Universidad de Buenos Aires

Facultad de Psicología

Tesis de Licenciatura en Psicología

Nota 3

Tema: Trastorno Límite de Personalidad: Teorías, evaluación y tratamiento

Alumna: Daniele, Florencia Micaela.

Tutor: Dahab, José Norberto.
L.U.: 410626190

Segundo cuatrimestre, 2021

 Índice
Delimitación del tema ......................................................................................................... 3
Objetivos ............................................................................................................................. 3
Metodología ......................................................................................................................... 4
Bosquejo histórico y estado del arte ................................................................................. 4
Criterios diagnósticos ........................................................................................................ 5
Modelos categoriales y dimensionales en evaluación diagnóstica ................................ 6
Estudios de eficacia clínica realizados con sujetos con TLP .......................................... 8
Evaluación clínica ............................................................................................................... 8
Diagnóstico, manifestaciones y comorbilidad .................................................................... 8
Áreas afectadas en el TLP .................................................................................................. 9
Evolución y pronóstico .................................................................................................... 11
Instrumentos de evaluación ............................................................................................. 13
Modelos teóricos para el TLP .......................................................................................... 15
Theodore Millon ............................................................................................................... 16
Modelo Psicobiológico de la Personalidad ....................................................................... 17
Modelo Diátesis-Estrés.................................................................................................... 18
Tratamientos para TLP ..................................................................................................... 20
Terapia Dialéctico-Conductual (DBT) .............................................................................. 20
Terapia Cognitiva de Beck............................................................................................... 23
Terapia Cognitiva centrada en Esquemas ....................................................................... 26
Tratamientos Combinados............................................................................................... 28
Conclusiones .................................................................................................................... 30
Referencias bibliográficas................................................................................................ 32
Anexo ................................................................................................................................. 35

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Delimitación del tema

En el presente trabajo de tesis de revisión bibliográfica se abordarán las teorías,

modos de evaluación y los distintos tratamientos para el Trastorno Límite de
Personalidad (TLP). La importancia de poder exponer estos aspectos radica en que
aun cuando existe un permanente interés en el estudio de los diferentes estilos de
personalidad, se han realizado pocos avances sobre el funcionamiento de los
patrones graves y persistentes de conducta que estas personas realizan, que, a su
vez, acarrean consigo un malestar emocional duradero como una extensa alteración
del funcionamiento personal en las distintas esferas de la vida (Oldham et al, 2007).
En este sentido se destaca la importancia de desarrollar las teorías científicas más
difundidas, sobre las que se apoya el constructo de personalidad, como los modos de
poder clasificarla y diferenciarla consiguiendo un fructífero diagnóstico diferencial y, a
partir de aquí, el despliegue de los tratamientos de primera línea.
Añadido a esto, los datos epidemiológicos reflejan la situación actual de este
trastorno y cómo afecta a gran parte de la población. Los trastornos de personalidad
afectan al 12% de la población en general (Oldham et al. 2007) y, según el DSM-V,
se estima que la prevalencia del TLP sería de un 1,6% pero podría llegar a un 5,9%.
En otras palabras, en las poblaciones clínicas que presenten trastornos de la
personalidad, el Trastorno Límite se sitúa entre el 30% y el 60% (American Psychiatric
Association, APA 1994).

Objetivos

 Enunciar el funcionamiento cognitivo, conductual y emocional que los

pacientes TLP exponen en su vida cotidiana.
 Mencionar las herramientas que se utilizan para el diagnóstico del TLP.
 Desarrollar las diferentes teorías que describen al constructo de personalidad,
destacando las de mayor relevancia científica.
 Explorar y analizar los más recientes tratamientos psicoterapéuticos de índole
cognitivo y conductual para el TLP, incluyendo el desarrollo de tratamientos
combinados.

3
Metodología

Siguiendo la misma línea, los objetivos que orientan este trabajo de revisión
bibliográfica son, primeramente, definir el Trastorno Límite de Personalidad y realizar
una descripción de sus posibles características de iniciación, sintomatología,
diagnóstico y pronóstico, a partir de las últimas investigaciones y ediciones en
vigencia de los manuales estadísticos de clasificación diagnóstica, como son el DSM-
V y la CIE-10.
El marco sobre el que se apoyará esta revisión bibliográfica, es en las teorías de
Millon, Eysenck, el modelo integrador actual de diátesis-estrés, aportes de corrientes
cognitivo-conductuales y de la psicofarmacología. Estos brindan los tratamientos de
primera línea para el TLP ya que han demostrado efectividad en sus desarrollos, a
pesar de que aun en la actualidad hay ciertas disputas sobre la superioridad de un
tratamiento sobre otro. Para la posible exposición de estos objetivos, se utilizará como
información datos de los manuales diagnósticos como el DSM-V y la CIE-10, libros
de carácter científico y académico, artículos extraídos de sitios y revistas científicas,
como lo son Scielo, Redalyc, Google Académico y también, producciones de
profesores de universidades de psicología de Argentina como la UBA y de otros
países como Chile, Cuba, Colombia y España.

Bosquejo histórico y estado del arte

Las patologías ligadas a cuestiones de la personalidad se han incluido en la

mayoría de las principales clasificaciones de los trastornos psicopatológicos, desde
los primeros sistemas psicoanalíticos nosológicos clásicos de la psicopatología
descriptiva hasta el Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales
(DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En los primeros esbozos del TLP dentro de las originarias clasificaciones
nosológicas, se lo consideraba como un trastorno fronterizo entre la neurosis y la
psicosis; estos pacientes anteriormente eran diagnosticados con esquizofrenia o
personalidad psicótica. La primera designación del término “límite” apareció en 1938,
escrita por el psicoanalista Adolf Stern, sin embargo, las referencias a este concepto

4
se dan desde mucho antes. En 1684 Bonet se atrevía a unir en un único síndrome la
impulsividad y los estados de ánimo inestables, lo que denominó como folie maniaco-
melancolique. Desde entonces se han ido realizando diversas clasificaciones de esta
patología, siendo utilizadas las primeras conceptualizaciones que empleaban el
término “límite” para describir a la mayoría de las formas de carácter patológico, las
experiencias transitorias psicóticas y los desórdenes esquizofrénicos, convirtiéndose
en un claro antecedente que contribuyó en las futuras designaciones hasta la
presente en la actualidad (Caballo y Camacho, 2000).
Sin embargo, la necesidad de un cambio de paradigma en los estilos clasificatorios
pensados con una apoyatura científica ya comienza a vislumbrarse en las sucesivas
revisiones del DSM. La necesidad de que sea ateórico, que los principales patrones
de personalidad fueran observables y mensurables, dan cuenta de estas cuestiones.
En 1970 se hizo mayor hincapié en la urgencia de mejorar la fiabilidad de los
diagnósticos, asegurando que las categorías que habrían de ser útiles en la clínica
sean consistentes con los hallazgos en la investigación. Con la acumulación de
evidencia apoyada en respuestas al tratamiento, validación a partir de técnicas de la
historia familiar y el seguimiento de los pacientes, se indicó que el TLP presentaba
una mayor relación con los trastornos afectivos que con la esquizofrenia.

Criterios diagnósticos

Los criterios del TLP fueron definidos primeramente por Spitzer et al (1979), donde
se encontró en los pacientes derivados como “límites” dos grupos de elementos, por
un lado, pacientes que reflejaban inestabilidad en los afectos, la identidad y en el
control de los impulsos, y por otro, una excentricidad en la conducta. Los primeros
elementos únicamente fueron los que pasaron a formar parte de los criterios del TLP.
Estas cuestiones darían como surgimiento en el DSM-III con el sistema multiaxial,
una clasificación dimensional de la personalidad en tres “clusters”: a) sujetos extraños
o excéntricos, b) los dramáticos o impulsivos, y c) los ansiosos o temerosos; que
otorgaba adicionalmente una distinción entre los trastornos de personalidad con los
trastornos del estado de ánimo. Además, en esta edición se destaca principalmente,
la añadidura de un nuevo trastorno, el Trastorno Límite de la Personalidad. La
descripción de éste, se aparta de esa definición ligada a los trastornos del ánimo, y
se enfatiza en las “alteraciones emocionales, las relaciones interpersonales inestables

5
y la falta de control de los impulsos” (Oldham, et al. 2007; pág. 7). Dentro de estas
nuevas secciones, el trastorno límite de la personalidad se encontraría incluido en el
segundo de los clusters.
En el DSM-IV se introdujeron por primera vez, los criterios diagnósticos generales
para los trastornos de personalidad, muy similares a los presentes en la actualidad.
Por lo tanto, se estaría en un terreno donde hay criterios diagnósticos precisos, en el
que se da especial importancia a factores como el inicio, la duración, la inflexibilidad
y el carácter dominante, sumado a una organización dimensional de la personalidad.
Con lo que respecta al segundo manual de clasificación diagnóstico, la CIE, dado
que es un manual de enfermedades en general, y no específicamente de trastornos
mentales, pasaron suficientes ediciones hasta que entraron en juego cuestiones
ligadas a la actividad mental sin tener fundamento orgánico. Un ejemplo de esto, es
que la primera definición de trastornos de personalidad se nombró Trastornos de la
Personalidad Orgánica. Con respecto a la última edición, la CIE-10 (OMS, 1992), se
encuentra al Trastorno Límite en el capítulo los Trastornos de la personalidad y del
comportamiento en adultos. Este trastorno es denominado Trastorno de la
personalidad emocionalmente inestable, subtipo limítrofe y a pesar de las crecientes
diferencias entre ambos, los criterios diagnósticos son bien similares a los del DSM-
V.

