TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Trastornos de la personalidad: Grupo A

Trastorno de la personalidad paranoide

A.Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus motivos se
interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está
presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los hechos
siguientes:

1. Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o decepcionan al
individuo.
2. Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o
colegas.
3. Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a que la información
se utilice maliciosamente en su contra.
4. Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos sin
malicia.
5. Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o desaires).
6. Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y
disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar.
7. Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja.
B.No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un
trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede
atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.

Trastorno de la personalidad esquizoide

A. Patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión de

las emociones en contextos interpersonales, que comienza en las primeras etapas de la
edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más)
de los hechos siguientes:
1. No desea ni disfruta las relaciones íntimas, incluido el formar parte de una familia.
2. Casi siempre elige actividades solitarias.
3. Muestra poco o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.
4. Disfruta con pocas o con ninguna actividad.
5. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado.
6. Se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás.
7. Se muestra emocionalmente frío, con desapego o con afectividad plana.
B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un
trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno
del espectro del autismo, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección
médica.
 Trastorno de la personalidad esquizotípica

A. Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales que se manifiesta por un malestar

agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas así como por distorsiones cognitivas o
perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta
y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos
siguientes:

1. Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia).

2. Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no
concuerda con las normas subculturales (p. ej., supersticiones, creencia en la clarividencia,
la telepatía o un “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones
extravagantes).
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales.
4. Pensamientos y discurso extraños (p. ej., vago, circunstan-cial, metafórico, superelaborado
o estereotipado).
5. Suspicacia o ideas paranoides.
6. Afecto inapropiado o limitado.
7. Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.
8. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado.
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a asociarse a
miedos paranoides más que a juicios negativos sobre sí mismo.

B.No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un

trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno del
espectro del autismo.

Trastornos de la personalidad: Grupo B

Trastorno de la personalidad antisocial

A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce
desde los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los hechos siguientes:

1. Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se

manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención.
2. Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para
provecho o placer personal.
3. Impulsividad o fracaso para planear con antelación.
4. Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas.
5. Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.
6. Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener
un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas.
7. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del
hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.
B. El individuo tiene como mínimo 18 años

C.Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años.

D.El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de

un trastorno bipolar.

Trastorno de la personalidad límite

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los

afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está
presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el

comportamiento suicida ni de automu- tilación que figuran en el Criterio 5.)
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una
alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del
sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo,
drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el
comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej.,
episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas
y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (ej., exhibición frecuente de
genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Trastorno de la personalidad histriónica

Patrón dominante de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, que comienza en las

primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por
cinco (o más) de los hechos siguientes:

1. Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de atención.

2. La interacción con los demás se caracteriza con frecuencia por un comportamiento
sexualmente seductor o provocativo inapro- piado.
3. Presenta cambios rápidos y expresión plana de las emociones.
4. Utiliza constantemente el aspecto físico para atraer la atención.
5. Tiene un estilo de hablar que se basa excesivamente en las impresiones y que carece de
detalles.
 6. Muestra autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción.
7. Es sugestionable (es decir, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias).
8. Considera que las relaciones son más estrechas de lo que son en realidad.

Trastorno de la personalidad narcisista

Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de admiración

y falta de empatía, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y se presenta en diversos
contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1. Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (p. ej., exagera sus logros y talentos, espera
ser reconocido como superior sin contar con los correspondientes éxitos).
2. Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal ilimitado.

3. Cree que es “especial” y único, y que sólo pueden comprenderle o sólo puede relacionarse
con otras personas (o instituciones) especiales o de alto estatus.
4. Tiene una necesidad excesiva de admiración.
5. Muestra un sentimiento de privilegio (es decir, expectativas no razonables de tratamiento
especialmente favorable o de cumplimiento automático de sus expectativas).
6. Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás para sus
propios fines).
7. Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con los sentimientos y
necesidades de los demás.
8. Con frecuencia envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él.
9. Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad.

Trastornos de la personalidad: Grupo C

Trastorno de la personalidad evasiva

Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la

evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en
diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes:

1. Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal significativo por
miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.
2. Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás a no ser que esté seguro
de ser apreciado.
3. Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme que lo avergüencen o
ridiculicen.

4. Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.

 5. Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al sentimiento de falta
de adaptación.
6. Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los
demás.
7. Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades porque le pueden resultar embarazosas.

Trastorno de la personalidad dependiente

Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que conlleva un comportamiento sumiso y de

apego exagerado, y miedo a la separación, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta
y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos
siguientes:

1. Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la tranquilización excesiva de otras

personas.
2. Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los ámbitos
importantes de su vida.
3. Tiene dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder su apoyo o
aprobación. (Nota: No incluir los miedos realistas de castigo.)
4. Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (debido a la falta de
confianza en el propio juicio o capacidad y no por falta de motivación o energía).
5. Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás, hasta el punto de
hacer voluntariamente cosas que le desa- gradan.
6. Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser incapaz de
cuidarse a sí mismo.
7. Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para que le
cuiden y apoyen.
8. Siente una preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar de
sí mismo.

Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva

Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e

interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza en las
primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por
cuatro (o más) de los siguientes hechos:

1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los
programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad.
2. Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (p. ej., es
incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus propios estándares
demasiado estrictos).
 3. Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las actividades
de ocio y los amigos (que no se ex- plica por una necesidad económica manifiesta).
4. Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética o valores
(que no se explica por una identifica- ción cultural o religiosa).
5. Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan un valor
sentimental.
6. Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que se ha de
acumular para catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.

Clasificación y definiciones de la CIE-10

La personalidad es un tema complejo para la psicología y la psicopatología, y ha sido definida de

distintos modos por diversos autores, dependiendo de los modelos teóricos que estos utilicen. La
definición sugerida por la OMS es la siguiente: “Un patrón en raizado de modos de pensar, sentir y
comportarse que caracterizan el estilo de vida y modo de adaptarse único de un individuo, los que
representan la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales. Estos patrones
comportamentales tienden a ser estables y a afectar a múltiples dominios conductuales. Se
asocian frecuentemente, pero no siempre, con grados variables de malestar subjetivo y de
alteraciones del funciona- miento social”.

La CIE-10 acentúa el hecho que cualquier trastorno de personalidad se asocia casi siempre “con un
grado considerable de alteración personal y social”.

