. 19S6; también cortesía de la facultad ele Medicina de ta Universidad de Indiana.)

disección posterior. L; odi! ** i y la < -"-гнели i-" ímur. Coagule los vasos situados a lo largo
da se rola hacia adentro k ra i a ;x- c di riforme y también las ramas terminales de
lemos cortos. Palpe el nei со с : cursa super 1 c ;unfleja medial situadas en ei espesor del cua-
cial al obturador interno , los dos. y es t i tradt ¡ra!. Refleje en sentido posterior los rotadores ex
exponer el nervio, a menos i :e la at ;omí la articula i l DS. protegiendo el nervio ciático. Ahora proceda a
de la cadera esté distorsionaoa. la • n roma del intervalo entre el glúteo menor y la
Palpe las inserciones tendinc. piriforme y el obtu- c , :rior. Inserte separadores romos tipo cobra t
rador interno y coloque suturas n oras en los tendones Ho rians r arriba y por abajo para exponer las porcione;
para facilitar su identificación en el momento del cierre. s _ terior c inferior completas de la cápsula. A con-
Después seccione los rotadores externos cortos, incluyendo tinua orí "''•'•ione toda la porción expuesta de i a cápsula a
por lo menos la mitad próxima! del cuadrado femoral, en su 1 ' nserción en el fémur. Extirpe la porción visi-

ci/ntinúci
 PARTE J 1 I • Arlroplastia

0 divídalo en varios trozos. Una vez luxada la cadera, le-

vante el fémur proemial con un separador plano ancho. Re-
seque el leudo blando residual a lo largo de la linea interno-
cantéica y e s p o n g a el borde superior del trocánter menor.
M a r q u e el nivel v el ángulo de la osteotomía propuesta
del cuello toral, con el bisturí eléctrico o mediante un
( pe con un escoplo. M u c h o s sistemas dispo-
t n de n e u t n específico para ese fin. En caso con-
t o, joioniía se m a r c a usando una prótesis de prue-
1 • 7- '. C). El tamaño del vásií ¿ y la longitud del
< ' ótesis se determinar ante medición con
ph antes de la operación. vastago de prueba se
i :
r le - de la dit sis femoral, y el centro de la
ea i f ni" iri : ha coincidir con la del p.i-
i ., corte de lo debe estar a la misma
( la p aperior de rocánter m e n o r detetmi-
i i i ">n nreope ra lorias con plantillas. La
i lonai ;l cuello femoral se hace 2 nitit
] osteotomía se realiza con una
sien - e " - olorizada. Si esle corte pasa
I iic i lateral del cuello y el Irtv
Fig. 7-4S Salciña p.u.t medición uiti.iopeMlorij (k ),i loncilud de I.I i ...i corte lateral longitudinal
piem.i. La aguja afilada se coloca en la peh is per Ciicima del aceí.ibii-
lo o en la cresta iliaca y se mide la distancia a un punto lijo en el tro- Lie i de muescas en el trocánter
cánter mayor. Una regla calibrada a"usable permite la medición de la m; or en ; i e i dos cortes, puesto que tales
longitud y lateralización de ambas pin n is mi ' spuiier a la fractura del trocánter, E \ -
1 : la herida seccionando cualquier
ui i I int restante. La cabeza se mantiene
i ya que puede ser necesaria para injer-
i o ¡ i.
ble de la cápsula o. • . i ¡s xposición y preparación del acetábulo. Ahora
sérvela para su repaiae ri - - ',, . -1 la a la exposición de! acetábulo. Aisle la cápsula anie-
rodete acctabular. ; ir, pasando una pin/.a curva dentro de la vaina del tendón
Si se desea, se i ra un : :ir en • i jaoas. Retraiga el fémur hacia adelante con un gancho
por eneim: ' jk ii tiu oseo para aplicar tensión a la cápsula. Seccione la porción
fijo del uoc r may . M i s an de la cápsula cuidadosamente entre las ramas de la
puntos para aeterminar ta long uc e pn ""'g. 7-47. />). Coloque un separador c u n o tipo cobra
insertar los componen] .s u HÍ aun en el intervalo entre el labio anterior del aceta-
siguientes se hacen el j ¡ i a i. bu el tendón del psoas ffig. 7-47. R). La colocación c i t ó -
Nosotros soler stema q separador sobre el músculo psoas puede causar
'•••no de l.i longitt. ife la icma conu lesión nervio femoral o los vasos adyacentes. Coloque
7-4M). un depurador adicional debajo del ligamento acctabular
transverso para ptoporcionar exposición interior. Rechace
A continuación, luxe la cadera en direre n posterior me-
los tejidos blandos posteriores con un separador de ángulo
diante flexión, aducción y rotación ínter suave de la arti-
recto colocado sobre una compresa de laparotomía, para evi-
culación. Coloque un gancho óseo c del cuello temo-
tar la compresión o la Iraeción excesiva del nervio ciático.
ral a n¡vel del trocánter menor, p,ua si jr suavemente l¡i
C o m o alternativa, puede colocat clavos de Slcirimaim o
cabeza del acetábulo. El ligamento i : hit -
puntas de Chamley en la columna posterior para usarlos
rar de la cabeza femoral durante 1¿ Fu .s en- como separadores de los tejidos blandos. Evite el empala- -
tes más jóvenes, sin embargo. ' ¡- miento del nei ci ici ) ¡a colocación de los clavos den-
narlo para poder extraer la cabe; al si ni isible u o del aceta •, i interferirían con la preparación ace-
íuxar la cadera con facilidad i - ta ion tabulai. lieirat I lémur en seniido anteriot \ medial y role
interna del fémur, puesto qui j podr in; ura lis .ai inte terminar la posición que proporciona la
espiroidea de la diálisis. En su lugar, se con ¡as
porciones superior e inferior de la cápsula hai odo aeradas ni e tabú lar. Si después de la lapsulotomía
lo más posible en dirección anterior. Retire i -'quier osteo- eomplein no Xisible rechazar totalmente el l é m u r en sen-
filo a lo largo del rebelde posterior del mío. que pu- iido anteriot, uiv iila la inserción tendinosa del glúteo mayor,
diera estar sujetando la c a b e / a femoi Si todavía no es po- dejando un manguito de 1 cm de tendón en el lémur para su
sible luxar la eadeta sin fuerza e ílo que suele reinserción ulterior. Complete ¡a extirpación del rodete y de
suceder con la deformidad en promisión. :orte el cuello fe- cualquier resto de la cápsula. Separe los tejidos blandos del
moral con una sierra oscilante a m i e l apropiado, j después acetábulo y después seccione inmediatamente junto al ie-
saque el segmento de la cabeza femoral con un sacacorchos borde ace tabular. Mantenga la hoja del bisturí dentro de los
 C A P 1 T L I O 7 • Arlroplastia de cadera 353

confines del acetábulo en todo m o m e n t o , para e

ríes de estmettiras importantes tanto anteriores come o; •-
riores. Exponga los márgenes óseos del reborde del ct -
bulo en toda su circunferencia pa facilitar 1 líe n
s
correcta del componente aectahuh E>" " e
hueso para eliminar cuuitjuier oste " ju, so ras
allá de los lími s óseos de) t íbul
A continuac n c o m i e n / a ta >rcp; toi
bulo. El pt tíimientí 5n di
do del aceta < es cu
empleen compo; teí <1¡ ad
mentados. Se necesit mer
ponente acetabul ' tpolar de ,'
legre cu; -t ki<
vinar. Di : mam
tragia lor 1 bt: 1
caso habrá t ? tagulai r pe i 3
dentro dí i acc
titos hipertrófico cu i f r t • ii •
piden la evaluaciój de i; ' in d
Elimine los nsi jfi e< los y ti
Fig. 7-49 Fresado del acetábulo (v. texto).
cali zar la paree ríe oí
te aeetabuku podrí; ol e: pu ón
mente lateral izada, F se el acet; ul< n >
o una fresa hemisférica tipo ralladt
ra de hueso (fi 7-49). Ct on i a
más pequeño ; a en eza femoral del paciente, c impacte
hasta alean ir ared r .si a. c i L impactador pequeño. Antes de insertar el
pruebe con 'a '. nr. etabular comprttebe que el paciente p e n n a -
gurur que no vies; nt lateral verdadera.
profundizar unos p o c o s n : '' •} rotada en dirección anterior por des-
ra consiguiente de la coben nt< interior forzado del fémur, será fácil colocar e!
En ocasiones, el ligamento ••• rl IC-nh ¿tabular en posición reiroversa, lo que puede
pettrofiado y se debe extirpar p; i ¡ la entra luxación postoperatoria. Muchos sistemas
fresas de mayor t a m a ñ o en el aceté rio. D : c dado- I I tes aectabuiares de prueba que se pueden
sámente el ligamento separándolo ( :ic ¡eleccionar el implante final, para determi-
anteriores y posteriores. La hoja 1 ti< e- ón del ajuste, la presencia de contacto óseo
ncr superficial, puesto que las ramas i ;ií la cobertura ósea del componente; el em-
res pasan debajo de ella y pui Jil onentes de prueba permite también apreciar la
morragia en esta área. Tod 1 1 " s m omponente antes de la implantación final. Pro-
dirigidas en el plano de i: antación de un componente acetabular cemen-
el fémur bien hacia a :e r s \ :ado o bipolar.
desde una dirección i toqu
hueso. Sí el despli. amít a riten d r e ....
do, puede forzttr las IV ;icia al avocar un
excesivo de la colum • IMPLANTACIÓN DE COMPONENTES
vamente mayores en inc entos I1 otí- _muí. m m . La
La e ice- ACETABULARES N0 CEMENTADOS
lábulo con frecuencia par; adet
do y ajustar la dirección ds. . Las características de los componentes acetabulares sin cemen-
que se obtiene un fresadt ia" di. to se revisan en la página 338. El i a m a ñ o del implante está de-
completo cuando se ha ex ado :{ cartílago, terminado por el diámetro de la última fresa usada. Un compo-
sas han cortado hueso hasta ta peni ta del acetábt i y nente acetabular con el mismo tamaño que la última fresa
ha obtenido una forma hemisférica. Exponga un k establecerá contacto íntimo con el hueso, pero no proporciona-
huesn subcondral sangrante pero conserve la mayor canti- rá estabilidad intrínseca. Por tanto, la fijación se debe reforzar
dad posible de placa ósea sttbcondra Le _ ui< re con tetones, puntas o lomillos. Se puede encajar u presión un
de tejido blando del suelo del ..^ " ' l o y extirpe • T componente con tamaño 1-2 mm superior para obtener mayor
tejido blando que sobresalg ' de la p ¡i grado de estabilidad inicial. Los intentos de impactar un com-
acetábulo. Busque quistes subcondtales dentro d ... - ponente m u c h o mayor conducirán a coiigmencia disminuida
lo y elimine su contenido mediante cucharillas curvas pe- entre el hueso y la superficie porosa y asiento incompleto del
queñas. Rellene las cavidades con hueso esponjoso trocea- componente contra la pared medial. También puede fracturar el
acetábulo.
354 PARTE 111 • Artroplastia

Los principales vasos y nervios inirapélvicos y extrapélvi-

cos experimentan riesgo de lesión por tornillos iransaeeiabula-
res colocados erróneamente. Wasielewski. y cois, diseñaron un
sistema clínicamente útil para determinar las áreas de seguridad
en las que deben colocarse los tornillos. El sistema se basa en
dos líneas, una dibujada desde la espina ilíaca anterosuperior a
través de) centro del acetábulo, y otra perpendicular a la prime-
ra, lo que crea cuatro cuadrantes: anterosuperior, anteroinferior,
posterosuperior y posteroinferior (fig. 7-50). Los tornillos co-
locados a través del cuadrante anterosuperior emergen dentro
de la pelvis peligrosamente cerca de la arteria y la vena ilíacas
extemas. Los que pasan a través del cuadrante anteroinferior
pueden lesionar el nervio y los vasos obturadores. Los tornillos
colocados a través de los cuadratites posterosuperior y poste-
roinferior tío emergen dentro de la pelvis, pero pueden entrar en
la escotadura ciática y lesionar el nervio ciático y los vasos glú-
teos superiores. Sin embargo, la broca y la rosca de los torni-
llos se pueden palpar conforme emergen en la vecindad de la
escotadura ciática, lo q u e permite evitar la lesión de esas es-
tructuras. El cuadrante posterosuperior es el más seguro y mu-
chas veces pueden colocarse en esta área tornillos más largos
de 25 mm a través de hueso resistente. Está claro que el cua-
drante anterosuperior debe evitarse si es posible.

Fig. 7-50 Sistema de cuadrantes acctabularcs descrito por Wasie-

lewski y cois, para determinar la colocación seeura de tornillos (v.
TÉCNICA 7-3
textoí. I.os cuadrantes están formados por las intersecciones de las lí-
Coloque 1; iróft lac
1
neas A y B. La línea A se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior,'"
y compt - a ira vés del centro del acetábulo hasta la parte posterior de la fóvea. y
daden divide el acetábulo por la mitad. La línea B se dibuja perpendicular a
extirp^ qu **í la linea A en el punto medio del acetábulo, con lo que ésie queda divi-
duc" i e" J K u ni: dido en cuadrantes: anterosuperior. anteroinfenor, posterosuperior y
cavidades apr< posteroinferior. ('Reproducida de Wasielewski RC y cois : .1 BoneJoiw
componente ¡u; es Snrg 72A: 50!. 1990.)
te. Conecte > im
dor incluido en e
medios del di
tiente. De modo h liti ' -"pone-- deben reproducir con bas-
positivo posición; „• o n e i TJC acetabular del paciente,
suelo para detci inar va v cuidadosamente la posición
d i ñ a r í a n ) (tig.'/-. \). o de inserción. Mantenga la ali-
positivo de alineado: deteni io> nudor durante la tmpaciaciór
hacia adelante) en r iói Uirá in minio de tono cuando el compo-
(flg. 7-51.fi). L a m e n ' n 1
ÍI ntra el hueso subcondral. Valore
lar es de 45 grados. S .,. sino y. si es satisfactoria, quite d
una pieza interna de ю [j ¿ mine !a placa de hueso subcon-
puede implantar la ca s i cios lonibles en el componente
mayor de abducción, de f a i e iai íntimo entre implante y hueso. Si
btezca mejor contacto el li c i. i ás el componente,
ífa
miento lateral de ¡a pie/a : itii sara fijación complementaria, iti-
el ángulo de abducción final s ; t ; de la cubierta del componente
tro de un rango aceptable. El ¡ ido óp no d iói r rt; eme en el cuadrante posterosuperior.
ciia entre 10 y 20 grados. Si ei eumpom i I leí m le y un destornillador con artieula-
diseño anatómico, con anteversión \ ict t ir ira insertar los tornillos desde dentro de la
lio femoral, el componente acetabular se posi „. ,.j cubii a del componente acetabular. Utilice una
10-15 grados de ante versión. En este caso, la j ;x- guía s oca para centrar el orificio perforado dentro del
cesiva del mismo puede conducir a luxación a io i ori la ierta metálica. Si el orificio de broca se co-
implantar un componente femoral recio sin г I'CISI I loca en poí .,jn .céntrica o angulado, al insertar el tomillo
cuello incorporada, coloque el componente acetabular с i la rosca pu ' iganchar el borde de! orificio de la cubierta
20 grados de anleversión. Evalúe de nuevo cu i dad o saín ei i metálica y sen ia del hueso conforme avanza el tomillo:
posición del componente acetabular antes de la impacía esto exij osiLáonamieitlo y reí m pac tac ion del compo-
puesto que puede resultar muy difícil conegir una mala posi- nente . Habitualmentc se puede obtener fijación
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 355

Fig. 7-51 A, Colocación del componente aceuibular en abducción. R, Aiileversión. C, Inserción del forro interno de policíileno.

1
bicortical con tornillos - • : U Í " ' -io " tsarse al penetrar la cortical opuesta. Pare el
gii ud dei toni tilt 1 y empuje la broca con suavidad fiara
te de la broca c pasa a 1
.,1 .in CAI, r • u punía se encuentra todavía dentro del
sin embargo, no et: •rnii: ¡o evitar la inserción excesiva del medidor
gunda cortical .ji m nid 1 rn e coni ne- estos cuadrantes suelen necesitarse tor-
diatite un ini or e pioli nau nii m e n o s de longitud, a menos que el torni-
los tornii ti db -rant 5 lie o dentro de la rama pùbica superior,
portatomi]lo- : cor"' r la inca 1- ir los tornillos y cualquier otro di sposi ti-
formc las ÌU ¡1/ ni implementano, compruebe ia estabilidad del
alineación del tori Ilo r se pu n n '"bular. No debe existir movimiento detecta-
desiornillador con ariii cié ¡11 bl hueso. Si el agarre de los tomillos es
se de que la cabeza del tornii.]0 a; ... ... > y t: a ... y la fijL». in resulta inestable, es necesario ex-
hundida debajo de la superficie interra a 1 t ' " z a r un dispositiva cementado.
del componente aeetabular, de m o d o q : n s el uto • c ur sscoplo curvo cualquier osreofito que
completo del f o n o interno de polietil' o. i e los so a de I re b orde d e I c o m p onen ! c acc tab u 1 ar.
tomillos a través del cuadrante pos ir, p. n tención al reborde ariteroinferiar. Los os-
largo de la pare ci posterior y coloque te " . ,n a n t e s en esta región chocarán con el fémur
escotadura ciática para proteger el n e r v i o e 11; a n y la rotación interna, con disminución de
sale en proximidad íntima al nervio ciático, t ¡ice ut ru- mo' . y predisposición a la luxación. Elimine me-
llo ligeramente más corto que la long it ' un diante a d o los posibles residuos dentro de la cubierta
orificio diferente. metálica. Inserte la pieza de polictileno, utilizando los me-
Si los tornillos se deben colocar en los cuadrantes ante- dios de fijación especificados en el m a n u a l de la técnica.
riores para obtener fijación, es 11 1 un « • máxi- C o m p r u e b e que no queda ningún tejido blando interpuesto
mo durante la perforación e i 11 sei va i los tornillos. Utili- en pieza de poíietileno y su cubierta metálica, ya que
CE la broca más corta posible. Emplee presión ligera sobre la eso impt ir/a el asiento c o m p l e t o y el encaje del meeanis-

cc ni i mío
356 PARTE III • Artroplastia

rao de fijación. Si el sistema tiene varias opciones de p o -

lietilenos disponibles (fig. 7-39), es frecuente que un j u e g o
de polietilenos de prueba a c o m p a ñ e al instrumental. La se-
lección final del grado de desplazamiento y la posición de
rotación del desplazamiento dentro de la cubierta metálica
se puede retrasar hasta el m o m e n t o de la reducción de
prueba. El centro del desplazamiento se suele colocar en
posición superior o posterosuperior (fig. 7 - 5 1 , C ) . Elija el
desplazamiento más p e q u e ñ o que proporcione estabilidad
satisfactoria.

• IMPLANTACIÓN DE COMPONENTES
ACETABULARES CEMENTADOS

Las características de diseño de los componentes acetabulares

cementados se discuten y exponen en la página 338. La mayo-
ría de los componentes incorporan varias ranuras de P M M A
preformadas que aseguran un manto de cemento utriforme de
3 mm (v, fig, 7-35). Aunque algunos diseños incluyen un des- Kig. 7-52 Orificios realizados para fijación con cemento en c! acetá-
plazamiento o elevación del reborde en el polietileno. los coni bulo (v. texto).
ponentes no son modulares y se deben insertar como una sola
unidad. Por tanto, la posición de rotación del desplazamiento se
debe seleccionar antes de cementar el componente. Todavía
se utilizan componentes acetabulares totalmente de polietileno sari. de la superficie del implante
sin espaciadores, y durante su inserción se debe tener gran cui- i.s, puesto que eso comprometería la in-
dado para conseguir un manto de cemento uniforme.. Los com- ;n tesis.
ponentes totalmente de polietileno suelen estar disponibles en P re múltiples orificios de 6 mm a través de la placa
sólo unos pocos tamaños. Por tanto, puede existir cierta varia- ícondral del ilion y el isquion para la penetración del
ción en el grosor del manto de cemento, dependiendo del ta- ce ,T
ito i « 7-52). Como alternativa, se pueden perforar
m a ñ o del acetáhulo. Se debe obtener un manto de cemento de iot ; mm en el ilion y el isquion, con orificios adi-
aproximadamente 3 m m . El tamaño del implante se puede in- cionales d e el ios. No se debe perforar a través de
dicar por el diámetro externo del polietileno o por el diámetro i n -iui .o que eso permitiría la entrada del cc-
« t i e r n o del polietileno más la distancia adicional proporciona- Murc cualquier penetración de la pared
da por los espaciadores de PMM.A. En los e;tsos típicos esc seos o una pequeña malla de alambre,
añade 6 mm al diámetro externo del implante. El tamaño del al iier hueso suelto presente en los
acetábulo f do debe ser igual al diámetro exierno del com- itte los detritos y la médula ósea de
ponente, ¡n Liy ido los espaciadores. En olro caso no se podrá i> iítnte lavado pulsátil. Seque
asentar com pie lamente el componente. y favorezca la hemostasia con
n s ]e empapadas en trombina tó-
1:500.000.
TÉCNICA 7-4 ? : i: e i mentó si el paciente es de vama-
La mesa de quirófano se co._ indinen! da K os paquetes si el acetábulo es
da a la exposición circunf eucí d reb ó o : v ...zar una pistola inyectora para intro-
tabulo. Retraiga bie h¡ a porosidad de! cemento se reduce nie-
paso sin obstrucción de los iplar*- i ; o C intiifttgación (cap. 5). Inyecte el
pruebe otra vez el dispositivo cen i fase de ir íilla precoz. Si el cemento se en-
con el fin de evaluar su niecanismt i r a la ti si; de viscosidad muy baja, se sal-
componente en posición correcta. í d del y res á difícil la presurizacióu. Seque
el pnsicionador se puede soltar con fadlidaí e ;ut " los orificios de fijación con un caté-
le, de forma que no tienda a separar • c r ~ oliente ter „^ j. intu itamcnte antes de la inyección de c
mentó mientras se está polimerizan >. 1
n nto. Ir rimero los orificios de fijación, empleando
de prueba para evaluar el ajuste y la cobw , u
ir i bo _ MI sello oclusivo pequeño, lo que
!
ponente, una vez colocado en posición óp ti; li- p " iic irizar < cada uno de los orificios ífíg. 7-53, A).
También tome nota de la relación de los L„ n- 1. o del acetábulo c o n cemento inyectado por la
nenie de prueba con el reborde óseo, de m o n o que p ai i m's A i uación, presurice la porción principal del
producirse al cementar el implante final. El c o m o i ite it íediante uno de los varios métodos dis-
plantablc se coloca en el posicionador para por. l tibies, s colocar un hmpactador sobre una lámina
inmediatamente cuando el cemento eslé mezclade ece- á " ni ¡o ig. 7-53, B), El cemento se puede presu-
 C A P I T U L O 7 • A r í r o p l a s t i a d e cadera 357

Fig. 7-53 PrcM.'rizuc'ún del cemento acetaba lar. A, Cánula inyector» con sello oclusivo pequeño pura
,-
permitir la presun/ación de cada orit'ido. B, P es ' tción del cemento tipo embolo: se coloca una lámi-
na tina de iioltpiojiieno transparente so'irc el jd memo en el acetábulo, y se aplica presión a ia ca-
peruza de silieona desechitble sobre el extremo dt ¡eníu con. mar T; la canem/;i se adapta al
contorno del acetábulo, y la lámina de polipropileno ..- que la CÍ'VCIM .hie-a a 5. C, Com-
pactadnr de cei; >; r. La lámina de goma entre el cemento y el sello de : as \ ita que el
cemento sea traedor, icia y fuer se quita el compactados Ll Sllastic sella los bordes del ace-
tábulo, de modo que se pueda presuri/ar el cemento, y después se introduce c¡ émbolo en ¡a masa de
cei nenio, ü, Inyección de cemento adicional los bordes del acetábulo están sellados con un
cierre de goma. ¡A y C, reproducidas de Oh 1 y col.s.: Cí Ontnyp 177:289, 1S»S3; H, cortesía de Smilh &
Nephew, Memphis: D, cortesía de Harrís R: Folleto Ilowmcdica. Hownierlica, Rutlicrfocd, N'J.)

ri/ar también mediante un c iposití r masilla e manual mente. Antes de manipular el

nico con sello de Silast' ai nt ic c ; un nuevo par de guantes exteriores,
to (í'ig. 7-53, C). Es posif. .. . e n e r u ice re- ( loqu i de ;mento en el acetábulo cuando haya de-
lente mediante inyección uc cemento m :íon . unen ¡ras se j; ios guantes secos y su superficie se con-
sellan los bordes del acetábulo con un dique d> io 7- víe ii tniei j o s a , introduzca a presión con los
5 3 , O). Después de quitar el dispositivo de y¡ .M. m, dedo: ni be p ii s pequeño de cemento en cada uno de los ori-
5
seque con cuidado cualquier > o líqi ficios <i _ epatado: amenté. Distribuya el resto
pueda haberse acumulado sobre la ; ^ :1 cem del c e " rj de iodo u n j l u sobre la superficie del acetá-
Algunos tipos de cemento, como e 'al in ttn bulo, le ne 'esuriz n un impactador o dispositivo
estado de viscosidad baja y por tanto 1i tipo ém ilo. 1 ¡mine cualquier r to de sangre en la superficie
con tina pistola. Es preferible utilizar tí ¡s cemento ;n na del cemente :on una compresa seca.

continúa
358 PARTE III • Artroplasfia

A continuación, inserte el c o m p o n e n t e acetabular utili-

zando el dispositivo posicionador apropiado. Coloque el
ápex de la cúpula en el centro de la masa de cemento, para
distribuir éste uniformemente. Tome nota de la relación del
reborde del c o m p o n e n t e con los márgenes óseos del acetá-
bulo, para verificar que se ha reproducido la posición del
c o m p o n e n t e de prueba. Si no se empican espaciadores hay
: 1
•' la - - -

Fig. 7-54 Inserción de una cúpula acetabular sin espaciadores. A, La

nti cúpula debe estar rodeada por una capa de cemento, y su periferia se
debe encontrar dentro de los márgenes del acetábulo. Se aplica presión
firme mientras el cemento está endureciendo. B, La aplicación de pre-
rr ínter sión excesiva mientras el cemento esiá blando puede hacer que parle
pos rd de la superficie de la cúpula entre en contacto con el acetábulo, lo que
instrumente conduce . perdida del soporte de la capa de cemento continua y colo-
bola inseí d<. ca la , r demasiado profunda.
confort!
cemeiiu e: d(
Corte c
para nt componente, con defectos óseos centrales contenidos. Los in-
plante. jertos sólidos no contenidos en localizaciones tanto periféricas
Una c o m o centrales se asociaron con tasas altas de migración e in-
(fraguado estabilidad de los componentes, Brien y cois, comunicaron re-
implant at absorción completa de los injertos óseos y migración de los
tos alrede componentes en 6 de 18 pacientes, cuando los componentes
vimient bipolares se usaron en combinación con aloiiijertos para revi-
se, rtpone sión acetabular.
(v. Exlr ór llti En la actualidad, los componentes bipolares están indicados
tábu k sY si el acetábulo es radiográfica y clínicamente normal, por ejem-
mentí plo, en casos de fractura de cadera en fase aguda y seudoartro-
puesto i pe sis. Ciertos pacientes seleccionados con necrosis avascular u
osteoan.rilis (artrosis) pueden ser candidatos a una prótesis bi-
polar si el acetábulo permanece esférico y existe una placa ósea
subcondral relativamente buena. La inestabilidad de la cadera
• IMPLANTACIÓN DE PRÓTESIS BIPOLARES por insuficiencia de los abductores constituye una indicación
Las indicaciones originales para las prótesis bipolares eran relativa, puesto que el componente bipolar resulta intrínseca-
I) c o m o alternativa a la prótesis de cabeza femoral tipo Moorc mente más estable que un componente fijo. El componente bi-
en pacientes ancianos con fractura de cuello femoral desplaza- polar no se puede emplear en acetábulos con un defecto seg-
da y seudoartrosis subsiguiente o necrosis avascular y 2) como mentario no contenido del reborde, aunque el defecto haya sido
alternativa a un componente acetabular fijo en pacientes más reconstruido con un injerto óseo sólido. En este grupo son in-
jóvenes. En teoría, si es necesaria la revisión a una arlvoplastia aceptablemente altas las tasas de reabsorción del injerto y mi-
total de cadera en fecha posterior, sólo tendrá que sustituirse el gración importante del componente
componente acetabular, asumiendo que el componente femoral
no está suelto. El empleo de un componente acetabular bipolar
es atractivo por varias razones. La inserción resulta relativa- MI i 7-5
mente simple y requiere menos tiempo operatorio que un com- t un tacia adelante lo más posible, pata expo-
ponente fijo cementado o no cementado. En general, la im- ier leí acetábulo. Proceda a liberación de la
plantación exige menos exposición quirúrgica. El componente c se; cesario para la exposición. No hay ne-
es autocentrable y, por tanto, no requiere un posicionamiento pleía del rodete y exposición de los
quirúrgico tan preciso como los componentes fijos. Además, n ce bulo puesto que el componente bi-
puesto que no es necesaria la penetración ósea ni la invasión e ; i anee era móvil dentro del ace-
ósea del cemento, se requiere un menor grado de preparación ábulo no está deformado y el cartílago per-
acetabular. ua i, prescinda del fresado del acetábulo. Retire
Los primeros resultados satisfactorios condujeron al uso de p enios de hueso sueltos en el acetábulo o uni-
componentes bipolares en combinación con injerto óseo para iij; mto redondo.
reconstrucción de defectos a c e t a b u l a r s en casos de cirugía de Dí aii el tamaño apropiado del componente bipolar,
revisión y protrusión acetabular. Scott c o m u n i c ó resultados fa- í '"• tro e x t e m o de la cabeza femoral extirpada se mide
vorables en 19 pacientes seguidos durante 2 a 4 años. Todos [ ol tra ' 'i una plantilla (fig. 7-55). C o m o alter-
los injertos óseos fueron incorporados, pero 10 pacientes mos- r a, se insertan componentes de prueba de plástico con
traron migración del componente acetabular. Wilson y cols, c graduados. Seleccione el componente de prueba
sólo hallaron reabsorción limitada del injerto y migración del
 C A P Í T U L O 7 • Arfroplastia d e c a d e r a 359

La holgura
los lad
compruebo mediante
movimiento lateral

Fig. 7-55 Medición del diámetro exterior de la cúpula metálica bipolar.

A, Se emplea una plaalilla para medir el diámetro exterior de la cabeza; de-
bido al contorno irregular de la cabe?,;, esle uelodo es más ex ¡telo v rápido
que el uso de calibres. B, Se ir'" ut cúpulas de prueba en el awtt .no, co-
menzando con una cúpula vat ¡ milímetros más pe eña que lo estimado
con la plain:)-;. Se aplica compre: axial eon el ti cntar totalmente la Se aplica compresión
cúpula, y ta holgura se comprueba mediante mm a rue uto latcial. ill cortesía para asentar
totalmente b copo
de Smith ¿c Nephew, Memphis.)

COn
DEL ac tilo.
en I I
tei o INDO

pa .iiierior [ML ¡CL Cl-

seleccione ia út :1
rentes de i ' i
P"' " ' e s d e ; •-' 11" tora
i Fig. 7-56 Kstimaeión del tamaño del componente cabeza-cuello de la
de ci :1o prótesis bipolar. La longitud de la pierna no variará en esencia si la lon-
¡oque ia ¡ 'si :i¡[ gitud del segmento de hueso extirpado (cabeza-cu el lo) es igual a la de
inserción del la cúpula de prueba ensamblada, el forro interno de polielileno y el
eo 111 ponen te c a beza -e i a' 11 o.
nexióti de i • prót; > y
ria
de teer i, :1 í- e • £ : la a
queda total tnen
moral. Limpie cualqu
1
forme el compoi ntc r e,s i suelo (fig. 7-57). Permita que la ra-
conlinrie que 10 qt s :1o y que empuje el fémur en sentido
c
culación. En otro caso, cl comí uar el fémur proximal, coloque un se-
completo e. >r debajo de él y apalanque hacia a n i -
Exposición y preparación del f -"ur. i C' te más ht inserción tendinosa del gíú-
compresa de laparotomía en I: pr Retraiga el borde posterior del glúteo
1
para proteger el componente ace .... r y y ar, para descubrir la fosa piriforme y
duceión tic detritos durante 1Í .-• ia i eo m e d i o durante la preparación y la
componente femoral. Exponga el jonenle femoral. Elimine cualquier
rotación interna marcada del fórnui. ue •m e las caras posterior y lateral del eue-

cominúa
360 PARTI; I I 1 • Artroplaslia

Ito. Extraíg dí lateral del

cuell' nor¡ il del l 1
F :1 ar nora Si :0 SC :!i-
ri Ut 1V gO pui c quedar
col Il VE lued' rfot l
conica e/nora
ñora er ira 1
" i ex 1
T

t •

c
ir i
c
inadì rtida.

• IMPLANTACIÓN DE COMPONENTES
FEMORALES N0 CEMENTADOS

Las características de diseño de los componentes femorales no

cementados se revisan en la página 332. Los componentes fe-
morales rectos requieren fresas rectas totalmente acanaladas,
pero los componentes de tipo anatómico necesitan con fre-
cuencia preparación femoral con fresas flexibles para acomo- Kig. 7-57 Colocación del fémur para fresado, con el paciente en de-
dar la ligera curvatura del vastago. £1 fresado se puede realizar cúliito lateral (mirando hacia abajo desde encima del paciente). La ca-
a mano o con fresas motorizadas de baja velocidad. La pene- dera es sometida a rotación interna, flexión y aducción hasta que la
tración inadvertida de la cónicaI femoral es menos probable tibia queda vertical y el eje de la rodilla horizontal. El cuello femoral
con las fresas manuales. Siempre se debe utilizar el instrumen- apunta ahora hacia ahajo 15-20 grados, y en consecuencia la mesa
tal suministrado por el fabrícame para preparar el fémur, de de quirófano es basculada hacia ei lado opuesto para fresar el canal
modo que se adapte con exactitud a la forma del vastago femo- (v. texto). (De (Iftckhar NS: Principies of total hip arthrophisty, St.
ral que vaya a implantarse. Conviene revisar el tamaño antici- Louis, 197S. iVfosby.)
pado del vastago, determinado mediante medición con planti-
llas según el plan preoperatorio.

TÉCNICA i " ' ' o con plantilla. Evalúe la estabi-

Expon .1 .» I uro del canal. No debe ser posi-
na 35( In I nien punta de la fresa en ningún plano.
pónchente ;i la El ; stago recto con revcstiinieii-
gerameuie er l , I . ia diáfisis femoral de forma que
cuello femoi m u í de zn ' e s t r e c h a m e n t e en la diáfi-
rá el a c c e s o a c i : ;. e i i mm mas pequeño que la
seriar la punta v ' go.
ral hacia el jcán r ni; ' ;. , A „ a reparación de la porción
hacia la porci lista de nur. \ u a i g a el hueso esponjoso residual a
femoral ra lii Si i e . eii- I del cuello con raspas de precisión,
mine ' I t i '• r :.m ti pa por lo menos dos tamaños menor
mayor, ya n I ario ia DI i parlo. No emplee nunca una raspa
en varo dei c o i r ne /-. n :ta o flexible utilizada. Coloque
emplee una o . un a misma alineación que las fresas
cantéreo e s p - - - m ;t s. >ara controlar la anteversión. En la vía
cura medial d n el aspecto medial de la raspa se debe
axial correcto rl'
1
predeterminado, 1 irt (le i; /\Ü! - ••- :mu exacta con el eje del cuello fe-
ron referencia mi ro nt o el m- 'ai mte. Jo intente colocar la r a s p a en ante-
;uello femó n n a r la :1 vers ui .m , sio que eso conduciría a infradi-
:tón correcta. Conti )n rrt isi r va :o y a una estabilidad rotacional
res hasta que note 'oí :o : 1 insu cii :. . 60). Es necesario mantener un control
Detenga el fresad tfio por deb; o uc nt :sióti conforme ¡a raspa se impacta
componente i ne m *• mi su., trien ac abajo en el canal. Los dientes cortantes
ado e x c e s i v o de canal n f Me insertar de ¡a raspa de alcanzar por lo m e n o s el nivel de la su-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a 361

Fig. 7-59 Preparación det canal medular del fémur para un compo-
nente con vastago recto. A, Después de seccionar el cuello desde la
base del trocánter en la parte lateral hasta el nivel apropiado en la me-
dial es necesario obtener acceso directo al canal medular, ilustrado por
las líneas de trazos. B, Hay que eliminar algo de hueso desde, la cara
lateral a la medial del trocánter, según se indica con las áreas rayadas
en el plano lateral, y en dirección at canal medular del cuello. C, Ahora
se puede insertar la fresa recta para ampliar el canal medular de la díá-
fisls sin penetrar la cortical femoral.
Fig. 7-58 Fresado del canal femoral Primero se usa una fresa manual
1
cónica con extremo puntiagudo, y después se emplean fresa : mayores
con extremos planos.

perficie de c
v amenté may ~
ción Idénticas, t' tet
raspa. No debe imj ciar
para obtener asien oi¡
geros en la orientaciór
preparación imperte a di 1.
consecutivamente más e
ño de la última fresa axi
con un m a z o p a avanzar 1
gera mente ct ad
to. no apiiqu aven ;u p;
de nuevo la adecuí II
neación y la rotaci i de la ra; •
la raspa pueden ch n hue;
de la cara posterior del femor
tic con c u i d a d o el á ' ]ii
gubia o una fresa c... ilta ve
Asiente la última lasp; lasi; pie .
dentro del canal, sin más a or. unifoi
1
mazo, Los dientes de c : • j ¡to i
del nivel de! corte preli lf di ci-
par ación exacta del cal< si se v in ,.
collar. Evalúe el ajuste i cíe ;aua
Fig, 7-60 Atlleversión del componente femoral fvisto desde la vía de
debe estar en contacto íntimo m u ; df^ la
acceso posteriorj. A, Vastago colocado en el mismo eje que el cuello
cal endóstica, sobre todc -ya nor "le^ ai.
femoral. El vastago de mayor tamaño posible llena bien ia melálisis y
Cuando se emplea un vas ac t ]u •u bor- obtiene estabilidad rotacional. B, Vástalo colocado en anteversión
de fino de hueso esponjóse la " ior. A la in- excesiva. El vastago del mayor (amano posible no llena completamen-
versa, un vastago anatómico lli t esa área. te la metíifisis y tiende a moverse en retroversión cuando se carga el
fémur.
conltnua
362 P A R ] F. I i J • Artroplaslia

Si la raspa parece lie ' 1 po píelo, con poco de! corte del cuello debe corresponder al nivel determinado
hueso esponjoso re te, e .. _ idad rotacional. en la medición preoperatoria con plantillas por encima del
Intente girar nianu; ;nte n • ;i< ma posición re- trocánter menor.
troversa. Si dispone de si trica, aplique Seleccione el componente de cuello de prueba determina-
fuerza a l a e n retr* w ¡ : . h a a aproxi ladamente do en lo medición preoperatoria con plantillas, bit la mayo-
225 c m / k g . Ol on at< ción la ría df tstemas, los componentes de cabeza y de cuellc
cualquier mo ni ntro d c ec d , ajan en el pivote usado para conectar el mango de
raovimient' ta¡ jase a in< la ra¡>pí' nn es así, se ti vastagos de prueba con lon-
siguiente. Av ; i tí mi _ v gitud e cuello variable valúe el centro de la cabeza fe-
raspado subsiguiente, • : ¡ el inora relación a la altura de la punta del trocánter mayor,
próxima! del modo seo y eot el nivel medido mediante plantillas en las
estabilidad axi r " , ;
leí . ,. c r s.
razón no ad iteni .t ai iei cuello parece satisfactoria, pase a la re-
emplearse m 1 ' tí le la cadera, Esta maniobra se realiza des-
Una 5tc i l ' ; r icr r ici i muscular completa. Elimine cual-
te final del corte iel . ) eti c 1 á bul o ni ediat i te 1 a v ado. Ap li q ue
cluyen un aplana i: i ¡ a i con la cadera en flexión ligera. Le-
pie en un pi za sobre el labio superior del acetá-
-
preparación e j< .u n el componente de políeti(ei lo in-
lizar un vasta lía s , . ion es difícil, cotnpruche si hay restos
do se empi u ño t íobre iodo en la parte anterior, y secció-

Fig. 7-61 Raspa y fresa circular para el calcar de un sistema modular. A, La raspa es impulsa-
da en el canal medular de la forma ilustrada. B, Se quita el mango; el pivote, de la raspa sobresa-
le del cuello femoral. C, Se empuja la raspa hasta que la parte cortante queda bajo la superficie
del hueso, y ta fresa se acopla al pivote de modo que la superficie cortada del cuello sea fresada
para obtener un ajuste más exacto del collar del componente con e! hueso. D, Hl componente ca-
beza-cuello de plástico se acopla a) pivote para proceder a la reducción de prueba, con el fin de
determinar la longitud correcta del cuello que debe utilizarse. E, Se aplica otra vez el mango a la
raspa para extraerla.
 CAPÍ ILO 7 » Arlroplastia d e cadera 363

nelos. Si la reducción sigue siendo imposib - mpiee un cue- 1

neme e> ca d '"-aito completo, avance en incremen-
llo de longitud mí-, corla, gire la ele i Í tiletro a tí! >lpe del mazo. Li iplicación de fuer-
una posición diferente o retírela por coi ;tr .... -i terna- : ayor para i , el .componente
tiva. puede emplear ti npujador cul ira emora' rción está com-
encaje sobre la c a b é i s m mt te ara en ir
>n le avanzar con cada golpe del
la cabeza en el acetábulo, на ir mooo i. se detecta un cambio audible
demasiada fuerza o aplicar t o r >n c? mini del to indo o llega cerca del asiento final. En
se reduce la cabe/a. va que w nr • • ia oí '" ;ar la prótesis hasta el nivel de la
fractura femoral. Ev alúe ^ :• •lio. Si se t ido una prótesis
díame el clavo colocado p e I a I 1 ¡ >. e y t" "- c " completo con el
introduzca los cambio? sobresaliente en
Ahora, valore \e ' e . . .a a ...toral. Cuando
se mueve a tra\ és ae ж I- i. vece ta prótesis puede
quicr área de choque entre uli >- ilím TI; del nivel coti>eí?ui-
1
siciones extremas. Se pu I s pu " cambiar la 1~- d
la aducción y la rota •ec ion de pnicba a d k mal
osteofitos o ci С' "1 I e dio y la estabi! ad de
trocánter mayor i-
que durante la ¡ra ) implantado frente
hueso en la i cion. : ' ,tago parece ¡n-
acetábulo • ¡o I- o insertar un
pouente de pone e: ;- i m i i e !a estabilidad
tinta o retírelo por c o m p iu I-
ducción, reseque una peí a - :) femoral y el tro-
E UE
1 trocánter mayor. Para I; 11 i id di LITI ira que pudiera
deseable extensión cor ilc с>
, , j
-1 s , n n ástago. Si se prodtt-
externa y l " ón hasta por ' tsentanoo ci vastago, es ne-
dos de rol; iói i mema. Si !¿ j •tam la ... _.n. En tal caso.
es posible pr. ¡r iiianua iniv v; Mil o hast extremo dista! y
ex
de unos poco-, m s. tu i i píela, con extensión
utilización de un cuello más n. i . or. i loque un alambre
excesivo de la exti til yo a del trocánter
mayor grado d •"> . si e iс - s i y ''"ebe que el
ponióle (v. ~ .I sil J 1 vastago es asenta-
óseo y n iíiríiT tcns IN labilidad del vastago
gacir áv ;! mi ' i. ni , emplee cemento. Si
ce el i •1 nivel del trocánter
conti luir a la • ac de 1: : \ stago largo con
gamiento 1 ni nbre ido el trocánter
labilidad. '.„ no es p" : Í a i ja ni osteotomía trocan-
rк
completa, utilice un •
tura en flexión grave anr , 1 i lento cónico Morse del
del psoas y euaJquict o' i с :ia lente. Coloque la ca-
en la parle anterior. itud dt ;uello apropiados
Si la e s t a b :l:
id at i v •"•or is •s del mazo sobre
quier e l e v a d o r ru ie plástico. Sólo
cadera mediante iуг as específicamente
1 'quier resto del
vidad la cabe/a Л ' . to.
prueba y la raspa. í se h¡ Ci ipruebe que no
eade . i . . . ca
зt cuiación. Con-
modular, el componente tu: lai os en '
io de todo el
Vuelva я exponer el fe'mi pro; ш ni arlroplastia a
1
tritos sueltos dentro del canal юга -u el Ù-
lecho preparado. Inserí >ot nt< an >
apropiado, lnst с w v; a
límetros del as ." i
grado preciso de anteversión • • IMPLANTACIÓN DE COMPONENTES
Ahora, impacte con suavidad e ti : FEMORALES CEMENTADOS
el dispositivo conductor si
empujadnr con punta de plástico, ar; bí- La fijación con cemento sigue siendo la referencia en artroplastia
ISf I culli|
te aplique golpes con la misma "uand con sustitución total de la cadera. Los avances en la preparación
del fémur y fa mezcla y aplicación del cemento, así como las m o -
364 PAR 1 H 1 1 I • Artroplastia

di fi cae iones en el diseño de los componentes; han proporcionado

mejoras notables en la supervivencia de los componentes femo- do con un manto de cemento suficiente a su alrededor. Se
rales cementados. La fijación con cemento está indicada sobre considera satisfactorio un grosor del manto de cemento de 2
todo en pacientes con una edad fisiológica superior a 65 años, y a 5 mm en la parte próxima! y de 2 mm en la distal.
cuando la cortical femoral es fina u osteoporótica y no se consi- Introduzca la raspa de nimaño final aproximadamente
dera probable la fijación segura mediante encaje a presión. Las 2 mm por debajo del corte del cuello femoral provisional.
características de diseño de los componentes femorales emplea- Prepare el cuello femoral con exactitud para recibir el co-
dos con cemento se describen en la pagina 330. llar, mediante el uso de fresas especiales conectadas a la
raspa. C o m o alternativa, puede utilizar una sierra oscilante
:orta icllo a nivel de la parte superior de
T É C N I C A 7-7 i . f . ~¡ ), Seleccione la longitud de cuello me-
imnr nm die He un componente de prueba. Eva-
;n ni; lil un t ) i r l , i le e n comparación con l a del seg-
50 ci< canez; cuello, y también valore la
ti 1 ; junta del trocánter mayor. Tome
f pa r. u r m e prueba con la superficie de
t namiento tanto axial
f
i d i i finiíivo al implantarlo. El
pertn
, „ 'CÁNT
lar a nivel de la cortical
ñora ... i i o 1
iit„, a m b a s posiciones son
r :omt i m de este grado de saliente ayu-
-l . :
n el : ? t r 1 a en varo o en valgo del vastago
¡tagí nedidt i. mponente definitivo. Realice una re-
r ru r
1 : 1 ; t c i t :tin lo descrito en la página 362, para
nent t IG iu ;i m i e m b r o , el arco de movilidad y
t n id le rlroplastia. Si el m i e m b r o ha sido alar-
c re ra m e ¡ 3 ; i, i ; I lio de prueba más corto. C o m o alterna-
suek as l; aspa y vuelva a cortar el cuello fémo-
i J I r la longitud del miembro mientras se
i!-'- C
eo: VE o do de desplazamiento horizontal.
F Pa mi necesite una raspa de tamaño más
1 . S >'
pequ
:L! NI
tui ; va a fijar con cemento, hay que
r . i reí i
i 'Uto la profundidad de inserción del
I ^
i asta con el implante sin cemento,
ib
i ¡lidad con una profundidad de in-
rig • • mo 1 s i i
t un i ia de la raspa correspondiente.
toe ue
I US m a ñ o s de los componentes de-
I ia longitud y la estabilidad de!
r :c
i omponentes de prueba.
iv e :ión :1 fémur próxima!. Elimi-
fácil: al te
i ara medial del fémur
sei : ; a
I . . . . y anguladas. Conser-
dístal dent! di 1
ni l e s o c spon j o s o d c n so para pe -
¡ lar " CI . . luí , -
¡ rito. 1 hueso esponjoso suelto en
t la pa
I i icb" '"s o un cepillo de canal fc-
f o ,a . i i i
i íoral distal a la posición anticipa-
presen^ ia' i
i " o .... permitir la presurización de)
nte n irf ;
i vil " i del cemento distalmente en la
í ' i
i s : consigue mediante el uso de un
f ient mi ti iói i
I un bloque óseo recortado para
j in i
; .... ,i tite inyección de un pequeño
de todt iiu ÍO
i ló "?tr n a n e distal. Un tapón de plástico
tic aa, t
I :i! di tsar, pero debe tener el tamaño
to, lar.
i . 7-62. , . Determine el diámetro de! canal
La rack... mal iarximt . m ru-
nci tudas. Inserte el restricto!' de cemento hasta una
cean ento que para un vastago s coiné " lu
pn iriidad 2-3 cm por debajo de la posición anticipada de
cbos sister tales de c :! uales mil mo
la punta del vá ' :o. Determine la profundidad de inserción
iijsir ne al ~ icac
mediante eom ira ón del dispositivo de inserción con la
Et m w los tetu; 1; ;pa es algo
1 1 r l : r raspa o cí vásl ¡o real. Tenga en cuenta la longitud adicio-
mr " q el vastago del tam 10 " , aunque
nal del vastago producida por el uso de un centrado!" de vas-
' i li ;aníidad de sobreditr ' pa-
rado p mite la inserción de un s... igo < unai propia-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a 365

gre. Es preferible emplear un sistema de lavado pulsátil, me-

diante una cánula con punta recta larga y pulverización en di-
rección radial. Elimine cuidadosamente mediante lavado todos
s reste la médula ósea de las irabéculas residuales de
111 =" ;pt . de forma q ue p u eda o bt en erse I a m áx i ma pe-
net r to uto. As pire y seque eI canal medí ante varios
o; i c! narotumía fina y larga o una compresa.
'istos de sangre que puedan acumu-
it i rante los procedimientos de prepara-
1
ión. El canal s* ^"tia con compresas
np ó n d nal ir L.iOO.000 para dismi-
e preparando el cemento.
; i mpiantcs elegidos previamente,
iciói a cabeza modular en el vásta-
iii lerta de plástico y un mazo. Si
MI tac ion final del vastago, la
r e alterar el manto de cemento
;im i ta q u e se e o n t¡i m inc c on
i q . ^ i podría comprometer la inter-
n e s de la implantación. Monte
. M M A modulares usados para
Fig. 7-62 Oclusión del canal medular. A, Se puede insertar un tapón
ni u canal. No deje sin llenar ningún
de plástico con varías pestaña* linas y blandas nnra ocluir el canal me-
dular, se dispone de tapón con varios díame — diferentes. I.os ta- ) ti los centradores, puesto que
pones se enn i e .(reme de ¡a V n: para irssi arios. • a ;on el calor de la polimeriza-
8, Se coloca pequen dad de cem un la porción del tna zona hueca en el manto de
cana! con una jeringa de plástico especi; Hay que tener euL,., i pava i. I >s con cemento antes de intro-
no bloquear el canal en un punto más próxima!, !o que impediría el ntradore d o n a d o s con
asiento completo dei vastago. . . "tjar los centradores al implante
e cemento, para asegurar la irt-
s.
zs exteriores y comience la pre-
cie dos o tres paquetes de cemen-
tago dista!. Después de 1 :
¡- i i r Í 3rmal, y tres o cuatro para un
duzca otra vez la raspa ag ui izar un componente con vásta-
que cf restrictor b... ilocado i pos ion fu ntc ...rización actuales requieren un
dista! y que permití 1
> completo ' vastago. layor que el usado antes. Prepare el cc-
C o m o alternativa, confeccione un ta ín con ri i cir la porosidad, empleando
ido de la cabeza o el cuello d fémur pon ugación (v. cap. 5). Para una
geramente mayor que de nto, conviene que emplee una
sición con un i tripa"'- '. ' i i ce 1 i n I e tiento justo cuando deja de ad-
pequeño bol. P ' m '. ' en los casos habituales unos
sultamási e o .„. со ic ... r 1. rtezcla, aunque el interva-
cuando se iti va con el tipo de cemento
sertar un vá ar i. itura am • también si el monó-
tapón de polín, ai in( ¡uite de n ' J a r l o . Si inyecta el cemento
to. Inserte el cemcni i en ido baja, tenderá a salirse
puesto que si 1 ; i SCI i a prestir tetón, lo que aumenta la tendeit-
hacia abajo p o r i n ' gre y restos, y por tanto debilita el
un pequeño bolo de cerne > i - i irr • !¡ nterfase cemento-hueso.
lizando una pistola ir ig nt in- na compresa dentro del acetábulo y
troduzca el cemento a ... d' ] landos adyacentes con compresas, para
pequeño, e m p l e a n d o un e; ooio ame с i s ue emento. Inmediatamente antes de la in-
cemento en la pos i ón ;uandc I nvectora, retire todas las compresas
cico. Rote la pistola i tс i to y aspire la parte dista! del cana! para arras-
persar el oement nodi j l r pos! restos de sangre. Accione el gatillo de la pisto-
1
de nuevo el c o m p o n e n t e de p ?. el i I ir; ¡ue el cemento suba hasta la punta de la
v a r í e n t e antes de q ; с АХ t hoqi ira que to se introduzca aire. Inserte la ho-
asentar totalmente ump nte I al. rmilla hasta el nivel t I n ctor de cemento y emplee eom-
Después de la oe stóti de i canal lemoral. lá '" incien- 1 iot s secuencia! suaves del gatillo para aplicar el ce-
cia para eliminar los detritos sueltos, la médula < u la san- rnen' rtodo uniforme (fig. 7-63). Permita que la presión

continúa
366 PARTE MI • ArtToplaslia

Fig. 7-63 Inyección retrógrada del cemente ron pistola. \.n pistola Fig. 7-65 Impaciar Um del cemento cn e) canal medi il A. LI im-
con boca illa ItirL'a se puede usar p; cemento semi líquido. paeLador fenioru 1 meeanien c<nnin ime e! cemento coni in me-
Primei J se debe colocar en el can- i tapón t hueso. plístico o ce- li al a- sitando cu la diatjsis, y la lamina de goni a separa el .ve mento de]
mento para eviif- que el cemento ¡í dema.M.tdo distalnicntc y me-
t extremo del iinpactador. li, f.l cmpu.i;<dor tipo Sitasiic se em-
jor;-.]- la preso: ¡; ' n. Primero se llena "a pane dista! del ' y pietti" de modo simitar, con una 1 dirmi rie yoma que sena!a empuja-"
después se retira Icnl r la punta o se aiyecta el i alto 1
dor del cemento cn el canal meda lui". (A reproelueidade O' IV y cols.:
La Síiníic se taimina con un pequeño tubo de aspiración de plástico. Clin Oftiwp I77;2K9, 1983.)

li cerne n inyectado mpuje la boquilla hacia afuera del

e ' se :na de forma retrògrada. No tire de
la he aria rapidez; c podría
ere lui ra de c e m e n t o . Llene e nal hasta
el i arre de) a i e ! l o fen i. Aspire
cut r e e o detritos que hayan salido del
c >. También debe eliminar
la • a ¡tal c 1 cana! durante la inyección del
an pequeño tubo de ventilación de píás-
t
i cen j se puede presuri zar con diversos métodos. Es
f rii ; i oclusivo que penni i a la inyección de
nián cernen " i t r a í a s (fig. 7-64). Compruebe que se inan-
l. ia lyecte lentamente más cemento a
lo 1 , 1 1 :> • ndos, para producir una penetración
c esponjoso restante, C o m o al-
ter tii :di iar i impactador de plástico o un dis-
[IOS ¡ tip O J O mecánico, colocado sobre un guan-
te o un mi oma (fig. 7-65). Puede ver c ó m o salen
1,1

cemento y .éc ;ea por los pequeños agujeros vascula-

res del Ilo f loral durante la prestu i/.ación. Quite el dis-
pos., o de pi"' " rización: si el instrumento deja un hueco en
1

ei cemento til. vuelva a llenarlo con cemento.

