Tratamiento conservador de osteonecrosis

maxilar asociada a medicamentos refractaria

mediante el uso de protocolo PENTO: reporte de
un caso
Conservative treatment of refractory medication-associated maxillary
osteonecrosis through the use of the PENTO protocol: report of a case
Tratamento conservador da osteonecrose maxilar associada a medicamentos
refratários usando o protocolo PENTO: relato de um caso

Andrés Noah Melián Rivas1 0000-0002-3270-1499

Javiera Alejandra Rojas Donaire1 0000-0002-6327-2009

DOI: 10.22592/ode2021n37e406

Resumen
Paciente de 78 años consulta por sangrado sin resolución, a nivel del reborde alveolar maxilar
izquierdo. Con antecedentes de metástasis óseas tratadas con ácido zoledrónico endovenoso
discontinuado por alta médica y tratamiento quirúrgico previo de osteonecrosis maxilar en
sitio afectado. Se observó disrupción de continuidad con inflamación a nivel del reborde
óseo, con salida de contenido hemático, purulento y necrótico. Radiográficamente se ob-
servó radiolucidez difusa y osteolítica del área afectada y tejido necrótico a nivel microscó-
pico. Se realizó aseo del área afectada, enjuagues de clorhexidina 0,12%, administración de
amoxicilina/acido clavulánico y de pentoxifilina 400 mg cada 12 horas y tocoferol 1000 UI
cada 24 horas. Se evaluó al mes, donde se discontinua antibioterapia y se mantiene régimen
establecido con controles cada 2 semanas. A los 6 meses se evidencia resolución completa,
con cicatrización de la mucosa y del tejido óseo sin recidiva.

Palabras clave: Osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos, Bifosfonatos, Pen-

toxifilina, Tocoferol.

1 Unidad de Urgencia Odontológica, Centro de Urgencias de Ñuñoa, Servicio de Salud Metropolitano Oriente, Santiago, Chile. andres-
[email protected]

Fecha de recibido: 15/2/2021 - Fecha de aceptado: 9/5/2021

Tratamiento conservador de osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos refractaria mediante el uso de protocolo PENTO: reporte de un caso
1
 Abstract Resumo
A 78-year-old patient consulted for blee- Paciente de 78 anos consultado por sangra-
ding without resolution, at the level of the mento sem resolução, ao nível do rebordo
left maxillary alveolar ridge. With a history alveolar superior esquerdo. Com história
of bone metastases treated with disconti- de metástases ósseas tratadas com ácido zo-
nued endovenous zoledronic acid due to ledrônico endovenoso descontinuado por
medical discharge and previous surgical alta médica e tratamento cirúrgico prévio
treatment of maxillary osteonecrosis in the de osteonecrose maxilar no local afetado.
affected site. Disruption of continuity with Foi observada interrupção da continuida-
inflammation at the level of the bone ridge de com inflamação ao nível da crista óssea,
was observed, with leakage of blood, puru- com extravasamento de sangue, conteúdo
lent and necrotic content. Radiographically, purulento e necrótico. Radiograficamente,
diffuse and osteolytic radiolucency of the radioluscência difusa e osteolítica da área
affected area and necrotic tissue were ob- afetada e tecido necrótico foram observa-
served at the microscopic level. The affec- das ao nível microscópico. A área afetada
ted area was cleaned, 0.12% chlorhexidine foi limpa, enxágue com clorexidina 0,12%,
rinses, amoxicillin / clavulanic acid and 400 amoxicilina / ácido clavulânico e 400 mg
mg pentoxifylline every 12 hours and 1000 de pentoxifilina a cada 12 horas e 1000 UI
IU tocopherol every 24 hours. It was evalua- de tocoferol a cada 24 horas. Foi avaliado
ted at one month, where antibiotic therapy em um mês, quando a antibioticoterapia é
is discontinued and an established regimen descontinuada e um regime estabelecido é
is maintained with controls every 2 weeks. mantido com controles a cada 2 semanas.
At 6 months, complete resolution is evi- Aos 6 meses, é evidenciada resolução com-
dent, with mucosal and bone tissue healing pleta, com cicatrização da mucosa e do teci-
without recurrence. do ósseo sem recorrência.

