Corazon y Ejercicio

Corazón y ejercicio
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CASTELLANA DE CARDIOLOGÍA • 2.ª ÉPOCA: Vol. II • NÚMERO 1 • 2000
2.ª ÉPOCA • VOLUMEN II • Número 1 • 2000
Presidente
Dr. Carlos Junquera Planas
Vicepresidente 1.°
Dr. Francisco Martí Bernal
Vicepresidente 2.°
Dr. José Moreu Burgos
Secretario
Dr. Carlos Almería Valera
Tesorero
Dr. José Luis Álvarez Cuesta
Editor Jefe
Dr. Fernando Arribas Insaurriaga
Vocales
Dra. Araceli Boraita
Dr. José Luis Moya Mur
Vocales autonómicos
Madrid: Dr. Luis Sosa Martín
Castilla-La Mancha: Dr. Juan Luis Bardaji Mayor
Castilla y León: Dr. Emilio Barroso Muñoz
La Rioja: Dr. Javier Enjuto Olabera
Cantabria: Dr. Atilano Sánchez González
Coordinación Editorial
AULA MÉDICA EDICIONES (Grupo Aula Médica, S.A.) 2000
MADRID: C. I. Venecia 2 - Alfa III. Planta 5.ª. Oficina 160. Isabel Colbrand, 10. 28050 Madrid. Teléf. 91 358 86 57 - Fax: 91 358 90 67
BARCELONA: Diagonal, 341, 3.º 2.ª. 08037 Barcelona. Teléf. 93 207 53 12 - Fax: 93 207 69 08
D. L.: M - 13920/1984. S V R - 311 • ISSN: 0214-4751

EDITOR JEFE
Dr. Fernando Arribas Insaurriaga
Dirección postal
Sociedad Castellana de Cardiología
Avda. de Menéndez Pelayo, 67
28009 Madrid
Directora: Araceli Boraita Pérez
Centro Nacional de Medicina del Deporte. Consejo Superior de Deportes. Madrid.
INTRODUCCIÓN
A. Boraita ............................................................................................................................................................................... 1
EDITORIAL ............................................................................................................................................................................... 3
A. Pellicia
RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL EJERCICIO Introducción. Respuesta al ejercicio. Respuesta cardiovascular al ejercicio. Respuesta
M. Rabadán Ruiz cardiovascular al ejercicio dinámico. Respuesta regulada por mecanismos nerviosos. Respuesta
regulada por mecanismos humorales: tisulares y hormonales. Respuesta hidrodinámica. Modificaciones
agudas cardíacas producidas como respuesta al ejercicio físico. Aumento de la frecuencia cardíaca.
Aumento del volumen latido. Aumento del gasto cardíaco. Modificaciones agudas vasculares
producidas como respuesta al ejercicio físico. Respuesta de la presión arterial al ejercicio
físico dinámico. Tipos de respuesta de la presión arterial al ejercicio físico. Respuesta
cardiovascular al ejercicio estático-isométrico. ....................................................................................... 9
EL CORAZÓN DEL DEPORTISTA Introducción. Adaptaciones cardíacas al entrenamiento. Bradicardia sinusal. Aumento del volumen
L. Serratosa Fernández y A. Boraita Pérez de las cavidades cardíacas y del grosor de los espesores parietales. Consideraciones especiales sobre las
adaptaciones cardíacas al entrenamiento en los deportes de potencia. Aumento del volumen sistólico.
Adaptaciones en la circulación coronaria y el metabolismo miocárdico. .......................................... 20
LA VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL. Introducción. Valoración funcional. Ergómetros. Protocolos. Pruebas máximas. Pruebas submáximas.
PRUEBAS DE ESFUERZO, PROTOCOLOS Protocolos incrementales: diseño de la carga. Tipos de protocolos según el ergómetro. Pruebas de esfuerzo
Y ERGÓMETROS en poblaciones especiales. Deportistas. Discapacitados. Ancianos. Niños. Resumen. .............................. 33
C. Calderón Soto y M. Rabadán Ruiz
VALORACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE CON Introducción. Ergoespirometría en la insuficiencia cardíaca. Otros parámetros obtenidos
INSUFICIENCIA CARDÍACA durante la ergoespirometría. Pruebas indirectas de tolerancia al esfuerzo (pruebas de
A. Fernández Vaquero caminar). ............................................................................................................................................................ 45
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN EL Introducción. Determinación de la incapacidad laboral del cardiópata. Determinación de la CF
CARDIÓPATA CON VISTAS A LA INCAPACIDAD LABORAL por prueba de esfuerzo convencional. Determinación de la capacidad funcional por
V. Sosa, J. L. Cantalapiedra y J. L. Delcán ergoespirometría (determinación directa del VO2). Determinación de la capacidad funcional
con vistas a la incapacidad laboral. Conclusiones respecto a la determinación correcta de la 51
incapacidad laboral en el cardiópata. .........................................................................................................
APTITUD PARA EL EJERCICIO FÍSICO Y LA PRÁCTICA Introducción. Ejercicio físico en niños sanos. Niños sanos que desean practicar deporte de
DEPORTIVA EN NIÑOS Y JÓVENES competición. Niños con enfermedad cardíaca que desean hacer deporte. ....................................... 57
A. Baño Rodrigo
APTITUD PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA EN EL Cardiopatías valvulares adquiridas. Lesiones valvulares estenóticas. Estenosis mitral.
CARDIÓPATA ADULTO Estenosis aórtica. Insuficiencias valvulares. Insuficiencia mitral. Insuficiencia aórtica.
A. Boraita Pérez y L. Serratosa Fernández Insuficiencia tricúspide. Enfermedad multivalvular. Pacientes portadores de prótesis
valvulares. Pacientes con valvuloplastia. Prolapso mitral. Cardiopatía isquémica. Lesiones
coronarias obstructivas fijas. Angina vasoespástica. Pacientes receptores de trasplante
cardíaco. Enfermedades miocárdicas e inflamatorias. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Miocardiopatía dilatada. Otras miocardiopatías. Miocarditis. Pericarditis. Arritmias. Trastornos del ritmo y
de la conducción. Arritmias por aumento de la excitabilidad y taquiarritmias. Extrasistolia
ventricular. Taquicardia ventricular. Flutter o fibrilación ventricular. Aleteo auricular.
Fibrilación auricular. Taquicardia auricular. Taquicardia yuncional. Taquicardia
supraventricular por reentrada nodal o A-V. Síndrome de W-P-W. Síndrome de Q-T largo. ......... 65
HIPERTENSIÓN Y APTITUD PARA EL EJERCICIO Introducción. El reto de medir la HTA en ejercicio. El comportamiento de la TA durante el
E. Luengo Fernández ejercicio aeróbico. El comportamiento de la TA durante el ejercicio isométrico. La
hipertensión en el deportista. Determinación de la aptitud para el ejercicio físico y la
actividad deportiva. Recomendaciones en cuanto a la aptitud. ........................................................... 77
EJERCICIO Y ACTIVIDAD FÍSICA EN ANCIANOS Introducción. La función cardiovascular. Respuestas cardiovasculares al ejercicio en personas mayores
M. Cabañero Castillo sanas. Entrenamiento de resistencia y respuestas cardiovasculares del anciano sano. Entrenamiento de
resistencia en ancianos con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. El entrenamiento de fuerza.
Fuerza muscular y capacidad funcional. Entrenamiento de la fuerza muscular. Estabilidad postural y
flexibilidad. El papel del ejercicio físico en la estabilidad postural. El papel del ejercicio físico en la
flexibilidad. La función psicológica. Conclusiones. .................................................................................... 83
5
Monocardio N.° 1 • 2000 • Vol. II • 1-2
INTRODUCCIÓN
A. Boraita Pérez
Servicio de Cardiología
Hospital Clínico Universitario. Valencia
E n los países desarrollados cada vez es mayor bioquímicas del miocardio, aceptadas actualmente
el número de personas implicadas en activi- como base de la mejora en el rendimiento cardíaco
dades deportivas, de tal manera que el ejer- del corazón entrenado.
cicio físico y el deporte se han convertido sin ningu- El cuerpo humano ha sido diseñado para mover-
na duda en uno de los fenómenos sociales más im- se y requiere por tanto realizar ejercicio de forma re-
portantes de la segunda mitad del siglo XX. La acti- gular para mantenerse funcional y evitar enfermar.
vidad física es considerada como un fiel reflejo del Parece comprobado que el ejercicio regular mejora
estado de salud y de la calidad de vida de una so- la eficiencia metabólica de la musculatura en activo
ciedad, por lo que todos los aspectos relacionados y produce una serie de adaptaciones a nivel central
con ella tienen una gran repercusión social y pueden y periférico que origina modificaciones cardíacas,
considerarse como un problema de salud pública. respiratorias y metabólicas. Como consecuencia de
El reconocimiento de los efectos beneficiosos del las mismas existe una mejoría en los índices de fun-
ejercicio regular sobre el organismo, en especial so- ción ventricular izquierda, un incremento en la capa-
bre el aparato cardiovascular, ha motivado numero- cidad oxidativa del músculo esquelético y un mayor
sas investigaciones sobre la fisiología del sistema aporte de O2 a los músculos en actividad. Esta me-
cardiovascular y su adaptación al entrenamiento. La joría se ha demostrado no sólo en sujetos sanos que
base de estos conocimientos modernos la encontra- realizan ejercicio físico con regularidad, sino también
mos en las observaciones hechas a finales del siglo en pacientes con cardiopatía e incluso en algunos
XIX y principios del XX en los laboratorios de fisiolo- con enfermedad pulmonar.
gía cardiovascular humana de París, Viena, Berlín y Esto ha supuesto que en los últimos años haya ha-
Roma. bido un cambio rotundo en el manejo de diversas
Durante la primera mitad de nuestro siglo, la hi- patologías, y se haya pasado de la imposición de re-
pertrofia del corazón del deportista se relacionó con poso absoluto y prolongado en enfermedades como
un estado patológico que presumiblemente acorta- el infarto de miocardio a la prescripción de ejercicio
ría la esperanza de vida de estos individuos. Pero físico de forma precoz. Hoy día el ejercicio físico jue-
desde los años 50 en adelante esta idea fue cam- ga un papel muy destacado en la mejora de la cali-
biando, y Wolffe (1962) ya describió el corazón del dad de vida de muchos pacientes con enfermeda-
deportista como un órgano más adecuado, mejor des cardíacas crónicas. Todas las personas, sin im-
desarrollado y que funciona de manera más econó- portar la edad, deberían incluir en su vida un pro-
mica que el del individuo no entrenado. El gran de- grama de actividad física encaminado a la promo-
sarrollo experimentado por los medios diagnósticos ción de la salud y a la prevención de las enferme-
en las últimas décadas ha motivado una reactiva- dades. Una actividad física adecuada constituye un
ción del interés por continuar estudiando el corazón valioso complemento terapéutico para el control y
del deportista y sus diferencias con aquellas car- tratamiento de numerosas patologías como la enfer-
diopatías más frecuentemente relacionadas con la medad coronaria, la hipertensión arterial, la hiper-
muerte súbita durante el ejercicio. Las nuevas téc- colesterolemia, la obesidad, ciertas enfermedades
nicas nos han permitido descubrir y mejorar nuestro respiratorias, la depresión, etc.
entendimiento sobre algunas de las adaptaciones No obstante la actividad física no está exenta de
morfológicas y funcionales experimentadas por el riesgos y la sociedad demanda del cardiólogo una
corazón entrenado. Este proceso de remodelación información precisa sobre los beneficios que el ejer-
se refiere no sólo al aumento de tamaño sino tam- cicio puede aportar al aparato cardiovascular y las
bién a un cambio en las propiedades contráctiles y recomendaciones a seguir para una práctica depor-
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A. BORAITA PÉREZ
tiva sin riesgos. Este efecto negativo será conse- Olímpico Nacional Italiano (CONI), en Roma. Su
cuencia en algunos casos de un esfuerzo excesivo elección no ha sido fruto de la casualidad, ya que
y desproporcionado para la capacidad física de la su trabajo ha contribuido al desarrollo y conoci-
persona, y en otras ocasiones de las propias carac- miento de las adaptaciones fisiológicas al entrena-
terísticas del deporte practicado. Por tanto, es ne- miento del corazón del deportista. Una de sus apor-
cesario seleccionar la actividad más adecuada para taciones más interesante ha sido proponer el límite
cada persona en función de sus circunstancias par- fisiológico de la hipertrofia del deportista y de-
ticulares como la edad, limitaciones físicas, enfer- fender la idea de remodelación global, en contra de
medades previas, actividad laboral sedentaria o ac- la creencia desde los trabajos de Morganroth, y
tiva y aficiones. La práctica de actividad deportiva cols., de dos tipos de hipertrofia, concéntrica (en-
en sujetos afectos de anomalías cardiovasculares grosamiento de los espesores parietales sin modi-
puede significar un aumento del riesgo de muerte ficación de la dimensión interna de la cavidad) en
súbita o posibilidad de progresión de la enfermedad, los deportes de fuerza y excéntrica (dilatación de
por lo que es preciso que el futuro deportista cono- la cavidad del VI sin variación en los espesores pa-
cía sus limitaciones, las ventajas y los riesgos que rietales) en los deportes de resistencia. Por otro la-
entraña cada tipo de actividad física. do Italia, con una ley muy restrictiva en la conce-
Esta monografía, en la que han participado tanto sión de certificados de idoneidad cardiovascular,
cardiólogos como especialistas en Medicina de la tiene una experiencia de casi 30 años en la reali-
Educación Física y el Deporte con amplia expe- zación de reconocimientos de aptitud cardiológica.
riencia en el estudio de la fisiología del ejercicio, En este sentido el Dr. Pelliccia con un conocimien-
pretende responder a preguntas tales como ¿qué to amplio del tema, aporta una visión interesante de
es el corazón del deportista y como delimitar los la muerte súbita desde la perspectiva italiana.
patrones adaptativos fisiológicos?, ¿qué tipo de No quisiera terminar esta introducción sin agrade-
ejercicio es más recomendable y cuál se debe res- cer al editor jefe y al comité editorial de Monocardio
tringir en las diferentes cardiopatías?, ¿cuáles son el apoyo prestado para la realización y publicación
los criterios de aptitud para la práctica deportiva en de este número monográfico tan especial y apasio-
los diferentes grupos de población?, etc. La edito- nante como es «corazón y ejercicio». Espero que
rial que inicia esta monografía trata sobre la muer- después de su lectura, a los cardiólogos de la SCC,
te súbita del deportista y el papel que desempeña no les quede la menor duda de que el deporte au-
en su prevención el reconocimiento previo a la menta la cantidad y calidad de vida hasta los últimos
práctica deportiva. Para ella hemos contado con la años de nuestra existencia, por lo que podemos afir-
colaboración del Dr. Antonio Pelliccia cardiólogo mar sin miedo a equivocarnos que «un corazón en-
del Instituto de Ciencias del Deporte del Comité trenado es por ello además hermoso».
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Monocardio N.º 1 • 2000 • Vol. II • 3-8
EDITORIAL
La muerte súbita cardíaca en el deportista y el

screening cardiovascular: la experiencia
italiana
A. Pelliccia
Istituto di Scienza dello Sport. Dipartimento di Medicina. Comitato Olimpico Nacionale Italiano
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA dramático cuando se trata de un joven deportista de

fama. A la opinión pública le cuesta comprender co-
L a muerte súbita cardíaca es un evento raro en

el joven deportista: la incidencia estimada es de
0,7 por 100.000 y año en los estudiantes de
high school y universidades norteamericanas 1, 2 y 0,8
por 100.000 y año en los jóvenes deportistas o no de
mo un joven aparentemente sano e ignorante del
riesgo que sigue puede morir mientras muestra una
gran vitalidad en su práctica deportiva habitual. Ello
nos lleva plantearnos de forma instintiva si es posi-
ble prevenir tales eventos y en particular si es posi-
la región italiana del Véneto 3. Existen una serie de da- ble identificar a aquellos sujetos de riesgo a través
tos que nos sugieren que la actividad deportiva incre- del screening cardiovascular.
menta sensiblemente el riesgo de muerte súbita. Por
un lado la incidencia de muerte es mayor en los suje-
tos que practican actividad deportiva de forma regular ABORDAJE DEL PROBLEMA
que en sus coetáneos no deportistas (1,6 por 100.000
vs 0,7 por 100.000) 3. Además la muerte ocurre con La tradición cultural y legislativa de cada sociedad
mayor frecuencia en las horas de la tarde, coincidien- influye en la forma de abordar esta problemática, y
do con aquellas en las que se desarrolla la práctica ésta es particularmente diferente entre Italia y
deportiva, en los meses de otoño y primavera que co- EEUU 16, 17. Italia es uno de los pocos países europeos
rresponden a los de competición, y por último en esen que desde 1971 existe una ley estatal dedicada
trecha relación cronológica con la actividad deportiva expresamente a tal problemática (Ley n.º 1099 del 26
(la mayoría de los eventos ocurren durante o inmedia- de octubre de 1971, sobre la «Tutela sanitaria de la
tamente después del entrenamiento o la competi- actividad deportiva») 18, renovada por el decreto mi-
ción) 4, 5. nisterial del 18 de febrero de 1982 sobre «Tutela sa-
Entre la gran variedad de cardiopatías descritas nitaria de la actividad deportiva de competición» 19,
como responsables de murte súbita en el joven de- que literalmente dice: «Con el fin de la tutela de la
portista (< 35 años) 6-15, algunas ocurren con mayor salud, aquellos que practiquen una actividad depor-
frecuencia. Mientras que según las observaciones re- tiva de competición deben someterse de forma pre-
alizadas en autopsias en EEUU, la miocardiopatía hi- ventiva y periódica a un control de idoneidad espe-
pertrófica y las anomalías coronarias representan cer- cífico para cada deporte». Tal decreto establece que
ca de 2/3 de todas las causas de muerte súbita 6-12, el reconocimiento médico debe incluir historia clíni-
en Italia la miocardiopatía arritmogénica del ventrícu- ca, exploración física, ECG en reposo y tras esfuer-
lo derecho constituye alrededor de 1/4 de todas las zo submáximo, y ser repetido en la mayor parte de
causas 3, 13. Ente las muchas otras patologías que los practicantes de forma anual 19.
ocasionalmente son responsables de muerte súbita El Parlamento Italiano ha recibido una exigencia
cardíaca, las menos raras son el síndrome de Marfan, promovida por las Instituciones deportivas y amplia-
la miocarditis, las anomalías valvulares (prolapso de mente compartida por la sociedad, de utilizar una ley
la válvula mitral y estenosis aórtica) y las anomalías estatal que proteja a una amplia población de de-
del sistema de conducción como los síndromes de portistas. Haber utilizado una ley que obliga al ciu-
QT largo y de Wolf-Parkinson-White 14, 15. dadano a comprobar previamente su estado de sa-
Aún siendo muy poco frecuente, la muerte súbita lud, representa una potencial limitación de la libertad
es siempre un evento trágico que se hace aún más personal que se justifica por el intento de preservar
3
A. PELLICCIA
la salud de todo el colectivo. Este punto de vista es ción de los ciudadanos discapacitados (Rehabilita-
completamente distinto del de los países anglosajo- ción Act and Americans with Disabilities Act) 23, 24
nes y de los EEUU en particular, donde no existe una con el fin de obtener la idoneidad para la práctica
ley federal similar. En estos países es poco probable deportiva en high schools o universidades. La ba-
que llegue a promulgarse una ley que obligue al ciu- se legal se sustenta en la norma que dice:«no indi-
dadano a someterse a una valoración preventiva de vidual with disability in the United States... shall, so-
su idoneidad física, ya que esta es percibida como lely by reason of her o his disability be excluded
una intromisión justificada en la vida privada y una li- from the participation... in any program or activity
mitación de la libertad personal. En los EEUU las úni- receiving Federal financial assistance» 23, por lo que
cas indicaciones son las de los gobiernos estatales el juez puede anular el juicio médico de no idonei-
que instan a los high schools y universidades para dad por la presencia de alguna anomalía cardio-
que sometan a sus deportistas a una valoración pre- vascular, haciendo por tanto inútil el resultado del
ventiva, a menudo limitada a un simple cuestionario screening cardiovascular. Sólo recientemente co-
médico 20. mienza a entrar en la legislación de los EEUU el
concepto de que tal argumento no puede ser con-
siderado simplemente un problema de libertad ci-
LA FORMACIÓN DEL MÉDICO vil, en el que lo único determinante es la responsa-
bilidad individual. Desde este punto de vista, el Tri-
La obligación del reconocimiento médico preven- bunal de Apelación ha expresado (caso Knapp vs
tivo para los deportistas ha llevado a que en Italia Northwestern University) el principio de que el jui-
fuera necesario preparar la clase médica, de forma cio de idoneidad para la práctica deportiva en el
que desde 1973 se fundaron numerosas Escuelas de ámbito universitario debe ser prerrogativa del mé-
Especialización en Medicina del Deporte. Se trata de dico 25.
una formación postgraduada que durante 4 años de-
sarrolla un programa de estudios en Fisiología, Me-
dicina y Rehabilitación aplicadas al deporte, inclu- EL SCREENING CARDIOVASCULAR
yendo una formación específica sobre valoración
cardiovascular en el deportista. Por el contrario en El objetivo del screening cardiovascular es detec-
los EEUU no existen tales Escuelas de Especiali- tar de forma precoz a aquellos sujetos con patología
zación en Medicina del Deporte, ni cursos de per- cardíaca y riesgo de muerte súbita (o deterioro) du-
feccionamiento multidisciplinar en tales áreas, sien- rante la práctica deportiva. La identificación de los
do la medicina del deporte sinónimo de patología sujetos con riesgo permite apartarlos de la práctica
aguda y crónica del aparato musculoesquelético. deportiva con el fin de reducir tal riesgo y posible-
Hasta el momento no se requiere que el médico que mente prevenir una muerte súbita 26.
lleva a cabo el screening tenga ninguna formación Aunque el objetivo queda bien definido, existe una
profesional específica, por lo que no existe garantía gran controversia sobre los métodos diagnósticos
de que el médico que realiza el examen tenga la de- necesarios, la capacidad del screening para detec-
bida competencia. Además si bien se recomienda tar a todos los sujetos con riesgo así como la posi-
que el screening sea realizado por un médico, en al- bilidad de modificar la historia natural de la patolo-
rededor del 50% de los EEUU se permite que per- gía y prevenir la muerte súbita. Por último, no está
sonal no médico (enfermeras profesionales, ayudan- claro el coste que la sociedad debe asumir para con-
tes médicos en formación, quiroprácticos) pueda va- seguir tal objetivo.
lorar la idoneidad para la práctica deportiva 20. Cualquiera que sea la mejor estrategia para iden-
En Italia, los especialistas en Medicina del Depor- tificar aquellas patologías de riesgo, se trata de un
te juegan un papel fundamental en el screening car- tema controvertido porque en esta decisión intervie-
diovascular, ya que según la ley son ellos quienes nen múltiples factores: en primer lugar el enorme nú-
tienen la competencia de establecer la idoneidad del mero de practicantes (estimado en 22 millones en
deportista. El especialista es el juez único de la ido- EEUU y 6 millones en Italia, lo que corresponde al
neidad, de tal forma que la legislación italiana niega 10% de la población) que exige que el protocolo de
tal derecho al propio deportista y a todos aquellos screening sea sencillo para que pueda ser aplicado
(familiares o asociaciones deportivas) con alguna re- en los diversos ámbitos de la realidad nacional, pe-
lación con la actividad deportiva del candidato. ro siempre conservando la capacidad para identifi-
En los EEUU la opinión del médico examinador car (o al menos sospechar) la presencia de patolo-
puede ser fácilmente contestada por el propio de- gía cardíaca de riesgo, en particular la miocardiopa-
portista o su familia, otros consultores, la universi- tía hipertrófica, las anomalías congénitas de las ar-
dad o los patrocinadores, apoyándose en alguna terias coronarias, y al menos en Italia la miocardio-
norma del derecho americano contra la discrimina- patía arritmogénica del ventrículo derecho.
4 Monocardio N.° 1 • 2000 • Vol II • 3-8

LA MUERTE SÚBITA CARDÍACA EN EL DEPORTISTA Y EL
SCREENING CARDIOVASCULAR: LA EXPERIENCIA ITALIANA
A continuación analizaremos la eficacia de los dis- llecidos de forma súbita, permite extraer algunas
tintos componentes del screening (historia médica, conclusiones. La mayoría de los deportistas (115,
examen clínico y electrocardiograma) utilizados con 86%) habían pasado en el momento de acceder al
el fin de identificar a los sujetos de riesgo. high school o universidad, una valoración médica
según el protocolo de la AHA. Sólo hubo sospecha
fundada de anomalía cardíaca en 4 sujetos (3%), y
LA HISTORIA CLÍNICA Y LA EXPLORACIÓN tan sólo en 1 fue posible formular el diagnóstico co-
FÍSICA rrecto (S. de Marfan). Llama la atención que dicho
protocolo no fue capaz de detectar en vida a ningu-
En los EEUU y algunos otros países, el screening no de los 48 casos diagnosticados de miocardiopa-
cardiovascular se basa en la historia clínica perso- tía hipertrófica en la autopsia. Parece por tanto ra-
nal y familiar del deportista y en su exploración físi- zonable concluir que el screening cardiovascular
ca. Este es el protocolo recomendado por el Panel que incluye únicamente historia clínica y exploración
de Consenso de la American Heart Association pa- física resulta en la mayoría de los casos ineficaz.
ra el screening cardiovascular de los deportistas 26.
En concreto el documento establece que: «A com-
plete and careful personal and family history and EL ELECTROCARDIOGRAMA
physical examination designed to identify (or raise
suspicion of) those cardiovascular lesions known to Parece lógico pensar que la inclusión del ECG en
cause sudden death or disease progression in young el protocolo de screening aumenta la probabilidad
athletes is the best available and most practical ap- de identificar a aquellos sujetos con riesgo de muer-
proach to screening populations of competitive te súbita. Un 95% de los casos de miocardiopatía hi-
sports participantes» 26. Este documento provee al pertrófica presentan un ECG anormal, y entre las al-
médico examinador indicaciones detalladas sobre teraciones más frecuentes figuran un aumento anor-
como realizar la anamnesis y el examen clínico para mal del voltaje del QRS, ondas Q profundas, marca-
diagnosticar o sospechar aquellas cardiopatías con das anomalías de la repolarización ventricular, des-
riesgo de muerte súbita. Se recomienda de forma viación izquierda del eje, y signos de hipertrofia au-
particular investigar sobre la historia familiar de ricular 28, 29. Los sujetos con miocardiopatía arritmo-
muerte súbita (la miocardiopatía hipertrófica tiene génica del ventrículo derecho presentan anomalías
carácter familiar y transmisión autosómica dominan- del ECG tales como inversión de la onda T en las de-
te, y en la miocardiopatía arritmogénica del ven- rivaciones precordiales anteriores, dispersión del in-
trículo derecho no son raras las formas familiares), y tervalo QT (≥ 80 ms) y arritmias ventriculares con
síntomas como palpitaciones o síncope que a me- morfología de tipo bloqueo de rama izquierda 3, 13, 30.
nudo son la primera señal de estas cardiopatías. Por otro lado, numerosas características del ECG del
La aplicación de tal protocolo, que en EEUU que- deportista como un marcado aumento del voltaje del
da supeditada a la normativa de cada Estado, re- QRS, la presencia de ondas Q y las anomalías de la
sulta por tanto heterogénea; de hecho según la Sta- repolarización ventricular, pueden simular una pato-
te High School Athletic Association, sólo 17 de los 51 logía cardíaca 31, 32. Las alteraciones que con fre-
Estados utilizan protocolos adecuados (por el tipo de cuencia aparecen en el ECG del deportista sin car-
preguntas incluidas en la anamnesis y modalidad de diopatía orgánica son muy probablemente secunda-
la exploración física) a las recomendaciones de la rias al proceso de remodelación cardíaca inducido
AHA 20. Por otro lado, 20 estados utilizan un scree- por la actividad deportiva crónica e intensa 33, por lo
ning inadecuado, bien porque directamente no se que es preciso valorar la eficacia del screening car-
exige o bien porque el protocolo resulta francamen- diovascular en los deportistas.
te inadecuado al objetivo 20. Un estudio similar lleva- Algunos estudios sugieren que el ECG tiene una
do a cabo recientemente por la National Athletic Trai- escasa sensibilidad y que la mayoría de los ECG
ners Association confirma la escasa aplicación de anormales de deportistas resultan ser falsos positi-
las recomendaciones de la AHA; de los 186 high vos 34, 36. A este respecto es de especial interés re-
schools en los que se recogió información, sólo el ferirse a la experiencia acumulada en Italia, donde
17% utilizaban un protocolo adecuado de scree- por efecto de la ley de 1982, el ECG está incluido
ning 27. en el protocolo de valoración médico deportiva. Da-
En la práctica clínica no queda claro si el proto- do que el Italia ni existe un registro nacional de los
colo recomendado por la American Heart Associa- sujetos excluidos de la práctica deportiva por pato-
tion es eficaz para identificar a los sujetos con ries- logías de riesgo, ni un registro nacional de muerte
go. El estudio de Maron, y cols. 10, que recoge de for- súbita, resulta difícil valorar la eficacia del protoco-
ma retrospectiva los resultados del screening car- lo. Sin embargo, el estudio de Corrado y cols. 3, so-
diovascular realizado en vida a 134 deportistas fa- bre los resultados del screening cardiovascular y de
Monocardio N.° 1 • 2000 • Vol II • 3-8 5

A. PELLICCIA
muerte súbita en deportistas de la región del Véne- mente baja entre los deportistas fallecidos súbita-
to desde 1979 a 1996, nos permite extraer algunas mente en Italia (2%) 3, en comparación con las esta-
conclusiones. De un total de 33.735 jóvenes some- dísticas de los EEUU (24% 9 ó 36% 10). Tal discre-
tidos a screening médico deportivo, 621 (18%) fue- pancia de resultados no es debida a la menor pre-
ron identificados como de riesgo y apartados de la valencia de la enfermedad en Italia que en EEUU
práctica deportiva, detectándose 22 casos de mio- (0,07% en los jóvenes de la región del Véneto 3 y
cardiopatía hipertrófica, la mayoría (16,73%) por las 0,1% en jóvenes blancos en los EEUU 37). En se-
anomalías del ECG 3. Todos los sujetos con miocar- gundo lugar, el dato más interesante es que la inci-
diopatía hipertrófica fueron apartados de la activi- dencia de la muerte súbita está selectivamente re-
dad deportiva según las recomendaciones del CO- ducida en el joven deportista sujeto a valoración
CIS y de la Conferencia de Bethesda n.º 26 21, 22. En médico deportiva, siendo mayor (7,3%) en el joven
el mismo período de tiempo, de los 49 jóvenes de- no deportista 3, y sustancialmente similar a la publi-
portistas (< 35 años de edad) fallecidos de forma cada en los EEUU 9, 10. Si estos resultados se vieran
súbita, sólo 1 (2%) presentaba una miocardiopatía confirmados en estudios prospectivos sobre un gru-
hipertrófica; siendo la miocardiopatía arritmogénica po más amplio de población italiana, sería una de-
del ventrículo derecho (11, 22%) y la arterioesclero- mostración convincente de la eficacia del screening
sis precoz o las anomalías congénitas de las arte- médico deportivo para el diagnóstico precoz de la
rias coronarias (18% y 12 respectivamente) las car- miocardiopatía hipertrófica. Por otro lado, puesto
diopatías más frecuentes. Entre los jóvenes no de- que ninguno de los sujetos con dicha enfermedad
portistas (no sometidos a screening cardiovascular y excluidos de la actividad deportiva ha resultado
alguno) fallecidos de forma súbita en el mismo pe- muerto 3, la medida se demuestra probablemente
ríodo existía una mayor incidencia de miocardiopa- eficaz en la prevención de la muerte súbita.
tía hipertrófica (7%) y una menor incidencia de mio- En lo referente a la miocardiopatía arritmogénica
cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho del ventrículo derecho, el screening parece sin em-
(8%) y anomalías congénitas de las arterias corona- bargo tener menos eficacia. De hecho la incidencia
rias (0,5%) 3. de esta patología es mayor entre los deportistas fa-
Es difícil decir si este estudio representa a toda la llecidos súbitamente que entre los no deportistas
realidad nacional, ya que la región del Veneto dis- (22% vs 8%; p < 0,008) 3. Sin embargo, la mayor
pone de una eficiente organización sanitaria a dis- parte de los deportistas fallecidos súbitamente (11,
posición del deportista y pocos escapan al scree- 82%) presentaban anomalías relevantes en la
ning médico deportivo. Es probable que en otras re- anamnesis, el examen clínico o el ECG. Los hallaz-
giones de Italia una mayor proporción de la pobla- gos que aparecieron con mayor frecuencia fueron
ción deportiva (hasta un 50%) pueda eludir la valo- el antecedente de muerte súbita en la historia fami-
ración médica prevista por la ley. La mayor limitación liar, historia de síncope o palpitaciones, presencia
de la ley vigente en Italia reside en la incompleta apli- de anomalías en el ECG (anomalías del ST o de la
cación del screening a la totalidad de la población T en las derivaciones precordiales anteriores) y
deportiva. arritmias ventriculares (con la típica morfología de
El screening supone un coste modesto, fijado por BRI) 3. En estas circunstancias el médico examina-
una disposición ministerial en alrededor de 40 euros, dor no fue capaz de acertar en el diagnóstico pro-
incluyendo todas las pruebas realizadas por el mé- bablemente porque ni siquiera llegó a sospechar o
dico examinador, incluso el ECG. Dicho coste es cu- indagar la presencia de una miocardiopatía arrit-
bierto por el propio deportista si es adulto y por el mogénica del ventrículo derecho. Por tanto parece
Servicio Nacional de Salud si es menor de 18 años. razonable pensar que una mayor información sobre
Teniendo en cuenta el nivel socioeconómico de la las características de esta patología, hasta el mo-
población italiana, es improbable que salvo particu- mento poco conocida, pudiera mejorar la eficacia
laridades en el ámbito local, tal coste represente una del screening.
limitación significativa para la aplicación del scree- En lo que respecta a las anomalías congénitas de
ning en todo el territorio nacional. las arterias coronarias, la valoración del screening re-
sulta ciertamente desalentadora. En los casos exami-
nados, la historia familiar era negativa y rara vez se
CONCLUSIONES encontraron síntomas (síncope o palpitaciones, pero
no dolor torácico); sólo una minoría (2 de los 8 suje-
Los resultados de la experiencia italiana permiten tos) habían presentado anomalías en el ECG 3. El ha-
extraer algunas consideraciones sobre la eficacia llazgo en vida de tales anomalías es verdaderamen-
del screening en la identificación de sujetos con te excepcional 38, 39 por lo que parece razonable que
riesgo. En primer lugar que la miocardiopatía hiper- el diagnóstico pueda escapar al médico examinador.
trófica aparece en una proporción sorprendente- Además en estos sujetos el ECG de esfuerzo no sue-

LA MUERTE SÚBITA CARDÍACA EN EL DEPORTISTA Y EL
SCREENING CARDIOVASCULAR: LA EXPERIENCIA ITALIANA
le evidenciar signos de isquemia, sino más bien arrit- BIBLIOGRAFÍA

mias ventriculares 40. Por otro lado conviene recordar
1. Van Camp SP, Bloor CM, Mueller FO y cols.: Nontraumatic
que el ecocardiograma (así como otros métodos de sports death in high school and college athletes. Med Sci
imagen) permite visualizar el ostium y el curso proxi- Sports Exerc 1995; 27: 641-7.
mal de las coronarias epicárdicas, por lo que puede 2. Maron BJ, Gohman TE y Aeppli D: Prevalence of sudden car-
ser un método diagnóstico simple y resolutivo 41. diac death during competitive sports activities in Minnesota
high school athletes. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1881-4.
3. Corrado D, Basso C, Schiavon M y cols.: Screening for hy-
pertrophic cardiomyopathy in young athletes. New Engl J
IMPLICACIONES PRÁCTICAS Y Med 1998; 339: 364-9.
RECOMENDACIONES FINALES 4. Maron BJ, Kogan J, Proschan MA y cols.: Circadian variabi-
lity in the ocurrence of sudden cardiac death in patients with
El objetivo de la ley italiana de ofrecer protección hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1994; 23:
a la población deportiva es ciertamente ambicioso 1405-9.
5. Maron BJ: Triggers for sudden cardiac death in the athlete.
pero con múltiples dificultades organizativas y eco- Cardiology Clinics 1996; 2: 195-210.
nómicas que limitan su aplicación a todos los po- 6. Maron BJ, Roberts WC, McAllister HA y cols.: Sudden death
tenciales destinatarios. Aún así la experiencia ita- in young athletes. Circulation 1980; 62: 218-29.
liana de más de dos décadas demuestra que el 7. Tsung SH, Huang TY y Chang HH: Sudden death in young
screening cardiosvascular de los deportistas es athletes. Arch Pathol Lab Med 1982; 106: 168-70.
8. McCaffrey FM, Braden DS y Strong WB: Sudden cardiac de-
una realidad a escala nacional que en la actualidad ath in young athletes: a review. Am Dis Child 1991; 145: 177-
implica a millones de deportistas. El protocolo de 83.
screening cardiovascular adoptado en Italia de- 9. Burke AP, Farb V, Virmani R y cols.: Sports-related and non-
muestra que el ECG aumenta sensiblemente (res- sports-related sudden cardiac death in young adults. Am He-
pecto a la historia clínica y exploración física) la ca- art J 1991; 121: 568-75.
10. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC y cols.: Sudden death in young
pacidad de identificar algunas de las patologías competitive athletes: Clinical, demographic and pathological
que con mayor frecuencia parecen ser causa de profiles. JAMA 1996; 276: 199-204.
muerte súbita, en particular la miocardiopatía hi- 11. Liberthson RR: Sudden death from cardiac causes in children
pertrófica. and young adults. N Engl J Med 1996; 334: 1039-44.
Por otro lado, la experiencia italiana sugiere que, 12. Cheitlin MD, De Castro CM y McAllister HA: Sudden death as
a complication of anomalous left coronary origin from the an-
una vez reducida la mortalidad por miocardiopatía terior sinus of Valsava: A not-so-minor congenital anomaly. Cir-
hipertrófica, otras patologías como la miocardiopatía culation 1974; 50: 780-87.
arritmogénica del ventrículo derecho y las anomalías 13. Thiene G, Nava A, Corrado D y cols.: Right ventricular car-
congénitas de las arterias coronarias, cuya identifi- diomyopathy and sudden death in young people. New Engl J
cación a través del screening resulta problemática, Med 1988; 318: 129-33.
14. Thiene G, Pennelli N y Rossi L: Cardiac conduction system
aparecen como las más frecuentes. Por tanto no es abnormalities as a possible cause of sudden death in young
justo difundir entre la opinión pública un falso senti- athletes. Hum Pathol 1983; 14: 704-9.
do de seguridad acerca de la potencialidad del scre- 15. Furlanello F, Bettini R, Cozzi F, Del Favero A, Disertori M, Ver-
ening para prevenir la muerte súbita en cada depor- gara G, Durante GB, Guarnerio M, Inama G y Thiene G: Ven-
tista. tricular arrhythmias and sudden death in athletes. Ann N Y
En definitiva que la experiencia sobre el scree- Acad Sci 1984; 427: 253-79.
16. Pelliccia A y Maron BJ: Preparticipation cardiovascular eva-
ning cardiovascular aquí descrita tiene un espe- luation of the competitive athlete: perspective from the 30-ye-
cial valor dentro de la óptica de la Unión Europea. ar Italian experience. Am J Cardiol 1995; 75: 827-9.
Mientras se reconoce el derecho de los deportis- 17. Maron BJ: Sudden death in young athletes. Lessons from the
tas profesionales para competir libremente en los Hank Gathers affair. N Engl J Med 1993; 329: 55-7.
diversos estados de la Unión, no existe ninguna 18. Tutela Sanitaria delle Attività Sportive: Gazzetta Ufficiale della
Repubblica Italiana. December 23, 1971: 8162-4.
normativa concerniente a la tutela sanitaria de los 19. DM: Norme per la tutela sanitaria della attività sportiva ago-
mismos. El resultado es que mientras la probabili- nistica. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. March 5,
dad de muerte súbita se ve incrementada por la 1982: 1715-9.
libre circulación de deportistas no sometidos al 20. Glover DW y Maron BJ: Profile of preparticipation cardiovas-
screening, aquellos que pasan el examen médico cular screening for high school athletes. JAMA 1998; 279:
1817-9.
preventivo pueden ver afectada su vida profesio- 21. Comitato Organizzativo per l’Idoneità allo Sports (COCIS).
nal con consecuencias económicas, psicológicas Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport ago-
y legales relevantes. Es por tanto de esperar que, nistico. G Ital Cardiol 1989; 19: 250-72.
sobre todo, por proteger de la salud de los de- 22. Maron BJ y Mitchell JH: 26th Bethesda Conference: recom-
portistas, el interés por la prevención de la muer- mendations for determining eligibility for competition i athle-
tes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 1994;
te súbita se mantenga vivo y ello pueda represen- 24: 845-99.
tar un estímulo válido para alcanzar la normativa 23. 29 USCA && 701-796i (West 1985; 1998 Suppl.).
común europea. 24. 42 USCA && 12101-12213 (West 1995; 1998 Suppl.).

