Revista Científica Odontológica 1659-1992: Issn
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ISSN: 1659-1992
[email protected]
Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica
Costa Rica
Lorz-Ulloa, Patricia
PREVENCIÓN DE LA OSTEONECROSIS DE MAXILARES INDUCIDA POR BIFOSFONATOS: GUÍA
PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL
Revista Científica Odontológica, vol. 10, núm. 1, enero-junio, 2014, pp. 63-72
Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica
San José, Costa Rica
Lorz-Ulloa Patricia
Universidad de Costa Rica
Costa Rica
RESUMEN ABSTRACT
La Osteonecrosis de maxilares inducida por bifosfonatos The Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws
(OMIB), es una patología nueva reportada por primera (BRONJ) is a new pathology reported the first time by
vez en el 2003 por el Dr. Robert Marx. La etiología Dr. Robert Marx in 2003. Etiology still unknown and
aún es compleja y desconocida, pero se sabe que está complex, but is related with the use of drugs named
relacionada con el consumo de estos medicamentos bisphosphonates and another risk factors like medical and
y otras comorbilidades tanto médicas como dentales. dental comorbilitys. The prevention is the most important
La prevención como base de la Salud Pública sigue part of the Public Health and this particularissue is
siendo la herramienta más importante y la debe realizar in the hands of the general dental practitioners, who
el odontólogo(a) general, quienes reciben la primera have the first question about the oral situation of the
consulta y pueden evitar la primera exodoncia, que es el patients and can prevent the first exodontia which is the
factor desencadenante más frecuente de la enfermedad. most frequently cause of the sickness. With guides and
Con educación y guías adecuadas se puede disminuir education the incidence of BRONJ, a discapacitating and
la incidencia de esta patología, que se considera una severe adverse drug reaction could be to diminish.
reacción adversa grave a medicamentos y discapacitante
para los pacientes que la sufren. KEYWORDS
Osteonecrosis of the jaws, bisphosphonates, guide,
PALABRAS CLAVE prevention
Osteonecrosis de maxilares, bifosfonatos, guía,
prevención.
La razón última para que esta patología se presente en USOS DE LOS BIFOSFONATOS
un paciente todavía no está bien entendida, aunque innu- Los bifosfonatos tienen varias utilidades gracias a su ca-
merables estudios se realizan a lo largo del mundo para racterística de unión a la hidroxiapatita, una de éstas es
acercarse a la solución de este dilema. Se han propuesto como aditivos en pastas dentales para inhibir la forma-
diferentes hipótesis como genéticas, acidez del medio, os- ción de cálculo dental, se han utilizado varios tipos de
tiomelitis crónica, manipulación dental entre otras. (Le- pirofosfatos reversibles con este objetivo en el pasado
hrer et al 2009; Landsberg et al 2011; Kassolis et al 2010; (Gaengler et al 1993).
Otto et al 2010; Katz et al 2011)
Fosamax
Alendronato Osteomax, Merk Si Oral Osteoporosis 1000
(CR)
Aclasta (CR)
Zolendronato Novartis Si IV Osteoporosis 10000 +
Reclast(USA)
Bifosfonatos según nombre genérico, comercial, país donde se comercializa con ese nombre, casa farmacéutica, presencia de nitrógeno
en la cadena lateral, vía de administración, enfermedad en la que es utilizado y potencia relativa. (Junquera & Martín-Granizo 2008)
Como herramienta de diagnóstico en la cintigrafía ósea, bajo peso molecular, es bien conocida su característica de
en la cual el bifosfonato hidrolizable es un agente que poder ser metabolizado por el organismo. Tiene una acti-
transporta un radioisótopo para poder identificar zo- vidad antirresortiva ligera, porque induce a apoptosis de
nas de alto metabolismo óseo, importantes para poder los osteoclastos mediante la activación de la vía intracelu-
realizar un diagnóstico y adecuado tratamiento en pa- lar de las caspasas, la vía natural (Tenenbaum et al 2002).
