REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES

“RÓMULO GALLEGOS”
TSU ENFERMERIA COHORTE II
UPATA-ESTADO-BOLIVAR
SECCION “A”

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA A PACIENTE
ADULTO CON DIAGNOSTICO
ALTERACION DE LA NECESIDAD
MOVIMIENTO Y POSTURA
CORPORAL RECLUIDO EN EL
ÁREA CLINICA MEDICINA
INTERNA DEL HOSPITAL
DR G.V.C

TUTORA PARTICIPANTE:
Lcda. Nelly Basanta Zacarías José
C.I. 26.459.150

Upata, 2021

INDICE
Págs.
Introducción………………………………………………………………………… 03
Objetivo General……………………………………………………………...…….. 04
Objetivos Específicos……………………………………………………………… 04
CAPÍTULO I.
Proceso Enfermero………………………………………………………………….. 05
Teoría de Enfermería……………………………………………………………….. 09
Cuadro Fisiopatológico……………………………………………………………... 10
Historia De Enfermería……………………………………………………………... 11
Motivo de Ingreso…………………………………………………………………... 11
Antecedentes Personales……………………………………………………………. 11
Antecedentes Familiares……………………………………………………………. 11
Análisis de Laboratorio……………………………………………………………... 12
Tratamiento Médico………………………………………………………………… 13
CAPITULO II
Valoración por las 14 necesidades de Virginia henderson ..……………………….. 14
Examen Físico por Sistemas……………………………………………………….. 15
CAPITULO III
Cuadro Analítico…………………………………………………………………… 19
Plan de Cuidado…………………………………………………………………… 21
Plan de Déficit……………………………………………………………………… 25
Pla de Riesgo……………………………………………………………………….
26
CAPÍTULO IV.
Conclusiones y Recomendaciones…………………………………………………. 27

INTRODUCCION

El Proceso de Enfermería es un proceso sistemático y organizado basado en el

método científico. En sus etapas se logran obtener los diagnósticos del paciente, tomando
como punto de referencia las 14 necesidades de Virginia Henderson; que al final va con
contribuir a la progresiva y pronta recuperación del usuario. Esta relación hace propicio el
momento de que la enfermera intervenga en el estudio y análisis de este caso referido a Crisis
Hipertensiva.

Se define la Crisis Hipertensiva como la elevación de la presión arterial sistemática

que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer órganos vitales:
cerebro, corazón o riñón.

URGENCIA HIPETENSIVA: es la elevación de la presión arterial diastólica por

encima de 130mmHg, pero sin producir disfunción aguda de órgano alguno.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevación severa de la presión arterial, que

causa disfunción potencialmente letal de algún órgano blanco y por lo tanto exige corrección
inmediata de las cifras tensionales por lo tanto exige corrección inmediata de las cifras
tensionales por considerarse este factor el desencadenante de la lesión clínica.

El propósito es la aplicación del proceso de Enfermería, desarrollando habilidades y

destrezas en el cuidado de enfermería, para minimizar complicaciones.
Objetivo General.

Proceso de atención de enfermería a paciente adulto con diagnostico alteración de la

necesidad movimiento y postura corporal recluido en el área clínica medicina interna del
hospital DR G.V.C

Objetivos Específicos.

• Valorar para obtener los datos subjetivos y objetivos a través de los modelos de
Virginia Henderson a través de sistema para identificar el problema y necesidades.

• Diagnosticar de acuerdo a la jerarquización del problema y las necesidades para una

respuesta inmediata, planificar los planes de cuidados y acciones de enfermería que
permite mejorar y minimizar las complicaciones de la salud del usuario.

• Ejecutar acciones de enfermería de acuerdo a los objetivos trazados con el fin de

disminuir los riesgos.

• Evaluar los resultados esperados a través de una valoración para determinar si fueron
alcanzados los objetivos.

CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
PROCESO ENFERMERO.

Es una serie diseñada de acciones encaminadas a conseguir los objetivos de

enfermería, mantener el bienestar del cliente y, si cambia su estado de salud, darle calidad y

cantidad de cuidados de enfermería que mejoren su situación para devolverle el bienestar. Si

este bienestar no puede ser conseguido, el proceso enfermero contribuirá a la calidad de vida

del cliente, aplicando al máximo sus recursos”,

ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO.

