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FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

FECUNDACIÓN E IMPLANTACIÓN
1. El ovocito tras la ovulación es recogido por el

pabellón tubárico y conducido hacia el tercio externo,
donde tiene lugar la fecundación.
2. Los espermatozoides que llegan hasta el

ovocito se fijan a la zona pelúcida y desencadenan a
reacción acrosómica que consiste en la liberación de
enzimas contenidas en el acrosoma y que producen
hidrólisis de la zona pelúcida.
J
O
Y 3. El primer espermatozoide que llega al espacio
A previtelino se fusiona inmediatamente con el ovocito.
S
4. Esta fusión provoca un cambio en el potencial
de membrana que constituye la señal para que el
ovocito se active.
E
N
A
R 5. Al mismo tiempo se liberan al espacio previtelino enzimas hidrolíticas que provocan cambios en la zona
M pelúcida que la hacen impermeable a otros espermatozoides (reacción cortical).
6. El óvulo fecundado es transportado a su lugar de implantación en el

endometrio, cuando aún está en fase de Blastocisto.
7. La implantación ocurre en el día 6 o 7 tras la ovulación.

8. El blastocisto es una estructura esférica rodeada por una cubierta
llamada Trofoblasto, que va a tener la “misión de excavar” el
endometrio para efectuar la implantación.
9. Después de la implantación, el endometrio se modifica y se llamará

DECIDUA.
10. La zona embrionaria que está en contacto con la decidua uterina se modifica y se llamará CORION, mismo
que evolucionará hasta formar la PLACENTA.
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PLACENTA
Ejerce una actividad decisiva en la nutrición, crecimiento y metabolismo fetal, además de desarrollar una
actividad endócrina muy importante.
FORMACIÓN: a partir del 9º día post fecundación (Trofoblasto), pero no alcuza su estructura definitiva
hasta el 5º mes (división en cotiledones).
FUNCIONES
BARERA
§ Evita la comunicación directa entre la circulación materna y la fetal, así como el paso de determinadas
sustancias.
§ No atraviesan la placenta: Insulina, Heparina e IgM.

J
O
Y TRANSFERENCIA PLACENTARIA
A
S § La llegada de nutrientes maternos al feto puede producirse por los siguientes mecanismos:
• DIFUSIÓN SIMPLE: pasan por gradiente de concentración, al encontrarse en mayor concentración en sangre
materna. Es el mecanismo usado por los gases O2 y CO2, agua y electrolitos. No consume energía.
E
• DIFUSIÓN FACILITADA: es característica de la glucosa. Aunque hay diferencia de gradiente (la cantidad de
N
glucosa es mayor en la sangre materna que en la fetal), se asegura su paso al feto por medio de difusión
A
R facilitada.
M
• TRANSPORTE ACTIVO: hierro, aminoácidos y vitaminas hidrosolubles. Están en mayor concentración en
sangre fetal, por eso necesitan luchas contra el gradiente para para al feto, consumiendo energía.
• PINOCITOSIS: Moléculas de gran tamaño como Lipoproteínas, Fosfolípidos, Anticuerpos IgG y algunos virus.
• SOLUCIONES DE CONTINUIDAD: la existencia de pequeñas roturas placentarias puede permitir el paso de

células intactas (hematíes)

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FUNCIÓN ENDÓCIRNA
GONADOTROMINA CORIÓNICA HUMANA
Es la encargada del mantenimiento del cuerpo lúteo. Tiene una función biológica parecida a la LH.
ü Se puede detectar en sangre materna TRAS LA IMPLANTACIÓN.
Los niveles aumentan a lo largo del 1º trimestre, alcanzando un pico máximo en la 10º semana (50,000 mUI/ml)
y posteriormente disminuye.
ACCIÓN FISIOLÓGICA
Es la más importante.
Función Luteotrófica Mantiene el cuerpo lúteo en las primeras semanas hasta que la placenta es capaz
de sintetizar progesterona (en las primeras semanas de gestación corresponde al
J cuerpo lúteo)
O Interviene en la síntesis de gestágenos, andrógenos así como cierta acción similar
Y Esteroidogénesis
a la FSH a nivel del ovario.
A
S
IMPORATANCIA CLÍNICA
Sangre Materna: Desde la implantación.

Diagnóstico de Gestación
E Orina Materna: a partir de la 5º semana
N § Niveles Aumentados: Embarazo Molar, Gemelar, Cromosomopatía o
A Tumores productores.
R
M Diagnóstico de Patologías
§ Niveles Disminuidos: Sugieren aborto.
§ Progresión No Aumentada: Embarazo Ectópico (medición seriada)
LACTÓGENO PLACENTARIO
Va a asegurar el suministro de glucosa fetal. Se detecta en sangre a los 5-6 días post implantación, aumentando
progresivamente sus niveles a lo largo de la gestación (meseta a las 34-36 SDG), pues se encuentra en relación
directa con la masa placentaria. (RESPONSABLE DEL ESTADO DIABETOGÉNICO)
ACCIÓN FISIOLÓGICA
Estimula la lipólisis materna y los ácidos grasos formados disminuyen la acción

SUMINISTRO DE
de la isnulina, produciendo hiperglucemia materna y con ello un mayor paso de
GLUCOSA
glucosa (en el 1º trimestre), cambia después de la mitad.
Prepara la glándula mamaria para la lactancia, aunque de menor importancia que
GLÁNDULA MAMARIA
la prolactina.

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HORMONAS ESTEROIDEAS
Los precursores los aportanla madre o el feto, ya que laplacenta carece de ellos.
Es sintetizada por el cuerpo líteo materno durante las primeras 7 – 10 SDG, sin embargo,
a partir de las 10 – 12 SDG seproduce por la placenta.
Su principal precursor es el Colesterol Materno y esta a su vez sirve como importante

PROGESTERONA
precursora de la esteroidogénesis fetal.
Aunque son necesarios niveles adecuados de progesterona para el bienestar fetal, no es

un buen marcador, ya que en anencefalia o muerte cerebral pueden persistir elevados.
Sintetizada por la madre, el feto y la placenta.
La madre y el feto son precursores y la placenta los convierte en estrógenos.

ESTRÓGENOS
La estrona y el estradiol son sintentizados a partir de la DHEAS que le llega desde las
J suprarrenales maternas y fetales.
O
Su síntesis requiere un precursor sintetizado en el hígado y en la suprarrenal fetal.
Y
A
S En la placenta es sulfatado y aromatizado para posteriormente pasarlo a circulación
materna.
ESTRIOL
Es úitl como marcador de bienestar fetal
E Disminuye en las cromasomopatías y es ausente en la mola completa.

N
A
R PAPP-A
M
Es la Proteína Placentaria A Asociada al Embarazo, sinteizada por el Sincitiotrofoblasto durante todo el
embarazo.
Se utiliza como marcador bioquímico en el 2º Trimestre para cromosompatías (Sx Down)

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MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
Los cambios gestacionales en el organismo materno son muy amplios, intenso y duraderos (se pueden mantener
hasta 6 semanas después del parto) y consiguen un ambiente adecuado al desarrollo de la gestación, sin
comprometer la salud de la mujer sana.
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

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ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR
En el embarazo se produce una sobrecarga circultatoria que no suele representar ningún riesgo en una mujer
normal, pero puede suponer peligro en cardiópatas.
VOLUMEN VASCULAR
El volumen total y plasmático crecen durante la gestación, alcanzando valores máximos hacia la 28-32 SDG,
esto signfica un aumento del 40% al volumen antes del embarazo.
PRESIÓN ARTERIAL
Duarnte los 2 primeros trimestres disminuye, su valor mínimo aparece hacia la semana 28.
Se eleva progresivamente en el 3º trimestre, situándose en los niveles normales para población general
(<140/90),
J La presión venosa se mantiene constante, salvo en las extremidades inferiores y pelvis, donde se ve
O incrementada por la compresión de la vena cava inferior por el úteor grávido.
Y
A
RESISTENCIA VASCULAR
S
Disminuye debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso vascular.
AUSCULTACIÓN
E
N Aumenta el trabajo cardiaco, sobre todo, después del 2º trimestre y durante el parto, lo cual ocasiona un soplo
A sistólico funcional y un refuerzo del 2º ruido pulmonar o galope S3 no patológico.
R
M ECG Y RITMO
En el ECG se encontrarán signos de hipertrofia, sobrecarga izquierda, desviación del eje a la izquierda y algunas
extrasístoles.
La FC se eleva un 15-20% pero rara vez pasa los 100 lpm.

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ADAPTACIÓN HEMATOLÓGICA
Hemograma Coagulación BQ Renal BQ Hepática
§ Proteínas ᛎ
Creatinina ᛎ § Colinesterasa ᛎ
§ Hb ᛎ §
§ Leucocitos ⬆ § Hipercoaglabilidad § Urea ᛎ
§ Plaquetas ⬆ § Ac Úrico ᛎ § Colesterol ↥
§ Triglicéridos ↥
§ Fosfatasa Alcalina ↥
SERIE ROJA: aumenta la masa eritrocitaria un 33%, pero el volumen plasmático crece proporcionalmente más
que la masa de hematíes, por lo que se produce una anemia fisiológica por dilución.
SERIE BLANCA: se aprecia leucocitosis leve (hasta 12,000), que se acentúa durante el parto y el puerperio
inmediato. No suele ir acompañada de desviación izquierda.
COAGULACIÓN: aumenta la mayoría de los factores de coagulación (I, III, VIII, IX, X) así como plaquetas.
J
O
Y
A
S
E ADAPTACIÓN PULMONAR
N
A
R • Se produce un aumento del consumo de oxígeno, así como cierta hiperventilación, lo que produce una
M leve alcalosis respiratoria.
• Los volúmenes pulmonares dsiminuyen en volumen residual y aumentan en volumen corriente y

capacidad inspiratoria.

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ADAPATACIÓN URINARIA
CAMBIOS ANATÓMICOS CAMBIOS FUNCIONALES
• Riñón aumenta de tamaño ligeramente. • Incremento del flujo plastmático rnal (mediado
por el lactógeno placentario) y del filtrado
• Dilatación pieloureteral, más intensa del lado golmerular hasta un 40% à aumenta eliminación
derecho, facilita la crisis litiásica. de Creatinina y Urea
• Retraso en la eliminación urinaria y disminución • El ácido úrico disminuye ligeramente por

de la eficacia del esfínter ureteral (cierta incremento de su excreción.
incontinencia)
• La glucosa satura el sistema de transporte tubular
y puede presentarse glucosuria al final de la
gestación (sin que exista hiperglucemia).
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

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ADAPTACIÓN GENITAL
SIGNO DE CHADWICK
§ Aumenta vascularización de la vagina y del útero dando una coloración
violácea en el cérvix.
SIGNO DE GOODELL
§ A partir de la semana 5-6, debido a la acción hormonal, se puede notar un
reblandecimiento del cérvix
SIGNO DE HEGAR
§ Existe un cuello uterino firme que contrasta con un fondo más blando y el
istmo reblandecido compresible entre ambos.
REFLEJO DE FERGUSON
§ Contracción del útero tras la estimulación del cuesllo uterino
J
O Secreción vaginal: espesa, blanca.
Y
A
Útero con mayor laxitud del tejido conectivo e hipertrofia del musculo liso
S
ADAPTACIÓN MAMARIA
E
N
A
• <8 SDG: Hipersensibilidad, hormigueo
R • >8 SDG: aumento de tamaño, nódulos, hipertrofia de alveolos
M mamarios, Pezones grandes, pigmentados, eréctiles.
§ Hipertrofia de las glándulas sebáceas à Tubérculos de

Montgomery
§ Calostro presente después del 1º trimestre.

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ADAPTACIÓN APARATO DIGESTIVO

TRACTO INTESTINAL
La cavidad bucal presenta encías hiperémicas e hipertróficas (con sangrados frecuentes) pudiendo existir el
Épulis o Angiogranuloma Gingival (forma de gingivitis hiperplásica, típica del embarazo).
La hipertrofia de las encías suele regresar espontáneamente tras el parto, pero

con frecuencia el Épulis tiene que se extirpado quirúrgicamente.
La progesterona produce relajación de la musculatura intesintal: disminuye

motilidad intestinal, RGE, pirosis, estreñimiento, hipotenía vesicular (facilidad
de litiasis).
PICA à Deseo de comer cosas que no son alimentos (causa aún no clara)
HÍGADO
J Leve aumento del flujo sanguíneo hepático, aunque los cambios fudamentales tienen lugar a nivel de la función
O hepáica: incremento de fosfatasa alcalina x1.5 – 2 veces, colesterol y triglicéridos elevados, disminución de
Y proteínas y colinesterasa.
A
S CAMBIOS METABÓLICOS
Normalmente se produce un aumento del 20% del metabolismo basal y del consumo de oxígeno:
ANABOLISMO
E
Mediado por la acción de las hormonas esteroideas que facilitan la lipogénesis y la
N
A 1º Mitad del Embarazo síntesis protéica.
R
M La glucemia (sobre todo en ayuno) puede ser algo inferior en este periodo (la
glucosa no está circulando, sino almacenada en los tejidos).
CATABOLISMO
Mediado por la acción antiinsulínica del Lactógeno Placentario, que favorece la

2º Mitad del Embarazo lipólisis y la hiperglucemia (se “saca” glucosa de los tejidos y se pone en el torrnete
sanguíneo para que llegue bien al feto por difusión facilitada).
Disminuyen calcio, magnesio, fósforo, hierro séricos.
Aumento de Peso: la mayor parte de este aumento es atribuible al tamaño crecido del útero y su contenido. Se
acepta como aumento normal 1 Kg/mes.

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CAMBIOS SISTEMA ENDÓCRINO

HIPÓFISIS
§ Hiperplasia e hipertrofia, con consecuente aumento de la vascularización.

§ Incrementan la GH, TSH y ACTH
§ Prolactina se elva progresivamente hasta el parto, en el que se produce descenso brusco de la misma.
§ Oxitocina crece gradulamente, máximos niveles en el parto
§ Gonadotropinas (FSH y LH) están muy disminuidas (por retroalimentación negativa por alto estrógeno).
TIROIDES
§ Aumento de su tamño, con estimulaciónn tiroidea que puede favorecer bociogénesis.
PÁNCREAS
§ Hipertrofia e hiperplasia de los islotes de células Beta. Tras la ingesta, se ocasiona una hiperglucemia con
hiperinsulinemia prolongada que asegura el aporte posprandial del feto.
J
O SUPRARRENAL
Y
A § El cortisol sérico se duplica. Se produce aumento de aldosterona (por actividad aumentanda
S de la renina plasmática) y aumento del sodio total.
DERMATOLÓGICO
La estimulación de la Hormona Estimulante de Melanocitos mediada por Progesterona provoca

E hiperpigmentación de la vulva, pubis, ombligo, línea alba y areolas. Si es en cara Cloasma Gravídico.
N
A
R
M

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ANEXOS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

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J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

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CONTROL PRENATAL
DEFINICIÓN
El control prenatal es un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de parte de la embarazada a
la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo,
detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y preparar a la paciente para el parto, la maternidad
y la crianza. El embarazo dura 280 días.
La atención prenatal implica no sólo el número de visitas sino cuándo fueron realizadas durante el transcurso
del embarazo y la calidad de las mismas. El programa de atención prenatal, con inicio desde el primer mes de
embarazo y consultas médicas una vez por mes hasta el parto, permite identificar complicaciones del embarazo
como infecciones cervicovaginales, diabetes gestacional, preeclampsia, infecciones sistémicas (VIH y otras), y
establecer medidas preventivas oportunas de acuerdo con la situación de la embarazada.
J OBJETIVOS
O TAMIZAJE Hipertensión Arterial, Diabetes Gestacional, Sífilis, IVU, VIH,
Y Malnutrición, Carencia de vitaminas
A EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Cicatrices uterinas, presentación anormal, RPM, preeclampsia,
S sangrado.
PREVENCIÓN Tétanos neonatal, anemia y transmisión del VIH
PLANEACIÓN Elaborar un plan previo al parto
E FACTORES DE RIESGO PARA RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS:

N § Edad materna <17 años § Lupus Eritematoso
A § Edad materna >35 años § Trombofilia
R § Sangrado Transvaginal 2º - 3º Trimestre § VIH, Hepatitis B o C
M § Presentación Pélvica § 2 determinaciones de VDRL Positivos
§ Embarazo Gemelar § Rh negativo con pareja Rh positivo
§ Amenaza de Parto Prematuro § Sospecha de ectópico, molar, óbito o Hiperemesis
§ Aborto en Evolución gravídica
§ Comorbilidad DM o DG § Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto
§ Trastornos Hipertensivos § Periodo intergenésico <2 años
§ Insuficiencia Renal
SIGNOS DE ALARMA EN EL EMBARAZO à ATENCIÓN INMEDIATA:
• Fuerte dolor de cabeza • Aumento de peso mayor a dos kilos por semana
• Zumbido en el oído • Fiebre
• Visión borrosa con puntos de lucecitas • Contracciones uterinas de 3 a 5 minutos de
• Náuseas y vómitos frecuentes (PIRIDOXINA NO duración antes de las 37 semanas.
RECOMENDADA) SOLO CAMBIAR DIETA • Dolor abdominal persistente (en el bajo vientre) de
• Disminución o ausencia de movimientos fetales por cualquier intensidad
más de 2 horas, después de la semanas 28 • Dificultad para respirar
• Palidez marcada • Aumento en el número de micciones y molestia
• Hinchazón de pies, manos o cara alorinar
• Pérdida de líquido o sangre por la vagina ogenitales • Convulsiones

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CITAS PRENATALES
Se debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo CINCO consultas prenatales (la NOM
calendariza 8 consultas), iniciando preferentemente en la semana 8.
§ Idealmente debería haber una consulta preconcepcional.
Visita inicial <14 SDG
• HC, completa y evaluación de riesgos.

• Evaluar edad gestacional por FUM
• Evaluar TA, IMC y peso materno.
• USG a las 11 a 13-.6 SDG para descartar aneuploidia.
• Si existe Hiperémesis gravídica à descartar mola y enfermedad tiroidea
LABORATORIOS:
J • BH • Papanicolaou
O • Grupo y Rh • Exudado Vaginal
Y • Glucosa • VDRL
A • EGO • Prueba rápida VIH
S • Urocultivo
2º Visita 14-24 SDG
E
N • Revisión FCF • Evaluar TA, IMC y peso materno
A • Altura uterina • USG a las 18-22 SDG estructural
R
M MOVIMIENTOS FETALES
LABORATORIOS:
• Evaluar proteinuria en tira reactiva de orina. ü Madre: 14 – 16 SDG
ü Médico: 20 SDG
• Revisión FCF
• Altura uterina
• Movimientos fetales
• Evaluar TA, IMC y peso materno
• Aplicar inmunoglobulina anti-D en pacientes Rh negativas no sensibilizadas a partir de las 28 SDG.
LABORATORIO:
• Evaluar proteinuria en tira reactiva de orina
• BH
• Curva de tolerancia a la glucosa en pacientes con FR.

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• Revisión FCF • USG obstétrico para evaluación de

• Altura uterina crecimiento
• Movimientos fetales • PSS de acuerdo a criterios
• Evaluar TA, IMC y peso materno
LABORATORIOS:
• Determinar proteinuria en tira reactiva de orina.
5º Visita 34 - 41 SDG
• Revisión FCF • USG obstétrico para evaluación de

• Altura uterina crecimiento
J
• Movimientos fetales • PSS de acuerdo a criterios
O
Y • Evaluar TA, IMC y peso materno
A
S LABORATORIOS:
• Determinar proteinuria en tira reactiva de orina.
E
N ULTRASONIDOS
A
R La NOM-007 indica que al menos se deben realizar 3 USG
M
1º Trimestre Genético 11.0 – 13.6 SDG
2º Trimestre Estructural o Anatómico 18 – 22 SDDG
3º Trimestre 29 – 30 SDG

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INTERVENCIONES
ÁCIDO FÓLICO
Dosis ESTÁNDAR: 400 ug/día en toda embarazada
§ Idealmente iniciar 3 meses previos al embarazo.

§ Disminuye en 94% riesgo de defecto del tubo neural
Dosis ALTA de Ácido Fólico: 5mg/día.
ü Antecedente de hijos con defecto de tubo neural (espina bífida)

ü Uso de fármacos con efecto anti-folato (anticonvulsivos)
ü Mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico
ü DM Tipo 1 o 2 mal controlada
ü Pobre ingesta de ácido fólico en la dieta
J ü Tabaquismo activo o pasivo
O ü Anticonceptivos orales
Y ü Enfermedad celiaca o de Crohn
A
S
MULTIVITAMÍNICOS
Es recomendable la suplementación con estos en casos de bajo peso, fumadoras, uso de sustancias ilícitas,
vegetarianas y gestación múltiple.
E
N
A DIETA
R
M Llevar una dieta equilibrada proteico-energética, debido a que puede ayudar a reducir la prevalencia de bajo
peso al nacer.
Consumo de dos porciones de pescado y mariscos por semana para la persona embarazada como fuente de
omega 3.
Reducción de la ingesta de cafeína a menos de 2 tazas diarias (<182mg/día). (su metabolismo es más lento en
el embarazo y se ha detectado en cordón, orina y plasma de los fetos).
Beber alcohol es perjudicial y no existe una dosis que se pueda considerar segura.
Ingesta de vitamina A como B-carotenos (abundante en hígado), como prevención de ceguera nocturna y
anemia materna, limitando la ingesta de retinol. (limitado a 700 microgramos, una dosis mayor es teratogénica)
No se recomienda la suplementación con vitamina C, D, E de forma rutinaria en todas las pacientes con la
finalidad de disminuir el riesgo de complicaciones durante la gestación.
El incremento de la ingesta de agua puede ayudar a combatir el estreñimiento. (PROMEDIO 3.1 LITROS/día)
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HIERRO
La suplementación con hierro (30-60 mg) para la persona embarazada puede ser recomendada como una
estrategia preventiva para evitar la anemia materna, iniciando idealmente a las 20 semanas de gestación y
hasta el 3º mes post parto
PUNTO DE CORTE ANEMIA EMBARAZO = <11 g/dL
CALCIO
Se recomienda la suplementación de calcio en pacientes con baja ingesta dietética, definida como ≤600
mg/día, con dosis de 1 gr/ día.
J EJERCICIO
O
Y • El ejercicio regular en la persona con embarazo de bajo riesgo es benéfico ya que aumenta el sentido de
A
bienestar materno.
S
• Se recomienda veinte minutos de ejercicio ligero (caminar, nadar o deportes de bajo impacto) por 5 días a
la semana y no ha sido asociado con riesgos ni efectos adversos durante el embarazo.
E
N
A
R
M

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VACUNAS EN EL EMBARAZO
El embarazo no es una contraindicación para la aplicación de vacunas.
1º consulta prenatal: investigar sobre aplicación de vacunas para rubeola, varicela, hepatitis B, influenza,
tetanos y tosferina.
Æ Las únicas contraindicadas son Virus Vivos Atenuados (SRP).
Tdpa
• Previene tosferina, difteria y tétanos (fromulada con toxoide tetánico, diftérico y fraccióna acelular de
Pertussis).
ü Aplicar después de las 20 SDG.
• La embarazada con antecedente de VACUNA Td puede recibir la vacuna Tdpa sin tomar en consideración el
tiempo transcurrido desde que recibió la Td.
J
O INFLUENZA
Y
A La influenza en la persona embarazada incrementa el riesgo de complicaciones como: aumento de la frecuencia
S cardiaca y consumo de oxígeno, hipovolemia, además de una capacidad pulmonar disminuida y cambios en la
función inmunológica. Trivalente Activada.
Deben recibir la vacuna de influenza trivalente inactivada intramuscular o intradérmica antes de la temporada
E de influenza siempre y cuando este disponible.
N
A HEPATITIS B
R
M
La transmisión vertical ocurre en el 90% de los embarazos de las madres con HBcAG positivo y cerca del 10%
de los que tiene positivo el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg).
Deberán ser vacunadas embarazadas en riesgo (múltiples parejas, ETS, uso de drogas IV, HBsAg positivo en
pareja).

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INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA
En la 1º cita de control prenatal se deberá realizar lo sigueinte:
• Grupo sanguíneo
• Rh
• Coombs indirecto (búsqueda de anticuerpos) en pacientes con riesgo de sensibilización
Para prevenir la sensibilización materna se debe realizar lo siguiente:
Þ Detectar la incompatibilidad en periodo preconcepcional o en su

defecto, en primer trimestre del embarazo.
Þ Identificar si existe isoinmunización mediante detección de
anticuerpos antieritrocitarios irregulares en el suero materno, con
la prueba de la antiglobulina indirecta “coombs indirecto”.
Þ Antecedente de inmunización previa
J Þ Aplicación de Inmunoglobulina anti-D
O
Y El riesgo de la aloinmunización al factor Rh D durante o
A inmediatamente después del primer embarazo es aproximadamente
S del 1.5%.
1ra elección: INMUNOGLOBULINA ANTI-D

§ Administrar dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento para reducir el riesgo de aloinmunización
E a RhD en las mujeres Rh negativas.
N
A § Si la embarazada es Rh negativo y su pareja es Rh negativo no requiere anti-D.
R
M § Si hay duda razonable del hemotipo o de la paternidad, se debe aplicar anti-D.
Embarazada RhD negativa, no sensibilizada, a la cual se haya administrado inmunoglobulina anti-D durante el
primer trimestre del embarazo, se debe administrar una nueva dosis a las 28 semanas y si la inmunoglobulina
anti-D se aplicó entre las 13 y 20 semanas, se deberá repetir a las 34 semanas.
En caso de que la primera aplicación ocurra después de las 21 a 27 semanas, se deberá aplicar una segunda
dosis 13 semanas después.
En caso de que la primera dosis se haya aplicado después de las semanas 28, se recomienda la aplicacion dentro
las primeras 72 horas postparto. PINZAMIENTO INMEDIATO
1º dosis anti-D Nueva dosis anti-D

1º trimestre 28 SDG
13 – 20 SDG 34 SDG
Después de 28 SDG Primeras 72 horas postparto

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DEPRESIÓN PRENATAL Y POSPARTO

La depresión prenatal es factor de riesgo para la depresión posparto y muchos de los casos detectados en el
puerperio, en realidad comienzan en la gestación.
FACTORES DE RIESGO:
• Ansiedad materna: alta asociación

• Acontecimientos vitales estresantes: alta asociación
• Antecedentes personales de depresión: alta asociación
• Falta de apoyo social, especialmente la de la pareja: asociación media
• Violencia doméstica: mediana asociación
• Embarazo no deseado: baja asociación.
• Relación de pareja: asociación media entre el no
• vivir con la pareja.
J
O TAMIZAJE: Escala de Edimburgo para depresión de embarazada y posparto.
Y 10 – 12 puntos se repite en 2 – 4 semanas y si resulta >12 puntos à envío a especialista.
A
S
E
N
A
R
M

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SALUD BUCAL EN EL EMBARAZO

Cerca del 30% de las personas embarazadas presentan enfermedad
periodontal.
Marcadores inflamatorios han sido encontrados en el líquido amniótico

en personas embarazadas con enfermedd periodontal, condición que ha
sido asociada con parto pretérmino y bajo peso para edad gestacional.
Þ Las embarazadas son más propensas a las caries y al aumento de la Lesiones de caries no tratadas
desmineralización de los órganos dentarios debido al ambiente ácido aumentan la incidencia de
de la cavidad oral, dieta azucarada y descuido. abscesos y la celulitis.
Problemas más comunes:

1. Gingivitis del embarazo ü En el 2º y 3º trimestre
2. Granuloma del embarazo (epulís gravidarum) à pueden programarse citas
J 3. Periodontitis del adulto dentales.
O
Y La profilaxis dental puede realizarse durante el tercer trimestre, y se recomienda utilizar el posicionamiento
A adecuado en el sillon dental prevenir la hipotensión supina.
S
W NO REALIZAR PROCEDIMIENTOS DENTALES EN EMBARAZADAS >35 SDG.
Varios estudios han encontrado pruebas que

E vinculan la mala salud oral materna y los resultados
N del embarazo y la salud dental de los hijos.
A
R Estos pueden variar desde parto prematuro y bajo
M peso al nacer hasta mayor riesgo de caries
tempranas entre lactantes.
Es recomendable la prescripción diaria de enjuage

bucal a base de CLORHEXIDINA 0,12% para
limitar el progreso de enfermedades bucales en la
persona embarazada.
RECOMENDACIONES:
ü Limitar la dieta azucarada.
ü Realizar un cepillado dental regular con pasta fluorada, Utilizar enjuagues bucales con
flúor (contrarrestar el efecto de desmineralización debido al vómito).
o 3 veces al día, por 3 minutos cada sesión, con cepillo de cerdas suaves o
extrasuaves, para evitar la irritación y retracción de las encías
ü Aplicar fluoruro tópico para la prevención de caries.

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TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS
LABORATORIOS 1º CONSULTA
• Biometría Hemática Completa
• Grupo sanguíneo y Rh
• Glucosa
• Creatinina
• Ácido úrico
• Exámen general de orina (12-16 SDG / 18-20 SDG / 32-34 SDG)
• Indicar urocultivo para detección de bacteriuria asintomática.
• V.D.R.L.
• Prueba rapida voluntaria (VIH)
• Serología para virus de Hepatitis A, B y C
J
O DIABETES GESTACIONAL
Y
A FACTORES DE RIESGO:
S • Edad mayor a 30 años
• Historia previa de Diabetes Gestacional
• Historia familiar de Diabetes
• IMC >30
E • Historia de abortos o muerte fetal in utero
N
A GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNO
R
M
Indicada desde la primera visita prenatal o antes de las 13 SDG para la detección temprana de mujeres con DM
tipo 2 no diagnosticadas antes del embarazo.
DIABETES PREGESTACIONAL
Su diagnóstico se realiza en la persona embarazada ANTES DE LAS 13 SDG, con los criterios estándar para DM.
CURVVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (CTGO)
Método de Tamizaje que se realiza entre las 24 – 28 SDG en mujeres de moderado riesgo y las de alto riesgo
que tuvieron resultado normal en la primera visita prenatal.
Se reliza con carga de 75 g.
Si el resultado es >92 mg/dL à búsqueda de DMG en 1 step o 2 steps.

obstetricia
HIPERTENSIÓN EN EMBARAZO
FACTORES DE RIESGO:
• Paridad
• Historia familiar de pre-eclampsia
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial crónica
TA RECOMENDADA 1º TRIM
• Enfermedad autoinmune
120-115 / 80-65 mmHg
• Presión arterial materna
• Edad materna
• Índice de masa corporal
• Raza
• Estado socioeconómico
DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS

J
O • Se recomienda la medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo del índice de
Y pulsatilidad medio entre la semana 11-13.6, en caso de contar con el recurso
A
S • En el primer trimestre del embarazo tiene una tasa de detección para PE precoz de 47% (falsos positivos
10%) cuando se utiliza individualmente, comparado con una tasa de detección del 81% cuando se combina
con factores maternos.
E
MEDICIÓN DE PROTEINURIA
N
A
R • La persona embarazada diagnosticada con hipertensión en el embarazo o con riesgo elevado para el
M desarrollo de preeclampsia, es recomendable solicitar pruebas para la medición de proteinuria (recolección
de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria) en cada visita de control prenatal.
• La tira reactiva de (1+) requiere confirmación a través de recolección de orina de 24 horas para cuantificar
la cantidad de proteinuria, debido a que se correlaciona con 0.3 g o más de proteinuria.
PROFILAXIS
1ra elección: ASA 80 – 150 mg/día (Iniciar 12-16 SDG y mantener hasta
36 SDG)
§ Indicada en pacientes con factores de riesgo para trastornos hipertensivos asociados al embarazo. Si
se administra antes de dormir tiene mejores resultados para prevenir preeclampsia. Beneficio antes de
las 16 SDG: efectos anatomía placenta. Después de las 16 SDG menor DPPNI.
§ Inicio después de las 16 SDG se asocia a DPPNI y antes de la semana 12 a defectos congénitos de pared
abdominal.

obstetricia
VIH
Debido a que la mayoría de las personas embarazadas que se infectan durante la etapa perinatal son
adolescentes o adultas jóvenes, las posibilidades de desarrollar complicaciones del embarazo como parto
pretérmino, bajo peso al nacimiento, y preeclampsia son mayores.
REALIZAR PRUEBA RÁPIDA DE VIH EN LA 1º CONSULTA.
FACTORES DE RIESGO
• Mujeres que han tenido contacto sexual con compañeros infectados por el VIH
• Antecedente de infecciones de transmisión sexual
• Trabajadoras sexuales
• Antecedente de uso de drogas intravenosas
• Historia de transfusión (antes de 1986)
• Relaciones sexuales sin protección con más de una pareja.
J
O
Y PARTO PRETÉRMINO
A
S Se recomienda el cribado de la LONGITUD CERVICAL (en las unidades que cuenten con el recurso) por
ultrasonido endovaginal en las mujeres con embarazo y factores de alto riesgo para parto pretérmino.
En mujeres sin factores de riesgo no está indicado el cribado de longitud cervical rutinaria.
E
N
A BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
R
M
Durante el embarazo, hasta el 90% de las mujeres desarrollan dilatación del sistema colector (ureteros y pelvis
renal) y disminución del peristaltismo de los ureteros y vejiga, hechos que facilitan la colonización bacteriana
debido a la estasis urinaria.
Evaluar esta patología desde la primera consulta de control prenatal para disminuir el riesgo de pielonefritis y
complicaciones maternas y fetales.
§ EGO 12 – 16 SDG
§ EGO 18 – 20 SDG
§ EGO 32 – 34 SDG
La prueba con tira reactiva no debe utilizarse para el tamizaje de bacteriuria, ya que tiene una sensibilidad baja,
misma que disminuye ante la presencia de leucorrea.

