Entregable Final Integración de Diágnostico

Alumno: Claudia Norma Elena Díaz Gancedo
Materia: Integración del diagnóstico

Lic. Psicología 8° cuatrimestre
Entregable: Informe de evaluación psicológica.
No. 19726825
Asesora: Carmen Virginia Miranda López
Fecha: 8 de abril 2022
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INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha: 7 de abril de 2022

Nombre del paciente: Juan Gómez Sánchez
Sexo: femenino Edad: 44 años Fecha de nacimiento: 13 de enero 1978
Lugar de nacimiento:
Dirección: Rio Tíber No. 14 Col. Cuauhtémoc. Delegación Cuauhtémoc
Teléfono: 5577888000
Ocupación: Mantenimiento a equipos de cómputo Escolaridad: Lic. en Informática
Estado civil: Divorciado
Religión:
Lateralidad: derecha
Familiar responsable:
Diagnóstico: Ansiedad Generalizada
Evaluador: Psic. Claudia Díaz Gancedo
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Motivo de la consulta.
Juan decide acudir a consulta, porque tiene más de un mes con malestares físicos, sobre todo en su
cabeza y esto le está preocupando, él espera poder superar lo que le está ocurriendo al acudir a
terapia.
Historia clínica
1. Historia de padecimiento actual:
Masculino de 44 años que presenta rasgos de ansiedad caracterizado por recciones fisiológicas,
taquicardia, sudor frio, inflamación de cerebro algunas veces lado derecho y otro lado izquierdo, y en
algunas ocasiones siente que escurre agua estas reacciones han aumentado con el tiempo y todo esto
ha complicado su área laboral ya que le está dando problemas en el trabajo, paciente nos refiere que
esto le está pasando desde hace tres meses. La escala va de 1 a 10 donde la taquicardia es la más
elevada ya que le da una puntuación de 10, el sudar frío 8 siempre que entra al metro, esto hace que
salga y decida ir en un taxi.
2. Antecedentes del desarrollo
Al principio de la entrevista se notó un nervioso ya que movía mucho sus manos, pero pasaron los
minutos y se tranquilizó y todo fluyo correctamente.
3. Antecedentes Heredo-familiares
Sin antecedentes heredo-familiares de importancia. Padre de un adolescente de 13 años.
4. Antecedentes personales no patológicos.
No tiene enfermedades persistentes, Sus hábitos de alimentación se caracterizan por una ingesta
adecuada en calidad y cantidad, con suficiente aporte proteico y calórico, sus hábitos higiénicos son
adecuados, baño diario, con cambio de ropa, habitación limpia. Con relaciona a sus hábitos de sueño,
el paciente presenta trastornos del sueño (insomnio) y desde la adolescencia fuma (tabaquismo), sin
problemas de alcoholismos u otras sustancias tóxicas.
La casa cuenta con todos los servicios de urbanización. Vive solo, y es el sostén económico de sus
padres.
Estudio Informática, pero se dedica al mantenimiento y arreglo de equipos de cómputo, tiene buena
relación con sus hermanos y padres y siempre tiene el apoyo de ellos, solo tiene dos buenos amigos
y su relación es muy buena, se divorció al cuarto año de matrimonio perdiendo la custodia de su hijo
el cual actualmente tiene 13 años y lo ve una vez por semana, tiene una muy buena relación con él,
más no con la ex esposa ya que le exige más de lo que puede generar, debido a que ella no trabaja
el cubre también los gastos de ella, las constantes presiones económicas y los reclamos de la madre
de su hijo le hacen sentirse culpable, con sensación de inferioridad, baja autoestima, tiene dificultades
para relacionarse con los demás, aunado a que siempre está nervioso.
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5. Antecedentes personales patológicos.
Sin antecedentes personales patológicos de importancia.
6. Medicamentos:
No existe tratamiento que el paciente este utilizando.
7. Observaciones conducta social y emocional.
Durante la entrevista se nota nervioso, desconcentrado, justifica mucho sus trastornos, respecto a lo
que refiere de su vida, tiene dificultades para relacionarse con otras personas ya que siempre está
nervioso y esto no le permite hacer nuevas amistades, solo se dedica a trabajar y no convive mucho
con su familia, su círculo social es muy pequeño, no tiene otro tipo de actividades como un deporte, ir
al cine, etc. y esto ocasiona que siempre este nervioso (estresado)
8. Justificación de las pruebas