Keywords: Medication – Related Osteo- Palavras-chave: Osteonecrose da mandí-

necrosis of the Jaws, Bisphosphonates, bula associada a medicamentos, Bisfosfona-
Pentoxifylline, Tocopherol. tos, Pentoxifilina, Tocoferol.

Introducción zona afectada (2). Es una complicación relacio-

nada con la prescripción de agentes modifica-
La osteonecrosis de los maxilares asociada a dores óseos comúnmente recetados por múl-
medicamentos (ONM), es una afección debi- tiples especialidades médicas (endocrinología,
litante en la que los pacientes presentan una ortopedia, oncología), cuya función principal
destrucción ósea progresiva en el maxilar y/o en es inhibir la actividad de los osteoclastos, lo que
la mandíbula después de la exposición a medi- resulta en una disminución del recambio óseo.
camentos antiresortivos y/o antiangiogénicos (1). Se ha utilizado para tratar una serie de afeccio-
Se define como la presencia de hueso necróti- nes patológicas, como osteoporosis, mieloma
co expuesto que puede ser explorado mediante múltiple, enfermedad de Paget y metástasis a
una fístula en el territorio maxilofacial y que los huesos (desde cánceres primarios de mama,
se mantiene durante un período mínimo de 8 próstata y pulmón) (3). Aunque ONM es una
semanas, sin antecedente de radioterapia en la afección poco común, puede tener un impacto

2 Odontoestomatología 2021, 24 (38)

potencialmente severo en la calidad de vida de de heridas (diabetes mellitus, antecedentes de
los pacientes afectados, en particular, aquellos tabaquismo, uso de inmunosupresores) pare-
individuos en etapas más avanzadas de su en- cen desempeñar un papel en la presentación de
fermedad. ONM (1,6).
Descrita por primera vez el año 2003 por Marx, El manejo clínico de ONM sigue siendo con-
quien relató el primer reporte correlacionando troversial, sin pautas establecidas, donde se han
el uso prolongado de los bifosfonatos pami- empleado diferentes propuestas y enfoques te-
dronato y zoledronato con necrosis avascular rapéuticos para el tratamiento de esta patolo-
inducida de la mandíbula (1). Después de la pu- gía con diferentes tasas de éxito, que van desde
blicación inicial de Marx, se publicaron otros terapias convencionales conservadoras que in-
informes de casos que describen síntomas simi- volucran el uso de antisépticos tópicos y anti-
lares en pacientes que recibieron bisfosfonatos bioterapia de amplio espectro; a terapias más
por lo que se denominó a esta entidad osteone- radicales, con procedimientos quirúrgicos ex-
crosis mandibular asociada a bifosfonatos. Sin tensos con resección amplia de hueso necrótico
embargo, también se describió que Denosumab (7)
. También se ha propuesto el uso de terapias
(4)
y Bevacizumab (5) estaban asociados con la complementarias como el uso de oxígeno hi-
osteonecrosis de la mandíbula. Esto provocó un perbárico, láser terapéutico y laser quirúrgico,
aumento en la prevalencia de casos de osteone- fibrina rica en plaquetas (PRF), hormona para-
crosis, por lo que la Asociación Americana de tiroidea recombinante humana y en los últimos
Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS) años, se ha masificado el uso de pentoxifilina
en el 2014 recomendó cambiar el nombre de y tocoferol (denominado protocolo PENTO)
Osteonecrosis asociada a bifosfonatos por Os- (6,7)
.
teonecrosis asociada a medicamentos (3). Las di- El objetivo del estudio es presentar un caso de
ferentes presentaciones clínicas de ONM se han manejo ONM refractario a cirugía, mediante
descrito ampliamente en la literatura científica el uso complementario del protocolo PENTO.
durante los últimos 15 años.
Clínicamente la ONM puede presentarse como
lesiones óseas expuestas y no expuestas, dolor, Antecedentes
infección, fístula intraoral o extraoral, fractu- Se ha descrito el uso de protocolo PENTO en
ra patológica o hipoestesia de zona afectada (6). el tratamiento de osteorradionecrosis osteomie-
La etiología de esta afección no se comprende litis mandibular y ONM. Aunque estas pato-
bien, siendo foco de estudio actual, sin embar- logías tienen diferentes mecanismos fisiopato-
go, está descrito que la patogenia de ONM es lógicos, poseen características clínicas similares
multifactorial, donde se involucran el efecto si- a ONM, pudiendo representar una exposición
nérgico del trauma o la infección y alteración ósea oral que no se puede curar en un período
del recambio óseo en el contexto de la expo- de 8 semanas (8,9). Sin embargo, a pesar de que
sición a medicamentos antiresortivos (1-6). Los esta combinación ha sido descrita por presentar
procedimientos dentales invasivos, incluidas las un efecto sinérgico positivo en el tratamiento
extracciones dentales, la colocación de implan- de estas patologías, su mecanismo de acción
tes dentales y la cirugía periodontal se conside- principal sigue sin estar completamente claro
ran los principales factores desencadenantes del (10)
.
desarrollo de ONM (78% de los casos) y solo La pentoxifilina es un derivado de la metilxan-
un pequeño porcentaje no se asocia a un factor tina utilizada para el tratamiento de la enferme-
causante. Además, las comorbilidades médicas, dad arterial periférica, cardiopatía isquémica y
en particular las asociadas con la cicatrización claudicación intermitente. Es un inhibidor no