tologías como enfermedad de Paget, displasia fibrosa
monostótica y poliostótica, hiperplasia hemifacial entre Los bifosfonatos nitrogenados ejercen su actividad an-
otras (Marx & Stern 2003). tirresortiva, que es la que se persigue principalmente en
los tratamientos para osteopenia, osteoporosis y quimio-
Su uso en el tratamiento de la enfermedad de Paget es am- terapia, primero uniéndose a la hidroxiapatita del hueso y
pliamente reconocido siendo los más utilizados el Etidro- cuando el osteoclasto está realizando su actividad antire-
nato (Didronel de la casa Procter & Gamble) el cual es sortiva, incorpora el bifosfonato que se encontraba en el
un bifosfonato hidrolizable con la potencia más baja (1) hueso dentro de su citoplasma e induce a muerte celular
de todos estos medicamentos y el Tiludronato (Skelid) programada de los osteoclastos, por la afectación de la
de la casa Sanofi Adventis con potencia 50. prenilación de las proteínas de dichas células, inhibiendo
la vía del mevalonato la cual está involucrada con la sín-
La utilidad más conocida de estos medicamentos es el tesis de colesterol. Este, es un componente esencial de
tratamiento de la osteoporosis y osteopenia de distintas las membranas celulares de las células eucariotas y la re-
etiologías, donde el objetivo es precisamente la imposi- ducción de la síntesis de colesterol induce a apoptosis. Al
bilidad de ser eliminado de los huesos del organismo y morir los osteoclastos, pierden su capacidad de adhesión,
de esta manera elevar la densidad mineral ósea y evitar su actividad metabólica y se pierde también la capacidad
las fracturas osteoporóticas. También es utilizado en el de regeneración del hueso (Oizumi 2010).
tratamiento de osteogénesis imperfecta. El medicamento
más antiguo es el alendronato (Fosamax Merck), el cual La fisiología ósea está mantenida por el equilibrio entre
se utiliza desde 1995 en que salió al mercado y es el más la función osteoblástica y la osteoclástica. Estas células
potente de los bifosfonatos orales. Otros son el Risedro- trabajan por medio de proteínas de señalización que las
nato (Actonel de Procter & Gamble) y el Ibandronato hace interactuar en la Unidad Metabólica del Hueso, para
(Boniva de Roche) (Junquera & Martín-Granizo 2008). que el resultado final consista en hueso nuevo, joven y
sano. Los osteoblastos producen osteoprotegerina la cual
Las metástasis a hueso de algunos cánceres como el de es una proteína que se une con los receptores RANK de
próstata, el de seno, el mieloma múltiple, la hipercalcemia los osteoclastos, ejerciendo una actividad inhibitoria de
por malignidad y otras patologías óseas malignas son trata- los mismos. Pero a su vez los osteoblastos pueden pro-
das con bifosfonatos intravenosos más potentes como el ducir otra proteína llamada RANK L, la cual es inductora
ácido zoledrónico (Zometa) y el pamidronato (Aredia), de la actividad osteoclástica. Por su parte los osteoclastos
ambos producidos por la compañía Novartis. En los últi- liberan después de su actividad resortiva fragmentos de
mos años también se ha promovido el tratamiento de la colágeno I (dentro de estos los terminales de la cadena
osteopenia y osteoporosis con una dosis anual intraveno- que pueden ser detectados en plasma por medio de la
sa de ácido zoledrónico con el nombre de Aclasta y/o prueba de laboratorio CTX o C-terminal cross-linking te-
Reclast también de la misma casa farmacéutica. lopeptide), Proteínas Morfogenéticas de Hueso (BMPs),
factores de crecimiento parecidos a la insulina 1 y 2, todos
Por otro lado, se ha sugerido la aplicación de estos me-
ellos factores de señalización cuya función es influir en
dicamentos, especialmente el etidronato, para regular la
la diferenciación de células mesenquimales adyacentes en
masa ósea en el periodonto y en el diagnóstico y trata-
osteoblastos, para de esta manera iniciar la reparación del
miento de periodontitis. (Tenenbaum et al 2002)
hueso que presentaba daño o estaba viejo (Marx 2011).
