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Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008;30,3 (mayo-junio):145-156 © 2008 ergon

Artículo especial

Diagnóstico, prevención y tratamiento de la

osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cirugía
Oral y Maxilofacial (SECOM)*
Diagnosis, prevention, and treatment of bisphosphonate-associated
osteonecrosis of the jaw. Recommendations of the Spanish Society of Oral and
Maxillofacial Surgery (SECOM)
L.M. Junquera, R. Martín-Granizo

Resumen: Los bisfosfonatos son análogos estables de los pirofosfatos inor- Abstract: The bisphosphonates are stable inorganic pyrophosphate
gánicos que han demostrado su eficacia para el tratamiento de diversas pato- analogs that have demonstrated their efficacy in the treatment of
logías, como las lesiones osteolíticas asociadas a metástasis óseas o al mielo- a variety of pathologies, such as osteolytic lesions associated with
ma múltiple, la hipercalcemia maligna, la enfermedad de Paget y la osteo- bony metastases or multiple myeloma, malignant hypercalcemia,
porosis. En la actualidad se podría hablar, al menos académicamente, de dos Paget’s disease, and osteoporosis. Currently, two disease entities
entidades con diferentes grados de información científica: las osteonecrosis supported by different degrees of scientific evidence can be
en relación con la administración intravenosa de estos medicamentos y las characterized, at least academically: osteonecrosis associated with
osteonecrosis en relación con la administración oral de los mismos. Para el intravenous bisphosphonate administration and osteonecrosis
primer grupo las estrategias de prevención y tratamiento empiezan a estar associated with oral bisphosphonate administration. Prevention
consolidadas, mientras que para el segundo se precisará de una mayor docu- and treatment strategies are being consolidated for jaw necrosis
mentación científica para alcanzar este objetivo. Facilitar el diagnóstico clí- associated with intravenous bisphosphonate use, but more scientific
nico y complementario de las osteonecrosis por bisfosfonatos por parte de documentation is needed for the condition associated with oral
los especialistas de la salud oral (cirujanos orales y maxilofaciales, odontólo- bisphosphonate use. Our aim is to facilitate the clinical and
gos y estomatólogos). Los objetivos del presente artículo son explicitar las complementary diagnosis of bisphosphonate associated osteonecrosis
medidas preventivas más apropiadas para limitar el número de casos de esta by oral health specialists (oral and maxillofacial surgeons, dentists,
patología, a la luz de los conocimientos actuales, detallar la forma de trata- and stomatologists). The objectives of the present article were to
miento más reconocida para los diferentes estadios de la osteonecrosis, describe the most appropriate preventive measures for limiting the
una vez establecida así como proporcionar un documento para la buena pra- number of cases of this pathology in the light of current knowledge,
xis médica y odontológica en los pacientes que padecen esta enfermedad o to detail the best recognized form of treatment for different stages
estén en riesgo de sufrirla. Este documento ha sido aprobado por la Comi- of jaw osteonecrosis, and, for established jaw osteonecrosis, to
sión Científica de la SECOM. describe good medical and dentistry practice for patients who suffer
this disease or are at risk of suffering it. This document was approved
Palabras clave: Bisfosfonatos; Osteonecrosis maxilar; Osteoporosis. by the SECOM Scientific Commission.

Recibido: 29.05.08 Key words: Bisphosphonates; Osteonecrosis of the jaw; Osteoporosis.

Aceptado: 16.06.08

* Este documento fue aprobado el día 22 de mayo del 2008, por la Comisión
Científica de la SECOM, compuesta por los Dres. Acero J, Burgueño M, de Vicente
JC, Martín-Granizo R, Santamaría J, Infante P, Raspall G. y López Cedrún JL.

Correspondencia:
R. Martín-Granizo
SECOM
C/ Corazón de María, 25 2ºE
28002 Madrid
Email: [email protected]
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Introducción Introduction

Los bisfosfonatos son análogos estables de los pirofosfatos inor- The bisphosphonates are stable inorganic pyrophosphate
gánicos que han demostrado su eficacia para el tratamiento de diver- analogs that have demonstrated their efficacy in the treat-
sas patologías, como las lesiones osteolíticas asociadas a metásta- ment of a variety of pathologies, such as osteolytic lesions
sis óseas o al mieloma múltiple, la hipercalcemia maligna, la enfer- associated with bony metastases or multiple myeloma, malig-
medad de Paget y la osteoporosis. Es importante para el clínico nant hypercalcemia, Paget’s disease, and osteoporosis. It
conocer los diferentes tipos de aminobisfosfonatos comercializa- is important that health care professionals be familiar with
dos, así como su potencia relativa. En la tabla 1 se recopilan las prin- the different types and relative strength of the aminobis-
cipales características de los fármacos actualmente autorizados y su phosphonates available on the market. The principal char-
nombre comercial aunque la industria está en continua evolución. acteristics of the drugs now authorized and their commer-
La constatación, en la pertinente historia clínica, de la utilización de cial names are listed in table I. However, the industry is con-
alguno de estos fármacos, constituye el punto de partida de todas tinuously evolving. The notation in the pertinent medical
las medidas de diagnóstico y profilaxis de la osteonecrosis de los record of the use of any of these drugs is the starting point
maxilares en relación con el empleo de bisfosfonatos (OMRB). for all diagnostic and prophylactic measures for bisphos-
A finales del año 2003 y comienzos del 2004 se recogieron en phonate associated osteonecrosis of the jaw (BAONJ).
la literatura científica los primeros casos que evidenciaban una In the end of 2003 and beginning of 2004, the first
asociación entre la administración de aminobisfosfonatos intra- cases were published in the scientific literature that showed
venosos y la presentación de exposiciones óseas de evolución tór- an association between the administration of intravenous
pida en los huesos maxilares. En la actualidad se podría hablar, al aminobisphosphonates and slowly developing exposure of
menos académicamente, de dos entidades con diferentes grados the maxillary bone. Currently, two disease entities sup-
de información científica: las osteonecrosis en relación con la admi- ported by different degrees of scientific evidence can be
nistración intravenosa de estos medicamentos y las osteonecrosis characterized, at least academically: osteonecrosis associ-
en relación con la administración oral de los mismos. Para el pri- ated with intravenous bisphosphonate administration and
mer grupo las estrategias de prevención y tratamiento empie- osteonecrosis associated with oral bisphosphonate admin-
zan a estar consolidadas, mientras que para el segundo se preci- istration. Prevention and treatment strategies are being
sará de una mayor documentación científica para alcanzar este consolidated for jaw necrosis associated with intravenous
objetivo. En la tabla 2 se recogen las principales diferencias entre bisphosphonate use, but more scientific documentation is
estas dos entidades. needed for the condition associated with oral bisphospho-
nate use. The main differences between these two condi-
tions are summarized in table II.
Factores de riesgo