obstetricia
INTERVENCIONES MÉDICAS EN EL EMBARAZO

HISTORIA CLÍNICA
Debe ser completa, orenada y que permita identificar todos lo factores de riesgo posibles en la persona
embarazada.
ESTIMACIÓN EDAD GESTACIONAL

es extremadamente importante para un cuidado obstétrico óptimo.
POR FUM
Si la fecha de última menstruación es confiable y los ciclos menstruales son de 28 días es util en la práctica
clínica.
J
O
Y REGLA DE NAEGELE (FPP)
A
S § Es el método más común para establecer la fecha estimada de parto.
§ Se calcula sumando 7 días al primer dia de la última menstruación + un año - tres meses, basado en
ciclos menstruales de 28 días.
§ Por ejemplo, si la fecha de última menstruacion es 20 de febrero, entonces la fecha probable de parto
(FPP) será 27 de noviembre.
E
N Limitaciones:
A
R
M • Muchas mujeres no tienen ciclos regulares
• Existen variaciones en el tiempo entre la fertilización y la implantación
• Muchas mujeres no están seguras de la fecha de última menstruación
• Sangrado precoz o el uso reciente de anticonceptivos hormonales.
POR TAMAÑO UTERINO
Se debe considerar que la miomatosis uterina, la obesidad, el polihidramnios, entre otros factores, pueden
afectan el tamaño del útero causando confusión para establecer una evaluación precisa.
La falta de correlacion entre medición de la altura del fondo uterino y la edad gestacional, sigue siendo una
forma de suponer una alteración en el creciminto fetal después de la 22 semanas de gestación.
20 cm 18 SDG
24 cm 22 SDG
28 cm 26 SDG
32 cm 30 SDG
34 cm 33 SDG

obstetricia
ULTRASONIDO 1º TRIMESTRE
Es un predictor más preciso de la edad gestacional que la fecha de la FUM, sin embargo, si no se cuenta con
ultrasonido, la estimación de la edad gestacional y la fecha probable de nacimiento debe ser calculada a partir
del primer dia de la última menstruación.
Las variables biométricas del embrion y el feto en el primer trimestre ( hasta la 13.6 semanas) es el método más
exacto para establecer o confirmar la edad gestacional Hasta la semana 13.6 la evaluación de la edad gestacional
es através de la medición de la longitud craneo-caudal que tiene una variación de + 5-7 días en relación a la
edad por FUM.
Edad gestacional
Longitud Cráneo-Caudal
SACO GESTACIONAL à 4 SDG
NÚMERO DE FETOS:
SACO AMNIÓTICO à 5.5 SDG
• Signo de Lambda à embarazo bicorial.
• Signo de T à embarazo monocorial.
SACO VITELINO à 6 SDG
J
O EMBRIÓN CON LATIDO à 6 SDG
Y
A ULTRASONIDO 2º TRIMESTRE
S Edad gestacional
Diámetro biparietal
La estimación de la edad gestacional en segundo trimestre (14.0 a 21.6 semanas) tiene
Longitud de fémur
una variación de + 7-10 días en relación a la edad por FUM..
Circunferencia Cefálica
Circunferencia Abdominal
E
N ULTRASONIDO 3º TRIMESTRE
A
R El uso rutinario del examen por ultrasonido en el tercer trimestre no es recomendado para calculo de edad
M gestacional.
La evaluación de la edad gestacional por ultrasonido en el tercer trimestre (28.0 hasta la 40 semanas) es el
método menos fiable, con una variación de + 21- 30 dias.
1º USG 11 – 13 . 6 SDG
2º USG 18 – 22 SDG
3º USG 29 – 30 SDG

obstetricia
REFERENCIA
Envío de 1º nivel a 2º nivel:
1º Trimestre:
• Comorbilidades previas a la gestacion (DM, Hipertension arterial sistemica crónica, hipotiroidismo,

• epilepsia , etc.)
• Embarazo gemelar.
• Sospecha de embarazo ectopico y/o molar.
• Hemorragia del primer trimestre (amenaza de aborto
• en fase aguda)
• VDRL positivo (en dos tomas) y/o VIH reactivo (en prueba rápida)
• Antecedente de perdida repetida de gestaciones previas
• Coombs indirecto positivo o con dilución 1:16
• Toda embarazada que presente al inicio de la gestación factores de riesgo para cromosomopatía y/o
malformaciones
2º Trimestre:
J • Hemorragia del segundo trimestre

O • Amezana de parto pretérmino
Y • Alteración en un o mas de los siguientes estudios:
A o Glucosa en ayuno, CTGO y/o Hb1Ac
S • Detección de proteinuria
• iagnóstico de malformación fetal
3º Trimestre:
• Alteraciones en la presentación fetal

E
• Hemorragia del tercer trimestre
N
A • Preclampsia y/o alta sospecha de esta
R • Oligohidramnios o polihidramnios
M • Alteraciones en la implantación placentaria
Envío de 2º a 3º nivel:
1º Trimestre:
Comorbilidades previas a la gestación (DM, Hipertension arterial sistemica crónica, hipotiroidismo, epilepsia y etc.)
• Embarazo gemelar monocorial
• Paciente con riesgo de cromosomopatía
2º y 3º Trimestre:
• Diagnóstico de malformación fetal

• Amezana de parto pretérmino y antecedente de pérdidas gestacional recurrente y/o cérvix corto
• Anormalías en la implantación placentaria Embarazo con antecedente de 3 o más cesáreas previas
• Embarazo con resultado de coombs indirecto positivo
• Reporte de flujometría Doppler alterada en el feto con restricción del crecimiento intrauterino.
• Preeclampsia de inicio temprano
• Ruptura prematura de membranas con feto pretérmino

obstetricia
ANEXOS
RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN
Implica que ambos padres son homocigotos (dd) y no habrá necesidad
Embarazada Rh (-) y Parejea Rh (-)
de pruebas adicionales.
Existe incompatibilidad al Rh. Se debe definir si la madre está o no
sensibilizada por medio de historia obstétrica, buscnado abortos,
partos preterminos, muertes intrauterinas, estado de las personas
Embarazada Rh (-) y Pareja Rh (+) recién nacidas, antecedente de ictericia neonatal, uso de fototerapia o
exanguíneo transfusión en el periodo postnatal.
Se complementa con estudio de Coombs Indirecto

Embarazada Rh (-) con Valorar la posibilidad de aloinmunización durante el embarazo y tratar
Incompatibilidad al Rh y Coombs de detectar lo más pronto posible.
Indirecto (-)
J Embarazada Rh (-) con Requiere seguimeinto, vigilancia y el tratamiento con anti-D
O incompatibilidad al Rh y Coombs
Y Indirecto (+) SENSIBILIZADA
A
S
ESQUEMAS DE ANTI-D
PRIMERA DOSIS ANTI-D NUEVA DOSIS ANTI-D
1º trimestre 28 SDG
E
N 13 – 20 SDG 34 SDG
A Después de 28 SDG Primeras 72 horas postparto
R
M
GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

ESTADO NUTRICIONAL GANANCIA RECOMENDADA CÁLCULO DE CALORÍAS Kg/día
Bajo Peso (IMC <19.98) 12– 18 Kg 40
Peso Normal (IMC 19.9 – 24.9) 11 – 16.5 Kg 30
Sobrepeso (IMC 25 – 29.9) 7 – 11.5 22 – 25
Obesidad (IMC >30) 5 – 9 Kg 12 - 14
El aumento de peso durante el embarazo debe ser en promedio 12.5 kg. Se debe al crecimiento del útero y de
su contenido, las mamas, el aumento del volumen de sangre y liquido extravascular.

obstetricia
RIESGO PARA DIABETES GESTCIONAL

NIVEL DE RIESGO CRITERIOS
Todas las siguientes características:
§ Grupo étnico con bajo riesgo para diabetes

§ Sin diabetes conocida en familiares de 1º grado
RIESGO BAJO § Edad menor a 25 años
§ IMC normal antes del embarazo
§ Peso normal al nacer
§ Sin antecedente de alteración de metabolismo glucosa
§ Sin historia de pobres resultados obstétricos
RIESGO INTERMEDIO Que no cumplan con los otros criterios
Cualquiera de las siguientes características:
§ Obesidad severa
§ Diabetes en familiares de 1º grado
J RIESGO ALTO § Antecedente de alteración de metabolismo glucosa
O
§ Intolerancia a la glucosa
Y
§ SOP
A
S § Antecedente de productos macrosómicos (>4Kg)
§ Glucosuria
E
DIABETES GESTACIONAL 1 STEP
N
A GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNO >92 mg/dL
R GLUCOSA PLASMÁTICA 1 hora post carga >180 mg/dL
M GLUCOSA PLASMÁTICA 2 horas post carga >153 mg/dL
Diagnóstico DMG à con 1 valor alterados
DIABETES GESTACIONAL 2 STEPS

CONDICIÓN VALORES COUSTAN/CARPENTER VALORES NDDG
GLUCOSA PLASMÁTICA EN 95 mg/dL 105 mg/dL
AYUNO
GLUCOSA PLASMÁTICA 1 hora 180 mg/dL 190 mg/dL
post carga
GLUCOSA PLASMÁTICA 2 horas 155 mg/dL 165 mg/dL
post carga
post carga
obstetricia
ALTURA UTERINA SEMANA GESTACIÓN
20 cm 18 SDG
24 cm 22 SDG
28 cm 26 SDG
32 cm 30 SDG
34 cm 33 SDG
CRITERIOS DE TÉRMINO
Término Temprano 37.0 – 38.6 SDG
Término 39.0 – 40.6 SDG
Término Tardío 41.0 – 41.6 SDG
J Postérmino 42.0 en adelante
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
Citas de Control Educación y

Evaluación y Procedimientos Pruebas de Laboratorio
Prenatal Consejería
Historia clínica completa e Biometría Hemática Ejercicio
identificación de riesgos. Grupo y Rh Nutrición
Glucosa Asesoramiento para
Evaluación de edad gestacional por Examen General de Orina lactancia materna
FUM Urocultivo Cese de tabaco y
Papanicolau alcohol.
1º Cita Toma de TA, Peso e IMC. Exudado vaginal
(<14 VDRL
semanas) Verificar esquema de vacunación Prueba Rápida de VIH
Referencia a especialista de acuerdo

a riesgo obstétrico
USG a11 – 13.6 SDG para descartar

aneuploidía
J Revisión de Frecuencia cardiaca Determinación de Explicación de
O Fetal proteinuria por tira resultados de
Y reactiva en orina (1+ = 0.3 pruebas realizadas.
A
2º Cita
Altura uterina y movimientos fetales g de proteinruia,
S (14 – 24 SDG)
confirmar con
USG 18 – 22 SDG estructural Cuantificación de 24
horas).
Revisión de Frecuencia cardiaca Determinación de Signos y síntomas de
E Fetal proteinuria por tira parto pretérmino.
N reactiva de orina.
A 3º Cita Altura uterina y movimientos fetales Síntomas de
R (24 – 28 SDG) CURVA DE TOLERANCIA A depresión en el
M Aplicación Inmunoglobulina anti-D LA GLUCOSA embarazo.
en la 28 SDG a Rh (-) NO
SENSIBILIZADA
USG a las 29 – 30 SDG

4º Cita Signos y síntomas de
Revisión de Frecuencia cardiaca
(28 – 34 SDG) Fetal
preeclampsia
Determinación de
Signos y síntomas de
Altura uterina y movimientos fetales proteinuria por tira
PP
reactiva de orina.
Evaluar salud fetal (USG Obstétrico y
5º Cita Síntomas de
PSS a criterio)
(34 – 41 SDG) depresión en el
embarazo.

obstetricia
HEMORRAGIAS DEL 1º TRIMESTRE

Presente en el 16 –
25 % de todos los
ABORTO EMBARAZO ECTÓPICO ENFERMEDAD
embarazos. Amenaza Inminente En curso Complicado
(20 – 25% todos embarazos) 50-70% TODOS y 10% clínicos (1 – 2 % todos embarazos) (1 – 2 % todos embarazos)
TROFOBLÁSTICA
§ Escasa § Continua § Escaso, § Continua § Variable
Hemorragia § Roja con coágulos § Roja con coágulos intermitente y § A veces vesículas
oscuro (diagnóstico)
J Dolor Leve Con las contracciones Leve Intenso Leve
O Signos subjetivos de Fiebre Anemia
Y gestación Afectación estado Hiperemesis
A Otros general Preeclampsia
S Contracciones uterinas
síntomas Anemia Hipertiroidismo
Hipotensión
Shock
Útero menor que Tacto vaginal muy Útero mayor que
E Dilatación Cervical amenorrea doloroso amenorrea.
Útero gestacional normal
N Exploración Tacto vaginoabdominal
OCI Cerrado
A OCI Abierto doloroso Signos de irritación
R Se puede palpar masa peritoneal
M Cifras bajas para amenorrea MUY ELEVADA
B-HCG Normal Disminución progresiva No se observa aumento progresivo (66%) a las (>500,000)
48 horas seriadas
Saco gestacional en trompa Latido ausente
Latido fetal ausente No hay saco
Si es incompleto o Útero vacío gestacional
USG Latido fetal presente
diferido, se observan Imagen “copos o
restos tormenta de nieve”
“panal de abejas”
Salpingostomía por Salpingectomía Legrado por
Reposo relativo laparoscopía. aspiración
Tratamiento Legrado
Abstinencia sexual Seguimiento con HCG
QT si ETP o METS

obstetricia
EMBARAZO ECTÓPICO
DEFINICIÓN
EMBARAZO ECTÓPICO: También llamado Embarazo Extrauterino, es aquel en el que el blastocito se implanta
por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina.
EMBARAZO HETEROTÓPICO: es un suceso excepcional y sucede con la combinación de un embarazo

intrauterino con uno extra uterino. El producto extrauterino casi siempre se pierde y el intrauterino llega a tener
diversas complicaciones.
EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN DESCONOCIDA: es un término aplicado a las mujeres con una PIE positiva que
no se tiene evidencia de embarazo intrauterino o ectópico por ecografía transvaginal; exige más pruebas
diagnósticas para conclusión.
J
O LOCALIZACIÓN
Y
A • Trompa de Falopio (95%)
S a. Ampolla (75%)
b. Istmo (12%)
c. Fimbria 11%
d. Porción intersticial (2.4%)
E
N • Fuera de la trompa (1.3%)
A a. Abdomen
R b. Ovario
M c. Cérvix
d. Cicatriz de cesárea
FISIOPATOLOGÍA
Los efectos están relacionados con el cambio de la función tubárica que retarda el transporte del óvulo, lo que
resulta en una implantación ectópica.
Los factores que desencadenan la destrucción anatómica de la salpinge, los desequilibrios hormonales o
alteraciones en la motilidad tubárica, están involucrando en la etiología.

obstetricia
EPIDEMIOLOGÍA
Þ Inciedencia 1 – 2 % de todos los embarazos
Þ La primera descripción fue por el Dr. Albucassi en Arabia, en el año 963 D.C.
Þ Constituye una de las afecciones obstétricas de mayor morbimortalidad
Þ Es causa del 9 – 13% de las muertes maternas en 1º trimestre.
FACTORES DE RIESGO
DAÑO EN LAS TROMPAS DE FALOPIO
§ Antecedente de cirugía tubárica

§ Cirugía pélvica (cesárea, ooforectomía)
§ Cirugía Intestinal (apendicectomía).
MECANISMO DE DAÑO
J
O
§ Distorsión de la arquitectura tubárica, puede deberse a un efecto en el microambiente de la trompa
Y
A
S EPI
§ Se ha relacionado en un 30 – 50% de los Ectópicos
TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

§ Asociadas a Embarazo Ectópico Heterotópcio
E § La fertilización in vitro se asocia a E.E en 2 – 5 %
N
A ANTICONCEPTIVOS
R
M
§ Algunos anticonceptivos con progestágeno y DIU se asocian a EE
§ La incidencia se da cuando existe falla del mismo
TABAQUISMO
§ Relacionado por la ovulación retrasada, alteraciones de la motilidad tubárica y uterina, el microambiente

y las alteraciones en la inmunidad..
EDAD MATERNA AVANZADA

§ Al presentarse mayores de 35 años, secundario al aumento de anomalías cromosómicas en el tejido
trofloblástico y por cambios en el transporte tubárico del óvulo, resultando en un retraso de la
implantación.
ANTECEDENTE DE EMBARAZO ECTÓPCIO
§ Proprociona un incremento en su incidencia.

§ Después de uno: 12.5%, después de dos: 76.6%.

obstetricia
CLÍNICA
EMBARAZO ECTÓPICO ROTO
TRIADA CLÁSICA
Dolor Abdominal (Abdomen Agudo) Sangrado Transvaginal ABUNDANTE
Amenorrea
La manifestación clínica va a variar por la localización, su evolución ha roto y no roto, dando cuadros que van
desde el abdomen agudo y choque hemorrágico.
J
HEMOPERITONEO DE >300 ml: Existen 3 parámetros predictivos para su presencia:
O
Y a) Dolor pélvico espontáneo de moderado a severo
A b) Fluido por encima del fondo uterino o alrededor del ovario en la ecografía.
S c) Baja concentración de hemoglobina (<10 g/dL).
Si existen 2 de estos criterios es indicador de ruptura.
E EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO

N
A TRIADA CLÁSICA
R
M
Dolor Abdominal BAJO LEVE Sangrado Transvaginal ESCASO
Amenorrea
EXPLORACIÓN FÍSICA: dolor a la movilización del útero y anexos. Poco sangrado.
La identificación del estado -No roto- permite un enfoque consevador para el manejo, tomando en cuenta que
algunas líneas de manejo médico y quirúrgico se ha asociado a mayor probabilidad de lograr embarazos
normales posteriores y disminuir la incidencia del ectópico de repetición.

obstetricia
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
§ El 50% de los casos puede establecerse con base en los hallazgos clínicos.
o Un 9% de las pacientes no presentan síntomas.
o Los cuadros dudosos se apoyarán de exámenes paraclínicos.
1ra elección: ULTRASONIDO TRANSVAGINAL

§ Es útil para confirmar la sospecha clínica y detecta la UBICACIÓN del mismo.
§ Patrón de Endometrial Tirlaminar
§ El 26% de los ectópicos pueden tener un USG normal.
NIVELES DE B-HCG
§ Se debe utilizar conjuntamente con el USG Transvaginal, combinados: sensibilidad 84%, especificidad 95%.
§ En conjunto son la piedra angular para el diagnóstico de embarazo ectópico.
§ Niveles entre 1,200 y 2,000 se asocian a presencia de Saco Gestacional.
J
O MEDICIÓN SERIADA DE B-HCG SERIADA
Y § En un embarazo normal, la concentración de la hormona se duplica cada 1.4 – 2.1 días (aumenta 66% cada
A 2 días).
S § En los embarazos intrauterinos de mal pronóstico y los ectópicos el aumento progresivo no se observa.
§ Esta determinación también es útil para indicar el momento óptimo para realizar el USG Transvaginal.
§ Si se ha realizado un legrado uterino y no ocurre un descenso de 15%, debe considerarse un ectópico.
E
MEDICIÓN DE PROGESTERONA
N § Un valor mayor a 80 nmol/L es indicativo de embarazo no viable, independiente de la localización.
A
R RESONANCIA MAGNÉTICA
M § De gran utilidad para el diagnóstico de embarazo intersticia
HALLAZGOS DE IMAGEN:
EMBARAZO
Se identifica una masa anexial que contiene saco gestacional >13 mm + Ausencia de Saco de Yolk
TUBÁRICO
+ Ausencia de Embrión.
Saco gestacional separado de la cavidad uterina con un fino anillo de miometrio a su alrededor.
EMBARAZO
Cavidad uterina vacía + saco gestacional de localización excéntrica y a >1cm de la pared más lateral
INTERSTICIAL
de la cavidad uterina + una capa de miometrio delado que rodea el saco gestacional.
EMBARAZO Se identifica saco gestacional en cuello uterino + visualización de una línea endometrial normal +
CERVICAL ÚTERO EN RELOJ DE ARENA (en forma de 8) con canal cervical prominente + Feto con actividad
(Kung) cardiaca activa por debajo del orificio cervical interno.
EMBARAZO Trompa ipsilateral ileasa separada del ovario + saco gestacional que ocupa la posición del ovario +
OVÁRICO saco conectado al útero por el ligamento ovárico + tejido ovárico en pared del saco.
(Spielberg)
DIAGNÓSTICO CERTERO à USG CON MASA ANEXIAL + B-GCH >1,000 mUI/ml

obstetricia
TRATAMIENTO
MANEJO EXPECTANTE (25%)
• Paciente hemodinámicamente estable

• B-HCG inicial < 1,000 UI/ml y evolutivamente descendente
• Escasa o nula cantidad de líquido libre en fondo de saco (<100cc)
• Masa Anexial pequeña (<2cm)
• Ausencia de embriocardia
EN MÉXICO NO SE RECOMIENDA LA CONDUCTA EXPECTANTE POR EL RIESGO DE HEMORRAGIA, la cual pone

en riesgo la vida de la paciente, dbido al poco seguimiento ambulatorio al que están acostumbradas.
1ra elección: METOTREXATO

Tiene un efecto citotóxico sobre el tejido trofoblástico (se puede dar con o sin Ácido Folínico).
J INDICACIONES
O
Y
§ Paciente hemodinámicamente estable
A
§ Sangrado transvaginal leve
S
§ Sin dolor o dolor leve
§ Determinación de B-HCG cuantitativa (6,000 – 15,000) mUI/L)
§ USG con masa ectópica de diámetro de 40mm.
§ Tamaño saco gestacional menor a 3.5 cm.
E § Pruebas hematológicas, hepáticas y renales sin alteraciones.
N
A INDICACIONES ABSOLUTAS
R § Deseo de futura fertilidad
M § Diagnóstico no laparoscópico
§ Dispuesta a volver para seguimiento
§ Riesgos con la anestesia
Dosis Seriada: 1 mg/kg IM Días 1, 3, 5 y 7- Medir niveles de B-HCG previo al cumplimiento de las dosis el valor debe
estar descendiendo al menos 15%.
Dosis Única: 50 mg/m2 de superficie corporal IM. Medir B-HCG a los 4 y 7 días y su valor debe descender al menos
del 15%.
§ Este esquema da mayores beneficios en términos de eficacia y tolerabilidad.
Efectos Colaterales: náusea, vómito, estomatitis, alteraciones gástricas, mareo, alopecia reversible (rara),
neutropenia (rara), neumonía, hemorragia vaginal, aumento de dolor adboinal y aumento de de los niveles de
B-HCG desde el día 1 al 4.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Lactancia materna, inmunodeficiencia, creatinina >1.3, AST elevada,

alcoholismo, enferemedad hepática, discrasias hemáticas, enfermedad ácido péptica.
o Relativas: Saco gestacional >3.5 m y actividad cardiaca.
obstetricia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los embarazos ectópicos de localización atípicas serán siempre Quirúrgicos.
SALPINGOSTOMÍA
§ Método de elección en mujeres de edad reproductiva que

desean fertilidad.
§ Se realiza con incisión sobre el borde antimesentérico de la
trompa de falopio en el punto de máxima distención
§ Se utiliza vasopresina antes de la incisión
§ Requiere seguimiento con medición de B-HGC
SALPINGECTOMÍA
Es la resección segmentaria o completa de la trompa de falopio.

J
O Indicaciones:
Y § Recidiva del EE en la misma trompa
A § Embarazo Ectópico >5 cm.
S § Trompa gravemente lesionada
§ Hemorragia no controlada (antes o después de la
salpingostomía)
§ Embarazo heterotópico
E
§ Paridad satisfecha
N
A ABORDAJE
R
M El abordaje puede ser Laparoscopía o Laparotomía. En la actuliadad el abordaje de elección es la
LAPAROSCOPÍA, se asocia a recuperación rápida, breve hospitalización, reducción de costos globales y menor
dolor, menos hemorragia y menos adherencias.
LAPAROSCOPÍA LAPAROTOMÍA
§ Paciente hemodinámicamente estable § Paciente hemodinámicamente inestable
§ Ausencia de Ruptura tubaria § Embarazo ectópico roto hemoperitoneo
§ No hay hemoperitoneo § Múltiples adherencias pélvicas
En esta imagen se observa un embarazo ectópico en la porción

ístmica, aunque no es la más común.

obstetricia
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
DEFINICIÓN
La enfermedad trofoblástica gestacional es un tumor originado desde el trofoblasto, que rodea al blastocisto y
se desarrolla en el corion y el amnios.
Esta enfermedad puede aparecer durante o después de un embarazo intrauterino o ectópico. Si en general la
enfermedad ocurre durante un embarazo, se producen un aborto espontáneo, eclampsia o muerte fetal; el feto
rara vez sobrevive.
CLASIFICACIÓN
MOLA HIDATIFORME
Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales,
MOLA COMPLETA
hiperplasia trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la
(la más frecuente)
implantación molar.
J
Presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, variabilidad
O
marcada en el tamaño de las vellosidades con importante edema y cavitación, presentando
Y MOLA PARCIAL
A inclusiones prominentes en el estroma trofoblástico de las vellosidades, presentándose
S ocasionalmente atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de implantación.
MOLA INVASORA Es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada por
invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
Tumor maligno del epitelio trofoblástico. Está compuesto por sincitio y citotrofoblasto
E CORIOCARCIONMA anaplásico y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a sitios
N distantes.
A
Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la placenta y
R
M TUMOR DEL SITIO deriva de células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la
PLACENTARIO secreción de lactógeno placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de hormona
gonadotropina coriónica. No contiene vellosidades coriales.

obstetricia
EPIDEMIOLOGÍA
Þ La inciedencia varía según la zona geográfica.
o En México es de 2.4 x cada 1,000 embarazos.
Þ La mola invasora ocurre en 1/40 embarazos molares y en 1/150,000 embarazos normales.
Þ El coriocarcionma tiene invasión vascular temprana y resulta en METS a pulmón (más común), vagina,
cerebro, riñón, hígado y aparato gastrointestinal.
Þ El Cariotipo más común de la ETG es Completa46XX e Incompleta69XX
FACTORES DE RIESGO
• MOLA PREVIA 50%

• Aborto Previo 25%
• Embarazo previo de término 20%
• Embarazo Ectópico previo 5%
J
O • Mujeres > 40 años (40%)
Y • Mujeres >50 años (50%)
A
S
CLÍNICA
En el 1º trimeste del embarazo se deberá sospechar de ETG en lo siguiente:
E • Hemorragia uterina anormal

N
• Crecimiento uterino mayor al esperado para edad gestacional
A
R
• Asuencia de frecuencia cardiaca fetal
M • Quistes Tecaluteínicos
• Hiperemesis Gravídica
• Hipertensión Gestacional en las primeras 20 SDG
• Niveles elevados de GGH.
COEXISTENCIA DE FETO NORMAL + MOLA (parcial incompleta)
Forma en la que cohabitan un embarazo normal y una enfermedad trofoblástica; existen 3 posibilidades para
este escenario:
1. Embarazo único con mola parcial

2. Embarazo múltiple: feto vivo con placenta normal + Mola Completa
3. Feto con placenta normal + feto con mola parcial.

obstetricia
MOLA COMPLETA
• Ausencia de tejido embrionario y de amnios y degeneración del tejido trofoblástico (ES LA MÁS
FRECUENTE)
• Cariotipo DIPLOIDE: 46,XX (fecundación de un óvulo con material genético ausente o inactivo)
o Material genético exclusivamente paterno.
o En pocos casos puede haber fecundación de 2 espermatozoides en mola completa, dando cariotipo
23,X y 23,Y
• Riesgo de Enfermedad Trofoblástica Persistente: 15 – 20%
J
O
Y
A
S
E
N
A MOLA PARCIAL
R
M
• Existe tejido embrionario y/o amninos, además del tejido trofoblástico con degeneración hidrópica.
• Cardiotipo: Triploide (por fecundación del óvulo por 2 espematozoides) à 69,XXY

o Prresencia de material genético materno.
• Riesgo de Enfermedad Trofoblástica Persistente: <4.8%

obstetricia
DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD: HISTOPATOLÓGICO
Los tejidos obtenidos por evacuación uterino de aborto completo o incompleto deben ser enviados a patología
en TODOS los casos, con el fin de no omitir el diagnóstico de ETG o incluiso Neoplasia.
CUANTIFIACIÓN GCH
La producción de GCH es mucho mayor que en una gestación normal debido al desarrollo trofoblástico excesivo,
incluso puede llegar a 1,000,000 de unidades. Utilidad diagnóstica y de seguimiento.
USG
Tiene un valor limitado para detectar embarazos con mola parcial, por lo que qes necesario considerar el
cuadro clínico y los niveles de GCH.
J
O • Imagen en PANAL DE ABAJE, COPOS DE NIEVE, QUESO SUIZO O TORMENTA DE NIEVE
Y
• Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas e hipoecoicas)
A
S • Presencia de quistes tecaluteínicos (ovarios >3cm diámetro)
• La mola parcial evidencia presencia de feto
• Imágenes hiperecoicas dentro del miometrio: sospecha de invasión (complementar con Doppler)
E
N
A
R
M
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL USG
1. Hematoma retroplacentario
2. Anormalidades retroplacentarias
3. Degeneración de un mioma

obstetricia
CARIOTIPO FETAL
• Se utiliza en embarazos múltiples que coexisten con feto vivo con placenta normal en un saco
gestacion y otro saco gestacional con mola parcial o completa.
• Si el cariotipo es normal, se debe continuar con el embarazos hasta que el feto sea viable.
ESTUDIOS GENERALES
• BH Completa
• Tiempos de Coagluación
• Pruebas de Funcionamiento Renal y Hepático
• Grupo y RH
• Tele deTórax
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
TRATAMIENTO
El tratamiento constará de dos partes:
1. Evacuación de la mola con AMEU La mola hidatidiforme à 100% curable
2. Seguimiento posterior de la enfermedad
EVACUACIÓN
MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
PARIDAD SATISFECHA:
1ra elección: Aspiración Manual
HISTERECTOMÍA EN BLOQUE (CONSERVANDO
Endouterina (AMEU) OVARIOS)
Se debe administrar OXITOCINA transoperatoria.
ALTERNATIVA: Legrado Uterino Instrumedado (LUI) PARIDAD INSATISFECHA:

§ Tiene un riesgo mayor de perforación
uterina. AMEU O LUI
J
§ Si la Mola tiene altura de Fondo Uterino Si el tamaño fetal no permite realizar el AMEU
O
Y
similar a las 16 SDG existe riesgo de à HISTEROTOMÍA
A embolización pulmonar.
S
HISTERECTOMÍA EN BLOQUE
Indciada en pacientes que tiene paridad satisfecha.
No sedebe inducir al trabajo de parto por el riesgo de embolización y diseminación del tejido trofoblástico
E por el sistema venoso (embolia, mets)
N Si la paciente es Rh Negatvio, se debe aplicar Inmunoglobilina Anti-D después de la evacuación.
A
R SEGUIMIENTO
M DETERMINACIÓN DE GCH
• Determinaciones Semanales (hasta la remisión completa)
o Cese de hemorragia, útero involucionado, anejos normales y niveles normales de GCH por 3
semanas.
• Determinaciones Mensaules
o Después de haber llegado a la remisión completa, se vigilará mensaulmente durante 6 meses.
• Determinaciones Bimensuales
o Habiendo pasado los 6 meses, se vigilará bimensualmente durante otros 6 meses.
EXPLORACIÓN FÍSICA
§ Se deberá realizar cada 2 semanas hasta que se produzca la remisión completa.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
§ Posterior a la evacuación molar se realizará el Evitar el embarazo durante 1 año posterior con ACO
estudio para descartar afección extrauterina.

obstetricia
QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA
En TODA paciente de alto riesgo para Neoplasia Trofoblástica se debe indicar quimioterapia profiláctica
posterior a la evacuación:
1ra elección: ACTINOMICINA DOSIS ÚNICA
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE

DEFINICIÓN
En el 80% de los casos, la enfermedad regresará después de haber evacuado el útero. Normalmente existe un
descenso de la GCH al evacuarla, pero si no descienden o permanecen elevados a las 8 semanas, se considera
Enfermedad Trofoblástica Persistente.
J
O
Y
A
S
CLÍNICA
Se caracteriza por la RETENCIÓN DE TEJIDO MOLAR y la elevación continuada de los niveles de GCH, pasadas
E las 8 semanas desde que se evacuó.
N
A
• Los signos y síntomas persistente.
R
M
• Se deberá descartar enfermedad con afectación extrauterina.
TRATAMIENTO
1ra elección: QUIMIOTERAPIA CON ACTINOMICINA O METOTREXATO

§ Se asocia a Ácido Folínico para disminuir efectos secundarios.
§ Interfiere en la embriogénesis, por lo que deberá evitarse nuevo embarazo durante un año tras
finalizar el tratamiento.
LEGRADO
§ Debe realizarse en el 3º día de la quimioterapia.
HISTERECTOMÍA
§ Indicada en mujeres multiíparas o con paridad satifecha.

obstetricia
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
Puede presentar se como:
1. Coriocarcinoma
2. Tumor del Sitio
Placentario
METÁSTASIS
• Pulmón 80%
• Vagina
• Hígado
• Vulva
J
O
Y
A TRATAMIENTO
S
Criterios para Quimioterapia:

a) Cuatro mediciones de GCH en día 1, 7, 14 y 21 postevacuación que se mantenga en meseta en valores
E
con fluctuaciones de >10%
N b) Tres mediciones de GCH en día 1, 7 y 14 post evacuación con incrementos >10%
A c) GCH persiste detectable a los 6 meses postevacuación
R d) Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma
M e) Metástasis en hígado, cerebro, GI o pulmonar >2cm en tele de tórax.
MAL PRONÓSTICO BUEN PRONÓSTICO

• GHC >100,000 mU/ml
• Duración mayor de 4 meses
• Mets Cerebrales o Hepáticas La ausencia de todos ellos es buen pronóstico.
• Fracaso en QT previa
• Edad >40 años.
QUIMIOTERAPIA COMBINADA QUIMIOTERAPIA EN MONOTERAPIA
EMA-CO (Etopóxico, Metotrexato, Actinomicina, Metoteraxto o Actinomicina

Ciclofosfamida y Vincristina)
Consigue tasas de supervivencia de 80 – 100% Curaciones del 100%

obstetricia
ANEXOS
MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
AMENAZA DE ABORTO
DEFINICIÓN
AMENAZA DE ABORTO: presencia de sangrado transvaginal, que puede estar acompañado o no de dolor
abdominal y SIN MODIFICACIONES CERVICALES, antes de las 22 SDG (GPC 2020) o 20 SDG (GPC 2015).
§ TEMPRANA: Menor 14 SDG

§ TARDÍA: de 14 – 22 SDG
ETIOLOGÍA
Aproximadamente 50% de todos los casos de perdida temprana del
embarazo se deben a anomalías cromosómicas fetales.
J
O 1. Fallas en la implantación 30%
Y 2. Abortos preclínicos 30%
A 3. Nacimiento vivos 30%
S 4. Abortos Clínicos 10%
E
N
A
EPIDEMIOLOGÍA
R
M
Þ INCIDENCIA DEL 20 – 25 % DE TODOS LOS EMBARAZOS.
Þ La amenaza de aborto es una complicación obstétrica frecuente, se presenta en 1/5 embarazos, de los cuales
entre 3 – 16 % terminará en aborto.
Þ El 25% de las mujeres tendrá un aborto clínico a lo largo de su vida.
Þ Solo el 8 – 20 % de los embarazos son clínicamente reconocidos.
Þ ABORTO ESPONTÁNEO 50 – 70% de todos los embarazos

o Se estima que el 50 – 70% de todos los óvulos fertilizados se pierden de forma espontánea,
generalmente antes de que la mujer sepa que está embarazada.

obstetricia
FACTORES DE RIESGO
• Antecedente de pérdida temprana del embarazo.
• Edad materna avanzada
• Estado socioeconómico bajo
FETALES Aborto aneuploide, Trisomía aurosómica, monosomía X (45X), Triploidiía,

monosomía autosómica, polisomía sexual cromosómica, aborto euploide
MATERNOS IVUs, Infección Genitourinaria por Toxoplasma Gondii, Chlamydia,
Mycoplasma hominis u Urealuticum. (también se incluyen CMV, Rubéola y
Sífilis)
ENFERMEDADES CRÓNICAS Tuberculosis, Carcinomatosis, HAS, Enfermedades Autoinmunes
ENFERMEDADES ENDÓCRINAS Hipotrioidismo, DM, Deficiencia de Progesterona e Hiperprolactinemia.
J AMBIENTALES Tabaquismo, Alcoholismo, Cafeína (>4tazas/día).