Con lo anterior, se decidió aplicar las siguientes pruebas: Inventario de depresión de Beck, el cual nos
ayudará para valorar los síntomas de ansiedad y depresión, la escala de calificación de ansiedad de
Hamilton nos indicará el nivel de ansiedad que experimenta el paciente, Neuropsi (para valorar el
impacto de los síntomas ansiosos en la atención y memoria) un registro conductual para establecer
línea de base de síntomas ansiosos y un registro cognitivo para identificar los pensamientos
disfuncionales. Todo esto se relacionará con su historia clínica, los datos de exploración y
observaciones de la conducta
9. Resultados
❖ Inventario de depresión de Beck 11 puntos (ansiedad muy baja)
❖ Escala de ansiedad de Hamilton 27 puntos (ansiedad severa)
Estos resultados arrojaron que no tiene depresión, pero en la escala de la ansiedad nos da una
puntuación de 27, lo que equivale a severidad en los síntomas, que, si bien en la entrevista el paciente
menciona que los presenta desde hace un mes, en sesiones posteriores, tiene 3 meses con la
presencia de estos síntomas.
❖ El registro conductual, arrojo una frecuencia, intensidad y duración alta de los síntomas el
paciente puntuó en los 3 rubros en un 5.
❖ El registro cognitivo, se estableció un alto nivel (5), de presencia de pensamientos
disfuncionales “no sirvo para nada” y “todo me sale mal”
❖ Finalmente, el Neuropsi, arrojo leves alteraciones en la atención y en memoria.
Conductual:
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No convive con su familia (padres y hermanos), no es muy sociable tiene pocos amigos (2)
Emocional:
Nervioso
Preocupado
Irritable
Inseguro
Baja autoestima
Fisiológico:
Taquicardias
Sudor frío
Inflamación del cerebro
Insomnio
10. Análisis e interpretación.

Durante la entrevista el paciente se muestra nerviosos con rasgos de ansiedad, los movimientos de
sus manos son constantes, probablemente sudan y esto lo pone nervioso, el decide ir a consulta ya
que refiere que desde hace un mes empezó a sentir malestares físicos sobre todo cuando va a trabajar
y entra al metro estos malestares son taquicardia en un rango elevado y suda frio también en un rango
elevado algunas veces siente que se inflama su cerebro esto se debe al estrés por el que está
pasando “El hipocampo reducido que puede causar una exposición persistente a las hormonas
del estrés” (Langley, 2020) y esto hace que se inflame el cerebro con frecuencia pasa a personas
que están deprimidas. Con forme fueron pasando los minutos en la entrevista su nerviosismo fue
bajando, su capacidad de juicio es adecuada para entender y/o comprender la situación por la que
está pasando no es normal y que necesita ayuda.
Es el menor de tres hermanos con los que tiene una buena relación, vive sólo y es el sostén económico
de sus padres, su familia lo apoya, tiene solo dos amigos, es divorciado y tiene un hijo de 13 años al
cual solo ve los domingos, a pesar de que solo convive con él un día tiene una buena relación con él.
Con la madre de su hijo la relación es muy mala, ella no trabaja, le exige más de lo que él puede
generar, así que cubre la pensión de su hijo, los gastos de su ex esposa y los gastos de sus padres
más los suyos, todas estas presiones están ocasionando que en su negocio los trabajos que el realiza
no están bien hechos y ha bajado mucho su economía y él se siente culpable, con baja autoestima e
inseguridad y dificultades para tener una vida social adecuada.
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No tiene antecedentes heredo-familiares de importancia, ni enfermedades persistentes, así que la
causa principal de sus síntomas es la preocupación económica, por la presión que tiene ya que sus
padres dependen de él económicamente y su ex esposa le exige más de lo que él puede dar. Por lo
que detecto su ritmo de vida es muy rutinaria del trabajo a casa y de casa al trabajo
11. Diagnóstico
El paciente presenta estados fisiológicos con frecuencias muy elevadas, taquicardia, sudoración
(sudor frio), Inflamación del cerebro según (García, 2019) “El trastorno de ansiedad presenta una
amígdala hiperactiva (inflamación del cerebro)
La escala de BECK nos arroja una ansiedad muy baja, pero con la prueba de la escala de Hamilton
los resultados son una ansiedad severa, el trastorno de depresión queda descartado, el insomnio está
afectando su memoria y concentración.
Las alteraciones de atención y en memoria son evidentes ya que en la entrevista y evaluación él se
refiere que hace un mes empezó con los síntomas y en la siguiente nos dice 3 meses, al no dormir
bien le afecta de la siguiente manera “Disminuye la atención, la concentración y la memoria, el
rendimiento en el trabajo es bajo, y produce ansiedad o depresión, afectando el funcionamiento
de nuestro cerebro” (NYR, 2021)
Por los resultados que se reportan con las pruebas realizadas al paciente y de acuerdo con los criterios
del DSM 5, el paciente tiene un Trastorno de Ansiedad Generalizada que se confirma con los
siguientes síntomas: Sudoración, taquicardia, insomnio e irritabilidad, dificultad de concentración, baja
autoestima.
12. Pronóstico
El pronóstico es favorable para el paciente, el plan de terapia se basará en el cognitivo – conductual
este es la más utilizada para este tipo de trastorno
13. Recomendaciones
➢ Se recomienda al paciente acuda a una terapia psicológica de intervención breve, la cual tendrá
un máximo de 10 sesiones donde se le realizará una nueva valoración en la sesión 10, serán
una vez por semana, de una hora cada una, después de la segunda valoración se determinará
cuantas sesiones más deberá seguir acudiendo.
➢ Para mejorar la calidad de sueño se recomienda tener un horario para despertar y dormir,
realizar alguna actividad física (caminar, correr, etc.) No tener distractóres en la recámara
(televisión, radio, apagar la luz para dormir)
➢ Ejercicios de respiración, este es muy importante empezando a respirar correctamente, esta
técnica es una de las más utilizadas ya que se puede realizar en casa, o en otro lugar cuando
entre en un ataque de ansiedad o de pánico “técnica 4-7-8 consiste en inhalar durante 4
6
segundos, contener la respiración durante 7 segundos y luego exhalar durante 8
segundos” (Ellis, 2021)
➢ Técnica de autocontrol, con esta técnica, aprenderá a mantener su pensamiento estable, para
que cuando esté pasando por una crisis de ansiedad pueda controlarse.
➢ Técnicas para entrenar habilidades sociales “Reduce el nivel de estrés y ansiedad, protege
y favorece las relaciones interpersonales, favorece el incremente de la autoestima”
(Roviera I. , 2020) Con esta técnica el paciente podrá controlar esas sensaciones de
inferioridad, baja autoestima y empezar a tener una buena relación social
Bibliografía
ASSOCIATION, A. P. (2013). DSM 5. Madrid , España : Médica Panamericana.
Ellis, P. (12 de enero de 2021). RW. Recuperado el 9 de abril de 2022, de https://www.runnersworld.com/es/salud-