El compon tte femoral debe estar preparado para insettar-
io inmedi alan lente. Insértelo cuando el cemento llegue a una
fase de masilla medía, en los casos lípicos unos 6 minutos
después de comenzar la mezcla. Antes de la inserción, deter-
mine el grado de anieversión deseada y la posición mcdiaUu-
Fig. 7-64 Boquilla presurizadora Miller.
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia (le c a d e r a 367

teral del vastago. Los cambios de alineación y rotación del

vastago conforme se i ose na. producirán huecos en el cemen-
to. Sujete el vastago por la cabeza e insértelo manualmente al
principio. Inserte !a punta dentro del centro del manto de ce
mentó. Emplee una presión firme y uniforme durante la in-
serción. Una vez presurizado el cemento, puede resultar difí-
cil asentar completamente el _ por tanto, debe
tener preparado un impaclador de < con cubierta de
plástico y un mazo, para completar el tí; liento del vasta-
go. Muchos sistemas actuales tienen un dispositivo de inser-
ción para este fin.
Reproduzca la posición del collar de prueba en r ion Í
la superficie de corte del cuello i nota p; ac \a
ación corréela del vástag la r<
1,1
del col lar, para comprobar que el vá o ha qued;
mente insertado y, en ca:
endurece el cemento, mantenga p a
del componente. El vastago deh
consigue mejor con un empujador OÍ O
que no se fija rígidamente al componen! L e
inserción que se enrose :i m
nenie femoral b — ecuali rr '" e Fig. 7-66 Inserción manual del cemento en el canal femoral. Cuando
el bolo de cemento ya no se pega al guante, se empuja en el canal con
el cirujai yudi
la puma del dedo índice. Kl cemento se puede sostener en la mano
la inlerl'ase cemento-pr
opuesta o en un contenedor de plástico. Hay que tener cuidado para
Cuando el cemento lie " "' ' i, flÜS el cemento no se. mezcle con sangre ni se fragmente.
recórtelo alrededor de < ¡ \ ¡ :>
cuidadosamente del cr iri jit > r e ^
desde debajo del cornpoi tu
uuir el st orte próxima!. L t v ;ue e te-
cido por
1-
los pos* s tgmt s. ^ a
i to:
que no sobre c o on
choque y luxación, t I inicie
cabeza femoral en busca ?
con un espejo dental curvo. 1 ie m íei ; toe s
los restos de cemento de la herida,
momento los paños suturados a la herida, pite i ( e ] i
contener restos, Lax'e el componente acc
nelo cuidadosamente y t mine cu ier i mi
diese ' ' r entrado :i di
1
emorobar la D iói
tiente fe moni st aii r t , o
si sale fluí a
miento, el compon- te es i y ., o
Extracción del ci ' . • . !
nenie patece sa tetor . i or
nuevo la esiabinaai' de
El método prefei
siste en usar una pistola iny lc
do de viscosidtt' nti
menlos, como ci ,i u n ... t
fase de masilla y no es ti in ajt
t a n d a s , debe ser inserta... a mano. F irl I
canal femoral, moldéelo hasta darle la irnia ai tn. tic i
y manténgalo en la palma de una mano o en un conté :
plástico abierto (fig. 7-66). No use t; 'i medí: •• le: ue Kig. 7-67 Taponamiento manual del cemento. A, Si el cemento se in-
atraparía aire y sangre en el e oi L! i serta a mano, debe ser compactado con firmeza en el canal utilizando
jelo en el canal con el dedo índice o el ti n no un dedo, antes de introducir el vastago. B, Una vez lleno et canal, el ce-
opuesta, lo más adentro que alcance el tí .1 ), Si mento se pi na con el pulgar, evitando que se escape, para aumen-
tar la pre: ntro del canal.
continúa
 368 PARI)-; 111 • Artroplastia

total de cadera, la mayoría de estas artroplastias se realizan ahora

el cernen ;iá t( 'avía adherente, introdúzcalo a presión con sin osteotomía. Los defensores de la osteotomía creen que ade-
golpes coi- i punt i e d o . Hay que tener cuidado más de la oportunidad de avanzar el trocánter lateral y distal-
para evitar :1a de sangre c™ cemento y para man- mente en e) momento de la cirugía, la luxación de la cadera re-
tener ititi bol lenti ni nación del cemento sulta más fácil, la exposición del acetábulo es mejor, el fresado
rrr^ i' h n. del canal femoral se acompaña de menos penetraciones indesea-
na ena aé pn I cemento con el pul- bles, el cemento se puede insertar de modo óptimo y es posible
ga 67 J T a r er •ar un impactador me- implantar los componentes con mayor facilidad y exactitud. Los
( "mi eiriD inconvenientes de la osteotomía comprenden aumento de la pér-
i.
mi in dida de sangre, mayor incidencia de formación de hematomas,
xtrcmi le
cerní iui ia prolongación del tiempo quirúrgico, dificultad técnica para la fi-
to di: jación del trocánter, seudoartrosis. rotura del alambre, bursitis,
más dolor postoperatorio y retraso de la rehabilitación.
mi En la mayoría de los pacientes se puede obtener exposición
pu adecuada mediante abordaje póstero! al eral sin osteotomía del tro-
en I car cánter. Aunque el dejar intacto el trocánter tiene muchas ventajas,
JuC¡ e.sió h íi la osteotomía puede ser necesaria si: 1) la anatomía de la cadera
qu ;urer [ut te sa está marcadamente distorsionada, 2) el fémur debe ser acortado,
cardio no por ejemplo, en la luxación congénila alta, 3) la exposición es di-
ip fícil a causa de cirugía previa, como en casos de artroplastia total
ema de cadera de revisión o artrodcsis de cadera. 4) existe una promi-
sión intrapéívjea del acetábulo, 5) el trocánter se encuentra en po-
la: sición posterior y por tanto choca con la parte posterior del acetá-
Si > do i bulo, 6) el trocánter c h o t a con ta parte lateral del ilion en la
diàlisi ir abducción o 7) los tejidos blandos quedan laxos después de ce-
los ori ir mentar los componentes, y el trocánter debe ser iras plantado a una
la presti: posición dista! para mejorar ta tensión de los tejidos blandos. Sin
blan embargo, puesto que la reinserción firme del trocánter constituye
un problema difícil, sobre todo en pacientes osteoporóticos, nos-
ami: pa otros no utilizamos la osteotonua irocantérea a menos que sea ne-
Il E cesaria.
ci re ..jr.
IL 1
reducción d Cuando se realiza osteotomía trocantérea, primero se debe
cnvoltut des insertar el vasto lateral subpe nósticamente de la parte late-
la cápst ., : re cor •as ral del fémur a lo largo de varios centímetros distal al tubércu-
continuí •Of idon lo abductor. La osleotomía se debe realizar con una sierra mo-
de los n torizada recíproca de extremo cortante, una sierra de Gigli o un
ñor " ante ur. escoplo. No se debe extender en el cuello femoral y hay que
el hi trav 'H tener cuidado especial para no lesionar el nervio ciático. En ge-
pi : campo at neral se debe dividir un trozo grande de hueso con todas las in-
gllít > I DR _ IS serciones tendinosas del glúteo medio y el glúteo menor sub-
cuiuadosa c 1 " a yacente (fig. 7-68). El osteotorni/ar el trocánter en dirección
contribu oblicua en v e / de extenderse lo suficiente hacia atrás en el lado
Ahora, inse : en pro! id opuesto, y el no comenzar el corte de osteoton ' usto próxi-
ción cei ma! al tubérculo abductor, son causas comunes de z-sección de
nes sen: . Debe ; du un trozo de hueso demasiado pequeño.
cierra la incisiói ' 'ai con Chamley resaltó la conservación de la «banda» lateral de la
tenso de est Da a^ ic cápsula, desde la parte superior del acetábulo hasta la baso deJ
tar que un pi so i; lam¡ trocánter, para obtener una reinscrción más estable que si sólo
nivel m á s piofu . Coloqu se tracciona de las fibras musculares (fig. 7-69). El brazo de
jidos subcutát si e) pa es palanca de los abductores se alarga según la lateralización del
subcutánea >n to; ut ; mt trocánter osteotomizado (v. fig. 7-5). La inestabilidad de la ca-
i t c la piel det m o d o hab ja!. dera debida al acortamiento del miembro por pérdida ósea fe-
moral proximal o colocación proximal del componente aceta-
bular, se puede c o m p e n s a r e n parte mediante reinserción distal
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Véase Tratamiento post- del trocánter. La cadera no se debe abducír más de 10-15 gra-
operatorio de la artroplastia total de cadera, página 470, dos mientras se está re insertando el trocánter, ya que en otro
caso se producirá tensión excesiva sobre la fijación durante la .
aducción de la articulación, con riesgo de avulsión y seudoar-
OSTEOTOMÍA TROCANTÉREA trosis del trocánter.
Aunque la osteotomía del trocánter para exposición y reinserción Goltschalk, Morein y Weber encontraron que la posición de
lateral con el fin de alargar e! brazo de palanca de los abductores la reinscrción del trocánter mayor influía sobre la rapidez de la
era una parte integral del concepto de Chamley de artroplastia consolidación. La reducción anatómica o una ligera superposi-
 C A P I T U L O 7 • Artroptastia d e c a d e r a 369

II

Fig. 7-68 Se insería en la articulación ui-3 pin7a de vesícula 1 •, \ Kig, 7-70 Teeiilei! de deslizamiento trocantereo que ha sido descrita
se empuja a través <Je la cápsula por detrás de la inserción del co p->r Classman, l-aigh v Bobyn. Laostcotomi'a estaoriemada en el piano
medio sujetar la sierra Gigli (v. texto). (Reproducida ¡kiiar sagiTal e inchiye el origen del vasto lateral. (Rep rod acid a de Ghissiunu
NS: Principies of lota! hip anhroplasty. St. Louis. 197Sí, Mosby.) AH, Engh CA, Bobyn HD: / Arthroplasty 2:11. 19b'".)

Trocánter en or

Fij;. 7-71 Osteotomía del trocánter anterior en el abort "c ' ¡I di-
recto (v. texto). (Reproducida de Head W. Malioi iHy
cols.: J Arthroplasty 3:264, 19S7.)

ción dislal del trocánter conducen a consolidación trocantérea

antes de 6 meses. La fijación del trocánter con basculación su-
perior y medial residual lleva invariablemente a un retardo de
consolidación o a seudoanrosis.
La tensión excesiva sobre el trocánter por los abductores se
puede disminuir mediante conservación de las inserciones dis-
tales de los tejidos blandos en el trocánter. Glassman, Enhg y
Bobyn describieron los resultados de una técnica de osteotomía
Fig. 7-69 Antes de osteorom¡/ar el trocánter se empica un dedo para q u e conserva intacto un manguito musculoóseo del glúteo
comprobar que la sierra Gigli se encuentra en posiciOi' sif.icieillenien- medio, el trocánter mayor y el vasto lateral. Esta técnica ha sido
ic posterior, y que el nervio ciático no será atrapado entre h tierra y el denominada deslizamiento trocantéreo (fig. 7-70). Aunque las
hueso, liccuiulru. La dirección de la osteotomía es primero distal y des- tasas de seudoanrosis con este procedimiento fueron similares
pués lateral, para des insertar el trocánter tusto próxima! al tubérculo a las obtenidas por otras técnicas, sólo se produjo migración su-
abductor. (Reproducida de FíTeUiai NS: Principies of Total hip arthro- perior de más de 1 cm en el 1 1 % de las seudoanrosis, y la in-
plasty, St. Louis, 1978. Mosby.) cidencia de insuficiencia de los abductores o cojera fue sigoifi-
37« PARTE Iii • Artroplflstia

Fig. 7-72 F (iii cor al.-mibre del trocánter. A. Se iusc do (tambre-, verticales en orificios perfo-
rados en la ci iu laieral Jei>..jo del tubér 11 lo abductor: 1 iiie-rc>cnp:*i la superficie de corte
del cuello, y uno se:" 1 ontjcio de wénter asteo» •• do. Se aprietan y retuercen los d al i-
bies verticales, y di :s se ¡ir. et; rt el alambre íiansver: ' ue se insertó en el oriiici >-
ra do en eJ trocánter ory o: os del [ m o n t e mi/.itdo. B, Técnica de Cave] y coi in
alambre. Una vez C icatadi .<«— «e en el lémur, se pe.rl 1
, „o.s orificio. : anteropc lores de-
bajo de la supe : osteoíomi/ada ;l ' liar, y otros dos en el trocánter osleoluiíii/ado. Un i_\tremo del
ai'iinbrc se i.: i a través del as ati i! antes de apretarlo y retorcerlo. C, Entrelazado oblicuo con téc-
nica de Amsiuifi para «r&tituoión íifieial. (A. reproducida de Smitli & Nephcw. Memphis: B y C re-
producidas de Marisol!' K y coK.: Clin Orihnp 141:119. 197S.)

cativamente más baja que en series similares. Nosotros hemos Se han comunicado varias técnicas de fijación, además de la
usado esta técnica en operaciones de revisión con exposición descrita por Chaniley, como ilustran las figuras 7-72 a 7-74, y se
excelente; sin embargo, hemos dejado el tendón del glúteo han introducido varios dispositivos liara remserción del trocánter
menor insertado en el fragmento irocantéreo, (tig. 7-75). Es posible emplear alambres de los números 16, 18 o
Dalí describió una modificación de la vía de abordaje a til ero- 20, y puesto que el alambre en bobina es más maleable, resulta
lateral que incluye osteotomía de la porción anterior del trocánter más fácil de apretar y anudar o retorcer. Para tensar el alambre se
mayor, en vez de división de la porción anterior de la inserción dé- emplea un tensor Kirschner (v. fig. 7-74, E) o un apretador de
los abductores en el trocánter. Head y cqls. utilizaron una osteo- alambre como el descrito por Harris. Se utiliza alambre de acero
tomía similar con un abordaje lateral dilecto ampliablc para la ar- i nos i dable, cromo-cobalto o aleación de titanio, dependiendo del
troplastia de revisión (fig. 7-71). Con esta vía de abordaje sólo se metal del componente femoral. También se dispone de cable o
desinserta el componente rotacional interno de los abductores y alambre con múltiples filamentos; los extremos se hacen pasar a
se deja intacta la importante porción abductora del glúteo medio. través de un manguito metálico corto que se bloquea después de
La reinserción del fragmento trocantéreo anterior también es más apretar e! alambre. Se debe tener cuidado especial para no acodar
fácil que la inserción del trocánter completo o la reparación di- o mellar el alambre. Con el fin de fijar trozos pequeños de hueso,
recta del tendón abductor en el hueso. Hanis ha empleado malla de alambre para cubrir el hueso e im-
Más recientemente. Cameron. así como Ybungcr, Bradford y pedir ta fragmentación y arrancamiento del alambre.
Paprosky, han introducido varias técnicas de osteotomía trocan- En nuestra experiencia, las técnicas de fijación con alambre no
térea ampliada. En realidad se trata de osteotomías femorales proporcionan fijación rígida predecible del trocánter. Después de
proximales, en las que se eleva un segmento de longitud variable la fijación con alambre, el trozo de hueso osteotomizado puede
de la cortical femoral lateral en continuidad con el trocánter rotarse a veces con facilidad o deslizarse con una pinza de campo.
mayor. Con la actual tendencia hacia la revisión femoral sin cemento, las
Estas técnicas proporcionan el m á x i m o beneficio para ex- técnicas que requieren paso medular de alambres y tomillos se
traer implantes bien fijos durante la cirugía de revisión, cuando han convertido en difíciles. En estos casos, nosotros hemos utili-
la cortical lateral es fina y susceptible a la lesión iatrogénica. zado c o m o alternativa un dispositivo de fijación con cable extra-
Puesto q u e se elimina un segmento grande de cortical femoral medular (fig. 7-76). El apoyo en carga total sobre la cadera se
lateral y las técnicas de cementación se convienen en imperfec- debe retrasar durante 4-6 semanas si la fijación no es rígida.
tas, las osteotomías trocantéreas ampliadas proporcionan más Cuando la fijación resulta m e n o s estable, por ejemplo, en los
beneficio cuando se prevé una reconstrucción femoral sin ce- casos con un fragmento pequeño de hueso o con hueso blando, o
mento (v. pág. 368). cuando es difícil fraccionar del hueso hacia abajo hasta el fémur
 C A P I T U L O 7 • Artropíastia de cadera

Técnica de cuatro alambres Vista latero!

Fig. 7-73 Técnica de Harris para rcinserción del trocánter

con cuatro alambres. A, Se insertan dos alambres verticales a
través de orificios perforados en la cortical lateral y se sacan
por el surco cortado en el cuello del lémur, de forma que no
interfieran con el asentamiento det collar. Se insertan dos
alambres transversales en orificios del trocánter menor y en
dos orificios del trocánter mayor osteotomizado. B, Después
se anudan los dos alambres transversales sobre los dos
verticales ya anudados. Se puede emplear un alambre
transversa! en lugar de dos. (Reproducirla de Harris WH:
C / J ' J I t>í/wp 170:8, 1982.)

Fig. 7-74 Reinserción del trocánter mayor según.Amstutz. A, Inserción de alambres cruzados a través del
fémur. B, Estabilización del trocánter con tenazas para perforar los orificios. D, Adaptación de! trocánter
a! temar, El hueso es almohadillado y presionado con el mazo para colocar el borde distal contra el fémur.
E, Los alambres son tensados y anudados perpendiculares con compás de Kirscliner. F, Reinserción del tro-
cánter. (Reproducida de Zimmer USA, Warsaw, Ind.)
372 PARTI: III » Artroplastia

troplastia total de cadera. En algunos casos, las técnicas quirúr-

gicas rutinarias deben modificarse para cubrir las necesidades
impuestas por las diversas enfermedades. Por esa razón co-
mentamos las entidades siguientes en relación con la artroplas-
tia total de cadera; esta sección incorpora la experiencia de la
Clínica Campbell y de otros cirujanos. La cirugía de revisión
para artroplastia total de cadera fracasada se discute en una sec-
ción distinta del presente capítulo.

PROCESOS ARTRÍTICOS
Artritis degenerativa (artritis hipertrófica,
osteoartritis o artrosís primaria o secundaria)
La artritis degenerativa representa la indicación más común
para la artroplastia total de cadera; puede ser primaria o secun-
daria a traumatismo previo o a trastornos infantiles de la cade-
ra La extremidad suele estar ligeramente acortada, aunque la
di puede ser mayor de 1 centímetro si se ha producido
erosión o deformación de la cabeza femoral o el acetábulo. La
cadera se encuentra muchas veces flexionada, en rotación ex-
terna y aducida, y existe acortamiento aparente adicional a
Fig, 7-75 Dispositivo sujeracables de. Dall-Miles para reinserción cid
trocánter. (Reproducida de Dalí DM, Mjles AW: ./ Bone Joitit Suig causa de la deformidad. Puede ser necesario eliminar osteofitos
65B:55. 1983.) en el margen anterior o posterior del acetábulo para luxar la ca-
dera sin p<' o. El hueso subcondra] del acetábulo es grueso y
duro, y q u i / se necesite un fresado considerable para obtener
una sitper ¡ sangrante satisfactoria que permita la penetra-
ción ose ; osteofitos pueden cubrir por completo el pul vi-
nar y dificultar la localización de la pared medial.
Si la cabeza femoral ha sido desplazada en sentido lateral, los
osteofitos intraailiculares inferióles pueden engrosar considera-
blemente el hueso y requerir proi'undización del acetábulo para
asiento completo del componente acctabular (fig. 7-77). El no
A 3 medial izar el acetábulo en estos casos puede dejar la porción su-
perior del componente aectabular sin soporte o soportado de
forma primaria por osteofitos en vez de por hueso sólido. Se
debe prestar atención cuidadosa a la eliminación de los osteofi-
tos acctabularcs para evitar el choque, la disminución del arco de
movilidad y la luxación. De modo habitual no es necesario sec-
cionar el trocánter mayor, pero el trocánter está muchas veces
agrandado y se debe resecar algo de hueso en su superficie ante-
Fig, 7-76 A, Quince año' • spués de la .jstinición total de cadera rior o posterior para prevenir el choque durante la rotación.
tipo Cliarnley, se apreci; tojamiemo y desgasto acetahulares. pero
sin evidencia de aflojí icnto femoral, ft, 1.a exposición para revisión Artritis reumatoide
acetabular se mejora mediante osteotomía de deslizamiento trocante- La anroplastia total de cadera está indicada con frecuencia
rea, dejando intacto el componente femoral. I.a re inserción se aseguró para aliviar el dolor y aumentar el arco de movilidad en pacien-
con el dispositivo para fijación de cables (Dalí-Miles), Los alambres
tes con artritis reumatoide y otras enfermedades del colágeno,
son por completo extramedulares y no interfieren el manto de cemen-
como la artritis reumatoide juvenil crónica (enfermedad de
to femoral. La consolidación era completa a los 3 meses.
Still), la artritis psoriásica y el lupus erilematoso, en especial
cuando la afectación es bilateral. Pueden ser necesarias artro-
plastias de las caderas, las rodillas y otras articulaciones. Estos
o cementarlo en el fémur bajo el trocánter desinsertado, la cadera pacientes presentan muchas veces incapacidad general con gra-
se mantiene en abducción con un vendaje de yeso o con una orte- dos variables de dermatitis, vasculitis. fragilidad cutánea, osteo-
sis durante seis semanas. (V. Complicaciones, pág. 396, para pro- penia y musculatura insuficiente. Además, han recibido o están
blemas de seudoatlrosis y rotura del alambre.) recibiendo esferoides; en consecuencia, son mayores los ries-
gos de fractura durante la cirugía y de infección después de la
• operación. La cabeza y el cuello femorales pueden faltar en
Problemas quirúrgicos relacionados parte, y la cabeza femoral quizás haya protruido en la pelvis. La
limitación de la movilidad del cuello, las extremidades supe-
con trastornos específicos de la cadera riores y las articulaciones temporomandibulares complica la
anestesia, y quizás sea necesario un broncoscopio flexible para
Durante los últimos 30 años se ha acumulado m u c h a informa- inrubar sin peligro al paciente. Collins. B a m e s y FitzRandolph
ción sobre las diversas entidades para las que se emplea la ar- hallaron evidencia radiográfica de inestabilidad de la columna
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 373

Fig. 7-77 Profundización del acetábulo. A y B, Artritis degenerativa

(íuírosis) con formación de osleoiilos iníraarliculares y sublimación
lateral. Los osteofttos medíale! no se resecaron v el componente
acelabular permanece en posición laterali/ada. La cobertura superior es
proporcionada sólo por un usteofito grande. C y D, Aspecto similar tras
osteomielitis infantil del fémur proximal. El acetábulo está
suficientemente medial izado para permitir la cobertura lateral del
componente acctabular sin alterar la pared medial.

cervical en el 6 1 % de los pacientes sometidos a artroplastia de xión grave de la rodilla puede predisponer a la luxación de una
cadera rutinaria; sin embargo, la anomalía era asintomátiea en prótesis total de cadera. Si la afectación es igual, probablemen-
la mitad de ellos. Son aconsejables las radiografías preoperato- te deba hacerse primero la artroplastia de cadera.
rias de la columna cervical en flexión y extensión para descar- La mayoría de los sujetos con artritis reumatoide, incluyen-
tar subluxación. Quizás sean necesarios los esteroides intrave- do los pacientes jóvenes, obtienen alivio excelente del dolor y
nosos antes, durante y después de la cirugía. aumento de la movilidad después de la artroplastia total de ca-
Se necesita una manipulación especial del miembro para no dera. Puesto que estos sujetos son relativamente inactivos, no
fracturar el fémur o el acetábulo y no d e s g a n a r la piel de la imponen grandes demandas a la cadera. Aunque la incidencia
pierna mientras se luxa o reduce la cadera. La preparación del de radiotransparencias a los 10 anos es alia, sobre todo en el
fémur suele ser fácil debido a que el canal es ancho (fig. 7-78), lado acetabular, la mayoría de los pacientes conservan buena
pero la cortical resulta fina y se penetra o fractura con facilidad. función dadas sus demandas reducidas. Sin embargo, estos in-
De m o d o similar, el acetábulo también es blando y fácil de fre- dividuos son m á s susceptibles a la infección debido a la natu-
sar, y aumenta el riesgo de penetración de la pared medial. Se raleza debilitante de la enfermedad y a la necesidad de medica-
debe tener cuidado para no fracturar el margen anterior del ace- ción esteroidea.
tábulo o el cuello femoral con un separador empleado para apa-
lancar el fémur en dirección anterior. La osteopenia grave suele
convertir en difícil ¡a fijación sin cemento, aunque en varías se-
NECROSIS AVASCULAR
ries se ha descrito empleo con éxito de componentes femorales La necrosis a vascular de la cabeza femoral con artritis doloro-
y acetabulares no cementados. Pueden ser necesarios compo- sa secundaria de la cadera afecta a muchos pacientes sin histo-
nentes pequeños, especia luiente en pacientes con artritis rcu- ria de traumatismo o infección. En algunos casos, la causa de
matoide juvenil, debido a que los huesos se encuentran con fre- la necrosis a vascular se puede identificar c o m o relacionada con
cuencia subd es arrollados. La anteversión femoral y la curva alcoholismo, terapia con cortícoides por vía oral, trasplante
anterior excesiva del fémur proximal también son comunes en renal, enfermedad de Caisson y otros varios procesos (la ane-
pacientes con artritis reumatoide juvenil. La deformidad extre- mia drepanocitica y la enfermedad de Gaucher se exponen por
ma puede requerir osteotomía femoral. separado). En ciertas ocasiones, las anomalías vasculares for- •
Cuando están indicadas operaciones tanto de la cadera c o m o man parte del proceso patológico subyacente, que puede cons-
de la rodilla, existen opiniones variables respecto a la articula- tituir la causa de la necrosis avasallar. Sin embargo, en muchos
ción que se-debe tratar primero. La sustitución total de rodilla pacienies con necrosis avascular de la cabeza femoral no es po-
puede ser técnicamente difícil en presencia de una cadera artrí- sible identificar ningún proceso patológico y en estos casos la
tica con rigidez marcada, A la inversa, una contractura en fle- necrosis avascular se clasifica c o m o idiopàtica. Los pacientes
 374 PA R T F 1 ! I • Artroplastia

Fig. 7-78 Secuelas de artritis reumatoide juvenil en una mujer de 28 años. A, El canal femoral grande y la
cortical fina hacen difícil la preparación femoral, ti y C, Se obtuvo ajaste satisfactorio sin fractura femoral
con un componente femoral modular.

con n e c r o s i s avascular atraumálica pueden presentar enferme- rales con cobertura de hidrox i apatita d e s p u é s de un promedio
dad bilateral, y cuando se los ve por primera vez muestran con de 6,8 años de seguimiento, pero encontraron una tasa de aflo-
frecuencia evidencia de afectación bilateral en las radiografías jamiento del 15% con varios tipos de componentes no cemen-
o en la RM. tados. Todavía no sabemos si la fijación sin cemento propor-
En el denominado grupo idiopático y en pacientes con ne- cionará mejores resultados a largo plazo que la fijación
crosis avascular relacionada con esferoides sin colapso subcon- utilizando técnicas modernas de cementación (Fig. 7-79).
dral ni cambios artríticos significativos en la cadera (estadios I En la necrosis avascular, la cápsula y la proliferación de te-
y II), los síntomas se pueden mejorar mediante descompresión jido sinovial son con frecuencia hiperémicos y, por tanto, al
centra], según lo propuesto por Hungerford, con injerto pero- seccionar la cápsula se puede producir una hemorragia consi-
neo vascularizado, o mediante osteotomía valguizante con o sin derable. Muchas veces existe un gran derrame sinovial que
injerto óseo (v. cap. 25). No se recomienda la artrodesis de ta puede plantear la sospecha de infección, aunque ésta no es pro-
cadera puesto que la afectación es con frecuencia bilateral. Los bable. Si se ha realizado previamente injerto óseo cortical de la
procedimientos de sustitución de superficies tampoco han teni- cabeza femoral, por ejemplo, con un injerto peroneo vasculari-
do éxito en estos casos, pero la remodc(ación de sólo la cabeza zado, se debe prestar atención cuidadosa a la extracción de toda
femoral es una opción c o m o procedim tentó provisional. la porción intramedular del injerto, Felirle y cois, encontraron
Por desgracia, m u c h o s de estos pacientes pertenecen al que el subdimensionamiento y la colocación en varo del com-
grupo de edad comprendido entre los 24 y los 45 años, y las ponente femoral eran comunes debido a extracción inadecuada
sustituciones totales de cadera con fijación mediante cemento del injerto, sobre todo en la fosa trocantérea. Estos autores re-
no han resultado tan satisfactorias en este grupo de edad c o m o comendaron eliminar los restos del injerto con una fresa de alta
en los pacientes mayores. Sin embargo, muchas comunicacio- velocidad, y hacer radiografías intraoperatorias con la raspa co-
nes de resultados insatisfactorios se basaron en pacientes ope- locada para asegurar la eliminación adecuada del injerto y un
rados hace 10-15 años, y es posible que los resultados mejoren buen ajuste femoral.
con los nuevos métodos, materiales y diseños. Pistón y cois,
comunicaron complicaciones frecuentes tras un seguimiento a
5-10 años en un pequeño grupo de pacientes con implantes con
PROTRUSIÓN ACETABULAR
revestimiento poroso extenso; el 6% requirieron revisiones, La protrusión acetabular intrapélvica puede ser primaria o se-
sobre lodo debido a luxación recidivante e infección, y el 17% cundaria. La forma primaria o artrocatadisis (enfermedad de
desarrollaron cambios osteolíticos, que probablemente repre- Otto), afecta a las dos caderas, es más frecuente en las niñas y
sentan el m o d o predominante de fracaso tardío. En una serie las mujeres, y causa dolor y limitación de la movilidad a edad
de 78 prótesis totales de cadera de cobertura porosa con un se- relativamente temprana (fig. 7-80). Son c o m u n e s la deformidad
guimiento p r o m e d i o de 7.2 años, Kim encontró una tasa de en varo del cuello femoral y los cambios artríticos. La forma
fracasos del 2 0 , 5 % , mayor que la comunicada con los proce- secundaria puede estar causada por migración de una endopró-
dimientos híbridos usando el cemento actual. D ' A n t o n i o y íesis o artroplastia en cúpula, artritis séptica, fractura-luxación
cois, no encontraron aflojamientos de los componentes femo- central o artroplastia total de cadera. Puede tener carácter bila-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 375

Fig. 7-79 Necrw avasallar. A y B, Obrero

industrial de 42 os con necrosis avascular inducida
por estcrnides. La cadera opuesta lambién estaba
aféemela. I -1 paciente era incapaz de trabajar a causa del
dolor. C y D, El dolor desapareció después de la
artroplastia total de eadera no cementada con
revestimiento de hidros ¡apatita, y el paciente pudo
trabajar de nuevo a los 3 meses.

teral en la enfermedad de Pagel, la aracnodaerilia (síndrome de componente acetabular y 3) se deben reconstruir los defectos
Marfan), la artritis reumatoide. la espondilitis anquilosante y la caviiarios y segmentarios restantes en la pared medial, preferi-
osteomalacia. El dato radiográfico característico de la protru- blemente con injerto óseo (fig. 7-81). Puede ser difícil determi-
sión acetabular es la migración medial de la cabeza femoral nar la localización anatómica del centro de la cadera y el grado
más allá de la línea ilioisquiática (Kohler). La deformidad de migración causado por protrusión progresiva. Las variacio-
puede progresar hasta que el trocánter mayor choca con la nes en el grado de flexión y rotación de la pelvis pueden dis-
pared lateral de la pelvis, torsionar las mediciones radiográficas. Ranawat, Dorr e Inglis
Los principios de la reconstrucción de una promisión son: propusieron un método para determinar el centro de la cadera
I) el centro de la cadera se debe colocar en posición anatómica p o r las relaciones radiográficas de las líneas de Kohler y Shen-
para restaurar la biomecánica articular correcta, 2) se debe em- ton y la altura de la pelvis. A u n q u e este método es útil para me-
plear el reborde periférico intacto del acetábulo para apoyaT el dición radiográfica, no proporciona ayuda para la corrección
376 P A R T E i l l * Artroplaslia

del centro de la cadera mediante localización anatómica duran- Muchas veces, debido a la migración medial del fémur, el ner-
te la cirugía. En general, la relación del componente acetabular vio ciático se encuentra más cerca de la articulación que normal-
protésico con el reborde acetabular restante, y la medición de mente, y en consecuencia se debe identificar inicialmente duran-
los derectos óseos medial y superior restantes en comparación te la operación para protegerlo. Quizás sea necesaria una
con las mediciones con plantillas preoperatorias, ayudan a si- osteotomía trocantérea para obtener la exposición. La luxación de
tuar el ceniro de la cadera en una posición más lateral e infe- la cadera puede resultar muy difícil, y la extirpación de una pe-
rior. La adecuación de la corrección de la deformidad guarda queña porción sobresaliente de la pared acetabular posterior
una relación con la supervivencia a largo plazo de la prótesis puede facilitar la luxación. En los casos graves, la cabeza está in-
(fig. 7-82). Bayley y cois, encontraron aflojamiento del 5 0 % de carcerada dentro del acetábulo y la luxación es imposible. Bajo
los componentes acetabulares en el seguimiento a largo plazo, tales circunstancias se debe osteotomizar el cuello in si tu en el án-
cuantío el centro de rotación de la cadera no se había corregido gulo apropiado. Se requiere liberación considerable de tejidos
hasta simarlo a menos de 10 mm de la localización anatómica. blandos del fémur proxiinal, así como sección de la inserción del
El aflojamiento sólo se produjo en el 89¿ de los componentes glúteo mayor en el fémur y del tendón del iliopsoas, para sacar el
acetabulares cuando el centro de la cadera se había restaurado exuemo próxima! del fémur de la profundidad de la hetida, 1 ,a ca-
a la localización anatómica. Gates y cois, comunicaron resalla- beza se extrac del acetábulo con un tirabuzón o un clavo roscado
dos similares. en un perforador manual. Si la cabeza está fijada con más firme-
za en el acetábulo, se secciona y después se saca fragmentada. La
pared medial del acetábulo suele ser fina o en pane membranosa
y no se debe penetrar. Por tanto, el fresado medial es innecesario;
en su lugar, el cartílago y los tejidos blandos se eliminan con una
cucharilla. El suelo esclerótico liso se cruenta después con una cu-
charilla o un escoplo, también teniendo cuidado para no penetrar
en la pelvis.
El reborde periférico del acetábulo está intacto en los casos de
deformidad con protrusión. Es posible conservar este reborde
para proporcionar estabilidad a un componente no cementado, y
por tanto, se debe preparar cuidadosamente. Cuando la cabeza
femoral ha protmido en la pelvis se crea una deformidad «en
reloj de arena» y las paredes de la periferia del acetábulo diver-
gen (fig. 7 - 8 3 . A). Si sólo se fresa hasta un t a m - ñ o mayor la pe-
riferia del acetábulo, .se puede conseguir que las p-uvdcs conver-
jan. El componente acetabular se estabiliza en el reborde
rcmodelado y no se emplea la pared medial fina deficiente para
prevenir la deformidad recidivante. El fresado se comie.n/a con
la fresa de mayor tamaño que encaje cómodamente en i a abertu-
ra de! acetábulo. La (tesa se avanza sólo hasta que está a nivel
con el reborde, y no se fresa la pared medial. Se insertan del
Fig. 7-80 Protrusion acetabular . ,'elvis con e... nedad
mismo modo fresas progresivamente mayores hasta crear un re-
Otto en una mujer de 52 años. La cnivza femoral ha entibiado basi a
ana posición medial a )a linca ilioisquiática (de Kohlcil, E X I M Í S limi- borde convergente, suficientemente amplio para proporcionar
:
tación grave de la mov ' ¡ciad de la cadera. soporte al componente acetabular (bg. 7-83, 8). Las paredes an-

Fig. 7-81 Reconstrucción por

proUusiiin acetabular. A, Protrusión
primaria y cambios degenerativos
secúndanos graves en una mujer de
60 años. B, Después de la artroplastia
total de cadera. El centro de la cadera
fue restaurado a una posición más
lateral e inferior. El componente
acetabular grande permitió fijación en
el reborde y los defectos mediales se
reüenaron con autoinjerto esponjoso
lomado de la cabeza femoral.
 C A P Í T U L O 7 • Artroplasfia d e cadera 377

tenor y posterior se palpan con frecuencia durante el fresado bilidad sobre el reborde preparado (fig. 7-83, C"\. Algunos sis-
para evitar la eliminación excesiva de hueso o la creación de temas incluyen un componenie con perfil profundo o tipo pro-
un defecto segmentario completo en la pared anterior o en la misión (v. fig. 7-40, B). Tal componente puede mantener la es-
posterior. Cualquier defecto segmentario o cavitario que quede tabilización adecuada del reborde y hacer innecesario el
en la parte medial se injerta con hueso trabecular troceado, en injerto óseo medial. C u a n d o se encuentra una osteoporosis sig-
láminas o sólido, y se impacta mediante fresado inverso. Un nificativa, puede ser más seguro implantar una jaula antipro-
componente 2-3 mm mayor que la última fresa mejora la esta- trusión que intentar colocar un cotilo sobrcdimcnsionado a
presión debido al riesgo de fractura del acetábulo.
Sloof y cois, popularizaron la técnica la irnpactación del in-
jerto en el acetábulo para la corrección de las protrusiones aso-
ciadas con la artritis rcumaioide y los procedimientos de re-
cambio. Se usan panículas de hueso esponjoso de 0,5 a 1,0 cm
las cuales .se impactan c o n firmeza en los defectos acetabulares
mediales y un segmento de malla de alambre se coloca poste-
riormente sobre el injerto. Se cementa luego un componente ce-
m e n t a d o convencional sobre el montaje. La carga completa
de la extremidad se limita por 3 meses o más, En una serie de
36 caderas ptot.ruidas debido a artritis reuniatoide, Sloof y
cois., comunicaron una lasa de supervivencia del 9 0 % a los
12 años de la irnpactación del injerto. Mientras que ésta técni-
ca no luvo una amplia difusión, el abordaje de Sloof se adaptó
para su utilización en el fémur en los procedimientos de-revr-
sión c o n una muy amplia aceptación (v. pág. 464 la irnpacta-
ción de los injertos en el fémur).
La corrección quirúrgica de la protrusión acetabular produ-
ce con frecuencia un alargamiento de lu extremidad. Los pa-
cientes con una deformidad bilateral deben ser avisados antes
de la cirugía. El alargamienio se produce en ambos lados de la
articulación: el centro del acetábulo se lleva a una posición
más inferior y lateral, y el fémur se alarga debido a la correc-
ción de la previa deformidad en varo del cuello. Hemos en-
contrado que una resección baja del cuello femoral asociada a
Fig. 7-82 Reconsmicción incompleta de la deformidad con promi-
sión. A, Poco después de la cirugía. El centro de la cadera permanece un componente femoral lateralizado (fig. 7-20) disminuye el
en localización superior y medial; ta pared inedia] ha sido perforada, alargamiento de la extremidad mientras mantiene una adecua-
lí, Progresión de la deformidad con aflojamiento del componente ace- da estabilidad (fig. 7-81).
labular y destrucción de ¡a pared medial.

Fig. 7-83 Inserción del componente acetaba lar en un caso de protrusión. A, Las periferias de tas paredes acera-
bulares son divergentes, y el centro de la cadera está desplantado en sentido superior y medial. B, i-'.l fresado peri-
férico crea un nuevo reborde con paredes convergen (es. C, Componente estable tras implantación cu el reborde
preparado. El centro de la cabeza se ha desviado desde el punto A al B y ahora se encuentra en posición más ana-
tómica.
 378 P A R T E ITT * Artroplastia

Fig. 7-84 Suliluxacìón o luxación congènita. A, Cadera displasie» con defecto en la parte superior riel ace-
tábulo, lì, Luxación congènita cotí acetábulo falso por encima del verdadero, de modo habitual con un surco
supeí ficial que conecta los dos acetábulos. C, Luxación congenita alta de la cadera, con hueso reactivo en el
iüteral del ilion donde la cabeza choca con la cortical.

DISPLASIA DEL DESARROLLO I

En la cirugía de la dispiasia del desarrollo de la cadera (DDC)
es de extrema importancia la correcta selección de los pa-
cientes, En los sujetos jóvenes se debe considerar la osteoto-
mía periacetabular. La artroplastia total de cadera para sublu-
xación o dispiasia acetabular puede ser a l g o más difícil, y la
luxación intermedia o alta (fig. 7 - 8 4 ) puede plantear dificul-
tades técnicas importantes durante la cirugía. En ausencia de
dolor, la subluxacíón o luxación no constituye una indicación
para artroplastia. M u c h o s pacientes con esas deformidades
funcionan bien hasta la época media de la vida o más adelan- Fig. 7-85 Luxaciones congéailas con trocánteres mayores hipoplasi-
te, y la cirugía sólo se debe considerar cuando el dolor se con- cos. La pequeña prominencia sugiere músculos abductores inadecua-
vierte en incapacitante, dos. Antes de la ciruuía no se podía palpar la contracción de los
Charnley y fcagin advirtieron con razón que las dificultades músculos. Durante la operación no se pudieron identificar los múscu-
técnicas planteadas por la cirugía superaban a la incapacidad, a los abductores y se abandonó la artroplaslis iota! de .¡.leí.
menos que las radiografías mostrasen datos de enfermedad arti-
cular degenerativa. La operación puede resultar imposible en
pacientes con luxación alta, en los que el hueso de la pelvis es
inadecuado. Además, los resultados serán insali,sfaciónos si los contraron que su anchura media 2 cm por debajo del trocánter
músculos abductores son insuficientes. En consecuencia, el pa- menor era de sólo 1,5 cm- La estrechez del canal y la curva an-
ciente debe ser advertido de que quizás se abandone el procedi- terior aumentada del tercio proximal del fémur hacen difícil el
miento si el hueso de la pelvis o la musculatura abductora re- fresado. Antes de la cirugía se deben estudiar con cuidado las ra-
sultan inadecuados. Un trocánter poco desarrollado sugiere un diografías anteropo.steriores de (a pelvis y el fémur próxima! y
mecanismo abductor inadecuado (ftg. 1-85). En los pacientes una proyección lateral del fémur, a fin de aclarar la cantidad de
con luxación unilateral, evidentemente es deseable el alarga- hueso disponible para fijación del componente acetabular, el
miento durante la cirugía de la extremidad afectada para corre- nivel al que se fijará éste, el problema que probablemente se en-
gir pane o toda la diferencia de longitud de los miembros. En cuentre para fresar el canal femoral debido a la curva anterior y
caso de luxación bilateral, el alargamiento de una extremidad el canal estrecho, la necesidad de una osteotomía femoral y el
conducirá a diferencia considerable y a cargas anormales sobre [amaño y la forma de los componentes que deben emplearse.
la artroplastia total de cadera, a menos que más adelante se Si la cabeza femoral se ha subluxado y emigrado en senti-
opere también Ja otra cadera. El alargamiento del miembro es do proximal, el acetábulo será oblongo y su techo estará ero-
compensado en parle muchas veces por el hecho de que el fémur sionado. En las luxaciones altas e intermedias el choque de la
debe acortarse para colocar la c a b e / a femoral en el acetábulo cabeza femoral contra el ilion estimula la formación de un
verdadero. falso acetábulo, q u e no suele ser suficientemente grueso ni
En casos de luxación y sublimación tienen importancia qui- ancho para permitir la fijación del componente acetabular. El
rúrgica las deformidades graves del hueso y los tejidos blandos. hueso m á s grueso disponible suele estar en el acetábulo verda-
La cabeza femoral es pequeña y deforme y el cuello femoral es- dero, y el c o m p o n e n t e acetabular se debe asentar en él si es po-
trecho y corto, con ante versión variable pero muchas veces sible (fig. 7-86).
aumentada. El trocánter mayor suele ser pequeño y de localiza- Los músculos abductores, aductores, psoas, de la región
ción posterior. El canal femoral es estrecho; Dunn y Hess en- posterior del muslo y recto femoral suelen estar acortados. La
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 379

Fig. 7-86 Luxación congénita, A, A los

4 año? de edad. B, A los 40 años de edad la
cadera era dolorosa. C, Se hizo una
artroplastia lotal de cadera a través de una
vía pos le rol ate ra) sin osteotomía
trocan te" rea, 1 ixistia hueso suficiente para
colocar una cúpula pequeña en el acetábulo
verdadero. Se empleó un pequeño
componente femoral de vastago recto y
cabeza de 22 rnin, No se apreció evidencia
de aflojamiento 13 años después de la

cápsula está distendida y redundante. Su parte inferior engro- alargamiento del miembro, mejora la función de los abductores
sada puede adherirse a la pelvis, y a menos que sea resecada y en la mayoría de los casos sitúa el componente aeetabular en
impedirá que la cabeza femoral entre en el acetábulo verdade- la zona de mejor masa ósea disponible. En un estudio con se-
ro. La disección puede requerir ligadura de las ramas de las ar- guimiento a lo largo de 15 años de 129 sustituciones totales de
terias circunfleja medial y obturadora. La corrección de esta cadera por luxación congenita, L i n d e y Jensen encontraron una
deformidad puede requerir una extensa capsulectomía y teño- incidencia de aflojamiento del 13% cuando el componente ace-
tomía del psoas. del recto femoral y de los aductores. tabular estaba colocado en el acetábulo verdadero o cerca de él.
El acetábulo displásico poco profundo puede requerir un y del 4 2 % cuando estaba situado proximal al techo del acetá-
componente aeetabular de tamaño muy pequeño, de 40 mm o bulo verdadero.
menos. Los implantes de este tamaño no suelen formar parte Cuando se expone inicialmente la cadera, la cabeza femoral
de los juegos de implantes estándar por lo que puede ser nece- se luxa del acetábulo falso y quizás no se aprecie inmediata-
sario solicitarlos expresamente. Se debe emplear una cabeza mente la localización del acetábulo verdadero. Un tabique de
de 22 m m , puesto que puede ser difícil mantener un grosor hueso suele separar el acetábulo verdadero del falso y debe em-
adecuado del polietileno cuando se utiliza una cabeza de plearse c o m o punto de referencia cuando se procede a la disec-
mayor tamaño con un c o m p o n e n t e aeetabular pequeño. Charn- ción en sentido inferior. El ligamento acetabular transverso se
ley y Feagin advirtieron que el componente aeetabular no puede localizar usualmente junto con la fosa cotiloidea que
debía sobresalir más de 5 mm fuera del hueso. Si es posible, conserva algo de grasa atrófica del pul vinar. Un separador co-
todo el componente aeetabular debe quedar confinado dentro locado por debajo del ligamento transverso y en el agujero ob-
del hueso y la pared media! de) acetábulo se debe dejar intac- turador asegura que la disección se ha realizado lo suficiente-
ta. Se ha propuesto la fractura intencionada de la pared medial mente inferior para situar el componente en el acetábulo
para obtener cobertura lateral, pero esta maniobra no es acep- verdadero. La profundidad del acetábulo es con frecuencia en-
tada por todos. gañosa debido a que está lleno de hueso. La eliminación del
La mayoría de los autores recomiendan colocar el c o m p o - pul vinar expone la profundidad de la fosa cotiloidea y la pared
nente aeetabular dentro del acetábulo verdadero (v. fig. 7-86), medial del acetábulo, y permite al cirujano determinar el grado
en vez de dejar el centro de rotación en una posición desplaza- de media! i/.ación que puede obtenerse sin riesgo mediante fre-
da hacia arriba con el componente aeetabular en el acetábulo sado. Si !a fosa cotiloidea no es aparente, se puede perforar un
falso (fig. 7-87). Esta localización medial e inferior disminuye orificio y usar un medidor de profundidad para determinar el
la fuerza de .contacto articular en comparación con la posición grosor del hueso disponible. La pared anterior del acetábulo es
desplazada en sentido superior y lateral de un acetábulo falso. con frecuencia fína y se puede fracturar fácilmente, pero la
A d e m á s , la colocación en el acetábulo verdadero facilita el pared posterior tiene muchas veces un grosor adecuado. Por
380 P A R T Í : III • Artmplastía

Fig. 7-87 Colocación Je la crpiila en

el acetábulo falso. A. L .ac¡ún
,/%
congéoita en una mujer d» 35 ar s.
B, La cúpula se ásenlo en c' le
falso con centro de la cad tito. I'.l A В
miembro sigue sieíWjo • m rr orto
)' la función de los abdi i
pobre, pero los implanl реп сел
bien lijos a los 8 años.

I
tanto, cuando es necesario a g r a n d a r e ! acetábulo desde la parte Solo 1 paciente de la serie de 38 tuvo un fracaso del injerto en.
anterior hasta la posterior, se reseca más hueso de la pared pos- sí, y los otros fueron fracasos de la fijación cementada.
terior que de la anterior. El escariado se debe hacer de modo Chatidler y Pennenberg resaltaron la importancia de la téc-
cuidadoso para no comprometer los bordes del acetábulo ni pe- nica para obtener el éxito con injertos óseos acetabulares sóli-
netrar la pared medial. dos. Se elimina lodo el cartílago y el tejido blando de las áreas
En algunos casos, cuando el compórtente acetabular está co- de contacto entre hueso donante y hueso huésped. El injerto se
locado dentro del acetábulo verdadero, queda un gran defecto prepara con una sierra oscilante y el lecho acetabular se prepa-
segmentario superior con falta de cobertura superior del com- ra con una cucharilla. El ajuste del injerto en el hueso huésped
ponente (fig, 7-88). Harris, Crothers y Oh propusieron en 1977 tiene importancia crítica. En casos de displasia de cadera, la ca-
el uso de un autoinjerto de cabeza femoral sujeto con tomillos a beza se coloca dentro del defecto en su posición más con-
la cara superior del acetábulo para restaurar la cobertura supe- gruente. El injerto se debe posicionar debajo de un pilar de
rior del componente acetabular. El seguimiento inicial demostró hueso huésped capa/, de soportar el apoyo en carga, y las tra-
una alia tasa de consolidación del injerto y buena restauración béculas del injerto se deben orientar en línea con las fuerzas de
de la función. Sin embargo, en el seguimiento a los 7 años se en- carga. El injerto se fija provisionalmente con agujas de Kirs-
contró una incidencia del 2 0 % de aflojamiento del componente chner lisas. La fijación definitiva se consigue mediante dos o
acetabular. A los 11 años, la incidencia de aflojamiento acetabu- tres tornillos de compresión con arandelas. Los tornillos se
lar después de autoinjerto y aloinjerto femoral era del 4 7 % , La deben orientar paralelos y también siguiendo las líneas de las
incidencia resultó mayor cuando más del 4 0 % del soporte del fuerzas de carga. Han de insertarse con técnica interfragmenta-
componente estaba proporcionado por el injerto óseo. La reab- ria cuidadosa y, si es necesario, el injerto debe ser perforado
sorción del injerto, el colapso y la migración del componente con una broca más ancha para permitirlo. La remodelación ini-
constituyeron hallazgos tardíos. Harris recomienda ahora el uso cial del injerto se realiza con una fresa de alta velocidad. El mo-
de rales injertos sólo para los defectos acetabulares nías graves. delado final del injerto y el acetábulo huésped restante se reali-
En la mayoría de los pacientes no es necesario el injerto si el za con fresas hemisféricas. Se debe tener precaución durante el-
componente acetabular se coloca en una posición ligeramente fresado para evitar la aplicación de un par de torsión excesivo
alta, siempre que además no se lateralice. Hands acepta una co- al injerto. Por esta razón, nosotros preferimos preparar y fresar
bertura ósea tan pequeña c o m o el 7 0 % de un componente ace- el injerto antes de la fijación definitiva con lomillos (fig. 7-89).
tabular poroso no cementado fijado con tornillos. De ese modo, los puntos definitivos para la fijación con tomi-
Otros informes sobre injertos acetabulares masivos en DDC llos se seleccionan después de preparar' el injerto y no se com-
han sido más reconfortantes. En una serie de 41 pacientes con prometen durante el proceso de fresado. En este m o m e n t o se
un seguimiento de m á s de 10 años, Bobak y cois, no comuni- puede realizar también el modelado final de la cara lateral del
caron ninguna revisión, p e r o h u b o 1 migración acetabular y injerto, con un componente acetabular de prueba colocado. Si
otros 4 se movilizaron. Inao y Matsuno, comunicaron el afloja- una parte del injerto se deja por fuera del borde lateral de la cú-
miento de 3 acetábulos en una serie de 25 pacientes seguidos pula, la porción que no sufre cargas se acabará reabsorviendo
durante un mínimo de 10 años. Chandler y Pennenberg c o m u - con el tiempo (fig. 7-90).
nicaron una tasa de aflojamiento aséptico del 15% con cotilos La tasa de integración y reabsorción y la viabilidad a largo
cementados usados junio con grandes injertos acetabulares. plazo de los injertos acetabulares son motivos de preocupación.
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera

Fig. 7-88 Injerto del dcíectg scijinui'atio supe rio t del acetábulo t o n pa.no de h cabeza ¡i-i rior.nl
A, Luxación congenita en una mujer de 54 años. B, La cúpula no cementada se colocó en e! acetá-
bulo verdadero. El injerto antologo se fijó con lomillos de esponjosa y cubre aproximadamente el
3()íí. del imphuíe. C. A los 5 años el injerto ha consolidado y la cúpula es estable.