Modelos categoriales y dimensionales en evaluación diagnóstica

A pesar de estos grandes avances, se encuentran varias limitaciones a estos

modelos categoriales, como es la coocurrencia excesiva de diagnósticos en un
determinado sujeto, la heterogeneidad entre pacientes con un mismo diagnóstico, la
arbitrariedad en los límites entre la personalidad normal y patológica y la utilización
de diagnósticos residuales como el trastorno de personalidad no especificado (TPNE).
Debido a esto, numerosos autores comenzaron a trabajar en el desarrollo de
propuestas de modelos dimensionales alternativos para la clasificación de estos
trastornos. Uno de los primordiales aspectos a favor de estos modelos es que se ha
observado que los rasgos de personalidad desadaptativos incluidos en los criterios
diagnósticos se encuentran presentes en individuos de la sociedad que nunca
recibirán un diagnóstico de trastorno de personalidad. Esto es, gran parte de la
sintomatología de los trastornos de personalidad puede considerarse como una

6
variante desadaptativa de rasgos típicos de personalidad. Por ejemplo, “los síntomas
del trastorno límite de personalidad (TLP) pueden considerarse variantes extremas
del enfado hostil, la vulnerabilidad, la ansiedad, la depresión y la impulsividad, todos
los cuales pertenecen al dominio más amplio que denominamos neuroticismo [...] y
este es evidente en la población general” (Clarkin et al, 1993; Morey y Zanarini, 2000;
Trull et al, 2003, citado por Oldham et al 2007, pág. 39).
Afortunadamente la mayoría de los modelos dimensionales no son excluyentes
siendo factibles de agrupar en una gran estructura, dado que su finalidad reside en
identificar las dimensiones de la personalidad desadaptativa en relación a las
categorías diagnósticas presentes. Debido a las limitaciones de este espacio se
atenderá al desarrollo de dos modelos dimensionales: el Modelo Tridimensional de
Eysenck (1987) y el Modelo de Millon de tres polaridades (1996), que asimismo
involucrarán el desarrollo de una teoría que describa el constructo de personalidad.
Por un lado, Theodore Millon propuso un modelo de personalidad y su famoso
inventario de estilos de personalidad (MIPS), siendo una evaluación con propiedades
psicométricas centrada en el estudio de, lo que el autor llamó estilos de personalidad,
divididos en tres áreas: metas motivacionales, modos o estilos cognitivos y vínculos
o relaciones interpersonales (Aparicio García y Sanches López, 1999). Si bien Millon
integra varios enfoques en su teoría, utiliza el sistema clasificatorio del DSM para
armar su inventario, proporcionando una perspectiva integradora con coherencia
teórica.
Otro de los enfoques centrales en temática de personalidad, fueron los aportes de
Hans Eysenck. En Schmidt et al. (2010), Eysenck influenciado por teóricos como
Galton, Pavlov, Pearson, entre otros, realizó un modelo psicobiológico de la
personalidad, donde diversos estudios dieron sustento a sus afirmaciones. El autor
propuso teorías del comportamiento humano, dándole especial énfasis a los
denominados rasgos y a características más dimensionales de la personalidad. Al
igual que Millon, Eysenck realizó un cuestionario de personalidad para adultos con
varias versiones, siendo la última el EPQ (Eysenck Personality Questionnaire) (Omar,
G. 1988).

7
Estudios de eficacia clínica realizados con sujetos con TLP

Un estudio realizado en España1 afirma que los pacientes con diagnóstico de

trastorno de personalidad recurrían a psicoterapia, como a terapia farmacológica en
igual medida, pero mayor en ambos casos que la terapia combinada. En estos
trastornos como primera opción los pacientes optaban por la terapia farmacológica
acompañada de psicoterapia en segundo lugar. Sin embargo, hubo un incremento
importante de los tratamientos psicoterapéuticos solos que no difirió de la elección de
la farmacoterapia individual y que, curiosamente, superaron a los tratamientos
combinados. Lo principal a recordar es la acción terapéutica que realizan estos
tratamientos, los psicofármacos actúan más rápidamente proporcionando un
beneficio a corto plazo, mientras que las psicoterapias evitan mejor las recaídas en
periodos de seguimiento promoviendo un beneficio a largo plazo.
La literatura actual describe como intervenciones psicológicas eficaces en los
trastornos de personalidad, la Terapia Dialéctico Conductual (DBT) de Linehan para
el Trastorno Límite y otras intervenciones tanto cognitivas, conductuales o integradas,
así como la eficacia en la aplicación de tratamientos farmacológicos (Ferreres et al,
2011). Dado que los pacientes con trastorno límite presentan serios déficits cognitivos
ligados a un inadecuado control emocional se propone la utilización de la Terapia
Cognitiva de Beck como intervención de elección, donde el objetivo central consistiría
en cuestionar los patrones de pensamiento disfuncionales. Y, por último, en relación
con los factores etiológicos relacionados con experiencias traumáticas en la infancia,
una de las terapias apropiadas sería la Terapia de Esquemas de Young, donde se
intentará identificar y modificar los esquemas desadaptativos con los que estos
pacientes ven el mundo y que desarrollaron durante su infancia (Caballo y Camacho,
2000).

Evaluación clínica

Diagnóstico, manifestaciones y comorbilidad

1
Ferreres, V.; Pena-Garijo, J.; Ballester Gil de Pareja, M.; Edo, S.; Sanjurjo, I.; Ysern, L. (2011)
¿Psicoterapia, farmacoterapia o tratamiento combinado? Influencia de diferentes variables clínicas en
la elección del tratamiento. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012.

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 Siguiendo al DSM-V (2013) un trastorno de la personalidad se caracteriza por ser
un patrón permanente de experiencia interna y de comportamientos que se aparta de
las expectativas de la cultura del sujeto; siendo un fenómeno generalizado, poco
flexible, estable en el tiempo, que tiene su inicio en la edad adulta temprana y da lugar
a un gran malestar. Esta, responde a una definición general atribuible a todos los
trastornos de personalidad, ahora bien, el Trastorno de Personalidad Límite se
caracteriza por poseer este patrón dominante de inestabilidad en las áreas de
relaciones interpersonales, de la autoimagen y afectos, marcada por una intensa
impulsividad. En este manual se dan un total de nueve criterios de los cuales deben
cumplirse cinco para poder diagnosticar este trastorno.
En la CIE-10 (1992) el trastorno límite (TLP) se ubica dentro del capítulo Trastornos
de la personalidad y del comportamiento en adultos, apartado Trastorno de la
personalidad emocionalmente inestable, subtipo limítrofe. Este manual, al igual que
el DSM, denomina a estos trastornos como poseedores de rasgos conductuales
clínicamente significativos, persistentes, que se presentan tanto en el estilo de vida
de la persona como en su modo de relacionarse consigo mismo y los demás,
generando un deterioro social y personal.
En dirección hacia criterios más específicos, ambos manuales definen a estos
pacientes como poseedores de una tendencia a actuar impulsivamente, con fuertes
arrebatos emocionales y con la incapacidad para controlar las explosiones
conductuales. Además, se caracterizan por poseer perturbaciones de la autoimagen,
de las aspiraciones y preferencias, como sentimientos crónicos de vacío, relaciones
interpersonales inestables e intensas y una marcada tendencia al comportamiento
autodestructivo, siendo vulnerables a acciones suicidas y autolesiones. A su vez,
estos pacientes pueden presentar síntomas disociativos graves y esfuerzos para
evitar el desamparo real o imaginado (CIE-10, 1992; DSM-V, 2013).

