Bisfosfonatos Recomendaciones
Bisfosfonatos Recomendaciones
Bisfosfonatos Recomendaciones
Resumen: Los bisfosfonatos son análogos estables de los pirofosfatos inor- Abstract: The bisphosphonates are stable inorganic pyrophosphate
gánicos que han demostrado su eficacia para el tratamiento de diversas pato- analogs that have demonstrated their efficacy in the treatment of
logías, como las lesiones osteolíticas asociadas a metástasis óseas o al mielo- a variety of pathologies, such as osteolytic lesions associated with
ma múltiple, la hipercalcemia maligna, la enfermedad de Paget y la osteo- bony metastases or multiple myeloma, malignant hypercalcemia,
porosis. En la actualidad se podría hablar, al menos académicamente, de dos Paget’s disease, and osteoporosis. Currently, two disease entities
entidades con diferentes grados de información científica: las osteonecrosis supported by different degrees of scientific evidence can be
en relación con la administración intravenosa de estos medicamentos y las characterized, at least academically: osteonecrosis associated with
osteonecrosis en relación con la administración oral de los mismos. Para el intravenous bisphosphonate administration and osteonecrosis
primer grupo las estrategias de prevención y tratamiento empiezan a estar associated with oral bisphosphonate administration. Prevention
consolidadas, mientras que para el segundo se precisará de una mayor docu- and treatment strategies are being consolidated for jaw necrosis
mentación científica para alcanzar este objetivo. Facilitar el diagnóstico clí- associated with intravenous bisphosphonate use, but more scientific
nico y complementario de las osteonecrosis por bisfosfonatos por parte de documentation is needed for the condition associated with oral
los especialistas de la salud oral (cirujanos orales y maxilofaciales, odontólo- bisphosphonate use. Our aim is to facilitate the clinical and
gos y estomatólogos). Los objetivos del presente artículo son explicitar las complementary diagnosis of bisphosphonate associated osteonecrosis
medidas preventivas más apropiadas para limitar el número de casos de esta by oral health specialists (oral and maxillofacial surgeons, dentists,
patología, a la luz de los conocimientos actuales, detallar la forma de trata- and stomatologists). The objectives of the present article were to
miento más reconocida para los diferentes estadios de la osteonecrosis, describe the most appropriate preventive measures for limiting the
una vez establecida así como proporcionar un documento para la buena pra- number of cases of this pathology in the light of current knowledge,
xis médica y odontológica en los pacientes que padecen esta enfermedad o to detail the best recognized form of treatment for different stages
estén en riesgo de sufrirla. Este documento ha sido aprobado por la Comi- of jaw osteonecrosis, and, for established jaw osteonecrosis, to
sión Científica de la SECOM. describe good medical and dentistry practice for patients who suffer
this disease or are at risk of suffering it. This document was approved
Palabras clave: Bisfosfonatos; Osteonecrosis maxilar; Osteoporosis. by the SECOM Scientific Commission.
* Este documento fue aprobado el día 22 de mayo del 2008, por la Comisión
Científica de la SECOM, compuesta por los Dres. Acero J, Burgueño M, de Vicente
JC, Martín-Granizo R, Santamaría J, Infante P, Raspall G. y López Cedrún JL.
Correspondencia:
R. Martín-Granizo
SECOM
C/ Corazón de María, 25 2ºE
28002 Madrid
Email: [email protected]
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Introducción Introduction
Los bisfosfonatos son análogos estables de los pirofosfatos inor- The bisphosphonates are stable inorganic pyrophosphate
gánicos que han demostrado su eficacia para el tratamiento de diver- analogs that have demonstrated their efficacy in the treat-
sas patologías, como las lesiones osteolíticas asociadas a metásta- ment of a variety of pathologies, such as osteolytic lesions
sis óseas o al mieloma múltiple, la hipercalcemia maligna, la enfer- associated with bony metastases or multiple myeloma, malig-
medad de Paget y la osteoporosis. Es importante para el clínico nant hypercalcemia, Paget’s disease, and osteoporosis. It
conocer los diferentes tipos de aminobisfosfonatos comercializa- is important that health care professionals be familiar with
dos, así como su potencia relativa. En la tabla 1 se recopilan las prin- the different types and relative strength of the aminobis-
cipales características de los fármacos actualmente autorizados y su phosphonates available on the market. The principal char-
nombre comercial aunque la industria está en continua evolución. acteristics of the drugs now authorized and their commer-
La constatación, en la pertinente historia clínica, de la utilización de cial names are listed in table I. However, the industry is con-
alguno de estos fármacos, constituye el punto de partida de todas tinuously evolving. The notation in the pertinent medical
las medidas de diagnóstico y profilaxis de la osteonecrosis de los record of the use of any of these drugs is the starting point
maxilares en relación con el empleo de bisfosfonatos (OMRB). for all diagnostic and prophylactic measures for bisphos-
A finales del año 2003 y comienzos del 2004 se recogieron en phonate associated osteonecrosis of the jaw (BAONJ).