Los factores de riesgo que se relacionan con la presentación Risk factors

de las OMRB pueden simplificarse de la siguiente manera:
1. Los pacientes con mieloma múltiple (MM) tienen el mayor ries- The risk factors related with the occurrence of BAONJ
go de presentación de OMRB, que se incrementa un 9% por can be summarized as follows:
cada década que aumente la edad. En segundo lugar estarían 1. Patients with multiple myeloma (MM) are at greater risk
las pacientes con cáncer de mama. of presenting BAONJ and the risk increases by 9% with
2. Los pacientes con tratamiento concomitante con corticoeste- every ten-year increase in age. Breast cancer is the sec-
roides parecen tener un mayor riesgo de osteonecrosis. ond risk factor.
3. La vía intravenosa en pacientes oncológicos, los bisfosfonatos 2. Patients receiving concomitant treatment with corticos-
de mayor potencia (ácido zoledrónico), y un mayor tiempo de teroids appear to have a greater risk of osteonecrosis.
empleo y/o dosis se asocian con una mayor frecuencia de pre- 3. Intravenous administration of bisphosphonates to patients
sentación de OMRB. with neoplasms, use of stronger bisphosphonates (zole-
4. Las osteonecrosis suelen presentarse en pacientes que han toma- dronic acid), and more prolonged use and/or higher
do bisfosfonatos orales durante más de tres años, con un tiem- doses are associated with a greater frequency of pre-
po medio de consumo de 5,6 años (rango: 3,3-10,2 años). En sentation of BAONJ.
cambio, el tiempo de utilización de los pacientes con osteone- 4. Osteonecrosis usually occurs in patients who have taken
crosis en relación con los bisfosfonatos intravenosos puede ser oral bisphosphonates for more than three years. The
inferior a 1 año (9,3 meses para el ácido zoledrónico y 14,1 mean duration of bisphosphonate use is 5.6 years (range:
meses para el pamidronato). 3.3-10.2 years). However, some patients with intra-
5. En las osteonecrosis en relación con los aminobisfosfonatos intra- venous bisphosphonate-associated osteonecrosis of the
venosos los antecedentes de cirugía dentoalveolar multiplican jaw have been treated for less than 1 year (9.3 months
por siete la posibilidad de presentación de OMRB, mientras la for zoledronic acid and 14.1 months for pamidronate).
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Tabla 1. Principales bisfosfonatos, vía de administración y potencia relativa

Nombre genérico Nombre comercial Vía de administración Casa comercial Potencia relativa
Pamidronato Aredia® Intravenosa Novartis 100
Linoten® Mayne
Pamifos® Madaus
Ácido zoledrónico Zometa® Intravenosa Novartis 100.000
Aclasta® Novartis
Alendronato Fosamax® Oral Merck 1.000
Adronat® Abello
Fosavance® Merck
Etidronato Didronel® Oral Procter-Gamble 1
Difosfen® Rubio
Osteum® Viñas
Risedronato Actonel® Oral Proctor-Gamble 5.000
Acrel® P&G Pharmaceuticals
Losentra® Aventis
Tiludronato Skelid® Oral Sanofi 10
Ibandronato Boniva®
Bonviva® Oral Roche 10.000
Intravenoso Roche

Table 1. Principal bisphosphonates, route of administration, and relative strength

Generic name Trade name Route of administration Manufacturer Relative strength

Pamidronate Aredia® Intravenous Novartis 100
Linoten® Mayne
Pamifos® Madaus
Zoledronic acid Zometa® Intravenous Novartis 100.000
Aclasta® Novartis
Alendronate Fosamax® Oral Merck 1.000
Adronat® Abello
Fosavance® Merck
Etidronate Didronel® Oral Procter-Gamble 1
Difosfen® Rubio
Osteum® Viñas
Risedronate Actonel® Oral Proctor-Gamble 5.000
Acrel® P&G Pharmaceuticals
Losentra® Aventis
Tiludronate Skelid® Oral Sanofi 10
Ibandronate Boniva® Oral Roche 10.000
Bonviva® Intravenous Roche

