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Vol. 10, Núm. 3 • Septiembre-Diciembre 2014 • pp. 116-121

Abordaje endaural modificado para la articulación

temporomandibular: 20 años de experiencia.
Descripción de la técnica quirúrgica
Carlos Alberto Ruiz Valero,* José Fernando Fragozo Mendoza,** Andrea María Rivera Guzmán***

RESUMEN SUMMARY
El propósito de este artículo es describir la técnica quirúr- The purpose of this article is to describe the modified end-
gica de abordaje endaural modificado para la articulación aural approach technique to the temporomandibular joint
temporomandibular, ya que nos permite una buena visua- that allows a good operative field visualization, multiple
lización del campo operatorio, la realización de múltiples surgical procedures realization for varied pathologies, low
procedimientos para patologías variadas, tiene una baja morbility and it produces and almost imperceptible surgi-
morbilidad y produce una cicatriz quirúrgica casi imper- cal scar. It is shown in pictures their execution step by
ceptible. Además, mostraremos en fotografías su ejecu- step.
ción paso por paso.

Palabras clave: Articulación temporomandibular, abor- Key words: Temporomandibular joint, modified endaural
daje endaural modificado, desarreglos internos. approach, internal derangements.

INTRODUCCIÓN ción temporomandibular (ATM): en 1913, se des-

cribió el abordaje preauricular por Blair,1 en 1975
Desde hace varios años, se han utilizado y repor- el postauricular por Alexander, 2 el postauricular
tado varios abordajes quirúrgicos para la articula- modificado de García y Sánchez JM y cols. fue re-

* Cirujano Oral y Maxilofacial. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), México. Jefe del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital

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Universitario Clínica San Rafael. Bogotá, Colombia. Coordinador Académico de Postgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Práctica privada.
** Residente de cuarto año de Cirugía Oral y Maxilofacial.
*** Residente tercer año de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Universidad El Bosque, Colombia.

Correspondencia:
DDS Carlos Alberto Ruiz Valero
Carrera 19A Núm. 90-53, Consultorio 107.
11001000, Bogotá, Colombia.
Teléfono: 57 (1) 622 03 91
Fax: 57 (1) 622 03 25
E-mail: [email protected]