O
Y ALTERACIONES UTERINAS Leiomiomas, Sinequias, Alteraciones Müllerianas, Incompetencia Cervical,
A Truamatismo.
S PATERNOS Translocación
NUTRICIONALES Desnutrición
E
N
A
R
CLÍNICA
M
• Hemorragia (Generalmente ligera o discreta)
• Dolor lumbopélvico de leve intensidad
• Peristencia de síntomas del embarazo
• Cérvix cerrado y formado
• Ausenciade tejido extraño alrededor
• 50 – 70 % evolucionan hacia aborto.
COMPLICACIONES:
o Choque Hipovolémico
o Sepsis
o Pérdida Fetal
o Muerte Materna

obstetricia
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
§ Debe indagarse los antecedentes ginecoobstétricos y personales patológicos.
EXAMEN FÍSICO
§ Exploración cervico vagina con precaución para descartar que el sangrado provenga de lesiones cervicales.
§ Debe incluirse tacto vaginal para evaluar condiciones clínicas del cérvix y dx diferencial con aborto
espontáneo.
B-GCH EN SUERO
J
O
Y § La cuantitativa puede detectarse en sangre materna desde 7 – 10 días después de la fecundación y guarda
A relación directa con el crecimiento trofoblástico (no con el crecimiento del embrión).
S
§ Si los niveles de la hromona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana o los niveles descienden, es
indicativo de un embarazo de mal pronóstico o no viable.
E
N
USG TRANSVAGINAL PARA VIABILIDAD DEL EMBARAZO
A
R 1.- Identificar LATIDO FETAL (ES LO PRIMERO QUE SE DEBE VERIFICAR PARA VIABILIDAD)
M
2.- En caso de no visualizar latido fetal Si existe un polo fetal, se debe medir la LONGITUD CRANEO-CAUDAL
3.- Repetir estudio en mínimo 14 días.
4.- Si no se visualiza latido fetal, ni polo fetal, se MIDE SACO GESTACIONAL, repitiéndo estudio en 14 días.
Saco gestacional se observa con niveles de GCH >2,000 mUI/ml.
§ Apartir de las 3,600 mUI/ml siempre debe verse el saco gestacional.

§ El saco gestacional crece a razón de 1mm por día.

obstetricia
PREDICCIÓN DE ABORTO
Los marcadores ultrasonograficos que predicen aborto en mujeres con viabilidad fetal confirmada son:
1. Bradicardia fetal (con FCF < 110 lpm, entre la 6 a 14 SDG, Sen 68 y Esp 97%)
2. Hematoma intrauterino (Sen 17% a 92% y Esp 17% a 83%), sin informacion existente en relacion al tamaño.
3. Diferencia entre MGSD y LCC (Sen 73% a 88% y Esp 73% a 88%)
4. Saco de Yolk con forma irregular, alteraciones de ecogenicidad o ausencia (17% a 69% y 79% a 99% )
J
O
Y
A
S TRATAMIENTO
1. Reposo absoluto (hasta 48 horas) tras el cese del sangrado
2. Suplementar con ácido fólico
E 3. Uso de sedante
N 4. Tratamiento Hormonal:
A
R Menos de 12 SDG 1 dosis de B-GCH
M Más de 12 SDG 1 dosis de 17-Hidroxiprogesterona
PRONÓSTICO
De todas las Amenazas de Aborto, 30% a 50% evolucionarán en última instancia progresan a aborto inevitable.
REFERENCIA
Envío a 2º nivel:
• Paciente en edad reproductiva con datos clínicos de dolor lumbosacro y sangrado transvaginal
• Cuando el servicio de atención médica no esté disponible
• Síntomas requieren evaluación adicional

obstetricia
ANEXOS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
ABORTO ESPONTÁNEO
DEFINICIÓN
ABORTO: Terminación espontánea o provocada de la gestación antes de las 20 SDG, contando desde el primer
día de la última menstruación normal, o expulsión del producto con peso menor a 500 gramos.
ABORTO RECURRENTE: Pérdida espontánea en 2 o más ocasiones en forma consecutiva o alterna.
ABORTO TEMPRANO Antes de las 12 SDG 80%

ABORTO TARDÍO Después de las 12 SDG 20%
J TIPOS DE ABORTO
O
LA PÉRDIDA SUCEDERÁ EN EL FUTURO CERCANO:
Y
A ABORTO INMINENTE (INEVITABLE)
S
§ Hemorragia transvaginal intensa, que se presenta con ruptura de membranas y sin modificaciones
cervicales o actividad uterina reconocible. En este punto, es imposible continuar con la gestación.
E
ABORTO EN EVOLUCIÓN
N
A § Hemorragia transvaginal persistente, con actividad uterina reconocible, presentando modificaciones
R cervicales (borramiento y dilatación). En este punto, el cérvix progresa para expulsión de producto.
M
LA PÉRDIDA ESTÁ SUCEDIENDO:
ABORTO INCOMPLETO
§ Cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto se encuentra aún en cavidad uterina.
ABORTO COMPLETO
§ Expulsión total del producto de la concepción y que no requiere evacuación complementaria.

LA PÉRDIDA YA SUCEDIÓ PERO NO SE HA EXPULSADO:
ABORTO DIFERIDO (HUEVO MUERTO RETENIDO)
§ Habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción, no se expulsa de forma espontanea
ABORTO SÉPTICO
§ Cualquier forma de aborto que se presente con datos de respuesta inflamatoria sistémica.
obstetricia
LÍNEA DEL TIEMPO
Amenaza de Aborto
Hemorragia Aborto Inminente / Inevitable

Transvaginal
Hemorragia
Aborto En Evolución
Cérvix sin Profusa Aborto Incompleto
modificaciones Modificaciones
Cervicales Aborto Completo
Amnios Roto Restos en cavidad
(MEMBRANAS) uterina
(borramiento y Cavidad libre por
dilatación) USG
Cérvix Sin (USG o Clínica) Aborto Diferido
Modificaciones
Habiendo ocurrido la muerte

¡CÉRVIX DEHISCENTE!: se relaciona del producto, no se expulsa de
J con borramiento menor o similar a forma espontanea. Antes
O 50%, en pocas palabras, CAMBIOS HUEVO MUERTO RETENIDO
Y CERVICALES.
A
S ABORTO SÉPTICO: cualquier de ellos con datos de RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA.
EPIDEMIOLOGÍA
E Þ El aborto espontáneo se presenta en 50 a 70% de los embarazos.
N o La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la
A siguiente menstruación.
R Þ El aborto recurrente se presenta en el 1% de las mujeres.
M Þ La incidencia en mayores de 40 años se presenta 4 – 5 veces más
Þ Las ANORMALIDADES CROMOSÓMICAS SON RESPONSABLES DEL 49% DE LOS ABORTOS
o La mayoría son eventos aleatorios, como errores en la gametogénesis materna o paterna, entrada
de dos espermatozoides en un óvulo o no disyunciones.
FACTORES DE RIESGO
• Anomalías Uterinas
• Pólipos >2cm
• Miomatosis Uterina (dificultad implantación, rápido crecimiento y degeneración por citoquinas, ocupación).
o Miomas submucosos asociados a pérdidas tempranas.
• Antecedente de aborto (5%)
• Aneuploidia (asociado a mayor edad materna)
• Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos
• DM 1 y 2 en descontrol.
• Infecciones: Mycoplasma, Listeria, Toxoplasma, CMV, Rubeola, Sífilis
• Edad materna de 25 – 40 años.

obstetricia
DIAGNÓSTICO
1ra elección: USG TRANSVAGINAL
Tiene un valor predictivo del 98%
HALLAZGO INTERPRETACIÓN
J Ausencia de latido cardiaco en embrión con No debe considerarse definitivo y debe corrobarse
O longitud corona-rabadilla de 3 – 5mm posteriormente
Y FCF < 120 lpm Sugestivo de anormalidad embrionaria; realizar
A seguimiento para confirmar la viabilidad
S Saco Gestacional de 6 – 9 mm Generalmente se ecuentra presente un embrión
Ausencia de latido cardiaco con saco gestacional de Indicativo de embarazo no viable.
10 – 14 mm o embrión > 5mm
E Diagnóstico Diferencial (sangrado en 1º trimestre)

N
A o Anormaldiades cervicales (friabilidad, trauma, pólipos, procesos malignos)
R
o Infección vaginal o cervical
M
o Embarazo molar
o Hemorragia Subcoriónica
o Trauma vaginal
ABORTO SÉPTICO
Su diagnóstico es clínico.
La presencia de hemólisis, Bacilos grampositivos con extremos trugentes y gas intramiometrial sugiere
infección por Clostridium perfringens.
Estadio 1 Edometrio y miometrio

Estadio 2 Anexos
Estadio 3 Peritonitis Generalizada

obstetricia
TRATAMIENTO
MANEJO MÉDICO
ü Recomendado en embarzos MENORES A 10 SDG con aborto incompleto o diferido.

o En casos seleccionados se debe considerar el manejo médico previo al tratamiento quirúrgico
La expulsión de los restos puede ocurrir en horas o días subsiguientes y puede sangrar durante 3 o 4 días más
que una menstruación y el manchado permanecer por 2 semanas.
SANGRADO EXCESIVO: cuando la paciente refiere cambio de apósitos vaginales saturados de sangre en menos
de 1 hora y durante un periodo consecutivo de 2 horas.
§ Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas pero puede demorar hasta 48 o 72.
§ Cita de control a las 24 horas de primer dosis de misoprostol para valoración de sangrado o fiebre.
J
O
§ USG de control a los 7 – 14 días después de iniciar el tratamiento para valoar evacuación total del
Y
A
contenido uterino.
S
MISOPROSTOL
Es un análogo de las prostaglandinas altamente eficaz, muestra tasas de éxito del 87-93%.
§ Tiene seguridad para ser usado domiciliariamente.
E § Efectos adversos: dolor, sangrado transvaginal, náusea, vómito, diarrea, fiebre.
N
A
Puede ser usado sin requerir hospitalización hasta las 9 SDG, ya que el sangrado será casi como una
R
M menstruación.
En pacientes con embarazo > 10 SDG deben ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta.
Embarazos < 7 SDG Mifepristona 600 mg oral + Misoprostol 800 ugr Oral (48 horas después).
Embarazos > 9 SDG a) Mifepristona 200 mg oral + Misoprostol 800 picog Vaginales
b) Metrotexato + Misoprostol
(El Metotrexato no tiene utilidad antes de las 9 SDG)
Embarazo > 10 SDG Hospitalización
INMUNOGLOBULINA ANTI-D
ü Se debe administrar posterior a la evaucación en caso de que la mujer sea Rh Negativo.

obstetricia
MANEJO QUIRÚRGICO
Se utiliza Oxitocina durante y posterior a la evacuación por LUI o AMEU.
Se recomienda preparación cervical previo al aborto quirúrgico en embarazos mayores a 9 SDG, nulíparas,
mujeres menores de 18 años y a TODOS los embarazos > 12 SDG.
ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

Indicaciones:
§ Altura Uterina MENOR a 11 cm y Dilatación Cervical MENOR a 1 cm.

§ Aborto Séptico hasta 6 – 8 horas después de iniciar el antibiótico.
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO (LUI)

J
O Debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento médico cuando el sangrado es abundante y
Y persistente.
A
S Indicaciones:
§ Altura uterina MAYOR a 12 cm y Diltación Cervical MAYOR a 1 cm COMPLICACIONES:
§ Aborto Séptico hasta 6 – 8 horas después de iniciar el antibiótico. § Perforación uterina
§ Sangrado excesivo y persistente § Lesión cervical
E
§ Inestabilidad Hemodinámica § Trauma intraabdominal
N § Evidencia de tejido retenido infectado § Síndrome de Asherman
A § Sospecha de Enfermedad Trofoblástica. § Hemorragia (tejido cicatricial
R en cavidad uterina)
M
AMEU ü Altura Uterina MENOR a 11 cm
ü Dilatación Cervical MENOR a 1 cm
LUI ü Altura Uterina MAYOR a 12 cm

ü Dilatación Cervical MAYOR a 1 cm
ANTIBIÓTICO
Se recomienda profilaxis antibiótica previa al tratamiento quirúrgico de un abroto espontáneo.
1ra elección: DOXICILCINA 100mg oral

Iniciarla 1 hora previal al procedimiento y 200 mg V.O después de realizar AMEU o LUI.
En caso de ABORTO SÉPTICO:

a) Ampcilina + Gentamicina
b) Clindamicina + Metronidazol
c) Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol

obstetricia
MANEJO EXPECTANTE
Método especialmente indicado en pacientes con SACO INTACTO que NO DESEAN tratamiento quirúrgico ni
médico.
• La resolución completa puede durar varias semanas y las tasas de éxito son bajas.
• En el Aborto Incompleto resulta altamante efectivo.
Los niveles séricos de progesterona bajos predicen mayor probabilidad de que el aborto se resuelva
espontáneamente.
IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS
ü Tener en cuenta las secuelas psicológicas asociadas con el aborto espontáneo y deben proporcionar
J soporte apropiado, seguimiento y acceso a consejos formales si son necesarios.
O
Y ü Esta atención se debe ofrecer también a la pareja sexual u otros familiares que lo necesiten.
A
S
ü Mantenerse alertas para identificar síntomas psicológicos en pacientes con aborto espontáneo
E
N
A
R
M

obstetricia
ABORTO RECURRENTE
Es la pérdida espontánea de 2 o más embarazos en forma consecutiva o alterna (GPC)
ANORMALIDADES CROMOSÓMICAS
Cuando se presenta esta situación en el 3 – 5 % de las pacientes habrá anormalidades cromosómicas en
alguno de los padres:
1. Alteraciones parentales
2. Translocaciones Robertsonianas
1ra elección: CARIOTIPO DE AMBOS PADRES
Dependiendo de los resultados se debe ofrecer consejería genética para ofrecer un mejor pronóstico.
FACTORES DE RIESGO ANORMALIDAD CROMOSÓMICA:

Þ Mujer con 2º aborto a temprana edad reproductiva
Þ Antecedente de 3 abortos o más
J Þ Antecedente de 2 o más abortos en hermanas o en pareja de hermanos
O Þ Antecedente de 2 o más abortos en padres
Y
A
S MALFORMACIONES UTERINAS
La prevalencia es más alta en mujeres con pérdida de la gestación en semanas tardías (a diferencia de las
cromosómicas que se dan en etapas tempranas).
E
1ra elección: USG PÉLVICO BIDIMENSIONAL
N
A Es el estudio indicado para diagnosticar las malformaciones asociadas a Aborto Recurrente.
R La Histerosalpingografía se asocia a dolor, infección y radiaciones sin ofrecer mayor sensibilidad.
M Corrección de la malformación à CIRUGÍA HISTEROSCÓPICA
INSUFICIENCIA CERVICAL
Las mujeres con historia de 3 o más pérdidas en el 2º trimestre son clasificadas como Insuficiencia Cervical por
Historia Clínica y su prevención se asocia a un decremento de partos pretérmino y bajo peso.
Þ 1ra elección: HISTORIA CLÍNICA
Þ Colocación de Cerclaje Cervical
DIAEBETES MELLITUS MAL CONTROLADA

Las mujeres con DM no controlada y cifras de HbA1c elevadas tienen mayor riesgo de abortos y malformaciones
fetales.
Þ No se debe realizar tamizaje para DM como estudio de rutina en pacientes con aborto recurrente.
Þ Se debe mantener bajo control metabólico estricto.

obstetricia
SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍIDOS

Estos anticuerpos están presentes en el 15% de las pacientes con aborto recurrente.
1ra elección: DETECCIÓN INMUNOLÓGICA PARA SAAF
Dosis Bajas des Aspirina + Dosis Bajas de Heparina reducen las pérdidas gestacionales en un 54%.
La pérdida mineral ósea en la columna vertebral por la heparina es de forma similar a la fisiológica del embarazo.
REFERENCIA
Envío de 1º Nivel a 2º Nivel:
• TODOS los casos de aborto inevitable, diferido, incompleto, completo o séptico.

• Paciente con FR para aborto recurrente
J • Fiebre, diaforesis, piel pálida, taquicardia
O • Flujo vaginal fétido
Y
• Dolor abdominal o a la movilización uterina
A
S • Distensión abdominal
• Sangrado prolongado
• Antecedente de manipulación uterina
• Náusea y vómito
• Polipnea
E • Alteración del estado mental
N
A
R
M
Envío a 3º Nivel:
• Necesidad de interrupción de embarazo, mayor de 10 semanas de gestación, ya que existe mayor

riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento.
• Aborto recurrente
• Aborto espontáneo con los siguientes datos:
o Escalofríos, fiebre mayor o 38.5, diaforesis, piel pálida y taquicardia.
o Flujo vaginal fétido
o Dolor abdominal, dolor a la movilización uterina
o Distensión Abdominal.
o Presión Arterial Baja
o Sangrado Prolongado.
o Antecedente de manipulación uterina
o Náusea, vómito.
o Polipnea

obstetricia
ANEXOS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
J
O
Y
A
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A
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M

obstetricia
INSUFICIENCIA CERVICAL
DEFINICIÓN
La insuficiencia cervical (anteriormente llamada incompetencia cervical o
istmicocervical) es la dilatación indolora que conduce al parto de un feto vivo
durante el segundo trimestre. La ecografía cervical transvaginal durante el
segundo trimestre puede ayudar a evaluar el riesgo. El tratamiento es el
refuerzo del anillo cervical con materiales de sutura (cerclaje).
CERCLAJES
CERCLAJE CERVICAL: Procedimiento quirúrgico que consiste en aplicar una sutura en el cuello del útero en bolsa
de tabaco para mantener cerrado el orificio cervical interno.
J
O CERCLAJE CERVICAL INDICADO POR HISTORIA CLÍNICA: Aplicación de un cerclaje como una medida profiláctica
Y y como resultado de los factores de riesgo encontrados en la historia gineco obstétrica, los cuales incrementan
A el riesgo de pérdida espontánea del segundo trimestre o parto pretérmino.
S
CERCLAJE CERVICAL INDICADO POR ULTRASONIDO: Inserción de un cerclaje como una medida terapéutica en
casos de longitud cervical acortada evaluada mediante ultrasonido transvaginal; se realiza en mujeres
asintomáticas con factores de riesgo entre la semana 12 y 24 de gestación y que no tienen expuestas las
membranas amnióticas hacia la vagina.
E
N
A
CERCLAJE CERVICAL INDICADO POR EXPLORACIÓN FÍSICA (EMERGENCIA) : Aquel que se aplica en casos de
R dilatación cervical prematura con exposición de las membranas fetales a la vagina; este hallazgo puede ser
M descubierto por exploración física, Especuloscopía o ultrasonografía. Se aplica entre las 14 y 24 semanas de
gestación. También llamado de “rescate”, o de “membranas en reloj de arena".
EPIDEMIOLOGÍA
Þ La principal indicación de colocar Cerclaje es la insuficiencia cervical ya que este padecimiento es
responsable del 10% de los Partos Pretérmino y del 25% de las pérdidas de gestación en el 2º Trimestre.
Þ Se estima que en México la prevalencia es entre 5 – 20 %
CLÍNICA
• La dilatación y borramiento ha ocurrido en ausencia de actividad uterina
• Ausencia de Dolor
• Sensación de presión vaginal

obstetricia
LONGITUD CERVICAL
La longitud cervical en la población abierta obstétrica es relativamente estable durante los primeros dos
trimestres.
La historia natural de los cambios en la longitud cervical asociados con la progresión del embarazo puede ser
útiles para identificar mujeres con alto riesgo de parto pretérmino.

Indicado en mujeres CON FACTORES DE RIESGO para asignar la probabilidad de parto pretérmino o en amenaza
de parto pretérmino.
§ FR: tratamiento Excisional previo por displasia, anomalía uterina, dilatación y legrados múltiples.
La GPC no recomienda la medición DE RUTINA DE LONGITUD CERVICAL en mujeres con bajo riesgo, debido a
que tiene un bajo valor predictivo positivo y poca sensibilidad.
J
O
Y
A
S
E
N
A
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M
Imágen ecográfica del cérvix obtenida mediante ultrasonido vaginal. Es posible observar toda su longitud,
ambos orificios (inetrno y externo) y el canal endocervical. La longitud cervical consiste en evaluar la distancia
que existe entre el orificio cervical interno y externo.

obstetricia
CERCLAJE INDICADO POR HISTORIA CLÍNICA

INDICACIÓN:
ü Mujeres con antecedente de 3 o MÁS PARTOS PRETÉRMINO (<37 SDG)

o Disminuye a la mitad la probabilidad de parto antes de las 33 SDG.
CERCLAJE INDICADO POR ULTRASONIDO

Æ EMBARAZO ÚNICO + AUSENCIA DE PÉRDIDAS EN 2º TRIMESTRE O PARTO PRETÉRMINO
NO INDICADO EL CERCLAJE
Embarazos que cursan 22 – 24 SDG con el hallazgo de longitud cervical <15 mm evaluadas por USG
ENDOVAGINAL y SIN antecedentes de riesgo para parto pretérmino NO HAY BENEFICIO.
J
O En este caso se debe indicar Progesterona 200 mg Vía Vaginal DIARIO.
Y
A ü EMBARAZO ÚNICO + HISTORIA DE PÉRDIDAS EN 2º TRIMESTRE O PARTO PRETÉRMINO
S
INDICACIÓN:
Si existe antecedente de aborto o parto espontáneo entre 17 – 33-6 SDG + Longitud Cervical <25 mm por
USG ENDOVAGINAL seriado entre 16 – 21.6 SDG.
E
N ü APLICAR CERCLAJE CERVICAL ANTES DE LAS 24 SDG
A
R
M CERCLAJE INDICADO POR EXPLORACIÓN FÍSICA (EMERGENCIA)
INDICACIÓN:
ü Mujeres asintomáticas quienes se presenten con membranas protruyendo más allá del orificio cervical
externo.
Evaluar individualmente los casos en los cuales se encuentre dilatación avanzada del cérvix (más R de 4 cm) o
prolapso de las membranas por debajo del orificio cervical externo debido a que con estos datos se ha observado
una alta posibilidad de falla en el cerclaje.
CERCLAJE INDICACIÓN
HISTORIA CLÍNICA Antecedente de 3 o más partos pretérmino
USG Pérdidas en 2º trimeste o parto pretérmino + Longitud Cervical <25
mm en USG seriado entre 16 y 21.6 SDG. CERCLAR <24 SDG
EXPLORACIÓN FÍSICA Mujer asintomática con membranas protuyendo el Orificio Cervical
Externo. CERCLAR AL DETECTARLO.

obstetricia
CONTRAINDICACIONES DE CERCLAJE
Æ Trabajo de parto pretérmino activo
Æ Evidencia clínica de Corioamnioitis En general en ninguna situación en la que el
prolongar el trabajo de parto sea contraproducente
Æ Sangrado vaginal activo
Æ RPMP
Æ Evidencia de compromiso en estado de oxigenación fetal
Æ Defectos fetales letales
Æ Óbito
Æ NO SE RECOMIENDA APLICAR CERCLAJE EN EL EMBARAZO MÚLTIPLE.
COLOCACIÓN DE CERCLAJE
1ra elección: ABORDAJE VAGINAL
§ Se asocia a menor estancia hospitalaria, menor tiempo quirúrgico y menor morbilidad materna.
J
O § La técnica puede ser de McDonald o de Shirodkar. Ambas han mostrado efectividad similar.
Y Alternativa: Técnica Espinoza-Flores
A
S
E
N
A
R
M TÉCNICA MC DONALD TÉCNICA SHIRODKAR
RETIRO DE CERCLAJE: se recomienda a las 37 SDG, siempre y cuando no suceda antes del retiro un trabajo
de parto ya que la finalidad es la incompetencia y no el trabajo de parto.
El retiro antes de las 37 SDG está indicado en RPM o en datos clínicos de presión uterina.
REFERENCIA
ENVÍO DE 1º NIVEL A 2º NIVEL:
Detección de paciente embarazada con factores de riesgo para parto pretérmino o historia sugestiva de
insuficiencia cervical. (preferentemente antes de las 12 SDG).
ENVÍO A 3 NIVEL:
Pacientes que requieran la aplicación de un cerclaje de emergencia, una segunda colocación de cerclaje por
falla del anterior, o que tengan indicación de un cerclaje con abordaje vía abdominal.

obstetricia
ANEXOS
CERCLAJE POR HISTORIA CLÍNCA
J
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M

obstetricia
CERCLAJE DE EMERGENCIA (EF)
J
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obstetricia
PARTO PRETÉRMINO
DEFINICIÓN
Es el nacimiento que se presenta antes de las 37 Semanas de Gestación o de 259 días de Fecha de Última
Menstruación.
TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
El parto pretérmino se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas (> 4 en 20 minutos o >8 en una
hora) y cambios cervicales (<20mm o Fibronectina fetal positiva asociado a longitud cervical entre 29 a 20 mm)
documentados con membranas amnióticas integras entre las 20.1 a las 36.6.
De acuerdo a la edad gestacional de nacimiento, se clasifica en:
J
Parto pretérmino MUY Temprano Desde las 20.0 – 23.6 SDG
O
Y Parto pretérmino Temprano Desde las 24.0 – 33.6 SDG
A Parto pretérmino Tardío Desde las 34.0 – 36.6 SDG
S
De acuerdo a su causa de clasifica en:
1. Parto pretérmino espontáneo
2. Parto pretérmino iatrógeno
E
N
A
ETIOLOGÍA
R
M Se desconocen los mecanismos exactos que desencadenan el parto,
pero la influencia de la Oxitocina es clara, junto con las hormonas
suprarrenales materno-fetales y el tono simpático.
La adecuada hidratación, el reposo y la progesterona actúan como

uteroinhibidores.
PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO/IDIOPÁTICO (50%)

§ Múltiples factores interactúan entre sí, dificultando la
identificación y su prevención.
§ FR: edades extremas, bajo nivel económico, consumo de tabaco,
alcohol, cocaína, déficit nutricional, IVU, Infección cervical o
amniótica, Gestación múltiple, polihidramnios, Miomatosis.
PARTO PRETÉRMINO ASOCIADO A RPM (25%)
PARTO PRETÉRMINO IATROGÉNICO (25%)

§ Debido a patología materna (preeclampsia, RCI, Sufrimiento Fetal, Enfermedades Maternas) que aconsejan
la finalización del embarazo antes de su término.

obstetricia
EPIDEMIOLOGÍA
Þ Contribuye hasta en 70% con la mortalidad perinatal a nivel mundial, elevada morbilidad neonatal tanto en
inmediato como a largo plazo.
o SECUELAS: Ceguera, Enterocolitis Necrotizante, PCI
Þ El parto pretérmino es la segunda causa de muerte en niños menores de 5 años.
Þ Causa principal de productos de bajo peso.
Þ Tasa de incidencia 8 – 10 % todas las gestaciones.
o La mayoría corresponden a Parto Prematuro Tardío.
FACTORES DE RIESGO
ALTO RIESGO RIESGO BAJO
J § ANTECEDENTE DE PARTO PRETÉRMINO § Raza africana y afrocaribeña

O PREVIO § Peso bajo materno
Y § Antecedente de 3 pérdidas o parto pretérmino § Obesidad materna
A espontáneo <34 SDG § Enfermedad periodontal
S § Gestación gemelar o múltiple § Tabaquismo (cigarrillo >10/día)
§ Embarazo único con longitud cervical <25mm en § Vaginosis bacteriana
USG a las 20 – 24 SDG § Sangrado transvaginal en 2º Trimestre
§ Embarazo único con longitud cervical <15mm en § Embarazo con reproducción asistida
USG a las 14 – 15 SDG § Miomatosis uterina submucosa
E § Periodo intergenésico menor a 18 meses.
N § Embarazo gemelar y cérvix corto
A § Polihidramnios
R § Defectos mullerianos (útero didelfo, septado,
M unicorne, arcuato)
§ Antecedente de cono cervical (Vol. De 2.6 cm3 o
escisión >15mm de profundidad)
§ Más de 2 factores de riesgo bajo
Las pacientes con antecedente de parto pretérmino espontáeno tienen un riesgo de recurrencia del 20% antes
de la semana 37 y son de ALTO RIESGO.

obstetricia
PREVENCIÓN
§ Reposo (poca eficacia)
La GPC menciona que no hay evidencia de
§ Programas de educación
que estas medidas no tienen ningún efecto
§ Exámenes Cervicales
sobre el parto pretérmino
§ Monitoreo de contracciones
§ Tocolíticos profilácticos
§ Modificiación de actividad física
§ Cerclaje
CÉRVIX CORTO + ANTECENTE PARTO PRETÉRMINO

ü MEDIR CON USG TRANSVAGINAL A LAS 18 – 22 SDG
o El objetivo es determinar cambios cervicales como predictores de parto pretérmino.
o Indicaciones: Parto pretérmino previo, malformación mûlleriana, antecedente de conización para
descartar cérvix corto.
J
o No está indicado como método de tamizaje en ausencia de factores de riesgo
O
Y
A o Si la longitud cervical es >30 mm se puede excluir el diagnóstico.
S
TRATAMIENTO
1ra elección: PROGESTERONA MICRONIZADA NATURAL

E
N
A § Idealmente antes de las 24 SDG
R § Previene el parto pretérmino en pacientes de alto riesgo
M § Si se cuenta con el recurso, deberá administrarse este medicamento en las siguientes condiciones:
ü Embarazo único + cérvix corto

ü Embarazo múltiple + cérvix corto
ü Antecedente de parto pretérmino
PROGESTERONA MICRONIZADA NATURAL ADMINISTRADA VAGINALMENTE DIARIO durante un máximo de 36

semanas para:
ü Mujeres asintomáticas con embarazo único

ü Sin antecedentes de parto prematuro
ü Longitud cervical inferior a 20 mm entre las 16-24 semanas
13 – 15 SDG + Longitud Cervical <15 mm 22 – 24 SDG + Longitud Cervical <25 mm

ü COLOCAR CERCLAJE ü Progesterona Vaginal hasta las 34 SDG
ü Deteccción de Vaginosis Bacteriana ü Medición de Longitud Cervical Cada 2 Semanas
ü Control prenatal en 2º Nivel ü Detección de Vaginosis Bacteriana
ü Control Prenatal en 2º Nivel

obstetricia
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
1.-CONTRACCIONES UTERINAS(2 en 10 minutos, 4 en 20 minutos, 8 en 60 minutos) + cualquier de los sig:
a) Dilatación cervical ≤3 cm.

b) Borramiento ≤50%.
c) Cambios cervicales por medición de longitud cervical detectados por USG. (<20 mm)
SIGNOS Y SÍNTOMAS ASOCIADOS EXPLORACIÓN FÍSICA

ü Contracciones suaves e irregulares Se debe realizar examen con espéculo lubricado para evaluar:
ü Dolor de espalda
ü Sensación de presión en la vagina ü Presencia y cantidad de sangrado uterino (sangrado de placenta
J ü Secreción vaginal de mucosidad previa puede desencadenar PP)
O
(clara, rosada o tapón mucoso con ü Estado de las membranas (intactas o rotas)
Y
sangre) ü Obtención de muestras de secreción cervical para la Prueba de
A
S Fibronectina Fetal (FFN)
ü Determinar dilatación cervical.
DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO
E Es recomendable realizar en la paciente con sintomatología de parto pretérmino la medición de longitud
N cervical o prueba de fibronectina fetal (de acuerdo a la disponibilidad de recurso de cada unidad) a fin de
A
CONFIRMAR LA PRESENCIA DE PARTO PRETÉRMINO.
R
M
FIBRONECTINA FETAL
La fiibronectina es una proteína que une el corion y la decidua, se encuentra en las secreciones vaginales antes
de las 20 SDG, posteriormente ese espacio se sella y ya no
existe esta proteína en las secreciones y vuelve a aparecer
después de las 34 SDG.
ü Se toma a las 24 – 34 SDG

ü Si se encuentra positiva significa un despegamiento
corio-decidual
ü Valor predictivo positivo de 40 – 50 % para nacimiento a
2 semanas y un valor predictivo negativo de 95%
§ Si la Fibronectina Fetal es negativa, se vuelve a medir la longitud cervical en 1 semana.