la literatura científica los primeros casos que evidenciaban una In the end of 2003 and beginning of 2004, the first
asociación entre la administración de aminobisfosfonatos intra- cases were published in the scientific literature that showed
venosos y la presentación de exposiciones óseas de evolución tór- an association between the administration of intravenous
pida en los huesos maxilares. En la actualidad se podría hablar, al aminobisphosphonates and slowly developing exposure of
menos académicamente, de dos entidades con diferentes grados the maxillary bone. Currently, two disease entities sup-
de información científica: las osteonecrosis en relación con la admi- ported by different degrees of scientific evidence can be
nistración intravenosa de estos medicamentos y las osteonecrosis characterized, at least academically: osteonecrosis associ-
en relación con la administración oral de los mismos. Para el pri- ated with intravenous bisphosphonate administration and
mer grupo las estrategias de prevención y tratamiento empie- osteonecrosis associated with oral bisphosphonate admin-
zan a estar consolidadas, mientras que para el segundo se preci- istration. Prevention and treatment strategies are being
sará de una mayor documentación científica para alcanzar este consolidated for jaw necrosis associated with intravenous
objetivo. En la tabla 2 se recogen las principales diferencias entre bisphosphonate use, but more scientific documentation is
estas dos entidades. needed for the condition associated with oral bisphospho-
nate use. The main differences between these two condi-
tions are summarized in table II.
Factores de riesgo
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Nombre genérico Nombre comercial Vía de administración Casa comercial Potencia relativa
Pamidronato Aredia® Intravenosa Novartis 100
Linoten® Mayne
Pamifos® Madaus
Ácido zoledrónico Zometa® Intravenosa Novartis 100.000
Aclasta® Novartis
Alendronato Fosamax® Oral Merck 1.000
Adronat® Abello
Fosavance® Merck
Etidronato Didronel® Oral Procter-Gamble 1
Difosfen® Rubio
Osteum® Viñas
Risedronato Actonel® Oral Proctor-Gamble 5.000
Acrel® P&G Pharmaceuticals
Losentra® Aventis
Tiludronato Skelid® Oral Sanofi 10
Ibandronato Boniva®
Bonviva® Oral Roche 10.000
Intravenoso Roche
presencia de patología inflamatoria (dental o periodontal) incre- 5. In osteonecrosis of the jaw associated with intravenous
menta en el mismo porcentaje esta posibilidad. aminobisphosphonates, a history of dentoalveolar surgery
6. En las osteonecrosis en relación con aminobisfosfonatos ora- multiplies seven-fold the possibility of BAONJ occurrence.
les, mucho más infrecuentes, el 50% de los casos se presentan The presence of inflammatory oral disease (dental or
espontáneamente (sin antecendentes de cirugía dentoalveolar), periodontal) increases the possibility similarly.
localizándose mayoritariamente en los segmentos posteriores 6. In osteonecrosis of the jaw associated with oral amino-
de la mandíbula. bisphosphonate use, which is much less frequent, 50%
7. Los efectos de los aminobisfosfonatos intravenosos sobre el hueso of cases occur spontaneously (in the absence of history
pueden persistir incluso 10 años después de suspendido el tra- of dentoalveolar surgery). The primary locating is the
tamiento. posterior mandible.
