Capítulo 14

Lípidos, lipoproteínas y patología cardiovascular

puede movilizar cuando sea necesario, por ejemplo durante

INTRODUCCIÓN una hambruna. Si bien la mayoría de los ácidos grasos del
organismo son saturados, algunos ácidos grasos insaturados
son importantes como precursores de las prostaglandinas
Los principales lípidos presentes en el plasma son los áci­
y en la esterificación del colesterol. Los triglicéridos que
dos grasos, los triglicéridos, el colesterol y los fosfolípi-
contienen tanto ácidos grasos saturados como insaturados
dos. Las otras sustancias liposolubles que están presentes
son componentes importantes de las membranas celulares.
en cantidades mucho más reducidas pero que tienen gran
El colesterol también es importante para la estructura de
importancia fisiológica son las hormonas esteroideas y las
las membranas y es precursor de las hormonas esteroideas
vitaminas liposolubles; estas se tratan en los capítulos 8 y
y de los ácidos biliares. El colesterol está en las grasas ali­
20, respectivamente.
mentarias y el hígado lo sintetiza por un mecanismo que
Las altas concentraciones de lípidos, especialmente del
sobrelleva una estricta regulación metabólica. Se excreta
colesterol, en el plasma se relacionan causalmente con la
en la bilis tal como está, o bien después de metabolizarse
patogenia de la aterosclerosis, proceso responsable de la
como ácidos biliares.
mayor parte de las enfermedades cardiovasculares (coro­
Los fosfolípidos son compuestos similares a los triglicé­
naria, cerebrovascular y vascular periférica). Las enferme­
ridos pero con un residuo de ácido graso sustituido por el
dades cardiovasculares son la principal causa de muerte en
fosfato y una base nitrogenosa.
el Reino Unido: alrededor de la cuarta parte de todos los
Al no ser hidrosolubles, los lípidos se transportan en el
fallecimientos se deben a coronariopatías. Muchas de estas
plasma juntamente con las proteínas. El principal portador
muertes acontecen en personas de menos de 60 años. El
de ácidos grasos libres (AGL) es la albúmina; los otros lípidos
control eficaz de la hipercolesterolemia y de otros factores
circulan en forma de complejos llamados lipoproteínas. Éstas
de riesgo es probadamente beneficioso para reducir la mor­
consisten en un núcleo no polar de ésteres de triglicérido
talidad por causas cardiovasculares.
y colesterol rodeados por una capa superficial de fosfolípi­
dos, colesterol y proteínas denominadas apolipoproteínas
(fig. 14.1). Estas últimas son importantes tanto estructuralmen­
te como para el metabolismo de las lipoproteínas (fig. 14.2).
TRIGLICÉRIDOS, COLESTEROL
Y FOSFOLÍPIDOS
CLASIFICACIÓN
La forma más correcta de nombrar los triglicéridos es «triacil-
gliceroles», pero este no es un término de uso generalizado DE LAS LIPOPROTEÍNAS
en medicina, por lo que en este libro utilizaremos el más co­
loquial para evitar cualquier confusión. Consisten en glicerol Las lipoproteínas se clasifican según sus densidades, que
esterificado con tres ácidos grasos de cadena larga, como se demuestran por medio de su separación centrífuga. Esa
los ácidos esteárico (18 átomos de carbono) o palmítico densidad va aumentando desde los quilomicrones (QM,
(16 átomos de carbono). Los triglicéridos están presentes la densidad más baja) pasando por las lipoproteínas de muy
en las grasas alimentarias y se sintetizan en el hígado y los baja densidad (VLDL), las de densidad intermedia (IDL) y
tejidos adiposos como fuente de energía almacenada que se las de baja densidad (LDL), a las lipoproteínas de alta densi-

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 Bioquímica clínica

lípidos y apolipoproteínas se ve en la figura 14.4. No obs­

tante, es importante observar que la composición de las
lipoproteínas de la circulación no es estática. Su estado
es dinámico, con un intercambio continuo de componentes
entre los diversos tipos. En la figura 14.3 se resumen sus
funciones principales, que se explican con mayor detalle en
el apartado que sigue.
La lipoproteína(a), o Lp(a), es una lipoproteína atípica
cuya función se desconoce. Es más grande y más densa que
la LDL pero su composición es similar, salvo que contiene,
además, una molécula de apo(a) por cada molécula de
B-100. La apo(a) presenta una importante homología con
el plasminógeno. La concentración de Lp(a) en el plasma
varía considerablemente entre las personas, desde 0 hasta
1000 mg/1. Parece que una concentración elevada de Lp(a)
Figura 14.1 Diagrama que muestra la composición de es factor de riesgo independiente de coronariopatía. Los
una partícula de lipoproteína. Se ha quitado un segmento tratamientos farmacológicos que hacen descender las LDL
para que se vea el núcleo no polar de éster de colesterol y tienen muy poco efecto sobre la concentración de Lp(a).
triglicérido rodeado de fosfolípidos y apolipoproteína.

Apol i poproteí na Función METABOLISMO

DE LAS LIPOPROTEÍNAS
A-I Activa la LCAT
Estructural (en las HDL)
Quilomicrones
A-ll Inhibe la LTGH Los quilomicrones (fig. 14.5) se forman a partir de la gra­
a altas concentraciones sa alimentaria (principalmente de los triglicéridos pero
Estructural (en las HDL) también del colesterol) en los enterocitos; penetran en
los ganglios linfáticos y llegan a la circulación general por
B-100 Estructural (en las LDL y VLDL) el conducto torácico. Los quilomicrones son el principal
Fijadora de receptores medio de transporte de la grasa exógena (alimentaria). Los
triglicéridos constituyen alrededor del 90% de los lípidos.
B-48 Estructural (en quilomicrones) Se eliminan de los quilomicrones por la acción de la enzima
lipoproteína lipasa (LPL), localizada en la superficie lumi­
C-II Activadora de la LPL nal del endotelio capilar del tejido adiposo, de los músculos
esqueléticos y cardíaco y de las mamas que están lactando,
C-lll Inhibe la LPL y el resultado de esto es que los ácidos grasos libres llegan
Inhibe el aclaramiento a estos tejidos para que los utilicen, ya sea como sustratos
de QM y partículas energéticos o, después de su reesterificación en triglicéridos,
residuales de VLDL para el almacenamiento de energía. La LPL es activada por
la apo C-II.
E Se fija a las LDL y los La apo A y la apo B-48 se sintetizan en el intestino y están
receptores de residuos presentes en los quilomicrones acabados de formar; la apo
C-II y la apo E se trasladan a los quilomicrones desde las
HDL. Como los triglicéridos se eliminan de los quilomicro­
Figura 14.2 Funciones de las apolipoproteínas principales. nes por acción de las LPL, éstos se vuelven más pequeños;
Las abreviaturas se aclaran en el texto. el colesterol, los fosfolípidos, la apo Ay la apo C-II salen de
la superficie de los quilomicrones y los absorben las HDL.
El colesterol esterificado se traslada a los quilomicrones
dad (HDL). De acuerdo con su densidad, las HDL se dividen remanentes desde las HDL a cambio de triglicéridos, gracias
en dos subtipos metabólicamente bien diferenciados: HDL2 a la proteína transportadora del éster colesterol (CEPT).
(densidad 1,064-1,125) y HDL3 (densidad 1,126-1,21). Las células del parénquima hepático quitan rápidamente de
También se reconocen tipos diferentes de LDL (LDL-I, II la circulación los quilomicrones remanentes, despojados
y III, en orden creciente de densidad). Las IDL suelen estar de triglicéridos y enriquecidos por los ésteres del colesterol.
presentes en la circulación en cantidades muy pequeñas, Esta captura hepática depende del reconocimiento de la
pero se acumulan cuando hay alteraciones patológicas apo E por los receptores del hígado (llamados también
del metabolismo de las lipoproteínas. Esta clasificación receptores proteicos de la LDL) y los receptores de las LDL
se ilustra en la figura 14.3 y el contenido aproximado de (v. más adelante).

240
 Lípidos, lipoproteínas y patología cardiovascular Capítulo

Clasificación y características de las lipoproteínas

Lipoproteína Densidad Diámetro Movilidad Origen Función

(g/ml) medio electroforética principal
(nm)

QM <0,95 500 Permanece Intestino Transporte

en origen de triglicérido
exógeno

VLDL 0,96-1,006 43 Pre-P Hígado Transporte

de triglicérido
endógeno

IDL 1,007-1,019 27 «P ancha» Catabolismo de VLDL Precursora de LDL

LDL 1,02-1,063 22 P Catabolismo de Transporte

VLDL por vía de IDL de colesterol

HDL 1,064-1,21 8 a Hígado, intestino; Transporte inverso

catabolismo de colesterol
de QM y VLDL

Figura 14.3 Clasificación y características de las lipoproteínas.

Composición de las lipoproteínas

Quilomicrones VLDL IDL LDL HDL

^ Triglicéridos
5% 20% 10% 5%
Colesterol r4 %

^ Fosfolípidos
(\ 35%\
30% V—A
20% + \ Xr\ »

V 90% J \65%
( ^Cj10% /\20 % J
20%
50%^
\55%\ 415%
^ Proteínas

Apolipoproteínas C, B-48, E, A B-100, C, E B-100, E B-100 A, C, E

Figura 14.4 Composición de las lipoproteínas; aun cuando en todas las clases la composición es similar, las partículas son
heterogéneas, de modo que los porcentajes que se dan son aproximados. Las cifras que se muestran en el caso de las HDL
Elsevier. Fotocoplar sin autorización es un delito.

son para HDL3; las HDL2 contienen menos proteína y más lípidos. Sólo se muestran las apolipoproteínas principales.