Tratamiento conservador de osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos refractaria mediante el uso de protocolo PENTO: reporte de un caso
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selectivo de la fosfodiesterasa de nucleótidos para lo cual se realizó tratamiento con fárma-
cíclicos, permitiendo aumentar el cAMP y el cos antiresortivos, donde se le administró ácido
adenosin trifosfato-5 ‘en los eritrocitos aumen- zoledrónico en dosis de 4 mg como perfusión
tando de la deformabilidad de estos (11). Por otra intravenosa única durante 15 minutos cada 28
parte, este medicamento disminuye la adhesión días, recibiendo un total de 24 ciclos. Se des-
de leucocitos a las células endoteliales, aumen- continuó su uso por alta médica en enero del
ta la producción de prostaciclina e inhibe la 2019. En Julio del mismo año, se le realizó
agregación plaquetaria, generando una mejora exodoncia de urgencia por dolor de diente 2.7,
en el flujo sanguíneo periférico, reduciendo la debutando con dolor, aumento de volumen y
viscosidad de la sangre y aumentando la flexi- exposición de tejido óseo a los 2 meses posterio-
bilidad de las membranas de los glóbulos rojos, res a la extracción. Acudió a servicio de cirugía
favoreciendo la microcirculación con aumento maxilofacial de su región de origen, donde se le
de la oxigenación de los tejidos (1,10,11). El toco- diagnosticó con ONM, la cual fue tratada con
ferol (Vitamina E) es una clase de compuestos secuestromía local quirúrgica y antibioterapia
químicos orgánicos que consisten en varios fe- oral con buena respuesta y curación. Sin embar-
noles metilados, su mecanismo radica en alterar go, en enero del 2020, paciente relata sangrado
la fibrosis tisular y eliminar las especies reactivas continuo en sitio tratado posterior a la inges-
de oxígeno generadas durante el estrés oxidati- tión de comida, el cual se mantuvo de forma
vo, protegiendo de esta forma, las membranas intermitente, con dolor en dicha zona, lo que
celulares (12). De esta forma el uso sinérgico de obligó a consultar a su centro de urgencia más
pentoxifilina y tocoferol favorecería positiva- cercano. Paciente se encontraba en tratamien-
mente a la función endotelial, promoviendo así to con dietilestilbestrol, tramadol, amlodipino
la curación de los tejidos, reducción de la infla- y losartan. No refirió antecedentes alérgicos, ni
mación local y mejorando la circulación de las hábito tabáquico, consumo de alcohol o sustan-
zonas necróticas afectadas (1,10,11,12). cias exógenas.