Fig. 7-89 Injerto óseo, partes superior y

posterior del acetábulo. Se corta un cabeza
femoral grande procedente de banco de
huesos con parte del cuello unido (A) en el
plano coronal, según se ¡lustra en B, de modo
que la porción superior incluya un poco más
de la mitad de la cabeza, C, Se corta un trozo
elíptico de grosor total de hueso con la sierra
reciproca. Esta superficie cóncava del injerto
se colocará sobre ta superficie convexa de la
pelvis por encima y por detrás del acetábulo.
D, El injerto se rota después 90 grados y se
hace otro corte elíptico ligeramente más
pequeño que el diámetro del acetábulo. Son
necesarios varios ajustes para que el injerto
establezca contacto máximo con el hueso
subyacente. E, El injerto se lija de modo
temporal al hueso subyacente con dos agujas
Kirschuer. F, Cuatro lomillos de compresión
fijan el injerto a la pelvis. Se emplean una
fresa de alta velocidad y fresas hemisféricas
para terminar el contorneado del injerto.
382 PARTE 111 • Artropiastia

Fig. 7-90 Reabsorción de autoinjerlo de cabeva

femoral. A. Luxación traumática con fractura tipo I
de Pipkin de la cabeza femoral y necrosis avascular en
ana mujer de 28 años con luxación congénita de
cadera. La luxación recidivó después del (ralainiento
conservador. B, Artopiasiia total de cadera con
autoinjerlo de cabeza femoral para los defectos
segmentarios superior y posterior. Hl injerto está
incorporado a los 6 meses. Parte del injerto sobresale
más allá del borde del componente. C, dos años
después de la cirugía se ha reabsorbido la porción
lateral del injerto, no sometida a carga. Nótese la
migración medial de las arandelas. La función es
excelente, el componente no muestra migración y no
existe reabsorción del injerto que soporta el
componente ace tabú lar.

Sanzén y cois, encontraron falla de incorporación de los injer- El componente femoral se debe colocar en posición neutra o
tos óseos corticales. Se produjo reabsorción limitada de la cara en anteversión ligera respecto al eje de la articulación de la ro-
lateral del injerto en 20 de 32 caderas, pero la reabsorción con dilla. La anteversión pronunciada del cuello femoral puede con-
afectación del hueso de soporte del componente acetabular sólo ducir a errores cuando se posiciona el componente femoral, y
se observó en tres caderas (fig. 7-90). La gammagrafía isotópi- quizás sea necesaria una osteotomía derrotatoria para colocarlo
ca no guardó relación con la reabsorción ósea, la falta de inte- en rotación c o n e c t a . La anteversión femoral excesiva se puede
gración o la pérdida de estructura ósea. Por fortuna, en la ma- corregir con un componente femoral modular capaz de rotar en
yoría de los casos descritos de aflojamiento acetabular después cualquier grado de versión. Sin embargo, esto no corrige el des-
de injerto óseo acetabular masivo, se encontró que el injerto era plazamiento posterior del trocánter mayor, que puede causar
viable y se pudo proceder a la revisión sin necesidad de injerto choque durante la rotación externa.
óseo adicional. Cuando el componente acetabular protésico ha sido coloca-
No existe posibilidad de invasión ósea d e s d e injertos aceta- do en el acetábulo verdadero, el fémur se debe trasladar en sen-
bulares grandes. Sigue sin estar clara la proporción de c o m p o - tido distal varios centímetros. Muchas veces los tejidos que más
nente acetabular que debe colocarse en contacto con hueso limitan esta traslación distal son los músculos de la región pos-
huésped viable para obtener estabilidad a largo plazo. Este terior del muslo y el recto femoral, en vez de los abductores. En
problema, así c o m o el fracaso de los injertos grandes, ha tales casos, una osteotomía de acortamiento femoral permite la
hecho que Harris proponga la colocación de un componente reducción de la cabeza femoral en el acetábulo verdadero sin li-
acetabular poroso de pequeño tamaño en una posición c o n beración extensa de tejidos blandos. De acuerdo con Dunn y
desplazamiento superior. El desplazamiento superior o supe- Hess, pueden ser necesarias la osteotomía del trocánter mayor
romedial sólo provoca un a u m e n t o limitado de las fuerzas de y la resección de basta 2-3 cm de la metáfisis femoral proximal
contacto articulares. La reconstrucción de la cadera con un para permitir la reducción de la articulación sin causar tensión
«centro articular alto» permite situar una cantidad m a y o r de excesiva sobre el nervio ciático o fractura de la diálisis femoral
superficie porosa en contacto con el h u e s o huésped viable. Sin (fig. 7-91). El hueso se debe resecar 0,5 cm cada vez y las re-
embargo, cuando se coloca un c o m p o n e n t e acetabular de pe- ducciones de prueba se repiten hasta que se haya obtenido un
queño tamaño en una posición superior y medial, aparecen acortamiento suficiente para reducir la cadera sin tensión exce-
problemas de c h o q u e entre el fémur y la pelvis y de inestabi- siva de los tejidos blandos. La presencia de un canal estrecho y
lidad. M u c h a s veces es necesaria la resección de una gran can- la resección del ensanchamiento meta ft sari o del fémur requie-
tidad de hueso de la columna anterior adyacente a la rama pú- ren con frecuencia el uso de un componente con vastago recto
bica superior y de! isquion para permitir la movilidad y reducir pequeño (v, fig. 7-34) para asegurar un ajuste apropiado y dejar
el riesgo de luxación. espacio para una columna de cemento adecuada.
 C A P Í T U L O 7 • Artroplasfia de cadera 383

rotación externa, se debe osteotomi/.ar y re insertar en posición

más lateral. El choque trocantéreo es más probable cuando se
emplea un vastago recto (CDH) con cuello valgo y poco des-
plazamiento lateral. La abducción mejora si se utiliza un vasta-
go con mayor desplazamiento latera), con lo que también dis-
minuye la tendencia al choque (fig. 7-94).
Los resultados de la artroplastia total de cadera en pacientes
seleccionados con luxación displásica o intermedia de la arti-
culación han sido satisfactorios en lo que respecta a estabilidad,
movilidad y alivio del dolor. Sin embargo, suelen persistir una
marcha de Trendelenburg y cierta limitación de la movilidad.
Las principales complicaciones han consistido en luxación,
fractura del fémur al intentar reducir la cadera y lesiones del
nervio ciático (v. Complicaciones, pág. 396). También se han
observado seudoartrosis del trocánter mayor, rotura de alam-
bres y formación de hueso heterotópico. Los resultados han
sido menos satisfactorios en pacientes con luxaciones altas y
masa ósea inadecuada, y en estos casos resulta difícil la revi-
sión debido a erosión del hueso en la pelvis y el fémur.
Fig. 7-91 Osteotomía ele Dunn y Hess del trocánter mayor y resec-
ción de la metáfisis femoral urox.i mal (v. texto). El trocánter .se some-
te a resección a lo largo de las líneas A y B en un eran fragmento que ENANISMO
facilitará la reinsercióti y aumentará el brazo de palanca del abductor.
1 .a metáfisis se divide por la línea C. (De Dunn Hk, Hess VVE: J Bone Los problemas planteados por la artroplastia lotal de cadera en
JoimSiirg 58A:S38. 1976.) individuos de talla baja (fig. 7-95) son similares a los encon
irados en la luxación congénita o adquirida de la articulación.
Muchas veces se necesitan componentes femorales en minia-
tura especiales, con vastagos todavía menores debido al canal
estrecho, y componentes acetabulares con diámetro exterior
pequeño. La TC de pelvis y fémur es útil para delinear la ana-
Sponseller y McBeath describieron recientemente una técni- tomía y el t a m a ñ o óseos anormales y determinar si serán ne-
ca de acortamiento femoral .sub trocan té reo utilizando el com- cesarios implantes a medida. Tiene importancia recordar que
ponen le femoral para fijación iníramedular. Este método per- muchos síndromes asociados con talla baja afectan a varias ar-
mite corregir la anteversión fe oral excesiva junto con el íicttlaciones, entre ellas las de la columna cervical que pueden
desplazamiento posterior del tro layor. pero en general ser inestables.
se pueden evitar la osteotomía lio mérea y la fijación subsi-
guiente. Se conserva la arquitectura de la metáfisis femoral pro- TRASTORNOS POSTRAUMÁTICOS
ximal, de forma que puede usarse un vastago de diseño están-
dar. A d e m á s , el nivel de la osteotomía femoral proporciona Fracturas y seudoartrosis del cuello femoral
exposición excelente del acetábulo si se requieren injertos y trocantéreas
óseos estructurales (fig. 7-92). La osteotomía se hace justo dis- Las indicaciones para una artroplastia total de cadera c o m o
ta! al trocánter menor, y se separan los tíos fragmentos para la tratamiento primario de fracturas agudas de la región trocanté-
preparación acetabular. Después se prepara el fragmento femo- rea. el cuello femoral o el acetábulo son limitadas. Para las frac-
ral proximal y se realiza una reducción de prueba con el im- turas se recomiendan procedimientos más convencionales. En
plante introducido sólo en el fragmento proximal. Se aplica ocasiones, sin embargo, la operación es útil en fracturas o lu-
tracción al fragmento femoral di si al y se reseca la porción su- jaciones recientes. Así sucede en la fractura-luxación que re-
perpuesta. Después se reducen los dos fragmentos, el fragmen- quiere reducción abierta cuando la cirugía está contraindicada
to proximal es desrotado hasta obtener un grado correcto de durante varias semanas a causa del mal estado general del pa-
anteversión y se inserta el vastago final. Para asegurar la con- ciente. Además, la operación puede tener utilidad para fractu-
solidación, el vastago debe quedar estable desde el punto de ras-luxaciones combinadas con fracturas desplazadas del cue-
vista rotacional dentro de ambos fragmentos. R e c k e r y Gustilo llo femoral en adultos. Otras indicaciones son las fractutas
describieron el uso de una osteotomía con forma de galón para desplazadas del cuello femoral en pacientes con enfermedad de
mejorar la estabilidad rotacional. Nosotros hemos empleado un Pagel (pág. 392) y algunas fracturas desplazadas del cuello o
vastago con estrías distales para conseguir el mismo fin, y ob- trocantéreas en sujetos con cadera artrítica dolorosa previa. Sin
tuvimos la consolidación en todos los pacientes (fig. 7-93). embargo, las fracturas del cuello femoral son infrecuentes en la
En algunos casos de subluxación, la artroplastia total de ca- mayoría de los pacientes con artritis de cadera, excepto en los
dera se puede realizar sin osteotomía del trocánter, pero si al casos de artritis reurnatoide. Estos pacientes suelen presentar
final de la reducción de prueba el trocánter choca con la pelvis osteoporosis y la fijación interna de la fractura desplazada re-
al abducir la cadera, debe ser osteotomizado y reinsertado dis- sulta con frecuencia insalisfactorja. Por esa razón se puede con-
talmente. El trocánter se osteotomiza de forma que los abduc- siderar una artroplastia total de cadera. Se ha comunicado mor
tores queden unidos a un fragmento de hueso suficientemente bididad relativamente alta en pacientes con fracturasdesplaza-
grande para facilitar la reinserción. .Además, si el trocánter es das del cuello femoral tratados mediante artroplastia total de
posterior y choca con la pane posterior del acetábulo durante la cadera.
384 P A R T E III • Artroplastia

Fig. 7-92 Osteotomía suhtrocanlérea con acortamiento femoral. A. 1.a osteotomía femoral inicia) se tiace a nivel
subtroc.'mtéreo. Ií, Se retrae el lémur próxima! pata exponer el nivel del acetábulo verdadero, y se coloca la cúpu-
la en posición anatómica. C. Se prepara el frsigmenlo lemoral proximal y se realiza la reducción de prueba con el
componente femoral colocado sólo en el fragmento próxima!. Se aplica tracción al fragmento femoral distal y se
1
reseca la porción superpuesta del fémur. D, Se reducen los fragmento - femorales y se corrige la anteversión femo-
ral excesiva. El componente femoral proporciona fijación imramednl.ir de. la osteotomía.

La artroplasria total de cadera representa el mejor tratamien- lar algunos aspectos técnicos. La hemorragia puede ser mayor
to para los pacientes con dolor debido a destrucción de la ca- de lo habitual debido a la vascularización aumentada del tejido
beza femoral y el acetábulo, c o m o resultado de la penetración subsinovial, que forma parte de un proceso reactivo secundario
de un dispositivo de fijación interna. Esta complicación no es a) hueso avascular en la cabeza. Quizás se necesite liberación
rara en las seudoartrosis de fracturas trocantéreas y del cuello considerable de tejidos blandos para exposición y restauración
femoral (figs^7-96 y 7-97). La arrroplastia total de cadera suele de la longitud del miembro. Si se aprecia evidencia de infec-
ser posible en casos de necrosis avascular de la cabeza femoral ción activa en el momento de extraer dispositivos de fijación
o seudoartrosis postraumàtica dolorosa, pero vale la pena seña- interna, se debe abandonar la artroplastla total de cadera.
 C A P f T 1
O 14 Artroplaslia de cadera 385

Fig. 7-93 Ostenten LI subtroc léreu con a< miento fcnior . A, Mujer de 35 años con luxación con-
h ;
genita alia ' y dolor progresivo. B. D es de ia artropiastia total de cadera bilateral secuencia!.
Ambos lad lucran alarg; " 'rededor de _i cni. ¡i r ilo la resección de un segmento de fémur de
6 cm de longitud, ü mitas habían consolidado s phc. los 3 meses, con componen-
tes remórales ac... os.

Fig. 7-94 Choque rrocaméreo.

A, Sustitución total, de la cadera en
un paciente con luxación
congémia. F! cuello en valgo con
poco desplazamiento lateral
producía choque del trocánter en la
abducción. Existía limitación grave
de ta movilidad- B, Después de la
revisión por aflojamiento con
osteólisis progresiva. El vastago
con mayor desplazamiento lateral
restauró una abducción adecuada.

Fig. 7-95 Cadera dolorosa en una

paciente enana. A, Mujer joven con
displasia.espondiloepifl.syriii. El canal
femoral mide sólo 7 mm. Ft, Después de la
reconstrucción con componentes
pequeños.
 PARTE III * Artroplastia

Con la seudoartrosis de una fractura del cuello femoral se

puede erosionar parte del cuello, pero la reconstrucción puede
obtenerse fácilmente en general utilizando un componente fe-
moral estándar con cuello largo. F.n contraste, en caso de seu-
doartrosis trocantérea generalmente no es posible restaurar la
longitud del fémur con un implante estándar. El fémur proximal
se debe reconstruir con injertos óseos lomados de la cabeza fe-
moral o con un componente femoral con sustitución de) calcar
que pueda asegurar el trocánter mayor (fig. 7-33). Puesto que
un vastago con sustitución del calcar simplifica la operación,
permite el apoyo en carga precoz y evita la necesidad de con-
solidación en una interfasc injerto-huésped, resulta preferible a
los injertos óseos en pacientes ancianos.
Las placas y tomillos colocados en el fémur próxima) pue-
den ser cubiertos por hueso y quizás resulten difícil de extraer.
La extracción de tornillos rotos puede dejar un defecto grande
en la cortical femoral que quizá dé lugar a una fractura. El
hueso cortical debajo de una placa femoral lateral puede pre-
sentar osteoporosis marcada y ser penetrado fácilmente por las
fresas y raspas. Además, en caso de fractura trocantérea inesta-
Fig. 7-96 Seudoartrosis de fractura trocantérea, A, Seis semanas c , ble previa, el desplazamiento medial considerable e n e ! foco de
pues de la fijación interna, el tontillo deslizante ha corlado la cabe i. fractura puede originar distorsión del fémur proximal y hacer
creando un gran defecto cavitario en la cabe/a y el cuello. F.s it i- i.nás peligrosa la preparación femoral.
bable que una nueva fijación tenga éxito. R, Después de tienii tro- La hospitalización y la rehabilitación consiguiente de los
plastia bipolar. Cuando falla el cuello se necesita una prótesis con sujetos con artroplastia total por secuelas de fracasos de la fi-
sustitución del calcar. Fd conjpoiienie femoral estándar no tiene una jación intcma de una fractura de cadera son más prolongadas
longitud del cuello suficiente.
que en pacientes similares con artroplastia por procesos artií-.-
tieos. Muchos sujetos con fracturas de cadera llevaban cierto
tiempo sin andar después de la fractura inicial, y se muestran
muy débiles. Las complicaciones, en especial la luxación, son
más c o m u n e s y la mortalidad global es mayor que en los pa-
cientes sometidos a artroplastia toral de cadera por procesos
artríticos o artrosis.

Fracturas acetabulars
Las fracturas del acetábulo con o sin luxación de la cadera,
aunque pueden convertirse en dolorosas más adelante, se tratan
mejor mediante fracción o, cuando es necesario, reducción
abierta y fijación interna. El dolor suele ser mínimo o nulo du-
rante muchos años a pesar de cierta distorsión de la articulación.
Además, una fractura consolidada proporciona hueso de mejor
calidad para soporte del componente acetabular si llega a hacer-
se necesaria la artroplastia. En ocasiones la artroplastia primaria
está indicada para el paciente mayor que tiene una fractura ace-
tabular relativamente simple, combinada con una fractura no re-
construible de la cabeza o el cuello del fémur, o una articulación
previamente afectada (fig. 7-98). Mears y Shirahama describie-
ron una técnica para la fijación de las fracturas de acetábulo con
cables trenzados combinados con una artroplastia total de cade-'
ra. La unión de la fractura se produjo en 19 pacientes, y no hubo
aflojamientos de los implantes. Esta intervención sólo debe ser
intentada por cirujanos familiarizados con las técnicas de reduc-
ción abierta de fracturas a c e t a b u l a r s y de artroplastia de cade-
ra compleja.
En las fracturas antiguas del acetábulo puede existir un de-
fecto posterior significativo, especialmente si se ha producido
una fractura previa de la pared posterior. Las proyecciones de
Fig. 7-97 Seudoartrosis de fractura del ene i femoral. A, Se pensó
Judet (cap. 53) del acetábulo y una TC demostrarán la exten-
que la fractura del cuello de fémur había consolidado, se retiró la fija-
ción interna y la fractura volvió a desplazarse. 1.a cabeza femoral es sión del defecto y detectarán áreas de seudoartrosis no identifi-
avaseuiar. B, Después de la reconstrucción con una protesis total de ca- cadas en las radiografías simples. La falta de reconocimiento de
dera híbrida. De modo habitual existe hueso suficiente en el fémur para los defectos posteriores conduce con frecuencia a colocación
permitir el uso de un componente femoral estándar. del componente acetabular en retroversion con luxación subsi-
 C A P Í T U L O I • A r t m p l a s t i a d e cadera

Fig. 7-98 Prótesis tolal primaria con fractura aguda de acetábulo A, Varón anciano con una coxartrosis
moderada previa que sufre una fractura conminuta de acetábulo de tipo 1. Ti, TC que muestra conminueión
de la superficie de carga del acetábulo. C, l.a fractura se fijó con lomillos de esponjosa y un cable trenzado
en forma de 8. ATC primaria realizada con un con ¡ponen te acc tabular cementado fijado con múltiples torni-
llos. La fractura está unida, los componentes bien colocados y la fijación es estable.

guíente. A s í pues, se debe profundizar el acetábulo en el m o - PROCEDIMIENTOS DE RECONSTRUCCIÓN

mento de la anroplastia, de m o d o que el borde posterior del FALLIDOS
componente protésico quede apoyado sobre hueso, o la pared
posterior se debe ampliar mediante un injerto tomado en parte Osteotomía femoral proximal y deformidades
de la cabeza y el cuello femorales extirpados, un trozo de ilion Se pueden encontrar varios problemas durante la inserción del
de grosor total o un aloinjerto anclado con varios tornillos o vastago femoral para ;utroplastia después de una osteotomía fe-
una placa de sostén. moral proximal, o cuando el lémur próxima! está deformado por
Si se ha realizado previamente la reducción abierta de! ace- otras causas. El desplazanúento de los fragmentos y el hueso es-
tábulo, se puede esperar una fibrosis extensa de los tejidos ponjoso denso en el interior del canal femoral a nivel de la osteo-
blandos y será difícil la exposición. La osificación heterotópi- tomía consolidada requieren fresado cuidadoso para superar la
ca complica aún m á s la exposición y puede producir un pinza- obstrucción y evitar la penetración de la cortical. Puede ser nece-
miento después de la colocación de los componentes. La exci- saria una fresa de alta velocidad para eliminar el hueso intrame-
sión del hueso he tero tópico es laboriosa y aumenta el tiempo y dular denso. La mala colocación de los implantes y el piruamicn-
el sangrado operatorios. Se deben realizar todos los esfuerzos to óseo consecuencia de la alteración de la arquitectura femoral
para evitar la recurrencia de la osificación heterotópica (v. Osi- puede producir una inestabilidad de Ja cadera. Ferguson, Cabá-
ficación heterotópica, pág. 406). ñela e Ilstrup encontraron problemas técnicos significativos du-
Los dispositivos de fijación interna colocados previamente rante la cirugía en el 2 3 % de los casos. Los dispositivos de fija-
pueden ser expuestos durante el proceso de fresado del acetá- ción interna colocados previamente están cubiertos muchas veces
bulo, y quizás sea necesario retirarlos para implantar el c o m - por hueso y su extracción constituye por sí sola una operación im-
ponente aeetabular de forma correcta. Puede ser necesaria ex- portante Los tornillos rotos no son infrecuentes y el fémur queda
posición adicional c o n s i d e r a b l e para extraer tornillos y predispuesto a la fractura después de su retirada. La interfasc ce-
placas, c o n riesgo de lesionar el nervio ciático dentro de la fi- mento-hueso femoral es con frecuencia imperfecta cuando exis-
brosis de tejidos blandos. La disponibilidad fácil de ínsiru- ten múltiples perforaciones corticales y puede aumentar el riesgo
m e n t o s para cortar metales y extraer tornillos facilita la ex- de ¡iilección. Si la extracción de material de osteosíntesis es com-
tracción de implantes colocados p r e v i a m e n t e en e! interior del pleja, puede considerarse apropiada una operación por fases, rea-
acetábulo, sin exposición extraarlicular adicional. El c o m p o - lizando la artroplasúa después de que hayan cicatrizado los teji-
nente aeetabular m u c h a s veces puede implamarse retirando dos blandos y cualquier defecto cortical femoral.
sólo una parte de los c o m p o n e n t e s previos, dejando el resto Se pueden encontrar deformidades tanto en la meráfísis pro-
sin modificar. ximal como en la diálisis dista!. La localización, tipo y grado de
Karpos y Chrisiie describieron recientemente la anroplastia la defomtidad son factores importantes en la planificación preo-
total de cadera con c o m p o n e n t e aeetabular no cementado e in- peratoria. Una deformidad me tari si aria en valgo produce un
jerto óseo suplementario, en una serie de pacientes que habían fémur con un borde medial recto, por lo que es imposible adap-
sufrido fracturas acetabulares previas. Tras un seguimiento tar un implante convencional no cementado de apoyo meiafisia-
medio de 68 meses, no se apreció aflojamiento radiográfico de rio (fig, 7-99). En este caso, una solución simple es la colocación
ningún componente y todos los injertos óseos parecían inte- de un vastago cementado pequeño con un borde medial recto,
grados. como los que se usan para las D D C (v. fig. 7-34). También
388 PARTE III • Artroplastia

Fig. 7-99 Osteotomía femoral. A, Mujer Je

42 años con osteotomía femoral en valgo
previa por necrosis «vascular posn aiinjática.
Existe deformidad ligera del fémur proxinuil,
B, Después de la reconstrucción mediante
vastago modular, con manguito invenido.
Se evitó repetir la osteotomía.

liemos usado, con éxito, en estos casos vastagos modulares (fig. vastago acanalado o con una cobertura porosa extensa para con-
7-99). Cuando se lia realizado anteriormente una osteotomía vé- seguir la fijación distal y se debe conseguir asimismo la fijación,
nzante de la metáfisis, por lo general se pueden usar los implan- firme en ambos fragmentos para mantener la estabilidad rotacio-
tes convencionales, aunque la prominencia del trocánter mayor nal. Si esto no se puede conseguir sólo con el vastago, se debe co-
puede requerir una osteotomía trocánteres para evitar una fractu- locar un injerto cortical o una placa. Una osteotomía oblicua o en
ra o la alineación del vastago. Las deformidades rotacionales de escalón es intrínsecamente más estable que la osteotomía trans-
la metáfisis se suelen tratar cementando un vastago ligeramente versa, aunque el. procedimiento es más complejo. Esto es particu-
menor en la rotación adecuada o con un vastago no cementado larmente cierto en el caso de tener que corregir una mala alinea-
de fijación exclusivamente dialisiaria. Se debe evitar repetir la ción rotacional. Se puede utilizar cemento para la fijación del
osteotomía metafisiaria ya que el fragmento proximal será rnuy vastago, pero éste se sale inevitablemente por Ja osteotomía com-
pequeño y difícil de fijar de forma estable. La colocación de pla- prometiendo la consolidación. Por este molivo, preferimos los
cas de suplementación e injertos estructurales a la metáfisis suele componentes femorales no cementados cuando es necesario rea-
ser poco satisfactoria desde el punto de vista técnico, y el injcito lizar una osteotomía femoral.
adicional aumenta el riesgo de pinzatniento óseo y luxación. Si
es necesario repetir la osteotomía para tratar una deformidad de Artrodesis
la metáfisis. por lo general debe hacerse a nivel subtrocanterco La artroplastia total de cadera puede estar indicada si una ar-
donde la fijación es más segura. ticulación fusionada causa dolor lumbar persistente y grave o
Las deformidades diafisiarias suelen tener mayor trascenden- dolor en la rodilla ipsolateral, o si la seudoartrosis consecutiva al
cia en la colocación de los implantes. Para las deformidades de la fracaso de la artrodesis es suficientemente dolorosa (fig. 7-101).
parte distal de la diáfisis. se puede utilizar tm vastago corto y no Algunos pacientes con fusión de una cadera, especialmente las
tratar de forma directa la deformidad. Sin embargo, si la deformi- mujeres, solicitan la operación por razones sociales. Además, el
dad es en la región subtrocan té re a, es obligatorio realizar una cui- dolor causado por artritis u otras anomalías de la columna lum-
dadosa planificación preoperatoria. Las angulaciones menores y bar puede aumentar de forma significativa al sentarse con la co-
las deformidades iranslacionales se pueden tratar con un vastago lumna parcialmente flexionada a causa de la fusión de cadera.'
cementado de un diámetro menor del habitual para mantener una Muchas veces, la rodilla ipsolateral tiene movilidad limitada con
adecuada capa de cemento circunferencial. Sin embargo, si la de- un grado variable de laxitud ligamentosa y muestra tendencia a
formidad angular es importante o la traslación es mayor del 50%. la desalineación en valgo. Sin embargo, se debe tener cuidado
será necesario repetir la osteotomía (fig. 7-100). La utilización de para aclarar si el dolor de la espalda y ía pierna se debe a hernia
vastagos de doble curva hechos a medida se ha ido cambiando por de un disco lumbar o algún otro proceso que no mejorará con la
una nueva osteotomía del fémur y la corrección de la deformidad. artroplastia total de cadera. Si la cadera está fusionada en mala
La cinigía se puede t ^ l i z a r en dos tiempos, aunque la introduc- posición, es decir, con flexión superior a 30 grados, aducción
ción de vastagos no cementados ha simplificado la operación y mayor de 10 grados o cualquier grado de abducción, se debe con-
hace que la consolidación sea más probahle con los procedimien- siderar la osteotomía para corregir la posición, especialmente en
tos en un solo tiempo. La osteotomía también permite un acceso pacientes más jóvenes. La artrodesis de una cadera aplica mayor
directo al hueso intramedular denso de la zona operada anterior- carga mecánica a la cadera opuesta. En una pequeña serie de pa-
mente, facilitando su remoción. Se debe conseguir una fijación cientes con artroplastia total de cadera y artrodesis de la articula-
estable de la osteotomía para su consolidación. Es necesario un ción contraía te ral, Garvín y cois, encontraron una tasa más alta
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a

B
t'ig. 7-JOO Osifiotomíü femoral. A y H, Angulaciói.t anterior significativa con consolidación viciosa rotacional y
1
estenosis del "" ti en - mujer de 68 año* después de osteotomía femoral en la infancia, C y D, Se necesitó repe-
tir la ostco corregir la deformidad antes de impianinr el componente femoral.

Es difícil evaluar la función de los abductores antes de la ci-

rugía, pero en algunos pacientes resulta posible palpar la con-
tracción activa de esos músculos. La exploración de la cadera
con la rodilla flexionada ayuda a diferenciar entre el lensor de
la fascia lata y los músculos abductores. Se informará al pa-
ciente que si la masa de músculos abductores aparece insufi-
ciente en la cirugía, el procedimiento puede ser abandonado. Si
la cadera ha estado fusionada desde la niñez y el trocánter pa-
rece relativamente normal, es probable que los músculos ab-
ductores sean adecuados. Por otra parte, si el hueso alrededor
de la cadera exhibe distorsión grosera por enfermedad o debi-
do a una o más operaciones de fusión, los músculos abductores
pueden ser inadecuados. El tensor de la fascia lata se puede
reinsertar en el trocánter para suplementar a los abductores.
La conversión de una arrrodesis de cadera en artroplastia
total de cadera resulta más segura y más fácil si se osteotomiza
el trocánter. La movilización completa del fémur es difícil sin
Osteotomía trocantérea, y la exposición inadecuada consiguien-
te predispone a la mala posición de componentes, los errores
en el fresado femoral y las fracturas (fig. 7-102). Además, el
miembro está fijo con frecuencia en rotación externa, y por
Kig. 7-101 A, Anrodesis en una mujer de 61 años con dolor de es- tanto el trocánter es posterior a la articulación de la cadera y so-
palda incapacitante cuatro décadas después de una arrrodesis de cade- bresale de ella. Así pues, la osteotomía del cuello puede ser di-
ra con éxito. B, Después de la conversión en artroplastia total de fícil por una vía de acceso posterior a menos que se osteolomi-
cadera. La osteotomía trocanlérea proporcionó exposición excelente. cc el trocánter. El nervio ciático se encuentra desplazado
La paciente siguió presentando cojera tipo Trendelenburg después de muchas veces más cerca de la cadera, debido a que la longitud
la cirugía, pero el dolor de espalda mejoró. del conjunto cabeza-cuello es menor de lo normal y a que el
nervio puede estar fijado por tejido cicatricial; así pues, se debe
tener cuidado especial para no dañar el ciático. Es necesaria
de aflojamiento mecánico que en otras artroplastias primarias. Se una vigilancia cuidadosa de la lensión sobre el nervio, y la neu-
discute si la arrrodesis debe ser convertida en artroplastia antes rólisis puede estar indicada si se alarga la extremidad de forma
de operar el-otro lado; para tomar la decisión deben tenerse en significativa.
cuenta la complejidad y la tasa alta de complicaciones de este Una vez expuesto, se secciona el cuello con una sierra. No
procedimiento. se debe emplear un escoplo debido a que este instrumento
 390 PARTE i l i * Artroplastia

Fig. 7-102 A, Mujer de 40 años con 3rtrodesis de cadera antigua

por luxación congénita unilateral, B, Después de la cirugía. Existía
hueso suficiente para la cobertura acetabular a pesar del diagnóstico
previo. El fémur proximal no se movilizó lo suficiente para obtener A
un fresado apropiado y se perforó la cortical, como se evidencia por
la presencia de cemento en los tejidos blandos mediales a la punta del
vastago.

Fig. 7-103 Osteotomía del cuello para conversión

de la artrodcsis en artroplastia total de cadera.
A, El cuello suele ser cono y se debe osteotomizar
próxima! mente en la base del uocánter. B, En el
lado pélvico queda hueso suficiente para obtener la
cobertura completa ele la cúpula en inclinación
de aproximadamente 45 grados, sin penetración de
la cortical medial de la pelvis.

puede producir fragmentación conminuta de la cara anterior del bular. La medición con plantilla de las radiografías preoperato-
cuello. Muchas veces, después de seccionar el cuello es nece- rias tiene utilidad para determinar el tamaño y la colocación del
sario eliminar más hueso de su parte anterior para poder des- componente acetabular dentro de la masa ósea disponible, de
plazar hacia atrás el extremo del fémur. El cuello no se debe forma que se obtenga una cobertura adecuada. En ocasiones, la
seccionar al nivel de la cara lateral del ilion, puesto que ha de TC puede tener valor para evaluar áreas con defecto óseo. Du-
conservarse hueso suficiente para cubrir el borde superior del rante la operación, la distorsión de la arquitectura ósea normal
componente acetabular (fig. 7-103). Después de cortar el cue- puede dificultar la localización del sirio apropiado para la colo-
llo son necesarias la liberación del tendón del psoas y la capsu- cación acetabular. En general, la espina ilíaca anteroinferior
lotomía para movilizar el fémur proximal y fresarlo correcta- permanece intacta y sirve c o m o punto de referencia. El hueso
mente. A d e m á s , c u a n d o se emplea la vía de abordaje posterior, acetabular es blando y la preparación se inicia con una cucha-
se debe liberar del fémur parte de la inserción del tendón de) rilla o una fresa esférica. La preparación acetabular final se
glúteo mayor. De m o d o habitual, el grosor del hueso pélvico es completa con fresas centradas dentro del hueso disponible en
suficiente para cubrir en forma adecuada el componente aceta- las partes anterior y posterior. La naturaleza trabecular de la ca-
bular si se elige con cuidado el sitio para la preparación aceta- vidad acetabular creada resulta particularmente adecuada para
 C A P Í T U L O 7 « Artroplastía d e c a d e r a 391

Fig. 7-104 Prótesis (le Austin-Moore con dolor. A, Diecisiete ¡iños después de las licmtartroplastias bilaterales por
fracturas de los cuellos femorales se ha producido protrusión significativa en sólo un lado. La capsuleclomía com-
pleta y la resección del hueso sobresaliente permitieron la luxación de la cabeza protésica incarcerada. El hueso pre-
sente en las fenestraciones del vastago se seccionó con escoplos finos sin osteotomía trocánteres. B, El centro de la
cadera se restauró en posición normal y el defecto acetabular se rellenó, con injerto óseo.

la fijación con cemento,_y la tasa de aflojamiento acetabular ce- La tasa de complicaciones de la conversión de una artrode-
mentado es baja comparada con los casos en los que existe sis en una artroplastia es alta. En la serie de la Clínica M a y o
hueso subcondral denso. El canal femoral se prepara del modo publicada por Strathy y Eitzgerald, el 3 3 % de los pacientes su-
habitual, teniendo en cuenta cualquier deformidad por enfer- frieron fracaso antes de 10 años debido a infección, afloja-
;
medad u osteotomía peri trocan t i ea previa. miento o luxación recidivante. Los sujetos con anquilosis es-
Una ve/, completado el procedimiento, el paciente es colo- p o n t á n e a e v o l u c i o n a r o n m u c h o mejor que aquéllos con
cado en decúbito supino. Si la cadera no puede ser abducida artrodesis quirúrgica previa. Srürup, Pedersen y Jensen encon-
15 grados por tensión de los aductores, se reali/a una tenotonnía traron una tasa de fracaso similar y recomendaron utilizar el
subcutánea de esos músculos a través de una pequeña incisión procedimiento sólo en casos de dolor incapacitante.
separada en la región medial del muslo. La extremidad suele
ser alargada por la operación, ya que se prolonga el cuello fe- Hemiartroplastia dolorosa
moral y muchas veces se corrige una contractura en flexión. El La hemiartroplastia es un procedimiento habitual para las
alargamiento suele ser deseable debido a que, en la mayoría de fracturas de cadera y de forma ocasional para otras patologías
¡os casos, el miembro había sido acortado por la enfermedad de la cadera. Con el tiempo, la degeneración del cartílago ace-
original, por el procedimiento de fusión de la cadera o por la tabular y del hueso p u e d e producir suficiente dolor inguinal
deformidad en flexión, c o m o para convertirla en una prótesis total. La infección de
El tratamiento postoperatorio es el habitual, pero la cadera grado bajo es una causa común de endoprótesis dolorosa, que
debe ser protegida durante por lo menos tres meses, primero conduce a erosión del hueso y migración del implante. En con-
con muletas y después con un bastón, mientras se procede a la secuencia, muchas veces están indicados la artrocentesis de la
rehabilitación de los abductores y flexores de la cadera. El pa- cadera y el cultivo del líquido antes de la cirugía. Se deben
ciente recibe instrucción específica en ejercicios para fortalecer tomar muestras para cultivo durante la operación y se adminis-
los abductores y flexores. Rara vez se recupera la flexión hasta trarán antibióticos profilácticos. Sarmiento y Gerard comunica-
90 grados, pero se obtiene movilidad suficiente para abviar los ron que entre 90 pacientes con prótesis dolorosa, los cultivos de
síntomas de la espalda y permitir que el paciente se siente, ca- muestras lomadas durante la cirugía fueron positivos en el 10%
mine y pueda calzarse. Kilgus y cois, encontraron que el alivio y se desarrollaron infecciones después de la artroplastia total de
del dolor de la rodilla ipsolateral era impredecible y dependía cadera en el 2,2%.
de que la articulación sufriese o no otros procesos patológicos. A veces, la erosión de la cabeza protésica en la pelvis puede
Suele mejorar la capacidad para andar, pero en los pacientes dificultar la luxación en la intervención quirúrgica (fig. 7-104).
con función inadecuada de los abductores el patrón de marcha Si la cabeza de la prótesis ha erosionado la pelvis en profundi-
puede de hecho empeorar y quizás sea necesario el soporte de dad hay que eliminar hueso suficiente antes de poder luxar la
un andador o un bastón, aunque el sujeto no usase esos dispo- cadera. Sin embargo, se tendrá cuidado para conservar el borde
sitivos antes de la conversión en artroplastia. En 55 conversio- superior del acetábulo y la mayor parte posible del borde pos-
nes de artrodesis de cadera, ReiJkeras, Bjerkreim, y Gundersson terior. Un gancho colocado en el trocánter menor o alrededor
encontraron que 34 pacientes necesitaron una o dos muletas del cuello de la prótesis es útil para tirar de la cabeza, mientras
después de la intervención. Ningún paciente las necesitaba con el muslo es aducido y rotado internamente con el fin de luxar
la artrodesis^ La mayoría de los pacientes experimentan cierto la cadera en sentido posterior. Si la luxación resulta difícil, se
grado de debilidad residual de los abductores y cojera, aunque deben inspeccionar las estructuras alrededor de la cadera para
tienden a mejorar a lo largo de varios años. aclarar si se ha extirpado hueso suficiente del acetábulo y si la
392 PARTE ITI • Artroplastia

cápsula lia sido su fici en teme rite seccionada. Una v e / luxada la principal problema para la reconstrucción es la pérdida de hueso
cadera, se extirpan todos los tejidos blandos y el hueso alrede- en el lado pélvico, causada por el fresado original necesario para
dor del collar de la prótesis, especialmente en la parte lateral, la fijación con cemento de una copa de plástico grande en el ace-
antes de intentar la extracción de) vastago. Muchas veces hay tábulo y por el afiojamiento subsiguiente.
que eliminar también algo de hueso en la parte medial del tro- La mayoría de los procedimientos de reconstrucción superfi-
cánter mayor (en la unión de) trocánter y )a cara lateral del cue- cial fracasados en pacientes con enfennedad un i o bilaieral son
llo) si el trocánter no ha sido osteotortrizado. convertidos en alguna forma de artroplastia total de cadera.
La extracción de una prótesis con vastago no fenestrado Puesto que la calidad del hueso suele ser buena y no es necesa-
(p. ej., prótesis T h o m p s o n ) no plantea problemas dehido a que rio eliminar cemento, el fémur se prepara en gran parte como
el vastago suele estar suelto en el canal. Por el contrario, la ex- para una sustitución primaria con o sin cemento (fig. 7-105). Por
tracción de una prótesis con vastago fenestrado (p. e j . , prótesis el contrario, el acetábulo suele estar agrandado y erosionado. Se
Moore) puede ser muy difícil si han crecido barras de hueso pueden emplear el injerto óseo y las técnicas descritas para la fi-
denso en las fenestraciones (fig. 7-104). En estos casos, el in- jación en casos de protrusion del acetábulo (v. pág. 452). Con
tento de extraer la prótesis suele fracturar el fémur si las barnis frecuencia es necesario un componente extremadamente gran-
de hueso están intactas. Las barras óseas se deben dividir me- de, superior a 70 m m , para llenar la cavidad restante, y se deben
diante osteoiomos finos, flexibles, colocados alrededor del vas- tomar medidas para disponer de [ales tamaños. El reborde ace-
tago. Si un collar grande sobrepasa completamente el cuello del tabular restante es muy fino y frágil, y se debe actuar con el má-
fémur, se debe hacer una osteotomía del trocánter mayor para ximo cuidado para extraer el componente suelto. El apalanca-
permitir el acceso a la fenestración. mi en to sobre el reborde restante puede causar una pérdida
La с a t e z a de la prótesis femoral suele migrar hacia arriba y en segmentaria completa de la pared posterior.
dirección medial, por lo que queda menos hueso disponible en la
pelvis para la fijación del codlo. Por lo general la pared medial es TRASTORNOS METABÓUCOS
muy fina, y se producen grados variables de promisión (v. fig. 7-
104). La reconstrucción del acetábulo es similar a la de la promi- Enfermedad de Paget
sión aceiabular debida a otras causas (p. 374). El cuello del fémur Los pacientes con enfermedad de Paget pueden sufrir artri-
suele ser corto o estar ausente debido a la resección en el mo- tis degenerativa (artrosis) de una o ambas caderas, grados va-
mento de la cirugía primaria o como resultado de la erosión ósea riables de protrusion inrrapélvica del acetábulo, deformidad en
subsecuente al aflojamiento. Por tanto, pueden ser necesarios varo del cuello y el fémur proximal y curvatura anterolateral de
componentes con cuellos largos (36 a 42 m m ) o disertos de vas- la diáfisis (fig. 7-106). Además, se pueden producir fracturas
tagos con sustitución del calcar (v. fig. 7-33). incompletas (por sobrecarga) en el lado convexo de la diáfisis
Todas las m e m b r a n a s q u e cubren el canal medular se deben femoral. Estas fracturas, la enfermedad metabólica por si
retirar, y la superficie densa de la neocorticai lisa que se forma misma, la formación de sarcomas secundarios y los problemas
alrededor del vastago se debe avivar con una cucharilla o una radiculares atribuibles a la columna lumbar pueden causar
fresa de alta velocidad para permitir la interdigitación del ce- todos ellos dolor de la cadera, aparte de la artrosis, y quizás re-
mento. Por lo general se encuentra un tapón de hueso reactivo sulte difícil aclarar las causas del dolor. El tratamiento médico
denso en el canal a la altura de la punta del vastago, el cual debe preoperatorio con bifosfonatos y calcitonina. puede ayudar a
perforarse si la punta del nuevo vastago sobrepasara este nivel. controlar el dolor y disminuir la pérdida de sangre perioperato-
Si este hueso reactivo forma un fondo de saco dístal a la punta ria. Sí la enfermedad está en fase activa, se recomienda la ad-
del nuevo vastago, se deja intacto. Sí el vastago es de diseño ministración de calcitonina antes y después de la cirugía para
modular moderno, y no hay evidencia de aflojamiento del disminuir la actividad osteoclástica y posiblemente reducir de
mismo, se debe mantener el vastago, y continuar con el recam- esta forma el riesgo de aflojamiento c o m o consecuencia de la
bio de! componente acetabular. resorción ósea postoperatoria. Rn la serie de la clínica M a y o de
El dolor residual en 1a ingle o la nalga después de una be- Stauffer y Sim. sin embargo, no se ha podido demostrar una
mi arlroplasti a puede suceder a pesar de la conservación del car- clara relación entre la actividad metabólica de la enfermedad y
tílago del acetábulo y puede tener un origen enigmático. En una el aflojamiento subsecuente.
serie de 45 pacientes a quienes se convirtió tina hemiartroplas- El hueso del fémur deformado en su parte proximal puede
tia en una АТС, el 2 0 % continuaron con algún grado de dolor ser osteoporótíco o marcadamente denso y esos cambios pue-
residual. Los pacientes deben conocer esta posibilidad antes del den provocar dificultades técnicas. En consecuencia, antes de
procedimiento de conversión. la cirugía se deben evaluar con cuidado las radiografías antero-.
posterior y lateral de la cadera y la diáfisis femoral para aclarar
Procedimientos de reconstrucción la extensión de la curvatura y la presencia de lesiones líticas o
superficial fallidos densas. De m o d o habitual, la curvatura anterolateral no consti-
Los pacientes con dolor después del procedimiento de recons- tuye un problema para el fresado del canal o el posicionamien-
trucción superficial presentan una cúpula metálica femoral suelta to del vastago debido a que el canal medular es amplio. Sin em-
en varo a causa de necrosis avascular, reabsorción del hueso sub- bargo, si la deformidad es considerable, puede ser necesaria
yacente o fractura del cuello del fémur, o tienen una copa aceta- una osteotomía femoral para la colocación del vastago.
bular de polieiüeno suelta. En algunos casos existen ambas ano- La hemorragia puede ser excesiva, sobre todo en pacientes
malías. La luxación y la infección recidivantes son relativamente con hueso osteoporótíco. La ausencia de un lecho óseo seco
raras. De modo habitual, una parte del cuello femoral permanece puede disminuir la interdigitación del cemento tanto en el
intacta y debido a que la mayoría de los procedimientos de re- fémur c o m o en el acetábulo y afectar de esta forma la fijación.
construcción superficial se han hecho en pacientes jóvenes (me- La recuperación de sangre intraoperatoria es útil en los pacien-
nores de 65 años), la calidad del hueso es buena. Sin embargo, el tes en malas condiciones.
 C A P Í T U L O 7 * Artroplastia d e cadera 393

Fig. 7-10S Artroplastia con rcmodclación superficial ^mciisada. A. Prótesis de rcmodclación superficial
aC ada cu una mujer de ?y años sometida a múltiples intervenciones por anresis pos traumática. B, Fue ne-
n coi TI ponente acetabular muy grande para llenar los defectos acetaba lares. Se aceptó un centro de
la cadera Neciamente alto para colocar el componente contra hueso viable, con relleno de los defectos ca-
vilarlos, restantes mediante injerto óseo particulado. I ,a reconstrucción femoral fue prácticamente igual que
la empicada para la artroplastia total de cadera primaria.

Fia;. 7-106 A. Varón de años con

enfermedad de Pagel extensa del
acetábulo y de la parte proximal del
fémur. Nótese la deformidad en varo del
cuello femoral con ira bernias densas y
promisión Lntrapélvica libera, B. Después
de la sustitución lotal de cadera. Fi!
acetábulo requirió injerto de hueso
autólogo tomado de la cabeza femoral.
Durante la preparación del acetábulo se
produjo un sa ngrado abundan le. Parece
haber crecimiento óseo en el componente
acetaba lar no cementado a los 5 años
después de la intervención.