presencia de patología inflamatoria (dental o periodontal) incre- 5. In osteonecrosis of the jaw associated with intravenous
menta en el mismo porcentaje esta posibilidad. aminobisphosphonates, a history of dentoalveolar surgery
6. En las osteonecrosis en relación con aminobisfosfonatos ora- multiplies seven-fold the possibility of BAONJ occurrence.
les, mucho más infrecuentes, el 50% de los casos se presentan The presence of inflammatory oral disease (dental or
espontáneamente (sin antecendentes de cirugía dentoalveolar), periodontal) increases the possibility similarly.
localizándose mayoritariamente en los segmentos posteriores 6. In osteonecrosis of the jaw associated with oral amino-
de la mandíbula. bisphosphonate use, which is much less frequent, 50%
7. Los efectos de los aminobisfosfonatos intravenosos sobre el hueso of cases occur spontaneously (in the absence of history
pueden persistir incluso 10 años después de suspendido el tra- of dentoalveolar surgery). The primary locating is the
tamiento. posterior mandible.
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Tabla 2. Principales diferencias entre las osteonecrosis por aminobisfosfonatos orales e intravenosos

Bisfosfonatos intravenosos Bisfosfonatos orales

Incidencia Relativamente frecuente: 0,8-12% Muy infrecuente: 0,01-0,04%

Tiempo de adminitración Corto: 9,3- 14,1 meses Largo: 3,3-10,2 años
Localización Mandíbula / maxilar superior / ambos
Sectores posteriores Mayoritariamente en mandíbula
Tamaño de exposición Habitualmente mayor tamaño Menor tamaño
Antecedente quirúrgico 70% de los casos 50% de los casos
Evolución Impredecible. Sucesión de estadios Más favorable

Table 2. Main differences between osteonecrosis of the jaw associated with oral and intravenous aminobisphosphonate use

Bintravenous bisphosphonates Oral bisphosphonates

Incidence Relatively frequent: 0.8-12% Very uncommon: 0.01-0.04%

Duration of administration Short: 9.3- 14.1 months Prolonged: 3.3-10.2 years
Location Mandible / maxilla / both
Posterior segments Mainly mandibular
Size of jawbone exposure Generally larger Smaller
History of surgery 70% of cases 50% of cases
Outcome Unpredictable. Succession of stages More favorable

8. La utilización de aminobisfosfonatos intravenosos para las indica- 7. The effects of intravenous aminobisphosphonates on
ciones clásicas de los orales (osteoporosis, prevención de fractu- bone can persist up to 10 years after suspending treat-
ras de cadera y vertebrales: Zometa, 5 mg una dosis anual, duran- ment.
te tres años), parece tener el mismo comportamiento con respec- 8. The use of intravenous aminobisphosphonates for
to a las osteonecrosis que el empleo de bisfosfonatos orales. indications in which oral products are traditional
9. Otros tratamientos o enfermedades concurrentes (Diabetes, used (osteoporosis, prevention of hip and verte-
Tabaco, Alcohol, Higiene oral, Quimioterapia…), pueden supo- bral fractures: Zometa, annual dose of 5 mg during
ner un incremento en el riesgo. three years) seems to act similarly with respect to
jaw osteonecrosis as the use of oral bisphospho-
nates.
Objetivos 9. Concurrent therapies or diseases (diabetes, smoking,
alcohol abuse, poor oral hygiene, chemotherapy, and
1. Facilitar el diagnóstico clínico y complementario de las osteo- others) can increase risk.
necrosis por bisfosfonatos por parte de los especialistas de la
salud oral (cirujanos orales y maxilofaciales, odontólogos y esto-
matólogos). Objectives
2. Explicitar las medidas preventivas más apropiadas para limitar
el número de casos de esta patología, a la luz de los conoci- 1. Our aim is to facilitate the clinical and complementary
mientos actuales. diagnosis of bisphosphonate associated osteonecrosis by
3. Detallar la forma de tratamiento más reconocida para los dife- oral health specialists (oral and maxillofacial surgeons,
rentes estadios de la osteonecrosis, una vez establecida. dentists, and stomatologists).
4. Proporcionar un documento para la buena praxis médica y odon- 2. To explain the most appropriate preventive measures for
tológica en los pacientes que padecen esta enfermedad o estén limiting the number of cases of this pathology in the light
en riesgo de sufrirla. of present knowledge.
3. To detail the most recognized form of treatment for dif-
ferent stages of osteonecrosis once it has become estab-
Criterios diagnósticos. Definición de caso lished.
4. To offer guidelines for good medical and dental practice
Al objeto de diferenciar la osteonecrosis de los maxilares en rela- for the management of patients who suffer this disease
ción con bisfosfonatos (OMRB) de otras patologías que cursen con or are at risk of suffering it.
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BF orales BF iv

Bajo riesgo Alto riesgo Antes de En

(< 3 años) (> 3 años) inicio tratamiento

Sin sospecha Con sospecha Sin sospecha Con sospecha

OMRB OMRB OMRB OMRB

Recomendar Interconsulta CMF Interconsulta CMF Interconsulta CMF Interconsulta CMF

valoración “Protocolo “Protocolo “Protocolo “Protocolo
odontológica bisfosfonatos” bisfosfonatos” bisfosfonatos” a los bisfosfonatos”
6 mesews del
inicio Revisiones
semestrales

Figura 1. Algoritmo del protocolo diagnóstico.