¡Si la actividad uterina no es franca y existe duda de los cambios cervicales, la LONGITUD CERVICAL >30mm puede excluir
el diagnóstico y no requiere hospitalización.

obstetricia
LONGITUD CERVICAL
La longitud cervical es un método diagnóstico necesario en mujeres con amenaza de parto pretérmino, (se
estima una tasa de cambio en la longitud cervical de 0.96mm/semana en pacientes que progresan a parto
pretérmino y 0.86 mm/semana en las pacientes que presentan ruptura prematura de membranas).
Con una longitud cervical >15mm el riesgo de nacimiento en los próximos 7 días es menor de 1%
§ Con esa longitud y una Fibronectina negativa se puede dar de alta a domicilio con uteroinhibidor oral,
vigilancia de cultivo vaginal y de orina + seguimiento en 2º nivel.
Longitud Cervical Probabilidad de nacimiento a 7 días

>20 mm 0%
20 – 16 mm 5%
J 15 – 11 mm 6.7 %
O
10 – 6 mm 46.2 %
Y
A 5 – 1 mm 91.7%
S
LONGITUD CERVICAL 20 – 30 mm PERO FIBRONECTINA FETAL POSITIVA (se repite USG en 1 semana)
E
N Incidencia de FIBRONECTINA FETAL POSITIVA en relación con la LONGITUD CERVICAL
A Longitud Cervical Fibronectina Fetal Positiva
R 31 – 40 mm 3%
M 11 – 15 19 %
0 – 5 mm 57%
DIAGNÓSTICO DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
CONTRACCIONES UTERINAS (4 en 20 minutos o >8 en 60 minutos) + las sig:

1. Dilatación cervical >3m
2. Borramiento >80%
3. Con o sin membranas amnióticas íntegras.
PREDICTORES PARTO PRETÉRMINO EN 24 HORAS A MÁXIMO 7 DÍAS:

Þ Dilatación en la evaluación inicial >3cm
Þ Borramiento cervical >80%
Þ Sangrado Vaginal
Þ Ruptura Prematura de Membranas

obstetricia
TRATAMIENTO CONTRAINDICADO:
Æ Hidratación
Æ Reposo estricto en cama (riesgo tromboembólico)
ANITBIÓTICOS Æ Hospitalización prolongada
IVU
Iniciar antibiótico por 4 – 7 días si el EGO (que debe realizarse de rutina) evidencia IVU.
La elección del antibiótico debe realizarse en función de la susceptibilidad de la paciente, la resistencia local o
geográfica documentada y la disponibilidad de medicamentos.
1ra elección: AMOXICILINA 500mg cada 6 horas durante 4 – 7 días / AMPICILINA

§ Se puede usar en monoterapia o en combinación con Nitrofuranos. (Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas)
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
TOCOLÍTICOS
Indicaciones:
1. Embarazo <36.6 semanas de gestación

2. Posibilidades de éxito de uteroinhibición (Índice de Gruber- Baumgarten <4)
OBJETIVOS:
1. Otorgar un tiempo suficiente para la administración de los corticosteroides Prenatales
2. Permitir la referencia de la paciente con PP a una unidad hospitalaria de 3er nivel.
Fármacos Tocolíticos:
• Beta-Miméticos (Terbutalina, Orciprenalina) • Bloqueadores del Receptor de Oxitocina

• Sulfato de Magnesio à Reduce el riesgo de (Atosiban)
parálisis cerebral. • Indometacina (CONTRAINDICADO en > 33 SDG)
• Bloqueadores de Canales de Calcio (Nifedipino) (indicado en Enf Vascular, Hipertiroidismo, HAS,
J DM y limitado a menores de 32 SDG)
• Nitratos
O
Y
A 1ra elección: NIFEDIPINO O ATOSIBAN
S
Su uso debe ser a corto plazo (48 horas) para prolongar el embarazo durante al menos 48 horas, que permita
la administración de esteroides prenatales y transporte a 3º nivel de atención.
CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS
E
N
A FETALES MATERNAS
R
M § Muerte uterina § Preeclampsia con datos de severidad
§ Malformación fetal incompatible con la vida § Eclampsia
§ Deterioro del grado de bienestar fetal § Contraindicaciones para el uso de los
§ Emarazo >37 SDG fármacos
OBSTÉTRICAS
ABSOLUTAS RELATIVAS
§ DDPNI
§ Corioamnioitis
• RPM
§ Placenta previa con hemorragia
§ Trabajo de parto avanzado (Dilatación >5cm o
Memebranas Prominentes

obstetricia
CORTICOESTEROIDES (MADURACIÓN PULMONAR)

Se deberá iniciar en embarazadas con riesgo de parto pretérmino entre 24 horas y 6 días.
INDICACIONES:
Embarazo 24 – 34 SDG (en general hasta las 36 SDG) con:

ü Parto pretérmino
ü Embarazo Múltiple
ü RPM (sin datos de Corioamnioitis)
Embarazo 34 – 36.6 SDG
Riesgo de parto pretérmino en los próximos 7 días y que no hayan
recibido previamente terapia antenatal con corticoesteroides.
Beneficios:
Contraindicaciones:
ü Reducción del Sx de Distress Respiratorio
ü Reducción de Hemorragia Interventricular Æ Corioamnioitis
J
O
ü Reducción de Enterocolitis Necrotizante
Y ü Reducción de admisión a UCI
A ü Reducción de infecciones primeras 48 horas. ð Valorar madurez pulmonar con Amniocentesis
S ü Redccuión de muerte
BETAMETASONA 2 dosis – 12 mg – cada 24 horas

DEXAMETASONA 4 dosis – 6 mg – cada 12 horas
E
N Se administra la 1º dosis prenatal aún si fuera poco probable administrar la 2º dosis porque se presente el parto,
A debido a que la reducción de morbimortaldiad sigue siendo relevante aún con 1 sola dosis.
R
M MONITOREO POST-ESTEROIDE
Þ Cambios transitorios en FCF

Þ Cambios en variabilidad del RCTG (revierten 4 días después)
Þ Prueba sin estrés no reactiva o Perfil Biofísico con puntación baja.
NEUROPROTECCIÓN
1ra elección: SULFATO DE MAGNESIO IV

Indicado antes de las 32 SDG para reducir la parálisis cerebral y trastornos del desarrollo motor en el
prematuro.
Indicaciones:
Þ Emabarazo de 24 -31 SDG con Parto Pretérmino asociado a Ruptura Prematura de Membranas
Þ Parto Pretérmino Establecido y con 4 – 8 cm de dilatación
Þ Parto pretérmino indicado en las próximas 2 – 24 horas (ej. PreecplamspiS con datos de severidad)
obstetricia
NACIMIENTO
La elección de la vía (vaginal o cesárea) se individualizará con riesgos y beneficios.
PINZAMIENTO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL EN NEONATOS PRETÉRMINO.
§ ENTRE 30 – 60 segundos
§ Menor número de transfusiones, anemia, epsiodios de hipotensión e incidencia de hemorragia
interventricular comparado con pinzamiento temprano.
§ manejo activo del 3er estadio con oxitocina para prevención de la hemorragia posparto
REFERENCIA
Envío a 2º nivel:
J
O Þ Emabarazo y antecedente de 3 pérdidas perinatales del 2º trimestre
Y Þ Embarazo <34 SDG con antecedente de parto pretérmino previo
A
S
Envío a 3º nivel:
Þ Emabarzo y anomalías mullerianas

Þ Embarazo y cervix corto
E Þ Antecedente de parto pretérmino
N
A
R
M

obstetricia
DIAGNÓSTICO DE PARTO PRETÉRMINO
J
O
Y
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M

obstetricia
MANEJO PARTO PRETÉRMINO
J
O
Y
A
S
E
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A
R
M

obstetricia
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICIÓN
La RPM se define como la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que se presenta antes
del inicio del trabajo de parto; ocurre en el 10% de las gestaciones.
La Ruptura Prematura de Membranas Pretérmino (RPMP) es aquella que se presenta antes de las 37 SDG.
CLASIFIACIÓN
En algunos países es <23 SDG (varía de la capacidad de su UCIN)
§ Ocurre antes de que el feto se considere viable.

PREVIABLE § Varía de acuerdo a cada institución y su UCIN.
J SE INTERRUMPE EL EMBARAZO
O
Y Desde la viabilidad fetal hasta las 32 SDG
A
S § Este grupo se beneficia del manejo conservador ya que un peso <1,500 g se asocia
a elevadas complicaciones de prematurez.
REMOTA DEL § Se debe procurar prolongar el embarazo vigilando infecciones, DPPNI, trabajo de
E TÉRMINO parto y compromiso fetal por compresión de cordón
N
A Sin Corioamnioitis: Conservador, Corticoides Antibióticos, Vigilancia Maternofetal,
R Tocolíticos (en caso de actividad uterina)
M
Con Corioamnioitis: Antibiótico + Interrumpir Embarazo.
32 – 36 SDG
§ El principal riesgo para el neonato es la infección, más que la prematuridad.

CERCANA DEL
TERMINO
§ No es recomendable el manejo conservador.
§ Si se logra nacimiento no infectado y sin asfixia tiene buen pronóstico
ETIOLOGÍA
Puede presentarse por diversos motivos, pero principalmente se debe a modificaciones fisiológicas de las
membranas y a la fuerza ejercida por las contracciones uterinas.
1. Puede ocurrir por la prematura activación de enzimas catabólicas como las colagenasas y por fuerzas
mecánicas que resulten en la ruptura.
2. Estas activaciones están relacionadas con procesos patológicos vinculados con infección o inflamación.
obstetricia
EPIDEMIOLOGÍA
Þ La RPM ocurre en el 10% de las gestaciones.
Þ La RPMP ocurre en el 3% de los embarazos, siendo responsable de 1/3 nacimientos pretérminos.
FACTORES DE RIESGO
• Infecciones urinarias
• Infecciones de transmisión sexual
• IMC bajo
• Tabaquismo
• Parto Pretérmino Previo
• Distención Uterina con Polihidramnios
• Embarazo múltiple
J • Nivel económico bajo
O • Deficiencia de cobre y ácido ascórbico
Y • Sangrado vaginal 2º o 3º trimestre
A • Recurrencia de RPMP (16 – 32%)
S
RIESGOS FETO RIESGOS MADRE
Los riesgos más importantes del feto con RPMP son
las complicaciones asociadas a la prematuridad:
E
N § Síndrome de dificultad respiratoria (SDRI) • Corioamnioitis: se presenta en 13-60% de las
A o Es la complicación más seria en todos los pretérmino. RPMP remota del término.
R § Enterocolitis Necrotizante
M § Hemorragia Interventricular • Endometritis: se presenta posparto en un 2 – 13 %.
§ Sepsis ( A PARITR DE LAS 8 HORAS)
§ Muerte fetal: 1 – 2% RPMP remota de término. • Sepsis materna: riesgo de 0.8%
El riesgo de infección se eleva a menor edad

gestacional de la RPMP y con el tiempo de duración de
la latencia.

obstetricia
DIAGNÓSTICO
1ra elección: CLÍNICO CON ESPECULOSCOPÍA
El pilar diagnóstico es el antecedente descrito por la paciente de salida de líquido transvaginal y la presencia
de líquido en vagina o salidad de líquido a través del orificio cervical.
Æ Se debe evitar hacer tactos vaginales a menos que el parto sea inminente.
Si los datos clinicos y la historia materna no son concluyentes para diagnóstico, se utilizan pruebas
complementarias para confirmar:
DETECCIÓN DE MICROGLOBULINA PLACENTARIA (AMNIOSURE)
Es la prueba con mayor valor predictivo positivo.
J CRISTALOGRAFÍA
O
Y
Se realiza en posición de Litotomía y se toma muestra con hisopo del fondo de saco posterior, se coloca en
A
S laminilla de cristal y se seca à Es positiva si al microscopio se observan HELECHOS
§ Sensibilidad del 88%

§ Pueden aparecer falsos negativos por contaminación de sangre, moco, semen o
huellas digitales en la laminilla.
E
N PRUEBA DE NITRAZINA
A
R
M Consiste en evaluar el pH de las paredes vaginales o fondo de saco posterior con una Tira Reactiva que cambia
de color cuando está en contacto con un pH MAYOR a 7 (cambia de amarillo a azul).
ü El pH vaginal es 4.5 – 6.9 mientras el del líquido amniótico es 7.1 – 7.3
§ Sensibilidad de 93%, aunque contaminantes en la vagina como semen, sangre,

vaginosis, tricomona, antisépticos alcalinos podrían resultar en falsos positivos (1-17%)
§ Los falsos negativos (10%) pueden ocurrir por salida prolongada de líquido amniótico
ULTRASONIDO
§ Es un estudio auxiliar que puede confirmar el diagnóstico hallando Oligohidramnios
§ Considerar que pueden haber otras causas como anomalías fetales del tracto urinario o RCIU Severa.
§ La visualización normal del líquido amniótico no descarta el diagnóstico
Þ Determinar edad gestacional

Þ Presentación fetal
Þ Cantidad de líquido amniótico
Þ Realiazr pruebas de bienestar fetal
obstetricia
INSTILACIÓN TRANSABDOMINAL DE TINTE ÍNDIGO CARMÍN
§ Forma inequívoca de diagnóstico para RPMP

• Debe ser guiada por USG y se docuemnta colocando una gasa o
tampón y posterior visualización de teñido color azul.
• Es invasiva y ha caído en desuso.
VIGILANCIA MATERNO-FETAL
ESTUDIO CARDIOTOCOGRÁFICO
• Se recomienda el monitoreo fetal diario usando este estudio para detectar taquicardia por el alto
riesgo de corioamnioitis.
J
O
Y • La taquicardia fetal (>160 lpm) predice el 20-40% de los casos de infección intrauterina (falsos positivos
A 3%).
S
E
N
A
R
M

obstetricia
TRATAMIENTO
TOCOLÍTICOS
MADURACIÓN
PULMONAR + ANTIBIÓTICOS + (lograr madurez
pulmonar)
CORTICOESTEROIDES (MADURACIÓN PULMONAR)
Indicado en TODOS los embarazos de 24.0 – 34.0 SDG + RPMP. (se puede amplia a 36 SDG)
ü Si existen datos de corioamniotis, no se espera la maduración pulmonar y se procede a finalizar el embarazo.
ü Si se administra en productos previables (<23 SDG) no hay evidencia que apoye su utilidad.
Reducen el riesgo de las siguientes:
• Síndrome de Dificultad Respiratoria

• Hemorragia intraventricular NO INCREMENTA EL RIESGO DE INFECCIÓN MATERNA
J
• Enterocolitis necrotizante
O
Y
A
ESQUEMA:
S
BETAMETASONA 2 dosis – 12 mg – cada 24 horas

DEXAMETASONA 4 dosis – 6 mg – cada 12 horas
E
N El efecto óptimo se alcanza cuando el nacimiento ocurre de 24 horas – 7 días después de haber iniciado el
A esquema.
R
M ANTIBIÓTICOS
La terapia antibiótico combinada es la indicada en el manejo conservador de la RPM y su meta es prevenir o
tratar la infección ascendente intrauterina para porlongar el embarazo y disminuir morbimortalidad.
1ra elección: AMPICILINA + ERITROMICINA IV X 5 DÍAS

Es el esquema de elección en el manejo expectante de RPMP <34 SDG.
Debe darse en fetos pretérmino aunque se haya dado profilaxis contra esteptococos grupo B para prevenir la
transmisión vertical.
Æ CONTRAINDICADO AMOXICLAV porque se asocia a Enterocolitis Necrotizante
CULTIVOS
Se deberá obtner muestras cervicales para Chlamydia, Gonorrea y Estreptococo Grupo B
Considerar el tratamiento profiláctico en Estreptococo Grupo B).

obstetricia
RETIRO DE CERCLAJE
• EMBARAZOS >34. SDG portadoras de cerclaje y RPMP se recomienda interrumpir la gestación con previo
retiro del cerclaje.
• EMBARAZOS <34 SDG y RPMP se valora manejo conservador posterior al retiro del cerclaje, ya que
conservarlo incrmenta la morbilidad infecciosa.
TOCOLISIS
El manejo con anti tocolíticos NO ESTA INDICADO ni de manera profiláctica ni terapéutica en mujeres con RPMP.
Se pueden usar solamente para dar oportunidad al esquema de maduración pulmonar.
SULFATO DE MAGNESIO
J
O
Y Se debe consdierar en RPMP <32 SDG para reducir el riesgo de parálisis cerebral.
A
S
FINALIZAR EL EMBARAZO
E
N
A
>34 SDG INTERRUPCIÓN
R Si ya cuenta con madurez pulmonar fetal comprobada à INDUCIR PARTO.
M
Valorar maduración Cervical con escala de Bishop:
32 – 33 SDG
§ Maduración No adecuada: Misoprostol o Dinoprostona
§ Maduración Adecuada: Oxitocina

<32 SDG Manejo expectante, informando riesgo de CORIOAMNIOITIS y el beneficio de
disminuir problemas respiratorios, UCIN y cesárea.

obstetricia
ANEXOS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
CORIOAMNIOITIS
DEFINICIÓN
Es la inflamación o infección de la placenta, corion y amnios (membranas fetales) y que puede ser definida
clínica o histológicamente. Se define también como la presencia de gérmenes patógenos en líquido amniótico,
que producirá complicaciones en la madre y/o el feto.
EPIDEMIOLOGÍA
Þ Embarazos a término 2 – 4%
Þ Embarazos pretérminos 40 – 70%
Þ El parto pretérmino puede ser una manifestación clínica de Corioamnioitis
J
O FACTOR RIESGO
Y
A • Bajos niveles de Zinc (deficiencia de actividad • Tabaquismo
S antimicrobiana del L.A) • Alcoholismo (uso de drogas)
• Aumento del pH vaginal • Estdos de inmunosupresión
• Ausencia de moco cervical • Anestesia Epidural
• Ruptura Prematura de Membranas de larga • Vaginosis Bacteriana
E evolución • Cerclaje
N • Trabajo de Parto Prolongado (>8 horas) • DIU + Embarazo
A • Nuliparidad • Desnutrición
R • Tactos frecuentes (>4) • Técnicas Invasivas (Amniocentesis, Fetoscopías,
M • Raza Afroamericana Cordocentesis)
• Líquido Amniótico Meconial • Infecciones Orales (Gingivitis y Periodontitis)
PREVENCIÓN
ü Detectar procesos infecciosos del tracto genitourinario y bucal
ü Prescribir dieta adecuada con suplemento de zinc.
ü Disminuir frecuencia de coitos
ü Identificar amenaza de parto prematuro y RPM
ü Uso de antibióticos profilaácticos en RPM > 6 horas o portadora de cercalje o DIU
ü Realizar técnicas invasivas con asepsia y antisepsia
ü Limitar tactos vaginales

obstetricia
ETIOLOGÍA
La mayoría de los gérmenes llegan a la cavidad amniótica por vía ascendente, sin embargo existen otras vías
menos frecuentes que permiten la entrada de bacterias al líquido amniótico.
La causa más frecuente es por organismos en cérvix y vagina: Cándida y Estreptococo Grupo B
Es la más frecuente
VÍA ASCEDENTE
A través de migración de
microorganismos de vagina o cérvix.
VÍA Diseminación transplacentaria
HEMATÓGENA
VÍA A través del cavidad peritoneal (por
RETRÓRGRADA contigüidad)
COMPLICACIÓN Invasivos: amniocentesis, biopsia de
J DE vellosidades coriales, cordocentesis,
O PROCEDIMIENTOS fetoscopías.
Y
A
S Factores que aumentan el riesgo de propagación: dilatación cervical, RPM, cuerpos extraños, inmunodepresión.
MICROORGANISMOS
La presencia de S. epidermis se relaciona a técnicas invasivas del
E 1. Ureaplamas: 47% líquido amniótico.
N
A
2. Mycoplasma hominis 30%
R 3. Bacteroides 30% El mycoplasma hominis se relaciona a tactos vaginales
M 4. Estreptococo Grupo B 15%
5. E. Coli 8% La invasión por cándida es frecuente, se asocia a PT de 28 SDG.
6. Listeria monocytogenes
CLASIFICACIÓN
SUBCLÍNICA CLÍNICA
Infiltración de las membranas fetales por leucocitos Aquella que presenta datos clínicos materno-fetales
PMN. Infiltración de las membranas por leucocitos PMN.
Ausencia de datos clínicos.
20% de Parto pretérmino Se encuentra en 1 – 2 % partos pretérmino

obstetricia
CLÍNICA
• Fiebre >38
• Hieprsensibilidad Uterina
Los síntomas descritos son
• Taquicardia Materna (>100 lpm) inespecíficos ya que pueden
• Taquicardia Fetal (>160 lpm) deberse a otros procesos.
• Líquido Amniótico Fétido o Purulento
• Descarga vaginal fétida o purulenta
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Þ Infecion extrauterina
Þ IVU
Þ Influenza
J Þ Condiciones no infecciosas como:
O Þ Tromboflebitis
Y Þ DPPNI
A
S
DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD: ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
E § Es el estudio que permite detectar corioamnioitis clínica y subclínica
N § Los microorgnaismo se pueden encontrar aún cuando las membranas no haya datos de inflamación
A histológica y la inflamación ocasionalmente puede estar presente sin microorganismos detectados.
R
M BIOMETRÍA HEMÁTICA
§ Debe tomarse cada 24 horas.

§ La presencia de >15,000 leucocitos y >5% de bandas es sospechoso a infección (pocos casos con leucpoenia)
VSG
§ Aumentada indica reacción inflamatoria sistémica
PROTEÍNA C-REACTIVA
§ Suele aumentar 2 – 3 días antes de la sintomatología (>20 mg/dL)
CULTIVO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
§ Se realiza por medio de amniocentesis.

§ La limitante es que el reporte tarda mínimo 48 horas.
§ Un resultado negativo no excluye la corioamnioitis, ya que no hay medios de cultivo apropiados para todos
los gérmenes, aunado a que no identifica las infecciones en decidua o corion.

obstetricia
AMNIOCENTESIS Estudio con mayor especificidad
En caso de realizarla para analizar el líquido amniótico, se encuentran los siguientes:
Þ Incremento de leucocitos >30 cel /mm3

Þ Glucosa disminuida (< 15 mg/dL)
Þ DHL elevada en casos de corioamnioitis
Þ Esterasa leucocitaria elevada
Þ Interleucina6 (>7.9 ng/ml)
Þ Cultivo positivo del líquido amniótico (se visualizan gérmenes en tinción Gram
Þ Cultivo para anaerobios, mycoplasma, ureoplasma
Þ PCR
CARDIOTOCOGRAFÍA
§ Puede presentarse trazo no reactivo, con taquicardia fetal y contracciones uterinas que no respondan a
J tocolíticos.
O
Y PERFIL BIOFÍSICO
A
S
§ Una puntación menor o igual a 7 horas en las primeras 24 horas previas a al interrupción del embarazo es
factor predictivo de sepsis neonatal.
§ Entre más variables estén comprometidas, existe mayor correlación con infección fetal
§ Inicialmente con ausencia de movimientos respiratorios y tardíamente ausencia de movimientos fetales y
E tono.
N
A
R
M

obstetricia
TRATAMIENTO
El manejo de los pacientes con CORIOAMNIOITIS CLÍNICA se basa en INTERRPUCIÓN DEL EMBARAZO y en la
administración de ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO.
1. Ingreso a hospitalización (todas las sospechas)

2. Obtener vena permeable y administrar líquidos
3. El aporte debe ser individualizado dependiendo si hay patología coexistente
4. Realizar exámenes generales (EGO, BH cada 24 horas, Cultivo de exudado vaignal)
5. Cristalografía Seriada (descartar RPM como predisponente a Corioamnioitis)
6. Tma de VSG y P-CR
7. El cultivo de L.A por amniocentesis o vaginal en caso de Membranas rotas puede realziarse, pero es de poca
utilidad a corto plazo.
ANTIBIÓTICO
J § Debe iniciarse inmediatamente al establecer diagnóstico
O § Su administración intraparto disminuye el riesgo de sepsis neonatal tardía en comparación al postparto
Y inmediato.
A
§ Duración de. 7 – 10 días. (si el nacimiento es cesárea, prolongar)
S
ESQUEMAS MÁS ACEPTADOS
1ra elección: GENTAMICINA + AMPICILINA IV

E
N 2da elección: PENCILINA CRISTALINA 5millones IV + Cobertura Anaerobios (Clindamicina / Metronidazol)
A
R
M Ampiciina 1g IV c 6 horas + Gentamicina 3-5 mg/Kg/día en 2 dosis
Clindamicina 600-900mg c 8 horas IV + Amikacina 500 mg IV c 12 horas
Penicilina Cristalina (5 millones c 6 horas IV) + Gentamicina 3-5mg/kg/día en 2 dosis + Metronidazol 500mg
IV
Metronidazol 500mg c 8 horas + Amikacina 500mg IV c 12 horas
Ceftriaxona 1g c 12 horas. + Metronidazol 500mg IV c 8 horas
Eritromicina 500mg c 6 -8 horas
Alergia a la Penicilina: Clindamicina, Gentamicina, Ceftriaxona o Metronidazol
Coriomanioitis Subclínica: Ampicilina 2g IV c 6 horas + Gentamicina 80 mg IV c 8 horas.

obstetricia
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

La finalización inmediata no está indicada en corioamnioitis subclínica hasta que se tengan resultados de
laboratorio que la justifiquen.
ü Se agrega dosis adicional de la profilaxis antibiótica previa a la interrupción
ü Limitar los tactos vaginales
ü Se procura que se vía vaginal para disminuir riesgo de infección abdominal
ü Inducir el TP dentro de las 6 primeras horas de haber hecho el diagnóstico
EMBARAZOS EMBARAZO DE 26 -36 SDG EMBARAZO DE 26 -36

ALUMBRAMIENTO
MENORES A 25 SDG (SUBCLÍNICA) SDG (CLÍNICA)
Maduración pulmonar con
INTERRUMPIR Betametasona IM cada 24 ANTIBIÓTICOS
J
O EMBARAZO horas hasta completar 48 horas
Y El parto vaginal es la de la primera dosis. FINALIZAR EMBARAZO
A vía idónea. Realizar cultivo de
S placenta y envío a
La interrupción por histopatológico
cesárea se vasa en Esperar el periodo de latencia
las indicaciones de los corticoides siempre y
estándar. cuando las condiciones
E materno-fetales lo permitan.
N
A
R
M
COMPLICACIONES
FETALES MATERNAS
§ Muerte perinatal § Bacteriemia (menos del 10%)
§ Asfixia perinatal § Atonía uterina con hemorragia
§ Choque Séptico § Infección de herida quirúrgica
§ Prematurez § Abscesos pélvicos
§ Bajo peso § Tromboflebitis `élvica sèptica
§ Hipotensión Arterial § Endometritis puerperal
§ Síndrome de dificultad respiratoria § Sepsis
§ Sepsis Neonatal § Choque séptico
§ Broncodisplasia pulmonar § Hemorragia postparto
§ Hemorragia Intraventicular § Síndrome de distress respiratorio
§ Leucomalasia periventricular § CID
§ Convulsiones neontales

obstetricia
REFERENCIA
Envío a 2º nivel de atención:
• Debe referirse a TODA PACIENTE SOSPECHOSA DE CORIOAMNIOITIS sin importar edad gestacional.
Envío de 2º nivel a 3º nivel de atención:
• Embarazos con fetos potencialmente viables (26 -32 SDG) en caso de que no cuente con UCIN
• Complicaciones potenciales de la madre y no contar con UCI
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
ALGORITMO DIAGNÓSTICO CORIOAMNIOITIS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M
INICAR TRATAMIENTO

obstetricia
ALGORITMO TRATAMIENTO CORIOAMNIOITIS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
amniocentesis
DEFINICIÓN
La amniocentesis es un procedimiento de diagnóstico prenatal invasivo de segundo trimestre, descrito
inicialmente en 1966 por Steele y Berg.
Consiste en la introducción de una aguja espinal a través de la pared abdominal, la pared uterina y la cavidad
amniótica bajo guía ecográfica continua, de forma que se pueda aspirar una muestra del líquido amniótico que
envuelve el feto y que contiene células de origen fetal. La amniocentesis se realiza a partir de las 16 semanas de
gestación y en el líquido amniótico se pueden realizar estudios cromosómicos, bioquímicos, moleculares o
microbiológicos.
INDICACIONES
J
O ü Anomalía fetal ecográfica detectada durante el estudio morfológico
Y
A ü Cribado de segundo trimestre con riesgo ≥ 1/250
S
ü Anomalía cromosómica en gestación previa (sobre todo trisomías)
ü Antecedentes de anomalía cromosómica (hijo previo o en uno de los progenitores)

E
N ü Estudio de Madurez Pulmonar
A
R ü Diagnóstico de Corioamnioitis
M ü

obstetricia
DIABETES GESTACIONAL
DEFINICIÓN
DIABETES GESTACIONAL: es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con
diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no
resolverse después de éste.
DIABETES PREGESTACIONAL: se refiere a aquellas pacientes con diagnóstico previo de DM1 o DM2 que se
embarazan o se diagnostican durante el primer trimestre.
EPIDEMIOLOGÍA
ð La prevalencia en México es entre 8.7 – 17 %
J ð La mujer mexicana está en mayor posibilidad de desarrollar DG por pertenecer a una raza de alto riesgo.
O ð El 90% de los casos de diabetes que se complican en el embarazo son de Diabetes Gestacional.
Y
ð Las mujeres que desarrollan DG tienen alto riesgo de desarrollar DM2 en los siguientes 10 años.
A
ð Niveles de HbA1c > 7% se asocian a malformaciones, macrosomía y complicaciones.
S
FACTORES DE RIESGO COMPLICACIONES DE DIABETES GESTACIONAL:

§ MALFORMACIONES CONGÉNITAS (4 – 10 veces más)
• Ser mexicana ü Cardiaca más común: Defecto del Septum IV
E
N • Edad >30 años ü La más caracterísitca es la REGRESIÓN CAUDAL
A • Historia previa de Diabetes Gestacional § Abortos espontáneos
R • Historia familiar de Diabetes Mellitus § Macrosomía (50% la complicación más frecuente)
M • IMC >30 § Prematurez
• Historia de abortos o muerte fetal sin § Hipoglucemia
causa § Hipocalcemia
§ Ictericia
§ Síndrome de distrés respriatorio
§ Muerte fetal.
§ Mortalidad (x15 veces más).
PREVENCIÓN
• Se recomienda mantener HbA1C lo más cercano a lo normal (<6.5%) en la etapa preconcepcional y de
embriogénesis, evitando episodios de hipoglucemia, con el fin de reducir la probabilidad de
malformaciones.
• Si tiene DM 1, se debe determinar fución tiroidea (TSH y T4L) ya que un 10% puede cursar con disfunción.
• Usar ASA a dosis baja durante el embarazo en mujeres con DM pregestacional para prevenir preeclampsia.

obstetricia
GANANCIA DE PESO RECOMENDADA EN EL EMBARAZO
Bajo Peso (IMC <19.8) 12.5 – 18 Kg

Peso Normal (IMC 19.9 – 24.9) 11.0 – 16.5 Kg
Sobrepeso (IMC 25 – 29.9) 7.0 – 11.5 Kg
Obesidad (IMC >30) 5.0 – 9.0 Kg
CLASIFICACIÓN DE PRISCILLA WHITE

A mayor daño vascular, mayor riesgo de complicaciones materno-fetales, por lo que se debe definir el riesgo
estableciendo si existe daño micro o macroangiopático con esta clasificación.
Clase Descripción
Curva de Tolerancia anormal antes del embarazo, a cualquier edad o de cualquier duración
A
tratada con terapia nutricional
J B DM de Inicio a los 20 años o más y duración menos de 10 años
O C DM de Inicio a los 10 – 19 años o duración de 10 – 19 años
Y DM de nicio antes de los 10 años de edad, duración de más de 20 años
A D
Retinopatía benigna o hipertensión (no preeclampsia)
S
R DM + Retinopatía proliferativa o hemorragia vítrea
F DM + Nefropatía con Proterínas xºmás de 500 mg/dl
RF DM + Criterios de ambas clases R y F
G DM + Múltiples fallas del embarazo (ABORTOS)
E H Evidencia de enfermedad cardiaca arterioesclerótica
N T Trasplante Renal previo
A Diabetes gestacional
R
A1 Diabetes Gestacional con dieta controlada
M
A2 Diabetes Gestacional con tratamiento a base de INSULINA
EMBARAZO NO RECOMENDADO
¡No se recomienda embarazarse en mujer diabética con lo siguiente!
Æ HbA1c >10%
Æ Cardiopatía Isquémica (Enfermedad coronaria no revascularizada)
Æ Nefropatía Avanzada (Depuración de Creatinina <50 ml/min o Creatinina >1.4 mg/dL o Proteinuria >3 g)
Æ Retinopatía Proliferativa Activa
Æ Hipertensión arterial que no mejore con terapia
Æ Gastroenteropatía Diabética Severa

obstetricia
CLASIFICACIÓN DE RIESGO
La MUJER MEXICANA pertenece a una raza considerada para riesgo de Diabetes Mellitus.
Se debe clasificar a la mujer embarazada para riesgo de Diabetes Gstacional en Bajo, Intermedio y Alto riesgo.
Pertenecen a este grupo las mujeres que cumplen TODAS las siguientes:
§ Grupo étnico con bajo riesgo para diabetes

§ Sin diabetes conocida en familiares de 1º grado
RIESGO BAJO
§ Edad menor de 25 años
§ Peso normal al nacer
§ Sin antecedente de alteración el metabolismo de la glucosa
§ Sin historia de pobres resultados obstétricos
Mujeres que no cumplen con criterios de bajo riesgo ni alto riesgo
RIESGO INTERMEDIO
J Mujeres que presentan CUALQUIERA de las siguientes características:

O
Y § Obesidad SEVERA
A § Diabetes conocida en FAMILIARES DE 1º GRADO
S RIESGO ALTO § Antecedente de alteración en el metabolismo de la glucosa
§ Diagnóstico establecido de intolerancia a la glucosa
§ Diagnóstico previo de Síndrome de Ovario Poliquístico
§ Antecedente de productos macrosómicos (>4,000 g)
§ Presencia de Glucosuria
E
RIESGO BAJO
N
A
1.- Glucosa Plasmática en Ayuno antes de las 13 SDG (para DM Pregestacional)
R
M 2.- Repetir glucosa en ayuno a las 24 – 28 SDG
3.- En caso de resultado >92 mg/dl à Buscar Diabetes Gestacional en 1 Step o 2 Steps.
RIESGO MODERADO Y ALTO
1.- Glucosa Plasmática en Ayuno antes de las 13 SDG (para DM Pregestacional)
2.- TAMIZAJE con la Curva de Tolerancia a la Glucosa oral a las 24 – 28 SDG en las mujeres que tuvieron
resultado de glucosa en ayuno normal en la prueba anterior:
1 STEP 2 STEPS
STEP 1: CTGO con carga de 75 g (en mujeres sin STEP 1: Tamizaje con 50 g de Glcuosa (no se
diagnóstico previo de DG). requiere ayuno)
Se realiza en la mañana con un ayuno de 8 horas. Medición 1 hora post carga à Si es > 140 mg/Dl à
se realiza la CTGO
(ver tabla de resultados) STEP 2: CTGO con carga oral de 100 g de glucosa
Medir a 1 hora, 2 horas y 3 horas post carga

obstetricia
DIAGNÓSTICO
DIABETES GESTACIONAL
Se realiza a las 24 - 28 DG en los siguientes casos:
1. Glucemia en ayuno <92 en primer consulta + Factores de Riesgo Alto o Moderado
2. Glucemia en ayuno <92 en primer consulta + Repetición de Glucosa en Ayuno a las 24 – 28 SDG >92 mg/dl
DIAGNÓSTICO EN 2 PASOS
STEP 1 (TAMIZAJE O’SULLIVAN):
Se realiza con una CARGA DE 50 G DE GLUCOSA y no requiere ayuno previo:

Se mide glucosa 1 hora post carga:
• Si es < 140 mg/dL se considera normal
J
• Si es de 140 – 180 mg/dl se confirma con Step 2 (carga de 100 g)
O
Y • Si es >180 mg/dL se establece Diabates Gestacional.
A
S STEP 2:
Se confirma con una Curva de Tolerancia a la Glucosa con CARGA DE 100 g
CONDICIÓN VALORES COUSTAN/CARPENTER VALORES NDDG

E GLUCOSA PLASMÁTICA EN 95 mg/dL 105 mg/dL
N
AYUNO
A
R GLUCOSA PLASMÁTICA 1 hora 180 mg/dL 190 mg/dL
M post carga
post carga
post carga
DIAGNÓSTICO EN 1 PASO
Se realiza con Curva de Tolerancia a la Glucosa con CARGA DE 75 g en ayuno de 8 horas:
GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNO >92 mg/dL

GLUCOSA PLASMÁTICA 1 hora post carga >180 mg/dL
GLUCOSA PLASMÁTICA 2 horas post carga >153 mg/dL
Se realiza a las 24 -28 SDG O después de una glucosa altera (92 – 126) en la 1º visita prenatal.

obstetricia
DM PREGESTACIONAL
Realizar Glucosa Plasmática en Ayuno en la 1º VISITA PRENATAL o antes de las 13 SDG
§ Esto con el fin de detección temprana de DM2 no diagnosticadas antes del embarazo.
Se establece en embarazadas antes de las 13 SDG utilizando los criterios estándar para DM Tipo 2 en población
general:
Glucosa plasmática en ayuno >126 mg/dl

Glucosa plasmática al azar (con síntomas de hiperglucemia) >200 mg/dl
Glucosa plasmática 2 horas post carga oral de 75 g >200 mg/dl
HbA1C >6.5%
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
DIAGRAMA DIAGNÓSTICO
1º Cita Prenatal < 13 SDG
Glucemia Aleatoria
> 200 mg/dl Glucemia en Ayuno
92 – 126 mg/dl 2º determinación de <92 mg/dl

>126 mg/dl Glucosa Alterada en Ayuno Glucosa en Ayuno (solo si
no tienes CTG o HbA1c)
Se realiza en la sig cita.
Sin esperar a 24 SDG
Factores de Factores de
CTGO 75 g 92 – 126 mg/dl Riesgo Alto o Riesgo BAJO
Glucosa Alterada en Ayuno Moderado
Glucemia en Ayuno
Ayuno >92 mg/dl
1h >180 mg/dl
J 2h >153 mg/dl 24 – 28 SDG
O >92 mg/dl <92 mg/dl
Y
A
S 1 valor alterado Método Método
1 STEP 2 STEPS
CTGO 75 g
E STEP 1
N
Carga 50 g (sin ayuno)
A
Ayuno >92 mg/dl
R
1h >180 mg/dl
M
2h >153 mg/dl
>140 mg/dl
STEP 2
1 valor alterado
Carga 100 g
DM Tipo 2
Medición Ayuno, 1, 2
Referencia a Unidad que y3h
cuente con CTG 75 g o
HbA1c)
Si hay 2 valores alterados, de

acuerdo a tabla de referencia
(ver tabla)
DIABETES GESTACIONAL NORMAL

obstetricia
TRATAMIENTO
TERAPIA NUTRICIONAL
ü El 82 – 93% de las pacientes pueden alcanzar metas terapéuticas con esta terapia.
OBJETIVOS:
1. Lograr ganacia de peso adecuado
2. Mantener contorl glucémico
3. Evitar cetonuria e hipoglucemia
DIETA
ü Debe ser indicada por nutriólogo o dietista con experiencia en diabetes y embarazo.
ü Dieta apropiada a la cultura, hábitos y actividad física con susceptibilidad a modificarse de acuerdo a metas.
ü Restricción Energética Moderada: 1,600 – 1,800 kcal/día (no se recomiendan menores a 1,500 kcal porque
se asocian a cetosis y alteraciones neurológicas).
J
ü Incluir 3 comidas y 2 – 3 colaciones, ajustadas al nivel de glucosa postprandial.
O
Y
A EJERCICIO
S
El ejercicio que incrementa la masa muscular favorece el control glucémico, incrementando la sensibilidad a la
insulina. Como resultado la glucosa en ayuno y postprandial se reducen.
1ra elección: ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA POR PERIODOS MÍNIMOS DE 30 MINUTOS.