Se proponen 5 etapas para la atención integral del individuo, familia y comunidad, las
cuales deben ser flexibles, adaptables y aplicables en todas las situaciones, para promover el
bienestar, contribuir a la mejor calidad de vida y a la máxima satisfacción de todas las
necesidades.

1.- VALORACION.

Esta primera etapa del proceso de enfermería es tal vez el más importante, ya que todo
el plan se sustenta en la información obtenida; una valoración precisa, conduce a la
identificación del estado integral del paciente a los temas inherentes de enfermería y al
diagnóstico de la misma. Esta etapa es aplicable a todos los grupos de usuarios, llámense a
estos individuo, familia o comunidad.
Esta etapa se inicia con la obtención o recopilación de aquellos datos del
paciente que involucran acciones de enfermería, y está comprendida en la observación,
entrevista, examen clínico y fuentes.

1.- Obtención y Recolección de Datos: se logra a través de:

a.-Observación: Consiste en describir minuciosamente del estado de salud o enfermedad del

paciente y el entorno físico o psico-dinámico que lo rodea, dicha observación se debe iniciar
desde el primer encuentro con el paciente, para comenzar desde ese momento la fase de
recolección de datos.
b.- Entrevista: Es un proceso que requiere una capacidad perfeccionada de comunicación e
interrelación. Se trata de un proceso determinado diseñado para permitir a la enfermera y al
usuario dar y recibir información. La calidad de entrevista es influenciada por el ambiente
terapéutico que crea el personal de enfermería.
La entrevista puede ser:

 Formal: Consiste en la comunicación con un propósito específico, en el cual la

enfermera realiza la historia del paciente, esta no intenta hacer un tratamiento por sí
mismo, más bien es un formato organizado para la recolección de datos.

 Informal: Es la conversación entre la enfermera y el usuario, que se desarrolla

mientras esta brinda atención física al paciente, y con frecuencia este último expresa
sus sentimientos y problemas más fácilmente.
c.- Examen Clínico: Para obtener los datos, la exploración debe realizarse desde la cabeza a
los pies, o por la región que el paciente reporte como problema u objeto de interés, utilizando
los métodos correspondientes (Inspección, palpación, percusión y auscultación).

d.- Fuente: Existen infinidades de fuentes de datos disponibles de donde el personal de

enfermería puede allegarse para obtener la información que requiere en la atención de su
paciente como primera fuente primaria; y como fuente secundaria se encuentran la familia, los
amigos, la comunidad y el expediente clínico.

2.- DIAGNOSTICO.

Es la segunda etapa del proceso de enfermería, y comprende el análisis e

interpretación de los datos recogidos en la etapa de valoración. Su finalidad consiste en
determinar con la mayor claridad posible y de manera concisa el problema específico que
presenta el usuario y las fuentes de dificultad que lo provoca.

Los diagnósticos pueden ser:

 Real o Actual: Es aquel al que se llega tras la valoración y confirmación de los
signos y síntomas, identificándose o no los factores etiológicos. Este diagnóstico
consta de tres partes que son: el titulo o denominación diagnostica, factor
etiológico o concurrente y signos y síntomas.
 De riesgo: Se establece sin que se confirmen los signos y síntomas principales,
pero si los factores de riesgo etiológicos. Tiene dos partes ya que no existen signos
y síntomas. Es un juicio clínico de que el individuo, una familia o una comunidad
son más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o
similar.
 Posible: Es aquel que se realiza cuando no se confirman signos o síntomas ni
tampoco factores de riesgo, pero se sospecha un problema que aún no ha sido
detectado.

