1688 9339 Ode 23 38 E406
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DOI: 10.22592/ode2021n37e406
Resumen
Paciente de 78 años consulta por sangrado sin resolución, a nivel del reborde alveolar maxilar
izquierdo. Con antecedentes de metástasis óseas tratadas con ácido zoledrónico endovenoso
discontinuado por alta médica y tratamiento quirúrgico previo de osteonecrosis maxilar en
sitio afectado. Se observó disrupción de continuidad con inflamación a nivel del reborde
óseo, con salida de contenido hemático, purulento y necrótico. Radiográficamente se ob-
servó radiolucidez difusa y osteolítica del área afectada y tejido necrótico a nivel microscó-
pico. Se realizó aseo del área afectada, enjuagues de clorhexidina 0,12%, administración de
amoxicilina/acido clavulánico y de pentoxifilina 400 mg cada 12 horas y tocoferol 1000 UI
cada 24 horas. Se evaluó al mes, donde se discontinua antibioterapia y se mantiene régimen
establecido con controles cada 2 semanas. A los 6 meses se evidencia resolución completa,
con cicatrización de la mucosa y del tejido óseo sin recidiva.
1 Unidad de Urgencia Odontológica, Centro de Urgencias de Ñuñoa, Servicio de Salud Metropolitano Oriente, Santiago, Chile. andres-
[email protected]
Tratamiento conservador de osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos refractaria mediante el uso de protocolo PENTO: reporte de un caso
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Abstract Resumo
A 78-year-old patient consulted for blee- Paciente de 78 anos consultado por sangra-
ding without resolution, at the level of the mento sem resolução, ao nível do rebordo
left maxillary alveolar ridge. With a history alveolar superior esquerdo. Com história
of bone metastases treated with disconti- de metástases ósseas tratadas com ácido zo-
nued endovenous zoledronic acid due to ledrônico endovenoso descontinuado por
medical discharge and previous surgical alta médica e tratamento cirúrgico prévio
treatment of maxillary osteonecrosis in the de osteonecrose maxilar no local afetado.
affected site. Disruption of continuity with Foi observada interrupção da continuida-
inflammation at the level of the bone ridge de com inflamação ao nível da crista óssea,
was observed, with leakage of blood, puru- com extravasamento de sangue, conteúdo
lent and necrotic content. Radiographically, purulento e necrótico. Radiograficamente,
diffuse and osteolytic radiolucency of the radioluscência difusa e osteolítica da área
affected area and necrotic tissue were ob- afetada e tecido necrótico foram observa-
served at the microscopic level. The affec- das ao nível microscópico. A área afetada
ted area was cleaned, 0.12% chlorhexidine foi limpa, enxágue com clorexidina 0,12%,
rinses, amoxicillin / clavulanic acid and 400 amoxicilina / ácido clavulânico e 400 mg
mg pentoxifylline every 12 hours and 1000 de pentoxifilina a cada 12 horas e 1000 UI
IU tocopherol every 24 hours. It was evalua- de tocoferol a cada 24 horas. Foi avaliado
ted at one month, where antibiotic therapy em um mês, quando a antibioticoterapia é
is discontinued and an established regimen descontinuada e um regime estabelecido é
is maintained with controls every 2 weeks. mantido com controles a cada 2 semanas.
At 6 months, complete resolution is evi- Aos 6 meses, é evidenciada resolução com-
dent, with mucosal and bone tissue healing pleta, com cicatrização da mucosa e do teci-
without recurrence. do ósseo sem recorrência.
Tratamiento conservador de osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos refractaria mediante el uso de protocolo PENTO: reporte de un caso
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selectivo de la fosfodiesterasa de nucleótidos para lo cual se realizó tratamiento con fárma-
cíclicos, permitiendo aumentar el cAMP y el cos antiresortivos, donde se le administró ácido
adenosin trifosfato-5 ‘en los eritrocitos aumen- zoledrónico en dosis de 4 mg como perfusión
tando de la deformabilidad de estos (11). Por otra intravenosa única durante 15 minutos cada 28
parte, este medicamento disminuye la adhesión días, recibiendo un total de 24 ciclos. Se des-
de leucocitos a las células endoteliales, aumen- continuó su uso por alta médica en enero del
ta la producción de prostaciclina e inhibe la 2019. En Julio del mismo año, se le realizó
agregación plaquetaria, generando una mejora exodoncia de urgencia por dolor de diente 2.7,
en el flujo sanguíneo periférico, reduciendo la debutando con dolor, aumento de volumen y
viscosidad de la sangre y aumentando la flexi- exposición de tejido óseo a los 2 meses posterio-
bilidad de las membranas de los glóbulos rojos, res a la extracción. Acudió a servicio de cirugía
favoreciendo la microcirculación con aumento maxilofacial de su región de origen, donde se le
de la oxigenación de los tejidos (1,10,11). El toco- diagnosticó con ONM, la cual fue tratada con
ferol (Vitamina E) es una clase de compuestos secuestromía local quirúrgica y antibioterapia
químicos orgánicos que consisten en varios fe- oral con buena respuesta y curación. Sin embar-
noles metilados, su mecanismo radica en alterar go, en enero del 2020, paciente relata sangrado
la fibrosis tisular y eliminar las especies reactivas continuo en sitio tratado posterior a la inges-
de oxígeno generadas durante el estrés oxidati- tión de comida, el cual se mantuvo de forma
vo, protegiendo de esta forma, las membranas intermitente, con dolor en dicha zona, lo que
celulares (12). De esta forma el uso sinérgico de obligó a consultar a su centro de urgencia más
pentoxifilina y tocoferol favorecería positiva- cercano. Paciente se encontraba en tratamien-
mente a la función endotelial, promoviendo así to con dietilestilbestrol, tramadol, amlodipino
la curación de los tejidos, reducción de la infla- y losartan. No refirió antecedentes alérgicos, ni
mación local y mejorando la circulación de las hábito tabáquico, consumo de alcohol o sustan-
zonas necróticas afectadas (1,10,11,12). cias exógenas.
