Clases No 1 2 y 3 2013 HISTORIA CLINICA RX y Ecg

GENERALIDADES,
HISTORIA CLÍNICA
R(x) TÓRAX Y
ECG EN PEDIATRÍA
GENERALIDADES
GENERALIDADES
• Incidencia de CC: 0,8-1,2 % de RN vivos.
• Las CC más fctes varian según la edad.
• Las CC varían su severidad con la evolución.
• Más del 25 % de los niños con CC tienen otras

malformaciones asociadas.
• Riesgo estandard de tener CC: 1 %. Con hermano

con CC 4 %, con padre con CC 4%, con madre con
GENERALIDADES
• CC de alto riesgo: 1/3 del total. 80 % mortalidad
espontánea al año de vida. Ej: TGV, Hipoplasia de
VI, Co Ao, CIV, AP, DAP, ATRVP, AT.
• CC de riesgo moderado: 1/3 del total. Requieren tto

qco después del año de vida.
• CC de bajo riesgo; 1/3 del total. Muchas de ellas

nunca requerirán tto.
F de R
• Rubeola congénita: 40 % CC. Más fctes: DAP (80
%), EPR (70 %), EPV(40 %), Miocarditis.
• Fenitoína: 10 % CC, la más fcte CIV.
• HO: 20-30 % CC. CIV, CIA, Fallot.
• LES: BA-V completo, CAV, DAP.
• DBT: 4 %. Hipertrofia septal asimétrica, Fallot,

TGV, Tronco, Co Ao.
F de R
• RNPT: DAP, EPR.
• Holt-Oram: 90 %. CIA. Menos CIV y DAP.
• Leopard: 50 %. EPV y EPR.
• Kartagener: Dextrocardia.
• Ellis van Cleveld: 25 % Aurícula única, CIAOP,

CAV.
• Marfan: 70 %. PVM, IM, Aneur Ao, IAo.

F de R
• Esclerosis tuberosa: 4-15 % Rabdomiomas
cardíacos y arrítmias.
• Neurofibromatosis: EP, Co Ao.
• Duschene, Steinert.
• Pompe.
• Noonan: 70 %. EPV displásica, CIA, CIV.
• Trisomia 13 Patau: 90 %. CIV, DAP, CIA.

F de R
• Trisomia 18 Edwards: 90 %. CIV, DAP, CIA, EAo.
• Trisomia 21 Down: 50 %. CAV, CIV, CIA, DAP,

Fallot.
• CATCH 22 Di George: 50 %. Tronco, Fallot, AP

con CIV, CIV, Co Ao.
• Turner: 40 %. Co Ao, EAo, CIA, CIV.
• Williams: 70 %. EAo supravalvular, EPR, Co Ao.

HISTORIA
CLÍNICA
H.C.: Anamnesis
• Edad
• Sexo
• Lugar de nacimiento
• Antecedentes del embarazo
– Amenaza de aborto.
– Exposición a teratógenos: virosis, HO, Li,
valproato, etc.
– EG.
– Parto.
– Peso al nacer.
H.C.: Anamnesis
• Cianosis: presencia y momento de aparición.
• Dificultad respiratoria
• Diaforesis
• Edemas
• Palpitaciones
• Cuadros respiratorios a repetición
H.C.: Anamnesis
• Posiciones:
– Cuclillas: Fallot, CC con QP ↓.
– Genupectoral: Fallot en lactantes.
– Hiperextensión del cuello: anillos vasculares,
CC con QP ↓.
• Crisis hipóxicas: ↑ de cianosis, polipnea,
exitación, convulsiones, pérdida de
conciencia. Presentes en CC con QP ↓ o
hipoxia severa. Relacionadas con el
ejercicio. Más fctes. a la mañana. Indican
urgencia Qca.
H.C.: Anamnesis
• Tos, disfagia, vómitos, estridor, disfonía:
anillos vasculares.
• Antecedentes familiares:
– De CC.
– Otras anomalías y smes. genéticos: Down,
Turner, Marfan, Noonan, Williams, etc.
– Muerte súbita y sordera.
H.C.: Exámen físico
• Peso
• Talla
• Cianosis: si mejora mucho o desaparece con
O2 no es cardíaca.
• Dedos en palillo de tambor
• Uñas en vidrio de reloj
• Polipnea
• Taquipnea con respiración superficial
• Diaforesis
• Precordio: Choque de la punta, latido
normal y patológicos. Clics. Chasquidos.
Frémito. Galope.
• Venas del cuello
• Pulsos:
– Rítmo.
– Amplitud.
– Simetría.
• Cuello y horquilla esternal: frémito.
• Hígado: posición y tamaño.
• Toma de TA
• Auscultación:
– FC.
– Rítmo.
– Intensidad.
– Desdoblamientos.
– Soplos y frote.
– Chasquidos y clics.
– Galopes.
– R3 , R4.
Evaluación
radiológica
• Telerradiografia de tórax
frente y perfil.
• OAI.
• OAD.
• Radioscopía.
R(x) TÓRAX
FRENTE
R(x): Utilidad
• Reconocer situs.
• Valorar tamaño cardíaco.
• Reconocer morfologías características.
• Determinar el flujo pulmonar: aumentado,