La definición del DSM-5 actual es: “la personalidad es aquel conjunto estable de modos de
comportarse, vivenciar y pensar de un individuo a lo largo del tiempo. Está determinada por la
conjunción de factores temperamentales y caracterológicos. En los primeros, el acento está
puesto en lo genético, biológico y constitucional; en los segundos, se subraya la influencia del
medio ambiente y -en especial- de las experiencias de relación interpersonal temprana con los
padres, la familia y luego la sociedad. Ambos grupos de factores, a través de secuencias dinámicas
de interacciones que tienen especial relevancia en la niñez y adolescencia, llevan a la formación de
una estructura progresivamente estable, que en el adulto joven alcanza una definición más clara y
perdurable. La mayor parte de los individuos muestra una combinación de múltiples rasgos de
carácter que originan una personalidad balanceada”.

Trastornos de personalidad en el DSM-5

En mayo de 2013, en el DSm-5, la Asociación Psiquiátrica Americana hizo algunas revisiones

importantes a los criterios y definiciones de los trastornos de personalidad. Entre ellas, definió un
“Trastorno General de Personalidad”, antes de describir los cuadros específicos. Este fue descrito
como un “patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente
de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de los
ámbitos siguientes:

1. Cognición (es decir, maneras de percibirse einterpretarse a uno mismo, a otras personas y
a los acontecimientos).
 2. Afectividad (es decir, amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la respuesta
emocional).
3. Funcionamiento interpersonal.
4. Control de los impulsos.

El patrón perdurable es inflexible y dominante en una gran variedad de situaciones personales y

sociales; causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento; es estable y de larga duración, y su inicio se puede remontar a la
adolescencia o a las primeras etapas de la vida adulta; no se explica mejor como una
manifestación o consecuencia de otro trastorno mental; no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (una droga, o un medicamento) u otra afección médica (p. ej. un
traumatismo craneal).

La epidemiología de los trastornos de personalidad está menos descrita que la de otros trastornos
mentales: es difícil obtener resultados precisos en las encuestas. Los resultados de los estudios
transversales en población general realizadas en Norteamerica y Europa occidental informan de
una prevalencia puntual de entre 4% y 15%. Internacionalmente, un estudio que se ha centrado en
la prevalencia de los trastornos de personalidad realizado en siete países encontró una prevalencia
puntual de 6,1%, con prevalencias menores en Europa y más altas en Norte y Sudamérica.

La prevalencia de los trastornos de personalidad es más alta en personas en contacto con los
sistemas de atención de salud que entre los que no acuden a ellos: alrededor de un cuarto de los
pacientes que van al sistema de atención primaria, y un 50% en los servicios psiquiátricos
cumpliendo con los criterios para trastornos de personalidad. La mayor prevalencia de los
trastornos de personalidad se encuentra en pacientes en el sistema de justicia criminal, con dos
tercios de los prisioneros cumpliendo criterios para trastornos de personalidad.

La prevalencia de trastornos de personalidad en servicios psiquiátricos es en general elevada. Los

tipos más frecuentemente diagnosticados son los trastornos limítrofes, los esquizotípicos y los
dependientes. La coexistencia de un trastorno de personalidad con otro trastorno mental es alta.

Trastorno paranoide de la personalidad

Son individuos suspicaces y excesivamente sensibles a los contratiempos, en especial si éstos

constituyen humillaciones o desaires provenientes de los demás. Son hipersus- ceptibles,
distorsionan lo que se les dice para confirmar que se está en su contra y des- confían
permanentemente de los otros. Tienden a ser muy celosos, a discutir permanen- temente o a
entrar en constantes pleitos (actitud querulante). Esto los lleva a restringir su círculo de relaciones
y a tomar una actitud desdeñosa y distante de su prójimo. Entre los sinónimos para este cuadro se
encuentran: personalidad paranoide, personalidad sensitiva paranoide y trastorno querulante de
la personalidad. Estos pacientes rara vez consultan por su cuenta, y generalmente son obligados a
ello por sus familiares o em- pleadores. Aparecen tensos durante la entrevista, suspicaces y
desconfiados de actitudes rutinarias del médico, como por ejemplo el tomar notas. Tienden a
interpretar cualquier comentario como descalificador o negativo hacia ellos. Se preocupan
sobremanera de las jerarquías y del prestigio profesional o social del entrevistador.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con los trastornos delirantes (o psicosis de tipo
paranoide), en los cuales hay delirios fijos, a veces sistematizados y pérdida del juicio de realidad.
Dentro de los trastornos de personalidad, deben también diferenciarse de los limítrofes. Estos
últimos pacientes presentan relaciones interpersonales más cercanas, aunque sean conflictivas y
difíciles. Los pacientes con personalidades paranoides son más distantes, menos expresivos y más
desconfiados que los limítrofes. Se deben diferenciar también de los esquizoides, que son también
distantes y desinteresados de la cercanía de los demás, pero que no desconfían de los otros. El
tratamiento de elección es la psicoterapia individual: estos pacientes no se adaptan bien a las
situaciones grupales. El terapeuta debe desarrollar destrezas específicas para mantener su
credibilidad y no involucrarse en la tendencia del paciente a descalificarlo o a desconfiar de él. La
farma- coterapia solo es útil en momentos de ansiedad o tensión especiales, en que pueden ser
necesarias las benzodiazepinas por períodos cortos.

Trastorno esquizoide de la personalidad

Este individuo se retrae de los contactos emocionales y sociales, y tiende a enclaus- trarse en sí
mismo. Actúa, por lo tanto, en forma distante, pudiendo tener una intensa vida interior imaginaria
que encubre una incapacidad para expresar sentimientos, sean éstos tiernos o agresivos hacia los
otros. La timidez y la distancia social de estos pacientes los hace aparecer excéntricos y ser, a la
larga, evitados por los demás. Por otra parte, el aislamiento puede fomentar pensamientos
originales y, a veces, altamente creativos. En la CIE-10 se subdivide este cuadro en dos tipos de
personalidad: esquizoide y esquizo- típica La primera corresponde a la descripción anterior, la
segunda está más cercana a las esquizofrenias, con síntomas tales como pensamiento mágico,
ideas autoreferentes, ideación paranoidea, etc. pero sin presentar alteraciones psicóticas francas.
Estos pacien- tes tienden a vivir aislados, y a buscar trabajos solitarios que no involucren
relaciones interpersonales: centinelas, pastores, relojeros, guardianes de casa, etc. muchas veces
prefieren trabajos nocturnos a los diurnos, por la misma razón anterior. En la entrevista aparecen
distantes y reservados, a veces con un rica vida interior, pero pocos logros en el mundo externo.
Por lo mismo, su vida sexual a veces es más en la fantasía que en la realidad, posponiendo el
matrimonio indefinidamente. Tienen dificultades para expresar sus sentimientos, y se interesan en
temas abstractos a veces apasionadamente, tales como las matemáticas, la astronomía, filosofía,
etc.