Fig. 3: (A) Vista intraoral donde se evidencia sondaje que comunica con hueso. (B) Restos de tejido óseo
necrótico retirados en el sondaje
Se solicitó inicialmente radiografías periapica- ca localizada a nivel del tejido óseo maxilar, de
les de la zona afectada, donde se evidenció per- 8,5 mm x 5,4 mm, de bordes irregulares, poco
dida de la continuidad del trabeculado óseo definidos, que no comprometían corticales
con zonas osteolítica irregulares, tenues y sin vestibular, palatina, ni seno maxilar (Fig. 5).
presencia de restos radiculares o cuerpos ex- El estudio microscópico de los restos de tejido
traños (Fig.4 A, B). Para evaluar extensión de necrótico confirmó áreas de necrosis del tejido
la lesión, se solicitó CBCT de maxilar, en el óseo con infiltrado inflamatorio, confirmando
cual se observó un área radiolúcida y osteolíti- diagnóstico de ONM.
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Fig. 4: Radiografías retroalveolares de región afectada
(A) Se observa pérdida de densidad ósea, con tinuidad de reborde óseo, con zonas irregulares
área radiolúcida poco definida. (B) Se observa radiolúcidas y radiopocas.
pérdida de trabeculado óseo y pérdida de con-
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ONM en estadio 3. Dentro de sus anteceden- expuesto y 1 paciente no experimentó ningún
tes había recibido tratamiento con bifosfonatos cambio en el hueso expuesto. Se evidenció alivio
orales y endovenosos por osteoporosis inducida de los síntomas dolorosos en los siete pacientes
por consumo crónico de corticoesteroides. Se con ONM, observándose una neoformación
informó que el factor desencadenante del desa- ósea significativa en el seguimiento final (1,11,12).
rrollo de ONM fue una extracción dental. Dos Finalmente, Seo y col. el año 2020 estudiaron
semanas después de la extracción, desarrolló una serie de casos en el que participaron nueve
dolor en sitio de extracción y un mes después pacientes con ONM tratados con el protocolo
parestesia labial con traumatismo de tejidos PENTO. Los pacientes incluidos tenían una
blandos por espículas óseas. Después de 9 meses edad media de 76,1 años. 8 de ellos tenían an-
de múltiples ciclos de analgésicos, antibióticos tecedentes médicos de osteoporosis y 1 de ellos
(clindamicina y doxiciclina) y múltiples legra- de mieloma múltiple. A todos los pacientes se
dos del sitio de extracción, se trató al paciente les habían prescrito bisfosfonatos previamente,
con protocolo PENTO, donde se informó 12 y la mayoría de ellos tenían extracciones den-
meses de prescripción del protocolo PENTO tales como factores desencadenantes. Ninguno
y además antibioterapia sistémica. Se observó de los pacientes utilizó antibióticos sistémicos.
recuperación ósea en estudios imagenológicos, El período medio de seguimiento del protocolo
así como curación ósea y resolución de los sín- PENTO fue de 5,5 meses, donde 8 pacientes
tomas, sin recidivas y sin reportes de efectos ad- fueron sometidos a saucerización y 1 de ellos
versos (1,11,14). En el año 2016, Owosho y col. fue sometido a secuestrectomía para el trata-
reportaron una serie de casos, la cual informó miento de ONM. Se observó que la prescrip-
de siete pacientes diagnosticados con ONM ción del protocolo a largo plazo, durante más
refractarios debido a medicamentos antiresor- de 3 meses, fue responsable de la curación ósea
tivos para el tratamiento de tumores óseos me- en los nueve pacientes (1,9). Estas investigaciones
tastásicos y mieloma múltiple (3 pacientes con permiten suponer que el uso sinérgico de estos
ONM en estadio 3, 3 pacientes con ONM en medicamentos puede ser usado complementa-
estadio 2 y 1 paciente con ONM en estadio 0), riamente tanto en terapias conservadoras, como
los cuales recibieron el protocolo PENTO para en terapias quirúrgicas de ONM con buenos re-
lesiones ONM por un tiempo medio de 16,8 sultados.