normal, o disminuído.
R(x): Técnica
• Tele de tórax.
• Centrada.
• Bien penetrada.
• Bien inspirada.
R(x): Análisis
• Determinación del situs visceral.
• Posición cardíaca dentro del tórax.
• Tamaño cardíaco y agrandamientos
cavitarios.
• Forma cardíaca normal y anormales.
• Vascularización pulmonar.
• Anormalidades esqueléticas.
R(x): Análisis
• Determinación del situs visceral:
– Solitus.
– Inversus.
– Indeterminado o ambiguo.
• Posición cardíaca dentro del tórax:

– Levocardia.
– Mesocardia.
R(x): Análisis
 Tamaño del corazón:
– RCT, valor normal: 1º día < 65 %
1 d a 1 mes < 60 %
1 m a 1 año < 55 %
Más de 1 año < 50 %

R(x): Análisis
• Forma normal del corazón:
R(x): Análisis
• Aumento de tamaño de AD:
– Arco inferior derecho desplazado a la derecha y
con mayor convexidad. Ej. IT, Estenosis
Tricuspídea, CIA, AP, ATRVP, Ebstein.
R(x): Análisis
• Aumento de tamaño del VD:
– Levantamiento de la punta del corazón. El
grado extremo es el corazón en zueco. Ej.
Fallot, AP con CIV,
EP, HTP, CIA, IT.
R(x): Análisis
• Aumento de tamaño de la AI:
– 4º arco a la izquierda.
– Doble arco a la derecha.
– Del ángulo de bifurcación traqueal.
– Horizontalización del bronquio izquierdo.
– Ej. EM, IM, CIV, DAP.
R(x): Análisis
• Aumento de tamaño del VI:
– Dilatación: desplazamiento de la punta para
abajo y afuera.
– Hipertrofia: convexidad pronunciada del arco
inferior izquierdo.
– Ej. HTA, EAo, IM, IAo, CIV, DAP,
Miocardiopatía hipertrófica.
R(x): Análisis
• Aumento de tamaño biventricular:
– Cardiopatía globulosa, con arco inferior convexo
o redondeado con la punta levantada.
– Ej. Canal AV, CIV grande
R(x): Análisis
• Formas anormales del corazón: botellón
(derrame pericárdico, Ebstein, EP extrema)
R(x): Análisis
• Formas anormales del corazón: Zueco
(Fallot con atresia pulmonar)
R(x): Análisis
• Formas anormales del corazón: Ovoide
(TGA)
R(x): Análisis
• Formas anormales del corazón: Cuadrado o
“box” (Ebstein)
R(x): Análisis
• Vascularización pulmonar.
• Anormalidades esqueléticas.
ECG
PLANO FRONTAL
DERIVACIONES BIPOLARES (Einthoven)
D1
AQRS +
D2 D3
+
PLANO FRONTAL
DERIVACIONES UNIPOLARES AUMENTADAS DE LOS
MIEMBROS (Goldberg)
aVR + AQRS + aVL
+ aVF
PLANO HORIZONTAL
DERIVACIONES PRECORDIALES UNIPOLARES (Wilson)
AI
AD VI V6
VD
V5
V4R V4
V1 V2 V3
ECG: INTERPRETACIÓN
• Ciclo cardíaco: sucesión de eventos
eléctricos que ocurren desde el comienzo de
una onda P hasta el comienzo de la
siguiente onda P.
QRS
PR ST
PR i QT
• Calibración
• Rítmo
• FC
• Intervalos PR, QRS, QT
• Eje eléctrico
• Onda P
• QRS
• st y T
• Calibración:
– Estándar: 10mm = 1 mv
• Ritmo Sinusal
1.- Toda onda P está seguida de un QRS, con un