Si bien su función principal es el transporte de los tri­ Las VLDL son la principal forma de transporte de los
glicéridos alimentarios, los quilomicrones también llevan triglicéridos endógenos y al principio comparten un mis­
colesterol alimentario y vitaminas liposolubles al hígado. mo destino con los quilomicrones, ya que son eliminados
En circunstancias normales, no es posible detectar los quilo­ por la acción de la LPL. A medida que las partículas de
micrones en el plasma en ayunas (más de 12 horas después VLDL se hacen más pequeñas, de su superficie salen los
de una comida). fosfolípidos, el colesterol libre y las apolipoproteínas, y
las captan las HDL, con lo que las VLDL se convierten en
partículas más densas, las IDL. El colesterol que se ha tras­
Lipoproteínas de muy baja densidad
ladado a las HDL se esterifica y el éster de colesterol vuelve
Las VLDL (fig. 14.6) se forman a partir de los triglicéridos a las IDL por obra de la proteína de transporte del éster de
y se sintetizan en el hígado, ya sea de novo o por reesterifica- colesterol a cambio de los triglicéridos. La lipasa de los tri­
ción de los ácidos grasos libres. Las VLDL contienen también glicéridos hepáticos, localizada en las células endoteliales
algo de colesterol, apo B, apo C y apo E; la apo E y parte del hígado, se desprende de más triglicéridos, y gracias a eso
© de la apo C vienen de las HDL que hay en la circulación. las IDL se convierten en LDL, compuestas principalmente

241
 Bioquímica clínica

Figura 14.5 Los quilomicrones transportan los triglicéridos alimentarios al tejido, donde se absorben por acción de la lipoproteína
lipasa. El hígado elimina las partículas residuales resultantes que están en la sangre. Se fijan a receptores de residuos (que
reconocen la apo E) y a los receptores de LDL (no se muestran aquí) sobre las células hepáticas, se internalizan y se catabolizan.
Las apolipoproteínas A y B-48 se sintetizan en las células del intestino; la apo C y la apo E provienen, junto con los ésteres de
colesterol (EC) de las HDL. La apolipoproteína C-ll activa la lipoproteína lipasa. A medida que se van quitando los triglicéridos
(TRIG) de los quilomicrones, la apo A, la apo C, el colesterol (COL) y los fosfolípidos salen de sus superficies y se trasladan a
las HDL, donde se esterlfica el colesterol. Los ésteres de colesterol vuelven a los quilomicrones remanentes a cambio de los
triglicéridos, gracias a la proteína de transporte del éster de colesterol (PTEC).

de ésteres de colesterol, apo B-100 y fosfolípidos. El hígado el resultado de que, en el adulto medio, probablemente no
recupera algunas IDL por vía de los receptores de LDL. hay síntesis del colesterol en las células periféricas. El coles­
Estos receptores, conocidos también como receptores B, E, terol libre también estimula su propia esterificación a éster
son capaces de fijar la apo B-100 y la apo E (pero no la apo del colesterol al estimular la enzima acil CoA: colesterol
B-48). En circunstancias normales hay muy pocas IDL en la aciltransferasa (ACAT).
circulación debido a su rápida retirada o conversión a LDL. Los receptores de las LDL son saturables y disminuye su
síntesis a medida que aumenta el colesterol intracelular. Los
macrófagos derivados de los monocitos de la circulación
Lipoproteínas de baja densidad
pueden absorber LDL por medio de los receptores. Este pro­
Las LDL son las principales transportadoras de colesterol, ceso tiene lugar a concentraciones normales de LDL, pero
mayormente en forma de ésteres de colesterol. Las LDL se se intensifica cuando aumentan dichas concentraciones y
forman a partir de las VLDL por medio de las IDL (fig. 14.6). por la modificación (p. ej., por oxidación) de las LDL. La
Las LDL pasan por las uniones entre las células del endo- absorción de los macrófagos de LDL de la pared arterial
telio capilar y se adhieren a los receptores de LDL que es un acontecimiento importante en la patogenia de la
hay sobre las membranas celulares que reconocen la apo ateroesclerosis. Cuando los macrófagos se sobrecargan de
B-100. A esto sigue una internalización y una degradación ésteres del colesterol se convierten en células espumosas,
lisosómica con liberación de colesterol libre (fig. 14.7). El los componentes clásicos de las placas ateromatosas.
colesterol también se puede sintetizar en estos tejidos, pero En los neonatos humanos, las concentraciones plasmáti­
la enzima implicada, la HMG-CoA reductasa (hidroximetil- cas de LDL son mucho más bajas que en los adultos, y la
glutaril CoA reductasa), queda inhibida por su producto absorción del colesterol por las células probablemente está
final, el colesterol que ya proviene de la alimentación, con por completo controlada por sus receptores. Las concen­

242
 Lípidos, lipoproteínas y patología cardiovascular Capítulo 14

Triglicéridos

□ Colesterol y éster
de colesterol
[] Fosfolípidos

]] Apoproteína

Figura 14.6 Las VLDL se sintetizan en el hígado y transportan triglicéridos endógenos desde el hígado hacia otros tejidos, donde
se absorben por la acción de la lipoproteína lipasa. Al mismo tiempo se liberan el colesterol, los fosfolípidos y las apo C y apo E,
y se trasladan a las HDL. Por medio de este proceso, las VLDL se convierten en IDL. El colesterol se esterifica en las HDL y la
proteína de transporte del éster colesterol traslada los ésteres de colesterol a las IDL. Parte de las IDL las absorbe el hígado, pero
en la mayor parte de ellas la lipasa de triglicéridos hepática elimina más triglicéridos y así se convierten en LDL. De este modo,
las VLDL ricas en triglicéridos son precursoras de las LDL, formadas principalmente por ésteres del colesterol y apo B-100.

traciones de LDL aumentan durante la niñez y alcanzan las Los ésteres de colesterol se trasladan de las HDL2 a las
de los adultos después de la pubertad. partículas residuales a cambio de triglicéridos, proceso en
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el que interviene la proteína de transporte de los ésteres

del colesterol. Estos ésteres son absorbidos por el hígado
Lipoproteínas de alta densidad
en los residuos de quilomicrones y las IDL se excretan en la
Las HDL (fig. 14.8) se sintetizan principalmente en el híga­ bilis, en parte después de metabolizarse en ácidos biliares.
do y, en menor medida, en las células del intestino delgado Las HDL2 enriquecidas con triglicéridos vuelven a con­
en la forma de un precursor («HDL naciente») que com­ vertirse en HDL3 por la retirada de los triglicéridos que
prende fosfolípidos, colesterol, apo E y apo A. La ATPasa realiza la enzima lipasa de triglicéridos hepática, localizada
de tipo ABC 1 (ABCA1) estimula la absorción del colesterol. en el endotelio de los capilares del hígado. Probablemente
Las HDL nacientes tienen forma de disco; en la circulación el hígado y los tejidos esteroidógenos quitan parte de las
adquieren apo C y apo A de otras lipoproteínas y de los HDL2 de la circulación por medio de receptores que reco­
tejidos extrahepáticos, y al hacerlo adquieren forma de es­ nocen la apo A-l (receptor de fagocitos del tipo Bl).
fera. La enzima lecitina-colesterol acil transferasa (LCAT), Así pues, las HDL tienen dos funciones importantes:
que está presente en las HDL nacientes y es activada por como fuente de apoproteínas para los quilomicrones y las
su cofactor apo A-I, esterifica el colesterol libre. Esto hace VLDL, y como impulsoras del transporte inverso del coles­
aumentar la densidad de las partículas de HDL, que así se terol, al capturar éste de las células senescentes y de otras
© convierten de HDL3 en HDL2. lipoproteínas y trasladarlos a las partículas residuales, que

243
 Bioquímica clínica

Membrana
Plasma
celular

Fosa recubierta
(coated pit)

Reciclaje
del receptor
de LDL

Lisosoma

Digestión de las
Receptor
de las LDL LDL por lisosomas
ACAT

.Colesterol
Ésteres
libre
de colesterol
Síntesis de los
receptores Sintesjs
.HMG-CoA
de novo
reductasa
Aminoácidos de colesterol

Precursores

ACAT = acil CoA: colesterol acil transferasa

HMG-CoA = hidroximetilglutaril CoA

Figura 14.7 Captación y catabolismo de las LDL. Las LDL provienen de las VLDL por medio de las IDL. Son eliminadas
por el hígado y otros tejidos cuando las apo B-100 de su superficie son reconocidas por el receptor de las LDL. Las partículas
de LDL se hidrolizan gracias a las enzimas lisosómicas, y liberan colesterol libre que (i) inhibe la HMG-CoA reductasa,
que es el paso que limita la velocidad de la síntesis del colesterol, (ii) inhibe la síntesis de los receptores de la LDL y (iii) estimula
la esterificación del colesterol al aumentar la actividad de la enzima acil CoA: colesterol acil transferasa (ACAT).

son absorbidas por el hígado. El hígado excreta el colesterol la LCAT. Los ésteres del colesterol pasan
a la bilis como colesterol libre y esterificado, y a los ácidos a las partículas residuales, que luego absorbe
biliares por medio del metabolismo. el hígado, desde donde se excreta el colesterol.
Las características básicas del metabolismo de las lipo­
proteínas son las siguientes:
• Los triglicéridos alimentarios se transportan INTERVALOS DE REFERENCIA
en los quilomicrones a los tejidos en los que pueden
servir como fuentes de energía, o almacenarse. Y ESTUDIOS BIOQUÍMICOS
• Los triglicéridos endógenos, que se sintetizan
en el hígado, se transportan en las VLDL y también Cuando nacemos, el colesterol en el plasma está muy bajo
sirven a los tejidos como fuente de energía (colesterol total de menos de 2,6 mmol/l, colesterol LDL
o para almacenarse. de menos de 1,0 mmol/l). Durante el primer año de la
• El colesterol sintetizado en el hígado se transporta vida se produce un rápido aumento de la concentración:
a los tejidos dentro de las LDL, derivadas el valor medio durante la niñez es de aproximadamente
de las VLDL; el colesterol alimentario llega al hígado 4,2 mmol/l. Especialmente en las sociedades prósperas, las
en los residuos de los quilomicrones. concentraciones aumentan más aún a comienzos de la edad
• Las HDL adquieren el colesterol de las células adulta. Las concentraciones elevadas de colesterol en el plas­
periféricas y de otras lipoproteínas y lo esterifica ma son un factor de riesgo importante de coronariopatía.

