Osteonecrosis Mandibular FINAL
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• TEMA DE INTERÉS:
● PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:
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INTRODUCCIÓN AL TEMA:
La osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea, crónica y progresiva, que puede afectar a todo el
esqueleto. Se caracteriza por ser asintomática hasta el inicio de las complicaciones, lo que hace difícil
realizar un diagnóstico temprano.
La indicación de tratamiento se decide según el riesgo absoluto de fractura por fragilidad. En pacientes
con riesgo bajo, son suficientes la ingesta adecuada de calcio y de Vitamina D, exposición al sol y la
prevención de caídas. En pacientes con riesgo moderado, se debe individualizar el manejo según los
factores de riesgo del FRAX y aquellos que no se computan en él. En los pacientes con alto riesgo, se
inicia el tratamiento farmacológico.
Estos fármacos son análogos de pirofosfatos que regulan el metabolismo óseo, uniéndose a la
hidroxiapatita de la matriz mineralizada para impedir la actividad osteoclástica, generando no sólo una
reducción de la resorción ósea, sino también un aumento de la densidad de la masa ósea.
Debido a que estos tratamientos son prolongados, se han asociado a un aumento de efectos adversos,
como ser uno de ellos la osteonecrosis mandibular asociada a bifosfonatos (ONMB)2
La osteonecrosis mandibular es una lesión secundaria a isquemia ósea, definida por la Asociación
Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial como una exposición de tejido óseo de localización maxilar o
mandibular que persiste más de ocho semanas y está asociada a la administración de bifosfonatos y con
ausencia de radioterapia previa y/o metástasis ósea. Clínicamente, se presenta con dolor mandibular
sordo que irradia a senos paranasales.
A pesar de que estas drogas ayudan a retardar la pérdida ósea y disminuyen el riesgo de fracturas, se
han registrado complicaciones, potencialmente graves, que ponen en duda la seguridad de estos
fármacos.
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● OBJETIVO/S DE LA REVISIÓN:
Identificar aquellos pacientes que presentan un mayor riesgo de desarrollar osteonecrosis mandibular.
Revisión narrativa.
METODOLOGIA
La utilización para la recolección de los documentos buscadores como Google académico, SciELO,
PubMEd.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
A nivel mundial, debido al aumento de la expectativa de vida, se ha visto un incremento en los casos
de osteopenia y osteoporosis. Por este motivo se vio también un aumento en el uso de bifosfonatos
orales para el tratamiento y profilaxis de patologías que aumentan la resorción ósea como ser
osteoporosis, metástasis óseas, hiperparatiroidismo, hipercalcemia tumoral, uso de glucocorticoides
prolongados, enfermedad de Paget, Mieloma Múltiple, cáncer de próstata, cáncer de mama, cáncer de
pulmón, apareciendo así más efectos adversos.9
Los bifosfonatos son análogos sintéticos (con una estructura similar al pirofosfato inorgánico), que se
obtienen mediante la sustitución de una molécula de oxígeno por una de carbono, entre dos fosfatos 3,
esto les da la habilidad de unirse al hueso e inhibir la función de los osteoclastos. Se reduce el
remodelado óseo y se inhibe el crecimiento vascular endotelial. 10 Los BF tienen una vida media que
oscila entre los 30 minutos y las 2 horas. Se depositan en los sitios de mayor metabolismo óseo,
pudiendo permanecer aproximadamente 10 años. Su mayor concentración se encuentra en la orina y la
saliva, y sus efectos adversos más frecuentes son la insuficiencia renal y la osteonecrosis. 3
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Los BF tienen una acción sistémica, por lo que la osteonecrosis puede ocurrir en cualquier hueso. No
obstante, el maxilar inferior es la localización más frecuente representando el 60%, en el maxilar
superior el 30 % y en ambos maxilares el 10%. Su aparición en la mandíbula puede ocurrir a partir de los
4 meses desde el inicio del tratamiento y puede alcanzar al 10% de los pacientes tratados al cabo de 36
meses. 3
El hallazgo clínico más común es un área de mucosa ulcerada y exposición de hueso desvitalizado. Los
tejidos blandos de alrededor están frecuentemente inflamados debido a una infección secundaria de la
mucosa y son muy dolorosos. La necrosis ósea suele progresar afectando a los dientes adyacentes
dando lugar a la pérdida de los mismos. La afectación del tejido neural contiguo puede ocasionar
parestesias faciales. El diagnóstico de la ONM es clínico, ya que los hallazgos radiológicos son
inespecíficos.10
A partir del 2008 se comenzaron a establecer criterios para el diagnóstico de dicha complicación, los
cuales pueden ser: 3
Estadio 0: Dolor sordo en huesos u odontalgia no explicada por causa odontológica, síntomas
inespecíficos sin hueso necrótico visible, pero con posibles cambios radiológicos.
Estadio 1: Hueso expuesto o fístulas en paciente asintomático sin evidencia de infección. Pueden
existir los cambios radiológicos mencionados en estadio 0.
Estadio 2: Hueso expuesto o fístulas en paciente sintomático CON evidencia de infección. Pueden
existir los cambios radiológicos mencionados en estadio 0.