lesiones-runner/a33541237/tecnica-respiracion-para-dormir/
García, E. (6 de marzo de 2019). Neuro Class. Recuperado el 9 de abril de 2022, de https://neuro-class.com/como-afecta-

la-ansiedad-en-el-
cerebro/#:~:text=Las%20investigaciones%20constatan%20que%20las,corteza%20prefrontal%20se%20encuentr
a%20hipoactiva.
Langley, C. (23 de marzo de 2020). Alama Corazón y Vida. Recuperado el 8 de abril de 2022, de
https://www.elconfidencial.com/alma-corazon-vida/2020-03-23/estres-cronico-cerebro-evitar-enfermedad-
salud_2501120/
Miranda, C. (1 de abril de 2022). Entrevista Inicial Síntomas. Youtube, México , México . Recuperado el 8 de abril de
2022, de https://www.youtube.com/watch?v=dBzwMv-efGg
Miranda, C. (4 de abril de 2022). Integración de Diagnóstico. ZOOM, México , México . Recuperado el 7 de abril de 2022,
de https://us02web.zoom.us/rec/play/hH8BOdttIzncQFFVu-XW3WQYVAEF8Gxb-
PrFCXnJxQwVlF2ZCsRg4CHEY6Xa1D5gzDv_vdXvbN0_9RRY.6v7PdX584JO7hGWf?startTime=1649118874000&_x
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Miranda, C. (4 de abril de 2022). UNITEC. Recuperado el 7 de abril de 2022, de

file:///C:/Users/ASUS/Downloads/UNIDAD%204.%20INFORME%20PSICOL%C3%93GICO%20ORAL%20Y%20ESCRI
TO_UNIDAD%205.%20DEVOLUCI%C3%93N%20DEL%20INFORME%20(3).pdf
Miranda, C. (4 de abril de 2022). UNITEC. Recuperado el 7 de abril de 2022, de

file:///C:/Users/ASUS/Downloads/UNIDAD%206_%20Gu%C3%ADa%20de%20presentaci%C3%B3n%20de%20cas
o%20(3).pdf
NYR. (2021 de abril de 2021). Clínica NYR. Recuperado el 9 de abril de 2022, de https://clinicanyr.com/como-afecta-la-
falta-de-sueno-a-nuestro-
cerebro/#:~:text=Dormir%20poco%20disminuye%20la%20atenci%C3%B3n,al%20funcionamiento%20de%20nue
stro%20cerebro.
Roviera, I. (s.f.). Obtenido de https://psicologiaymente.com/social/tecnicas-entrenar-habilidades-sociales
Roviera, I. (10 de junio de 2020). Psicología y Mente. Recuperado el 9 de abril de 2022, de

https://psicologiaymente.com/social/tecnicas-entrenar-habilidades-sociales
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Materia: Integración del diagnóstico

Fecha: 7 de abril de 2022

8. Justificación de las pruebas

10. Análisis e interpretación.

Ellis, P. (12 de enero de 2021). RW. Recuperado el 9 de abril de 2022, de https://www.runnersworld.com/es/salud-

García, E. (6 de marzo de 2019). Neuro Class. Recuperado el 9 de abril de 2022, de https://neuro-class.com/como-afecta-

Miranda, C. (4 de abril de 2022). UNITEC. Recuperado el 7 de abril de 2022, de

Miranda, C. (4 de abril de 2022). UNITEC. Recuperado el 7 de abril de 2022, de

Roviera, I. (s.f.). Obtenido de https://psicologiaymente.com/social/tecnicas-entrenar-habilidades-sociales

Roviera, I. (10 de junio de 2020). Psicología y Mente. Recuperado el 9 de abril de 2022, de

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