244
 Lípidos, lipoproteínas y patología cardiovascular Capítulo 14

PTEC = proteína de transporte del éster de colesterol

LTGH = lipasa de triglicéridos hepática
E y = transporte inverso de colesterol

Figura 14.8 Metabolismo de las HDL y transporte inverso del colesterol. Las HDL nacientes adquieren colesterol
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

libre de las células extrahepáticas, los quilomicrones y las VLDL, y así se convierten en HDL3. La enzima LCAT esterifica
el colesterol y la PTEC traslada los ésteres de colesterol a las lipoproteínas remanentes a cambio de triglicéridos. El hígado quita
de la circulación las partículas residuales, y excreta el colesterol en la bilis tanto en su estado natural como en forma de ácidos
biliares. Se recicla gran cantidad de HDL, aunque es probable que el hígado y los tejidos esteroidógenos recojan una parte.
Se han omitido las transferencias de apoproteína para una mayor claridad.

La relación entre concentración de colesterol y mortalidad se vuelve plana. En las personas que también tienen otros
por coronariopatía es exponencial (fig. 14.9). La curva se factores de riesgo, por ejemplo fumar cigarrillos (v. más
hace más abrupta a medida que aumenta la concentración adelante), la curva asciende y es más abrupta.
de colesterol: la mortalidad por coronariopatía se duplica Debido a la graduación del riesgo de coronariopatía inclu­
entre concentraciones de 5,2 y 6,5 mmol/1, y se cuadruplica so dentro del intervalo de concentraciones de colesterol que
entre 5,2 y 7,8 mmol/1. Aproximadamente las dos terceras se encuentra en la gran mayoría de la población adulta, no
partes de los adultos del Reino Unido tienen una concen­ es correcto definir un intervalo de referencia para la concen­
tración plasmática de colesterol >5,2 mmol/1 y una cuarta tración de colesterol en el plasma. Lo apropiado es tener en
parte la tiene >6,5 mmol/1. Mientras la concentración cuenta la concentración de cada persona individualmente
© es < 5,2 mmol/1, la curva es menos pronunciada pero no según lo que sería ideal o deseable para esa persona, y esto

245
 Bioquímica clínica

dependerá de muchos factores, entre ellos la presencia o influyen sobre el colesterol LDL y HDL; algunos de ellos se
ausencia de otros factores de riesgo de coronariopatía. exponen en la figura 14.10.
Así como existe una indudable relación entre la concen­ También la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo
tración plasmática de colesterol (y especialmente de coles­ de coronariopatía (y probablemente más entre las mu­
terol LDL) y el aumento del riesgo de coronariopatía, existe jeres que entre los hombres), si bien menos importante.
una correlación inversa entre el colesterol HDL y el riesgo La hipertrigliceridemia por partículas de LDL pequeñas,
de coronariopatía. Son muchos los factores fisiológicos que densas y ricas en triglicéridos (LDL-III), que se relacionan
especialmente con la diabetes mellitus tipo 2, tiene una
importancia especial porque estas partículas parecen ser
más aterógenas que otros subtipos de LDL. Con concentra­
ciones plasmáticas de triglicéridos > 10 mmol/l hay mayor
Proporción riesgo de pancreatitis.
de riesgo de 4-
coronariopatía
/ Las concentraciones de triglicéridos y de colesterol total
y HDL se determinan fácilmente por medio de análisis. El
LDL se calcula con la fórmula siguiente:

3-
// COL LDL = COL TOTAL - COL HDL + 11?ICí
l 2,2 J
2 donde todas las cantidades están expresadas en mmol/l.
Fumadores / /
Esta fórmula no es válida si la concentración de triglicéridos
supera los 4,5 mmol/l. Se ha propuesto como alternativa el
1
y/ No fumadores «colesterol no HDL», porque éste tiene en cuenta también
las partículas ricas en triglicéridos potencialmente ateróge­
nas, pero su uso no se ha generalizado.
La técnica de la separación de las lipoproteínas por ul-
2,6 3,9 5,2 6,5 7,8 tracentrifugado no se usa habitualmente sino que princi­
palmente es una herramienta de investigación. Antes se
Colesterol en el plasma
utilizaba mucho el método de separar las lipoproteínas por
(mmol/l)
electroforesis, pero esto sólo proporciona información cua­
litativa y ya se ha vuelto obsoleta. Es necesario genotipificar,
Figura 14.9 Mortalidad por coronariopatía (coronariopatía) o fenotipificar, la apo E para confirmar el diagnóstico de hi-
y concentración de colesterol en el plasma. La mortalidad perlipidemia residual (v. pág. 250). Se necesitan análisis de
se expresa como riesgo relativo al compararlo con una la lipoproteína lipasa y de la apo C-II para el diagnóstico
concentración de 5,2 mmol/l. Con el añadido de otros factores de la causa de la quilomicronemia en ayunas. También hay
de riesgo (p. ej., fumar cigarrillos) la curva asciende y es más análisis para las demás apoproteínas, que pueden resultar
abrupta.

Algunas influencias sobre las lipoproteínas del plasma

Variable Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicéridos

Sexo F>M M=F F<M

Edad Ligero t en F T T
Cociente P/S alto N01 i No 1

Ejercicio T i i
Obesidad N T
Alcohol t N T
Estrógenos exógenos T i Ta

Figura 14.10 Algunas influencias fisiológicas y externas sobre las lipoproteínas del plasma. P/S es el cociente entre grasas
poliinsaturadas y saturadas en la alimentación. Hay diversos fármacos capaces de alterar las concentraciones plasmáticas
de las lipoproteínas (véase el texto). aEn personas susceptibles. N, ningún efecto significativo.

246
 Lípidos, lipoproteínas y patología cardiovascular Capítulo

de utilidad en el futuro (p. ej., la apo B en lugar de las LDL • Antecedentes familiares de coronariopatía prematura
o del colesterol no HDL, la apo A-I en lugar de las HDL), (sufrida antes de los 60 años de edad).
pero hasta la fecha no hay suficientes evidencias que apoyen • Otros factores de riesgo importantes
su aplicación en el diagnóstico y el tratamiento. de coronariopatía (p. ej., diabetes mellitus,
El aspecto del plasma en el laboratorio puede dar la hipertensión).
primera pista de la hiperlipidemia de un paciente. Cuando • Pacientes con características clínicas
se está sano y en ayunas, el plasma es claro. Después de una de hiperlipidemia (v. más adelante).
comida muchas veces se vuelve turbio debido a las propie­ • Pacientes cuyo plasma ha demostrado ser lipémico.
dades de dispersión de la luz que tienen los quilomicrones En vista de la prevalencia de las enfermedades cardiovas­
y las VLDL. A concentraciones de triglicéridos de más de culares, existe una tendencia en aumento a examinar a
unos 4 mmol/1, el plasma se vuelve cada vez más turbio; si la todos los adultos (más especialmente a los hombres) de
hipertrigliceridemia es grave, se ve lechoso (lipémico). Si el más de 20 años en busca de factores de riesgo, entre ellos la
plasma se deja reposar en el tubo, los quilomicrones flotan hiperlipidemia si es que también hay otros factores.
hacia la superficie dejando una capa infranadante clara; las
VLDL siguen en suspensión. Las LDL no diseminan la luz
e, incluso a altas concentraciones plasmáticas de colesterol,
el plasma sigue claro.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO
DE LOS LÍPIDOS
Sangre para el estudio de los lípidos
Para estudiar los lípidos hay que extraer sangre después de Hay varias enfermedades metabólicas raras y hereditarias
un ayuno de toda la noche, cuando normalmente los qui­ relacionadas con la acumulación de lípidos en los tejidos, y
lomicrones, que provienen de la grasa alimentaria, se han otras en las que las concentraciones plasmáticas de lipopro­
eliminado; si están presentes hay que deducir que existe una teínas están disminuidas. Sin embargo, las enfermedades
alteración patológica. Antes de extraer la sangre, el paciente más comunes, con diferencia, son las hiperlipidemias, tanto
tiene que haber seguido con su alimentación habitual durante la primaria (genética) como la secundaria.
2 semanas. La tarde y la noche anteriores a la extracción no se
debe consumir alcohol: el alcohol es causa común de hipertri­
gliceridemia incluso en los pacientes que han ayunado. Cuan­ Clasificación
do se realizan estudios de lípidos a un paciente que ha sufrido Las hiperlipidemias se clasifican en primarias, que com­
un infarto de miocardio o un ictus, la sangre se extraerá ya sea prenden un grupo de trastornos determinados genéticamen­
dentro de las 24 horas o bien después de un intervalo de te, y secundarias, en las que las anomalías son consecuencia
3 meses, porque el metabolismo de las lipoproteínas queda de un trastorno adquirido.
alterado durante todo el período de la convalecencia y los Las hiperlipidemias solían clasificarse según el sistema
resultados analíticos pueden no ser correaos. de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se
basaba en la obra de Fredrickson. Esta es una clasificación
fenotípica, basada en la pauta de la anomalía lipoproteí-
Selección de pacientes para un estudio nica observada. Aunque se utilizó universalmente durante
Los estudios clínicos han proporcionado pruebas con­ muchos años, luego aparecieron varios fallos: en algunas
cluyentes de que disminuir la concentración plasmática hiperlipidemias heredadas, el mismo genotipo puede estar
de colesterol reduce la mortalidad por coronariopatía y expresado como más de un fenotipo en personas diferentes;
también la mortalidad global. Esto ha quedado demos­ de forma similar, los fenotipos relacionados con las hiper­
trado tanto en el contexto de la prevención secundaria lipidemias secundarias individuales pueden variar: tanto
Elsevier. Fotocoplar sin autorización es un delito.