Los resultados de la artroplastia total de cadera en la artrosis do- Se ha descrito formación de hueso heterotópico como una de
lorosa y las fracturas desplazadas del cuello femoral de pacientes las complicaciones postoperatorias frecuentes por lo que para-
con enfermedad de Pagel son esperanzad o res. Los resultados de la ce justificado la aplicación de medidas profilácticas.
fijación interna de esas fracturas y de las endoprótesis pitra fractu-
ras o artrosis en la enfermedad de Paget han sido insalisfactorios. Enfermedad de Gaucher
La artroplastia total de cadera se ha convertido en el procedimien- Los pacientes con la forma no neuropática crónica de la en-
to de elección. Merkow y cois, comunicaron resultados buenos o fermedad de Gaucher pueden sufrir necrosis avascular bilateral
excelentes en el 85% de las artroplastias ce ¡neniadas seguidas du- de las cabezas femorales, y si existe dolor suficiente quizás re-
rante más de 11 años, aunque son frecuentes las radiolucencias fe- quieran una artroplastia total de cadera. La necrosis avascular
morales y aeelabulares. Hozack y cois, comunicaron una pequeña de la cabeza femoral puede producir los primeros síntomas que
serie de 5 componentes acetabulares no cementados, todos ellos sugieren el diagnóstico de enfermedad de Gaucher. Sin embar-
con fijación estable después de tina media de 5,8 años de segui- go, la enfermedad se caracteriza por osteopenia con áreas en las
miento. Por el momento no tenemos dalos sobre la fijación femo- que las trabéculas tienen un aspecto apolillado. así c o m o zonas
ral no cementada en pacientes con enfermedad de Pagel. focales de esclerosis; puede existir sustitución de gran parte de
 P A R T E I I I * Artroplastia

Fig. 7-107 Enfermedad de Gaucher. A, Necrosis avascula- de cabe-

za de fémur bilateial en una mujer de 71 uño.s de edad, Artroplastia
superficial dolorosa, con canal medular amplio y cortical fina. La ra-
diografía preoperatoria del t'éjnur opuesto revela lesiones nicas y cam-
bios arlrósicos en la cabeza femoral debidos a necrosis a vascular, tí. La
radiografía postoperatoria demuestra que los canales medulares no
están totalmente llenos de cemento. Fig. 7-IOS A, Uni\ ..'sitaria con necrosis avascul de ambas caderas,
causada por anemia drepanocitica. El colapso segmentario grave de
ambas cabe/as femorales Ic impedía acudir a las clases. B, La función
es excelente I ano después de la artroplastia total de cadera bilateral
con componentes no cementados y cabezas de cerámica de zirconio.
la médula ósea por células de Gaucher. Puesto que el canal me-
dular suele ser amplio, es difícil la fijación del implante inclu-
so con cemento (fig. 7-107). Ya que la enfermedad se caracte-
riza muchas veces por dolor óseo inespec.ífíeo recidivante,
resulta difícil evaluar algunos de los síntomas postoperatorios, sis avascular cerca de la superficie articular. Las áreas de es-
Estos pacientes muestran tendencia a las fracturas e infeccio- clerosis intramcdular femoral por infartos previos pueden plan-
nes. Las fracturas del cuello femoral pueden requerir también tear problemas técnicos importantes para el fresado del canal.
artroplastia total de cadera o una endoprólesis, si el acetábulo es En nuestra experiencia, este problema es subestimado por las
relativamente normal. Lacftiewicz, Lane y Wilson, así c o m o radiografías preoperatorias.
otros autores, han advertido de la posibilidad de hemorragia ex- En el pasado se creía que la esperanza de vida de los pa-
cesiva durante y después de la operación, y de una alta inciden- cientes con la forma SS de anemia drepanocítica era corta
cia de aflojamiento a causa de la proliferación continuada de las (aproximadamente 30 años), pero los avances en el tratamien-
células de Gaucher y la erosión del hueso. Goldblatt y cois, pre- to m é d i c o y los antibióticos permiten ahora una supervivencia
sentaron resultados a largo plazo más favorables en 15 pacien- mucho más larga. Aunque los sujetos con rasgo drepanocítico
tes; el aflojamiento no fue más frecuente que en sujetos simila- desarrollan también necrosis avascular, lo hacen con menos
res sin osteonecrosis y no se produjeron infecciones. frecuencia que los afectados de enfermedad drepanocítica. Sin
embargo, el rasgo es m u c h o más frecuente que la enfennedad.
Anemia drepanocítica Los pacientes con anemia de células falcifornies pueden re-
L o s pacientes con anemia de células fale ¡formes o con rasgo querir transfusiones antes de la cirugía y es necesario evitar la
drepanocítíco pueden desarrollar necrosis avascular dolorosa hipoxia y la d e s h i d r a t a d ó n perioperatorias. Puesto que estos
de la cabeza femoral, a veces bilateral. Las radiografías quizás enfermos son más susceptibles a las infecciones por Salmone-
revelen un área avascular colapsada grande (fig. 7-108) o un lla, los antibióticos profilácticos deben ser eficaces también
proceso artrítico causado por pequeñas zonas focales de necro- contra ese microorganismo, aunque los estudios publicados no
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 395

apoyan que lal patógeno sea un agente común en la infección bular. El aspecto radiográfico es similar al de la enfermedad de
postoperatoria después de artroplastia de cadera. Ya que los pa- Leg g - Cal vé- Pe ti h e s.
cientes con anemia de células falciformes están predispuestos El nabajo en equipo es esencial para el tratamiento quirúrgico
al desarrollo de varias infecciones, sobre todo pulmonares, se de la artropatía hemofílica. El acceso fácil a un banco de sangre
debe tener cuidado para que no sufran infección hematógena de bien controlado y la colaboración de hcmatólogos con experien-
la cadera después de la cirugía. El tratamiento antibiótico agre- cia son requisitos indispensables; por esta razón, la artroplastia de
sivo está indicado cuando existe posibilidad de infección he- pacientes hemofílicos se suele realizar sólo en centros especiali-
matógena. Los resultados de la velocidad de sedimentación zados. Los pacientes con anticuerpos circulantes contra factores
globular no tienen valor para determinar si un paciente con en- de la coagulación no se consideran candidatos adecuados para la
fermedad drepanocftica sufre o no un proceso inflamatorio. Ei cirugía, dado el riesgo de hemorragia incontrolable.
dolor causado por una crisis drepanoeúvica, debido a oclusión Las complicaciones son frecuentes en estos sujetos. Kelley y
vascular, plantea con frecuencia un problema para aclarar si un cois, encontraron en un estudio multicéntrico que el 6 5 % de los
episodio doloroso particular se debe a infección. componentes aceta bulares cementados y el 4 4 % de los compo-
Las complicaciones son frecuentes después de la artroplas- nentes femorales cementados exhibían evidencia radiográfica de
tia en pacientes con enfermedad drepanocftica. Bishop y cois, fracaso iras un seguimiento medio de 8 años. Nelson y cois, en-
encontraron infecciones postoperatorias en 4 de 11 sujetos, y contraron lasas de fracaso similares en un estudio a largo plazo
dos de esos casos correspondieron a infecciones hematógeuas de pacientes de un solo centro. La infección hematógena tardía
tardías. En una serie de 25 pacientes. Acuri o y Friedman en- es también un problema significativo, y el riesgo aumenta cuan-
contraron infección en el 2 0 % , complicaciones en el 4 9 % y re- do los enfermos expuestos previamente al virus de la inmunode-
visiones en el 4 0 % Iras un seguimiento medio de 7,5 años. Las ficiencia humana (VIH) a través de la administración de factores
arlroplastias no cementadas proporcionaron resultados signifi- de la coagulación, desarrollan manifestaciones clínicas de) sín-
cativamente mejores que las cementadas. Moran y cois, regis- drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
traron fracaso en el 3 8 % de los pacientes a los 4,8 años, como
resultado de aflojamiento y sepsis. Al mejorar la esperanza de TRA! IRNOS INFECCIOSOS
vida de los pacientes con enfermedad drepanocftica, cabe espe-
rar que empeoren los resultados de la artroplastia en este grupo Artritis bacteriana
de sujetos. Puesto que ninguna otra opción proporciona resul- La mayoría d é l o s pacientes con historia de artritis bacteria-
tados consistentemente superiores, la artroplastia está todavía na de la cadera, considerados candidatos para la artroplastia
justificada en pacientes con dolor e incapacidad graves. Sin total de cadera, han sufrido infección de esa articulación en la
embargo, se debe advertir a los pacientes del riesgo aumentado niñez y presentan fusión espontánea o quirúrgica o seudoartro-
de complicaciones impuesto por su enfermedad. sis de la cadera. La artritis bacteriana de la cadera es rara en los
adultos excepto después de la fijación interna. En general exis-
Insuficiencia renal crónica te acortamiento del miembro por destrucción parcial de la ca-
La osteoporosis, la necrosis avscular y las fracturas de cuello beza y el cuello femorales y del acetábulo. La posición de la ar-
de fémur son complicaciones frecuentes de la insuficiencia renal ticulación en flexión y aducción contribuye al acortamiento
crónica. Con la instauración de la hemodiálisis y los éxitos de aparente. Puede existir fibrosis extensa c o m o resultado de pro-
los trasplantes renales, un número cada vez mayor de estos pa- cedimientos múltiples de incisión y drenaje y de la presencia de
cientes son candidatos para arlroplastias de cadera. Se pueden fístulas alrededor de la cadera. La falta de tejido subcutáneo
anticipar sin embargo problemas para la cicatrización de las he- sobre el trocánter y en el área de la incisión propuesta puede
ridas, infecciones, y una larga lista de complicaciones médicas. exigir rotación de un colgajo cutáneo antes de la artroplastia
Sakalkale, Hozack y Rothman publicaron los resultados de la total de cadera.
artroplastia total de cadera en 12 pacientes en hemodiálisis cró- La artroplastia puede estar indicada en un adulto cuya cadera
nica. Tuvieron una tasa de complicaciones tempranas del 5 8 % , fue fusionada por infección bacteriana infantil y que no ha pre-
con el desarrollo de una infección en el 13%. La longevidad fue sentado inflamación evidente durante muchos años. Una fusión
limitada después de la cirugía, por lo que los autores recomen- sólida con un patrón trabecular uniforme que cruza la articula-
daron restringir este procedimiento a los pacientes con mayores ción suele indicar ausencia de infección residual. Sin embargo,
expectativas de vida. Lieberman y cois, comunicaron sus resul- las áreas focales de densidad disminuida y alguna esclerosis, así
tados después de ATC en 30 pacientes con transplantes renales como la irregularidad de las trabéculas que cruzan la línea arti-
y 16 tratados con hemodiálisis. Los pacientes con transplantcs cular. pueden significar un foco residual de infección. Están in-
tuvieron un postoperatorio similar al de otros pacientes con ne- dicados los antibióticos profilácticos y, si se encuentra algún
crosis avascular, mientras que los pacientes tratados con hemo- signo de infección en el momento de la intervención quirúrgica,
diálisis tuvieron malos resultados en el 8 1 % de los casos con un es necesario decidir si se abandona el procedimiento o se conti-
19% de infecciones. Estos autores recomiendan limitar la artro- núa según lo descrito en la sección dedicada a la revisión de ca-
plastia de cadera a los pacientes que están esperando un tras- deras sépticas. Nuestra posición en este momento es la de aban-
plante o a quienes ya se les ha realizado. donar la intervención, dejar al paciente con una resección tipo
Girdlestone y reevaluar la situación en fecha posterior para deci-
Hemofilia dir si debe realizarse o no una artroplastia.
La artropatía hemofílica afecta a la articulación de la cadera En un grupo de 44 pacientes s o m e t i d o s a artroplastia total
con mucha menos frecuencia que a la rodilla y al codo. Cuan- de cadera después de artritis bacteriana en la niñez, Kim no
do la cadera se afecta antes de la maduración esquelética se e n c o n t r ó reactivaciones de la infección a pesar del uso de
producen deformidad en valgo del cuello femoral, aplanamien- aloinjertos acetabulares en el 6 0 % de los sujetos. La fractura
to de la cabeza femoral y un grado variable de displasta aceta- femoral per i operatoria resultó frecuente, d e b i d o a que mu-
396 P A R T t I I I * Artroplastia

chos de esos pacientes tenían un fémur próxima! p e q u e ñ o y mentaria (v. fig. 7-33); los músculos glúteos y el tensor de la fas-
deformado. cia lata se suturan a orificios existentes en el componente para ese
fin. Se ha empleado hueso de banco para sustituir el fémur proxi-
Tuberculosis mal resecado, junto con un componente femoral con vastago largo
Un n ú m e r o l i m i t a d o de artículos describen resultados sa- que se extiende distalmentc en el interior del canal medular de)
tisfactorios de la artroplastia total de c a d e r a en p a c i e n t e s con hueso huésped. La fijación con cemento y un corle escalonado en
tuberculosis inactiva de la articulación. En algunos sujetos el la unión del injerto y el hueso huésped proporcionan estabilidad.
diagnóstico se hizo d e s p u é s de la operación m e d i a n t e exa- El acetábulo puede ser reconstruido con cemento, y se obtiene so-
men m i c r o s c ó p i c o de tejido s o s p e c h o s o . En casi todos los p o n e adicional mediante un anillo de refuerzo o un armazón
casos, el paciente había sido s o m e t i d o a artrodesis de la ca- (jaula) (v. figs. 7-43 y 7-44); o con clavos de Stemmann roscados
dera, fracasada o n o , y a ñ o s míís tarde fue visto por d o l o r en que se insenan a través del ala ilíaca en el acetábulo.
la espalda o la rodilla. Hechl y cois, c o m u n i c a r o n reactiva-
ción de una infección t u b e r c u l o s a después de la artroplastia
total de cadera c u a n d o el d i a g n ó s t i c o no se había hecho antes
TRASTORNOS N E U R Ó L O G O S
de la cirugía. El d i a g n ó s t i c o de tuberculosis se d e b e sospe- En ocasiones, los sujetos con procesos neurológicos crónicos,
char en sujetos procedentes de países en los q u e la enferme- c o m o parálisis cerebral o enfermedad de Parlcinson, se con-
dad es p r e v a l e n t e , así c o m o en aquéllos con historia de uso vierten en candidatos a la artroplastia total de cadera debido a
de e s c a y o l a s durante la niñez, en los que están s i e n d o trata- fractura o c plasia con subluxación dolorosa. A u n q u e esie
dos por S I D A y en los que presentan artritis de la cadera ele grupo abarca a amplia gama de enfermedades y síndromes
causa no aclarada. K i m . Han y Parle c o m u n i c a r o n los resulta- tanto co.._ os c o m o adquiridos, ciertos principios son apli-
dos del s e g u i m i e n t o d u r a n t e 8 a 13 años de 60 pacientes con cables a toóos los casos.
infecciones, tanto activas c o m o inactivas, tratados con artro- Los pacientes con problemas neurológicos generales experi-
plastia total de cadera. Se produjeron tres reactivaciones de mentan mayor riesgo de complicaciones, y se debe prestar aten-
la infección q u i e s c e n t e , atribuidas a tratamiento antibiótico ción al cuidado de la piel, a la eliminación de secreciones pulmo-
i n a d e c u a d o . Ningún p a c i e n t e con tuberculosis activa des- nares y al tracto urinario para prevenir la infección en esos
arrolló infección clínica, Kim y cois, r e c o m e n d a r o n el trata- lugares. La movilización precoz, al menos en una silla y preferi-
miento profiláctico con tres fármacos durante 3 s e m a n a s blemente con apoyo en carga, evita el mayor deterioro muscular,.
antes de la operación y durante 6-9 meses d e s p u é s de La ci- Son comunes las con fracturas combinadas en flexión y aduc-
rugía en todos ios pacientes. En una serie similar publicada ción, pero su presencia quizás no se aprecie cuando el paciente
por K i m , la infección tuberculosa sólo recidivó c u a n d o la en- sufre una fractura aguda. Esa combinación de deformidades pre-
fermedad había p e r m a n e c i d o inactiva d u r a n t e m e n o s de dispone a la luxación postoperatoria, sobre todo cuando la cirugía
10 a ñ o s , y el autor r e c o m e n d ó el uso de antibióticos sólo en se realiza a través de una vía de abordaje posterior. Resulla prefe-
ese g r u p o de sujetos. La velocidad de s e d i m e n t a c i ó n globu- rible el acceso anterior o anterolateral. Quizás sea necesaria la li-
lar y la artrocenlesis preoperatoria de la cadera no tienen beración de la cápsula anterior y el psoas, así como la ten otomía
valor para predecir la recidiva de la infección. Por fortuna, percutanca de los aductores. La colocación del componente ace-
m u c h o s pacientes con reactivación de infecciones tuberculo- tabular en anteversión adicional también aumenta la estabilidad
sas d e s p u é s de la artroplastia total de cadera pueden ser ira- de la cadera. Si Ja estabilidad de la articulación durante la cirugía
lados m e d i a n t e desbridam.iento y terapia farmacológica con es insítlisfaetoria, o si el control muscular de la articulación no es
c o n s e r v a c i ó n de la prótesis. suficiente para mantener precauciones postoperatorias apropia-
das, probablemente se deba usar un vendaje de yeso para la cade-
ra durante 4-0 semanas, hasta que los tejidos blandos hayan cica-
TUMORES trizado lo suficiente para estabilizar la articulación. En ocasiones
Entre los posibles candidatos para anroplastia tolal de cadera se in- puede ser necesario un componente aceiabular constreñido para
cluyen pacientes con; I) tumores metastásicos pero una esperanza prevenir la luxación postoperatoria,
de vida razonable, 2) algunos tumores de grado bajo, como con- Weber y C abánela en la clínica Mayo comunicaron sus resul-
drosarcoma y tumor de células gigantes y 3) lesiones destructivas tados con ATC en 16 pacientes con parálisis cerebral. El control
benignas como la sinovitis vellonodular pigmentada. En los pa- del dolor fue satisfactorio en el 8 7 % de los pacientes, y la capaci-
cientes con lesiones primarias, el objetivo de la cirugía debe ser la dad de deambulación mejoró en el 7 9 % . No hubo luxaciones,
curación de la enfermedad y no la restauración de la función. En aunque algunos pacientes fueron tratados con inmovilización
consecuencia, la planificación cuidadosa para decidir la cantidad posioperatoria. En sus series de pacientes con enfermedad de Par-
de tejido a resecar puede requerir gammagrafía ósea, TC o RM, La kínson, la mortalidad a los 6 meses fue del 6% y la norma fue la
vía de abordaje quirúrgica debe ser más extensa de lo usual para progresión de la enfermedad con un aumento de la discapacidad.
resecar una cantidad suficiente de hueso y tejido blando. Sin em-
bargo, la artroplastia total de cadera convencional puede ser sufi-
ciente si sólo es necesario resecar una cantidad limitada del acetá- Complicaciones
bulo o la cabeza y el cuello femorales para eliminar el tumor y un
margen de tejido normal. Si se resecan las áreas del trocánter Algunas complicaciones de la artroplastia total de cadera guar-
mayor y subtrocantérea, la cadera puede quedar inestable debido a dan relación específica con la intervención, mientras que otras
dificultad para la reinserción de los músculos abductores. Quizás son inherentes a cualquier intervención quirúrgica mayor en in-
sea necesario un componente femoral exualargo debido a otras le- dividuos de edad avanzada. Ciertas complicaciones, c o m o la
siones más distales en la diálisis femoral. Es posible emplear un parálisis nerviosa, el b e m a n r o s y el tromboembolismo. ocurren
componente fabricado a medida o un vastago para sustitución seg- poco después de la cirugía. El aflojamiento, la rotura de com-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a

ponentes y La osieólisis son típicamente complicaciones tardías PESS no está indicada por ahora en la artroplastia total de ca-
que aparecen años después del éxito inicial. Todavía otras com- dera primaria normal.
plicaciones, c o m o la infección, ¡a luxación y la fractura femo- Edwards y cois, también correlacionaron la cantidad de
ral, pueden aparecer en cualquier momento después de la ope- alargamiento con el desarrollo de parálisis del nervio ciático.
ración, dependiendo de diversas circunstancias. La lesión de la rama peronea ocurrió con alargamientos de 1,9
a 3,7 cm. En comparación, la parálisis completa del nervio ciá-
tico se produjo con alargamientos de 4 a 5.1 cin. Las disme-
LESIONES NERVIOSAS
trías preoperatorias de esa magnitud son habituales en los pa-
Los nervios ciático, femoral, obturador y peroneo pueden ser le- cientes con luxación de cadera congénita o adquirida, pero
sionados por traumatismo quirúrgico directo, tracción, presión por tales extremos de alargamiento se deben evitar siempre que
separadores, colocación de la extremidad, alargamiento del miem- sea posible. C u a n d o se anticipa un alargamiento de e s e grado
bro o lesión térmica, o por compresión debida al cemento. Se han se deben tomar precauciones adicionales"y puede considerarse
registrado incidencias de lesiones nerviosas entre el 0,7 y el 3,5% la monitorización intraoperatona. El uso de c a b e / a s modulares
en las anroplastias primarias. Amstutz y cois, encontraron una in- puede reducir el riesgo de parálisis ciática causada por alarga-
cidencia del 7,5% de parálisis nerviosas después de operaciones de miento excesivo. Silbey y Callaghan describieron un paciente
revisión. En fecha más reciente, Schmalzried y cois, comunicaron con parálisis postoperatoria de) nervio ciático que se resolvió
una incidencia del 1,3% en una serie de 3.126 artroplastias de ca- mediante cambio precoz de una cabeza modular por otra con
dera. La incidencia fue del 5,2v¡ para los procedimientos primarios un cuello m á s corto. El aumento del arco de movilidad posto-
por DDC y del 3.2% para los recambios comparado con el 1 % para peratorio no guarda relación con la parálisis del nervio ciático.
los procedimientos primarios en coxartrosis. También se ha descrito parálisis del nervio ciático c o m o
Edwards, Tu líos y Noble identificaron varios factores de ries- consecuencia de la formación de un hematoma subglúteo, lo
go relacionados con parálisis de los nervios ciático y peroneo que puede ocurrir después de la anticoagulación profiláctica o
después de la artroplastia total de cadera, entre ellos procedi- terapéutica. El hematoma subglúleo se d e b e sospechar en pa-
mientos de revisión, sexo femenino y alargamiento significativo cientes con dolor, tumefacción tensa e hipersensibilidad en la
de la extremidad. Al comparar el abordaje posterior con el late- nalga y el muslo y con signos de déficit del nervio ciático. Son
ral, Navarro y cois, no encontraron diferencia estadística en la in- imperativos el diagnóstico precoz y la descompresión quirúrgi-
cidencia de parálisis ciática, pero las parálisis nerviosas en gene- ca temprana. Sin e m b a r g o , a veces es necesario contrarrestar
ral fueron más frecuentes en los procedimientos d" revisión los anticoagulantes con plasma fresco congelado y en ocasio-
realizados a través de ambas \ ías de abordaje. Esos autores con- nes hay que insertar un filtro en la vena cava antes de suspen-
cluyeron que las variaciones anatómicas y la complejidad de la der los anticoagulanles. La luxación durante el período p e n o -
reconstrucción, y no la vía de acceso quirúrgico, eran responsa- peratorio puede lesionar el nervio ciático por contusión directa
bles de las parálisis del nervio ciático. o mediante distensión. El estado del. nervio ciático se debe
La exposición quirúrgica para el procedtmienlo de revisión comprobar siempre después de una luxación y antes de cual-
es en general técnicamente difícil. El nervio ciático puede en- quier maniobra de reducción. La reducción exige técnicas de
contrarse fijo dentro del tejido cicatricial en la parte posterior y manipulación cuidadosas, con anestesia general si es necesario.
presenta riesgo de lesión directa durante la exposición. La se- La posición postoperatoria puede causar parálisis aislada del
paración intempestiva de los tejidos blandos firmes, no disten- nervio peroneo. Las almohadillas de abducción triangulares se
dibles, a lo largo del borde posterior del acetábulo, puede cau- suelen asegurar a la extremidad con correas que pueden causar
sar una lesión por distensión o contusión directa del nervio. compresión del nervio si se aplican a tensión sobre la región del
Sobre la base de estudios clínicos y elcctromiográficos, Weber, cuello peroneal. Tales correas deben quedar holgadas y se co-
Daube y Coventry concluyeron que la lesión neural sube!mica locarán de forma que no compriman esa zona. La compresión
era la regla en vez de la excepción, y que en la mayoría de los del nervio peroneo puede ocurrir también cuando la extremidad
casos se debía a traumatismo quirúrgico, Nercessian, González es colocada en suspensión equilibrada, con una férula de Tho-
y Stinchfteld utilizaron los potenciales evocados somatosenso- mas o de Hodgen. Durante la rotación externa de la extremidad,
riales (PESS) para controlar el nervio ciático durante procedi- el cuello peroneal puede quedar apoyado sobre el borde de la
mientos de revisión. Se apreció compromiso neurología) en el férula, y esa posición pasa desapercibida con frecuencia hasta
3 2 % de los pacientes, debido de m o d o primario a separación que aparece la parálisis del nervio peroneo.
excesiva durante la exposición de la parte posterior del acetá- La exposición del nervio ciático durante el abordaje poste-
bulo, o por posiciones extremas de la extremidad para la e x - rior o pos tero lateral no es necesaria de forma rutinaria, pero re-
tracción del cemento femoral. Ningún paciente presentó paráli- sulta aconsejable cuando la anatomía de la cadera está distor-
sis nerviosa clínicamente aparente después de la cirugía. Black. sionada, c o m o en la deformidad con rotación externa, la
Reckling y P o n e r citaron la preparación femoral y las manio- protrusión intrapélvica del acetábulo, el acortamiento de la ca-
bras de reducción de la cadera c o m o los eventos operatorios beza y el cuello femorales, la revisión de una artroplastia total
con más probabilidad de producir cambios de amplitud en los de cadera fracasada o la luxación congénita. En esos pacientes,
PESS, El riesgo fue mayor en las mujeres y en los pacientes so- el nervio puede estar desplazado respecto a su posición normal
metidos a intervenciones quirúrgicas previas. No se apreció re- y atrapado en el tejido cicatricial cerca de la parte posterior del
ducción de la incidencia de parálisis ciática en comparación acetábulo. En esos casos el nervio se expone con cuidado, se
con los procedimientos realizados sin monitorización de los moviliza y se protege durante el resto de la operación. De modo
P E S S . Esta técnica puede constituir un complemento útil en las habitual, el nervio puede ser identificado con más facilidad en
intervenciones de revisión y en otras situaciones de alto riesgo, el tejido normal próxima! o distal a la cicatriz, por el caracte-
pero, debido al coste del equipo, los requerimientos anestésicos rístico tejido graso laxo que lo rodea. Se debe tener cuidado
especiales y el consumo de tiempo, la monitorización de los para no lesionar el nervio durante la capsulectomía posterior.
 398 PARTE i l l * Artroplastia

Mientras se liberan los tejidos blandos de la parte posterior del dores. La penetración de la pared medial del acetábulo mientras
fémur, la disección debe permanecer cerca del fémur, especial- se está usando la fresa, o la introducción de cemento en la pel-
mente en los procedimientos de revisión. Si un orificio de an- vis, pueden lesionar la arteria ilíaca común o la vena ilíaca su-
claje en el acetábulo penetra la cortical medial o posterior, se perficial. Estos vasos suelen estar separados de la cortical me-
debe insertar una lámina de malla de alambre o un injerto óseo dial de la pelvis por el músculo iliopsoas, pero el músculo es
para prevenir la extrusión de cemento en la escotadura ciática. fino en algunos pacientes.
La atención cuidadosa a la colocación de los separadores du- La incidencia de lesión vascular puede aumentar al usarse
rante la preparación tanto femoral c o m o acetabular debe redu- más la fijación con tornillos t ran sácela bu lares de componentes
cir la incidencia de este problema. acetabulares no cementados . La vena ilíaca extema se encuen-
Los pacientes con neuropatía ciática o peroneal requieren so- tra junto al hueso del cuadrante anterosuperior, y los vasos y el
porte del pie para prevenir la deformidad fija en posición equina. nervio obturadores están muy cerca del hueso pélvico en el cua-
En la mayoría de los pacientes se recupera parcialmente la fun- drante anteroinferior. El hueso más fino, la falta de tejidos blan-
ción, aunque la recuperación completa es infrecuente. La con- dos interpuestos y la inmovilidad relativa de los vasos los con-
servación de la función motora y la recuperación parcial de la vienen en más susceptibles a la lesión. El empleo de una broca
función durante la hospitalización son indicadores de buen pro- corta y una técnica meticulosa son imprescindibles siempre que
nóstico. El nervio ciático rara vez es explorado. Sin embargo, la se colocan tornillos en los cuadrantes anteriores. Si es posible,
exploración de este nervio puede ser oportuna si no existe algún sólo se deben introducir lomillos en los cuadrantes posteriores.
grado de recuperación a las seis semanas, o si se sospecha que Aunque los vasos glúteos superiores y el nervio ciático pueden
una masa de cemento o un tornillo transacetabular están presio- ser dañados por tomillos introducidos a través del cuadrante
nando el nervio. La TC del acetábulo tiene utilidad para delinear posterosuperior, es posible palpar la punta de la broca y la del
la posición del dispositivo causante. La algodistrofia simpática lomillo a través de la escotadura ciática para proteger esas es-
refleja, secundaria a lesión incompleta del nervio ciático, puede tructuras. La hemorragia excesiva durante la colocación del
requerir bloqueos simpáticos o simpatectomía. componente acetabular o la inserción de tomillos puede reque-
Puesto que la lesión del nervio femoral es menos común y se rir exposición retroperitoneal y pinzamiento temporal de los
pasa por alto con frecuencia durante el periodo postoperatorio vasos ilíacos, para evitar la pérdida de sangre y conservar la vida
precoz, su diagnóstico se retrasa muchas veces. El nervio femo- del miembro y la del paciente. Se pedirá inmediatamente la co-
ral está situado cerca de la cápsula anterior de la articulación, se- laboración de un cirujano vascular. Se han empleado la arterio-
parado de ella sólo por el músculo iliopsoas y su tendón. Puede grafía y la embolización con catéter para controlar la hemorra-
ser lesionado por separadores colocados delante del iliopsoas o gia intrapélvica postoperatoria excesiva.
durante la capsulectomía anterior o la separación femoral para Los problemas vasculares tardíos incluyen trombosis de los
preparación del acetábulo. Súnmons y cois, encontraron parálisis vasos ilíacos, fístula anerioveiiosa y aneurismas falsos. Estos
del nervio femoral en el 2,3% de los pacientes, y lodos los casos últimos se han descrito sobre lodo en pacientes con infecciones
ocurrieron cuando se había empleado la vía de abordaje lateral postoperatorias de la cadera y después de la migración de c o m -
directa de Hardinge. El nervio femoral puede ser comprimido ponentes acetabulares roscados. Puesto que se han publicado
también por cemento extiuido si se emplea presurizacíóii del ce- varios artículos sobre lesiones vasculares asociadas a la extrac-
mento acetabular. Nosotros hemos observado desarrollo de pará- ción de componentes acetabulares con protrusion marcada,
lisis del nervio femoral después de corregir una contractura en puede ser recomendable el empleo de arteriograíía, TC con
flexión grave preoperatoria. El pronóstico respecto a la recupe- contraste o ambas antes de la cirugía de revisión. Además, se
ración es bueno, excepto cuando el nervio está encerrado en ce- debe preparar el a b d o m e n del paciente para una posible in-
mento extruido. El paciente debe usar un inmovilizador de la ro- tervención quirúrgica, y quizás sea c o n v e n i e n t e contar con
dilla para caminar, a fin de evitar que la rodilla falle, con caída un cirujano vascular en situación de alerta. La posibilidad de
consiguiente, mientras el cuadríceps permanece débil. aneurisma falso se debe tener en cuenta en pacientes con he-
morragia persistente a través de la incisión o con una masa pul-
sátil (fig. 7-109).
LniONES VASCULARES El miembro contralateral presenta riesgo de lesión vascular
Las lesiones vasculares c o m o consecuencia de una artroplastia por errores en la colocación e inmovilización de la pelvis. Los
total de cadera son raras (0,2-0,3%): sin embargo, pueden supo- dispositivos de sujeción pélvica deben aplicar presión a la sín-
ner una amenaza para la supervivencia del miembro y del pa- fisis púbica o las espinas ilíacas, y se debe evitar la presión
ciente. La mayoría de las lesiones vasculares registradas ocu- sobre el triángulo femoral.
rrieron durante operaciones de revisión y, puesto que está
aumentando el número de revisiones realizadas, es posible que
aumente la incidencia de estas lesiones. En general, las medidas
HEMORRAGIA Y FORMACIÓN DE HEMATOMAS
destinadas a evitar la lesión del nervio femoral protegen también La historia c úca debe incluir interrogatorio sobre tendencia he-
a la arteria y la vena femorales acompañantes. El separador an- morrágica ia liliar, cualquier episodio hemorrágico previo, tera-
terior debe ser del tipo con punta roma, colocado cuidadosa- pia reciente con sal iei latos, anticoagulantes o asteroides y enfer-
mente sobre el reborde anterior sin pennitir que se deslice en di- medad hepática. Además, la hemorragia puede ser notable en
rección anteromedial hasta el iliopsoas. A d e m á s , se debe tener pacientes con enfermedad de Paget debido a que el hueso está
cuidado durante la liberación de la p a n e anterior de la cápsula, más vascularízado de lo normal. También es posible la hemorra-
especialmente en presencia de fibrosis extensa, y al seccionar gia excesiva en pacientes con enfermedad de Gaucher. En los su-
esos tejidos blandos para corregir una contractura en flexión. jetos con hemofilia, la cirugía sólo se debe practicar si un hema-
La extirpación de tejido blando y hueso de la pane inferior tólogo ha aprobado la intervención y puede vigilar de cerca al
del acetábulo puede provocar hemorragia por los vasos obtura- paciente después de la cirugía, y si se dispone de sustitutos de
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 399

deber a penetración de la pared medial del acetábulo y extracción

de un componente acetabular desplazado med i atinente. La he-
i
morragia por lesión de un vaso grande suele hacerse aparente
durante la operación (v. Lesiones vasculares, pág. 383). La he-
morragia tardía (una semana o más después de la operación)
puede proceder de un aneurisma falso y requerir una arterio-
grafía para la identificación. La hemorragia es mayor cuando se
debe liberar una cantidad considerable de tejido blando, por
ejemplo, en la cirugía de revisión, cuando se extraen compo-
nentes protésicos y cemento por infección y cuando la artro-
plastia total de cadera se realiza en un paciente sometido pre-
viamente a resección de Girdleslone.
Hl factor más importante para prevenir los hematomas es la
hemostasia cuidadosa. Sin embargo, los pacientes que han es-
tado tomando salici latos y fánnacos antiinflamaiorios, inclu-
yendo esferoides, durante períodos largos antes de la cirugía,
muestran mayor tendencia a la hemorragia. La administración
profiláctica o t léutica de dicumarínicos o heparina por
tromboembolisn umenta el riesgo de formación de hemato-
mas. Los ñas son más c o m u n e s cuando se ha osteoto-
mizado el trocánter mayor. L o s pacientes con discrasias hema-
tológicas requieren atención especial.
Fifi., 7-109 Aneurisma fcdso en una mu • de 67 ios son ida a dos Nosotros hemos usado de forma rutinaria drenajes aspirati-
revisiones totales de cadera, que con; i ' ' n:i i terne- vos por debajo de la faseia y en la capa subcutánea, y los reti-
mente por la herida quirúrgica durante a. Lamente ,\: semanas ramos al cabo d - 1-4R horas. Sin embargo, recientemente se
después de la cirugía. La ar icnografía demostró un ¡ » „ ; i M i i a falso ha cuestionado 1 lecesidad de drenajes. Hallstrom y Steele, así
(flecha). La sutuí rta' . c.:r 'e ':i i¡ h ' ' ado la c o m o Acus y demostraron aumento de la necesidad de
pared de una rama a, ,\ia _ .he pe ir. na fue lija-
transfusión y una incidencia más alta de problemas de cicatri-
do proximal \ dislalmc... y extirpado.
zación du la herida superficial en pacientes con drenajes. El
drenaje de aspiración cerrada no parece proporcionar benefi-
cios claros en las artroplaslias primarias no complicadas.
El principal objetivo de) iratamiento consiste en prevenir la
infección secundaria del hematoma; se debe evilar la contami-
factores de la coagulación suficientes. Quizás no sea posible ope- nación bacteriana y están indicados los antibióticos profilácticos
rar a un paciente con anticuerpos contra el factor heinofílico. hasta que se haya resuelto el hematoma. En general, la observa-
Algunas artroplaslias totales de cadera se pueden realizar ción es la única medida adicional necesaria. Los hematomas no
con pérdida de menos de 500 mi de sangre y no requieren re- se deben drenar en la habitación del paciente mediante aspira-
posición durante la cirugía ni en el período postoperatorio in- ción o quitando varias suturas. En los raros casos en los que hay
mediato. Sin embargo, la pérdida puede ser m á s cuantiosa y, en que evacuar un hematoma a causa de distensión marcada de la
consecuencia, se debe disponer de por lo menos dos unidades piel, dolor excesivo o neuropatía ciática, o cuando es necesario
de sangre completa con pruebas cruzadas o de hematíes lava- ligar un vaso sangrante, la intervención debe realizarse en el
dos. Para la artroplastia de revisión se dispondrá de unidades quirófano bajo condiciones estériles. Si la piel sobre el hemato-
adicionales. El depósito preoperatorio de sangre antologa y la ma se convierte en necrótica. aumenta el riesgo de infección.
recuperación de sangre mtraopcratoria están justificados para Están indicados el desbridamiento local y el cierre diferido de la
reducir la necesidad de sangre de donante. Si el paciente se en- herida para reducir el riesgo de infección.
cuentra bajo anestesia hipotensiva durante la operación, la he-
morragia puede ser sustancial cuando se normaliza la presión
sanguínea. La hemorragia procedente del hueso en cualquier
LESIONES VESICALES Y COMPLICACIONES
lugar de la osteotomía trocantérea y de la resección de hueso de DEL TRACTO URINARIO
la pelvis, se puede controlar en parte con cera ósea, espuma-gel
empapada en irombina, un derivado de colágeno hemostático o La infección vesical es la complicación más frecuente que afec-
adrenalina diluida. ta ai tracto urinario, con una incidencia registrada entre el 7 y
Las fuentes habituales de hemorragia venosa y arterial son: el 14% después de la artroplastia tota] de cadera. Por tanto, se
1) las ramas de los vasos obturadores que pueden ser secciona- deben tomar precauciones para prevenir esas infecciones dada
das cuando se separan de la parte inferior del acetábulo el liga- la posibilidad de diseminación hematógena.'El paciente debe
mento redondo, el ligamento transverso y el hueso, 2) los vasos ser interrogado específicamente antes de la cirugía sobre cual-
próximos a la inserción del tendón del glúteo mayor en el fémur, quier antecedente de infección del tracto genitourinario, y se .
que forman parte de la anastomosis crucial, 3) los vasos circun- harán pruebas rutinarias para descartar infección actual, Si el
flejos mediales, que son distales a la inserción del tendón del análisis de orina es indicativo, deben hacerse cultivos bacteria-
psoas en el trocánter menor, 4) las ramas de los vasos femorales nos y pruebas de sensibilidad. Si se confirma una infección uri-
próximas a la cápsula anterior y 5) las ramas de los vasos glúte- naria, la operación debe retrasarse hasta que se haya eliminado,
os inferiores y superiores. La lesión de los vasos iliacos se puede y cualquier infección recidivante después de la cirugía será tra-
400 PARTE III * Artroplastia

tada inmediatamente. En los pacientes con historia de infeccio-

nes recidivantes se recomienda la administración de antibióti-
cos profilácticos, en especial de agentes eficaces contra los mi-
croorganismos gramnegativos. Si hay q u e sondar la vejiga
después de la cirugía, se tomarán precauciones especiales para
evitar la infección y están indicados los antibióticos profilácti-
cos. Se ha discutido mucho sobre el uso de sondaje vertical in-
termitente o continuo sin alcanzarse un claro consenso. En el
caso de la sonda fija, la incidencia de infección vesical aumen-
ta cuando excede de 48 horas.
En pacientes con obstrucción urinaria por hipertrofia prosrá-
tica se debe aconsejar la resección tnmsurctral antes de la ciru-
gía de cadera: en caso contrario existirá un riesgo alto de re-
tención postoperatoria e infección subsiguiente. En los sujetos
que desarrollan obstrucción urinaria postoperatoria, la cirugía
prosística se retrasa si es posible 6 semanas o más para evita!
la contaminación bacteriana precoz de la cadera y el paciente
debe recibir antibióticos durante el intervalo.
Las lesiones vesicales c o m o resultado de la artroplastia total
de cadera son raras. Lowell, Davics y Bennett describieron una
fístula causada por lesión vesical como consecuencia del esca-
pe de cementó a través de un orificio de anclaje en el acetábu-
lo. La infección después de reparar la vejiga requirió extracción
de la prótesis total de cadera.
La insuficiencia renal aguda después de artroplastia total de
cadera es inhabitual y su tratamiento requiere consulta urológi-
ca y médica. En los pacientes con trasplantes renales se debe
evitar la presión en e) área del trasplante durante la cirugía.

DIFERENCIA DE LONGITUD DE LOS MIEMBROS

Desde un punto de vista ideal, las piernas deben tener la misma
longitud después de la artroplastia total de cadera, pero es difí-
cil determinar con exactitud la longitud del miembro en el m o -
mento de la cirugía. La mayoría de las veces el miembro ope- B
rado aumenta de longitud y los pacientes se quejan más de esc Kig. 7 . 1 1 0 fi , ...
y nicrr x> dcspués de tuìioplHMia t
aumento que de no obtener la longitud completa. El alarga- deca *.. Nwai'sis ai- lar IT»» fijación de fraelura ir.tenm é-
miento puede deberse a resección insuficiente de hueso del iva er i mi :' de 65 urna. El ' mbro era li gerani ente largii a a
cuello femoral (fig. 7-110), empleo de una prótesis con cuello de .... ini i total < dchido a № luccioli cu valgo. Notese
demasiado largo o cambio del centro de rotación del acetábulo, la lliiL-io j, usión sectindai a osteomalaciu. B, Dcspués de la arlro-
En una serie de 150 pacientes, Williamson y Rcckling encon- pla a tolal de cadera. ia conccción de la protrusión. la rcsec.ción -n-
i cucilo y ei a sic nu> ine ipleto del compir icnte feuinral
traron presentaban alargamiento medio del miembro
contribuyeron er. conjunto a una disi ...a de casi 2 in
de Lo ii y el 2 7 % experimentaban síntomas su Ti cien temen te
graves para requerir un alza en el lado opuesto. Love y Wright
comunicaron que el IÜ% de sus pacientes tenían un alarga-
miento superior a 1,5 cm. En una serie más reciente de 65 su-
jetos, Edeen. Sharklcy y Alexander hallaron un alargamiento
medio de 9.7 m m ; más de la mitad de los sujetos con alarga- por los sistemas de puntuación de la cadera q u e se emplean há-
miento sufrían molestias por esa causa. bil nal mente.
Todavía no se ha definido bien el significado funcional de la El riesgo de alargamiento excesivo de la pierna se puede mi-
diferencia de longitud de las piernas después de la artroplastia nimizar mediante una combinación de planificación preopera-
total de cadera. Si el alargamiento supera los 2,5 cm puede ori- toria cuidadosa y buena técnica quirúrgica. Edeen y cois, halla-
ginar parálisis ciática, así c o m o cojera con una marcha de tipo ron q u e las mediciones clínicas de las longitudes de las piernas
basculante. No se ha documentado correlación entre diferencia diferían menos de 1 cm de las mediciones radiográficas en sólo
de longitud de las piernas y comienzo de síntomas lumbares. el 5 0 % de los pacientes. Las coniiacturas en flexión y aducción
De modo similar, la fuerza de reaceión articular aumentada y el producen acortamiento aparente de la extremidad, y la contrae-
fracaso mecánico prematuro no han sido relacionados con la di- tura en abducción, aunque menos habitual, causa alargamiento
ferencia de longitud de los miembros. Sin embargo, el alarga- aparente. Las discrepancias óseas verdaderas requieren correc-
miento de la pierna en m á s de aproximadamente 1 cm consti- ción quirúrgica, mientras que las discrepancias aparentes cau-
tuye con frecuencia una causa de insatisfacción significativa sadas por contractura se deben reconocer pero rara vez exigen
del paciente, a pesar de una operación por lo d e m á s técnica- liberación extensa de tejidos blandos. Hay q u e interrogar sobre
mente satisfactoria, y el grado de insatisfacción es subestimado antecedentes de traumatismo previo de la extremidad inferior.
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son, por orden d nrio_.. ir, estabilidad, ion i-
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ñas es com'r in do medi m coi ¡ " i: ciente debe ser i m a c au:.;s de la cirugía que no es posible .
¡as prenpera rias y medición i n u c Maiorir Con el i D asegurar que las dos er ¡s quedarán con la misma longitud. Si
te mJ.oc b se; : d or ~:onv el alargamiento del r ro proporeio . aera -ustaitcial-
¡
i sói seh¡ í,j
gado más de 6 mm e el 2,„ : los mente más estable, . -.smeaYa es ore a rieseo de luxa-
- " - s f ó i o sohrt " üidad y la precisión le ción recidi%a.iie. Por fortuna, 'as c.i'er • irtenoics a 1 cri
¡í'.caciói ireoperator.a, .. t y Atwatei concluye m ne
;
SOn en general bit.. is y :,i percepción qc la dism<L;ía
 402 PARTE I I I • Artroplastia

tiende a disminuir con el transcurso del tiempo. La desigualdad viduos con enfermedad neuromuscular o contractura en flexión
aparente de la longitud de las piernas y la oblicuidad pélvica marcada, se debe preferir el abordaje anterior.
causada por contractura residual de Los tejidos blandos, suelen Al fijar el componente acetabular en posición correcta, espe-
responder a la Fisioterapia con estiramiento y mejorar con el cialmente en lo que respecta a la anteversión, el cirujano debe ser
tiempo. Rara vez es necesaria la liberación quirúrgica de los te- capaz de comprobar durante la intervención la posición de la pel-
jidos blandos del muslo. vis del paciente en los planos horizontal y vertical. Los enores en
el posicionamiento del paciente sobre la mesa de quirófano son
una causa común de mala posición acetabular. Tiene gran im-
LUXACIÓN Y SUBLUXACIÓN portancia la estabilización segura del paciente en posición lateral
La incidencia media de luxación después de la artroplastia total si se emplea el abordaje posterior, o el conocimiento del grado de
de cadera es de aproximadamente el 3 % . Varios factores pue- has culac ion del paciente. Colocadas en posición lateral, las mu-
den contribuir a este riesgo, entre ellos: J) historia de cirugía jeres con cutieras anchas y hombros estrechos quedan en una po-
previa de cadera o artroplastia total de una cadera, 2) abordaje sición de Trendelenburg relativa y existe tendencia a implantar el
quirúrgico posterior, 3) posicionarniento defectuoso de uno v componente acetabular más horizontal de lo planeado. En los
ambos componentes, 4) choque del fémur con la pelvis o con hombres con pelvis estrechas y hombros arjehos sucede lo con-
osteofitos residuales, 5) choque del cuello del componente fe- trario. Por lo que respecta a la anteversión, la pelvis se Jflexiona
moral con el margen del componente acetabular, ó) tensión in- hacia arriba hasta 35 grados en posición lateral, y con la exten-
adecuada de los tejidos blandos, 7) insuficiencia o debilidad de sión en posición supina adopta una postura relativamente retro-
los músculos abductores, 8) arrancamiento o scudoartrosis del versa. Además, el desplazamiento anterior forzado del fémur
trocánter mayor y 9) no cumplimiento o adopción de posturas para exponer el acetábulo, bascula con frecuencia al paciente
extremas en el período periopcnitorio. La edad, la altura, el hacia adelante, I .a colocación del componente acetabular en la
peso y el diagnóstico preoperatorio no parecen ser factores cau- orientación usual respecto a la mesa de quirófano produce retro-
sales. Sin embargo, en muchas series la luxación ocurrió con versión inadvertida en relación con la pelvis. Un instrumento
más frecuencia en las mujeres que en los hombres. para sujetar el componente acetabular puede proporcionar una
La luxación postoperatoria es más frecuente cuando ha exis- falsa sensación de seguridad, y siempre se debe tener en cuenta
tido cirugía previa de la cadera y sobre todo en los casos de re- la posición verdadera de la pelvis. La posibilidad de palpar la es-
visión con artroplasda total de la cadera. Eftekbar comunicó pina ilíaca anterosupérior a través de los paños quirúrgicos es útil
que el 7 5 % de las luxaciones ocurrían después de procedi- para juzgar la posición de la pelvis, y resulta esencial una buena
mientos de revisión. Fackler y Poss encontraron una incidencia exposición acetabular que permita la observación de los puntos
del 2 0 , 8 % de luxación después de la cirugía de revisión. Wi- de referencia óseos. Si se emplea un orientador del componente
lliams, Gotlcsman y Mallory comunicaron una tasa de luxación acetabular, se debe conocer el ángulo en que el dispositivo sos-
del 0,6% en las artroplastias primarias y del 20% en los proce- tiene al mismo. El componente acetabular de prueba se debe co-
dimientos de revisión realizados p o r los mismos cirujanos. La locar en la posición en la que se vaya a insertar el componente
liberación extensa de tejidos blandos, la debilidad muscular y definitivo, y se observará cuidadosamente su relación con la pe-
la seudoartrosis trocan tere a son factores causales probables. riferia del acetábulo. Esta orientación se reproduce con exactitud
La elección de la vía de abordaje quirúrgico afecta a la tasa al colocar el implante definitivo.
de luxación postoperatoria. Woo y M o n e y encontraron una La literatura no proporciona dalos claros respecto a la defini-
lasa de luxación del 5,8% cuando se usaba un abordaje poste- ción exacta de anteversión del acetábulo. Nosotros la definimos
rolateral, comparada con el 2 , 3 % para el abordaje anterolate- como el ángulo formado por el eje del acetábulo con el plano
ral. Fackler y Foss comunicaron una tasa de luxación del 2,4% corona] del cuerpo. Hemos encontrado que la aiiteversión media
con el abordaje posterolateral. Existe tendencia a colocar el del acetábulo nonnal es de aproximadamente 17 grados, con lí-
componente acetabular en retroversion cuando la artroplastia mites entre 11.5 y 28.5 grados. Resulta difícil medir el grado de
total de cadera se realiza a través de una vía de abordaje pos- anteversión del componente acetabular mediante examen radio-
terolateral. Esto suele deberse a retracción anterior inadecuada gráfico. Sin embargo, McLaren describió un método matemáti-
del fémur, de m o d o que el dispositivo de orientación acetabu- co para determinar el grado de anteversión sobre la base de la
lar es forzado en sentido posterior durante la inserción del posición relativa de las mitades anterior y posterior del alambre
componente. La sección de todos los rotadores cortos es pro- circunferencial en los componentes de polietileno (fig. 7-112).
bablemente otro factor, y la reparación meticulosa de la envol- La superposición de las dos mitades sugiere an le vers ion escasa
tura de tejidos blandos posterior mejora la estabilidad. Hcdley. o nula. Si forman una elipse, existe algún grado de anteversión '
Hendren y Mead comunicaron sólo dos luxaciones en 259 pa- o retroversion. Sin embargo, muchas veces es difícil saber cuál
cientes c u a n d o el abordaje posterior fue reconstruido con una de las dos posiciones existe, a menos que la hendidura en el
reinserción completa capsular y muscular posterior en el tro- alambre circunferencial se coloque en posición anterior o poste-
cánter, empleando múltiples suturas a través del hueso. Iyer, y rior en el momento de la cirugía y esa posición se anote en el re-
más recientemente Shaw y cois,, describieron técnicas para os- gistro del paciente. La visual izaeión mediante un intensificad or
teotomía de la porción posterior sobresaliente del trocánter de imagen, con el lubo colocado en-varios ángulos para proyec-
mayor, manteniendo intactas las inserciones de los rotadores ción anteroposterior, tiene utilidad para diferenciar y evaluar el
e x t e m o s cortos. La reparación ósea segura se obtiene median- grado de anteversión o retroversion, pero la TC permite medir y
te tomillos o alambres. Kao y Woolson hallaron que la repara- registrar con m á s exactitud el grado de anteversión o retrover-
ción simple del tendón del piriforme sólo conducía a una tasa sion de la copa (fig. 7-113). Los implantes con cubierta metáli-
alta de fracaso y no proporcionaba beneficio pata prevenir la ca producen menos líneas de radiación dispersa en los nuevos
luxación. Cuando se planifica una artroplastia total de cadera escáneres de TC, de forma que las ünágenes y las mediciones
en un paciente con riesgo de luxación posterior, c o m o los indi- son más exacras. La inclinación o abducción del componente
 C \ p f 7 U 1. O 7 • Artroplastia de cadera

Fig. 7-112 Radio anteroposicriores de (re.s pacientes dislimos que ilustran la estimación del án-
gulo de anteversión por la posición del ylarrihre circunferencial fv, textor A, La casi superposición de las
mitades anterior y posterior del alambre sugiere auteversióri (o rctroversión) escasa o nula. B y C, La po-
sición de las mitades anterior y posterior sugiere más anteversión (o relroversión) que en A. Las tres ca-
deras son estables.

Fig. 7-113 Determinación del ángulo de anteversión (o rctroversión) de la cúpula mediante tomograíía
computerizada (TC). A. F-n temiera ele 39 años con múltiples revisiones, enviada por aflojamiento femoral
con subluxación recidivante. Ll eomponente acetabular parece bien colocado. B, La TC muestra 20 grados
de retroversion acetabular,

acetabular se puede medir más directamente en la radiografía, diografías de 3 0 0 sustituciones totales de cadera, con medición
aunque la flexión o la extensión de la pelvis en relación con el directa de la inclinación y cálculo de la anteversión. La tasa de
haz de rayos puede distorsionar esta relación. luxación fue del 1,5% para los componentes acetabulares con
Aunque la orientación acetabular ha sido reconocida c o m o anteversión de 15 ± 10 grados e inclinación de 40 + 10 grados,
un factor importante para la luxación postoperatoria, no se ha mientras que se luxaron el 6 , 1 % de los componentes acetabu-
demostrado que la posición del componente acetabular guarde lares colocados fuera de esos «límites de seguridad?».
relación íntima con la luxación, a menos que la mala posición Cuando el componente acetabular ha sido colocado en ante-
sea extrema. Charnley recomendó una anteversión pequeña o versión excesiva, se puede producir luxación anterior durante la
nula del componente acetabular, y Amstutz y Mullet aconseja- extensión, la aducción y la rotación extema de la cadera. Si por
ron alrededor de 15 grados. Lewinnek y cois, revisaron las ra- el contrario está retrovertida, la luxación ocurre en sentido pos-
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 C A P Í T l. L O I • Artroplastia de cadera 405

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vllichos lii ;s ... vs a c t u a l e s nene:. C e.po- jo^ittv , L -
pin : e^ :e. , ... e! sue c
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neeesar.i,¡ la revisión. ción cí .„ : sigue rio: n írí
 406 PARTE 1 l ! • Arfroplastia

Kapjan, Tbxrmas y Poss han recomendado el avance dista! del

trocánter mayor para mejorar la tensión de los tejidos blandos.
En la serie de esos autores, 17 de 21 pacientes no volvieron a
experimentar luxación. Ekelund ha publicado resultados simi-
lares. Puesto que la seudocápsula suele ser deficiente o faltar
por completo en la dirección de la luxación, no es probable que
re su i ten eficaces el solapamíenlo aislado ni otras intervencio-
nes simples sobre los tejidos blandos.
C u a n d o la inestabilidad está complicada por déficit neuro-
lógico o insuficiencia de los abductores, se puede considerar la
revisión a una prótesis bipolar, dada su mayor estabilidad in-
trínseca. Ries y Wíedel obtuvieron éxito en tres pacientes uti-
lizando esa metodología. C o m o último recurso se puede em-
plear un diseño de componente acetabular constreñido con la
cabeza femoral atrapada en el c o m p o n e n t e acetabular. C u a n d o
se utiliza un componente constreñido disminuye el arco de
movilidad de la cadera, y la orientación correcta del c o m p o -
nente tiene importancia crítica para minimizar el c h o q u e del
cuello contra el reborde del polietileno. El choque protésico
excesivo cotí componentes constreñidos puede alterar el me-
canismo de fijación del polietileno o apalancar el componente
completo hacia afuera del acetábulo si la fijación no es rígida.
Con estos componentes cabe esperar una incidencia mayor de
aflojamiento.
Fig. 7-117 Disociación del componente de polie eno modular.
A, Tras colocación de componente acetabular con cubierta metálica y Por último, algunos pacientes no son candidatos para la re-
del componente de polietileno modular. B, Seis meses después de la construcción. Los individuos poco colaboradores, los que abu-
operación la cadera se luxó mientras el paciente estaba sentado en una san del alcohol y los fármacos, los de edad avanzada y debili-
silla baja. Después de la maniobra de reducción, la cabeza femoral tados y aquéllos en los que han fracasado intentos previos de
ocupa una posición excéntrica en la cúpula metálica. Se ve una sombra resolver la luxación recidivante se tratan mejor mediante ex-
radiotransparente del componente de polietileno desplazado en los te- tracción de los componentes sin más reconstrucción.
jidos blandos de la parte inferior, fue necesaria una nueva operación
para recambiar el componente de polietileno.
OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA
El grado de osificación heterotópica postoperatoria varía desde
una densidad leve e. inapreciable radiográficamente en los ab-
ducción, tracción esquelética o inmovilización con una esca- ductores y el iliopsoas, hasta la anquilosis ósea casi completa
yola por encima de la rodilla. Nosotros preferimos una oitesis que se extiende desdé el fémur hasta la pelvis, Este tipo de osi-
de abducción prefabricada que mantiene la cadera en 15 gra- ficación es más frecuente en los varones y en los sujetos ope-
dos de abducción y previene la flexión más allá de 60 grados, rados a causa de espondilitis anquilosante, enfermedad de Fo-
aunque los dispositivos desmontables no son prácticos en pa- restíer (bjperostosis esquelética idiopálica difusa), cadera
cientes p o c o cois. Se recomienda la inmovilización durante 6 fusionada, osteoartritis hipertrófica o artrosis postraumálica.
semanas a 3 meses. Esta complicación se ha encontrado en pacientes con artroplas-
C u a n d o u n o o a m b o s componentes están mal orientados y la lias bilaterales de cadera. Si el hueso heterotópico se forma
luxación se convierte en recidivante, suele ser necesaria la ci- después de la primera operación, es casi seguro que se formará
rugía de revisión. Se buscarán y corregirán de forma específica después de la segunda.
las causas de inestabilidad mencionadas más arriba. Daly y Se desconoce la causa de esta complicación, pero ocurre
Morrey describieron una serie de 95 pacientes operados de con más frecuencia después de intervenciones en las que se ha
nuevo por luxaciones, la tasa de éxito global fue del 6 1 % y los resecado una cantidad considerable de hueso o se ha realizado
mejores resultados se obtuvieron cuando fue posible determi- disección extensa de los tejidos blandos (fig. 7-118). La vía de
nar con precisión y remediar en forma apropiada la causa de la abordaje lateral directa puede predisponer a una incidencia li-
inestabilidad. Es fácil extraer los osieofitos residuales y el ce- geramente más alta de formación de hueso heterotópico. Se ha
mento causantes de choque. Los componentes mal colocados culpado al traumatismo postoperatorio y la isquemia muscular
se deben revisar y orientar de forma apropiada. La mala orien- intraoperatoria.
tación leve del componente acetabular se puede corregir me- No existen pruebas claras de que el aumento de residuos
diante adición de un polietileno con reborde elevado (ceja) o óseos producidos en la sustitución total de cadera no cementa-
cambiando la posición del polietileno ya existente, pero el error da induzca formación de hueso Heterotópico. En una serie de
de orientación superior a 10 grados requiere revisión del com- lOOATCPurtill y cois, compararon la incidencia de osificación
ponente. La longitud inadecuada del cuello exige cambio de la heterotópica en las anroplastias cementadas y no cementadas.
cabeza m o d u l a r o revisión del componente femoral si el diseño No encontraron diferencias significativas en la tasa total de in-
no es modular. Rara vez es necesaria la revisión del c o m p o - cidencia o la gravedad de la osificación entre los dos grupos.
nente femoral sólo por mala rotación. Cuando no se identifica La calcificación puede aparecer en las radiografías ya a la
mala posición de ningún componente ni el origen del choque, segunda o tercera semana y es posible que progrese hasta la for-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastía d e cadera 407