A. PELLICCIA
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Committee (Cardiovascular Disease in the Young) American lar disease. J Am Coll Cardiol 1987;10:1214-21.
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fi A, Caselli G y Piovano P: Clinical significance of abnormal te competitive athletes. Am J Cardiol 1993; 72: 978-9.

Respuesta cardiovascular al ejercicio

M. Rabadán Ruiz
Servicio de Fisiología. Centro de Medicina del Deporte. CARICD.
Consejo Superior de Deportes. Madrid
INTRODUCCIÓN RESPUESTA AL EJERCICIO
L a realización de ejercicio físico es uno de los fe-

nómenos sociales más representativos de las
últimas décadas del siglo XX. El deporte com-
petitivo y con frecuencia el recreacional, suponen un
afán por mejorar y optimizar el rendimiento físico y las
Se denominan respuestas al ejercicio a los cam-
bios súbitos y temporales en la función causados por
el ejercicio o bien a los cambios funcionales que ocu-
rren cuando se realiza un ejercicio y que desapare-
cen rápidamente después de finalizado el mismo 1.
marcas deportivas. Por otra parte el ejercicio físico re- La respuesta cardiovascular al ejercicio sigue el
gular de tipo aeróbico es recomendado en múltiples modelo general de respuesta al ejercicio, es decir,
patologías, ayuda a controlar los factores de riesgo ante un desequilibrio o perturbación en la home-
cardiovascular (hipertensión arterial, perfil lipídico, dia- ostasis provocado por el ejercicio, es captado por
betes, obesidad, estrés…), favorece un estilo de vida distintos receptores, los cuales estimulan vías de
con hábitos más saludables (no tabaco, no alcohol, respuesta compleja, que transmiten señales a los
buena alimentación, descanso suficiente) y una actitud distintos órganos diana los cuales responden con
ante la vida más optimista y con mayor autoconfianza. cambios funcionales que intentan devolver la nor-
La prueba de esfuerzo constituye una exploración malidad al medio interno. Este mecanismo se de-
esencial para la valoración funcional tanto en cardiolo- nomina regulación feed-back o retroalimentación
gía clínica como en medicina deportiva, pudiéndose ya que los cambios funcionales tratan de cambiar
analizar en ella la respuesta del organismo durante el el medio ambiente celular hacia una condición
esfuerzo. Estas circunstancias, entre otras, han moti- opuesta-negativa a la que nos había llevado el es-
vado que fisiólogos, médicos, cardiólogos y otros pro- trés, con objeto de minimizar los cambios de la ho-
fesionales relacionados con el ejercicio físico, estudien meostasis producidos por el ejercicio 1 (fig. 1).
las respuestas de los distintos aparatos y sistemas del El concepto de adaptación cardiovascular al ejer-
organismo al esfuerzo y en particular el comporta- cicio, por el contrario, hace referencia a los cambios
miento del aparato cardiovascular al ejercicio. morfo-funcionales cardiovasculares crónicos que se
PERTURBACIÓN
EJERCICIO FÍSICO AGUDO DESEQUILIBRIO
HOMEOSTASIS
RECEPTORES
Feed-back negativo
VÍA DE RESPUESTA
RESPUESTA
ÓRGANO DIANA
CAMBIO FUNCIONAL
Figura 1.—Modelo general de res-
puesta al ejercicio.
9
M. RABADÁN RUIZ
producen como consecuencia del entrenamiento fí- metabólicas o METs. El VO2 máx. es muy variable en-
sico regular, que se manifiestan principalmente en tre individuos, y depende de la herencia, edad, sexo,
reposo, aunque también en ejercicio, de forma que peso y grado de entrenamiento. Deberíamos diferen-
la respuesta al ejercicio está condicionada y varía en ciarlo conceptualmente del VO2 pico que se define
función del grado de adaptación. como el mayor valor de VO2 alcanzado en una prue-
ba incremental, cuando no es posible alcanzar crite-
rios de VO2 máx. Es el parámetro que habitualmente
RESPUESTA CARDIOVASCULAR se obtiene y se utiliza en sujetos no entrenados y des-
AL EJERCICIO de luego en cardiópatas. La determinación del VO2
permite estimar objetivamente el deterioro funcional
El ejercicio físico supone un incremento en las de- del paciente y evaluar las medidas terapéuticas.
mandas de oxígeno y nutrientes por los músculos en El ejercicio físico conlleva, según la intensidad del
actividad, de forma que podríamos expresar el con- mismo, un aumento en la frecuencia y fuerza de la
sumo de oxígeno de un individuo según el principio contracción muscular. El aumento de trabajo muscu-
de Fick como 2: lar se puede mantener gracias a un incremento en el
aporte de fosfatos de alta energía (ATP), necesarios
Consumo de oxígeno (VO2) = Gasto cardíaco (GC) × para la contracción muscular. Según la intensidad y
diferencia arterio-venosa de oxígeno (dif. a-v O2) duración del ejercicio la fuente de energía utilizada
para producir ATP será diferente 3:
Los cambios principales que se producen como – Los ejercicios de duración muy corta (10-20 se-
respuesta cardiovascular al ejercicio serán por tanto gundos) y alta intensidad, requieren una provisión in-
un aumento del GC y de la dif. a-v O2. El VO2 es ex- mediata y rápida de energía. Se obtiene del ATP y fos-
presión directa de las necesidades metabólicas del focreatina muscular (reservas energéticas muscula-
organismo en un momento dado y el mejor determi- res). Corresponde al metabolismo anaeróbico aláctico.
nante del nivel metabólico alcanzado en un esfuerzo. – En los ejercicios de 1-2 minutos de duración e
Pero también puede constituir una buena medida o intensos, la energía necesaria para su realización se
aproximación al conocimiento del estado del aparato obtiene a corto plazo a partir de la glucosa y el glu-
circulatorio del sujeto. El VO2 va a depender de fac- cógeno muscular a través de la glucolisis anaeróbi-
tores centrales (corazón y pulmones) y de factores ca. Es el metabolismo anaeróbico láctico.
periféricos como la dif a-v O2, la cual depende a su – En los ejercicios prolongados de más de 2-3 mi-
vez de factores que condicionan el contenido de O2 nutos, la energía a largo plazo es obtenida de los
en la sangre arterial (ventilación, difusión, transporte substratos oxidables del músculo, es decir, glucosa,
de O2 desde los pulmones hasta las células) y en la glucógeno y ácidos grasos. Es la vía metabólica ae-
sangre venosa (extracción de O2 por los tejidos). Por róbica, la más rentable para el organismo.
lo tanto, el VO2 es un parámetro que integra el fun- En consecuencia la respuesta cardiovascular (c-v) al
cionamiento coordinado de diferentes funciones fisio- ejercicio será diferente según las características del
lógicas que pueden condicionar en situaciones nor- ejercicio realizado, existiendo dos modelos de respues-
males o patológicas una limitación y que habrá que ta: Respuesta al ejercicio dinámico, isotónico, enduran-
analizar de forma individualizada para poder llegar a ce, aeróbico de larga duración y Respuesta al ejercicio
un diagnóstico del origen de dicha limitación. estático, isométrico, anaeróbico de corta duración.
Cuando se realiza un esfuerzo de intensidad cre-
ciente se produce un aumento en el VO2 proporcio-
nal a la carga desarrollada y al tiempo de ejercicio. RESPUESTA CARDIOVASCULAR
Conforme aumenta la carga el organismo responde AL EJERCICIO DINÁMICO
con un mayor gasto energético, hasta que se alcan-
za un nivel de esfuerzo en el cual a pesar de au- En el ejercicio dinámico (carrera, natación) se pro-
mentar la carga, el VO2 no puede aumentar más (me- ducen contracciones y relajaciones sucesivas de gran-
seta en el VO2). Ese máximo VO2 alcanzado es indi- des grupos musculares. Predomina en este tipo de
cativo de la máxima potencia del sistema de trans- ejercicio los cambios en la longitud del músculo sin
porte de O2 y se conoce como VO2 máx. Este pará- cambios importantes en su presión. Hay un importan-
metro nos da la mejor medida de la máxima capaci- te incremento de las demandas energéticas por parte
dad del sistema de transporte de O2. Se define el VO2 del músculo activo, con aumento de la frecuencia car-
máx. como la cantidad máxima de O2 que el orga- díaca y del volumen sistólico, y un descenso de las re-
nismo puede absorber de la atmósfera, transportar a sistencias vasculares periféricas. En consecuencia se
los tejidos y consumir por unidad de tiempo. Se ex- incrementa el gasto cardíaco y la presión arterial sis-
presa en valor absoluto (l.min-1 o ml.min-1) o relativo tólica, sin grandes modificaciones e incluso descenso
al peso corporal total (ml.kg-1.min-1), o en unidades de la presión arterial diastólica durante el ejercicio.

M. RABADÁN RUIZ
Entre los cambios funcionales c-v en relación al ejer- ticas de composición del medio interno (hipoxia, aci-
cicio se produce inicialmente y antes del inicio del pro- dosis, hipercapnia, hipoglucemia), que contribuyen
pio ejercicio una «respuesta anticipatoria pre-ejer- al aumento del tono simpático propio del ejercicio.
cicio», debido a la activación de la corteza motriz y de El hipotálamo es el lugar central de integración de
las áreas superiores del cerebro, produciendo un aula respuesta vegetativa. Hacia él va dirigida la infor-
mento de la descarga simpática. Esta respuesta vege- mación de centros motores, percepción sensorial y
tativa simpática es la responsable del inicio de la res- sistema límbico (respuesta al estrés psico-físico que
puesta c-v al ejercicio instaurando los sistemas com- acompaña al ejercicio físico intenso). De él parten las
pensadores casi instantáneamente, mediante un au- instrucciones de la respuesta vegetativa y de la res-
mento de la frecuencia cardíaca, de la contractilidad puesta endocrina a través del eje hipotálamo-hipofi-
miocárdica y de la presión arterial sistólica preejercicio. sario del que depende la respuesta hormonal (fig. 2).
Con el inicio del ejercicio se producen una serie El centro vasomotor o área vasomotriz está locali-
de respuestas simultáneamente que podemos clasi- zado en el bulbo raquídeo y recibe información afe-
ficar en 4, 5: rente de la corteza cerebral con escala en el hipotá-
1. Respuesta regulada por mecanismos nerviosos. lamo, de los quimiorreceptores y barorreceptores ca-
2. Respuesta regulada por mecanismos humorales. rotídeos y aórticos, de vías nociceptivas y de los pul-
3. Respuesta hidrodinámica. mones, siendo el propio centro vasomotor sensible a
cambios locales de la presión parcial de oxígeno y
dióxido de carbono. La respuesta eferente adrenér-
Respuesta regulada por mecanismos gica se dirige vía médula espinal hacia el corazón y
nerviosos vasos sanguíneos así como a la médula suprarrenal
en donde se estimula la liberación de catecolaminas
El ejercicio físico produce un aumento del tono que por vía humoral actuarán también sobre recep-
simpático, provocado inicialmente por estímulos que tores sinápticos cardíacos y vasculares (fig. 2).
proceden de la corteza motora y posteriormente por Así pues la respuesta simpática provoca una des-
impulsos generados en propioceptores de músculos carga adrenérgica por dos vías: vía neuronal que ac-
y tendones que participan en el ejercicio. Con el túa de forma rápida y breve; vía humoral de acción
transcurso del ejercicio llegan estímulos al sistema más lenta y sostenida.
vegetativo originados en el centro vasomotor, en los Por lo tanto, los mecanismos nerviosos de regulación
termorreceptores cutáneos y centrales, en los re- de la respuesta c-v al ejercicio podemos dividirlos en
ceptores pulmonares, información de las caracterís- un control central y en un control nervioso reflejo.
SISTEMA TÁLAMO CORTEZA

LÍMBICO CEREBRAL
HIPOTÁLAMO
Receptores
BULBO RAQUÍDEO Aferencias
C. VASOMOTOR BARORRECEPTORES
C. RESPIRATORIO QUIMIORRECEPTORES
C. TERMORREGULADOR
Vía respuesta
eferente
Nervios simpáticos postganglionares
MÉDULA MÉDULA ESPINAL
SUPRARRENAL
Órganos diana
VASOS
CATECOLAMINAS CORAZÓN
SANGUÍNEOS
Figura 2.—Respuesta
regulada por mecanis-
mos nerviosos.

RESPUESTA CARDIOVASCULAR
AL EJERCICIO
– El control central está en relación con los impulsos impulsos por fibras tipo IV hasta el centro cardiorres-
nerviosos descendentes de la corteza motora hacia el piratorio. Estos metabolorreceptores sólo se activan a
centro vasomotor del bulbo raquídeo que se inicia con partir de determinadas intensidades de ejercicio, por
la orden motora a los músculos ejercitantes. La libera- lo que su despolarización puede depender de la ca-
ción de noradrenalina a nivel del nodo senoauricular pacidad del sujeto en relación al trabajo realizado.
producida por el incremento de la actividad nerviosa Los efectos del sistema nervioso simpático sobre
simpática, sumado al descenso de la actividad para- el sistema cardiovascular son los siguientes (fig. 3):
simpática, provoca un aumento de la frecuencia cardí- a) Sobre el corazón la estimulación simpática tie-
aca. La noradrenalina liberada en el corazón produce ne un efecto activador. Aumenta la frecuencia cardí-
también un aumento de la contractilidad miocárdica y aca (efecto cronotrópico +), la velocidad de con-
en consecuencia un incremento del volumen sistólico. ducción del estímulo por el miocardio (efecto dro-
En definitiva se incrementa el gasto cardíaco y la ten- motrópico +) y también la fuerza de contracción
sión arterial sistólica. Simultáneamente, la actividad (efecto inotrópico +) y en consecuencia la fracción
simpática produce una redistribución vascular del gas- de eyección y el volumen latido. En definitiva se pro-
to cardíaco, provocando vasodilatación en los múscu- duce un incremento del gasto cardíaco y de la ten-
los activos y vasoconstricción en los territorios inactivos, sión arterial sistólica.
lo cual afecta a la tensión arterial diastólica que no se b) Sobre los vasos sanguíneos produce una mo-
modifica durante un ejercicio dinámico o puede des- dificación de las resistencias vasculares periféricas.
cender si la vasodilatación periférica es importante por Tiene un efecto vasoconstrictor en los territorios inac-
la gran participación de masa muscular en el ejercicio. tivos y vasodilatador en territorios musculares acti-
– El control nervioso reflejo está en relación con los vos, es decir, permite una redistribución del flujo san-
impulsos nerviosos originados en receptores de los guíneo hacia las áreas con mayor demanda de oxí-
músculos y articulaciones iniciándose después de co- geno y nutrientes.
menzar la contracción muscular que produce un au- La respuesta simpática activa también el eje hipo-
mento de la tensión del músculo o un inicio del movi- tálamo-hipofisario iniciando la respuesta endocrina
miento articular. Estos receptores se denominan en al ejercicio. A través del sistema renina-angiotensina-
conjunto ergorreceptores. Algunos de ellos son sensi- aldosterona y hormona antidiurética (ADH) se con-
bles a los efectos mecánicos de la contracción mus- trola la presión arterial, osmolalidad, volemia y equi-
cular y se llamen mecanorreceptores viajando su in- librio hidro-electrolítico.
formación por fibras nerviosas tipo III hasta el área car- La respuesta adrenérgica también tiene un papel
diovascular del bulbo, contribuyendo junto a los im- fundamental en la respuesta ventilatoria al ejercicio
pulsos del control central a la respuesta simpática du- aumentando la ventilación y la frecuencia respirato-
rante el ejercicio. Otro tipo de ergorreceptores valoran ria y en la termorregulación aumentando la secreción
la efectividad del flujo sanguíneo en relación al incre- de sudor y por un efecto de vasodilatación cutánea
mento de la demanda metabólica. Son los denomina- cuando se incrementa la temperatura del medio in-
dos metabolorreceptores, cuyos efectores nerviosos terno (inicialmente el ejercicio produce vasoconstric-
son terminaciones nerviosas libres, conduciendo los ción cutánea).
SOBRE LOS VASOS

SOBRE EL CORAZÓN
SANGUINEOS
FRECUENCIA FUERZA VELOCIDAD

CARDÍACA CONTRACCIÓN CONDUCCIÓN
CRONOTRÓPICO+ INOTRÓPICO+ DROMOTRÓPICO+
FRACCIÓN DE EYECCIÓN
VASOCONSTRICCIÓN
TERRITORIOS
VOLUMEN LATIDO INACTIVOS
GASTO CARDÍACO VASODILATACIÓN

MÚSCULOS
TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Figura 3.—Efectos del sistema nervioso adrenérgico so-
ACTIVOS
bre el sistema cardiovascular.

M. RABADÁN RUIZ
Al cesar el ejercicio desaparece de forma inme- ciendo mayor la presión de llenado efectivo. Sin em-
diata el predominio simpático y reaparece el predo- bargo a nivel de músculos activos se produce una
minio parasimpático propio de la situación de repo- disminución de las resistencias venosas.
so, lo cual produce, entre otros efectos, una reduc- – Acción de bombeo activo de sangre venosa por
ción de la frecuencia cardíaca. mecanismo de masaje de los músculos en contrac-
ción de extremidades inferiores, que impulsan la
sangre hacia el corazón.
Respuesta regulada por mecanismos – Acción de la bomba aspirativa torácica. Los
humorales: tisulares y hormonales grandes movimientos respiratorios que se producen
en ejercicio originan una importante presión intrato-
Durante la realización de un ejercicio físico se pro- rácica negativa que favorece el aumento de volumen
duce a nivel tisular en los músculos activos un au- sanguíneo torácico aumentando así el llenado dias-
mento en la producción de dióxido de carbono, una tólico.
disminución de la presión parcial de oxígeno arterial – Aumento de las resistencias vasculares perifé-
y una disminución del pH como consecuencia del in- ricas en el territorio esplácnico, cutáneo, renal y
cremento de los procesos oxidativos musculares. músculo inactivo lo que produce un aumento de la
Estos cambios locales nos indican la adecuación del «volemia activa».
flujo sanguíneo a las demandas energéticas muscu- La deshidratación disminuye la volemia y produce
lares. Estas modificaciones locales, por mecanismo una disminución del retorno venoso. En ejercicio al
reflejo producen una vasodilatación arteriolar. Son aumentar la presión hidrostática determina una pér-
reflejos de sensibilidad trófica o reflejos nutricios. dida del volumen plasmático que es compensado
A nivel local en los músculos activos, también se por la producción de renina y hormona antidiurética
producen una serie de metabolitos que permiten una que regulan el equilibrio hidroelectrolítico.
autorregulación local cuyo objetivo es compensar las Los efectos del aumento del retorno venoso sobre
variaciones de la presión sanguínea de perfusión el aparato cardiovascular son:
con modificaciones de las resistencias periféricas. – El aumento del retorno venoso en las cavidades
Con el ejercicio se produce a nivel local un aumen- derechas y por tanto la mayor distensión de la aurícu-
to del potasio intersticial, ácido láctico, adenosina, la derecha, produce una hiperexcitabilidad del nódu-
histamina, prostaciclinas, algunas prostaglandinas, lo sinusal y un aumento de la frecuencia de descar-
péptidos locales... así como un aumento de la tem- ga automática. A éste fenómeno se le denomina re-
peratura, que tienen un efecto de vasodilatación ar- flejo de Bainbridge, el cual desencadena un aumen-
teriolar y que constituyen la regulación metabólica lo- to de la frecuencia cardíaca y en consecuencia del
cal del tono vasomotor autónomo de las arteriolas. gasto cardíaco.
A nivel hormonal se producen, como respuesta al – El aumento del retorno venoso produce un au-
ejercicio físico, una serie de cambios que afectan al mento del volumen de llenado del ventrículo izquier-
aparato cardiovascular y que afecta principalmente do, lo que provoca una mayor elongación de las fi-
a las siguientes sustancias que incrementan su pro- bras miocárdicas y en consecuencia, en virtud de la
ducción como consecuencia del ejercicio: catecola- ley de Frank-Starling, se produce un aumento de la
minas, glucagón, péptido natriurético atrial, sistema fuerza de contracción que implica de forma directa
renina-angiotensina-aldosterona y hormona antidiu- un aumento del volumen latido y del gasto cardíaco.
rética (ADH). Una vez estudiados los mecanismos fisiológicos
de la respuesta aguda cardiovascular al ejercicio fí-
sico vamos a analizar el comportamiento de las dis-
Respuesta hidrodinámica tintas modificaciones durante el ejercicio.
Uno de los aspectos más importantes de la res-

puesta del aparato cardiovascular al ejercicio es el MODIFICACIONES AGUDAS CARDÍACAS
aumento del retorno venoso 4, 6. Es un factor detemi- PRODUCIDAS COMO RESPUESTA AL
nante del aumento del gasto cardíaco durante el EJERCICIO FÍSICO
ejercicio ya que éste depende del llenado diastólico.
El retorno venoso está aumentado durante el ejer- Aumento de la frecuencia cardíaca
cicio por los siguientes factores (fig. 4):
– Aumento del tono general de inervación simpá- La frecuencia cardíaca (FC) es un parámetro fá-
tica responsable de la venoconstricción, es decir in- cilmente cuantificable bien por palpación radial o ca-
cremento del tono venoso mediado por el sistema rotídea, por electrocardiografía o bien por pulsóme-
nervioso autónomo, que aumentan el movimiento de tros de gran difusión en el entrenamiento deportivo
sangre de grandes venas al corazón derecho, ha- y en fisiología del esfuerzo. Es un parámetro funda-

AL EJERCICIO
TONO VENOSO MEDIADO POR SNA
BOMBEO ACTIVO MUSCULAR
BOMBA ASPIRATIVA TORÁCICA
RESISTENCIAS VASCULARES PERIFÉRICAS POR

VASOCONSTRICCIÓN EN TERRITORIO ESPLÁCNICO RIÑÓN,
PIEL Y MÚSCULO INACTIVO
RETORNO VENOSO
REFLEJO DE BAINBRIDGE LEY DE FRANK-STARLING

FRECUENCIA CARDÍACA CONTRACTILIDAD
VOLUMEN LATIDO
Figura 4.—Respuesta hidrodinámica.
mental en la valoración de la intensidad de un es- si es un deportista de fondo, es menor que en un

fuerzo y constituye el factor más importante en el au- desentrenado y además la recuperación será más
mento del gasto cardíaco durante el ejercicio. rápida. Existe una clara relación entre la respuesta
El patrón de respuesta normal de la FC ante un de la FC al ejercicio físico y la adaptación crónica al
ejercicio físico de intensidad constante tiene varias entrenamiento, de forma que la respuesta será dife-
fases. Inicialmente se observa un incremento rápido rente en función del grado de entrenamiento. Depor-
de la FC antes de comenzar el ejercicio (respuesta tistas entrenados son capaces de superar su FC má-
anticipatoria) como consecuencia del aumento de la xima teórica (220-edad) e incluso mantenerla antes
actividad simpática (originado por impulsos proce- del agotamiento.
dentes de la corteza cerebral) e inhibición del siste- – Tipo de ejercicio: en ejercicios en los que se mo-
ma parasimpático. A continuación se produce una vilice mayor masa muscular la FC máxima será más
etapa de adaptación con aumento gradual y soste- elevada. Ante una misma carga de trabajo submáxi-
nido, una segunda fase de estabilización indicativo ma, la respuesta de la FC varía en función de los gru-
de estado estable y al final del ejercicio una etapa pos musculares movilizados en cada actividad. Un
de recuperación en la que la FC disminuye progre- ejercicio de manivela con brazos produce una res-
sivamente hasta alcanzar los valores de reposo. puesta mayor de la FC que un ejercicio de bicicleta
La FC se incrementa de forma lineal en relación a y un similar ejercicio (en porcentaje respecto al con-
la intensidad del ejercicio físico aproximadamente sumo máximo de oxígeno) en ciclismo provoca una
hasta 170 lat./min en adultos. En esfuerzos mayores mayor FC que la carrera.
a 170 lat./min. se produce un retardo creciente del – Condiciones ambientales:
incremento de la FC con tendencia a acercarse asin- * Temperatura: la FC para igual esfuerzo es ma-
tóticamente a un valor máximo 4, 7. yor con temperatura elevada.
Existen múltiples factores endógenos y exógenos * Humedad del aire: al aumentar el porcentaje
que regulan la respuesta de la frecuencia cardíaca de humedad relativa del aire obliga a medidas de re-
durante el esfuerzo. Entre ellos podríamos conside- gulación térmica que hacen aumentar la FC
rar los siguientes 4, 7, 8: * Presión atmosférica: la disminución de la
– Edad: existe una tendencia hacia la reducción de presión barométrica con la altitud y en consecuen-
la FC, para esfuerzos de igual intensidad, a medida cia la disminución de la presión parcial de oxígeno
que aumenta la edad. El tiempo de recuperación de del aire crea una situación de hipoxia relativa con
la FC en el postesfuerzo es más largo en los jóvenes. descenso de la presión arterial de oxígeno que ori-
La FC máxima disminuye con el avance de la edad. gina un aumento en la actividad simpática con ma-
– Sexo: la FC durante el esfuerzo es mayor en mu- yor FC en reposo y en ejercicio.
jeres que en hombres para la misma edad y ejer- * Hora del día: al igual que la FC en reposo,
cicio, debido a una menor capacidad de transporte pueden existir variaciones en ejercicio.
de oxígeno por la sangre de la mujer, al tener con- – Condiciones patológicas: en pacientes anémi-
centraciones de hemoglobina inferiores. cos, con valvulopatías o convalecientes de enferme-
– Grado de entrenamiento: para igual intensidad dades infecciosas, entre otras patologías, presentan
de ejercicio la FC de un deportista entrenado, y más una FC en esfuerzo mayor que los individuos sanos

M. RABADÁN RUIZ
para igual ejercicio. Un caso particular es la res- ciente de la caída de la frecuencia cardíaca en el 2º
puesta de la FC al ejercicio en el paciente con un minuto postesfuerzo con respecto a la relación
trasplante cardíaco 9. Hablamos pues de un corazón existente entre la FC máxima teórica y la F.C máxima
denervado en el que existe un retraso en el incre- alcanzada en la prueba de esfuerzo gradual. Pare-
mento de la FC durante el esfuerzo. Este incremen- ce ser que el IR2 aumenta con los años de entrena-
to de la FC es estimulado por el aumento del retor- miento, es mayor en los deportes predominante-
no venoso y por la estimulación simpática por vía mente aeróbicos y es más alto cuanto mayor es el
humoral 10, ya que por la vía nerviosa no puede pro- volumen telediastólico del ventrículo izquierdo corre-
ducirse. La denervación producida en el trasplante gido por la superficie corporal 18.
cardíaco tiene como respuesta una adaptación más El estudio de la respuesta de la FC durante el ejer-
gradual al ejercicio dinámico así como a la recupe- cicio es de gran utilidad para cuantificar la intensi-
ración del mismo. La reserva cronotrópica del cora- dad de un esfuerzo, para valorar la respuesta cro-
zón trasplantado está reducida 11 y el gasto cardíaco notropa cardíaca, para prescribir cargas de trabajo
en reposo y ejercicio es menor que en los sujetos y para evaluar la evolución de la condición física tras
control 12. un programa de entrenamiento. Indudablemente es-
Existe una relación lineal entre la FC y el consumo tos aspectos son de aplicación directa en la valora-
de oxígeno, hecho que se utiliza para realizar una es- ción de cardiopatías, en rehabilitación cardíaca y en
timación indirecta del consumo máximo de oxígeno todas las Ciencias relacionadas con la optimización
(potencia aeróbica máxima-VO2 máx.) valorando, a del rendimiento deportivo a través de la programa-
través de diversos protocolos de esfuerzo estandari- ción científica del entrenamiento físico. Cada vez
zados, la FC alcanzada en trabajos de intensidad con mayor frecuencia los deportistas entrenan con-
submáxima. Los cambios y evolución en diferentes trolando la intensidad del esfuerzo vigilando la FC a
momentos de la temporada deportiva de la relación través de pulsómetros.
FC-intensidad de esfuerzo es un indicador válido de
la adaptación cardiovascular al esfuerzo. La traslación
de la FC y el esfuerzo mecánico realizado (potencia Aumento del volumen latido 4, 6, 8, 19, 20
desarrollada en un cicloergómetro en vatios por ejem-
plo) al nomograma de Astrand y Ryhming nos permi- El volumen latido o volumen de eyección aumenta
tirá la estimación indirecta de la potencia aeróbica durante el ejercicio de forma directamente propor-
máxima 13. Una de las pruebas más utilizadas para es- cional a la intensidad de esfuerzo hasta un 40-60%
timar el VO2 máx. por método indirecto es el PWC-170 del VO2 máx. en que se inicia una fase de estabili-
(capacidad de trabajo físico a 170 lat./min) 14, 15. zación hasta intensidades altas de ejercicio (90%
Una forma de determinación del umbral anaeró- VO2 máx.). A estas intensidades de trabajo el volu-
bico de forma no invasiva se basa también en el men latido puede llegar a disminuir ya que el incre-
comportamiento de la FC durante el esfuerzo. mento progresivo de la FC produce un descenso del
Conconi y cols. observaron que durante el desarro- llenado diastólico y en consecuencia del volumen te-
llo de un test de esfuerzo progresivo existía una re- lediastólico del ventrículo izquierdo. En mujeres, los
lación lineal entre la FC y la carga de trabajo hasta valores alcanzados son menores debido al menor ta-
un punto o zona en que se produce una inflexión de- maño del corazón en relación a los varones.
nominada por ellos punto de ruptura en que se pier- El volumen latido depende de la contractilidad
de esta linealidad y que según estos autores co- miocárdica y del llenado diastólico el cual es de-
rresponde al umbral anaeróbico 16. Es un test muy pendiente a su vez del retorno venoso al corazón y
utilizado por los entrenadores sobre todo en depor- de la distensibilidad de los ventrículos.
tes como atletismo y ciclismo. No parece existir jus- Los factores que intervienen en una mejora en la
tificación fisiológica ni correlación con el umbral contractilidad miocárdica son la actividad simpática,
anaeróbico aunque a veces coincida con él 17. la concentración de catecolaminas y la capacidad
La evaluación de la FC durante la recuperación de intrínseca de los miocitos ventriculares. Dentro de la
un esfuerzo también consideramos que debe ser ob- dificultad que supone aislar la capacidad contráctil
jeto de estudio en la respuesta cardiovascular al del miocardio en ejercicio, parece ser que se pro-
ejercicio. La recuperación de la FC después de un duce una mejora de la contractilidad miocárdica du-
esfuerzo es más rápida cuanto mayor sea la prepa- rante el esfuerzo.
ración física del deportista o su nivel de entrena-
miento. El índice de recuperación cardíaca en el 2º
minuto posterior a un esfuerzo máximo (IR2), parece Aumento del gasto cardíaco 2, 4, 6, 8, 19, 20
ser un índice útil para valorar en cierta medida el
grado de entrenamiento aeróbico. Este índice fue El gasto cardíaco (GC) aumenta durante la activi-
descrito por Lamiel-Luengo en 1988 como el co- dad física ya que los dos factores de los que de-

AL EJERCICIO
pende, la FC y el volumen latido, se incrementan du- el flujo sanguíneo está disminuido por el incremento
rante el ejercicio. Este incremento del GC es direc- del tono simpático vasoconstrictor.
tamente proporcional a la intensidad del ejercicio El flujo coronario presenta un aumento proporcio-
hasta un 60-70% del VO2 máx. en que se pierde la nal a la intensidad de esfuerzo20, siendo tanto en re-
linealidad y tiende a estabilizarse en sus parámetros poso como en ejercicio un 4-5% del GC. Durante el
máximos a una intensidad de trabajo próxima al 80% ejercicio físico las necesidades metabólicas del mio-
de la potencia aeróbica máxima. En esfuerzos de al- cardio aumentan por el incremento de la FC y la con-
ta intensidad, el GC tiende a disminuir por la taqui- tractilidad, por lo que el flujo de sangre aumenta 4-
cardia excesiva, que disminuye el llenado diastólico 5 veces respecto a los valores de reposo.
y en definitiva el volumen sistólico. Indudablemente El flujo pulmonar en ejercicio aumenta de forma
la incapacidad del organismo de mantener un GC paralela al flujo sistémico. El aumento de la presión
suficiente a altas intensidades de esfuerzo, es uno sanguínea pulmonar produce un incremento del flu-
de los limitantes más importantes de la potencia ae- jo por efectos de reclutamiento y distensión. La ma-
róbica máxima del individuo. yor presión de impulsión de la sangre desde el ven-
El GC aumenta durante el ejercicio de forma lineal trículo derecho, por aumento de la contractilidad,
con el consumo de oxígeno. A un mismo nivel sub- produce un aumento de la presión en el circuito vas-
máximo de esfuerzo el GC es ligeramente más alto cular pulmonar que se traduce en una disminución
en el sujeto desentrenado que en el entrenado. Sin de las resistencias vasculares pulmonares por au-
embargo el sujeto entrenado es capaz de alcanzar un mento de la sección vascular.
mayor GC durante un esfuerzo máximo. El flujo cerebral se mantiene constante durante el
ejercicio, ya que el cerebro constituye un circuito
protegido. Sin embargo, como el GC aumenta du-
MODIFICACIONES AGUDAS VASCULARES rante el ejercicio físico, el porcentaje de flujo res-
PRODUCIDAS COMO RESPUESTA pecto al GC destinado a la circulación cerebral dis-
AL EJERCICIO FÍSICO minuye del 15% en reposo al 4-6% en ejercicio.
El flujo cutáneo en estadios iniciales de ejercicio
Durante la realización de un ejercicio dinámico se está disminuido por vasoconstricción. Durante un
producen a nivel vascular los siguientes fenómenos: ejercicio prolongado se produce un aumento de flu-
– Redistribución del flujo sanguíneo tisular. jo a nivel cutáneo por vasodilatación con objeto de
– Disminución de las resistencias vasculares peri- favorecer la pérdida de calor por la piel, siendo fun-
féricas por vasodilatación. damental en la termorregulación.
– Aumento del retorno venoso. El flujo renal durante el ejercicio físico está dismi-
Durante el ejercicio físico y por acción de los me- nuido por vasoconstricción de las arterias renales,
canismos de regulación del tono vasomotor autóno- pasando de un 20-25% del GC en reposo a un 1-3%
mo de las arteriolas (factores metabólicos, nerviosos en ejercicio. Este fenómeno explicaría la «oliguria de
y humorales), se produce una redistribución del flu- esfuerzo».
jo sanguíneo tisular. El objetivo principal de ésta re- La disminución del flujo esplácnico por vasocons-
distribución es impulsar el volumen sistólico hacia tricción es uno de los factores más importantes res-
zonas de mayor demanda metabólica con objeto de ponsables del aumento de flujo en los músculos ac-
mejorar su irrigación 2, 5,6, 8, 21. tivos. En porcentaje respecto al GC supone pasar de
El flujo sanguíneo en los músculos activos presen- un 25-30% en reposo a un 3-5% en ejercicio.
ta un incremento importante durante el ejercicio físico
por vasodilatación arteriolar. Esta vasodilatación es la
responsable de la disminución de las resistencias vas- RESPUESTA DE LA PRESIÓN ARTERIAL AL
culares periféricas. La superficie de intercambio entre EJERCICIO FÍSICO DINÁMICO
las células musculares y la sangre está aumentada
por dos mecanismos: efecto de reclutamiento, es de- La respuesta de la presión arterial (TA) al ejercicio
cir, apertura de nuevos capilares colapsados en re- físico tiene como objetivo garantizar un flujo sanguí-
poso y efecto de distensión arteriolar y capilar, con au- neo adecuado a los territorios musculares activos 22.
mento del área de sección vascular global. En repo- La TA depende del GC, que varía en función de la
so un 10% de los capilares musculares están perme- contractilidad miocárdica, FC, volemia y de las re-
ables. Durante el ejercicio intenso prácticamente to- sistencias vasculares periféricas.
dos los capilares se abren para aportar mayor volu- La presión arterial sistólica (TAS) aumenta durante el
men de sangre al músculo. El flujo sanguíneo muscu- ejercicio como consecuencia del aumento de la con-
lar representa el 20% del GC en reposo y durante el tractilidad miocárdica y de la FC. La respuesta de la pre-
ejercicio de alta intensidad puede incrementarse has- sión arterial diastólica (TAD) presenta pocas variaciones,
ta alcanzar el 85%. En regiones musculares inactivas puede permanecer inalterable respecto a la basal, pue-

M. RABADÁN RUIZ
de aumentar ligeramente (debido al posible aumento de zo con los miembros inferiores, debido a un menor
las resistencias vasculares periféricas por vasoconstric- trabajo realizado, ya que la masa muscular utilizada
ción en territorios inactivos) o puede disminuir en ejer- es menor en el ejercicio de brazos. Sin embargo, la
cicios prolongados con sudoración abundante y vaso- TAD presenta valores superiores en un ejercicio má-
dilatación que tiende a disminuir las resistencias vascu- ximo de brazos en relación a un ejercicio realizado
lares periféricas. Por lo tanto, la valoración de la res- con los miembros inferiores 23.
puesta de la TA al ejercicio es importante porque nos Las diferencias en el comportamiento de la TA en
orienta sobre el funcionamiento del corazón como bom- el ejercicio de brazos respecto al ejercicio de pier-
ba y sobre la resistencia que ofrece el árbol vascular nas se debe principalmente a dos factores: 1) me-
periférico. Un parámetro a valorar durante el ejercicio de nor retorno venoso (disminuye la precarga) debido a
gran interés es el doble producto (TAS × FC), que ex- la utilización de menor masa muscular en el ejercicio
presa el consumo miocárdico de oxígeno, es decir, el de brazos y en consecuencia disminución del volu-
gasto energético que le supone al corazón un ejercicio men telediastólico y del volumen sistólico; 2) mayor
físico a una determinada intensidad. A mayor doble pro- resistencia al flujo de sangre que ofrece el árbol vas-
ducto máximo alcanzado por un sujeto, mayor capaci- cular en un ejercicio realizado con los miembros su-
dad de rendimiento cardíaco al ejercicio21. periores (aumenta la postcarga).
El patrón de respuesta normal de la TA durante el De estas consideraciones se deduce que la res-
ejercicio dinámico es en primer lugar una respuesta puesta cardiovascular al ejercicio está condiciona-
anticipatoria por activación de la corteza motora pre- da por el tipo de ejercicio y por la masa muscular
vio al inicio del ejercicio que se manifiesta con un in- activa. Múltiples actividades deportivas se realizan
cremento de la TAS. A continuación, una vez inicia- con un predominio de trabajo físico con los miem-
do el ejercicio, aparece la fase de adaptación con bros superiores. Por este motivo es importante co-
aumento progresivo de la TAS y habitualmente con nocer la diferente respuesta cardiovascular ante es-
cambios mínimos en la TAD. Si la intensidad del este tipo de esfuerzos, y la mentalidad fisiológica que
fuerzo es constante se llega a la fase de estabiliza- siempre debemos tener al analizar un gesto depor-
ción siendo la carga de trabajo proporcional a la TAS tivo. El ejercicio realizado con los miembros supe-
alcanzada. Si la intensidad del ejercicio se incre- riores supone un mayor estrés para el sistema car-
menta progresivamente la TAS sigue aumentando diovascular debido al mayor trabajo al que se so-
hasta el final del mismo. Con el cese del ejercicio se mete al corazón, y por tanto no sería prioritariamen-
alcanza la fase de recuperación con descenso pau- te recomendable a individuos con patología
latino de la TA hasta los valores de reposo. cardÍaca 23.
En general, como respuesta al ejercicio, los incre-
mentos de la TAS superan a los de la TAD, por lo que
se produce un aumento considerable de la TA dife- TIPOS DE RESPUESTA DE LA PRESIÓN
rencial. ARTERIAL AL EJERCICIO FÍSICO
Existen una serie de factores endógenos y exóge-
nos que condicionan la respuesta de la TA durante Hipertensión sistólica. Resulta difícil poner el um-
el ejercicio físico como son la edad, el nivel de en- bral de cifras anómalas de TAS durante el ejercicio.
trenamiento, las fluctuaciones diarias y estacionales En deportistas con un entrenamiento de resistencia
así como las características del ejercicio (estático- aeróbico bueno y capacidad funcional excelente,
isométrico, dinámico) y su intensidad. podrían considerarse cifras de 230 mm Hg de TAS o
A una determinada intensidad de trabajo (a igual incluso superiores como normales. Sin embargo, es-
porcentaje respecto al VO2 máx.), la TAS, la TAD y la tos deportistas deberían ser controlados periódica-
FC son más altas cuando el trabajo es realizado con mente en sus cifras de TA tanto en reposo como en
los miembros superiores que si se realiza con los ejercicio por la posibilidad de desarrollar una hiper-
miembros inferiores. Esto se debe a que para una tensión arterial en el futuro.
misma carga de trabajo, el ejercicio realizado con los Hipertensión diastólica. En individuos sanos o de-
brazos supone una mayor intensidad relativa res- portistas con cifras de TAD basales bajas (60-65 mm
pecto a su máximo. Si los datos se expresaran res- Hg), se acepta como normal hasta un incremento de
pecto a la misma intensidad relativa de esfuerzo, la 20-30 mm Hg respecto a la TAD basal. Se conside-
TAS sería similar en el ejercicio de piernas y de bra- raría hipertensión arterial diastólica cuando los valo-
zos, pero la diferencia en la TAD persistiría, estando res de esfuerzo sean ≥ 100 mmHg. Parece ser que
esto último relacionado más con la masa muscular el estudio de la TA durante el ejercicio es una prue-
utilizada que con la intensidad relativa de ejercicio. ba predictora de hipertensiones arteriales futuras.
En un esfuerzo máximo realizado con los miembros Hipotensión sistólica. La respuesta hipotensiva
superiores observamos sin embargo una menor FC sistólica al esfuerzo refleja la existencia de un mal
máxima y menor TAS que si realizáramos el esfuer- ventrículo, con una alteración importante en la con-