meses, además de colutorios de clorhexidina Hasta la fecha, no existen datos de ensayos
0,12% y antibioterapia cuando era indicado. clínicos aleatorizados con respecto al uso de
Los pacientes tenían una edad media de 60,4 pentoxifilina y tocoferol en el tratamiento de
años y antecedentes médicos de metástasis de ONM que sugieran tiempo y dosis de uso. Sin
cáncer (mieloma múltiple, tumor del estroma embargo, los ensayos clínicos que utilizaron
gastrointestinal metastásico y cáncer de mama el protocolo PENTO para el tratamiento de
metastásico). Cuatro pacientes había recibito osteorradionecrosis mandibular han reporta-
tratamientos únicamente con bifosfonatos, uno do curaciones optimas tanto ósea como de las
recibió bisfosfonatos asociados con un inhibi- mucosas con dosis de 800 mg. de pentoxifilina
dor de la tirosina quinasa, uno recibió bisfosfo- al día y 1000 UI de tocoferol al día con pe-
natos asociados con anticuerpos monoclonales riodos de administración promedio de 6 me-
y otro solo recibió anticuerpos monoclonales. ses(15), concordando con las recomendaciones
Solo se realizó secuestromía en 2 pacientes. mencionadas en otros estudios donde los auto-
2 pacientes experimentaron una resolución res aconsejan considerar el uso de pentoxifilina
completa del hueso expuesto, 2 pacientes ex- y tocoferol durante al menos 6 meses y luego
perimentaron una resolución parcial del hueso durante el tiempo que se observe regresión de
Referencias
1. Heifetz-Li JJ, Abdelsamie S, Campbell CB, Roth S, Fielding AF, Mulligan JP. Systematic review of the
use of pentoxifylline and tocopherol for the treatment of medication-related osteonecrosis of the jaw.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2019;128(5):491-497.e2
2. Govaerts D, Piccart F, Ockerman A, Coropciuc R, Politis C, Jacobs R. Adjuvant therapies for MRONJ:
A systematic review. Bone. 2020;141(115676):115676.
3. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, et al. American association
of oral and maxillofacial surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw—2014
update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10):1938–56.
4. Sivolella S, Lumachi F, Stellini E, Favero L. Denosumab and anti-angiogenetic drug-related osteone-
crosis of the jaw: an uncommon but potentially severe disease. Anticancer Res. 2013;33(5):1793–7.
5. Pakosch D, Papadimas D, Munding J, Kawa D, Kriwalsky MS. Osteonecrosis of the mandible due to
anti-angiogenic agent, bevacizumab. Oral Maxillofac Surg. 2013;17(4):303–6.
6. Foncea C, von Bischhoffshausen K, Teuber C, Ramírez H, Goñi I, Sánchez C, et al. Osteonecrosis of
the jaws. Rev Med Chil. 2020;148(7):983–91
7. Beth-Tasdogan NH, Mayer B, Hussein H, Zolk O. Interventions for managing medication-related
osteonecrosis of the jaw. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD012432.
8. Martos-Fernández M, Saez-Barba M, López-López J, Estrugo-Devesa A, Balibrea-Del-Castillo JM,
Bescós-Atín C. Pentoxifylline, tocopherol, and clodronate for the treatment of mandibular osteora-
dionecrosis: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018;125(5):431–9.
9. Seo MH, Eo MY, Myoung H, Kim SM, Lee JH. The effects of pentoxifylline and tocopherol in jaw
osteomyelitis. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2020;46(1):19–27.
Tratamiento conservador de osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos refractaria mediante el uso de protocolo PENTO: reporte de un caso
9
10. Lyons AJ, Brennan PA. Pentoxifylline – a review of its use in osteoradionecrosis. Br J Oral Maxillofac
Surg. 2017;55(3):230–4.
11. Cavalcante RC, Tomasetti G. Pentoxifylline and tocopherol protocol to treat medication-related os-
teonecrosis of the jaw: A systematic literature review. J Craniomaxillofac Surg. 2020;48(11):1080–6.
12. Owosho AA, Estilo CL, Huryn JM, Yom SK. Pentoxifylline and tocopherol in the management of
cancer patients with medication-related osteonecrosis of the jaw: an observational retrospective study
of initial case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016;122(4):455–9.
13. Epstein MS, Wicknick FW, Epstein JB, Berenson JR, Gorsky M. Management of bisphosphonate-
associated osteonecrosis: pentoxifylline and tocopherol in addition to antimicrobial therapy. An initial
case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(5):593–6.
14. Magremanne M, Reychler H. Pentoxifylline and tocopherol in the treatment of yearly zoledronic
acid-related osteonecrosis of the jaw in a corticosteroid-induced osteoporosis. J Oral Maxillofac Surg.
2014;72(2):334–7.
15. Hayashi M, Pellecer M, Chung E, Sung E. The efficacy of pentoxifylline/tocopherol combination
in the treatment of osteoradionecrosis: Pentoxifylline/tocopherol combination. Spec Care Dentist.
2015;35(6):268–71.
Nota de aceptación:
Este artículo fue aprobado por la editora de la revista Mag. Dra. Vanesa Pereira-Prado.