TRABAJO PRACTICA FINAL OBLIGATORIA

1º ENTREGA

OSTEONECROSIS MANDIBULAR ASOCIADA A TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS

• INTEGRANTES DEL EQUIPO MAILS

Agretti, Georgina Soledad [email protected]

García, Dolores [email protected]

Henchoz, Alejandro [email protected]

Logiovine, Valentina [email protected]

Zambón, María Eugenia [email protected]

• TUTORES: DNI MAILS INSTITUCION

Benzaquen, Nadia 28973602 [email protected]

Facultad de Ciencias Medicas

• TEMA DE INTERÉS:

Tratamiento de osteoporosis con bifosfonatos

• PROBLEMA IDENTIFICADO o SITUACIÓN DISPARADORA:

Osteonecrosis de mandíbula en pacientes tratados con bifosfonatos

● PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:

- ¿Qué pacientes tienen más riesgos de desarrollar ONM?

- ¿Es posible realizar alguna prevención de ON?

- ¿Qué fármacos se asocian a mayor riesgo de ONM?

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INTRODUCCIÓN AL TEMA:

La osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea, crónica y progresiva, que puede afectar a todo el
esqueleto. Se caracteriza por ser asintomática hasta el inicio de las complicaciones, lo que hace difícil
realizar un diagnóstico temprano.
La indicación de tratamiento se decide según el riesgo absoluto de fractura por fragilidad. En pacientes
con riesgo bajo, son suficientes la ingesta adecuada de calcio y de Vitamina D, exposición al sol y la
prevención de caídas. En pacientes con riesgo moderado, se debe individualizar el manejo según los
factores de riesgo del FRAX y aquellos que no se computan en él. En los pacientes con alto riesgo, se
inicia el tratamiento farmacológico.

El tratamiento consta de medidas generales, farmacológicas e intervencionistas.

En cuanto al manejo farmacológico, existen fármacos anticatabólicos (reducen el remodelado

[bifosfonatos, Terapia Hormonal de Reemplazo, Raloxifeno, Calcitonina, Denosumab]), fármacos
anabólicos (aumentan el remodelado pero con saldo positivo a favor de la formación [Teriparatida]), y
fármacos de acción mixta (desacoplan el proceso de remodelación reduciendo la resorción y
aumentando la formación [Ranelato de estroncio]).

Los bifosfonatos son fármacos antirresortivos utilizados en el tratamiento de osteoporosis y otras

oenfermedades osteolíticas desde hace más de 20 años. Su uso comenzó de forma industrial a inicios
del año 1865 por químicos alemanes. En 1990 se introducen al mercado con fines terapéuticos para el
tratamiento de osteoporosis (en el año 1995 fue aprobado el Alendronato, primer aminobisfosfonato
[ABF] activo por vía oral).

Estos fármacos son análogos de pirofosfatos que regulan el metabolismo óseo, uniéndose a la
hidroxiapatita de la matriz mineralizada para impedir la actividad osteoclástica, generando no sólo una
reducción de la resorción ósea, sino también un aumento de la densidad de la masa ósea.

Pueden clasificarse según su estructura química (aminobifosfonatos y bifosfonatos no nitrogenados) o

por su vía de administración (orales o intravenosos). Siendo los más utilizados en Risedronato y el
Alendronato.

Debido a que estos tratamientos son prolongados, se han asociado a un aumento de efectos adversos,
como ser uno de ellos la osteonecrosis mandibular asociada a bifosfonatos (ONMB)2

La osteonecrosis mandibular es una lesión secundaria a isquemia ósea, definida por la Asociación
Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial como una exposición de tejido óseo de localización maxilar o
mandibular que persiste más de ocho semanas y está asociada a la administración de bifosfonatos y con
ausencia de radioterapia previa y/o metástasis ósea. Clínicamente, se presenta con dolor mandibular
sordo que irradia a senos paranasales.