Figure 1. Algorithm of diagnostic protocol

exposiciones óseas y retrasos en la Diagnostic criteria.

cicatrización de los procesos alveola- Case definition
res, se deben de tener en cuenta los
siguientes criterios de diagnóstico e The following diagnostic and
inclusión (Fig. 1): inclusion criteria should be con-
sidered for the purpose of dif-
ferentiating bisphosphonate-
Criterios clínicos associated osteonecrosis of the
1. Paciente que ha recibido, está reci- jaw (BAONJ) from other
biendo o recibió bisfosfonatos pathologies that course with
intravenosos u orales sin antece- bone exposure and delayed heal-
dentes previos de radioterapia en ing of alveolar processes (Fig. 1):
el territorio maxilofacial. La exis-
tencia de un antecedente previo
de radioterapia cérvico-facial con- Clinical criteria
llevará un diagnóstico diferencial 1. A patient who has received,
comprometido entre una osteo- is receiving, or formerly received
necrosis física, química o mixta. intravenous or oral bisphospho-
2. Presencia de una o varias lesiones nates without a previous histo-
ulceradas con exposición ósea en ry of irradiation of the maxillo-
el maxilar superior y/o la mandí- facial region. The existence of a
bula de más de ocho semanas de Figura 2. Exposición ósea a nivel de la cortical lingual mandibu- previous history of cervico-facial
evolución (AAOMS, 2006). lar, con secuestro óseo (cortesía Dra. MA. González Corchón). irradiation requires a meticulous
3. Esta exposición ósea puede ser Figure 2. Exposure of mandibular lingual cortical bone with seques- differential diagnosis between
asintomática y autolimitada en su tration. osteonecrosis of physical, chem-
tamaño, o acompañarse de dolor, ical, or mixed origin.
aumento en su extensión y for- 2. The presence of one or more
mación de secuestros óseos (Fig. 2). ulcerated lesions with exposed upper maxillary and/or
4. Algunos casos de OMRB pueden presentarse sin una exposición mandibular bone of more than eight weeks of evolution
ósea franca, predominando el dolor de origen no filiado, con (AAOMS, 2006).
o sin pequeñas fístulas orales. 3. Bone exposure may be asymptomatic and self-limited in
size, or accompanied by pain, growing extension, and
bone sequestration (Fig. 2).
Pruebas complementarias 4. Some cases of BAONJ may present without frank bone
1. Ortopantomografía (Fig. 3). Técnica de imagen más utilizada. exposure; in these cases, unaffiliated pain predominates,
Puede no aportar información en estadios precoces de la OMRB. with or without small oral fistulas.
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2. Tomografía Computarizada (TC) Complementary tests