Fig. 1: Vista frontal de paciente

Descripción del caso
Paciente masculino de 78 de años, acude a Ser-
vicio odontológico del Centro de Urgencias de
Ñuñoa, Santiago de Chile, por sangrado intrao-
ral continuo que no presenta resolución. El pa-
ciente relata dolor sordo e irradiado a nivel del
maxilar en lado izquierdo, de intensidad leve,
sangrado intermitente y con tiempo de evolu-
ción de 6 meses, el cual se inició posterior a in-
gesta de alimentos.
Dentro de sus antecedentes destaca hiper-
tensión arterial e historia de adenocarcinoma
prostático, este último diagnosticado y tratado
con radioterapia (66 Gy) y quirúrgicamente
mediante prostatectomía el año 2015 con bue-
na respuesta, manteniéndose posteriormente
en vigilancia. Presentó metástasis óseas el año
2017 a nivel lumbar de la columna vertebral,

4 Odontoestomatología 2021, 24 (38)

Fig. 2: Vista intraoral de lesión en el lado izquierdo Al examen clínico en una primera instancia no
del maxilar con salida de contenido hemático e se observó asimetrías ni aumento de volumen
inflamación de los tejidos circundantes en región facial (Fig. 1). A nivel intraoral, se
observó desdentamiento total superior con pre-
sencia de una disrupción de continuidad lineal
a nivel de la mucosa del reborde alveolar maxi-
lar izquierdo de aproximadamente 1 cm de diá-
metro que se extendía desde la región edéntula
perteneciente a los dientes 2.5 – 2.7 hasta la tu-
berosidad del Maxilar. Lesión de limites netos,
con abundante sangrado y exudado purulento.
Se observó además abundante edema y eritema
de los tejidos blandos circundantes (Fig. 2).
Posteriormente se logró confirmar comunica-
ción con tejido óseo mediante sondaje de lesión
y con retiro de restos de tejido óseo necrótico y
abundante contenido hemático (Fig. 3 A, B).

Fig. 3: (A) Vista intraoral donde se evidencia sondaje que comunica con hueso. (B) Restos de tejido óseo
necrótico retirados en el sondaje

Se solicitó inicialmente radiografías periapica- ca localizada a nivel del tejido óseo maxilar, de
les de la zona afectada, donde se evidenció per- 8,5 mm x 5,4 mm, de bordes irregulares, poco
dida de la continuidad del trabeculado óseo definidos, que no comprometían corticales
con zonas osteolítica irregulares, tenues y sin vestibular, palatina, ni seno maxilar (Fig. 5).
presencia de restos radiculares o cuerpos ex- El estudio microscópico de los restos de tejido
traños (Fig.4 A, B). Para evaluar extensión de necrótico confirmó áreas de necrosis del tejido
la lesión, se solicitó CBCT de maxilar, en el óseo con infiltrado inflamatorio, confirmando
cual se observó un área radiolúcida y osteolíti- diagnóstico de ONM.

