BISFOSFONATOS

O DIFOSFONATOS
De acuerdo a la RAE, ambos términos son correctos; el prefijo “bi” con origen en el latín y “di” con
origen en el griego. Sin embargo bisfosfonatos es el termino mas adecuado dentro del medio de la
medicina.
 MOLÉCULA

Su estructura molecular muestra tres dominios funcionales.

o El dominio P-C-P que se considera el gancho de unión al compuesto mineral.
o Una cadena lateral R1 que es el determinante de la unión a la hidroxiapatita y
o un tercer dominio constituido por la cadena R2 le confiere la potencia de unión al mineral óseo.
Estos medicamentos se caracterizan por su alta actividad antirresortiva y son
fáciles de identificar pues todos terminan en “dronato”.

• Hay una primera generación etidronato y clodronato.

• Una segunda generación, tiludronato, pamidronato y alendronato.
• Y una tercera, risendronato, ibandronato y zolendronato.

Los antirresortivos actúan sobre los osteoclastos inhibiendo o retrasando el proceso de resorción ósea por
lo que estabilizan o incluso aumentan discretamente la masa ósea.

La vida media de los bifosfonatos en el torrente sanguíneo es muy corta y oscila entre los 30
minutos y las 2 horas pero una vez absorbidos por el tejido óseo, pueden persistir durante
más de 10 años en los tejidos esqueléticos.
La familia de bisfosfonatos incluye los siguientes medicamentos:
•Orales: Alendronato (Fosamax®), risedronato (Actonel) e ibandronato (Boniva), clodronato
(Bonefos®), Tiludronato (Skelid®)
•Intravenosos (IV): pamidronato (Aredia®), ibandronato, zoledronato (Reclast, Zometa)
Los bifosfonatos orales se usan principalmente para el tratamiento de la osteoporosis post
menopáusica. Son menos potentes que los endovenosos.

Los bifosfonatos endovenosos son usados en la enfermedad de Paget, la hipercalcemia de

origen tumoral y las metástasis osteolíticas de tumores sólidos o del mieloma múltiple. Son
mucho más potentes
 ANTECEDENTES
• Los BF fueron sintetizados en el siglo XIX por químicos alemanes, quienes buscaban prevenir el deposito
industrial de carbonato de calcio en sus chimeneas.

• A principios del siglo XX la industria química usó los BF como agentes anticorrosivos y anti sarro por su
capacidad de inhibir la formación de depósitos de calcio en varias superficies.
• Los primeros estudios con BF en medicina se realizaron en el año 1966.
• En el año 1969 la revista científica Science and Nature publicó por primera vez sobre los efectos biológicos
de los BF, refiriendo haber realizado investigación en animales (ratas), en los cuales se inhibía la producción
de osteoclastos y disminuía la reabsorción ósea.
 INDICACIONES
Son los fármacos más empleados en los procesos el los que hay que corregir:
• la resorción ósea
• la enfermedad de Paget (osteítis deformante)
• la osteoporosis relacionada con la menopausia
• Mielomas multiples.
• y las metástasis óseas en el tratamiento de hipercalcemias en ciertos tipos de cáncer
RELACIÓN DE LOS BISFOSFONATOS
CON LA ESTOMATOLOGÍA
Recientemente se han descrito casos de osteonecrosis mandibular y maxilar (ONM) en
pacientes sometidos a tratamiento crónico con bisfosfonatos (BF). Hasta el momento tres han
sido los fármacos implicados: Pamidronato de disodio, Ácido Zoledrónico y Alendronato de
sodio. Se trata de un efecto secundario muy poco frecuente, no detectado en ensayos clínicos
precomercialización, que repercute de forma significativa en la calidad de vida de estos
pacientes.
La mayoría de los casos se dan en pacientes oncológicos que reciben tratamiento
antineoplásico concomitante a largo plazo y muchos de ellos estaban sometidos a tratamiento
intermitente con esteroides a corto plazo, junto a los bisfosfonatos vía endovenosa, para el
tratamiento del cáncer y de los síntomas. Entre estos casos se encuentran los publicados por
R.E. Marx (1), S.L. Ruggiero (2) y J. V. Bagán (3).
 OSTEONECROSIS DE
LOS MAXILARES
A partir del año 2003 se empieza a publicar un número creciente de publicaciones sobre pacientes tratados con BF que
padecían unas lesiones orales alarmantes y de difícil tratamiento.