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Tabla 2. Principales diferencias entre las osteonecrosis por aminobisfosfonatos orales e intravenosos
Table 2. Main differences between osteonecrosis of the jaw associated with oral and intravenous aminobisphosphonate use
8. La utilización de aminobisfosfonatos intravenosos para las indica- 7. The effects of intravenous aminobisphosphonates on
ciones clásicas de los orales (osteoporosis, prevención de fractu- bone can persist up to 10 years after suspending treat-
ras de cadera y vertebrales: Zometa, 5 mg una dosis anual, duran- ment.
te tres años), parece tener el mismo comportamiento con respec- 8. The use of intravenous aminobisphosphonates for
to a las osteonecrosis que el empleo de bisfosfonatos orales. indications in which oral products are traditional
9. Otros tratamientos o enfermedades concurrentes (Diabetes, used (osteoporosis, prevention of hip and verte-
Tabaco, Alcohol, Higiene oral, Quimioterapia…), pueden supo- bral fractures: Zometa, annual dose of 5 mg during
ner un incremento en el riesgo. three years) seems to act similarly with respect to
jaw osteonecrosis as the use of oral bisphospho-
nates.
Objetivos 9. Concurrent therapies or diseases (diabetes, smoking,
alcohol abuse, poor oral hygiene, chemotherapy, and
1. Facilitar el diagnóstico clínico y complementario de las osteo- others) can increase risk.
necrosis por bisfosfonatos por parte de los especialistas de la
salud oral (cirujanos orales y maxilofaciales, odontólogos y esto-
matólogos). Objectives
2. Explicitar las medidas preventivas más apropiadas para limitar
el número de casos de esta patología, a la luz de los conoci- 1. Our aim is to facilitate the clinical and complementary
mientos actuales. diagnosis of bisphosphonate associated osteonecrosis by
3. Detallar la forma de tratamiento más reconocida para los dife- oral health specialists (oral and maxillofacial surgeons,
rentes estadios de la osteonecrosis, una vez establecida. dentists, and stomatologists).
4. Proporcionar un documento para la buena praxis médica y odon- 2. To explain the most appropriate preventive measures for
tológica en los pacientes que padecen esta enfermedad o estén limiting the number of cases of this pathology in the light
en riesgo de sufrirla. of present knowledge.
3. To detail the most recognized form of treatment for dif-
ferent stages of osteonecrosis once it has become estab-
Criterios diagnósticos. Definición de caso lished.
4. To offer guidelines for good medical and dental practice
Al objeto de diferenciar la osteonecrosis de los maxilares en rela- for the management of patients who suffer this disease
ción con bisfosfonatos (OMRB) de otras patologías que cursen con or are at risk of suffering it.
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que tener en cuenta que la situación clínica de base de estos pacien- lative dose is a directly related risk factor and why BAONJ
tes hace necesario el inicio inmediato del tratamiento por lo que este occurs in patients who stopped treatment years earlier. On
no podría diferirse por aplicar las medidas preventivas (hipercalcemia the other hand, no cases have been published in which the
maligna, mieloma, metástasis osteolíticas, etc.). drug was administered for less than 6 months. Consequently,
we can assume that during the first weeks of bisphospho-
nate treatment the behavior of the bone is healthy and it
Antes y durante los tres primeros meses de la administración has good regeneration capacity. We propose, therefore, that
del tratamiento intravenoso (AAOMS, 2007) any invasive procedures that may be required in the first 3
1. Los diferentes especialistas (oncólogos, hematólogos, ginecó- months of bisphosphonate administration should not be con-
logos, urólogos, etc.) deberían informar al paciente y su entor- traindicated. It should be remembered that the underlying
no sobre la importancia del mantenimiento de la salud bucal clinical situation of these patients requires immediate initi-
con relación al tratamiento y solicitar una valoración del pacien- ation of treatment and preventive measures must not be
te por parte del especialista en cirugía oral y maxilofacial o del deferred (malignant hypercalcemia, myeloma, osteolytic
odontólogo o estomatologo, antes del inicio del tratamiento. metastases, and others).