E
N
A METAS TERAPÉUTICAS
R SE RECOMIENDA MANETENER GLUCOSA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO 72 – 126 mg/dL ajustando la
M Insulina a dosis mínima o suspenderla (Reduce riesgo de Hipoglucemia)
Si el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90, las metas terapéuticas deben ser más estricas:
ü Gluocsa de madrugada <60 mg/dL

DM Tipo 1 debe estar HbA1c <6.5%
ü Glucosa en ayuno <80 mg/dL PRECONCEPCIONAL
ü Glucosa 1 hora postprandial <140 mg/dl
ü ep
ü HbA1C <6.0%
ü El tratamiento FARMACOLÓGICO se debe considerar cuando después de 2 semanas la Dieta + Ejercicio
no logran alcanzar las cifras meta (<95mg/dl en ayuno y <120 mg/dl 2 horas postprandial).
CLASIFICACIÓN DE FREINKEL
CLASE NIVELES DE GLUCOSA GLUCOSA POSTPRANDIAL RESPUESTA A TRATAMIENTO
A1 <105 <120 90% dieta
A2 >105 >129 50% dieta 50% fármaco
B1 >130 90% fármacos 10% dieta

obstetricia
TERAPIA FARMACOLÓGICA
1ra elección: INSULINA

La mayoría de las preparaciones de insulina han demostrado ser seguras en el embarazo y promueven un
adecuado control glucémico.
Insulina NPH (Intermedia): Aprobada para Terapia Basal

§ Dosis variable dependiendo de peso, etnia, grado de hiperglcemia.
+
Insulina Rápida: Necesaria para el control de la hiperglucemia postprandial, así como para optimizar la dosis
de la Insulina NPH y mantener un adecuado rango de Insulina Basal.
§ Se adiciona insulina Rápida cunado no se alcanza la meta terapéutica de glucemia postprandial.
§ La combinación de NPH + Rápida debe ser administrada 30 min antes de desayuno y cena.
Esta combinación simula la secreción de insulina fisiológica durante todo el día.
J Análogos de Insulina (Glargina): Demuestran beneficios pero no se recomiendan a falta de evidencia cientícia
O por riesgo de teratogenicidad y embriotoxicidad por aumento de la mitogénesis e inmunogenicidad por el paso
Y transplacentario de anticuerpos-análgoos. La FDA las clasifica como Categoría C.
A
S
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
METFORMINA
E INDICACIONES:
N ü Embarazo > 20 SDG + No deseo de Insulina + Ausencia de descontrol Metabólico.
A ü IMC >35, Glucosa en ayuno <110 mg/dl que no responde a tx nutricional
R
M • Es un sensibilizador de la insulina, actúa inhibiendo la gluconeogénesis y la liberación de glucosa hepática,
mientras que incremente el consumo de glucosa por el músculo.
• Cruza la barrera placentaria y las contracciones fetales son menos de la mitad de las concentraciones
maternas.
• La FDA la clasifica como Categoría de Riesgo B.
• En las embarazadas con DM2 Pregestacional en adecuado control metabólico con Meformina, se deberá
continuar y en caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a Metformina.
Contraindicado: Deterioro función renal, hepático, hipoxia (riesgo de acidosis láctica).
Mal pronóstico para tratamiento con Metformina:

§ DMG <20 SDG § Glucosa postprnadial 1 hora >140
§ Terapia farmacológica >30 SDG § Ganancia de peso >12 Kg
§ Glucosa Ayuno >110

obstetricia
AUTOMONITOREO
El automonitoreo de la glucosa es recomendado para todas las mujeres embarazadas con diabetes de 3 a 4
veces al día:
ð Ayuno: una diaria, con un periodo de ayuno mínimo de 8 hrs
ð Postprandial (1-2 horas): 2-3 veces al día en diferentes horarios.
VIGILANCIA MATERNO-FETAL
RCIU
El riesgo de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es mayor en mujeres diabéticas con daño vascular
ð Valorar daño vascular con la clasificación de Priscilla White
Cuando se sospecha de RCIU, es necesario un monitoreo fetal adicional con USG seriados y velocimetría
J Doppler de la arteria umbilical.
O
Y EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES:
A
Depuración de creatinina con cuantificación de proteinas en orina 24 horas.
S
FUNCIÓN RENAL Valorar para prevenir complicaciones futuras, sobre todo si hay antecedente de
Diabetes Pregestacional o Hipertensión
E ü : Determinación de hormona estimulante del tiroides (TSH) y el estado de la

N peroxidasa tiroidea si se desconoce, ya que la incidencia de la disfunción de la
A
FUNCIÓN TIROIDEA
tiroides en las mujeres con diabetes tipo 1 es tan alta como 40 por ciento.
R
M ü como tamizaje para la enfermedad isquémica del corazón, especialmente en
mujeres con síntomas cardiovasculares o, hipertensión, o las pruebas de la
ELECTROCARDIOGRAMA
vasculopatía diabética.
Con pupila dilatada, para detectar Retinopatía Asociada

EXAMEN ü La ADA sugiere exámenes oculares en cada trimestre del embarazo y durante
OFTALMOLÓGICO un año después del parto, según lo indicado por el grado de retinopatía.
USG DOPPLER
Útil para establecer pronóstico de bienestar fetal, indicado cuando hay riesgo:
ð Hipertensión Arterial
ð Retinopatía
ð Nefropatía
ð Sospecha de RCIU
ð Daño vascular

obstetricia
VÍA DE NACIMIENTO
La DG produce hiperglucemia materna y macrosomía fetal, lo que se asocia a un mayor riesgo de muerte fetal
intrauterina.
Los embarazos con buen control glucémico y sin otras comorbilidades deberán finalizar con un parto
programado después de las 38 SDG
MACROSOMÍA
1ra elección: Cesárea Electiva
• Debido al riesgo de presentar distocia de hombros en bebés de >3,800 g, puede considerarse la posibilidad
de realizar una cesárea electiva ( INDICACIÓN ABSOLUTA > 4,000 g [MACROSOMÍA] )
• Debe ser primeras horas de la mañana, previa suspensión de Insulina matutina, administrar solución glucosa
J al 5% y manener la glcuosa en 70 -120 mg/dl (Reduce riesgo de HIPOGLUCEMIA NEONATAL)
O
Y
A TRABAJO DE PARTO
S
Ajustar la menor dosis de insulina durante el trabajo de parto y/o valorar de acuerdo al caso la suspensión
temporal de insulina exógena para el control glucémico en pacientes con DMG y DM T2.
En las pacientes embarazadas que esten programadas para inducción de trabajo de parto:
E
N
A 1. La noche previa al procedimiento la paciente recibirá su dosis habitual de insulina intermedia o medicación
R hipoglucemiante oral.
M
2. La mañana de la inducción la paciente recibirá la mitad de la dosis habitual de insulina intermedia con la
finalidad de disminuir la cantidad de infusión de insulina que reciba.
MONITORIZACIÓN DE LA GLUCOSA
Embarazadas con DM1 y DM2

Fase latente Cada 2 – 4 horas
Fase activa Cada 2 horas
Si tiene infusión de Insulina Cada hora
Embarazadas con Diabetes Gestacional
Desede su ingreso y cada 4 – 6 horas

obstetricia
PUERPERIO EN DIABETES
Glucemia en Ayuno a las 24 – 72 horas posteriores al nacimiento.
§ Si se muestran niveles de glucosa bajos, se puede suspender el hipoglucemiante inmediatamente
después del nacimiento.
§ La decisión de continuar el tratamiento debe evaluarse individualmente.
ü Iniciar vía oral lo más pronto posible.

ü Si la paciente está lactando, agregar 500 Kcal/día a la dieta establecida
ü Si tenía DM Pregestacional, los niveles de insulina se reducen 60 – 70% a lo utilizados en el 3º Trimestre.
RECLASIFICACIÓN POST-PARTO
Debe realizarse a las 6 – 12 Semanas posteriores al parto en mujeres con Diabetes Gestacional.
J ü Se utiliza una CTGO con carga de 75 g y medición a las 2 horas, utilizando los criterios estándar para DM2.
O
Y
En caso de presentar intolerancia a glucosa se deberá dar seguimiento con cambio de dieta, control de peso,
A
S actividad física y planificación familiar.
En caso de presentar criterios para DM2, se trata con terapéutica estándar.
E
N
TAMIZAJE POST-PARTO
A
R Realizar CTGO con intervalos de 1 – 3 años a todas las mujeres que cursaron don Diabetes Gestacional y con
M Factores de Riesgo.

obstetricia
RERFERENCIA
CRITERIOS DE HOPSITALIZACIÓN
• Glucemia en ayuno >140 mg/dl
• Glucemia postprandial a la hora >180 mg/dl
• Sospecha de desarrollo de complicaciones no obstétricas con cifras de glucosa descontrolada (CAD, EHH)
• Hipoglucemia en ayuno <60mg/dl con o sin datos de neuroglucopenia
• Inestabilidad metabólica manifestada por episodios de hipoglucemia seguidos de hiperglucemia

postprandial (<300mg/dl).
J
O HIPOGLUCEMIA SEVERA
Y
A DM Tipo 1 45 %
S DM Tipo 2 19 %
Factores que aumentan el riesgo:
E § Historia previa de hipoglucemia antes del embarazo

N § Duración de la enfermedad
A § Metas terapéuticas muy estrictas
R § Dosis inapropiadas de insulina.
M

obstetricia
qTRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

DEFINICIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA EN EL EMBARAZO
Es la hipertensión que esta presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de las 20 SDG. De
acuerdo la etiología puede ser primaria o secundaria.
Cuando se diagnostica hipertensión arterial secundaria durante el embarazo deberá determinarse la etiología
(enfermedad renovascular, enfermedad de Cushing, etc.) en la medida de lo posible.
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Hipertensión que se presenta por primera vez posterior a las 20 SDG con AUSENCIA PROTEINURIA demostrada
J por recolección de orina de 24 horas o por cociente proteínas/creatinina urinaria en una muestra al azar.
O
Y PREECLAMPSIA
A
S Es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria significativa (tira reactiva 1+,
muestra asilada con 30 mg de proteínas en dos muestras de 4 – 6 h), lo que ocurre por primera vez después
de las 20 SDG, durante el parto o en el puerperio.
E También es preeclampsia cuando existe hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad aun cuando no
N haya proteinuria demostrada en un primer momento.
A
R PREECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD
M
Clínica:
• Cefalea persistente o de novo • Signos de disfunción orgánica.
• Alteraciones visuales o cerebrales • Hipertensión severa (sistólica ≥160 y/o
• Epigastralgia o dolor en hipocondrio diastólica ≥110 mm Hg)
derecho • Edema agudo pulmonar
• Dolor torácico o disnea • Sospecha de desprendimiento placentario.
Laboratorio:
• Elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL)
• Incremento de AST o ALT (> 70 IU/L) o deshidrogenasa láctica
• Disminución de plaquetas < 100,000/ mm3
SÍNDROME DE HELLP
Denominación en inglés (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas y Plaquetas bajas) es una presentación
particular de la preeclampsia severa. (Hemolisis and Enzymes Liver and Low Plates)

obstetricia
EPIDEMIOLOGÍA
Þ Los trastornos Hipertensivos del embarazo son la complicación más común.
Þ Afectan el 15% de los embarazos
Þ Causa de muerte materna en un 18%.
Þ Complicación más frecuente: EVC.
FACTORES DE RIESGO
• Preeclampsia en embarazo previo menor a 34 SDG
• Primigesta
• Embarazo Múltiple
• Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana)
• Periodo intergenésico mayor a 10 años
• Edad <20 años
J • Edad >40 años
O
• Enfermedades Autoinmunes (LES,Sx Antifosfolípidos)
Y
A • Enfermedades Preexistentes (DM,HAS, Nefropatía)
S • Nuliparidad La presencia de uno o más
• IMC >30 factores de riesgo clasifica a la
• TA >130/80 mmHg antes de las 20 SDG paciente como Alto Riesgo.
E PREVENCIÓN
N
A Las intervenciones preventivas para la forma de preeclampsia con presentación temprana, se recomiendan en
R población con riesgo aumentado de preeclampsia, iniciandolas antes de las 16 semanas de gestación.
M
• ASA: iniciar antes de las 16 SDG con 100 mg /día.
La dosis de aspirina que han demostrado una reducción significativa de riesgo de preeclampsia oscilan entre
80-150 mg / día. Dosis menores no se asocian con disminución del riesgo
• CALCIO: indicado en áreas de baja ingesta de calcio dietético. Dosis 1.5 -2.0 g de Calcio elemental al día.
PREDICCIÓN DE PREECLAMPSIA
La combinación de biomarcadores angiogénicos entre el primer y segundo trimestre junto con las características
clínicas como: raza, índice de masa corporal y la presión arterial, tienen un mayor valor predictivo para los casos
graves y preeclampsia de inicio temprano.
• DEERMINACIÓN DEL IP DE LA ARTERIA UNERINA

o Se recomienda en embarazo y alto riesgo de preclampsia, realizarlo en 1º y 2º trimestre.
• DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS

o En embarazo y bajo riesgo de preeclampisa, se puede utilizar como predictor.

obstetricia
PREECLAMPSIA
ETIOLOGÍA
1. Mala invasión del trofoblasto (en lugar de una circulación de baja resistencia se hace una circulación de
alta resistencia) CAUSA daño endotelial à hipertensión.
2. Alternativa: Desbalance de prostaglandinas [Prostacilcina (endotelio) – Tromboxano (plaqueta)]

Favorece vasoconstricción + agregación plaquetaria + radicales libres.
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
DIAGNÓSTICO
EMBARAZO >20 SDG
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Cifras de TA >140 / 90 mmHg
Asociada a:
a) >300 mg de proteínas en orina de 24 horas
PROTERINURIA b) Presencia de 1+ en Tirar reactiva en muestra al azar.
c) Relación porteína-creatinina >0.3

En ausencia de proteinuria
Trombocitopenia 100,000 plaquetas/mililitro
Creatinina >1.1 mg/dL en ausencia de Enfermedad Renal
Alteraciones Hepáticas Al doble de la concetración normal
Edema Agudo Pulmonar -
J
O MEDICIÓN DE PROTEINURIA
Y
A GOLD STANDARD: PROTEINURIA EN ORINA DE 24 HORAS
S
§ Proteinuria significativa mayor que o igual a 300 mg por 24 horas.
§ En aquellas pacientes en quienes es necesario identificar rápidamente la presencia de proteinuria por

sospecha de preeclampsia, se recomienda considerar realizar una cuantificación en orina de 8 a 12 horas
E como alternativa
N
A o Punto de corte à Proteinuria >150 mg/dL
R
M
TIRA REACTIVA DE ORINA
• El análisis de orina por tira reactiva mide la concentración de proteína en la orina a través de un método
semi cuantitativo por colorimetría.
• Las pruebas de tira reactiva de orina convencional siguen siendo el pilar de la detección de proteinuria en
la práctica obstétrica. (se toman como primer estudio diagnóstico)º
TRAZAS 15 -30 mg/dL

+ 30 – 100 mg/dL
++ 100 – 300 mg/dL
+++ 300 – 1,000 mg/dL
++++ >1,000 mg/dL

obstetricia
COCIENTE PROTEÍNA / CREATININA
Es un método conveniente y relativamente rápido para cuantificar la proteinuria en el embarazo.
Cociente <0.15 Normal, la proteinuria es <300 mg

Cociente 0.15 – 0.7 No concluyente, debe ser evaluada con recolección de 24 horas.
Cociente >0.7 Muy probable proteinuria significativa, más de 300mg en una
recolección de 24 horas.
Si no se puede realizar la Cuantificación en 24 horas, el punto de corte será 0.28
ESTABLECER DIAGNÓSTICO DE PROTEINURIA
1.- Proteínas en una recolección de orina de 24 horas es mayor o igual a 300 mg.
2.- Presencia de 1+ en tira reactiva en una muestra tomada al azar.
(Utilizar solo si los métodos cuantitativos no están disponibles).
Una tira reactiva negativa no descarta proteinuria y requiere confirmación por un método cuantitativo.
J 3.- Cociente proteínas/Creatinina urinaria en una muestra de orina al azar mayor o igual a 0.28.
O
Y CLASIFICACIÓN
A
S
1. Preeclampsia
2. Preeclampsia Con Datos de Severidad
PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD

E § TA 140-159 / 90-109 § TA > 160/110
N § Proteinuria +300mg y -5g / 24 h § Proterinuria >5 g/24 h
A § Puede o no haber edema § Puede haber edema e incluso anasarca
R § Síntomas leves de: § Síntomas intensos de:
M o Cefalea o Epigastralgia
o Fotopsias o Cefalea
o Tinitus o Totopsias
o Tinitus
DATOS DE SEVERIDAD POR SÍ SOLOS
Hipertensión sistólica +160 y diastólica +110 Proteinuria > 5g en orina de 24 horas
Oliguria menor a 400 ml en 24 horas Alteración del estado de conciencia o coma
Síntomas de vasoespasmo severos o irritabilidad del SNC, alteraciones visuales o cerebrales cefalea
INTENSA

obstetricia
TRATAMIENTO PREECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD

ANTIHIPERTENSIVOS
METAS:
Preeclampsia sin comorbilidad 155-130 / 105 -80 mmHg

Preeclampsia con comorbilidad 139-130 / 90-89 mmHg
1ra elección:
• LABETALOL V.O. La elección del tratamiento antihipertensivo

• ALFAMETILDOPA V.O dependerá de la experiencia y de la familiaridad del
médico con cada fármaco, considerando aquellos
• NIFEDIPINO V.O. disponibles y que han demostrado utilida
J • METOPROLOL (contraindicado en asma
O porque desencadenan tos)
Y • HIDRALAZINA V.O.
A CONTRAINDICADOS:
S Atenolol, Prazosín y Diuréticos (riesgo de muerte fetal
Al iniciar el tratamietno antihipertensivo, se procede a y bajo peso al nacer); IECAS y ARAS.
protocolo de vigilancia que incluya lo siguiente:
Þ Mediciones diarias de presión arterial en domicilio

E Þ Laboratorio cada 10 – 15 días
N Þ Identificar la progresión de la enfermedad
A Þ Decisión de egreso hospitalario o periodicidad de consultas prenatales
R
M
EFECTOS ADVERSOS
Labetalol Nifedipino Hidralazina Alfametildopa
§ Bradicardia Neonatal § Uteroinhibición § Taquicardia § Hipotensión
§ Náusea § Hipotensión Arterial § Angina de Pecho Ortostática
§ Vómito § Taquicardia § Cefalea § Sedación
§ Cefalea § Bochornos § Xerosis
§ Rubor § LES § Edema
§ Edema § Anorexia § Retención de Sodio
§ Estreñimiento

obstetricia
TRATAMIENTO PREECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD

Toda paciente con preeclampsia severa independientemente de la edad debe CONSIDERARSE EL NACIMENTO
EN BREVE.
PRETÉRMINO Antihipertensivo + Maduradores + Profilaxis Eclampsia + Conducta

Expectante
TÉRMINO FINALIZAR EMBARAZO.
ANTIHIPERTENSIVOS
Meta terapéutica: TA 155-130 / 105 -80 mmHg

1ra elección:
Nifedipino cápsulas de acción corta
y/o
J
Hidralazina IV
O y/o
Y Labetalol IV
A
S
2da elección: Metildopa o Clonidina
§ Alternativa en caso de no contar con fármacos de 1ra línea IV
E
PREVENCIÓN DE ECLAMPSIA
N
A 1ra elección: SULFATO DE MAGNESIO
R Está indicada la profilaxis de eclampsia en todas las mujeres durante el embarazo, parto, cesárea y posparto
M que tengan diagnóstico de Precclampsia con Datos de Severidad.
ESQUEMA ZUSPAN ESQUEMA COLLABORATIVE ECLAMPSIA TRIAL
Sulfato de Magnesio 4g IV para 30 min Sulfato de Magensio 4g IV en 5 minutos

+ +
Sulfato de Magenesio 1g x hora IV Sulfato de Magensio 1g x hora IV y mantener 24
horas.
2da elección: FENITOÍNA
Indicada cuando el Sulfato de Magnesio no se encuentre disponible, este contraindicado o no haya respuesta
al tratamiento.
CRISIS HIPERTENSIVA
1ra elección: LABETALOL IV O NIFEDIPINO ORAL

2da elección: Hidralazina IV
§ Debe manejarse en una UCI
§ Establecer si es emergencia o urgencia y terapéutica específica si hay daño orgánico.

obstetricia
ECLAMPSIA
DEFINICIÓN
Es la PRESENCIA DE CONVULSIONES GENERALIZADAS INEXPLICABLES en pacientes con preeclampsia y
acompañado de una disfunción orgánica. Tiene una indicdencia de 0.2 – 0.5% de todos los embarazos.
La GANANCIA DE PESO EN 3º TRIMESTRE puede representar el primer signo antes del desarrollo de la
eclampsia. El edema puede estar ausente hasta en un 26% de las eclampsias.
CLÍNICA
SÍNTOMAS PREMONITORIOS:
§ Aumenta la ta de forma brusca
J § Alteraciones visuales (fotopsia corticotemporal)
O § Cefalea en ¾
Y § Movimientos anormales (clonus)
A
S Las convulsiones en eclampsia son generalemente autolimitadas en 1 a 2 minutos.
COMPLICACIONES:
E
• Bradicardia fetal à Seguida de taquicardia reactiva
N • Desprendimiento placentario (7-10%)
A
R
M DIAGNÓSTICO
La presencia de Convulsiones + Preeclampsia es diagnóstico de Eclampsia.
El diagnóstico de Eclampsia se asocia, sobre todo, a Proteinuria (1+ en tira reactiva).
La Hipertensión Severa (>160/110) se presenta en el 20 – 54%, mientras que la Hipertensión (160-140 / 110 –
90) se encuentra en el 30 – 60%. Sin embargo, un 16% tuvo ausencia de hipertensión.
TRATAMIENTO
1ra elección: SULFATO DE MAGNEISO
§ Deberá ser continuado por lo menos 24 horas después de la última convulsión.
§ Si existen recurrencias pueden tratarse en Bolos.
ü VILIGAR DIURESIS, Debe estar >30 ML/HORA O >100ML/4 HORAS
2da elecicón: BENZODIACEPINAS (DIAZEPAM) O FENITOÍNA

§ Indicada en recurrencias que no respondan a Sulfato de Magnesio o contraindicación del mismo.

obstetricia
SÍNDROME DE HELLP
DEFINICIÓN
Es una variante atípica de la preeclampsia severa que ocurre en
el 4 – 12 % de los casos y se asocia a hemólisis microangiopática,
elevación de enzimas Hepáticas y Trombocitopenia:
1. Hemólisis
2. Enzimas hepáticas elevadas
3. Plaquetas bajas
J La complicación más frecuente es el parto pretérmino.
O
Y
Riesgo de morbilidad y mortalidad materna: epigastralgia, hipertensión arterial grave, DPPNI, Eclampsia,
A
S Plaquetas <50,000mm3, TGO >150 U/L y Creatinina Sérica >1mg
DIAGNÓSTICO
E El diagnóstico del Síndrome de HELLP se efectúa con los siguientes datos:
N
A 1. Bilirrubina Total >1.2 mg/dL
R Cuando solo 2 de los criterios mencionados están
2. Transaminasas Séricas >70 U/L presentes, se considera un Síndrome de HELLP
M
3. DHL >600 U/L Incompleto.
4. Plaquetas <100,000 mm3
TRATAMIENTO
1ra elección: INTERRUPCIÓN EMBARAZO
La paciente con embarazo y síndrome de HELLP con feto viable es recomendado la terminación del embarazo
una vez lograda la estabilización materna.
MADURACIÓN PULMONAR
Las pacientes con gestación <34 semanas, clínicamente estables, podrían esperar la resolución del embarazo
entre 24 a 48 horas, a fin de recibir el beneficio de madurez pulmonar fetal.
• Betametasona 12mg IM cada 24 horas, 2 dosis

• Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis.

obstetricia
RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO

La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la preeclampsia. Lo cual depende de las condiciones
maternas y la edad gestacional.
MANEJO CONSERVADOR
En la mujer con preeclampsia sin datos de severidad y con gestación entre las 24 a las 33.6 semanas puede ser
considerado, siempre y cuando se cuente con servicios de cuidados intensivos neonatales.
Si las condiciones materno fetales lo permiten, se podría considerar esperar para inducción de madurez
pulmonar fetal, un periodo de 24 a 48 horas después de la última dosis de corticoesteroides.
RESOLUCIÓN INMEDIATA
J
Indicada en pacientes con >37 SDG y de acuerdo a las condiciones obstétricas se valora la vía de resolución.
O
Y
A INDICACIONES DE CESÁREA
S
CAUSAS MATERNAS CAUSAS FETALES

• Hipertensión severa • Desprendimiento prematuro de placenta
E • Deterioro de la cuenta plaquetaria normoinserta
N • Hemolisis
A • Deterioro de la función hepática • Restricción del crecimiento intrauterino
R • Deterioro de la función renal severo
M • Síntomas neurológicos persistentes
• Datos premonitorios de eclampsia • Estado fetal no confiable

obstetricia
REFERENCIA
ENVÍO A 2º NIVEL:
ð TA >140/90 mmHg
ð Proteinuria y sintomatología de preeclampsia
ð TA >160/110 mmHg con o sin síntomas o alteraciones de laboratorio.
ð Puerperio con persistencia de TA >160/110 mmHg.
ENVÍO A 3º NIVEL:
• Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 24-31 semanas de gestación.

• Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 32-36.6 semanas, en quienes la resolución del
embarazo sea retrasada por 24-48 hrs. para administrar esquema de inductores de madurez.
J HOSPITALIZACIÓN URGENTE:
O
Y • Hipertensión severa
A
• Dolor en epigastrio
S
• Dolor en hipocondrio derecho
• Náusea y vómito
E
N
A
R
M

obstetricia
EMBARAZO MÚLTIPLE
DEFINICIÓN
Presencia de dos o más fetos dentro del útero; de acuerdo con el número de cigotos puede ser monocigótico,
dicigótico, etc. Los gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo huevo
o cigoto. Son monocigotos también, los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo cigoto.
Estos gemelos, trillizos o cuatrillizos monocigóticos no siempre son idénticos, dependiendo del momento de la
división celular del cigoto
CLASIFIACIÓN
Amnio= saco amniótico Corial= placenta
DICIGOTO BICORIAL BIAMNIÓTICO

J
O Cada feto tiene su placenta y saco amniótico y viene de dos cigotos
2 óvulos fecundados
Y diferentes.
A
por 2 espermatozoides
S diferentes
(Incidencia 2/3) Es la presentación más frecuente de todos los embarazos gemelares.
E
N BICORIAL BIAMNIÓTICO
A
R División a los 4 días
M
Cada feto tiene su placenta y saco amniótico y vienen del mismo
cigoto.
MONOCORIAL BIAMNIÓTICO
MONOCIGOTO División a los 4 – 8 días
1 óvulo fecundado por Comparten placenta pero tienen distinto saco amniótico
1 espermatozoide que
MONOCORIAL MONOAMNIÓTICO
se divide
División a los 8 – 13 días
(Incidencia 1/3)
Comparten placenta y comparten saco amniótico
(son muy raros, 1 – 2 %)
Se finaliza el embarazo a las 32 SDG por entrecruzamiento de
cordones umbilicales (previa maduración pulmonar).
SIAMESES
División >13 días

obstetricia
EPIDEMIOLOGÍA
Þ La incidencia ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas
Þ Varía de 1 cada 100 hasta 1 de cada 70 nacidos vivos.
Þ El aumento se ha relacionado a la disponibilidad de técnicas de reproducción asistida.
Þ Ocupa el 3% del total de nacimientos
Þ El riesgo de prematurez está en el 17%
FACTORES DE RIESGO
• Reproducción asistida
• Edades extremas
• Raza negra
• Multiparidad
• Herencia
J • Obesidad (elevación de FSH)
O
Y
A
S
RIESGOS DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Maternos: Fetales:
E
N
A • Abortos • Aborto
R • Anemia • Prematurez
M • Diabetes gestacional (cada feto adicional incrementa 1.8 • RCIU
riesgo) • Peso bajo
• Trasotrnos hipertensivos • Óbito
• Preeclampsia (x3 veces gemelar, x9 triples) • Discapacidad mental
• Hemorragia • Mortalidad y morbilidad a largo plazo
• Parto Pretérmino (el 10% tiene lugar antes de las 32 SDG) (desarrollo neurológico y enfermedad
• Cesárea pulmonar)
• Complicaciones post-parto
• Náusea y vómito más severos
• Mortalidad materna 2.5 veces mayor

obstetricia
EDAD GESTACIONAL
Los embarazos gemelares o triples tienen un mayor riesgo de parto pretérmino que los embarazos únicos, lo
que hace esencial determinar con exactitud la edad gestacional.
1ra elección: ULTRASONIDO
Ofrecer en el primer trimestre del embarazo un estudio ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud
cráneo-caudal (LCC) se encuentran entre 45 mm y 84 mm (aproximadamente 11 a 13.6 semanas) para:
Þ Estimar edad gestacional

Þ Determinar el número de fetos y corionicidad
Þ Evaluar marcadores de Sx de Down
Se utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional.
J
O
Y CORIONICIDAD
A
S
Determinar la corionicidad en el momento de la detección del embarazo gemelar o triple por ultrasonido,
utilizando el número de masas placentarias, tras la búsqueda sistemática de los signos: “lambda” o “de la T”.
E
N
A DETERMINAR ENTRE SEMANA 11 Y 13.6
R
M
Otro parámetro que puede contribuir a determinar la

corionicidad es la medición del espesor de las membranas amnióticas.
Sí una mujer con embarazo gemelar o triple se presenta después de la 14a semana, es necesario determinar la
corionicidad en la primera oportunidad que se tenga por ultrasonografía, utilizando lo siguiente:
• Número de masas placentarias
• La lambda o signo de la T
• Espesor de la membrana
• Sexo fetal discordante.

obstetricia
ATENCIÓN PRENATAL
DETECCIÓN DE CROMOSOMOPATÍAS
A mujeres con embarazo múltiple, antes de iniciar cualquier prueba de detección del cromosomopatía, se les
debería ofrecer una amplia consejería que incluya los siguientes aspectos:
• La mayor probabilidad de Síndrome de Down en embarazos gemelares y trillizos.

