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Marcapasos

Este documento proporciona información sobre marcapasos. Explica que se implantan anualmente 400,000 nuevos marcapasos en todo el mundo para tratar la bradicardia. Describe los diferentes modos de estimulación de marcapasos, incluidos los monocamerales y bicamerales. También cubre temas como la elección del marcapasos apropiado, los problemas asociados con los marcapasos y cómo manejarlos.

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Vitor Flore
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Marcapasos

Este documento proporciona información sobre marcapasos. Explica que se implantan anualmente 400,000 nuevos marcapasos en todo el mundo para tratar la bradicardia. Describe los diferentes modos de estimulación de marcapasos, incluidos los monocamerales y bicamerales. También cubre temas como la elección del marcapasos apropiado, los problemas asociados con los marcapasos y cómo manejarlos.

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MARCAPASOS

INTRODUCCIÓN
En la actualidad se implanta cada año se implanta 400 000nuevos marcapasos en más de 6000 centros de todo
el mundo. A lo largo del 2009, se implantaron en España, 34 112 marcapasos, siendo la edad media del
implantado de 77 años. Según el registro nacional el 80% corresponde a primoimplantes y el 20% a recambio
del generador.

MODOS DE ESTIMULACIÓN
La primera letra indica la cámara estimulada, pudiendo ser aurícula (A), ventrículo (V) o D (dual) si son ambas.
La segunda letra describe donde se produce la detección de la actividad intrínseca del corazón, pudiendo ser A
para auricular, V para ventricular, D dual ambas cámaras u O si no hay sensado. Se añadió la letra S como
significado de Unicameral, para decir que el generador puede usarse tanto en aurícula como en ventricular.
La tercera letra indica el modo de acción del generador tras detectar la actividad cardiaca. La respuesta al
sensado puede ser inhibición (I), disparo o triggered (T), ambas (D) o ninguna (O).
La cuarta letra indica las funciones programables. La presencia de la letra R en esta posición indica que el
marcapasos contiene un sensor que puede modular la
frecuencia de estimulación en función de la actividad física del paciente.
La quinta letra indica si el generador tiene funciones antitaquicardia. Actualmente estas funciones se han
incorporado a los desfibriladores automáticos implantables (DAI) para el tratamiento de las taquicardias
ventriculares.
Conociendo estos símbolos podemos deducir los modos de estimulación más frecuentes:
Monocamerales:
– VVI: estimula y detecta solo en ventrículo.
– AAI: estimula y detecta sólo en aurícula.
Bicamerales:
– VDD: estimula en ventrículo y detecta en ambas cámaras.
– DDD: estimula y detecta ambas cámaras.
Pacientes con disfunción sinusal y conducción AV conservada: Se observa
o Intervalos PR normales
o Ausencia de bloqueos de rama
o Punto de Wenkebach (frecuencia de estimulación auricular a la que se produce BAV tipo Wenckebach)
superior a 100-130 latidos por minuto
Pacientes en FA permanente y BAV AVANZADO/BAV completo. NO en RS salvo comorbilidad.
Ventajas:
o Proporciona estimulación ventricular de soporte.
o Es relativamente fácil de implantar y evaluar. Coste relativamente bajo
Desventajas:
o Se pierde la sincronía A-V
o Enfermos que tienen conservada la función auricular y trastornos de conducción aurículo-ventricular y
no presentan arritmias auriculares. A tener en cuenta: dado que el sensor auricular se encuentra flotando
en la misma la detección de la onda P es más difícil por la atenuación del electrograma, estando influida
por los cambios posturales y la contracción cardiaca. VDD 25 mm/seg
o Pacientes con BAV y necesidad de estimulación auricular por enfermedad del nodo sinusal asociada y/o
arritmias auriculares, y en el síndrome de hipersensibilidad del seno carotideo. Es el modo de elección
en pacientes con síncope neuromediado con componente cardioinhibidor.