AL EJERCICIO
tractilidad ventricular, que indica la existencia de una 5. Rodríguez Jerez A: Adaptaciones cardiovasculares al ejer-
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El corazón del deportista

L. Serratosa Fernández y A. Boraita Pérez
Servicio de Cardiología. Centro de Medicina del Deporte. CARICD
INTRODUCCIÓN El gran desarrollo experimentado por los medios

diagnósticos en las últimas décadas, con la apari-
E l intento de explicar la elevada capacidad de

rendimiento de los deportistas de resisten-
cia, así como de esclarecer las causas de
muerte súbita en deportistas jóvenes, y establecer
valores de referencia que nos permitan diferenciar
ción y constante evolución de la ecocardiografía y la
resonancia magnética nuclear (RMN), ha provocado
una reactivación del interés por continuar estudian-
do el corazón del deportista y sus diferencias con
aquellas cardiopatías más frecuentemente relacio-
entre lo fisiológico y lo patológico, son algunas de nadas con la muerte súbita durante el ejercicio. Las
las principales razones que justifican el gran inte- nuevas técnicas nos han permitido descubrir y me-
rés existente por el estudio de las adaptaciones del jorar nuestro entendimiento sobre algunas de las
corazón humano al entrenamiento. Cien años atrás adaptaciones morfológicas y funcionales experimen-
y utilizando el método de la percusión en el pecho, tadas por el corazón entrenado. Este proceso de re-
Henschen hizo ya referencia a la cardiomegalia de modelación se refiere no sólo al aumento de tamaño
un grupo de esquiadores de fondo 1. Según Hens- sino también a un cambio en las propiedades con-
chen este hallazgo suponía una adaptación benefi- tráctiles y bioquímicas del miocardio, aceptadas ac-
ciosa, que permitiría realizar un mayor esfuerzo du- tualmente como base de la mejora en el rendimien-
rante un tiempo más prolongado 1. La aparición de to cardíaco del corazón entrenado 10.
la radiología permitió confirmar la mayor frecuencia
con que los deportistas presentaban una silueta
cardíaca de mayor tamaño 2. Más adelante, el aná- ADAPTACIONES CARDÍACAS
lisis de los voltajes del electrocardiograma llevó a AL ENTRENAMIENTO
que se establecieran determinados criterios para el
diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) Durante la actividad física, el sistema cardiovas-
y dcha., en un intento de proporcionar una infor- cular tiene que adaptarse para mantener un aporte
mación adicional a la obtenida mediante la radiolo- de O2 adecuado al aumento de la demanda meta-
gía 3, 4. bólica de los músculos activos. Para ello, el corazón
Durante la primera mitad de nuestro siglo, la hi- responde con un aumento del gasto cardíaco (GC)
pertrofia del corazón del deportista se relacionó con lineal y proporcional a la intensidad del ejercicio (fig. 1).
un estado patológico que presumiblemente acorta- Esta respuesta puede variar según el tipo e intensidad
ría la esperanza de vida de estos individuos 2. Ade- del ejercicio. En el ejercicio con predominio del tra-
más, el hecho de que en aquellos días la cardiome- bajo de tipo dinámico el corazón experimenta una
galia relacionada con valvulopatía reumática fuera sobrecarga del tipo de volumen, con movilización de
un hallazgo frecuente, dio argumentos a un gran nú- gran cantidad de sangre en un sistema circulatorio
mero de médicos para considerar la cardiomegalia de baja resistencia 11.
del deportista como un signo adverso 5. El conocimiento de la respuesta aguda del siste-
La dificultad para discriminar las distintas cavida- ma cardiovascular ante el ejercicio, es por tanto fun-
des y diferenciar la hipertrofia fisiológica de la pato- damental para llegar a entender la forma en la que
lógica en las radiografías de tórax, ha influido para la repetición continuada de este tipo de estímulos,
que la alerta sobre el corazón del deportista se ha- durante las largas e intensas sesiones de entrena-
ya mantenido hasta hace pocos años 6-8. Pero ya miento de las diferentes especialidades deportivas,
desde los años 50 en adelante esta idea fue cam- puede inducir la remodelación morfológica y funcio-
biando, y Wolffe ya describió el corazón del depor- nal propia del corazón del deportista. Estos cam-
tista como un órgano más adecuado, mejor desa- bios, relativamente estables en el tiempo y que en
rrollado y que funciona de manera más económica definitiva suponen una mejora de las prestaciones
que el del individuo no entrenado 9. del corazón del deportista en comparación con el
20
L. SERRATOSA FERNÁNDEZ y A. BORAITA PÉREZ
30
25
20
GC (l•min-1)
15
10
0
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Figura 1.—Relación entre las res-
puestas del GC y el VO2 durante un VO2 (l•min-1)
ejercicio dinámico de intensidad
creciente.
del individuo no entrenado, representan lo que se moderada reducción de la frecuencia cardíaca (FC),
define como adaptaciones cardíacas al entrena- el típico cuadro de bradicardia del deportista de fon-
miento. La valoración de estas adaptaciones puede do (más marcada y consistente) requiere más tiem-
realizarse de dos formas: bien mediante estudios po y nivel de entrenamiento 13, 14. En deportistas de
transversales que comparan los valores de pobla- fondo es frecuente encontrar una bradicardia sinusal
ción entrenada con los de población sedentaria, o a de 45 a 50 lpm, y más raro de menos de 40 lpm con
través de estudios longitudinales en los que se ana- ritmos de escape sustitutivos del sinusal 11 (fig. 2). La
liza a un mismo grupo de población antes y después menor FC de los individuos entrenados también se
de realizar un determinado entrenamiento. hace evidente durante el ejercicio físico, cuando la
El hecho de que sea el entrenamiento propio de los comparación se realiza a intensidades submáximas
deportes de resistencia el que produzca las adapta- iguales. Este fenómeno está directamente relaciona-
ciones morfológicas y funcionales cardiovasculares do con el aumento del volumen latido (VL) 15.
más relevantes 11, 12, le confiere un papel de gran tras- En cuanto a los mecanismos responsables de la
cendencia no ya sólo en el ámbito deportivo, sino por bradicardia, todas las hipótesis apuntan en primer
su utilidad en la prevención, tratamiento y rehabilita- lugar a un cambio en la regulación por parte del sis-
ción de la enfermedad degenerativa cardiovascular 11. tema nervioso autónomo, consistente en un aumen-
Las adaptaciones consisten fundamentalmente en: to absoluto o relativo del tono vagal con relación al
• bradicardia sinusal, tono simpático 16, 17; una disminución de la propia FC
• aumento del volumen de las cavidades cardí- intrínseca del corazón 18; mecanismos nerviosos
acas y del grosor de los espesores parietales, periféricos a través de una variación en la sensibili-
• aumento del volumen sistólico, dad de los barorreceptores 19, 20; y por último al ine-
• adaptaciones en la circulación coronaria y el vitable condicionamiento genético.
metabolismo miocárdico.
Aumento del volumen de las cavidades

Bradicardia sinusal cardíacas y del grosor de los espesores
parietales
La bradicardia aparece tanto en reposo como du-
rante un ejercicio físico a igual intensidad submáxi- El aumento en el volumen del corazón es con se-
ma. Aunque ya a partir de la segunda semana de un guridad el fenómeno más determinante en el au-
entrenamiento de resistencia puede apreciarse una mento del gasto cardíaco en el deportista de resis-

EL CORAZÓN DEL DEPORTISTA
Figura 2.—Electrocardiograma de
12 derivaciones perteneciente a un
atleta de carrera de larga distancia
(32 años), en el que se aprecian al-
gunas de las características típicas
del ECG del deportista: bradicardia
sinusal, trastorno de la conducción
intraventricular inespecífico (QRS
mellado en V1), mayor voltaje del
QRS, repolarización precoz, ondas
T altas y picudas en V3, V4 y V5.
tencia. Hace un siglo que Henschen ya fue capaz de aurículas, ventrículo derecho, y vasos. Los estudios
intuir algunas de las características del corazón del llevados a cabo son de dos tipos: por un lado estu-
deportista de fondo: agrandamiento armónico de to- dios longitudinales en los que se valora la evolución
das las cavidades, mejora de la función cardíaca, y durante un período de entrenamiento determinado, y
correlación entre el grado de cardiomegalia y la ca- por otro estudios transversales en los que se com-
pacidad funcional cardiovascular 1. Su tesis era es- paran los corazones entrenados de deportistas de
pecialmente atrevida en una época en la que cora- distintas especialidades con los de sujetos sedenta-
zón grande era igual a corazón enfermo. rios.
La aparición y perfeccionamiento de la ecocardio- Aún siendo escasos los estudios que han valora-
grafía ha sido determinante para hacer posible un do las dimensiones de la aurícula izquierda (AI) en
mayor entendimiento del corazón entrenado, y ya deportistas, la mayoría parecen indicar un aumento
desde mediados de los años 70 disponemos de los de tamaño que no llega a superar los límites de nor-
primeros estudios ecocardiográficos en deportistas. malidad comúnmente aceptados 12, 21, 27, 29-33. Tras
Esta técnica no invasiva que permite valorar tanto el analizar los estudios existentes, Presti y Crawford 34
tamaño de las cavidades cardíacas y el grosor de las encuentran un 16% de incremento medio en el diá-
paredes miocárdicas, como ciertos parámetros indi- metro antero posterior de la AI.
cativos de las funciones sistólica y diastólica, es con- La dificultad que, por su situación y forma geo-
siderada en la actualidad de elección para valorar el métrica, entraña la valoración del corazón derecho,
grado de hipertrofia ventricular y realizar el diagnós- hace que también sean escasos los estudios que lo
tico diferencial con la miocardiopatía hipertrófica y han intentado. En estos, se aprecia una tendencia al
demás cardiopatías que cursen con un aumento de aumento de las dimensiones internas y el espesor
tamaño del corazón. de la pared libre del ventrículo derecho (VD), que
Los resultados del gran número de estudios eco- adopta una forma más redondeada y hace más evi-
cardiográficos realizados en los últimos 20 años pa- dente la trabeculación y la banda moderado-
recen confirmar la tesis, ya postulada por Henschen ra 12, 33, 35-37. Presti y Crawford 34 encuentran un au-
a finales del siglo pasado 1, de que la cardiomegalia mento medio de un 17% en la dimensión diastólica
del sujeto entrenado se produce a costa del aumen- del VD de los deportistas en comparación con suje-
to de tamaño de todas las cavidades cardíacas 11, 12. tos control. El aumento de tamaño se hace también
Es preciso destacar esta idea de remodelación glo- evidente en la aurícula derecha y vena cava, y se
bal, ya que durante la década de los 70, y debido a produce de forma proporcional al de las cavidades
la prevalente utilización de la técnica monodimen- izquierdas 12, 33, 34,36.
sional (M), los estudios se centraron casi exclusiva- El estudio de las dimensiones auriculares de los
mente en el ventrículo izquierdo (VI) 21-28. deportistas y su evolución a largo plazo resulta inte-
La introducción del modo bidimensional (2D) per- resante porque unas aurículas excesivamente dila-
mitió acceder al estudio del resto de las cavidades: tadas difícilmente podrán recuperar un tamaño nor-

mal y ello pudiera ser fuente de algunos problemas crítico con el que debemos valorar los resultados
como arritmias o accidentes embólicos. En un tra- de los diferentes estudios, teniendo en cuenta as-
bajo reciente, Karjailinen y cols. 38 encontraron una pectos tales como que la magnitud de la variación
mayor incidencia de fibrilación auricular en un gru- se aproxima en muchos casos a la de la FC en el
po de deportistas de orientación (5,5%) que en un momento de medida o al propio poder de resolu-
grupo control de sedentarios (0,9%). Según los au- ción de la técnica ecocardiográfica 40, 50. En el me-
tores, ello podría ser debido a un mayor tono vagal, ta-análisis realizado por Perrault y Turcotte 40 sobre
al aumento de tamaño de las aurículas (fig. 3) y/o a una muestra total de 257 individuos previamente
la hipertrofia ventricular características de estos de- sedentarios, las dimensiones del VI pasaron de
portistas. unos valores medios de 9,3 ± 1,18 a 9,6 ± 1,1 mm
Lo cierto es que el VI sigue siendo, tanto por ser en la pared posterior (PP), y de 49,1 ± 3 a 51 ± 2,9
el más fácilmente accesible como por su simplici- mm en el diámetro diastólico (Dd) del VI, tras pro-
dad geométrica, el más estudiado. El análisis de gramas de entrenamiento de resistencia de entre 4
los estudios longitudinales realizados hasta la fe- y 52 semanas de duración (media de 18). Si bien
cha nos muestra que la velocidad de desarrollo de el aumento medio de 2,1 mm en el Dd del VI re-
las adaptaciones al entrenamiento es muy diversa, sultaba significativo, no se encontró relación algu-
y ello es seguramente debido a la gran variabilidad na entre la magnitud del cambio y la duración del
en las condiciones experimentales en cuanto a ti- entrenamiento.
po, intensidad, duración del entrenamiento, En un reciente meta-análisis de ocho estudios
etc. 39, 40. Algunos autores han observado variacio- longitudinales sobre un total de 151 deportistas de
nes significativas en los espesores parietales y en élite de especialidades de resistencia (22 corre-
las dimensiones ventriculares izquierdas tras perí- dores de larga distancia, 19 nadadores, 12 esquia-
odos de entrenamiento de diversa duración, tanto dores de fondo, 63 ciclistas, y 35 remeros), Fa-
en sujetos sedentarios 22, 41 como en deportistas gard 51 encontró evidencias del papel del entrena-
previamente inactivos durante un tiempo 14, 42. Se miento al observar que tanto el Dd del VI como los
han apreciado variaciones de estos parámetros espesores parietales, y por tanto la masa del VI,
dentro de la misma temporada, en ciclistas profe- eran significativamente mayores en el período acti-
sionales 43 y remeros44. El hecho de que otros au- vo que en el inactivo.
tores no hayan encontrado diferencias significati- La mayor parte de estudios ecocardiográficos
vas en las dimensiones cardíacas tras un período transversales realizados en los últimos 20 años,
de entrenamiento 23, 45-49, nos recuerda el sentido parecen coincidir en que son los deportes de re-
sistencia los que producen un mayor aumento en
las dimensiones de la cavidad del VI y en el gro-
sor de las paredes, que sólo excepcionalmente su-
peran los límites de normalidad clásicamente es-
tablecidos para población no deportista 21, 23-28, 31-
33, 40, 51-60. Mientras que el Dd del VI medido en mo-
do M, no suelen ser más de un 10% a un 20% ma-
yor, el volumen telediastólico (VTD) del VI puede
llegar a ser hasta un 70% superior que el de suje-
tos sedentarios 11. Ciertos autores 29, 37, 61 encuen-
tran un espesor de la PP superior a 11 mm en un
porcentaje muy elevado de los deportistas de re-
sistencia, alcanzando hasta un 60% en algunos es-
tudios. De entre todos los estudios transversales
es preciso destacar, por el número y nivel de los
deportistas, los realizados por el grupo de Pellic-
cia 32, 59 sobre una población de casi mil deportis-
tas de élite, de ambos sexos y alrededor de 27 es-
pecialidades diferentes. En el primer estudio 32 en-
contraron unos valores medios de 54,2 ± 4,0 mm
(44 a 66 mm) y 10,1 ± 1,2 mm (7 a 16 mm) para el
Dd y el espesor parietal máximo del VI respectiva-
Figura 3.—Imagen ecocardiográfica 2D obtenida desde una pro- mente de los deportistas varones. Sólo 16 de ellos
yección de cuatro cámaras apical, en la que se aprecian las di- (2,2% de los varones) presentaban un espesor pa-
mensiones superoinferiores de las aurículas izqda. (AI) y dcha.
(AD) de un deportista de élite de una especialidad de alto com- rietal máximo mayor de 12 mm. En nuestra mues-
ponente dinámico (triatlon). tra de 1.903 deportistas (672 mujeres y 1.231 va-

rones) de 33 especialidades diferentes, sólo 5 superiores a los límites establecidos para población
(0,41%) varones presentaron un SIV mayor de 12 no deportista de 12 mm 31, 67, 68. No parece por tanto
mm 33 (fig. 4). que el diagnóstico diferencial con la miocardiopatía
Ciertos autores han propuesto una revisión de has- hipertrófica, una de las principales causas de muer-
ta 16 mm para los límites superiores de normalidad te súbita en deportistas jóvenes 7, sea un problema
de los espesores parietales diastólicos 32, 59, 62, 63. frecuente en la valoración ecocardiográfica de los
Otros llevan los límites hasta 18 mm64 e incluso 19 deportistas.
mm 65, valores que dejan escaso margen de diferen- Tras analizar los resultados de casi medio cente-
ciación con los propios de una hipertrofia patológica nar de estudios ecocardiográficos transversales rea-
primaria o secundaria a situaciones de sobrecarga lizados en deportistas de resistencia (n = 1.375) y
de presión o volumen. Por tanto, de acuerdo con los sedentarios de similar edad (n = 748), desde 1975 a
estudios más recientes 31, 32, 59, 66 y con nuestros pro- 1991, Perrault y Turcotte 40 obtuvieron una diferencia
pios resultados 33, no parece necesario elevar el lími- media estadísticamente significativa a favor de los
te superior de la normalidad para los espesores pa- deportistas de 1,6 mm para la PP (10,2 ± 1,5 frente
rietales más allá de 16 mm. De hecho si nos ceñimos a 8,7 ± 1,1 mm) y de 5,3 mm para el Dd del VI (53,
a nuestros resultados 33, parece que incluso en de- ± 3,4 frente a 48,2 ± 2,2 mm).
portistas del más alto nivel y con muchos años de En su reciente meta-análisis de estudios eco-
entrenamiento resulta excepcional encontrar valores cardiográficos transversales, Fagard 51 analiza los
A
45 SIV (mm) nº %
40
5 5 0,74
35 6 70 10,42
30 7 207 30,80
8 269 40,03
25
9 90 13,39
20
%
10 27 4,02
15 11 3 0,45
12 1 0,15
10
5
0
5 6 7 8 9 10 11 12
SIV (mm)
B
40
SIV (mm) nº %
35
6 5 0,41
30 7 50 4,06
25 8 315 25,59
9 445 36,15
20 10 235 19,09
%
15 11 148 12,02
12 28 2,27
10 13 4 0,32
5 14 1 0,08
0,41%
Figura 4.—Distribución de frecuen-
0 cias del SIV en las 672 mujeres (A)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 y 1.231 varones (B). Sólo cinco de-
SIV (mm) portistas varones (0,41%) presenta-
ron un SIV > 12 m.

de corredores de larga distancia, ciclistas y de- adaptación cardíaca. Sin embargo, así como el
portistas de especialidades de fuerza por separa- acuerdo sobre las adaptaciones del deportista de
do. En los 10 estudios con un total de 135 corre- resistencia es casi unánime, en los deportes de
dores de larga distancia, el autor encontró que es- potencia los resultados son ciertamente contra-
tos presentaban paredes más gruesas (18%), y dictorios.
mayor Dd (10%) del VI, que los sujetos de los gru- En los contados estudios longitudinales llevados
pos control. Los 69 ciclistas pertenecientes a cua- a cabo con sujetos sometidos a entrenamiento de
tro estudios también presentaban mayores espe- fuerza o potencia, las modificaciones en las di-
sores parietales (29%) y Dd (9%) del VI que los mensiones cardíacas son pequeñas y probable-
controles. mente insignificantes desde el punto de vista fisio-
Con el aumento en las dimensiones del VI y los lógico. Kanakis y Hickson 73 encontraron aumentos
espesores parietales, se aprecia también un incre- significativos en la PP y en la MVI de sujetos so-
mento en la masa miocárdica calculada a partir del metidos a un entrenamiento de pesas de 10 sema-
grosor de las paredes y del Dd del VI 69, 70. Pero al nas. Otros no han podido demostrar modificación
aumentar tanto el volumen como la MVI, la relación alguna en el Dd del VI ni en los espesores parieta-
entre ambas apenas varía. El resultado final es el les de adolescentes varones sometidos a entrena-
de la denominada hipertrofia excéntrica como ex- miento de fuerza o velocidad 74. Aunque en este úl-
presión del proceso que a nivel microscópico con- timo estudio, los autores sí apreciaron un pequeño
siste en una replicación en serie de los sarcóme- pero significativo aumento de la MVI del grupo con
ros con elongación de las fibras musculares 71. La entrenamiento de fuerza, no se señalaba si dicho
cavidad tiende a adquirir una forma más globulo- aumento estaba asociado a un incremento en el pe-
sa, y en teoría más económica para el trabajo rea- so magro.
lizado por el corazón 12. En el meta-análisis de Fa- En cuanto a los estudios transversales, ciertos au-
gard 51 los corredores de larga distancia y los ci- tores defienden que el corazón de este tipo de de-
clistas presentaban una MVI superior en un 48% y portistas se caracteriza por el desarrollo de una hi-
64% respectivamente a los controles. Aunque al- pertrofia concéntrica (engrosamiento de las paredes
gunos autores describen incrementos de hasta un sin dilatación de la cavidad) principalmente del
80% en los valores de MVI 11, hay que decir que ni VI 21, 75. Algunos sólo han encontrado un mayor gro-
siquiera entre los deportistas de élite con un gran sor en la PP de halterófilos 27, y otros sobre todo en
volumen e intensidad de entrenamiento es fácil en- el septo interventricular (SIV) 76. Según Grossman y
contrar valores superiores a los límites fisiológi- cols. 71, el aumento de la masa miocárdica se debe-
cos 11, 31-33, 52, 56, 72. ría en este caso a una replicación en paralelo de los
sarcómeros. Funcionalmente se estaría favoreciendo
una mejor tolerancia de ese corazón al ejercicio es-
Consideraciones especiales tático o de fuerza 12.
sobre las adaptaciones cardíacas Es preciso señalar que la mayoría de los estu-
al entrenamiento en los deportes dios clásicos que defienden la existencia de una
de potencia hipertrofia concéntrica en estos deportes (engro-
samiento de las paredes sin dilatación de cavida-
En actividades con predominio del trabajo mus- des), adolecen de defectos metodológicos como
cular de tipo estático, el incremento de la FC es el haber sido realizados en modo M sin la ayuda
menor, la vasoconstricción periférica mayor, y el del modo 2D, no haber normalizado los valores ob-
retorno venoso por tanto más difícil. En estas con- tenidos teniendo en cuenta la SC 21, 27, o la admi-
diciones, el VL y por tanto el GC aumentan en nistración de ciertas sustancias anabolizantes que
menor medida que en el ejercicio de predominio pudieran haber alterado la respuesta normal del
dinámico. Por tanto en aquellas especialidades corazón al entrenamiento 39,40. Los opositores al
deportivas en las que la mejora de la fuerza figu- mencionado modelo de adaptación son numero-
ra como objetivo primordial dentro del programa sos, y estudios posteriores han mostrado resulta-
de entrenamiento, el corazón es sometido, duran- dos muy diversos que no han podido confirmar
te un breve espacio de tiempo, a una situación de que los atletas de especialidades de potencia pre-
sobrecarga de presión en la que moviliza una me- senten una hipertrofia de tipo concéntrico, cuando
nor cantidad de sangre, pero en este caso hacia los resultados son corregidos por SC, peso total o
un sistema circulatorio de mayor resistencia 12. Por masa magra.
tanto, no sería descabellado pensar que la repe- Entre los resultados contradictorios cabe desta-
tición continuada de este tipo de esfuerzos du- car los ya observados por Ikaheimo y cols. 29 que
rante un tiempo suficiente, pudiera suponer un encontraron un patrón completamente opuesto al
estímulo suficiente para generar algún tipo de planteado por la mencionada hipótesis de adap-

A
30
MVI/SC (gr . m-2) nº %
25
40-49 7 1,04
50-59 75 11,16
20
60-69 156 23,21
70-49 181 26,93
15
80-89 129 19,20
%
90-99 73 10,86
10
100-109 36 5,36
110-119 12 1,79
5
2,2% 120-129 3 0,45
0
40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
MVI/SC (gr•m-2)
B
22,5 MVI/SC (gr . m-2) nº %
20 50-59 6 0,49
17,5 60-69 34 2,76
15 70-49 112 9,10
80-89 226 18,36
12,5 90-99 266 21,61
10 6,3% 100-109 249 20,23
110-119 137 11,13
%
7,5
120-129 93 7,55
5 130-139 53 4,31
2,5 140-149 34 2,76 Figura 5.—Distribución de frecuen-
150-159 15 1,22 cias de la MVI/SC en las 672 muje-
0 res (A) y 1.231 varones (B). Las ba-
40 50 60 70 80 90 100110120130140150160170180 160-169 5 0,41 rras oscuras indican los porcenta-
MVI/SC (gr•m-2) 170-179 1 0,08 jes de deportistas con una MVI/SC
> 110 gr·m-2 en las mujeres y > 134
gr·m-2 en los varones.
tación específica al tipo de deporte. En dicho tra- de resistencia y de potencia, Roy y cols. 77 tampo-
bajo, los espesores parietales, tanto en valores co se muestran de acuerdo con el grado de pre-
absolutos como corregidos por SC, eran significa- valencia de hipertrofia concéntrica sugerido por
tivamente mayores en un grupo de corredores de los estudios iniciales en los de potencia. Otros au-
larga distancia que en un grupo de velocistas. tores han podido observar como halterófilos y cul-
Además, las dimensiones del VI de los velocistas, turistas con espesores parietales y MVI aumenta-
tanto en valores absolutos como corregidos por dos en valores absolutos y corregidos por la SC,
SC, mostraban una tendencia no significativa a ser presentan valores normales cuando la corrección
mayores que las de los corredores de larga dis- se realiza en relación a la masa magra 78. En un
tancia. Snoeckx y cols. 27 encontraron valores de grupo de 30 deportistas de culturismo y «power lif-
espesores parietales y MVI mayores en sus ciclis- ting», Mainar y cols. 79 encontraron espesores pa-
tas y corredores de larga distancia que en los hal- rietales y valores de MVI/SC significativamente
terófilos, pese a la menor o similar SC de los pri- mayores que los de un grupo de sujetos sedenta-
meros. Tras estudiar a dos grupos de deportistas rios, pero sólo un deportista de gran SC en el que

la PP era mayor de 12 mm. Aunque hasta 17 pre- 70-80 ml) 80, es debido a un aumento en el volu-
sentaron un grado de hipertrofia con un valor de men telediastólico y no en la contractilidad mio-
MVI/SC>134 gr·m-2, la mayoría (85%) eran de tipo cárdica global que se mantiene dentro de la nor-
excéntrica. Recientemente Pelliccia y cols. 66 en- malidad.
contraron un aumento significativo de la MVI (ab- Si nos fijamos en que los valores correspon-
soluta y corregida por la SC) en un grupo de 100 dientes al GC en reposo son similares a los ob-
deportistas de especialidades de potencia, en servados en sujetos sedentarios 80, las adaptacio-
comparación con un grupo control de sujetos se- nes del corazón del deportista pueden parecer
dentarios. Dicho aumento guardaba sobre todo re- poco significativas, pero es durante el ejercicio
lación con un ligero engrosamiento, nunca supe- cuando se aprecia la mejora. A intensidades má-
rior a los límites de normalidad, de los espesores ximas, los deportistas de alto nivel pueden llegar
parietales. a doblar los valores de GC de sujetos sedentarios,
En el meta-análisis realizado por Perrault y Tur- hasta alcanzar los 40 l·min-1 81. Estos valores de
cotte 40 sobre una muestra total de 340 deportistas mayor GC máximo son debidos a un VL muy su-
de potencia y 255 sujetos sedentarios de similar perior (hasta 170-180 ml), ya patente en condicio-
edad, correspondiente a 25 estudios realizados en- nes de reposo 80. El aumento fisiológico del VL du-
tre 1975 y 1991, los deportistas presentaban unos rante el ejercicio, se hace por tanto más marcado
valores medios de 11,2 ± 1,5 mm para la PP y 52,2 en el corazón entrenado. A intensidades modera-
± 2,2 para el Dd del VI. Aunque las diferencias con das de ejercicio, ello es debido al mayor retorno
los sujetos del grupo control de sedentarios eran venoso y mejor llenado ventricular, que se mani-
significativas, los autores cuestionaban la validez de fiestan en un mayor volumen telediastólico sin mo-
dicha significancia por la falta de homogeneidad de dificación apreciable de la fracción de eyección
la varianza entre los grupos. Esto era probablemen- (FE). En sujetos entrenados, a intensidades de
te debido a la diversidad de especialidades consi- ejercicio superiores al umbral anaeróbico y debi-
deradas como deportes de potencia en el análisis do a la masiva estimulación catecolamínica que se
global. produce, sí parece apreciarse un incremento de la
En su reciente meta-análisis sobre seis estudios FE por aumento de la contractilidad miocárdica.
y un total de 178 deportistas de especialidades de Este hecho pudiera facilitar que el VL siguiera au-
fuerza (42 halterófilos o «power lifters», 40 culturis- mentando hasta intensidades máximas de ejer-
tas, 50 luchadores, 25 lanzadores, y 21 de «Bobs- cicio 81-83.
leigh»), Fagard 51 observó que estos presentaban
paredes más gruesas (15%), y mayor Dd (2,5%) y
masa (25%) del VI, que los controles. El discreto
aumento de la MVI, inferior al observado en ciclis-
tas (64%) y corredores de larga distancia (48%),
era fundamentalmente debido a un mayor grosor
de las paredes con escasa repercusión sobre el Dd
del VI.
En contraste con los resultados de Mainar y
cols. 79 y de acuerdo con los de Pelliccia y cols. 66,
ninguno de los deportistas varones de las espe-
cialidades de fuerza de nuestra muestra de 1.903
deportistas 33 presentó una MVI/SC > 134 gr·m-2.
Entre las mujeres, sólo dos deportistas de este ti-
po de especialidades presentaron valores de
MVI/SC superiores al límite de 110 gr·m-2: una ju-
doca de 31 años y una lanzadora de peso de 21
años (fig. 5).
Aumento del volumen latido
El hecho comprobado que los índices de con- Figura 6.—Imagen de ECO-Doppler pulsado en la que se aprecia
tractilidad o función sistólica sean normales en el flujo correspondiente al patrón de llenado del VI a través de la
válvula mitral, en un deportista de una especialidad de alto com-
los deportistas y similares a los de los sedenta- ponente dinámico. Es característica la presencia de una gran on-
rios 11, 56, parece indicar que el mayor VL del co- da de llenado protodiastólico (E) y una pequeña onda correspon-
razón entrenado en reposo (120-130 ml contra diente a la contracción auricular (A).

La mayoría de estudios sobre función diastólica han podido demostrar un efecto de aumento del flu-
sí parecen evidenciar una mejora en la distensi- jo sanguíneo coronario y de la permeabilidad capi-
bilidad miocárdica del deportista de fondo, que lar, secundario tanto a una adaptación estructural co-
se traduce en un aumento en el volumen de lle- mo del sistema de regulación neurohumoral y meta-
nado ventricular protodiastólico y una reducción bólico 11. El aumento de la densidad capilar (número
en el volumen aportado por la contracción auri- de capilares por miofibrilla) es proporcional al en-
cular 11, 84 (fig. 6). Dicho aumento, ya manifiesto en grosamiento de la pared miocárdica, y se trata de
reposo, se hace aún más patente durante el ejer- uno de los aspectos que diferencia la hipertrofia fi-
cicio 85, y supone un intento de asegurar un llena- siológica de la patológica. Además del fenómeno de
do ventricular adecuado ante el acortamiento fi- capilarización, el entrenamiento de resistencia pare-
siológico que experimenta la diástole con el in- ce también aumentar el calibre de los vasos corona-
cremento de la FC. Según Gledhill y cols. 82 dicha rios epicárdicos86, en un intento de mantener una
mejora en el llenado ventricular de sujetos entre- adecuada perfusión de la mayor masa miocárdica
nados podría, a través de una mayor utilización (fig. 7).
del mecanismo de Frank-Starling, ser aún más La perfusión miocárdica en el corazón del de-
determinante en el incremento del VL hasta inten- portista de resistencia se ve además mejorada por
sidades máximas de ejercicio que la mejora de la la bradicardia que tanto en reposo como en ejer-
contractilidad. Esta mejora funcional está por su- cicio, prolonga la duración de la diástole que co-
puesto fundamentada en cambios a nivel bioquí- rresponde a la fase de mayor flujo coronario, sobre
mico y ultraestructural, que se traducen en una todo en las ramificaciones intramurales. Además,
mejora en las propiedades contráctiles del mio- Haskell y cols.87 observaron una mayor capacidad
cardio 10. de dilatación de las arterias coronarias de marato-
nianos, que sin embargo no eran de mayor calibre
que las de un grupo control de sujetos sedentarios.
Durante el ejercicio, estas adaptaciones supondrán
ADAPTACIONES EN LA CIRCULACIÓN una clara facilitación del riego sanguíneo al mús-
CORONARIA Y EL METABOLISMO culo cardíaco.
MIOCÁRDICO En lo referente al metabolismo miocárdico, ade-
más de disminuir la demanda, el aporte energéti-
Estudios realizados en animales de experimenta- co también mejora por un aumento en los depósi-
ción sometidos a entrenamiento de tipo aeróbico, tos de glucógeno, y una mejora en la captación de
Figura 7.—Dos imágenes ecocardiográficas 2D obtenidas desde el eje corto paraesternal, donde se aprecia una sección de la raíz de
aorta (RAo) con el ostium y tracto inicial de ambas arterias coronarias dcha. (CD) e izqda. (CI), en un deportista de una especialidad
de alto componente dinámico.

glucosa probablemente basada en una adaptación 20. Mitchell JH, Wildenthal K: Static (isometric) exercise and the
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La valoración de la capacidad funcional.

Pruebas de esfuerzo, protocolos y ergómetros
C. Calderón Soto* y M. Rabadán Ruiz**
Especialistas en Medicina de la Educación Física y el Deporte.
Servicio de Cardiología* y Servicio de Fisiología**.
Centro de Medicina del Deporte. CARICD.
INTRODUCCIÓN El organismo humano sufre una adaptación continua

al esfuerzo de forma que si medimos el nivel funcional
L a utilización de las pruebas de esfuerzo (PE) en

Medicina presenta múltiples campos de aplica-
ción incluyendo la Cardiología, la Neumología, la
Medicina del Trabajo, y la Medicina Deportiva. Con las
PE además de medir el trabajo físico, es posible valo-
respecto a un trabajo realizado podemos conocer el
grado de condición física y objetivar posibles patologí-
as limitantes del ejercicio. Por otro lado sobre la base de
una PE bien diseñada es posible hacer una prescrip-
ción individualizada del ejercicio y valorar el progreso
rar las respuestas y adaptaciones fisiológicas del orga- en el proceso de entrenamiento. En el ámbito de la Me-
nismo al ejercicio desde el punto de vista cardiovascu- dicina Deportiva las PE juegan un papel indispensable
lar, respiratorio y metabólico. Por otro lado el constante tanto desde el punto de vista de la tutela de la salud co-
desarrollo tecnológico ha aportado nuevos métodos como del apoyo científico-médico al entrenamiento.
mo el análisis de gases respiratorios que permiten va- La capacidad funcional puede valorarse tanto a
lorar de forma más precisa dichos parámetros. partir de la capacidad máxima de trabajo como de la
Aunque clásicamente las PE se han utilizado para capacidad de mantener una carga de trabajo submá-
el diagnóstico de enfermedad coronaria, su utilidad xima durante un tiempo prolongado. El VO2 máx. es el
y campo de aplicación se ha ampliado en los últimos mejor índice de la capacidad aeróbica del sistema car-
años incluyendo 1-3: diorrespiratorio o capacidad funcional, y es un indica-
– La valoración diagnóstica: detección de enfer- dor indirecto del máximo gasto cardíaco. Puede ser
medades y evaluación de síntomas (enfermedad co- estimado de forma directa utilizando métodos ergoes-
ronaria, arritmias, sospecha de asma inducida por el pirométricos de análisis de gases respiratorios, o de
ejercicio, enfermedad vascular periférica, etc.). forma indirecta a partir de fórmulas o nomogramas. Es-
– La valoración terapéutica con objeto de docu- tos presentan importantes limitaciones como son la ne-
mentar los efectos de un tratamiento aplicado. cesidad de incrementos de carga demasiado gran-
– La valoración pronóstica (de especial importan- des, y la aplicación de fórmulas de regresión a pobla-
cia en rehabilitación cardíaca): estratificación del ciones heterogéneas con diverso grado de acondicio-
riesgo, estimación de la severidad de una enferme- namiento físico 4, 5. Se considera que los métodos indi-
dad y probabilidad de complicaciones futuras. rectos presentan un error de estimación del 10-15% 6,
– La valoración funcional: análisis de la capaci- sobre todo en el caso de pacientes en los que no es
dad de esfuerzo de un individuo, de gran importan- posible la extrapolación de valores teóricos, que siste-
cia tanto en sujetos sanos como en pacientes para máticamente sobrevaloran los valores reales. Por ello
la prescripción de ejercicio, la valoración del rendi- es conveniente la determinación directa del VO2 por
miento o la valoración médico-legal. medio de la ergoespirometría con análisis de gases
respiratorios, ya que constituye la mejor aproximación
al conocimiento del estado funcional de todo el siste-
VALORACIÓN FUNCIONAL ma de transporte de O2 de una forma objetiva.
Otro parámetro importante de capacidad funcional
La valoración de la capacidad funcional es útil tan- pero a nivel submáximo, es el umbral anaeróbico
to en cardiópatas como en sujetos sanos, aplicán- (UA) 7-9. Es independiente de factores subjetivos del
dose en ambos los mismos principios de la Fisiolo- paciente, de la tolerancia psicológica al esfuerzo o
gía del Ejercicio. del personal del laboratorio 4, 10-12. Se han propuesto
33
C. CALDERÓN SOTO y M. RABADÁN RUIZ
distintos protocolos para la determinación del UA por brado y que no necesita un aprendizaje previo. Con
medio de la detección de un punto de inflexión en la el TR la probabilidad de que el sujeto alcance su fre-
FC (test de Conconi), a porcentajes fijos de la FCM, cuencia cardíaca máxima (FCM) o su máxima capa-
o a través de la percepción subjetiva del esfuer- cidad aeróbica es superior. Permite desarrollar un
zo 13, 14. No obstante los métodos más reconocidos mayor trabajo consiguiendo valores de VO2 ligera-
exigen el análisis del intercambio gaseoso o la con- mente superiores con una menor sobrecarga hemo-
centración de lactato en sangre 5, 15, 16. El valor del dinámica (mayor masa muscular empleada). No obs-
VO2 a nivel del UA es un dato de gran interés como tante el TR presenta algunos inconvenientes como
punto de referencia que permite obtener datos com- son su mayor costo, limitaciones de espacio, ruido,
parativos sobre los efectos del entrenamiento o las cierta sensación de inseguridad y artefactos en las
actuaciones terapéuticas aplicadas. Ello adquiere mediciones debido al movimiento del sujeto. Por otro
especial importancia en el caso de pacientes ya que lado la cuantificación del esfuerzo realizado es me-
la mayoría son incapaces de alcanzar el VO2 máx. nos precisa ya que el esfuerzo depende no solo de
En estos casos es recomendable utilizar la frecuen- la velocidad y la pendiente sino también del peso del
cia cardíaca (FC) en el UA como FC de entrena- sujeto 10, 17, 18. Además el gasto energético puede
miento, con lo que la mejoría funcional y la seguri- modificarse por cualquier contacto con el tapiz (cin-
dad de un programa así diseñado son máximas. turones, barras de apoyo, etc.), por la longitud de la
En el ámbito de la Medicina Deportiva las PE cons- zancada, los movimientos del centro de gravedad y
tituyen una herramienta esencial en la valoración fun- el cambio de andar a correr, falseando así la capa-
cional del atleta y en la mejora de su rendimiento fí- cidad funcional calculada 10.
sico. Mediante las PE es posible: Los CE, tanto de freno mecánico como electro-
– Estudiar la adaptación al ejercicio de los dife- magnético, presentan menores limitaciones de cos-
rentes aparatos y sistemas del organismo y determi- te, tamaño y ruido, así como una cuantificación más
nar la condición física de base. precisa del esfuerzo (que no depende del peso del
– Evaluar la capacidad y seguridad del atleta pa- paciente), mayor seguridad, y menos artefactos en
ra practicar el deporte elegido. las medidas 19. Además pueden usarse en distintas
– Determinar la capacidad de rendimiento físico a posiciones (brazos y piernas) para atletas con de-
partir de parámetros físicos, fisiológicos y metabóli- ficiencias 20. En cualquier caso debe evitarse la con-
cos (potencia desarrollada, VO2 máx., UA, etc.). tracción isométrica de los brazos. Sin embargo los
– Controlar y planificar individualizadamente el CE presentan otros inconvenientes como son la in-
entrenamiento. comodidad del asiento, la fatiga de cuádriceps, o la
– Objetivar procesos patológicos que no apare- falta de coordinación o experiencia, que producen
cen en reposo y evaluar la presencia de síntomas una limitación del ejercicio antes de alcanzar el VO2
durante el ejercicio. máx. 1, 10, 11, 17, 18, 21. En el CE se alcanzan valores de
– Valorar la evolución del deportista en distintos VO2 máx. de un 10 a un 15% inferiores al TR (sobre
momentos de la temporada. todo en sujetos no acostumbrados) aunque la FCM
– Definir el perfil fisiológico y elaborar valores de y la ventilación máxima sean similares 1, 10, 11. Por otro
referencia para los diferentes deportes. lado si bien en los CE de freno electromagnético la
tasa de trabajo es independiente de las fluctuacio-
nes en el ritmo de pedaleo, los ergómetros mecáni-
ERGÓMETROS cos, que son más baratos, requieren frecuencias de
pedaleo fijas para una cuantificación exacta 10.
El ergómetro ideal debe permitir un esfuerzo pro- Otros ergómetros utilizados ampliamente hace al-
gresivo con un rango amplio de intensidades de ejer- gunos años han sido los escalones, simples o múlti-
cicio y una calibración precisa. La carga aportada ples y de altura variable de 19-50 cm. Actualmente
debe ser fácilmente determinable y reproducible. están en desuso ya que pese a su simplicidad y ba-
El tapiz rodante (TR) y el cicloergómetro (CE) son jo costo presentan limitaciones en la obtención de de-
los dos ergómetros más universalmente empleados, terminadas medidas fisiológicas 17. El esfuerzo reali-
siendo sus resultados relativamente comparables. El zado en los escalones implica un trabajo dinámico
uso de uno u otro estará en función de las preferen- positivo de subida, un trabajo dinámico negativo de
cias del investigador, de la disponibilidad económica bajada, y un trabajo estático horizontal 18. Además al
y de espacio, y de la experiencia acumulada. Así intervenir otros factores en relación con el manteni-
mientras en Europa está más extendido el uso del CE, miento de la estática y la coordinación, el trabajo
en USA se utiliza con mayor frecuencia el TR 2-4, 10. muscular útil es menor.
Los tests realizados en TR reproducen el gesto de La ergometría de brazos es una alternativa para la
la marcha y suponen por tanto una carga de trabajo valoración funcional de pacientes con afectación de
más fisiológica a la que el paciente está acostum- los miembros inferiores de tipo vascular, ortopédico