Oizumi et al en el año 2010 publican una investigación
en ratas en las cuales se les administraron dosis propor- OSTEONECROSIS DE MAXILARES
cionales a las usadas en humanos de Alendronato y INDUCIDA POR BIFOSFONATOS
Zometa para inducir osteonecrosis y demostraron la Después del primer artículo escrito por el Dr. Robert
actividad del Etidronato un bifosfonato no nitrogena- Marx en el año 2003, donde evidenció una relación entre
do, para eliminar lesiones de necrosis ósea producidas potentes medicamentos utilizados en quimioterapia para
por los bifosfonatos anteriores que son nitrogenados y distintas malignidades en hueso y lesiones necróticas en
más potentes. (Oizumi et al 2010) los maxilares en pacientes que no habían sido irradiados,
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS se sabe en la actualidad que la etiología es multifactorial,
no se ha llegado a nada concluyente, pero ser tratado con
BIFOSFONATOS estos medicamentos definitivamente influye en el riesgo
El mecanismo de acción de estas sustancias es en primera de la presentación de los signos y síntomas de esta pato-
instancia adherirse reversible o irreversiblemente a la hidro- logía en los pacientes.
xiapatita presente en todos los tejidos duros del organismo.
La osteonecrosis de maxilares inducida por bifosfonatos
Se han observado dos mecanismos de acción de estas sus- (OMIB), no es el único efecto secundario que producen
tancias dependiendo de la presencia de nitrógeno o no estos medicamentos, pero es el que nos afecta directa-
en su estructura química. En el caso del etidronato, el bi- mente como profesionales, pues los pacientes solicitan
fosfonato menos potente de todos, no nitrogenado y de ayuda profesional ante los síntomas que los aquejan, por
lo que el profesional en odontología debe de estar pre-
parado para comprender, prevenir y tratar el problema venosos. No se indica ningún tipo de tratamiento, pero se
(FDA document 2011; Oizumi 2010). brinda educación al paciente.
Desde los primeros reportes, distintos grupos odon- Estadio 1
tológicos han manifestado sus posiciones alrededor del
mundo con respecto al manejo y prevención de la OMIB. Hueso necrótico expuesto que se encuentra asintomático
Conforme la población está más informada, también co- y sin evidencia de infección. La recomendación en este
labora en la prevención de esta complicación que se pue- caso es utilizar enjuague antibacterial como clorexidina
de considerar altamente discapacitante para las personas
que la sufren (Lazarovici 2010).
La Academia de Cirugía Oral y Maxilofacial de Estados
Unidos (AAOMS) propuso una clasificación en estadíos
según la severidad de la osteonecrosis y a su vez propo-
ne tratamientos para cada uno de estos casos. Otras aca-
demias así como grupos de investigación alrededor del
mundo han propuesto también sus recomendaciones y
posiciones para enfrentar esta patología que se considera
una epidemia en crecimiento (AAOMS 2007).
INCIDENCIA
Con base a publicaciones previas y estudios realizados, se
estima que la incidencia de OMIB relacionada con bifosfo-
natos intravenosos está dentro del rango de 0,8% a 12%, la
cual puede aumentar con el tiempo (AAOMS 2007).
En cuanto a los bifosfonatos orales, se sabe que se vie-
nen administrando desde 1995 cuando salió al mercado el
Fosamax (alendronato de la casa Merck), para el trata-
miento de trastornos metabólicos del hueso como lo son
la osteoporosis y osteopenia. Es el más potente de este
tipo de medicamentos y por ser el más antiguo es el que
más casos reportados tiene. Sin embargo también se han
presentado casos con los más recientes, el ibandronato
(Boniva) y el risedronato (Actonel), aunque en menor
escala. Estos medicamentos presentan un riesgo menor
de desarrollar osteonecrosis y se ha estimado según el es- Figura 1. Paciente femenina con metástasis de cáncer de seno
tudio de Merck (casa fabricante de Fosamax), en 0.7/100 que estuvo en tratamiento con zometa sin osteonecrosis aparente.