3.- PLANEACIÓN.
Es la tercera etapa del proceso donde se planifican las estrategias encaminadas en
prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados previamente. Esta etapa comprende
de tres pasos que son:
1: - Establecimiento de Prioridades o jerarquización de necesidades: Se clasifican las
necesidades para establecer un orden de referencia a los problemas más importantes en la
distribución de los cuidos de enfermería, esto no significa que un problema debe resolverse
completamente antes de poder considerar otro, ya que los problemas pueden tratarse de
manera simultánea. El modelo más usado para priorizar las necesidades es el modelo de
Abraham Maslow, el cual sostiene que las necesidades fisiológicas, de protección, de amor,
de estima, y autorrealización, son los cincos metas de las necesidades humanas básicas.

2.- Identificación de objetivos: Una vez que se han determinados y jerarquizados las
prioridades, se establecen los objetivos que habrán de dar la pauta a seguir para abordar los
problemas o diagnóstico del paciente. Los objetivos permiten conocer específicamente lo que
se desea lograr; es decir; un objetivo describe un resultado futuro de una acción particular,
que permite identificar el qué, como, cuando y quien, de actuar de la enfermera y el usuario.
Los objetivos pueden ser a corto plazo o largo plazo, los de corto plazo son los
resultados que pueden lograrse de modo favorable y rápido, en cuestión de horas o de días,
estos son adecuados para establecer la atención inmediata en situaciones de urgencia.
A largo plazo que requiere de un tiempo prolongado y de acciones más continuas de
enfermería.
3.- Plan de Acciones o Atención de Enfermería: Este es el núcleo o centro del proceso de
enfermería, ya que en él se plantean problemas, objetivos, acciones y respuestas, y por lo
tanto, es el que dirige el actuar de la enfermera (o) para asistir al usuario.

4.- EJECUCION.
Esta etapa corresponde a la puesta en práctica del plan de actuación elaborado
previamente y cuya meta es la de conducir el paciente, al menos idealmente, hacia la óptima
satisfacción de sus necesidades.
Durante esta etapa, la comunicación entre la enfermara y el usuario tiene una
importancia excepcional debido a que con esta se debe explicar con detalles los cuidados
requeridos y la forma de ejecución, las rutinas del centro, las exploraciones y los tratamientos
a que debe someterse.

5.- EVALUACION.

Esta etapa comprende a una actividad continua mediante la cual se determina hasta
qué punto se han alcanzados los objetivos propuestos previamente y los resultados de la
aplicación del plan de cuidados, a la par que se incorporan nuevos datos surgidos de la
evolución del estado del usuario.
La evolución tiene como propósito determinar el adelanto del usuario para alcanzar
las metas u objetivos establecidos y juzgar la eficacia de los planes, estrategias y cuidados de
enfermería.

TEORÍA DE ENFERMERÍA
Virginia Henderson
Examen Físico
Es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o
signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o
instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio, y
esfigmomanómetro entre los más utilizados.

En el Examen Físico intervienen los 4 métodos de la exploración clínica: la inspección, la

palpación, la percusión y la auscultación, complementados por la termometría clínica, la
esfigmomanometría, y si es posible la exploración de la sensibilidad y los reflejos.

Inspección: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente
de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa,
como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación,
ejemplo: boca y fauces.

Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma,

tamaño, situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad

táctil, térmica y vibratoria, así como de los sentidos de presión de las manos.

Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente

ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada
golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un
martillo especial.

Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos

acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la
entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el tránsito en el tubo digestivo, o
finalmente por cualquier otra causa.
 CUADRO FISIOPATOLÓGICO

CONCEPTO ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS COMPLICACIONES TRATAMIENTO

Autores: I. Molina  Estrés
 CORAZÓN
Díaz, 2010. Define:  Malestar y Dolor
Alto consumo de sal Insuficiencia
Crisis
 Hemorragia nasal Cardiaca.
Hipertensiva: y grasa
 CEREBRO
Como la elevación Uso  Vértigo
de ciertos
Enfermedad Cerebro
de la presión arterial  Enrojecimiento Facial
fármacos Vascular.
que puede poner en
 Cansancio  RIÑONES  Losarta Potásico
peligro inminente la Hereditario
Insuficiencia Renal 50mg
vida del enfermo al Consumo de Alcohol  Fatiga
 SANGRE
comprometer  Nauseas
o drogas Elevados niveles de
órganos vitales;
 Vomito azúcar
Cerebro, Corazón o La obesidad
 RETINA DEL OJO
Riñón. Cifras Cigarrillo  Disnea
Rinopatia
Tensionales  Visión Borrosa
Tabaquismo hipertensiva
Normales:
 Pérdida de conocimiento
120/80mmHg Sedentarismo