En el diagnóstico diferencial, estos pacientes no presentan alteraciones formales del pensamiento

ni ideación delirante, distinguiéndose así de los esquizofrénicos. Tampoco tienen parientes con
esta enfermedad en proporciones mayores a la población general, a diferencia de los trastornos
esquizotípicos. Asimismo, trabajan en forma más constan- te y en actividades más reconocidas
socialmente que estos últimos. A diferencia de los trastornos paranoides de personalidad, sus
relaciones interpersonales no son agresivas ni desconfiadas; no tienen mayor tensión con los
demás cuando se relacionan, sino más bien estas relaciones no les interesan. En esto reside la
distinción con las personalidades evitativo-fóbicas, que tienen ganas de interactuar con otros, pero
al mismo tiempo te- men, las vicisitudes de las relaciones interpersonales cercanas.

Tal como en las estructuras paranoides, la psicoterapia es el tratamiento de elección en los

pacientes esquizoides. Su riqueza interior les permite explorar su inconsciente a veces en forma
muy fértil. Otros casos tienden a tener dificultades en asociar libremente y piensan que no tienen
nada que decir, por lo que pasan por períodos largos de silencio durante sus sesiones.

Trastorno esquizotípico de personalidad

Este cuadro era clasificado dentro de los trastornos de personalidad en el DSM-IV, pero no así en
la CIE-10, donde se encuentra en el capítulo dedicado a los trastornos esquizofrénicos. La razón
para esta distinción es que hay una agregación familiar clara para sujetos con este tipo de
personalidad con parientes con trastornos esquizofrénicos propiamente tales. Clínicamente esta
patología se caracteriza por presentar alteraciones leves del pensamiento, y el lenguaje es peculiar
(utiliza palabras que tienen solo sentido para ellos). Los pacientes tienden a ser supersticiosos, a
sentir que tienen poderes es- peciales, tales como los de clarividencia, adivinación del futuro o de
lo que piensan los demás. Pueden presentar ilusiones perceptivas. Sus relaciones interpersonales
son dis- tantes y tienden a tener pocos, pero buenos amigos. Bajo situaciones de estrés pueden
descompensarse y presentar síntomas psicóticos manifiestos, que generalmente son de duración
breve. otras veces pueden tender a deprimirse con mucha facilidad.

El diagnóstico diferencial con la personalidad esquizoide se basa en la excentricidad de la

conducta, del estilo de pensamiento o de la comunicación de estos pacientes, quienes además
muchas veces tienen una clara historia familiar de esquizofrenia. Se distinguen de la esquizofrenia
por la ausencia de psicosis propiamente tal: pueden pre- sentar pérdida del juicio de realidad o
síntomas psicóticos breves o fragmentarios. La diferencia con las personalidades paranoides está
dada porque estas últimas no tienen la rareza de los cuadros esquizotípicos. Además de la
psicoterapia, estos pacientes pueden beneficiarse con el empleo de neurolépticos.

Trastorno disocial de la personalidad

otras denominaciones de este trastorno han sido: personalidad antisocial, sociopá- tica, asocial,
amoral o psicópatas desalmados. Se trata de un trastorno de personalidad que llama la atención
debido a la gran disparidad entre las normas sociales y el compor- tamiento. Estos pacientes
frecuentemente entran en conflicto con la sociedad por su modo de ser, ya que menosprecian sus
obligaciones sociales, no evidencian sentimientos hacia los otros y actúan en forma impulsiva y
descontrolada. Su conducta no calza con el sistema social imperante, y ésta no se modifica a través
de la experiencia, persua- sión e incluso castigo. Estos sujetos aparecen fríos, agresivos o
irresponsables, aunque pueden aparentar ser socialmente adecuados y aún atractivos. Hay escasa
tolerancia a la frustración, y ofrecen racionalizaciones plausibles para explicar su conducta, la que
tienden a repetir, aunque les lleve a los mismos problemas una y otra vez. Existe, gene- ralmente,
el antecedente de dificultades de conducta desde antes de la adolescencia. Estos sujetos entran, a
veces, en más contacto con el sistema judicial que con el de salud, por su historia de agresividad,
robo, vandalismo, expresiones sexuales inadecuadas, uso de drogas, etc. El diagnóstico debe
completarse con datos aportados por familiares o personas que los conocen a lo largo del tiempo:
éstos enfatizan que los pacientes pue- den ser convincentes y aún encantadores al ser
entrevistados. Incluso muestran culpa y arrepentimiento rápidamente después de haber cometido
un acto amoral o antisocial serio. Entre los pacientes con cuadros de alcoholismo, abuso de drogas
o desviaciones sexuales es frecuente encontrar estructuras antisociales de personalidad.

Desde un punto de vista epidemiológico, este trastorno es más frecuente entre los hombres que
entre las mujeres, y hay cierta tendencia a que se concentren en las mismas familias. Con alguna
frecuencia, se encuentran alteraciones electroencefalográ- ficas inespecíficas, así como signos
neurológicos “blandos”, todo lo que apunta a una inmadurez de las estructuras corticales. La
conducta antisocial tiende a disminuir a lo largo del tiempo.
En la entrevista, estos pacientes pueden aparecer muy normales, incluso socialmente atractivos y
encantadores. Sin embargo, su biografía revela una historia de alteraciones múltiples: mentiras,
abandonos del hogar, faltas reiteradas a la disciplina o ausentismo escolar, robos, peleas con
otros, abuso de sustancias químicas así como diversas activida- des ilegales. muchas veces tienen
elaboradas explicaciones acerca de las razones de los hechos anteriores que; sin embargo, no
resultan convincentes. Tienden, por el contrario, a ser considerados como manipuladores de los
demás y a presentar problemas tales como maltrato y violencia hacia su pareja o sus hijos,
conductas sexuales promiscuas o arrestos por conducir bajo los efectos del alcohol. Estas
situaciones son vivenciadas sin sentirse culpables, como si carecieran de conciencia moral.