• Las diferentes opciones para la detección.
• La tasa de falsos positivos de las pruebas de detección
• Que existe mayor probabilidad de ofrecer pruebas invasivas en embarazos gemelares o trillizos
• Que es mayor la probabilidad de complicaciones de las pruebas invasivas
• De los riesgos físicos e implicaciones psicoló gicas en el corto y mediano plazo relacionadas con la
reducció n fetal selectiva.
MARCADORES INVASIVOS (DIFICILES DE REALIZAR EN EMBARAZO MÚLTIPLE)

J
O
BIOPSIA CORIAL AMNIOCENTESIS CORDOCENTESIS
Y
A
Después de 8 SDG (de 9 – 13) Después de 12 SDG Después de 18 SDG
S (recomendado de 16 – 20)
Mayor % de ABORTO Menor % de abortos Riesgo intermedio
Método de elección antes de las 12 Es el Método Más utilizado Método de elección etapas
SDG Técnica Lenta (Requiere Cultivo) avanzadas
Es una técnica rápida Técnica Rápida
E Obtención de Vellosidades Obtención de Líquido Amniótico y Obtención de Sangre Fetal y
N Coriónicas Fibroblastos por medio de Células por punción de la
A
punción transbdominal con USG. vena umbilical.
R
M
MARCADORES USG
§ Translucencia Nucal MARACADORES BIOQUÍMICOS
§ Hueso Nasal
§ Ductus Venoso Þ Proteína Plasmática
1º TRIMETRE
§ Ángulo Maxilofacial Asociada al
Amplio Embarazo (PAPP-A)
§ Regurgitación Tricuspídea 1º TRIMESTRE
Þ Gonadotropina
§ Pliegue Nucal Coriónica Elevada
§ Foco Cardíaco Ecogénico
§ Fémur Corto (abajo
Þ Alfafetoproteína
percentil 5)
Þ Glucoproteína 1
§ Húmero Corto (abajo 2º Trimestre
Þ Estriol No Conjugado
2º Trimestre percentil 5)
Disminuido
§ Pielectasia Bilateral
§ Intestino Hiperecogénico

§ Malformación Mayor
§ Braquicefalia
§ Hipoplasia nasal

obstetricia
DETECCIÓN ANOMALÍAS ESTRUCTURALES

Las anomalías estructurales (especialmente cardíacas) ocurren con más frecuencia en embarazos gemelares y
triples que en los embarazos con feto único.
La detección de anomalías estructurales (con énfasis en la Anatomía Cardiaca) en embarazos gemelares o triple
debe ser parte de la atención prenatal de rutina.
CRECIMIENTO FETAL
Las alteraciones del crecimiento fetal en el embarazo múltiple pueden ser más fáciles de reconocer, dado que
no todos los fetos se ven afectados por igual.
CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE
Diferencia entre el 15 – 25% del peso fetal estimado del feto más pequeño comparado con el feto más
J grande.
O
Y La discordancia de pesos entre fetos en el embarazo gemelar puede estar asociada con malformaciones
A estructurales, muerte fetal, Restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU), parto pretérmino y nacimiento
S por cesárea.
Se debe estimar la discordancia fetal con parámetros biométricos por USG a partir de las 20 SDG.
E
N
A
R
M

obstetricia
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL

Es una situación patológica en la que se establece una transfusión crónica de sangre de un feto hacia el otro a
través de anastomosis vasculares placentarias.
En todo embarazo en que dos fetos o más comparten la placenta existe una constante transfusión de sangre entre
los mismos, aunque generalmente existe un equilibrio entre la sangre que donan y recibe.
EXCLUSIVAMENTE EN EMBARAZOS QUE COMPARTEN PLACENTA (MONOCORIALES)
Alrededor del 20-25% de los embarazos gemelares son monocoriales; aproximadamente entre un 10 al 15% se
complican con un STFF.
CARACTERÍSTICAS
FETO DONANTE FETO RECEPTOR
J
• Hipovolemia • Sobre carga de volumen
O
Y • Oliguria • Poliuria
A • Oligohidramnios • Polihidramnios de alto rendimiento
S • Insuficiencia cardiaca
• Hidropesía
E
N
A
R
M
DIAGNÓSTICO

Se establece cuando tras la medición del bolsillo mayor vertical (pool) es igual o MENOR A 2CM en un saco y
en el otro es mayor o igual a 8 cm.
• Iniciar la vigilancia por USG a las 16 SDG en búsqueda de datos sugestivos de STFF.
• Repetir el seguimiento quincenalmente hasta la 24 SDG.
TX: Coagulación láser de las anastomosi placentarias con fetoscopía.

obstetricia
RETRASO DEL CRECIMIENTO

Aproximadamente el 10% de las gestaciones monocoriales presentan una discordancia de peso mayor al 25%
entre los fetos que comparten la placenta; el feto pequeño tiene un crecimiento subóptimo, con peso estimado
por debajo del percentil 10 para la edad gestacional de acuerdo a rangos de referencia de curvas obtenidas en
embarazos gemelares o triples, según sea el caso.
ETIOLOGÍA
Þ Una repartición inequitativa de la placenta entre los fetos.
Þ Anomalías en la inserción placentaria del feto con crecimiento anormal (velamentosa).
Þ Alteraciones en la distribución dentro de la placenta de los vasos placentarios
DIAGNÓSTICO
J CLASIFICACION CIR-S
O
Y Realizada a partir de la forma de la onda de la arteria umbilical mediante ultrasonido Doppler en el feto
A pequeño, es posible establecer la evolución clínica, pronóstico, manejo y riesgo de muerte.
S
TRATAMIENTO
Envío a una unidad médica de mayor capacidad resolutiva y que cuente con experiencia en el manejo de estos
E casos.
N
A
R REDUCCIÓN EMBRIONARIA
M
El embarazo múltiple de alto orden crea un dilema médico y ético. En un embarazo con 4 o más fetos, la
probabilidad de que sobrevivan todos, además de permanecer intactos hasta el final de la gestación es baja; por
otro lado, seguramente la mujer experimentará seria morbilida.
Los riesgos asociados con un embarazo cuádruple o de mayor orden superan con claridad a los riesgos de realizar
una reducción embrionaria.
FETICIDIO SELECTIVO
Consiste en aplicar una técnica de reducción fetal de forma selectiva a un feto anómalo o aneuploide en un
embarazo múltiple. Los riesgos son superiores a los de la reducción embrionaria.
El riesgo de perder el embarazo, prematurez o peso menor a 2500 g. en el sobreviviente, es mayor cuando el
feto que se reduce cubre el cérvix y cuando se realiza el procedimiento después de las 20 semanas.

obstetricia
PARTO PRETÉRMINO
Las mujeres con embarazo múltiple tienen mayor riesgo de parto pretérmino espontáneo si han tenido
previamente un parto pretérmino en un embarazo con feto único.
§ Más del 50% de los gemelos y casi todos los trillizos nacen antes de las 37 semanas de gestación.
§ Entre el 15 al 20% de los ingresos a las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal se asocian a gemelos o
trillizos prematuros.
LONGITUD CERVICAL
La longitud cervical corta, evaluada mediante ecografía endovaginal, es un fuerte predictor de parto
pretérminoen el embarazo gemelar
Una longitud menor a 25mm a las 24 SDG es predicotr de nacimiento espontáneo en embarazo gemelar.
La GPC NO recomiennda realizar el estudio (con o sin fibronectina fetal) de rutina para predecir el riesgo de
J
parto pretérmino en embarazo múltiple.
O
Y
A INDUCCIÓN DE MADURACIÓN PULMONAR
S
La administración prenatal de corticoesteroides reduce las complicaciones neonatales en los recién nacidos prematuros
de embarazos con feto único, por lo que ante el riesgo de Parto Pretérmino aumentado en el embarazo múltiple.
No se recomienda realizarlo de manera profiláctica, solamente ante una amenza de parto pretérmino.
E
ü SE RECOMIENDA ANTES DE LAS 34 SDG ya que lo más probable es que a partir de esa fecha exista un trabajo de
N
parto pronto.
A
R
M MUERTE FETAL
Tras la muerte de uno de los fetos en un embarazo gemelar monocorial, el riesgo de muerte y anormalidades neurológicas
en el sobreviviente es de 12 y 18% respectivamente.
Ante la muerte de uno de los fetos :

§ Buscar signos de amenaza de aborto y parto pretérmino.
§ Vigilancia fetal del sobreviviente.
§ Maduración pulmonar en caso de que se anticipe la posibilidad de parto pretérmino.
§ Rhogam profiláctico si la Madre es Rh negativo.
§ Medición de fibrinógeno y recuento plaquetario si la edad gestacional es mayor a 20 semanas y la
§ muerte se produjo hace 4 o más semanas.
§ Consejo y apoyo psicológico a la paciente y su familia.

Si el la muerte fetal fuera en EMBARAZO MONOCORIAL:

§ Referir al centro de Medicina Fetal regional.
§ Evaluar la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media mediante USG Doppler para detectar anemia y
predecir el riesgo de daño cerebral.
§ Seguimiento del feto sobreviviente mediante USG, de ser normal, considerar la posibilidad de realizar una
resonancia magnética cerebral fetal 2 a 3 semanas después de la muerte de su hermano.

obstetricia
MOMENTO Y VÍA DE NACIMIENTO

EMBARAZO GEMELAR 60% antes de las 37 SDG
EMBARAZO TRIPLE 75% antes de las 35 SDG
Las ventajas potenciales del parto electivo en mujeres con un embarazo gemelar a partir de las 37 semanas de
gestación incluyen una reducción en la mortalidad y morbilidad perinatal.
PARTO ELECTIVO
A partir de las 37 SDG.

Embarazo Biocrial
A partir de las 36 SDG
Embarazo Monocorial
Después de haber recibido un
J Embarazo Triple A partir de las 35 SDG
ciclo de corticoesteroides
O Finalizar a las 32 SDG por riesgo
Embarazo Monocorial prenatal
Y de entrecurzamiento de los
Monoamniótico
A cordones
S Si no aceptan parto electivo debe tener citas semanales con el Médico Gineco-Obstetra
VÍA DE NACIMIENTO
E
N VAGINAL
A
R Es necesario determinar la presentación de ambos fetos por USG a las 37 SDG.
M Si se planea parto vaginal, ambos fetos deben contar con una estimación de peso realizada por USG.
CESÁREA
Indicaciones de cesárea:
1. Primer feto presentación No-Cefálica + Segundo Feto en cualquier

presentación
2. Cefálico + Cefálico + Cérvix Favorable
3. Embarazo Monoamniótico (INTERRUMPIR A LAS 32 SDG por
entrecruzamiento de los cordones umbilicales)
a. Gemelos Unidos
b. Siameses

obstetricia
ANEXOS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
CESÁREA
DEFINICIÓN
Procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son extraídos después de las 28 semanas
de gestación a través de una incisión en el abdomen y en el útero.
EPIDEMIOLOGÍA
Þ La cesárea es una operación que se realiza frecuentemente; en países europeos como Gran Bretaña se
reporta una incidencia de 21%, en Estados Unidos 26% y en Australia 23%. En algunos países Latino
Americanos Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y México rebasa el 50%.
Þ La alta frecuencia de cesáreas ya se considera un problema de salud pública y se sospecha que esta situación
J
O se va a agravar en los siguientes años.
Y
A Þ Relacionada con seguridad que ofrece la operación cesárea, que ocasiona complacencia del médico y la
S paciente, falta de experiencia en los obstetras jóvenes, temor a problemas medico legales y presión de la
paciente al médico.
Indicaciones más frecuentes:
E 1. DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA
N
2. Cesárea previa
A La CESÁREA URGENTE se debe realizar en
R
3. Sufrimiento fetal
4. RPM <30 minutos
M
5. Presentación pélvica.
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR CESÁREAS

1. Hospitalizar en fase activa del trabajo de parto a sala de labor y no realizar inducciones innecesarias.
Esperar un trabajo de parto espontáneo
2. Formar un comité́ de vigilancia de la operación cesárea, que analice las indicaciones de la cesárea y
retroalimente a su personal
3. Crear la política sistemática y obligatoria de una segunda opinión antes de indicar una cesárea
4. Crear grupos de apoyo para educar a las pacientes, médicos y enfermeras en los beneficios del parto
vaginal, manejo activo del trabajo de parto y monitorización electrónica
5. Involucrar a la paciente, sus familiares y al equipo de salud en los programas de educación continua.
6. Realizar talleres periódicos sobre vigilancia fetal electrónica y manejo activo del trabajo de parto
7. Utilizar la Oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización electrónica en la fase activa del trabajo de
parto, en pacientes con antecedente de cesárea

obstetricia
TIPOS DE CESÁREA
POR ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
PRIMERA ITERATIVA
Es la que se practica en una mujer con antecedente de 1 o más
Es la que se realiza por primera vez cesáreas previas (es decir, si tiene 2 cesáreas previas se le dice
iterativa y ya no puede tener parto).
POR INDICACIONES
URGENTE ELECTIVA
En las que se practica para resolver o prevenir una Es la que se programa para ser realizada en una fecha
J complicación materna o fetal en etapa crítica. determinada por alguna indicación médica y se lleva
O a cabo antes de que inicie el trabajo de parto.
Y
A
S POR TÉCNICA INCISIÓN ABDOMINAL
INFRAUMBILICAL-MEDIA PFANNESTIEL (BIKINI)

Ventajas: estética, poco dolorosa.
E
N Ventajas: fácil, escaso sangrado, rápida reparación. Desventaja: mayor tiempo quirúrgico y hemostasia
A cuidadosa.
R Desventajas: Estética
M No indicada en urgencias, macrosomía o riesgo de
sangrado.

obstetricia
POR TÉCNICA DE INCISIÓN UTERINA
SEGMENTARIA SEGMENTARIA
CLÁSICA O CORPORAL TRANSVERSAL LONGITUDINAL EXTRAPERITONEAL
(TIPO KERR) (TIPO BECK)
Incisión longitudinal en Incisión transversal Paravesical o supravesical.
CARA ANTERIOR, cerca del semilunar en segmento
fondo uterino. inferior de útero. Incisión longitudinal en En desuso. Antes se usaba
segmento inferior del útero para evitar infección.
Es la técnica más utilizada.
Indicación: Placenta previa. Ventaja: poco sangrado,
fácil de reparar, parto
Ventaja: Abordaje amplio posterior Se utiliza en pretérmino,
gemelar, situación
transversa, placenta previa Actualmente ya no se
Desventaja: prolongación en cara anterior, anillo de utiliza este abordaje
hacia arterias uterinas. No retracción.
J Desventaja: NO PERMITE indicada en Placenta Previa.
O PARTO SUBSECUENTE.
Y
A Dehiscencia en nuevo
S embarazo
E
N
A
R
M

obstetricia
INDICACIONES DE CESÁREA
INDICACIONES ABSOLUTAS INDICACIONES RELATIVAS

§ CESÁREA ITERATIVA § Enfermedad hipertensiva del embarazo
§ Presentación pélvica § RPM
§ Desproporción cefalopélvica (caput) § Embarazo postérmino
§ Sufrimiento fetal § Distocia Dinámica
§ RCIU § Isoinmunización materno-fetal
§ DPPNI § Diabetes Mellitus
§ Placenta Previa § Antecedente de Deciduiomiometritis
§ Placenta Incersión Baja § Antecedente de Metroplastia
§ Incisión Uterina Corporal (Clásica) previa § Miomatosis Uterina
§ Prolapso de Crodón Umbilical § Compromiso de Histerorrafia
§ Hidrocefalia § Oligohidramnios
§ Gemelos Unidos § Cirugía Vaginal Previa
J
O § Infección Materna de Transmisión Vertical (VIH) § Primigesta añosa
Y § Embarazo Pretérmino (<1,500 g) § Cesárea Electiva
A § Condilomas vulvares grandes (que obstruyan el
S canal del parto)
CAUSAS
E
N MATERNAS FETALES MIXTAS
A DISTOCIA DE PARTES ÓSEAS
R Macrosomía fetal que condicione
§ Estrechez pélvica
M desproporción cefalopélvica
§ Pelvis asimétrica o deformada
§ Tumores óseos de pelvis
Alteraciones de situación, Síndrome de desproporción
DISTOCIA DE PARTES BLANDAS
presentación o actitud cefalopélvica
§ Malformaciones congénitas
§ Tumores de cuerpo o segmento
Prolapso de cordón umbilical Preeclampsia Eclampsia
uterino, cervical o vaginal que
obstuyan canal de parto.
Sufrimiento fetal Embarazo Múltiples
§ Cirugía previa del segmento
uterino (cesárea coroporal clásica)
Malformaciones fetales Infección Amniótica
§ Cirugía previa de cérvix, vagina o
incompatibles con el parto
vulva.
Isoinmunización materno-
DISTOCIA DE CONTRACCIÓN
Embarazo prolongado con fertal.
§ Hemorragia (placenta previa,
contraindicación de parto vaginal
DPPNI)
§ Patología mterna (nefropatías,
Cesárea postmortem feto
cardiopatías, HAS o DM)

obstetricia
COMPLICACIONES CESÁREA
TEMPRANAS TARDÍAS
1. Sangrado 1. Oclusión intestinal
2. Infección (48 – 72 horas después) 2. Endometriosis (implantes de endometrio
3. Anestésicas en cavidad abdominal)
4. Lesión vesical 3. Riesgo de Placenta previa
5. Lesión intestinal 4. Acretismo placentario
6. Embolia líquido amniótico 5. Ruptura uterina en parto subsecuente
7. Fiebre 6. Obliga a cesárea de repetición
8. Mayor estancia hospitalaria
J INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

O
Y
A
PARTO DESPUÉS DE CESÁREA
S
BENEFICIOS: menor estancia hospitalaria, menor sangrado, menor infección, menor trombo-embolia.
Se sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo de parto espontáneo, se asocia a un parto vaginal exitoso mayor
a que se induzca el trabajo de parto.
E
N CONDICIONES NECESARIAS
A
R
ü Embarazo a Término ü Actividad uterina regular
M
ü Pelvis útil ü Monitorización FCF cada 15 min
ü Cefálico abocado ü Vigilancia de L.A.
ü Dilatación 4 cm o más ü Tacto vaginal cada 2 horas
PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

La mayoría de las pacientes con embarazo de término en trabajo de parto, con patología asociada no compicada,
son candidatas a prueba de trabajo de parto.
REQUISITOS PARA INICIAR PRUEBA

ü Autorización por escrito de la madre
ü Embarazo único de 39 SDG ü Utilizar PARTOGRAMAS con una línea de acción
ü Presentación Cefálica Abocada de 4 horas para monitorear el progreso del
ü Dilatación 4 cm o más y Borramiento >60-70% trabajo de parto en mujeres con parto
ü Actividad Uterina Regular (espontánea o espontáneo con embarazo único y antecedente
inducida) de cesáerea previa.
ü Membranas Rotas ü Utilizar USG Doppler para descartar acretismo
ü Buen estado materno y fetal placentario
ü Evacuación de vejiga y recto

obstetricia
1ra elección: OXITOCINA
§ Utilizarla de forma cudiadosa y con monitorización electrónica durante el parto.

§ La incidencia de ruptura uterina en mujeres con cesárea previa es la misma que con o sin uso de oxitocina.
§ Induce contracciones uterinas
Æ No se recomienda usar prostaglandinas para madurez cervical.
FACTORES DE POCO ÉXITO DE TRABAJO DE PARTO

V Inducir el mismo
V Obesidad Materna
V Edad mayor a 40 años
V Pesso fetal mayor a 4,000 g
CONTRAINDICACIONES DE INDUCCIÓN:
J
O Æ Cesárea previa corporal o clásica
Y
Æ Cesáre previa en T
A
S Æ Cirugía previa Transfúndica
Æ Ruptura uterina previa
Æ Complicación médica que lo contraindicque
Æ Incapacidad de efectuar cesárea de emergencia en menos de 30 min
Æ Antecedente de 2 O MÁS CESÁREAS PREVIAS.
E
N
A
R MISOPROSTOL
M
ü Indicado solamente cuando hay cambios cervicales mínimos
ü Induce madurez cervical

obstetricia
RCIU
DEFINICIÓN
CRECIMIENTO FETAL: Proceso en el que intervienen una serie de interacciones que se llevan a cabo entre la
madre (placenta), el feto y el medio ambiente que los rodea, y mediante el cual un feto cambia gradualmente
desde un nivel simple a uno más complejo.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU): Incapacidad del feto para alcanzar un potencial
genético de crecimiento de acuerdo a las condiciones propias de la gestación y del entorno.
FETO PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL (PEG): Feto que presenta un peso insuficiente para la edad
gestacional (por debajo del percentil 10) que le corresponde de acuerdo a normas estadísticas definidas para
cada población.
J
O
Y
A
ETIOLOGÍA
S
1. El crecimiento fetal depende de una serie de interacciones que se llevan a cabo entre la madre (placenta),
el feto y el medio ambiente que les rodea.
2. Estos factores pueden generar un feto con crecimiento óptimo para las condiciones de su entorno, o un
E feto con crecimiento subóptimo por causas de diversa índole.
N
A 3. Una de estas causas es la alteración en el proceso de implantación placentaria, con cambios significativos
R en el área de intercambio en la placenta para oxígeno y nutrientes entre la madre y el feto, cuyo desenlace
M es la HIPOXIA INTRAUTERINA, que a su vez puede potencialmente producir consecuencias serias para la
madre (Preeclampsia) y/o para el feto (restricción del crecimiento intrauterino).
4. El parámetro usualmente empleado para valorar el crecimiento fetal es el peso; sin embargo, el parámetro
óptimo para determinar el crecimiento de un feto de acuerdo a las condiciones o factores que
potencialmente pueden afectar su desarrollo (maternas, paternas y medio ambientales), es la
COMPARACIÓN DEL PESO FETAL ESTIMADO CON ESTÁNDARES DE PESO FETAL PARA CONDICIONES
SIMILARES A ESA GESTACIÓN (curvas personalizadas de peso fetal)

obstetricia
EPIDEMIOLOGÍA
Þ Permanece como uno de los mayores problemas en la Obstetricia
Þ Incrementa la morbilidad y la mortalidad en los recién nacidos independientemente de la edad gestacional
al nacimiento y afectando hasta el 15% de los embarazos.
Þ Estos individuos tienen riesgo de padecer lesión neurológica o retraso del desarrollo psicomotor y además
de presentar secuelas durante la vida adulta.
Þ El peso fetal estimado (PFE) por abajo del percentil 10 es el principal factor de riesgo para muerte fetal.
FACTORES DE RIESGO
• TRASTORNOS HIPERENSIVOS Y ENFERMEDAD VASCULAR (los más asociados)

• Tabaquismo
• Consumo de cocaína (inversamente proporcional al peso de nacimiento)
J • Exposición a contaminación de aire (combustión de gasolinas)
O • Madres con bajo peso al nacimiento (<2,500)
Y • Embarazo adolescente y mujer de edad avanzada
A • Ganancia insuficiente de peso en el embarazo
S
•TABAQUISMO
•Disminución del flujo placentario / Inhibición del desarrollo vascular útero-placentario
E
N
A
. •Toxicidad Fetal Directa
R
M
•EDAD
•Mecanismos Nutricionales, uterinos y vasculares
- •Menor capacidad de movilizar grasas en embarazo tardío en adolescentes
•OCUPACIONAL
•Contracciones pretérmino por mecanismos de estiramiento
•Superficie endometrial insuficiente para la invasión placentaria y crecimiento, además de perfusión placentaria anormal
- •Limitación del paso placentario de hromonas de crecimiento y pobre flujo placentrio limitando el intercambio de nutrientes

obstetricia
DIAGNÓSTICO
Se debe establecer de forma PRECISA LA EDAD GESTACIONAL para poder evaluar el crecimiento fetal.
§ Resulta imposible detectar trastornos de crecimiento si no se establece con precisión la edad.
1ra elección: USG DEL 1º TRIMESTRE (LONGITUD CRÁNEO-CAUDAL)

§ Es el parámetro más exacto para estimar la edad gestacional y la fecha probable de parto.
§ Debe realizarse en etapas tempranas (antes de las 20 SDG).
ALTURA DE FONDO UTERINO

§ Tiene una sensibilidad de 27% y especificidad de 88%.
§ Se debe medir desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta la altura máxima del fondo uterino.
CURVAS DE FONDO UTERINO PERSONALIZADAS

§ Son ajustadas a variables epidemiológicas de cada madre resultan une mejor estimación de la edad
gestacionalpara detectar trastornos del crecimiento.
J
O USG 2º TRIMESTRE
Y Es superior en comparación con la edad estimada por FUM. Se utilizan los siguientes parámtetros para identiicar
A un crecimiento subóptimo:
S
ü Cirfunferencia Abdominal
ü Peso Fetal estimado
PUNTO DE CORTE à DEBAJO DEL PERCENTIL 10

E Esto dermina un crecimiento fetal subóptimo tanto para circunferencia abdominal como para peso fetal
N
estimado.
A
R
M En embarazos con alto riesgo de un crecimiento fetal por debajo de lo normal; una CA menor al percentil 10
para la edad gestacional de acuerdo a rangos de referencia, tiene una sensibilidad entre el 72.9 al 94.5% y una
especificidad entre el 50.6-al 83.8% para predecir fetos con peso al nacer igual o menor al percentil 10
El PFE para este fin tiene una sensibilidad entre el 33.3 al 89.2% y una especificidad del 53.7 al 90.9%.
ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL A PARTIR DE BIOMETRÍA
Se recomienda utilizar las fórmulas de Shepard y Aoki para estimar el peso fetal; sin embargo, ambas fueron
validadas para fetos con peso al nacimiento entre 2,080 a 4,430 g, por lo que utilizarlas fuera de esta rango
podría ser inapropiado; en casos en los cuales los fetos son pequeños se recomienda utilizar la fórmula de
Hadlock.
USG DOPPLER
La medición de la impedancia al flujo sanguíneo mediante ultrasonido Doppler de las arterias uterinas y de la
arteria umbilical permite discriminar la causa del trastorno del crecimiento entre un origen placentario o no
placentario.

obstetricia
No muestra utilidad clínica en pacientes sin factores de riesgo que se realiza de manera rutinaria o tamizaje.
CLASIFICACIÓN RCIU
FETO PEQUEÑO Fetos con PFE mayor del percentil 3, pero menor del percentil 10 y con evaluacion fetal y
(TIPO 0) materna (arterias uterinas) por USG Doppler en rangos de normalidad.
Fetos con PFE menor al percentil 3 con razón RCP por arriba del percentil 5 y un IP
TIPO I medio de arterias uterinas menor al percentil 95.
Feto con PFE menor al percentil 10 y con RCP menor al percentil 5 o IP medio de arterias
Tipo II
uterinas mayor al percentil 95.
Fetos con PFE menor al percentil 10 y con flujo diastólico ausente en arteria umbilical en
TIPO III
más del 50% de los ciclos en asa libre del cordón en ambas arterias.
J Fetos con PFE menor al percentil 10, con RCP menor al percentil 5 y un IP de la arteria
O TIPO IV
cerebral media menor a 5.
Y Fetos con PFE menor al percentil 10 y con uno o más de los siguientes criterios de
A
gravedad:
S
§ Perfil biofísico menor o igual a 4/10 o menor a 6/10 con oligohidramnios
§ Prueba sin stress tipo II (variabilidad menor a 5 lpm en ausencia de medicación
TIPO V
sedante)
E § Flujo diastólico reverso en la arteria umbilical (en más de 50% de ciclos en asa libre
N de cordón en ambas arterias)
A § IP del ductus venoso mayor al percentil 95 y/o pulsaciones venosas dícrotas y
R persistentes en la vena umbilical (2 determinaciones con diferencia de 12 horas).
M PFE (peso fetal estimado); RCP (razón cererbro-placentaria); IP (índice de pulstalidad).

obstetricia
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Las intervenciones medicamentosas en la RCIU son limitadas, aunque son de importancia previo al nacimiento,
por lo que es importante identificar los grupos de riesgo desde el 2º trimestre.
CORTICOESTEROIDES
Utilizados para inducción de maduración pulmonar:
ü Betametasona 12 mg cada 24 horas (2 dosis).
ü Dexametasona 6 mg cada 12 horas (4 dosis).
ASA
A dosis bajas y en edades tempranas del embarazo, iniciando a las 12 – 16 SDG pueden reducir la incidencia
de preeclampsia y de RCIU en población con factores de riesgo.
J
O
Y NO FARMACOLÓGICO
A
S Una vez diagnosticado el caso de RCIU:
ü Explicar a los padres naturaleza de la enfermedad
ü Secuencia de los eventos próximos
ü Posibles repercusiones de la vida fetal y postnatal
ü Posibilidades de seguimiento.
E
N
A
R
REFERENCIA
M
Al momento de detectarse el RCIU por biometría fetal se debe enviar al siguiente nivel de atención para buscar
causa y en caso de ser necesario evaluación hemodinámica fetoplacentaria con Doppler.

obstetricia
ANEXOS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
DEFINICIÓN
Emergencia obstétrica del embarazo, parto y puerperio: estado nosológico que pone en peligro la vida de la
mujer durante la etapa grávido-puerperal y/o el producto de la concepción que requiere de atención médica
y/o quirúrgica inmediata por personal calificado, adscrito a hospitales con capacidad resolutiva suficiente para
atender la patología de que se trate:
EN CUALQUIER MOMENTO DEL EMBARAZO O PUERPERIO
§ Hígado Graso Agudo del Embarazo

§ Enfermedad Tromboembólica Venosa (Trombosis Pulmonar)
§ Hipertiroidismo con crisis hipertensiva
J § Embarazo + Cardiopatía NYHA III,IV
O § Apendicitis
Y PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
A
S § Aborto Séptico
§ Embarazo Ectópico
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
E Preeclampsia Severa complicada con: Hemorragia obstétrica:

N § Hemorragia Cerebral § DPPNI
A § Síndrome de HELLP § Placenta Previa
R § Hematoma o Ruptura Hepática
M § CID
§ Insuficiencia Renal Aguda
§ Eclampsia
POSTERIOR AL EVENTO OBSTÉTRICO/Qx
§ Ruptura Uterina § Sepsis puerperal
§ Atonía Uterina § Invasión uterina
§ Hemorragia Intraabdominal Postqx § Embolia de Líquido Amniótico
EPIDEMIOLOGÍA
MORTALIDAD MATERNA: Definida por la OMS como “la muerte de una mujer durante su embarazo, parto o
dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo,
parto o puerperio o su manejo, pero no a causas accidentales”.
La mortalidad materna está considerada como la principal causa de muerte entre las mujeres en edad
reproductiva.
Las emergencias que se producen en el embarazo, nacimiento o puerperio, son prevenibles o tratables; otras
pueden estar presentes desde la etapa pregestacional, pero pueden manifestarse o agravarse durante el
embarazo, especialmente si no han sido detectadas oportunamente durante el control prenatal.

obstetricia
APENDICITIS
CLÍNICA
Dolor en la fosa iliaca derecha es el síntoma más frecuente de la apendicitis aguda en el embarazo.
§ 1º trimestre está presente en el 86-100% de las pacientes

Es más común en el segundo
§ 2º trimestre del 80 al 85% trimestre del embarazo.
§ 3º trimestre del 60 al 85%.
Algunas pacientes pueden tener una presentación clínica atípica, caracterizada por epigastralgia, distensión
abdominal y dolor difuso en el cuadrante inferior derecho.
Algunos factores predictivos se incluye edad mayor de 35 años e IMC mayor a 30.
J
O El aumento del volumen uterino en el segundo y tercer trimestre de la gestación
Y puede causar la migración caudal del apéndice (3-4cm), por lo que el dolor en caso
A de apendicitis puede presentarse en la fosa iliaca o hipocondrio derechos.
S
DIAGNÓSTICO
1ra elección: USG ABDOMINAL

E
N
RESONANCIA MAGNética (sin gadolinio)
A
R § Recomendada por encima de la tomografía computarizada, para establecer el diagnóstico de apendicitis
M aguda en cualquier momento del embarazo.
§ Excelente técnica de imagen en que no exponen a radiación ionizante, se puede realizar en cualquier etapa
de embarazo, sin evidencia de efectos adversos.
TOMOGRAFÍA
En caso de no contar con resonancia magnética o existir contraindicación para su uso (marcapasos u otros
dispositivos), se podrá considerar el uso de la tomografía computarizada para establecer el diagnóstico de
apendicitis aguda en el embarazo.
TRATAMIENTO
1ra elección: LAPAROSCOPÍA

§ Indicada en cualquier trimestre. En el 3º trimestre este abordaje puede presentar dificultades por el
volumen del útero grávido, se puede hacer por laparotomía.
§ No se recomienda el uso profiláctico de tocolíticos en mujeres embarazadas sin datos clínicos de amenaza
de parto pretérmino.

obstetricia
HÍGADO GRASO AGUDO

• El HGA es una enfermedad rara y se presenta en 1 x cada 7,000 – 15,000 embarazos.
• Se caracteriza por acumulación de gotas de grasa en el hepatocito (esteatosis hepática microvesicular) y
puede terminar en falla hepática fulminante y en muerte.
Þ SE OBSERVA EN EL ÚLTIMO MOMENTO DEL 3º TRIMESTRE

Típicamente en nulíparas (incrementa si es embarazo gemelar)
CLÍNICA
§ Naúsea y vómitos Daño Hepático Avanzado:
§ Dolor abdominal superior § Asterixis
§ Malestar general § Encefalopatía
§ Anorexia § Asctiis
J § Ictericia § Epslenomegalia
O § TA § Esofagitis
Y § Hemorragia gastrointestinal
A
S
DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD: Biopsia Hepática

E Demuestra la esteatosis microvesicular.
N
A 1ra elección TÉCNICA DE IMAGEN
R
Se basa en demostrar el infiltrado graso del parénquima hepático
M
• Coagulopatía (Trombocitopenia 100,000 – 150,000, TP y TPT Prolongados

• Elevación de ALT y AST
• Hiperbilirrubinemia
• Hipoglucemia
• Leucocitos
TRATAMIENTO
1ra elección: FINALIZAR EMBARAZO + TERAPIA DE SOSTEN + EVITAR COAGULOPATÍA

ü Hospitalización
ü Confirmación del diagnóstico
ü Estabilización hemodinámica y medidas de apoyo
ü Finalizar Embarazo
ü Mantener INR <1.5 y Plaquetas >50,000

obstetricia
CRISIS HIPERTENSIVA
La crisis hipertensiva en el embarazo o puerperio puede cursar asintomática, principalmente en su fase inicial.
Sin embargo, también puede presentar datos clínicos asociados a la falla orgánica múltiple como eclampsia,
falla renal, hemorragia cerebrovascular, edema pulmonar o falla hepática e incluso también puede asociarse a
desprendimiento prematuro de placenta y riesgo de pérdida del bienestar fetal.
DIAGNÓSTICO
Presencia de DOS CIFRAS tensionales iguales o mayor a 160/110 mmHg en un lapso igual o mayor a 15 minutos.
La elevación podrápresentarse en la presión sistólica, diastólica o ambas.
TRATAMIENTO
1ra elección: NIFEDIPINO LIBERACIÓN INMEDIATA ORAL O HIDRALAZINA IV

J § Se recomienda administrar sulfato de magnesio para la prevención y tratamiento de eclampsia en mujeres
O embarazadas o puérperas con crisis hipertensiva.
Y
A
§ Procurar el nacimiento inmediatamente después de la estabilización hemodinámica en mujeres con
S
embarazo igual o mayor de 34 semanas con diagnóstico de crisis hipertensiva.
EMBARAZO ECTÓPICO ROTO

E
N TRIADA CLÁSICA
A
R
M
Dolor Abdominal (Abdomen Agudo) Sangrado Transvaginal ABUNDANTE
Amenorrea
DIAGNÓSTICO
1ra elección: USG ENDOVAGINAL

Buscar tumoración anexial, con saco gestacional, saco de Yolk y embrión en su interior, además de líquido libre
en en fondos de saco.
En ausencia de datos ultrasonográficos definitivos de embarazo ectópico, la presencia de un ENDOMETRIO
TRILAMINAR y el líquido libre en el área perihepática, periesplénica y pélvica, pueden considerarse elementos
auxiliares en el diagnóstico de embarazo ectópico roto.
TRATAMIENTO
1ra elección: ABORDAJE QUIRÚRGICO LAPAROSCÓPICO
En presencia de una salpinge contralateral sana, se recomienda realizar salpingectomía en vez de
salpingostomía.

obstetricia
EMBOLIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

DIAGNÓSTICO
Cirterios diagnósticos de SMFM y la Funfación de Embolia del Líquido Amniótico:
1. Paro cardiorrespiratorio o hipotensión súbita (presión arterial sistólica menor a 90 mmHg) y compromiso
respiratorio (disnea, cianosis o saturación de oxígeno menor al 90%).
2. Presencia de coagulación intravascular diseminada (CID), según los criterios diagnósticos de la Sociedad de
Trombosis y Hemostasia.
3. Que el cuadro clínico se presente durante el trabajo de parto, nacimiento o a los 30 minutos posteriores al
alumbramiento.
4. Ausencia de fiebre (temperatura mayor de 38oC) durante el trabajo de parto.
Sospechar en paro cardiorespiratorio durante el trabajao de parto, nacimiento o puerperio inmediato.

J
O TRATAMIENTO
Y
A 1ra elección:
S 1. Suplementación de oxígeno 4. Evitar exceso de líquidos parenterales
2. Ventilación adecuada 5. Vigilancia de estado de coagulación.
3. Vasopresores e inotrópicos
E • Nacimiento inmediato ante paro respiratorio si es >23 SDG.