000 personas por año de exposición al medicamento. Fotos autora.
En Australia, se ha reportado una incidencia de 0.01% a
0.04% y después de extracciones aumenta de 0.09% hasta
0.34% (ADA Council 2006). En Israel reportan 1 en 4000
pacientes tratados lo que significa un porcentaje de un
0.025% (Yarom 2010). En Japón no se conoce con preci-
sión la incidencia de la enfermedad pero se han reportado
35 casos relacionados con alendronato y se conoce que el
número de personas que padecen osteoporosis asciende
alrededor de 12 000 000 de personas y asumiendo que
reciben tratamiento un 20%, serían más o menos 2 400
000 personas y 600 000 tratadas con alendronato; enton-
ces la incidencia estimada sería de 5.8 casos por 100 000
pacientes desde que el alendronato se introdujo en Japón Figura 2. Paciente masculino 80 años con osteoporosis y frac-
en el 2001. La incidencia entonces sería de 0.85 /100 000 tura de cadera y 10 años de tratamiento con alendronato. Se ob-
pacientes tratados por año. La totalidad de casos tanto de serva amplias zonas de hueso esclerótico en ambos maxilares,
etiología intravenosa como oral es de 263 casos (152 IV, pero sin focos de osteonecrosis. Fotos autora.
57.8%) y 104 inducidos por bifosfonatos orales (39.5%) y
7 casos por ambos (Yoneda et al 2010).
0.12 %, educación al paciente y revisión de las indicacio-
CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTOS nes para continuar con la terapia con bifosfonatos. Con-
SUGERIDOS POR LA AAOMS trol frecuente.
ESTADIO 0, paciente en riesgo Estadio 2
No aparente hueso necrótico expuesto en pacientes que Hueso necrótico expuesto con presencia de infección,
han sido tratados con bifosfonatos ya sean orales o intra- con dolor, eritema en la región de hueso expuesto con
Figura 4. Paciente femenina en tratamiento con alendronato Figura 5. Paciente masculino en tratamiento con ácido zoledró-
para osteoporosis por 10 años, con antecedentes de dolor en la nico con presencia de fístulas extra orales, hueso expuesto, dolor
zona de la 15 y posterior exodoncia sin sanado, con comunicación e infección. Cortesía del Dr. Alejandro Hernández
oro antral y secreciones purulentas. Fotos de autora.
teoclastos, pero al igual que con el caso anterior, la deci- una enfermedad inflamatoria con niveles elevados de ci-
sión debe tomarse en conjunto con médico tratante, pa- toquinas sistémicas, todos influyen en un riesgo mayor de
ciente y odontólogo, ya que también hay riesgos, por eso llegar a padecer OMIB (Conte-Neto 2012; Capsoni 2006;
se tomaría la decisión si la condición sistémica lo permite. Landsberg et al 2011)
El riesgo de suspender el medicamento es el aumento en
la susceptibilidad a fracturas osteoporóticas. Si se toma Otros factores de comorbilidad médicos que se han des-
esta determinación en conjunto, entonces se puede hacer crito en relación con el riesgo de padecer OMIB son:
por 6 a 12 meses siempre bajo supervisión y el resultado abuso de alcohol, asma, diabetes, hipercolesterolemia, hi-
será la resolución de la mayoría de las lesiones con o sin pertensión, obesidad, trombosis venosa profunda, terapia
cirugía de debridación. anticáncer, terapia con esteroides por otras razones, mala
higiene oral, fumado (Yoneda et al 2010).