Áreas afectadas en el TLP

Se definen cuatro grandes áreas afectadas en este trastorno: cognición,

afectividad, actividad interpersonal y control de los impulsos (Oldham et al. 2007).
Estas áreas son las encargadas de generar un determinado y específico patrón
conductual de experiencia interna y externa; dependiendo su desarrollo, distintos

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serán los modos adaptativos o desadaptativos con los que una persona desarrolla su
comportamiento.
Los elementos cognitivos hacen referencia al “modo en cómo los pacientes piensan
acerca de sus relaciones con otras personas y acerca de sí mismos” (Oldham et al.
2007, pág. 59). Lo característico de los pacientes con TLP son los cambios de gran
intensidad que presentan en sus opiniones con respecto a sus pares o personas con
las que posean algún vínculo emocional; estos se destacan por una fuerte idealización
de la persona y luego su posterior devaluación cuando estos pacientes se sintieron
decepcionados o descuidados (Oldham et al. 2007).
La afectividad hace referencia a la intensidad y adecuación de una determinada
respuesta emocional. Los pacientes con TLP son emocionalmente lábiles
reaccionando muy intensamente, especialmente en áreas interpersonales con una
variedad de emociones disfóricas, como ansiedad, irritabilidad o incluso depresión. A
su vez, tienen tendencia a sufrir brotes de ira desmedidos y temor a ser abandonados
por aquellos vínculos en los que confían (Oldham et al. 2007).
Conjuntamente con lo que se viene nombrando, la actividad interpersonal en los
pacientes con TLP se caracteriza por alternar entre sumisión y dominancia. Los
pacientes parecen estar implicados y dependientes en una relación para a posteriori
convertirse en demandantes cuando no se satisfacen sus necesidades, como a su
vez, pueden vacilar entre estar abiertamente vinculados y al mismo tiempo
permanecer aislados, reservados y distantes. Por último, ya se ha destacado el
problema en el control de la impulsividad que caracteriza a estos pacientes; este
accionar no refiere únicamente a arrebatos emocionales de ira, sino que además
muestran conductas de compra impulsiva, promiscuidad sexual, conducción
temeraria, abuso de sustancias o atracones de comida. Esto presenta una marcada
relación con las conductas autolesivas e intentos de suicidio de estos pacientes, como
la fuerte comorbilidad con otros trastornos como los Trastornos de la Conducta
Alimentaria (TCA) (Oldham et al.2007).
Para poder realizar el diagnóstico de este trastorno no hace falta únicamente
cumplir con la mayoría de estas conductas, sino poseer además una manifestación
frecuente de ellas en diferentes contextos. La inflexibilidad será el concepto clave
que permitirá distinguir los rasgos de un trastorno de personalidad como las
diferencias entre los distintos subtipos. Podría definirse inflexibilidad siguiendo a
Oldham et al (2007) como “un estrecho repertorio de respuestas que se repiten incluso

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cuando la situación pide una conducta alternativa o ante la evidencia clara de que una
conducta es inapropiada o no funciona” (p.63).
Cabe destacar otros aspectos importantes acerca del funcionamiento de estos
pacientes. Algunos trastornos, por su naturaleza, pueden no ir acompañados de un
malestar subjetivo evidente por parte del paciente, este no sería el caso del TLP ya
que probablemente experimentan y expresan un considerable malestar personal,
principalmente cuando se desilusionan de sus vínculos emocionales. Todos los
trastornos de personalidad son desadaptativos y se acompañan de problemas
funcionales en distintas áreas de la vida, pero los trastornos graves como el TLP
exponen un mayor deterioro y afectación en el trabajo, en las relaciones sociales y en
actividades de ocio. Sin embargo, que el deterioro pueda encontrarse en un área,
pero no ineludiblemente en otras, sugiere que los pacientes con trastornos de
personalidad son diferentes no únicamente en grado de afectación funcional, sino
también en la amplitud del deterioro en los dominios de conducta (Oldham, et al.
2007).
Para la finalización de este apartado resulta interesante y no de menor valor,
exponer la posible comorbilidad que presenta este trastorno. Siguiendo al DSM-V
(2013) el TLP puede presentarse a menudo con trastornos depresivos o bipolares,
siendo importante la capacidad del clínico para detectar si se habla de uno o del otro
o si hubiese una coexistencia de trastornos. A su vez, otros trastornos de la
personalidad pueden ser confundidos con el TLP debido a que comparten ciertas
características. Además, se debe tener en cuenta la posibilidad de un cambio en la
personalidad a causa de otra afección médica, al consumo de sustancias y a los
problemas de identidad. Un dato significativo es que estos pacientes tienen tasas
elevadas de concurrencia con el trastorno depresivo mayor, trastornos del humor,
trastornos de ansiedad y TCA.

Evolución y pronóstico

En esta sección se ingresa en un área de gran debate que alude al inicio, la

evolución y el posterior desarrollo del TLP. Se encuentra que la estabilidad de las
manifestaciones individuales de los trastornos de personalidad y cuáles son esos
componentes, es una cuestión que aún abarca áreas de investigación activa, al igual

11
que la coexistencia de múltiples teorías intentando dar luz sobre la posible etiología
de estos trastornos.
Un dato esencial a tener en cuenta, es el nivel de funcionamiento que estos
pacientes tienen, que suele ser persistente incluso más allá de la aparente mejoría
del cuadro. Esto se relaciona con lo anteriormente nombrado como característica del
trastorno que es la inflexibilidad. La persistencia del deterioro se comprende si se
piensa que estos trastornos suelen ser de larga duración, afectando varias áreas de
la vida del paciente con el correr del tiempo. Si se toma al DSM-V (2013) se encuentra
que el trastorno limite puede desarrollarse en adultos jóvenes, donde el deterioro y
riesgo de suicidio es mayor. Aunque irá disminuyendo gradualmente con los años,
continúa existiendo una inestabilidad crónica en la edad adulta propia del cuadro.
Durante los 30 y 40 años la mayoría de los sujetos con TLP logra una mayor
estabilidad en las relaciones como en su funcionamiento profesional y, estudios de
seguimiento de pacientes indican que después de diez años, casi la mitad de las
personas ya no poseen un patrón de comportamiento que cumpla con todos los
criterios del trastorno. De todos modos, la tendencia a actuar de forma impulsiva, a
experimentar emociones intensas y a vivir relaciones con gran intensidad suele
perdurar toda la vida (DSM-V, 2013).
Algo que argumenta la dificultad de postular el surgimiento temprano de los
trastornos de personalidad responde a que la adolescencia es un periodo de cambios
y de fluctuaciones en la personalidad y la identidad; siendo estos rasgos menos
estables en la infancia y la adolescencia que durante la edad adulta. Pese a esto, de
modo más general, se han pesquisado ciertas vulnerabilidades temperamentales y
precursores de los trastornos de personalidad que se han desarrollado en varias
teorías. Un ejemplo de esto es la teoría sobre la que se fundamenta la Terapia de
Esquemas de Young, donde el autor desarrolla cómo la vulneración de determinadas
necesidades emocionales básicas en la infancia, tiene relación con el posterior
desarrollo de un trastorno de personalidad.
Se considera que la personalidad permanece relativamente estable en la edad
adulta y más aun pasando los 50 años de edad, sin embargo, hay pocos datos que
hablen de esto en el proceso de envejecimiento. Existen informes que sugieren la
disminución de la impulsividad con el aumento de la edad en pacientes con TLP, pero
aún no son datos totalmente fiables.

12
 En el McLean Study of Adult Development (Zanarini et al, 2003) donde se compara
el curso de pacientes hospitalizados con TLP con pacientes con otros trastornos de
personalidad, se obtienen datos alentadores. En los pacientes con TLP se observó
una remisión del 35% en el segundo año, un 49% hacia el cuarto año y el 74% en el
sexto año. Esto posibilita una mirada dirigida a un mejor pronóstico, citando a Oldham
(2007) “las <cicatrices>, o residuos, de la patología de los trastornos de personalidad
necesitan tiempo para curarse o ser superadas. Sin embargo, con el tiempo (y el
tratamiento) pueden producirse mejorías en el funcionamiento” (p.64).