- Fractura patológica
- Fístula extraoral
- Comunicación antral/nasal
- Osteólisis hasta el borde inferior de la mandíbula o suelo de los senos nasales
La incidencia de ONM asociada a bifosfonatos orales es muy baja, entre 0,01 y 0,04% (1/10.000
pacientes/ año de tratamiento). Aunque parecen estar en aumento, especialmente en pacientes con
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patologías osteoarticulares como artritis, osteopenia, y osteoporosis. De igual manera, al ser un efecto
adverso de suma gravedad, y por presentar sintomatología de manera insidiosa, se debe aconsejar al
paciente de que consulte tan pronto como presente síntomas (dolor y/o inflamación oral), para poder
actuar en etapas tempranas. 1; 9
En el caso que nos trae a discusión, sobre la osteonecrosis del maxilar inferior o mandibular (ONM), la
misma tiene como métodos de precaución, tener en cuenta los factores predisponentes a tal lesión,
como conocer que existe un mayor riesgo en pacientes sometidos a procedimientos odontológicos
(extracciones dentales, implantes), en quienes tienen enfermedades periodontales, mala higiene oral, o
ausencia de piezas dentales. 1; 2
En cuanto a las recomendaciones para los tratamientos dentales y/o quirúrgicos maxilofaciales, en
pacientes con osteoporosis tratada con bifosfonatos, son principalmente: 4
Se valorará retirada tres meses antes de cualquier procedimiento y hasta la cicatrización total o tres
meses después del mismo en pacientes con tratamiento menor o mayor a 4 años CON factores de
riesgo asociados (factores de AOMS 2009)
Con respecto a los bifosfonatos, el fármaco asociado con mayor frecuencia a esta complicación, es el
Zoledronato, por tener un efecto más potente, por la larga duración del tratamiento, y además por ser
administrado mediante vía endovenosa. 1
Y dentro de los fármacos de administración vía oral, los que se asociaron más frecuentemente a ONM
fueron el Alendronato (fármaco de primera línea en el tratamiento de la osteoporosis establecida para
la prevención de fracturas)11 e Ibandronato, con un tiempo medio para aparición de enfermedad de 60
meses.9 Éste tiempo es fácilmente alcanzado en el contexto de un tratamiento prolongado como lo es el
de la osteoporosis.
Asimismo, cuando surgen complicaciones, se aconseja la retirada del fármaco e indicar otro
tratamiento, como podrían ser PTH (anabólico) o un fármaco de acción mixta, como el Ranelato de
Estroncio. Estos son fármacos con mecanismos diferentes de los Bifosfonatos, y en los cuales no han
sido documentados casos de ONM. 1; 2
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CONCLUSIÓN
Para esto, además del conocimiento por parte del profesional, es de suma importancia la anamnesis
del paciente tratado con bifosfonatos, para que el médico pueda tomar la mejor conducta terapéutica
frente al paciente, el cual debe conocer las formas de cuidar su salud oral, y la importancia que ésta
tiene en la prevención de éste efecto adverso. Aquí es donde también la educación del médico
prescriptor de bifosfonatos debe intervenir y tomarse el tiempo necesario con el paciente a fin de
minimizar los efectos negativos de la individualización de las áreas de la salud, que en el caso de ésta
patología quedan en evidencia. El enfoque multidisciplinario de la patología, el conocimiento de los
profesionales de la salud sobre la misma y el conocimiento del paciente sobre el riesgo de contraerla, es
entonces fundamental en la prevención de la Osteonecrosis Mandibular.
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BIBLIOGRAFIA:
1- Arboleya, L., Alperi, M,. y Alons, S. (2010). Efectos adversos de los
bisfosfonatos. Reumatol Clin. 2011;7(3): 189–197.
https://www.reumatologiaclinica.org/es-pdf-S1699258X11000180
3- Sartori, P., Rajcovich, G., Taborda, N., Saleme Daza, M. C., y Nelly, C., (2015).
Osteonecrosis del maxilar inferior por bifosfonatos. Rev Argent Radiol.
79(1):40-46. https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0048761914001148?
token=4A91A9162D24FBF5FEA6A37D925583D5DBDC575DC1975613B4AEF4
D6E04E4B73132167360C9A6DE54C813C802270CC8A&originRegion=us-east-
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4- Bermúdez Bejarano, E., Ruiz Delgado, F., y Bermudo Añino, L. (2015). Análisis
de la acción de los bifosfonatos sobre implantes dentales y su relación con la
aparición de osteonecrosis. RCEO. 20(2): 123-128.
http://www.esorib.com/publica%20titulos/Bifosfonato/N412.pdf
7- Allais, M., Oliveros, L. G., Ingberg, E., Juncosa, A. C., & Maurette, P. E. (2015).
¿Qué saben los médicos especialistas sobre la relación entre bifosfonatos y
osteonecrosis maxilar? Acta odontológica venezolana, 53(2), 11-12.
https://www.actaodontologica.com/ediciones/2015/2/art-6/
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https://www.aaoms.org/docs/govt_affairs/advocacy_white_papers/mronj_p
osition_paper.pdf
12- Elisenda Bolívar Puigoriol, Núria Camprodon Tuneu, Cristina Farriols Danés,
José Planas Domingo (2010) Osteonecrosis maxilar secundaria al tratamiento
con zoledronato: a propósito de tres casos - Revista ATENCION PRIMARIA vol.
42 Elsevier
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7024457/pdf/main.pdf
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