Presentacion Expediente Clinico

NOM-004-SSA3-2012
1. Registros médicos
2. Atención para la salud
3. Personal de la salud
4. Evaluación
Expediente Clínico
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la
materialización del derecho a la protección de la salud.
Información de un paciente:
Documentos escritos
Imagenológicos
Electrónicos
Magnéticos
Electromagnéticos
Ópticos
Magnetópticos
Otras tecnologías
Momentos del Diversas intervenciones
Estado de salud
proceso de la del personal del área
del paciente
atención médica de la salud
Expediente Clínico:
Científicos
Éticos
Tecnológicos
Administrativos
Elaboración
Integración
Uso
Manejo
Archivo
Conservación
Propiedad
Titularidad
Confidencialidad
Campo de aplicación:
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del

área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios
de atención médica de los sectores público, social y privado,
incluidos los consultorios.
Conjunto de servicios que se proporcionan

Atención médica al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
Todo aquél, fijo o móvil, público, social

o privado, donde se presten servicios de
Establecimiento para la atención médica, ya sea ambulatoria o
atención médica para internamiento de pacientes,
cualquiera que sea su denominación,
incluidos los consultorios.
Conjunto único de información y datos personales de un paciente,
que se integra dentro de todo tipo de establecimientos para
la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual,
consta de documentos escrito, gráficos, imagenológicos, elec-
trónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magne-
Expediente clínico to-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal
de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso,
constancias y certificaciones correspondientes a su intervención
en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones
jurídicas aplicable.
Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran

los aspectos relevantes de la atención médica de un pacien-
Resumen clínico
te, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como
mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos,
evaluación, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
Documentos escritos signados por el paciente o su represen-

tante legal o familiar más cercano en el vínculo, mediante los
Cartas de
cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con
procedimiento fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitorios, paliativos o
informado de investigación, una vez que se ha recibido información de
los riesgos y beneficios esperados por el paciente.
Paciente Todo aquel usuario beneficiario diario de la atención médica.
Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro

Urgencia la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.
Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico,

Hospitalización tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.
Procedimiento que permite la participación de otro profesional

Interconsulta de la salud en la atención del paciente, a solicitud del medio
tratante.
Juicio médico basado en signos, síntomas y demás datos sobre

Pronóstico el probable curso, duración, terminación y secuelas de una
enfermedad.
Procedimiento médico-administrativo entre establecimien-
tos para la atención médica de los tres niveles de atención,
Referencia
para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con
Contrareferencia el propósito de brindar atención médica oportuna, integral
y de calidad.
Generalidades
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
Nombre Demás criterios

Tipo Razón y deno- que señalen las
Nombre de la Sexo
Nombre minación social disposiciones
institución a la Edad
Domicilio del del propietario sanitarias.
que pertenece. Domicilio
establecimiento o concesionario. del paciente
El paciente tiene derechos de titularidad
sobre la información para la protección
de su salud, así como para la protección
de la confidencialidad de sus datos.
Deberán ser conservados por un periodo

mínimo de 5 años, contados a partir de
la fecha del último acto médico.
Cuando se trate de la publicación

o divulgación de datos personales
contenidos en el expediente clínico,
para efectos de literatura médica,
docencia, investigación o fotografías,
que posibiliten la identificación del
paciente, se requerirá la autorización
escrita del mismo.
Del expediente clínico en consulta
general y de especialidad
Historia Clínica: Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del

área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información.
Interrogatorio: Deberá tener como mínimo:
Ficha de Antecedentes Antecedentes

Identificación heredofamiliares personales patológicos
Antecedentes Padecimiento Interrogatorio por

personales no patológicos actual aparatos y sistemas
Exploración física:
Habitus exterior
Signos vitales
Peso y talla
Datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
miembros y genitales
Nota de interconsulta
La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
Criterios Sugerencias diagnósticas

Plan de estudios
diagnósticos y tratamiento
Nota de referencia/traslado
Deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse
copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
Establecimiento Establecimiento
Resumen clínico
que envía receptor
De notas médicas en urgencias: Deberá elaborarla el médico
y deberá contener lo siguiente:
Fecha y hora en que se otorga el servicio.