A pesar de que estas drogas ayudan a retardar la pérdida ósea y disminuyen el riesgo de fracturas, se
han registrado complicaciones, potencialmente graves, que ponen en duda la seguridad de estos
fármacos.

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● OBJETIVO/S DE LA REVISIÓN:

Identificar aquellos pacientes que presentan un mayor riesgo de desarrollar osteonecrosis mandibular.

Determinar qué medidas de prevención pueden tomarse para evitarla.

Evaluar qué fármaco tiene menor relación en la terapia prolongada.

● ENCUADRE METODOLÓGICO GENERAL:

Revisión narrativa.

Base de datos: PubMed, Scielo.

Palabras clave: Osteoporosis, Bifosfonatos, Osteonecrosis, Efectos adversos, Maxilares.

Trabajos: revisión y análisis de casos, revisión bibliográfica.

METODOLOGIA

Este trabajo se realiza en el marco de un enfoque cualitativo, con predominancia de un método de

revisión y recolección documental, evaluando la osteonecrosis asociada al consumo de los bifosfonatos
(BF), con el fin de encontrar la relación entre estas dos variantes. El análisis que se realiza es
retrospectivo, descriptivo y explicativo. 

El abordaje del tema se realiza a partir de la recolección de documentación bibliográfica de diferentes

artículos de revisión nacionales e internacionales, en idioma español e inglés, que presentan como tema
principal la relación entre el uso de BF y la osteonecrosis de los maxilares, y las generalidades que llevan
al consumo de dichos medicamentos. A partir de esto se seleccionaron los más relevantes según nivel de
evidencia, seguridad y año de publicación, excluyéndose los de menor impacto de acuerdo con la calidad
de la información y con la fuerza de recomendación de cada artículo. 

La utilización para la recolección de los documentos buscadores como Google académico, SciELO,
PubMEd.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

A nivel mundial, debido al aumento de la expectativa de vida, se ha visto un incremento en los casos
de osteopenia y osteoporosis. Por este motivo se vio también un aumento en el uso de bifosfonatos
orales para el tratamiento y profilaxis de patologías que aumentan la resorción ósea como ser
osteoporosis, metástasis óseas, hiperparatiroidismo, hipercalcemia tumoral, uso de glucocorticoides
prolongados, enfermedad de Paget, Mieloma Múltiple, cáncer de próstata, cáncer de mama, cáncer de
pulmón, apareciendo así más efectos adversos.9

Los bifosfonatos son análogos sintéticos (con una estructura similar al pirofosfato inorgánico), que se
obtienen mediante la sustitución de una molécula de oxígeno por una de carbono, entre dos fosfatos 3,
esto les da la habilidad de unirse al hueso e inhibir la función de los osteoclastos. Se reduce el
remodelado óseo y se inhibe el crecimiento vascular endotelial. 10 Los BF tienen una vida media que
oscila entre los 30 minutos y las 2 horas. Se depositan en los sitios de mayor metabolismo óseo,
pudiendo permanecer aproximadamente 10 años. Su mayor concentración se encuentra en la orina y la
saliva, y sus efectos adversos más frecuentes son la insuficiencia renal y la osteonecrosis. 3

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 La osteonecrosis mandibular es una complicación relacionada al tratamiento con bifosfonatos

nitrogenados. Es más frecuente en pacientes que reciben tratamiento endovenoso con bifosfonatos
para metástasis óseas; y en menor medida en pacientes con tratamiento oral de osteoporosis,
constituyendo principalmente el grupo de riesgo las mujeres de edad avanzada con osteopenia u
osteoporosis en tratamiento prolongado con bifosfonatos orales.9 La ONM asociada a Bisfosfonatos fue
definida en el año 2007 por la Asociación Americana de Cirugía Maxilofacial AAOMS como la exposición
ósea por más de 8 semanas en pacientes con este tratamiento exentos de radioterapia   en la región
maxilofacial.