(tratamiento de personas con enfermedades preexistentes) en la hiperlipidemia heredada como en la secundaria, el

como de la prevención primaria (tratamiento de personas tratamiento farmacológico puede alterar el fenotipo y, final­
en las que no hay evidencias de enfermedad). Disminuir mente, la clasificación no tiene en cuenta el colesterol HDL.
el colesterol también reduce el riesgo de ictus, pero no se
asocia al aumento de la mortalidad por otras causas (p. ej.,
carcinoma), con la excepción de que sí hay algunas prue­ Hiperlipidemias secundarias
bas de que podría hacer aumentar el riesgo de hemorragia Estas son comunes (fig. 14.11), y puesto que la consecuencia
cerebral, si bien el alcance de este riesgo queda superado de un tratamiento de éxito debe ser la resolución de la ano­
ampliamente por los posibles beneficios. malía lipídica, dicho tratamiento debe dirigirse a la causa.
Por lo tanto, queda claro que habría que determinar los Si bien el historial familiar tiene que indicarnos la presencia
lípidos de todos los pacientes con alguna vasculopatía y de un trastorno primario, siempre es importante descartar
también los de aquellos con mayor riesgo (v. pág. 252). Así las causas secundarias cuando se estudia a pacientes con hi­
pues, se medirán los lípidos en el plasma de las personas perlipidemias. En ocasiones dicha causa coexiste con una
con las siguientes características: hiperlipidemia primaria y exacerba sus manifestaciones.
• Coronariopatía (y cerebrovasculopatía y vasculopatía También hay varios fármacos capaces de exacerbar la hi­
© periférica). perlipidemia, entre ellos las tíazidas, los betabloqueantes que

247
 Bioquímica clínica

Enfermedad Anomalía lipídica

Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicéridos

Obesidad i N T
Exceso de alcohol T N t
Diabetes mellitus N/U N tt
Hipotiroidismo N tt N/t
Síndrome nefrótico i Tt tt
Insuficiencia renal crónica i N/t t
Colestasis N T N

Figura 14.11 Causas comunes de hiperlipidemia secundaria. En la colestasis, gran parte de la hipercolesterolemia se debe
a la acumulación de lipoproteína X, un añadido del colesterol libre, lecitina, albúmina y apo C. Las alteraciones con respecto a
la diabetes corresponden a la enfermedad sin tratar. Pese al tratamiento puede que las anomalías persistan, y esto se trata
con más profundidad en el capítulo 11. N, normal; I, leve.

Caso clínico 14.1

Un hombre de 55 años se presenta con un historial La persistencia de un colesterol alto a pesar del tratamiento
de letargía, falta de concentración y estreñimiento. adecuado del hipotiroidismo indica la presencia de una
Dos años atrás tuvo una angina de pecho pero últimamente predisposición adicional a la hipercolesterolemia,
esto no le representa un problema porque se ha vuelto determinada genéticamente.
mucho menos activo. Al examinarle se le ve mixedematoso. En vista de la cardiopatía isquémica del paciente,
su concentración máxima ideal de colesterol debería
Analítica ser < 5,0 mmol/l (y preferiblemente <4,0 mmol/l; v. pág.
Suero: TSH > 100mU/l 252). Se indicaría un tratamiento con estatlnas, pero
colesterol 12,2 mmol/l únicamente cuando el paciente estuviese bioquímicamente
triglicéridos 1,5 mmol/l eutiroideo: en teoría hay más riesgo de miopatía
si se administran estatinas a pacientes hipotiroideos.
Se administra tiroxina con precaución, comenzando
Nótese que cuando el paciente tiene una cardiopatía
con una dosis baja; la angina está controlada eficazmente
isquémica hay que tratar el hipotiroidismo bajo estrecha
por medio de nitratos y un bloqueante del canal del calcio.
supervisión médica. El aumento de la velocidad
El colesterol sérico del paciente desciende hasta 8,2 mmol/l
metabólica hace aumentar las necesidades de oxígeno
gracias al tratamiento, y el LDL es de 6,4mmol/l.
del organismo y puede exacerbar la angina o precipitar
Comentario un infarto de miocardio.

El hipotiroidismo con frecuencia causa hipercolesterolemia,

por la mayor eliminación de LDL de la circulación.

no tienen actividad simpaticomimética intrínseca, los corti- Hiperlipidemias primarias

costeroides, los inmunosupresoresy los antinetrovirales. Para
tratar la hipertensión de los pacientes con hiperlipidemia lo
Hipercolesterolemia familiar (HF)
ideal sería administrar antagonistas del calcio, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonis­ Este trastorno se caracteriza por altas concentraciones plas­
tas de la angiotensina, betabloqueantes con actividad sim­ máticas de colesterol desde la infancia que no dependen
paticomimética intrínseca o alfabloqueantes. Los estrógenos, de la presencia de factores medioambientales (v. hiperco­
especialmente cuando se administran a mujeres posmeno- lesterolemia poligénica, más adelante). Se hereda como
páusicas, pueden disminuir el colesterol en el plasma pero característica autosómica dominante, con una prevalencia
quizás causen, o empeoren, la hipertrigliceridemia. Algunos en la población del Reino Unido de alrededor de 1 de cada
progestágenos que se utilizan en los anticonceptivos orales 500. Hay diferentes mutaciones que pueden afectar a la
tienen cierto efecto adverso sobre los lípidos del plasma. síntesis, la fijación de ligandos, el agrupamiento en vesículas

248
 Lípidos, lipoproteínas y patología cardiovascular Capítulo

Caso clínico 14.2 Caso clínico 14.3

Un camarero de bar de 45 años, obeso, que se En la consulta externa, una mujer obesa de 44 años
quejaba de dolor epigástrico recurrente, se somete con diabetes tipo 1 resulta tener una concentración
a una endoscopia. Al confesar que bebe bastante alcohol, de glucosa en la sangre de 32 mmol/l, y por ese motivo
antes del procedimiento se le extrae sangre para realizar ingresa en el hospital. Se extrae sangre para realizar
unas pruebas del funcionamiento hepático. La endoscopia más análisis y se comprueba que el suero es muy lipémico.
revela una úlcera de duodeno.
El analista del laboratorio nota que el suero es
Analítica
opalescente y decide analizarlo en busca de lípidos. Suero: colesterol 53 mmol/l
triglicéridos 150 mmol/l
Analítica
Suero: colesterol 7,5 mmol/l Se inspecciona la muestra después de haberla dejado
reposar toda la noche y se observa una capa sobrenadante
triglicéridos 8,4 mmol/l
cremosa, aunque la infranadante sigue lipémica.
Comentario
Comentario
El alcohol provoca hipertrigliceridemia al aumentar
El aspecto del suero indica la presencia tanto
la síntesis de triglicéridos, y la resistencia a la insulina
de quilomicrones como de VLDL. La hiperlipidemia puede
que se observa en las personas obesas tiene un efecto
complicar la diabetes no controlada, tanto si es del tipo 1
similar. En los pacientes que consumen mucho
como del tipo 2 , y ello se debe a una combinación de
alcohol se produce una gran hipertrigliceridemia
disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa con
(>20 mmol/l) cuando existe una predisposición
aumento de la síntesis de triglicéridos en el hígado. Puede
hereditaria a ella. Una ingesta moderada de alcohol hace
que haya exacerbación de una hiperlipidemia familiar
aumentar la concentración del colesterol HDL, que es
coexistente. Se trata a esta paciente con una infusión
cardioprotector, pero el riesgo debido al exceso de ingesta
intravenosa de insulina. Su concentración de glucosa
de alcohol supera el beneficio debido al HDL alto, al ser
en la sangre desciende rápidamente y la mujer vuelve a
esa ingestión abundante, y aunque las concentraciones
estabilizarse con un régimen adecuado de inyecciones
de HDL sigan elevadas se pierde la protección.
subcutáneas de insulina. Una semana después, el
colesterol y los triglicéridos en el suero son de 8,0 y
11 mmol/l, respectivamente. A partir de entonces,
recubiertas y el reciclaje de los receptores de LDL, pero
la diabetes queda bien controlada y los análisis de
todas ellas producen un fenotipo similar. La apo B-100
seguimiento de los lípidos revelan un colesterol de
defectuosa familiar, en la que una mutación en el gen
6,0 mmol/l y unos triglicéridos de 5,3 mmol/l. Sus
de la apo B hace disminuir la avidez de las LDL por su familiares inmediatos tenían los lípidos séricos normales
receptor, causa un fenotipo similar. En todos los casos hay y se llegó a la conclusión de que los triglicéridos
un defecto en la captación y el catabolismo de las LDL, persistentemente elevados están relacionados, al menos
y entonces su concentración plasmática aumenta. En los en parte, con la obesidad.
heterocigotos, el colesterol total suele estar en el intervalo
de 7,5-12 mmol/l. El diagnóstico se basa en la presencia de
hipercolesterolemia (>7,5 mmol/l en los adultos [colesterol ciar dos grupos entre los heterocigotos con concentración
LDL> 4,5 mmol/l]) junto con xantomas tendinosos en el alta y los normales con concentraciones dentro del límite
paciente o en sus familiares cercanos, o en la evidencia de de referencia. Con mayor frecuencia, cuando se investiga a
una mutación conocida en el ADN. Se considera que los la familia de una persona hipercolesterolémica se encuentra
pacientes que no satisfacen estos criterios definitivos tienen una distribución continua, coherente con la idea de que el
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

una «posible» HF, pero aun así tienen el mismo grado de colesterol plasmático recibe la influencia de varios genes.
hipercolesterolemia juntamente con un historial familiar de Esta entidad se denomina hipercolesterolemia «común» o
coronariopatía prematura o de hipercolesterolemia. «poligénica». Por lo general, el colesterol plasmático no es
En los rarísimos homocigotos (prevalencia: 1 de cada tan alto como en la HF, e influyen mucho más sobre él los
1.000.000), hay receptores no funcionales. Las concen­ factores medioambientales (p. ej., la alimentación).
traciones plasmáticas de colesterol pueden llegar hasta los De nuevo, la importancia de este trastorno reside en su
20 mmol/l. Estas personas ya tienen coronariopatía en la relación con el riesgo de coronariopatía, y sus principios
niñez y, si se les deja sin tratar, rara vez llegan a adultos. La de tratamiento son similares a los de la HF. Sin embargo,
coronariopatía tiende a aparecer en los heterocigotos alrede­ en la hipercolesterolemia poligénica a veces basta con un
dor de 20 años antes que en la población general; más de la cambio en la dieta únicamente para que la concentración
mitad de los que no se tratan mueren antes de los 60 años. del colesterol baje hasta niveles aceptables.

Hipercolesterolemia «común» (poligénica) Disbetalipoproteinemia familiar

En la HF, la distribución de las concentraciones plasmáticas Este trastorno se caracteriza clínicamente por la presencia
© de colesterol en los familiares del paciente permite diferen- de depósitos de grasa en las líneas de la palma de la ma­

249
 Bioquímica clínica

no y por xantomas tuberosos; estos últimos se localizan

sobre protuberancias óseas y, a diferencia de los xantomas Caso clínico 14.5
tendinosos, son de color rojizo. Sin embargo, ninguno
de estos estigmas cutáneos se presenta invariablemente. Un médico de familia manda a un hombre de mediana
Algunos pacientes tienen xantomas eruptivos. Desde el edad a un dermatólogo debido a unas pápulas
punto de vista bioquímico, el trastorno se caracteriza por amarillentas extendidas, con base erltematosa, en las
la presencia de excesiva IDL y residuos de quilomicrones; nalgas y los codos. El dermatólogo las reconoce como
también a veces hay quilomicrones. Se conoce también xantomas eruptivos y advierte que también hay rayas
como hiperlipoproteinemia remanente. Las concentra­ amarillas y grasosas en las líneas de las palmas. Después
ciones de colesterol total y de triglicéridos son elevadas, y de un ayuno de toda la noche se extrae sangre para
es típico que sus valores sean aproximadamente iguales. analizar los lípidos y se comprueba que el suero es
Solía llamarse también «enfermedad beta ancha», porque ligeramente turbio.
las partículas residuales dan origen a una banda ancha que Analítica
se extiende entre las posiciones pre-(3 (que corresponde a
las VLDL) y (3 (LDL) en la electroforesis de las lipoproteínas Suero: colesterol 8,5 mmol/l
triglicéridos 6,4 mmol/l

La genotipificación de apo E indica que el paciente es

homocigoto para el gen apo E e2.
Caso clínico 14.4
Comentario
Un hombre de 36 años consulta a su oftalmólogo para Se trató a este paciente con una alimentación baja en
que le recete gafas para leer. El médico observa que el grasas y con bezafibratos, y al cabo de 3 meses las
paciente tiene arco corneal en los dos ojos y le recomienda concentraciones séricas de lípidos habían vuelto a la
que consulte con su médico de cabecera. Éste descubre normalidad. También se produjo una Importante regresión
que el paciente también tiene xantomas tendinosos que de los xantomas. Cuando se interrumpió la toma de
se originan en el tendón de Aquiles. La presión arterial bezafibratos recurrieron las anomalías de los lípidos, pero
es normal: el paciente no fuma ni tiene sobrepeso. Su éstas volvieron a desaparecer al administrar de nuevo
padre murió de un ataque cardíaco a los 40 años. El el fármaco. La dlsbetallpoproteinemia familiar suele
ECG obtenido en reposo es normal, pero con el ejercicio responder muy bien al tratamiento.
aparecen alteraciones Isquémicas. El análisis de sangre en
ayunas para estudiar los lípidos muestra lo que sigue:

Analítica séricas. Los pacientes con hiperlipoproteinemia remanente

tienen mayor riesgo no solamente de coronariopatía sino
Suero: colesterol 13,2 mmol/l
también de vasculopatía periférica y cerebral.
triglicéridos 1,3 mmol/l
La apo E muestra polimorfismo. El fenotipo más común
colesterol LDL 11,4mmol/l
se llama E-3/E-3. La disbetalipoproteinemia familiar se
colesterol HDL 1,2 mmol/l
asocia al fenotipo E-2/E-2, que puede causar una menor
Comentario absorción de IDL por el hígado. Sin embargo, el hecho de
Este es un cuadro característico de la hipercolesterolemia que este fenotipo esté presente en 1 de cada 100 personas,
familiar (HF). Los xantomas tendinosos, que no se mientras que la disbetalipoproteinemia es un trastorno
encuentran invariablemente, son prácticamente poco común (su prevalencia es de alrededor de 1 de cada
patognomónlcos de la HF. Su aparición se relaciona 10.000), significa que en su expresión también intervie­
con la edad. Se trata de acumulaciones de colesterol nen otros factores, y en este contexto es digno de observar
pero con raíces profundas, que hacen que la piel que que, aunque la variante apoproteína está presente desde el
los recubre tenga un color normal. Los arcos corneales nacimiento, la enfermedad no aparece clínicamente has­
y la xantomatosls se presentan con frecuencia, pero, a ta la vida adulta. Los otros factores mencionados son la
diferencia del xantoma tendinoso, pueden aparecer en obesidad, el alcohol, el hipotiroidismo y la diabetes.
ausencia de una alteración evidente del metabolismo El diagnóstico se puede deducir de los hallazgos clínicos
de los lípidos, si bien por lo general sólo en personas y bioquímicos, pero aun así, lo ideal es confirmarlos por
de más edad (> 60 años). Aunque este paciente es medio de una genotipificación de la apo E.
normotenso y no fumador, la hipercolesterolemia sola La importancia del polimorfismo de la apo E no se li­
aumenta considerablemente su riesgo de muerte por
mita al metabolismo de los lípidos. En los pacientes con
cardiopatía isquémica y, por cierto, su electrocardiograma
enfermedad de Alzheimer familiar se ha comprobado que
(ECG) durante el ejercicio no es normal. La HF es diez
el alelo e4 está presente con mayor frecuencia.
veces más común entre víctimas de infartos de miocardio
que en el resto de la población. Los pacientes con HF
necesitan un tratamiento estricto, siempre con fármacos Quilomicronemia familiar
hipolipemiantes y también con una modificación de la
alimentación (v. más adelante) y, si hubiera otros factores La quilomicronemia en ayunas es una característica de
de riesgo, naturalmente éstos también han de atenderse. dos hiperlipidemias raras, las dos de herencia autosó­
mica recesiva: en una de ellas hay una deficiencia de la

250
 Lípidos, lipoproteínas y patología cardiovascular Capítulo

lipoproteína lipasa y en la otra una deficiencia de apo C-II, Hiperalfalipoproteinemia familiar

necesaria para la activación de esta enzima. En los dos casos
En este trastorno se produce hipercolesterolemia debido a
el resultado es una imposibilidad de aclarar los quilomi­
un aumento únicamente de la fracción HDL, que es posible
crones del torrente circulatorio. Suelen presentarse en la
que también exista en otras personas de la familia. El riesgo
niñez con xantomas eruptivos, dolor abdominal recurrente
de coronariopatía es menor y no se necesita ningún trata­
debido a la pancreatitis y a veces hepatoesplenomegalia. Así
miento en concreto. La existencia de este trastorno subraya
mismo, puede haber lipidemia retiniana.
la necesidad de medir el colesterol HDL en los pacientes que
También se ve quilomicronemia en otros pacientes con
tienen hipercolesterolemia. Generalmente, si el colesterol
disposición genética a la hipertrigliceridemia cuando ésta
total es de más de 7 mmol/1, siempre habrá un aumento de
se complica con obesidad, diabetes mellitus, hiperuricemia
las LDL, pero incluso en estos casos la determinación del
0 consumo de alcohol; algunos fármacos, por ejemplo las
HDL ayuda a evaluar el riesgo de coronariopatía.
tiazidas, también tienen este efecto.
El tratamiento comprende una dieta baja en grasas, en
la que parte de la grasa se sustituye por triglicéridos basados
en ácidos grasos de cadena media: éstos se absorben direc­
tamente desde el intestino a la circulación y, por lo tanto, TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
no producen quilomicrones. La mayor complicación de los DE LOS LÍPIDOS
síndromes quilomicronémicos es la pancreatitis recurrente
y, puesto que esto es poco común con concentraciones de
triglicéridos por debajo de los 10 mmol/1, por lo general Factores de riesgo de patología
no se considera necesario alcanzar la normalización de la cardiovascular y justificación
concentración plasmática de los triglicéridos. del tratamiento
El principal motivo de tratar la hiperlipidemia es disminuir
Hipertrigliceridemia familiar el riesgo de patología cardiovascular. Es necesario tratar a los
Este trastorno, cuya prevalencia es de aproximadamente pacientes que tienen una hipertrigliceridemia grave para re­
1 caso de cada 600, suele causarlo un exceso de VLDL en ducir el riesgo de pancreatitis. Nunca se insistirá demasiado
el plasma. Por lo general no se manifiesta hasta la edad en afirmar que la hiperlipidemia es sólo uno de los muchos
adulta. No está muy claro cuál es su base molecular; se factores de riesgo de patología cardiovascular: hasta ahora
produce un aumento de la síntesis hepática de las VLDL. se han identificado más de 200. La decisión de tratar a un
Su herencia es autosómica dominante. Las concentraciones paciente hiperlipidémico debe hacerse de acuerdo con una
de triglicéridos no suelen ser de más de 5 mmol/1, pero evaluación de los diferentes factores de riesgo cardiovas­
en casos graves en los que muchas veces participan otros culares: con la excepción de aquellos que tienen concen­
factores (p. ej., obesidad y alcohol) pueden ser mucho más traciones lipídicas muy altas y de los que se sabe que sufren
altas, es posible que haya quilomicronemia y sólo entonces una arteriopatía, la decisión de prescribir un tratamiento
aparecen signos físicos como xantomas eruptivos y lipemia de reducción de los lípidos no se basará únicamente en la
retiniana. determinación de esos lípidos. Algunos de los factores de
No es seguro que los pacientes con hipertrigliceridemia riesgo más importantes se explican en la figura 14.12.
familiar tengan mayor riesgo de coronariopatía, si bien Estos factores de riesgo tienden a ser multiplicativos:
muchas veces la concentración de HDL disminuye; en los en las personas que están en el quintil más bajo de las
casos graves hay riesgo de pancreatitis. concentraciones de colesterol, la hipertensión aumenta
aproximadamente el doble el riesgo de coronariopatía,
y fumar cigarrillos lo aumenta por un factor de 1,6; si se
Hiperlipidemia combinada familiar combinan hipertensión y tabaco, el riesgo aumenta por un
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Esto se debe a una sobreproducción de apo B por el híga­ factor de alrededor de 3,4.
do, que causa un aumento de la secreción de VLDL y una Tabaco, hipertensión y diabetes son, todos ellos, impor­
mayor producción de LDL a partir de las VLDL. Puede tantes factores de riesgo modificables mediante interven­
haber incremento del colesterol o de los triglicéridos, o ción. Está claro que antecedentes familiares de patología
de los dos, en el plasma; es típico que entre los familia­ cardiovascular prematura, la edad y ser hombre no lo son,
res afectados una tercera parte tenga las LDL elevadas, pero es posible que necesiten un tratamiento más enérgico
otra tercera parte las VLDL y el resto un exceso de ambas de aquellos factores, como la hiperlipidemia, que sí lo son.
lipoproteínas. Esta hiperlipidemia suele mostrar manifes­ Se debe tener en cuenta que el factor de riesgo individual
taciones cutáneas, y en todos los casos hay mayor riesgo más importante de la coronariopatía sintomática es un
de coronariopatía. infarto de miocardio o una revascularización coronaria
La prevalencia es de alrededor de 1 caso de cada 200; es anteriores, o angina. Esto es lo que tiene más consecuencias
probable que la herencia sea autosómica dominante. No con respecto al tratamiento (v. más adelante).
tiene signos clínicos distintivos y su diagnóstico suele ser Actualmente hay mucho interés en ciertos factores de
por exclusión y se hace de acuerdo con el aumento tanto de riesgo que se han identificado hace poco, como la hiper-
colesterol como de triglicéridos en ausencia de xantomas fibrinogenemia, una Lp(a) plasmática alta y una mayor
© tendinosos o de una causa secundaria de hiperlipidemia. concentración de homocisteína en el plasma. Se sabe desde

251
 Bioquímica clínica

fármacos que disminuyen el colesterol para llegar a las

Factores de riesgo de patología cardiovascular
concentraciones deseadas en el contexto de la prevención
Modificables No modificables secundaria (pacientes con coronariopatía establecida) se
conocen perfectamente. Está claro que ese tratamiento
reduce la mortalidad: es eficaz y rentable. Desde luego,
Hipercolesterolemia0 Historial personal
debe combinarse con alguna otra intervención que sea ade­
Hipertensión0 de patología
cuada, por ejemplo la adopción de un estilo de vida más
Tabaco0 cardiovascular0 saludable (mejorar la alimentación, aumentar el ejercicio,
Diabetes mellitus0 Historial familiar dejar de fumar, etc.) y fármacos (p. ej., ácido acetilsalicíli-
Hiperfibrinogenemia de patología co y también betabloqueantes e IECA en los pacientes en
Hiperhomocisteinemia cardiovascular quienes esté indicado, con el añadido de una medicación
Colesterol HDL bajo prematura hipotensora siempre que haga falta). Los pacientes con una
Hipertrigliceridemia Sexo masculino0 patología cerebrovascular y una patología vascular periférica
Sobrepeso Edad0 se tratarán de manera similar.
Estilo de vida sedentario, etc. Sin embargo, en el contexto de la intervención primaria
la situación no está tan clara. Puesto que los riesgos abso­
lutos de coronariopatía son menores, los beneficios de la
Figura 14.12 Factores de riesgo de patología cardiovascular. intervención (en términos, por ejemplo, de las cantidades
“Principales factores de riesgo. de pacientes tratados con relación a la cantidad de vidas
salvadas) son más bajos y también lo es la rentabilidad.
Las orientaciones para la prescripción de fármacos hipoli-
hace tiempo que esta última se presenta en la enfermedad pemiantes en prevención primaria toman en cuenta esos
metabólica hereditaria que se llama homocistinuria (que factores y, por lo general, se establecen de acuerdo con
suele ser resultado de una deficiencia de la enzima cistatio- niveles de riesgo específicos. Algunas orientaciones reco­
nina P-sintasa); los que sufren esta enfermedad tienden a miendan que se trate si el riesgo acumulado de infarto de
morir prematuramente de una patología cardiovascular. Sin miocardio a lo largo de 10 años es del 30% o más: otros
embargo, muchos estudios han afirmado que elevaciones establecen el límite en el 20%. De todos modos, nunca se
menores de la homocisteína (menores que las que son ca­ insistirá bastante en que esas orientaciones son sólo orien­
racterísticas de la homocistinuria) son factor de riesgo de la taciones: no hay que considerarlas prescriptivas y no son
patología cardiovascular. Entre sus posibles mecanismos es­ sustitutos del juicio clínico del médico ante cada paciente.
tán el hecho de que favorezca la oxidación de las LDL y una En la práctica, es probable que se indique medicación hi-
acción tóxica directa de la homocisteína sobre el endotelio polipemiante a todas las personas cuya concentración de
vascular. Las vitaminas B6, Bi2 y el folato son cofactores del colesterol total siga estando por encima de los 7,8 mmol/l
metabolismo de la homocisteína: existe una asociación en­ después de haber adoptado las medidas higiénico-dietéticas
tre las concentraciones elevadas de homocisteína en el plas­ adecuadas. Si hubiera otros factores de riesgo se indicarían
ma y las bajas de folato, lo que establece la posibilidad de concentraciones más bajas. De todos modos, sea cual fuere
que un suplemento de folato ejerza beneficios terapéuticos la concentración de colesterol, la indicación de intervención
como preventivo de la patología cardiovascular. Aun cuando se fortalecerá por la presencia de hipertrigliceridemia o una
los resultados de algunos estudios clínicos parecen apoyar concentración baja de colesterol HDL.
esta idea, hay otros que han sido negativos, por lo que la En el contexto de la prevención primaria, los pacientes
propuesta de complementar la alimentación con folatos con diabetes son un caso especial: asociado a la diabetes,
para reducir el riesgo de coronariopatía sigue sin resolverse. el riesgo de coronariopatía es tan grande que se recomienda
Hay que apoyar a todos los pacientes con riesgo de coro­ considerar a esos pacientes como susceptibles de preven­
nariopatía para que introduzcan las modificaciones apro­ ción secundaria.
piadas a su alimentación y su estilo de vida. La alimentación
se centrará en alcanzar o mantener el peso ideal, para lo cual
las grasas aportarán no más que el 30% de la energía, y de
Hipercolesterolemia
esas grasas no más de la tercera parte serán saturadas. Los
efectos de la intervención de la alimentación en las concen­ Los fármacos de elección para el tratamiento de la hiperco­
traciones de lípidos se aprecian más en los estudios clínicos lesterolemia son las estatinas, inhibidoras de la HMG-CoA
que en las personas que no participan en ellos. Los demás reductasa, las enzimas limitantes de la velocidad de la sín­
factores de riesgo se deberán tratar de forma adecuada. tesis del colesterol. Las estatinas disminuyen las concentra­
Las concentraciones de lípidos recomendadas de acuer­ ciones intracelulares de colesterol y de ese modo aumentan
do con los estudios clínicos deben ser: colesterol total la expresión del receptor de LDL y disminuyen las LDL plas­
en el plasma no superior a 5,0 mmol/l o colesterol LDL máticas. Las estatinas hacen que desciendan ligeramente
no superior a 3,0 mmol/l, si bien se puede argumentar, los triglicéridos y tienden a aumentar las HDL. También
según evidencias epidemiológicas, que en pacientes con son eficaces los secuestrantes de ácido biliar, aunque no
muy alto riesgo las concentraciones objetivo deben ser se suelen tolerar tan bien. Actúan mediante la fijación de
más bajas aún (p. ej., colesterol total <4,0 mmol/l y los ácidos biliares en el intestino, evitando su reabsorción e
colesterol LDL <2,0mmol/l). Los beneficios de prescribir interrumpiendo así su circulación enterohepática. Esto vacía

252
 Lípidos, lipoproteínas y patología cardiovascular Capítulo

las reservas de ácido biliar del hígado y causa una mayor

conversión del colesterol en ácidos biliares. Los secues­ INFARTO DE MIOCARDIO
trantes de ácidos biliares también aumentan las concen­
traciones de triglicéridos. La ezetimiba es un inhibidor de Muchos pacientes que han tenido un infarto de miocardio
la absorción del colesterol nuevo, más específico y mejor narran un episodio común de dolor insoportable del cen­
tolerado. Los fibratos tienen diversos efectos sobre el me­ tro del pecho, que a veces se irradia al brazo o la mandíbula
tabolismo de los lípidos, pero actúan principalmente como y que se asocia a alteraciones típicas en el ECG. Pero el
estimuladores de la lipoproteína lipasa. Son algo menos infarto de miocardio a veces se presenta de forma atípica,
eficaces que las estatinas en cuanto a disminuir el coles­ y en ocasiones hasta sin síntomas, especialmente en los
terol, pero más eficaces a la hora de reducir los triglicéridos; ancianos (v. caso clínico 21.1). Las modificaciones del ECG
aumentan las concentraciones de HDL. no siempre son las mismas, especialmente si se trata de
Los pacientes con HF homocigótica no responden muy infartos parciales, o donde ya ha habido un infarto anterior,
bien a los fármacos y se les suele tratar con aféresis de LDL o en el bloqueo de la rama izquierda. También sucede que
repetida, proceso que elimina físicamente las LDL de la circu­ un dolor torácico aparentemente típico no siempre se debe
lación. Anteriormente se había aplicado el bypass ileal: es eficaz
a un infarto de miocardio.
pero tiene grandes efectos secundarios adversos a largo plazo. Se han empleado mediciones de las enzimas plasmáticas
También se han realizado trasplantes hepáticos con éxito. como ayuda al diagnóstico de un infarto. La enzima que
primero aumenta es la isoenzima MB de la creatincinasa
Hipertrigliceridemia (CK-MB), seguida de la CK total, la aspartato aminotrans-
ferasa (AST) y la lactato deshidrogenasa (LDH) (fig. 14.13).
La hipertrigliceridemia suele responder bien al control del peso Se ha considerado la medición de la CK-MB como la prueba
y de cualquier otro factor de exacerbación, como por ejemplo de referencia durante muchos años. El músculo cardíaco
exceso de alcohol. Los principales tipos de fármacos que se contiene alrededor del 30% de su CK en forma de CK-MB;
emplean para tratar la hipertrigliceridemia son los fibratos, la proporción en un músculo esquelético sano es del 1%.
los derivados del ácido nicotínico y los aceites de pescado. Así, incluso si la CK plasmática total está elevada (p. ej.,
Los derivados del ácido nicotínico disminuyen la síntesis de las por un traumatismo o después de ejercicios enérgicos), la
VLDL y también hacen descender las LDL y ascender las HDL. presencia de más de un 5% del total en forma de CK-MB
Los aceites de pescado, ricos en ácidos grasos poliinsaturados (este valor depende del análisis aplicado y es válido para
co-3, también disminuyen la síntesis de las VLDL. mediciones de la actividad de la CKy no de su masa) indica
lesión del músculo cardíaco.

INSUFICIENCIA DE LIPOPROTEÍNAS
Actividad/ ------- Troponina
Hay tres insuficiencias lipoproteínicas raras y hereditarias.
masa del 10 CK-MB
marcador /--x CK total
Abetalipoproteinemia
8- / \ ------------- AST
En la abetalipoproteinemia hay un defecto en la síntesis de
la apo-B; además, en el plasma no hay QM, VLDL ni LDL.
/ \ ----------------------- L D H
6- //7T\\\
Clínicamente se comprueba una malabsorción de las grasas,
acantocitosis, retinitis pigmentaria y una neuropatía atáxica.
4
Elsevier. Fotocoplar sin autorización es un delito.

Hipobetalipoproteinemia
2
En esta enfermedad se ve una insuficiencia parcial de apo-B; l^v
hay presencia de QM, VLDL y LDL, pero en bajas concen­
traciones.
Tiempo desde aparición
dolor torácico (días)
Enfermedad de Tangier
En la enfermedad de Tangier están disminuidas las concen­ Figura 14.13 Actividades de las enzimas en el plasma3
traciones plasmáticas de HDL; clínicamente se caracteri­ y concentración de troponlnas después de un infarto de
za por adenoides hiperplásicas y de color naranja y por miocardio. Los valores se muestran como múltiplos del límite
la acumulación de ésteres de colesterol en otros tejidos superior de la normalidad. El punto hasta el cual se elevan
reticuloendoteliales. El trastorno se debe a la pérdida de los diversos marcadores el uno con respecto al otro no es
la mutación funcional en el gen que codifica la proteína constante, pero los períodos de tiempo de los aumentos y las
ABCA1, que normalmente estimula la absorción de coles- posteriores disminuciones son característicos. aLa medición de
© terol por las HDL. la masa de CK-MB es más sensible que su actividad.

253
 Bioquímica clínica

En pacientes con un historial típico y con alteraciones enfermedades no cardíacas, como una septicemia grave o
electrocardiográficas de infarto de miocardio, las enzimas no un fallo renal.) La mioglobina también es un indicador
ayudan al tratamiento inicial. Por lo general se realiza una sensible de lesión cardíaca (y a veces aumenta antes que la
intervención coronaria percutánea primaria o bien un tra­ CK-MB), pero no es específica, ya que también está presente
tamiento trombolítico, a menos que estén específicamente en el músculo esquelético.
contraindicados; debe hacerse lo antes posible, si bien es Si el tratamiento trombolítico consigue restaurar la perfu­
posible que no se aprecie el aumento de la CK-MB en el plas­ sión se produce un aumento rápido de los marcadores plas­
ma hasta 4-8 horas después del comienzo del dolor torácico. máticos de la lesión miocárdica (fenómeno de lavado). Si
La falta de especificidad y sensibilidad de las mediciones la perfusión sigue afectada, las elevaciones son más lentas.
de CK-MB en el infarto de miocardio, especialmente en las Los análisis de seguimiento son importantes en los
primeras horas siguientes a la aparición del dolor, ha impul­ pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Las
sado la investigación de muchos otros posibles marcadores mediciones de potasio en el plasma, y de glucosa y gases
cardíacos, entre ellos la mioglobina y las troponinas. La arteriales en la sangre pueden ser vitales para establecer un
troponina I y la troponina T son proteínas que forman tratamiento eficaz. Se deben medir los lípidos plasmáticos,
parte del aparato contráctil de las células cardíacas. Se ha ya sea en el momento de su presentación o 3 meses des­
identificado que ambas isoformas son propias del corazón. pués (v. pág. 247).
Ninguna de ellas aumenta en el plasma con la suficiente
inmediatez después de la aparición del dolor para exigir
el uso de trombólisis, pero las dos son muy específicas y
sensibles en cuanto a la lesión miocárdica: los aumentos de
INSUFICIENCIA CARDÍACA
las troponinas se han incluido en las definiciones modernas
del infarto de miocardio. También aumentan las troponi­ Se ha definido la insuficiencia cardíaca como la incapacidad
nas plasmáticas en la angina inestable. Su mayor utilidad del gasto cardíaco de satisfacer las necesidades de los tejidos
consiste en descartar la lesión cardíaca en pacientes con (salvo en las situaciones en que esto lo causa la hipovolemia,
dolor torácico: es muy poco probable que se trate de un p. ej. en una hemorragia). Sin embargo, probablemente
infarto si no hay elevación de las troponinas. (Aun así, debe sea más útil considerarla un síndrome clínico con diversas
tenerse en cuenta que la elevación de las troponinas no se causas. Puede presentarse como una urgencia médica (ede­
debe invariablemente a una isquemia miocárdica: pueden ma agudo de pulmón) o ser asintomática en sus primeras
aumentar después de otras lesiones del miocardio, como etapas. Es relativamente común, con una prevalencia en
un traumatismo directo, inflamación, y también en algunas el Reino Unido de alrededor del 2%, si bien este índice
aumenta hasta el 8% entre los mayores de 65 años. El tras­
torno es crónico y progresivo, y los pacientes con insuficien­
cia cardíaca tienen una esperanza de vida más corta y una
Caso clínico 14.6 calidad de vida menos buena. El pronóstico mejora con un
tratamiento adecuado, pero dado que los síntomas y signos
Un abogado que acaba de jubilarse ingresa en el hospital son inespecíficos, especialmente en sus primeras etapas, es
con dolor torácico que ha aparecido por la noche después posible que el diagnóstico no sea sencillo.
de haber pasado el día trabajando en el jardín. Este problema ha hecho despertar el interés por los aná­
El ECG no muestra signos específicos de infarto de lisis bioquímicos en la insuficiencia cardíaca. Como se ha
miocardio. Se le controla en la unidad coronaria durante expuesto en el capítulo 2, el corazón segrega dos péptidos
24 horas y luego se le traslada a planta. El dolor se alivia natriuréticos: el ANP (péptido natriurético atrial) y el BNP
rápidamente y el paciente recibe el alta. (péptido natriurético cerebral). El ANP se produce princi­
palmente en las aurículas y el BNP (si bien en principio se
Analítica
aísla del cerebro) proviene fundamentalmente de los ven­
Al ingreso 48 horas 72 horas trículos del corazón. En la insuficiencia cardíaca aumenta la
Suero: creatincinasa 300 U/l 80 U/l 40 U/l secreción de los dos, si bien podría parecer que para evaluar
(total) la fúnción ventricular y como indicador del pronóstico es
troponina T <3 ng/l mejor medir el BNP. Se sintetiza como una prohormona,
(al ingreso y a que se escinde al segregarse del músculo cardíaco para pro­
las 6 horas)
ducir BNP propiamente dicho y un fragmento N-terminal
Comentario de la prohormona llamada NT-pro BNP. Los dos se pueden
medir en el plasma, y si cualquiera de ellos da un valor
SI bien la actividad de la CK total estaba elevada, no
normal prácticamente se puede descartar una insuficiencia
hubo ningún aumento en la troponina T. Se resolvió
que no se había producido un Infarto de miocardio y
cardíaca, aunque en otras enfermedades se pueda encon­
que el dolor torácico era de origen musculoesquelético a trar una concentración elevada. Por lo tanto, son útiles
causa del ejercicio desacostumbrado. La CK total puede como pruebas «de descarte» de la insuficiencia cardíaca,
alcanzar un máximo de más de veinte veces el límite disminuyendo así la necesidad de una ecocardiografía para
superior de la normalidad después de un ejercicio intenso, confirmar el diagnóstico. También son útiles para adaptar la
especialmente si la persona no está acostumbrada a ello. respuesta al tratamiento y como indicadores de pronóstico
tanto en la insuficiencia cardíaca como en la coronariopatía.

254
 Lípidos, lipoproteínas y patología cardiovascular Capítulo 14

w Caso clínico 14.7 Análisis en pacientes con

insuficiencia cardíaca
Dos días después de sufrir un Infarto de miocardio Análisis Explicación
confirmado por las alteraciones en el ECG y por el
hallazgo de un ascenso de la troponina T, un asistente
Hemograma completo La anemia es causa
social de 54 años refiere malestar en el epigastrio derecho.
En la exploración se encuentra una presión venosa yugular de insuficiencia
elevada y el hígado ligeramente dilatado y dolorido. cardíaca por «gasto
cardíaco alto»
Analítica
Suero: bilirrubina 60|xmol/l Albúmina en el plasma La hipoalbuminemia
fosfatasa alcalina (ALP) 180 U/l es otra causa de
alanlna aminotransferasa 125 U/l edema
(ALT)

Comentario Creatinina en el plasma Deterioro renal

La ALP sérica no suele estar aumentada después de
Potasio en el plasma Hipopotasemia provocada
un infarto de miocardio no complicado, pero este
por diuréticos
paciente tiene evidencias clínicas de una insuficiencia
cardíaca derecha. La congestión de la vena hepática es
consecuencia de ello y puede ser causa de una ictericia
Pruebas de la función Tirotoxicosis
colestática leve y transitoria, que aquí se refleja en el tiroidea' 3
aumento de la ALP y la bilirrubina. En esta situación la
Ferritina en el plasma" Hemocromatosis
ALT suele estar elevada, en tanto que en el infarto no
complicado suele estar normal.
Electroforesis Amiloide relacionado
de suero y orina" con un mieloma

Causas endocrinas Véase la figura 1 4.1 6

de la hipertensión0

Figura 14.14 Análisis que se hacen en pacientes con

insuficiencia cardíaca. aSólo son adecuadas si se indican
médicamente.

Los análisis son importantes para la valoración general Las investigaciones analíticas no intervienen en el
de los pacientes con insuficiencia cardíaca: la figura 14.14 diagnóstico de la hipertensión idiopática, si bien son im­
muestra algunos ejemplos. portantes para evaluar los posibles efectos adversos de la
medicación (p. ej., la hipopotasemia inducida por diuréti­
cos) y las complicaciones de la hipertensión (en especial el
deterioro renal). Son, por tanto, valiosas en el diagnóstico
HIPERTENSIÓN de algunas causas de la hipertensión secundaria, en es­
pecial las enfermedades renales y endocrinas (fig. 14.16) y
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La hipertensión es un trastorno común que, de acuerdo con las causas hereditarias raras.
los criterios de normalidad universalmente aceptados, afec­ Debido a que es tan común, está daro que no resulta prác­
ta aproximadamente al 15% de la población. Aun cuando tico investigar a todos los pacientes con hipertensión por si
suele ser asintomática, es causa importante de morbimor- tienen alguna de estas enfermedades. A todos los pacientes
talidad, especialmente por ictus y por coronariopatía. En se les debería realizar análisis simples (fig. 14.17), ya sea
alrededor del 95% de los pacientes no es posible demostrar para diagnosticar una causa específica o como parte de la
una causa concreta del aumento de la presión arterial. Ese valoración total de su riesgo cardiovascular. Los análisis más
tipo de hipertensión se denomina idiopática: no se conoce complejos, especialmente para diagnosticar el síndrome de
bien su patogenia, aunque en un 70% de los casos al me­ Conn, el feocromocitoma o el síndrome de Cushing, se
nos otra persona de la familia también tiene hipertensión. deben reservar para los pacientes en quienes las pruebas más
Hay varias enfermedades hereditarias raras que la causan; sencillas indiquen una causa específica (p. ej., en un paciente
se relacionan en la figura 14.15, no por su importancia sin tratar, la hipopotasemia tendría que hacemos sospechar
individual sino por las correlaciones clinicopatológicas una secreción excesiva de mineralocorticoides), los que ten­
que muestran. La figura 14.15 también incluye las enfer­ gan características clínicas que señalen una causa subyacente
medades hereditarias que, por alguna causa, se asocian a y los pacientes con hipertensión más grave, especialmente si
© la hipertensión. es difícil de controlar con los tratamientos convencionales.

255
 Bioquímica clínica

Enfermedades hereditarias relacionadas con la hipertensión y la hipotensión

Enfermedad Herencia Plasma Causa Otras caracleristicas

Aldo Renina

Hipertensión
Aldosteronismo sensible AD NA 1 La mutación hace fundir la Alcalosis hipopotasémica
a los glucocorticoides secuencia reguladora variable
de esteroide-1 1 -(í-hidroxilasa T 1 8-hidroxicortisol
con la secuencia codificadora en plasma
de la síntesis de aldosterona

Síndrome de Liddle AD 4- 4 Mutación activadora Alcalosis hipopotasémica

en transportador variable
del sodio tubular distal
Síndrome de exceso AR i 4 Deficiencia de deshidrogenasa Alcalosis hipopotasémica
aparente esteroide-11 -(i-hidroxiesteroide
de mineralocorticoides que disminuye el metabolismo
de cortisol en cortisona

Seudohipoaldosteronismo AD i 4 Desconocida Hiperpotasemia, acidosis

de tipo II (síndrome tubular renal;
de Gordon] responde a restricción
de sal y tiazidas

Deficiencia de esferoide AR i 4 Alcalosis hipopotasémica

11 P-hidroxilasa Virilización
t plasmático de
1 1 -desoxicorticosterona
y 1 1-desoxicortisol

Deficiencia AR i 4- Alcalosis hipopotasémica

de esferoide Feminización (hombres);
17<x-hidrox¡lasa no hay maduración
normal (mujeres)
T plasmático de
11 -desoxicorticosterona
y corticosterona

Hipotensión
Seudohipoaldosteronismo AR T t Pérdida mutación Pérdida salina,
tipo 1 de funciones hiperpotasemia,
en transportador acidosis metabólica
AD T t de sodio tubular distal
Deficiencia del receptor
de mineralocorticoides
Deficiencia de AR l t Pérdida salina,
esteroide-21 -hidroxilasa hiperpotasemia,
acidosis metabólica

Síndrome de Gitelman AR T t Deficiencia del transportador Pérdida salina,

de sodio sensible a la tiazida alcalosis hipopotasémica

Síndrome de Bartter AR t t Deficiencia de reabsorción Pérdida salina, alcalosis

de sodio en asa hipopotasémica
de Henle

Figura 14.15 Enfermedades hereditarias relacionadas con la hipertensión y la hipotensión. AD, autosómica dominante; Aldo,
aldosterona; AR, autosómica recesiva; N, normal.

256
 Lípidos, lipoproteínas y patología cardiovascular Capítulo

Causas de hipertensión secundaria

Coartación de la aorta
Nefropatía
Endocrinopatía:
Síndrome de Conn
Síndrome de Cushing
Feocromocitoma
H i perparati roid ismoa
Hipertensión asociada al embarazo

Figura 14.16 Causas de hipertensión secundarla. aHay una relación entre el hiperparatiroidismo y la hipertensión, pero esta
última suele persistir después de una paratiroidectomía.

Análisis bioquímicos en pacientes

con hipertensión

Investigación Explicación

Análisis de orina Investiga proteínas

(nefropatía) y glucosa
(diabetes, que es factor
de riesgo cardiovascular)

Creatinina Nefropatía
en el plasma

Potasio en el plasma Exceso

de mineralocorticoides
(primario o secundario)

Calcio en el plasma Hiperparatiroidismo

Colesterol y triglicéridos Evaluación del riesgo

en el plasma cardiovascular

Renina y aldosterona Síndrome de Conn

en el plasma0
Fotocoplar sin autorización es un delito.

Prueba de toda la Síndrome de Cushing

noche de inhibición
de dexametasona"

Catecolaminas/ Feocromocitoma
metabolitos
urinarios"

Figura 14.17 Análisis bioquímicos en pacientes con hipertensión. aAnállsis que sólo son adecuados si se indican médicamente
o si los análisis más sencillos apuntan a una causa en concreto.
 Bioquímica clínica

RESUMEN
♦ Los principales lípidos del organismo son los disminución del aclaramiento de estas lipoproteínas
triglicéridos, importante sustrato de energía, y el de la sangre y un aumento de la síntesis del colesterol.
colesterol, componente de las membranas celulares Los heterocigotos para esta enfermedad se presentan
y sus organelas. El colesterol y los triglicéridos son con una frecuencia de aproximadamente el 0 ,2 %
insolubles en agua y por eso los transportan en y su riesgo de coronariopatía es sustancialmente
la sangre las lipoproteínas, complejos de lípidos más alto. Los homocigotos son muy raros: los
con determinadas proteínas que se conocen como pacientes afectados suelen tener coronariopatía
apolipoproteínas. ya en la adolescencia. Otras hiperlipidemias
♦ Hay cuatro clases principales de lipoproteínas: hereditarias comprenden la hipertrigliceridemia
(1 ) los quilomicrones, que llevan grasas exógenas familiar, la hiperlipidemia familiar combinada y
(alimentarlas, básicamente triglicéridos) desde la disbetalipoproteinemia, en la que se acumulan
el intestino hacia los tejidos periféricos: (2 ) las partículas con una densidad Intermedia entre las
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), que lipoproteínas de baja y de muy baja densidad.
llevan los triglicéridos endógenos desde el hígado hacia ♦ El cribado sistemático de la hipercolesterolemia
esos tejidos; (3) las lipoproteínas de baja densidad es imprescindible en los pacientes con patología
(LDL), que transportan colesterol desde el hígado cardiovascular o un gran historial familiar de este
hacia los tejidos periféricos, y (4) las lipoproteínas de trastorno o de hiperlipidemia, así como en los pacientes
alta densidad (HDL), que participan en el transporte con otros factores de riesgo cardiovascular, xantomas o
inverso del colesterol desde los tejidos periféricos plasma lipémico.
hacia el hígado, desde donde puede excretarse. Estas ♦ La justificación del tratamiento de las hiperlipidemias
partículas están en estado dinámico y entre ellas hay un se relaciona en gran medida con su intervención en la
importante intercambio de lípidos y proteínas. aparición de las enfermedades cardiovasculares. Se debe
♦ Cuando se debe a un aumento de las LDL, la enfocar el tratamiento de las hiperlipidemias secundarias
hipercolesterolemia es un importante factor de riesgo en la causa de fondo. Las hiperlipidemias primarias que
de coronariopatía (coronariopatía); un exceso de no responden bien a las modificaciones alimentarias y
colesterol en las HDL otorga cierta protección contra del estilo de vida exigen tratamiento farmacológico, pero
esta enfermedad. La hipertrigliceridemia es un (con excepción de la hipertrigliceridemia aislada, factor
factor de riesgo menos importante de coronariopatía, de riesgo de pancreatitis) esto se hará siempre dentro
pero cuando es muy grave causa pancreatitis. Tanto del contexto del tratamiento del riesgo cardiovascular en
la hipercolesterolemia como la hipertrigliceridemia se general, por ejemplo la identificación y el tratamiento de
relacionan con diversos tipos de depósitos cutáneos de otros factores, especialmente la hipertensión y el tabaco.
grasa, o xantomas. ♦ Los análisis bioquímicos pueden ser útiles para el
♦ La hiperlipidemia puede ser primaria, es diagnóstico del infarto de miocardio, aunque en la
decir, genéticamente determinada, o aparecer práctica es posible que su utilidad sea mayor a la hora de
secundariamente a una cantidad de otros descartar la enfermedad que de confirmar el diagnóstico
trastornos como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, antes de la trombólisis.
la obesidad, el alcoholismo, la nefropatía y algunos ♦ Las determinaciones de los péptidos natriuréticos son
fármacos. El diagnóstico de hiperlipidemia primaria valiosos en el estudio de la insuficiencia cardíaca.
se confirma cuando es posible descartar todos los ♦ La hipertensión es un problema médico frecuente.
trastornos mencionados, especialmente si existen Generalmente es «idiopática», pero puede ser adecuado
antecedentes familiares; muchas veces, sin embargo, una Investigar sus causas tratables (principalmente las
tendencia genética subyacente a la hiperlipoproteinemia endocrinas). Todos los pacientes deben someterse a
se exacerba por la presencia de uno de estos trastornos. análisis sencillos, reservando los más complejos para
♦ La hiperlipidemia primaria más Importante es la aquellos en quienes los resultados de los sencillos son
hipercolesterolemia familiar. La base molecular anómalos, o la hipertensión es especialmente grave
de esta enfermedad es un defecto funcional en o difícil de controlar, o en los que hay características
los receptores de las LDL o una disminución de la clínicas que Indiquen la presencia de una causa
cantidad de dichos receptores, que desemboca en una subyacente.

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