Se ha propuesto la administración de difosfonatos para pro-

filaxis de la osificación heterotópica. Estos medicamentos sim-
plemente retrasan la mineralización del hueso osteoide y no tie-
nen capacidad mantenida para prevenir la formación de hueso
heterotópico una vez que se suspenden. Las áreas de interés ac-
tuales en la prevención del hueso heterotópico son la radiación
a dosis bajas y la indometacina.
Covenlry y Sean Ion comunicaron en 198) la eficacia de
2.000 cenligrays (cGy) de radiación para prevenir la osifica-
ción heterotópica grave. Más adelante. Ayers, Evarts y Parkin-
A B son describieron resultados similares con 1.000 cGy adminis-
trados en cinco fracciones. M á s recientemente, Hedley, Mead
y Hendreii) así c o m o Healy y cois., comunicaron resultados
mejorados con una sola dosis de 6 0 0 a 700 cGy. Ningún pa-
ciente de ningún grupo desarrolló osificación heterotópica clí-
nicamente significativa. En un trabajo posterior, Healy y cois,
encontraron que 5 5 0 cGy no eran tan eficaces c o m o 700 cGy
y recomendaron esta última cifra c o m o la dosis profiláctica
efectiva m á s baja. El tratamiento se d e b e administrar dentro de
los tres días siguientes a la intervención quirúrgica. La terapia
con dosis única interfiere menos con la rehabilitación posto-
Fig. 7-118 Osificación h MÓpica. A, Necrosis av a sen lar con co- peratoria y proporciona mejor relación coste-efectividad.
lapso segmentario iras luxación de cadera en ana mujer ele 35 años. Estos protocolos también se han mostrado eficaces para pre-
B, Seis se- ÍS después de ta cirugía ya existe hueso licterotópico venir la recidiva después de la extirpación de hueso heterotó-
grado Jll. Se ce -ervó un arco de movilidad funcional. pico ya formado.
En modelos animales se ha demostrado que la radiación dis-
minuye transitoriamente el porcentaje de área de penetración
ósea en las superficies porosas. Hedley y cois, no encontraron
¡nación extensa de hueso antes de 3 meses. Sin embargo, el datos clínicos de aflojamiento, hundimiento o líneas radio-
hueso no madura por completo hasta los 9-12 meses. La clasi- transparentes alrededor de prótesis no cementadas después de
ficación de Brooker y cois, tiene utilidad para describir la ex- la irradiación, pero no está clara la importancia clínica de tal
tensión de la formación ósea: hallazgo. El retraso de la consolidación de la osteotomía tro-
I: Islotes de hueso dcnlro de los tejidos blandos. cantérea es también un problema potencial. Sin embargo, la
II: Espolones óseos desde el fémur proximal o la pelvis protección precisa de las superficies porosas y el resto de)
con por lo menos l cm entre las superficies óseas hueso es relativamente simple y sólo se deben irradiar los teji-
opuestas. dos blandos periarticulares. No se ha descrito transformación
f¡T: Espolones óseos desde el fémur proximal o la pelvis maligna (neopiasia) después de la radiación con dosis inferio-
con m e n o s de 1 cm entre las superficies óseas opues- res a 3.000 cGy.
tas. Los fármacos ant i inflamatorios no esteroideos (AINE), en
IV: Anquilosis. particular la indometacina, reducen la fomiación de hueso he-
Desde el punto de vista histológico, el tejido es indistinguible terotópico según numerosos estudios. Se recomienda una dosis
del encontrado en la miositis osificante y muchas veces existen de 75 mg diarios durante ó semanas, aunque se han comunica-
áreas de médula ósea en el hueso. do éxitos con ciclos de terapia tan cortos c o m o 2 semanas.
La incidencia de esta complicación oscila c o m o media alre- Otros A I N E se han empleado de m o d o similar y parecen ser
dedor del 1 3 % . pero varía desde aproximadamente el 3% co- efectivos. Sin embargo, la utilidad global de esta modalidad
municado por Collis y Johnson, hasta el 5 0 % publicado por está limitada por las contraindicaciones médicas para el uso de
Rjegler y Harris. El trastorno suele ser indoloro pero puede res- AINE y por la intolerancia del paciente. Celia. Salvati y Scul-
tringir la movilidad en grado variable; de m o d o habitual tiene co encontraron que el 3 7 % de los pacientes no podían comple-
poco significado clínico. La limitación marcada de la movib- tar un ciclo de tratamiento con indometacina. De m o d o similar
dad o la anquilosis ósea son inhabituales y sólo se ha descrito a la radiación, se ha demostrado que los AINE disminuyen la
pérdida significativa de función en el 2 al 7% de los casos. La penetración ósea en los implantes porosos; sin embargo, no
limitación funcional predominante originada por la osificación existe ningún método para proteger el implante, cosa que sí
heterotópica es la pérdida de movilidad. No causa cojera ni dis- puede hacerse con la radioterapia. No está bien comprobada la
minución de la fuerza. Rara vez está indicada una operación eficacia de la indometacina para prevenir la recidiva de la osi-
para eliminar el hueso heterotópico, puesto que el dolor no ficación heterotópica después de la extirpación.
suele ser intenso y ¡a extirpación de la osificación heterotópica
establecida es un procedimiento difícil. Requiere exposición
extensa y los puntos de referencia normales están ocultados por
TROMBO EMBOLISMO
el hueso heterotópico. El hueso anormal es frágil y no se deli- La enfermedad tromboembólica es la complicación más seria
mita con facilidad de los tejidos blandos adyacentes. Se puede relacionada con la arrroplastia total de cadera. Constituye la
anticipar pérdida sustancial de sangre. La recidiva es frecuente causa más c o m ú n de muerte durante los tres meses siguientes
a menos que se apliquen medidas profilácticas. a la cirugía, y es responsable de m á s del 5 0 % de la mortalidad
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( I. C' ni puim • Idi... i í m o v i 'ación prolotíi' g o i r d a reL-ck ciara
dcsn L,. a ; oía) Je > •.;: SVi dei 4 , 7 ' ; ¡ u : a n t e de lo de trombosis venosa ptofunda, aunque no se aispu-
lera scniai . e: 5 4 , 2 % e s a semana, e¡ .22,9% í de datos definitivos para I r m a r que la deán ion pre-.
f ":_cr,i Mjm;-r.- y el t'.-.''- .irf coz d u c í la incidencia c rrot 'loembolismo. i general se
~i v Xillius h.i- t

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l'ct-ou : " r riesgo .itáximo cíe er 'Ol s >¡a pulmoi ;r correspotí- 1
acciita q c los pacientes deben
u r inovilizados i '• antes posible,
t 1
sc^'.i.i.ia y .n cícera se' ".a,'. , .Icspués do >a oixvacio: de a e u e d o con su situación gen . Los ejercicios activos de
F.xis un riesgo pequeño ce embolismo pulm íar t'aíai has-ia ambas extremidades inferiores ayudan a reducir el estanca-
cuatro se 'ícnas después oe I'. c' ' lo que qu js indique que miento venoso y la formación de trombos. Las botas de com-
1,. nrofilr; vis se di c lener desp .>! a'na ¡ lospita. presión neumática secuencia, externa pueden ' ir la inci-
dencia global de trombosis de venas profundas, p o son menos
bl ni, .s. nóstico • ) de trombosis de venas prc mdas se
1 1

eficaces para prevenir la formación de trombos piuxunales. Re-

suela est,L¡ilecer por I; _ esencia de dolor e hiperscnsibilidad en
cientemente se lian introducido dispositivos para compresión
la parrorriUa > el muslo, signo de ffomans positivo, tumefac-
intermitente del plexo venoso de! pie. que al parecer son efica-
ción un lateral y eritema de la pierna febrícula y 1 lia. El
ces para prevenir la trombosis prosimal. E.st.i menos compro-
cuidado postoperatorio incluye evaluación diaria del pjcienie.
bada I j . eficacia de las botas de comnresiún por debajo de la ro-
Sin embargo, en por lo menos el 5 0 % de los c a . o s el diagnós-
dilla y las medias elásticas. Estos dispositivos se pueden api ¡ c u
tico no es clínicamente aparente. El diagnóstico clínico de em-
 C A P Í T U L O 7 • Artruplastia d e cadera 409
a la extremidad no operada durante la cirugía. Es habitual la in- cadera electiva. Numerosos estud i os posteriores han demostrado
satisfacción del paciente con. esos dispositivos y el cumpli- que la enoxaparina es por lo menos tan efectiva c o m o la warfa-
miento puede constituir un problema. rina para prevenir la enfermedad tromboembólica después de ar-
En general se acepta que la profilaxis farmacológica debe troplastia total de cadera programada. En 1997 la EDA publicó
usarse en casi todos los pacientes, aunque todavía no se ha esta- un aviso alertando sobre el riesgo de formación de hematoma
blecido con claridad cuál es el agente ideal. Los fármacos em- epidural cuando la enoxaparina se usaba combinada con anesté-
pleados con más frecuencia son la warfarina, la lieparina de bajo sicos neuroaxiales. sobre iodo en el caso de caiéteres epidurales
peso molecular y la aspirina. En el pasado se han utilizado la lie- fijos. El riesgo parece ser mayor cuando la enoxaparina se ad-
parina a dosis baja y a dosis ajustada, así como el dextrano, pero ministra en 2 dosis diarias que cuando se hace en 1 única dosis.
esas modalidades han sido sustituidas en gran parte por agentes La aspirina es un anticoagulante usado m u c h o en la pre-
más eficaces y seguros. vención del infarto de miocardio recidivante y el ictus. Se ha
La warfarina se ha empleado tanto para la profilaxis como empleado c o m o fármaco profiláctico para prevenir la trombo-
para el tratamiento del tromboembolismo establecido. La war- sis venosa profunda, pero no se ha utilizado para tratar la trom-
farina a dosis normales para mantener un tiempo de protrombi- bosis establecida. Harris encontró que la aspirina a dosis de
na entre 2,5 y 3 veces superior al control, se ha asociado con 6 0 0 mg dos veces al día era eficaz para prevenir la trombosis
riesgo excesivo de hemorragia y ya no se recomienda. Sin em- de venas profundas después de la sustitución iut.il de cadera en
bargo, las dosis bajas de warfarina se han mostrado efectivas y varones. Un número de investigaciones posteriores, sin em-
conllevan un riesgo aceptablemente bajo de complicaciones he- bargo, no demostraron descenso significativo de las trombosis
morrágicas. El tratamiento se inicia la noche anterior a la inter- proximales o distales con administración de dosis altas o bajas
vención o la noche de la cirugía, y la dosis se ajusta diariamen- de aspirina. Aunque la aspirina es relativamente segura y ba-
te para mantener el tiempo de protrombina en 15 a 17 rata, y no requiere vigilancia de laboratorio, se ha mostrado en
segundos, o una relación normalizada internacional (Interna- gran parte ineficaz para prevenir el t r o m b o e m b o l i s m o posto-
tionui twvmalhcd ratio o LNR) de aproximadamente 2. Con un peratorio en pacientes sometidos a cirugía ortopédica cuando
protocolo de warfarina a dosis baja, Amstutz y cois, encontra- se empleó sola. Aunque se utiliza con frecuencia, no se ha de-
ron una incidencia del 0 , 5 % de embolismo pulmonar no fatal y terminado el papel de la aspirina c o m o medio de profilaxis
sólo el 1,5% de los pacientes presentaron complicaciones lie- continuada después del alta hospitalaria.
morrágicas. Baldursson y cois, hallaron una incidencia total de En un meta-análisis de la profilaxis tromboembólica después
embolismo pulmonar postoperatorio no fatal del 3.29c-; el 2,4% de 10.929 intervenciones programadas de cadera, Freedman y
de los pacientes experimentaron complicaciones hemorrágicas cois., concluyeron que la warfarina era el mejor medicamento
con necesidad de intervención quirúrgica. Utilizando un proto- tanto en eficacia c o m o en seguridad. Sin embargo, no se encon-
colo similar, Paienient y cois, encomiaron una incidencia del traron diferencias significativas en las (asas de embolismo pul-
16,7% de trombosis de venas profundas con el empleo de war- monar fatal o de muerte entre los diferentes medicamentos va-
farina a dosis bajas. Sin embargo, menos de la mitad de estos lorados. No pudieron obtener conclusiones definitvas sobre el
casos fueron de trombosis proximales. No se comunicaron método de elección para la profilaxis tromboembólica en los pa-
complicaciones hemorrágicas importantes. Ningún paciente cientes que vayan a pasar por una artroplastia total electiva de
desarrolló embolismo pulmonar clínicamenie aparente. cadera; sin embargo, la mayoría están de acuerdo en que es ne-
La respuesta individual a la warfarina es variable y algunos cesario algún tipo de profilaxis farmacológica, mecánica, o una
pacientes pueden experimentar prolongación excesiva del tiem- combinación de ambas.
po de protrombina tras recibir dosis relativamente pequeñas del A pesar de la movilización precoz, la profilaxis mecánica y
fármaco. Si el tiempo de protrombina supera los 20 segundos, se farmacológica, y la evaluación clínica detallada, algunos pacien-
detiene la movilización; se puede aplicar un vendaje compresi- tes desarrollan T V P y TEP. requiriendo una an ti coagulación for-
vo y quizás sea necesaria la administración de plasma fresco mal. Estará indicado entonces el soporte respiratorio, tas gaso-
congelado. Bell y cois, demostraron un riesgo aumentado de he- metrías arteriales seriadas, y los escáneres pulmonares de
morragia con la profilaxis mediante warfarina, cuando el tiem- repetición. Dos tercios de los pacientes que mueren por un em-
po parcial de tromboplastina era superior a 50 segundos. Por bolismo pulmonar lo hacen en los primeros 30 minutos. Los pa-
tanto, se deben hacer determinaciones periódicas tanto del tiem- cientes que sobreviven lo suficiente como para hacer el diagnós-
po de protrombina como del tiempo parcial de tromboplastina. tico suelen sobrevivir si se instaura el tratamiento adecuado,
Los estudios iniciales con fragmentos de heparina de bajo siempre y cuando no presenten otras patologías asociadas. Si se
peso molecular parecen también prometedores. La enoxaparina producen embolismos pulmonares adicionales a pesar de la anb-
ha sido la más ampliamente usada, pero también han sido obje- c o aguí ación o si aparecen complicaciones hemorrágicas. puede
to de estudio ardeparina, logiparina, daltcparina y frax i patina. ser necesario colocar un filtro en la cava. Este filtro puede estar
Las propiedades farmacológicas de estos agentes son distintas a indicado de forma preoperatoria en pacientes de riesgo elevado.
las de la heparina no fraccionada. Su falta relativa de actividad Las enzimas I rombo líricas como la urocinasa y la es trep rocín asa
antitrombina produce elevación mínima del tiempo parcial de se han utilizado para disolver los émbolos, pero pueden producir
tromboplastina activada, y estos agentes se pueden administrar hemorragias masivas por la herida quirúrgica.
por vía subcutánea dos veces al día sin necesidad de vigilar los La continuidad de la profilaxis después del alta hospitalaria
niveles de actividad. Aunque la incidencia de Irombocitopenia representa un dilema. Con el énfasis actual en la contención del
por heparina es menor con la heparina de peso molecular bajo, gasto y limitar la estancia hospitalaria, muchos pacientes son
se recomienda la vigilancia periódica del recuento de plaquetas dados de alta en un momento en el que todavía presentan un
y la determinación de sangre oculta en heces. Turpie y cois, en- riesgo importante de desarrollo de TVP. Algunos investigadores
contraron que la enoxaparina redujo la incidencia de trombosis han recomendado continuar los anticoagulantes durante ó sema-
venosas desde el 51 hasta el 1 1 % después de la ariroplastia de nas después de la intervención. Si los andcoagulantes se deben
 410 P A R T E I I T • Artroplastia

continuar después del alta, se deben mon.it orí zar los niveles de
anticoagulación. Son necesarios los controles clínicos frecuen- I
tes para vigilar las complicaciones derivadas de la herida y una
moni torizac ion de laboratorio de las pruebas de coagulación. Si
la profilaxis se debe suspender pronto, es útil realizar un estudio
de screening de TVP. Estos estudios no se deben realizar de
forma taitinaria si se continúa la anticoagulación al alta. No se
lia demostrado el beneficio de la profilaxis preoperatoria.

FRACTURAS
Las fracturas del fémur, el acetábulo o la rama púbica pueden
ocurrir durante o después de la artroplastia total de cadera. Las A B
fracturas femorales son las más frecuentes con diferencia y sue-
len requerir alguna forma de tratamiento. Es prohable que las
fracturas acetabutares sean más frecuentes de lo que se piensa,
pero de m o d o habitual no producen manifestaciones clínicas.
Las fracturas de la rama púbica son raras y suelen tener poco
significado.
Es probable que las fracturas femorales ocurran durante una
o m á s de las varias fases de la intervención. La fractura puede
producirse pronto, mientras se intenta luxar la cadera. El hueso
frágil de los pacientes ancianos y de aquéllos con artritis reu-
matoide u osteoporosis por desuso puede ser fracturado por una
fuerza de rotación moderada. L o s defectos corticales por ciru-
gía previa o dispositivo de fijación interna aumentan más el
Fig. 7-119 Fraclur; le fémur con canal estrecho. A, Artrosis de ca-
riesgo. Así pues, c u a n d o se encuentra resistencia durante el in-
dera con cantil femoral estrecho. B, Fractura conmínala de la diáfisis
tento de luxar la cadera en estos pacientes, debe liberarse una
causada por uso de fuerza excesiva al introducir la raspa.
mayor cantidad de tejidos blandos. Cuando la operación se
hace por endoprólesis dolorosa, protrusión inirapélvica o artro-
sis, se deben resecar antes de la luxación los osteofiíos finos
que se extienden desde el margen del acetábulo; en otro caso
podría fracturarse el fémur o la pared posterior del acetábulo. plastias primarias no cementadas y en el 17,6% de los procedi-
En algunos pacientes con promisión intrapélvica del acetábulo, mientos de revisión. La mayoría de estas fracturas eran sólo pe-
se debe seccionar el cuello y extraer la c a b e / a del acetábulo de queñas fisuras desde el calcar hasta la región del trocánter
forma retrógrada, en vez de aplicar fuerza de rotación excesiva menor. Los autores recomendaron el cerclaje profiláctico con
sobre el fémur con riesgo consiguiente de fractura. Mientras se alambres de todas estas fracturas. Tres de 40 componentes fe-
está seccionando el cuello, se debe aplicar fuerza de rotación morales expe rime tiraron aflojamiento ulterior y uno de ellos no
escasa o nula sobre el fémur para evitar fracturarlo a un nivel había sido tratado con alambres de cerclaje.
incorrecto antes de completar la osteotomía. Las deíonnidades Mallory, Krausc y Volleti propusieron un sistema de clasifi-
complejas del fémur proximal también aumentan el riesgo de cación para las fracturas femorales intraoperatorias basado en
fractura, sobre todo cuando el conducto vertebral está esteno- su localización en la diáfisis femoral. Las fracturas tipo 1 inclu-
sado. La cimgía de revisión acarrea un riesgo significativa- yen el área del trocánter menor y el calcar. El tratamiento se
mente mayor de fractura q a e las primeras intervenciones, c o m o hace mediante alambres de cerclaje si la fractura es extensa.
consecuencia del adelgazamiento cortical secundario a la mi- Las fracturas tipo II se extienden más allá del n o c á n t e r menor
gración del implante y a la osteólisis. hasta un punto 4 cm proximal a la punta de la prótesis. Estas
Las fracniras de fémur pueden ocurrir durante el raspado o la fracturas requieren cerclaje con alambre. Las fracturas tipo III
inserción del componente femoral. Los sistemas de instrumenta- incluyen las localizadas por debajo de la marca de 4 cm de la
ción para componentes femorales cementados incluyen con fre- prótesis, que se extienden distales a la punta del vastago. Estas'
cuencia sólo un juego de raspas y no proporcionan medios para fracturas son mucho más difíciles de controlar y pueden reque-
la preparación de la porción distal del canal. Las raspas están di- rir inmovilización o fijación interna con alambres circunferen-
señadas para aplastar y extraer el hueso esponjoso y no resecan ciales o placas, o una prótesis con vastago largo. Es aconseja-
con seguridad el hueso endóstico cortical de la diáfisis. La nece- ble el refuerzo con injerto óseo. Se encontró que las fracturas
sidad de resecar hueso cortical distal se puede anticipar por la tipo I y tipo JI no empeoraban el pronóstico a largo plazo y
medición preoperatoria con plantillas. Se debe emplear una fresa todas ellas consolidaron sin complicaciones.
recta o flexible para resecar este hueso antes de insertar la raspa, Cuando se produce una fractura femoral durante la artro-
ya que en otro caso podría producirse una fractura mayor que se plastia total de cadera no cementada, la fractura se debe expo-
extienda por la diáfisis femoral (fig. 7-119). ner por completo hasta su extremo más distal. Esto se hace con
Las fracturas femorales intraoperatorias ocurren con mucha la raspa o el componente real colocado, puesto que la hendidu-
m á s frecuencia en las arrroplastias totales de cadera no cemen- ra se p u e d e cerrar cuando se retira el implante, con riesgo de
tadas. Filzgerald, Brindley y Kavanagh comunicaron fracturas subestimar la extensión de la fractura. Después se quila el im-
intraoperatorias del fémur proximal en el 3,5% de las arxro- plante y se colocan uno o m á s alambres de cerclaje alrededor
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 411

de la diáfisis femoral. Se puede insertar en el canal una raspa de

prueba de un t a m a ñ o menor para prevenir la tensión excesiva
y el colapso potencial o la superposición de los fragmentos
fracturados. Otani y Whiteside demostraron que los cerclajes
de alambre realizados de esta manera restituyen la capacidad
del fémur proximal de resistir las fuerzas torsionales a sus ni-
veles previos a la fractura. El cerclaje simple de alambre des-
pués de la colocación del implante es menos fiable. Este proce-
dimiento añade poco tiempo a la operación. Existe tendencia a
subestimar tales fracturas y considerarlas estables. Nosotros
no conocemos ningún método objetivo para determinar si esas
fracturas son de h e c h o estables y recomendamos el cerclaje con
alambre en todos los casos. La colocación profiláctica de alam-
bres de cerclaje se debe realizar cuando la cortical es fina o ha
sido debilitada por dispositivos de fijación interna u otras cau-
sas de concentración de la presión.
Las fracturas postoperatorias de la diáfisis femoral pueden
ocurrir meses o años después de la cirugía y están causadas por
una variedad de factores etiológicos. McElfrcsh y Coventry
identificaron tres factores predisponentes: 1) fracturas por so-
brecarga debidas a uso excesivo del miembro después de la ci-
rugía, 2) fracturas causadas por concentraciones de fuerzas en Fig. 7-12Ü Fractura de fémur. Gran sobrecarga producida entre la
la diáfisis femoral, incluyendo defectos corticales y otros im- ¡junta det componente femoral y el final de la placa, produciendo una
plantes (fig 7-120) y 3) fracturas provocadas por traumatismos fractura entre los implan (es.
suficientemente violentos para romper un hueso normal. Lar-
sen, M e n c k y Rosenkiint identificaron la formación masiva de
hueso heterotópico alrededor de la cadera como otro factor de T a b l a 7-1 Clasificación de V a n c o u v e r de
riesgo. La movilidad disminuida en la articulación de la cadera las f r a c t u r a s d e f é m u r d e s p u é s
transfiere la carga a la diáfisis femoral. de m o d o similar a como v no i r t r o p l a s t i a total de c a d e r a
sucede en la artrodesis de cadera. El aflojamiento del vastago y i tpo i_oca i Subtipo
la osteólisis consiguiente también pueden debilitar la cortical
y predisponer a las fracturas postoperatorias tardías. La mayo- A Región trocanterca Ag: Trocánter mayor
ría de las fracturas femorales postoperatorias ocurren cerca de Al: Trocánter menor
la punta del vastago o proximales a ella. Johannsson y cois, cla- B Alrededor o clistal
sificaron estas fracturas en tres tipos. Las fracturas tipo I son al vastago Bl: Prótesis estable
proximales a la punta de la prótesis sin extensión distat; las B2: Prótesis inestable
fracturas tipo II se extienden desde la porción próxima! de la
B3: Reserva ósea
diáfisis hasta un punto más allá del extremo distal de la próte- in adecuad a
sis, y las fracturas tipo UI son totalmer •• disi es a la punta de
C Bien por debajo del vastago
la prótesis.
Más recientemente, Duncan y Masri propusieron un nuevo De Cunean C. Mori B: I rí me Lei-t 44-293, ]995
sistema de clasificación para las fracturas femorales periproté-
sicas. La base del sistema es simple y útil para indicar al ciru-
jano el mejor tratamiento para la fractura. Los factores a lener
en cuenta incluyen la localización de la fractura. la fijación del El tratamiento mediante tracción ha sido utilizado por mu-
vastago, y la calidad del hueso residual (tabla 7-1). chos autores y alcanza tasas de consolidación entre el 66 y el
El tratamiento de las fracturas femorales después de artro- 100%. Sin e m b a r g o , se puede encontrar consolidación viciosa
plastia total de cadera es difícil, Johannsson y cois, comunica- hasta en el 20% de los pacientes. Si se produce aflojamiento
ron resultados insatisfactorios en casi las dos terceras partes de subsiguiente, la seudoanrosis puede requerir cirugía de revi-
los pacientes. Por tanto, en lo que respecta a estas fracturas es sión m á s compleja. La tracción es por tanto más apropiada para
preferible la prevención al tratamiento. La evitación de las per- tratar las fracturas u p o I I I . en las que se puede mantener una
foraciones corticales, e) tratamiento ¡ntraoperatorio apropiado reducción satisfactoria. Johannsson y cois, encontraron resul-
de los defectos óseos, la selección correcta de la prótesis y )a li- tados uniformemente insatisfactorios en los pacientes con
mitación del apoyo en caiga en los casos apropiados minimiza- fracturas tipo II tratados mediante tracción, debido a la aita in-
rán la incidencia de este problema difícil. cidencia de aflojamiento subsiguiente del vastago. Beihea y
El tratamiento de las fracturas femorales periprotésicas d e - cois, comunicaron resultados similares. Cuando el manto de ce-
pende en primer lugar de su localización, de q u e el vastago per- mento ha sido alterado puede anticiparse el aflojamiento. Asi-
manezca bien fijo o esté suelto y quizás de q u e el componente mismo, el reposo prolongado en cama es mal tolerado por parle
femoral sea cementado o no cementado. L a s opciones terapéu- de los ancianos, ios pacientes en malas condiciones, y las com-
ticas incluyen tracción, reducción abierta, fijación interna de ia plicaciones médicas son frecuentes. Así pues el tratamiento
fractura dejando el vastago in situ y revisión femoral con o sin quirúrgico de las fracturas femorales periprotésicas inestables
fijación interna complementaria. suele ser el tratamiento de elección.
 412 P A R T E II i • Artroplastia

Las fraciiiv.'s tipo A afectan la región trocamérea y se dividen

en i .léM-LS que afectan los trocánteres mayor y menor. La ma-
'; las fracturas tipo A sen e ' ' les y se pueden tratar de
,
; l conservadora con un pe de carga p i! protegida,
l
.a í a c t 'e tipo B se prouuccn en la p u i i del vastago
de i de éste. Son < fracturas míe 'recuentes en
¡¡laye .'a . 1; -?ries y las má¡ jroblemáticas. Estas se di-
vidí pos :nie de rfCiiCtdo i a estabilidad del v " ¡tago y
d.t ...
,:
restante t n *» proximal di
n ' el 1 * c! va st
a go penüanece bi« anctaao, y
er „„ " d e . o B2 i ví está floe En _s t'raciit-
df ii • el •: i! u ; lay una cit a de la
in ;l tir o bsis, • oporosis o
rtuvi: o: rimila,
-a r. 1 i v in ;tc interna con la
;is i son r " •>s liara ciaras tipo В i en
.m • .: 4¡s: :o p« inece ' ,a li. Л' debe ser rígjü»:
imieiiris cor eс :• ".Ь: d re. blindas o ;< •
si ' Sí i.¡y eit as de fracaso,
e: i e. Si i
tn a rg i ayoi'ía de i
:
: i- i¡ adece - pam anl ición < lémur rieren o -
C
l'iLO S ,in s e convergen en то de'
fe ... . ils¡ hace < I?. colocae : i¡ 'ornillos eu¡ do • 123. fémur H icón fijación iris ae A. PTC
está ya a> i n vi ' i y cerní e; ina i • d .„ч rie erlari 6 meses des as : versen
э eenbi , ir "• .1 a eaída por las escali.i.- — ujc na fraeiu
Zenni, . о eroy y , t:s. :ot o. Ebí v .ei ;
-j espire ea de t chajo d-> la punta del 'ijsta ' vastago
i; ¡ i de ce -o'' ' ' s , " iras. В
penea ier . Obsérvese la prope^acói": ile e- actu-
¡c ог e i . no ce es ; с За f от
-л i": " и, и-.ipiles de la fííactón median placa coi iles
itlieii'í con г ü g d ,. I f:; ~" e Je з 1 зп з, _>v e ' ,«!. 1 .a fractura consolidò a ios 3 meses con buenos -t"-
que permite la fijact on l is debajo de p ¡ta del " - d( и;-. Ics.
,л
lítgo y i a fijación de '• ió superior con > de P; ni.
1.1 diseños más i evos, c o m o " la 'e VI"
pon ¡ia - ie e s c a l o n a > с .., or v ros
h
para с '.'s idos e lo ! ж i: jtacti. N ¡oneis unos suele se i vsarifi para r e s t a u n r ! : . estabi " 'oración; en ei
emnleado so ib ssiiivosde i:. n s iv- ft L Muchos amores rccumit :iñ:tdif inj tos
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SL os 'ni -
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:rot emt mos сое писан­ 3S en i i- ce frac " .
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p O. ;!• а !il l'i : !' 3: las ae. s H . Í el fémur ' íl es :¡: ' suficien-
:
- - r s imilios es es; y se pueden n'-oducr
1
qae no se nuedc : mi : r e t . eción ab i v i
ue sectt ' :n la iritü tic ' a. 'ios í lores mioma r.i suj ' nuevo i mponente lemoj .. " ' " oa-
lient n ,jación de i f'nct con .. ei; :alcs ncs ióve fémur s e r e r e c o ü s tnj ite un co -
>o
t ' i teorica iti >rav de sio i p sis y al¡ ¡ (v. ág, ^ ^ 6 ; i seceit ,
d¡ ios ur i:- er ósea. rtciano- y kv ' eu ; c •
e>.j) icia "¡jas ¡manuís ; pued il r de máss;iiip medí; -
Si Л í i nmo e s ! l i s d tipo B 2 , es t e u i prótesis de " nt: ce ' sesadas
!

è>iblc io ,s n i i vá: ti " d. witv ¡ibor- la roe ii mor \ . . ;. 7-33

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11
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li tttye i ¡ta" ' :l ai! men f. !..;¡s : .. . ió c. se f-í ,:e ~' :b¡ 3 de uta
¡¿e ro iní 1 I U n
'ion i r L¡ - •I :o sii>, jairueiüc e e s . S e . ¡rt >k Í
a la. trac s í ' a < f'Ci:- ¡rmvrncional ; de ín interna, ej 3 intac e.
3C;on < irale "gt. idosparr or nc i '
g. i. e va ¡i ;;*;1ÍZÍU eem i p ítja- ... actu . del at ,^\OTU . vez se produce intelajpe-
.••ii iv ^) fi a- presencia de ti 'ai , i ic- ;
rr ai la--- :oiic ' in ' iv ñero las por' i ie: 'ra '* s
Lura se t íducir i forma anatómica y F v e n e r en su sitio Dared posterior si iued con fácil i
con s • i:/ "e hueso o cerebie de ' res pa: ctru «i de v, ' i. A pesar oe toao, c o r el uso ne de co -
¡ió cemento entre ios fragn ntos de ira; de ni ,s ••lab ..ares porosos sobredi ir ¡inai _ . a_
• •iioC )se pu ' 1
" ' ¡r¡; aoaiíj-i-sis ui 7 "'"^ i n
a in. es probat " t se produzcan ti :nüas menores cotí
f' : a trt .. sal. I": icci< se pueci ítem, tu- ir . •iecuencia d i. iensa. Su prs ci; jued ar
pen; •'••<& con una "" -.e fija a los fragmen s mediante ocu ioi 1 componente, q zas no ai ( orne estab:".;-
i de reducción, i c oque r,¡ás recier 1
i'/a vastagos d; inicia leí implante y estas frac ,s no se vei s veces
or largos r " ™ >ara Iratar es¡C'S casoó iig. 7- v ¡ografías postoperatorias (f . . 2( Si se reconoce la
). ser e 93 : icrurat; "cmontks periprotésicas, upatioion .traoperatoria de una frac .ra me ib . es necesaria
Beals y ... coin„nicaion mejí resultados utilizando su reparac m :itediante una pl. ea de recon •• .... e y múltiples
:,

ce üe morales ;to ce: >s. a " ación in'.e •• m¡- tornillos. . ai: del anil'o acetabular rara vez son delec-
'V.emc ... coi. fiBrclajes o >n hijc os t ca s , ;stos tadas en i; xilografías postoperatorias; si se detectan, es reco-
 C A P Í T U L O 7 * Artropiastia d e c a d e r a 413

Fiji -1 pmi-iir;: ¡V i.:>r:" O B2. ,'

1
IFIFIM i; i i a c i i , a .. Al
pai", .... c ! fem 'i?.'" .i >nhfí> -acturaiii-
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etili fe ;':огй fui sa paianole, de ri i cavo enea i de su p o i : o i riti ем,; irado.
xa ..¡i 1
ira;: ..: li, ' )U( lio С \ .' IJ. ili.'ÍO no
! está unid«
':.;do e и > ntcu ' a^L¡¡'„ ab

iina.cion;i! de '.: ini se s^e;;;iru í r a c L; AU' ; -i .-s-

L;:o m o d u l a r c o n c a n ;s :altia
 414 PARTE II) • Artroplastia

Fig. 7-125 Fractura distal del fémur tipu C en una mujer de 69 años Fig. 7-126 Fractura acetabular intraoperatoria. Componente acetabu-
con osteoporosis grave. La fraeiura se estabilizo mediante una placa lar de tamaño excesivo, impactado a presión en una mujer de 71 años.
atornillada, Radiografías de la cadera (A) y de la porción distal del A, Fractura del reborde superior del acetábulo apreciada en la radio-
fémur ( B ) 5 años después de la intervención que muestran la consoli- grafía postoperatoria, B, El implante permaneció estable y la fractura
dación de la fractura sin evidencia de aflojamiento del vastago está consolidada a los 3 meses.

mendable mantener 12 semanas de descarga parcial. Todavía no de mala calidad, fijación inicial inadecuada, reinserción bajo
se ha determinado el efecto de tales fracturas sobre la penetra- tensión excesiva, radioterapia previa sobre la cadera y cola-
ción ósea y la fijación a largo plazo. La fractura postoperato- boración escasa por paite del paciente durante el período
ria del acetábulo es rara y suele guardar relación con trauma- postoperatorio. Los problemas m á s significativos de la seudo-
tismo significativo. Si se produce un desplazamiento, suele ser artrosis trocantérea están relacionados con la migración pro-
necesario el recambio, junto con una placa de reconstrucción, ximal del fragmento del trocánter. El fracaso de la fijación
injerto óseo, y el uso de un anillo de reconstrucción acetabular trocantérea y la migración proximal no se deben simplemen-
(v. ñ g s . 7-43 y 7-44) te a que los abductores tiren del fragmento en sentido supe-
rior. Según Charnley el m o v i m i e n t o anterior y posterior del
trocánter ocurre primero cuando la cadera es cargada en fle-
SEUDOARTROSIS Y MIGRACIÓN TROCANTÉREA xión, por ejemplo, al levantarse de una silla o subir escaleras.
La osteotomía trocantérea se utiliza rara vez en nuestra clínica Esto provoca fuerzas de cizallamiento entre el trocánter y su
para la artroplastia total de cadera primaria. Las excepciones in- lecho subyacente. La rotura subsiguiente de los alambres por
cluyen algunos pacientes con displasia congénita de cadera, pro- fatiga permite la migración proximal.
trusión acetabular o conversión de una artrodesis. Si el fémur ha La incidencia de seudoartrosis en cirugía primaria varía
sido acortado, puede ser necesario el avance distal del trocánter desde alrededor del 3% basta el 8%, pero las tasas de seudoar-
para restaurar la tensión miofascial apropiada sobre el mecanis- trosis después de la cirugía de revisión pueden ser sustancial-
mo abductor. La osteotomía trocantérea es necesaria con fre- meme más altas. McCarthy y cois, comunicaron una lasa de
cuencia para obtener una exposición extensa del acetábulo y el p s e u d o a n r o s i s del 9% en 251 r e c a m b i o s u s a n d o el sistema
fémur requerida para la cirugía de revisión. de cables Dalí-Miles para fijación trocantérea, El éxito fue
Para evitar Ja seudoartrosis del trocánter se requiere aten- mayor cuando se utilizaba una osteotomía de deslizamiento tro-
ción cuidadosa a los detalles técnicos de la osteotomía y la cantéreo, los alambres se colocaban de forma circunferencia] al
reinserción. L o s factores que contribuyen a la seudoartrosis fémur en vez de intramedulares, y se conseguía una buena apo-
trocantérea incluyen fragmento trocantéreo p e q u e ñ o o hueso sición hueso-hueso.
 C A P Í T U L O 1 * Aríroptastía d e c a d e r a 415

Fig. 7-127 La seudoarlrosis trocantérea sin migración suele producir Fi g. 7 -12 8 La seudoarlrosis trocante re a con migración próxima! pro-
poco dolor y sólo una ligera limitación funcional. nunciada puede no ser dolorosa. pero conduce con frecuencia a Cojera
y puede aumentar la inr.irienda de luxación.

La unión fibrosa estable sin migración próxima! suele pro- vos puede generar una gran cantidad de detritos metálicos in-
porcionar buenos resultados funcionales con poco dolor (fig. 7- traarticulares que dañan las superficies articulares. La extrac-
137). Sin embargo, Ritter, Gioe y Stringer encontraron diferen- ción completa de este tipo de detritos de alambre en la revisión
cias significativas de la capacidad paja caminar entre pacientes es casi imposible, y las revisiones subsiguientes pueden expe-
con trocánter mayor consolidado y no consolidado. Los pa- rimentar también riesgo de desgaste acelerado.
cientes sin consolidación tienden a fatigarse con más facilidad La reparación trocantérea está indicada en ocasiones para
que aquéllos con trocánter consolidado. Sin embargo, la mayo- una seudoartrosis trocantérea desplazada con dolor o debilidad
ría de los autores aceptan que el grado de desplazamiento es significativa de los abductores y cojera tipo Trendelenburg. La
más importante que la presencia o ausencia de unión ósea del seudoarlrosis establecida se sospecha si el paciente nota dolor
trocánter mayor. La migración mayor de 1 cm afecta de m o d o durante la abducción de la cadera contra resistencia y existe hi-
significativo a la función de los abductores aunque acabe por persensibilidad local a la palpación, así c o m o cuando el dolor
obtenerse la consolidación (fig. 7-138). Amstutz y Maki halla- es aliviado por el reposo y p o r la inyección de anestésicos lo-
ron que el 5 0 % de los pacientes mostraban signo de Trcndelcn- cales en el área de seudoarlrosis. La cirugía se debe planificar
burg positivo cuando había ocurrido migración trocantérea. con precaución y es necesario informar al paciente que quizás
Nufton y Cliecketts presentaron resultados similares. no se obtenga la unión con una segunda operación. Bernard y
La seudoarlrosis trocantérea ha sido asociada también con Brooks intentaron la reinserción del trocánter mayor mediante
una mayor incidencia de luxación. Woo y Morrey hallaron una fijación con alambre en 16 pacientes. Ninguno de ellos obtuvo
tasa de luxación del 17,6% en pacientes con seudoarlrosis tro- unión ósea y menos de la mitad experimentaron alivio satisfac-
cantérea desplazada, mientras que la cifra fue del 2,87*- cuando torio del dolor. Hodgkinson, Shelley y Wroblewski obtuvieron
el trocánter había consolidado mediante unión ósea y fibrosa unión ósea cu el 8 1 % de los pacientes utilizando un alambre
sin desplazamiento. cruzado doble con un r e s o n é de compresión. La preparación
L o s alambres trocantércos son una causa frecuente de dolor cuidadosa y el c o n i o m e a d o del fragmento trocantéreo son esen-
debido a la formación de bolsas sobre los extremos rotos o re- ciales para obtener la estabilidad máxima. Se debe intentar co-
torcidos. La inyección de un anestésico local puede tener utili- locar el trocánter contra el hueso y no contra el cemento. El tro-
dad para establecer el diagnóstico. Las inyecciones locales de cánter no se debe reinsertar bajo tensión excesiva, y la cadera
esteroides alivian con frecuencia tales síntomas, En ocasiones se debe colocar en abducción de no más de 10 a 15 grados para
está indicada la retirada de los alambres, pero según Bernard y la reinserción. Chin y Brick describieron una técnica para faci-
Brooks menos del 5 0 % de los pacientes obtienen alivio sustan- litar la reinserción de un trocánter mayor muy desplazado por
cial con la simple extracción de los alambres. En ocasiones, los el cual se realiza un avance de los abductores mediante libera-
alambres trecantéreos rotos emigran a la articulación (fig. 7- ción subperidstica de su origen en el ala ilíaca. La unión se con-
129) o hacia el nervio ciático, produciendo una parálisis ner- siguió en 4 pacientes. Parece recomendable el injerto de hueso
viosa tardía. La fragmentación de los cables trenzados m á s nuc- autólogo. Sin e m b a r g o , Stefanich y Jabbur no encontraron
 PARI E 111 • Artroplastia

B
C

I
A

Fig. 7-129 Scudoartrwis trocantéren con alumbre en .'<•.

articulación. A, La radiografía temada 3 meses después de la
operación revela dos alambres ri ~, Siete años más tarde se
aprecian dos trozos de alambre t uiación. No se
produjo desgaste excesivo del poli leño ner ^e apreció
desgaste de la cabe/a femoral er ' cv' íp fractura de
vastago a los 13 años. C, Tras fi rióti de s; .urrosis
trocautérea con cables trenzados a vez. con rotura de
alambre. D, Fragmentación de c íes trenzados, con detritos
voluminosos en la vecindad de la articulación.

aumento estadístico de las tasas de unión con el injerto óseo en dera y como la indicación m á s habitual pitra la revisión. Esta
la cirugía primaria ni de revisión. El apoyo en carga y los ejer- sección resume los mecanismos de aflojamiento ; el diagnósti-
cicios de abducción activa se retrasan hasta que exista eviden- co del mismo utilizando criterios clínicos y radiogiáficos. El tra-
cia radiográfica de unión ósea. Un período de inmovilización 1
tamiento del a f l o j a m i e n t o de corri p o n e n t e - se discute en la s e c -
en abducción o la aplicación de un vendaje enyesado reduce la ción Revisión de la artroplastia total de cadera, página "'37.
tensión sobre la reparación. Siempre que se sospeche aflojamiento de u n o o ambos cornpo-'
Si se utiliza el abordaje lateral directo, puede producirse una nemes se debe considerar la posibilidad de in fece i ó);. En ía pre-
avulsión del m e c a n i s m o abductor reparado y producirse los sente sección se discute el aflojamiento sin infección (aséptico):
mismos problemas que con la migración trocantérea-dolor. de- en el apartado Infecciones (pág. 426) se estudia ei a l o j a m i e n t o
bilidad de los abductores, e inestabilidad de la cadera. Weber y secundario a infección.
Berry comunicaron el caso de 9 pacientes a quienes se les había No existen criterios aceptados un i versa'niente para el diag-
reoperado para reparación de la inserción de los abductores. nóstico de aflojamiento del componente femoral o ace tabu lar.
l
Los síntomas de la debilidad de los abductores y la inestabili- Esto complica la comparación de los esludios dis - -les en la
dad se corrigen con mayor seguridad que el dolor, literatura sobre aflojamiento y rendimiento a argo plazo de
la artroplastia tota) de cadera. Algunos estu os definen el
«fracaso» c o m o evidencia radiográfica de " miento, a
AFLOJAMIENTO pesar de un rendimiento clínico satisfactorio con ado. Otros
El aflojamiento femoral y acelabular se ha erigido c o m o la com- v a l o r a n la supervivencia y definen el punte final como la revi-
plicación a largo plazo más seria de la artroplastia total de ca- sión o extracción de la prótesis. Sin embargo, algunos pacien-
 C A P Í T U L O 7 4 Artroplastia d e cadera 417

Fig. 7-130 Can: '«milicos que 'iiJicun ¡ili amiento o lv«tcasn del vastago A, Radiografía post-
operatt" '* satisfac na |uc ' icluve el comporterà tero y U masa de cemento. Ti, là jetara de la masa de
cement rea de la puní • vastago. C, ivi _ aon distai de! mauro de cemento, con o siti fractura de la
masa. D, M >n distai de la masa de cemento y vastago en el can;-l E, Movimiento del tercio superior
deJ vasi ago icsp' lo a la masa de cemento adyacente (desunión). F, Ali ¡miento del tercio próxima 1 del vas-
tago con fraeniLvitac Je columna de cerienio medial. G, Aflo lo vastago entero en la masa
de cemento con posi n varo del componete. H, Atlojainier el tercio oxirnal y deformación del
vastago con los dos tercios disíales liien fijos en el cemento. í, i'iwura incompiuta del vastago, j, Fractura
completa del vastago. F a J, Grados variables de reabsorción del cuello femoral y fragmentación del ce-
mer.'.o a lo largo de la cara superomedial del vastago.

tes, a pesar de tener todavía la prótesis colocada, muestran sig- Aflojamiento femoral
nos objetivos de aflojamiento y pueden ser calificados c o m o Se deben emplear técnicas v osiciones estandarizadas del
fracasos clínicos. miembro para comparar las días hechas con diferentes
En cada visita se deben evaluar las radiografías para de- intervalos después de la cirugía. Goodman y cois, encontraron
tectar c a m b i o s en el v a s t a g o , el c e m e n t o y el h u e s o y en las cambios aparentes en la posición del componente femoral con
interfases entre ellos. Las radiografías anteroposteriores y tan sólo 20 grados de rotación de la extremidad, " a l e s cambios
laterales durante la evaluación postoperatoria periódica pueden ser interpretados incorrectamente como migración del
deben incluir toda la longitud del vastago y la masa de c e - componente, o pueden enmascarar cambios reales en la posi-
m e n t o en el fémur, y d e b e n ser e x a m i n a d a s c u i d a d o s a m e n t e ción del componente.
y c o m p a r a d a s con radiografías previas para detectar c a m - Componentes femorales cementados. A continuación se
bios que indiquen aflojamiento de c o m p o n e n t e s , fracaso del presenta una lista de cambios en el vastago y el cemento que lo
v a s t a g o , problemas trocantéreo* o infección (fig. 7-130). Es rodea, sugestivos o diagnósticos de aflojamiento del c o m p o -
útil anotar las z o n a s específicas alrededor de la m a s a de ce- nente femoral.
m e n t o en el fémur y la pelvis donde se desarrollan c a m b i o s 1. Radiotransparencia entre el tercio superolateral de' vas- 1

(fig. 7-131). El c o m p o n e n t e femoral y las inreatases relacio- taso y el manto de cemento adyacente, indicanv r se-
n a d a s se d i v i d e n en siete zonas según lo d e s c r i t o por Griten paración del vastago del cemento y posible de . eióu
y cois. El c o m p o n e n t e acetabular y el m a n t o de c e m e n t o ad- precoz del vastago,
y a c e n t e se dividen en tres zonas de -.¡cuerdo con De Lee y 2. Radiotransparencia entre el manto de cemento y el hueso
Charnley. adyacente.
 PARTE J T I * Arlroplastia

grosero; el estudio de componentes bien fijos recuperados en

autopsias ha proporcionado infonnación más apreciable. En
un estudio de ese tipo, Jasty y cois, hallaron fracaso en la in-
terfase pro tesis-cemento de componentes femorales bien fijos,
antes del desarrollo de interfases de tejido fibroso entre el ce-
mento y el hueso, lo que sugiere que el inicio del aflojamien-
to de los componentes femorales cementados es mecánico. La
separación del vastago respecto al cemento y la fractura del ce-
mento preceden al aflojamiento clínico, y el desarrollo de una
membrana fibrosa entre el c e m e n t o y el hueso constituye
una respuesta biológica a los detritos generados por esos fac-
tores iniciadores mecánicos. Sin embargo, la separación entre
la prótesis y el cemento no conduce inevitablemente al afloja-
miento del implante. Ling demostró estabilidad mecánica a
largo plazo de componentes femorales cónicos pujidos a pesar
de la ausencia de unión entre implante y cemento, y sugirió
4 que es probable que tal unión no se mantenga a largo plazo con
independencia del diseño del implante.
Fig. 7-131 Zonas alrededor de la masa de cemento en el fémur según No todas las hendiduras o líneas radiotransparentes entre la
Gruen (A), y en la pelvis según DeLee y Chamlej (B). (Reproducida cortical femoral y el manto de cemento indican aflojamiento.
de Amslutz FÍC, Smítli RK: J 8oiw Joba Sw% 61 A: 1161. 1979.J
Las áreas de radiotransparencia en esa interfase, observadas en
:
las radiografías postoperatorias inmediatas, pueden estar p r o
ducidas por hueso esponjoso no extirpado completamente en
la intervención. Además, la expansión normal del canal femo-
3. Hundimiento completo del manto de cemento y el vasta- ral relacionada con la edad, y el adelgazamiento consiguiente
go o migración del vastago dentro del manto de cemen- de la cortical femoral, pueden producir una imagen de radio-
to, lo que conduce a una posición más distal del collar o transparencia progresiva en la interfase hueso-cemento. Poss,
la plataforma en relación con la superficie proximal del Staehlin y Larson encontraron que el canal medular se amplía
cemento y el cuello femoral. a una tasa media de 0,33 mm por año a lo largo de un interva-
4. Cambio del vastago femoral a una posición más en varo. lo medio de 11,5 años después de la artroplastia total de cade-
5. Áreas de rarefacción o fragmentación del cemento, espe- ra, y que el grosor de la cortical disminuye en 0,14 mm anua-
cialmente entre la parte superomedial del vastago y el les. Comadol) y cois, presentaron hallazgos similares. Estas
cuello femoral o en zonas con manto de cemento fino. zonas radiotransparentes no presentan típicamente la línea es-
6. Fractura del manto de cemento, más frecuente cerca de la clerótica adyacente observada en los vastagos femorales suel-
punía del vastago. tos (fig. 7-132). y la diferenciación entre esos d o s procesos
7. Deformación del vastago en las radiografías anteroposte- tiene importancia clínica,
rior o lateral. Charnley realizó exámenes postmortem de 62 pacientes con
8. Fracaso (fractura) incompleto o completo del vastago. prótesis funcionantes en el m o m e n t o de la muerte, (ras un in-
El aflojamiento del v a s t a g o femoral, según la definición tervalo medio de 7,3 años desde la cirugía. Numerosos especí-
de G r u e n . M c N e i c e y A m s t u t z , es un c a m b i o d e m o s t r a b l e menes mostraron una «cortical interna» que permanecía en
radiográficamente en la integridad m e c á n i c a del c o m p o n e n - contacto íntimo con el manto de cemento, pero separada de la
te femoral cementado con soporte de carga, específicamente, cortical femoral verdadera por hueso esponjoso. En 13 especí-
presencia de c e m e n t o fracturado y un h u e c o entre las super- menes de autopsia, Jasty y cois, hallaron una neoconical simi-
ficies que produce una zona radtotranspárente en la interfase lar apuesta al cemento sin tejido fibroso intermedio. Esta cor-
c e m e n t o - v a s t a g o o c e m e n t o - h u e s o . Sin e m b a r g o , el afloja- tical nueva estaba unida a la cortical e x t e m a por expansiones
miento es un p r o b l e m a c o m p l i c a d o por lo que se refiere tanto trabeculares orientadas con un patrón radial. La cortical inter-
a la interpretación de la imagen radiográfica c o m o si el c o m - na fina no era visible en las radiografías debido a su proximi-
ponente permanece estable o suelto y de esta manera lo que dad íntima al c e m e n t o impregnado de bario, pero existían ra-
se observa en la radiografía constituye la causa de los sínto- diotransparencias aparentes en la interfase hueso-cemento en-
m a s . La fractura del manto de c e m e n t o producida por m o v i - las radiografías de todos los especímenes. La expansión del
miento del vastago dentro del cemento es una evidencia defi- canal medular no ha sido implicada en el proceso de afloja-
nitiva de aflojamiento, pera, c o m o d e m o s t r ó Charnley, el miento femoral.
vastago y el c e m e n t o pueden alcanzar después una posición Mecanismos de aflojamiento del vastago. Gruen y cois,
estable dentro del canal m e d u l a r y dejar de estar sueltos en el describieron también los mecanismos o tipos de aflojamiento
sentido de que no ocurren más c a m b i o s y el paciente p e r m a - del vastago femoral, lo que tiene utilidad para comprender los
nece libre de dolor. En unos p o c o s pacientes pueden no exis- factores mecánicos implicados (fig. 7-133).
tir áreas de radiotransparencia, pero durante la cirugía se de- Tipo I: Comportamiento de pistón. El comportamien-
muestra aflojamiento en la interfase v a s t a g o - c e m e n t o o en la to de pistón puede ser resultado de dos conjuntos de circunstan-
cemento-hueso. cias. El primero es el hundimiento del vastago en la masa de
No es fácil'determjnar el mecanismo de aflojamiento de los cemento (tipo IA). Una línea rad ¡oirán sparen te observada entre
componentes femorales cementados mediante examen de es- el vastago y el cemento en la p a n e superolateral del vastago está
pecímenes recuperados después de haberse producido fracaso causada por eneapsulación incompleta del cemento o pérdida de
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastía ríe cadera

A B C D
Fig. 7-132 Diferencias de las ntdioiraiisparencias en la i ateríase hueso-ce] nenio. A y B, Com-
ponente femoral cemenlado en una mujer de 76 años inmedialameníe después de la cirugía (A)
y a los 9 años (B). Cadera asintomática con función excelente. La radioíiansparcncia ampliada
en la hilerty.se hueso-cemento se debe a expansión del canal medular y adelgazamiento de la cor-
tical femoral relacionado'- con la edad y no a aflojamiento. C y D, Componente femoral cemen-
tado en un obrero de 56 años inmediatamente después de la cirugía (C) y a los 7 años (D). El
paciente sufre dolor intenso en el muslo. I.a radiotransparcncia amplia y perfectamente definida
en la interfase hueso-cemento indica aflojamiento con osteólisis progresiva.

lo Ib II NI IV

Fig. 7-133 Mecanismo o tipos de aflojamiento del vastago según Guien y cois. Tipo !a. Hundimiento
del vastago en la capa de cemento. Ib, Hundimiento del manto de cemento y el vastago. 11. Rotación (pi-
vote) medial del vastago: el punto indica el centro del eje de rotación del vásiago. 111. Rotación del cal-
car; el punto indica el eje de rotación del vastago en el área proximal. IV, (lesión en voladizo.

soporte superomedial y fijación mediolateral inadecuada. El vastago dentro del fémur (tipo IB). Se puede apreciar una zona de
vastago aparece desplazado en sentido dista!, lo que produce Ja aspecto radiotransparente alrededor de toda la masa de cemento,
zona radiotransparente y una fractura en sacabocados del ce- muchas veces con un «halo» o línea fina de hueso esclerótico
mento cerca de la punta de la masa de cemento (fig. 7-134). reactivo alrededor de la zona radiotransparenie (fig. 7-135).
El segundo conjunto de circunstancias que produce comporta- Tipo II: Rotación (pivote) medial del vastago. EJ
miento de pistón es el hundimiento de la masa de cemento y el giro medial de la parte media del vastago está causado por mi-
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 C A P Í T U L O 7 • Artroplastía d e cadera 421

Fig. 7-136 Tipo II de Gruen: Rotación medial de la porción media Fig- 7-137 Tipil III de Gruen: Rotación de! calcar A, Mujer de 74 años
del vastago. La zona próxima! del vastago lia emigrado en dirección de edad poco después de la operación. Obsérvese c! manto de cemento
medial, y la punía dista! lo ha hecho en dirección lateral. Obsérvese el deficiente en la parte dista!. B, Cinco años después de la cirugía se ob-
mamo de cemento inadecuado lateral a la punta del vastago. serva desviación lateral ligera de la punta del vastago.