Este cuadro es más refractario, en el corto plazo al tratamiento psicológico. En el largo plazo existe
una tendencia a que se transformen en sujetos convencionales, que llevan una vida restringida y
muy opuesta al trastorno previo. Al tratarlos, es importan- te colocar límites firmes y contar con la
cooperación cercana de su familia o de otras personas significativas en su vida. Las terapias
grupales muchas veces son útiles para confrontarlos con las consecuencias de sus
comportamientos.

Desde un punto de vista epidemiológico, estos cuadros son más frecuentes entre las mujeres que
entre los hombres, apareciendo entre el 2% y el 3% de la población gene- ral. En estudios
realizados en centros de tratamiento ambulatorio o de hospitalización, su frecuencia aumenta
entre el 10% y el 15% de los casos. Se encuentra una asociación estadísticamente significativa con
trastorno de somatización (síndrome de Briquet) y con el uso excesivo de alcohol.

Estos pacientes cooperan activamente durante la entrevista, dando vívidas descripcio- nes de sus
biografías y circunstancias vitales. Tienden a conversar de modo dramático, magnificando la
emocionalidad de sus relatos, con un lenguaje colorido y expresivo. Su conducta tiende a acaparar
la atención de los demás, exagerando sus pensamientos o sentimientos, lo que lleva a que todo lo
que les acontece parezca más importante de lo que realmente es. Tienden a tener “pataletas”
fáciles, a llorar y a alterarse si no son el centro de la atención y si no son reconocidos y alabados.
Presentan con frecuencia conductas seductoras y fantasías románticas o sexuales con las personas
a quienes recién conocen. Sin embargo, sus relaciones terminan siendo superficiales y tienden más
bien a ser egoístas y centrados en ellos mismos. El diagnóstico diferencial debe hacerse con los
trastornos limítrofes, que presentan mayor tendencia a conductas autoagresivas, a la difusión de
identidad y a los episodios micropsicóticos. La psicoterapia de orientación psicoanalítica ha
resultado especialmente útil en este tipo de pacientes. En el hecho, Freud diseñó su psicoanálisis
tratando casos de personalidades histriónicas, como puede constatarse al leer sus casos clínicos.
Estos pacientes también responden bien a las tera- pias grupales. Los medicamentos están
indicados solo cuando hay reacciones depresivas o ansiosas secundarias a acontecimientos vitales.

Personalidad ciclotímica

Se caracteriza por las fluctuaciones en el estado de ánimo, como un rasgo constante en el sujeto.
El ánimo puede variar desde euforia con optimismo, gozando de la vida y participando en ella muy
activamente, hasta la depresión en que el sujeto está pesimista, ve el futuro con preocupación,
carece de energía y presenta un bajo nivel de actividad. Existen casos en que no se da la
alternancia cíclica entre ambos polos, sino que se está, permanentemente, en el extremo alto
(personalidades hipertímicas) o en el extremo bajo de éstas (personalidades depresivas).
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

Se trata de un trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de

un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso.
La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que diver- sos arrebatos de ira conduzcan a
actitudes violentas o a manifestaciones explosivas. Éstas son fácilmente provocadas al recibir
críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno
de personalidad que comparten estos as- pectos generales de impulsividad y falta de control de sí
mismo. El CIE-10 los subdivide en dos variedades:

Trastorno de tipo impulsivo

Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de

impulso. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en
especial ante las críticas de terceros. Sinónimos son la personalidad explosiva o agresiva y excluye
el trastorno disocial de la personalidad.

Trastorno de personalidad de tipo límite (borderline)

Presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo,
los objetivos y las preferencias internas (incluso las sexuales) a menudo son confusas o están
alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas o inestables puede causar crisis
emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o actos
autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes).

El diagnóstico de cuadros limítrofes se ha popularizado en psiquiatría solo en las úl- timas décadas
y fue incorporado a la nomenclatura oficial en las versiones más recientes de la clasificación de
trastornos de personalidad. Sin embargo, el concepto de que exis- ten pacientes que se
encuentran al borde de la psicosis, existe desde el siglo XIX. Hecker fue el primero que describió un
grupo de pacientes que en la adolescencia presentaban serios trastornos de la personalidad,
incluso con psicosis transitorias, pero sin deterioro terminal. Las consideró “falsas demencias
precoces” y las llamó heboidofrenias. En 1911, Eugen Bleuler propuso la existencia de una forma
de esquizofrenia “latente”, que consideraba más frecuente que las formas sintomáticas, a pesar de
que estos individuos pocas veces buscaban tratamiento. otros autores también describieron a
pacientes con características cercanas a la esquizofrenia, sin serlo. En uno de los trabajos más
importan- tes sobre el tema Hoch y Polatin (1949) describieron el cuadro clínico que denominaron
“esquizofrenia pseudoneurótica”, cuyas principales características son: panangustia, pan-neurosis
(múltiples síntomas neuróticos de diversos tipos), pansexualidad, afecto rígido, frío, con falta de
modulación, y trastornos micro-psicóticos del pensamiento. Estos autores también recalcan la
escasa tendencia de estos casos para evolucionar hacia el deterioro, y señalan que, aún cuando
pueden presentar episodios psicóticos de caracte- rísticas variables, éstos son de corta duración y
con restitución completa. Esta afirmación fue corroborada por un seguimiento de la evolución de
estos casos realizada por Hoch y Cattell, quienes encontraron que en el largo plazo estos pacientes
no se psicotizaban, pero que mantenían un ajuste vital marginal y precario.

Uno de los autores que más ha contribuido al estudio de estos cuadros ha sido otto Kernberg,
quien ha desarrollado una clasificación de los trastornos de personalidad, desde el punto de vista
psicoanalítico, dividiéndolos en cuadros de nivel alto, intermedio y bajo. En el nivel alto están las
personalidades normales y neuróticas que han llegado al nivel edípico de desarrollo. En éstas hay
conflictos triangulares y existen un Yo y un Súper-Yo bien estructurados. En el nivel intermedio se
encuentran las estructuras pre-edípicas, es- pecialmente aquéllas con rasgos orales (dependientes,
sean agresivos o pasivos). El nivel bajo corresponde a las estructuras limítrofe o borderline, cuyos
subtipos son para Kern- berg los siguientes: las personalidades infantiles, narcisistas, antisociales o
impulsivas, y las personalidades “como si” (as if) descritas por Helen Deutsch, así como las
personalidades prepsicóticas en el sentido clásico (esquizoides, cicloides e hipomaníacas).