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 Carlos Alberto Ruiz Valero y cols. Abordaje endaural modificado para la articulación temporomandibular 117
portado en 1993,3 el endaural de Al Kayat en 19794 rior del pabellón auricular teniendo precaución de
(siendo éste modificado por Nishioka en 1987),5 el no involucrar la ceja anteriormente (Figura 1), ya
de Starck y Catone en 1993,6 Ruiz y González en que nunca rasuramos al paciente.
1994,7 y el de Ruiz y Guerrero en 2001.8 Previa asepsia y antisepsia, se suturan los campos
La tendencia es obtener un abordaje versátil, de operatorios en forma cuadrangular, de tal manera que
excelente visibilidad que produzca pocas complica- al girar la cabeza durante la cirugía no se contamine
ciones y que, además, sea lo más estético posible. el campo operatorio (Figura 2): se inicia por el lado
En 1994, publicamos nuestra primera modi- derecho, con la cabeza girada hacia la izquierda y se
ficación del abordaje endaural, 7 utilizándolo en protege el conducto auditivo externo con una torunda
10 pacientes (20 articulaciones) con desarreglos de gasa o algodón (Figura 3). Con tracción digital de
internos, donde realizamos meniscopexias y la región preauricular, se inicia el trazo de arriba hacia
eminectomías. En 1997, presentamos la experiencia abajo comenzando en el tercio anterior de la circun-
con el uso del abordaje en la colocación de anclajes ferencia del hélix dirigiéndose a su raíz y cruzándola
Mitek® para meniscopexia del disco articular en 20 en la unidad estética, de allí, endauralmente pasa
pacientes (40 articulaciones) con desplazamientos por la superficie interna del trago hasta la unión del
anteriores del disco sin reducción, mostrando trago y el lóbulo de la oreja (Figuras 4 y 5). Se infiltra
claramente una mejoría importante en la sintoma- xilocaína a 1% con epinefrina 1: 200,000, 5 cm3 en la
tología en el postoperatorio con un seguimiento a región preauricular a nivel del hélix y el trago, por dos
tres años.9 En 2000,10 reportamos la experiencia motivos: primero conseguir hidrodisección y aumento
con el abordaje endaural modificado en 124 arti- de volumen en los tejidos blandos que faciliten la inci-
culaciones de 76 pacientes con desplazamientos sión, y segundo, por vasoconstricción (Figuras 6 y 7).
anteriores del disco sin reducción, subluxación Se inicia la incisión con hoja de bisturí núm. 15, de
crónica, luxación recidivante, hiperplasia condilar, arriba hacia abajo y en forma paralela a la disposición
anquilosis, osteoartrosis, artritis y necrosis avas- anatómica de los cartílagos auriculares, separando
cular, realizando meniscopexias, eminectomías, la piel y el tejido celular subcutáneo por medio de un
anclajes Mitek® para meniscopexia, condiloplastias separador gancho de piel, 2 cm anterior al abordaje
y condilectomías. En 2001, presentamos la segunda (Figura 8). El primer ayudante separa anteriormente
modificación,8 teniendo en cuenta el concepto de este abordaje con dos separadores de Senn-Miller.
unidades estéticas del pabellón auricular para el El siguiente plano corresponde a la fascia temporal
corte en la raíz de hélix y eliminando la incisión superficial, que en ese lugar no es otra cosa que la
del pliegue del lóbulo, obteniendo en defi nitiva confluencia del SMAS (sistema músculo-aponeurótico
una excelente estética, visibilidad y accesibilidad superficial), y por debajo del cual se encuentran las
quirúrgica para realizar casi cualquier procedimiento ramas del nervio facial. Con una pinza Adson con
en la ATM. En 2006, presentamos la experiencia del dientes se levanta la fascia 5 mm por delante del
abordaje en 356 pacientes con 703 articulaciones trago en forma oblicua hacia el arco cigomático, las
operadas con un seguimiento de 13 años.11 En el ramas del VII par craneal transcurren oblicuas y hacia
2011 publicamos la utilización del abordaje endaural delante, se introduce una pinza de mosquito con la que
modificado para la meniscopexia del disco articular abrimos el primer plano (Figura 9). El primer ayudante
con minianclajes Mitek® en 50 pacientes (un total con los separadores de Senn-Miller entra en el plano
de 100 articulaciones), realizando evaluación clínica y por tracción anterior e inferior realiza la disección
de la sintomatología en el preoperatorio y dos años roma del plano. El segundo plano se levanta y diseca
después con una mejoría del 92% en dolor, 90% de la misma manera llegando a la fascia temporal
en ruidos articulares y un aumento promedio de la propiamente dicha, de color blanco nacarado (Figura

la técnica quirúrgica.
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apertura de 14.8 mm.12 A continuación se describe 10). En este lugar se encuentra la cápsula articular
que, previo marcaje en forma de «T», se incide con
electrobisturí (Figuras 11 y 12). Con dos instrumentos
TÉCNICA QUIRÚRGICA de disección un Molt 9 y un Free, se descubre el hueso
que corresponde a la eminencia del temporal, la cual
Bajo anestesia general (intubación nasotraqueal), se libera anterior y medialmente de las inserciones del
se medica vía intravenosa 1 g de cefalotina, 100 ligamento anterior, posteriormente se llega al espacio
mg de hidrocortisona y 8 mg de dexametasona, se articular superior (Figuras 13 y 14).
delimita el campo operatorio mediante la coloca- En este momento, sugerimos realizar la eminec-
ción de esparadrapo en la región superior y poste- tomía con cincel recto (Figura 15) para aumentar el
118 Revista Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial 2014;10 (3): 116-121