MARCAPASOS TRICAMERAL

ELECCIÓN DEL MARCAPASOS


National Institute for Clinical Excellence (NICE) 2005. En pacientes con enfermedad del nodo sinusal o bloqueo
AV, se concluye lo siguiente:
a) La estimulación en modo VVI se asocia a Síndrome de Marcapasos en un 18% a 26% de los pacientes,
siendo en un 4% de ellos severo.
b) La estimulación bicameral (DDD) mejora la calidad de vida al reducir significativamente la incidencia de
fibrilación auricular, mejora la capacidad de ejercicio y disminuye la incidencia de síndrome de
marcapasos.
c) La estimulación bicameral en pacientes con aurícula excitable, es costo efectivo
d) El MP bicameral se recomienda para el manejo de bradicardias sintomáticas secundarias a enfermedad
del nodo sinusal, bloqueo auriculoventricular completo o una combinación de ambos, excepto en las
siguientes situaciones:
Búsqueda de una contracción eficaz
o Sensibilidad: Al programar la sensibilidad le indicamos la AMPLITUD MÍNIMA que debe tener la señal
propia del paciente (EGM) para ser detectada.
o Salida: programamos la amplitud de pulso y la anchura. El UMBRAL (de captura) es la mínima
cantidad de energía que es capaz de capturar la cámara estimulada
o Estimulación: Uni/Bipolar
o Sensado: Bipolar.
Búsqueda de una contracción fisiológica
o Estimular lo menos posible
o Mantener la sincronía AV dentro de unos límites de seguridad (el cambio de modo automático
protege frente a taquiarritmias auriculares)
o Reproducir comportamientos fisiológicos
o Bradicardia relativa por la noche: FC diurna > FC sueño
o Acortamiento del PR con ejercicio
o Respuesta de la FC a la actividad física.
o Amortiguación de la caída de frecuencia.
Histéresis: es el retraso del comienzo de la activación ventricular para conservar la activación y la contracción
fisiológicas normales. La histéresis AV es la búsqueda automática de eventos ventriculares espontáneos
durante un intervalo AV prolongado. Si hay sucesos ventriculares espontáneos, el intervalo AV permanece
prolongado para conservar la conducción AV intrínseca. No histéresis auricular para no favorecer la FA.
PROBLEMAS ASOCIADOS AL MCP
- Valorar estabilidad HD
- Anamnesis en la medida de lo posible. Revisar el informe de la implantación (vía de acceso, complejidad
del procedimiento.
- Exploración física
- Rx de tórax. Parénquima pulmonar, localización del electrodo, silueta cardiaca, ECG en el momento y
comparar con previos.

Mayores
 Endocarditis Infecciosa
 Dislocaciones de electrodo
 Neumotórax por drenaje
 Escara por decúbito
Menores:
 Hematoma de bolsillo
 Derrame pericardico
 Neumotórax

Mal funcionamiento del dispositivo:


 Fallo de estimulación: no vemos espiga
 Fallo de captura: hay espiga, pero no tenemos P/QRS
 Fallo de sensado: hay una espiga donde no debería haberla SESIÓN DE ECG EN EL
MARCAPASOS

PERFORACIÓN CARDIACA:
Donde se presenta dolor pericárdico y hay cambios morfológicos en ECG.

INFECCIÓN DEL DISPOSITIVO:


Se presenta en un 0,5-2%, puede presentar sepsis en <1%, clínica: dolor e inflamación puede llegar a
afectación sistémica por el procedimiento quirúrgico y la presencia de un cuerpo extraño, puede
observarse presencia de gérmenes Gram + donde se debe realizar profilaxis con el uso de ATB empírico
para Gram positivos (gentamicina, vancomicina), asepsia y evitar presencia de hematoma, recambio de
generador

TROMBOSIS VENOSA/TROMBOFLEBITIS:
Se da en un 30 – 70 %, se presenta en vena axilar, subclavia, cefálica, VCS; se manifiesta con dolor,
tumefacción de brazo ipsilateral, cordones venosos presentes; se diagnostico con venografia y eco-
doppler vascular; tratamiento: anticoagulación.