intervalo PR ( PRi ) regular.
2.- El eje eléctrico de P es normal (entre 0º y 90º).
P positiva en D1, aVF y V6 seguida de QRS con

intervalo PR regular.
• FC: Métodos
• Velocidad del papel es estándar ( 25 mm /
segundo ) :
– Dividir 1500 por el número de cuadrados
pequeños (0.04”) que existe entre dos RR.
– Dividir 300 por el número de cuadrados grandes

(0.20”) que existe entre dos RR.
– Si la frecuencia cardíaca es muy baja se puede

medir el número de QRS que existen en 6” ( 30
cuadrados grandes ) y multiplicar por 10 o en 3“
( 15 cuadrados grandes ) y multiplicar por 20.
• Los valores normales en reposo a las
diferentes edades son:
Recién nacido 110-150 lpm

2 años 85-125 lpm
4 años 75-115 lpm
> 6 años 60-100 lpm
Intervalo PR ( PR i )
QRS
PR
PR i
• Intervalo P R ( PR i )
– Tiempo entre los inicios de la onda P y del QRS
– Comprende el tiempo transcurrido durante la

despolarización auricular y el retraso fisiológico
en el nódulo AV hasta iniciar la activación
ventricular ( QRS )
• Intervalo P R ( PR i )
• Límite inferior utilizado para el diagnóstico

de los síndromes de pre-excitación son los
siguientes:
< de 3 años 0.08 seg.

3 años – 16 años 0.10 seg.
> de 16 años 0.12 seg
Intervalo P R ( PR i )
Duración 0.10 seg. a 0.20 seg.

FC 0-1 mes 1m - 6 m 6m - 1 a 1a-3a 3a–8a 8 a - 12 a 12 a – 16 a Adulto
>60 0.16 (0.18) 0.16 (0.19) 0.17 (0.21)
60-80 0.15 (0.17) 0.15 (0.17) 0.15 (0.18) 0.16 (0.21)
80-100 0.10 (0.12) 0.14 (0.16) 0.15 (0.16) 0.15 (0.17) 0.15 (0.20)
100-120 0.10 (0.12) (0.15) 0.13 (0.16) 0.14 (0.15) 0.15 (0.16) 0.15 (0.19)
120-140 0.10 (0.11) 0.11 (0.14) 0.11 (0.14) 0.12 (0.14) 0.13 (0.15) 0.14 (0.15) 0.15 (0.18)
140-160 0.09 (0.11) 0.10 (0.13) 0.11 (0.13) 0.11 (0.14) 0.12 (0.14) (0.17)
160-180 0.10 (0.11) 0.10 (0.12) 0.10 (0.12) 0.10 (0.12)
>180 0.09 0.09 (0.11) 0.10 (0.11)
Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, ed 2 Chicago. Year Book Medical Publishers, 1987
Segmento PR
Segmento isoeléctrico entre la terminación de P y el comienzo
del QRS QRS
PR
PR i
• Análisis del QRS
– Duración
– Amplitud
– Morfología
• Duración del QRS
– Recién Nacido Pretérmino 0.04 seg.
– Recién Nacido Término 0.05 seg.
– Niños de 1 año a 3 años 0.06 seg.
– Niños mayores de 3 años 0.07 seg.
– Adultos 0.08 seg.