Fig. 7 38 Tipo IV Je Ornen: Flexión

en N li/.o A, Seis meses después de
anrop .lia tota! de cadera tipo
Charnicy con alineación del vastago en
varo. B. Un año más tarde se aprecian
íntcTnemación del cemento medial y
tidioiransparencia entre el cemento y el
<,.• snperolateral del vastago. C, A los
4 ! de la operación, el paciente
pres itó dolor de comienzo súbito por
del vastago. Obsérvese que e!
j .nenio dista! del vastago permanece

La f.iítción mediante penetración ósea se define c o m o un una extensa línea rad i opaca alrededor del vas . E s a s líneas
;
implante si.i . Ii '' ' Dto y formación mínima o nula de líneas rodean el vastago de forma paralela y están sep.t ;¡':-is d>- él por
rad iopac Li.s £ ior dc 1 vastago, i m a y o r parte de la jntert'a- un espacio rad i o transparente de hasta 1 mm de ancho. La cor-
Itueso-m • arecc cstí :
^ u e d e e..\is; r ' ' "fía neal femoral no muestra signos de hiper-iv-ila ' > C Í ' ' > c ai-,
ce en c; no distal < la superficie porosa y quizás g i c e que el hueso oue rodea al implante realiz nc ,n >
sean evj ;nies ^soldaduras focales» entic e' vastago y el en- transmisión de t i uniforme ( >. 7-140).
dostio "át' ten ¿lindos variables de osteopenin por desfuncio- Un implai'l s e d c como in e cuati i presenta evi-
ción proximal (fig. 7 139). dencia definida de hundim.ientu ogresivo o i gracióii dentro
se c o r s i c c r a un implante presenta penetración fibrosa del canal y está rodeado, al mi LIS en p a n e , po líneas radiopa-
estable cuando i._ xiste migración progresiva, pero se forma cas divergentes, más separadas del vastago en s extremos. El
 P A R T F. i l l * Artroplastia

Fig. 7-139 A y B, Vas lago no cementado con probable penetración Fi^. 7-140 tago no cementado con probable penetración fibrosa
ósea. A y B, en una mujer de 66 años 3 años después de la cirugía. No estable. A y B, ijnco años después de la operación por necrosis avas-.
existen líneas radiotransparenies. Se aprecia hipertrofia cortical ligera calar cu una mujer de 45 años que presentaba dolor ligero en el muslo.
en el extremo distal de la superficie porosa debida a transferencia de Obsérvese la extensa formación de líneas radioopacas paralelas al vas-
carga, mienuas que en el arca trocanterea existe osteopenta leve por tago con radiotransparencia intermedia. No existe hipertrofia cónica)
protección frente a la carga, lis probable la penetración ósea. en el extremo distal de la superfieic porosa, y las radiografías seriadas
no mostraron migración del implante. Es probable la fijación estable
por penetración de tejido fibroso.

aumento de densidad y grosor de Ja con ¡cal ocurre típicamente en su posición, y las microesferas sueltas se pueden identificar
debajo del collar y en el extremo del vastago, lo que indica re- en ¡as radiografías postoperatorias (lis. 7-143). Las microesfe-
giones de concentración local de la carga y falta de transferen- ras menores de 400 tttn no se ven en las radiografías simples.
cia uniforme de las fuerzas (fig. 7-141). Algunos tipos de superficies porosas parecen tener mayor ten-
fetos criterios fueron descritos para un diseño del vastago dencia a la separación de microesferas que otros, aunque es
con revestimiento poroso extenso, y no son aplicables a los m o - probable que ese fenómeno ocurra en todos los tipos. El des-
delos con revestimiento poroso próxima! más limitado ni a los prendimiento de microesferas tiene significado dudoso a menos
vastagos no porosos. que sea progresivo en las radiografías seriadas; en ese caso
El hundimiento de un c o m p o n e n t e femoral no c e m e n t a d o puede indicar micromovilidad de la interfase hueso-implante.
al principio de la evolución postoperatoria puede permitir que
el vastago obtenga una posición m á s estable dentro del canal Aflojamiento acetabular
femoral. Todavía es posible la penetración ósea y, por tanto, Se deben inspeccionar las radiografías seriadas para buscar
el h u n d i m i e n t o precoz sigue siendo compatible con una fija- cambios en el hueso acetabular, el componente mismo y las tres
ción duradera del implante. El h u n d i m i e n t o observado meses zonas de la interfase hueso-cemento (fig. 7-131).
o años después de la cirugía implica que la fijación del im- Componentes a c e t a b u l a r s cementados. Los cambios en
plante es inestable. Con frecuencia se desarrolla un pedestal la pelvis y en el componente acetabular que se pueden observar
óseo en la zona 4 de la punta del vastago, lo que constituye en las radiografías seriadas incluyen:
evidencia de c o m p o r t a m i e n t o de pistón del vastago (fig. 7- 1. Reabsorción de hueso alrededor de parte o toda la masa de
142). Es difícil apreciar p e q u e ñ o s grados de hundimiento así cemento y aumento de la amplitud del área de reabsor-
c o m o el r e d o n d e a m i e n t o y la atrofia del calcar d e b i d o a dife- ción, que resulta especialmente significativa si mide más
rencias en la magnificación y la posición de las radiografías de 2 mm de ancho y tiene carácter progresivo 6 meses o
seriadas. Las técnicas m á s nuevas de análisis radiográfico es- más después de la cirugía.
tereofoiogramétrico permiten la determinación precisa del 2. Migración superior o medial y protrusión de la masa de
hundimiento, pero en la actualidad no resultan prácticas para cemento y el componente acetabular en la pelvis: tam-
uso generalizado. bién, fractura de la cortical medial del acetábulo.
Se puede producir desprendimiento de microesferas metáli- 3. Cambio del ángulo de inclinación o el grado de anteversión
cas desde el material sustrato cuando el vastago es impactado del componente acetabular que indica migración del mismo.
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 423

Fig. 7-141 Vastago no cementado inestable. A y K, Cinco años des- Fig. 7-142 Formación de pedestal óseo. Tres años después de la re-
pués de la intervención quirúrgica por proirusión cu una mujer de visión femoral no cementada la formación de pedestal óseo en la punta
5¡? años que se quejaba de dolor ligero en ei muslo. Vastago demasia- del vastago indica efecto de pistón.
do pequeño, con ajuste pobre en el istmo. Se veti líneas radioopacas
que divergen del vastago en sus extremos. El hueso denso debajo del
collar indica carga proximal. La fijación del implante es inestable.

4. Desgaste del componente acetabular sugerido por una

disminución de la distancia entre la superficie de la ca-
beza y el alambre en la periferia de la copa.
5. Fracturas de] c o m p o n e n t e acetabular y de cemento
(ambas son raras).
6. Se puede desarrollar una radiotransparencia de hasta 2 mm
de ancho, con o sin una línea fina adyacente de densidad
aumentada, en una o más de las tres zonas alrededor de la
masa de cemento en la pelvis (v. fig, 7-131). Como en el
fémur, eso está producido por la membrana fibrosa densa
que se forma alrededor de la superficie del cemento y la
cubierta adyacente (te hueso reactivo.
Aunque el aflojamiento femoral ocurre habitualmente en la
interfase vastago-cemento, el aflojamiento acetabular se p r o -
duce rara vez en la interfase implante-cemento. También en
contraste con el aflojamiento femoral, el acetabular parece ser
un proceso biológico en vez de mecánico, F.n especímenes de
Fig. 7-143 Desprendimiento de microesferas de la superficie porosa
autopsia, Schmalzried y cois, encontraron que el aflojamiento
Se aprecian algunas microesferas a Jo largo de la pane medial del vas-
acetabular se producía por reabsorción tridimensional del tago poco después de la cirugía. El vastago aparece estable y el des-
hueso adyacente al m a n t o de cemento. El proceso se inicia en prendimiento de microesferas no fue progresivo.
la periferia del implante y progresa hacia la cúpula. Este ha-
llazgo explica la frecuente aparición de radiotransparencias
precoces en la periferia del implante que m á s tarde afectan a
las tres zonas. La estabilidad mecánica del implante está de- 1. Soporte inadecuado del implante por el hueso y el ce-
terminada por el grado global de reabsorción ósea en la inter- mento adyacentes, sobre todo en las porciones superior y
fase cemento-hueso. posterior, debido a q u e la masa ósea es insuficiente y a
Los problemas técnicos encontrados durante la cirugía que que el acetábulo no se ha fresado hasta una profundidad
pueden conducir al aflojamiento del componente acetabular in- suficiente. La masa de cemento completa y el implante
cluyen los siguientes: pueden rotar y salirse de la pelvis si el acetábulo no es su-
424 PARTE MI • Artroplastia

ficientemcnte profundo o si la pared posterior es defi- mismo. La migración medial de) implante puede ser comparable
ciente. El implante puede emigrar en sentido medial en la al hundimiento del vastago en el sentido de que es posible obte-
pelvis si el hueso de la pared medial del acetábulo es in- ner una nueva posición estable y por tanto el implante deja de
adecuado o se ha fresado de forma excesiva o se ha frac- estar suelto. Baldursson y cois, demostraron migración del im-
turado durante la preparación del acetábulo. plante mediante estereofotogrametría en pacientes con artritis
2. No extirpar todo el cartílago, los fragmentos óseos suel- reumatoide, cuando las radiografías no mostraban signos de
tos, el tejido fibroso y la sangre, y no perforar un núme- aflojamiento. Sin embargo, la penetración de parte del compo-
ro suficiente de orificios en el acetábulo, de forma que la nente acetabular a través de la cortical medial del ilion o la frac-
superficie sea suficientemente ÚTegular para proporcio- tura de la cortical constituyen signos definitivos de aflojamien-
nar una buena unión cemento-hueso, to. La rotura del implante es infrecuente; se ha descrito rotura del
3. No presurizar en forma adecuada al cemento para obte- mismo si la pared es fina y existen surcos profundos en la su-
ner una unión cemento-hueso óptima. Es m á s difícil pre- perficie, o si el hueso subyacente de la parte superior del acetá-
surizar el c e m e n t o en el acetábulo que en el fémur, debi- bulo es irregular.
do a que el cemento tiende a salirse del acetábulo. Se Componentes acetabulares no cementados. El aflojamien-
dispone de dispositivos mecánicos para presurizar el ce- to de componentes acetabulares con revcsti.itliento poroso no ce-
mento, y los componentes acctabulares con pestañas mentados ha sido un hallazgo itifrecuenie tras un seguimiento de
tienden a presurizar el cemento de m o d o más adecuado. hasta 10 años. La mayoría de las series comunican incidencias
4. No distribuir el cemento alrededor de toda la superficie variables de radiotransparencias alrededor de los componentes
exterior del implante, lo que puede suceder si el implan- acctabulares porosos, aunque aún no se ha determinado el sig-
te es presionado con demasiada firmeza en el acetábulo nificado de esos hallazgos. Leopold y cois, observaron la pre-
mientras el cemento está todavía pastoso, o si la cantidad sencia de radioíucidez no progresiva en una o más zonas en más
de cemento es insuficiente de forma que parte del com- del 5 0 % de las revisiones de componentes acetabulares con
ponente queda en contacto directo con el hueso. Esto se buena función clínica, y le atribuyeron escasa importancia al ha-
puede evitar mediante el uso de espaciadores o ranuras llazgo. No obstante, cabe recordar que el aflojamiento de los
unidos a la superficie de la copa. componentes acetabulares cementados comienza a incrementar-
5. Movimiento del implante o la masa de cemento mientras se aproximadamenc a los 10 años.
el cemento se está endureciendo, lo que puede suceder Otros tipos de componentes acctabulares no cementados han
cuando se quita el instrumento para sujetar el implante tenido menos éxito. Los componentes roscados y algunos com-
acetabular, ponentes no porosos con revestimiento de bidroxiapatita pre-
6. Movimiento de un componente relativamente pequeño sentan tasas de fracaso precoz excesivamente altas. De m o d o
mientras es sostenido en una gran masa de cemento den- característico, estos implantes muestran migración en las ra-
tro de un acetábulo grande. Un componente de diámetro diografías seriadas, aunque existe menos tendencia a la forma-
pequeño no presurizará adecuadamente el cemento en un ción de radioiranspareiicias amplias que con los componentes
acetábulo grande. acetabulares cementados sueltos (fig. 7-145).
7. Mala posición del implante, de forma que el cuello del
componente femoral choca con el margen de éste y por Diagnóstico
tanto transfiere fuerza excesiva al mismo. El choque Puede ser difícil aclarar si los síntomas se deben al afloja-
puede ocurrir mientras se fl ex tona la cadera si el compo- miento o a otras causas. En m u c h o s casos es difícil determinar
nente tiene una posición relativamente horizontal y no si un área radio transparente alrededor del manto de cemento
anteversa. del fémur o el acetábulo representa una anomalía no progresi-
En general se acepta que el implante acetabular está suelto si va, si indica aflojamiento o si es el resultado de una infección
se aprecia una radioiransparencia de 2 mm o más en las tres latente. El aflojamiento aséptico sólo se puede verificar mu-
zonas. La posibilidad de que el implante acetabular esté suelto chas veces mediante observación deJ paciente a lo largo del
cuando se aprecia el mismo grado de radioiransparencia en sólo tiempo, para comprobar si se desarrollan síntomas y si las ra-
una o dos zonas se suele determinar por el carácter progresivo de diografías muestran cambios progresivos. La mayoría de las
la radioiransparencia y por la presencia de dolor en la cadera. veces aparecen algunos signos radiográficos de aflojamiento
Hodgkinson, Shelley y Wroblewski correlacionaron la extensión antes del comienzo de los síntomas. Por tanto, la revisión cui-
de las radiotransparencias en la interfase hueso-cemento con la dadosa de las radiografías previas de un paciente con síntomas
evaluación intraoperaioria de aflojamiento del componente. El revela con frecuencia c a m b i o s que no habían sido detectados'
94% de los componen!es con cambios en las fres zonas estaban o q u e se consideraron insignificantes cuando el paciente esta-
sueltos en la revisión. Cuando se apreciaban radiotransparencias ba asinlomático.
en las dos terceras partes de la interfase hueso-cemento, el 71 % El aflojamiento suele producir dolor con el apoyo en carga,
de los componentes estaban sueltos, mientras que sólo el 7% que puede presentarse en el muslo o la ingle. El llamado dolor
eran inestables cuando sólo existían cambios en el tercio exter- de arranque, que se refiere al dolor que e m p e o r a con los pri-
no de la interfase. La extensión de la formación de líneas radio- meros pasos y luego mejora en parte al continuar la deambu-
transparentes era más importante que la anchura de la radio- lación. Es sugestivo de un implante flojo que se mueve, pero
transparencia para determinar el aflojamiento. Un cambio en la que se acaba fijando en una posición relativamente estable
posición del implante en inclinación, ante versión o retro versión, con la transferencia de cargas. Mejora con el reposo y es agra-
observado en la radiografía anteroposterior, constituye evidencia vado por la rotación de la cadera. Es posible que aparezca una
definitiva de aflojamiento (fig. 7-144). Sjn embargo, dada la di- marcha antiálgica o de Trendelenburg no presente antes, y a
ficultad para obtener proyecciones radiográficas comparables veces el paciente afirma que el m i e m b r o se está haciendo más
seriadas, a veces es difícil verificar el cambio en la posición del corto y girando hacia afuera. A u n q u e la mayoría de los pa-
 Artroplastia de cadera

H g . 7-J44 A, Cambio en la posición

de una cúpula cementada en una mujer de
?9 años inmediatamente después de la
cirugía. B. Siete años más tarde apareció
dolor. La cúpula ha asumido una posición
más vertical y la masa de cemento se ha
separado de ¡a pared medial del aceiábulo.
El cambio en la posición de la cúpula
supone un hallazgo objetivo de
aflojamiento.

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ciernes con a floj arríente) pa por ir - ' ' n o d o as;nvumálico hará ene h revisión sea m u c h o m i s difícil y ¡ aporcionc resul-
'iesjjttés de ¡ operación, a ^ I O S : ue_ n dt dolor desde el tados menos satisfactorios. El aflojamiento resu
m o m e n t o de I; gía, I < ' po operatorio precoz debe mostrar con radioscopia, a menos que el movimiento < ÍS
sugerir presencia de infección, 'alia fie fijación firme de uno componentes sea marcado, en cuyo caso suele ser m)sf
o a m b o s componentes o irradiación desde un origen diferente cas las radiografías. La gammagrafía isotr. ic„ tiene
a la articulación de la cadera. valor, puesto que si la captación en el hueso alrededor dei vas-
LI diagnóstico de aflojamiento se establece en la mayoría de tago es considerable a los 6 meses o m á s después de la inter-
los casos si .la zona radiotraiisparcnte alrededor de uno o ambos vención quirúrgica, indica un proceso reactivo compatible con
componentes tiene 1 nmi o más de ancho, paciente présenla aflojamiento, aunque también se debe valorar la posibilidad de
1
smtomas con e • oyó en carga y el movimiento y esos sínto- infección.
mas mejoran con el reposo. Si el paciente permanece asínlo- Las artrografías tienen valor limitado para establecer el
mático, determinar si existe aflojamiento es una cuestión acá diagnóstico, ya q u e es difícil ver el contraste entre el mate-
d é m i c a , a m e n o s que se haya destruido una c a n t i d a d ria] rariíopaco y el c e m e n t o radiopaco. Salvati y cois., así
considerable de hueso. C u a n d o la destrucción ósea es progresi- c o m o otros autores, han descrito el uso de técnicas de sus-
va, aunque no existan síntomas, suele estar indicada la tevisión, tracción para c o m p r o b a r si el contraste ha penetrado alrede-
puesto que en caso de retraso SE perderá hueso adicional y esto dor de la masa de c e m e n t o . A d e m á s , Murray y Rodrigo c u e s -
 426 PARTE i l l * Artroplastia

tionaron el valor de las arvrografías, puesto que no pudieron ción alrededor de porciones lisas de los componentes durante
demostrar aflojamiento en un paciente con un c o m p o n e n t e m u c h o tiempo después de la cirugía,
suelto c o m p r o b a d o en la cirugía, y la artrografía p u e d e ser
positiva en pacientes asintomálicos. Sin e m b a r g o , de acuerdo
con Harris, las artrografías pueden ser positivas en pacientes
INFECCIONES
cuyas radiografías no sugieren q u e el c o m p o n e n t e acetabular La infección postoperatoria de u n a artroplastia total de cade-
esté suelto. El valor de la artrografía puede aumentar si se ra suele ser catastrófica. Produce dolor e incapacidad, origina
pide al paciente que c a m i n e 5-10 minutos después de la in- muchos gastos, suele requerir extracción de a m b o s c o m p o -
yección de! contraste, y a continuación se hacen radiografías nentes y el c e m e n t o , y se asocia con una mortalidad entre el 7
adicionales; una artrografía inicialmente negativa puede ser y el 62%. La gran masa de material extraño implantado, el
después positiva. amplio espacio muerto que queda en la herida, la movilidad
En general, el diagnóstico de aflojamiento se establece de la articulación y el h e c h o de que la operación suele hacer-
sobre la base de la exploración del paciente, los síntomas y la se en pacientes m a y o r e s y algo debilitados son factores pre-
interpretación de los cambios en la radiografías seriadas. La disponentes a la infección. La m a y o r incidencia de infección
gammagrafía y la artrografía suelen tener valor limitado. El en pacientes con un implante metálico y la dificultad para
alivio del dolor tras la inyección de un anestésico local en la erradicar ese tipo de infección se pueden deber en parte a pro-
articulación de la cadera ayuda a demostrar que los síntomas liferación de bacterias en la biopelícula formada sobre los
del paciente guardan relación con la articulación, pero no de- bíomaterialcs, de acuerdo con Grislina y Coslerton. Las bac-
muestra necesariamente que esos síntomas estén causados por terias permanecen protegidas frente a las defensas del hués-
aflojamiento. ped y los antibióticos, y es difícil eliminar la infección a
El hundimiento quizás no sea apreciable a menos que se menos que se extraiga el implante.
evalúe cuidadosamente la relación del vastago y la masa de ce- T r a s la introducción de la artroplastia de cadera moderna,
mento con el fémur proximal en radiografías seriadas. El vas- las complicaciones infecciosas amenazaron la viabilidad con-
tago se p u e d e hundir en el cemento, en cuyo caso suele existir tinuada de la intervención. C b a m l e y c o m u n i c ó una incidencia
una fractura del cemento cerca de la punta del vastago, y tam- de infecciones del 6,8% en las primeras 683 intervenciones.
bién se pueden hundir conjuntamente la masa completa de ce- La experiencia de Wilson y cois, en E E . U U . fue aún más des-
menta y el vastago. Chain]ey aconsejó medir el hundimiento favorable, con infección de) 11 % de 100 artroplastias. Por for-
desde la parle superior o la punta del componente femoral tuna, los avances en nuestros conocimientos sobre la selec-
hasta un punto fijo en el fémur, por ejemplo, un área densa de ción de los pacientes, el medio ambiente del quirófano, la
hueso o parte de un alambre usado para reinsertar el trocánter. técnica quirúrgica y el uso de antibióticos profilácticos han
El hundimiento de 1 mm o menos está dentro de los límites de reducido en forma apreciable el riesgo de esta complicación
la medición. De m o d o similar, la posición del componente devastadora.
acetabular se mide en relación con la lágrima radiográfica en En la actualidad se infectan aproximadamente el 1% de las
el acetábulo. artroplastias. La incidencia de infección es más alta en pacien-
El movimiento o migración de un componente se puede de- tes con diabetes, artritis reumatoide o enfermedad drepanoeíli-
mostrar colocando un marcador metálico pequeño en el hueso ca. así como en los que están recibiendo fármacos inmunosu-
y otro en el cemento o el componente acetabular, y después se presores o esteroides.La probabilidad de infección aumenta
hacen radiografías en dos planos con y sin apoyo en carga. Los también cuando se prolonga el período de hospitalización antes
marcadores se pueden colocar durante la cirugía o después de de la cirugía. Son factores adicionales una duración de la ope-
ésta. Esta modalidad de estudio estereofotogramétrico en fase ración superior a dos horas, la cirugía de cadera previa con o
de investigación quizás llegue a introducirse en clínica para de- sin infección y la infección del tracto urinario. Además, la ne-
tectar las fases precoces del aflojamiento. crosis de la piel y el hematoma postoperatorio aumentan mucho
Las técnicas para evaluación del aflojamiento de compo- la probabilidad de infección. Wroblewski presentó en 1984 la
nentes no cementados no están bien establecidas. En el lado incidencia de infección profunda en varios grupos de pacientes
acetabular. la migración del implante, la rotura de tomillos, la que no recibieron antibióticos profilácticos de forma rutinaria:
fractura de ¡a cubierta metálica y el desprendimiento de la su- artrosis primaria, 0.3%: artritis reumatoide, 1,2%: varones so-
perficie porosa constituyen signos claros de aflojamiento. Una metidos a instrumentación uretral postoperatoria, 6,2%; pa-
línea radiotransparenie continua puede indicar penetración fi- cientes con psoriasis, 5,5%, y pacientes con diabetes, 5,6%.
brosa estable en vez de aflojamiento, y puede ser compatible La atención estricta a la técnica quirúrgica y al m e d i o am-
con buenos resultados clínicos. En el lado femoral, el hundi- biente del quirófano es esencial para prevenir la infección
miento o la migración tardíos, el desprendimiento de las super- (v. cap. 5). Se recomiendan batas y paños repelentes del
ficies porosas y la fractura del componente son pruebas de aflo- agua. También se recomiendan guantes dobles debido a que
jamiento. Frecuentemente se ven áreas focales de transparencia la artroplastia total de cadera requiere m u c h a instrumenta-
y esclerosis junto a las superficies porosas, que no indican ne- ción y resultan habituales las p u n c i o n e s de los guantes. Tiene
cesariamente aflojamiento. Las líneas escleróticas divergentes importancia especial la manipulación delicada de los tejidos
sugieren inestabilidad axial o rotacional. El movimiento de un para m i n i m i z a r el espacio m u e r t o y reducir la formación de
componente femoral no cementado con la prueba iniíaoperato- h e m a t o m a s . El nivel de bacterias transportadas por el aire se
ria de la llave de par (torsiométrica) durante la cirugía de revi- puede disminuir limitando el tráfico a través del quirófano y
sión, es una buena evidencia de aflojamiento. Las artrografías mediante el uso de sistemas de flujo laminar y ropa con ais-
rara vez resultan positivas y pueden ser equívocas incluso lamiento corporal total.
cuando proporcionan resultados positivos. Las gammagrafías A pesar de todo, en general se acepta que el factor m á s im-
son muchas veces inespecíficas y pueden verse áreas de capta- portante por sí solo para reducir la infección perioperatoria
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a 427

es el uso sistemático de profilaxis antibiótica (el tratamjeriio cias, en v e z de retrasar el tratamiento hasta que se c o m p r u e -
antibiótico se discute con m á s detalle en el capítulo 5). be claramente el diagnóstico de infección. En estos casos
La mayoría de las infecciones de las ariroplastias totales c o m p l i c a d o s tiene utilidad la consulta con un especialista en
de cadera están causadas por g é r m e n e s grampositivos, en enfermedades infecciosas para seleccionar el tratamiento an-
particular Srapliylococcus áureas y $. epidcrmidis. A u n q u e timicrobiano m á s a p r o p i a d o .
los porcentajes relativos de infecciones por estos microorga- El tratamiento de las artroplasrias totales de cadera infecta-
nismos han p e r m a n e c i d o prácticamente estables, su virulen- das comprende una o más de las medidas siguientes;
cia ha a u m e n t a d o . La resistencia a la penicilina se ha hecho 1. Terapia antibiótica.
frecuente en m u c h o s centros m é d i c o s y la elaboración de 2. Incisión y drenaje de la cadera.
glucocálix por los estafilococos es ahora un m a r c a d o r r e c o - 3. Desbridamiento y ariroplasü'a de resección tipo Girdles-
nocido de virulencia elevada. A pesar de todo, puesto q u e la tone modificada.
tasa global de infección es baja, no parece existir justifica- 4. Revisión en uno o dos tiempos con otra artroplastia lotal
ción para el uso rutinario de antibióticos profilácticos distin- de cadera.
tos de las ccfalosporinas o las penicilinas sem i sintéticas. Las El tratamiento apropiado de la infección d e p e n d e de su e x -
bacterias a rain negativas se encuentran con más frecuencia en tensión, la virulencia del microorganismo, el m o m e n t o en que
infecciones h e m a t ó g e n a s . sobre todo en las procedentes del se haga el diagnóstico de infección, la presencia de implantes
tracto urinario. Las infecciones mixtas ocurren de forma típi- aflojados y la situación médica general del paciente. Fitzge-
ca c u a n d o se ha f o r m a d o una fístula con drenaje, con so- rald clasificó las infecciones postoperatorias después de ar-
breínfección por uno o m á s m i c r o o r g a n i s m o s adicionales. troplasiias totales de cadera en tres estadios, sobre la b a s e del
m o m e n t o en que aparecen los primeros síntomas y de la causa
Tratamiento de las infecciones clínica de la infección. Las infecciones en estadio i, que ocu-
Si se encuentra material purulento en el m o m e n t o de la ci- rren en el período postoperatorio inmediato, incluyen l a c l á s i ;
rugía se debe abandonar la artroplastia total de cadera. Cuan- ca infección fulminante de la herida, el hematoma profundo
do existe líquido turbio o tejido de granulación, se obtienen infectado y la infección superficial que se extiende ulterior-
muestras para tinción con Gram y secciones microscópicas mente ;t los tejidos profundos. Las infecciones en estadio 11
congeladas de la cápsula y la sinovial. Los resultados de las son infecciones profundas tardías de carácter indolente que se
tinciones con Gram del líquido y los cortes de tejidos son mu- manifiestan entre 6 y 24 meses después de la cirugía. Las in-
chas veces negativos en pacientes con cultivos claramente po- fecciones en estadio III o tardías ocurren dos años o más des-
sitivos y cuyos cortes de tejido muestran evidencia microscó- pués de la cirugía en una cadera previamente asintomática. Se
pica de infección; por tanto, se debe tener en cuenta que un presume que estas infecciones tardías tienen un origen hema-
resultado negativo de la tinción con Gram no descarta p o r sí ¡ógeno.
solo la infección acliva. Sin e m b a r g o , el tejido de granulación Infección postoperatoria aguda (estadio I). Las infeccio-
con numerosas células inflamatorias agudas y áreas de necro- nes en estadio 1 resultan m á s frecuentes deniro de las 12 pri-
sis lisular en los cortes de tejido son altamente sugestivos de meras semanas y suelen ser agudas. A u m e n t a la temperatura,
infección activa. Cuando los datos objetivos indican infección la cadera aparece hipersensible, c o n eritema, dolor y calor, y
activa, nosotros r e c o m e n d a m o s no completar la intervención a veces existe drenaje e s p o n t á n e o . El principal dilema diag-
En su lugar, se cierra la incisión dejando tubos de drenaje as- nóstico consiste en aclarar si la infección se limita a los teji-
pirativo y se obtienen muestras para cultivos aerobios y anae- dos blandos superficiales o se extiende a la profundidad de la
robios y pruebas de sensibilidad (antibiogrumaj: en algunos articulación. La velocidad de sedimentación globular suele
casos se deben solicitar también cultivos para hongos y tu- estar elevada, pero este dato no es específico de infección
berculosis. El cultivo se conserva para evaluación ulterior si profunda, sobre todo durante el período post opera lo rio inme-
son necesarias las pruebas de sensibilidad a los antibióticos y diato. Los análisis de sangre pueden ser por lo demás n o r m a -
los esludios de dilución. También se remiten muestras tisula- les. Las radiografías suelen resultar negativas, aunque se
res de las áreas sospechosas para cultivo y estudio de sensibi- pueden observar radiotransparencias con festoneado de la su-
lidad. perficie endóstica de! fémur o el acetábulo, y tejido blando o
Se acepta en general que la tasa de infección es significa- ncoformación ósea subperíóstica. Es casi seguro q u e la g a m -
tivamente más alta en los pacientes sometidos previamente a niagrafía ósea con tecnecio mostrará captación difusa alrede-
ntervenciones de cadera, y p o r tanto los antibióticos profi- dor de la c a d e r a y esta prueba tiene poco valor. La g a m m a -
lácticos están claramente indicados cu ese grupo. De m o d o grafía positiva con galio-67 o indio-111 puede ser útil p a r a
habitual, los resultados de los cultivos no se encuentran d i s - diagnosticar la infección, pero no ayuda a determinar si ésta
ponibles hasta 3-4 días después de la cirugía, y en ese m o - se extiende por debajo de la fascia.
m e n t o ya suelen haberse suspendido los antibióticos profi- Si se considera que la infección es superficial, no debe
lácticos. Sin e m b a r g o , si los cultivos obtenidos durante la puncionai la articulación antes de la operación para evitar la
cirugía en un paciente sometido previamente a una interven- c o n t a m i n a c i ó n . En su lugar se t o m a n m e d i d a s para llevar al
ción de cadera son positivos, a u n q u e no existan hallazgos d e - paciente lo antes posible al quirófano y, bajo anestesia gene-
finitivos de infección y las secciones m i c r o s c ó p i c a s del teji- ral, se lava y prepara el c a m p ó del m o d o habitual. Se e m -
do extirpado no hayan mostrado datos de infección, el plean la misma incisión cutánea y la m i s m a vía de abordaje
cirujano debe decidir si se reanudará o continuará la terapia de la operación inicial. La herida se abre hasta la fascia pro-
antibiótica, o se suspenderán los antibióticos y se observará funda y las estructuras se examinan con c u i d a d o para deter-
al paciente c u i d a d o s a m e n t e para delectar cualquier signo de m i n a r si la infección se extiende por debajo de la fascia en la
infección. Puesto que la infección puede resultar desastrosa, articulación de la cadera. Si esta c a p a fascial se cerró cuida-
es aconsejable administrar antibióticos en esas circunstan- dosamenle en la cirugía inicial, puede haber actuado c o m o
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ya ue ele ai с nrai lue^e se i'v exti ... i£ isa Je o:¡iplcamo. ruebas c o m o e ; a . a i i ' s ie d w co;'.' -- 1

la pi гаек' '•'Or ii ' iroso. •VC'.ivo.

Se in >or i >s,i i bii o. '_.is r a d i o j í i':.'- s e r e í a s a n i.c lié " s e " .ьса
d e acu j i 'e= os c . ' . . > o s y \ de cíe s ijc a f l o j a f i e n t o d s comp< ite. „ " 'П •
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seos d . me s. .) ( 'b¡ - sea c: ene .l."'ie ' su
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i e s rt ,c e ce dv¡' ^ en f es ' .:• e asa о с с го •
pn se NC С ' lt( hi.nc . ,' T- с dcc:al 'т Si" ci ^ os h .5 no
i .sa ,sc::-i . , Iri' -o or с c\ с ,oi ; en . ,¡ ¡ciui.1 y se/ -
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v oí с vi. i'.' e: iitscií.l la c- • l'c • ei 14
•"•'.ici i.nc se tamo „ . e r . |e ""^чье'те . ,.i íi la stoi mica, s s o
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tal es 's. a , rí. de 1 \ \ • oler cí b i a o . .itt^iesja 1 'rt a ;s L ,

tai яг '" ct i apoyo t cdrgí" " ei gy, e! . .,é>. e v . i d a <;.. ^_ i a >ón se
ei .c ve/ : ¡e olor carac stico de u n a ш 'tención a la .'.'•,.¡' ca es" ' ¡
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saetí e cadera. ,a i¿ore p u e d e ^ ser lo .. o. con a d o V DÍC ICÍÓ! ^ i
l "etj i di 1
' ; o ^ ' t o s puede s c nonnal o r
' i;, p ; contí - 1ил sull и» y u
m o t e a r sí ...ie о ч ado. os o, 1 oL'i cí ,?eor. . j e d e s itioc ,'i¡
i.c ht i; ]':• ¡'¡H'i' ,.ue ¡ :
i:f>s i'-i" cntes con uj ecciones ev i. Se insc- i "guja esp de es i 1? . . .ara
jcióii tic (г. ".. iO presentan etev; ¡ -ie la ve- ite. .or ел u;i " a ico mt a: • ;e ' la ; ata
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u ' si imentación globular; la d e t c j n i n a c i ó n ^ ¡a pro- гт „ lo largo de UUÜ linea de^ - .a ¿u - ¡asf¡ ^s-
: С ^activa s u n c a puede ser un m é t o d o m;í-, exacto para na u: ior. C o m o alrc"'vi a i a i se inscí ¡
entitictii ios pacientes con infecciones o r c l u n d a s . Nosotros er a cara later . j u s t o por e n c i m a de: tn i,- or. La
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430 PARÍ E III • Artroplastia

existe tejido de granulación en vez de un absceso, no se obten- cientes, utilizando cemento impregnado con antibiótico. Oíros
drá material purulento ni líquido turbio, pero los cultivos del autores han conseguido resultados m e n o s favorables con re-
material aspirado pueden ser positivos. Mientras se reciben los construcciones en un solo tiempo cuando existían gérmenes vi-
resultados de los cultivos se administran por vía intravenosa rulentos; Sanzén y cois, sólo obtuvieron la curación en el 2 7 %
antibióticos de amplio espectro eficaces contra las bacterias de los pacientes cuando se intentó la implantación en un solo
tanto gramposilivas c o m o gramnegativas. Si se confirma la in- tiempo para infecciones causadas por flora mixta. Callaghan,
fección hemalógena tardía, el tratamiento es igual que para la K_aiz y Johnston comunicaron una tasa de reinfección del 8,3%
infección profunda tardía: desbridamicnío. extracción de los después de revisiones en un solo tiempo para las infecciones,
componentes y el cemento, y antibióticos intravenosos. con un mínimo de 10 años de seguimiento, Recomendaron el
La mayoría de los estudios con desbridamienio y conserva- uso de cemento impregnado de antibiótico y 3 a 6 meses de an-
ción de los componentes en infecciones tardías han demostra- tibióticosorales. Las reimplantaciones en un solo tiempo se
do altas tasas de recurrencia, Hyman y cois, publicaron una deben reservar para individuos en los que la infección está cau-
serie de 8 pacientes tratados mediante drenaje artroseópico. sada por gérmenes de virulencia baja, el d e s b n d a m i e n t o ha sido
irrigación y desbridainiento de infecciones agudas tardías se- completo y se puede incorporar un antibiótico aceptable en el
guido de un ciclo largo de antibióticos oíales. Después un se- cemento y también administrarlo p o r vía parenleral.
guimiento medio de 70 meses, no reportaron ninguna recur- La mayoría de los cirujanos consideran preferible la reim-
u e n c i a clínica de la infección. Recomendaron ésta técnica para plantación en dos tiempos o tardía. Las ventajas de esta técni-
pacientes con microorganismos sensibles, componentes fijos, y ca son: 1) se asegura la adecuación del des brida miento, pues-
capacidad de cumplir el tratamiento antibiótico. to que es posible repetir el desbridamíento de los tejidos
blandos, el hueso necrótico y el c e m e n t o retenido antes de la
Reconstrucción después de la infección reimplantación; 2) se identifican los organismos infecciosos,
En el pasado, nosotros hemos empleado la tracción esquelé- se determina su sensibilidad y se instaura el tratamiento anti-
tica equilibrada durante 6 semanas después de la retirada de im- biótico apropiado durante un período largo antes de la reim-
plantes totales de cadera infectados. Sin embargo, la tracción plantación; 3) se puede realizar ¡a evaluación diagnóstica en
prolongada no parece reducir en forma apreciablc el acorta- busca de focos de infección persistentes; 4) es posible erradi-
miento final del miembro y la estancia hospitalaria prolongada car los focos de infección a distancia responsables de la dise-
con frecuencia no resulta práctica. La mayoría de los pacientes minación hematógena. y 5) se puedo tomar una decisión in-
pueden ser tratados con tracción cutánea intermitente y movili- formada sobre si el grado de incapacidad por la artroplastia de
zados según lo permitan las molestias. El paciente emplea un resección justifica los riesgos inherentes a la implantación de
andador o muletas, tocando el suelo con el pie. durante 6 se- otra prótesis.
manas adicionales. Después se coloca un alza en el calzado del Los inconvenientes de la reconstrucción en dos tiempos
lado afectado acortado y se aconsejan I rcicios progresivos comprenden: 1) período prolongado de incapacidad y duración
de la cadera y el apoyo en carga gradual. de la estancia hospitalaria, 2) coste importante, incluyendo pér-
En el postoperatorio, la mayoría de los pacientes experi- dida de salario y 3) retraso de la rehabilitación. La reconstruc-
mentan alivio inmediato del intenso dolor causado por la infec- ción diferida ha sido relacionada con lasas más bajas de infec-
ción. Sin embargo, la mayor parte de ellos se quejan de inesta- ción recidivante en la mayoría de las series. McDonald,
bilidad de la cadera durante 6 meses a 1 año; también sienten Litz.gerald e l l s t m p encontraron que el 2 7 % de los pacientes su-
algo de dolor y tienen una flexión activa de la cadera entre 60 frían infecciones recidivantes cuando la reimplantación se rea-
y 90 grados. Casi todos requieren muletas o un bastón en el lizaba menos de un año después de la artroplastia de resección,
lado opuesto para caminar. Los resultados de la resección tipo mientras que sólo el 7% sufría tales infecciones cuando la re-
Gírdlestoue modificada después de una artroplastia total de ca- construcción se retrasaba durante por lo menos un año. Otros
dera no son en general tan satisfactorios c o m o los de la misma factores de riesgo para infección recidivante fueron el cemento
intervención después de infecciones de la articulación de la ca- retenido en el momento de la artroplastia de resección y el tra-
dera que han requerido menos resección de hueso y tejidos tamiento antibiótico sistémico contra gérmenes virulentos du-
blandos que una artroplastia total de cadera. Se ha comprobado rante menos de 2i¡ días. Garvín y cois, no encomiaron infeccio-
que los resultados de la artroplastia de resección son insatisfac- nes recidivantes después de la reimplantación en dos tiempos,
torios en pacientes jóvenes, mujeres, sujetos con escasa movi- mientras que la tasa de infección fue del 5,4% con los procedi-
lidad residual y pacientes con resección m á s extensa de hueso mientos en un tiempo. Numerosos autores han recomendado la
en el fémur proxitnal. A u n q u e nosotros recomendamos consi- reimplantación con cemento impregnado de antibióticos. Aun-
derar la reimplantación sólo en pacientes con dolor e incapaci- que en teoría esto parece beneficioso, no existen estudios bien
dad suficientes c o m o consecuencia dei acortamiento y la ines- controlados que documenten la eficacia de esta técnica.
tabilidad, la mayoría de los pacientes no desean vivir con las Dunean y B e a u c h a m p describieron una técnica de reim-
limitaciones impuestas por una artroplastia de resección. plantación en dos tiempos con implantación de una prótesis de
La reconstrucción después de la infección de una artroplas- cemento aerifico con antibiótico en el m o m e n t o del desbrida-
tia total de cadera sigue siendo objeto de controversia. La afec- miento inicial. La prótesis se construye durante la operación
tación funcional del paciente, los microorganismos causantes moldeando cemento con antibiótico alrededor de un c o m p o -
de la infección, la adecuación del desbridamicnío y la eviden- nente femoral simple y un c o m p o n e n t e acetabular de polietile-
cia de control de los sitios de infección tanto locales c o m o dis- no. Los c o m p o n e n t e s hechos a medida se implantan con un
tantes, son todos ellos factores que deben tenerse en cuenta ajuste de interferencia sin ningún intento de conseguir la pe-
para decidir la implantación de una prótesis nueva. netración del cemento, lo que simplifica la extracción durante
Buchholz, Elson y Heinert comunicaron una tasa de cura- el segundo tiempo. En el intervalo, el espaciador articulado
ción del 7 7 % con la implantación en un solo tiempo en 583 pa- mantiene la longitud de la pierna, mejora el control del roiem-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a

(fig. 7-148 Revisión en dos tiempos con prótesis reeubierta de antibiótico. A, Infección un año des-
pués de la cirugía en un varón de 76 años debilitado con enfermedad de Parfcinson. Observe la ra-
diotranspaien; ia cemento-hueso y la neoformación ósea. B. Dcsbridamiemo exhaustivo y
reimplantación de componentes con cemento cargado de antibiótico. Observe la falta de intrusión del
cemento para facilitar su extracción posterior. El paciente fue móvil izado-fácilmente con un andador.
C, Tres meses más tarde se hizo la reimplantación definitiva. La infección no ha recidivado al cabo
de un ario.

bro y facilita la movilización del paciente. Los resultados ini- nervio ciático puede estar rodeado p o r tejido cicatricial cerca
ciales con esta técnica han sido comparables a los de otras se- del margen posterior del a c e t á b u l o , y por tanto se debe pro-
ries con técnicas de revisión en dos tiempos. Nosotros tenemos teger. Quizás sean necesarias la capsulectomía c o m p l e t a , la
experiencia limitada con esta técnica, y también creemos que liberación de los tendones del psoas y el glúteo m a y o r o
es más adecuada que la artroplastia de resección de intervalo la esquelelización completa del fémur proximal, coo el fin de
(fíg. 7-148). desplazar el fémur en sentido distal lo suficiente para reducir
No se ha determinado el momento óptimo para la reim- la cadera. La superficie lateral del ilion puede ser lisa y la
plantación de otra prótesis. N u m e r o s o s autores han presentado identificación del margen superior del acetábulo quizás re-
series pequeñas de pacientes en los que la reimplantación se sulte difícil, a m e n o s que se encuentre un punto de referencia
realizó tras períodos inferiores a un año, con una incidencia de que pueda identificarse también en las radiografías. El hueso
infección recidivante similar a la encontrada en pacientes en suele ser b l a n d o y el lecho acetabular puede prepararse con
los que se retrasó m á s ia reconstrucción. En la actualidad no- facilidad, pero se debe tener c u i d a d o para no penetrar la
sotros mantenemos los antibióticos parenlerales durante ó se- pared medial del acetábulo. El margen superior del acetábu-
m a n a s . La reconstrucción se puede hacer al cabo de 3 meses lo quizás sea deficiente y es posible que se requiera un injer-
c u a n d o el microorganismo es de un tipo con virulencia baja, to óseo en esa área.
pero si la infección tiene carácter muy virulento o poli micro- Si la pared posterior es fina puede fracturarse al encajar a
biano, en general retrasamos la reimplantación durante aproxi- presión un c o m p o n e n t e acetabular sobredi metí si onado. Él
m a d a m e n t e un año. Antes de la reimplantación se repite la canal femoral se debe preparar con cuidado para evitar la
evaluación con gammagrafías isotópicas, determinaciones de fractura o la perforación de la cortical. La colocación profi-
V S G y artrocentesis para cultivo. láctica de uno o más alambres de cerclaje ayudará a evitar la
La reimplantación de upa prótesis total de cadera puede fractura de la diáfisis a través de la cortical osteoporótica fina.
ser difícil, debido a la libros i s extensa de los tejidos blandos Antes de asentar definitivamente el c o m p o n e n t e femoral, es
y la osteoporosis por d e s u s o . No se debe esperar la restaura- absolutamente necesaria una redneción de prueba de la cade-
ción de la longitud del m i e m b r o y la movilidad completa de ra. Quizás se necesite emplear un c o m p o n e n t e femoral con
la cadera, y resulta frecuente la luxación d e s p u é s de la ciru- cuello corto o acortar el fémur mediante extirpación de m á s
gía. La operación se puede realizar con o sin osteotomía del hueso en el cuello para poder reducir la cadera. Si*el e x c e s o
trocánter mayor. Si el trocánter se osteotomiza y el m i e m b r o de longitud del fémur llega a 0,5 cm, la reducción puede re-
es alargado de forma significativa, puede resultar difícil la sultar muy difícil y es posible la fractura del fémur.
reinserción de los abductores d e b i d o a la fibrosis y el acorta- Se toman muestras de tejido de zonas diferentes para culti-
m i e n t o de esos músculos y la osieoporosis del trocánter. El vos aerobios y anaerobios, junto con especímenes tisulares para
432 PARTE Ml • Artropiasna

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i.fceción. Maguire, Coscia y Lynch c o m u n i c a casos osteólisis c o m o tir ta! .?.g. lucí zado en
 C A P Í T U L O 7 • Artroplasria d e cadera 433

aflojamiento macroscópico (fig. 7-150). L a o s t e ó l i s i s localiza- desarrollo de osteólisis en la punta de un componente femoral
da suele ocurrir en áreas d o n d e ei m a n t o de cemento es fino y bien fijo con revestimiento poroso no circunferencial, o sobre
se ha fragmentado, o donde el vastago está en contacto direc- la cúpula de un componente acetabular con orificios en la cu-
to con el hueso. bierta metálica.
La mayoría de ios investigadores atribuyeron inicialmente la La respuesta celular a los detritos particulados ha sido obje-
osteóüsis a los detritos de partículas de met Lime lacri lato y acu- to de investigación extensa. Goldring y cois, describieron en
ñaron el término enfermedad de! cemento para describir el fenó- 1983 una membrana similar a ta sinovial que rodeaba los com-
meno. Sin embargo, se han descrito cambios osteolíticos del ponentes de la prótesis total de cadera sueltos. La membrana
hueso en ausencia de fijación ce cemento. Brown y Ring des- contenía macrófagos y tenía la capacidad de producir grandes
cribieron osteólisis del 1'émui or de componentes femora- cantidades de colagenasa y prostaglandina E 2 . Otros autores
les no cementados con revestimiento poroso extenso. Los cam- han identificado las citocinas presentes en esas membranas.
bios se encontraron lanto en prótesis del tipo metal c o n metal Chiba y cois, estudiaron las membranas asociadas con c o m p o -
como en prótesis con cabeza de polietileno articulada con un nentes femorales no cementados, y hallaron niveles más altos
componente acelabalar metálico, una combinación que produce de jnterleucina 1 (IL-1), intcrlcucina 6 (IL-6) y facior de ne-
1
desi ste excesivo del polietileno. Los cambios fueron atribuidos oro . tumoral (FNT) en las membranas relacionadas con Oste-
a ' ' onaiización y no a una respuesta biológica frente a l o s ói focal. Los hallazgos de numerosos investigadores indican
deirilc . irticulados. Lord y cois, común i carón aparición tardía que mediadores bioquímicos interpretan un papel cruciit!
de «reabsi m ósea lacunar» alrededor de componentes femo- en el desarrollo de osteólisis en las artroplastias totales de ca-
rales no cementados. Atribuyeron la reabsorción metafisaria a dera lanto cementadas c o m o no cementadas.
reacción macrofágica frente al desgaste del polietileno, y la re- Las partículas de detritos de polietileno son generadas con
absorción diafisaria a los d ' os metálicos en forma de partícu- una variedad de tamaños. Las de tamaño inferior a una miera
las. Ahora se eslá describiendo osteólisis en asociación c o n va- son ingeridas con facilidad por los macrófagos, des.a.cadenan-
rios tipos de componentes femorales no cementados, tanto do la liberación de mediadores responsables del proceso de os-
sueltos como bien fijos y de varios diseñes. El término enferme- teólisis. No se conoce bien el m e c a n i s m o por el que ocurre tal
dad sin cemento se ha aplicado a este problema identificado re- liberación. Las partículas mayores de 10 ¡i son demasiado
cientemente. La vía final parece guardar relación con la respues- guindes para experimentar el proceso de fagocitosis y ea su
ta del huésped frente a cualquier tipo de detritos particulados. Eor lugar son rodeadas por células gigantes. Estas partículas mayo-
tanto, el término general osteólisis es más apropiado que la refe- res parecen permanecer inertes y no se cree que interpreten un
rencia a la fijación con o sin cemento. En la actualidad se acepta papel importante en el proceso de osteólisis. Las panículas me-
q u e las partículas de metal, cemento y polietileno pueden produ- tálicas y de polietileno pueden ser transportadas a través de ca-
cir lodas ellas osteóüsis penprotéstea, solas o i combinación, nales linfáticos, y se han descrito adenopatías regionales atri-
pero, debido a que las panículas de polietileno so m á s numero- buibles al proceso de desgaste en pacientes asintomáticos
sas, parecen ser kis principales responsables. Tañí éti se ha des- después de la artroplasha total de cadera. La biopsia de esos
crito osteólisis en conjunción con algunas superfi ?s de soporte ganglios linfáticos ha confirmado un infiltrado histiocítteo con
tipo cerámica-cerámica desgastadas. detritos de polietileno fagocitados.
El mecanismo de producción de la osteólisis íasí como su La incidencia de osteólisis con los diferentes diseños de im-
prevención y tratamiento) se puede considerar desde lies pers- plantes no cementados está aumentando con el transcurso del
pectivas: 1) g e n ion de partículas por desgaste. 2} acceso de tiempo. T a n / e r y cois, describieron el desarrollo de lesiones
esas partículas ai nueso peiiprotésico y 3) respuesta celular o ste olí tic as alrededor de componentes femorales porosos tipo
frente a los detritos particulados. llani.s-Galame en el 13% de los pacientes: la osteólisis se co-
La m a y o r parte de las partículas de polietileno se produ- m e n z ó a detectar radiográficamente tras una media de 39 meses
cen por m e c a n i s m o de desgaste a b r a s i v o y adhesivo. En la después de la cirugía. L o s defectos conicales aumentaron de
página 324 se p u e d e encontrar una exposición m á s extensa tamaño en el 8 6 % de los pacientes. En varias series de múlti-
de los m e c a n i s m o s y las tasas de desgaste. El n ú m e r o de par- ples diseños femorales no cementados, la prevalencia de osleó-
tículas realmente presentes en las m e m b r a n a s periprotésicas lisis al cabo de 4-7 años osciló entre el 8 y el 5 6 % . La lisis fe-
supera m u c h o a lo q u e se había e s t i m a d o p r e v i a m e n t e con moral rara vez ocurre antes de los 2 años, pero una vez q u e
microscopía óptica. Maloney, Smith y S c h m a l z r c i d e x a m i n a - aparece suele ser progresiva. El patrón de lisis depende del di-
ron las m e m b r a n a s de c o m p o n e n t e s femorales no c e m e n t a - seño del implante. Los componentes femorales con revesti-
dos fracasados mediante microscopía electrónica y análisis miento poroso limitado o no circunferencial están expuestos'a]
a u t o m á t i c o de partículas, y hallaron que las partículas tenían desarrollo precoz de lesiones corticales distales, puesto que los
un t a m a ñ o p r e d o m i n a n t e m e n t e inferior a I ti y q u e existían detritos pueden tener acceso a las partes distaies de la ¡nterfase
en cantidades superiores a 1,000 millones/g de tejido. implante-hueso a través de canales entre las áreas de penetra-
Las partículas de polietileno y otros detritos se dispersan en ción ósea (fig. 7-151). El revestimiento poroso circunferencial
el líquido anicular. El líquido fluye de acuerdo con gradientes más extenso parece prevenir la osteólisis distal. Aunque la in-
de presión, y cualquier área del hueso en contacto con el líqui- cidencia global de osteólisis puede ser igual, el confinamiento
do articular constituye un sitio potencial para el depósito de de- de la pérdida ósea a la porción próxima! del fémur disminuye
tritos. Actualmente se acepta q u e los segmentos de los c o m p o - la probabilidad de compromiso de la fijación del implante.
nentes femoral y acetabular no contiguos a las superficies La osteólisis pélvica relacionada con componentes acetabu-
articulares pueden entrar en contacto con el líquido articular laTes no cementados ocurre en el 1-46% de los pacientes, a los
Schmalzreid, Jasty y Harris describieron esas áreas de acceso 5-7 años de seguimiento. La variación guarda relación en gran
como «espacio articular efectivo», que se define por el contac- parte con el diseño. Los componentes aceta bu lares con piezas
to íntimo entre los implantes y el hueso. Tal concepto explica el internas de polietileno finas incongruentes o nial colocados, y
 434 PARTE 1 1 1 • Artroplastia

Fig. 7-151 Osteólisis femoral distal. Cinco ios después do la recons-

•21
Fig. 7-152 Osteólisis reí roa ce t a bu lar en una mujer de 52 años, 6 años
trucción sin cemento por neciosis avascul* - iponentc femoral :to después de artroplastia no cementada por coxartrosis con displacía
tenía revestimiento poroso círeunfcrenci e han f 't grandes de- leve. Se midieron 2 mm de desgaste. i>e tía formado un delocto Utico
fectos lilicos alrededor de las porciones < y media del ^ LIO. grande sobre la cúpula del componente acelabular (flechas).