Tratamiento conservador de osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos refractaria mediante el uso de protocolo PENTO: reporte de un caso
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Fig. 4: Radiografías retroalveolares de región afectada

(A) Se observa pérdida de densidad ósea, con tinuidad de reborde óseo, con zonas irregulares
área radiolúcida poco definida. (B) Se observa radiolúcidas y radiopocas.
pérdida de trabeculado óseo y pérdida de con-

Fig. 5: CBCT de maxilar superior co con amoxicilina/ácido clavulánico (875/125

mg) por 14 días debido al cuadro infeccio-
so concomitante. Se realizó control a los 14
días, observando una disminución del conte-
nido purulento e inflamación, sin resolución
de comunicación con tejido óseo. Se decidió
descontinuar el tratamiento antibiótico al mes
de tratamiento y se continuó con el resto del
esquema establecido (protocolo PENTO + an-
tisépticos tópicos), donde se determinó realizar
evaluaciones cada dos semanas. En cada control
se evaluó el comportamiento clínico del cuadro
y se realizó aseo e irrigación con antiséptico
Se observa sección transversal que evidencia área tópico clorhexidina al 0,12%. Al sexto mes de
osteolítica en el lado izquierdo del maxilar de
seguimiento, paciente relata mejoría en cuanto
8.5mm x 4.3 mm.
a sintomatología. Relata disminución de dolor
y sangrado de zona afectada. Intraoralmente se
Dado los antecedentes sistémicos y locales del evidencio cicatrización de mucosa afectada, con
paciente se procedió a realizar manejo conser- desaparición de disrupción de la continuidad,
vador con previa firma de consentimiento in- ausencia de sangrado y con franca desaparición
formado. En una primera instancia, se indicó de inflamación del tejido circundante (Fig. 6).
uso de antiséptico clorhexidina 0,12% como Se solicitó CBCT de control, donde se observó
colutorio 2 veces al día por 14 días, y parale- neoformación ósea con desaparición de áreas
lamente se realizó prescripción de comprimi- radiolúcidas y presencia de tejido óseo sin al-
dos de pentoxifilina 400 mg cada 12 horas y teraciones (Fig. 7). Paciente siguió en control
de tocoferol 1000 UI, 1 comprimido cada 24 durante 2 meses, sin signos clínicos ni radiográ-
horas. Se indicó también tratamiento antibióti- ficos de recidiva de ONM.

6 Odontoestomatología 2021, 24 (38)

Fig. 6: Vista intraoral a los 6 meses de tratamiento ción e identificación precoz de la enfermedad.
Una vez instalada, se debiese controlar el dolor
y la infección, minimizar la progresión de la ne-
crosis ósea y establecer un ambiente adecuado
para la cicatrización de los tejidos (6), es por esto,
que se ha realizado búsqueda de alternativas te-
rapéuticas menos invasivas y costosas para el
manejo de ONM.
Existen cuatro estudios clínicos en la literatura
que han estudiado el valor terapéutico del pro-
tocolo de pentoxifilina y tocoferol en el trata-
miento de ONM. En todos los casos, el pro-
tocolo PENTO se asoció concomitante a otros
Se observa cicatrización de mucosa y disminución
tratamientos como antibioterapia, uso de anti-
de componente inflamatorio que se presentó sépticos tópicos, o intervenciones quirúrgicas
inicialmente mínimas o nulas, y fue responsable de aliviar
los síntomas, el cierre de las lesiones y la cura-
ción ósea en diversos grados (1,11). Epstein y col.
Fig. 7: CBCT de control a los 6 meses de
tratamiento
en el año 2010 publicaron la primera serie de
casos en los que se utilizó pentoxifilina y toco-
ferol para el tratamiento de la ONM, donde se
estudió a seis pacientes con ONM; 4 pacientes
tenían antecedentes de cáncer y 2 tenían ante-
cedentes de osteoporosis grave, quienes habían
sido tratados previamente con bifosfonatos
(Donde 5 fueron tratados con bifosfonatos en-
dovenosos y uno vía oral). Todos habían reci-
bido tratamiento previo en base a enjuagues de
clorhexidina y antibioterapia en conjunto con
administración del protocolo PENTO. El pe-
ríodo medio de seguimiento de la prescripción
fue de 10 meses. Los seis pacientes experimen-
Se observa neoformación ósea, recuperación taron una mejoría de los síntomas después del
del trabeculado óseo con regresión de zonas tratamiento con el protocolo PENTO, con au-
radiolúcidas
sencia de dolor, eritema y purulencia, además
de una disminución media del 74% del área de
exposición ósea. Hubo resolución del 100% en
Discusión un paciente y solo un paciente requirió la eli-
Si bien existen consensos y documentos con minación del secuestro óseo en el área de expo-
protocolos propuestos, la evidencia disponible sición ósea. Todos los casos se presentaron sin
es insuficiente para generar guías estandarizadas efectos adversos y con buena tolerancia a los
para el tratamiento específico en cada estadio de fármacos (1,11,13). Posteriormente Magremanne
la enfermedad por lo que el manejo de ONM & Reychler en otro estudio realizado el 2014,
sigue siendo controversial. En términos genera- reportaron el tratamiento de un paciente mas-
les, los objetivos del tratamiento son la preven- culino de 58 años con protocolo PENTO para