(Fig. 4). Puede posibilitar un diag- 1. Orthopantomography. This
nóstico precoz, y definir la verda- is the imaging technique
dera extensión de la osteonecrosis, most often used. It may not
confirmando también el estadio clí- provide diagnostic informa-
nico y, por lo tanto, orientando tion in the early stages of
hacia el tratamiento específico para BAONJ (Fig. 3).
cada caso. La Resonancia Nuclear 2. Computed tomography (CT)
Magnética (RM) una técnica com- (Fig. 4). CT may allow early
plementaria para valorar la afecta- Figura 3. Ortopantomografía, donde se observa el patrón radio- diagnosis and define the
ción del hueso medular y partes lógico de osteonecrosis en la región molar izquierda de la man- true extension of the
blandas. díbula (cortesía de los Dres. JM. García Rielo y A. López Davis) osteonecrosis. It also may
3. Cultivos microbiológicos y anti- Figure 3. Orthopantomography showing a radiologic image of oste- confirm the clinical stage
onecrosis in the left molar region of the mandible
biograma. and provide guidance for the
specific treatment of each
case. Magnetic resonance
Estudio histológico. Biopsia imaging (MRI) is a comple-
1. La biopsia del hueso expuesto se mentary technique for
hará obligatoriamente ante la sos- assessing the involvement of
pecha de que el origen de la lesión bone marrow and soft tis-
guarde relación con la patología sues.
que motivó la utilización intrave- 3. Microbiologic culture and
nosa de los bisfosfonatos, de modo antibiotic susceptibility test-
primario o metastático, especial- ing.
mente si se trata de enfermos con
antecedentes de mieloma múltiple.
2. En los pacientes en tratamiento con Histologic study. Biopsy
bisfosfonatos orales se deberá hacer 1. Biopsy of the exposed bone
una biopsia ante la mínima sospe- is obligatory whenever the
chosa clínica de que se trate de un origin of the lesion is sus-
carcinoma epidermoide oral, de A pected to be related to the
acuerdo con las indicaciones habi- pathology that motivated
tuales en estos casos. intravenous use of bispho-
sphonates, whether this is a
primary tumor or metasta-
Prevención de la patología sis, especially in patients
with multiple myeloma.
Bisfosfonatos intravenosos en pacien- 2. In patients being treated with
tes oncológicos oral bisphosphonates, biopsy
Una de las teorías patogénicas del should be performed when-
ONRB es el depósito del fármaco en los ever there is any clinical sus-
osteoclastos, que explica por qué la picion that oral squamous-cell
dosis acumulada es un factor de riesgo carcinoma is present, in accor-
en relación directa y por qué se puede dance with the usual indica-
encontrar ONRB en pacientes que han tions in such cases.
suspendido el tratamiento hace años. B
Por otro lado, no se han publicado casos Figura 4. A) TC donde se observa una zona de secuestro óseo
por debajo de los 6 meses de adminis- bien delimitada en el área maxilar superior derecha. B) Imagen Prevention of
tración del fármaco. Por esto, podría- clínica del mismo caso (cortesía Dr. J. Acero). osteonecrosis of the jaw
Figure 4. CT showing a well-delimited area of bone sequestration in
mos considerar que el hueso durante the upper right maxilla. B. Clinical image of the same case.
las primeras semanas de tratamiento se Intravenous bisphosphonate
comporta como sano, con idéntica administration to patients
capacidad de regeneración. Propone- with neoplasms
mos por tanto que no se contraindiquen los procedimientos invasi- One of the pathogenic theories of BAONJ is that the drug
vos que puedan ser necesarios durante los primeros 3 meses. Hay is deposited in osteoclasts. This would explain why cumu-
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que tener en cuenta que la situación clínica de base de estos pacien- lative dose is a directly related risk factor and why BAONJ
tes hace necesario el inicio inmediato del tratamiento por lo que este occurs in patients who stopped treatment years earlier. On
no podría diferirse por aplicar las medidas preventivas (hipercalcemia the other hand, no cases have been published in which the
maligna, mieloma, metástasis osteolíticas, etc.). drug was administered for less than 6 months. Consequently,
we can assume that during the first weeks of bisphospho-
nate treatment the behavior of the bone is healthy and it
Antes y durante los tres primeros meses de la administración has good regeneration capacity. We propose, therefore, that
del tratamiento intravenoso (AAOMS, 2007) any invasive procedures that may be required in the first 3
1. Los diferentes especialistas (oncólogos, hematólogos, ginecó- months of bisphosphonate administration should not be con-
logos, urólogos, etc.) deberían informar al paciente y su entor- traindicated. It should be remembered that the underlying
no sobre la importancia del mantenimiento de la salud bucal clinical situation of these patients requires immediate initi-
con relación al tratamiento y solicitar una valoración del pacien- ation of treatment and preventive measures must not be
te por parte del especialista en cirugía oral y maxilofacial o del deferred (malignant hypercalcemia, myeloma, osteolytic
odontólogo o estomatologo, antes del inicio del tratamiento. metastases, and others).
2. El especialista en salud oral deberá diagnosticar la existencia de
focos infecciosos, tanto dento-alveolares como periodontales,
presentes o futuros y recomendar y proceder a su inmediato tra- Before and during the first three months
tamiento. Si precisara la realización de exodoncias deberá empe- of administration of intravenous bisphosphonates
zar su plan de tratamiento con este acto quirúrgico, al objeto (AAOMS, 2007)
de generar un intervalo de tiempo prudencial (15-20 días) entre 1. Specialists (oncologists, hematologists, gynecologists, urol-
la exodoncia y la primera administración intravenosa del bis- ogists, etc.) must inform the patient and those close to the
fosfonato. Deberán ser exodonciados los dientes con un pro- patient about the importance of maintaining oral health
nóstico incierto. while receiving this treatment. The patient should be exam-
3. Respecto a la colocación de implantes intraóseos, no hay una reco- ined by a specialist in oral and maxillofacial surgery, den-
mendación explicita que lo contraindique ni case reports en que tist, or stomatologist before beginning treatment.
se demuestre asociación entre un implante correctamente oste- 2. The oral health specialist should identify any infective
ointegrado y ONRB. No se recomienda la colocación de implantes foci, whether dentoalveolar or periodontal, that are pre-
antes de la administración IV de bisfosfonatos si se espera que no sent or may appear in the future, and prescribe and carry
haya finalizado el periodo de osteo-integración en ese momento. out treatment immediately. If tooth extraction is need-
4. El odontólogo/ estomatólogo deberá realizar todos los trata- ed, the therapeutic strategy should begin at the time
mientos no invasivos apropiados para alcanzar un buen nivel de of this surgical act in order to establish a prudent time
salud oral, informando al paciente y a su entorno sobre la impor- interval (15-20 days) between tooth extraction and the
tancia de este objetivo como principal medida profiláctica de la first intravenous bisphosphonate dose. Teeth with an
OMRB. Estos tratamientos conservadores pueden realizarse duran- uncertain prognosis should be removed.
te la administración del bisfosfonato. 3. There are no explicit recommendations that contraindi-
5. El dentista deberá evaluar y corregir la posible existencia de trau- cate the placement of intraosseous implants, nor have
matismos protéticos, especialmente sobre las superficies lin- there been case reports of any association between prop-
guales de la mandíbula. También debe evaluar y corregir la posi- erly osteointegrated implants and BAONJ. The insertion
ble presencia de tori, exóstosis de gran tamaño y otras promi- of dental implants before the i.v. administration of bis-
nencias óseas en caso de riesgo de futuras complicaciones, espe- phosphonates is not recommended if the osteointegra-
cialmente en pacientes con prótesis removibles. tion period is not expected to have concluded before bis-
6. El dentista y el especialista médico, bajo cuyo criterio se instau- phosphonate use.
rará el tratamiento intravenoso del aminobisfosfonato, deberán 4. The dentist/stomatologist must perform all appropri-
informar y concienciar al paciente sobre los riesgos relacionados ate noninvasive treatments to ensure a good level of oral
con la cirugía dentoalveolar una vez que se ha instaurado el tra- health and inform the patient and those close to the
tamiento así como sobre la persistencia del riesgo de OMRB duran- patient about the importance of oral health as the pri-
te un largo periodo de tiempo después de su aplicación. mary prophylactic measure against BAONJ. Conserva-
tive procedures can be performed during bisphospho-
nate administration.
Durante la administración del tratamiento intravenoso 5. The dentist should evaluate and correct a potential pros-
(después de los primeros 3 meses de tratamiento) thetic trauma, especially on the lingual surfaces of the
1. Deberá evitarse la realización de cualquier tipo de cirugía oral e mandible. The possible presence of tori, large exostoses,
implantológica. and other bony prominences must be evaluated and cor-
2. Ante la presencia de un foco infeccioso el tratamiento de los rected to prevent future complications, especially in
conductos debe ser la primera indicación, procurando un míni- patients with removable dental prostheses.
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mo trauma periapical y periodontal. Valorar cobertura antibió- 6. The dentist and medical specialist who are prescribing
tica. intravenous aminobisphosphonate treatment must inform
3. El dentista deberá controlar periódicamente el estado de salud the patient so that he or she is aware of the risks of den-
oral del paciente, manteniendo sus condiciones óptimas. Se toalveolar surgery once bisphosphonate treatment has
recomiendan controles al menos cada seis meses. been begun. The patient should also understand that
the risk of BAONJ persists for a long time after bisphos-
phonate administration.
Después del tratamiento intravenoso
1. Deberá evitarse la realización de cualquier tipo de cirugía oral
al menos durante un periodo no inferior a los 10 años de la últi- During intravenous bisphosphonate
ma administración del bisfosfonato. Aunque es cierto que se ha administration (after the first 3 months of treatment)
demostrado la presencia de zoledrónico hasta 12 años después, 1. Any type of oral or dental implant surgery must be avoid-
no hay datos al respecto en la literatura de referencia y este punto ed.
permanece controvertido. 2. If an infective focus appears, the first indication is to treat
2. El dentista deberá motivar y mantener un riguroso control de la the condition with minimal periapical and periodontal
salud oral del paciente, durante largo tiempo. trauma. Assess antibiotic coverage.
3. The dentist should regularly examine the patient’s mouth
and maintain optimal oral health. Follow-up examina-
Bisfosfonatos orales o bisfosfonatos intravenosos tions at least once every six months are recommended.
(Zometa) a una dosis anual durante tres años