Los BF tienen una acción sistémica, por lo que la osteonecrosis puede ocurrir en cualquier hueso. No
obstante, el maxilar inferior es la localización más frecuente representando el 60%, en el maxilar
superior el 30 % y en ambos maxilares el 10%.  Su aparición en la mandíbula puede ocurrir a partir de los
4 meses desde el inicio del tratamiento y puede alcanzar al 10% de los pacientes tratados al cabo de 36
meses. 3

El hallazgo clínico más común es un área de mucosa ulcerada y exposición de hueso desvitalizado. Los
tejidos blandos de alrededor están frecuentemente inflamados debido a una infección secundaria de la
mucosa y son muy dolorosos. La necrosis ósea suele progresar afectando a los dientes adyacentes
dando lugar a la pérdida de los mismos. La afectación del tejido neural contiguo puede ocasionar
parestesias faciales. El diagnóstico de la ONM es clínico, ya que los hallazgos radiológicos son
inespecíficos.10

A partir del 2008 se comenzaron a establecer criterios para el diagnóstico de dicha complicación, los
cuales pueden ser: 3

- Paciente que recibió tratamiento con BF.

- Presencia de lesiones ulceradas en la boca, con o sin hueso expuesto, ya que pueden existir
casos sin lesión ósea, pero con intenso dolor y/o fístulas.
- Antecedente de procedimiento odontológico.
- Falta de cicatrización durante un período mínimo de 6 semanas.

La ONM presenta diferentes estadios clínicos:10

 Estadio 0: Dolor sordo en huesos u odontalgia no explicada por causa odontológica, síntomas
inespecíficos sin hueso necrótico visible, pero con posibles cambios radiológicos.

 Estadio 1: Hueso expuesto o fístulas en paciente asintomático sin evidencia de infección. Pueden
existir los cambios radiológicos mencionados en estadio 0.

 Estadio 2: Hueso expuesto o fístulas en paciente sintomático CON evidencia de infección. Pueden
existir los cambios radiológicos mencionados en estadio 0.

 Estadio 3: A lo anterior, se le suman complicaciones como:

- Extensión del hueso necrótico más allá de la región alveolar

- Fractura patológica
- Fístula extraoral
- Comunicación antral/nasal
- Osteólisis hasta el borde inferior de la mandíbula o suelo de los senos nasales

La incidencia de ONM asociada a bifosfonatos orales es muy baja, entre 0,01 y 0,04% (1/10.000
pacientes/ año de tratamiento). Aunque parecen estar en aumento, especialmente en pacientes con

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patologías osteoarticulares como artritis, osteopenia, y osteoporosis. De igual manera, al ser un efecto
adverso de suma gravedad, y por presentar sintomatología de manera insidiosa, se debe aconsejar al
paciente de que consulte tan pronto como presente síntomas (dolor y/o inflamación oral), para poder
actuar en etapas tempranas. 1; 9

En el caso que nos trae a discusión, sobre la osteonecrosis del maxilar inferior o mandibular (ONM), la
misma tiene como métodos de precaución, tener en cuenta los factores predisponentes a tal lesión,
como conocer que existe un mayor riesgo en pacientes sometidos a procedimientos odontológicos
(extracciones dentales, implantes), en quienes tienen enfermedades periodontales, mala higiene oral, o
ausencia de piezas dentales. 1; 2

En 2009, la AOMS clasificó los factores de riesgo para desarrollar ONM: 9, 10

- Factores relacionados con las drogas: vía de administración, potencia y duración

- Demografía y factores de riesgo sistémicos: caucásicos tienen mayor predisposición, pacientes

diabéticos o en tratamiento concomitante con corticoides sistémicos

- Factores de riesgo locales: cirugía dentoalveolar, anatomía local, enfermedades orales

concomitantes, trauma asociado a prótesis

- Factores de riesgo genéticos

En cuanto a las recomendaciones para los tratamientos dentales y/o quirúrgicos maxilofaciales, en
pacientes con osteoporosis tratada con bifosfonatos, son principalmente: 4

 Sólo tratar (informando riesgos y complicaciones asociadas) quirúrgica e invasivamente a pacientes

con tratamiento menor a 4 años sin factores de riesgo asociados.