Instrumentos de evaluación

Obteniendo una nomenclatura aceptada y validada empíricamente es factible

entrar a la etapa de evaluación psicodiagnóstica. Se debe destacar el rol fundamental
que cumplen las entrevistas, cuestionarios y test estandarizados para la realización
de un psicodiagnóstico, en especial, para evitar aplicar instrumentos con poca
fiabilidad generando un diagnóstico erróneo. Sin embargo, es preciso aclarar que
tanto las entrevistas más flexibles como las estructuradas, poseen sus limitaciones si
se las utiliza sin hacer un análisis integral de la situación.
Las entrevistas estructuradas como las de abordaje flexible pueden coexistir, de
hecho, una buena solución consistiría en proceder con una entrevista inicial no
estructurada para promover el rapport y a continuación utilizar una entrevista
estandarizada (Rogers, 2003 citado en Oldham et al 2007). De esta manera se
asegura fiabilidad en las entrevistas totalmente estructuradas con una serie específica
de preguntas, inclusive algunas hasta posibles de puntuar, y adoptar lo singular del
paciente con entrevistas semiestructuradas.
Se identifican varios instrumentos de evaluación para el diagnóstico del TLP, sin
embargo, limitándose a este ensayo sólo se nombrarán algunos. En primer lugar,
existe una entrevista semiestructurada especial para el trastorno límite, que se la
conoce como Revised Diagnostic Interview for Borderlines (DIB-R; Zanarini et al,
1989); es una entrevista de 105 ítems que permite evaluar las cuatro áreas
nombradas anteriormente, características de los pacientes límites, cognición,
impulsividad, afecto y relaciones interpersonales. Se remonta a los últimos dos años
del evaluado y se puntúan las cuatro secciones con un rango de 0 a 10; una
puntuación de 8 indicaría la presencia de una personalidad límite. Un dato no menor

13
responde a que este cuestionario se apoya en la conceptualización de Gunderson de
la personalidad límite, definición similar a la del DSM-IV-TR.
Otro posible instrumento es el International Personality Disorders Examination
(IPDE; Loranger, 1999), entrevista semidirigida de 537 ítems que evalúa trastornos
de la personalidad según criterios de la CIE-10 y el DSM-IV-TR. Como el trastorno
límite se encuentra incluido dentro de estos manuales se tornaría factible de aplicar.
Se realizan preguntas acerca de la edad de aparición de los rasgos patológicos con
la condición de que mínimamente un rasgo debe haberse presentado antes de los 25
años. Como último instrumento se presenta la Structured Interview for the Five-Factor
Model of Personality (Trull y Widiger, 1997), siendo una entrevista semiestructurada
de 120 ítems y la única que evalúa la personalidad general, de forma que mide las
cinco dimensiones del modelo Big Five de la personalidad. La limitación de estas
técnicas es la falta de baremos y datos locales para su posible aplicación, aunque sí
se han encontrado datos de estudios de normatización en España, como en Estados
Unidos o China.
Además de entrevistas, pueden utilizarse cuestionarios autoadministrados que
tendrían el valor de entrevistas estructuradas autoadministradas. El principal que se
debe destacar, ya que acompaña a una de las teorías que se desarrollará de la
personalidad, es el Millon Clinical Inventory-III (MCMI-III; Millon et al, 1997). Es un
cuestionario de 175 ítems donde su objetivo es evaluar la teoría psicopatología de
Millon; sus conceptos teóricos son congruentes en mayor grado, aunque no
completamente, con el DSM-IV-TR. Este inventario es uno de los más utilizados en
investigación como en la clínica para la generación de diagnósticos reales. Un
aspecto a resaltar de este cuestionario es que se han encontrado posibles
investigaciones donde se realizan adaptaciones preliminares para su aplicación en
Argentina. Otro instrumento viable es el Personality Assessment Inventory (Morey,
1991) ya que contiene cuatro dimensiones de la personalidad en su evaluación
incluyendo características del trastorno límite.
Ninguno de los instrumentos de evaluación descritos posee una fiabilidad y validez
categóricamente superior, sin embargo, cada uno de ellos presenta determinadas
ventajas a la hora de evaluar. El DIB-R se dirige específicamente a valorar aspectos
del TLP haciendo un recorte diferencial con los otros trastornos, proporcionando ricas
descripciones de las funciones del individuo en determinadas áreas, aunque se suele
consumir demasiado tiempo en su aplicación. El IPDE posee varias ventajas, está

14
basado en los trastornos de personalidad del DSM y la CIE-10, dispone de un manual
que describe en detalle su administración y puntuación, se ha utilizado en la mayor
parte de estudios empíricos y tiene versiones organizadas por contenido temático; sin
embargo, es el cuestionario más largo a completar ya que está compuesto por 537
ítems y requiere dos horas para su aplicación. Por último, la entrevista estructurada
para el modelo de los cinco factores serviría para interpretar la descripción de las
funciones de la personalidad en general de un individuo.
Las ventajas del MCMI-III de Millon radican en que es un cuestionario apoyado en
los trastornos de personalidad desde la perspectiva del DSM, como a su vez, fue uno
de los más investigados, siendo muy sensible y contando con alta validez
convergente, pero con la desventaja de generar sesgos y detectar demasiados falsos
positivos. Otro inconveniente reside en que la teoría psicopatológica de Millon
proporciona una clasificación de la patología de la personalidad que no forma parte
oficialmente del DSM. Para evaluaciones centradas directamente en las dimensiones
del TLP se encuentra el Personality Assessment Inventory, siendo relativamente corto
y útil en investigaciones centradas en funciones específicas, aunque su amplio
cuestionario de 344 ítems puede resultar poco práctico en algunos casos.
Para finalizar es importante destacar el papel que conllevan los informantes en el
proceso de psicodiagnóstico. Estos pacientes con patología de la personalidad son
vulnerables a generar distorsiones, omisiones, pueden negar la presencia de una
conducta indeseable, tener falta de insight o simplemente, no ser conscientes del
efecto que produce su conducta en los demás. El conocimiento sobre la presencia de
informantes que puedan traer nueva información sobre el paciente es fundamental y
es de valor incluirlos siempre que sea posible, aun cuando las descripciones dadas
del paciente y el informante no coincidan en absoluto.

Modelos teóricos para el TLP

El estudio de la personalidad siempre se ha centrado en dos temas principales: la

definición del constructo y los factores que la originan; partiendo de esto, es posible
desarrollar los modelos teóricos de Millon y Eysenck que, como antecedentes,
marcaron un hito importante con su definición del constructo de personalidad y con el
posterior desarrollo de técnicas de evaluación. Por último, se expondrá el modelo

15
diátesis-estrés, perspectiva integradora actual sobre cómo son entendidos los
trastornos de personalidad.

Theodore Millon

Theodore Millon fue uno de los autores más destacados en el estudio de la

personalidad, quien la define como un complejo patrón de características
comportamentales estables y persistentes en el tiempo. Estas se expresarían en la
mayoría de las áreas de funcionamiento del sujeto como tendencias generales de
sentir, pensar, actuar y relacionarse con otros, siendo resultado de una compleja
interacción entre determinantes biológicos y aprendizajes en el curso del desarrollo
(Zambrano Cruz, 2011).
La primera propuesta teórica de Millon estaba basada en el modelo de aprendizaje
biosocial y la noción de refuerzo, donde propuso tres dimensiones polares de la
personalidad: activo-pasivo, yo-otros, dolor-placer. A partir del defecto de alguna de
ellas, sería posible derivar de forma deductiva los distintos trastornos de personalidad
del DSM. Con las posteriores ediciones de este manual, Millon agregó el elemento
“discordante” para aumentar la compatibilidad con los nuevos trastornos, así como
modificó el nombre de personalidad cicloide a personalidad límite.
De la misma manera que se verá en Eysenck, Millon reformuló su teoría de la
personalidad para incluir conceptos de la evolución, como la historia filogenética del
desarrollo humano. A su vez, el autor postulará el Millon Clinical Inventory-III (MCMI-
III) en el cual incluye diversas escalas de la personalidad, donde dentro del rango de
personalidad patológica se sitúa al TLP (Sánchez, 2003). En un estudio que evalúa la
adaptación preliminar en Argentina del Inventario Clínico Multiaxial de Millon III2, se
obtuvieron resultados que permiten concluir que la adaptación de este inventario
puede ser utilizada para conseguir diagnósticos válidos y fiables de pacientes
argentinos, aunque, actualmente se continúan realizando estudios acerca de la
validez constructiva del MCMI-III, correlacionando el diagnóstico obtenido con el
diagnóstico clínico y el emitido a través del DSM.

2
Richaud, M; Lemos, V; Oros, L (2006) Una adaptación preliminar a la Argentina del Inventario Clínico
Multiaxial de Millon III. Revista Argentina de Clínica Psicológica.

16
Modelo Psicobiológico de la Personalidad

Pasando al Modelo de Personalidad propuesto por Eysenck, se ubica como uno de

los ejemplares más sólidos con los que cuenta la psicología. El autor define a la
personalidad como una organización más o menos estable y duradera del carácter,
temperamento, intelecto y físico de una persona que determina su adaptación única
al ambiente. “El carácter denota el sistema estable y duradero de la conducta
voluntaria de una persona; el temperamento, su sistema de conducta afectiva; el
intelecto, su sistema de conducta cognitiva (inteligencia); y el físico, su sistema de
configuración corporal y de dotación neuroendocrina” (Eysenck y Eysenck, 1985, p.9,
citado en Schmidt et al, 2010).
La teoría de Eysenck resalta los rasgos de la personalidad, cómo estos factores
disposicionales que determinan nuestra conducta regular y persistente en muchos
contextos diferentes, y a su vez, su carácter dimensional, postulando la existencia de
estos rasgos como dimensiones continuas sobre las que pueden disponerse las
diferencias individuales (Schmidt et al, 2010). Es así que las personas podrían ser
descritas en función del grado de extraversión, neuroticismo y psicoticismo, a partir
de su ubicación en un espacio tridimensional, siendo estas categorías no excluyentes.
Estos factores se ajustaban a un modelo jerárquico, donde las dimensiones
constituían el nivel más general y básico de la personalidad, seguido por los rasgos.
Eysenck consideraba que todo modelo de la personalidad debía aspirar a realizar
un análisis causal del fenómeno y no ahorrar esfuerzos en identificar sus bases
biológicas, es por ello que este esquema pasó a definirse como un modelo
psicobiológico de la personalidad.
Relacionado con el TLP, se destaca el papel que tuvo el concepto de impulsividad
para la teoría de Eysenck, rasgo absolutamente característico de estos pacientes. El
autor diferenció dos clases de impulsividad, una ligada a la carencia en el control de
los impulsos, que sería característico más de la dimensión de psicoticismo, y otra
referida a la osadía, más relacionada con la dimensión de extraversión. En
consecuencia, si tomamos el funcionamiento impulsivo de los pacientes TLP, se
ubicaría que este no es un constructo unitario, sino que estaría compuesto por
distintos aspectos que se relacionan, en mayor o menor medida, con las tres
dimensiones de Eysenck (Pelechano, 2000; citado en Schmidt et al, 2010).

17
 El Eysenck Personality Questionaire (EPQ), es el inventario de personalidad
destinado a poder medir las dimensiones de este modelo y, en 2005 se encontraba
en adaptación y validación para el Área Metropolitana Bonaerense de Argentina. La
relevancia de este autor reside en que ha sentado las bases para el estudio científico
de la personalidad; en el plano descriptivo su modelo ha sido ampliamente aceptado,
como a su vez, sembró la semilla para el estudio de los correlatos biológicos de las
dimensiones de personalidad.

Modelo Diátesis-Estrés

Resulta imprescindible la exposición de la perspectiva integradora actual acerca de

los trastornos de personalidad. El modelo diátesis-estrés es una teoría integral que
combina la vulnerabilidad genética y los estresores del ambiente. Los genes no serían
la causa directa de los trastornos, sino que moldean la variabilidad individual en forma
de temperamento y rasgos, donde algunas de estas variantes podrían constituir una
vulnerabilidad a la psicopatología. Estos rasgos se tornarán desadaptativos sólo bajo
determinadas condiciones ambientales específicas, por lo que la predisposición se
vuelve aparente cuando es expuesta a estresores. “La variabilidad genética influye
sobre el modo cómo los individuos responden ante el ambiente, mientras que los
factores ambientales determinan la expresión de los genes” (Oldham et al, 2007;
p.121).
Esta interacción bidireccional ayuda a explicar por qué determinados
acontecimientos vitales no causan siempre secuelas patológicas; la mayoría de los
niños son capaces de adaptarse al medio y a las posibles adversidades. Sin embargo,
negligencia, traumatismos y familias desestructuradas desarrollan mayores
consecuencias en los niños temperamentalmente vulnerables (Paris, 2000b; citado
en Oldham et al, 2007).
Los trastornos de personalidad serían las consecuencias disfuncionales de un
rasgo que se acentúa y se utiliza en modo rígido y desadaptativo. Los rasgos de
personalidad constituyen las diferencias individuales, estables y persistentes, de la
conducta; consisten en una mezcla de temperamento (reflejo de los factores
genéticos) y ambiente. Evidencias apoyan el principio de que los trastornos de
personalidad serían desarrollos patológicos de los rasgos; en el caso de pacientes
TLP, si bien presentan síntomas poco frecuentes en la población, igualmente el

18
trastorno se apoyaría en las dimensiones propias de determinados rasgos (Siever y
Davis, 1991; citado en Oldham et al, 2007).
Numerosas evidencias apoyan la idea que las adversidades padecidas en la
infancia funcionan como factores de riesgo a desarrollar futuros trastornos de la
personalidad; se habla de factores de riesgo, no de causalidad. Investigaciones en
pacientes con TLP han demostrado que con frecuencia los antecedentes que
presentan suelen ser malos tratos, negligencia y abuso sexual (Paris, 1994; Zanarini,
2000). Teorías sostienen que los niños con este trastorno presentarían patrones de
apego anormales producto de la exposición a la adversidad.
En lo que respecta a la influencia de factores sociales, se encuentra poca
información acerca de cómo es la repercusión de estos elementos en el desarrollo de
los trastornos de personalidad. Sin embargo, como el TLP es uno de los trastornos
que cuenta con mayor investigación podrían citarse algunos datos. Millon (2000)
sostenía que un mecanismo posiblemente responsable del aumento de la prevalencia
del TLP podría provenir del fracaso de las estructuras sociales tradicionales que guían
el desarrollo de los adolescentes y adultos jóvenes, habiendo un choque entre las
características de las sociedades tradicionales y las modernas. Los trastornos
impulsivos, son altamente sensibles al contexto social, ya que aumenta su
impulsividad frente a la ausencia de límites y de la estructura social que los sostiene.
Linehan (1993) sugirió que los pacientes TLP actuarían de manera impulsiva como
un modo de tratar el desajuste emocional, y que, frente a la disminución del apoyo
social se incrementarían estos rasgos.
En consecuencia, se encuentran factores de riesgo biológicos, psicológicos y
sociales que se integran en el modelo diátesis-estrés, donde ninguno de ellos por sí
sólo podría ocasionar la aparición de cualquier trastorno de personalidad. Por lo tanto,
los efectos acumulados de múltiples factores de riesgo predisponen a una persona a
desarrollar una patología, más que la suma de adversidades aisladas; y finalmente
dependerá de los perfiles temperamentales específicos del sujeto, el desarrollo de un
trastorno y no de otro.
Este modelo también contribuye a explicar el posible curso evolutivo del TLP. Con
un inicio precoz en la infancia, desarrollando un temperamento desadaptativo, ligado
a situaciones aversivas con posible patología familiar, el trastorno tiende a atenuarse
hacia la etapa media de su vida, reflejando la evolución de los rasgos y una progresiva
nivelación de la impulsividad con el paso del tiempo (Paris, 2003).

19
 La existencia de este modelo también presenta importantes implicaciones en el
tratamiento. Para llevar a cabo un exitoso tratamiento no sería fructífero posicionarse
desde una teoría meramente biologicista, como desde una meramente psicosocial.
Una perspectiva puramente biológica tendería a apoyar un enfoque exclusivamente
farmacológico de tratamiento. Las limitaciones de la psicofarmacología son evidentes
al considerar que los pacientes TLP pueden llegar a recibir hasta cinco fármacos
diferentes, a pesar de que la pluralidad de medicación precisamente no se asocia a
resultados sobresalientes (Zanarini et al, 2001).
Desde el otro extremo, la perspectiva psicosocial recomienda la psicoterapia como
primera línea de intervención. Sin embargo, el gran problema que se presenta en los
pacientes con TLP, es la dificultad en la modificación de los rasgos desadaptativos
que fueron estableciendo a lo largo de su infancia y que, inherentemente, fueron
reforzados en la edad adulta. Estos pacientes habitualmente responden peor a las
formas estándares de psicoterapia, en comparación a sujetos con trastornos del
anteriormente conocido como Eje I. Se han investigado métodos psicodinámicos,
como cognitivos para el tratamiento de estos pacientes, y se ha demostrado que para
pacientes TLP, la Terapia Dialéctica Conductual de Linehan (1993) reduce
considerablemente la conducta impulsiva.

Tratamientos para TLP

Terapia Dialéctico-Conductual (DBT)

El DBT es un modelo de tratamiento cognitivo-conductual desarrollado por Marsha

Linehan (1993) específicamente para el TLP, considerado el tratamiento Gold
Standard para este trastorno. El objetivo fundamental de la terapia es que el paciente
aprenda a modular la emocionalidad extrema, reduciendo las conductas
desadaptativas dependientes del estado de ánimo y que el individuo aprenda a confiar
y validar sus propias experiencias, emociones, pensamientos y comportamientos
(García Palacios, 2006).
Es necesario destacar algunos aspectos de este tratamiento que constituyen
importantes innovaciones. La DBT es una intervención basada en principios
terapéuticos, este programa de tratamiento se funda en una jerarquía de metas
terapéuticas que se abordan en función de su importancia: evitar conductas suicidas

20
y parasuicidas, comportamientos que interfieran con el curso de la terapia, ejecución
de funcionamientos que afecten la calidad de vida y propiciar un aumento de
habilidades comportamentales adaptativas. Esta estructura permite un abordaje
flexible en función de las necesidades de cada paciente (García Palacios, 2006).
Una segunda contribución es que la DBT pone el énfasis en la aceptación y la
validación, para desde ahí conseguir el cambio, no centrándose únicamente en la
modificación conductual; en este punto queda diferenciada de tratamientos más
cognitivo-conductuales. Un último aspecto es que la intervención debe ser realizada
por un equipo de terapeutas, donde en las sesiones clínicas, los profesionales reciben
retroalimentación y supervisión en el seguimiento de cada uno de los casos (García
Palacios, 2006).
La efectividad del tratamiento se basará en la enseñanza de habilidades
psicosociales y el desarrollo de psicoterapia individual (Linehan, 1993). Para poder
desarrollar este modelo es imprescindible la comprensión de la filosofía del
tratamiento como el esquema biosocial que lo sustenta.
La teoría biosocial sostiene como principio fundamental que el déficit por
excelencia en el TLP es la desregulación emocional. Como se nombró en el modelo
diátesis-estrés, este concepto postula que la desregulación de las emociones es el
resultado de disposiciones biológicas, un determinado contexto y la interacción entre
estos dos factores. Siguiendo a Linehan (1993), los pacientes TLP presentan
dificultades en la regulación de casi todas sus emociones debido a una vulnerabilidad
emocional y por el uso de estrategias de modulación inadecuadas; esto acompañado
de la presencia de un ambiente invalidante. Este se caracteriza por ser un ambiente
aversivo para el sujeto, con una determinada reactividad y vulnerabilidad emocional.
Estos entornos responden inapropiadamente a la experiencia privada del paciente,
proporcionando una situación de aprendizaje necesaria para muchos de los déficits
asociados al TLP.
La DBT aplica un amplio abanico de estrategias cognitivo-conductuales para el
tratamiento de estos pacientes, como son, solución de problemas, exposición, gestión
de las contingencias, modificación cognitiva y formación en habilidades. La terapia
dialéctica enfatiza la importancia de lograr un equilibrio entre la modificación
conductual y la aceptación; esto se logró dividiendo la terapia en dos componentes,
uno que se centrará exclusivamente en la formación de habilidades y el otro en
factores motivacionales.

21
 El tratamiento posee cuatro módulos de formación de habilidades: habilidades
básicas de conciencia (o mindfulness skills), habilidades de efectividad interpersonal,
habilidades de regulación de las emociones y habilidades de tolerancia al malestar.
Cada módulo de formación está diseñado para ser cubierto en ocho semanas, pero
el proceso de duración podría ser indefinido al igual que su orden de presentación,
debido a varios factores. Primero, el contenido es complejo y exhaustivo para cada
área, lo que conlleva la necesidad de muchas sesiones de práctica por parte de los
pacientes para lograr la adquisición de estas habilidades. Segundo, dependerá
también de la coordinación con el terapeuta individual como de las necesidades de
ese paciente en particular. Y tercero, los individuos con TLP son variables en su
estado de ánimo y funcionalidad, por lo que es frecuente que se ausenten en las
sesiones, sumado a la poca atención que pueden prestar y lo abrumador que puede
parecerles el material (Linehan,1993).
En palabras de la autora, el módulo de efectividad interpersonal enseña habilidades
para modificar entornos que producen dolor; el de regulación emocional asume que
aún frente a situaciones aversivas, la respuesta individual puede generar malestar y
es posible de modificar; y el módulo de tolerancia al malestar asume que incluso en
esas situaciones, el dolor puede ser tolerado y la vida puede ser aceptada a pesar de
ello.
Todos los módulos serán desarrollados siguiendo tres pasos: primero el
aprendizaje de las habilidades, a partir de instrucciones que desarrollará el
profesional, ejercicios de role-playing y modelado. Una vez adquiridas, se buscará su
consolidación a partir de estrategias como el ensayo conductual, el refuerzo de
respuesta, feedback y asesoramiento. Por último, se intentará alcanzar su
generalización con asignación de ensayos conductuales en vivo, creando ambientes
que refuercen la nueva conducta adaptativa, como la realización de sesiones con
familiares y allegados del paciente.
Los profesionales a cargo aplicarán además estrategias de resolución de
problemas, de validación, procedimientos reforzantes, de extinción y castigo, nuevas
modalidades de comunicación, enfoques de intervención ambiental, de relación y,
fundamentalmente, estrategias en situaciones de crisis y ante conductas suicidas. En
el manual que desarrolla Linehan (1993) para cada actividad hay fichas de explicación
y deberes que deben completar los pacientes que sirven para el mejor desarrollo del
tratamiento.

22
 Todas estas actividades son un complemento ya que se hallan al servicio de la
psicoterapia individual, debido a que proporcionan herramientas para que terapeuta
y paciente puedan modelar juntos un desarrollo más funcional. La formación de
habilidades se concentra en enseñar capacidades generales que los pacientes
pueden aplicar, como también, en extraer de los participantes aquellas reglas
disfuncionales que hayan aprendido anteriormente.
La doctora Linehan y su grupo se han dedicado a desarrollar y diseminar su
programa de tratamiento, existiendo ya numerosos estudios controlados que ofrecen
resultados respecto a la eficacia de este modelo. El programa de tratamiento consigue
reducciones significativas en número de abandonos, intentos de suicidio, de
hospitalizaciones, como en los indicadores de depresión y otras emociones negativas.
Gracias a su versatilidad y flexibilidad, la DBT, se ha adaptado para el tratamiento de
otros trastornos. La base de estas adaptaciones es el hecho de que esta terapia es
eficaz para el tratamiento de trastornos que se caracterizan por la desregulación
emocional. La DBT contribuye a enriquecer y hacer avanzar a la terapias cognitivo-
conductuales haciéndolas eficaces en el tratamiento de un trastorno tan grave como
el trastorno límite de la personalidad (García Palacios, 2006).

Terapia Cognitiva de Beck

Cotidianamente, es habitual que la terapia de pacientes TLP sea muy complicada

existiendo el riesgo significativo de un desenlace psicoterapéutico negativo,
cualquiera que sea el enfoque empleado en el tratamiento, siendo la aplicación directa
de técnicas conductuales menos eficaz con los pacientes límite que con otros y, hasta
hace muy poco tiempo, algunos autores creían que estos pacientes no podían tratarse
eficazmente con terapia cognitiva (Rush y Shaw, 1983). No obstante, con el desarrollo
de distintas conceptualizaciones cognitivo-conductuales del TLP (Freeman, Pretzer,
Fleming y Simón, 1990; Linehan, 1981, 1987a, b; Millón, 1981, 1987; Pretzer, 1983;
Young, 1983, 1987; Young y Swift, 1988), ha sido posible establecer orientaciones
para utilizar con eficacia la terapia cognitiva en el tratamiento de esta población difícil
(Beck et al, 1995).
Beck et al (1995) sostienen que en la terapia cognitiva con individuos límite se
suelen descubrir tres supuestos básicos que parecen desempeñar un papel central
en el trastorno: "El mundo es peligroso y malo", "Soy impotente y vulnerable" y "Soy

23
intrínsecamente inaceptable". Los pacientes TLP convencidos de estar relativamente
desamparados en un mundo hostil, sin una fuente posible de seguridad, tienen que
vacilar entre la autonomía y la dependencia, sin confiar en ninguna totalmente. A
estas cuestiones se debe agregar un factor cognitivo que rige en estos pacientes que
el autor denomina “distorsiones cognitivas”, donde a menudo provocan una
percepción carente de realismo de las situaciones. Los pacientes limite pueden
experimentar toda una gama de distorsiones cognitivas, pero hay una en particular,
que Beck denomina "pensamiento dicotómico". Este tiende a evaluar las experiencias
en términos de categorías mutuamente excluyentes y no a verlas distribuidas en
continuos, por lo que la evaluación extrema de las situaciones conllevaría a
respuestas emocionales y acciones también excesivas. Además, la percepción
dicotómica de la experiencia fácilmente genera cambios abruptos de una opinión a la
opuesta, pudiéndose observar en la tendencia de los pacientes TLP a idealizar y
desvalorizar continuamente a sus afectos. Por lo que la combinación del pensamiento
dicotómico con los supuestos básicos del sujeto límite es particularmente poderosa.
Beck destaca los aportes de Millon (1981) en que el factor que parece desempeñar
un importante papel en el TLP es el sentido inestable de la identidad. La confusión
acerca de las metas y prioridades les hace difícil a estos individuos trabajar con
regularidad y eficacia para alcanzar metas no inmediatas, teniendo sobre todo en
cuenta sus cambios emocionales abruptos.
El enfoque de Beck y Freeman (1990) consistirá en cuestionar los patrones de
pensamiento disfuncionales, prestando especial atención a las suposiciones y a los
errores básicos del pensamiento (distorsiones cognitivas) (Caballo, 2001). Para
abordar estas cuestiones con eficacia, principalmente al pensamiento dicotómico, es
necesario que se establezca una relación terapéutica cooperativa, con una
comprensión compartida del problema, suficiente como para que el paciente le
encuentre "sentido" al cuestionamiento de esos pensamientos. Esto no es fácil de
lograr, debido a que la visión del mundo de los pacientes TLP complica mucho el
proceso de establecer una relación terapéutica y adoptar la posición de empirismo
colaborativo característico de la terapia cognitiva (Beck et al, 1995).
Las primeras estrategias terapéuticas irán dirigidas a la relación paciente-
terapeuta. Es importante no presionar al paciente para que asuma riesgos en la
terapia mientras no se haya alcanzado un nivel suficiente de confianza, y advertir que
siempre tiene la opción de no hablar sobre temas delicados hasta que no se sienta