LA VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL.
PRUEBAS DE ESFUERZO, PROTOCOLOS Y ERGÓMETROS
Figura 1.—Ergometría en tapiz ro-

dante adaptado para silla de rue-
das.
o neurológico, así como en la evaluación de sujetos de un ejercicio de piernas y brazos es menos estre-
cuya actividad física o deportiva implique pre- sante fisiológicamente que el ejercicio solo de bra-
ferentemente los brazos. La realización de estos zos o solo de piernas. Un ejercicio así combinado
tests exige un ergómetro específico o adaptable de permite desarrollar una mayor carga metabólica sin
manivela, un remoergómetro, o un tapiz con posibi- aumentar el estrés cardiovascular.
lidad de utilizar una silla de ruedas 4 (fig. 1). Para que Por último en la actualidad existen otros medios
los protocolos utilizados sean válidos y reproduci- (analizadores telemétricos de FC y gases respirato-
bles, debe ser posible realizar una estimación de la rios, análisis del lactato sanguíneo, etc.) que permi-
potencia desarrollada en la prueba 22. También existen realizar tests de valoración funcional en el medio
ten fórmulas que teniendo en cuenta el sexo, el pe- donde habitualmente se desarrolla el ejercicio (prue-
so corporal y la potencia desarrollada, permiten es- bas de campo), aumentando con ello la especifici-
timar el VO2 alcanzado en el test 5, 23. En este tipo de dad del estudio (fig. 4).
ergometría, además de las dificultades en la obten-
ción de un buen registro electrocardiográfico y de la
tensión arterial, se obtienen valores de VO2 máx. en PROTOCOLOS
torno a un 20-50% inferiores a los obtenidos en TR o
CE 10, 21. Por contra la FC es solo un 2-12% inferior La elección del protocolo debe realizarse en fun-
debido a que el volumen latido está disminuido por ción del objetivo del test, de los medios técnicos dis-
la sangre que queda en las extremidades inferiores ponibles y del propio individuo (capacidad física,
inactivas, y para un mismo VO2 el gasto cardíaco de- edad, sexo, peso y posibles déficits físicos o psíqui-
be mantenerse con una mayor FC 10, 24. Por ello la ci- cos) 1, 2, 10, 19. Los distintos tipos de protocolos depen-
cloergometría de brazos no es una buena elección den del ergómetro utilizado, de la secuencia de car-
para la evaluación funcional a no ser que el ejercicio gas, de la duración de los estadios, de los puntos ini-
de piernas sea imposible o se trate de reproducir un cial y final del test, y del objetivo de la prueba 1, 3, 21.
gesto biomecánico concreto. En estos casos existen Según estos parámetros los protocolos pueden ser:
ergómetros específicos (de remo, kayak, canoa, pis- • Isométricos o dinámicos. Un test óptimo es aquel
cina ergométrica, etc.) que permiten una valoración que permite evaluar de forma simultánea la respues-
específica para cada individuo (figs. 2 y 3). ta cardiocirculatoria, pulmonar y muscular a las de-
En los últimos años se han desarrollado ergóme- mandas del ejercicio 10. Para ello son necesarios ejer-
tros que permiten trabajar de forma independiente o cicios dinámicos en los que participen grandes ma-
combinada tanto los miembros superiores como los sas musculares. Por el contrario los ejercicios isomé-
miembros inferiores (NOVA 5000) 25. La combinación tricos poseen un valor limitado ya que son de carác-

Figura 2.—Ergómetros específi-

cos de piragua, modalidades de
canoa (A) y kayak (B).
A B
Figura 3.—Remoergómetro.

Figura 4.—Analizador telemétrico

de gases respiratorios para realiza-
ción de test de campo.
ter anaeróbico y aportan poca información acerca de námicos, continuos y de carga creciente, aunque en
la capacidad de los sistemas cardiovascular y respi- ocasiones también puede ser constante. La FCM teó-
ratorio 10. Incluso si se realiza ejercicio isométrico de rica según edad puede ser utilizada como guía pero
grandes masas musculares el aumento del VO2 es nunca como criterio único y absoluto para valorar la
pequeño en relación al ejercicio dinámico que por maximalidad de un ejercicio y/o terminar la prueba 1.
otra parte es más fácil de controlar y graduar 3, 10, 21. Excepto en niños un método alternativo para valorar la
• De esfuerzo continuo o intermitente (con para- maximalidad o el grado de fatiga del sujeto es la cuan-
das para determinar variables fisiológicas como el tificación de la percepción subjetiva mediante la esca-
lactado o la tensión arterial). En general en las prue- la de Borg 10, 26, 27 (fig. 5). No obstante si disponemos
bas continuas se alcanza antes la capacidad máxi- del equipo necesario para analizar el intercambio de
ma del sujeto u objetivo final. gases respiratorios durante el ejercicio, el mejor indi-
• Con carga constante o incremental (con períodos cador de maximalidad es la meseta en el VO2 junto con
de estado estable o sin ellos). Los tests incrementales, otros criterios como el cociente respiratorio superior a
continuos o discontinuos, con escalones de 1 a 3 min, 1.1 o la lactacidemia mayor de 8 mmol/l 28, 29. Cuando
son ideales para medir parámetros ventilatorios y es- no se cumplen los criterios de maximalidad, sobre to-
tudiar la cinética de los gases. Después de un test in- do en sujetos sedentarios, ancianos o pacientes, se ha-
cremental se pueden realizar tests de carga constan- bla de VO2 pico, que corresponde a la capacidad fun-
te para confirmar el UA calculado en el test incremen- cional real o al VO2 limitado por algún síntoma.
tal. Los tests de carga constante son también útiles pa-
ra el diagnóstico de asma inducido por el ejercicio 10.
• Máximos o submáximos (85% FCM). Las prue- Pruebas submáximas
bas máximas pueden ser absolutas (en función del
VO2 máx. o de la FCM), o limitadas por los síntomas Aunque en el ámbito clínico y en la valoración fun-
(agotamiento muscular, angina, etc.) como ocurre con cional del deportista se utilizan sobre todo pruebas
la mayoría de los pacientes. Las pruebas submáximas máximas, existen indicaciones para el empleo de
se analizan en función de la FC, el UA, o el VO2. pruebas submáximas en el caso de cardiópatas ya
diagnosticados o para determinar la condición física
en sujetos aparentemente sanos en los que no es
Pruebas máximas preciso una valoración diagnóstica. Estas pruebas se
realizan en función de un punto predeterminado que
En general para la caracterización de la respuesta al puede ser una FC diana (130-150-170 lpm), un por-
ejercicio se utilizan pruebas máximas de esfuerzos di- centaje de la FCM teórica (85%), una intensidad de

de la capacidad del paciente. En general se reco-

Escala original Escala revisada miendan tests en los que el incremento total de la car-
ga y el VO2 máx. se consiga en 8-12 min, siendo lo ide-
6 0 al el cálculo individual de estos incrementos 1, 10, 11 que
7 Muy, muy ligero 0,5 Muy, muy ligero se realizarán cada 1-3 min (tabla I). En la actualidad y
8 1 Muy ligero gracias a los avances tecnológicos se han introducido
9 Muy ligero 2 Ligero los protocolos en rampa con incrementos pequeños y
continuos de la carga de trabajo. Estos tests comien-
10 3 Moderado zan con una carga baja pero la progresión de la ram-
11 Ligero 4 Algo intenso pa puede adecuarse individualmente de modo que la
12 5 Intenso mayoría de los tests acaben en 12 min2. Además de
suponer un importante progreso metodológico muy vá-
13 Algo intenso 6 lido para individuos con distinto grado de condición fí-
14 7 Muy intenso sica y para diferentes tipos de ergómetros, los proto-
15 Intenso 8 colos en rampa tienen otra serie de ventajas 2, 10-12, 19:
16 9 – Evitan comportamientos en escalera de las va-
riables fisiológicas, mejorando la determinación de
17 Muy intenso 10 Muy, muy intenso los umbrales ventilatorios. Los protocolos en rampa
18 – Máximo son los mejores para determinar la capacidad fun-
19 Muy, muy intenso cional (VO2 o METs).
– Permiten una mejor adaptación fisiológica y psico-
20 lógica del sujeto al evitar los cambios bruscos y repen-
tinos de intensidad, reduciendo así el riesgo de lesiones.
Figura 5.—Escala de Borg. – En sujetos sanos y a igual nivel de carga pro-
porcionan valores de VO2, ventilación, FC y otras va-
riables fisiológicas similares a los protocolos incre-
ejercicio, o un nivel de esfuerzo en la escala de Borg. mentales con escalones de estados estables.
Mediante las pruebas submáximas y con ciertas limi- – Ajustando los incrementos de carga de forma in-
taciones, es posible predecir el VO2 máx. a partir de dividualizada según la capacidad física del sujeto,
la relación entre la FC y el VO2 durante un ejercicio pueden ser útiles para todo tipo de poblaciones (ni-
incremental5. Independientemente de la fiabilidad del ños, ancianos, obesos, discapacitados).
VO2 máx. calculado por este método, estas pruebas
son útiles para valorar la evolución en la condición fí-
sica del sujeto como resultado de un programa de Tipos de protocolos según el ergómetro
entrenamiento. Además existen ciertos parámetros
submáximos como el UA, que por ser un mejor refle- Tapiz rodante: Clásicamente el protocolo de Bruce
jo de la capacidad funcional y estar más relaciona- ha sido el más utilizado en el ámbito de la cardiolo-
dos con las actividades diarias del individuo, resultan
de mayor interés que los valores máximos.
Para valorar el rendimiento a intensidades submá-
ximas también pueden ser útiles pruebas de intensi- Tabla I Cálculo individualizado del incremento de
dad constante y larga duración. Estas pruebas pue- la carga en cicloergómetro según
den realizarse a un porcentaje fijo de los vatios máxi- Wasserman 10.
mos o del VO2 máx (60-90%) hasta el agotamiento, o
bien con un objetivo determinado en función de un tra- – Historia, exploración, y parámetros de función pulmonar (FEV1 y
bajo a desarrollar (tipo contrarreloj) o de un tiempo fi- MVV).
jo (como la prueba de los seis min.) 30, 31. En general – VO2 sin carga (ml/min) = 150 + (6 x P).
las pruebas más reproducibles y que proporcionan – VO2 máx (ml/min) = (T – edad) x K.
una información más fiable son las de tiempo fijo 32. – W (w/min) = (VO2 máx - VO2 sin carga) /100.
Si FEV1 o MVV < 80%, taquicardias, insuficiencia cardíaca o sínto-
mas sugestivos de angina, se disminuye el VO2 máx teórico de for-
Protocolos incrementales: diseño ma proporcional.
de la carga
P: peso en kg; T: talla en cm; K: 20 para hombres sedentarios y 14
Los protocolos incrementales son los más utilizados para mujeres sedentarias; W: incremento de la carga en vatios por
en el ámbito de la valoración funcional. En ellos el in- minuto.
cremento de la carga dependerá fundamentalmente

gía clínica, sobre todo para personas jóvenes o en-

trenadas. La ventaja de este protocolo es su amplia Tabla II Otros protocolos de esfuerzo en tapiz
utilización (posibilidad de comparación) pero pre- rodante.
senta la desventaja de grandes incrementos de car-
ga que dificultan la determinación del VO2 máx. y ESTADIO VELOCIDAD PENDIENTE
por tanto su utilidad en el ámbito de la valoración (min) (Km.h-1) (%)
funcional 1, 11. Muchos sujetos terminan prematura- ELLESTAD
mente la prueba por disconfort muscular debido a la
pendiente. Otros protocolos son los de Ellestad, 1 (3 min) 2.7 10
Naughton y Balke 1, 5, 10, 18, 21 pero el inconveniente de 2 (2 min) 4.8 10
la mayoría de ellos suele ser la larga duración sobre 3 (2 min) 6.4 10
todo en pacientes con buena capacidad funcional 4 (3 min) 8.0 10
(tabla II).
5 (2 min) 9.7 15
• Recomendaciones prácticas: los protocolos con
incrementos de carga grandes (Bruce y Ellestad) o 6 (2 min) 11.3 15
basados prioritariamente en incrementos de la velo- 7 (2 min) 12.9 15
cidad, son más apropiados para valoración de indi-
viduos jóvenes o activos. Los que utilizan incremen- NAUGHTON
tos de carga más pequeños (Naughton, Balke, Was- 1 (3 min) 1.6 0
serman) o basados fundamentalmente en aumentos
2 (3 min) 2.4 0
de la pendiente con velocidad constante, son los
mejores para personas mayores, con baja condición 3 (3 min) 3.2 0
física o enfermedad cardiovascular o respirato- 4 (3 min) 3.2 3.5
ria 1, 2, 29. En cualquier caso el protocolo debe indivi- 5 (3 min) 3.2 7
dualizarse según la capacidad eligiendo incremen- 6 (3 min) 4.8 5
tos de carga de forma que el tiempo total del test sea 7 (3 min) 4.8 7.5
de 8-12 min 1, 10. En la actualidad y gracias a las nue- 8 (3 min) 4.8 10
vas tecnologías los protocolos en rampa son los más 9 (3 min) 4.8 12.5
adecuados para la valoración funcional.
Cicloergómetro: la mayoría de los protocolos utili- 10 (3 min) 4.8 15
zan cargas iniciales de 10-50 w. seguido de incre- BALKE I (*)
mentos de 25-30 w. (aunque en personas entrena-
das pueden ser de 50 w.) en estadios de 1-3 1 (1 min) 5.3 0
min 3,10, 11, 18, 20. Para valorar la capacidad funcional 2 (1 min) 5.3 2
son preferibles protocolos en rampa con resistencia 3 (1 min) 5.3 3
inicial de 0 a 25 w. y aumento continuo de la carga
. . .
hasta conseguir el máximo en 10-12 min. La pen-
diente de este incremento varía de 5-30 w/min. En . . .
pacientes con una limitación severa al ejercicio se . . .
usan protocolos especiales con incrementos de la 15 (1 min) 5.3 15
carga más suaves siendo necesario en ocasiones
utilizar un motor para vencer la inercia inicial en los BALKE II
CE de freno electromagnético 10. 1 (2 min) 4.8 0
• Recomendaciones prácticas: son preferibles los
2 (2 min) 4.8 2.5
protocolos en rampa con carga inicial de 0-0,5 w/kg,
incremento de la carga de 1-3 w. cada 6 sg. (10-30 3 (2 min) 4.8 5
w/min) en adultos y de 0,025 w/kg cada 6 sg. en ni- 4 (2 min) 4.8 7.5
ños 29, 33. En pacientes, ancianos o personas con po- 5 (2 min) 4.8 10
ca condición física los aumentos serán de 5-15 6 (2 min) 4.8 12.5
w/min 1. Los protocolos más utilizados se describen 7 (2 min) 4.8 15
en la tabla III. 8 (2 min) 4.8 17.5
Ergometría de brazos: En los protocolos que utili- 9 (2 min) 4.8 20
zan los miembros superiores se emplean los mismos
principios básicos descritos hasta ahora 22. Para los 10 (2 min) 4.8 22.5
ergómetros de manivela se recomienda una fre- (*) Se mantiene constante la velocidad y se aumenta un 1% la pen-
cuencia de 50 a 75 rpm, una resistencia inicial de 5- diente cada minuto.
10 w. e incrementos de 10-20 w. en estadios de 2 a

vas. El CE, preferiblemente de freno electromagnéti-

Tabla III Protocolos de esfuerzo en co, se usa sobre todo en la valoración de triatletas,
cicloergómetro. ciclistas y en deportes en los que por su elevado pe-
so corporal es difícil la adaptación al TR (deportes de
BALKE combate, halterofilia, etc.). Los ciclosimuladores son
Wo (w) W (w) T (min) ergómetros especiales que permiten realizar la PE en
la propia bicicleta del deportista consiguiendo una
25 25 2 mayor especificidad desde el punto de vista biome-
cánico (fig. 6). Para algunas modalidades deportivas
PROTOCOLOS EN RAMPA se utilizan ergómetros específicos de piragua, remo,
piscina ergométrica, etc. (figs. 2 y 3).
Wo (w) W (w)
La elección del protocolo depende del deporte en
0 – 0.5 w/kg adultos: 1-3 w cada 6 sg (10-30 w/min) particular y del objetivo de la prueba, siendo los más
niños: 0,025 w/kg cada 6 sg utilizados los protocolos incrementales de intensidad
máxima. Pueden utilizarse los protocolos de Bruce y de
Rpm: ritmo de pedaleo en revoluciones por minuto; Wo: carga inicial
en vatios; W: incremento de la carga en vatios; T: tiempo en minutos.
3 min 10, 11. Si se trata de una PE submáxima el obje-

tivo puede ser alcanzar una potencia de 40 a 60 w.
en fases de trabajo de 4 min. separadas por des-
cansos de 5 min. Para el ergómetro de silla de rue-
das los incrementos de intensidad suelen ser la mi-
tad de los utilizados en el de manivela 10, 22.
Otros protocolos: Existen además otro tipo de
pruebas para valorar la condición física como las
pruebas del escalón, la prueba de los 12 min, o la
prueba de la milla 3, 5, 10, 18, 21, 34. Estos tests por su
sencillez, pueden ser útiles para estratificar a los in-
tegrantes de determinados grupos de población sa-
na de acuerdo con su nivel de acondicionamiento fí-
sico. Permiten calcular de forma indirecta la poten-
cia y el VO2 máx. por distintas fórmulas. No obstan-
te además de las limitaciones de este cálculo indi-
recto, tienen el inconveniente de no ser capaces de
discriminar el factor limitante del ejercicio en caso de
existir. Además hay que tener en cuenta que en los
tests realizados en campo influye no solo la condi-
ción cardiovascular sino también la motivación, el rit-
mo y la función neuromuscular.
PRUEBAS DE ESFUERZO
EN POBLACIONES ESPECIALES
Deportistas
Las PE son una herramienta básica en la valoración

del deportista tanto desde el punto de vista del esta-
do de salud como del apoyo científico-médico al en-
trenamiento. En los deportistas la elección del ergó-
metro debe guiarse por la especificidad del gesto re-
alizado 35, 36. El ergómetro más utilizado es el TR ya
que la carrera es el gesto biomecánico más natural, Figura 6.—Ciclosimulador para pruebas de esfuerzo específica en
y es utilizada en gran número de disciplinas deporti- bicicleta.

Ellestad debido al alto nivel de carga 20. No obstante continuos pueden prolongarse en exceso y dificultar
uno de los objetivos de las PE en deportistas es poder que se alcancen valores máximos reales por la apa-
trasladar los datos obtenidos de la ergometría al propio rición de fatiga local. En estos casos se recurre a pro-
campo deportivo. Los protocolos en los que se au- tocolos continuos, con una fase inicial de calenta-
menta la pendiente al poner en acción grupos muscu- miento a una intensidad ligera a moderada, e incre-
lares no utilizados en la carrera, producen resultados mentos cada 1-2 min. hasta el máximo esfuerzo 22.
poco prácticos desde el punto de vista del rendimien-
to deportivo. Por eso, salvo en casos especiales como
el esquí de travesía, se utilizan protocolos con pen- Ancianos
diente constante e incrementos de la velocidad de 1-2
km/h cada 1-3 min, o bien protocolos en rampa con pe- Las indicaciones de una PE en ancianos son simi-
queños incrementos de la velocidad 37, 38. Algunos lares a las de la población adulta. No obstante es ne-
ejemplos son los mostrados en las tablas IV y V. cesario tener en cuenta los efectos del envejeci-
Además de los protocolos incrementales existen miento en los distintos parámetros medidos y adap-
otro tipo de protocolos llamados de estado estable tar los protocolos en función del grado de condición
útiles para confirmar el UA y cuyo objetivo es valo- física y de la estabilidad musculoesquelética. Los
rar la existencia de una estabilidad metabólica a una tests de una duración total de 8 a 12 min, deben ir
intensidad de trabajo constante. Estos protocolos es- precedidos de un calentamiento largo (más de 3
tán orientados a programar el entrenamiento, más min.), comenzar a baja intensidad (2-3 METs), e ir se-
que a valorar la respuesta cardiovascular. guidos de incrementos pequeños de la carga (0,5-1
METs). El ergómetro de elección es posiblemente el
CE debido a la pobre estabilidad del anciano y a la
Discapacitados necesidad de buen registro de los parámetros, si
bien el esfuerzo máximo puede limitarse por la de-
La presencia de déficits físicos o psíquicos es ab- bilidad muscular del cuádriceps más que por limita-
solutamente determinante en el tipo de ergómetro uti- ciones de origen cardiovascular. Si se utiliza el TR es
lizado, diseño del protocolo y medidas de seguridad mejor incrementar la pendiente en lugar de la velo-
precisas 24, 39. Los protocolos utilizados suelen ser de cidad 40. Las pruebas de valoración funcional en es-
intensidad incremental continuos o discontinuos, te tipo de población, pueden ir desde el tiempo in-
submáximos o máximos. Por ser más seguros y pa- vertido en levantarse de una silla o pruebas de mo-
recidos a la actividad diaria, los protocolos de ejer- vilidad para aquellos con un mayor grado de de-
cicio submáximo y discontinuo son probablemente la pendencia física, hasta los protocolos habitualmente
mejor opción 22. No obstante si el objetivo del test es utilizados en la población adulta (Naughton, Bruce,
determinar la potencia y VO2 máx, los protocolos dis- Balke, o rampas en TR o CE) 2, 41.
Tabla IV Protocolos de esfuerzo en tapiz rodante en población deportiva. Centro de Medicina del Deporte
(Consejo Superior de Deportes.)
TEST INCREMENTAL MÁXIMO ESCALONADO CONTINUO. 1%, 6-8 KM.H-1 + 1 KM.H-1 CADA MINUTO
ESTADIO Cto. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
VEL (km.h-1)
Mujeres 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Hombres 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
PTE % 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4
T (min.) 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TEST INCREMENTAL EN RAMPA
VEL INICIAL: similar a protocolo incremental.

PTE %: constante al 1%.
Incrementos de VEL: 0,25 km.h-1 cada 15 sg.
Cto: calentamiento; VEL: velocidad; PTE: pendiente del tapiz; T: tiempo (minutos).

Tabla V Protocolos de esfuerzo específicos en tapiz rodante. Centro de Medicina del Deporte (Consejo
Superior de Deportes.)
MARATÓN: TEST INCREMENTAL MÁXIMO ESCALONADO DISCONTINUO. 1%, 8 KM.H-1 + 2 KM.H-1 CADA 3 MIN.
ESTADIO Calentamiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VEL (km.h-1)
Mujeres 6 8 10 12 14 16 18 20 20 20 –
Hombres 6 8 10 12 14 16 18 20 22 22 22
PENDIENTE %
Mujeres 1 1 1 1 1 1 1 1 3 5 –
Hombres 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 5
TIEMPO (min.)
Mujeres 1 3 3 3 3 3 3 3 1 1 –
Hombres 1 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1
MARCHA: TEST INCREMENTAL MÁXIMO ESCALONADO CONTINUO. 1%, 6-8 KM.H-1 + 1 KM.H-1 CADA 2 MIN.
ESTADIO Calentamiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VEL (km.h-1)
Mujeres 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Hombres 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PENDIENTE % 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3
TIEMPO (min.) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Niños
Tabla VI Protocolos de esfuerzo en niños.
Las PE en niños se pueden realizar sin problemas
a partir de los 4-5 años y constituyen un método vá- MCMASTER (CILOERGÓMETRO)
lido y seguro para la obtención de parámetros meta-
bólicos, respiratorios y cardiovasculares. Los proto- Talla (cm) Wo (w) ∆W (w) rpm T (min)
colos son cualitativamente similares a los de los < 120 12,5 12,5 50 2
adultos existiendo una adaptación cuantitativa a las 120-139,9 12,5 25 2
dimensiones del niño, su edad, y condición física.
140-159,9 25 25 2
Las pruebas no deben ser muy largas (6-12 min.) y
≥ 60 25 50 (v)-25 (m) 2
si se realizan en TR es preferible que aumente solo
la pendiente o solo la velocidad (en niños con bue-
na condición física), con incrementos de carga pe- BALKE MODIFICADO (TAPIZ RODANTE)
queños y a ser posible en rampa 29, 33, 40. Para los pro-
Sujeto Vel. (mph) Pte. inicial (%) Pte (%) T (min)
tocolos realizados en CE se han propuesto incre-
mentos de la carga de 0,025 w/kg cada 6 sg. o de Escasa CF 3 6 2 2
0,5 cada 2 min, con una carga inicial de 0-0,5 w/kg. Sedentario 3,25 6 2 2
Otros protocolos utilizados son los de James, God- Activo 5 0 2,5 2
frey y McMaster en CE, y el de Balke modificado en Deportista 5,25 0 2,5 2
TR 29, 33, 42, 43 (tabla VI). Hay que tener en cuenta que
en general los niños son menos colaboradores y es Wo: carga inicial en vatios; ∆W: incremento de la carga en vatios;
necesario estimularlos si se quiere llegar a una prue- rpm: ritmo de pedaleo en revoluciones por minuto; T: tiempo en mi-
ba máxima. De ahí la utilidad de las pruebas con in- nutos; CF: condición física; Vel: velocidad en millas por hora; Pte:
tercambio gaseoso que permiten una valoración más pendiente: ∆Pte: incremento de la pendiente; v: varones; m: mujeres.
objetiva de los criterios de maximalidad 4.

RESUMEN tion. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exer-

cise Testing). JACC 1997; 30: 260-311.
5. American College of Sports Medicine (ACSM): Physical fit-
Las pruebas de esfuerzo constituyen una herra- ness testing. En: Guidelines for exercise testing and pres-
mienta fundamental para la valoración funcional cription. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995; 49-85.
tanto del sujeto sano como del cardiópata. Para su 6. Astrand PO: Cuantificación de la capacidad de esfuerzo y
correcta aplicación el diseño de la prueba debe re- evaluación de la capacidad física en el hombre. Prog Enf Car-
alizarse de forma personalizada según el individuo diovasc 1977; 17: 76-106.
7. Wasserman K: Espiratory physiology of exercise: metabolism,
y el objetivo concreto del test. En cualquier caso gas exchange and ventilatory control. En: Wasserman K,
es necesario la preparación previa del paciente Whipp BJ, Davis JA. International review of physiology. Res-
junto con una historia clínica completa y un exa- piratory physiology III, vol. 23. JG Widd Icombe (ed). Balti-
men físico en reposo. No debe olvidarse el prestar more: University Press, 1981; 149-211.
atención a la aparición de posibles síntomas clíni- 8. Davis JA: Anaerobic threshold: review of the concept and direc-
tions for future research. Med Sci Sports Exercise 1985; 17: 6-18.
cos, siendo también recomendable la monitoriza- 9. López Chicharro J, Calvo Martínez F, Fernández Vaquero A:
ción ECG continua y la posibilidad de registro (pre- Concepto y valoración del umbral anaeróbico. En: López Chi-
feriblemente de varias derivaciones). De igual for- charro J, Fernández Vaquero A, eds. Fisiología del Ejercicio.
ma en algunos casos es preciso el control de la Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1998; 257-70.
tensión arterial antes, durante y después del ejer- 10. Wasserman K: Protocols for exercise testing. En: Wasserman
cicio. K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ, Casaburi R, eds. Principles
of exercise testing and interpretation. Malvern. Pennsylvania:
Los principios básicos que deben cumplir las PE Lea & Febiger, 1994; 95-111.
para valoración funcional son: 11. Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, Hartley LH, Haskell WL,
– El trabajo realizado debe ser medible y repro- Pollock ML: Exercise standards. A statement for healthcare
ducible. professionals from the American Heart Association. Circula-
– Debe ser posible calcular los requerimientos ae- tion 1995; 91(2): 580-615.
12. Zhang YY, Johnson MC, Chow N, Wasserman K: Effect of
róbicos del individuo. exercise testing protocol on parameters of aerobic function.
– El ejercicio a realizar debe implicar un trabajo Med Sci Sports Exerc 1991; 23: 625-30.
dinámico sobre grandes grupos musculares (mínimo 13. Álvarez García J: Estudio del comportamiento de la percep-
1/6 a 1/7 de la musculatura total). ción subjetiva de esfuerzo (RPE) en el umbral anaeróbico. Te-
– El sujeto debe estar habituado al tipo de ejer- sis doctoral. Universidad Complutense de Madrid, 1994.
14. Conconi F, Ferrari M, Zicglio PG, Droghetti P, Codeca L: De-
cicio elegido de forma que la valoración clínica y/o termination of the anaerobic threshold by a non invasive field
funcional sea lo más específica posible. test in runners. J Appl Physiol 1982; 52: 869-73.
– Se debe incluir siempre una fase de calenta- 15. Ivy JL, Withers RT, Van Handel PJ, Elger DH, Costill DL. Mus-
miento previa de 2-5 min. y un posterior período de cle respiratory capacity and fiber as determinants of the lac-
recuperación para la vuelta a la normalidad. tate threshold. J Appl Physiol 1980; 48: 523-7.
16. Beaver WL, Wasserman K, Whipp BJ. A new method for de-
– La carga de trabajo debe variar de acuerdo a la tecting anaerobic threshold by gas exchange. J Appl Physiol
capacidad del sujeto pero estará lo suficientemente 1986; 60: 2020-7.
estandarizada para proporcionar datos reproduci- 17. Martínez Caro D. Respuesta fisiológica aguda en el ejercicio.
bles y comparables. En: Martínez Caro D. Monografías clínicas en Cardiología. Co-
– Los incrementos de la carga deben ser peque- razón y ejercicio. Barcelona: Doyma, 1990; 35-56.
18. Ferris Santes M, García del Moral J. Ergómetros: Unidades de
ños, siendo preferibles los protocolos en rampa con medida. Protocolos de esfuerzo. En: Ferrero Cabedo JA, Gar-
una duración de 8 a12 min. cía del Moral L, López Merino V, eds. Pruebas de Esfuerzo.
– El test debe ser lo suficientemente breve para Valencia: Generalitat Valenciana, 1989; 45-56.
resultar práctico, con la máxima seguridad y las mí- 19. Fernhall B, Kohrt W: The effect of training specificity on maxi-
nimas molestias. mal and submaximal physiological responses to treadmill and
cycle ergometry. J Sports Med Phys Fitness 1990; 30: 268-75
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Valoración funcional del paciente

con insuficiencia cardíaca
A. Fernández Vaquero
Departamento de Ciencias Morfofuncionales. Universidad Europea de Madrid y
Unidad de Insuficiencia cardíaca y trasplante cardíaco. Clínica Puerta de Hierro. Madrid
INTRODUCCIÓN te hecho 6. Esta alteración periférica contribuye en

mayor o menor grado a la reducción de la capaci-
L a forma de cuantificar la limitación de la capa-

cidad funcional y la intolerancia al esfuerzo o
al ejercicio físico en la insuficiencia cardíaca
crónica (ICC) se ha basado durante mucho tiempo en
los criterios clínicos dictados por la NYHA y en me-
dad funcional que presentan estos pacientes y por
tanto, a un menor VO2 pico 14. Weber y Janicki esta-
blecieron la ya conocida clasificación de la ICC en
función del VO2 pico 6, de forma que disponemos de
una cifra o de un parámetro objetivo para «cuantifi-
didas de la función cardíaca y parámetros hemodi- car» la gravedad de la ICC. Muchos laboratorios no
námicos en reposo. Sin embargo, se ha demostrado miden VO2 pero, asumiendo cierta relación entre la
en muchos trabajos 1-4 que los parámetros hemodi- tasa de trabajo y el VO2 obtienen una estimación del
námicos en reposo tienen una baja correlación con la VO2, que normalmente se expresa en MET. Esta es-
capacidad funcional. En un estudio reciente (SOLVD) timación puede conducir a error y en el caso de la
se ha demostrado la disminución de la capacidad ae- ICC, esto conduciría en la mayor parte de los casos
róbica (VO2 máx) en pacientes con disfunción sistóli- a sobrestimar el VO2 en estos pacientes. La ergoes-
ca del ventrículo izquierdo (VI) asintomáticos 5. La pirometría nos permite la medición directa de pará-
subjetividad por parte del médico y del paciente a la metros espirométricos durante la prueba de esfuer-
hora de valorar los síntomas y la falta de correlación zo, fundamentalmente el consumo de O2, la produc-
de los parámetros basales con la tolerancia al ejer- ción de CO2 y la ventilación del paciente (VE). De es-
cicio han generado la necesidad de disponer de pa- tos parámetros, se obtienen el resto de parámetros
rámetros que representen de forma objetiva la capa- ergoespirométricos.
cidad funcional. Ya existen numerosos trabajos en la A pesar de que en los últimos años la literatura nos
literatura en los que se valora la capacidad funcional ofrece valores de referencia de VO2 pico para reali-
en la ICC mediante la determinación del consumo de zar la valoración de los enfermos con ICC, hay que
oxígeno pico (VO2 pico) 6-10 así como por otros pará- resaltar que, al igual que ocurre con los sujetos nor-
metros que discutiremos a continuación. males, el VO2 pico es un parámetro influido por la
edad y el sexo de los pacientes. Las mujeres con
ICC tienen cifras más bajas de VO2 pico que los va-
ERGOESPIROMETRÍA EN LA rones, y además el VO2 pico está relacionado positi-
INSUFICIENCIA CARDÍACA vamente con el tamaño corporal e inversamente con
la edad 16. Es necesario, por lo tanto, tener en cuen-
Desde un punto de vista fisiopatológico podemos ta la edad, el sexo y el tamaño corporal a la hora de
definir la IC como una situación en la que el corazón interpretar las cifras de VO2 pico.
limita la capacidad funcional del sujeto, ya que de- La limitación del consumo de oxígeno en la ICC
bido a un fallo de la bomba cardíaca se reduce el puede deberse a diversos factores, teniendo en
aporte de oxígeno a los tejidos 11. Además, parece cuenta que la situación clínica que representa la ICC
que en la ICC se produce también una limitación puede tener diferentes etiologías y, que a su vez, la
periférica debida por una parte a la alteración de la situación crónica de IC va provocando con el tiem-
autorregulación vascular 12, 13 y por otra a la atrofia de po una serie de adaptaciones fisiopatológicas que
la masa muscular esquelética, que se acompaña a van a hacer que no sólo sea el sistema cardiovas-
su vez de alteraciones intrínsecas y de los sistemas cular el responsable de la limitación funcional.
enzimáticos oxidativos de la fibra muscular 14, 15, si Limitación ventilatoria. La reserva ventilatoria no
bien no todos los autores están de acuerdo con es- suele ser un factor limitante en los pacientes con ICC
45
A. FERNÁNDEZ VAQUERO
en los que no haya una alteración de los parámetros El VO2 aumenta proporcionalmente a lo que lo hace
espirométricos en reposo. En los casos de ICC en los la carga o intensidad de trabajo 18. Llega un momento
que la función pulmonar está afectada, se observa- en que, a pesar de aumentar la intensidad del trabajo
rá en la prueba de esfuerzo una limitación de la re- que está realizando el sujeto, el valor del VO2 no se ele-
serva ventilatoria que se traduce en una ventilación va más; alcanza una meseta. En estas condiciones, po-
desproporcionadamente mayor para una determina- demos decir que hemos determinado el VO2 máx. Si no
da carga de trabajo y un equivalente ventilatorio pa- se consigue la visualización de este fenómeno, tene-
ra el CO2 elevado (VE/VCO2). mos otros criterios de maximalidad para el VO2: alcan-
Limitación cardíaca. La reserva cardíaca es más zar un RER (cociente de intercambio respiratorio) igual
pequeña que la reserva ventilatoria, ya que si bien la o mayor que 1.1; alcanzar la FC máxima teórica y/o su-
ventilación puede aumentar incluso más de 20 veces perar determinados valores de lactato en plasma.
con respecto a los valores de reposo, el gasto car- Cuando valoramos pacientes con ICC es difícil llegar a
díaco puede aumentar 4 ó 5 veces en una persona esta situación 8, 18, 19. Los síntomas que hacen que el pa-
no entrenada. En los pacientes con ICC, el corazón ciente finalice la prueba pueden aparecer antes de ha-
como bomba es una clara limitación al trabajo aeró- ber alcanzado el VO2 max, o bien la motivación del pro-
bico. Diversos estudios demuestran una correlación pio paciente o del equipo de facultativos responsables
clara entre el comportamiento del gasto cardíaco 1, 17 de la ergometría, pueden impedir en la práctica la ma-
y la clase funcional del paciente en función de su ximalidad de la prueba, por lo que en la mayoría de las
VO2pico, de modo que en los pacientes de la clase ocasiones parece más prudente hablar del VO2 pico,
D de la clasificación de Weber y Janicki no hay di- refiriéndonos al máximo consumo de oxígeno que he-
ferencias para el volumen sistólico en reposo y en el mos sido capaces de obtener en una prueba.
pico de ejercicio, debiéndose el aumento del gasto La importancia de la aplicación de las pruebas er-
cardíaco exclusivamente al aumento de la FC. goespirométricas en la valoración de los pacientes con
Limitación periférica. La limitación periférica radi- ICC no radica exclusivamente en determinar su grado
ca en la disponibilidad de oxígeno en los tejidos ejer- funcional de forma objetiva. En diversos estudios se ha
citantes y en la capacidad de dichos tejidos para ex- demostrado que el VO2 pico es un factor que tiene una
traerlo y utilizarlo. En la ICC los mecanismos de re- buena correlación con la supervivencia del suje-
distribución vascular pueden estar alterados por una to 1, 4, 9, 20-23. Los resultados de estos trabajos han de-
alteración del reflejo presor desencadenado por el mostrado la ya conocida disociación entre la capaci-
ejercicio. Por otra parte, diversos autores han de- dad funcional de un sujeto y la fracción de eyección y
mostrado alteraciones a nivel de los sistemas enzi- las variables hemodinámicas en reposo. Mancini y
máticos oxidativos en la fibra muscular además de la cols.9 obtuvieron diferentes tasas de supervivencia en
atrofia de masa muscular provocada fundamen- pacientes cuyos parámetros hemodinámicos en repo-
talmente por una situación prolongada de «desa- so presentaban el mismo grado de deterioro. La su-
condicionamiento» físico. En algunos trabajos se ha pervivencia se correlacionó con las cifras de VO2 pico
demostrado que en los pacientes con un grado de obtenidas de forma directa en cada paciente. Según
afectación más severa de la ICC se obtiene una ci- esto, y basándose en datos previos de la literatura 4, 21,
fra más alta de VO2 pico al hacer participar en el ejer- los pacientes ambulatorios con ICC quedaron inclui-
cicio más grupos musculares, cosa que no ocurrió dos o excluidos de la lista de espera para trasplante
en los pacientes con ICC moderada. Este hecho se cardiaco, teniendo a la vez en cuenta los índices de
atribuye a la importancia de la atrofia muscular aso- supervivencia de los pacientes trasplantados.
ciada en estos grados de la ICC y a la importancia En 1993, Saxon y cols. 24 establecen que uno de
de la limitación periférica. los factores independiente de riesgo de muerte por
Además de los mecanismos fisiopatológicos ínti- insuficiencia cardíaca o trasplante urgente en un
mos que pueden explicar la limitación del VO2 pico, año es una cifra de consumo máximo de oxígeno
hay que tener en cuenta otros factores metodológi- de < 11 ml·kg-1·min-1. La implicación clínica de es-
cos que pueden interferir en la determinación de este estudio es que los pacientes con IC candidatos
te parámetro. En este sentido, el parámetro que más a trasplante cardíaco que tienen mayor riesgo de
atención merece es probablemente el protocolo de muerte durante el período de espera, son aquellos
trabajo. Los pacientes con ICC tardan más que los que presentan niveles bajos de sodio sérico, pre-
sujetos normales (tres minutos) en alcanzar una me- sión diastólica de la arteria pulmonar elevada des-
seta estable para el O2 por encima del umbral ana- pués del tratamiento farmacológico, dilatación ex-
eróbico (UA), llegando hasta seis minutos y en mu- cesiva del ventrículo izquierdo, y mala tolerancia al
chos de los casos, dependiendo de la severidad de ejercicio, identificados cada uno de estos como
la ICC, sin llegar a alcanzarlo. Últimamente se tien- factores independientes. Esto podría ser de gran
de a utilizar protocolos en rampa para la valoración ayuda a la hora de valorar las prioridades de los
de la ICC. candidatos para el trasplante.

VALORACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE
CON INSUFICIENCIA CARDÍACA
Recientemente, se ha corroborado que los sínto- cual se puede «medir» la severidad de la IC 6. Se-
mas referidos por los pacientes durante el esfuerzo gún estos autores, la aparición de anaerobiosis du-
subestiman en muchas ocasiones la gravedad de la rante el ejercicio se produce aproximadamente al
limitación de la capacidad funcional, por lo que de- 60% o más de la capacidad aeróbica. Debido a las
ben realizarse ergoespirometrías para realizar dicha diferencias existentes entre la capacidad aeróbica
valoración. Wilson y cols. 25 han estudiado la relación en los pacientes clasificados en cada clase funcio-
que existe entre la sintomatología y la capacidad nal, la carga o intensidad de trabajo requerida para
funcional en los pacientes con ICC. Aunque el estu- que cada paciente alcance su umbral anaeróbico
dio demostró que existía una correlación significati- será también diferente. Por tanto, la instauración de
va entre las puntuaciones otorgadas a los síntomas la anaerobiosis y su correspondiente carga de tra-
de fatiga y disnea, y los valores de VO2 pico alcan- bajo (es decir, el umbral anaeróbico), refleja la se-
zados durante un test de Naughton, en el 45% de las veridad de la insuficiencia cardíaca. Itoh y cols. 7 de-
veces en las que VO2 pico fue <14 ml·kg-1·min-1, los mostraron que el UA tiene una buena correlación con
pacientes no refirieron síntomas, y en el 72% de los el VO2 pico en un estudio realizado con 382 pacien-
casos en que el VO2 pico estaba comprendido entre tes con ICC. Por otra parte, algunos autores consi-
14 y 18 ml·kg-1·min-1, tampoco. deran que el UA, si se mide adecuadamente, es un
Estos resultados han permitido a diferentes auto- parámetro reproducible y se puede utilizar como he-
res clasificar la capacidad funcional y el pronóstico rramienta pronóstica 31.
de los pacientes con ICC en función de las cifras de En lo que respecta a su utilidad en la evaluación
VO2 pico obtenidas en una prueba de esfuerzo 28, 29. de pacientes candidatos al trasplante cardíaco, en
En muchos programas de trasplante cardíaco se em- un estudio realizado por Stevenson y cols. 32 los aná-
plea dicho parámetro en la valoración pretrasplante lisis multivarianza de la predicción de supervivencia
de los candidatos 9, 28. Debido a los avances en los o de supervivencia sin tener que entrar urgente al
programas de trasplante y a la cada vez mayor de- trasplante cardíaco demuestran que el empleo del
manda sin que, por otra parte, aumente el número UA es perfectamente intercambiable con el VO2 pi-
de donantes, la determinación del consumo de oxí- co como indicador pronóstico. Estos mismos autores
geno pico puede ser un dato objetivo que ayude a publicaron un estudio en el que se comprobó que la
optimizar el desarrollo de dichos programas. mejoría de los pacientes con ICC en lista de espera
para trasplante cardíaco fue mayor en los pacientes
que presentaban un UA inicial más elevado 33.
OTROS PARÁMETROS OBTENIDOS Índice VE/VCO2. El comportamiento de este pará-
DURANTE LA ERGOESPIROMETRÍA metro en la fase inicial del ejercicio predice el dete-
rioro de la capacidad funcional en la ICC 34. La VCO2
Umbral anaeróbico: El VO2 pico se obtiene con la está estrechamente ligada con la regulación de la
realización de un trabajo máximo. Sin embargo, mu- función ventilatoria durante el ejercicio. La VE y la
chas veces es más interesante la determinación de VCO2 se relacionan mediante la ecuación de los ga-
parámetros submáximos, ya que la gran mayoría de ses alveolares, y dicha relación permanece acopla-
las actividades que desarrollamos diariamente son da durante el ejercicio en sujetos normales. El estu-
trabajos submáximos 29. Afortunadamente, en la mis- dio de esta variable durante el ejercicio en pacien-
ma prueba que obtenemos el VO2 pico obtenemos tes con ICC ha demostrado que los valores del
también el umbral anaeróbico (UA), bien por medios VE/VCO2 están elevados en pacientes con ICC res-
metabólicos (ácido láctico) o ventilatorios. La apari- pecto a sujetos normales, si bien no se encuentran
ción del UA no depende en absoluto de factores diferencias entre los pacientes con ICC más severa
subjetivos por parte del paciente 30 ni del personal y los pacientes con ICC más leve. En el UA el
que realiza la ergometría, ni requiere un esfuerzo má- VE/VCO2 desciende en los pacientes con ICC me-
ximo por parte del paciente, reduciendo así los ries- nos grave, siendo los valores más elevados que en
gos de la ergometría. En la valoración del paciente los sujetos normales. Sin embargo, en los pacientes
con ICC es fundamental la determinación del umbral con ICC más severa (VO2 pico < 14 ml·kg-1·min-1), el
anaerobio 8, ya que nos permite conocer la capaci- descenso del VE/VCO2 desde el reposo hasta el UA
dad aerobia del sujeto, es decir, la capacidad de tra- no varía de forma significativa. En este trabajo se de-
bajar a niveles submáximos sin que se produzca un mostró una relación entre el cambio experimentado
acúmulo de lactato sanguíneo. Algunos autores con- por el VE/VCO2 durante el ejercicio y el VO2 máx. Por
sideran imprescindible la aparición del umbral ana- tanto, en este estudio de Milani se demuestra que el
erobio durante la ergoespirometría para poder con- VE/VCO2 es un predictor del VO2 pico. Cuando este
siderar el valor obtenido de VO2 pico 9. parámetro desciende menos del 10% desde el re-
Ya en 1985 Weber y Janicki reconocen el UA co- poso hasta el umbral anaeróbico se identifica el gra-
mo un criterio objetivo y reproducible a través del do de severidad de la ICC con una sensibilidad del

A. FERNÁNDEZ VAQUERO
81% y una especificidad del 98%. La importancia de desarrolló un test de 12 minutos caminando 37, sen-
este hallazgo es que la valoración de este paráme- cillo, barato y seguro para la evaluación de la capa-
tro no implica la realización de un ejercicio máximo. cidad funcional de pacientes con bronquitis crónica.
Índice VE/VO2. Por otra parte, Baba y cols. 35 defi- Posteriormente se defendió que el test de seis minu-
nen la pendiente de la eficiencia del VO2 como un tos podía proporcionar la misma información que el
nuevo índice de la reserva funcional cardiorrespira- de 12 minutos 38. En un estudio publicado en 1993,
toria. Dicho índice se deriva de la relación entre el se defiende el test de seis minutos caminando como
VO2 y la VE. De nuevo, la ventaja de este parámetro un predictor independiente de morbilidad y de mor-
sobre el VO2 pico es que no es esfuerzo dependien- talidad en pacientes con disfunción del ventrículo iz-
te. Estos investigadores hallaron que la correlación quierdo 39. Los pacientes con los que se llevó a ca-
entre dicho índice y el VO2 pico era mayor que la bo este estudio son del estudio SOLVD. La distancia
existente entre otros parámetros (UA, VE/VCO2, VO2 recorrida en los seis minutos fue menor con la edad,
extrapolado) y el VO2 pico. y para las mujeres menor que para los hombres, y se
Parámetros hemodinámicos. Metra y cols. 36 han correlacionó inversamente con la mortalidad. Los pa-
investigado si la valoración directa de la respuesta cientes que caminaron menos de 300 m tenían 3,7
hemodinámica al ejercicio podría mejorar la evalua- veces más riesgo de muerte que los pacientes que
ción pronóstica de los pacientes con ICC y permitir recorrían más de 450 m.
la identificación de aquellos pacientes en los que la Morales y cols. 40 han publicado recientemente el em-
principal causa de limitación de su capacidad fun- pleo de un nuevo test (de caminar, pero limitado por la
cional está relacionada con factores extracardíacos. sintomatología) para la valoración de la capacidad fun-
Los resultados de esta investigación demuestran cional en la ICC, el cual han comparado con el test de
que el valor pronóstico del VO2 pico se explica por seis minutos y con una prueba ergoespirométrica. Los
su elevada dependencia del gasto cardíaco pico del autores han encontrado una estrecha correlación entre
paciente (como ya han demostrado otros autores), la distancia recorrida en su test y el VO2 pico, así como
de forma que es un buen índice de la función cardía- una discreta correlación entre la distancia recorrida en
ca y, principalmente, de la reserva cardiovascular el test de seis minutos y el VO2 pico. Todos los pacien-
del paciente. No obstante, el VO2 pico puede estar tes que anduvieron más de 450 metros, presentaron un
influenciado por numerosos factores extracardíacos VO2 pico mayor de 14 ml·kg-1·min-1. Los autores de es-
(motivación del paciente, edad, superficie corporal, te estudio concluyen que el test limitado por síntomas
sexo, características del músculo esquelético...) por parece ser más útil que el clásico de los seis minutos
lo que es mejor utilizar porcentajes del VO2 pico pre- en la valoración de la capacidad funcional.
dicho. Las medidas hemodinámicas presentaron
mayor valor pronóstico que el VO2 pico, y permitie-
ron diferenciar a los pacientes cuya principal causa BIBLIOGRAFÍA
limitante radicaba en el músculo esquelético. Estos
pacientes, a pesar de un bajo VO2 pico, presentaban 1. Szlachcic J, Massie BM, Kramer BL, Topic N, Tubau J: Corre-
un excelente pronóstico, pues los valores de GC pi- lates and prognostic implication of exercise capacity in chro-
co eran normales. nic congestive heart failure. Am J Cardiol 1985; 55: 1037-42.
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Ya en 1976 los autores se plantean que la clasifi- 4. Pilote L, Silberberg J, Lisbona R, Sniderman A: Prognosis in
patients with low left ventricular eyection fraction after myo-
cación de la NYHA es imprecisa y subjetiva, y no cardial infarctation. Importance of exercise capacity. Circula-
proporciona información sobre los mecanismos que tion 1989; 80: 1636-41.
subyacen a las mejoras experimentadas por los pa- 5. Liang C, Stewart DK, LeJemtel TH y cols.: Characteristics of
cientes en respuesta al tratamiento farmacológico. peak aerobic capacity in symptomatic and asymptomatic sub-
Las medidas hemodinámicas, aunque son objetivas jects with left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1992; 69:
1207-11.
y reproducibles, no se correlacionan con las medi- 6. Weber KT, Janicki JS: Cardiopulmonary exercise testing for
das de la capacidad funcional. Además, algunos fár- evaluation of chronic cardiac failure. Am J Cardiol 1985; 55:
macos vasodilatadores o inotrópicos pueden mejo- 22A-31A.
rar los parámetros hemodinámicos sin mejorar la ca- 7. Itoh H, Taniguchi K, Koike A, Doy M: Evaluation of severity of
pacidad funcional del paciente. Las pruebas de es- heart failure using ventilatory gas analysis. Circulation 1990;
81 (Suppl II): II31-II37.
fuerzo convencionales pueden presentar inconve- 8. Jennings GL, Esler MD: Circulatory regulation at rest and exer-
nientes para pacientes con una capacidad funcional cise and the functional assesment of patients with congestive
extremadamente limitada. Por eso, McGavin en 1976 heart failure. Circulation 1990; 81 (Suppl II): II5-II13.

VALORACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE
CON INSUFICIENCIA CARDÍACA
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Valoración de la capacidad funcional en el

cardiópata con vistas a la incapacidad laboral
V. Sosa, J. L. Cantalapiedra y J. L. Delcán
Servicio de Cardiología.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
INTRODUCCIÓN mismo país, varían dependiendo del tiempo en que

se realizaron los estudios 9, 10. Se puede observar
L a determinación de la capacidad funcional

(CF) es el factor más importante a tener en
cuenta para determinar la incapacidad labo-
ral de un cardiópata 1, aunque, como veremos, no
debe ser el único.
además que esto está en relación directa con el
mercado laboral 9, 10.
En la época actual los porcentajes de reincorpo-
ración laboral tras un episodio coronario agudo va-
rían, teniendo en cuenta los países europeos occi-
Efectivamente, todo trabajo requiere un gasto ca- dentales, Canadá y Estados Unidos, entre un 40% y
lórico determinado, dado que es una actividad, y to- un 90%, y esto depende de la situación económico-
das las actividades más conocidas, tanto deportivas social y del nivel de paro de cada país determina-
como de ocio o todas las actividades de trabajo más do 10.
comunes, suponen un gasto calórico que requiere Por otra parte, en España, los porcentajes de rein-
una determinada CF 1-4. La CF necesaria para estas corporación laboral varían, entre un 61% - 77% en la
determinadas actividades ha sido estudiada y re- década de los setenta, y un 37% en 1989. Por tan-
producida mediante tablas, muchas de ellas homo- to, como en el caso anterior, depende de la situación
logadas por la Organización Mundial de la Salud económico-social y de la tasa de paro 10.
(OMS) 1, 2, 5. La más utilizada en España es la que se De todo lo anterior se puede inferir que los factores
reproduce en la tabla I que data de los años 60 2, que determinan fundamentalmente la reincorporación
aunque sería recomendable utilizar las últimas tablas laboral tras un episodio coronario agudo son en pri-
publicadas en Estados Unidos y Canadá 6-8 referidas mer lugar económico-sociales y, sólo en segundo lu-
únicamente a actividades de trabajo. gar, se tiene en cuenta la cardiopatía en sí 9-14.
La pauta de actuación es, en principio, muy sen- La situación, como vemos, es totalmente anárqui-
cillo. Se determina la CF del paciente mediante una ca y en ello pueden influir la falta de estudios en la
prueba de esfuerzo (PE) y se compara esta CF con literatura, la dificultad para hacer los mismos y, qui-
la requerida según las tablas homologadas 1. De es- zá, la gran cantidad de personas que intervienen en
ta forma sabemos si el paciente está capacitado pala determinación de la IL 10.
ra su trabajo habitual y, si no lo está, para qué tipos En España se han realizado distintos estudios so-
de trabajo estaría capacitado 1-5. Sin embargo, en la bre IL tras infarto agudo de miocardio (IAM) a fina-
práctica esto no es tan simple. les de los ochenta y en la década de los noventa, re-
sultando de los mismos que sólo un 25% de los ca-
sos están justificados por causas cardíacas, mien-
DETERMINACIÓN DE LA INCAPACIDAD tras que en el 75% restante las causas que dan lu-
LABORAL DEL CARDIÓPATA gar a la IL son psicológicas y sociales 9,10. Los deta-
lles sobre estas diferentes causas de IL pueden
Como hemos dicho, la CF puede determinarse, en observarse en las tablas II, III y IV.
principio, de forma sencilla, pero en la práctica no Como vemos en la tabla IV, una de las causas que
es así, por determinadas razones. mayor número de incapacidades laborales produce
Según las publicaciones de la literatura, a nivel in- es el consejo erróneo del médico, ya sea el médico
ternacional, los factores que determinan la incapaci- de cabecera, el cardiólogo o el médico de empresa,
dad laboral (IL) por cardiopatía, por ejemplo tras un que conduce generalmente a inseguridad y depre-
episodio coronario agudo, varían, en una misma sión del paciente y a fenómenos de hiperprotección
época, dependiendo de cada país y, dentro de un por parte de la familia, hasta un punto que resulta
51
V. SOSA y cols.
Tabla I Gasto calórico para diversas actividades 2.
METS VATIOS ACTIVIDAD LABORAL ACTIVIDAD DE TIEMPO LIBRE

(70 kg peso)
1,5-2 < 20 – Trabajo de oficina – Coser y hacer punto

– Conducir un automóvil – Permanecer de pie
– Escribir a máquina – Caminar a 1,5 km/h
– Trabajos manuales ligeros – Pilotar una avioneta
(arreglar una radio) – Conducir una moto en terreno llano
2-3 25-35 – Trabajo de portero – Caminar a 3 km/h (terreno llano)
– Reparar un coche – Montar a caballo, al paso
– Utilizar herramientas de fontanero – Tiro al plato
– Servicio de bar – Billar, bolos, petanca, golf
– Tocar cualquier instrumento musical
– Pescar con lanzamiento de anzuelo
3-4 35-60 – Conducir un camión – Caminar a 4 km/h
– Montar motores, soldar – Bicicleta 10 km/h
– Colocar ladrillos – Tiro con arco
– Empujar carretillas (35 kg) – Montar a caballo, al trote
– Instalación eléctrica – Tenis de mesa
– Limpiar cristales – Pescar con mosca y botas de agua
4-5 60-80 – Pintar con brocha – Caminar a 5 km/h
– Albañilería, tapicería y carpintería ligera – Bicicleta 13 km/h
– Transportar objetos (20 kg) – Golf (llevando los palos)
– Bailar, recoger hojas
– Tenis (dobles)
5-6 80-100 – Carpintería exterior de una casa – Caminar a 6 km/h
– Transportar objetos (20-30 kg) – Bicicleta 16 km/h
– Cavar en el jardín – Patinaje sobre ruedas o hielo a 15 km/h
– Mover tierra suelta con pala
6-7 100-125 – Trabajar con pala de 4,5 kg (10 min) – Caminar a 8 km/h
– Tenis individual
– Partir leña, baile folklórico
– Esquí náutico
7-8 125-140 – Poner raíles de ferrocarril – Correr a 8 km/h
– Cavar zanjas – Montar a caballo al galope
– Transportar objetos de 40 kg – Hockey sobre patines
– Serrar madera dura – Montañismo
– Arbitrar (baloncesto, fútbol)
8-9 140-160 – Trabajo de mina – Correr a 9 km/h
– Trabajo de fundición – Ciclismo 21 km/h
– Pala de 5,5 kg (10 min) – Esgrima
– Transportar objetos de 45 kg – Natación a 35 m/min
>9 > 160 – Trabajar con pala de más de 7,5 kg (10 min) – Natación a 40 m/min (9,5 METS)
– Ciclismo a 23 km/h
– Rugby (10 METS)
– Baloncesto, fútbol, judo, pelota vasca,
remo de competición (12 METS)

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN EL CARDIÓPATA
CON VISTAS A LA INCAPACIDAD LABORAL
Tabla II Infarto agudo de miocardio. Causas de Tabla IV Infarto agudo de miocardio. Causas de
incapacidad laboral de origen cardíaco incapacidad laboral de origen no
(25% de los casos). cardíaco (75% de los casos).
– Severidad del infarto. CAUSAS SOCIALES

– Angina post-infarto.
– Período de baja laboral.
– Insuficiencia cardíaca.
– Edad.
– Otras enfermedades.
– Clase social baja.
– Situación económica familiar.
– Desempleo.
prácticamente imposible después del mismo rein- – Aislamiento social.
sertar social y laboralmente al paciente 10. Aunque – Trabajos de esfuerzo.
esto ocurre cada día menos en nuestro país, aún es – Consejo erróneo del médico.
frecuente que cuando un cardiópata pregunta a su
médico si puede volver al trabajo, éste le responde:
«Tenga cuidado» o «Tómeselo con calma», lo cuál
es una vaguedad sin base científica que conduce a
largos períodos de baja laboral que, como vemos en Como línea general, antes de decidir si el pa-
la tabla IV, es también una causa no razonada mé- ciente debe reincorporarse a su trabajo o debe
dicamente de IL 4, 10. concedérsele una IL, deben agotarse todas las po-
A continuación vamos a detallar cómo nos pare- sibilidades de diagnóstico y tratamiento y, sólo
ce que deben ser estudiados los pacientes car- cuando éstas se han agotado, debe considerarse
diópatas, desde el punto de vista de su reincorpo- la IL 10.
ración laboral o su posible IL, para evitar que se Con posterioridad, los factores que tienen una ma-
produzca esta situación, ya que, además, las IL, yor importancia en la determinación de la IL son el
tanto las transitorias como, fundamentalmente, las pronóstico 2, 3 y la capacidad funcional (CF) 1.
permanentes, dan lugar a un gasto público impor- El pronóstico depende fundamentalmente de la
tante, y es deber del colectivo médico cuidar que función ventricular sistólica 2,3, 16, la función de eyec-
este gasto esté justificado 10, 15. El tratamiento dado ción (FE), que puede determinarse por ecocardio-
a este tema debe ser igual que el que se da, por grama o por hemodinámica 16, la función diastólica,
ejemplo, al gasto en medicamentos y a las estan- que puede determinarse por técnica doppler o por
cias hospitalarias, es decir, los médicos y profesio- hemodinámica 16.
nales deben racionalizarlo 10, 15. También debe ser Esto tiene importancia, pues a una misma CF re-
cuidado este tema por las autoridades sanitarias querida por determinados puestos de trabajo, no es
que, a pesar de cuidar mucho la racionalización igual que haya responsabilidad sobre terceras per-
del gasto en medicamentos y estancias hospitala- sonas que cuando esto no es así 1-5. Por ejemplo,
rias, no cuidan de éste al mismo nivel, a pesar de aunque la CF requerida para conducir un camión o
estar íntimamente relacionado con los anterio- para pintar con brocha es similar, según puede
res 10, 15. apreciarse en la tabla I, el conductor de camión, si
tiene una FE baja, con peligro de muerte súbita, tie-
ne un peligro adicional sobre terceras personas
que el pintor de brocha no tiene. Por tanto, esto de-
Tabla III Infarto agudo de miocardio. Causas de be tenerse en cuenta para la reincorporación labo-
incapacidad laboral de origen no ral, aunque la CF y la FE sean similares en ambos
cardíaco (75% de los casos). casos 1, 10.
Además de todo, lo anterior, hay que tener en
CAUSAS PSICOLÓGICAS cuenta otros factores, como el estrés psíquico, que
– Síntomas cardíacos subjetivos.
puede aumentar la FC y la TA para un mismo nivel
de esfuerzo y, por tanto, el doble producto (DP) y el
– Sensación de incapacidad. consumo de oxígeno (VO2), así como las condicio-
– Inestabilidad emocional: ansiedad, depresión. nes físicas del puesto de trabajo (temperatura, si hay
– Pesimismo. contaminantes, etc.) 4, 5, 7. No obstante nos ceñiremos
– Preocupación por la salud. en este artículo sólo a la CF.
– Excesiva protección familiar. Efectivamente, la CF es lo más importante, co-
mo hemos dicho, y también lo primero que hay

V. SOSA y cols.
que determinar, pues si el paciente no tiene la CF siendo su utilidad tanto mayor cuanto más nece-
requerida para su trabajo habitual u otro determi- sario sea saber realmente cuál es la CF de un car-
nado, ya puede descartarse este trabajo 1. Por el diópata, o cuando la PE convencional no sirva por-
contrario, si presenta la CF requerida para un que el cálculo indirecto usado para determinar la
puesto de trabajo, entonces hay que mirar otra se- CF tenga problemas para su determinación co-
rie de factores que hemos apuntado, pero en los rrecta, como los casos en que hay insuficiencia
que no nos detendremos por no ser tema del pre- cardíaca15, 17, 19, 22.
sente artículo 4,5,7,10. Por tanto, queda claro que en los casos en que
La CF puede determinarse por PE convencional hay insuficiencia cardíaca, por las razones citadas y,
en ausencia de insuficiencia cardíaca 17, 18. Cuando en general, en todos los casos de pacientes de alto
hay insuficiencia cardíaca o en casos de alto riesgo riesgo, entre los que podemos citar a los pacientes
es mejor determinarla por PE con determinación de a los que se ha practicado un trasplante cardíaco
la CF real (ergoespirometría con determinación del (TXC), dado que estos pacientes de alto riesgo de-
VO2) 17, 18. ben ser muy bien estudiados antes de decidir si de-
be concedérseles una IL y en que, por tanto, pre-
viamente la CF debe ser determinada lo más exac-
DETERMINACIÓN DE LA CF POR PRUEBA tamente posible, la PE para determinar la CF debe
DE ESFUERZO CONVENCIONAL ser la ergoespirometría con determinación directa
del VO2 1, 4, 5, 15, 18-20, 22.
El protocolo más conocido por los cardiólogos en Por otra parte, también debe utilizarse la ergoes-
nuestro país es el protocolo de Bruce, que es el me- pirometría en los casos de pacientes de bajo riesgo
jor para diagnosticar isquemia, pero no para medir en aquellos casos en que, una vez determinada la
la CF 1, 4, 5, 18. Se sabe que la CF determinada con- CF por PE convencional, bien por protocolo de Bru-
vencionalmente por protocolo de Bruce correlacio- ce, o de Balke o Nauhgton, aun hay dudas de que
na bien con la medida directamente por determina- la CF determinada sea la correcta 1, 4, 5, 18-20, 22. Por
ción del VO2 en cardiópatas sin insuficiencia cardí- ejemplo, en casos en que se sospeche que ha ha-
aca, pero no correlaciona en casos de pacientes bido mala colaboración del paciente por razones
con insuficiencia cardíaca 19, 20, lo que es lógico, ya psicológicas o de otro tipo, como mala disposición
que Bruce ideó sus fórmulas para determinar la CF física involuntaria el día que se realizó la PE o, in-
en sanos y pacientes a los que se trataba de diag- cluso, simulación.
nosticar isquemia, pero sin insuficiencia cardíaca, Efectivamente, en la PE convencional la deter-
ya que en aquel momento este síndrome represen- minación de la CF se cimienta, aparte los signos
taba una contraindicación absoluta para hacer una que puedan aparecer en el ECG, como signos de
PE 18, 21. isquemia, arritmias, etc., en los síntomas subjeti-
Por lo tanto, podríamos decir que el protocolo de vos que cita el paciente, como la disnea 1, 21, 23. Sin
Bruce puede ser el protocolo inicialmente utilizado, embargo, en la ergoespirometría se puede com-
sobre todo en pacientes coronarios, pues aparte de probar si estos síntomas coinciden con los datos
saber la CF, hay que saber si el paciente presenta objetivos, que son, fundamentalmente en el car-
isquemia 1-5. En caso de que no haya insuficiencia diópata, el VO2 a nivel submáximo, para cada car-
cardíaca y se esté seguro de que se ha medido bien ga determinada, el VO2 pico, el umbral anaerobio
la CF por buen estado psicológico y buena colabo- (UA), la ventilación (VE), los equivalentes respira-
ración del paciente, la CF determinada por este pro- torios para el O2 y el CO2 y el cociente respirato-
tocolo puede considerarse como buena 1, 4. Pero, en rio 17-19, 22, 24.
caso de duda, debe tenerse en cuenta que la CF De forma que, para que la CF determinada por er-
medida por otros protocolos más suaves, como el de goespirometría sea concluyente es necesario que se
Balke o el de Naughton, parece que correlaciona cumplan las siguientes condiciones 18, 24, 25:
mejor con la determinada directamente por medición
del VO2, aunque se necesitan más estudios para de- 1. El UA en términos absolutos debe estar entre
terminar esta correlación 1, 4, 18. un 50% y un 65% del VO2 pico.
2. En el máximo esfuerzo, el VCO2 pico debe so-
brepasar al VO2 pico de manera que el cociente res-
DETERMINACIÓN DE LA CAPACIDAD piratorio esté entre 1,10 y 1,20.
FUNCIONAL POR ERGOESPIROMETRÍA 3. En el máximo esfuerzo el equivalente respirato-
(DETERMINACIÓN DIRECTA DEL VO2) rio para el CO2 debe ser inferior al del O2, puesto
que si el cociente respiratorio es superior a 1, el co-
Podemos decir que esta prueba es el «gold ciente VE/VCO2 debe ser inferior al VE/VO2, siendo
standard» para determinar la CF en el cardiópata, la VE la misma.

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN EL CARDIÓPATA
CON VISTAS A LA INCAPACIDAD LABORAL
DETERMINACIÓN DE LA CAPACIDAD cesaria para un determinado trabajo sí pueden al-

FUNCIONAL CON VISTAS A LA canzarla tras un entrenamiento adecuado en un pro-
INCAPACIDAD LABORAL grama de RC 4, 5, 10, 15, 26-28.
Podemos decir, recopilando todo lo anterior, que la

determinación de la CF debe ser el primer paso a BIBLIOGRAFÍA
dar cuando se estudia la posibilidad de la reincor-
1. Sosa V: Las pruebas de esfuerzo y de estimulación. En: Sosa
poración laboral de un cardiópata a su trabajo habi- V, ed. Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades
tual o bien su estudio con vistas a determinar una IL, Cardio-Circulatorias. Madrid: Instituto Nacional de Medicina y
teniendo en cuenta lo siguiente 1, 4, 5, 10: Seguridad del Trabajo, 1999; 37-53.
1. En casos de bajo riesgo y sin insuficiencia car- 2. Pérez David E, Rey JA: Cardiopatía isquémica: Angina de pe-
díaca, que son la mayoría, una simple PE conven- cho. En: Sosa V, ed. Estudio de la Incapacidad Laboral por
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cional por protocolo de Bruce, sobre todo en pa- de Medicina y Seguridad del Trabajo, 1998; 89-102.
cientes coronarios, es suficiente. 3. Rey JA, Pérez David E: Cardiopatía isquémica: Infarto de mio-
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senta dudas en cuanto a la valoración de la CF, so- Enfermedades Cardio-Circulatorias. Madrid: Instituto Nacional
bre todo en casos de alto riesgo y con insuficiencia de Medicina y Seguridad del Trabajo, 1998; 103-15.
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cardíaca o pacientes tras TXC, es conveniente valo- and recreational activities. En: Pashkow FJ y Dafoe WA, eds.
rar ésta por otros protocolos, como los de Balke o Clinical Cardiac Rehabilitation. A cardiologist’s guide. Balti-
Naughton, sobre todo si no se dispone de tecnolo- more: Williams and Wilkins, 1999; 147-55.
gía para realizar una ergoespirometría. En casos de 5. Dafoe WA, Franklin BA, Cupper L: Vocational issues: Maxi-
pacientes no coronarios, los protocolos de Balke o mizing the patient’s potential for returning to work. En: Pash-
Naughton serían mejores que el de Bruce, dado que kow FJ y Dafoe WA, eds. Clinical Cardiac Rehabilitation. A
cardiologist’s guide. Baltimore: Williams and Wilkins, 1999;
no sería necesario determinar si hay isquemia y, co- 304-23.
mo se ha dicho, estos protocolos son mejores para 6. Dafoe WA: Table of energy requirements for activities of daily
determinar la CF. living, household tasks, recreational activities, and vocational
3. Si se dispone de tecnología para realizar una activities. En: Pashkow FJ y Dafoe WA, eds. Clinical Cardiac
ergoespirometría, se debe realizar este tipo de PE ya Rehabilitation. A cardiologist’s guide. Baltimore: Williams and
Wilkins, 1999; 515-24.
directamente en casos de alto riesgo, insuficiencia 7. Haskell WL, Brachfeld N, Bruce RA y cols.: Task Force II: De-
cardíaca o TXC. Y además, ésta debe realizarse termination of ocupational working capacity in patients with is-
cuando, a pesar de haberse hecho una PE conven- chemic heart disease. JACC 1989; 14: 1025-34.
cional, hay dudas respecto a la CF determinada. 8. Mital A, Kumar GM, Colon BK: Aerobic capacity of coronary
heart disease (CHD) patients and its use in accommodating
them in the workplace. Disabil Rehabil 1996; 18: 396-401.
9. Velasco JA. Aspectos sociales de la rehabilitación. Readap-
CONCLUSIONES RESPECTO A tación social y profesional. Mejora de la calidad de vida. En:
LA DETERMINACIÓN CORRECTA Velasco JA, Maureira J, eds. Rehabilitación del paciente car-
DE LA INCAPACIDAD LABORAL díaco. Barcelona: Doyma, 1993; 61-8.
EN EL CARDIÓPATA 10. Sosa V: Mejoría del estado funcional y psicológico del pa-
ciente cardio-circulatorio por un programa de Rehabilitación
Cardíaca como vía de acortamiento del tiempo de vuelta al
En resumen, podríamos decir que para determinar trabajo. En: Sosa V, ed. Estudio de la Incapacidad Laboral por
correctamente si un cardiópata puede volver a su Enfermedades Cardio-Circulatorias. Madrid: Instituto Nacional
trabajo o debe considerarse en su caso la IL, deben de Medicina y Seguridad del Trabajo, 1998; 183-94.
seguirse los siguientes pasos 4, 5, 7, 8, 10, 15: 11. Wiklund I, Sanne H, Vedin A, Wilhelmsson C: Determinants of
return to work one year after a first myocardial infarction. J
1. En primer lugar diagnosticar y tratar al paciente. Card Reh 1985; 5: 62-72.
2. Determinar la CF. 12. Velasco JA, Tormo V, Ridocci F, Grima A: From Spain. Return
3. Determinar la función ventricular. to work after a comprehensive cardiac rehabilitation program.
4. Tener en cuenta el tipo de trabajo que realiza. J Card Reh 1983; 3: 735-8.
5. Relacionar la CF y otros datos, como la función 13. Davidson DM: Return to work after cardiac events: A review.
ventricular, con su puesto de trabajo (tablas homolo- J Card Reh 1983; 3: 60-9.
14. Krasemann EO, Jungmann H: Return to work after a myocar-
gadas descritas). dial infarction. Cardiology 1979; 64: 190-6.
6. Tener en cuenta los beneficios de los progra- 15. Sosa V, Rey JR: Rehabilitación Cardíaca y Prevención Se-
mas de Rehabilitación Cardíaca (RC). cundaria en la Cardiopatía Isquémica. En: Delcán JL, ed.
Este último punto tiene un gran valor, dado que los Cardiopatía Isquémica. Madrid: ENE Ediciones, 1999; 1077-
programas de RC pueden aumentar la CF de los car- 116.
16. Bueno H: Ecocardiografía y doppler cardíaco. En: Sosa V, ed.
diópatas, sobre todo en casos de cardiopatía isqué- Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardio-
mica en tan sólo 2-3 meses, con lo que pacientes Circulatorias. Madrid: Instituto Nacional de Medicina y Segu-
que tras un episodio agudo no alcanzan la CF ne- ridad del Trabajo, 1998; 27-36.

V. SOSA y cols.
17. Nemanich J, Rajfer SI: Evaluation of the failing heart by dyna- eds. Clinical Cardiac Rehabilitation. A cardiologist’s guide.
mic exercise testing. En: Leff AR, ed. Cardiopulmonary exer- Baltimore: Williams and Wilkins, 1999; 65-101.
cise testing. Orlando: Grune and Stratton, Inc, 1986; 126-38. 24. Piña I: Cardiopulmonary exercise testing. En: Pashkow FJ y
18. Rabadán L, Sosa V, Boraita A: La Ergoespirometría en Car- Dafoe WA, eds. Clinical Cardiac Rehabilitation. A cardiolo-
diología. En: Guías de actuación clínica en Cardiología. So- gist’s guide. Baltimore: Williams and Wilkins, 1999; 101-23.
ciedad Española de Cardiología, 1999. En prensa. 25. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ, Casaburi R:
19. Sosa :. Aplicaciones del umbral en clínica cardiológica. En: Ló- Protocols for exercise testing. En: Wasserman K, Hansen JE,
pez-Chicharro J, Legido JC, eds. Umbral anaerobio: Bases fi- Sue DY, Whipp BJ, Casaburi R, eds. Principles of exercise tes-
siológicas y aplicación. Madrid: Interamericana, 1991; 171-90. ting and interpretation. Philadelphia: Williams and Wilkins,
20. Wasserman K, Whipp BJ: Exercise physiology in health and 1994; 95-111.
disease. Am Rev Respir Dis 1975; 112: 103-35. 26. Sosa V, De Llano J, Lozano JA y cols.: Rehabilitación cardía-
21. Bruce TA, Horsten TR: Exercise stress testing in evaluation of ca: Generalidades, indicaciones, contraindicaciones, proto-
patients with ischemic heart disease. Prog Cardiovasc Dis colos. Monocardio 1991; 28: 44-60.
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22. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ, Casaburi R: Delcán JL: La rehabilitación cardíaca tras infarto agudo de
Pathophysiology of disorders limiting exercise. En: Wasser- miocardio en la década de los noventa. Monocardio 1993; 34:
man K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ, Casaburi R, eds. Prin- 55-70.
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lliams and Wilkins, 1994; 80-94. grama de rehabilitación post-infarto agudo sobre la capaci-
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electrocardiographic testing. En: Pashkow FJ y Dafoe WA, (S1): 43-6.

Aptitud para el ejercicio físico y la práctica

deportiva en niños y jóvenes
A. Baño Rodrigo
Servicio de Cardiología. Hospital del Niño Jesús.
Universidad Autónoma de Madrid
INTRODUCCIÓN Si de lo que se trata es de que en la edad adulta

se sea físicamente activo, es muy importante que en-
E n el momento actual existe consenso en cuan-

to a que el nivel de actividad física es un
determinante importante del estado de salud
de las personas 1-4. La relación entre actividad física
e infancia, como agente protector y promotor de la
señemos a nuestros niños no solo a ser físicamente
activos, sino a disfrutar de esas actividades a medi-
da que las aprenden 9, 10. En la tabla I se resumen las
actividades que se recomiendan según los grupos
de edades, y en la tabla II el protocolo recomenda-
salud es más difícil de determinar, y en consecuen- do para valorar la aptitud física en los niños.
cia existen menos referencias en la literatura 5, 6. Recientemente se ha publicado en Estados Unidos
El reto más importante en el estudio de la activi- una guía de recomendaciones para promover la ac-
dad física de los niños está en la obtención de pa- tividad física entre los niños, dirigida a las escuelas y
rámetros de evaluación que sean fiables. La mayor a las comunidades civiles. El objetivo es disminuir el
parte de estas mediciones se han hecho para valo- sobrepeso entre los jóvenes, aumentar el número de
rar la llamada «actividad física habitual», ya que es niños pequeños que realizan ejercicio físico y el nú-
la que está más directamente asociada con la fun- mero de adolescentes que practican deporte, dismi-
ción cardiovascular. nuir el número de escolares con actividades seden-
El diseño de protocolos para valorar la aptitud física tarias, y aumentar las disponibilidades para practicar
en niños es de vital importancia para conocer, de for- deporte en la comunidad 11.
ma objetiva, el grado de aptitud para el ejercicio físico
y el deporte de cada niño en concreto, y para identifi-
car aquellos con riesgo de tener accidentes o con pa- NIÑOS SANOS QUE DESEAN PRACTICAR
tologías que pudieran contraindicar o limitar la prácti- DEPORTE DE COMPETICIÓN
ca del ejercicio físico y/o las actividades deportivas.
Los protocolos de valoración de la aptitud física en El examen médico previo a la competición depor-
niños deberían orientarse a tres grupos de población tiva tiene una doble orientación. Por un lado deberá
específicos: 1) los niños que realizan ejercicio físico, establecer el grado de aptitud para el deporte de ca-
2) los niños que realizan o desean realizar deporte da niño en concreto, y por otro, identificar aquellos
de competición, y 3) los niños con enfermedad car- preadolescentes o adolescentes con riesgo de tener
díaca que desean hacer ejercicio físico y/o practicar accidentes (fundamentalmente de tipo ortopédico),
deporte de competición. o con patologías que contraindiquen o limiten la
práctica deportiva.
En la práctica, en los países en los que este exa-
EJERCICIO FÍSICO EN NIÑOS SANOS men es un requisito previo a la práctica deportiva, su
misión es fundamentalmente la de identificar a aqué-
La importancia de fomentar el ejercicio físico y las llos atletas peor preparados, con debilidades mus-
actividades deportivas durante la infancia, radica en culares o articulares, con historia reciente de trau-
que es en esta etapa en la que se pautan los com- matismos o accidentes, con riesgo de disfunción
portamientos y actitudes saludables futuras de los cardíaca o con cardiopatías subclínicas, aquéllos fí-
individuos. Los niños y adolescentes que han disfru- sicamente inmaduros o excesivamente débiles para
tado de las actividades deportivas, es muy probable su edad cronológica, y a aquellos con patología sub-
que sean más activos en la edad adulta que aque- yacente no descubierta 12, 13. El objetivo final es ga-
llos que no las aprendieron 7, 8. rantizar la seguridad del deportista. En cualquier ca-
57
A. BAÑO RODRIGO
Tabla I Pautas de actividad física en niños según Tabla II Protocolo de actuación médica para la
las distintas edades. valoración de la aptitus física en niños.
Preescolares (comienzo del ejercicio físico) Niño sano - Actividad física normal
Juegos libres. Historia Clínica.