Otras academias y organizaciones alrededor del mundo
se han pronunciado al respecto de la Osteonecrosis de La manipulación de la cavidad oral en relación a trata-
Maxilares inducida por bifosfonatos y han propuesto ar- mientos invasivos como exodoncias, colocación de im-
gumentos en aras de prevenir la presentación de la enfer- plantes dentales, cirugía periapical y cirugía periodontal,
medad y ofrecer tratamientos para tratar de solucionar el elevan el riesgo de OMIB en siete veces el riesgo inicial
problema y devolverle la salud y la calidad de vida a los (Yoneda et al 2010).
pacientes, la mayoría coinciden en diversos puntos con el
La Academia Americana de Ortodoncia no recomienda
documento de la AAOMS, por lo que se va mencionar
realizar tratamientos de ortodoncia en pacientes que se
éste únicamente como base. (Sosa et al 2009; Capsoni et
encuentran consumiendo bifosfonatos, puesto que para
aal 2006; AAE 2006; Zarowski 2007; Yoneda et al 2009;
los movimientos dentales, base de esta especialidad de
ADA council 2006; Junquera & Martín-Granizo 2008).
la odontología, se requiere que la actividad osteoclásti-
RIESGO ca se encuentre normal para que pueda haber resorción
del lado del movimiento y posterior aposición en el lado
Según Marx, los pacientes en tratamiento con bifosfo- opuesto (Zarowski 2007). Hay que recordar que hay per-
natos intravenosos tienen el riesgo de desarrollar OMIB sonas jóvenes que por patologías como una osteogénesis
dentro del plazo de 6 a 12 meses según si es Aredia o Zo- imperfecta, osteoporosis juvenil, displasia fibrosa, enfer-
meta y de acuerdo a la experiencia clínica observada por medad de Gaucher, tienen que iniciar la terapia con bifos-
él y su equipo. Si el tratamiento es con bifosfonatos orales, fonatos a una edad temprana. También es recomendable
se ha encontrado que el riesgo de desarrollar la patología tener cuidado con los pacientes con artritis reumatoidea
puede darse después de 3 años de estar consumiendo el juvenil. Aunque en la mayoría de los casos reportados se
medicamento con regularidad (Marx 2011; Junquera & ha descrito como etiología de la OMIB un procedimien-
Martín-Granizo 2008). to invasivo como una exodoncia, también hay descritos
casos en los cuales no media ninguna causa aparente, por
El riesgo aumenta si además los pacientes padecen artritis lo que se clasifican como espontáneos. Dentro de los fac-
reumatoidea (AR), la cual es un factor de co-morbilidad tores de comorbilidad orales también se han descrito, la
para el desarrollo de OMIB, pues estos pacientes con fre- presencia de torus y exostosis, absesos dentales, enferme-
cuencia deben de usar concomitantemente prednisolona dad periodontal, oclusión traumática (Yarom et al 2010).
u otros corticoides que son parte de la etiología de la os-
teoporosis y además por si solos pueden llegar a inducir GUÍA DE MANEJO
ostoenecrosis. Las pacientes post menopáusicas son un
factor de riesgo a su vez, para la AR por la acentuada El propósito de este documento es ofrecer una orienta-
pérdida ósea, también por las terapias con esteroides, in- ción para prevenir el establecimiento de la OMIB y ofre-
actividad física y pérdida ósea debido a los mecanismos de cerle a los pacientes y odontólogos generales opciones
de tratamiento. El paciente se presenta por primera vez
a su odontólogo(a) general con una queja principal, que
corrientemente tiene que ver con una sensación extraña
en una zona de la boca que no logra definir, a veces la
sintomatología es “presión o dolor”, por lo que le solicita
la exodoncia a su profesional en salud oral. Sin embar-
go muchas veces al examen clínico y radiográfico, no se
observan causas odontológicas puntuales para esas sen-
saciones, porque no las hay, pueden ser lesiones osteone-
cróticas subclínicas o de Estadio 0 y deben ser identifica-
das para no incurrir en el error de acceder a la solicitud
del paciente de efectuar la exodoncia. También se pueden
presentar abscesos aparentemente periodontales, que son
más bien una lesión de osteonecrosis ya establecida y que
no se debe de tocar. Por eso lo más importante es la his-
toria clínica, observar y dar acompañamiento a estos pa-
Figura 6. Paciente femenina con antecedentes de artritis reu-
cientes y brindarles educación.