24
dispuesto a hacerlo. Es aconsejable que el terapeuta se esfuerce por lograr un
enfoque tranquilo, metódico, a lo largo de toda la terapia, generando una relación
cooperativa. Posterior a esto, debido a la heterogeneidad funcional que presentan
estos pacientes, es particularmente importante mantener un enfoque colaborativo
estratégico basado en el descubrimiento guiado, y no en preconceptos teóricos. Esta
advertencia de los autores se apoya en que la terapia cognitiva al ser rica en técnicas
específicas destinadas a abordar problemas específicos, resulta fácil caer en pensar
una técnica para un determinado problema, en lugar de basar las intervenciones en
un planteamiento conceptual sobre cada paciente (Beck et al, 1995).
Otro de los aspectos a tener en cuenta es la reducción a la disconformidad, que va
en líneas similares a lo anteriormente planteado. Los pacientes límite suelen ser muy
sensibles a las cuestiones de control, siendo importante que el terapeuta se abstenga
de insistir con rigidez en determinados encargos, ya que los pacientes suelen ser
mucho más aquiescentes si tienen un papel activo en la adaptación de las técnicas a
sus propias necesidades y preferencias. Cuando aparecen problemas de
disconformidad, pocas veces es útil que el terapeuta asuma un papel autoritario y se
limite a insistir en que los pacientes realicen las actividades (Beck et al, 1995).
Desarrollado esto es posible orientarse a la reducción del pensamiento dicotómico.
Un trabajo eficaz exigiría en primer lugar demostrarle al paciente cómo es el modo
específico de pensar y explicarle que es factible de modificar. Algunos pacientes
tendrán pensamientos más extremos, mientras que otros percibirán más matices;
para ayudarlos a reconocerlos se les podrá dar ejemplos que demuestren cómo
pensar las situaciones en términos de continuo es más realista y adaptativo que el
pensamiento dicotómico. Cediendo a estos pensamientos se producirá una
disminución notable de la frecuencia en las fluctuaciones de ánimo como en la
intensidad de las reacciones emocionales. Pero a su vez se podría lograr un control
adicional mejorando la capacidad del paciente para debatir críticamente sus propios
pensamientos y problemas, aprendiendo modos más adaptativos de expresar sus
emociones.
El mismo estilo de intervención será destinado a mejorar el control de los impulsos,
aunque agregando ciertas cuestiones adicionales. Los autores describen en un
gráfico los posibles puntos de intervención en este proceso. Es importante que se le
explique al paciente que se le ayudará a desarrollar la capacidad para elegir si ha de
actuar o no obedeciendo a un impulso. Esta es una de las problemáticas que más

25
rápido se deberán solucionar debido a la conducta impulsiva y autolesiva que estos
pacientes pueden desarrollar. Posteriormente se trabajará el fortalecimiento del
sentido de identidad del paciente y se buscará identificar y cuestionar los esquemas
subyacentes. A pesar de haberse ido erosionando a lo largo del tratamiento, debido
a las convicciones rígidas que desarrollaron estos pacientes es común hallar
resistencias a la hora de poner a prueba sus creencias, por lo que la relación
terapeuta-paciente es fundamental para un buen desenlace.

Terapia Cognitiva centrada en Esquemas

La literatura que aborda los trastornos de la personalidad desde las posiciones

cognitivo-conductuales se ha centrado principalmente en la modificación de
conductas problemáticas específicas. Técnicas como el entrenamiento en relajación,
procedimientos que utilizan la imaginación, el modelado, la economía de fichas o el
entrenamiento en habilidades sociales parecen haber resultado eficaces para el
tratamiento de los trastornos de la personalidad (Piper y Joyce, 2001), aunque, en
general, no se ha desarrollado mucho optimismo a la hora de modificar estos patrones
rígidos de comportamiento (Caballo, 1998; Echeburúa y De Corral, 1999, citado en
Caballo, 2001).
La modificación de estos comportamientos requiere de programas más amplios y
complejos, donde los objetivos generales del tratamiento podrían especificarse en
cuatro niveles (Sperry, 1999): la disminución de los síntomas, la posterior modulación
de la dimensión temperamental de la personalidad, la reducción del deterioro en el
funcionamiento social y laboral y, por último, la modificación de los esquemas de la
personalidad. El autor señala que la modulación del temperamento (o normalización
de la respuesta afectiva, cognitiva o conductual que es insuficiente o excesiva) tiene
que producirse antes que la modificación de la estructura del carácter o los esquemas
(Caballo, 2001).
Introducido esto es posible adentrarse a la terapia centrada en esquemas que
desarrolló Young (1994). El autor elaboró esta psicoterapia para el tratamiento de
pacientes con problemas caracterológicos, principalmente aspectos caracteriales
crónicos, no síntomas psiquiátricos agudos. Considerado un tratamiento integrador,
ya que combina elementos de diferentes corrientes, y a su vez, se entiende que
evolucionó a partir del tratamiento cognitivo de Beck (Beck et al,1979). En este

26
modelo, la tarea del terapeuta será aliarse empáticamente con el paciente para
cuestionar estos esquemas utilizando estrategias cognitivas, conductuales,
interpersonales, afectivas y por medio de la psicoeducación. Los pacientes obtendrían
la capacidad de ver sus problemas caracterológicos como egodistónicos y así sentirse
más fortalecidos para abandonarlos.
Se contempla que tiene una extensión de medio a largo plazo y que se expande
de los tratamientos cognitivo-conductuales tradicionales. Se apunta a la exploración
de los orígenes de estos trastornos en las etapas más tempranas del desarrollo y en
los esquemas de afrontamiento desadaptativos que estos pacientes desarrollaron -
aspecto primordial de esta terapia-. El modelo rastrea el recorrido de estos esquemas
desde la infancia del sujeto hasta el presente, poniendo especial énfasis a las
relaciones interpersonales del paciente (Oldham, 2007).
La hipótesis central de Young (1994) es que los esquemas desadaptativos
constituyen el centro de los trastornos de personalidad, siendo producto de
experiencias infantiles nocivas. Los esquemas serían la consecuencia de la
interacción entre las necesidades emocionales básicas no satisfechas en la infancia,
acompañado de un temperamento innato en el niño. Se han postulado cinco
necesidades emocionales centrales: afectos seguros, autonomía y sentido de la
identidad, libertad de expresión, espontaneidad y juego, y la presencia de límites. El
efecto de muchas experiencias dañinas como abandono, negligencia, abuso,
sobreprotección o rechazo llevarían a la aparición de un esquema. El objetivo del
tratamiento radica en ayudar a los pacientes a encontrar vías adaptativas para
satisfacer en la adultez estas necesidades emocionales vulneradas en su infancia.
El autor desarrolla dieciocho esquemas agrupados en cinco categorías básicas de
necesidades emocionales insatisfechas generando lo que se conoce como dominios
de esquemas. En Schmidt et al (1995) el esquema de Autocontrol Insuficiente se
asocia a los pacientes TLP; este esquema se encuentra en el dominio de Límites
Dañados, donde los pacientes no pueden ejecutar suficiente autocontrol y tolerancia
a la frustración para alcanzar sus metas personales, no regulando la expresión de sus
emociones y sus impulsos. Por otro lado, Caballo (2001) postula los temas que rondan
los esquemas tempranos desadaptativos que caracterizan al TLP como el temor al
abandono y a la pérdida, la dependencia hacia los otros, la desconfianza, la escasa
autodisciplina, el temor a perder el control emocional, la culpa excesiva y la privación
emocional.