HEMATOMA DE LA BOLSA DEL GENERADOR:


Tiene una incidencia entre el 2 al 5%, tiene mayor riesgo a producir una infección, se presenta con un
dolor local. Se debe tener precaución en pacientes con bajo riesgo tromboembólico, con la terapia
anticoagulante, además la valoración de la terapia ”puente” con enoxaparina. En pacientes con alto
riesgo tromboembólico es mas seguro implantar el dispositivo con INR 2.
Como profilaxis se debe realizar hemostasia intraoperatoria, vendaje compresivo y tratamiento
anticoagulante cuidadoso.
CAPTURA FRÉNICA:
Se presenta por la estimulación del diafragma, puede ser dependiente de la postura o del movimiento
del marcapasos, se manifiesta mediante hipo y dolor pungitivo en epigastrio; puede corregirse
disminuyendo el voltaje de salida.

DESPLAZAMIENTO O DISFUNCIÓN DEL ELECTRODO:


Este puede ser sensado (cuando hay cambio en relación al electrodo ya sea por desplazamiento o
fractura, cambios en la interfase electrodo-miocardio, hasta una interferencia electromagnética) también
se puede dar por captura (desplazamiento, pérdida de contacto o presencia de fibrosis).
Se puede manifestar por la impedancia que al ser mayor de 2000 indicaría fractura del cable o
desplazamiento, cuando es menor a 250 se piensa en pérdida del aislamiento. Se puede pedir una
radiografía de tórax y el tratamiento seria la recolocación o el recambio del electrodo.

SINDROME DEL MARCAPASOS:


Aparece tras la implantación del marcapasos hasta en un 24%, ocurre por la pérdida de la sincronía
auriculo-ventricular. El paciente suele referir empeoramiento del cuadro clínico por la presencia de
vértigo, sudoración astenia, palpitaciones, hipotensión, disnea, o franca insuficiencia cardíaca. Es típico
en VVI, el tratamiento para el mismo sería una implantación de marcapasos bicameral y ajustar la
programación.

TAQUICARDIA MEDIADA POR MARCAPASOS:


Suele iniciar por extrasístole ventricular, es decir, la actividad ventricular es conducida retrógradamente
a la aurícula y es de suficiente amplitud el canal auricular lo detecta y produce una conducción
anterógrada produciendo una estimulación ventricular del marcapasos, reiniciando el circuito en menor
tiempo ocasionando la taquicardia. La frecuencia de la taquicardia mediada por marcapasos no excede
la frecuencia cardíaca máxima de seguimiento. También puede ser causada por extrasistolia ventricular,
infradetección auricular, detección de miopotenciales, programación del intervalo AV largo o fallo de
captura auricular.
MARCAPASOS Y RESONACIA MEGNÉTICA:
La RM está contraindicada por posible calentamiento de los componentes, desplazamiento de los
mismos, o interferencias en el funcionamiento.

MARCAPASOS TEMPORAL
El marcapaseo cardíaco transitorio (transvenoso o Transcutáneo) se utiliza para restaurar la normalidad
hemodinámica comprometida por bradiarritmias o taquiarritmias. El objetivo final del marcapaseo cardiaco es
mejorar el gasto cardiaco.
Básicamente, consiste en la generación de un impulso eléctrico que desencadene la despolarización miocárdica
(comprometida por la causa que fuere) para posteriormente desencadenar la actividad mecánica del mismo.

La colocación del marcapasos transvenoso puede realizarse a partir de cualquier acceso venoso central, la
recomendación es que se realice en primer lugar desde:
1. VENA YUGULAR INTERNA DERECHA, aproximación de elección, se prefiere para la colocación de
marcapasos transvenoso debido a que se posiciona directamente por encima del ventrículo derecho.
2. De NO PODER ACCEDER A LA VENA YUGULAR INTERNA DERECHA la vía SUBCLAVIA
IZQUIERDA es la segunda recomendada. La misma describe un arco que facilita la inserción apropiada
del catéter.

Marcapasos temporal Marcapasos definitivo

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