 Se valorará retirada tres meses antes de cualquier procedimiento y hasta la cicatrización total o tres
meses después del mismo en pacientes con tratamiento menor o mayor a 4 años CON factores de
riesgo asociados (factores de AOMS 2009)

Con respecto a los bifosfonatos, el fármaco asociado con mayor frecuencia a esta complicación, es el
Zoledronato, por tener un efecto más potente, por la larga duración del tratamiento, y además por ser
administrado mediante vía endovenosa. 1

Y dentro de los fármacos de administración vía oral, los que se asociaron más frecuentemente a ONM
fueron el Alendronato (fármaco de primera línea en el tratamiento de la osteoporosis establecida para
la prevención de fracturas)11 e Ibandronato, con un tiempo medio para aparición de enfermedad de 60
meses.9 Éste tiempo es fácilmente alcanzado en el contexto de un tratamiento prolongado como lo es el
de la osteoporosis.

Asimismo, cuando surgen complicaciones, se aconseja la retirada del fármaco e indicar otro
tratamiento, como podrían ser PTH (anabólico) o un fármaco de acción mixta, como el Ranelato de
Estroncio. Estos son fármacos con mecanismos diferentes de los Bifosfonatos, y en los cuales no han
sido documentados casos de ONM. 1; 2

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CONCLUSIÓN

En cuanto a lo que se ha investigado sobre la seguridad de los bifosfonatos, en torno a la

farmacovigilancia, podemos concluir que, si bien existen efectos adversos, los mismos son más
frecuentes con el uso a dosis elevadas (como en tratamientos oncológicos) y cuando se los utiliza de
manera prolongada, como en el tratamiento de Osteoporosis. Por tal motivo se enfatiza en la
importancia de la prevención de estos eventos mediante controles, estudios previos al inicio de la
terapia para evaluar el riesgo-beneficio. Además, podemos dar cuenta de que el conocimiento de los
médicos especialistas que manejan estos medicamentos es de real importancia ya que ellos deben tener
la capacidad de poder identificar y prevenir esta lesión sobre todo actualmente que el uso de
bifosfonatos ha aumentado indiscriminadamente. Consideramos que los especialistas deberían tener
conocimiento acerca de la acción y consecuencias que presentan estos medicamentos, ya que de esta
manera podríamos prevenir los tratamientos invasivos que pueden realizarse por parte de los
odontólogos o en su defecto, realizar dichos tratamientos de manera previa al uso de la medicación, así
mejorar la calidad de tratamiento del paciente. Fomentando, de esta manera medidas preventivas,
como ser controles de su salud bucal cada 6 meses, revisión de prótesis evitando lesiones futuras.

Para esto, además del conocimiento por parte del profesional, es de suma importancia la anamnesis
del paciente tratado con bifosfonatos, para que el médico pueda tomar la mejor conducta terapéutica
frente al paciente, el cual debe conocer las formas de cuidar su salud oral, y la importancia que ésta
tiene en la prevención de éste efecto adverso. Aquí es donde también la educación del médico
prescriptor de bifosfonatos debe intervenir y tomarse el tiempo necesario con el paciente a fin de
minimizar los efectos negativos de la individualización de las áreas de la salud, que en el caso de ésta
patología quedan en evidencia. El enfoque multidisciplinario de la patología, el conocimiento de los
profesionales de la salud sobre la misma y el conocimiento del paciente sobre el riesgo de contraerla, es
entonces fundamental en la prevención de la Osteonecrosis Mandibular.

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con zoledronato: a propósito de tres casos - Revista ATENCION PRIMARIA vol.
42 Elsevier
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7024457/pdf/main.pdf 

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