Los enfermos limítrofes pueden actuar sin problema si se sienten tranquilos, pero sus síntomas
aparecen al ser sometidos a estrés de cualquier tipo. En ese momento, pueden incluso aparecer
episodios psicóticos transitorios y limitados en el tiempo. En general, son pacientes impulsivos
quienes tienden a actuar irreflexiva e impredeciblemente. Asimismo, pueden abusar del alcohol o
de las drogas en forma episódica, así como presentar crisis de bulimia o de actos de robo
(cleptomanía). Actúan en forma irritada y exigente en relación al medio que los rodea y tienden a
presentar conductas autoagresivas o hacia el medio. Es relativamente frecuente una historia de
intentos o gestos suicidas en el pasado, que aparecen como “manipuladores” para los demás. Su
historia personal se caracteriza por múltiples cambios, de pareja y/o trabajo, sin aparente
progreso o crea- tividad interiores, a pesar de sus capacidades innatas que, a veces, son altas.
También hay una historia de prácticas sexuales poco usuales, incluyendo ocasionales desviaciones
sexuales francas.

Trastorno anancástico (CIE-10) o obsesivo (DSM-5) de personalidad

Se caracteriza por escasa capacidad de expresión emocional, lo que lleva a tomar una actitud
concienzuda y perfeccionista. Se tiende a poner todo en duda y obrar en forma cauta y
predeterminada. Dada la misma tendencia a la duda excesiva, es necesa- rio chequear y
comprobar todo, lo que entorpece sobremanera la acción. Los pacientes tienden a preocuparse
por los detalles y aspectos formales y ejercen un control excesivo de sí mismos y de los demás. Se
enfoca todo a través del trabajo, el cual se sobrestima en desmedro de las relaciones
interpersonales. Nuevamente debe señalarse que estos rasgos, en medida limitada, pueden ser
útiles al individuo y a la sociedad, al permitir un funcionamiento productivo y ordenado. La
acentuación de estos rasgos, por otra parte, conduce a entrabar la acción por la indecisión y duda
permanentes y facilita las dificultades interpersonales.

Epidemiológicamente estos trastornos son más frecuentes entre hombres que mu- jeres, y en los
hermanos mayores que entre los menores. Estos pacientes provienen muchas veces de familias en
las que se ejerció una disciplina rígida, y en la entrevista aparecen como “tiesos”, formales y poco
expresivos. Su expresividad emocional está restringida, aparecen como poco espontáneos y tratan
permanentemente de controlar al entrevistador. Al ser interrogados tienden a contestar en forma
lata y minuciosa, con relatos largos y llenos de detalles. Viven preocupados de cumplir con reglas,
con el orden y la limpieza, con los detalles y con hacer todo a la perfección. Insisten en seguir las
reglas al pie de la letra y les cuesta aceptar cualquier transgresión. Por lo anterior, les falta
flexibilidad y aparecen como intolerantes. Son trabajadores en exceso, en la medi- da que sigan
rutinas y no desempeñen actividades que requieran cambios frecuentes y creatividad permanente.

Los mecanismos de defensa utilizados típicamente por estos pacientes son la ra- cionalización, la
formación reactiva, el aislamiento emocional, la intelectualización y la anulación. Sus relaciones
interpersonales tienden a ser limitadas y con escaso sentido del humor, con una actitud formal y
seria hacia los otros. Tienden a alejar a los otros, a tener dificultades en asumir compromisos, y a
insistir en que los demás se adapten a sus pro- pias expectativas y necesidades. Asimismo, son
indecisos y les cuesta adoptar un camino. Sin embargo, una vez que determinan hacer algo,
tienden a mantenerse rígidamente en esa senda: por ello, frecuentemente tienden a tener
matrimonios estables y a seguir en sus trabajos por períodos prolongados, apegándose a una
rutina vital repetida una y mil veces. El salir de esta cotidianeidad conocida gatilla síntomas
angustiosos, al igual que cualquier cosa que implique una alteración en un curso vital planificado
cuidadosamente. El tratamiento de estas personalidades es psicoterapéutico, beneficiándose
muchos de ellos de la actitud neutra y no valorativa del terapeuta. Sin embargo, estos
tratamientos no son fáciles y tienden a prolongarse en el tiempo, ya que involucran al profesional
en su tendencia al control y manejo de la otra persona. Las terapias grupales también se han
demostrado exitosas, así como algunos tratamientos conductuales. Los tratamientos
psicofarmacológicos tienen mayor éxito en el trastorno obsesivo compulsivo que en las
personalidades obsesivas.

Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad

Predominan aquí la angustia y el temor social, que hacen que el individuo se retraiga fácilmente.
Hay excesivo temor al ridículo e hipersensibilidad al rechazo. Estos sujetos terminan alejándose y
desarrollando un patrón de vida reactivamente distanciado de los otros.

Trastornos narcisistas CIE-10 (F 60,81) o DSM-5 (301.81)

El concepto de narcisismo data desde la Antigüedad Clásica, en que el mito de Narciso describió
las consecuencias autodestructivas del exceso de preocupación por sí mismo. A fines del siglo XIX
Havelock Ellis introdujo al término en clínica, fundamentalmente para vincularlo a alteraciones
autoeróticas de la sexualidad. S. Freud lo utilizó en forma cada vez más importante para analizar
varios de sus historiales clínicos (Leonardo y El Caso de Schreber) y en 1914 escribió un ensayo
(“Introducción al Narcisismo”) en que sistematizó su pensamiento en término de las tendencias de
preservación de la líbido orientada hacia el interior del individuo. S. Freud utilizó el término de
neurosis narcisísticas para referirse específicamente a las psicosis (esquizofrenias, paranoia y
melancolía). Solo en 1931 lo am- plió al plano de la personalidad al describir el carácter de tipo
narcisista, en que el sujeto está centrado en sí mismo, es exhibicionista y poco sensible a las
necesidades de los otros.