Estimular la creatividad. Exploración Física.
Desarrollo de habilidades y movimientos.
Dependiendo del grupo de edad: enseñanza de habilidades moto- Niño sano que desea practicar deporte de competición
ras (actividades deportivas diversas: nadar, jugar a la pelota, co- Historia Clínica.
rrer, etc.). Exploración Física.
Electrocardiograma.
Escolares (inicio en los distintos deportes) Pruebas de Función Pulmonar (espirometría).
Programa flexible de educación física en la escuela. Tests de aptitud cardiovascular (test de Martinet, Ruffier-Dickson).
Programas de actividad física extra-escolar (gimnasios, parques).
Juegos deportivos (no organizados) durante y después de la es- Niño con enfermedad cardiovascular
cuela.
Historia Clínica.
Exploración Física.
Pre-adolescentes y adolescentes (deportes de competición)
Evolución natural de la enfermedad* (valoración del riesgo).
Enseñanza de actividades deportivas.
Educación física diaria en la escuela. Exploraciones complementarias:
Participación en equipos y competiciones deportivas escolares y Analítica.
extra-escolares. Electrocardiograma.
Actividades al aire libre en el seno familiar. Ecocardiograma-doppler.
Adaptado de Strong WB10. Valoración funcional (prueba de esfuerzo en tapiz rodante o
cicloergómetro)
Holter.
Estudio hemodinámico y/o electrofisiológico en pacientes de
so, es preciso no contraindicar el deporte a menos alto riesgo
que se esté muy seguro de que existen razones mé-
dicas de peso que apoyan esta conclusión. (*) Los pacientes con arritmias sintomáticas, síncopes, hipertensión
Desde el punto de vista cardiovascular, es funda- pulmonar, y disfunción miocárdica se consideran de alto riesgo.
mental tratar de identificar a aquéllos atletas con ries-
go de muerte súbita, para lo cual es importante reali-
zar una buena historia clínica, con antecedentes fa-
miliares y personales, además de una correcta explo- En Estados Unidos existe desde 1976 14 una Guía
ración física. El número de adolescentes que se de- (Guía para la evaluación médica del atleta), que
claran «no aptos» para la actividad deportiva tras es- orienta sobre la forma física y los cuidados médicos
tos reconocimientos suele ser, en general, muy bajo. de los individuos que practican deporte de compe-
Igualmente, se considera que este reconocimiento tición, y que se utiliza como «standard» en muchos
debe hacerse una vez al año en todos los deportis- estados. La Academia Americana de Pediatría ha
tas, mientras que para otros autores sería solamente publicado recientemente nuevas normas para la par-
necesario para los que comienzan su actividad de- ticipación en deportes de competición 15, que tiene
portiva y no para los que lo realizaron anteriormente. la novedad de que distingue entre el grado de fati-
El personal que examina podría ser, según los casos, ga y la probabilidad de colisión, y de que además
el médico de cabecera, el médico (deportivo o no) ofrece una lista exhaustiva de todos los deportes cla-
del centro, o un equipo médico especialista en me- sificados según estas categorías, lo que hace la la-
dicina deportiva, esto último lo mejor. La efectividad bor de los médicos más objetiva y sencilla, sobre to-
del mismo depende de si el objetivo es detectar pro- do cuando tienen que decidir si un atleta concreto,
blemas médicos u ortopédicos lo suficientemente se- con un trastorno concreto, puede participar o no 16.
rios como para contraindicar la práctica deportiva, o Aunque los niños y adolescentes tienen capaci-
bien identificar los problemas de salud existentes en dades para desarrollar todo tipo de deportes y ejer-
el grupo de adolescentes que en ese momento ha- cicios, en la práctica, se desaconseja en ellos la
cen deporte. competición deportiva de alto nivel, y sobre todo los

APTITUD PARA EL EJERCICIO FÍSICO Y LA PRÁCTICA DEPORTIVA
EN NIÑOS Y JÓVENES
entrenamientos con carga. También se contraindican Igualmente deberá valorarse la participación del
las carreras de larga distancia antes de la madurez, niño en base, no solo, a los potenciales efectos se-
por los motivos ya explicados anteriormente. cundarios de la actividad deportiva seleccionada, si-
no a los efectos del entrenamiento en sí. También se-
rá importante valorar, de forma individualizada en ca-
NIÑOS CON ENFERMEDAD CARDÍACA QUE da paciente, la posibilidad de que se limite su acti-
DESEAN HACER DEPORTE vidad exclusivamente a la práctica de actividades
recreativas, o que por el contrario pueda extender-
Los avances en el conocimiento, diagnóstico y tra- las al entrenamiento y la competición.
tamiento de las cardiopatías congénitas ha dado lu- De forma práctica, y con el fin de establecer re-
gar, en estas últimas décadas, a una mejoría del es- comendaciones para el ejercicio físico y el deporte
tado físico de los niños con enfermedad cardíaca, lo en niños cardiópatas, es muy útil tener en cuenta la
que ha hecho que puedan realizar una mayor canti- clasificación convencional de los deportes según la
dad de actividades físicas que en el pasado, inclu- carga (baja, media o alta) estática o dinámica que
yendo la participación en actividades deportivas. posean, y las combinaciones entre ambas, estable-
El establecimiento de normas para regular la parti- cida por Mitchell en 1994 22 (tabla III). Como se sa-
cipación de niños con cardiopatía congénita o adqui- be, en los deportes con componente dinámico se
rida en actividades físicas o deportivas resulta difícil, produce un aumento del consumo de oxígeno, y del
debido a las dificultades para cuantificar el esfuerzo gasto cardíaco, con aumento en el tamaño ventricu-
miocárdico durante el ejercicio, lo cual depende por lar; mientras que en aquéllos con contenido estático
un lado del tipo de deporte o actividad recreativa, y los cambios que se producen son menores. Por otra
por otro de la cardiopatía congénita o adquirida de parte, también es conveniente dividir las actividades
que se trate. Hoy día sin embargo, se tiende a ser más recreativas y de competición en dos grupos: poco in-
permisivo a la hora de conceder la aptitud para el de- tensas e intensas 23, al objeto de establecer las pau-
porte en pacientes con cardiopatías congénitas 17. tas correspondientes a cada cardiopatía. En cuanto
Afortunadamente la morbi-mortalidad por el ejer- a las cardiopatías, desde este punto de vista se tien-
cicio en estos pacientes es rara 18-20, existiendo pocas de a dividirlas por grupos en benignas, leves, mo-
cardiopatías congénitas asociadas a muerte súbita. deradas, y severas o graves a efectos de establecer
Las más frecuentes son la miocardiopatía obstructiva, las recomendaciones para cada momento particular.
anomalías congénitas de las arterias coronarias, sín- En el año 1994 se publicaron las recomendacio-
drome de Marfan y las miocarditis. Menos frecuentes nes para determinar la capacidad para la competi-
son la estenosis aórtica valvular, la tetralogía de Fallot, ción de atletas con anomalías cardiovasculares, en
transposición completa de grandes vasos, el ven- las que se daban normar específicas para cada gru-
trículo único, y la enfermedad vascular pulmonar. po de cardiopatías, incluyendo las cardiopatías con-
No obstante, dado que no todos los niños con car- génitas 24. Todas estas recomendaciones deben to-
diopatía pueden realizar el mismo grado de ejercicio marse exclusivamente como orientativas, debiendo
físico o entrenarse para deportes competitivos, es ne- valorarse individualizadamente cada caso particular.
cesario protocolizar las recomendaciones específicas Globalmente considerado, en las formas más leves
para cada cardiopatía o grupo de cardiopatías, con de estas anomalías se permite el deporte, en las for-
vistas a la práctica del ejercicio físico. En este senti- mas moderadas pueden realizarse también activida-
do es preciso que se realice en ellos una valoración des deportivas bajo control médico, y en las formas
completa de la situación cardiovascular (que incluya severas no está permitido el deporte, ya que puede
una historia clínica completa, además de exploración tener efectos perniciosos para estos pacientes. En
física y exploraciones cardiológicas complementa- los casos de duda, la prueba de esfuerzo se consi-
rias) con el fin de tener toda la información posible de dera que es la mejor para simular la situación car-
la situación del paciente; y que además se les dé una diovascular provocada por un deporte concreto.
educación adecuada sobre las recomendaciones fi- En general, en el niño con cardiopatía benigna no
nales que reciban, con vistas a que su participación es necesaria la restricción de la actividad física ni el
en los eventos deportivos no tenga ningún problema. deporte de competición (tabla IV).
Una historia previa de arritmia, síncope o fracaso En los niños con cardiopatías leves están permitidas
cardíaco van a hacer considerar a ese paciente de las actividades recreativas, y pueden permitirse de-
alto riesgo. Para una valoración precisa, deberán in- portes de competición poco o moderadamente inten-
tegrarse diversos e importantes factores relaciona- sos, aunque se deberá tener en cuenta que hay que
dos con la participación del niño en actividades de- permitir al niño descansar si éste se encuentra cansa-
portivas, tales como el tipo de deporte, fisiología del do. La competición intensa solo se permitirá si tras re-
ejercicio en relación con la cardiopatía del niño, así alizar una prueba de esfuerzo a intensidad máxima, no
como la historia natural del proceso 8, 21. se demuestra peligro para el corazón (tabla V).

A. BAÑO RODRIGO
Tabla III Clasificación de deportes de Mitchell basada en los componentes dinámico y estático en
competición, adaptada a los deportes practicados en España 22.
A. DINÁMICO BAJO B. DINÁMICO MODERADO C. DINÁMICO ALTO
III. Estático bajo Billar Béisbol Bádminton

Bolos Softbol Esquí de fondo (clásico)
Golf Tenis de mesa Hockey hierba*
Tiro Tenis (dobles) Orientación
Voleibol Marcha
Atletismo (fondo)
Fútbol*
Squash
Tenis
III. Estático moderado Tiro con arco Esgrima Baloncesto*

Automovilismo*† Atletismo (saltos) Hockey hielo*
Buceo*† Patinaje artístico* Esquí de fondo
Hípica*† Fútbol americano* Atletismo (medio fondo)
Motociclismo*† Rugby* Natación
Atletismo (velocidad) Balonmano
Surf*†
Natación sincronizada†
III. Estático alto Bobsleigh*† Culturismo*† Boxeo*

Atletismo (lanzamientos) Esquí alpino*† Piragüismo
Gimnasia*† Lucha* Ciclismo*†
Karate/Judo* Atletismo (Decathlón)
Vela Patinaje de velocidad
Escalada*† Remo
Esquí acuático*†
Halterofilia*†
Windsurf*†
* Peligro de colisión corporal.

† Riesgo incrementado en caso de que ocurra un síncope.
Los niños con cardiopatía moderada pueden correr mitirán actividades recreativas poco intensas. Las
riesgos si realizan ejercicios intensos. En ellos están actividades recreativas moderadamente intensas so-
permitidas las actividades recreativas poco o modelo se permitirán si la prueba de esfuerzo (que se re-
radamente intensas, y también la competición poco o comienda que sea anual) no muestra peligro para el
moderadamente intensa si se demuestra tras una corazón. No se podrán realizar deporte de competi-
prueba de esfuerzo que no existen riesgos para el co- ción (tabla VII).
razón. En general se recomiendan deportes con una En la tabla VIII se presentan las limitaciones para
baja carga estática, y baja o media carga dinámica. el ejercicio físico y el deporte según el tipo de car-
El deporte de competición intenso y la actividad re- diopatía. Los deportes de contacto están prohibidos
creativa intensa están prohibidos. En los casos de en los pacientes anticoagulados y en los postopera-
miocarditis e insuficiencia cardíaca congestiva, tam- dos en el primer año tras la cirugía. Las cardiopatías
poco se practicará actividad física alguna (tabla VI). que se asocian a muerte súbita durante el ejercicio
En los pacientes con cardiopatía grave deberá en niños y adolescentes (tabla IX) también contrain-
prohibirse toda actividad recreativa intensa. Se per- dican todo tipo de actividad deportiva 25, 26.

Tabla IV Cardiopatías benignas. Tabla VI Cardiopatías moderadas.
CARDIOPATÍA PARÁMETROS HEMODINÁMICOS CARDIOPATÍA PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
Estenosis aórtica leve Gradiente sistólico pico < 20 mmHg Estenosis aórtica moderada Gradiente sistólico pico de 20-50 mmHg
Estenosis pulmonar leve Gradiente sistólico pico < 40 mmHg Coartación de aorta nativa u operada Con gradiente basal > 20 mmHg
Comunicación interauricular* Presión normal en arteria pulmonar Hipertensión pulmonar Presión sistólica en arteria pulmonar
Comunicación interventricular* Presión normal en arteria pulmonar > 40 mmHg
Conducto arterioso persistente* Presión normal en arteria pulmonar Cardiopatías congénitas cianóticas Corregidas totalmente
Coartación de aorta nativa u operada Con gradiente basal < 10 mmHg Prótesis valvulares Con gradiente residual mínimo
Insuficiencia aórtica leve Sin repercusión hemodinámica Insuficiencia aórtica moderada-severa Con alteración del ECG (no isquémica)
Insuficiencia mitral leve Sin repercusión hemodinámica y dilatación de ventrículo izquierdo
Prolapso valvular mitral leve Sin repercusión hemodinámica Insuficiencia mitral moderada-severa Con alteración del ECG (no isquémica)
y dilatación de ventrículo izquierdo
Extrasístoles auriculares Si desaparecen con el ejercicio leve
Extrasístoles ventriculares Polimorfas, parejas
Extrasístoles ventriculares Si desaparecen con el ejercicio leve
Hipertensión arterial sistémica Superior al percentil 97
Taquicardia supraventricular Sin historia de arritmias con el ejercicio
Síndrome de pre-excitación WPW Sin historia de arritmias con el ejercicio
* Relación Qp/Qs < 1.5. existen limitaciones para la actividad física ni el de-
porte. Cuando el cortocircuito es grande (flujo pul-
monar/sistémico > 2), están permitidos los deportes
con baja carga estática y dinámica, mientras que el
No obstante, la respuesta acerca de lo que es se- deporte intenso se contraindica.
guro para el paciente, no es posible contestarla con Tras la cirugía o el cateterismo para el cierre de
absoluta precisión, y las recomendaciones deberán defectos con cortocircuito de izquierda a derecha,
basarse en el juicio del evaluador o, mejor, del equi- las recomendaciones vendrán dadas por la presen-
po evaluador, así como en la experiencia, y en la cia o no de defecto residual, y por la presencia de
existencia de protocolos específicos diseñados para
cada grupo de población 23.
Cardiopatías con Cortocircuito de Izquierda a De-
recha. En los casos con cortocircuito pequeño o mo- Tabla VII Cardiopatías severas.
derado (relación flujo pulmonar/sistémico < 2) no
CARDIOPATÍA PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
Estenosis aórtica severa Gradiente sistólico pico > 50 mmHg, o al-

Tabla V Cardiopatías leves. teraciones isquémicas en el EGC
Miocardiopatía hipertrófica Con o sin obstrucción
CARDIOPATÍA PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Hipertensión pulmonar severa Inversión del cortocircuito
Cardiopatías congénitas cianóticas No operadas o paliadas
Estenosis pulmonar moderada Gradiente sistólico pico 40-60 mmHg
Comunicación interauricular* Presión en arteria pulmonar < 50% de la Coartación de aorta Gradiente basal > 50 mmHg
sistémica Anomalías coronarias congénitas
Comunicación interventricular* Presión en arteria pulmonar < 50% de la Síndrome de Marfán
sistémica Miocarditis
Conducto arterioso persistente* Presión en arteria pulmonar < 50% de la Insuficiencia cardíaca congestiva
sistémica
Insuficiencia mitral severa Con disfunción ventricular y dilatación se-
Coartación de aorta nativa u operada Con gradiente basal 10-20 mmHg vera
Hipertensión arterial sistémica leve Superior al percentil 95 Insuficiencia aórtica severa Con disfunción ventricular y dilatación se-
Extrasístoles ventriculares Que no desaparecen con ejercicio poco in- vera
tenso
Síndrome del QT largo congénito
Insuficiencia mitral leve-moderada Sin disfunción ventricular y dilatación leve
Estenosis pulmonar severa
Insuficiencia aórtica leve-moderada Sin dilatación o dilatación leve ventricular
Taquicardia supraventriculares Antecedentes de arritmias con el ejercicio
(*) Relación Qp/Qs de 1.5 a 2. Hipertensión arterial sistémica severa

A. BAÑO RODRIGO
grandes está contraindicado el deporte intenso, pu-

Tabla VIII Limitaciones en la actividad física y el diendo practicarse deportes de baja intensidad 27.
deporte de competición según el tipo de Cuando exista hipertensión pulmonar, y ésta sea
cardiopatía. leve, se pueden realizar todo tipo de actividades de-
portivas, pero cuando esta sea severa o superior a
ACTIVIDAD DEPORTE 40 mmHg, estará contraindicado todo tipo de ejer-
FÍSICA COMPETICIÓN cicio, ya que existe riesgo de que el paciente pue-
CARDIOPATÍA BENIGNA Sin limitación Sin limitación da morir súbitamente durante el mismo.
Cardiopatías Congénitas Cianóticas. Los niños con
CARDIOPATÍA LEVE Sin limitación Permitido poco y
cardiopatía congénita cianótica presentan diverso
moderadamente intenso. grado de desaturación arterial e intolerancia al ejer-
Para competición intensa cicio, que hace poco probable que deseen o puedan
se exige PE normal participar en ningún tipo de actividad deportiva. No
obstante, en el caso de que ello fuera posible, solo
CARDIOPATÍA Permitida poco intensa Permitido poco intenso si estarían indicados aquellos deportes con baja carga
MODERADA PE normal estática y dinámica, teniendo en cuenta que con el
Prohibida la intensa Prohibido el intenso esfuerzo aumenta todavía aún más la hipoxemia 27.
En los casos paliados, en los que se procura un
CARDIOPATÍA SEVERA Permitida poco intensa* Prohibido aumento del flujo pulmonar, no es raro que persista
Prohibida la intensa cierto grado de desaturación arterial, por lo que só-
lo podrán realizarse ejercicios igualmente con bajo
* Se prefieren deportes con baja carga estática y dinámica. componente estático y dinámico, siempre y cuando
PE: prueba de esfuerzo. el paciente esté asintomático y la hipoxemia sea só-
lo ligera. En los casos de duda, sobre todo cuando
se trata de actividades deportivas (siempre ligeras),
estará indicada una prueba de esfuerzo.
hipertensión pulmonar. Después de la cirugía pue- Los pacientes con corrección total de Tetralogía
den ocurrir arritmias supraventriculares siendo más de Fallot pueden, en principio, realizar todo tipo de
probables cuanto más tarde se haya realizado la re- actividades deportivas, salvo cuando exista insu-
paración. La disfunción ventricular puede ocurrir de- ficiencia pulmonar residual moderada o severa, o
pendiendo del grado de hipertensión pulmonar pre- arritmias residuales, en cuyo caso sólo podrán prac-
via y en muchas ocasiones queda cierto grado de ticarse ejercicios con bajo componente estático y di-
hipertensión pulmonar tras cirugía. námico. Previo a ello, será necesario evaluar al pa-
En general, en las formas leves podrá realizarse ciente con electrocardiograma, ecocardiograma,
cualquier tipo de deporte, y en los cortocircuitos Holter y prueba de esfuerzo. Se han descrito casos
de muerte súbita en este grupo de pacientes 28.
En los casos de transposición de las grandes arte-
Tabla IX Causas de muerte súbita durante el
rias corregidos fisiológicamente con las técnicas de
ejercicio en niños y adolescentes. Mustard o Senning, debido a que el ventrículo sisté-
mico es en estos casos el derecho, y se desconocen
Miocardiopatía hipertrófica. las consecuencias del ejercicio intenso sobre el mis-
Anomalía Coronaria.
mo, sólo estarán indicados los deportes con bajo com-
ponente estático y dinámico. En estos pacientes pue-
Ruptura aórtica (síndrome de Marfán). den producirse arritmias tardías, así como obstruccio-
Síndrome de QT largo. nes venosas a la entrada del corazón y signos de dis-
Miocarditis. función ventricular, por lo que toda evaluación pre-ejer-
Estenosis aórtica. cicio físico incluirá la realización de un ecocardiogra-
Prolapso valvular mitral. ma, Holter de 24 horas y prueba de esfuerzo.
Displasia arritmogénica de ventrículo derecho. En los casos de transposición corregidos anató-
Trastornos de la conducción.
micamente (Switch), generalmente durante el perio-
do neonatal o en los primeros meses de vida, y da-
Síndrome de WPW. do que con ello se recupera una anatomía normal,
Tumores cardíacos. pueden realizarse todo tipo de deportes siempre y
Hipertensión pulmonar. cuando se demuestre que se ha normalizado la si-
Cardiopatías congénitas cianóticas. tuación hemodinámica y que no existen lesiones re-
Aterosclerosis coronaria. siduales en el lugar de las anastomosis. No obstan-
te, se recomienda evitar aquellos ejercicios con car-

ga estática alta que pueden incrementar brusca- Cuando este gradiente es superior, o la prueba de es-
mente la presión arterial sistólica. fuerzo demuestra la presencia de hipertensión severa
Tras la corrección tipo Fontán para corazón uni- con el ejercicio, solo se podrán realizar actividades de-
ventricular o cardiopatías complejas, es frecuente portivas de tipo ligero, con bajo componente estático y
que persista cierto grado de intolerancia al ejercicio, dinámico 31. Es preciso tener en cuenta, además, que
así como la aparición de arritmias precoces o tar- el ejercicio provoca un incremento del gradiente ten-
días. Solo los casos con función ventricular normal, sional con elevación de la presión sistólica que si es de-
ausencia de hipoxemia y de arritmias, y buena tole- masiado intensa puede favorecer la isquemia miocár-
rancia al ejercicio demostrada mediante una prueba dica, por lo que en todo adolescente con coartación
de esfuerzo, podrán realizar ejercicios con baja car- que desee practicar deporte de competición será ne-
ga estática y dinámica, no aconsejándose los demás 29. cesario realizar antes una prueba de esfuerzo.
Estenosis aórtica. En los niños la causa más fre- En los casos postcirugía, la actividad deportiva
cuente de estenosis aórtica es la congénita, con gra- dependerá igualmente de la presencia de gradiente
do diverso de malformación de la válvula aórtica, residual, para cuya evaluación se requerirá de la rea-
siendo la válvula aórtica bicúspide el tipo más fre- lización de un ECG, ecocardiograma y prueba de es-
cuente, acompañada o no de hipoplasia del anillo fuerzo. Con gradientes inferiores a 20 mmHg y au-
aórtico (estos últimos casos los más frecuentes). sencia de respuesta hipertensiva al ejercicio pueden
En la evaluación de esta enfermedad es preciso realizarse todo tipo de actividades deportivas, reco-
realizar un ECG y un ecocardiograma. Este último mendándose su inicio no antes de seis meses des-
servirá a su vez para determinar la severidad de la de la cirugía. Se evitarán durante el primer año post-
estenosis. No obstante, ante todo paciente que de- cirugía aquellos deportes con carga estática alta y
see practicar deporte de competición, es preciso los deportes de contacto. Tras el primer año podrá
realizar antes una prueba de esfuerzo y un estudio practicarse cualquier deporte excepto la halterofilia.
Holter, con el fin de constatar mejor la severidad el Si persiste como lesión residual una zona aneuris-
proceso. La severidad de la estenosis aórtica puede mática en el lugar de la corrección, o dilatación aór-
progresar con el tiempo lo que hace necesaria una tica, se restringirá el ejercicio a aquellos con bajo
re-evaluación periódica. componente estático y dinámico.
En general, en las formas leves, asintomáticas no Estenosis pulmonar. El ecocardiograma es tam-
se contraindica ningún tipo de actividad física o de- bién la prueba diagnóstica para valorar la presencia
portiva. En las formas moderadas se pueden practi- de estenosis valvular pulmonar congénita, que per-
car actividades con carga estática baja y carga di- mitirá distinguir entre formas leves, moderadas y se-
námica baja o media, así como aquellos con carga veras. En los casos que exista dilatación de ven-
estática media y carga dinámica baja o media, siem- trículo derecho con función contráctil disminuida, es-
pre y cuando el ECG no muestre signos de hipertro- tará contraindicado todo tipo de deporte.
fia o sobrecarga ventricular izquierda y el paciente Los niños o adolescentes con estenosis pulmonar
esté asintomático con el ejercicio. Cuando la este- leve pueden practicar todo tipo de deportes. En la
nosis aórtica es severa estarán contraindicados todo estenosis pulmonar moderada será necesario una
tipo de actividades deportivas. prueba de esfuerzo antes del inicio de actividades
La prueba de esfuerzo se recomienda en los casos deportivas intensas. En la estenosis pulmonar seve-
asintomáticos o con clínica dudosa, y que desea ra sólo podrán realizarse ejercicios con baja carga
practicar deporte de competición. La muerte súbita estática y dinámica, estando contraindicado el de-
es otro fenómeno que puede presentarse, sobre todo porte de competición. Tras la angioplastia con caté-
en los casos más graves, y en relación con la isque- ter balón, si el resultado es satisfactorio, puede rea-
mia secundaria al ejercicio; en éstos, y por razones lizarse todo tipo de actividad deportiva a partir del
obvias, la prueba de esfuerzo está contraindicada 30. primer mes tras el procedimiento, o de los tres me-
Los mismos criterios han de considerarse para la es- ses tras la apertura quirúrgica.
tenosis aórtica residual post-valvulotomía. Aún cuando Insuficiencia Mitral. Los casos con insuficiencia mi-
desaparezca el gradiente o éste sea mínimo, no podrán tral leve-moderada, dilatación cardíaca leve de ven-
realizarse actividades deportivas hasta 2-3 meses tras trículo izquierdo, y ausencia de signos de disfunción
la valvuloplastia percutánea, o 3-6 meses tras la cirugía. ventricular izquierda, pueden practicar actividades
Coartación de Aorta. Todos los pacientes con coar- deportivas con bajo-medio componente estático y
tación de aorta a excepción de los casos ligeros, de- dinámico, o combinaciones de ellos.
ben ser aconsejados de reparación quirúrgica antes de Síndrome de Marfán. En estos pacientes el ejer-
conceder la aptitud para la práctica deportiva. Cuando cicio, al aumentar el flujo aórtico, tiende a dilatar la
la coartación es leve, con gradiente de presión entre pared aórtica adelgazada por la enfermedad, con el
brazos y piernas igual o inferior a 20 mmHg, se pueden riesgo consiguiente de una disección aguda y la
practicar todo tipo de actividades físicas o deportivas. muerte del enfermo. Además, se sabe que el riesgo

A. BAÑO RODRIGO
de muerte súbita debido a disección aórtica existe 11. Guidelines for school and community programs to promote li-
con independencia del grado de dilatación aórtica, felong physical activity among young people. MMWR 1997;
48: 1-36 (RR-6).
por lo que estará contraindicado todo tipo de activi- 12. Strong WB: Preparticipation physical examination. Arch Pe-
dad física o deportiva 32. diatr Adolesc Med 1994; 148: 99-100.
Anomalías coronarias congénitas. Las anomalías 13. Bratton RL: Preparticipation screening of children for sports.
coronarias congénitas incluyen el origen anómalo de Current recommendations. Sports Med 1997; 24: 300-7.
la arteria coronaria izquierda del tronco pulmonar, 14. American Medical Association: Medical evaluation of the ath-
lete: a guide. Revised. Chicago, Ill. American Medical Asso-
origen anómalo de la coronaria izquierda del seno de ciation, 1976.
Valsalva derecho, o de la coronaria derecha del se- 15. Committee on sports medicine: American Academy of Pedia-
no de Valsalva izquierdo, la hipoplasia coronaria trics. Recommendation for participation in competitive sports.
congénita, etc. Estas anomalías coronarias pueden Pediatrics 1988; 81: 737-9.
interferir la irrigación miocárdica durante el ejercicio, 16. Report of the Board of Trustees: Athletic preparticipation exa-
minations for adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;
pudiendo dar lugar a muerte súbita en jóvenes de- 148: 93-8.
portistas como primera manifestación del proceso 33. 17. Sklansky MS, Bricker JT: Guidelines for exercise and sports
La detección de esta anomalía implica la exclusión participation in children and adolescents with congenital he-
para todo tipo de deporte a nivel competitivo y la art disease. Prog Pediatr Cardiol 1993; 2: 55-66.
contraindicación todo tipo de actividad física. Des- 18. Lambert EC, Menon VA, Wagner HR, Vlap P: Sudden unex-
pués de seis meses de la cirugía si no existe evi- pected death from cardiovascular disease in children. Am J
Cardiol 1974; 34: 89-96.
dencia de isquemia durante el test de esfuerzo pue- 19. Driscoll DJ, Edwards WD: Sudden unexpected death in chil-
de ser permitida la práctica deportiva. dren and adolescents. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 118B-21B.
En conclusión, en la mayoría de los casos se puede 20. Garson A Jr, McNamara DG: Sudden death in a pediatric car-
y debe permitir al niño cardiópata la realización de al- diology population, 1958 to 1983: relation to prior arrhythmias.
gún tipo de ejercicio, aunque el niño, padres y profe- J Am Coll Cardiol 1985; 5 (Suppl B): 134B-7B.
21. Fahrenbach MC, Thompson PD: The preparticipation sports
sores deberán estar debidamente informados sobre examination: cardiovascular considerations for screening.
las limitaciones y los signos y síntomas de alarma. En Cardiol Clin 1992; 10: 319-28.
cardiopatías moderadas o severas la prueba de es- 22. Mitchell JH, Haskell WL, Raven PB: Classification of sports.
fuerzo permitirá estratificar el riesgo real para cada pa- JACC 1994; 24: 845-99.
ciente 34. La colaboración entre médicos, familiares y 23. Kaminer SJ, Hixon RL, Strong WB: Evaluation and recom-
mendations for participation in athletics for children with he-
educadores es fundamental para conseguir una inte- art disease. Curr Opin Pediatr 1995; 7: 595-600.
gración adecuada del niño cardiópata en su entorno. 24. American College of Cardiology (Author): Recommendations
for determining elegibility for competition in athletes with car-
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Aptitud para la práctica deportiva

en el cardiópata adulto
A. Boraita Pérez y L. Serratosa Fernández
Servicio de Cardiología. Centro de Medicina del Deporte. CARICD.
L a práctica de actividad deportiva en personas ción y que por competición se puede considerar
afectas de anomalías cardiovasculares puede también la lucha contra otros, contra uno mismo o
significar un aumento del riesgo de muerte sú- contra el reloj.
bita o de posibilidad de progresión de la enferme-
dad. En un paciente con una cardiopatía la aptitud
para la práctica deportiva debe hacerse de forma in- CARDIOPATÍAS VALVULARES ADQUIRIDAS
dividualizada, requiriendo una evaluación diagnósti-
ca amplia que considere las circunstancias del La incidencia de las enfermedades valvulares reu-
propio paciente, las indicaciones clínicas de la en- máticas ha cambiado en los últimos años, sin em-
fermedad, el deporte practicado, su grado de inten- bargo, la patología valvular sigue teniendo una pre-
sidad, el nivel de competición y la importancia de la valencia relevante en nuestro medio por el desarrollo
participación en la competición deportiva 1. Por todo de las valvulopatías de etiología degenerativa o no
ello, es necesario un reconocimiento cardiológico reumáticas. Aunque gran parte de los síntomas tie-
completo en el que se deberá tener en cuenta los nen como factor desencadenante y limitante el es-
datos fisiológicos de adaptación cardiovascular en fuerzo, existen pocos trabajos donde se estudie la
los diferentes deportes, especialmente en los de al- respuesta y limitación de estos pacientes al ejercicio.
ta demanda aeróbica o mixtos, en los que el patrón
de normalidad es diferente al que presenta la po-
blación general. Esto tiene especial trascendencia LESIONES VALVULARES ESTENÓTICAS
en los pacientes con insuficiencias valvulares o pa-
tologías que cursen con dilatación ventricular. Las lesiones estenóticas, principalmente la mitral y
Las pautas que se exponen a continuación están aórtica, son las que más repercusión clínica presentan.
basadas en las indicaciones de la 26ª Conferencia Las formas reumáticas y degenerativas tienen una
de Bethesda sobre las Recomendaciones para de- evolución lenta hasta que adquieren el grado de se-
terminar la aptitud para la competición en deportis- veridad suficiente para desencadenar síntomas deri-
tas con anomalías cardiovasculares 2-5 y en la propia vados del trastorno hemodinámico que produce. Tan-
experiencia del Centro de Medicina del Deporte del to en la estenosis mitral como en la aórtica la clínica
Consejo Superior de Deportes. Estas normas fueron viene condicionada por una situación de bajo gasto.
elaboradas para el deporte de competición y por
tanto deberán ser menos restrictivas cuando la apti-
tud sea concedida para deporte recreacional. El de- ESTENOSIS MITRAL
porte como calidad de vida, cuyo fin es ocupar las
horas de ocio sirviendo de entretenimiento y apor- Esta patología rara vez causa MS, y los pacientes
tando un mayor bienestar, está prácticamente al con estenosis mitral ligera a moderada pueden estar
alcance de todos. No es así en el deporte de com- asintomáticos incluso con ejercicios intensos. El ejer-
petición, que dependiendo de la especialidad de- cicio intenso en algunos pacientes puede causar un
portiva produce una sobrecarga para el sistema car- edema agudo de pulmón y en ocasiones un acciden-
diovascular, al que va unido el estrés fisiológico y te embólico sistémico. Los pacientes con estenosis
psicológico del entrenamiento y de la competición. mitral ven limitada la posibilidad de actividad física
Pero no hay que olvidar que algunos deportistas afi- por la presentación de disnea, aunque los síntomas
cionados se esfuerzan en su afán de superación a no se correlacionan exactamente con la capacidad de
unos niveles similares a los deportistas de competi- esfuerzo o los cambios hemodinámicos ocurridos du-
65
A. BORAITA PÉREZ y S. SERRATOSA FERNÁNDEZ
rante el ejercicio. Estos pacientes deberían evaluarse valvular. Es posible la aparición de angina de es-
mediante una prueba de esfuerzo con determinación fuerzo por aumento de la demanda miocárdica en un
de la capacidad funcional antes de tomar la decisión ventrículo hipertrófico y con mala perfusión suben-
para la práctica de actividad física 6, 7. Las caracterís- docárdica, hasta el extremo de describirse infartos
ticas que definen la severidad de la estenosis mitral de miocardio subendocárdicos durante la realización
quedan recogidas en la tabla I. de esfuerzo en pacientes con estenosis aórtica gra-
La aptitud para la práctica deportiva se establece ve sin lesiones coronarias. Entre los mecanismos in-
según los siguientes criterios y en relación a la cla- volucrados en la presentación de síncopes y mareos
sificación de deportes de Mitchell adaptada a Espa- durante el esfuerzo se encuentran la vasodilatación
ña8 (ver pág. 60). periférica secundaria al ejercicio sin aumento sufi-
1. Los deportistas con estenosis mitral leve en rit- ciente del gasto cardíaco, la excesiva estimulación
mo sinusal pueden practicar todo tipo de deportes. de receptores en el ventrículo izquierdo producida
2. Los deportistas con estenosis mitral leve en fi- por la alta presión transmural, la imposibilidad del
brilación auricular (FA), estenosis moderada en ritmo ventrículo izquierdo de aumentar la fuerza contráctil,
sinusal o FA, y aquellos con presión sistólica pulmo- y por último por el posible desencadenamiento de
nar en reposo o durante el ejercicio menor de 50 mm arritmias durante el esfuerzo 9-11.
Hg pueden participar deportes con bajo/moderado Desde el punto de vista médico-deportivo la seve-
componente estático y bajo/moderado componente ridad de la estenosis aórtica se puede establecer de
dinámico (IA, IB, IIA y IIB). manera práctica en virtud del gradiente de presión
3. Deportistas con estenosis mitral ligera en ritmo media en reposo: ligera menor o igual a 20 mm de
sinusal o FA pero con presión sistólica pulmonar en- Hg, moderada entre 21 a 39 mmHg y severa gra-
tre 50 y 80 mmHg solo pueden realizar ejercicios de diente igual o mayor de 40 mmHg.
bajo/moderado componente estático y bajo dinámi- La recomendación de actividad deportiva de-
co (IA y IIA). penderá de la fase evolutiva y la aptitud para el de-
4. Deportistas con estenosis mitral severa en ritmo porte viene dada por:
sinusal o FA y con HTP severa (presión sistólica pul- 1. Estenosis aórtica ligera asintomática pueden
monar mayor de 80 mm Hg) durante el ejercicio no pue- participar en todos los deportes.
den participar en ningún deporte a nivel competitivo. 2. Estenosis aórtica ligera-moderada asintomática
5. Pacientes con cualquier grado de estenosis mi- pueden participar a nivel competitivo en deportes de
tral en tratamiento anticoagulante no pueden partici- baja intensidad (IA). Casos seleccionados pueden
par en ningún deporte a nivel competitivo. Pueden hacerlo en deportes de bajo/moderado componente
realizar deportes de baja intensidad a nivel recrea- estático y bajo/moderado dinámico (IA, IB, IIA y IIB).
cional pero están contraindicados los deportes de 3. Estenosis ligera o moderada con arritmias su-
contacto físico. praventriculares y/o extrasistolia ventricular frecuen-
te en reposo solo pueden participar en deportes de
baja intensidad (IA).
ESTENOSIS AÓRTICA 4. Estenosis aórtica severa asintomática o mode-
rada sintomática no pueden participar en ningún de-
En la estenosis aórtica moderada y grave, el man- porte a nivel competitivo.
tenimiento del gasto cardíaco durante el ejercicio se
realiza a expensas del aumento del gradiente trans-
INSUFICIENCIAS VALVULARES
En el caso de las insuficiencias mitral y aórtica los

Tabla I Criterios de severidad de la estenosis comportamientos hemodinámicos y clínicos están
mitral en relación con el área valvular. determinados por la velocidad de instauración de la
insuficiencia. Son las formas crónicas las que re-
GRADO ÁREA P. ENCLAVAMIENTO* P. SISTÓLICA A. quieren un seguimiento y consejo médico adecuado
VALVULAR PULMONAR** para orientar al paciente sobre el tipo de actividad
que puede realizar.
Ligera < 1,5 cm2 ≤ 20 mm Hg < 35 mm Hg
Moderada 1,1 y 1,4 cm2 ≤ 25 mm Hg ≤ 50 mm Hg
Severa < 1,1 cm2 > 25 mm Hg > 50 mm Hg INSUFICIENCIA MITRAL
* Presión de enclavamiento en la arteria pulmonar durante el ejercicio. La insuficiencia mitral crónica se acompaña de un
** Presión sistólica de la arteria pulmonar en reposo. aumento muy lento y progresivo del volumen de la
aurícula izquierda, pero el aumento significativo de