After intravenous bisphosphonate administration

Antes de la administración del tratamiento oral 1. Oral surgery of any type should be avoided for a peri-
1. Los diferentes especialistas que prescriben el tratamiento deben od of no less than 10 years after the last injection of bis-
informar y recomendar a sus pacientes la evaluación de su salud phosphonate. Although the presence of zoledronic acid
oral antes del inicio del tratamiento. up to 12 years after administration has been demon-
2. Los especialistas en salud oral tienen un plazo de 3 años para strated, there are no data on the topic in the reference
alcanzar un óptimo estado de salud oral. Durante este periodo literature and this point is still under debate.
se podrá realizar todo tipo de tratamiento quirúrgico y rehabi- 2. The dentist must encourage the patient to be vigilant
litador, comenzando por los que requieran un mayor compro- and maintain strict oral hygiene for many years.
miso en el remodelado óseo.

Annual doses of oral or intravenous

Durante la administración del tratamiento oral bisphosphonates (Zometa) for three years
(Debido al escaso nivel de evidencia disponible, las recomen-
daciones referentes a este tipo de administración oral deberán ser Before oral bisphosphonate administration
actualizadas constantemente). 1. The different specialists who prescribe treatment must
Pacientes con menos de tres años de tratamiento y sin facto- inform their patients and advise them to have an oral
res de riesgo: health assessment before beginning treatment.
1. Los especialistas de la salud oral podrán realizar cualquier tipo 2. Oral health specialists have a period of 3 years to achieve
de tratamiento quirúrgico y rehabilitador (implantología) que an optimal state of oral health. During this period, any
requiera el buen cuidado de su paciente. type of surgical and rehabilitative treatment can be under-
2. Se deberá obtener un consentimiento informado que añada a taken. Procedures involving more bone remodeling should
los riesgos propios de cada cirugía, la osteonecrosis en rela- be performed first.
ción con la ingesta del bisfosfonato oral.
3. Se deberá controlar periódicamente (al menos anualmente) el
estado de salud oral. During oral bisphosphonate administration
Pacientes con menos de tres años de tratamiento, con factores (Due to the limited evidence currently available, recom-
de riesgo: administración concomitante de corticoides, edad por mendations for oral bisphosphonate administration should
encima de los 70 años. be updated regularly.)
1. Sería recomendable, si las condiciones clínicas lo permiten, la Patients with fewer than three years of bisphosphonate
suspensión del medicamento durante un periodo de tres meses administration and no risk factors
antes de la realización de cualquier tipo de cirugía oral. 1. Oral health specialists can perform any type of surgical
2. La reincorporación del tratamiento se realizará cuando la cica- and rehabilitative treatment (dental implants) that prop-
trización de la cirugía efectuada haya concluido. En el caso de er care of the patient requires.
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BF orales BF iv

Sin riesgo Con riesgo Sin riesgo Con riesgo

(< 3 años) (> 3 años) (< 3 años) (> 3 años)

Sin OMRB Con OMRB Sin OMRB Con OMRB

¿? Estadificación Tratamiento Actitud Estadificación

dento-alveolar conservadora
agresivo posible.

Figura 5. Algoritmo del protocolo terapéutico.