Posteriormente, H. Kohut (1972) describió cómo la autoestima se desarrolla en el niño en forma

paulatina, traduciéndose en su forma madura en un grado apropiado de confianza en sí mismo, y
en la capacidad de sentir admiración por los demás. Cuando esta evolución “normal” del
narcisismo se detiene, aparecen fenómenos ligados a lo que Kohut llamó, el self grandioso, con
demandas por atención, pidiendo constantemente escenarios para exhibir éste, y una
preocupación excesiva por la propia corporalidad, que se traduce clínicamente en hipocondría. Por
otra parte se relacionan con el objeto llamado por Kohut, omnipotente, que es sentido como un
padre todopoderoso e idea- lizado, con quien añoran fusionarse.

Estos pacientes pueden aparecer superficialmente no solo normales sino como exitosos en su
desempeño externo. Sin embargo, en una exploración más detallada se observa que estos
pacientes se relacionan con los demás como si éstos fueran extensio- nes (imágenes en espejo) de
ellos mismos y los intentan utilizar o manipular constan- temente para satisfacer sus propias
necesidades. H. Kohut ha descrito la respuesta de “rabia narcisista” como muy típica de estos
pacientes cuando el mundo externo falla en reflejar admirativamente sus necesidades. Esta
reacción de despecho y rabia junto al amor propio herido, lleva a vivencias de angustia y de vacío,
con intentos de destruir o reemplazar rápidamente a la persona u objeto perdidos, más que echar
de menos o intentar reconstruir la relación. La autoimagen del narcisista es precaria y para evitar
su fragmentación debe recurrir a diferentes maniobras (las que hacen que estos pacientes
aparezcan tranquilos y seguros, en cuanto consiguen el tipo de admiración externa que están
constatemente buscando).

La personalidad narcisista, para el DSm-5 se caracteriza por un sentido grandioso de la propia

importancia, o por sentirse único. Estos sujetos tienden a exagerar sus logros, talentos o
capacidades y destacan permanentemente cuán especiales son sus propios problemas. Tienen una
preocupación constante con fantasías de éxito, poder o belleza ilimitados, o una idealización
excesiva de las propias capacidades. Pueden presentar conductas exhibicionistas, y requieren
constante atención y admiración por parte de los demás. responden a las críticas, ya sea con una
actitud de retraimiento frío o con sentimientos de rabia, inferioridad, vergüenza, humillación o
vacío intensos.

Los diagnósticos de trastorno narcisista han aumentado en el último tiempo. Esto puede deberse a
mayores conocimientos diagnósticos en esta área y/o a un aumento real de la prevalencia de esos
trastornos. muchos clínicos de experiencia señalan que los diagnósticos de neurosis “clásicas” se
hacen cada vez menos; en cambio, se han incre- mentado los diagnósticos de trastornos graves de
personalidad. Esto puede atribuirse a varias razones: algunas tienen que ver con los modos
prevalentes de crianza en los últimos treinta años, en que hubo una preocupación especial por las
necesidades psicoló- gicas del niño. La observación clínica ha evidenciado que padres narcisistas
tienden a criar hijos narcisistas. El padre autoabsorbido frustra a su hijo en distintos planos y
percibe solo aquellos aspectos del niño que gratifican su propia autoimagen: son padres que se
lucen a través de sus hijos. El niño desarrolla así un self distorsionado (“pseudo self”) en que no se
muestra tal como es, sino que destaca o imita de otros aquellas características que sabe que serán
apreciadas o toleradas. Se produce así una combinación de exhibicionis- mo de algunos aspectos
de la personalidad y de inseguridad, vergüenza u ocultamiento de otras. Esto es lo que Kohut ha
llamado “estructura bipolar del self narcisista”.

Existen distintas variedades de estructuras narcisistas. Algunos se acercan a los limítrofes o se

confunden con ellos. En los subtipos de limítrofes descritos por roy Grinker existe un subgrupo en
el que predominan las alteraciones narcisistas. En estos casos predominan montantes elevadas de
agresión, que hacen que el sujeto termine autodañándose en forma importante. Hay que recordar
que en el mito Narciso termina ahogándose, al confundirse en la admiración de su propia imagen.
Los narcisistas altos se adaptan mejor por períodos bastantes largos, y tienen logros y éxitos
objetivos impor- tantes. Sin embargo, toleran mal el envejecer. Las limitaciones externas
impuestas por la segunda mitad de la vida son heridas narcisistas importantes para estos sujetos,
muy pagados de su aspecto físico y de sus logros externos. El ser sobrepasados por sujetos más
jóvenes o las pérdidas económicas personales o de cualquier índole, representan golpes que llevan
muchas veces a estos sujetos a buscar tratamiento. El pronóstico de estos cuadros ha mejorado en
forma significativa al comprenderse más detalladamente su psicopatología psicodinámica y al
desarrollarse aproximaciones técnicas específicas a ellos. Heinz Kohut plantea que el problema de
estos enfermos es un déficit o detención del desarrollo en el área del narcisismo normal y que la
tarea terapéutica, por lo tanto, es crear estructura psíquica, desarrollando el self del individuo y su
potencial creativo a través de un énfasis en la empatía y en la introspección, más que en
interpretar las rela- ciones objetales y sus componentes agresivos. La polémica acerca de cual
aproximación es más efectiva continúa abierta.

Tratamiento

Estos pacientes pueden ser tratados con terapias psicosociales o psicofarmacológicas, o una
combinación de ambas. Tradicionalmente se usaron formas modificadas de psi- coterapia
psicoanalítica, pero actualmente hay intervenciones efectivas tanto cognitivo conductuales como
modificaciones de éstas, como la terapia dialéctico conductual de Linehan. Su reacción a la terapia
es caracterizada por amplias fluctuaciones en su per- cepción, pensamiento y emociones acerca de
sí mismos y del terapeuta, sin conciencia de las contradicciones asociadas.