matoidea en tratamiento con prednisolona y osteoporosis con
Los bifosfonatos tienen varios efectos secundarios rela-
alendronato con un tiempo menor a 3 años. Cortesía Dr. Cristian
Alpízar
cionados con varias reacciones inflamatorias dentro de
INEC 2011 Costa Rica. (2011) X Censo Nacional Oizumi, T., Funayama, H., Yamaguchi, K., Yokoyama,
de Población y VI de Vivienda. Resultados T., Takahashi, H., Yamamoto, M., Kuroishi,
Generales. Editorial GEDI/ICE 1ª edición. T., Kumamoto, H., Sasaki, K., Kawamura,
H., Sugawara, S. & Endo Y. (2010). Inhibition
Junquera, L.M. y Martín-Granizo, R. (2008). Diagnóstico, of Necrotic Actions of Nitrogen-Containing
prevención y tratamiento de la osteonecrosis de Bisphosphonates (NBPs) and Their Elimination
maxilares por bisfosfonatos. Recomendaciones From Bone by Etidronate (a Non-NBP): A
de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Proposal for Possible Utilization of Etidronate
Maxilofacial (SECOM). Rev Esp Cir Oral y as Substitution Drug for NBPs. J Oral Maxillofac
Maxilofac, 30 (3), 145-156. Surg, 1043-1054.
Kassolis, J., Scheper, M., Jham, B. & Reynolds, M. (2010). Otto, S., Pautke, C., Opelz, C., Westphal, I., Drosse, I.,
Histopahologi findings in bone from edentulous Shwager, J., Bauss, F., Ehrenfeld, M. & Shieker,
alveolar ridges: A role in Osteonecrosis of the M. (2010). Osteonecrosis of the Jaw: Effect of
Jaws? Bone, 47,127-130. Bisphosphonate type, local concentration, and
acidic Milieu on the pathomechanism. J Oral
Katz, J., Gong, Y., Salmasinia, D., Hou, W., Burkley, B., Maxillofac Surg, 68, 2837-2845.
Ferrerira, P., Casanova, O., Langaee, T.Y. &
Moreb, J.S. (2011). Genetic polymorphisms and Patel V., McLeod N., Rogers S., Brennan P. (2010).
other risk factors associated with bisphosphonate Bisphosphonate osteonecrosis of the jaw-a
induced osteonecrosis of the jaw. Int. J. Oral leteratures review of UK policies versus
Maxillofac. Surg, 2837-2845. international policies on bisphosphonates, risk
factors and prevention. Leading article. British
Landesberg, R., Woo, V., Cremers, S., Cozin, M., Marolt, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, article
D.,Vunjak-Novakovic, G., Kousteni, S. & in press.
Raghavan, S. (2011). Potential pathophysiological
mechanisms in osteonecrosis of the jaw. Annals Ruggiero, S.L., Dodson, T.B., Assael, L.A., Landesberg,
of the New York Academy of Sciences, 1218, 62-79 R., Marx & R.E., Mehotra, B. (2009). Task Force
doi: 10.111/j,1749-6632.2010.05835.x. on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of
the Jaws, American Association of Oral and
Lazarovici, T., Yahalom, R., Taicher, S., Schwartz-Arad, D., Maxillofacial Surgeons, American Association of
Peleg, O. & Yarom, N. (2010). Bisphossphonate- Oral and Maxillofacial Surgeons possition paper
Related Osteonecrosis of teh Jaw Associated on bisphosphonate-related osteonecrosis of the
With Dental Implants. J Oral Maxillofac Surg, jaw- 2009 update. Aust Endodon J, 35,119-130.
68,790-796.
Sosa, M., Gómez de Tejada, M.J., Bagán, J.V., Díaz,
Lewiecki, M. (2011). Safety of Long-Term M., Díez, A., Jódar, E., Junquera, L., del Pino,
Bisphosphonate Therapy for the Management J. y Vicente, M. (2009). Osteonecrosis de los