la fijación inadecuada de la pieza de polietileno dcniro de su miemos de los implantes y los grandes quistes son indicaciones
cubierta metálica, se asocian con tasas más altas de osteólisis claras de cirugía. La osteólisis progresiva constituye una indica-
pélvica. Las lesiones se pueden detectar en ta periferia del com- ción para re o pe ración incluso en ausencia de síntomas. Si se deja
ponente acetabular o en las áreas retroacetabularcs (fig. 7-152). que continúe, la revisión se convertirá en más compleja o impo-
Las lesiones periféricas se deben probablemente a ta entrada de sible. Cuando la fijación del implante ha sido comprometida por
detritos desde las superficies articulares, de m o d o similar a lo el proceso lítteo, es inevitable la revisión completa del compo-
que ocurre con los componentes ucetabulares cementados. Las nente. Si el implante permanece estable a pesar de la pérdida
lesiones retroacetabularcs se pueden debet" a desgaste de la cara Ósea per ¡protésica, algunos invesligadores han recomendado el
extema de la pieza de polietileno con migración de los detritos injerto óseo de los defectos manteniendo el implante.
a través de los orificios de la cubierta metálica, aunque se han El injerto de los defectos femorales proemiales con con-
descrito defectos líricos de este upo en implantes sin orificios servación del componente femoral es sencillo. En una serie de
para tomillos. El diseño de los implantes, la fabricación y la ca- 17 pacientes a quienes se les colocó un injerto óseo femoral con
lidad del polietileno y la medición y ia reducción del desgaste un m í n i m o de 24 meses de seguimiento, Benson y cois., no en-
se discuten en otras secciones de este capítulo. contraron ningún aflojamiento femoral, y en 15 pacientes el ta-
La naturaleza progresiva de la pérdida ósea inducida por par- maño de las lesiones líricas había disminuido. Si las lesiones lí-
tículas subraya la importancia del seguimiento radiográfico con- licas se limitan a las porciones medial y distal del vastago,
tinuado de los pacientes después de la artroplastia de cadera, c o m o con los vastagos de cobertura porosa no circunferencial,
sobre todo cuando se ha empleado un implante considerado los defectos no son accesibles. En estos casos es necesario reti-
como con riesgo alto de desgaste. Muchos pacientes con cambios rar el vastago, aunque esté bien adherido.
osteolíticos permanecen asintomáticos hasta que ocurre el fraca- El legrado y el injerto de los defectos retroacetabulares plan-
so catastrófico por migración macroscópica del implante o frac- tea más dificultades técnicas. Algunos de esos defectos pueden
tura periprotésica. Las radiografías seriadas deben ser estudiadas ser accesibles desde la periferia del acetábulo si se obtiene expo-
cuidadosamente para detectar desgaste progresivo y desarrollo sición circunferencial completa. Otros pueden ser desbridados e
de osteólisis, y los cambios líticos se deben diferenciar de la des- injertados a través de orificios para tornillos en la cubierta metá-
funcionalización y otras formas de pérdida ósea. Por último, las lica primitiva. Las cúrelas pequeñas y las cánulas de succión fa-
radiografías sólo proporcionan una imagen bidimensional de un cilitan la retirada de las membranas a través de los orificios. Se
problema tridimensional. El grado de pérdida ósea hallado en la debe tener cuidado durante el desbridamiento ya que se puede
cirugía, sobre todo en el acetábulo, es con frecuencia mayor que presentar un defecto óseo media) completo. El injeno de los
el apreciado en las radiografías preoperatorias. grandes defectos a través de perforaciones resulla largo y labo-
Una vez que se ha detectado osteólisis femoral o pélvica, es rioso, pero probablemente menos que que la revisión completa.
aconsejable un seguimiento más frecuente. Se deben hacer ra- Esta estrategia presupone que: 1) la cubierta metálica permanece
diografías cada 3-6 meses, en vez de anualmente. Los afloja- bien fija dentro del acetábulo. 2) el implante es de tipo modular
 C A P I T U L O 7 • Artroplastia de cadera 435

F i g . 7-153 Fractura incompleta de! vastago. A, Un año después de la cirugía; ligera posición en varo
del vastago e*trecho ; si ios de aflojamiento. B, D> tos después de la cinigia; deformación leve del
vastago \ reabso "' d( ':iì ficie de c dt ' .aie 11
. o fenunH. C, Dos años y medio des-
pués de la operacliii:; c o m i e n / o bito d^- dolor, fraelui completa rte) \ istigo, fragmentación del ce-
mento cerca del collar del c o n i . , „ c y frac m e: nación del cemento entre el vastago y el cuello femoral.
El vastago fue extraído durante la revisión y no presentaba fractura completa.

y el mecanismo de fijación sigue siendo competente, 3) se puede mismo, en el sentido de que la combinación hueso-cemento sos-
conseguir todavía una pieza de polietiieno de repuesto con gro- tiene con firmeza parte del vastago y permite aplicar la carga ne-
sor adecuado y diseño aceptable y 4) las áreas Juicas son accesi- cesaria para doblar o fracturar el vastago. Por el contrario, la
bles para injertos sin extraer la cubierta metálica. Tal estrategia fractura del vastago de una endoprótesis no cementada sin fija-
ofrece la ventaja de constituir un procedimiento relativamente ción distal es rara. La mayoría de los fracasos del vastago han
simple cuando la extracción del implante bien tijo podría origi- ocurrido en pacientes con componentes de acero inoxidable.
nar mayor pérdida ósea y convertir la reconstrucción en mucho La deformación y la fractura del vastago ocurren en res-
más compleja. Maloney y cois, comunicaron los resultados de su puesta a la caiga cíclica, y habilualmente se producen varios
esquema de tratamiento en una serie de 35 pacientes. Después ds años después de la cirugía. Sin embargo, las fracturas pueden
un mínimo de 2 años, todos los componentes aectabulares per- ocurrir ya a los G-18 meses después de la intervención, aunque
manecían radiográficamente estables. el tiempo medio transcuirido es de aproximadamente 3,5 años
Sin embargo, si se conserva e) implante quizás no se remedie a partir de la cirugía. Según Wroblewski, el 9 0 % de los fraca-
el problema fundamental responsable del desgaste excesivo. Bajo sos de vastagos tipo Chaniley ocurrieron dos años o más des-
tales circunstancias puede esperarse otra vez el fracaso. Hasta pués de la cirugía, y un pequeño porcentaje se produjeron tras
ahora existen datos a largo plazo para apoyar esta estrategia. 11 años. E! vastago de acero inoxidable se puede defojiuar pri-
Varios informes anecdóticos descrihen el cementado de un mero y fracturar después de forma incompleta antes de rom-
nuevo polietiieno sobre el cotilo antiguo si el m e c a n i s m o de perse totalmente (fig. 7-153). De m o d o habitual, los vastagos
bloqueo era incompetente o en caso de no poder obtener un po- de cromo-cobalto dcsanol lan fracturas por fatiga sin haber sido
lietiieno de recambio. Aunque hay poca información en la lite- sometidos a las cargas necesarias para deformarlos permanen-
ratura que defienda esta técnica, en la práctica ha sido acepta- temente. Puesto que el vastago es la parte más rígida de la com-
da. De todas formas, la cúpula debe ser suficientemente grande binación hueso-cernento-vástago, puede soportar una carga su-
c o m o para permitir la reinscrción de un polietiieno de espesor ficiente para fracturarlo por fatiga sin aflojarse. Es muy
aceptable, permitiendo además una fina capa de cemento. La improbable que algún evento, excepto un impacto violento,
lógica hace suponer q u e los cotilos con agujeros e interiores ru- produzca fracaso del vastago, puesto que la carga debe superar
gosos serán preferibles a los que tienen superficies interiores la resistencia última a la tracción del meial.'Es más frecuente
pulidas y sin agujeros, aunque no existen datos disponibles que q u e los vastagos se doblen y se r o m p a n en el tercio m e d i o
lo verifiquen. (fig. 7-153), pero a veces lo hacen en el tercio próxima! (v. fig..
7-138) y con menos frecuencia en el tercio dista! (fig. 7-154),
dependiendo del nivel en el q u e se encuentran firmemente fijos
FRACASO DEL VASTAGO al hueso por el cernen lo. Se han descrito fracturas a dos niveles
El fracaso del vastago (deformación y fractura) representa en diferentes en el m i s m o vastago. De modo habitual, el tercio
p a n e una manifestación de) éxito de la fijación con cemento de! próxima! de la columna de cemento se ha fracturado y frag-
436 P A R T Ii [ I I * Artroplasria

El fracaso del vastago plantea siempre la cuestión de si está

causado por defectos en el diseño o por defectos en el metal.
Sin embargo, la incidencia relativamente baja de fracaso del
vastago y la imposibilidad de demostrar un número anormal de
defectos metalúrgicos en la mayoría de los implantes estudia-
dos sugieren que el fracaso suele ser resultado de problemas
mecánicos y / o técnicos.
Las radiografías anteroposteriores y laterales se deben com-
parar cuidadosamente con otras previas para detectar deforma-
A B
ción permanente o curvatura del vastago. Esto se suele apreciar
primero en la proyección ante ropo sterior, pero a veces se puede
ver una curvatura posterior en la proyección lateral, fa deformi-
dad torsional está producida por la combinación de ¡uerzas que
tienden a doblar el vastago en sentidos medial y posterior. Por
esa razón, la inspección de vastago» fracasados ha revelado que
la fractura había comenzado con frecuencia en la cara anterola-
leral del vastago, para progresar hacia el borde medial. Es fácil
pasar por alto las fracturas incompletas y a veces sólo se aprecian
más adelante, después de producirse una fractura completa. Para
Fjg. 7-154 Fractura dista) del vastago. A, Varón activo de 64 años apreciar si el vastago está doblado, se mide el ángulo formado
con aitroplastia tipo Charnley por cosamos is. Se usó cemento radio-
por una línea dibujada a través del centro de la cabe/u y el cue-
transparente. B, A los 7 años existía dolor ligero en la cadera, pero el
llo, y otra dibujada paralela a la superficie lateral de los dos'ter-
paciente no tenía antecedentes de episodio doloroso súbito. La frag-
mentación de! cemento próxima! no a debido :i que el cemen- cios distales del vastago, y esc ángulo se compara con el de ra-
to era radiotratispareme. Se procedió a 'e sien por erosión de! calcar. diografías previas. La superposición de las radiografías puede
indicar también sí el vastago ha experimentado deformación per-
manente. La curvatura y la fractura incompleta del vastago sue-
len ser indoloras. Si-el vastago se fractura por completo pero el
mentado y la cortical medial del cuello femoral ha experimen- tercio proximal está soportado todavía por hueso y cemento,
tado cierto grado de reabsorción. el dolor puede ser escaso o nulo. De modo habitual, cuando el
L o s factores siguientes guardan relación con una incidencia vastago experimenta fractura completa, sin embargo, aparece in-
mayor de fracaso del vastago; 1) peso excesivo en un varón mediatamente dolor intenso y el intento de apoyo en carga causa
grande con artrosis; utilizando el componente original de dorso dolor intenso, comparable al de una fractura de cuello femoral
redondeado, Charnley encontró fracasos en el 0,23$ de los pa- desplazada.
cientes con peso corporal de 65 kg o menos, y en el 6.1 k de v
Si el vastago está doblado, y si la curvatura es progresiva o
aquéllos con peso superior a 87 kg; 2) actividad física intensa, si se reconoce una fractura incompleta, está indicada la revisión
sobre todo ejercicios de levantamiento; 3) posición en varo del lo anti posible, de forma que el vastago pueda ser extraído en
vastago, aunque también se producen fracasos de los vastagos una pi '.a antes de que se fracture por completo. La extracción
en posición neutra o en valgo; 4) componente femoral con cue- de vastagos deformados y fracturados se discute en la sección
llo largo o desplazamiento lateral aumentado, ambas caracte- Revisión de la artroplaslia total de cadera, página 440.
rísticas aumentan el brazo de palanca del momento de flexión;
5) vastago con sección transversal pequeña; 61 resistencia rela-
tivamente baja a la fatiga del metal; la mayoría de las fracturas
COMPLICACIONES DIVERSAS
del vastago han ocurrido en parientes con componentes de La hemorragia gastrointestinal puede ocurrir en pacientes con o
acero inoxidable; 7) defectos metalúrgicos en el vastago: 8) so- sin historia de úlcera gástrica o duodenal, como resultado de la
porte inadecuado de la parte proximal del vastago por el ce- initación gástrica por administración de salicijatos o como una
mento, el hueso o ambos (v. fig. 7-138, tipo IV de G r u e n ) ; complicación del tratamiento anticoagulante o esteroideo. La re-
9) seudoartrosis del trocánter mayor; 10) debilidad de tos mús- acción al estrés puede causar una úlcera gástrica sangrante. La
culos abductores, y 11) creación de rayaduras en la superficie colecistitis aguda puede aparecer también durante el postopera-
del vastago con la broca durante la fijación con alambres. torio en pacientes con o sin historia previa de enfermedad vesi-
En general, sin embargo, se acepta que la causa más común cular. Además, no es raro que el estrés de la cirugía precipite un
de fracaso del vastago es la pérdida de soporte por parte del ce- episodio agudo de gota: si se sabe que el paciente sufre esa en-
mento y el hueso en la parle proximaJ, circunstancia en la que fermedad, se pueden prescribir medicamentos profilácticos des-
el vastago es sometido a fuerzas de voladizo que fatigan el pués de la intervención quirúrgica. El íleo postoperatorio suele
metal. No se sabe si el fracaso tardío del vastago será un pro- ser neurogénico y durar sólo un periodo breve, pero cuando es
blema significativo en los pacientes más jóvenes y vigorosos, persistente puede estar producido por la penetración intrapélvi-
en los que se han usado componentes más gruesos de diseño ca de cemento.
actual y metales más resistentes. La aplicación de revesti- El infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca congesti-
miento poroso reduce la resistencia a la fatiga del vastago me- va son la segunda y la tercera complicaciones graves más c o -
tálico, y por tanto puede conducir a fracturas por fatiga, sobre munes; el tromboembolismo es la más frecuente. Se deben eva-
todo si la mayor pane de la penetración ósea es distal y la por- luar con cuidado cualquier antecedente de enfermedad cardíaca
ción proximal dej vastago no se encuentra bien soportada por previa y la situación cardíaca actual. Además, durante la ciru-
hueso intacto. gía se tomarán precauciones para evitar la hipoxia así c o m o la
 C A P 1 T U L O ? • A r t r o p l a s t i a de c a d e r a 437

reducción o el aumenlo del volumen sanguíneo. Se han comu- adicional. Sin embargo, existe un potencial ¡imitado para pe-
nicado hipotensión, arritmias y parada cardíaca después de la netración ósea desde áreas deficientes de hueso, sobre todo
inserción del cemento en el canal femoral, probablemente a cuando los injertos han sido interpuestos entre el hueso hués-
causa del efecto directo del m o n ó m e r o absorbido, o del efecto ped y la superficie porosa. E s t e h e c h o p r e o c u p a piás c u a n d o se
hipotensor indirecto del monómero. Cualquier reacción adver- emplean vastagos con superficies porosas limitadas a la por-
sa parece guardar más relación con el grado de hipovolemia ción proximal. Los datos obtenidos en modelos animales y en
que con el nivel de absorción del m o n ó m e r o . La monitoriza- especímenes humanos recuperados demuestran ausencia de
ción de la presión venosa central tiene utilidad para decidir si penetración ósea en esas áreas. Por esta razón, diversos auto-
son necesarios los líquidos intravenosos adicionales, sobre todo res aconsejan el uso de implantes con revestimiento poroso
durante el período postoperatorio inmediato. m á s extenso (v. Gg. 7-29).
Se ha sugerido que las partículas de grasa y médula ósea
forzadas hacia la circulación en el m o m e n t o de la prepara-
ción femoral y la inserción del vastago, p r o d u c e n turbulencia
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
auricular derecha, bradicardia y presencia de cantidades Para determinar la necesidad de revisión de una artroplastia
a u m e n t a d a s de partículas grasas en las m u estr as de sangre total de cadera dolorosa, primero se debe evaluar al paciente
venosa cardíaca y femoral. Se han publicado casos aislados para aclarar si el dolor de la cadera o el muslo se debe a la ar-
de síndrome de embolia grasa después de la artroplastia total, de (ropiastia total de cadera fracasada o a otras anomalías, en es-
cadera. En la actualidad se está investigando c) papel de la pecial enfermedad de los discos interveriebrales lumbares, ar-
ventilación del canal y el lavado pulsátil para eliminar los tritis de-la columna, estenosis del conducto vertebral, tumor
restos de médula ósea, así c o m o los efectos de la presuriza- primario o metastásico. oclusión vascular, fractura por sobre-
ción del c e m e n t o femoral. carga o algodistrofia simpática. Además, si los síntomas están
La mortalidad media en la artroplastia total de cadera oscila causados por una artroplastia total de cadera fracasada, se debe
alrededor del 1,2%. Las complicaciones p " " ;ratorías. inclu- decidir si el dolor causa incapacidad suficiente para justificar
yendo la muerte, son más frecuentes en los entes mayores una operación mayor. Quizás resulten más apropiadas otras
Por tanto, resulta necesaria una evaluación cuidadosa antes de medidas, c o m o reducción de las actividades y el peso, uso de
la cirugía y se debe emplear el juicio clínico para determinar la soporte externo y administración de fármacos antünflamatorios
edad fisiológica, en contraste con la edad cronológica, de los y analgésicos. Muchos de estos pacientes tienen una edad avan-
pacientes con alrededor de 80 años. La mala evolución y las zada, no desarrollan actividad física importante y por tanto no
complicaciones guardan m á s relación con las enfermedades co- imponen grandes cargas a la cadera, y su situación general qui-
existentes que con la edad sola. zás haga desaconsejable la cirugía de revisión. En los sujetos
debilitados, en los que la reconstrucción sería excesivamente
compleja, la artroplastia de resección de Girdlestone modifica-
nevision ae a anrop ;na toiai da puede constituir una alternativa más adecuada. Sin embargo,
a veces es difícil que el paciente con dolor e incapacidad, que
de cadera conoce los avances recientes de la medicina, acepte la decisión
de no realizar otro tipo de operación.
Puesto que durante las dos últimas décadas se han realizado El dolor representa la indicación principal para revisión de
cada v e / más artroplastias totales de cadera primarias, y dado una artroplastia total de cadera. Sin embargo, la operación
que la operación se está haciendo en pacientes más jóvenes y también está indicada en ausencia de dolor incapacitante para
más activos, el n ú m e r o de procedimientos de revisión ha su- evitar Ja progresión de problemas identificados en las radio-
bido de forma llamativa. Ln a l g u n o s centros se hacen casi tan- grafías, que harán necesaria la revisión a corto plazo y que si
tas revisiones c o m o artroplastias totales de cadera primarias. se retrasa la intervención pueden convertirla en más difícil. Se
En cierto n ú m e r o de pacientes, el fracaso de la artroplastia han realizado revisiones para: 1) aflojamiento doloroso no
total de cadera se puede atribuir a uno o m á s problemas téc- séptico de u n o o a m b o s componentes, 2) pérdida de hueso pro-
nicos ocurridos durante ta intervención primaria. gresiva, 3) fractura o fracaso mecánico del implante, 4) luxa-
La revisión de la artroplastia total de cadera suele ser m u c h o ción recidivante o irreducible, 5) artroplastia total de cadera
más difícil, con resultados no tan satisfactorios c o m o los de la infectada empleando una técnica en uno o dos tiempos y 6) tra-
artroplastia total de cadera primaria. La revisión requiere más tamiento de una fractura periprotésica.
tiempo quirúrgico, da lugar a perdida de más sangre y se aso- La indicación más habitual para la revisión es el aflojamiento
cia con una incidencia más alta de infección, tromboembolis- doloroso de uno o ambos componentes, y esto se puede confir-
mo, luxación, parálisis nerviosa y perforación y fractura del mar por los hallazgos radiográficos seriados (v. pág. 417). Tiene
fémur. La complejidad de la cirugía de recambio subvalora la importancia vital diferenciar entre aflojamiento mecánico y aflo-
importancia de a precisión técnica en las artroplastias prima- jamiento séptico. El segundo se debe sospechar siempre que la
rías. Un procedimiento primario bien hecho proporciona al pa- reabsorción ósea sea considerable, la superficie endóstica del
ciente la mejor oportunidad de obtener unos buenos resultados hueso aparezca festoneada, exista elevación periósrica y se en-
a largo plazo. cuentren cifras altas de VSG o pro teína C reactiva. Se procederá
Los resultados desesperanzadores de las revisiones cemen- a la artrocentesis de la cadera y se realizarán orras exploraciones
tadas, junto con los primeros resultados satisfactorios de la ci- o determinaciones si existe cualquier duda sobre la presencia de
rugía primaria no cementada, han hecho que numerosos ciruja- infección basándose en los antecedentes de problemas de cicatri-
nos a b a n d o n e n el c e m e n t o para m u c h a s o p e r a c i o n e s de zación de las heridas, cambios radiográficos o alteraciones de las
revisión. La deficiencia ósea se puede trataren forma más apro- pruebas de laboratorio. La artrocentesis de rutina antes de un re-
piada con injertos, en vez de recurrir al relleno con cemento cambio se ha abandonado. Fehring y Cohén encontraron una
438 PARTE ILI • Artroplastia

sensibilidad de sólo el 50% y una especificidad del 80% con las rúrgica o la revisión. En ocasiones no se puede encontrar el ori-
anrocentesis de ni tina. En una revisión de 2 7 0 pacientes a quie- gen del dolor, y sin embargo el paciente insiste en que «debe
nes se les realizó anrocentesis antes del recambio. Bárrale y Ha- hacerse algo». Los resultados de la cirugía de revisión en este
rris encontraron un 13% de falsos positivos y recomendaron contexto son ¡mpredecibles, y resulta fácil que el paciente em-
que la aspiración se realice en casos seleccionados en vez de peore si se produce cualquier complicación intra o pera tori a.
hacerla de rutina, Antes de proceder a la cirugía puede ser útil la consulla con
E! diagnóstico de aflojamiento se establece por la evalua- otros cirujanos o con un centro especializado para recoger otras
ción cbnjca basada en la historia, la exploración física y los ha- opiniones. Tanto el cirujano como el paciente deben conocer
llazgos radiográficos, Las artrografías y las gammagrafías pue- los riesgos inherentes y las bmiíadas probabilidades de éxito,
den ayudar a confirmar el diagnóstico, pero también aquí se antes de embarcarse en un procedimiento tan complejo.
requiere juicio para decidir si el dolor del paciente justifica la
cirugía. Sin embargo, si la pérdida ósea relacionada con el aflo-
jamiento es grave o progresiva se debe considerar la revisión,
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
puesto que es probable que los síntomas empeoren y que la La planificación de una revisión compleja de artroplastia toial
mayor reabsorción del hueso convierta el procedimiento en de cadera requiere más tiempo que el de la cirugía primaria ru-
más difícil y con resultados menos favorables. tinaria. Aunque el tiempo de planificación no se compensa, el
La revisión está indicada cuando la deformación del vásla- tiempo ahorrado en el quirófano al evitar situaciones imprevis-
go es progresiva, o cuando existe una frac cu ra incompleta de! tas suele hacer que merezca la pena. Todos los puntos descritos
vastago. Este acabará por romperse y la revisión será mucho para la planificación preoperatoria de la cirugía primaria (pág.
más difícil, puesto que exigirá extracción del trozo roto del vas- 345) tienen aplicación para una intervención de revisión. Sin
tago del canal medular. La fractura completa del vastago, el fra- embargo, los hallazgos intraoperatorios y las complicaciones
caso de una unión cónica Morse o el desenganche de un meca- requieren con frecuencia cambios en el plan básico. La antici-
nismo de fijación modular requieren siempre revisión. La pación de complicaciones potenciales y la formulación de va-
luxación de cadera recidivante, la subJuxación dolorosa recidi- rios planes de contingencia para hacerles frente, determinan las
vante o la luxación imposible de reducir exigen revisión para necesidades de equipo adicional y aceleran las medidas correc-
cambiar la posición de uno o ambos componentes, sustituir la toras durante la cirugía.
pieza interna del componente acetabular o la cabeza femoral Se deben hacer radiografías de alta calidad de la pelvis y dg
modular o transferir el trocánter mayor a una posición más das- todo el fémur. Las radiografías de calidad escasa conducen con
tai. Sin embargo, en los pacientes con luxación continuada des- frecuencia a subestimación de la pérdida ósea, puesto que las
pués de uno o dos procedimientos de revisión, se puede consi- áreas de cortical fina no se pueden distinguir del cemento ad-
derar la axtroplaslia de resección en vez de olra revisión, yacente. Los marcadores de magnificación son útiles para la
La revisión de una artroplastia total de cadera en la que se medición exacta con plantillas y pueden revelar la necesidad
ha producido aflojamiento doloroso como secuela de una in- de componentes extrapequeños o grandes. Las proyecciones
fección, pero en la que ya no existe infección activa, es un pro- laterales del fémur se pueden hacer con varios grados distintos
cedimiento aceptado. La revisión tiene un pronóstico razona- de rotación para estimar mejor la curvatura del fémur y el
blemente bueno respecto al alivio del dolor, y la incidencia de grado de acoplamiento entre el fémur y una prótesis de vasta-
infección recidivante es aceptablemente baja. go largo curvo. Tal acoplamiento exigirá más fresado y se
Una fractura del fémur o del acetábulo puede comprometer el puede anticipar la necesidad de una osteotomía femoral. La
soporte óseo del componente protésico, y quizás sea necesaria la presencia de cemento intrapélvico o de un componente aceta-
revisión para restaurar una construcción estable. Muchas veces, bular con protrusion marcada, exigen completar la evaluación
la revisión con recambio por un componente femoral mayor pro- con pielografía intravenosa o estudios vasculares. Por último,
porciona la base para la fijación interna estable de la fractura. los defectos acetabulares se pueden evaluar mejor con TC.
La cirugía de revisión no está indicada con frecuencia para Probablemente se obtenga alguna información útil sobre la re-
problemas funcionales, como la pérdida de movilidad indolora serva de hueso, incluso en presencia de un componente aceta-
de la cadera o el alargamiento indoloro del miembro. El acor- bular con cubierta metálica (v. fig. 7-116).
tamiento del miembro operado puede conducir a inestabilidad, La identificación radiográfica de la punta de la prótesis y una
que representa un problema significativamente mayor. Es ten- revisión de las notas quirúrgicas son útiles con frecuencia, espe-
tador operar la cadera opuesta para corregir la dismetría. pero cialmente si se va a dejar colocado un componente. El conoci-
no resulta aconsejable a menos que exista dolor en la cadera. miento de la forma del vastago y de cualquier peculiaridad de su
En ausencia de formación sustancial de hueso heíerotópico no superficie puede ayudar a determinar las zonas de eliminación de
es probable que tenga éxito la reoperación para aumentar la cemento necesaria para la extracción. Además, se debe identifi-
movilidad. De modo similar, la cirugía para disminuir la cojera car el tamaño de la cabe/a. La cabeza Charnley original medía
no es aconsejable a menos que la anomalía se deba a desplaza- realmente 22,25 mm (en vez de 22 mm), y la prótesis de Bech-
miento doloroso del trocánter mayor. tol puede medir de hecho 25,40 mm (en vez de 26 mm). Quizás
Cuando después de la operación sigue existiendo un dolor sea necesaria la revisión del componente opuesto por desacopla-
similar al presente antes de la artroplaslia primaria, se necesita miento. mala posición o longitud del cuello incorrecta y será ne-
una reevaluación para aclarar si la anomalía de la cadera era cesario disponer de los implanies y el instrumental necesario.
ciertamente la causa del dolor. Además, en los pacientes que Para la cirugía de revisión se necesita mucho más equipa-
continúan con dolor después de la cirugía, sin un período sig- miento que para la artroplaslia total de cadera primaria. En mu-
nificativo de aHivio. se debe sospechar algún problema técnico chos hospitales no puede disponerse con facilidad de este equi-
o la presencia de infección. Se hará todo lo posible para esta- pamiento caro, y se debe solicitar a demanda si es necesario. Si
blecer la causa del dolor, antes de valorar la exploración qui- la prótesis se va a cambiar por otra de diseño contemporáneo,
 CAP i. O 7 • Artroplastia de cadera 439

se debe disponer del instmmenial específico para este sistema. mayor que con las vías anteriores. La exposición acetabular an-
Los instrumentos extractores, los destornilladores y el instru- terior resulta difícil desde d abordaje posterolateral, especial-
mental para desmontar la cabeza especiales para cada tipo de mente si se deja in situ un componente femoral con una cabeza
implante pueden convertir la intervención en mucho más fácil. fija. En este caso, los abductores se deben desinserlar del ilion
Además, el inventario específico para el sistema (como cabezas en las partes superior y anterior, y la cabeza femoral protésica se
modulares y forros de polietileno para acomodar los requeri- coloca en ese receso superior y anterior al acetábulo. Se requie-
mientos anticipados de tamaño de cabeza y desplazamiento), re liberación completa de la cápsula anterior y habitual mente de
puede eliminar la necesidad de revisar ambos componentes. El la inserción del glúteo mayor, para permitir una traslación ante-
equipo y los materiales adicionales necesarios con frecuencia rior adecuada del fémur. La rotación externa ligera del fémur
durante la cirugía de revisión incluyen: gira la cabe/.a femoral para permitir la preparación del acetábu-
In tens i fíe ador de imagen y mesa de quirófano radiotranspa- lo. Bierbaiun describió una técnica de exposición para los casos
rente. en los que sólo se va a revisar el acetábulo. El componente fe-
Instrumental para la extracción de! vastago. moral es desimpactado con suavidad, dejando intacto su manto
Instrumentos manuales para extracción de cemento. de cemento. Se realiza la revisión acetabular y el mismo com-
Instrumentos motorizados para extracción de cemento. ponente se rcinserla en el manto de cemento intacto. Archibald
Instrumentos motorizados para cortar metales. y cois, aconsejan también esta técnica, que sólo se puede em-
Fresas medulares, flexibles. plear cuando el manto de cemento permanece intacto y el com-
Escoplos finos flexibles para extraer el vastago no cementado. ponente femoral es relativamente recto, cónico y sin irregulari-
Fresas de trefina. dades superficiales.
Escoplos curvos para retirar el componente acetabular no Ll abordaje transtrocantéreo proporciona la mejor exposi-
cementado. ción i iio del fémur como del acetábulo, y constituye la. vía de
Sistema de iluminación con fibra óptica. elección para la mayoría de los procedimientos de revisión
Tornillos y placas para reconstrucción pélvica. complejos. Sin embargo, la reinserción del trocánter representa
Sistema de fijación trocan terca y alambres de cordaje, con frecuencia un problema, sobre todo si la pierna está alarga-
Hueso para alotnjerto (cabeza femoral y aloinjerto segmen- da o el trocánter es osteoporótieo. Harris recomienda hacer la
tario). osteotomía ligeramente más proximal y con orientación trans-
Dispositivo para recuperar la sangre perdida durante la ope- versal a fin de conservar un mejor lecho para la reinserción. En
ración. nuestra clínica hacemos la mayoría de las revisiones no com-
Además del instrumental se debe disponer de un gran in- plicadas a través de un abordaje posterolateral. La osteotomía
ventario de prótesis. Se necesita una variedad de componentes trocantérea se puede hacer con facilidad mediante una técnica
femorales con vastago cono y largo, vastagos con sustitución estándar o una técnica de deslizamiento trocan ¡creo (pág. 36S)
del calcar o vastagos con longitud del cuello prolongada para en cualquier fase de la intervención, si es necesario para la ex-
corregir la diferencia de longitud entre los miembros, la pérdi- posición o para la e\tracción y reimplantación de los compo-
da ósea y la fractura femoral intraopciatoria. Algunos fabrican- nentes. Si se anticipan problemas para la extracción del com-
tes ofrecen juegos de componentes femorales específicamente ponente femoral o la reinserción de una osteotomía trocantérea
diseñados para cubrir todas las necesidades de las intervencio- estándar, es preferible una osteotomía trocantérea ampliada
nes de revisión. Muchas veces se necesitan componentes ace- (v. pág. 4 4 2 ) .
tabulares de 70-75 mm para llenar grandes defectos aeetabula-
res. En ocasiones, los defectos son tan irregulares o el fémur se
encuentra tan deformado que un componente hecho a medida
representa la única solución. nt ait lo nosterior. o an-
ima ' itéril hecha
• ABORDAJE QUIRÚRGICO di d<: 1 lado ante-
tro can térea, apro-
Pueden existir varias incisiones cutáneas distintas debidas a la ;ni itener la conso-
cirugía previa. Si es posible se debe aprovechar una incisión ; con cuidado los
anterior. La necrosis cutánea entre incisiones presenta menos i interna colocados
problemas que en la rodilla, pero no se debe ignorar tal posibi- mentación de las áreas de
lidad, ludas las vías de abordaje empleadas para la artroplastia
total de cadera primaria se pueden usar para la cirugía de revi- i >ario exponer el nervio ciático, pero
sión. Sin embargo, la necesidad de exposición extensa tiene V nargar de forma significativa, expón-
aún más importancia en las operaciones de revisión. Las revi- ar m tue. no está sometido a ten-
siones aceiabulareíi no complicadas se hacen con facilidad a e K
landos inmediatamente
través de una vía lateral directa con división glútea o anterola- pa r el riesgo de lesión del
teral. Sin embargo, el injerto óseo de la columna posterior del i" ficar los tendones de los
acetábulo es difícil a través de un abordaje anterior, y lo mismo ii Í eios para re inserción poste-
sucede con la exposición extensa del fémur. Además, se puede ic idcra residual es variable.
lesionar el nervio glúteo superior si la exposición se extiende ] ia iron raiiva en su superficie inte-
más de 4 - 6 cm por encima del reborde superior del acetábulo. rior i ; partículas de polietileno
La vía de abordaje posterolateral con elevación del vasto la- y del.r mi ápsula es con frecuencia un
teral proporciona exposición excelente de la columna posterior :1 de repararla añade poco a la
del acetábulo y la diálisis femoral, pero el riesgo de luxación es
continúa
 p A 3 I I1 Artropíastia

estabilidad de la articulación. De hecho, las áreas engrosa- cabeza y por tanto no se pueden utilizar. Por fortuna, la ma-
das de cápsula pueden producir chócate aue conduce a ines- yoría de los sistemas con cabezas modulares incluyen un dis-
tabilidad. Por esas razones, nosotre "er irnos extirpar la positivo espe fico para exfracción del vastago, que forma
cápsula en las operaciones de revisión. sario libe- P mental. Los diseños típicos tienen un ganchc
re partes de! glúteo mayor. Extirpe circ if< ,„cialmente el que se 1 * través de un orificio en el vastago, un dispo-
tejido fibroso alrededor de ambos c o m p o n ;tes para com- sitive nte se atornilla en el vastago o un dispositive
pletar la exposición. Es necesario ol. icceso sin obs- sin I l< I aue se asegura en alguna irregularidad
trucción a ambos componentes a i ' i mentar extraerlos del e s : cesa J "nifi car el diseño del vastago y
por ;t< liante de! fabricante para
ü .,,e ex :ión específico.
• Extracción del vastago Jjsp 1 extractor, emplee e! col lar
a i pulsora. Saque el vastago con golpes
TÉCNICA -ü ;i con un m a z o y un impactador. Si el
A veces, el con ou • remora ir fuera de la cortical medial de! cuello:
es posible extt ' ' no. m 11 ai mu pequei cantidad de hueso del cuello para des-
«suelto» («afloja . ) no sie t i JIl l'tf I collar.
traer». En la may "ía de s .1 : La e. ratv n de is vastagos cementados con diseño rul-
im pactar con fu td tigno 11 ar problemas importantes. La mayoría
S i e l vastago tiene una de esos e . . i"t Usos v cónicos con oocas irregularida-
extracción con un n irit d nj
intentar la t tracción tic! vásta-
forma impulsora. E: n v ios .... os 1 e go. ni ánter mayor que
sobre lí ' y se enganchan a ! re a eoo r aei ene; 1 d poc in ci 1. Si SI ástago tiene una cur-
plantel 7-155). V o lateral situado sobre el
Si el v. tago es de diseño moderno, con be/a modular. h ii H I I (Í I. \ 15 l. : otro modo, no podrá
los dispositivos de ex ridar sin _ ¡can la n ta' ;in fracturar la metá-

1 jemí ' d o s que han sido prerre-

ítimiento poroso puede
. ! que extraer el vastago debido s
11 y no eslá suelto, no es probable
1 retirar primero algo de cemento. Em-
e 1 i. n motorizado con una fresa esférica fina
y ar; p se trar el cemento proximal de! vastago. No
• escoplos para extraer el < mentó en este rao-
mento, iiesti au crear un efi e cuña que rom-
/ ——1 -• el -—r.
v. jplos sólo se utilizan una vez que el
id y ha quedado un es-
t! (ía/.ar el cemento frág-
h c
il sentido circunferencial
ir completo la su per-
te e répano en un ángulo
3 medial
1 el v; LAS con una
irt n ;. si es necesa-
r; 1 superficie medial del implante.
tción moderna con resistencia
tiempo excesivo,
miento próxima!, intente ex-
no puedo sacarlo mediante golpes
a ¡minado el c e m e n t o proximal
i posibíe, realice una osteotomía
: t l . . 442) para tener acceso a uní
tn< i interfasc cemento-prótesis, o
ni ía en la cortical femoral a m e r o la-
tant; justo distal ai nivel alcanzado
dui xt _. :1 tentó proximal, y no en la
mi 1 vastago, in ;iie ce to adicional a través de
l as UÍ At ter ci vastago.
La - " ^ ac ie los vastagos no ce-
Fig.7-155 E f a c t o r d e comp onen t e femó ra 11 i po Morel and. ( R e p i o- mentad ependiend ' x tensión del re ves-
(Jucida de DePuy, Wiusaw, Ind.i
 C A P Í T U L O 7 * Artroplastia d e c a d e r a 441

t ¡míenlo poroso, de la cantidad de penetración ósea frente a nelración puramente fibrosa se pueden liberar a veces m e -
en caps til ación fibrosa y del grado en que el vastago rellene el diante intentos vigorosos para extraer el vastago, sin necesi-
cana! medular. Un vastago no cementado no poroso aflojado dad de emplear escoplos.
se puede extraer sin intervención en la interfase hueso-im- L tipiante eon revestimiento poroso extenso se debe-
plante. Por otra paite, un vástag ;vest irme rito p :o considerar r "fíe e extraer. Los escoplos sotí eficaces
completo bien penetrado que oct io el ' .11 para romper 1 :ión en las áreas planas del vastago
problema significativo para i extr; "in. proximal, pcr< i mayor penetración ósea suele en-
puede encontrarse cuando el v ° n se re! a ( ación contrarse en la í reí ion i a al del revestimiento poroso. El
fección, luxación o dolor rt vastago es redoi ei ,'e • ¡lena el canal. Los escoplos
casos, se identifica el tipo nes no se oueden int duc t ti fase sin riesgo excesivo de
operatorias y s determina exl< a su fr -moi 1
'"iciotres, después de romper las
sa. También se Jan!' if on escoplos o con una fresa
rar la probabi! e. pe , i e <••
' r
.i con fuer/a moderada. Si no
Si el revé: i f
e fracturar el fémur, utilice un
vastago, r< iré le ;- o para romper las áreas de penetración
eoplos flexi
normales ; cien e ;-
den rompí f aur si • i
llena c nal. Inse e 1
yacen les a la su¡ vi
la cortical femoi . f ' en va Glassman y Engh describieron una técnica para la extracción
acceso a todas las poi oí stn._ ... DS de implantes con penetración ósea distal extensa. Se necesitan
superficie porosa. C o m o a ;rnativa. rompa las tue escariadores de [refina especiales e instrumentos de alta veloci-
netración con una fresa de alta velocidad, fina ^ ^ , >- dad para corlar metales.
dueida inmediata mente ad y tícente al vá:'*" r>. ES necesario
vigilar con cuidado la din eión v la pr< undidad di la i-
serekin para evitar la p ca ga e t-

go después de ron

pig. 7 - ! 5 6 Escoplo en V de Vloreland para extracción del cemento Fig. 7-IS7 Hscoplo de Moreland especial, fino y flexible, para cortar
lateral sobre c! hombro del implante en vastagos con curvatura proxi- el hueso que ha penetrado en el extremo proximal dei vastago con re-
mal. (Reproducida de DePuy, Warsaw, Ind.) vestimiento poroso. (Reproducida de DePuy, Warsaw, Ind.)
442 P A R T E 111 • Arfroplastia

T É C N I C A 7-10 ¡a Engh)
Rompa las ion • n csco-
píos liaos, haaa una
pequeña ve -
iu ir " /ersi
de la unión s norcio hi
lago. S e c e i e ui ita
d ¡rbm 'oí li-
ma .dem. . . ti-
re I i c ca
d reí o
l 5, cien ;! tatui
tre! ia iid
e a < l vá: " ív.
que at; i
ti :l i

Más recientemente, Younger, Bradford. M a g n u s y Paprosky

describieron una técnica de osteotomía trocantérea ampliada
para las revisiones femorales difíciles. Se levanta el trocánter
mayor junto con un segmento unido de la co_. al femoral la-
teral, lo q u e minimiza el riesgo de fractura lio érea y evita
los problemas de rcinserción de un fragmento ' >cantáreo más
p e q u e ñ o . La técnica es especialmente adecuada para la ex- Fig. 7-158 Extracción de implantes con pe: i.'t ración ósea é i stai ex-
tracción de vastagos c e m e n t a d o s o no cementados bien fijos tensa. (Glassma.ii y Etigh). A, La prótesis se secciona coi .i;a fresa de
después de luxar la cadera. La osteotomía se puede hacer tam- punta de carburo para cortar metales. B. \& porción C :a distai de)
bién antes de la luxación si se anticipan dificultades para vastago se extrae mediante fresado sobre ella, con un ador de tre-
luxar la articulación, o después de la extracción dei vastago. fina. (Reproducida de DePny, Warsaw, Ind.)
Esta osteotomía proporciona acceso directo a la porción dis-
1
tal del canal femoral para extrae] con seguridad y rapidez el
c e m e n t o y asegurar el fresado correcto del fémur distal. a fin
de obtener una alineación neutra del v a s t a g o . Es posible obte-
ner exposición extensa del acetábulo, al igual que con oíros i- )tomt'a planeada.
métodos de o s t e o t o m í a trocantérea. La traslación próxima! o %
inmediatamente la-
distal del s e g m e n t o osteotoniizado permite una tensión exac- ¡II i el nivel dc-
ta de los abduelores para mejorar la estabilidad de la articula- I, ™ s! 7 - ! f , o . A).
ción. El procedimiento es más apropiado c u a n d o se planea ici prací • múltiples
una revisión femoral no cementada, p u e s t o que la penetración ( t i c i! erior, y conéctelas
de c e m e n t o en el foco de la osteotomía puede impedir la con- :om¡ nente femoral sub-
solidación. L o s autores consiguen consolidación de la osteo- j mente al nivel
tomía a los 3 meses. na H c c o n l t >roca la cortical an-
d * un fragmento de os-
ti q • c *" nadamente un lercio de la
T É C N I C A 7 - 1 1 'Yot ;o nectada al fragmento la
Planee la loitgiluí 3e ir i r. e . st< eral. Divida la porción su-
máxim; porcií ;on una sierra oscilante, pucslu
mentad c: . . iulte ufieientcmcnie larga en la re-
-
ral suíi : ttiN" ú e nás escoplos anchos en la
la is d„ ¡i e ici.i d ama ilo .y cree con cuidado una frac-
6 C flg. 7 - l í ais ni v í a u e tur ; d a in
""tic al anterior perforada, sin
aborc ¡e posterolaii al! m; nr a interiores de los tejidos blandos
T
ta pata descubrir los mi: m ( * . . a de osteotomía reflejado en
proteja el nervio ciático. 1 ¡XÍ nc en o: e i m teral del componente fc-
realice ia osieotonr «es • 1
.si • r .. y es -as s cies anterior y posterior.
esta última por hum miento d ' m las úil s bajo visión directa para
lar o r i g i d e z artic . C edrr .... lenniti _ . Si está colocado un vasta-
Incida el vasto latera! lo largo de su mor, nasia go no ce n ¡o, pase la hoja de una siena Gigli
 C A P Í T U L O 7 • Artroplaslia d e cadera 443

Fig. 7-159 Osteotomía croe ante rea

ampliada. A y B, Aflojamiento acelabular
con perjuicio de la cabeza del fémur. El
componente femoral poroso se cementó y
permanece bien anclado, pero es necesario
el recambio porque la cabeza no es
modular. C y D, La osteotomía
trocaniérea ampliada simplifica mucho
la retirada del componente femoral y del
cemento sin perdida ósea y facilita la .
exposición del acetábulo. Obsérvese
la formación del callo sobre la osteotomía
a los 3 meses.

de ) de ;
™ cualquier cemento o pedes-
borc [[ i i ( ta.
. _or h a m b r e s de cerclaje.
cion ' ' mentó de osteoto-
terfase hacia abaje "óf j revisión. Reseque el borde
porosa. Quizá: ;ean otomía y avance el fragmento
CÍ íta la te ñon de 1 an-
el ite ni . cadera, si es necesario,
rtt et ivel de i tplemt ostci 11 ; osteotomía con tn-
lar y L índrict i v •> ). Si c ,,M osteoiomi/ado es
v á s t a l o con un escariarle :o i aioinjerto cortical «en puntal».
444 PARTE III • Artroplastía

Collis y Dubrul diseñaron un sistema que utiliza una trefina

desechable y un extractor con pinza portapieza para fresar a tra-
Líneas de osteotomía vés del cemento y extraer posteriormente el fragmento roto. No
es necesaria una ventana cortical.

s y Dubrul)
ltc ' ¡emento proximal.
;n.., ;dcdor del e
f 'a selecciói
:ni al del vastas
m ~ni jr
i fracturado
' A 'e la
nt< el
s> fre-
m ne iík ;ufi-
dida prt
i< la a, c< te
puesto del
i t i ' o deslizante

Varios autores han descrito técnicas para perforar un orificio

en el extremo roto del vastago y usar una terraja c o m o extrac-
tor. Wroblewski describió el empleo de un extractor de perno
con tuerca roscado hacia la izquierda, introducido en el frag-
mentó roto. Las terrajas para corte de metales son frágiles y se
rompen con facilidad durante el procedimiento de roscado.
Estas técnicas sólo son aplicables a vastagos de acero inoxida-
ble rotos y no a las aleaciones modernas de titanio y cromo-co-
balto. Harris y cois, describieron una técnica que emplea una
trefina de alta velocidad (Midas Rex, Fort W o n h , Texas) y no
Pig. 7-160 Osteotomía trocánteres ampliada para extracción dificul- requiere terrajado. El método implica el uso de un instrumen-
tosa del vastago. A, La porción longitudinal de la osteotomía sigue el to de corte lateral y extractores especiales, y se puede usar para
borde lateral del vastago y se extiende en sentido dista! basta c! nivel vastagos de aleación de alta resistencia. Se requiere formación
predetenninado. B, Se divide la cortical anterior, y el segmento corti- en un taller de prácticas antes de utilizar este instrumental en
cal lateral completo, con el trocánter, se desplaza hacia adelante, ex- el quirófano.
poniendo la superficie latera) del vastago. C, La penetración ósea se La técnica de Harris requiere atención a los detalles y un
corta con una sierra Gigli pasada hacia abajo por el lado medial del equipamiento caro. Puede fracasar si el orificio no se perfora
vastago.
bien en el centro del vastago o si el perforado y el corte lateral
son imprecisos. Se dispone de una broca y un instrumento de
corte lateral m á s grandes p o r si no tiene éxito el intento inicial.

• Extracción de un vastago roto

Las causas de fractura del vastago se describen en la página 435. larris y
COlS.)
La extracción de un vastago femoral fracturado plantea un pro- rimai mediante libera-
blema difícil. La porción proximal suele estar suelta y extraerse li ;. ne el extremo próxima!
con facilidad junto con el cemento proximal fragmentado. Por min ion mí fibra óptica. Eli-
el contrario, la porción distal del vastago permanece firmemen- ci srno roximal del vasta -
te fija en el manto de cemento restante. La mayoría de los vas- ;. fore un orificio en
tagos se fracturan por el tercio proximal o por el tercio medio y exn de siago con una broca
son accesibles desde arriba. Suele ser necesaria la iluminación md Emplee una guía de
con fibra óptica para ver el extremo fracturado del vastago y bro I pai a cstabi 1 Í7.ar I a broc a
hacer las preparaciones para su extracción. Se han descrito va- s rota (fig. 7-162. B). Utilice
rias técnicas para retirada de vastagos rolos. Algunas de ellas re- u nc itera oducir un socavado en
quieren instrumental especializado para sacar el fragmento roto Í. -, icio. Actúe con cuidado
desde arriba, y otras necesitan la creación de una ventana corti- par ict raat: lerpencncular ai orificio perforado
cal femoral para obtener acceso directo al vastago.
continúa
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 445

Moreland y cois, comunicaron extracción con éxito de 10 vas-

tagos rotos mediante esta técnica sin fracasos. El método es
atractivo puesto que sólo requiere una ventana pequeña y esa
ventana suele ser puenteada en una distancia satisfactoria por un
vastago para revisión de longitud estándar.

NIC \7- 4 Vforefand, Marder y An oach).

gr il de la prótesis y • lento
Miti iesde la abertiu d ímut
e .. : ventana
i prótesis. Separe
te ie> leña de
te ' i. iice la esa pe-
ш id l m m de
•1
D 1
'mes' y i men-
tí del I igmentó ni-
estn le pt de
íentaua y diríjalo ttrec-
i r íesca en la superficie
oximal. Conforme el
coloque el perfo-
i j iputsando el vás-
quede suelt s
Ib] r no obtiene agarre
:ortt etales. con el fin
si. i.

A veces no tiene éxito ninguno de los métodos anteriores y es

necesario crear una ventana femoral más extensa. Esto puede
suceder cuando el vastago tiene una geometría compleja que no
permite desplazarlo en sentido próxima] sin arrastrar consigo el
Fig. 7-161 Método de Collis y DubruI para extracción de un vastago
roto. A, Se emplea la trefina para cortar circutiferenciabtientc alrede- manto de cemento. La configuración en I que se afina distal-
dor de la prótesis fracturada; el vastago actúa como una guía para el mente es un ejemplo. Se debe eliminar el cemento alrededor del
trépano. B, El vastago se saca del canal medular con el majo deslizan- vastago para poder extraerlo.
te y e) instrumental porlapie/a. (Reproducida de Collis D, Dubrul W:
Comemp Ortliop 8:61. 19t¡4j

1
' ' la pad ante rol ate ra del
nda unos i
11 ui sis. Conserve el fr -
(fig. -162, С). , Elimine lodo el cemento
tractor, Conf • c i fresas pequeñas y es-
abajo, la uñí I í ,c.t dacít i tra ' de la ventana
orificio (fig. /- ió2, e : j i jiroxi a través de la
tractor para sacar el • mi ' íuat. ¡ue 1 ;ntat - ifi-
ie, en í i.o eontr; el cond i
in proi cir una I tetura miplcta
ík ago roto,
e entoadit mal y guiar
Las técnicas para sacar el fragmento roto desde arriba consu- I i la e mnación del cemento hacia
men con frecuencia mucho tiempo y pueden fracasar. En esos e de nuevo el fragmen-
casos se requiere una ventana femoral para pcmiitir el acceso ureio co múltiples cerclajes de
directo al fragmento roto. Las técnicas con ventana tienen el in- longitud suficiente para so-
conveniente de debilitar el fémur, sobre todo si la ventana se brep usiaiicia equivalente a dos diá-
hace en la parte distal del vastago. Moreland, Marder y Ans- nuestra opinión, la creación de una
pach han diseñado una técnica para extracción de vastagos en el fémur sólo se debe emplear
rotos, utilizando un perforador (punzón) de carburo de tungste-
no que se inserta a través de una pequeña ventana proximal.
continua
446 PARTE III • Artroplastia

Instrumento
2
cortante n. 10 Mango en
Guio de broca T canulodo

Extractor

Cortical
Cemento
il
Instrumento Instrumento
de corte de corte
_i i I— Punto disfai del / terminol ote ral
Iii vastago roto
Fig. 7-162 Método de Harri» para extraer un vastago de cromo-cobalto fracturado. A, El cemento alrededor
del extremo fracturado debe ser extraído con un instrumento cortante. B, Después se puede insertar la guía de
broca para broca de carburo con corte terminal. C, Una vez perforado el orificio, se usa el instrumento de corte
lateral para socavarlo. D, El extractor con mango en T canillado se conecta a la uña del extractor que lia sido
forzado en la parte socavada del orificio. (Reproducida de l-larris WH. White RE. Jr, Milclie! S. Barhcr P: Bone
Joint Surg Ó3-A:S43, 19ÍSI.)

• Extracción del cemento del fémur

Punzón La eliminación del manto de cemento femoral suele ser la parte
erforador) má.s laboriosa y peligrosa de la cirugía de revisión de una próte-
le carburo sis total de cadera. Esta tarca suele retrasarse hasta después de
de tungsteno
haber revisado el componente acetabular, puesto que la hemorra-
gia persistente a través del canal femoral obstruye la visión del
acetábulo y aumenta la pérdida de sangre durante la operación.
Así pues, esta labor a veces ardua comienza al final de la opera-
ción, cuando el cirujano puede estar cansado por tina exposición
y reconstrucción acetabular difíciles. La fractura femoral, la pe-
netración cortical y la mayor destrucción de la masa ósea femoral
son consecuencias muchas veces de las prisas para eliminar el ce-
mento femoral.
I .a extracción del cemento femoral requiere una amplia gama
de instrumentos, incluyendo iluminación con fibra óptica, caté-
ter de aspiración largo y recto, escoplos para extracción del ce-
mento con diversas configuraciones, una pinza gubia larga para
Orificios hechos extraer fragmentos sueltos de cemento, ganchos largos para ex-
por el punzón tracción retrógrada del cemento, fresa de alia velocidad con co-
nectóles largos y fresas cónicas de diámetros graduados. Varios
Fig. 7-163 Método para extracción det vastago roto, descrito por fabricantes suministran los instrumentos señalados en juegos di-
Morelantl, Marder y Anspach. Se hace una pequeña ventana en la cor- señados específicamente para este fin. También se necesitan una
tical femoral anterior, justo distal a la rotura del vastago. Se emplea un
mesa de quirófano radiotranspareute e intensificación de ima-
punzón de carburo para empujar la prótesis en sentido prosiiaal. (Re-
producida de Moreland JR. Marder R. Anspach WH .fr: Cha Onhop gen para visualizar la cadera y el fémur.
212:245, 1986.) La técnica más apropiada para extracción del cemento fe-
moral depende de la calidad del hueso adyacente y del nivel
dentro del canal femoral. El cemento próxima) es accesible
con facilidad, y la inte ríase hueso-cemento se ve con relativa
facilidad sin iluminación adicional. Sin embargo, la cortical
Hi la f le adyacente es con frecuencia fina y frágil a causa de osteólisis.
cementarti igni! En este caso se colocan uno o más alambres de cerclaje alre-
eia puedi ìumentai n dedor de! fémur para disminuir el riesgo de fractura. El ce-
to en p mento de la porción media hasta la punta del vastago es más
porción ii ago *1 difícil de ver, y lo mismo sucede con la interfasc hueso-
la supcrf idi cemento. Resulta esencial la iluminación con fibra óptica.
y del g > d oc ;'l Nosotros e m p l e a m o s un dispositivo combinado que contiene
tago. Para que se proc un sistema de iluminación con fibra óptica, así c o m o vías de
ción distal del mismo é mi anc q , lavado y de aspiración para ver mejor la interfase. El cemento
fomiando valadizo sometidi ' ' ;nt distal a la punta del vastago previo ocupa completamente el
suele aflojarse y puede ex ... : des t í
canal con frecuencia, y se extiende una distancia variable
se hit eso-implan te con un osteotomo t ion hacia abajo de la diálisis, dependiendo de que se usase o no un
de! fragmento distal se emplea un trépano ig 58). restrictor de cemento. La porción distal del cemento es la más
difícil de ver y eliminar. Si la extracción del cemento parece
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a 447

excesivamente difícil, puede ser apropiada una osteotomía

iTOcantérea ampliada (v. fig. 7-160).