espacio articular superior y tener una mejor visuali- articular para poder llegar al espacio articular inferior
zación del disco articular, el cual deberá ser liberado localizando la cabeza condilar, y colocarlo en el polo
de adherencias si las tiene, lateral y anteriormente posterosuperior externo. De esta misma manera,
de la cápsula, quedando libre para reposicionarlo se realizan las condiloplastias y condilectomías.
posteriormente mediante una sutura (Nylon 3/0) o un Siempre coagulamos la zona bilaminar (Figura
anclaje Mitek® que nos obligue a realizar una incisión 16). Se sutura por planos, profundo con Vycril 4/0,
vertical relajante adicional a la inicial en la cápsula teniendo en cuenta reposicionar adecuadamente
la cápsula articular con el fin de que la membrana
sinovial cicatrice y comience a cumplir sus funciones
lo antes posible; se sutura piel con Nylon 6/0 (Figura
17). A todos los pacientes se les medica cefalexina
500 mg, VO cada 8 horas por 7 días, nimesulide 100
mg VO cada 8 horas por 5 días. En el postoperatorio
son manejados en forma ambulatoria.
Los puntos se retiran entre los cinco y siete días
de postoperatorio. Se inicia fisioterapia a la segunda
Figura 1.

Delimitación del
campo operatorio
con cinta adhesiva.
Nunca rasuramos al
paciente.

Figuras 4 y 5. Diseño del abordaje endaural modificado. Tra-

Figura 2. zado con tracción anterior de los tejidos preauriculares y sin
tracción casi imperceptible.
Sutura de campos
quirúrgicos con seda
3/0 y en forma cua-
drangular.

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Figura 3.
Figuras 6 y 7. Infiltración con xilocaína con epinefrina (izquier-
Protección del con- da). Hidrodisección, vasoconstricción y mejor manipulación del
ducto auditivo externo. colgajo (derecha).
 Carlos Alberto Ruiz Valero y cols. Abordaje endaural modificado para la articulación temporomandibular 119

Figuras 11 y 12. Diseño e insición en T de la cápsula articular con electrobisturí.

Figura 8. Incisión en piel y tejido

celular subcutáneo encontrando la
fascia temporal superficial.

Este documento es elaborado por Medigraphic AC

ET
DA
EAS

Figuras 13 y 14. Estructuras anatómicas intraarticulares. ET: eminencia del tempo-

ral. EAS: espacio articular superior. AC: arco cigomático. DA: disco articular.

ET

Figura 9. Plano: aponeurosis tem-

Figura 15.
poral superficial.
Eminectomía
con cincel recto.
ET: eminencia
del temporal.

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Figura 10.

Plano: fascia tem-

poral propiamente
dicha, color blanco
nacarado, con apa-
rición de los vasos Figura 16.
temporales que, en
lo posible, no se Electrocoagula-
ligan ni electrocoa- ción de zona bi-
gulan. laminar.
120 Revista Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial 2014;10 (3): 116-121

semana de postoperatorio. La experiencia nos

muestra la apariencia casi imperceptible de la cicatriz
quirúrgica (varios postoperatorios) (Figura 18).

CONCLUSIONES

Este abordaje provee una excelente exposición

anterior, posterior y lateral de la ATM. Permite
además realizar múltiples procedimientos para di-
versas patologías articulares. La base del colgajo
provee buena vascularización, y hasta el momento
no se han presentado complicaciones isquémicas
Figura 17.
de consideración; los cartílagos auriculares se han
Postoperatorio inmediato. conservado en el 100% de los casos. La experien-
cia de 20 años de su uso, en 550 pacientes con
1,000 articulaciones operadas y propuestas de mo-

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Figura 18.

Varios postope-
ratorios.
 Carlos Alberto Ruiz Valero y cols. Abordaje endaural modificado para la articulación temporomandibular 121
dificaciones para el abordaje endaural nos permi- 6. Starck WJ, Catone GA, Kaltman SI. A modified endaural
te sugerir su utilización por su versatilidad y baja approach to the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac
Surg. 1993; 51: 33-37.
morbilidad manifestada por 2% de neuropraxia en 7. Ruiz CA, González C. Modificación del abordaje endaural
la rama frontal del nervio facial, recuperación en para la articulación tamporomadibular. Técnica quirúrgica
100% de los casos antes del segundo mes posto- y revisión de la literatura. Univers Odont. 1994; 13 (26): 23-
peratorio, ningún reporte de infección y una cicatriz 27.
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