Se relacionan en forma rápida con su terapeuta, con una transferencia intensa y caó- tica,
pudiendo presentar, incluso, distorsiones psicóticas (“psicosis de transferencia”). La percepción
del terapeuta es distorsionada en forma extrema por sus fantasías internas. Así, lo desvalorizan y
controlan con demandas y exigencias desmedidas (por ellos que ojalá el terapeuta esté a toda
hora a su disposición), o bien lo idealizan en forma también excesiva, verbalizando expectativas
mágicas acerca del resultado de la terapia. En este sentido típicamente esperan mejorar
pasivamente, por el solo hecho de ir a las sesiones, sin tener que esforzarse activamente por
cambiar. otro dilema habitual para estos pa- cientes en la relación terapéutica, se da entre una
necesidad excesiva de dependencia y el temor a una cercanía excesiva; están midiendo
constantemente cuál es la “distancia óptima” que les angustie lo menos posible.

La respuesta del terapeuta (contra transferencia) tiende a ser simétrica a la actitud de los
pacientes ya descritos y es, por lo tanto, más intensa y estereotipada que frente a pacientes
neuróticos. El terapeuta se contraidentifica con las fantasías negativas que le proyecta el paciente,
y puede sentirse culpablemente hostil hacia éste. Estos pacientes son extraordinariamente
sensibles a cualquier frustración en la terapia (atraso, cambio de hora, etc.), ya que perciben al
terapeuta como un padre despreocupado que les abando- na, o bien lo consideran hostil y
persecutorio. Se produce así una regresión intensa que puede contagiar al terapeuta quien, o
actúa el rol de un padre perseguidor o se somete a las demandas excesivas del paciente.

El tratamiento de estos pacientes requiere pues, de experiencia terapéutica y de un conocimiento

de las características psicodinámicas de los mismos. El éxito depende, más que de realizar
interpretaciones reconstructivas o genéticas, de la capacidad de mante- nerse en forma empática
junto al paciente por períodos prolongados, sin abandonarlo o criticarlo, y mostrando la capacidad
de reflejar y absorber las respuestas del paciente, de mantenerse en contacto emocional con él, de
fijarle límites cuando sus demandas emo- cionales son excesivas, y de tolerar la ambivalencia y
oscilaciones de ánimo del paciente. Dicho de otro modo, se trata de corregir las experiencias
frustrantes de la niñez del pa- ciente, a través de una relación terapéutica estabilizadora. Esta
relación necesariamente debe ser prolongada y, por ello, los tratamientos de estos pacientes
duran varios años.

Los tratamientos farmacológicos, son útiles para enfrentar síntomas específicos que interfieren
con el funcionamiento global del paciente. Así por ejemplo se han utilizado antipsicóticos para
enfrentar la rabia y hostilidad, como también para los episodios micropsicóticos. Los
antidepresivos pueden mejorar las alteraciones del ánimo, y los inhibidores de la
monoaminooxidasa (ImAo) han demostrado utilidad en modular sus conductas impulsivas.
También han demostrado eficacia en algunos pacientes la fluoxe- tina y la carbamazepina.

michael Stone ha revisado los resultados de estudios en la última década acerca de la tratabilidad
de los trastornos severos de personalidad, señalando que estos cuadros pueden ser entendidos
como “fuzzy sets” o sea “conjuntos complejos”. Estos cuadros se pueden definir como continuos
desde las personalidades normales con algunos rasgos marcados de personalidad, hasta la muy
evidente alteración de las estructuras psicopáticas, los trastornos de personalidad. Estos últimos,
tal como los trastornos de conducta alimentaria, o las manías, pueden ser vistos desde una
perspectiva categorial, que utilizan los sistemas clasificatorios habituales, o desde una
dimensional, que es la que sugirió inicialmente para estos trastornos el grupo de trabajo
preparatorio del DSm- 5. En la clasificación finalmente publicada en mayo de 2013, se subrayó el
criterio de la severidad de los cuadros, sobre los criterios diagnósticos categoriales. Un cuadro
puede ser muy severo, pero presentar menos criterios centrales para formular el diagnóstico. En
cuanto a tratabilidad, un cuadro más leve con nombres ominosos (limítrofes, para- noides,
antisociales) puede ser más fácil de enfrentar para un terapeuta experimentado que un caso muy
severo de trastornos evitativos. Estos últimos fueron muchos de los casos tratados por Sigmund
Freud y los primeros psicoanalistas: eran neurosis inhibidas, pertenecientes al cluster C del DSm-
Tr. Hoy día se consideran otras dimensiones que pueden cuantificarse, como la función reflexiva,
que puede hacer tratables casos de trastornos esquizoides con buena función reflexiva están al
alcance de intervenciones más actuales. Hay consenso, en todo caso, de que los casos extremos de
psicopatía o de personalidades sádicas están fuera del alcance de las intervenciones
psicoterapéuticas.

Entre los factores que abren la posibilidad de psicoterapia, Stone resume en una es- cala de alta a
baja, los siguientes: apertura a lo psicológico (psychological mindedness), mentalización,
inteligencia y empatía. Las circunstancias vitales y factores culturales pueden oscilar entre
favorables y desfavorables, las relaciones de objeto pueden ir de armoniosas a alteradas. El estilo
de apego se incluye dentro del ítem anterior (desde seguro a rechazante). La concomitancia con
los trastornos sintomáticos es otro factor a considerar.

Hay poca investigación sistemática acerca de la tratabilidad de los pacientes limí- trofes. La
tratabilidad se liga a la experiencia de los terapeutas con trastornos severos de personalidad, en la
cual la combinación de rasgos del paciente y del terapeuta es también relevante: muchos
pacientes que han deambulado de psicoterapeuta en psico- terapeuta por años, repentinamente
encuentran un terapeuta con el cual se entienden, y con quien salen adelante.

Uno de los seguimientos más largos de pacientes tratados con psicoterapia expresiva o de apoyo
con trastornos de personalidad es el estudio de la Clínica menninger. En este seguimiento, hubo
casos que no salían adelante con terapia expresiva que fueron ayudados con terapias de apoyo, y
viceversa. En su análisis de los pacientes límitrofes tratados en la Clínica menninger, Kernberg
encontró que el peor pronóstico lo tenían los casos borderline hombres que habían intentado
suicidarse; esto fue explicado por el hecho de que los varones tienen más rasgos psicopáticos que
las mujeres, lo que también se liga a menor función reflexiva y menor motivación para mantenerse
en tratamiento.