2. El especialista en salud oral deberá diagnosticar la existencia de
focos infecciosos, tanto dento-alveolares como periodontales,
presentes o futuros y recomendar y proceder a su inmediato tra- Before and during the first three months
tamiento. Si precisara la realización de exodoncias deberá empe- of administration of intravenous bisphosphonates
zar su plan de tratamiento con este acto quirúrgico, al objeto (AAOMS, 2007)
de generar un intervalo de tiempo prudencial (15-20 días) entre 1. Specialists (oncologists, hematologists, gynecologists, urol-
la exodoncia y la primera administración intravenosa del bis- ogists, etc.) must inform the patient and those close to the
fosfonato. Deberán ser exodonciados los dientes con un pro- patient about the importance of maintaining oral health
nóstico incierto. while receiving this treatment. The patient should be exam-
3. Respecto a la colocación de implantes intraóseos, no hay una reco- ined by a specialist in oral and maxillofacial surgery, den-
mendación explicita que lo contraindique ni case reports en que tist, or stomatologist before beginning treatment.
se demuestre asociación entre un implante correctamente oste- 2. The oral health specialist should identify any infective
ointegrado y ONRB. No se recomienda la colocación de implantes foci, whether dentoalveolar or periodontal, that are pre-
antes de la administración IV de bisfosfonatos si se espera que no sent or may appear in the future, and prescribe and carry
haya finalizado el periodo de osteo-integración en ese momento. out treatment immediately. If tooth extraction is need-
4. El odontólogo/ estomatólogo deberá realizar todos los trata- ed, the therapeutic strategy should begin at the time
mientos no invasivos apropiados para alcanzar un buen nivel de of this surgical act in order to establish a prudent time
salud oral, informando al paciente y a su entorno sobre la impor- interval (15-20 days) between tooth extraction and the
tancia de este objetivo como principal medida profiláctica de la first intravenous bisphosphonate dose. Teeth with an
OMRB. Estos tratamientos conservadores pueden realizarse duran- uncertain prognosis should be removed.
te la administración del bisfosfonato. 3. There are no explicit recommendations that contraindi-
5. El dentista deberá evaluar y corregir la posible existencia de trau- cate the placement of intraosseous implants, nor have
matismos protéticos, especialmente sobre las superficies lin- there been case reports of any association between prop-
guales de la mandíbula. También debe evaluar y corregir la posi- erly osteointegrated implants and BAONJ. The insertion
ble presencia de tori, exóstosis de gran tamaño y otras promi- of dental implants before the i.v. administration of bis-
nencias óseas en caso de riesgo de futuras complicaciones, espe- phosphonates is not recommended if the osteointegra-
cialmente en pacientes con prótesis removibles. tion period is not expected to have concluded before bis-
6. El dentista y el especialista médico, bajo cuyo criterio se instau- phosphonate use.
rará el tratamiento intravenoso del aminobisfosfonato, deberán 4. The dentist/stomatologist must perform all appropri-
informar y concienciar al paciente sobre los riesgos relacionados ate noninvasive treatments to ensure a good level of oral
con la cirugía dentoalveolar una vez que se ha instaurado el tra- health and inform the patient and those close to the
tamiento así como sobre la persistencia del riesgo de OMRB duran- patient about the importance of oral health as the pri-
te un largo periodo de tiempo después de su aplicación. mary prophylactic measure against BAONJ. Conserva-
tive procedures can be performed during bisphospho-
nate administration.
Durante la administración del tratamiento intravenoso 5. The dentist should evaluate and correct a potential pros-
(después de los primeros 3 meses de tratamiento) thetic trauma, especially on the lingual surfaces of the
1. Deberá evitarse la realización de cualquier tipo de cirugía oral e mandible. The possible presence of tori, large exostoses,
implantológica. and other bony prominences must be evaluated and cor-
2. Ante la presencia de un foco infeccioso el tratamiento de los rected to prevent future complications, especially in
conductos debe ser la primera indicación, procurando un míni- patients with removable dental prostheses.