APTITUD PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA
EN EL CARDIÓPATA ADULTO
la presión en la aurícula izquierda y en capilar pul- 3. Los pacientes con dilatación ventricular y cier-
monar no se produce hasta que el paciente cae en to grado de disfunción sistólica no deben participar
fibrilación auricular o presenta fallo ventricular iz- en ningún deporte a nivel competitivo.
quierdo asociado. Estos pacientes asintomáticos en 4. Los pacientes anticoagulados no pueden reali-
las primeras fases de la evolución toleran esfuerzos zar deportes a nivel competitivo ni deportes de con-
importantes, sin embargo, la sobrecarga de volumen tacto físico a nivel recreacional.
obliga a un remodelado ventricular con aumento del
volumen diastólico y un aumento de la presión auri-
cular izquierda. Esto puede suponer una dificultad INSUFICIENCIA AÓRTICA
sobreañadida a la hora de valorar deportes de mo-
derada-alta intensidad dinámica en los que la misma La forma más común de insuficiencia aórtica es la
adaptación al ejercicio produce una dilatación de las reumática crónica, que origina una serie de cambios
cavidades izquierdas como se puede observar en la adaptativos en el ventrículo izquierdo permitiendo
tabla II. una larga evolución asintomática durante muchos
La severidad de la insuficiencia mitral de una ma- años. Estos pacientes tienen una buena tolerancia al
nera práctica y sencilla se puede estimar por sus esfuerzo y se les puede recomendar la realización de
efectos sobre el tamaño y la función ventricular, por actividad física moderada ya que con el ejercicio se
lo que estos pacientes deberán ser seguidos longi- produce una taquicardia con acortamiento en el tiem-
tudinalmente mediante estudio ecocardiográfico y/o po de llenado diastólico y una disminución de las re-
ventriculografía isotópica. La aptitud en la insu- sistencias vasculares periféricas con el consiguiente
ficiencia mitral primaria viene dada por los siguien- descenso en el volumen regurgitante. Sin embargo,
tes criterios: antes de concederles la aptitud para el deporte de
1. Deportistas en ritmo sinusal con tamaño y fun- competición deben someterse a un estudio cardioló-
ción ventricular izquierda normal pueden participar gico minucioso. Un Eco-doppler con medida de la raíz
en todos los deportes. de aorta y de aorta ascendente proximal en el eje lar-
2. Deportistas en ritmo sinusal o FA, con ven- go paraesternal y en el abordaje supraórtico, es fun-
trículo izquierdo ligeramente dilatado y función ven- damental para la valoración de una posible anulec-
tricular izquierda normal en reposo, pueden partici- tasia aórtica. Especial interés tiene esta patología en
par en deportes de bajo/moderado componente es- deportistas jóvenes y muy altos en los que hay que
tático y bajo/moderado dinámico (IA, IB, IIA y IIB). descartar un síndrome de Marfán encubierto. La
En casos excepcionales pueden participar en de- prueba de esfuerzo puede ser útil en la valoración de
portes IC y IIC. la capacidad funcional de los pacientes oligosinto-
máticos. No hay datos suficientes para asegurar que
el ejercicio físico intenso pueda producir un deterio-
ro de la función ventricular, pero ante la posibilidad
Tabla II Valores (media ± de, mín. y máx.) de progresión de la regurgitación se recomienda una
correspondientes al Dd del VI (mm) en revisión anual con valoración de la función ventricu-
deportistas de alto nivel españoles lar mediante Eco-doppler y prueba de esfuerzo.
diferentes especialidades deportivas. Su severidad con respecto a la práctica deportiva
se establece en función del grado de dilatación ven-
DEPORTE Dd VI tricular y de la función sistólica:
MEDIA ± DE MIN - MÁX Ligera: ausencia de dilatación ventricular.
Moderada: signos periféricos de insuficiencia aór-
Judo 56,8 ± 4,4 46,5 - 64,9
tica con ligera-moderada dilatación ventricular iz-
Rugby 59,1 ± 4,1 50,7 - 69,0 quierda y función sistólica normal.
Voleibol 58,1 ± 3,7 51,2 - 65,8 Severa: signos periféricos de insuficiencia aórtica
Carrera larga distancia (atletismo) 56,7 ± 3,7 47,2 - 64,5 con dilatación ventricular severa o dilatación ligera
Pruebas combinadas (atletismo) 56,1 ± 1,8 53,4 - 60,2 con disfunción sistólica.
Baloncesto 58,7 ± 3,8 49,0 - 69,0 La aptitud para el deporte de competición se ba-
Ciclismo 58,6 ± 3,3 52,3 - 67,1 sa en:
Fútbol 56,6 ± 3,0 48,7 - 63,5
1. Pacientes con insuficiencia aórtica ligera o mo-
derada con ventrículo izquierdo normal o ligeramen-
Natación 56,3 ± 3,8 47,6 - 63,0 te dilatado pueden participar en deportes de ba-
Piragüismo 57,2 ± 3,0 51,2 - 64,4 jo/moderado componente estático y bajo/modera-
Remo 60,3 ± 3,5 51,6 - 68,9 do/alto dinámico (IA,IB,IC,IIA,IIB y IIC).
Triatlon 57,6 ± 3,9 48,3 - 65,3 2. Pacientes con insuficiencia ligera moderada y
arritmias ventriculares en reposo o en el ejercicio so-

lo pueden participar en los deportes de baja intensi- La aptitud para el ejercicio físico vendrá dada por
dad (IA). la situación hemodinámica del paciente y la presen-
3. Pacientes con insuficiencia severa o moderada cia o ausencia de anticoagulación:
pero sintomática no deben participar en ningún de- 1. Prótesis mitral sin anticoagulación con función
porte a nivel competitivo. valvular normal y función ventricular izquierda nor-
4. Pacientes con insuficiencia aórtica con marca- mal: pueden participar en deportes de baja/modera-
da dilatación de aorta ascendente no deben partici- da carga estática y baja/moderada intensidad diná-
par en ningún deporte a nivel competitivo. mica (IA, IB, IIA y IIB).
5. Pacientes con síndrome de Marfán y dilatación 2. Los pacientes anticoagulados no pueden parti-
de aorta ascendente no deben participar en ningún cipar en deportes de contacto.
deporte en el ámbito competitivo. 3. Pacientes con prótesis aórtica sin disfunción
valvular y con función ventricular izquierda normal
pueden participar en deportes de baja intensidad
INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE (IA). De forma especial lo podrán hacer en los de ba-
ja/moderada carga estática y baja/moderada inten-
La insuficiencia tricúspide o mejor la enfermedad sidad dinámica (IA, IB, IIA y IIB).
tricuspídea tiene una etiología casi siempre reumáti-
ca, aunque aparece como una forma funcional se-
cundaria a la hipertensión pulmonar de la valvulopa- PACIENTES CON VALVULOPLASTIA
tía mitral reumática. Los pacientes con insuficiencia
tricúspide sin hipertensión pulmonar tienen una bue- En el caso de la estenosis mitral las normas a se-
na tolerancia a esfuerzos habituales y pueden reali- guir dependerán del grado de estenosis o insu-
zar una vida con actividad física normal durante ficiencia mitral residual. En caso de prolapso mitral
decenas de años. Los deportistas con insuficiencia sometido a anuloplastia o valvuloplastia y debido al
tricúspide orgánica en ausencia de hipertensión pul- riesgo de rotura, se prohíben los deportes de con-
monar, con ventrículo derecho de tamaño normal y tacto físico. No obstante es posible participar en de-
presión en aurícula derecha menor de 20 mmHg, portes de baja intensidad (IA) y excepcionalmente
pueden practicar todos los deportes incluso a nivel en los de baja/moderada carga estática y baja/mo-
competitivo. derada intensidad dinámica (IA, IB, IIA y IIB).
ENFERMEDAD MULTIVALVULAR PROLAPSO MITRAL
En general estos pacientes no deberían participar Los pacientes con prolapso mitral en ausencia de
en ningún deporte a nivel competitivo. La aptitud pa- insuficiencia mitral moderada, taquiarritmias supra-
ra el deporte vendrá dada por la valvulopatía más ventriculares o extrasistolia ventricular inducida por
importante y mayor repercusión hemodinámica. el ejercicio, sin antecedentes embólicos, síncope o
muerte súbita familiar por prolapso pueden partici-
par en todos los deportes incluso a nivel competiti-
PACIENTES PORTADORES DE PRÓTESIS vo. Los pacientes que reúnan algún criterio de los
VALVULARES anteriores solo pueden realizar deportes de baja in-
tensidad (IA).
Los pacientes portadores de prótesis suelen pre-
sentar una inadecuada respuesta al ejercicio y habi-
tualmente requieren tratamiento anticoagulante. Por CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
tanto, estos pacientes no deberían participar en nin-
gún deporte a nivel competitivo. Los pacientes con Aunque parece evidente que el ejercicio físico in-
buena hemodinámica valvular y buena función ven- fluye favorablemente en la modificación de los prin-
tricular izquierda, suelen permanecer en grado fun- cipales factores de riesgo cardiovascular, todavía se
cional I ó II, y en esta situación se les debe reco- desconoce el papel que desempeña sobre la fun-
mendar que realicen una actividad física moderada, ción cardíaca y en el desarrollo de circulación cola-
de tipo dinámico (caminar, marcha, «jogging», nata- teral. El efecto protector del entrenamiento se pro-
ción, golf, etc.) siempre por debajo del umbral del duce como consecuencia de la reducción del trabajo
disnea, evitando los esfuerzos violentos o los trau- cardíaco para un nivel de esfuerzo determinado.
matismos en los que puedan producirse trastornos Aunque el ejercicio mejora la función cardiorrespira-
hemorrágicos o hematomas favorecidos por su tra- toria tanto en individuos sanos como en pacientes
tamiento anticoagulante. coronarios 12, muchos pacientes restringen volunta-

riamente su actividad por temor a que el ejercicio cientes que desean participar en actividades depor-
empeore el curso de la enfermedad. tivas de competición, incluso en deportes de riesgo.
Existe una relación inversa entre la actividad físi- La aptitud en los pacientes con diagnóstico estable-
ca, capacidad cardiovascular y enfermedad corona- cido vendrá determinada por el riesgo de sufrir un
ria siendo el riesgo relativo de muerte por enferme- nuevo episodio isquémico agudo. El reconocimiento
dad coronaria más alto en las personas sedentarias precompetición deberá incluir: 1) estudio de la fun-
que en las físicamente activas. Los programas de re- ción ventricular mediante ecocardiografía bidimen-
habilitación o de ejercicio programado mejoran la sional, ventriculografia isotópica o angiográfica. 2)
capacidad física de los enfermos, aumentan el um- valoración de la capacidad funcional ajustándose el
bral de presentación de angina, refuerzan su estado protocolo de esfuerzo, siempre que sea posible, a
psicológico y ayudan a la normalización de la vida las necesidades cardiovasculares y metabólicas de
social, laboral y sexual 13, 14. la competición o del entrenamiento. 3) exclusión de
Los cambios que produce el ejercicio dinámico isquemia miocárdica inducible durante el esfuerzo
regular en los pacientes coronarios son variables. mediante registro electrocardiográfico, estudio de la
En los pacientes con infarto agudo de miocardio perfusión miocárdica o ecocardiografía de esfuerzo.
previo o que presentan disfunción miocárdica, tal Basándose en los criterios establecidos en la tabla
como isquemia inducida por ejercicio o miocardio- III los pacientes pueden catalogarse en dos catego-
patía, la capacidad de aumentar el volumen latido rías, alto y bajo riesgo:
puede estar parcial o completamente afectada 15 y 1. Pacientes de bajo riesgo: pueden participar en
los efectos del ejercicio sobre la fracción de eyec- deportes de bajo componente dinámico y de ba-
ción en estos pacientes son dispares. A pesar de jo/moderado estático (IA y IIA), debiéndose evaluar
que los pacientes con antecedentes de infarto de el riesgo anualmente.
miocardio tengan una limitación en el aumento del 2. Pacientes de alto riesgo: pueden participar en
gasto cardíaco con el entrenamiento, se producen deportes de baja intensidad (IA), debiéndose reeva-
una serie de cambios periféricos, con aumento en luar el riesgo cada seis meses.
el número y tamaño de las mitocondrias, que per- 3. Pacientes con un infarto o cirugía de revascu-
miten mejorar la captación de oxígeno por los teji- larización reciente deben someterse a un programa
dos y con ello aumentar el rendimiento y mejorar la de rehabilitación cardíaca antes de iniciar una acti-
forma física de estos pacientes. La mejoría conse- vidad deportiva.
guida con el entrenamiento físico puede ser alcan-
zada por los enfermos coronarios con independen-
cia del tamaño del infarto previo o de la severidad
de la disfunción ventricular 16, 17.
El ejercicio dinámico aumenta la capacidad fun- Tabla III Niveles de riesgo para la práctica de
cional, y disminuye el consumo de O2 a cualquier ni- actividad deportiva en pacientes con
vel de ejercicio submáximo, lo que implica un me- cardiopatía isquémica establecida.
nor trabajo cardíaco con un doble producto inferior.
La tensión arterial y la frecuencia cardíaca, tanto de 1. Pacientes de bajo riesgo
las personas sanas que realizan actividad física re- – Función sistólica en reposo normal (FE mayor del 50%).
gular como de los pacientes coronarios entrenados – Normal tolerancia al ejercicio (hacer tabla).
es más baja, lo que ayuda a alcanzar un mejor es-
< 50 años VO2máx > 35 ml/kg*min (10 METS)
tado funcional 18, 19. Este efecto produce una eleva-
ción del umbral de angina después de un período 50 - 59 años VO2máx > 31 ml/kg*min (9 METS)
de entrenamiento. Actividades como el caminar, co- 60 - 69 años VO2máx > 28 ml/kg*min (8 METS)
rrer, nadar, remar o montar en bicicleta, producen un > 70 años VO2máx > 24 ml/kg*min (7 METS)
aumento de la reserva cardiovascular que permite – Ausencia de isquemia inducida por el ejercicio.
mejorar la capacidad para realizar actividades de la – Ausencia de arritmias inducidas por el ejercicio.
vida diarias 20. – Ausencia de lesiones estenóticas coronarias superiores al 50%
o existencia de una buena revascularización coronaria.
LESIONES CORONARIAS OBSTRUCTIVAS
FIJAS 2. Pacientes de alto riesgo
– Función sistólica deprimida en reposos (FE menor del 50%).
La actividad física en los pacientes con cardiopa- – Evidencia de isquemia inducida por el ejercicio.
tía isquémica se limita a programas de manteni- – Evidencia de arritmias inducidas por el ejercicio.
miento físico en los que la competición suele ser la – Lesiones estenóticas coronarias superiores al 50%.
excepción. No obstante, cada vez son mas los pa-

ANGINA VASOESPÁSTICA cardiopatía hipertrófica (MCH) se sitúa entre el 3 y

6% al año, siendo más frecuente entre los 14 y 35
Aunque el ejercicio físico puede provocar espas- años de edad 28, muchas veces como primera mani-
mo coronario 21 el riesgo asociado con la partici- festación en pacientes previamente asintomáticos.
pación deportiva en pacientes con espasmo coro- El mecanismo final de la muerte súbita no es del
nario no es bien conocido. Por tanto, hay que ser todo conocido y se han invocado causas diversas
cautelosos a la hora de conceder la aptitud depor- como la aparición frecuente de arritmias tanto ven-
tiva en pacientes con sospecha de angina vasoes- triculares como supraventriculares, la disfunción
pástica. Los pacientes con episodios de vasoes- diastólica del ventrículo izquierdo, la isquemia mio-
pasmo documentados en reposo o durante el ejer- cárdica por desadecuación entre las necesidades
cicio y coronarias normales solo deberían practicar del miocardio hipertrófico y una vascularización in-
a nivel competitivo deportes de baja intensidad (IA). suficiente, la compresión sistólica (“milking») y la
Estos pacientes deben ser reevaluados anualmente obstrucción a la eyección en el tracto de salida del
porque su evolución es imprevisible y pueden pre- ventrículo izquierdo.
sentar una remisión espontánea. Entre los factores de riesgo para sufrir una muerte
súbita dentro de la miocardiopatía hipertrófica está
la historia familiar de muerte de dos familiares de pri-
PACIENTES RECEPTORES DE mer grado, máxime si ha ocurrido por debajo de los
TRASPLANTE CARDÍACO 40 años, la edad entre 14 y 35 años, antecedentes
de síncope de esfuerzo, la aparición de arritmias tan-
Estos pacientes presentan alto riesgo de desarro- to en el ECG de reposo como en el registro de Hol-
llar lesiones arterioescleróticas coronarias en el co- ter, o la detección de zonas mal irrigadas en los es-
razón trasplantado, siendo necesario para conceder tudios de perfusión con isótopos 29-31.
la aptitud deportiva un estudio coronariográfico pre- Los deportistas jóvenes con el diagnóstico ine-
vio y una prueba de esfuerzo que reproduzca la car- quívoco de MCH no deben participar en ningún de-
ga a realizar durante la actividad deportiva. porte a nivel competitivo, a excepción quizá de los
Los pacientes trasplantados con normal tolerancia de muy baja intensidad (clase IA de la clasificación
al ejercicio para su edad y sin evidencia de cardio- de Mitchell) 8. En deportistas de más edad (> 30
patía isquémica pueden realizar todo tipo de depor- años) si no está presente ninguno de los marcado-
te, aunque se recomienda un control angiográfico res de riesgo, debe considerarse la indicación de la
anual. Pero si a pesar de no existir cardiopatía is- actividad física de forma individualizada según las
quémica presentan una baja tolerancia al ejercicio, características particulares de la enfermedad. Estas
solo podrán practicar deportes de baja intensidad en recomendaciones incluyen a los pacientes con o sin
relación con la capacidad física. síntomas y con o sin gradiente.
Pacientes con cardiopatía isquémica documenta-
da solo pueden hacer deportes de baja intensidad
(IA) y con la supervisión de un cardiólogo experto en Miocardiopatía dilatada
el manejo de estos pacientes.
Es la afectación del músculo cardíaco más fre-
cuente incluyendo las de causa isquémica, alcohó-
ENFERMEDADES MIOCÁRDICAS lica, vírica e idiopática. Clínicamente se presenta
E INFLAMATORIAS como disnea, inicialmente de esfuerzo y luego de
reposo, así como fatigabilidad muscular por un me-
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva tabolismo alterado del músculo esquelético, inclui-
dos dentro del cuadro de la insuficiencia cardíaca
La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad congestiva 32. Pueden presentarse arritmias del tipo
primaria del músculo cardíaco que origina un aumen- de la extrasistolia ventricular e incluso episodios de
to en el espesor de las paredes fundamentalmente del muerte súbita.
ventrículo izquierdo, sin dilatación de la cavidad, que Los pacientes con insuficiencia cardíaca presen-
se transmite de forma autosómica dominante y cuya tan una clínica diversa, desde los que mantienen una
expresión clínica y morfológica adquiere formas di- capacidad funcional prácticamente normal hasta los
versas con historia natural diferente 22. que tienen una reducción importante de la fracción
La importancia de esta enfermedad, que tiene una de eyección con síntomas en reposo. La prueba de
baja incidencia en la población general (0,1 a esfuerzo convencional resulta en muchas ocasiones
0,2%) 3, radica en que es la mayor causa de MS en insuficiente para la valoración de la capacidad fun-
personas jóvenes asintomáticas, incluidos los de- cional de estos pacientes, en base a que el trabajo
portistas 23-27. La tasa de MS en presencia de mio- realizado obedece a criterios totalmente subjetivos y

depende en gran medida de la motivación del pa- Miocarditis

ciente 33. Por tanto, en estos pacientes la valoración
precisa de la capacidad funcional deberá hacerse Los pacientes con diagnóstico de miocarditis de-
mediante pruebas de esfuerzo con análisis de gases ben ser apartados de la competición y abstenerse de
espirados. realizar ningún tipo de ejercicio físico durante la en-
La determinación de la capacidad funcional y la fermedad. Se considera necesario un período de
presencia o no de arritmias durante el esfuerzo, convalecencia de al menos seis meses una vez su-
nos van a permitir realizar una valoración sobre la perada la enfermedad para volver a reanudar la ac-
cantidad y el tipo de ejercicio que estos pacientes tividad deportiva. Estos pacientes podrán volver a
pueden realizar. En general, el tipo de ejercicio competir si el corazón vuelve a su tamaño original, se
aconsejable se incluirá dentro de los de baja in- normaliza la función ventricular tanto en reposo como
tensidad dinámica y estática de la clasificación de con el ejercicio, y no existen arritmias en el holter.
Mitchell8 así como las actividades de tipo recrea-
cional y de tiempo libre (caminar, nadar, etc.) no
competitivos. Pericarditis
Durante una pericarditis aguda de cualquier etio-

Otras miocardiopatías logía deberá recomendarse reposo sin practicar nin-
gún tipo de deporte hasta que no se documente clí-
Existe gran variedad de miocardiopatías que nicamente o mediante ecografía y ECG, la completa
aunque poco frecuentes se han descrito asociadas curación. En los casos de pericarditis crónica con
a MS en deportistas como las miocardiopatías res- algún grado de constricción, se desaconseja el de-
trictivas, fíbrosis endomiocárdica, o miocardiopa- porte de competición.
tías asociadas a enfermedades sistémicas como la
sarcoidosis.
Especial mención merece la displasia arritmogé- Arritmias
nica del ventrículo derecho que parece presentar-
se como causa frecuente de MS en la región italia- El objetivo de la valoración cardiológica de un de-
na de Veneto, siendo poco frecuente en el resto del portista con arritmias es doble; por un lado identifi-
mundo 34. La incidencia de miocardiopatía arritmo- car la presencia de un substrato arritmológico, la lla-
génica del ventrículo derecho (MAVD) como causa mada cardiopatía arritmógena silente del deportis-
de MS presenta discrepancias entre las series pu- ta37, y por el otro establecer el riesgo potencial de la
blicadas. Thiene y cols. 35 encuentra una incidencia misma durante la práctica deportiva, así como su
del 20% con claro componente familiar, mientras pronóstico a corto, medio y largo plazo. La muerte
que Maron y cols. 24 encontraron solo tres casos de súbita puede aparecer a cualquier edad y en perso-
158 MS ocurridas en deportistas jóvenes. Re- nas aparentemente sanas que disfrutan de una sa-
cientemente Aguilera y cols. 36 han publicado 21 lud envidiable. Aunque la incidencia de muerte
casos de MAVD como causa de MS de un total de súbita relacionada con el ejercicio es baja en la po-
3.346 casos consecutivos de muerte súbita estu- blación general, al menos 200 casos de muerte sú-
diados en el Instituto de Toxicología de Madrid en- bita se han producido en deportistas bien entrena-
tre 1991 y 1997, lo que supone el 0,62% de las dos 38, 39. En una revisión de muerte súbita relacionada
muertes. Sin embargo, en el subgrupo de menos con el ejercicio en deportistas bien entrenados de
de 35 años (264 casos) se produjeron 18 de las 21 menos de 30 años, Waller 40 encontró cardiopatía es-
muertes de la serie, lo que supone una incidencia tructural como causa del fallecimiento en el 76% de
de 6,8%. De estos, once (52,3%) fallecieron practi- los casos. En el 23% la causa no estaba bien defini-
cando deporte y ocho (38%) habían presentado da correspondiendo un 10% a hipertrofia ventricular
síntomas relacionados con el ejercicio. La principal izquierda idiopática y un 12% fue de causa incierta.
dificultad que presenta esta patología es su diag- En esta última categoría están incluidos los síndro-
nóstico en vida, debiendo sospecharse cuando mes arritmogénicos (miocardiopatía arritmogénica
exista historia de síncope, alteraciones en el ECG del VD, síndrome del QT largo y síndrome de Wolf-
con trastornos en la despolarización y en la repola- Parkinson-White), el fenómeno de contusión cardía-
rización, ventrículo derecho dilatado hipoquinético ca, la hipotermia y la sarcoidosis. En los mayores de
e historia familiar de la enfermedad. 30 años el 100% presentaba una cardiopatía orgáni-
En estas patologías en general se recomienda la ca, siendo el 98% de origen coronario y el resto una
no participación en deportes de competición, limi- miocardiopatía. Por tanto, las arritmias como tal no
tando la actividad a deportes de clase IA y actividad pueden ser consideradas como la principal causa
física recreacional. de muerte súbita.

Existen pocos estudios prospectivos bien diseña- entrenamiento 42. En estos casos el ritmo sinusal sue-
dos capaces de discernir si un particular trastorno le competir con un ritmo nodal siendo excepcional
del ritmo puede producir una muerte súbita durante encontrar ritmos de escape ventricular.
la práctica deportiva. Por otro lado, las arritmias son La presencia de marcapasos migratorio en la au-
evanescentes, imprevisibles y pueden desaparecer rícula derecha es frecuente, siendo escasa la inci-
espontáneamente por largos períodos de tiempo. dencia de ritmos auriculares izquierdos. La arritmia
Para su correcta valoración clínica no deben ser sinusal es un hallazgo habitual siendo de tipo respi-
considerados de forma aislada, siendo necesario te- ratorio en los más jóvenes, y en la mayoría de los ca-
ner en cuenta el tipo de deporte practicado, el nivel sos difícilmente encuadrable dentro de un tipo con-
de dedicación (alto nivel competitivo o deporte re- creto de bloqueo sino-auricular 43, 44.
creacional) y los años de práctica deportiva. De he- En relación con la hipervagotonía, el intervalo PR
cho, los trastornos del ritmo guardan una relación di- puede estar alargado pero la aparición de bloqueo
recta con la intensidad y los años de entrenamien- A-V de primer y/o de segundo grado tipo I depende
to, de tal manera que las arritmias hipoactivas, tam- de la susceptibilidad individual del deportista. En los
bién llamadas parafisiológicas, son más frecuentes deportistas varones de alto nivel españoles la inci-
en los deportes predominantemente aeróbicos es- dencia de bloqueo A-V de primer y segundo grado
pecialmente cuando se practican desde su juven- tipo I es muy baja, 1,5 y 0,3% en el ECG basal y de
tud 37, 41. 7,8 y 5,5% respectivamente en el Holter. El bloqueo
Las arritmias parafisiológicas son arritmias hipo- A-V de segundo grado avanzado y de 3.er grado es
activas típicas del deportista que aparecen funda- excepcional 45.
mentalmente durante las horas de predominio vagal Recomendaciones para la práctica deportiva:
y típicamente desaparecen con el esfuerzo, la acti- Bloqueo A-V de primer y/o de segundo grado tipo I:
vidad física y las emociones. Se incluyen en este gru- si desaparece con el ejercicio físico pueden partici-
po la bradicardia sinusal, los marcapasos errantes, par en todo tipo de deportes a nivel competitivo. Si
el bloqueo A-V de segundo grado tipo I, los ritmos durante el ejercicio físico o la recuperación empeora
de la unión, etc. Sin embargo, en ocasiones estas solo pueden participar en deportes de baja intensi-
arritmias hipoactivas dependen de una susceptibilidad (IA). Bloqueo A-V de segundo grado avanzado
dad individual del deportista siendo expresión de y de tercer grado deben ser tratados con un marca-
una disfunción del nodo sinoauricular o de la con- pasos antes de concederles la aptitud deportiva.
ducción A-V que no guarda relación con el deporte. Bloqueo A-V congénito: los casos sin cardiopatía
Las arritmias no deben ser consideradas en sí mis- estructural, función sistólica normal, complejos es-
mas como benignas o malignas, ya que una arritmia trechos, frecuencia cardíaca en reposo entre 40 y 50
potencialmente benigna puede tener gran repercu- lpm. que se incrementa con el ejercicio, con ausen-
sión hemodinámica y poner en peligro la vida del cia o escasa incidencia de extrasistolia ventricular y
deportista, especialmente en los practicantes de con ausencia de taquicardia ventricular inducida por
deportes de riesgo como submarinismo, alpinismo, el ejercicio, pueden realizar cualquier tipo de depor-
automovilismo etc. Las arritmias se considerarán ma- te. Los pacientes sintomáticos deben ser sometidos
lignas cuando tengan graves consecuencias hemo- a implantación de marcapasos antes de concedér-
dinámicas durante la actividad física poniendo en seles la aptitud para la actividad deportiva.
riesgo la vida del deportista, o sean indicativas de Bloqueo A-V completo adquirido: deben ser trata-
una cardiopatía arritmógena. Por el contrario serán dos con marcapasos antes de realizar ninguna acti-
benignas cuando no presenten un substrato arritmó- vidad deportiva.
geno ni tengan consecuencias hemodinámicas si En pacientes portadores de marcapasos hay que
aparecen durante la actividad deportiva. considerar que están desaconsejados los deportes
La aptitud para la práctica deportiva dependerá de contacto físico.
del tipo concreto de arritmia y su forma de presen- Los pacientes con síncope no deben participar en
tación. ningún deporte a nivel competitivo hasta determinar
la causa del mismo y ser tratado.
Los pacientes con bradiarritmias sintomáticas de-
TRASTORNOS DEL RITMO Y DE LA ben ser tratados y si se mantienen asintomáticos du-
CONDUCCIÓN rante tres a seis meses después del tratamiento pue-
den participar en todos los deportes aunque deben
Los deportistas presentan normalmente un ritmo ser reevaluados de forma periódica.
sinusal y la bradicardia sinusal entre 40-50 lpm es Los pacientes con síndrome bradicardia/taqui-
frecuente en deportes predominantemente aeróbi- cardia deben ser tratados y si se mantienen asin-
cos, siendo infrecuentes las bradicardias inferiores a tomáticos puede realizar deportes de baja intensi-
40 lpm, incluso en atletas de fondo con alto nivel de dad (IA).

Bloqueo completo de rama derecha sin cardiopa- EXTRASISTOLIA VENTRICULAR

tía estructural, asintomáticos, que no desarrollan blo-
queo A-V con el ejercicio pueden practicar todo tipo Pacientes sin cardiopatía orgánica de base con
de deportes. extrasistolia ventricular en reposo y a baja carga de
Bloqueo completo de rama izquierda sin cardio- ejercicio que desaparece con la progresión del ejer-
patía estructural, asintomáticos, que no desarrollan cicio en el test de esfuerzo, pueden participar en to-
bloqueo A-V con el ejercicio pueden practicar todo dos los deportes. Si se incrementan con el ejercicio
tipo de deportes. En caso de conducción A-V alte- solo pueden participar en deportes de baja intensi-
rada con un H-V mayor de 90 ms o bloqueo del His- dad (IA).
Purkinje deben someterse a implantación de marca- Pacientes con cardiopatía orgánica y de alto ries-
pasos antes de realizar actividad deportiva. go solo pueden realizar deportes de baja intensi-
dad (IA).
ARRITMIAS POR AUMENTO DE LA

EXCITABILIDAD Y TAQUIARRITMIAS TAQUICARDIA VENTRICULAR
Las arritmias por aumento del automatismo y las Pacientes con taquicardia ventricular documen-
taquiarritmias en el deportista de competición son tada sostenida o no sostenida, no pueden partici-
escasas y generalmente benignas. Es probable que par en ningún deporte hasta pasados seis meses
el predominio del tono vagal sea el responsable no del último episodio. Si no presentan recurrencias ni
solo de la inhibición de los marcapasos fisiológicos se consigue inducir nuevos episodios de taquicar-
sino también de los focos ectópicos. La incidencia dia en la prueba de esfuerzo, holter o en el EEF y
de extrasistolia ventricular es de 1,3% en el ECG no existe cardiopatía orgánica, podrán participar
basal, del 11% durante la prueba de esfuerzo y del en todo tipo de deportes. Si existe cardiopatía es-
35% durante el Holter. Habitualmente se trata de tructural solo podrán realizar deportes de baja in-
una extrasistolia monotópica de escasa densidad, tensidad (IA).
y en algunas ocasiones la monitorización ambula- Pacientes con taquicardia ventricular que requie-
toria tipo Holter pone en evidencia criterios de pa- ren desfibrilador implantable para su tratamiento no
rasistolia 45. En la prueba de esfuerzo suelen apa- pueden realizar deportes de moderada/alta intensi-
recer a bajas cargas, desapareciendo con la pro- dad y están contraindicados los deportes de con-
gresión del esfuerzo para reaparecer de nuevo en tacto físico. Los deportes de baja intensidad (IA) es-
la recuperación. En algunos casos pueden incluso tarán permitidos pasados seis meses desde del últi-
detectarse en el pico del esfuerzo y observarse al- mo episodio.
gunas parejas. Es excepcional encontrar tripletes o
rachas de taquicardia ventricular. El deporte no es
un factor arritmógeno y no predispone a padecer FLUTTER O FIBRILACIÓN VENTRICULAR
arritmias ventriculares malignas, no existiendo dife-
rencias significativas en la prevalencia de dichas Los pacientes que han sufrido una resucitación
arritmias con respecto a la población gene- cardíaca en presencia o ausencia de cardiopatía es-
ral 44, 46, 47. tructural no pueden participar en ningún deporte de
Las taquicardias paroxísticas supraventriculares, moderada/alta intensidad. Pasados seis meses del
aunque benignas, pueden ser peligrosas debido a último episodio pueden realizar deportes de baja in-
factores agravantes, como la presencia de defec- tensidad (IA).
tos orgánicos estructurales, miocardiopatías y alte-
raciones vegetativas constitucionales o secunda-
rias a condiciones ambientales desfavorables. Las ALETEO AURICULAR
taquiarritmias supraventriculares son escasas en la
población deportiva de alto rendimiento, alrededor Pacientes con aleteo o flutter auricular sin car-
del 0,5%, probablemente debido a una selección diopatía orgánica y con respuesta ventricular con-
natural ya que los deportistas que las presentan trolada con medicación pueden realizar deportes
son excluidos en épocas tempranas de la compe- de baja intensidad (IA). Para la participación en
tición 45. otros deportes deben transcurrir seis meses desde
Para conceder la aptitud para el deporte de com- el último episodio con o sin medicación.
petición a un deportista con una arritmia de este ti- Pacientes con flutter auricular y cardiopatía orgá-
po, es necesario descartar la presencia de una car- nica solo pueden participar en deportes de baja in-
diopatía orgánica de base y valorar la respuesta he- tensidad (IA) después de seis meses del último epi-
modinámica individual. sodio.

FIBRILACION AURICULAR dividuos aparentemente sanos, siendo este el primer

síntoma 38, 48, 49. Por este motivo durante una época
Pacientes con fibrilación auricular sin cardiopatía se desaconsejó el deporte a los portadores de pre-
orgánica y frecuencia ventricular controlada pueden excitación 50, 51. Su incidencia dentro de la población
participar en todos los deportes. Si presentan car- general es baja, alrededor del 0,3 al 0,4%, y el pro-
diopatía orgánica y frecuencia ventricular controla- nóstico es habitualmente bueno.
da pueden participar en aquellos deportes que su En los pacientes con W-P-W la probabilidad de
capacidad física permita teniendo en cuenta las li- presentar una taquiarritmia varía del 12 al 80% de-
mitaciones propias de la cardiopatía de base. Los pendiendo del estudio citado 52. Dos terceras partes
pacientes anticoagulados no pueden practicar de- son secundarias a movimiento circular y el resto a fi-
portes de contacto físico. brilación auricular. Las taquicardias ortodrómicas
son de 10 a 15 veces más frecuentes que las anti-
drómicas por lo que la probabilidad de presentar una
TAQUICARDIA AURICULAR MS es baja. En la serie de la Clínica Mayo la inci-
dencia media de MS fue de 0,0015 por paciente-año,
Pacientes con taquicardia auricular sin cardiopatía y ningún caso ocurrió en pacientes asintomáticos en
orgánica de base que mantienen frecuencias duran- el momento del diagnóstico 53.
te el ejercicio similares a la taquicardia sinusal pue- La observación de MS en pacientes jóvenes plantea
den hacer todo tipo de deporte. la existencia de un subgrupo de pacientes con W-P-W
de mal pronóstico, entre los que se encuentran los pa-
cientes sintomáticos con historia de palpitaciones y/o
TAQUICARDIA YUNCIONAL síncope desde la infancia. Además, hay un grupo de
pacientes en los que el primer síntoma que aparece en
Pacientes con taquicardia yuncional sin cardiopa- la edad adulta es una arritmia severa (fibrilación auri-
tía orgánica de base con frecuencia ventricular con- cular o aleteo auricular preexcitado) que pone en ries-
trolada y respuesta fisiológica durante el ejercicio si- go la vida. En estos casos de mal pronóstico, se trata
milares a la taquicardia sinusal, pueden hacer todo generalmente de vías accesorias con períodos refrac-
tipo de deporte. tarios anterógrados extremadamente cortos y en ellos
Pacientes con cardiopatía orgánica y frecuencia es necesaria la realización de un estudio electrofisioló-
ventricular no controlada pueden participar en de- gico diagnóstico y/o terapéutico antes de concederle
portes de baja intensidad (IA). la aptitud para la práctica deportiva.
En los deportistas la evaluación no invasiva de los
patrones electrofisiológicos de preexcitación es ina-
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR decuada, existiendo una discrepancia del 36% 54. El
REENTRADA NODAL O A-V síncope y la MS puede ser el primer síntoma y apa-
recer durante o después del ejercicio tanto en pa-
1. Pacientes asintomáticos con taquicardia repro- cientes con onda delta permanente como intermiten-
ducible en la prueba de esfuerzo que tienen contro- te. Por todo ello y ante los buenos resultados de la
ladas las recurrencias con medicación pueden par- ablación de las vías accesorias con radiofrecuencia
ticipar en todos los deportes. (éxito en un 95% de los casos), se recomienda reali-
2. Pacientes con episodios de taquicardia de cin- zar estudio electrofisiológico y a ser posible ablación
co a diez segundos que no se incrementa la dura- de la vía con radiofrecuencia a todos los deportistas
ción con el ejercicio pueden participar en todos los con W-P-W sintomático, en los casos asintomáticos
deportes. de deportistas de élite con mucha vida deportiva por
3. Pacientes con síncope o cardiopatía orgánica delante, y a los practicantes de deportes de riesgo.
no pueden participar en ningún deporte a nivel com- En los deportistas de tipo recreacional asintomáticos
petitivo hasta pasado al menos seis meses desde el en los que la valoración no invasiva sugiera un W-P-
último episodio. W de bajo riesgo, es posible tener una conducta con-
4. Pacientes sometidos a ablación con radiofre- servadora y realizar un seguimiento anual, indicando
cuencia sin recurrencias pueden participar en todos el estudio electrofisiológico en el caso de que apa-
los deportes. rezcan síntomas 55.
SÍNDROME DE W-P-W SÍNDROME DE Q-T LARGO
El síndrome de W-P-W merece una consideración Estos pacientes debido al riesgo de MS con el ejer-
especial debido a que puede ser causa de MS en in- cicio no deben realizar ninguna actividad deportiva.

