Cetoacidosis Diabetica
Cetoacidosis Diabetica
Cetoacidosis Diabetica
Etiología
En pacientes diagnosticados de diabetes, las causas que pueden
precipitar una crisis de CAD pueden ser:
debut diabético, Al debut la CAD sigue siendo una forma habitual de
presentación en los niños, dado el retraso en el diagnóstico cuando el
paciente aún está metabólicamente compensado ,
incumplimiento o abandono del tratamiento con insulina, en los
adolescentes, la causa más frecuente de déficitdeinsulinaeslaomisión
voluntaria o inadvertida, o dosis menores por error en la aplicación.
La omisión intencional suele coincidir con severas alteraciones psico-sociales o
de la dinámica familiar, que constituyen un factor de alto riesgo para el control
de la enfermedad y pobre adherencia al tratamiento. Deben pesquisarse el
miedo a ganar peso (relacionado con trastornos de la conducta alimentaria),
temor a la hipoglucemia, la rebelión contra la autoridad, la falta de aceptación
de una enfermedad crónica.
Epidemiologia
El 80% de la CAD ocurre en diabéticos ya diagnosticados generalmente tipo 1,
un 20 al 30% debutan de esta manera. En diabetes tipo 2 es más difícil que
ocurra a menos que estén bajo situaciones de alto estrés. Entre el 2-5% de los
diabéticos tipo 1 pueden presentar un episodio anual de CAD. La CAD
constituyó la primera causa de muerte en diabéticos desde su original
descripción en el año 1886 hasta que se descubre la insulina en 1922. Desde
entonces la tasa de mortalidad ha ido disminuyendo hasta menos del 5%.
Grupos vulnerables como mayores de 75 años y en menores de 45 años la
mortalidad es más elevada. En mujeres embarazadas la tasa de mortalidad
fetal es tan alta como 30% y hasta 60%
FISIOPATOLOGÍA
La glucosa es la principal fuente de energía para el metabolismo celular y la
insulina es el estímulo más importante para el ingreso de glucosa a las
células, razón por la cual en el déficitde insulina el organismo entra en un
estado catabólico y se altera el metabolismo tanto de los hidratos de carbono,
como de las grasas y las proteínas. Estas alteraciones provocan trastornos en
la homeostasis de líquidos y electrolitos.
Shock hipovolémico.
Es una emergencia en el momento del ingreso evaluar rápidamente el
estado del intravascular y, en caso de encontrar signos de shock,
iniciar la reposición de volumen inmediatamente.
Si el paciente presenta deshidratación grave y taquicardia, asociados a
signos de mala perfusión periférica (pulsos débiles, extremidades frías,
relleno capilar enlentecido) debe iniciarse la expansión con solución
fisiológicaa 10-20mlporKg.,aún sinresultados delaboratorio.
Recordar que la hipotensión arterial y el compromiso de la conciencia son
signos tardíos de shock, por lo cual no debe esperarse su aparición para
iniciar el tratamiento, ya que esto ensombrece el pronóstico; además debe
tenerse en cuenta que en la cetoacidosis diabética la caída del ritmo
diurético es tardía y no refleja elvolumen circulante.
2. Coma (ver Escala de Glasgow.
Aunque habitualmente se utilice el término “coma diabético”, éste no
es frecuente en la cetoacidosis diabética aislada, por lo cual, ante un
paciente diabético que ingresa en coma, se deben descartar otros
diagnósticos alternativos.
El paciente en coma debe ser monitoreado en forma continua y en general
requiere ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos. Debido a que
no es la forma habitual de presentación, salvo que responda rápidamente a
la expansión de volumen, está indicado realizar TAC o RMN para descartar
otros diagnósticos.
DIAGNOSTICO
Diagnóstico diferencial
LABORATORIO
Dentro del manejo del paciente no puede faltar la insulinoterapia. Esta es totalmente
necesaria para solucionar la CAD. Podemos emplear insulina rápida o regular por vía
endovenosa en perfusión continua. Esta se mantiene hasta la corrección del cuadro con pH
normal. Si no tratamos al paciente con insulina la CAD no se revierte. Se mantiene la vía
intravenosa hasta al menos dos horas tras iniciar insulina por vía subcutánea. Es necesario
esperar que la insulina subcutánea alcance niveles adecuados en sangre para poder retirar la
vía endovenosa.
Insulina Endovenosa:
Líquidos:
La hidratación del paciente es un aspecto importante a tener en cuenta, iniciando la
fluidoterapia intravenosa, con la reposición de soluciones salinas isotónicas (NaCl al 0.9%) a
razón de 1000ml/h (15 a 20 ml/Kg) durante 2-3 hs, ya que el déficit de líquidos es de 3-6 litros
aproximadamente, una vez normalizada la tensión arterial y cuando el paciente ha comenzado a
orinar se debe continuar el reemplazo óptimo de fluidos intravenoso el cual se determinara por
la concentración de sodio corregido
Cuando la glucemia disminuya a 250mg/dl en la CAD, cambiar por solución de dextrosa al 5%,
ya que los pacientes requieren calorías para el metabolismo adecuado de los cuerpos
cetónicos, considerando además que el paciente se le está aportando, al mismo tiempo,
insulina, y debe prevenirse la hipoglucemia que podría darse de no realizar el aporte de
glucosa necesaria para la insulina infundida Es importante reponer el déficit total de líquidos
(aproximadamente el 10% del peso corporal total =6-10litros) en un lapso de 24 -72h. (
Prevención
Lo más importante en la CAD es evitar que aparezca. Para ello debemos educar al paciente
diabético en el manejo de su enfermedad insistiendo en el cumplimiento del tratamiento
higiénico-dietético, una buena hidratación, la práctica de ejercicios y el tratamiento
farmacológico. Además, es fundamental el autocontrol de la glucemia. Deben mantener las
cifras de glucosa en sangre dentro de límites normales y mantener compensadas otras
patologías que padezcan los pacientes diabéticos. Si aparecen síntomas sugestivos de
descompensación o infecciones sobreañadidas tratar precozmente para evitar la
complicación.