Signos vitales.
Motivo de la atención.
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental.
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.
Diagnósticos o problemas clínicos.
Tratamiento y pronóstico.
De notas médicas en hospitalización: Deberá elaborarla el médico que

ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:
Signos vitales.
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental.
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento.
Tratamiento y pronóstico.
Historia clínica.
Notas de evolución.
Nota preoperatoria: Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente,
incluyendo a los cirujanos dentistas y deberá contener como mínimo:
Fecha de la cirugía.
Diagnóstico.
Plan quirúrgico.
Tipo de intervención quirúrgica.
Riesgo quirúrgico.
Cuidados y plan terapéutico preoperatorios.
Pronóstico.
Nota postoperatoria: Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la

cirugía, constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo:
Diagnóstico preoperatorio.
Operación planeada.
Operación realizada.
Diagnóstico postoperatorio.
Descripción de la técnica quirúrgica.
Hallazgos transoperatorios.
Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico.
Incidentes y accidentes.
Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones.
Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
transoperatorios.
Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante.
Estado post-quirúrgico inmediato.
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato.
Pronóstico.
Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.
Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados
con el quehacer médico;
Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.
De los reportes del personal profesional y técnico
Hoja de enfermería: Deberá elaborarse por el personal en turno, según la
frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes
del médico y deberá contener como mínimo:
Habitus exterior.
Gráfica de signos vitales.
Administración de medicamentos: fecha, hora, cantidad y vía prescrita.
Procedimientos realizados.
Observaciones.
De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento: Deberá elaborarlo

el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:
Fecha y hora del estudio.

Identificación del solicitante.
Estudio solicitado.
Problema clínico en estudio.
Resultados del estudio.
Incidentes y accidentes.
Identificación del personal que realizó el estudio.
Nombre completo y firma del personal que informa.
Nota de egreso: Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
Fecha de ingreso/egreso.
Motivo del egreso.
Diagnósticos finales.
Resumen de la evolución y el estado actual.
Manejo durante la estancia hospitalaria.
Problemas clínicos pendientes.
Plan de manejo y tratamiento.
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
Hoja de egreso voluntario: Documento por medio del cual el paciente, el familiar
más cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimien-
to de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.
Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la
hoja relevará de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener comomínimo los siguientes datos:
Nombre y domicilio del establecimiento.

Fecha y hora del egreso.
Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad,
parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso.
Resumen clínico.
Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la
atención de factores de riesgo.
En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva.
Nombre completo y firma del médico que emite la hoja.
Nombre completo y firma de dos testigos.
Hoja de notificación al Ministerio Público: Deberá contener
como mínimo:
Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador.

Fecha de elaboración.
Identificación del paciente.
Acto notificado.
Reporte de lesiones del paciente, en su caso.
Agencia del Ministerio Público a la que se notifica.
Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
Notas de defunción y de muerte fetal: Deberá elaborarla el

médico facultado para ello.
Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener:
Un encabezado con fecha y hora.

El nombre completo y firma de quien la elabora.

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2. Atención para la salud

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del

Conjunto de servicios que se proporcionan

Todo aquél, fijo o móvil, público, social

Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran

Documentos escritos signados por el paciente o su represen-

Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro

Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico,

Procedimiento que permite la participación de otro profesional

Juicio médico basado en signos, síntomas y demás datos sobre

Nombre Demás criterios

Deberán ser conservados por un periodo

Cuando se trate de la publicación

Historia Clínica: Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del

Interrogatorio: Deberá tener como mínimo:

Ficha de Antecedentes Antecedentes

Antecedentes Padecimiento Interrogatorio por

Criterios Sugerencias diagnósticas

Fecha y hora en que se otorga el servicio.

De notas médicas en hospitalización: Deberá elaborarla el médico que

Nota postoperatoria: Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la

De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento: Deberá elaborarlo

Fecha y hora del estudio.

Nombre y domicilio del establecimiento.

Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador.

Notas de defunción y de muerte fetal: Deberá elaborarla el

Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener:

Un encabezado con fecha y hora.

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