Hay varios estudios retrospectivos de la mejoría de los casos diagnosticados como trastornos
límite de personalidad. Seguimientos en Corea del Sur y en EE. UU. muestran que al paso del
tiempo disminuyan los rasgos limítrofes, y a que el diagnóstico no se rea- lice después de 10 o más
años de seguimiento. Paris y Zweig-Frank (encontraron que 2 años posalta del hospital, de 64
pacientes diagnosticados como BLP, solo 5 mantenían este diagnóstico. En ese seguimiento, no
hubo relación clara entre hechos de la niñez y evolución en el seguimiento, a diferencia del
seguimiento PI 500 de Stone, que encontró que tanto el abuso sexual infantil como la crueldad de
uno de los padres empeoraban el pronóstico de largo plazo.

Los actos autodestructivos (conductas parasuicidas) pueden ser disminuidos con tera- pia
intensiva, como lo ha mostrado Linehan utilizando su terapia dialéctico-conductual. resultados
semejantes encontraron Kernberg y su equipo utilizando su Terapia Centrada en la Transferencia.

otro seguimiento prospectivo importante es el de Zanarini y cols. en el Hospital mcLean de Boston.

Siguieron 362 trastornos de personalidad, de los cuales 290 cumplían criterios para TLP. De estos,
202 habían remitido a los 6 años de tratamiento, mientras que 88 aún mantenían el diagnóstico de
TLP. El pronóstico era peor en los casos que tenían rasgos antisociales, así como los que tenían
montantes elevadas de angustia. Los pacientes sin diagnóstico de TLP a los 6 años habían podido
mantener una relación de pareja estable y un trabajo a lo largo de los años.

La relación entre suicidalidad y TLP es compleja: los pacientes parasuicidas, que tratan de
manipular su medio ambiente con amenazas o gestos suicidas, suicidándose menos que los
suicidas que presentan trastornos depresivos severos, con sensación de deses- peranza y de
genuina desesperación con respecto a su futuro. Hechos objetivos, como la pérdida de relaciones
interpersonales cercanas o conflictos legales o económicos, predicen mejor el suicidio exitoso que
las dificultades interpersonales crónicas. El abuso sexual infantil, como se dijo antes, predice la
suicidalidad completada adulta.

En cuanto al tratamiento de los trastornos del así denominado Cluster A, el trastorno esquizotípico
de personalidad reacciona mejor, aunque lentamente, a la psicoterapia que los trastornos
esquizoides y paranoides, en los cuales los procesos terapéuticos tienden a ser prolongados. La
capacidad de introspección, la agradabilidad y la existencia de Trastorno de Estrés Postraumático
(TEPT) son elementos positivos para crear un vínculo terapéutico.

Los pacientes antisociales y psicopáticos son los menos tratables con psicoterapia, ya que les falta
la capacidad de lealtad para mantener un vínculo terapéutico. Son los así denominados por
Kernberg narcisistas malignos. En estos pacientes falta la capacidad de remordimiento, de sentirse
genuinamente culpables, compasión y genuina preocupación por los demás, así como les cuesta el
asumir las responsabilidades que requieren el venir consistemente a sesiones, así como y tener un
sentido de lo justo y de lo injusto. Para Sto- ne, en estos casos, la tratabilidad es cercana a cero.
Baron-Cohen, que ha profundizado en el estudio de estos casos, cree que los psicópatas agresivos
y con criminalidad temprana tienen genéticamente una empatía baja. Esto hace que no tengan
problemas en romper las reglas legales, y que no respeten las normas sociales, ni los acuerdos con
el terapeuta.

El concepto de psicopatía es un subconjunto del grupo más amplio de las persona- lidades
antisociales. Los psicópatas son encontrados más frecuentemente en prisiones o en sistemas
forenses que en hospitales o sistemas clínicos. Son poco tratables en cualquiera de estos
dispositivos, y más que cambiar con la terapia tienden a cambiar al ganar años de vida, madurar, o
entrar en relaciones interpersonales o de pareja esta- bles. Cloninger (2005) dice que un tercio de
los antisociales se estabilizan con los años. Para Stone los psicópatas propiamente tales tienden a
ser más sádicos, a cometer actos violentos y criminales que no son explicables racionalmente, y a
presentar rasgos narci- sistas malignos (superficialidad, grandiosidad, falta de empatía, falta de
remordimientos, personalidades “callosas”, e incapacidad de asumir la responsabilidad por las
propias acciones).

Concluye Stone con algunas notas finales sobre la tratabilidad de los trastornos severos de
personalidad:

 En un metaanálisis de Leichrinsinger y Leibing, comparando 11 tratamientos cogni-

tivo-conductuales y 11 psicodinámicos, se encontró que en ambos presentaban un tamaño

del efecto (effect size) positivo, y muy cercano para los grupos comparados. Los primeros
tenían mejores resultados de corto plazo, y los segundos de largo plazo.

 Entre los tratamientos ensayados en la última década se encuentran la psicoterapia

dinámica basada en la mentalización en un hospital día de Bateman y Fonagy, la tera- pia
dialéctico-conductual de Linehan (2004), la terapia focalizada en la transferencia de
Clarkin y Kernberg, la terapia cognitivo-analítica de ryle y White.
 Entre los factores limitantes están los rasgos antisociales y psicopáticos, que son una
contraindicación para las terapias dinámicas. Algunas técnicas cognitivo conductua- les
pueden ayudar en casos con síntomas moderados. El pronóstico se ensombrece cuando
hay agresividad abierta, despreocupación por los sentimientos de los demás o falta de
remordimientos.
 Las dificultades de tratabilidad son especialmente claras en los trastornos del Cluster A. en
los casos esquizoides, por su distancia e indiferencia a los otros, en los esquizo- típicos, por
su excentricidad y aislamiento social, en los paranoides por su dificultad para crear una
relación de confianza con el terapeuta.
 En los trastornos del Cluster B, las dificultades de las personalidades histriónicas se
relacionan a su impulsividad, a su vida caótica, a su irresponsabilidad, y en la terapia a su
dificultad en cumplir con las reglas del encuadre: tienden a llegar tarde, a faltar, y a tener
poca constancia para mantener un vínculo terapéutico. Las personalidades narcisistas se
caracterizan por un estilo de apego rechazante, con tendencia a des- calificar al terapeuta
y a abandonar fácilmente la terapia.
 Los trastornos del Cluster C son más tratables que los grupos anteriores.