Tratamiento conservador de osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos refractaria mediante el uso de protocolo PENTO: reporte de un caso
7
ONM en estadio 3. Dentro de sus anteceden- expuesto y 1 paciente no experimentó ningún
tes había recibido tratamiento con bifosfonatos cambio en el hueso expuesto. Se evidenció alivio
orales y endovenosos por osteoporosis inducida de los síntomas dolorosos en los siete pacientes
por consumo crónico de corticoesteroides. Se con ONM, observándose una neoformación
informó que el factor desencadenante del desa- ósea significativa en el seguimiento final (1,11,12).
rrollo de ONM fue una extracción dental. Dos Finalmente, Seo y col. el año 2020 estudiaron
semanas después de la extracción, desarrolló una serie de casos en el que participaron nueve
dolor en sitio de extracción y un mes después pacientes con ONM tratados con el protocolo
parestesia labial con traumatismo de tejidos PENTO. Los pacientes incluidos tenían una
blandos por espículas óseas. Después de 9 meses edad media de 76,1 años. 8 de ellos tenían an-
de múltiples ciclos de analgésicos, antibióticos tecedentes médicos de osteoporosis y 1 de ellos
(clindamicina y doxiciclina) y múltiples legra- de mieloma múltiple. A todos los pacientes se
dos del sitio de extracción, se trató al paciente les habían prescrito bisfosfonatos previamente,
con protocolo PENTO, donde se informó 12 y la mayoría de ellos tenían extracciones den-
meses de prescripción del protocolo PENTO tales como factores desencadenantes. Ninguno
y además antibioterapia sistémica. Se observó de los pacientes utilizó antibióticos sistémicos.
recuperación ósea en estudios imagenológicos, El período medio de seguimiento del protocolo
así como curación ósea y resolución de los sín- PENTO fue de 5,5 meses, donde 8 pacientes
tomas, sin recidivas y sin reportes de efectos ad- fueron sometidos a saucerización y 1 de ellos
versos (1,11,14). En el año 2016, Owosho y col. fue sometido a secuestrectomía para el trata-
reportaron una serie de casos, la cual informó miento de ONM. Se observó que la prescrip-
de siete pacientes diagnosticados con ONM ción del protocolo a largo plazo, durante más
refractarios debido a medicamentos antiresor- de 3 meses, fue responsable de la curación ósea
tivos para el tratamiento de tumores óseos me- en los nueve pacientes (1,9). Estas investigaciones
tastásicos y mieloma múltiple (3 pacientes con permiten suponer que el uso sinérgico de estos
ONM en estadio 3, 3 pacientes con ONM en medicamentos puede ser usado complementa-
estadio 2 y 1 paciente con ONM en estadio 0), riamente tanto en terapias conservadoras, como
los cuales recibieron el protocolo PENTO para en terapias quirúrgicas de ONM con buenos re-
lesiones ONM por un tiempo medio de 16,8 sultados.
meses, además de colutorios de clorhexidina Hasta la fecha, no existen datos de ensayos
0,12% y antibioterapia cuando era indicado. clínicos aleatorizados con respecto al uso de
Los pacientes tenían una edad media de 60,4 pentoxifilina y tocoferol en el tratamiento de
años y antecedentes médicos de metástasis de ONM que sugieran tiempo y dosis de uso. Sin
cáncer (mieloma múltiple, tumor del estroma embargo, los ensayos clínicos que utilizaron
gastrointestinal metastásico y cáncer de mama el protocolo PENTO para el tratamiento de
metastásico). Cuatro pacientes había recibito osteorradionecrosis mandibular han reporta-
tratamientos únicamente con bifosfonatos, uno do curaciones optimas tanto ósea como de las
recibió bisfosfonatos asociados con un inhibi- mucosas con dosis de 800 mg. de pentoxifilina
dor de la tirosina quinasa, uno recibió bisfosfo- al día y 1000 UI de tocoferol al día con pe-
natos asociados con anticuerpos monoclonales riodos de administración promedio de 6 me-
y otro solo recibió anticuerpos monoclonales. ses(15), concordando con las recomendaciones
Solo se realizó secuestromía en 2 pacientes. mencionadas en otros estudios donde los auto-
2 pacientes experimentaron una resolución res aconsejan considerar el uso de pentoxifilina
completa del hueso expuesto, 2 pacientes ex- y tocoferol durante al menos 6 meses y luego
perimentaron una resolución parcial del hueso durante el tiempo que se observe regresión de