De todas estas lesiones que pueden aparecer de forma espontánea, existe una que ha generado muchas discusiones
científcas de odontólogos y cirujanos orales y maxilofaciales, es la denominada “osteonecrosis de los maxilares”,
conocida actualmente como “osteonecrosis de los maxilares relacionada con los bifosfonatos (OMRB)” . Por lo tanto,
se considera a la osteonecrosis de los maxilares como una enfermedad ósea de etiología multifactorial que requiere un
diagnóstico, prevención y tratamiento precoz, con análisis de todos los factores de riesgo que intervienen en su
aparición y evolución.
Lo que anteriormente se conocía como osteonecrosis por bisfosfonatos se ha rebautizado recientemente por la
American Medical Association como osteonecrosis de los maxilares inducida por fármacos.
 INCIDENCIA
La incidencia exacta de la osteonecrosis de los maxilares asociada a bisfosfonatos se desconoce, sin embargo,
se estima que de 0.8 % a 12% en pacientes que han recibido bisfosfonatos por vía intravenosa y de 1 en 100
000 en los que han recibido bifosfonatos por vía oral.
 FACTORES DE RIESGO
a) La administración intravenosa de bifosfonatos se asocia a una mayor frecuencia de osteonecrosis de
los maxilares.
b) Un mayor tiempo de tratamiento con bifosfonatos se relaciona con un mayor riesgo de osteonecrosis.
c) Los pacientes con mieloma múltiple tienen mayor riesgo de necrosis de maxilares.
d) Los pacientes con tratamiento con bifosfonatos y corticosteroides tienen mayor riesgo de
osteonecrosis de maxilares.
e) Los procedimientos quirúrgicos dentoalveolares, periodontales, periapicales y de implantes
incrementan de manera importante el riesgo de osteonecrosis.
f) La osteonecrosis de maxilares puede aparecer en pacientes que han tomado bifosfonatos orales por
mas de tres años, en tanto que puede presentarse en enfermos que han recibido bifosfonatos
intravenosos por menos de un año.
g) En los casos de osteonecrosis e ingestión de bifosfonatos orales, 50% se presentan de manera
espontanea principalmente en la mandíbula.
h) Los efectos de los bifosfonatos intravenosos sobre el hueso pueden persistir hasta 10 años después de
haber suspendido el tratamiento.
 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de ONM debe realizarse en pacientes que presenten las siguientes características:
• Pacientes que están o han estado tomando bisfosfonatos, anticuerpos monoclonales o antineoplásicos
inhibidores de la multicinasa.
• Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa alveolar con exposición ósea maxilar o
mandibular.
• El hueso observado en el fondo de la ulceración presenta un aspecto necrótico.
• La lesión ha aparecido de forma espontanea o. mas frecuentemente, tras una intervención quirúrgica
en la cavidad bucal, sobre todo, extracciones dentarias.
• Ausencia de cicatrización durante un periodo mínimo de 8 semanas.

estos criterios diagnósticos clínicos se deben complementar con pruebas de diagnostico por imagen.
 PROTOCOLOS DE ATENCIÓN
ODONTOLÓGICA
a). Medidas Preventivas para pacientes próximos a iniciar tratamiento con bifosfonatos:

1.Estos pacientes deben ser examinados por el odontólogo clínica y radiográficamente, enfatizando la necesidad de
mantener una buena higiene bucal.

2.Informar al paciente sobre los riesgos asociados al fármaco.

3.Cualquier procedimiento dental quirúrgico debe ser finalizado antes del tratamiento con bifosfonatos

4. Estructuras dentarias con mal pronóstico deben ser extraídas, con por lo menos 3 meses de antelación al inicio
del tratamiento con estos fármacos

5. Los servicios de oncología deberían remitir al paciente 3-4 semanas antes de iniciar el tratamiento con
bifosfonatos para control odontológico.
b)Medidas preventivas para pacientes que se encuentran en tratamiento con bifosfonatos:

1.Mantener un control odontológico de 3 a 6 meses

2.La limpieza dental de rutina debe realizarse con cuidado, evitando heridas en el tejido blando

3. Las dentaduras removibles deben ser chequeadas por su potencial de inducir trauma.

4. El tratamiento endodóntico es preferido ante la extracción dental.

5. Implantes dentales deben ser evitados

6. Si la cirugía es necesaria debe considerarse la prescripción de antibióticos pre quirúrgicos 72 horas antes y
postquirúrgicos por un periodo mínimo de 10 días.

7. Suspensión de la terapia con Bifosfonatos, 3 meses antes y 3 meses después del tratamiento odontológico
quirúrgico, en el caso de los pacientes con terapia oral.

8. Estimular la cicatrización por primera intención de todas las heridas en cavidad bucal, en los casos que sea
posible, sin levantamiento de colgajo.
 c) Tratamiento de pacientes con osteonecrosis avascular inducida por bifosfonato

1.Debido a la cicatrización tardía en pacientes con osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos
(ONAIB), los accesos quirúrgicos no son recomendados

2.Algunos pacientes responden con antibioticoterapia, siendo útil algunas penicilinas entre las que se
destacan la amoxicilina combinada con ácido clavulánico y la sultamicilina, conjuntamente con irrigaciones
locales con clorhexidina al 0,12%.

3.Otros casos requieren un debridamiento mínimo de la lesión, que debe ser realizado para eliminar los
bordes óseos agudos hasta conseguir tejido vascularizado.

4.Dispositivos removibles intrabucales son recomendados para proteger a la lesión de futuros traumas

5.Estos pacientes pueden presentar infección fúngica, por lo que en estos casos se recomienda realizar
estudios de cultivo y se opta generalmente por tratamientos con nistatina oral
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