Figure 5. Algorithm of therapeutic protocol

la cirugía implantológica se recomienda un plazo mínimo de 2. Informed consent must be obtained in which the risk
tres meses. of osteonecrosis of the jaw related to oral bisphospho-
3. La determinación sanguínea en ayunas del telopéptido C-ter- nate use is explicitly mentioned as a risk inherent to each
minal del colágeno tipo I (b-CTx) que rinda valores superiores intervention.
a 150 pg/mL permitiría realizar cualquier tipo de cirugía con 3. The patient’s oral health should be followed up regularly
mínimo riesgo y sin la necesidad de suspender el aminobisfos- (at least once a year).
fonato. Sin embargo, este parámetro precisa de mayor eviden- Patients with fewer than three years of bisphosphonate
cia científica para confirmar su validez. administration, with risk factors: concomitant corticoid admin-
4. Aunque es posible que la cirugía en el maxilar superior tenga istration, age over 70 years.
una significativa menor incidencia de osteonecrosis, esto se 1. It would be advisable, if clinical circumstances allow,
encuentra pendiente de una mayor evidencia científica, por lo to discontinue corticoid administration for a period of
que no podemos afirmar que las actuaciones agresivas sobre three months before performing any type of oral
el maxilar no incrementen el riesgo de OMRB en esa localiza- surgery.
ción. 2. Treatment may be resumed when the surgical wound
5. Se debe obtener un consentimiento informado que añada a los has healed. In the case of dental implant surgery, a min-
riesgos propios de cada cirugía, la osteonecrosis en relación con imum period of three months is recommended.
la ingesta del bisfosfonato oral. 3. The finding in fasting blood samples of serum cross-linked
6. Controlar periódicamente (al menos anualmente) el estado de C-terminal telopeptide of type I collagen (b-CTx) of val-
salud oral. ues above 150 pg/mL allow any type of surgery to be
Pacientes con más de tres años de tratamiento, con o sin fac- performed with minimal risk and without having to dis-
tores de riesgo. continue aminobisphosphonate use. Nevertheless, this
1. Las mismas recomendaciones que en el grupo precedente. parameter still requires more scientific evidence to con-
firm its validity.
4. Although surgery of the upper maxilla may have a sig-
Tratamiento de la patología instaurada (Fig. 5) nificantly lower incidence of osteonecrosis of the jaw, this
claim is pending confirmation by scientific evidence. Con-
Estadio 1: exposición de hueso necrótico, asintomática y sin sig- sequently, we cannot state that aggressive maxillary
nos de infección interventions do not increase the risk of BAONJ in the
1. Cuantificación en milímetros del tamaño de la exposición. upper jaw.
2. Sugerir, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfonato 5. Informed consent must be obtained in which osteonecro-
por parte del especialista que lo prescribió. sis of the jaw related to oral bisphosphonate use is explic-
3. Pautar enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% o al itly mentioned as one of the risks inherent to each inter-
0,2% cada 12 horas durante 15 días. vention.
4. Control evolutivo a los 15 días: 6. The patient’s oral health should be followed up regularly
• Igual o menor tamaño de exposición que en el momento del (at least once a year).
diagnóstico: mantener la misma pauta durante otros 15 días. Patients with more than three years of bisphosphonate
• Incremento en el tamaño de la exposición, dolor o signos de administration, with or without risk factors:
infección: aplicar el tratamiento de estadio 2. 1. The recommendations are the same as for the patients
5. Control evolutivo al mes: in the previous group.
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154 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008;30,3 (mayo-junio):145-156 © 2008 ergon Diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos.