T É C N I C A 7-16
Para extraer el c e m e n t o n a l . limpie e! lo blando v
el cemento sobresaliente ae na ci fin
exponer el borde proximal dí tiu i.
Primero, elimine cualquier ce tío y I
del trocánter mayor, parí ici
instrumentos direc e
cia especial si el vastago p
canter bloquea el p¿
abajo por el canal, es pr
a través de ma perfora re
ral (lig. 7- ). Osteoiui ice c r
sario. Prac r. ad
iltmiria el
ierttt
e
gi; !ar" st
abre
tos t mtc.rfa hl!
ras i lie 1"
ca i f: Fig. 7-164 Uxtracción del cemento del canal femoral. A y B, Des-
La extrae I l pués de retirar el vastago en varo el canal que queda en el cemento
medio y dista) d ístaj . UUi hace que la broca o el escoplo tienda a seguir el cana! y penetrar la cor-
tical. C, Se debe extraer el cemento de la pared medkd para evitar la
tenerse con instrumentos m a n u a L j . 1 on,
penetración; la iluminación con fibra óptica es útil durante este proce-
do y la aspiración adecuadas adquiere as m pe dimiento.
para mostrar la interfa :so~ceim , nació
disponible •••* "'• lv
Con
c
clios ••• a ni ,s
lo el
a
eon una p y
preoperaton
y fino q u e i :n timii
desviación c puntt
instrumento; ia< i aftter
f i ce TI

al o r a i '. /
le c e m ^
una rosca gran n
trayéndola con un ma? ;slizar .
La ex trace ir '' masa de
parte mí
es fino y no ^t¿ eir" " • a a i CE¡

pueda impulsa :> dei c 1)

lo allí. No oc te, i ?bc pt
práctica en presi 3e ti
llena por compit > e :a»s ~u¡
con u n gancho a s e el j J C I K -ni
u
ocal y ei cení'
to por la zona en ¡a q u e tio, de a
do con las radioj¡ días pi cr ¡,7-167, A;. :
gancho 90 grados pa to y des
péelo suavemente e o " ~ ira ir el tapón d
mentó (fig. 7-167. b). 'ueai reiit; ' ' n
cemento distal sólido con escoplos « . m e s . ; ro e
técnica es lenta y no resulta práct'" ni ccrnei
tiende m á s de 1 cm.
Si el tapón de cemento lien ;tl y si :u itra fir- Fig. 7-165 Extracción del cemento del canal femoral. Se hacen hen-
memente fijo, perfore con una bro . y despué; Miiplee fre- diduras radiales longitudinales en la columna de cemento proximal.
(Reproducida de DePuy, Warsaw, Ind.)
continúa
448 PARTI-: I i i » Artroplastia

Fig. 7-166 Fragmentación del ;:i:meiitn próxima!. D es de hacer

las ht!jdi(ii:ras rad longi'udin:;L-s ¿n la columna rk icnlo, (•
serla el escoplo curv ... la aiterfase hueso-cemento ir to :
cemento es empujado hacia ei hueco ca-ura.l.

sas cónicas [ da o. P
cial con euid i (
alinee la brr \ <
centradore - con Fig. 7-167 E v a c c i ó n del cemento sólido debajo de la puma de la
{lie. 7- ;>ran ir i s. A, Se inserta un gancho curvo fino entre la eo tica! y el tapón
señadas• al .i. n. ec M >!o. B, El gancho es girado 90 grados y se usa para tirar del ce-
ficio d in; mento. (Reproducida de DePuy. Warsaw, Ind.)
herido a la c e , cr ho de co i
alternativa, i m¡ j a • el • el
tapón de cenie :on

i , . . hacia adelante y extrae

n ( o

• • • 1 mtinuamente el canal para

i m ai y • friar la fresa. Si fa fresa se ca-
Turner y cois, r e c o m e n d a r o n el uso de una tiesa de alta ve- I cemento puede fundirse y después
Al
locidad para eliminar el c e m e n t o dista!. Nosotros h e m o s em- erse . ...el extremo de! corte, lo que difi-
pleado tal técnica con éxito, pero es imprescindible una aten- i ebe con frecuencia la posición
ción meticulosa a los detalles para evitar la perforación i . e ba el intensificado!" de imagen.
cortical femoral. La fresa de alta velocidad se p u e d e desviar Si: ni entro del canal, no a lo largo del
con facilidad del c e m e n t o duro hacia el hueso m á s blando, i ¡o la v e z perforada la columna de
fresando preferentemente éste. Por tanto, resulta necesaria la i men 'ti: .i i ••-ríe lateral más grande, para '
vigilancia cuidadosa del c a m i n o de la fresa bajo intensifica- i nt< i lo largo de cada área de la cor-
ción de imagen en dos planos. Se necesita personal adicional i . ( i u !a dirección de la fresa bajo
en el quirófano y es mayor el peligro de c o n t a m i n a c i ó n del dos planos. Esta técnica no
c a m p o estéril, : e sin control radiográfico. Si la resis-
¡ ' .OÍ' " ito al a v a n z a r l a fresa O la fresa
probab penetración corticali Inserte en el
T É C N I C A 7-17 nai i guía ••- uma de bola (como la empleada para el
Coloque ei brazo en C. en orientación horizontal o verti- mi y muévala en varias direcciones,
cal, y rote la piern ibtener p r o y e c c i o n e A ve ;s, se puec • 'ti1 ;>vimienro de la varilla en los
• o s del fémur. La manipulación repe da ¡el 1 i C tejid ih mu: ) i stal, si se ha producido una
aumenta el riesgo de contaminación del CÍ S pe oración. I ; radíogí Tías intritopera tortas u observe
instrumentos de corte con m o v i m i e r :os. ;sa la guia con el intetisificaaor de imagen. Si la perforación
 C A P í T 1!.. O i • Artroplastia de cadera 449

el sitio más favorable para situar el orificio. Hábil ttulnien-

te, el primer orificio se coloca S-lü cm distal a la cresta de!
vasto latí tí. Utilice ía perforación para guiar visualmente
la fresa ha a abajo por el centro de la diáfisis femoral.
E m p l e e una luz de fibra óptica a través de la perforación
lir ti femoral. Lave el canal a través del
;
.:i " , pa - b a r los detritos de c e m e n t o generados
p ac mida y, a veces, una tercera
perfora ón, u u ir l a n c i a entre ellas de por lo
ta rn ; d" ' ' i nivel de! manto de
nt il. Reconf uya el rtur con una prótesis de
:
•' • ¡ue i stienda una distancia equivalente a
lur. má^ allá de la perforación
, i l.

En un estudio biomecánico relacionado, Dermis y cois, no en-

contraron cambios significativos de los patrones de carga de)
Fifi. 7-168 El manguito ceelnmer se o guía de broca para fémur alrededor de los orificios situados en posición anterior.
colocar la puma de la broca con pieei' n -entro del tapón de Aden " no se observaron concentraciones acumulativas de
cemento. (Reproducida de DePuy, \V¡ .av., huí.) c-ir cuando los orificios esiaban separados por lo menos
5 c o i . En contraste, la fuerza de tracción aumentó un 4 0 % des-
pués de perforar un orificio a través de la cortical femoral la-
teral. Por tanto, es esencial la colocación cuidadosa de tas per-
foraciones en la cortical anterior, con intervalos adecuados
cortical es evid expon ?l Bit entre ellas.
conserve ¡ :n! Wuh y cois, han diseñado una nueva técnica de extracción
turado, ic v ... del cemento, que aprovecha el hecho de que el cemento nuevo
adición; ra " ur se une al antiguo ya presente en el canal. La prótesis se extrae
nica en • can dejando el manto de cemento intacto. Se inyecta cemento adi-
Reconst ya el área ¡ j cional de baja viscosidad en la cavidad, alrededor de una barra
óseos corticales y e m p l e e un ttv formadora de rosca que después se saca. El cemento nuevo y el
te para sobrepasar el defecto en i r ;ta antiguo se sacan juntos atornillando barras de extracción rosca-
m e n o s dos diámetros corticales. das en el cemento nuevo, y rompiendo la inferíase hueso-ce-
mento en segmentos cortos (fig. 7-169). La técnica está limita-
da por el hecho de que no se puede usar cuando el manto de
cemento se ensancha distalmenle o cuando se ha producido una
fractura o perforación femoral. El m a n t o de cemento sin signos
Incluso en m a n o s expertas, Ttimer y cois, comunicaron perfo- de aflojan tiento también puede ser difícil de extraer. Nosotros
f
ración cortical femoral en el 10 /¿ de ios ca¡ , utilizando ins-
3
hemos empleado esta técnica con éxito en pacientes cuidadosa-
trumentos de alta velocidad para eliminar i cemento. Según mente seleccionados.
Mallory, cuando se emplea tal instrumental agresivo, casi Ahora se comercializan instrumentos impulsados ultrasóni-
puede esperarse la perforación. Tales perforaciones ocurren de camente para eliminar el cemento. Los instrumentos ultrasóni-
forma incontrolada y producen huecos grandes en la cortical. cos tienen mayor utilidad para extraer el c e m e n t o distal a la
M u c h a s veces ocurren distal y p o s t e n o r m e n t e , d o n d e convier- punta de la prótesis. La incidencia de perforación cortical ha
ten el fémur en susceptible a Ja fractura y son difíciles de re- sido baja con técnicas con ullrasonidos, pero estos dispositivos
construir. Mallory recomienda una técnica que emplea «perfo- rara vez son suficientes para eliminar lodo el cemento y de
raciones controladas» para conseguir una eliminación segura modo habitual se empican junto con inslvumentos manuales
y rápida del cemento femoral, utilizando una fresa de alta ve- estándar. El equipo necesario es caro, lo que limita su disponi-
locidad. bilidad.
Klein y Rubash propusieron el uso de una, ventana en la cor-
tical femoral anteroíateral cuando resulta difícil extraer el ce-
TÉCNICA 7-18 (Mallory) mento distal. Sin embargo, la creación de una ventana extensa
Obtenga una exposición extensa de ia diáfisis femoral me- debilita de forma significativa el fémur y no se debe usar de
diante elevación del vasto latera!. Después de extraer la forma habitual. Quizás existan ya defectos corticales produci-
prótesis, cree un orificio de 9 mm en ia cortical anterior o dos durante una cirugía de revisión previa; si es así. se expone
an le rol a feral del fémur utilizando una fresa de alta veloci- la ventana y se usa para extracción directa del cemento. Nos-
dad. E m p l e e la prótesis c o m o plantilla a fin de determinar otros hacemos en ocasiones ventanas o canales en el fémur
cuando la cortical ya ha sido adelgazada por osteólisis o cim-
 PARTE III • Artroplastla

recto a toda la circunferencia del implante. Nosotros liemos en-

contrado satisfactorio el abordaje posterolateral (pág. 350). ha-
bitualmente sin osteotomía del trocánter. Sin embargo, no du-
damos en osteotomizar el trocánter para obtener la exposición
necesaria. Se libera la cápsula del borde anterior del acetábulo
y se inserta un separador en esta región para apalancar el fémur
proxímal en sentido anterior (v. fig. 7-47, £ ) . Si no se va a re-
visar el componente femoral y la cabeza femoral es modular, se
retira la cabeza para mejorar la exposición. Si la cabeza no es
modular, se elevan los abductores y la cápsula sobre la región
anterosuperior del acetábulo, y se rota el fémur para introducir
la cabeza en ese receso. Se sutura una compresa sobre la su-
perficie de la cabeza femoral o el cuello cónico Morse. de
forma que no sea dañado inadvertidamente durante el fresado y
la preparación del acetábulo.
La técnica siguiente se puede emplear para extraer un com-
ponente acelabular de policlileno suelto.

' t e l a con un escoplo

o i ; a las ¡tuertases eemenlo-iin-
p pues, c o m e n z a n d o en la parte
sup .. r, ... m ito entre el implante y el hueso
adyacente con i escoplo fino, teniendo cuidado para mi-
c jel hueso, A continuación, introduzca un
Fig. 7-169 Extracción segmentaria del cemento. El cemento bien in- e c u r v " =ntrc el implante y el cemento, en va-
troducido se extrajo a causa de infección, Después de : ir el vasta- r del implante, y separe con cuidado
go se inyectó cemento nuevo alrededor una barra con mu ma.
e He del cemento (fig. 7-170, /1). Evite
Las barras de ex i race ion se i ti tradujeron después en el nuevo orificio
h m; i i t to entre el c e m e n t o y el hueso, ya
roscado. Se consiguió sacar el manto de cemento completo en setj
menios cortos ,. i del acetábulo. Coloque un
: los surcos a lo largo del borde
¿? atrás con un m a z o o uíili-
„• I • '• e extr; ción comerciales disponl-
• d e s d e el receso para ex-

gía previa y se planea su refuerzo con aloinjerto cortical en ' lo a! acetábulo de lo espe-
puntal. í por el método descrito,
Si la prótesis femoral para revisión se va a recen lentar. es aiaurai ;s con una sierra o una fresa y re-
aceptable dejar algo de cemento en el fémur, siempre que esté La cantidad de partículas de policlileno ge-
firmemente unido al hueso sin radiotransparencias en las radio- neral Í esta técnica es preocupante. Cubra las partes
grafías y no existan signos de infección. Si se elimina cemento blanda: :on t tnpresas de laparotomía.
suficiente para permitir la colocación de la nueva prótesis en
alineación apropiada, con un manto de cemento adecuado, el
cemento nuevo se unirá al anriguo. Cuando se va a emplear una
prótesis de revisión no cementada, es preferible eliminar todo
el cemento para facilitar el injerto óseo y la fijación biológica. La extracción de un componente acelabular cementado con cu-
Si existe infección se debe retirar todo el cemento. Con inde- bierta metálica es más difícil.
pendencia de) tipo de la prótesis de revisión, se deben extirpar
todas las membranas de la ínterfase hueso-cemento para que no
dificulten la fijación. Se emplean legras y ganchos de coi te re- TECNICA 7 - a O
trógrado para extraer la membrana. Además, la superficie lisa l ; curvos para fragni cut a r el cemento y
de cualquier neocortíeal se debe cruentar para permitir la fija- i" ìosiblc la interfase cemento-prótesis. In-
ción al hueso cortical verdadero. Se utilizan una fresa de alta s.. i i or en una irregularidad superficial o
velocidad, fresas cónicas flexibles y cucharillas para eliminar SUI lorde superolatcral de la prótesis, e in-
este hueso del canal femoral. t "ás. Si no es posible separar la cu-
1 ni tí te disección externa, extraiga ci
f ne ' tei ítio. Emplee una fresa de alta ve-
• Extracción del implante y el cemento 1 cortar metales, pata extraer un cuarto de la
del acetábulo CU! ica. Ahora q u e d a n expuestos el ápex de la
Para extraer el implante y la masa de cemento de la pelvis, es masa de . lento y la interfase cemento-prótesis. R o m p a
imprescindible que la exposición quirúrgica permita acceso di-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplasria d e cadera 451

Fig. 7-170 Extracción de un componente de polietilene.

A, Se puede utilizar un escoplo fino y estrecho para separar
ej implante del cemento, li, El implante se extrae tirando
suavemente con el sistema de extracción. (Reproducida de
Smith & Nephew, Memphis.)

la interfase c o n escoplos curvos y saque el resto de la c u - ;cial cuidado para no

bierta metálica. ji. íbulo ni introducir cemento
Al extraer un implante y la masa de c íplead ía malla metálica o un re-
claramente desplazadas en el acetábi stiro ] ra ubrir un orificio cenira-
existido infección, es posible ra irec eme La m e m b r a n a fi-
esa razón puede ser act jabí' bi ;me; le ser gruesa, y la
grafía preoperatoria para d : \ *ir i al hueso en vez
masa de cemento a las lo fibroso completamente con
preparado y cubie M ... i- osib , ex liga los tapones de ce-
sión abdominal in ar ex pto en presencia de
los vaso ic ~ sí< c cemento desplazados
antes de la oper >' difícil, y puede causar h e m o -
para ía reparat in ;-
cu lares en Compii ,.\

Resulta difícil extraer un c o m p o n e n t e a c e l a b u l a r poroso no

HabítuaJmcnte queda una cantidad moderada de cemento en ej c e m e n t a d o bien fijo y posiblemente acabe con la extracción
acetábulo después de extraer el implante, a menos que la reab- de m á s hueso del d e s e a d o necesilando un implante m a y o r
sorción ósea fuese intensa o el aflojamiento se debiese a infec- para su reconstrucción. C u a n d o el implante anterior se colo-
ción, en cuyo caso se extrae con el implante la mayoría o lodo ca contra la pared m e d i a ! del acetábulo, es probable que du-
el cemento. rante la extracción se produzca un defecto s e g m e n t a r i o m e -
dial. Sí la razón para la revisión del c o m p o n e n t e consiste en
mala posición con luxación recidivante, puede ser suficiente
TÉCNICA 7-21 con c a m b i a r la pieza interna de polietileno p o r otra con
Extraiga el cemento del suei< de / a n d o el un labio (ceja) o un g r a d o de d e s p l a z a m i e n t o lateral mayor.
borde del cemento con una tcl ipte: o sua- En caso contrario se procede a ía revisión de la cubierta me-
tálica.
452 PARTE ill • Artroplastia

orificio apical que acept i dispositivo de inserción, con-

viene contar con ese instrutt Fije c! dispositivo al im-
icclo para bascular on suavidad. Algunos im-
«... temente bien fijos se pueden desalojar de esta
'esimpaele la cubierta metálica con un
iobre su borde supero lateral.
1
" cubierta con escoplos curvos in ser-
de de ;a un cuarto del corn-
ei t ta de carburo,
ubiert yace los tomillos o
1 ¡ ; pro-
oí os de tor-
il i za a cantidad de
i i ; a es inaccesi-
;ol Empleai
1
* ... a trav
ca.
le.l acetábulo no
:
at i strumento s
r>ii le ut ;omponente
mi l e n t i ñ c a r el
ns lentos apropiados
. c m p o n e n t e bipolar
andt " ' >rde del polie-
i; i e' ..r la a t -
terri g. -i uidado para
.eie le la cab -moral s i a con-
ni:

Fig. 7-J71 Extracción de una cúpula no cementada. A, HI escoplo

corlo (56 nun) se usa primero alrededor de la periferia de la cúpula,
comenzando en el área del ilion. B, Se utilizan escoplos de cúpula pro-
RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS
gresivamente mayores para completar la extracción. ("Reproducida de ACETABULARES
ÜePuy, Warsaw, Ind.)
La insuficiencia de la reserva ósea acetabular plantea uno de los
mayores problemas en la arlroplastia total de cadera de revisión,
y puede deberse a diversos factores: 1) osteólisis causada por
TÉCNl' desgaste, aflojamiento o infección. 2) resección ósea excesiva
Sep li- en el momento de la cirugía previa, especialmente si el pacien-
ea. te ha sido sometido a un procedimiento de remodelación super-
con ficial o revisión acetabular previa, 3) déficit óseo preexistente
lier por fractura acetabular o displasía, no corregido en el m o m e n t o
de la cirugía previa y 4) destrucción inadvertida de hueso du-
cub ni; ili . rante ta extracción de un componente previo o del cemento.
lUSIlHJ " El establecimiento de normas para solucionar los defectos
nti acetabulares se ha visto dificultado por la falta de una nomen-
ii clatura estándar que las describa. El American Acadetrty of Or-
. c ce ug ihopaedic Surgeons (AAOS) Committee on tlie Hip propuso
far in de uti sistema de clasificación clínicamente útil para los defectos
curvatura pri acetabulares (tabla 7-2). Este sistema de clasificación se pre-
e hu iDÍantí senta en la sección de revisión debido a q u e es en este contex-
'et H so vu to donde se encuentran la mayoría de las deficiencias acetabu-
F »eure pe: i lares. Sin embargo, el sistema es igualmente.aplicable a las
de forma que i itf artroplastias primarias. La descripción de los defectos aceta-
acetabular. LI " os or Of bulares facilita la planificación preoperatoria y simplifica el
para pasar sobre ^.x d tratamiento quirúrgico.
esta zona de penerrat, Los defectos acetabulares son de dos tipos básicos: segmen-
lo se exlr r á c o n omtrot más tarios y cavitarios. El defecto segmentario es una pérdida com-
construe* in. f pE A;
c • pleta de hueso en el reborde de sopone de) acetábulo, incluyen-
cut mcia del comp tili SI ufjií ene un do la pared medial. El defecto cavitario es una pérdida del
volumen de sustancia ósea en la cavidad acetabular. Los defec-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 453

A B C

Fig. 7-172 Extracción de la cúpula bipolar

sin dañar la cabeza de la prótesis cuando no
se dispone de instrumental para la extracción.
A, Se perfora un orificio en la pieza de
polieiileno hasta el interior de ja cubierta
metálica, pero sin dañar la C3beza de la
prótesis. B, Se inserta un tornillo con
diámetro ligeramente mayor que el del
orificio; cuando la punta del tomillo choca
con la cara interna de la cubierta metálica,
ésta es separada de la pieza de polictileno.
C, Se apalanca la pieza de polietileiio para
separarlo de la cabeza de la prótesis. (Cortesía
de Ilowmedica, Rulherford, NJ.)

los defectos acetabulares antes de la operación. En último tér-

T a b l a 7-2 C l a s i f i c a c i ó n A A O S d e los d e f e c t o s
mino, el grado de deficiencia se determina durante la opera-
ción, cuando se extraen los componentes aflojados y se colocan'
los componentes de revisión de prueba. La medición preopera-
Periféricos toria con plantillas es útil para anticipar el tamaño del c o m p o -
Superiores nente necesario y la necesidad de injertos óseos para colocar el
c o m p o n e n t e nuevo en situación correcta.
Anteriores
Los objetivos dé la reconstrucción acetabular son los siguien-
Posteriores
tes: I) restaurar el centro de rotación de la cadera en su localiza-
Central (pared medial ausente)
ción anatómica, 2 ) establecer una mecánica articular normal.
Tipo II: De íec [ os o a v i i ari o s 3) restablecer la integridad estructural del acetábulo y 4) obtener
Periféricos fijación rígida inicial de] injerto óseo, contención adecuada de la
Superiores nueva prótesis y fijación rígida de la prótesis de revisión al hueso
Anteriores huésped. En la actualidad, la mayoría de las revisiones acetabu-
Posteriores lares se realizan con componentes no cementados.

Central (pared medial intacta)

Tipo III: Defectos combinados
• Defectos cavitarios
Tipo IV: Di sconl i n 11 i dad pé 1 v i ca
Tipo V: Artrodcsis
reparar, Cuan-
Turnad? ,iir D Antonio .[ X. Capillo WM. H (ten t.S v cois.: Clin Orthop 243:1 26,
: h iño ligeramen-
logs.
.: i :h »u i ped q u e estará
El componente
misma técnica
tos segmentarios y caví ta ríos se subdividen de acuerdo con su lo- Cuando los de-
calización: anteriores, superiores, posteriores o centrales. Estos si : , , l significativo
defectos pueden ser aislados o existir en diversas combinaciones. or iic iría un defecto
La deformidad por protrusion representa un defecto cavitario rra ndes se reí le-
central. Cuando un componente acetabular suelto emigra a la i aioinjerto de'
pelvis, se produce un defecto combinado central segmentario y tm ición utilizando la
cavitario. Los orificios previos para fijación con cemento produ- :rso. Puede ser
cen defectos cavitarios combinados superiores y posteriores. Los hecho a medida
defectos cavitarios y segmentarios superiores ocurren en la dys- ..). .v. •« i .superiores y
plasia congenita de cadera o en caso de emigración superior de i s i Se emplea un
una endoprotesis o componente acetabular suelto. rtc ólklo voluminoso
El término «discontinuidad pélvica» describe fracturas de os o gt nji at inal de fragmen-
las columnas anterior y posterior con separación de las porcio- ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ l a l ü u í t ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ itario más p e -
nes superior e inferior del acetábulo. «Artrodesis» no implica q u e ñ o <ftg. 7 - 1 7 4 ) . En cualquier c a s o , el injerto óseo sé uti-
deficiencia real de la reserva ósea acetabular, pero puede ser di- liza sólo c o m o material de relleno y no c o m o un soporte
fícil localizar el sitio del acetábulo verdadero. estructural para el n u e v o implante, Se usa el reborde perifé-
Las radiografías anteroposterior y lateral, las proyecciones rico intacto de! acetábulo para proporcionar estabilidad al
de Jüdel y Jas imágenes de TC pueden ser útiles para evaluar
continúa
454 PARTE ili • Artroplastia

Fig, 7-173 A, Defecto cavitano en un

cartero de 42 años con dolor inguinal
13 años después de una hemiartroplastia
bipolar. £1 desgate del polielileno ha
producido-an gran defedo cavitario superior
y otro medial. B, Los defectos se rellenaron
con aloinjertos de esponjosa y se colocó un
implante poroso de revisión. Se consiguió
restaurar el centro de rotación de la cadera,
C, A los 4 años el injerto se ha remodclado,
y el aspecto es el de una prótesis primaria.

ra en una localización .matómica sin necesidad de injerto óseo

implante antes de la adición de cualquie estructural (fig. 7-176). El implante de estos dispositivos re-
di ante fresado juicioso y dimensionado quiere una instrumentación especial y es más complejo desde
plante, se coloca la mayor cantidad posib el punió de vista técnico que en el caso de los de tipo hemis-
rosa del implante contra hueso huésped \ férico. Existe una tendencia a implantar estos dispositivos en
implante sobredimensionado 1 a 3 mm { ¡ja- una posición excesivamente vertical. Berry y cois, publicaron
ción de reborde, sobre todo si se han injt [te- los resultados de la revisión de estos implantes en 38 pacien-
díales grandes. Se emplea la fijación aux tes y, tras un periodo medio de seguimiento de 3 años, sólo uno
la estabilidad del implante es dudosa s había requerido una nueva intei'vención.
mediante ajuste a presión. El aloinjerto estructural es necesario la m a y o r í a de las
veces para ttn defecto segmentario grande posterior o supe-
rior, que c o m p r o m e t e la estabilidad del implante o que exigi-
• Defectos segmentarios ría d e s p l a z a m i e n t o superior del centro de rotación de la ca-
Muchas deficiencias acetabularcs segmentarias afectan sólo a dera m á s de 2,5 centímetros para colocar el implante contra
una pequeña área del borde. Estos defectos rata vez compro- hueso intacto. En pacientes j ó v e n e s se puede considerar el
meten la estabilidad de la prótesis y en general pueden igno- injerto en defectos más p e q u e ñ o s para facilitar probables
rarse. Los defectos segmentarios en la columna anterior tam- procedimientos de revisión futuros. En la m a y o r í a de las se-
poco suelen requerir reconstrucción (fig. 7-175). Si la prótesis ries publicadas, los resultados del injerto óseo estructural
está contenida por hueso en las partes posterior y superior, se para los defectos segmentarios son mejores c u a n d o al m e n o s
ha restaurado el centro de rotación de la cadera y se ha conse- el 50% del soporte del c o m p o n e n t e acetabular de revisión
guido la estabilidad del componente, no es necesario el injer- está dado por hueso del huésped en vez del injerto.
to óseo estructural. A d e m á s , los defectos segmentarios centra-
les se pueden tratar en gran parte c o m o defectos cavitarios
centrales. Los injertos óseos particulados están contenidos por "CNICA 7-24
1
los tejidos blandos intactos sobre el defecto de la pared medial egmentario se limita al reborde superior
y se incorporan con facilidad. Rara vez son necesarios injertos o; I a bule ele ser suficiente con un aloin-
óseos estructurales en la pared medial. Algunos defectos seg- jet moral. i ' :a hueso de la cabeza fe-
p
mentarios superiores aislados se pueden tratar con un c o m p o - EU a. o osteoporótico de un paciente con
nente acetabular de revisión de forma oblonga (v. fig. 7-40). ictut :emorai es inadecuado. Utilizando una
Esta solución protésica permite restaurar el centro de la cade-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 455

Fig. 7-174 Gran defeclo cavilado en

una mujer de 85 años con un
aflojamiento acelabular 18 años
después de una artroplastia primaria
cementada. Grandes defectos cavilados
. superior y medial con una reserva ósea
B muy baja. Mala fijación con un
implante convencional de cobertura
porosa. B, Injerto óseo masivo con
aloinjerto esponjoso combinado con
una jaula am¡promisión. El implante
sigue estable 2 años después, y el •
injerto está incorporado.

Fig. 7-175 Defecto segmentario

anterior en una mujer joven. A, El
desgaste del polielileno.ha producido
este defecto segmentario (mitre las
flechas) en la columna anterior del
Acetábulo. La columna posterior está
intacta. B, Revisión realizada con un
implante poroso de diámetro grande
e injerto óseo esponjoso. No fue
necesario ¡ajeno óseo estructural-

1 1 r
fresa d ;lc ' * id o '' . • iri inados superiores y pos-
dos, s e , tasiado grandes para re-
tor para • ic ajuste - • i
- .> ( abe/.a femoral. Se emplea un
asegurar el injerto al p; istruir estas deficiencias
taríos superiores lien i i. de : s ; ha., 'serito varias orientaciones
sujeta el injerto, y por tanti n tullo : 2l pasado, tiosotros colocábamos el
compresión para obtener la ;, '. . , 5
u - . , que ¡¡ 5 • 1 - l a articulación femororrotuliana
muchas vece! i s mos n ceialica y las porciones posteriores de
cstructun id' ir. requiere la untasen en direct •ion caudal (fig. 7-178).
fijación con una placa i sostén, c Í provisío- F ) s epata para que ajust e en el lecho receptor, y
natmente con a _ r. Si nr. plac de •S a ación interna rígida para asegurar el injerto al
reconstrucción é l \ ... se ;c . c
P ir y se f . ilUt
con múltiples li "lo
componente ... miar de r n. SC il'" 1 f'i illos
auxiliares par ar el implante ' lut L' )mi- • • •
líos que fijan el componente al injertí :ís umenian poco
la estabilidad de la construcción. Paprosky y cois, describieron una técnica de injerto estructural
utilizando un aloinjerto femoral distal o tibial proximal con la
456 PARTE III • Artroplastia

Fig. 7-176 Defecto segmentario superior. A, Mujer anciana con dos revisiones previas por luxación
eongénita de cadera. Se aprecia un centro de la cadera alto y defecto segmentario superior. B, La TC
muestra reserva ósea posterior deficiente en la región superior. C. La mejor masa ósea postenor dispo-
nible se encuentra a nivel de! acetábulo verdadero. D, Reconstrucción con componente acelabular espe-
cial para revisión de forma oblonga. No fueron necesarios injertos óseos estrilen nales y se ¡ludo iniciar
el apoyo en carga cu fase temprana.

Fig. 7-177 Defecto segmentario superior

A, Se habían hecho múltiples revisiones por
secuelas de displasia con gen i la de cadera.
La cúpula se colocó previamente en el
acetábulo falso con centro de cadera alto.
El gran delecto segmeniano superior se
encuentra por encima del acetábulo A
verdadero. B, Cinco años después de la
revisión con injerto óseo estructura! del
defecto segmentario superior y componente
acetabular no cementado, no se observa
migración pero la penetración ósea es
improbable.
 C A P I T U L O 7 * Artroplastia d e c a d e r a

Fig. 7-178 Defectos i enliurios combinados.

A a C, Defectos seg¡ os masivos superiores,
anteriores y posteriores en un varón de 56 años con
múltiples reconstrucciones acet abela ros fracasadas.
La úlli¡na intervención dejó el centro de la cadera
desplazado 5 crn en sentido superior. Las
proyecciones de Judet, sin embargo, muestran
columna posterior intacta por debajo del nivel del
acetábulo verdadero. D a F, Después de la
reconstrucción con aloinjcrto femoral distal, el centro
<le la cadera se ha corregido casi a l a local i/ación
normal y gran parte de la superficie porosa del
implante está en contacto con el hueso viable
posterior y media!. G. Orientación del aloinjerto
femoral distal para reconstrucción de defectos
segmentarios masivos.
 458 PARTE 111 • Artroplaslia

forma del número 7. Esta técnica se recomienda cuando la mi- La discontinuidad pélvica se debe a una fractura transversal
gración superior del centro de la cadera mayor de 2 cm lia pro- del acetábulo con separación completa entre las mitades supe-
ducido un delecto segmentario superior grande con osteólisis rior e inferior (fig. 7-180). La reconstrucción exige fijación con
grave adicional en la región medial y del isquion. placa de las columnas anterior y posterior, o uso de un anillo de
refuerzo acetabular (v. fjgs. 7-43 y 7-44) con injerto óseo de los
defectos.
TÉCNIO' Para la reconstrucción de las deficiencias combinadas
Seleccío: ( A A O S tipo III) y la discontinuidad pélvica ( A A O S tipo IV)
do para c existe una tendencia a la utilización de anillos de reconstrucción
injerto e acetabular. Especialmente cuando se necesita injerto óseo es-
aproxiim; tructural. Los mejores resultados obtenidos han sido con la jaula
jeito cor ni co : ant i pro trusión y sistemas similares. Las pestañas del implante se
diaíisarit 1 deben anclar siempre en hueso del huésped del ilion en vez de
anterior o i torni- hacerlo sobre el injerto. En pocos casos el acetábulo es tan defi-
líos. Rea ciente que la única opción consiste en el aloinjeno del acetábu-
rior, sali< if lo completo. Los procedimientos con este grado de complejidad
dilos ifii e- 1 deben ser realizados en centros de referencia por cirujanos ex-
la porción ie íh ridai pertos en cirugía de revisión.
en esa pos i, c - No se ha determinado la cantidad de hueso huésped viable en
butidas co OTI contacto con la superficie porosa necesaria para obtener la fija-
ilion. Fij ción estable a largo plazo. McGann, Welch y Picetti comunica-
placa. Coloque obln ron buenos resultados clínicos a corto plazo, con tan sólo un
la a la fin „• t 3 0 % de superficie huésped en contacto con el componente des-
pueda as uií po ia pués del injerto particulado no estructural de defectos cavitarios.
Frese el íri Padgeíl y cois, comunicaron el seguimiento durante 3-6 años de
un tamaño que 129 revisiones acetabulares con injerto de hueso esponjoso para
rior y qu los defectos cavitarios. Todos los injertos aparecían radiográ-
nctración ósea as p-* 'le (':•'- ficamente unidos a los 12 meses. A u n q u e las líneas radio-
transparentes eran frecuentes en las áreas infectadas, ningún
componente emigró en ausencia de infección, y no se hicieron
revisiones por aflojamiento. Con períodos de seguimiento com-
parables, los resultados de la revisión acetabular empleando
En cirugía de revisión, muchas veces coexisten defectos seg- componentes porosos para penetración parecen ser sustancial-
mentarios y cavitarios. Si la deficiencia segmentaria es sufi- mente mejores que cuando se utiliza cemento.
cientemente grande c o m o para requerir injerto óseo estructural, Los resultados del seguimiento durante 2-5 años de revi-
se reconstruye" primero a fin de restaurar el reborde. Cualquier siones acetabulares no c e m e n t a d a s c o m b i n a d a s con aloinjer-
defecto cavítario restante se llena después con injerto de hueso tos estructurales masivos han sido m e n o s satisfactorios. En
esponjoso íriturado. una serie de 23 aloinjertos acetabulares en zona de carga.
 r. p í T L O 7 • Artroplastia de cadera 459

Fig. 7-180 Discontinuidad pélvica A, Cuatro años después de una revisión total de cadera en una mujer
de 70 años con antecedente-, de radiación pelvic;; por un carcinoma cervical, se ve un fracaso del componen-
te acetabular Gran defecto de la columna anterior con fractura a través de la columna posterior (flecha).
B. Recen ^ri roción acetabular llevada a cabo con una jaula aniiprotrusión y un injerto óseo masivo.

junto con c o m p o n e n t e s no cementados, Pollock y Whiteside T a b l a 7-3 C l a s i f i c a c i ó n d e los d e f e c t o s

(
encontraron que el 30 # mostraban aflojamiento grosero, el femorales
2 8 , 6 % presentaban migración de 3-5 mm y se habían conver-
tido en estables, y el 357c no revelaban cambio de la posición ipo l: 'erectos segnti tarios
del c o m p o n e n t e . L o s fracasos fueron revisados con c o m p o - Proximales
nentes no c e m e n t a d o s mayores, y la biopsia de los injertos en Parcial
la revisión mostró hueso viable. En una gran serie de revisio- Completa
nes a c e t a b u l a r s , Paprosky y Magnus hallaron que la proba- Intercalar
bilidad ele fracasos de los injertos estructurales grandes resul-
Trocánter mayor
taba mayor cuando la migración superior del c o m p o n e n t e
7>pf> 11: Defectos cavitarios
acetabular previo era superior a 2 cm, y la lágrima y 3a línea
Trabecufar
de Kohler no aparecían intactas en las radiografías preopera-
torias. En esos pacientes, más del 6 0 % de la superficie del Cortical
c o m p o n e n t e de revisión poroso estaba en contacto con el in- fictas! a
jerto, y se consideraba improbable la fijación biológica. Los Tipo 111: Defectos combinados
autores r e c o m e n d a r o n el uso de un aloinjerto acetabular com- 'I "¡po IV: M a 1 a a 1 ine ación
pleto j u n t o con un componente cementado en esta situación Rotacional
extrema. Garbuz, Morsi y Gross hallaron que el 45% de las
Angular
revisiones con aloinjerto acetabular masivo requerían revisión
Tipo V: nosis femoral
en el seguimiento tras un m í n i m o de 5 años. Los mejores re-
sultados se obtuvieron cuando el aloinjerto era c o m p l e m e n t a - 'Tipo VI: Discontinuidad femoral
do con un anillo de refuerzo acetabular. Estos resultados se
deben valorar teniendo en cuenta los problemas preoperatorios.
Aunque la tasa de fracaso es alta, las revisiones subsiguientes
suelen resultar m á s fáciles gracias al aloinjerto colocado pre-
viamente. Pollock y Whiteside recomendaron considerar tales El American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
casos c o m o procedimientos en dos tiempos. Committee on the Hip propuso un sistema para clasificar los
defectos femorales en la artroplastia total de cadera (tabla 7 - 3 ) .
Aunque el sistema se emplea con más frecuencia en el contex-
RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS to de la cirugía de revisión, se puede aplicar también a las ar-
FEMORALES troplastias primarias, Se ha conservado la terminología esencial
En la mayoría de las revisiones existe algún grado de deficiencia utilizada en el acetábulo para favorecer la continuidad. La des-
de la masa ósea femoral, una condición que se puede deber a: cripción exacta de las deficiencias simplifica la planificación
1) osteólisis causada por aflojamiento, desgaste o infección, preoperatoria.
2) perforación o creación de ventanas durante la extracción del Los defectos óseos femorales son de dos tipos básicos: seg-
vastago u otro implante previo, 3) protección frente a la carga mentarios y cavilarlos. El defecto segmentario se define como
(desfuncionali/ación) por un implante excesivamente rígido o cualquier pérdida de hueso en la cubierta cortical de soporte del
con revestimiento poroso extenso o 4) presencia previa de oste- fémur. El defecto cavitario es una lesión contenida que represen-
oporosis y cortical femoral fina. La reconstnteción puede verse ta una excavación del hueso esponjoso o cortical en dos tic o sin
complicada aún más por una deformidad o fractura femoral. violación de la cubierta cortical del fémur. La afectación se
460 PARTE 111 • Artroplaslia

puede clasificar como nivel I. proximal al borde inferior del tro-

cánter menor: nivel U, desde el margen inferior del trocánter
menor hasta lü cm en sentido dista!, o nivel ID, distal al nivel II.
Los defectos femorales segmentarios se pueden dividir en
parciales o completos y según afecten a la cortical anterior, me-
dial o posterior. Cuando un defecto segmentario tiene hueso in-
tacto por encima y por debajo, c o m o sucede con una ventana
cortical, se designa c o m o defecto intercalar. El trocánter mayor
es tratado c o m o un defecto segmentario distinto, debido a los
problemas especiales de seudoartrosis trocantérea e insuficien-
cia de los abductores.
Los defectos cavitarios se subdividen de acuerdo con el
grado de pérdida ósea presente d e n ü o del fémur. Los defectos
trabeculates representan pérdida de sólo hueso medular espon-
joso. L o s defectos cavitarios corticales son más extensos e im-
plican pérdida de la reserva de hueso esponjoso y cortical en-
dóstico. La ectasia es un defeclo caviiario especia) en el que el
fémur está dilatado, además de existir una pérdida de hueso es-
ponjoso con adelgazamiento de la corteza.
En cirugía de revisión se encuentran muchas veces defectos
combinados segmentarios y cavitarios, por ejemplo, cuando un
vastago aflojado se hunde o emigra a la posición en varo o de
retroversion, y existe osteólisis concomitante.
La distorsión del canal femora) se describe por separado. El
término mala alineación se refiere a una distorsión de la geo-
metría arquitectónica femoral y puede tener carácter angular o
rotacional. Las enfermedades adquiridas de la cadera, la conso-
lidación viciosa de una fractura, la osteotomía previa y los pro-
cesos de aflojamiento pueden contribuir todos ellos a la mala
alineación. Estenosis describe una oclusión parcial o completa
del canal femoral por traumatismo previo, dispositivo de fija-
ción o hipertrofia ósea. Discontinuidad femoral se refiere a una
pérdida de la integridad femoral por fractura aguda o seudoar-
trosis establecida.
Las radiografías anteroposterior y lateral de alta calidad del
fémur son imprescindibles para la revisión femoral. Cuando
existen defectos proximales significativos, son necesarias pro-
yecciones que muestren la porción distal del fémur, a fin de
evaluar la reserva ósea disponible para fijación distal. La medi-
ción preoperatoria con plantillas tiene utilidad para evaluar la
diferencia de longitud de las piernas y seleccionar el implante
de tamaño y longitud correctos, así c o m o la longitud y c) des-
plazamiento latera] del cuello. También se puede anticipar la
necesidad de implantes especiales e injertos óseos. Los objeti-
vos de la cirugía de revisión femoral son: 1) mantener la inte- Fig. 7-181 A, El paciente fue enviudo con prótesis de revisión ce-
gridad y la masa ósea del fémur, 2) conseguir fijación rígida de mentada de vastago largo fracasada. Durante la intervención previa se
la prótesis, 3) restaurar la biomecánica de la cadera para favo- había creado una gran ventana cortical ante rol ate ral, que se llenó con
recer Ja función eficiente de los abductores y 4) igualar la lon- cemento (flechas). B, La ventana se usó para extraer el cemento. El
fémur se reconstruyó con un vastago largo no cementado y un aloirj-
gitud de las piernas
jerto corlical en puntal para restaurar la cortical lateral. Se observa la
recuperación del depósito óseo a los 3 años.
Defectos segmentarios
Los defectos segmentarios, c o m o las ventanas corticales fe-
morales, crean concentraciones de carga en el hueso que p r e -
disponen a las fracturas postoperatorias. Los estudios biome-
cánicos han demostrado que el patrón de carga de un hueso ciones menores de un tercio del diámetro del hueso se puede
tubular se normaliza a una distancia de dos diámetros del usar un injerto particulado.
hueso desde un defecto. Por tanto, se e m p l e a un vastago de re- Para las ventanas corticales más grandes se utiliza un aloin-
visión con longitud suficiente para sobrepasar en al m e n o s esa jerto cortical en puntal opuesto en capa (fig. 7-181). Los punta-
distancia los defectos corticales. Si la relación entre et diáme- les de aloinjerto cortical se obtienen generalmente del fémur
tro de la perforación y la del fémur es inferior al 3 0 % , la dis- próxima! o distal o de la tibia. La superficie endóstica del pun-
minución de la resistencia no resulta apreciablemente distinta tal de aloinjerto se contornea para igualarla con el diámetro ex-
para orificios de tamaño variable. Por tanto, para las perfora- terior del fémur huésped y se asegura con múltiples alambres de
 461

Fig. 7-182 Colocación de aloinjorio cortical en punto!

(teja) para defecto de la cortical femoral. A, La
'ÍSfflt discrepancia entre el diámetro interno del. aloinjerto y el
diámetro externo del fémur produce contacto pobre con
el hueso huésped. B, La superficie endóstiea del injerto
se moldea con una fresa para obtener curvaturas
congruentes, C, El injerto se fija de forma segura con
múltiples iil.'.mhies decerelaje.

cerclaje (fig. 7-182). Las interfases se retuerzan con injertos de

hueso antologo o aloinjertos de hueso esponjoso. Los injerios
corticales en puntal se unen de modo fiable a la cortical femo-
ral cuando es rígida la fijación tanto del injerto c o m o del im-
plante. Emerson y cois, demostraron consolidación radiográfi-
ca en el 9 6 , 6 % de los pacientes tras una media de 8,4 meses
después de la cirugía. Los injertos experimentaron grados va-
riables de redondeamiento, puenteo parcial o completo, trabe-
culización y reabsorción.
La pérdida segmentaria de hueso cortical del fémur próxima!
es habitual en cirugía de revisión. El cuello medial falta con fre-
cuencia hasta el trocánter menor, incluido éste. La longitud del
fémur se debe restaurar para obtener la longitud adecuada de !:i
pierna y del brazo de palanca de los abductores. Las deficiencias
segmentarias pequeñas se pueden tratar con una prótesis con
sustitución del calcar o medíanle un aloinjerto segmentario
corto en combinación con un componente femoral normal.
Una prótesis de sustitución del calcar o cuello extendido
proporciona una opción relativamente simple para restaurar la
longitud del fémur (fig, 7-183). Los sistemas disponibles tie-
nen longitudes incorporadas de 25-50 inin, que generalmente
sustituyen la pérdida de hueso medial hasta la parle inferior del
trocánter menor. El fémur opuesto se mide con plantillas para
determinar el tamaño necesario con el Tin de restaurar la lon-
Fig. 7-183 Restauración de la longitud femoral mediante prótesis de
gitud y el desplazamiento lateral femoral. Muchas veces se
sustitución del calcar. A, Un marcado hundimiento rlei vastago provo-
puede emplear una prótesis con soporte de carga proximal. La có esta deficiencia del segmento prosimal. B, Se logró restablecer fá-
estabilidad rotacional se consigue con cemento o usando un cilmente la longitud y mantener una fijación estable mediante un
vastago con acanalado distal o revestimiento poroso extenso, vastago con sustitución del calcar.
o un vastago curvo. La reinserción de un fragmento de osteo-
tomía troeantérea es difícil cuando se ha empleado un diseño
de vastago con sustintción del calcar. En general no queda
lecho óseo para la reinserción, y aunque muchos de tales dise-
ños de vastago incluyen algún sistema para fijación del frag- Óseo cortical en puntal de los defectos segmentarios proxima-
mento irocantéreo al vastago, esto predispone al fracaso. les (fig. 7-185). La prótesis de revisión debe estar soportada
Cuando la osteotomía troeantérea es necesaria para la exposi- predominantemente por hueso huésped; no se puede confiar en
ción, resulta preferible una osteotomía de tipo ampliado (v. fig. los injertos en puntal para proporcionar soporte primario al
7-160) si se va a emplear un vastago de sustitución del calcar. componente femoral. Engh y otros autores han recomendado
La utilización de un aloinjerto corto en «anillo de servilleta* conseguir un ajuste a presión íntimo diafisario distal a lo largo
para restaurar la pérdida de hueso del calcar es técnicamente de una distancia de por lo m e n o s 5 cm utilizando un vastago
más difícil. Las fuentes de injerto incluyen cabeza femoral, con revestimiento poroso extenso.
fémur proximal y tibia proximal. Varios autores han comunica-
do tasas altas de reabsorción del injerto y seudoartrosis de Defectos cavitarios
aloinjertos de calcar especialmente cuando el implante no se D e s p u é s de extraer una prótesis c e m e n t a d a quedan siem-
cementa al injerto. Es difícil conseguir la fijación rígida del in- pre algunos defectos cavitarios en el fémur proximal. Si las
jerto al hueso huésped (fig. 7-J84), deficiencias se limitan al hueso esponjoso y permanecen áreas
Cuando los defectos segmentarios parciales se extienden por de hueso trabecular intacto j u n t o a la cortical, se puede obte-
debajo del nivel del trocánter menor en las zonas II o IfL un ner interdigitación suficiente del c e m e n t o para proporcionar
vastago de sustitución de calcar no será suficiente por sí solo, y fijación a largo plazo con una prótesis de revisión c e m e n t a d a
se necesita fijación distal del componente femoral con injerto (fig. 7-186). Las llamadas técnicas de segunda generación han
 PARTE I l i * Artroplastia

Pig. 7-1S4 Injerto óseo por fractura de la cara medial del cuello.
A, El vastago fracturado produjo secundariamente fractura de la
cortical medial del cuello y la di áfi si s femoral superior.
B, El injerto reconstruyó aproximadamente 3,5 cm de pérdida ósea
F.l alambre para reinserción del trocánter se insertó en el injerto y
el fémur.

A B c D

Fig. 7-185 A y B, Muestro de escuela de 48 años de edad, atendido 2 años después cíe procedimiento de re-
visión previo. El vastago se ha hundido a causa de defecto segmentario de la cortical posterior y medial hasta
el nivel su p rae on el íleo, que aparentemente se fracturó durante la operación previa. C y D, La reconstraccjÓD se
obtuvo mediante fijación dista! de un vastago largo con revestimiento extenso de alojnjerlo cortical en teja ma-
sivo y alambres de cerclaje.
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 463

Fig. 7-186 Revisión femoral cementada.

A, Mujer anciana con aflojamiento acetabular
15 años después de intervención primaría
El componente femoral no estaba aflojado, pero
la revisión fue necesaria por incompatibilidad del
tamaño de la cabeza (vastago Bechtol).
B, Después de la extracción de] cemento quedó
hueso esponjoso adecuado para la interdigitación
con otro vastago cementado. La.s interfases del
cemento son satisfactorias.

mejorado la supervivencia de las revisiones femorales cemen- de seguimiento a medio p l a / o de injertos particulados con vas-
tadas. Con el e m p l e o de tales técnicas, Lstok y I-larris encon- tagos con revestimiento poroso próxima! han demostrado una
traron que el 10,59é tic los vastagos habían exigido revisión a incidencia inaceptablemente alta de hundimiento del vastago.
los 11,7 años, y oiro 10,5% aparecían radiográficamente aflo- Cuando existen defectos cavitarios más extensos o ectasia
jados. Katz y cois, encontraron una lasa de fracasos del 269í en la región proximal. se produce una desigualdad de tamaño
para los vastagos de revisión cementados seguidos durante más entre las porciones proximal y distal del fémur. Esta desigual-
de 10 años. Aunque han mejorado, estos resultados no se acer- dad se puede compensar de varias formas:
can a los conseguidos en los procedimientos primarios. 1. Fresado del canal hasta un tamaño más grande para per-
La pérdida de masa ósea en el fémur es un factor principal mitir la inserción de un implante mayor que ocupe la me-
para el fracaso de las revisiones femorales cementadas. Muchas táfisis de forma más completa.
veces se pierde la superficie trabecular del hueso con una pró- 2. Uso de un componente femoral de revisión especial, in-
tesis aflojada, lo que deja una interfase lisa con pocas grietas tencionadamente sobredimensionado en la parte próxi-
para la interdigitación del cemento. Por tanto, el entrelazado ma! comparado con los vastagos primarios.
mecánico esencial para la fijación con cemento se hace muy di- 3. E m p l e o de un vastago modular con el que se pueden usar
fícil de obtener en las operaciones de revisión. En itn estudio en porciones metafisaria y diafisaria de distintos tamaños.
cadáveres, Dohmae y cois, midieron la resistencia al eizalki- 4. Obtención de fijación distal con un implante con revesti-
miento de la interfase hueso femoral-ceitiento, y hallaron que miento poroso extenso e injerto esponjoso de los defec-
equivalía a sólo el 20,6.% de la resistencia después de una revi- tos cavitarios proximales, 0 con una osteotomía de re-
sión única y al 6,8% después de una segunda revisión cemen- ducción del fémiu proximal,
tada. Cuando existen defectos cavitarios significativos, las téc- 5. Utilización de injerto óseo esponjoso ¡nipactado junto
nicas de revisión sin cemenio combinadas con injerto óseo con un componente femoral cementado.
constituyen una alternativa apropiada. El fresado de la porción distal del canal para permitir la in-
El injerto de hueso esponjoso paniculado es útil para llenar serción de un componente femoral más grande, que proporcio-
pequeños defectos adyacentes a un vastago de revisión no ce- ne ajuste próxima! adecuado, sacrifica hueso huésped innece-
mentado, mecánicamente estable en virtud de su ajuste dentro sariamente. Un vastago de mayor diámetro es más probable que
del canal. Después de determinar el tamaño del vastago que produzca desfuncíonalización del fémur con pérdida ósea adi-
proporcionará estabilidad, se evalúan las áreas que requerirán cional. Los vastagos más g r a n d e s y rígidos han sido implicados
injerto. El vastago se inserta parcialmente para ocluir el canal y también c o m o una causa de dolor postoperatorio en el muslo.
evitar la migración distal de material del injerto particulado. El Para disminuir este problema, varios sistemas de implante in-
injerto de hueso esponjoso se inserta en las deficiencias cavha- cluyen ahora componentes femorales de revisión con dos o más
rías a) introducir el vastago, de modo que el injerto óseo quede lámanos de la parle proximal del vastago para cada diámetro
impactado en posición. Sin embargo, no se puede confiar en el distal. Estos implantes están sobredimensionados en la parte
injerto óseo particulado para obtener estabibdad axial o rota- proximal, comparados con los que se emplean habitual mente
cional de un componente femoral no cementado. Los estudios en las artroplastias primarias.
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