8 Odontoestomatología 2021, 24 (38)

las lesiones (8). Por otra parte, todos los estudios
que han usado protocolo PENTO para el tra-
Conclusión
tamiento de ONM han utilizado dosis de 400 La evolución del cuadro tratado en el siguien-
mg. de pentoxifilina cada 12 horas y 400 UI te caso sugiere que el uso sinérgico de pen-
de tocoferol también cada 12 horas, todos con toxifilina y tocoferol (protocolo PENTO) es
buenos resultados, sin reacciones adversas (1,11) potencialmente útil como complemento en el
y con tiempos promedios de administración tratamiento de ONM refractaria a tratamien-
largos que van desde 5,5 meses (9), hasta 16,8 tos convencionales, siendo una terapia bien to-
meses (12). Ya existen propuestas de su utiliza- lerada. Esta puede proporcionar una mejoría de
ción en distintos estadios de ONM. Foncea y los síntomas y colaborar en la cicatrización de
col. (6) realizaron una propuesta de algoritmo las lesiones tanto de tejidos blandos como de
de prevención y tratamiento de ONM en base tejidos óseos que no se lograron a largo plazo
al estadio de la enfermedad, donde en los es- con técnicas conservadoras y quirúrgicas con-
tadios 0 y 1 se debe proporcionar tratamiento vencionales. De todas formas, la realización de
sintomático y manejar factores locales, mientras futuros ensayos clínicos en cohortes más gran-
que en los estadios 2 y 3 se debe proporcionar des permitiría evaluar su eficacia de forma sis-
el tratamiento médico quirúrgico en base a las temática y además permitiría determinar su uso
lesiones del paciente y así, en cada fase, utilizar continuo y sistemático en protocolos de trata-
como terapia coadyuvante el uso de protocolo miento de ONM.
PENTO en dosis de 400 mg de pentoxifilina
con 400 mg. de tocoferol dos veces al día, hasta
resolución de los síntomas.