N • Si sigue estando embarazada en paro: colocar el útero hacia el costado izquierdo de la madre para evitar la
A compresión de la vena cava.
R
M
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Presencia de náuseas y vómitos incoercibles en el embarazo, acompañado de pérdida mayor al 5% del peso
pregestacional, deshidratación y/o alteraciones electrolíticas.
Se emplea la escala de PUQE para establecer la severidad del estado clínico.
TRATAMIENTO
1ra elección: ANTHIHISTAMÍNICOS (inhibidores de receptores H1) à HIDROXICINA
2da elección: ANITEMÉTICOS (Metoclopramida u Ondasetrón)

En caso de fracaso en fármacos de 1ra elección.
3ra elección: CORTICOESTEROIDES

Suplementar con Tiamina (oral o IV= desde el momento de su hospitalización y previo a la administración de
dextrosa o nutrición parenteral.

obstetricia
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda y detección de un aumento o caída
de los valores de troponina cardiaca con al menos 1 valor por encima del límite superior de referencia del
percentil 99 y al menos 1 de las siguientes condiciones:
a) Síntomas de isquemia miocárdica

b) Cambios isquémicos nuevos en el ECG
c) Aparición de ondas Q patológicas
d) Evidencia por imagen de pérdida del miocardio viable o anomalías regionales de la motilidad de la pared
nuevas siguiendo un patrón compatible con una etiología isquémica
e) Identificación de un trombo coronario por angiografía o autopsia
HABITUALMENTE OCURRE EN EL 3º TRIMESTRE Y POSTPARTO
ü Dolor torácico ü Sudoración

ü Disnea ü Nausea y vómito.
J
O
TRATAMIENTO
Y
A 1ra elección: ANGIOPLASTÍA CORONARIA DE REPERFUSIÓN
S Es el tratamiento preferido en el IAM con elevación ST.
SEGUIMIENTO DURANTE AL
2da elección: MANEJO CONSSERVADOR MENOS 3 MESES.
Indicado en IAM sin elevación ST si no hay criterios de riesgo.
E
N PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL
A
R Emergencia obstétrica que puede condicionar asfixia fetal debido a que el cordón umbilical atraviesa el orificio
M
cervical interno y alcanza el canal vaginal antes o al mismo tiempo que la presentación fetal,
independientemente de que las membranas amnióticas se encuentren íntegras o rotas.
ü Palpación y/o visualización del cordón umbilical en el canal vaginal

ü Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. (deceleraciones variables, recurrentes, súbitas y con duración
mayor a un minuto) à Por lo general son el primer signo de prolapso de cordón umbilical.
DIAGNÓSTICO
Clínico con especuloscopía y/o tacto vaginal (no usar USG)
TRATAMIENTO
1ra elección: NACIMIENTO POR CESÁREA DE URGENCIA
Debe realizarse si se presenta prolapso de cordón y el nacimiento vaginal no es inminetne.
ü Colocar a las madres con prolapso del cordón umbilical con las rodillas al pecho ayuda a reducir la muerte
fetal (temporalmente)
ü Llenado vesical con 500ml de solución salina puede aliviar la compresión del cordón al elevar la
presentación fetal y disminuir la intensidad de las contracciones uterinas.
obstetricia
HEMORRAGIAS 3º TRIMESTRE
PLACENTA PREVIA DPPNI VASA PREVIA RUPTURA UTERINA
Cesárea previa (cicatriz uterina) Hipertensión Arterial (el más Inserción velamentosa del cordón Cesárea (cicatriz uterina)
Multiparidad asociado) o Preeclampsia (está en la bolsa amniótica en lugar TP prolongado
FACTORES DE
Edad avanzada Multiparidad de estar en la placenta) Exceso de Oxitocina
RIESGO
Tabaquismo Mayor 35 años Uso de prostaglandinas en
J Enfermedad vascular parto después de cesárea
O Sangrado al momento de la
Hemorragia variable
Y SANGRADO Oscuro y abundante Sangre fresca y escasa Amniorrexis (espontánea o
(puede haber choque)
A artificial)
S Sin dolor Mucho dolor Sin dolor DOLOR SUPRAPÚBICO
DOLOR
INTENSO
Inicial Visualización con espéculo 1ra elección: Clínica Clínica: vasos laten en la placenta. Clínica: se palpan las
(no hacer tacto) partes fetales y cesa
DIAGNÓSTICO Confirmación: USG Transvaginal Confirma: USG Doppler actividad uterina.
E 1ra elección: USGB TRASNVAGINAL (Hematoma Retro placentario)
N Confirma: LAPE
A 1: Hospitalizar, estabilización
R 1: Hospitalización entre las 30 – 34
hemodinámica y pruebas cruzadas.
M SDG para recibir maduración
CESÁREA URGENTE
pulmonar.
Alta si 72 horas sin hemorragia. Contar con 2 vías venosas
Valoración con PSS CESÁREA INMEDIATA +
Maduración pulmonar de 24 – 34 LAPE
FINALIZAR EMBARAZO
TRATAMIENTO SDG. Si hay óbito puede ser vía
vaginal Si no se logra reparar:
Cesárea programada a las 34 – 36
Finalizar embarazo Histerectomía
SDG.
Vaginal: Inserción baja (<20 mm PEOR LOCALIZACIÓN:
OCI) y condiciones favorables. PREPLACENTARIA
Cesárea de urgencia si hay ruptura
de vasa previa.
Cesárea: Placenta previa

obstetricia
PLACENTA PREVIA
DEFINICIÓN
Es la complicación obstétrica consistente en la implantación anormal placentaria, la cual ocurre a nivel del
segmento uterino y que, en ocasiones, cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno, de tal modo que
obstruye el paso del feto durante el parto.
Es una causa importante de hemorragia en el 3º trimestre, presentándose de manera clásica como un sangrado
indoloro y se asocia con la formación del segmento uterino.
ETIOLOGÍA
Se ha descrito una asociación entre DAÑO ENDOMETRIAL Y ALTERACIONES DURANTE LA CICATRIZACIÓN
J UTERINA, que pueden ocurrir durante la instrumentación (Legrado) o durante el corte de las paredes del útero
O como la cesárea o miomectomía.
Y
A La adhesión placentaria es interrumpida al adelgazarse el segmento previo al inicio del trabajo de parto,
S
acompañándose de sangrado en el sitio de la implantación en un área donde el útero tiene una capacidad de
contracción disminuida, con impoisibilidad para detener el sangrado y subsecuente liberación de trombina en
el sitio de sangrado, que puede estimular la contracción uterina con un subsecuente aumento del área de
separación placentaria y en consecuencia, aumento del sangrado.
E
N
A
R
M

obstetricia
CLASIFICACIÓN
Se clasifica de acuerdo a la distancia entre el borde placentario y el Orificio Cervical Interno:
INSERCIÓN BAJA El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos de 7 cm del

OCI.
MARGINAL El borde placentario alcanza los márgenes del OCI.
CENTRAL PARCIAL La placenta cubre el OCI cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay
una dilatación >3cm solo cubre parcialmente al OCI.
CENTRAL TOTAL La placenta cubre la totalidad del OCI aún con dilatación avanzada.
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
EPIDEMIOLOGÍA
Þ La primera descripción de placenta previa se le atribuye a Portal en 1683, aunque no fue sino hasta 1709
cuando Schacher fue el primero en demostrar, en un cadáver, la situación exacta de una placenta con
inserción anómala en el útero.
Þ El sangrado asociado a placenta previa es causa del 2.3% de la mortalidad perinatal
Þ El diagnóstico de placenta previa se asocia a un riesgo x10 veces mayor de hemorragia durante y después
del nacimiento
FACTORES DE RIESGO
• CESÁREA PREVIA
o La incidencia aumenta con el número de cesáreas previas, dado que la placenta al no poder anidar
J sobre la cicatriz “busca” otra parte para hacerlo.
O • Multipardidad
Y • Edad materna avanzada
A • Tabaquismo
S o Duplica el riesgo por hipoxemia que conlleva a hipertrofia placentaria compensadora.
• Uso de cocaína
• Embarazo múltiple (la placenta es más grande y se inserta en mayor superficie)
• Antecedente de técnica de reproducción aislada
E • Haber tenido una gestación previa con placenta previa.
N
A
R
PREVENCIÓN PRIMARIA
M
1ra elección: USG TRANSVAGINAL A LAS 20 SDG
ü Se utiliza como TAMIZAJE para investigar ubicación de la placenta en cualquier momento del embarazo
cuando se sospeche de una inserción baja.
ü Es mucho más preciso que el USG Abdominal y su seguridad está bien establecida.
Indicaciones:
ü Cesárea previa
ü Antecedente de placenta previa
ü Factores de riesgo para anomalías de inserción
Borde placentario > 20 mm del OCI Hallazgo normal
BORDE PLACENTARIO <20 mm Realizar seguimiento por USG y confirmar

diagnóstico de placenta previa a las 32 SDG
La confirmación diagnóstica de placenta previa o inserción baja de placenta, sea a partir de las 32 semanas de
gestación.

obstetricia
CLÍNICA
SANGRADO TRANSVAGINAL OSCURO + SIN DOLOR
§ Es la principal manifestación súbita.
ALTERACIONES EN EL RGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO

§ Debido a la exanguinación fetal (asociado a mortalidad perinatal 60 – 100%)
NO SE RECOMIENDA REALIZAR TACTO VAGINAL DIGITAL ANTE SOSPECHA DE PLACENTA

PREVIA.
La visualización con espéculo puede realizarse de manera segura.
DIAGNÓSTICO
J
O Se realiza la VISUALIZACIÓN CON ESPÉCULO de manera inicial, se confirma con el USG.
Y
A
S 1ra elección: USG
§ El ultrasonido endovaginal permite delimitar adecuadamente el borde placentario inferior y su relación con
el orificio cervical interno.
§ El diagnóstico se puede realizar por USG Abdominal, pero se sugiere repetir con USG Transvaginal con la
vejiga vacía.
E
N
A HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS:
R
M ü Incerción Baja: Borde placentario a menos de 20 mm del OCI, sin llegar a cubrirlo.
ü Placenta Previa: Borde placentario cubre o rebasa el OCI.

obstetricia
TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL
El tratamiento consiste en HOSPITALIZAR, valorar el estado hemodinámico de la paciente y el feto, así como la
edad gestacional, realizar pruebas hemáticas y pruebas cruzadas.
Se dará MANEJO AMBULATORIO a pacientes con 72 horas sin hemorragia, prueba sin estrés reactiva,
hematocrito mayor o igual a 35%, seguimiento semanal hasta el nacimiento con ultrasonido, así como tener
posibilidad de traslado urgente del domicilio
MADURACIÓN PULMOANR
24 – 34 SDG Se deben usar corticoesteroides entres las en pacientes con diagnóstico de placenta previa o
inerción baja al momento de presentar sangrado.
J
O Se podrá considerar la administración de Tocolíticos únicamente para darle tiempo a los Corticoesteroides
Y para que funcionen (48 horas) y en el contexto de parto pretérmino y placenta previa.
A
S
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
Programar el nacimiento entre las 34 – 36 SDG en diagnóstico de placenta previa, inserción baja y antecedente
de haber presentando uno o más episodios de sangrado transvaginal o presencia de factores de riesgo para
E nacimiento pretérmino.
N
Si tiene >36 SDG se interrumpe el embarazo
A
VÍA VAGINAL
R
M
ü Inserción baja de placenta (borde >20 mm OCI), marginal
ü Sin sangrado transvaginal activo
ü Condiciones obstétricas favorables
VÍA CESÁREA
ü PLACENTA PREVIA en cualquiera de sus variantes

• Se realiza USG Obstétrico previo para identificar con precisión la localización de la placenta y
determinar el sitio de incisión uterina.
CONTROL DEL SANGRADO

1. Uterotónicos
2. Baloners intrauterinos
3. Técnicas quirúrgicas: ligadura arterias uterias, hipogástricas o suturas compresivas.
HISTERCTOMÍA
Se recomienda practicarla si no se logra controlar la hemorragia con las técnicas del manejo conservador.

obstetricia
ANEXOS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
ACRETISMO PLACENTARIO
DEFINICIÓN
La placenta acreta es una placenta anormalmente adherente que produce una postergación del alumbramiento.
La función placentaria es normal, pero la invasión trofoblástica se extiende más allá del límite normal (llamado
plano de Nitabuch). En tales casos, la extracción manual de la placenta, a menos que se realice
escrupulosamente, produce una hemorragia posparto masiva.
CLASIFICACIÓN
PLACENTA ACRETA Placenta no se inserta sobre el endometrio, sino sobre el miometrio.
PLACENTA INCRETA No solo se inserta sobre el miometrio, sino que lo penetra.
J
O PLACENTA PERCRETA Atraviesa el endometrio, el miometrio y alcanza la serosa peritoneal.
Y
A
S
Se desarrolla la placenta alrededor de todo el huevo, siendo esta delgada y
PLACENTA MEMBRANÁCEA
membranosa.
No está rodeada completamente por membranas, sino que hay parte de

PLACENTAS EXTRACORIALES
tejido placentario que no está recubierto. Los vasos placentarios no llegan
E hasta el borde.
N
A
R
M

obstetricia
EPIDEMIOLOGÍA
Þ La incidencia de placenta accreta ha aumentado de 1/30.000 en la década de 1950 a 1/500 a 2.000 entre las
décadas de los años 1980 y 1990 y de 3/1.000 en la década de 2000; sigue en un valor cercano a 2/1.000.
Þ El riesgo en mujeres que tienen placenta previa aumenta desde cerca del 10% si han tenido 1 cesárea hasta
> 60% si han tenido > 4 cesáreas.
Þ Para las mujeres sin placenta previa, haber tenido un parto por cesárea anterior aumenta el riesgo muy
ligeramente (< 1% para un máximo de 4 cesáreas previas).
Þ La mayoría de los casos de placenta acreta se presentan en pacientes con placenta previa, sin embargo, la
ausencia de placenta previa no excluye la presencia de Acretismo.
FACTORES DE RIESGO
J
O • Multipardidad
Y • Cesárea previa
A • Anomalías uterinas que inhiben la implantación normal (p. ej., miomas, legrado previo)
S • Tabaquismo
• Embarazo multifetal
• Edad materna avanzada
E
N RIESGO POR CESÁREA PREVIA
A
R 1 Cesárea 3% de Acretismo
M
2 Cesáreas 11% de Acretismo
CLÍNICA
o En general, el sangrado vaginal es profuso durante la separación manual de la placenta después de un
parto.
o No se produce la expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos posteriores a la salida del feto, en estos
casos el sangrado es mínimo o ausente.

obstetricia
DIAGNÓSTICO
LA CONFIRMACIÓN FINAL ES CON ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
1ra elección: USG DOPPLER
§ Está justificada en mujeres en riesgo (antecedente
de cesárea previa o placenta previa)
§ Puede realizarse periódicamente, comenzando

entre las 20 a 24 semanas de gestación.
§ Si la ecografía modo B (en escala de grises) no es

concluyente, los estudios de RM y de flujo Doppler
pueden ayudar.
§ Se observan lagunas placentarias y pérdida de la

zona de interfase (esto no es muy confiable).
J
O
Y
A RMN
S
§ Indicada solamente en pacientes con USG dudoso o no concluyente.
§ Se puede utilizar en el contexto de evaluación de la extensión de invasión placentaria o en áreas de
difícil evaluación por USG.
E
N SOSPECHA INTRAPARTO
A
R Ø La placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos de la salida del bebé.
M Ø Los intentos de extracción manual no pueden crear un plano de separación.
Ø La tracción de la placenta causa hemorragia de gran volumen.

obstetricia
TRATAMIENTO
1ra elección: CESÁREA + HISTERECTOMÍA (siempre)
§ Se debe programar a las 34 – 36 SDG con previa maduración pulmonar y si la mujer lo permite, se realiza
histerectomía para manejo definitivo.
§ La placenta se deja in situ mientras se realiza la histerectomía. Puede realizarse la oclusión con balón de la
aorta o las ilíacas internas antes de la cirugía, pero se requiere un angiografista hábil y la técnica puede
provocar complicaciones tromboembólicas graves.
MANEJO CONSERVADOR
se recomienda realizar técnicas para preservar el útero solo en el contexto de contar con estabilidad
J hemodinámica materna, con un equipo quirúrgico experto en un centro hospitalario de tercer nivel y después
O de haber firmado un consentimiento informado y explicado los principales riesgos a la paciente
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
ANEXOS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
DPPNI (ABRUPTIO PLACENTAE)

DEFINICIÓN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DDPNI), también conocido como Abruptio
Placentae, es la separación prematura de una placenta normalmente implantada en el útero, en general
después de las 20 semanas de gestación. Puede ser una emergencia obstétrica.
Las manifestaciones pueden incluir sangrado vaginal, dolor uterino (espontáneo o a la palpación), shock
hemorrágico y coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico es clínico y a veces ecográfico. El
tratamiento es la actividad modificada (p. ej., que la mujer no esté parada la mayor parte del día) para los
síntomas leves y la pronta inducción del parto para la inestabilidad materna o fetal o en un embarazo cercano
al término.
J ETIOLOGÍA
O
Y
1. La placenta se desprende, provocando un gran sangrado.
A
S
2. Para disminuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales.
3. Esta contracción uterina es tan intensa y generalizada que impide la circulación uteroplacentaria,
apareciendo hipoxia fetal y mayor tendencia al desprendimiento.
E
N
A EPIDEMIOLOGÍA
R
M Þ Es la 2º causa de hemorragia del 3º trimestre y la 1º en el intraparto.
Þ Se asocia a CID (el DPPNI es la causa más frecuente de trastornos de coagulación en el embarazo)
FACTORES DE RIESGO
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL (el factor más relacionado).
• Multiparidad
o Ocurre con más frecuencia en grandes multíparas
• Edad
• Mujeres mayores de 35 años
• Enfermedad vascular
• Predisposición en preeclampsia, DM, Nefropatía.
• Traumatismo
• Se asocia a traumatismo directo o amniocentesis.
• Nutricional (déficit de ácido fólico)
• Adicciones (tabaco, alcohol y cocaína)

obstetricia
CLÍNICA
• Hemorragia Transvaginal
• Dolor a la palpación uterina
• Sufrimiento fetal
• Polisistolia o hipertonía uterina.
• Puede NO haber hemorragia por retención del sangrado.
ABRUPTIO INCIPIENTE ABRUPTIO AVANZADO

§ Hemorragia vaginal escasa (zona desprendida § Se desprende >25% de la inserción placentaria
menor al 25%) § Dolor uterino continua
§ No hay afectación fetal ni materna § Puede ser aparición brusca o gradual.
§ Sangrado oscuro
J COMPLICACIONES
O
Y • Coagulación Intravascular Diseminada (10%)
A • Fracaso Renal Agudo (1-3%)
S • Útero de Covulaiere (Infiltración de sangre en el miometrio)
• Embolia de Líquido Amniótico
DIAGNÓSTIO
E
N
A 1ra elección: CLÍNICA
R Los datos más importantes se observan con la clínica y el estudio de imagen otorga confirmación.
M
CONFIRMACIÓN: USG TRANSVAGINAL
• Se realiza solo si la paciente está estable.
HALLZAGOS:
ü HEMATOMA retroplacentario
ü Colección entre placenta y liquido amniótico
ü Movimiento como “jello” de la lámina coriónica con la actividad fetal
ü Hematoma marginal
ü Hematoma sub coriónico
ü Aumento heterogéneo en el groso de la placenta (> 5 cm en el plano perpendicular)
ü Hematoma intra amniótico
La Localización de PEOR PRONÓSTICO para el producto es la

PREPLACENTARIA.

obstetricia
TRATAMIENTO
1ra elección: CESÁREA URGENTE
ü Contar con 2 vías de acceso venoso.
ü Valoración del estado fetal con PSS (Prueba Sin estrés) y volumen de sangrado.
ü Solicitar BH, TP, Fibrinógeno
ü Amniotomía para limitar la superficie de desprendimiento
ü En caso de un feto muerto y estabilidad hemodinámica deberá intentarse el parto
ü En caso de cesárea NO está indicada la histerectomía por tener útero de Couvaliere.
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
VASA PREVIA
DEFINICIÓN
Se trata de la inserción del cordón umbilical en la bolsa
amniótica en lugar de que esté en la placenta; este fenómeno se
denomina inserción VELAMENTOSA.
EPIDEMIOLOGÍA
J
Þ Es la causa menos frecuente de hemorragia en el 3º trimestre.
O
Y
A Þ Si se produce una ruptura de la vasa previa, la mortalidad fetal es elevada porque la hemorragia provoca
S sufrimiento fetal ya que gran parte de la hemorragia proviene del producto.
CLÍNICA
E
N
RUPTURA DE VASA PREVIA
A
R La hemorragia se presenta AL MOMENTO DE LA AMNIORREXIS (espontánea o artificial)
M
Se produce una ruptura de los vasos umbilicales que provoca hemorragia que coincide con la expulsión de
líquido amniótico.
DIAGNÓSTICO
1ra elección: USG
Se recomienda el uso del ultrasonido abdominal y endovaginal, con
imagen Doppler, para mejorar la efectividad diagnóstica de la vasa
previa.
Se deberá confirmar la persistencia de vasa previa por ultrasonido

entre las 30 a 34 semanas de gestación, con el fin de evitar
internamientos innecesarios.
Se establece cuando los vasos fetales se enceutren A MENOS DE 2 CM DE DISTANCIA DEL OCI
(GPC 2019)
obstetricia
TRATAMIENTO
1.- HOSPIALIZACIÓN
Si cuenta con el diagnóstico debe hospitalziarse entre las 30 -34 SDG.
2.- MADURACIÓN PULMONAR

Se recomienda administrar esquema entre las 28 – 32 SDG.
FINALIZACIÓN DE EMBARAZO
1ra elección: CESÁREA
PROGRAMADA
J § Si se confirma en el 3º trimestre la presencia de vasa previa y no hay datos de alarma, se programa

O interrupción vía cesárea entre las 34 – 36 SDG.
Y § En caso de presentar RPM o trabajo de parto se debe realizar cesárea.
A
S DE URGENCIA
Indicada en RUPTURA DE VASA PREVIA
E
N
A
R
M

obstetricia
ANEXOS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
RUPTURA UTERINA
DEFINICIÓN
La rotura uterina espontánea es el desgarro del
útero que puede dar lugar a que el feto sea
expulsado en la cavidad peritoneal.
ETIOLOGÍA
Ocurre fundamentalmente a lo largo de la línea
cicatrizal en mujeres con cesáreas previas,
J aunque existen otros factores que pueden
O
predisponer esta ruptura como las anomalías
Y
congénitas, traumatismos o procedimientos
A
S quirúrgicos que involucren el útero como
miomectomía o cirugía fetal abierta:
• Dehiscencia de Cicatriz Cesárea Previa (la más frecuente)

• Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, anomalías fetales)
E • Versión fetal externa o interna
N • Perforación iatrogénica
A
• Uso excesivo de uterotónicos
R
M • Falta de reconocimiento de la distocia del trabajo de parto con las contracciones uterinas excesivas
contra un anillo de restricción uterino inferior
EPIDEMIOLOGÍA
Þ La rotura uterina es rara.
Þ Puede ocurrir durante la última etapa del embarazo o el trabajo de parto activo.
Þ Las prostaglandinas en un parto después de cesárea aumentan el riesgo de ruptura
FACTORES DE RIESGO
• Presencia de cicatriz uterina previa (la más común)

o Riesgo mayor en cesárea corporal-clásica (2%) que en Kerr (0.2%)
• Trabajo de parto prolongado
• Exceso de Oxitocina
• Uso de prostaglandinas en parto después de cesárea.
• Maniobra de Kristeller

obstetricia
CLÍNICA
• DOLOR SUPRAPÚBICO INTENSO
o Es de aparición brusca y puede ser antes o durante el parto
• Hemorragia Transvaginal
• Palpación de partes fetales
• FETO: Bradicardia, desaceleraciones variables e hipovolemia.
DIAGNÓSTICO
J Þ Se confirma mediante LAPAROTOMÍA
O
Y
A
S TRATAMIENTO
1ra elección: LAPAROTOMÍA + CESÁREA INMEDIATA
Si no se logra la reparación uterina, se realiza histerectomía.
E
N
A
R
M

obstetricia
ALOINMUNIZACIÓN MATERNA
DEFINICIÓN
ALOINMUNIZACIÓN: es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta a la
estimulación de un antígeno derivado de un miembro diferente de la misma especie.
ISOINMUNIZACIÓN: es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta a la

estimulación de un ANTÍGENO derivado del mismo individuo.
1. En una gestante Rh Negativo y Padre Rh Positivo, el problema ocurre si el feto es Rh positivo.
2. Si hay isoinmunización Rh, la madre genera anticuerpos anti-Rh en respuesta al antígeno presente en el feto,
fundamentalmente Antígeno-D.
J 3. En sucesivos embarazos, los anticuerpos IgG, sintetizados ahora en mayor cantidad y con mayor afinidad
O por el antígeno, atraviesan la placenta y producen hemólisis fetal.
Y
A 4. Un 25% de los casos presenta la forma más grave à HIDROPS FETALIS.
S
EPIDEMIOLOGÍA
E Þ Descrita por primera vez en el 400 a.C por el maestro Hipócrates.
N Þ La prevalencia de embarazadas con grupo sanguíneo Rh Negativo es del 4.8%.
A Þ La combinación de madre Rh negativa y padre Rh positivo es de 12%
R Þ Las pacientes YA SENSIBILIZADAS no se benefician de anti-D ni las que tengan antígeno D débil.
M
ESCENARIOS
Embarazada Rh(-) + Pareja Rh(-) Ambos padres son homocigotos y no requieren más
pruebas
Embarazado Rh(-) + Pareja Rh(+) Existe una posibilidad de incompatibilidad al Rh.
Indagar historia clínica
Complementar con Coombs Indirecta
Embarazada Rh(-) + Pareja Rh(+) + Coombs Valorar la posibilidad de aloinmunización durante el
Indirecto(-) embarazo y tratar de detectarlo lo más pronto
posible. (PROFILAXIS)
Embarazada Rh(-) + Pareja Rh(+) + Coombs Embaraza ALOINMUNIZADA (Sensibilizada)
Indirecto (+) Requiere seguimiento, vigilancia y tratamiento de la
anemia fetal.

obstetricia
PROFILAXIS
1ra elección: INMUNOGLOBULINA ANTI-D
§ Se aplica a las 28 SDG
§ Reduce el riesgode sensibilización
§ Si después del nacimiento el RN es Rh(+) y Coombs DIRECTO(-) se aplica una segunda dosis en las primeras
72 horas de vida (para reducir aloinmunización en embarazos subsecuentes)
EMBARAZADA
RH (-) RH(+)
J
O
Y COOMBS INDIRECTO (EN LA MUJER)
A
S
ü NADA
POSITIVO NEGATIVO
E
N
A MUJER SENSIBILIZADA
R ü INMUNOGLOBULINA ANTI-D
M A LAS 28 SDG
Æ PROFLIAXIS NO INDICADA
PARTO
VIGILANCIA DE ANEMIA FETAL

BEBE RH (-) BEBÉ RH (+)
2º DOSIS DE
ü NADA MÁS INMUNGLOBULINA ANTI-D
ANTES DE 72 HORAS

obstetricia
POLIHIDRAMINOS
DEFINICIÓN
Se define como el exceso de líquido amniótico (>2,000 ml), sin embargo, aunque ese es el punto de corte para
diagnosticarlo, puede no ser clínicamente significativo hasta llegar a 3,000 – 4,000 ml.
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes son anomalías congénitas 15% y DM Materna 15-20%.
Las fuentes de líquido amniótico son: Eliminación:

1. El propio amnios 1. Absorción de las membranas fetales
2. La exudación desde el plasma materno 2. Deglución fetal
J
3. La orina fetal
O
Y
A PATOLOGÍAS ASOCIADAS
S
• Anomalías de la deglución: atresia esofágica, atresia duodenal, enfermedad neuromuscular
• Exceso de orina fetal por déficit de hormona antidiurética (puede aparecer también por anencefalia o
encefalocele)
E • Diabetes Materna: por hiperglucemia fetal con poliuria fetal.
N
A
R FETALES Maternas
M § Afección SNC (afectan deglución) § Diabetes Mellitus
§ Anencefalia
§ Hidroanencefalia
§ Obstrucción proximal Tubo Digestivo
§ Atresia Esofágica o Duodenal
DIAGNÓSTICO
Þ Útero mayor que amenorrea
Þ Feto difícil de palpar
Þ USG confirmar y detecta malformaciones fetales asociadas

obstetricia
ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

• La cantidad de líquido amniótico puede medirse con una ecografía de ultrasonido utilizando el llamado
método de Phelan o, lo que es lo mismo, calculando el índice de líquido amniótico (ILA).
• Este método consiste en dividir la cavidad uterina en cuatro cuadrantes y, a continuación, medir los
diámetros de las lagunas máximas libres de liquido amniótico en cada cuadrante.
• El ILA se obtiene al sumar estas 4 medidas obtenidas.
ü El valor normal del ILA debe estar entre los 8-24 cm para considerar que el volumen de líquido amniótico
es el correcto.
CONDICIÓN ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Polihidramnios GRAVE ILA >35.0 cm
Polihidramnios MODERADO ILA 30 – 34.9 cm
J Polihidramnios LEVE ILA 25 – 29.9 cm
O
Y
Líquido Amniótico Normal ILA 8 – 25 cm
A ILA <5 CM
S OLIGOHIDRAMNIOS Bolsillo único mayor <2 cm
ILA menor al percentil 2.5
E
N
A
R TRATAMIENTO
M
ü Descartar alteración fetal
1rae: AMNIOCENTESIS EVACUADORA
§ Indicada para aliviar la disnea o el dolor materno.

§ Se extraen 500 – 750 ml.
§ Efectuada periódicamente, puede evitar el desencadenamiento de Parto Pretérmino
§ Si se realiza de forma rápida, puede prodcir DPPNI.

obstetricia
OLIGOHIDRAMNIOS
DEFINICIÓN
Se establece con una cantidad menor a 500 ml. Sin embargo, es necesario considerar la edad gestacional,
ya que en las últimas semanas la cantidad de líquido amniótico se reduce considerablemente de forma
fisiológica.
ETIOLOGÍA
• MALFORMACIONES RENALES: agenesia, displasia o atresia del riñón, uréter, vejiga o uretra
(escasa producción de orina).
J
O • RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (por oliguria al centralizar el flujo)-
Y
A
• RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: espontánea o postamniocentesis
S
• POSTMADUREZ
• PULMONARES: por hipolasia.

E
N • SECUENCIA DE POTTER: oligoamnios, facies arrugada, extremidades comprimidas en flexión, hipoplasia
A pulmonar. Provocada por cualquier causa de oligoamnios grave en etapas precoces de la gestación.
R
M
• SÍNDROME DE POTTER: Agenesia Renal + Secuencia de Potter
DIAGNÓSTICO
USG
§ Su valoración es dificil ya que la escasez de líquido dificulta realizar conclusiones del estuido.
Un ILA<8 o un volumen de líquido amniótico inferior a 500 ml entre las semanas 32 y 36 de gestación son
indicativos de que la mujer sufre oligohidramnios.
AMINOINFUSIÓN
§ Se utiliza como contraste para mejorar el USG, introduciendo 500-600 ml de solución salina, pudiéndose
utilziar de igual forma como terapéutica.

obstetricia
PRONÓSTICO
El Oligoamnios se acompaña de un incremento en la patología perinatal como lo siguiente:
1. Malformaciones Fetales Renales
2. Compresión Funicular
3. Hipoplasia pulmoanr
Teniendo un mal pronóstico, siendo peor en oligoamnios precoz.
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO
DEFINICIÓN
Método diagnóstico para evaluar el bienestar fetal que consiste en la representación gráfica de forma
simultánea de la actividad uterina y de la frecuencia cardíaca fetal, en un período determinado de tiempo.
Suele emplearse a partir de las 28 SDG.
NO SE RECOMIENDA realizar cardiotocografía de forma rutinaria para establecer el bienestar fetal en mujeres
sanas con embarazo normoevolutivo que hayan desencadenado trabajo de parto espontáneo.
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M PARÁMETROS
FCF Variabilidad Ascensos Deceleraciones
El RCTG también informa la RAF (reactividad fetal normal): FCF y variabilidades normales con presencia de
ascensos. Se denomina RAF negativo a RCTG con ondulatoria baja o sin ascensos.
1.- FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
• Normal: entre 120-160 lpm

• Taquicardia à Fiebre materna
• Bradicardia(peor pronóstico) à hipoglucemia o sueño fetal .

obstetricia
2-. VARIABILIDAD
Es la variación del latido a latido de la FCF por interrelación simpático-parasimpático
• Normal: 10-25
• Baja: 5-10 (sueño fetal, hipoglucemia, depresores del SNC)
• Saltatoria: +25 (pronóstico intermedio)
• Silente: Variabilidad menor a 5 (mal pronóstico à hipoxia fetal)
• Sinusoidal: 2-5 ondulaciones por minuto con pérdida de microfluctación
o Es la de peor pronóstico à PREMORTEM asociado a anemia fetal grave.
3.- ASCENSOS / ACELERACIONES
Se trata de las aceleraciones transitorias de la FCF por encima de 15-20 lpm.

• Son de buen pronóstico
• Ausencia de ascensos indica cierta desconexión del feto con su entorno.
J
O 4.- DESACELERACIONES
Y
A Son descensos en la línea de base de +15 lpm, durante más de 15-20 segundos.
S
No deben estar presentes en condiciones normales
Sincrónicas con la contracción. Son las más frecuentes.

E Se deben a estimulación vagal secundaria a la compresión de la cabeza fetal
PRECOCES DIP TIPO I
N (desaparecen con atropina)
A
R Existe una discordancia de +20 segundos con respecto a la contracción.
M TARDÍA DIP TIPO II • Indican acidosis fetal y es la de peor pronóstico.
Inconstantes en sincronía y morfología. Sugieren patología del cordón

VARIABLES O DIP TIPO III • Pronóstico intermedio.

obstetricia
REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO ESTRESANTE

BASAL: Se hace sin ningún estímulo.
• Evalúa el estado de alerta del SNC
• Valora los 4 puntos mencionados en la hoja anterior y la dinámica uterina.
ESTRESANTE: Prueba de Pose o tolerancia a contracciones

• Provocación de dinámica uterina con Oxitocina IV (o estimulación del pezón)
• Mide la capacidad de intercambio uteroplacentario ante el estrés que supone la contracción.
• Se deben obtener un mínimo de 3 contracciones uterinas cada 10 min para valorarla
Negativo FCF normal, buena variabilidad -20% de DIP II en 10 contracciones.