HISTORIA DE ENFERMERÍA
DATOS DEMOGRAFICOS
Nombre y Apellido: JB
Edad: 76 años
Estado Civil: Soltero
Grado de Instrucción: Primaria
Profesión u oficio: Agricultor
Fecha y lugar de Nacimiento: 27/03/1945. Edo. Bolívar
Dirección: Asentamiento campesino (LA GARRAPATA)
Motivo de Ingreso: Se trata de paciente masculino de 76 años de edad, natural de upata que
ingreso a la emergencia de adulto del hospital Dr. G.V.C por presentar debilidad en el
miembro inferior izquierdo

Diagnostico Medico: 1) Crisis Hipertensiva tipo emergencia (200/100mmHg)

ANTECEDENTES PERSONALES:
● Historia de la enfermedad actual: Usuario manifiesta que tiene 2 años padeciendo
 esta patología hipertensión arterial
● Quirúrgicos (Intervenciones): Niega
● Psicológicos (Alcohol, tabaquismo, drogas): Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecido ± 19 Años (IMA) (EVC).
Madre: Fallecida ± 20 Años (EVC).
Hijos: 6 hijos (4 hembras) (2 varones)
Hermanos: 6 hermanos (4 vivos) (2 fallecidos)

TRATAMIENTO MEDICO:
FECHA TRATAMIENTO INDICACIONES
OMEPRAZOL 40mg O.D
IRTOPAN 10mg SOS c/8 hra VEV
SOMAZINA 500mg c/12 hra
AMIKACINA 1000 gr O.D
25/08/2021
LOSARTAN POTASICO 50mg V.O O.D 8:00AM
KCL 20meg e frasco de solución 1,2,3
DIPIRONA 1mg C/6hra. Fijo
SENOKOT 1 Tableta V.O O.D 8:00AM

FECHA TRATAMIENTO INDICACIONES

OMEPRAZOL 40mg O.D

IRTOPAN 10mg SOS c/8 hra VEV
SOMAZINA 500mg c/12 hra
LOSARTAN POTASICO 50mg V.O O.D 8:00AM
03/09/2021 TRAMADOL 1 Amp 50mg VEV c/12 hra Fijo
SENOKOT 1 Tableta V.O O.D 8:00AM
DIPIRONA 1 Amp VEV C/6hra. S.O.S
ATORVASTATINA 80mg V.O
H/P 1500cc Sol 0,9 VEV 21 gtas

ANALISIS DE LABORATORIO:
 FECHA EXAMEN RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA
GLICEMIA 93 mg/dl 70-100
UREA 28,6 mg/dl 19,49
CREATININA 1,15 mg/dl 0,33-140
17/08/2021 COLESTEROL
182 mg/dl HASTA 200
TOTAL
TRIGLICERIDOS 101 mg/dl 40-150
HOMRES:1,3-7,0
ACIDO URICO 3,9 mg/dl
MUJERES:1,3-5,0
FECHA EXAMEN RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA

TIEMPO Y P.T 13.8 seg

ACTIVIDAD P.T 12,0 seg
PROTOMBIN /TAP/ INR 1.16
17/08/2021 RELACION 1.15
TIEMPO PARCIAL ACTIVIDAD 72,73 seg
DE TROMBOPL
/P.T.T/ P.T.T 34,0
P.T.T 30,0seg

FECHA EXAMEN RESULTADOS

ASPECTO MUY TURBIO
COLOR AMARILLO
19/08/2021
REACCIN ACIDA /PH:5.0/
DENSIDAD 1030

ANALISIS DE LABORATORIO:

FECHA EXAMEN RESULTADOS

PROTEINAS TRAZAS
HEMOGLOBINA POSITIVO /3+/
GLUCOSA NEGATIVO
19/08/2021 CETONA NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO