Ultimo Peritaje Isapre
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HISTORIA CLINICA
Antecedentes Personales
Paciente de 37 años, divorciada, dos hijos de 13 y 2 años, cursa embarazo de 25 semanas. Domiciliada en Santiago.
Trabaja en aeropuerto, servicio al pasajero. Lleva el reposo eb Valparaíso en casa de una amiga.
Factores estresantes
Sospecha de TEA en hijo de dos años. Antecedentes de retardo del desarrollo psicomotor.
Reposo prolongado.
Da cuenta de episodios de violencia sufridos por parte de ex esposo. Habla de temas judiciales, denuncias en contra de
el, orden de alejamiento. Dice vivir con miedo, incertidumbre, temor a perder a sus hijos.
Recibiría ayuda del SERNAM.
Madre con problemas de salud.
Anamnesis
Antes de empezar la (tele)evaluación se le explican las características y objetivos de la presente entrevista de segunda
opinión médica. En primer término se señala que la información obtenida de esta evaluación experta, así como sus
conclusiones serán enviadas e informadas al área de contraloría de su aseguradora de salud en los plazos establecidos
según el protocolo institucional, por lo que solo en ese aspecto no es confidencial. En segundo lugar se señala que la
presente entrevista es de carácter privado y no puede ser grabada, almacenada, difundida o enviada a terceros sin
expresa autorización del médico evaluador. Finalmente se indica que el informe se elaborará a partir de los
antecedentes entregados por su aseguradora, los datos aportados durante esta entrevista y la evaluación clínica
realizada por este profesional. Evaluada en julio en UME, GAF:68. Paciente comprende y acepta. Se da inicio a la
entrevista. Paciente de 37 años, en control y seguimiento psiquiátrico de meses de evolución, cursa cuadro angustioso,
labilidad, tristeza, expectación ansiosa. Miedo importante, temor que asocia a periodos de violencia sufridos por parte
de ex cónyuge. Poca vitalidad, poco entusiasmo, dificultades para iniciar el día. Insomnio nocturno, esto lo asocia a la
sensación constante de inseguridad. Mantiene tratamiento con ISRS, periodos de consulta psicológica e intervenciones
psicosociales por parte del SERNAM. Pronta a iniciar periodo de prenatal. Al corte me parece angustiada, lábil, con un
animo bajo evidente, temerosa, expectante e insegura. La respuesta a dosis bajas de Sertralina es solo parcial.
Describe su rutina, se levanta a asistir a sus hijos, pasa tiempo con el menor. Es su amiga quien se hace cargo de
labores de hogar. La asisten bastante por lo que explica. Reconoce que hay mañanas en las que no logra iniciar la
jornada. Duerme poco, el descanso es malo. Las actividades de esparcimiento son guiadas por sus cercanos. "Me han
llevado al rio...a veces leo...trato de olvidarme".
Exámen Mental
Se entrevista vía telemedicina. Explico características de la evaluación, así como no confidencialidad de la misma.
Lúcida, orientada en tiempo y espacio. Mesomorfa, viste arreglo simple, sin maquillaje , sin uso de accesorios.
Cooperadora, psicomotricidad adecuada. Angustia moderada a severa, labilidad, tristeza, inquietud evidente,
expectación y temor, hiperaorousal, y secundariamente síntomas anímicos, tristeza, anhedonia, poca energía. Sin
alteraciones del lenguaje ni del curso formal del pensamiento. Sin ideas de muerte ni de suicidio. Sin ideas delirantes.
Sensopercepción adecuada. Atención, concentración y memoria inmediata subjetivamente mermadas. Reviso informe
médico complementario.
TRATAMIENTO ACTUAL
Tratamiento Actual (detallar fármacos y dosis)
Sertralina 50 MG
Intervenciones psicosociales por parte del SERNAM.
Comentarios
Requiere optimizar dosis de psicofármacos.
No esta contraindicado el uso de bdz.
Requiere proceso formal de psicoterapia.
HIPÓTESISDIAGNÓSTICA
Eje I
Trastorno mixto ansioso-depresivo.
Eje II
Diferido.
Eje III
Embarazo de 25 semanas.
Tiroiditis.
Eje IV
Hijo con problemas de desarrollo y sospecha de TEA.
Acusa episodios de violencia sufridos por parte de su ex esposo.
Temas judiciales de por medio.
Eje V
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