Amplitud:
• Voltaje de R en V1.
– Recién nacidos: < 25 mm.
– Lactantes: < 20 mm.
– Entre 1 y 3 años: < 15 mm.
– Mayores de 3 años: < 10 mm.
• Voltaje de S en V6.
– Primer año: < 10 mm.
– Mayores de 1 año: < 5 mm.
• Relación R/S en V1.
– 1 a 5 años: 1
– Mayores de 5 años: 0.5
Amplitud:
• Voltaje de R en V6.
– Recién nacidos: < 15 mm.
– Niños: < 25 mm.
• Voltaje de S en V1.
– Mayores de 1 año: < 25 mm.
• Relación R/S en V1
– Lactante: 0.5
– Mayores de 5 años: 0.1
Análisis del QT
QRS
P T
ST
QT
QT c
QT medido / RR 0. 40 ± 0.04 seg.
RR
QRS QRS
P T P T
ST ST
QT
Eje QRS o eje eléctrico del corazón:
• Es el vector medio de despolarización

ventricular.
• Las desviaciones hacia izquierda o

derecha son signos de hipertrofia o de
retraso en la conducción (bloqueo AV
o hemibloqueo).
12
11 1
aVR 10 2 aVL
9 3 D1
4
8
7 5
D3 6 D2
aVF
PLANO FRONTAL
SUPERIOR
-
D1 - D1 +
aVF - aVF -
DERECHA - + IZQUIERDA
D1 - D1 +
aVF + aVF +
+
INFERIOR
D1 D2 D3 aVR aVL aVF
0º + 90º
180º - 90º
+ 90 º
D1 Isodifásica ver aVF
- 90 º
D1 aVF
0º
aVF Isodifásica ver D1
180 º
- 30 º
D2 Isodifásica ver aVL
+ 150 º
D2 aVL
+ 60 º
aVL Isodifásica ver D2
- 120 º
- 150 º
D3 Isodifásica ver aVR
+ 30 º
D3 aVR
+ 120 º
aVR Isodifásica ver D3
- 60 º
Isodifásica en todas Eje indeterminado
Isodifásica en dos derivaciones Entre las dos

PLANO HORIZONTAL
POSTERIOR
-
V1 - V1 -
V6 - V6 +
DERECHA - + IZQUIERDA
V1 + V1 +
V6 - V6 +
+
ANTERIOR
Eje eléctrico, valores medios normales y rangos:
• 1 semana a 1 mes + 110º ( + 30º a + 180º)
• 1 mes a 3 meses + 70º ( + 10º a + 125º)
• 3 meses a 3 años + 60º ( + 10º a + 110º)
• Mayores de 3 años + 60º ( + 20º a + 120º)
• Adultos + 50º ( + 30º a + 105º)

Análisis de la onda P
• Eje eléctrico de P
• Duración de la onda P
• Amplitud o altura de la onda P
• Morfología
Eje eléctrico de P
• Normal 0º a +90º ( + 60 º )
• Paralelo al eje de la segunda derivación

estándar ( D 2 ) donde se aprecia su
máxima amplitud.
Duración de la onda P:
• Normal < 0.08 segundos en el lactante

< 0.10 segundos en el niño
• Se prolonga su duración en caso de

sobrecarga de A. I . aislada o combinada
Amplitud o altura de la onda P
• Amplitud promedio es de 2 mm ( 0.2 mV )
• No debe superar un máximo de 3 mm ( 0.3

mV )
• Valores superiores a lo normal se observan

en la sobrecarga de A. D.
Morfología
Morfología normal
Acuminada: “ P congenitale ” o “ P pulmonale ”
Bifásica : “ P mitrale ”
QRS
+ 60 º
P T
< 3 mm D2
< 0.0 8 seg

Segmento st:
• Es horizontal e isoeléctrico.
• La elevación o descenso menor de 1 mm no

es necesariamente patológica.
• No tiene duración definida.