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mo trauma periapical y periodontal. Valorar cobertura antibió- 6. The dentist and medical specialist who are prescribing
tica. intravenous aminobisphosphonate treatment must inform
3. El dentista deberá controlar periódicamente el estado de salud the patient so that he or she is aware of the risks of den-
oral del paciente, manteniendo sus condiciones óptimas. Se toalveolar surgery once bisphosphonate treatment has
recomiendan controles al menos cada seis meses. been begun. The patient should also understand that
the risk of BAONJ persists for a long time after bisphos-
phonate administration.
Después del tratamiento intravenoso
1. Deberá evitarse la realización de cualquier tipo de cirugía oral
al menos durante un periodo no inferior a los 10 años de la últi- During intravenous bisphosphonate
ma administración del bisfosfonato. Aunque es cierto que se ha administration (after the first 3 months of treatment)
demostrado la presencia de zoledrónico hasta 12 años después, 1. Any type of oral or dental implant surgery must be avoid-
no hay datos al respecto en la literatura de referencia y este punto ed.
permanece controvertido. 2. If an infective focus appears, the first indication is to treat
2. El dentista deberá motivar y mantener un riguroso control de la the condition with minimal periapical and periodontal
salud oral del paciente, durante largo tiempo. trauma. Assess antibiotic coverage.
3. The dentist should regularly examine the patient’s mouth
and maintain optimal oral health. Follow-up examina-
Bisfosfonatos orales o bisfosfonatos intravenosos tions at least once every six months are recommended.
(Zometa) a una dosis anual durante tres años
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la cirugía implantológica se recomienda un plazo mínimo de 2. Informed consent must be obtained in which the risk
tres meses. of osteonecrosis of the jaw related to oral bisphospho-
3. La determinación sanguínea en ayunas del telopéptido C-ter- nate use is explicitly mentioned as a risk inherent to each
minal del colágeno tipo I (b-CTx) que rinda valores superiores intervention.
a 150 pg/mL permitiría realizar cualquier tipo de cirugía con 3. The patient’s oral health should be followed up regularly
mínimo riesgo y sin la necesidad de suspender el aminobisfos- (at least once a year).
fonato. Sin embargo, este parámetro precisa de mayor eviden- Patients with fewer than three years of bisphosphonate
cia científica para confirmar su validez. administration, with risk factors: concomitant corticoid admin-
4. Aunque es posible que la cirugía en el maxilar superior tenga istration, age over 70 years.
una significativa menor incidencia de osteonecrosis, esto se 1. It would be advisable, if clinical circumstances allow,
encuentra pendiente de una mayor evidencia científica, por lo to discontinue corticoid administration for a period of
que no podemos afirmar que las actuaciones agresivas sobre three months before performing any type of oral
el maxilar no incrementen el riesgo de OMRB en esa localiza- surgery.
ción. 2. Treatment may be resumed when the surgical wound
5. Se debe obtener un consentimiento informado que añada a los has healed. In the case of dental implant surgery, a min-
riesgos propios de cada cirugía, la osteonecrosis en relación con imum period of three months is recommended.
la ingesta del bisfosfonato oral. 3. The finding in fasting blood samples of serum cross-linked
6. Controlar periódicamente (al menos anualmente) el estado de C-terminal telopeptide of type I collagen (b-CTx) of val-
salud oral. ues above 150 pg/mL allow any type of surgery to be
Pacientes con más de tres años de tratamiento, con o sin fac- performed with minimal risk and without having to dis-
tores de riesgo. continue aminobisphosphonate use. Nevertheless, this
1. Las mismas recomendaciones que en el grupo precedente. parameter still requires more scientific evidence to con-
firm its validity.
4. Although surgery of the upper maxilla may have a sig-
Tratamiento de la patología instaurada (Fig. 5) nificantly lower incidence of osteonecrosis of the jaw, this
claim is pending confirmation by scientific evidence. Con-
Estadio 1: exposición de hueso necrótico, asintomática y sin sig- sequently, we cannot state that aggressive maxillary
nos de infección interventions do not increase the risk of BAONJ in the
1. Cuantificación en milímetros del tamaño de la exposición. upper jaw.
2. Sugerir, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfonato 5. Informed consent must be obtained in which osteonecro-
por parte del especialista que lo prescribió. sis of the jaw related to oral bisphosphonate use is explic-
3. Pautar enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% o al itly mentioned as one of the risks inherent to each inter-
0,2% cada 12 horas durante 15 días. vention.