En resumen, estas recomendaciones son de ca- depressed left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1982; 49:
rácter general de acuerdo al desarrollo de los cono- 296-300.
18. Clausen JP. Trap-Jensen J: Heart rate and arterial blood pres-
cimientos en el momento actual. Cada caso particu- sure during exercise in patients with angina pectoris. Circula-
lar deberá ser valorado de forma individualizada te- tion 1976; 53: 436-42.
niendo en cuenta todas las circunstancias que con- 19. Dunn AL, Marcus BH, Kampert JB, García ME, Kohl HW, Blair
curran tanto de tipo médico como deportivo. Si la ap- SN: Comparison of lifestyle and structured interventions to in-
titud es para el deporte recreacional se puede ser crease physical activity and cardiorespiratory fitness. A ran-
domized trial. JAMA 1999; 281: 327-34.
menos restrictivos que para el deporte de competi- 20. Redwood DR, Rosing DR, Epstein SE: Circulatory and symp-
ción, en especial si es de alto nivel. tomatic effects of physical training in patients with coronary
artery disease and angina pectoris. N Engl J Med 1972; 286:
959-65.
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Hipertensión y aptitud para el ejercicio

E. Luengo Fernández
Servicio de Cardiología.
Hospital Militar de Zaragoza
INTRODUCCIÓN ción de la capacidad funcional aeróbica máxima, o

bien un protocolo de los que se utilizan convencio-
E n el reconocimiento de un deportista para la

valoración de su aptitud para la práctica de
ejercicio físico quizá el hallazgo más frecuen-
te en el ámbito cardiovascular es la Hipertensión Ar-
terial (HTA) 1, 2. Los métodos de medida de presión
nalmente en clínica cardiológica, como pueda ser el
de Bruce. Los protocolos que no se adaptan al ges-
to deportivo al que está acostumbrado el sujeto, no
siempre llegan a reproducir el comportamiento real
de la TA durante el mismo. Sin embargo no todos los
arterial (TA) están suficientemente explicitados en gestos deportivos pueden ser adecuadamente emu-
consensos internacionales. De entre ellos las indica- lados. En tales casos, es adecuado valorar qué gru-
ciones del 5º y el 6º «Comité Conjunto Nacional Ame- po muscular es el más utilizado por el deportista o
ricano para la Detección, Valoración y Tratamiento el probando y adaptar la prueba de esfuerzo al mis-
de la HTA» 2,3 (tabla 1) son las casi universalmente mo.
aceptadas. Todas las indicaciones se hacen para la
situación de reposo, sin embargo en la práctica de
actividad física lo normal es la situación dinámica. EL COMPORTAMIENTO DE LA TA
Expresado de otra forma: la medición de la TA du- DURANTE EL EJERCICIO AERÓBICO
rante el gesto deportivo, y en relación con la canti-
dad de ejercicio impuesto (carga) 4. Como conse- En el ejercicio aeróbico, podemos ver que la TA sis-
cuencia de ello, se puede contemplar la interacción tólica (TAS) tras un pequeño pico inicial transitorio 4 su-
entre el ejercicio físico y la presión arterial desde dos be progresivamente hasta alcanzar una cifra ligera-
puntos de vista: mente superior a la situación de reposo previa o al ni-
– La hipertensión como hallazgo en el deportista. vel de ejercicio previo. A los tres a cinco minutos que-
No solo como valoración de la aptitud para la prác- da estabilizada, al alcanzarse el llamado estado esta-
tica deportiva, sino también como factor de riesgo ble (steady state). En ocasiones la TA baja levemente
de accidentes o incidentes durante el deporte 5. tras alcanzar su nueva cota con el ejercicio antes de
– El enfermo hipertenso que pretende o realiza estabilizarse, se dice que se sobreestabiliza. En su-
ejercicio físico 6, 7. cesivos esalones de esfuerzo, la TAS se eleva pro-
gresivamente alcanzando repetidos estados estables.
La TA diastólica (TAD) se mantiene estable o se
EL RETO DE MEDIR LA HTA EN eleva sólo ligeramente con el ejercicio aeróbico. Lo
EJERCICIO más habitual es que la TAD se mantenga por deba-
jo de 100 mmHg, y es frecuente que en sujetos sa-
La TA que nos interesa en ejercicio físico y depor- nos o entrenados baje significativamente durante el
te no es la tomada en situación de reposo, sino la ejercicio aeróbico, hasta valores de 40-50 mmHg. En
que el sujeto tiene durante el esfuerzo. La medición alguna ocasión es difícil de distinguir por esfigmo-
dinámica de la TA exige hacer una prueba de es- manometría convencional el punto en el que se ha-
fuerzo. Utilizando un protocolo lo más parecido al lla la TAD, oyéndose el latido hasta prácticamente los
gesto deportivo del sujeto (ergómetros específicos, 0 mmHg 8.
como remoergómetros, o kayakergómetros, ergó- Las cifras de TA más altas a las que se puede llegar
metros de piscina, etcétera). Dificultades técnicas y, sin que se consideren patológicas son 220/105 mmHg
más frecuentemente, de simple disponibilidad hacen si el esfuerzo pico es menor de 16 METs (4 l/min*m2
que se tienda a hacer la valoración de la variación VO2), o hasta 250 mmHg de TAS para cargas supe-
dinámica de la TA mediante esfigmomanometría bra- riores 8. Estas cifras son válidas para trabajo aeróbico,
quial convencional durante ergometría en cinta sin para esfuerzos predominantemente isométricos se re-
fin (TM) 5, bajo un protocolo habitual para la valora- gistran valores superiores.
77
E. LUENGO FERNÁNDEZ
Cuando el ejercicio se detiene, y en dependen- EL COMPORTAMIENTO DE LA TA

cia de las cifras alcanzadas en ejercicio, la TA DURANTE EL EJERCICIO ISOMÉTRICO
tiende a bajar a sus niveles basales en menos de
cinco minutos. La reducción de la TA también tie- Para el ejercicio físico con predominio isométrico
ne frecuentemente un valle antes de estabilizarse. no existe un acuerdo unánime como para el aeróbi-
A ese sobrecontrol se atribuye parte del efecto be- co. En este tipo de ejercicio se moviliza un menor nú-
neficioso del ejercicio sobre la HTA. Puede llegar a mero de grupos musculares, y los cambios en los
durar 25 minutos en la TAD, y hasta 45 minutos en parámetros cardiorrespiratorios escasos. Por otro la-
la TAS. do la emulación en laboratorio del gesto deportivo de
Además del comportamiento normal de la TA cita- predominio isométrico es extraordinariamente difícil.
do, se observan otros perfiles. El hipotensivo, en el No existe acuerdo en el método clínico de estudio
que la TA no se eleva adecuadamente con el es- a utilizar 10, 11. Pruebas como la tracción de un ten-
fuerzo, no es frecuente en sujetos normales y en de- sor fijo al suelo con la cintura escapular y brazos, o
portistas, por lo tanto no será objeto de atención. El como el «handgrip» o presión mantenida de con-
otro perfil es el hipertensivo en el que la TA se eleva tracción de los puños, o bien como la flexión de bra-
inadecuadamente, y en el que se pueden enumerar zos (o piernas) contra tensor, pueden ser usadas
tres posibles variantes: para el estudio de las variaciones de TA. En todo ca-
so debe mantenerse la contracción de los grupos
1. Hipertensivo patológico. musculares al menos por encima del 20% de la fuer-
1.1. Hipertensivo puro: Es el que supera 220/105 za máxima posible, y durante el tiempo máximo po-
mmHg a esfuerzo pico menor de 16 METs (4 l/min*m2 sible.
VO2), o 250 mmHg de TAS para cargas superio- La presión arterial tiende a aumentar, en este ca-
res 5, 8. El esfuerzo pico debe aproximarse a la capa- so tanto la sistólica como la diastólica, con escasa
cidad funcional aeróbica máxima, en todo caso la tendencia a estabilizarse. Estas pruebas, como se
frecuencia cardíaca debe sobrepasar la llamada puede comprobar, reflejan mal el gesto deportivo,
submáxima (85% de la frecuencia cardíaca máxima pues los deportes o ejercicios con gran componen-
calculada como 220-[edad en años]). te isométrico suelen ser explosivos: corta duración y
Cifras superiores corresponderían o a hiperten- elevada intensidad.
sos: personas con hipertensión de mayor o menor Aunque se han encontrado cifras de más de 350
grado en reposo que hacen elevaciones patológi- mmHg de TAS en halterofilia 12 se considera que du-
cas en ejercicio. O bien hipertensión leve o en el rante una prueba de esfuerzo isométrica existe una
límite, que desarrollan claramente HTA con el ejer- reacción hipertensiva cuando las cifras de TA so-
cicio. brepasan del 27% al 35% la cifra basal 12. La expe-
1.2. Hipertensivo hiperdinámico. Corresponde a riencia no es quizá lo suficientemente amplia como
normotensos que desarrollan HTA durante el ejer- para poder describir grandes patrones de compor-
cicio. El riesgo de que estos sujetos con reacciones tamiento de la TA, sino simplemente la positividad
hipertensivas al ejercicio desarrollen una HTA con el de la prueba.
paso de los años es significativo, hasta 2,17 para los
varones y 3,3 para las mujeres 9.
2. Hipertensivo emotivo. LA HIPERTENSIÓN EN EL DEPORTISTA
Se caracteriza por cifras elevadas de TA al inicio
del ejercicio, pero que a cargas altas no supera las La presencia de una TA elevada en un deportista
cifras normalmente esperables. No existe demostra- o candidato a practicar deporte puede ser debida a
ción de que estas personas desarrollen HTA en el fu- cualquiera de tres posibles grupos causales:
turo, ni que tengan un mayor riesgo durante la prác- 1. La etiología habitual de la HTA como enferme-
tica de deporte. dad.
3. Recuperación hipertensiva lenta. 2. La HTA inducida por ejercicio.
Es una reacción poco frecuente en la que la TA 3. La HTA inducida por el dopaje.
máxima o pico puede ser normal o elevada, y el re-
torno a la TA de reposo es excesivamente lenta (a los 1. Las etiologías habituales de una HTA (nefro-
cinco minutos supera más/menos el 10% de la TA vascular, endocrina, etc. y esencial) aparecen en los
basal, manteniendo cifras elevadas más allá de 10 deportistas en similar proporción que en la pobla-
minutos). En estos casos tampoco se observa el va- ción general, cerca del 30% (entre el 32% y el 29%,
lle de sobrecontrol fisiológico de la TA. No hay evi- para TA igual o superior a 140/90 mmHg) según es-
dencias de que estos sujetos desarrollen HTA con el tadísticas del Ministerio de Sanidad de 1993, y el
paso del tiempo, ni que tengan una mayor riesgo du- 8,4% en el estudio MÓNICA (1988, Cataluña) 2, 13. Es
rante la práctica de deporte. posible, sin embargo, que la prevalencia de HTA en

HIPERTENSIÓN Y APTITUD
PARA EL EJERCICIO
Tabla I Clasificación de la hipertensión arterial. Tabla II Sustancias dopantes que pueden

favorecer HTA (entre paréntesis las
CATEGORÍA DE HTA SISTÓLICA DIASTÓLICA referencias a la Ley 10/1990 y Resolución
MMHG MMHG 7419 de 16-3-1998).
Óptima <120 <80 – Los Estimulantes tipo A (sección I, párrafo I.1.1):

Normal <130 <85 – Sustancias adrenales y similares, como por ejemplo:
Normal – Alta 130 - 140 85 – 89 - Fenilefrina, Etilefrina, Efedrina, Pseudoefedrina.
Hipertensión Grado 1 ligera 140 – 159 90 – 99 - Isoprenalina, Orciprenalina.
Hipertensión Grado 2 moderada 160 – 179 100 – 109 - Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Salmeterol.
Hipertensión Grado 3 severa/maligna >180 >110 – Xantinas (Cafeína).
– Los estimulantes tipo B (sección II, párrafo II.1.1):
Sixth Report of the National Joint Committee on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure, 1998. – Anfetamínicos.
– Cocaína.
– Los Anabolizantes (sección II, párrafo II.1.2):
– Anabolizantes androgénicos esteroides (II.1.2.1)
deportistas fuera menor, si se hiciera una selección hormonas naturales o de síntesis.
adecuada antes de la práctica de deporte 14. – Anabolizantes no androgénicos (II.1.2.2).
2. HTA inducida por ejercicio. Se podría postular - Tipo Clomifeno o Zeranol.
que solo ocurriría en las especialidades deportivas - Betaestimulantes (Clembuterol, Fenoterol, etc.).
que tienen un mayor componente isométrico en su
– Corticosteroides (sección II, párrafo II.1.4).
desarrollo o entrenamiento 5. No existe una demos-
tración segura de una relación entre ese ejercicio fí- – Dopaje sanguíneo (sección III, párrafo III.1.1):
sico y la presencia de HTA. Además, series largas Autotransfusión, transfusión,
han demostrado beneficio en las cifras de TA en hi- Eritropoyetina.
pertensos cuando practicaban ejercicio físico, inde-
pendientemente del tipo de deporte realizado 1. Sin
embargo sí es cierto que hay elevaciones muy con-
siderables de la TA «durante» los deportes con gran férica (dopaje sanguíneo). En todo caso no hay sufi-
componente isométrico, como pueden ser halterofi- ciente evidencia publicada o estudiada que soporte
lia o determinadas especialidades de artes marcia- la relación segura entre dopaje e HTA.
les (lucha, judo). También es una observación habi-
tual que practicantes de deportes con gran compo-
nente isométrico suelan tener un elevado índice de DETERMINACIÓN DE LA APTITUD PARA
masa corporal, y se demuestra una relación directa EL EJERCICIO FÍSICO Y LA ACTIVIDAD
entre el incremento de la masa corporal y la eleva- DEPORTIVA
ción de las cifras de TA 2.
3. El doping como causa de HTA en el deporte es La presencia de HTA, igual que otras enfermeda-
la toma de determinadas sustancias dopantes con ca- des cardiovasculares, puede imponer algunas limi-
pacidad para elevar la TA como efecto secundario no taciones a la práctica deportiva. Por la propia fisio-
deseado. Hay lógicas dificultades para estudiar el te- patología de la HTA, esta puede, además, represen-
ma del doping, dado lo sensible del tema para de- tar riesgos a la práctica deportiva. Estas razones son
portistas, médicos y directivos, y porque actualmente las que hacen que la HTA sea objeto de valoración
aún esta en desarrollo un auténtico criterio sobre co- para la determinación de la aptitud para la práctica
mo actuar ante la toma de sustancias dopantes. Bas- de ejercicio físico o deporte.
te indicar que hay sustancias que pueden elevar la TA Es preciso sentar una serie de hechos como base
de forma aguda o crónica, y eventualmente de forma antes de hacer cualquier valoración en presencia del
permanente. Entre aquellas que pueden agudamente hallazgo de una HTA en un deportista:
elevar la TA, y por reiteración, o por predisposición, a) Aunque la HTA está en probada relación con
hacer que la HTA se fije y mantenga, ver la tabla II15. un mayor riesgo de arritmia ventricular maligna y de
Además de HTA las sustancias dopantes podrían ha- muerte súbita, no existen datos en la actualidad que
cer desarrollar enfermedad coronaria (anabolizantes relacionen las muertes súbitas conocidas de atletas
androgénicos, cocaína), enfermedad o reacción psí- jóvenes y la presencia previa de HTA 1, 16-18.
quica (anfetamínicos, betaestimulantes, adrenomimé- b) La presencia de HTA debe hacer asumir un
ticos), o enfermedad tromboembólica central o peri- mayor riesgo al deportista, igual que en la población

general, de presentar las lesiones que son propias tivo del probando, o bien en su defecto, adaptada
de la visceralización de la enfermedad, o, eventual- a los grupos musculares que el sujeto esté acos-
mente, de su etiología si no fuera una HTA esen- tumbrado a usar en su actividad deportiva o habi-
cial 19, 20. tual;
c) Existe la evidencia de que el ejercicio físico – eventualmente un registro de TA de 24 horas,
continuado, ya sea aeróbico, estático o combina- especialmente orientado a valorar y descartar las
do 1, 7, 21, tiene un efecto normalizador de la TA en HTA emotivas o de bata blanca. Incluso, si fuera po-
los hipertensos. Sin embargo están demostradas sible, hacer un registro dinámico de TA en el que se
elevaciones significativas instantáneas de la TA du- incluya actividad deportiva;
rante la práctica de ejercicio físico, especialmente – las exploraciones complementarias habituales
cuanto más componente estático (isométrico) con- en el estudio de una HTA convencional (análisis de
tenga 6, 22. sangre, electrocardiograma, estudio radiológico,
d) Se comprueba que la existencia de una HTA etc.), incluyendo si fuera preciso las exploraciones
comporta una reducción de la capacidad aeróbi- sofisticadas necesarias para un diagnóstico etiológi-
ca 6, 23. co de la HTA o de su visceralización.
e) En la evaluación de la TA de un deportista, en
especial si es joven o hay razones de elegibilidad,
o competitividad involucradas en los fines del reco- RECOMENDACIONES EN CUANTO A LA
nocimiento médico, es necesario descartar la exis- APTITUD
tencia de un componente emotivo o ansioso que
cree una hipertensión «emotiva « o «de bata blan- Una vez estudiada la situación hipertensiva del
ca» 1. sujeto, es preciso hacer una serie de recomenda-
En todo caso para la valoración de una HTA en un ciones para poder fijar la aptitud del mismo en re-
deportista hay que seguir la misma metodología que lación con la práctica de ejercicio físico o deporte.
en un paciente cualquiera, y añadir una valoración En los párrafos siguientes se enumeran las diferen-
dinámica en ejercicio. Por lo tanto el procedimiento tes situaciones en las que podríamos encontrarnos,
de evaluación debería incluir: y junto a ellas la orientación o indicación de aptitud
– la anamnesis; según las normas de la Sociedad Española de Car-
– la exploración física convencional; diología. La tabla III resume esas indicaciones y
– la toma de TA en reposo, siguiendo los procedi- normas.
mientos normalizados y universalmente admitidos 2; En HTA ligera a moderada:
– la prueba de esfuerzo orientada a la valoración – en ausencia de visceralización detectable: no
de la TA, y emulando en lo posible el gesto depor- existe limitación para la práctica deportiva (Clase I);
Tabla III Indicaciones de aptitud para la práctica deportiva en presencia de HTA.
I IIA IIB III
APTITUD para – HTA ligera a moderada – HTA ligera a moderada – HTA ligera a moderada – HTA severa / maligna
ejercicio físico sin visceralización de- en presencia de afecta- en presencia de viscera- para deportes de predomi-
tectable. ción visceral, para de- lización, para deportes nio estático.
portes aeróbicos*. de predominio estáti-
co*.
– HTA severa/maligna
aún controlada con me-
dicación, para deportes
aeróbicos**.
– HTA severa/maligna en
presencia de viscerali-
zación, para deportes
aeróbicos.
* Se puede imponer alguna limitación posterior a la indicación de aptitud en dependencia de la visceralización.

** Se podrá revisar la indicación de aptitud en dependencia de las cifras de TA con la medicación.

HIPERTENSIÓN Y APTITUD
PARA EL EJERCICIO
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sejada6 por las elevaciones transitorias de la TA du- cional d’Educació Fìsica de Catalunya, 1986.
rante la realización de los mismos. Se debe insistir 5. Campa PP, Caselli G, Cherchi A, y cols.: Protocolli cardiolo-
de forma especial en los deportes aeróbicos, tras gici per il giudizio dell’idoneita allo sport agonistico. Medici-
conocer el comportamiento en ejercicio de la TA en na dello Sport 1988; 41: 387-92.
cada sujeto concreto (Clase IIa). 6. American College of Sports Medicine: Position Stand: physi-
cal activity, physical fitness, and hypertension. Med Sci Sports
Es habitual que la toma de medicación antihiper- Exercise 1993; 25: 1-3.
tensiva suela iniciarse en la HTA moderada. Ello no 7. Arakawa K: Antihypertensive effect of exercise. J Hypertens
es obstáculo para la práctica deportiva, aunque es 1993; 11: 223-9.
de advertir que hay fármacos que reducen el aco- 8. Grima A, Mínguez I, Muela A: Pruebas de sobrecarga en la
plamiento neuromuscular y bajan el rendimiento co- hipertensión arterial. En: Palma JL, Alegría E, Lombera F. Hi-
pertensión y Cardiopatía Hipertensiva. Barcelona: Mosby-
mo los betabloqueantes. Además debe advertirse Doyma, 1996; 75-80.
que se toma medicación antihipertensiva en compe- 9. Pickering TG: Ejercicio e Hipertensión. Clínicas Cardiológicas
ticiones en las que el control de dopaje y las listas de Norteamérica 1987; 2: 331-431.
de la especialidad deportiva incluyan los fármacos 10. Hanson P, Nagle F: Isometric exercise: cardiovascular res-
que el sujeto tome 1, 24. ponses in normal and cardiac populations. Cardiol Clin 1987;
5: 157-70.
En la HTA severa y maligna: 11. Longhurst JC, Stebbins CL: El deportista y el deporte iso-
– es preciso evitar deportes con elevada carga métrico. Clínicas Cardiológicas de Norteamérica 1992; 2:
estática y cualquier carga dinámica deportes tipo 289-96.
IIIa, IIIb y IIIc de la clasificación de deportes de Mit- 12. Narloch JA, Brandstater ME: Influence of breathing technique
chell 1. on arterial blood pressure during heavy wheight lifting. Arch
Phys Med Rehabil 1995; 76: 457-62.
– cuando la HTA está bien controlada con medi- 13. Balaguer I, Muñiz J: Epidemiología de la hipertensión y de la
cación y dieta, se permitirá la reevaluación de la in- cardiopatía hipertensiva. En: Palma JL, Alegría E, Lombera F.
dicación en cuanto a la prohibición de práctica de Hipertensión y Cardiopatía Hipertensiva. Barcelona: Mosby-
deportes estáticos, a la vista de las cifras de TA que Doyma, 1996; 3-12.
en ese momento el sujeto haya alcanzado (Clase 14. Blackburn H: Physical activity and hypertension. J Clin Hy-
pertens 1986; 2: 154-62.
IIb); 15. Vanhees R, Fagard L, Lijnen P: Effect on antihypertensive me-
– si se demuestra visceralización importante, se dication on endurance exercise capacity in hypertensive
mantendrá la contraindicación de deportes estáticos sportsmen. J Hypertens 1991; 9: 1063-8.
aún cuando la HTA esté controlada médicamente. 16. Hall-Jurkovski J, Sutton JR, Duke RJ: Subarachnoid hemorr-
Además de ello se tendrán en cuenta las limitacio- hage in association with wheightlifting. Can J Appl Sports Sci
nes que causen la visceralización de la HTA o su en- 1983; 8: 210-3.
17. Mann SJ, Callaway H, Barnes RP, Warren R: Lacunar stro-
fermedad causal per se1 (Clase IIb). ke in a hypertensive football player: implications in mana-
Cuando el deportista participa de forma habitual ging hypertension in athletes. Clin J Sport Med 1997; 7:
en competiciones o campeonatos, las recomen- 69-72.
daciones anteriores cobran una especial impor- 18. McLenachan JM, Henderson E, Morris KI, y cols.: Ventricular
tancia, dada la carga emotiva que implica la com- arrythmias in patients with left ventricular hypertrophy. N Engl
J Med 1987; 317: 787-92.
petición. 19. Tanji JL, Champlin JJ, Wong GI, y cols.: Blood pressure re-
En el caso de que la HTA concurra con otras en- covery curves after submaximal exercise: A predictor of hy-
fermedades cardiocirculatorias la aptitud vendrá pertension at ten-year follow up. Am J Hypertens 1989; 2:
marcada por esa otra enfermedad, si la HTA es le- 135-9.
ve o moderada. Si la HTA es severa o maligna la 20. Tanji JL: El Ejercicio y el Deportista Hipertenso. Clínicas de
Medicina Deportiva 1991; 2: 285-93.
limitación será resultado de las limitaciones com- 21. Wiley R, Dunn CR, Cox RH, Hueppchen NA, Scott MS: Iso-
binadas de la HTA y la otra enfermedad 1 (Clase metric exercise training lowers resting blood pressure. Med
IIa). Sci Sports Exercise 1992; 24: 749-54.

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ra fisica ed in soggetti obesi. G Clin Med 1990; 71: 499- 24. Ureña R: Guía de Control de Dopaje. Madrid: Federación Es-
504. pañola de Baloncesto, 1996.

Ejercicio y actividad física en ancianos

M. Cabañero Castillo
Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte.
Centro de Medicina del Deporte. CARICD.
INTRODUCCIÓN LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR
E l aumento de la longevidad en la población

mundial ha provocado un rápido crecimiento
en el grupo poblacional de personas mayores
de 65 años y por encima de los 85 años. Surge así la
necesidad de definir el papel que el ejercicio y la ac-
Respuestas cardiovasculares al ejercicio
en personas mayores sanas
El consumo máximo de oxígeno (VO2 máx) como ín-

dice de la función cardíaca máxima disminuye del 5
tividad física pueden tener en la mejora del estado de al 15% por década después de los 25 años 5 y la fre-
salud, la capacidad funcional, la independencia y ca- cuencia cardíaca máxima (FCM) de 6 a 10 latidos por
lidad de vida, tan importantes para esta población 1. década. La disminución del gasto cardíaco máximo y
El envejecimiento o deterioro de las funciones bio- la diferencia arterio-venosa máxima de oxígeno con-
lógicas es un proceso complejo en el que influyen tribuye a la reducción del volumen latido que se aso-
múltiples variables como son la genética, el ambien- cia con el envejecimiento 6, 7. Parece claro que a esta
te, los hábitos de vida y la existencia o no de enfer- edad el aumento del volumen latido en el esfuerzo
medades crónicas 1, 2. Es sabido que el proceso de máximo, depende más de los mecanismos de Frank-
deterioro biológico no ocurre de una manera uniforme Starling y de un mayor volumen telediastólico 6. Las
en todos los individuos, así individuos de la misma personas mayores tienen reducido el llenado proto-
edad pueden diferir drásticamente en su estado fisio- diastólico en reposo y en ejercicio comparado con los
lógico y en la respuesta al estímulo del ejercicio 1, 2. jóvenes, quizá porque tienen disminuida la distensibi-
La realización de una actividad física regular que lidad del ventrículo izquierdo 8. Como consecuencia,
incluya ejercicios aeróbicos y de fuerza origina una dependen más del llenado telediastólico auricular pa-
respuesta favorable que contribuye a envejecer con ra aumentar la magnitud del llenado tanto en reposo
salud. Aunque es difícil de valorar, parece que los in- como en ejercicio. El volumen telesistólico durante el
dividuos que se han mantenido activos durante su ejercicio máximo también es generalmente mayor, re-
etapa adulta sufren un envejecimiento más lento que sultando fracciones de eyección reducidas 6. Además
los sedentarios 1, 4. en comparación con los jóvenes, la contractilidad del
Recientemente, se ha avanzado mucho en el co- ventrículo izquierdo (VI) parece estar disminuida du-
nocimiento de la adaptabilidad de los diversos sis- rante un ejercicio máximo y las presiones sanguíneas
temas biológicos, así como los mecanismos por los y resistencias vasculares sistémicas son más altas 6.
que el ejercicio físico regular influye en ellos. Parece Tanto los hombres como las mujeres mayores gene-
que la participación en programas de ejercicio re- ralmente muestran respuestas cardiovasculares simi-
gular es una intervención efectiva para reducir o pre- lares, aunque las mujeres durante el esfuerzo máximo
venir el deterioro funcional asociado con la edad. La tienen mayores presiones arteriales sistólicas, tele-
«entrenabilidad» es un hecho evidente en individuos diastólicas, y un menor índice de volumen latido, con
mayores, incluidos octo y nonagenarios, demostrada mayores resistencias vasculares sistémicas 6, 9.
por su capacidad para adaptarse y responder a los La respuesta cardiovascular a una intensidad de
entrenamientos de fuerza y resistencia 1. ejercicio submáxima es cualitativamente y en la ma-
Las áreas de mayor importancia a analizar acerca yoría de los casos, cuantitativamente similar a la de
de la influencia del ejercicio físico regular en el en- los jóvenes. La frecuencia cardíaca a una misma pro-
vejecimiento son: las respuestas cardiovasculares al porción de trabajo relativo (% del VO2) es menor en
ejercicio, las implicaciones del entrenamiento de los mayores que en los jóvenes 6, 7. El gasto cardiaco
fuerza en la masa muscular, la estabilidad postural, a una misma proporción relativa de trabajo es menor,
flexibilidad y prevención de caídas, y el papel del mientras la diferencia arteriovenosa de oxígeno tien-
ejercicio físico en la función psicológica. de a ser algo más alta en los mayores 6,7. La presión
83
M. CABAÑERO CASTILLO
arterial también es mayor en esta población y au- nores pérdidas expresadas en tanto por ciento res-
menta con la edad, de forma más dramática en las pecto a los valores iniciales de VO2, lo cual constitu-
mujeres. Además mientras las resistencias periféricas ye un artefacto al partir de un VO2 máx inicial más al-
totales disminuyen progresivamente cuanto más in- to al ser individuos entrenados 16, 18. Por otra parte, la
tenso es el ejercicio tanto en personas mayores co- proporción de descenso del VO2 en atletas mayores
mo en jóvenes, éstas son generalmente más altas en de 70 años parece ser similar a la de las personas
los mayores, especialmente en las mujeres 7. mayores sedentarias, probablemente como resultado
de su incapacidad para mantener el mismo estimulo
ante el entrenamiento como cuando eran jóvenes 19.
Entrenamiento de resistencia y
respuestas cardiovasculares del anciano
sano Entrenamiento de resistencia en ancianos
con factores de riesgo de enfermedad
Al igual que los jóvenes las personas mayores lle- cardiovascular
gan a alcanzar aumentos del 10-30% del VO2máx
con entrenamientos de resistencia prolongados 10, 11. Los efectos beneficiosos derivados del ejercicio
La magnitud de este aumento está en relación con aeróbico regular en personas mayores son de enor-
la intensidad del entrenamiento, de forma que ejer- me importancia ya que la enfermedad cardiovascu-
cicios a baja intensidad de trabajo producirán pocos lar es la primera causa de muerte en este grupo de
o ningún cambio 12, 13. En las mujeres el aumento del edad. Investigaciones en personas mayores indican
VO2 máx es atribuido exclusivamente al aumento de que el entrenamiento de resistencia está asociado
la máxima diferencia arteriovenosa de oxígeno 13. En con menores niveles de glucemia en ayunas, así co-
el hombre mayor existen otras adaptaciones cardio- mo con una menor respuesta insulínica a la glucosa,
vasculares inducidas por el entrenamiento que con- mejorando así la tolerancia a la misma (sobre todo sí
tribuyen a aumentar el VO2 máx 14, 15. inicialmente estaba alterada) y la sensibilidad a la in-
Estudios recientes realizados en personas mayores sulina 20. Mejoras en el metabolismo de la glucosa y
sometidas a un programa de entrenamiento aeróbico la insulina son evidentes incluso antes de que ocu-
de resistencia sugieren que el mecanismo de Frank- rran cambios en el peso o composición corporal.
Starling es la forma que tiene el ventrículo izquierdo El entrenamiento aeróbico parece disminuir la pre-
para incrementar el volumen sistólico máximo (VSM), sión arterial de igual forma en personas jóvenes y
el gasto cardíaco máximo y el VO2 máx 14, 15. También mayores con hipertensión 21, aunque son escasas las
con el entrenamiento aeróbico se han observado au- investigaciones en este sentido. Un estudio en per-
mentos en el llenado diastólico tanto en reposo como sonas mayores con hipertensión informa que el en-
con el ejercicio 15, e incrementos del estado inotrópico trenamiento al 50% del VO2 máx disminuye la presión
del VI, con el consiguiente aumento del volumen sis- arterial igual o más que el entrenamiento al 70% del
tólico máximo. En individuos mayores muy entrenados VO2 máx12. Por tanto un entrenamiento aeróbico de
o en buena forma física se ha encontrado una menor intensidad ligera a moderada es efectivo para bajar
rigidez arterial y una reducción de la postcarga que las cifras de presión arterial en personas mayores.
favorece el aumento del volumen sistólico máximo 14. Respecto al perfil lipídico es evidente con los da-
En contraste, y mientras en las mujeres mayores tos disponibles que con un entrenamiento aeróbico
existen iguales aumentos del VO2 máx con el entre- las personas mayores mejoran los niveles de lípidos
namiento aeróbico que en hombres, este aumento y lipoproteínas en plasma. Estos cambios parecen
parece ser únicamente el resultado de una gran di- ser secundarios a una disminución en los depósitos
ferencia arteriovenosa máxima de oxígeno, ya que de grasa 22, 23 inducida por el ejercicio. Las mejoras
no se han demostrado aumentos en la masa ventri- son en general similares a las de las personas jóve-
cular izquierda, gasto cardíaco, volumen latido o vo- nes e incluyen aumentos de los niveles de HDL y
lumen telediastólico durante el ejercicio máximo. Las HDL2-colesterol y reducciones de triglicéridos y de
características del llenado diastólico del VI no mejo- colesterol total en plasma 22, 23.
ran con el entrenamiento aeróbico en mujeres 16, 17. La composición corporal también mejora en per-
Sin embargo se cree que un entrenamiento intenso sonas mayores y el cambio más constante es una
y prolongado puede producir las mismas adaptacio- disminución del 1 al 4% en el porcentaje de grasa
nes cardiovasculares que han sido ya demostradas corporal, aunque el peso total se mantenga 10, 12, 13.
en los hombres. Además en algunos casos se ha observado con el
Por otro lado, se observa que mantener niveles al- entrenamiento un descenso del 25% de la grasa in-
tos de entrenamiento aeróbico tiene como resultado traabdominal en personas mayores con pérdidas de
un menor descenso del VO2 máx con el envejeci- solo 2,5 kg de peso corporal 24. Este hallazgo es es-
miento 16, 18. No obstante estos estudios refieren me- pecialmente importante en los hombres mayores

EJERCICIO Y ACTIVIDAD FISICA
EN ANCIANO
porque el depósito de grasa intraabdominal aumen- muscular disminuye aproximadamente un 15% por
ta con la edad y está asociado con otros factores de década entre los 60 y 70 años y cerca del 30% des-
riesgo de enfermedad cardiovascular. pués de éstos 29.
Recomendaciones
Fuerza muscular y capacidad funcional
Aunque la reciente guía del ACSM 3 recomienda un
ejercicio de intensidad ligera a moderada como ac- El normal descenso de la fuerza muscular con el
tividad física que promueve la salud, quizá se re- envejecimiento origina una reducción de la capaci-
quiere una intensidad de ejercicio moderada a alta dad funcional del anciano. Varios estudios han de-
para producir adaptaciones cardiovasculares y pre- mostrado una correlación significativa entre la fuer-
venir otros factores de riesgo cardiovasculares. El za del cuádriceps y la velocidad de marcha en am-
único beneficio cardiovascular constante como res- bos sexos 30. La fuerza en las piernas representa una
puesta a un entrenamiento de ligera a moderada in- medida dinámica de la función muscular, y puede
tensidad, es una reducción de las presiones arteria- ser un factor de predicción muy útil para valorar la
les en las personas mayores con hipertensión. capacidad funcional.
Las primeras sesiones de entrenamiento deben Un inadecuado aporte de proteínas en la ingesta
ser supervisadas y monitorizadas por personal en- diaria puede ser una causa importante en la pérdi-
trenado, sensible a las necesidades y capacidades da de masa muscular (sarcopenia). La ingestión de
del anciano. Se deben realizar sesiones de 8 a 10 proteínas aconsejada por la RAD en EEUU para la
ejercicios que actúen sobre grandes grupos muscu- mayoría de los jóvenes es de 0,8 g/kg/día. Datos re-
lares, con 8 a 12 repeticiones hasta percibir el ago- cientes 31 sugieren que la ingesta diaria recomenda-
tamiento. Son recomendables al menos dos sesio- da para las personas mayores sería de 1-1,25 g/kg/día
nes de 20 a 30 minutos por semana, con 48 horas de proteínas de alta calidad, consumo que general-
de descanso entre sesiones. Los ejercicios que re- mente no llega a cumplirse y la mayoría de las per-
quieran amplios arcos de movilidad se harán sin do- sonas mayores muestran un balance nitrogenado
lor articular. negativo.
El consumo de energía diario disminuye progre-
sivamente durante la vida adulta. En sujetos se-
EL ENTRENAMIENTO DE FUERZA dentarios el principal determinante del consumo de
energía es la masa libre de grasa 32, que disminuye
La pérdida de masa muscular con la edad es evi- aproximadamente un 15% entre la 3ª y 8ª década
dente alcanzándose descensos de hasta un 50% en- de la vida, contribuyendo al menor metabolismo
tre los 20 y 90 años 25. Exploraciones complementa- basal en las personas mayores. El peso corporal
rias como la tomografía axial computerizada (TAC) aumenta con la edad hasta los 60 años, a expen-
muestran que después de los 30 años hay una dis- sas de la grasa corporal debido a factores como la
minución en las áreas transversales del músculo, de reducción de la tasa metabólica y de la actividad
la densidad muscular y un aumento de la grasa in- física que no se compensa con la disminución de
tramuscular que son más pronunciados en la mujer. calorías ingeridas.
La atrofia muscular es el resultado de una pérdida
gradual y selectiva de fibras musculares, más mar-
cado en las fibras tipo II, las cuales disminuyen una Entrenamiento de la fuerza muscular
media del 60% en hombres jóvenes sedentarios y
baja un 30% después de los 80 años 26. Esta dismi- El entrenamiento de fuerza se define como
nución está directamente relacionada con la pérdida aquel ejercicio contra una resistencia que genera
de la fuerza. una fuerza muscular que aumenta progresivamen-
Los datos del estudio de Framinghan 27 indican te en el tiempo. La fuerza muscular aumenta en
que el 40% de la población femenina entre 55-65 respuesta al entrenamiento entre el 60 al 100% de
años, el 45% entre 65-74 años, y el 65% entre 75-84 la máxima repetición (RM). El acondicionamiento
años, fueron incapaces de mover 4,5 kg de peso. de fuerza origina un aumento en el tamaño del
También se ha visto que la fuerza dinámica e iso- músculo, como resultado de un mayor contenido
métrica del cuádriceps aumenta hasta los 30 años, de proteínas contráctiles. Cuando la intensidad
disminuyendo después de los 50 años 28. Se han en- del ejercicio es ligera, solo se alcanzan pequeños
contrado reducciones aproximadas del 30% en la aumentos en la fuerza en las personas mayores.
fuerza entre los 50 y 70 años con pérdidas más dra- Con un estímulo de entrenamiento de fuerza ade-
máticas a partir de esta edad. Tanto estudios trans- cuado, hombres y mujeres mayores obtienen ga-
versales como longitudinales indican que la fuerza nancias similares.

ESTABILIDAD POSTURAL Y FLEXIBILIDAD con la edad sugieren que el entrenamiento de fuer-

za tiene un efecto protector en el contenido mineral
El papel del ejercicio físico en la del cuerpo y aumenta la masa y fuerza muscular. Las
estabilidad postural retracciones del tejido conectivo se producen por
cambios en el colágeno, principal componente del
La estabilidad postural se afecta por alteraciones tejido fibroconectivo que forma los ligamentos y ten-
en los sistemas sensitivos y motores, así como por dones del cuerpo. El envejecimiento produce un au-
niveles superiores que incluyen los ganglios basales, mento del diámetro y de la cristalinización reducien-
el cerebelo y los sistemas de percepción que inter- do su distensibilidad.
pretan y transforman la información sensorial recogi- Los efectos del ejercicio en la flexibilidad de las
da 33. Los sistemas vestibular, visual y somato-sen- personas mayores han sido investigados con estu-
sorial muestran cambios con el envejecimiento de dios poblacionales numerosos, randomizados y con
forma que los centros del control postural proporcio- grupos control, pero no hay una clara evidencia del
nan un feed-back inapropiado o disminuido en esta efecto estímulo-respuesta del ejercicio. La mayoría
edad. De igual manera, los efectores musculares de los estudios han demostrado mejoras significati-
pueden fallar en su capacidad de responder apro- vas en el rango de movilidad de numerosas articula-
piadamente a las modificaciones de la estabilidad ciones (cuello, hombro, codo, muñeca, cadera, rodi-
postural. La creencia de que el ejercicio físico mejo- lla y tobillo) en personas mayores que participaban
ra la estabilidad postural se basa en la mejor res- en un programa regular de ejercicio 35. Los efectos
puesta de todos los sistemas a pesar de la reduc- de un programa de entrenamiento se pueden cuan-
ción individual de sus componentes. tificar por cambios en los arcos de movilidad articu-
En estas edades es importante considerar un pro- lar o por una escala de valoración de la movilidad
grama de prevención de los factores de riesgo de corporal. Se considera que las mejoras conocidas
caídas como son: el uso de medicaciones (espe- son clínicamente relevantes cuando se comparan
cialmente sedantes), el estado cognitivo, la hipoten- con los requerimientos de movilidad articular en las
sión postural, los peligros ambientales, la visión y las actividades habituales diarias como caminar en pla-
disfunciones en extremidades inferiores. nos inclinados o llanos, subirse a una silla, o bajar
las escaleras.
Recomendaciones
Recomendaciones
La mayoría de los programas de actuación inclu-
yen entrenamiento aeróbico, de fuerza, equilibrio y El ACSM 3 recomienda ejercicios de movimientos
coordinación, y no siempre es posible discernir qué lentos, seguidos por estiramiento estático que se
componente del programa de ejercicios es el que mantenga entre 10 y 30 segundos. Los ejercicios se
determina los cambios en la estabilidad postural. No deben prescribir para cada articulación con tres a ci-
obstante, parece que hay suficientes evidencias pa- co repeticiones, y la duración de la sesión será de
ra recomendar programas de ejercicio que incluyan 15 a 30 minutos. El grado de estiramiento no debe
entrenamiento de coordinación y equilibrio, ejer- causar dolor pero sí una molestia ligera. Los ejer-
cicios aeróbicos como caminar, bailar, y ejercicios cicios de estiramiento se deben hacer al menos tres
con pesas como parte de la intervención multifacto- veces por semana, preferiblemente a diario y, deben
rial que reduce el riesgo de caídas 35. Quedan por estar incluidos tanto en las fases de calentamiento
identificar la frecuencia e intensidad óptima del en- como enfriamiento de la rutina habitual de entrena-
trenamiento, aunque existen ya evidencias claras de miento. Esto es particularmente importante en per-
los efectos positivos en la estabilidad postural con un sonas mayores con poco acondicionamiento físico
amplio rango de intervenciones. que comienzan un programa de ejercicio.
El papel del ejercicio físico en la LA FUNCIÓN PSICOLÓGICA

flexibilidad
Numerosos estudios sugieren que la actividad físi-
El envejecimiento afecta tanto a la estructura coca está asociada con el estado psicológico en rela-
mo a la función de estos tejidos reduciendo el rango ción con las funciones cognitivas, el estado de ánimo
de movilidad articular y la flexibilidad. El ejercicio fí- y el control de percepción o confianza en sí mismo 37.
sico aumenta la flexibilidad al mejorar las propieda- El ejercicio aeróbico regular mejora determinados
des del tejido conectivo y muscular, reducir el dolor índices de función cognitiva como la memoria, la
articular y/o alterar los patrones de reclutamiento atención, el tiempo de reacción o la inteligencia 37, 38.
musculares. Los cambios en el hueso y músculos Ello es debido a que la disminución de la función

EJERCICIO Y ACTIVIDAD FISICA
EN ANCIANO
cardiovascular relacionada con la edad origina una Es importante destacar que la participación en
hipoxia cerebral que el ejercicio físico puede ayudar una actividad física regular no siempre produce au-
a disminuir o retardar, mejorando así el declive cog- mentos en los marcadores fisiológicos tradicionales.
nitivo. Sin embargo, siempre se consigue mejorar el esta-
Por otro lado con el envejecimiento el deterioro de do de salud y la capacidad funcional. Así, los bene-
la capacidad funcional y la restricción de las activi- ficios asociados al ejercicio y la actividad física re-
dades cotidianas diarias hacen disminuir el sentido gular en estas edades contribuyen a vivir más salu-
del control o, lo que este grupo poblacional inter- dablemente, aportando independencia para realizar
preta como «sensación de confianza». La práctica sus actividades cotidianas y mejorando su capaci-
de ejercicio físico ejerce en este sentido una influen- dad funcional y calidad de vida.
cia positiva tanto en la población sana como patoló-
gica.
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D. L.: M - 13920/1984. S V R - 311 • ISSN: 0214-4751

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