27
 En relación a esto, no se puede dejar de destacar la difícil delimitación del TLP y la
variabilidad individual que presentan estos pacientes en su funcionamiento, tornando
ardua la tarea de identificación de esquemas. Si se observa con detenimiento los
distintos dominios de esquemas se puede pesquisar que estos pacientes responden
y actúan en su día a día influenciados por el desarrollo de varios esquemas
desadaptativos. Esto no debería ser un factor sorpresivo ya que, como anteriormente
se describió, es común que los pacientes límite hayan atravesado muchas situaciones
aversivas en su vida, lo que justificaría su marcada variabilidad e impulsividad.
Estos pacientes desarrollan estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativas
tempranamente con la función de adaptarse a sus esquemas, evitando tener que
experimentar las emociones abrumadoras que normalmente provocan estos
sistemas. Sin embargo, a pesar de que los estilos de afrontamiento algunas veces
ayudan al paciente a evitarlo, funcionan como elementos responsables de su
perpetuación.
En la primera etapa del tratamiento el terapeuta conjunto al paciente emprenderá
el trabajo de identificar y comprender el origen de sus esquemas. Se educará al
paciente acerca de su estilo de funcionamiento y en poder reconocer sus modos de
afrontamiento. La valoración será polifacética y se incluye una entrevista sobre la
historia vital, cuestionarios de esquemas, tareas de autoobservación y el desarrollo
de ejercicios que evocan respuestas emocionales ligadas a los esquemas. Una vez
concluida esta sección, se pasará a la fase de tratamiento donde se trabajará con
técnicas cognitivas, experienciales, conductuales y la relación terapeuta-paciente.

Tratamientos Combinados

Las indicaciones para el tratamiento de los pacientes con TLP es un asunto

complejo debido a la falta de consenso y a las diferentes estrategias de abordaje
terapéutico posibles. La APA publicó en el 2001 una Guía Clínica de consenso para
el tratamiento del TLP que posteriormente fue actualizada en el 2005 (APA, 2001;
Oldham, 2005). Actualmente, se considera al tratamiento combinado como el principal
tratamiento para el TLP, donde la psicoterapia es complementada con la
farmacoterapia, especialmente en aquellos síntomas y conductas que más alteran la
calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, a pesar de ser de público

28
conocimiento los fructíferos resultados que apareja la complementariedad de ambas
disciplinas, aún continúan existiendo discusiones entre especialidades.
Desde el lado de la farmacoterapia se afirma que, si bien la psicoterapia es el
tratamiento principal del TLP, cada vez hay más datos que apoyan la utilidad de los
fármacos para tratar determinados síntomas tanto en episodios de descompensación
aguda como algunos rasgos temperamentales estables. Justificando este uso en la
evidencia demostrada de que algunas dimensiones clínicas están mediadas por
disfunciones de neurotransmisores y que algunos fármacos pueden mejorar estas
alteraciones (Pascual Mateos, 2008).
En general, en el TLP, la farmacoterapia es utilizada fundamentalmente con el
objetivo de tratar tres grandes grupos de síntomas: síntomas afectivos, trastornos
conductuales y de la impulsividad, y las alteraciones cognitivo perceptivas que
presentan las personas con este trastorno. Sin embargo, hasta la fecha no existe
ningún fármaco que pueda considerarse de primera elección para todos los síntomas,
sino que en función de los síntomas predominantes habrá que decidir el tratamiento
farmacológico que mejor puede ayudar al paciente (Escribano Nieto, 2006).
Los fármacos más utilizados en personas diagnosticadas con TLP han sido por un
lado antidepresivos para reducir la disforia asociada al rechazo personal,
mostrándose útiles para síntomas como la irritabilidad, la hostilidad y las autolesiones
que manifiestan estas personas. Por otro lado, ansiolíticos, prescritos para reducir las
crisis de ansiedad, los episodios de hostilidad y las alteraciones del sueño. También
suelen utilizarse estabilizadores del estado de ánimo y anticonvulsivos, útiles para
regular los cambios de humor, normalizando los estados de impulsividad y agresión.
Y, por último, antipsicóticos en bajas dosis para tratar las cogniciones alteradas,
posibles síntomas disociativos o episodios de desrealización (Escribano Nieto, 2006).
Para una revisión más amplia del tratamiento farmacológico en el TLP, véase APA
(2001)3 .
Sin embargo, hay que tener en cuenta que hasta la fecha no existe ningún fármaco
aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) o la Agencia Europea de
Evaluación de Medicamentos (EMEA) para el tratamiento específico del TLP y que,
por lo tanto, el tratamiento farmacológico es únicamente sintomático (Pascual Mateos,
2008).

3
Tabla de comparación de la eficacia de los distintos fármacos en la sección Anexo.

29
 En consecuencia, aun cuando está establecida la potencial efectividad de la
farmacoterapia, se considera para los pacientes TLP la necesaria implementación de
formas de tratamiento psicoterapéuticas. En cualquier caso, el uso racional y juicioso
de psicofármacos puede obtener un alivio sintomático y controlar la impulsividad en
estos pacientes, pero la psicoterapia individual siempre resulta crucial en este
trastorno. A pesar de la multitud de sistemas utilizados en estos pacientes, parece
razonable usar una prudente combinación de psicofármacos y psicoterapia para
lograr los mejores resultados posibles (Álvarez, 2001; citado en Escribano Nieto,
2006).
En una investigación realizada por Garay et al (2006) 4, con profesionales
pertenecientes a la Universidad de Buenos Aires, se indaga acerca de la perspectiva
que poseen los pacientes acerca de los tratamientos combinados. Aunque el estudio
se encuentra en proceso y sus conclusiones son aún provisionales, es factible
destacar algunas cuestiones. Principalmente, los pacientes presentan mayormente
experiencias positivas (89.9%) acerca de la utilización de tratamientos combinados
debido al efecto que posee en la potenciación y adherencia a los tratamientos, la
rápida disminución de la sintomatología y la contención por parte de los diferentes
profesionales. En lo que concierne a experiencias negativas (10.2%), se nombra la
mala comunicación entre profesionales como característica destacada, seguida de
mensajes contradictorios, redundancia en la información brindada, efectos adversos
y cansancio.

Conclusiones

A lo largo de este escrito se abordó de la forma más detallada posible las

características principales del trastorno límite de personalidad, sus posibles modos
de evaluación, teorías y tratamientos. Si bien aún queda mucho por investigar dentro
de las problemáticas de personalidad, el TLP se ha destacado por recibir más
atención hace unos años de todo tipo de corrientes, en especial de autores
conductuales y cognitivo-conductuales. No obstante, a la presente variabilidad en su

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Garay, Cristian; Donatti, Sofía; Ortega, Ivana; Rosales, M. Guadalupe; Koutsovitis, Florencia;
Colombo, M. Cecilia; Etchevers, Martín (2006) Perspectiva de los pacientes sobre el tratamiento
combinado de psicoterapia y farmacoterapia. Facultad de Psicología-UBA, Secretaría de
investigaciones, Anuario de investigaciones Vol. XXIII

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funcionamiento y presentación, se han realizado múltiples esfuerzos de todas las
áreas de intervención psicológica para poder desarrollar el mejor tratamiento y
diagnóstico posible.
Sin embargo, se han encontrado algunos puntos en los que se podría seguir
indagando. En primer lugar, los test psicológicos tradicionales han demostrado poder
proporcionar información útil para identificar a los pacientes TLP, pero no de un modo
único y confiable para diagnosticarlos. Relacionado a estas cuestiones, se encuentra
la falta de baremos y normas locales para poder aplicar estas pruebas, si bien los
criterios de los manuales como el DSM-V definen exhaustivamente el trastorno, el
diagnóstico en muchos casos termina remitiendo al juicio clínico.
Situación contraria se halla en las teorías y tratamientos; a pesar de haber disputas
de consenso entre disciplinas (psicoterapia-farmacoterapia), las teorías expuestas
desarrollan arduamente el modo que estos pacientes tienen de ver el mundo, como
también tratamientos como el dialéctico-conductual han logrado ganarse el nombre
de primera línea. Estos conceptos resultan del todo exhaustivos por lo que tuvo que
realizarse un recorte en el desarrollo de estas obras.
En consecuencia, estas cuestiones deben ser de utilidad para el desarrollo de
futuras indagaciones e investigaciones, propiciando el desarrollo de tratamientos más
eficaces y métodos diagnósticos que no se agoten en la instancia del juicio clínico,
sino que puedan tornarse lo más exhaustivos posibles para la temprana detección de
este trastorno tan prevalente en la población, evitando así futuros diagnósticos
erróneos y tratamientos disfuncionales.

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