Referencias
1. Heifetz-Li JJ, Abdelsamie S, Campbell CB, Roth S, Fielding AF, Mulligan JP. Systematic review of the
use of pentoxifylline and tocopherol for the treatment of medication-related osteonecrosis of the jaw.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2019;128(5):491-497.e2
2. Govaerts D, Piccart F, Ockerman A, Coropciuc R, Politis C, Jacobs R. Adjuvant therapies for MRONJ:
A systematic review. Bone. 2020;141(115676):115676.
3. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, et al. American association
of oral and maxillofacial surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw—2014
update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10):1938–56.
4. Sivolella S, Lumachi F, Stellini E, Favero L. Denosumab and anti-angiogenetic drug-related osteone-
crosis of the jaw: an uncommon but potentially severe disease. Anticancer Res. 2013;33(5):1793–7.
5. Pakosch D, Papadimas D, Munding J, Kawa D, Kriwalsky MS. Osteonecrosis of the mandible due to
anti-angiogenic agent, bevacizumab. Oral Maxillofac Surg. 2013;17(4):303–6.
6. Foncea C, von Bischhoffshausen K, Teuber C, Ramírez H, Goñi I, Sánchez C, et al. Osteonecrosis of
the jaws. Rev Med Chil. 2020;148(7):983–91
7. Beth-Tasdogan NH, Mayer B, Hussein H, Zolk O. Interventions for managing medication-related
osteonecrosis of the jaw. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD012432.
8. Martos-Fernández M, Saez-Barba M, López-López J, Estrugo-Devesa A, Balibrea-Del-Castillo JM,
Bescós-Atín C. Pentoxifylline, tocopherol, and clodronate for the treatment of mandibular osteora-
dionecrosis: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018;125(5):431–9.
9. Seo MH, Eo MY, Myoung H, Kim SM, Lee JH. The effects of pentoxifylline and tocopherol in jaw
osteomyelitis. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2020;46(1):19–27.

Tratamiento conservador de osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos refractaria mediante el uso de protocolo PENTO: reporte de un caso
9
10. Lyons AJ, Brennan PA. Pentoxifylline – a review of its use in osteoradionecrosis. Br J Oral Maxillofac
Surg. 2017;55(3):230–4.
11. Cavalcante RC, Tomasetti G. Pentoxifylline and tocopherol protocol to treat medication-related os-
teonecrosis of the jaw: A systematic literature review. J Craniomaxillofac Surg. 2020;48(11):1080–6.
12. Owosho AA, Estilo CL, Huryn JM, Yom SK. Pentoxifylline and tocopherol in the management of
cancer patients with medication-related osteonecrosis of the jaw: an observational retrospective study
of initial case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016;122(4):455–9.
13. Epstein MS, Wicknick FW, Epstein JB, Berenson JR, Gorsky M. Management of bisphosphonate-
associated osteonecrosis: pentoxifylline and tocopherol in addition to antimicrobial therapy. An initial
case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(5):593–6.
14. Magremanne M, Reychler H. Pentoxifylline and tocopherol in the treatment of yearly zoledronic
acid-related osteonecrosis of the jaw in a corticosteroid-induced osteoporosis. J Oral Maxillofac Surg.
2014;72(2):334–7.
15. Hayashi M, Pellecer M, Chung E, Sung E. The efficacy of pentoxifylline/tocopherol combination
in the treatment of osteoradionecrosis: Pentoxifylline/tocopherol combination. Spec Care Dentist.
2015;35(6):268–71.

Nota conflicto de interés:

Los autores declaran no presentar conflictos de interés.

Nota contribución de los autores:

1. Concepción y diseño del estudio
2. Adquisición de datos
3. Análisis de datos
4. Discusión de los resultados
5. Redacción del manuscrito
6. Aprobación de la versión final del manuscrito
ANMR ha contribuido en 1, 2, 3, 4, 5 y 6.
JARD ha contribuido en 3, 4, 5 y 6.

Nota aspectos éticos:

La información contenida en este manuscrito cuenta con aprobación y consentimiento
informado.

Nota de aceptación:
Este artículo fue aprobado por la editora de la revista Mag. Dra. Vanesa Pereira-Prado.

10 Odontoestomatología 2021, 24 (38)