Onda T:
• Representa la repolarización ventricular.

• Es normalmente negativa hasta los 6 años
en V1
Trastornos electrolíticos:
• Potasio:
– Hiperpotasemia T alta, simétrica y picuda
Alargamiento del QRS
Alargamiento del PRi
Desaparición de P
QRS aberrantes
Asistolia
– Hipopotasemia Aparición de onda U
QTc prolongado
Onda T plana y bifásica
Depresión del st
Trastornos electrolíticos:
• Calcio:
– Hipercalcemia Acortamiento del st
Acortamiento del QTc
– Hipocalcemia Alargamiento del st

QTc prolongado

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GENERALIDADES,

• Las CC más fctes varian según la edad.

• Las CC varían su severidad con la evolución.

• Más del 25 % de los niños con CC tienen otras

• Riesgo estandard de tener CC: 1 %. Con hermano

• CC de riesgo moderado: 1/3 del total. Requieren tto

• CC de bajo riesgo; 1/3 del total. Muchas de ellas

• Fenitoína: 10 % CC, la más fcte CIV.

• HO: 20-30 % CC. CIV, CIA, Fallot.

• LES: BA-V completo, CAV, DAP.

• DBT: 4 %. Hipertrofia septal asimétrica, Fallot,

• Holt-Oram: 90 %. CIA. Menos CIV y DAP.

• Leopard: 50 %. EPV y EPR.

• Ellis van Cleveld: 25 % Aurícula única, CIAOP,

• Marfan: 70 %. PVM, IM, Aneur Ao, IAo.

• Neurofibromatosis: EP, Co Ao.

• Noonan: 70 %. EPV displásica, CIA, CIV.

• Trisomia 13 Patau: 90 %. CIV, DAP, CIA.

• Trisomia 21 Down: 50 %. CAV, CIV, CIA, DAP,

• CATCH 22 Di George: 50 %. Tronco, Fallot, AP

• Turner: 40 %. Co Ao, EAo, CIA, CIV.

• Williams: 70 %. EAo supravalvular, EPR, Co Ao.

• Valorar tamaño cardíaco.

• Reconocer morfologías características.

• Determinar el flujo pulmonar: aumentado,

• Posición cardíaca dentro del tórax:

Más de 1 año < 50 %

aVR + AQRS + aVL

1.- Toda onda P está seguida de un QRS, con un

2.- El eje eléctrico de P es normal (entre 0º y 90º).

P positiva en D1, aVF y V6 seguida de QRS con

– Dividir 300 por el número de cuadrados grandes

– Si la frecuencia cardíaca es muy baja se puede

Recién nacido 110-150 lpm

– Tiempo entre los inicios de la onda P y del QRS

– Comprende el tiempo transcurrido durante la

• Límite inferior utilizado para el diagnóstico

< de 3 años 0.08 seg.

Duración 0.10 seg. a 0.20 seg.

– Recién Nacido Término 0.05 seg.

– Niños de 1 año a 3 años 0.06 seg.

– Niños mayores de 3 años 0.07 seg.

– Adultos 0.08 seg.

• Es el vector medio de despolarización

• Las desviaciones hacia izquierda o

Isodifásica en todas Eje indeterminado

Isodifásica en dos derivaciones Entre las dos

• 1 mes a 3 meses + 70º ( + 10º a + 125º)

• 3 meses a 3 años + 60º ( + 10º a + 110º)

• Mayores de 3 años + 60º ( + 20º a + 120º)

• Adultos + 50º ( + 30º a + 105º)

• Amplitud o altura de la onda P

• Paralelo al eje de la segunda derivación

• Normal < 0.08 segundos en el lactante

• Se prolonga su duración en caso de

• Amplitud promedio es de 2 mm ( 0.2 mV )

• No debe superar un máximo de 3 mm ( 0.3

• Valores superiores a lo normal se observan

Acuminada: “ P congenitale ” o “ P pulmonale ”