• Mejoría o resolución: sugerir al Treatment of established

especialista correspondiente la res- osteonecrosis of the jaw
tauración del aminobisfosfonato (Fig. 5)
si la situación clínica del paciente
lo aconseja. Aplicar rigurosamen- Stage 1: asymptomatic expo-
te las normas de prevención. sure of necrotic bone without
• Incremento en el tamaño de la signs of infection
exposición, dolor o signos de 1.Measurement of the dimen-
infección: aplicar el tratamiento sions of the exposed jaw-
de estadio 2. bone, in millimeters.
Estadio 2: exposición de hueso 2.Discuss with the prescribing
necrótico, en pacientes con dolor y sig- specialist the possible sus-
nos de infección. Podría incluirse en este pension of aminobisphos-
estadio a aquellos pacientes con pro- Figura 6. Imagen de hueso necrótico expuesto en el área molar phonate use.
ceso doloroso en los maxilares no atri- mandibular tras apoyo inadecuado de una prótesis dental remo- 3.Prescribe rinsing with 0.12%
vible (Dr. LM. Junquera).
buible a otra causa y con signos radio- Figure 6. Image of exposed necrotic bone in the mandibular molar or 0.2% clorhexidine mouth-
lógicos de osteonecrosis. No se apli- area after inadequate support of the removable dental prosthesis. wash every 12 hours for 15
caría en estos casos el punto 1 de las days.
siguientes recomendaciones (Fig. 6). 4. 15-day follow-up:
1. Cuantificación en milímetros del tamaño de la exposición. • Exposed jawbone remains the same size or is small-
2. Recomendar, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfo- er than at the time of diagnosis: continue the same
nato por parte del especialista que lo prescribió. regimen for another 15 days.
3. Pautar enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% o al • The size of the exposed jawbone is larger or pain or
0,2% cada 12 horas durante 15 días. signs of infection are present: apply stage 2 treatment.
4. Administrar antibioterapia oral de manera empírica (mientras 5. One-month follow-up:
no se disponga de resultados de cultivo y antiobiograma): • The exposed jawbone lesion has improved or resolved:
• Primera indicación: Amoxicilina/ácido clavulánico 2.000/125 advise the attending specialist that aminobisphospho-
mgrs. cada 12 horas, durante 15 días. En los protocolos de EEUU: nate use may be resumed if the patient’s clinical situa-
Penicilina VK 500 mgrs. cada 8 horas. tion requires it. Apply strict prophylactic measures.
• Pacientes alérgicos a Penicilina: Levofloxacino 500 mgrs. cada • The size of the exposed jawbone is larger or pain or
24 horas, durante 15 días. Alternativa: Azitromicina. signs of infection are present: apply stage 2 treatment.
5. Administrar anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) por vía oral. Stage 2: exposed necrotic jawbone in patients with pain and
6. Control evolutivo a los 15 días: signs of infection. Patients with a painful maxillary process not
• Menor tamaño de exposición, desaparición o mejoría del dolor, attributable to another cause and with radiologic signs of
desaparición de los signos flogóticos: pasar a tratamiento de osteonecrosis may be included in this category. Point 1 of the fol-
estadio 1. lowing recommendations is not applicable to such cases (Fig. 6).
• Persistencia o agravamiento de la sintomatología: Mantener 1. Measurement of the dimensions of the exposed jawbone,
la misma pauta de tratamiento durante otros 15 días. Solici- in millimeters.
tar estudio complementario: TC (aunque se disponga de estu- 2. Discuss with the prescribing specialist, if possible, the
dio previo) suspension of aminobisphosphonate use.
7. Control evolutivo al mes: 3. Prescribe rinsing with 0.12% or 0.2% clorhexidine mouth-
• Desaparición del dolor, desaparición de los signos flogóticos: wash every 12 hours for 15 days.
pasar a tratamiento de estadio 1. Promover, si la situación clí- 4. Empirical administration of oral antibiotics (until microor-
nica lo requiere, la reincorporación del tratamiento con el ami- ganism culture and antibiotic susceptibility results become
nobisfosfonato. Aplicar rigurosamente las normas de pre- available):
vención. • First indication: Amoxicillin/clavulanic acid 2000/125
• Persistencia o agravamiento de la sintomatología: valorar la mg every 12 hours, for 15 days. U.S. protocols: Peni-
necesidad del tratamiento recomendado para el estadio 3. cillin VK 500 mg every 8 hours.
Estadio 3: exposición de hueso necrótico, en pacientes con dolor, • Patients allergic to penicillin: Levofloxacin 500 mg every
signos de infección y evidencia clínica o radiográfica de secuestro 24 hours, for 15 days. Alternatively: Azithromycin.
óseo u otra complicación (tal como fracturas). 5. Administer oral nonsteroid anti-inflammatory drugs
1. Recomendar, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfo- (NSAIDs).
nato por parte del especialista que lo prescribió. 6. 15-day follow-up:
2. Administrar antibioterapia oral y enjuagues con clorhexidina • The size of the exposed jawbone is smaller, pain has
según la pauta recogida en el estadio 2. disappeared or is diminished, and signs of inflamma-
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3. Bajo anestesia local, si fuera posible, eliminar el secuestro óseo tion and infection have disappeared: pass to stage 1
incluyendo, si precisara, la exodoncia de los dientes involucra- treatment.
dos, irrigación del lecho quirúrgico con clorhexidina 0,12% y • Symptoms persist or are worse: Continue the same
cierre del defecto con material reabsorbible. therapeutic regimen for another 15 days. Order com-
4. Control evolutivo a los 15 días: plementary studies: CT (regardless of whether or not
• Evolución favorable: suspender la antibioterapia oral y los anti- a previous CT scan is available)
inflamatorios. Mantener los enjuagues con el colutorio. Apli- 7. One-month follow-up:
car rigurosamente las normas de prevención sobre los dien- • Pain has disappeared and signs of inflammation and
tes remanentes. Control a los 15 días. infection have disappeared: pass to stage 1 treatment.
• Evolución desfavorable (incremento en la exposición, dolor Recommend, if the clinical situation requires it, resump-
intenso, signos de infección): Mantener antibioterapia, enjua- tion of aminobisphosphonate treatment. Apply strict
ges y anti-inflamatorios durante 15 días. prophylactic measures.
5. Control evolutivo al mes: • Symptoms persist or are worse: Assess the need for
• Evolución favorable: Promover, si la situación clínica lo requie- stage 3 therapy.
re, la reincorporación del tratamiento con el aminobisfosfo- Stage 3: exposure of necrotic jawbone in patients with
nato. Aplicar rigurosamente las normas de prevención sobre pain, signs of infection, and clinical or radiographic evidence
dientes remanentes. of sequestration or other complications (such as fracture).
• Evolución desfavorable: Programar nueva cirugía, igualmen- 1. Discuss with the prescribing specialist, if possible, the
te conservadora bajo anestesia local. suspension of aminobisphosphonate use.
• En circunstancias graves con fracaso de todas las medidas pre- 2. Administer oral antibiotics and clorhexidine mouthwash
vias pueden plantearse situaciones complejas en las que puede according to stage 2 guidelines.
proponerse cirugía alternativa, siempre lo mas conservadora 3. Eliminate sequestered bone under local anesthesia, if
posible: possible. If necessary, remove the teeth involved, irrigate
- Fractura patológica: legrado tejido óseo necrótico y placa the surgical bed with 0.12% clorhexidine, and close the
de reconstrucción (evitar injertos) defect with resorbable material.
- ON hasta borde inferior: resección en bloque y placa de 4. 15-day follow-up:
reconstrucción (evitar injertos) • Favorable evolution: suspend oral antibiotics and anti-
- Fístula extraoral: desbridamiento eliminando áreas de ON inflammatory drugs. Continue rinsing with mouth-
que produzcan irritación mucosa. Medidas médicas descri- wash. Apply strict prophylactic measures for the
tas. remaining teeth. 15-day follow-up:
• Unfavorable evolution (increased jawbone exposure,
intense pain, signs of infection): Continue antibiotics,
Bibliografía mouthwash, and anti-inflammatory drugs for 15 days.
5. One-month follow-up:
1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Expert panel recom- • Favorable evolution: Recommend, if the clinical situ-
mendations: dental management of patients receiving oral bisphosphonate the- ation requires, resumption of aminobisphosphonate
rapy. J Am Dental Assoc 2006;137:1144-50. treatment. Apply strict prophylactic measures for the
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