4. Control evolutivo a los 15 días: 6. The patient’s oral health should be followed up regularly
• Igual o menor tamaño de exposición que en el momento del (at least once a year).
diagnóstico: mantener la misma pauta durante otros 15 días. Patients with more than three years of bisphosphonate
• Incremento en el tamaño de la exposición, dolor o signos de administration, with or without risk factors:
infección: aplicar el tratamiento de estadio 2. 1. The recommendations are the same as for the patients
5. Control evolutivo al mes: in the previous group.
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154 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008;30,3 (mayo-junio):145-156 © 2008 ergon Diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos.
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3. Bajo anestesia local, si fuera posible, eliminar el secuestro óseo tion and infection have disappeared: pass to stage 1
incluyendo, si precisara, la exodoncia de los dientes involucra- treatment.
dos, irrigación del lecho quirúrgico con clorhexidina 0,12% y • Symptoms persist or are worse: Continue the same
cierre del defecto con material reabsorbible. therapeutic regimen for another 15 days. Order com-
4. Control evolutivo a los 15 días: plementary studies: CT (regardless of whether or not
• Evolución favorable: suspender la antibioterapia oral y los anti- a previous CT scan is available)
inflamatorios. Mantener los enjuagues con el colutorio. Apli- 7. One-month follow-up:
car rigurosamente las normas de prevención sobre los dien- • Pain has disappeared and signs of inflammation and
tes remanentes. Control a los 15 días. infection have disappeared: pass to stage 1 treatment.
• Evolución desfavorable (incremento en la exposición, dolor Recommend, if the clinical situation requires it, resump-
intenso, signos de infección): Mantener antibioterapia, enjua- tion of aminobisphosphonate treatment. Apply strict
ges y anti-inflamatorios durante 15 días. prophylactic measures.
5. Control evolutivo al mes: • Symptoms persist or are worse: Assess the need for
• Evolución favorable: Promover, si la situación clínica lo requie- stage 3 therapy.
re, la reincorporación del tratamiento con el aminobisfosfo- Stage 3: exposure of necrotic jawbone in patients with
nato. Aplicar rigurosamente las normas de prevención sobre pain, signs of infection, and clinical or radiographic evidence
dientes remanentes. of sequestration or other complications (such as fracture).
• Evolución desfavorable: Programar nueva cirugía, igualmen- 1. Discuss with the prescribing specialist, if possible, the
te conservadora bajo anestesia local. suspension of aminobisphosphonate use.
• En circunstancias graves con fracaso de todas las medidas pre- 2. Administer oral antibiotics and clorhexidine mouthwash
vias pueden plantearse situaciones complejas en las que puede according to stage 2 guidelines.
proponerse cirugía alternativa, siempre lo mas conservadora 3. Eliminate sequestered bone under local anesthesia, if
posible: possible. If necessary, remove the teeth involved, irrigate
- Fractura patológica: legrado tejido óseo necrótico y placa the surgical bed with 0.12% clorhexidine, and close the
de reconstrucción (evitar injertos) defect with resorbable material.
- ON hasta borde inferior: resección en bloque y placa de 4. 15-day follow-up:
reconstrucción (evitar injertos) • Favorable evolution: suspend oral antibiotics and anti-
- Fístula extraoral: desbridamiento eliminando áreas de ON inflammatory drugs. Continue rinsing with mouth-
que produzcan irritación mucosa. Medidas médicas descri- wash. Apply strict prophylactic measures for the
tas. remaining teeth. 15-day follow-up:
• Unfavorable evolution (increased jawbone exposure,
intense pain, signs of infection): Continue antibiotics,
Bibliografía mouthwash, and anti-inflammatory drugs for 15 days.
5. One-month follow-up:
1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Expert panel recom- • Favorable evolution: Recommend, if the clinical situ-
mendations: dental management of patients receiving oral bisphosphonate the- ation requires, resumption of aminobisphosphonate
rapy. J Am Dental Assoc 2006;137:1144-50. treatment. Apply strict prophylactic measures for the
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156 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008;30,3 (mayo-junio):145-156 © 2008 ergon Diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos.
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