Positivo >30 % DIP II en 10 contracciones
Dudoso 20 – 30 %
J
O
Y TRATAMIENTO DESACCELEARACIONES
A
S
DIP I (precoces) DIP II (tardías) DIP III (variables o
umbilicales)
No I, No III
FCF Normal Variabilidad ausente o
E
Variabilidad moderada Bradicardia o taquicardia con mínima.
N Hallazgos
A Sin descensos o descensos variabilidad moderada.
R tempranos Descenso tardíos
M Desaceleraciones variables
REANMIACIÓN
1. Embarazada en decúbito
lateral
FINALIZAR EMBARAZO
INMEDIATAMENTE
2. Hidratación Cristaloides
Continuar trabajo de
PLAN
parto Reanimación
3. Suspender Oxitocina
Evitar Oxígeno
Revalorar en 15 min.
Amnioinfusión: compresión
de cordón o meconio

obstetricia
PERFIL BIOFÍSICO
Es el estudio que valora de forma amplia el BIENESTAR FETAL.
Se realiza:
1. RCTG Existe un perfil biofísico

2. USG simplifacod que valora solo
el RCTG y el ILA y se
Se analiza: considera aceptable de
control fetal anteparto.
ü Movimientos fetales
ü Movimientos respiratorios
ü Tono muscular fetal
ü Volumen de Líquido Amniótico
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
ELEMENTOS DE TOCOLOGÍA
CANAL DEL PARTO
La pelvis ósea se divide en:
• PELVIS MAYOR (o pelvis falsa, por su
escasa relevancia en el parto)
• PELVIS MENOR (o pelvis verdadera,
considerada un cilindro óseo con
forma peculiar)
La forma de cilindro de la pelvis menor está acostada hacia adelante, por lo que la cara anterior es mucho más
corta y los planos de la abertura superior (estrecho superior) e inferior) no son paralelos.
En la cara posterior hay un promontorio (resalte) que hace que el estrecho superior sea elíptica, con el diámetro
J mayor en sentido transverso.
O
Y
A ESTRECHO SUPERIOR
S DIÁMETRO CONJUGADO OBSTÉTRICO -o verdadero- (del
promontorio al punto más posterior del pubis) 11.5 cm
§ Por aquí pasa la cabeza del producto (el más importante)
DIÁMETRO TRANSVERSO OBSTÉTRICO 12 cm

E
N
A ü Esto le da forma de elipse transversa al estrecho superior.
R
M ESTRECHO INFERIOR
Es el único que es ELÁSTICO, tiene forma de rombo con el
diámetro mayor en anteroposterior.
Está limitado lateralmente por las tuberosidades isquiáticas
y anteroposteriormente por el coxis y el borde inferior del
pubis.
Diámetro Longitudinal Subsacropbuciano: 9 – 12 cm (el

coxis puede rechazarse, aumentando el diámetro)
Diámetro Transverso Interespinoso: 11 cm

§ Por aquí pasa la cabeza del producto (el más
importante)
ANILLO DE BROWN es un anillo fisiológico de retracción que se forma entre los segmentos uterino inferior y
superior, como resultado del adelgazamiento del segmento inferior y el engrosamiento del segmento superior.
El anillo de Bandl es patológico.

obstetricia
TIPOS DE PELVIS
ü El más frecuente de TODOS es una PELVIS MIXTA
PELVIS GINECOIDE: es la más apta para el trabajo de parto y la más común. Tiene diámetro anteroposterior
de dimensiones similares al transverso, sacro sin rectificaciones, paredes laterales rectas, espinas ciáticas poco
prominentes y ángulo subpúbico mayor de 90º. (50 % de las pelvis)
PELVIS ANTROPOIDE: es la 2º más común. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo diámetro
anteroposterior es mayor que el transverso. El ángulo subpúbico tiene una amplitud media, las paredes
pelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. (25 % de las pelvis)
PELVIS ANDROIDE: predomina en los varones. La entrada de la pelvis tiene forma de corazón, espinas ciáticas
prominentes, sacro tiende a ser recto, paredes laterales convergentes y ángulo subpúbico reducido. (FORMA
DE CORAZÓN). Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedades
posteriores. (20 % de las pelvis)
J PELVIS PLATIPELOIDE: es la variante menos adecuada para un parto. Una pelvis platipeloide dificulta la rotación
O interna y presenta dificultades en el período expulsivo.
Y
A
S CLASIFICACIÓN DE CALDWELL-MOLLOY
E
N
A
R
M
Forma de Círculo Forma de Óvalo
Forma de HUEVO
Forma de Corazón

obstetricia
PLANOS DE HODGE
Son una herramienta fundamental en la exploración física obstétrica, formados por líneas imaginarias que sirven
para localizar la cabeza fetal con respecto a la pelvis con el fin de establecer el grado de encajamiento y descenso
de la presentación fetal en el canal del parto.
Línea del promontorio hasta el borde superior de la

1º Plano Presentación Móvil
sínfisis de la pelvis.
Paralela a la anterior
2º Plano Presentación Fija
Pasa en la 2º vértebra del hueso sacro al borde
inferior de la sínfisis del pubis
Paralela a las anteriores Presentación Encajada
3º Plano (punto de Referencia con Estación 0 de
Pasa por las espinas ciáticas Lee)
J
Paralela a las anteriores Profundamente Encajada
O 4º Plano
Y Pasa por el vértice del hueso sacro (previo al parto)
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
1º PLANO DE HODGE
Este es el plano mas superior. Línea cruza desde el borde superior de la Sínfisis del
Pubis hasta la parte posterior del hueso Sacro, en especifico hasta el Promontorio
del Sacro.
El 1º PDH coincide de forma anatómica con el Estrecho superior de la Pelvis.
Presentación Fetal se encuentra en el 1º PDG se afirma que la CABEZA AUN NO

ESTA ENCAJADA.
El 1º Plano de Hodge es equivalente a la Estación -4 de Lee, presencia de peloteo en la 3º Maniobra de Leopold.
2º PLANO DE HODGE
Es una linea paralela al 1º formada entre la cara anterior de la 2° vertebra Sacra y el
J Borde inferior de la Sínfisis del Pubis.
O
Y Cabeza Fetal alcanza el 2º PDH se afirma que CABEZA SE ENCUENTRA FIJA.
A
S El 2º Plano de Hodge es equivalente a la Estación -2 de Lee y se confirma ausencia de
peloteo en la 3º maniobra de Leopold.
3º PLANO DE HODGE
E
N Es una recta que corta entre ambas Espinas Ciaticas. De forma especifica va desde la
A cara anterior de la 3° vertebra Sacra hasta el Isquion.
R
M Presentación Fetal en 3º PDH, se afirma que CABEZA SE ENCUENTRA ENCAJADA.
El 3º Plano de Hodge es el equivalente a la Estación 0 de Lee y se puede evaluar el

grado de encajamiento y actitud con la 3º y 4º maniobra de Leopold.
4º PLANO DE HODGE
Es el ultimo de los Planos de Hodge, es una linea que se forma desde la parte posterior
del vértice del Hueso Sacro. De forma especifica es una linea paralela a las anteriores
que pasa por encima de la punta del Coxis.
Presentación Fetal en el 4º PDH SE AFIRMA QUE SE ENCUENTRA MUY ENCAJADA.

Entonces; el Feto ya se encuentra próximo al nacimiento. (borramiento y dilatación
completos.
El 4º Plano de Hodge es equivalente a la Estación +4 de Lee. De forma anatómica

corresponde con el Estrecho inferior de la Pelvis.
obstetricia
ESTACIONES DE DELEE
Es una clasificación equivalente a los Planos de Hodge que evalúa los mismos datos (encajamiento y descenso
de la presentación fetal con resepcto a los huesos de la madre).
Ha sido modificada por la ACOG, presentando el siguiente esquema:
J
O 2º PDH
Y
A
S
E
N
A
R 3º PDH
M
+5
4º PDH
Por encima de las ESPINAS
ISQUIÁTICAS, los valores son
NEGATIVOS
La estación +5 corresponde a que la

cabeza fetal es visible en el introito

obstetricia
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Son una parte fundamental de la Semiología abdominal en el embaraso. Las Maniobras de Leopold permiten
identificar de forma rápida y simple la Estática Fetal (número de productos, situación, posición y presentación).
Descritas por Christian Leopold y Spodin en 1984, se realizan sobre el abdomen gestante a partir de las 28 SDG
(anque cobran mayor valor semiológico >32 SDG) y buscan identificar la Estática Fetal.
Puede dificultarse en obesidad, polihidramnios y placenta previa; se recomienda con vejiga vacía y comodidad.
Existen 4 Maniobras de Leopold y cada una busca determinar un componente de la Estática Fetal:
§ Primeras 3 maniobras se realizan de frente a la paciente
§ La 4º maniobra se realiza viendo a los pies de la paciente.
1º Maniobra de Leopold Presentación: Cefálica o Pélvica

J
O
Posición Fetal: de qué lado se
2º Maniobra de Leopold
Y encuentra el dorso
De frente al paciente
A Encajado o No Encajado
S 3º Maniobra de Leopold Identifica el polo que está inferior
(confirma 1º maniobra)
Grado de Encajamiento
4º Maniobra de Leopold Viendo hacia los pies del paciente
Actitud Fetal (cabeza flexionada o
E extendida)
N
A
R
M

obstetricia
1º MANIOBRA DE LEOPOLD
Ubicado a la derecha y frente al paciente se palpa con ambas manos el abdomen
superior. Esta maniobra busca determinar qué polo fetal se encuentra ocupando el
fondo del útero.
§ Cabeza fetal masa Redonda, Regular y Resistente.
§ PÉLVICA: nalgas se palpan como una masa Blanda, Grande e Irregular.
IDENTIFICA PRESENTACIÓN (CEFÁLICA O PÉLVICA)
Una de las manos debe ejercer presión constante mientras la mano contraria palpa
el lado contrario del abdomen. Para la palpación se utilizan las palmas de las manos
y se debe aplicar presión profunda pero gentil. Para concluir la maniobra se
intercambia la mano examinadora.
J
O IDENTIFICA POSICIÓN FETAL (de qué lado se encuentra el dorso)
Y
A 3º MANIOBRA DE LEOPOLD
S
Utilizando el pulgar y dedos de una sola mano se realiza una palpación en garra por
encima de la sínfisis del pubis. La mano contraria puede apoyarse sobre uno de los lados
del abdomen para facilitar la maniobra.
E
N IDENTIFICA EL POLO FETAL QUE OCUPA LA PARTE INFERIOR DEL ABDOMEN (confirma
A 1º Manobra) y ESTABLECE SI ESTÁ ENCAJADO O NO ENCAJADO.
R
M
Es la única de las 4 maniobras en la que el examinador debe estar frente a los pies de la paciente.
Primero debe ubicarse la sínfisis del pubis y encima de esta comenzar a palpar. La palpación se realiza con los
pulpejos de los dedos de ambas manos y desde el borde inferior del útero hasta la sínfisis del pubis. El objetivo
de la palpación es identificar la frente de la Cabeza fetal. La frente suele reconocerse por presentar una mayor
resistencia al descenso de los dedos.
IDENTIFICA GRADO DE ENCAJAMIENTO Y LA ACTITUD FETAL (CABEZA EN FLEXIÓN O EXTENSIÓN).

obstetricia
ESTÁTICA FETAL
La Estática fetal es un conjunto o grupo de relaciones espaciales que guarda el feto de forma intrínseca (con si
mismo) y de forma extrinseca (en relación con la madre). Con ella se puede determinar la ubicación propia y
exacta del feto dentro del útero y decidir el manejo mas apropiado durante el trabajo de parto.
SITUACIÓN Relación entre el eje mayor del feto y el eje vertical de la

madre (útero)
PRESENTACIÓN Polo fetal que se encuentra más cerca del canal del parto.
ACTITUD Postura que el Feto guarda dentro del Útero.
POSICIÓN Orientación de la presentación con respecto a la pelvis.
SITUACIÓN FETAL
J
O La Situación fetal hace referencia a la relación que existe entre el eje longitudinal del feto con el eje propio de
Y la madre.
A
S
De forma simple, hace referencia hacia como se encuentra distribuido el largo del cuerpo del feto dentro del
útero.
1. LONGITUDINAL (ambos ejes coinciden) 99%

E 2. TRANSVERSA (el cuerpo fetal se encuentra horizontal en el útero).
N 3. OBLÍCUA (eje longitudinal del feto esta formando un angulo de 45 grados con el eje materno). Es
A temporal y siempre desencadena a Longitudinal o Trasnversa.
R
M

obstetricia
PRESENTACIÓN
Hace referencia a la parte o porción del cuerpo fetal que se encuentra en el canal de parto o mas próxima a
este.
De forma simple, hace referencia a cuál de los polos fetales se encuentra más cerca del canal del parto.
Dependerá de la situación; la longitudinal será cefálica o pélvica y la transversal será de hombros.
PRESENTACIÓN CEFÁLICA
Se puede ser aun mas específicos al momento de establecer la Presentación Fetal al combinarla con la Actitud
Fetal; dependiendo del grado de flexión de la cabeza del feto determinar cual porción de la cabeza es la que se
encuentra mas próxima al canal de parto:
A. Presentación Cefálica de vértice u occipucio (la más frecuente)

B. Presentación de Sincupcio (transitorias)
J C. Presentacion de frente (transitorias)
O D. Presentacion de Cara (0.5%)
Y
A
S
PRESENTACIÓN PÉLVICA
Al igual que en el caso anterior es posible ser mas específicos al momento de describir la Presentación Pelvica
al combinarla con la Actitud Fetal. Dentro de la Presentación Pelvica entonces se pueden reconocer 3 diferentes
E sub-grupos o variantes de presentación:
N
A A. Franca de nalgas.
R
B. Presentación podálica.
M
C. Presentación Pelvica completa.
A B C
ACTITUD
La Actitud Fetal es la relación intrínseca entre las diferentes partes del cuerpo del feto y suele reconocerse junto
a la Presentación Fetal
De forma simple, la Actitud Fetal es la Postura que el Feto guarda dentro del Útero.
ACTITUD FETAL NORMAL: consiste en una postura flexionada lo que se refleja como un dorso convexo. La
cabeza suele estar flexionada con el mentón apoyado o cerca del tórax. Los muslos suelen estar flexionados y
las piernas dobladas a la altura de las rodillas.
En la Presentación Cefálica los brazos del feto suelen encontrarse cruzados y apoyados sobre el tórax. El cordón
umbilical suele encontrarse en el espacio entre los brazos y las piernas
obstetricia
POSICIÓN
Dentro de la Estática Fetal la Posición Fetal se hace referencia a un punto escogido de forma arbitraria de la
Presentación con relación al lado derecho o izquierdo del canal de parto.
En términos simples, es un punto elegido de la Presentación para precisar aun mas la Estática Fetal.
En el caso de la Presentación Cefálica de Vértice el punto utilizado como referencia es el Occipucio. Entonces la
Posición Fetal en la Presentación de Vértice puede ser Occipital Izquierda (LO) y Occipital Derecha (RO).
En la Presentación de Cara el mentón suele ser el punto de referencia dando lugar a las Posiciones Mentón
Izquierdo (LM) y Mentón Derecho (RM). Mientras que en la Presentación Pelvica el sacro suele ser el punto de
referencia. Lo que da lugar a las Posiciones Sacro Izquierda (LS) y Sacro Derecha (RS).
ü La posición más frecuente es occipital izquierda anterior (OIA)
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
PUNTO TOCONÓMICO
Es un punto de referencia de la presentación fetal elegido convencionalmente y que sirve para establecer, dada
su ubicación en la pelvis, la posición y variedad de posición.
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
ATENCIÓN DEL PARTO

DEFINICIÓN
Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del feto de 22 semanas o más por vía
vaginal, incluyendo la placenta y sus anexos.
PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO
J
O 0 -5 cm
Y
A
S
E FASES DEL PRIMER PERIODO

N
A
R
M

obstetricia
1º PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

VIGILANCIA CONTRACCIONES UTERINAS
Las contracciones uterinas se deben monitorear cada 30 – 60 minutos por periodos de 10 minutos con la
mano extendida sobre el abdomen materno y sin presionar.
VIGILANCIA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
La FCF debe auscultarse antes, durante y después de las contracciones y se sugiere un control cada 30 – 45
minutos (NOM-007)
La basal se tomará entre contracciones, son valores normales 120 – 160 lpm. (se eleva durante contracciones)
Los valores fuera de ese rango se consideran signos de hipoxia leve.
FASE LATENTE
J
O La Fase Latente del Trabajo de Parto se considera cuando hay:
Y
A
S ü CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS
ü MODIFICACIONES CERVICALES
ü DILATACIÓN CERVICAL MENOR A 5 CM (es decir, igual a 4.99 cm o menor a 4.9 cm, 5, ya es fase
activa).
E
N DURACIÓN
A Nulíparas 18 horas (20)
R Multíparas 12 horas (14)
M
Avanzan aproximadamente 1 cm / hora y al alcanzar los 6 cm el progreso es
Primigesta Multigesta marcadamente rápido (este criterio tiene una gran variabilidad por lo que no se debe
20 horas 14 horas
usar como referencia para diagnosticar la falta de progresión del trabajo de parto).
Indicaciones de Ingreso En Fase Latente:
ü Sangrado Transvaginal
ü Dolor
ü Contracciones Uterinas
ü Cefalea
ü Acufenos y Fosfenos
ü Edema en cara
ü Líquido Transvaginal (Ruptura de Membranas)
ü Disminución de movimientos Fetales
Si no cumple con alguno de estos datos de alarma, la

vigilancia debe ser domiciliaria hasta la Fase Activa

obstetricia
FASE ACTIVA
La fase activa del trabajo de parto es un periodo que se caracteriza por:
ü Actividad Uterina REGULAR Y DOLOROSA

ü Modificaciones Cervicales (>50% borramiento)
ü Inicia a partir de los 5 cm de dilatación y termina con la dilatación cervical completa.
1. FASE DE ACELERACIÓN: 4 – 6 cm
2. FASE DE PENDIENTE MÁXIMA: 6 – 8 cm
3. FASE DE DESACELERACIÓN: 9 – 10 cm (1 hora en multípara – 3 horas en nulípara)
DURACIÓN
Nulíparas 12 horas (ritmo 1.2 cm/hora)

Multípara 6 horas (ritmo 1.5 cm/ hora)
J
O INGRESO A SALA DE LABOR
Y
A
El ingreso a sala de labor en embarazo normoevolutivo deberá considerarse a partir de la fase activa del trabajo
S
de parto.
§ REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO: no es recomendado de manera rutinaria en quien desencadenó TP

espontáneo.
E
N § MONITORIZACIÓN FCF: auscultar con Pinar o monitor fetal Doppler en el momento del ingreso a labor.
A o Vigilar intermitentemente cada 15 – 30 minutos durante 1 minuto inmediatamente después de la
R contracción (GPC) o cada 60 minutos (NOM 007).
M
§ TACTO VAGINAL: realizarlo cada 4 horas durante la fase activa. Cada 2 horas según Curso.
Medidas generales:
ü Favorecer la micción espontánea al momento del ingreso a sala de labor.

ü Ingesta de líquidos claros.
ü Libre movilidad y adopción de la postura vertical.
ü FCF cada 15 -30 min (GPC) o cada 30-45 min (NOM)
ü Tacto Vaginal cada 4 horas (GPC).
NO RECOMENDADO
Æ Uso de Oxitocina para abreviar TP
Æ Amniotomía para abreviar TP
Æ Uso de antiespasmódicos para abreviar TP

obstetricia

ü Este periodo inicia desde la dilatación completa (10 cm) y concluye con la expulsión del feto.
ü Duración promedio: 60 minutos (máximo 2 horas)
INGRESO A SALA DE EXPULSIÓN
Se deberá ingresar cunado se encuentre en el 2º periodo de trabajo departo (dilatación completa) y una vez
que se haya evaluado el descenso adecuado de la presentación.
MONITORIZACIÓN FCF: auscultar intermitentemente al termino de una contracción, cada 5 minutos.
MEDIDAS GENERALES:
ü Libre adopción de postura durante el nacimiento (incluyendo posición vertical)
ü Prevenir trauma perineal con aplicación de compresas calientes y protección manual de periné.
NO RECOMENDADO
J
O
Æ Uso de Episiotomía rutinaria en mujeres sanas.
Y Æ Dirigir el pujo materno durante el 2º periodo
A Æ Maniobra de Kristeller (ruptura uterina y daño al RN)
S
PROTECCIÓN DEL PERINÉ
Masaje perineal disminuye los desgarros
• Maniobra de Ritgen
E • Maniobra Finlandesa
N
A
R
M
EPISIOTOMÍA
1ra elección: TÉCNICA MEDIOLATERAL

Deberá realizarse bajo analgesia adecuada
Valorar en:
Þ Periné corto
Þ Presentación de cara, compuesta o de nalgas
Þ Distocia de hombros
Þ Necesidad de parto instrumentado

obstetricia
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

1. ENCAJAMIENTO
o El primer movimiento cardinal comienza cuando la cabeza fetal se engancha en la pelvis, al
nivel de las espinas isquiáticas.
2. DESCENSO
o El feto desciende por el canal vaginal
o La velocidad del descenso fetal es asistida por las contracciones uterinas de la madre.
3. FLEXIÓN (diámetro SOB)
4. DESCENSO ADICIONAL
5. ROTACIÓN INTERNA
o Después del descenso, la cabeza fetal golpea la resistencia de la pelvis ósea y se flexiona
ligeramente hacia el pecho. Luego rota internamente unos 45 grados para navegar debajo de la
sínfisis púbica.
6. EXTENSIÓN
o La parte posterior de la cabeza se extiende hacia arriba en respuesta a la presión de la sínfisis
púbica.
J 7. ROTACIÓN EXTERNA (restitución) -à LA ÚLTIMA
O o Después de extenderse, la cabeza gira externamente 45 grados para volver a una posición
Y cómoda.
A
8. EXPULSIÓN (nacimiento de hombro anterior y posterior)
S
o Los procesos de extensión y rotación externa permiten que la cabeza emerja completamente
de la vagina y que se libere el feto.
E
N
A
R
M
Rotación Interna
Encajamiento Descenso y Flexión
Extensión Rotación Externa Expulsión

obstetricia

Comienza desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical hasta la
expulsión de la placenta (ALUMBRAMIENTO)
Duración promedio de 30 minutos.
MANIOBRA DE SCHULTZE
se presenta cuando la superficie fetal o el amnios es la primera en aparecer durante el alumbramiento de la

placenta. Durante el alumbramiento de la placenta, se forma un hematoma retro placentario que empuja el
centro hacia adelante y hace que se separe y se acerque a la cavidad uterina.
Con el efecto de este hematoma, la placenta desciende, arrastra las membranas y las desprende de su
J inserción uterina, por consiguiente, el amnios brillante que cubre la superficie placentaria se presenta en la
O vulva. La sangre del sitio placentario se vierte en el saco membranoso y no escapa al exterior hasta después de
Y la expulsión de la placenta.
A
S MANIOBRA DE DUNCAN
Se presenta cuando la superficie materna es la primera en aparecer durante el alumbramiento de la placenta.

La placenta se separa primero por la periferia, como resultado, la sangre acumulada entre las membranas y la
pared uterina escapa por la vagina, en esta circunstancia la placenta desciende por los lados y la superficie
E
materna es la primera en aparecer
N
A
R
M PINZAMIENTO DE CORDÓN UMBILICAL
TARDÍO: Realizarlo durante 30 – 60 segundos después del nacimiento en recién nacidos de término o
pretérmino que no requieren VPP.
INMEDIATO: en presencia de DPPNI, placenta previa, Ruptura Uterina, Desgarro del Cordón, Paro cardiaco
materno o Asfixia Neonatal.

obstetricia
UTEROTÓNICOS
Se recomienda administrar uterotónicos durante el manejo activo del 3º periodo para reducir el riesgo de
hemorragia postparto.
1ra elección: OXITOCINA 10 UI (IV O IM)

NO RECOMENDADO:
Æ Revisión manual de cavidad uterina de rutina (endometritis)
Æ Antibiótico profiláctico sin complicaciones
REVISIÓN DE CAVIDAD UTERINA

Practica que suele ser muy dolorosa y puede tener consecuencias en su salud (respuesta vagal -infecciones)
J Indicaciones:
O • Sospecha de retención de fragmentos placentarios o membranas
Y • Alumbramiento manual previo
A
• Sospecha de lesiones corporales uterina y cesárea anterior
S
• Hemorragia uterina postparto
• Parto Pretérmino
• Ruptura de membranas de 6 horas o mayor
• Parto fortuito
E • Óbito.
N
A
R
M

obstetricia
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

CONTACTO MATERNO
Si se presenta sin complicaciones, se debe mantener en contacto con piel durante la PRIMERA HORA después
del nacimiento, con la finalidad de promover la lactancia materna.
ASPIRACIÓN
No realizar aspiración de boca y fosas nasales de rutina si el líquido amniótico es claro e inicia con respiración
espontánea.
VITAMINA K
Se recomienda que a todos los recién nacidos se les administre 1 mg de vitamina K intramuscular después
del nacimiento, como profilaxis para enfermedades hemorrágicas.
J BAÑO
O
Y Se recomienda el baño del recién nacido 24 horas después del nacimiento. Se debe procurar que la vestimenta
A del neonato sea adecuada y se encuentre a temperatura ambiente.
S
E
N
A
R
M

obstetricia
RECOMENDACIONES
ü Mantener su dignidad, privacidad y confidencialidad, así como el asegurar la ausencia de daño y maltrato,
permitiendo la posibilidad de una elección informada y continua durante el trabajo de parto y el nacimiento.
ü La duración del 1º Periodo aumenta con la edad materna y el IMC.
ü Los embarazos no complicados se les debe dar oportunidad de iniciar trabajo de parto espontáneo.
ü Las pacientes en FASE LATENTE (igual o menor a 4cm) NO deben ser ingresadas a sala de labor.
ü Si el parto está en las 41 – 42 SDG se debe ofrecer inducción para evitar riesgos inherentes.
ü En todas las puérperas Rho (D) negativas se debe pinzar el cordón umbilical únicamente en el extremo que
corresponde a la persona recién nacida, dejando sin pinzar su extremo placentario y se debe evitar, en lo
posible, la revisión de la cavidad uterina.
J
O MANEJO DEL DOLOR EN EL PARTO
Y
A
S 1ra elección: ANALGESIA EPIDURAL
§ Se recomienda la analgesia epidural para el alivio del dolor en mujeres sanas que así lo soliciten, más no
debe de ofrecerse de manera rutinaria.
§ Siempre que se cuente con la posibilidad, la analgesia epidural deberá proporcionarse a la mujer en trabajo
de parto en el momento en que lo solicite, sin importar la dilatación cervical que cuente, procurando
E emplear la menor dosis posible de anestésico.
N
A
La anestesia regional debe administrarse en el momento en que la mujer en trabajo de parto lo solicite, aún
R
durante la fase latente.
M
TÉCNICAS DE RELJACIÓN
La implementación del uso de la pelota obstétrica puede ser una
estrategia para disminuir el dolor durante el trabajo de parto.
ü Respiración profunda
ü Relajación muscular progresiva
ü Musicoterapia.
LACTANCIA MATERNA
ü DURANTE LA PRIMERA HORA después del nacimiento, todas las madres deben de recibir apoyo para
iniciar la lactancia, dentro de la primer hora del puerperio.
o Asociado a succión efectiva, mejor técnica, fortalece relación, control de temperatura neonatal,
mejora estabilidad metabólica, mejora evacuaciones, mayor duración de la lactancia.
ü Las madres producen 30 – 100 ml de calostro en las primeras 24 horas; en 2º día aumenta 5 – 15 ml.
o En la 2º semana disminuye la plenitud del seno pero no disminuye producción de leche.

obstetricia
ANEXOS
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
VIGILANCIA EN SALA DE LABOR
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
VIGILANCIA Y MANEJO DEL PERIODO EXPULSIVO
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
VIGILANCIA Y MANEJO DEL PUERPERIO INMEDIATO
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
DISTOCIAS
DEFINICIÓN
El término “distocia” (del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto) hace referencia al TRABAJO DE PARTO O EL
PARTO DIFICIL; concepto muy válido hace más de un siglo, cuando el obstetra se encontraba con dificultades
generalmente de tipo mecánico para culminar un parto exitoso.
Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran:
• Distocias pélvicas óseas

• Distocias de tejidos blandos
• Distocias fetales
• Distocias debidas a los anexos ovulares
J • Distocias dinámicas
O • Otras
Y
A
S DISTOCIA DINÁMICA
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinámica. La distocia dinámica puede
ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de
la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminución de la actividad uterina (hipodinamias).
E
N INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO: es la iniciación artificial del trabajo de parto antes de que
A ocurra de manera espontánea, con el propóstio de desencadenar actividad uterina efectiva para lograr el
R nacimiento.
M
INDICACIONES:
ü Hipertensión Gestacional ü Evidencia de compromiso fetal

ü Incompatibilidad Rh ü Insuficiencia útero-placentaria
ü RPM ü Óbito
ü Ruptura de Membranas a Término ü Corioamnioitis
ü Condiciones Maternas (Diabetes, ü Logística (Historia de parto precipitado o
Insulinodependeinte, Enfermedad Renal) distancia del hospital).
ü Gestaciones >41 SDG (postérmino)
CONTRAINDICACIONES
Æ Preentación pélvica o transversa Æ Prolapso del cordón umbilical
Æ Desproporción cefalo-pélvica Æ Herpes genital activo
Æ Placenta previa Æ Condiciones que imposibiliten el parto
Æ Antecedente de ciurgía uterina mayor o vaginal
cesárea corporal (clásica) Æ Comodidad
Æ Carcinoma invasivo del cérvix

PRECAUCIONES EN LOS SIGUIENTES CASOS:
Þ Gran multípara (>4 partos)

Þ Cérvix desfavorable o inmaduro (requiere previa maduración)
Þ Presentación de frente o cara
Þ Hiperdistensión uterina (polihidramnios o embarazo múltiple)
Þ Cicatriz uterina baja
Þ Hipertonía uterina preexistente
Þ Antecedente de dificultad en el trabajo de parto o parto traumático.
ÍNDICE DE BISHOP
Evalúa las condiciones del canal del parto, dando una puntuación favorable o desfavorable para su inducción.
EXPLORACIÓN 0 1 2 3
Dilatación 0 cm 1 – 2 cm 3 – 4 cm 5 – 6 cm
Borramiento 0 – 30% 40 – 50 % 60 – 70 % > 80%
Posición Posterior Media Anterior
Consiste Cérvix Dura Media Blanda
Altura de la Sobre estrecho Plano de Hodge Plano de Hodge 3 Plano de Hodge 4
presentación superior pélvico 1–2
INDUCIR Maduración Cervical y posterior trabajo de parto
BISHOP igual o 1.- Prostaglandinas (Misoprostol o Dinoprostona).

Cérvix desfavorable
menor a 6
2.- Oxitocina: Una vez madurado se induce con Oxitocina
Cérvix ya está maduro, se inicia inducción de las

contracciones
BISHOP mayor a
Cérvix favorable
6
ü Infusión Oxitocina + Amniorrexis
EMBARAZO PROLONGADO
• Si el embarazo continúa después de las 40 SDG existe un riesgo inccrementado para madres y bebés.
• Después de las 42 SDG los riesgo se asocian a muerte intraparto y neonatal.
• Ofrecer inducción de trabajo de parto a mujeres de 41 – 42 SDG, el riesgo es menor que practicar una
cesárea.
obstetricia
INDUCCIÓN FARMACOLÓGICA
PROSTAGLANDINAS
Son el método recomendado para inducción del trabajo de parto, a menos que haya razones específicas
parano usarla como el reisgo de hiperestimualción uterina.
1ra elección: PROSTAGLANDINAS E2 (Dinoprostona, Mifepristona)

Pueden ser empleadas en gel, tabletas o pesarios de liberación prolongada.
Esquemas:
1. Un ciclo de protaglandianas vía vaginal en 1. Un ciclo de prostaglandinas vía

tabletas o gel vaginal en pesarios de liberación
2. Seguida de una 2º dosis después de 6 horas (si prolongada.
el trabajo de parto no se ha establecido)
J
O
Y OXITOCINA
A
S
Cualquiera de los regímenes de oxitocina a dosis baja o alta, son adecuados para la inducción.
1ra elección: OXITOCINA SINTÉTICA 10 mU/ml (10 unidades diluidas en 1,000 ml Sol. Isotónica).
E § Debe ser administrada por infusión utilizando una bomba que permita control preciso de velocidad de flujo
N § Se debe usar la dosis que permita desencadenar el trabajo de parto y aumentar en intervalos no mayor de
A 30 minutos.
R § Al alcanzar la dosis de 20 mU/ml se debe valorar al paciente.
M § La actividad uterina máxima debe ser 5 contracciones en 10 minutos o contracciones que duren <120
segundos.
MISOPROSTOL ORAL
Debe ser utilizado como inducción SOLO EN MUERTE FETAL INTRAUTERINA por el riesgo de hiperestimulación
y aumentar la aparición de meconio.
Se puede utilizar independientemente de la maduración cervical.

obstetricia
INDUCCIÓN NO FARMACOLÓGICA
MANIOBRA DE HAMILTON (DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS)
ü Ayuda a reducir la necesidad de inducción farmacológica, especialmente

en multíparas
ü Incrementa la tasa de parto espontáneo, si se realiza más de 1 vez desde

las 38 SDG.
ü Incrementa los reportes de dolor, pero las mujeres lo recomiendan.
Previo a indución farmacológica se debe ofrecer examen vaginal para realizar maniobra de Hamilton.
AMNIORREXIS
J
O
Y Se emplea en cuellos muy favorables y como complemento del uso de Oxitocina.
A
S Se debe tener precaución para evitar el prolapso del cordón.
COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN:
E
N
A
• Hiperestimulación Uterina
R • Ruptura Uterina
M
• Inducción Fallida
• Prolapso de Cordón

obstetricia
DISTOCIA DEL CORDÓN UMBILICAL

CORDÓN CORTO
LONGITUD NORMAL: 45 – 60 cm. Corto: <30 cm. Largo: >65 cm.
Un cordón demasiado corto impide el descenso de la presentación o provoca el desprendimiento de la
placenta normalmente insertada, puede prolongar el trabajo de parto u ocasionar un abruptio placentae.
Sospechar cuando existan signos de anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino
localizado, o se produce el desprendimiento prematuro de placenta.
Tratamiento à cesárea
CIRCULARES DEL CORDÓN

Sospechar cuando hay desaceleraciones variables el RCTG, durante el trabajo de parto asociadas a signos de
sufrimiento fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentación.
J Diagnóstico: USG Obstétrico, al observarse el cordón alrededor de la nuca fetal.
O
Y NO hay encajamiento o Sufrimiento Fetal Finalizar embarazo por cesárea
A Encjamiento que puede ocasionar sufrimiento fetal Finalizar embarazo rápidamente con f´roceps o
S agudo en periodo expulsivo espátulas.
PROLAPSO DEL CORDÓN

E Rara emergencia obstétrica que ocurre cuando el cordón umbilical desciende. Lo largo o por delante de la
N presentación fetal.
A
R
M
Factores de riesgo:
• Multipardidad
• Pelvis anormal
• Presentación fetal anormal
PROCIDENCIA DE CORDÓN Membranas rotas y el cordón umbilical está por delante de la

presentación
PROCÚBITO DE CORDÓN Membranas integras y el cordón está por delante.
PROLAPSO OCULTO DE CORDÓN El cordón se sitúa al lado de la presentación sin sobrepasarla.

O LATEROINCIDENCIA
DIAGNÓSTICO: se presenta con bradicardia fetal sostenida
TRATAMIENTO: Si el Feto sigue vivo se finaliza el embarazo lo más prontoy se descomprime el cordón con
maniobra de Trendelenburg.

obstetricia
DISTOCIA DE HOMBROS
Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del
pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. La distocia de hombros ocurre
porque hay una desproporción entre el tamaño fetal y la capacidad pélvica
materna.
FACTORES DE RIESGO
• Macrosomía fetal (>4,00 g) • Edad gestacional >42 SDG
• Pelvis amplia (permite parto hasta la • Diabetes Mal Controlada
expulsión de cabeza) • Peso paterno >90 Kg
• Extracción instrumental rápida de la cabeza • Fetos masculinos
USG: diámetro toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el diámetro biparietal o cuando la circunferencia del
tórax está 1,6 cm o más por encima de la circunferencia cefálica.
J
COMPLICACIONES:
O
Y • LESIONES SEVERAS DEL PLEXO BRAQUIAL (A MÁS COMÚN)
A • Fracturas de húmero y clavícula
S • Asfixia intraparto
• Secuelas neurológicas tardías.
• En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o
vaginales
E
N
DIAGNÓSTICO
A
R Una vez que emerge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con lasmaniobras normales de
M parto eutócico.
Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo que se ha llamado el
signo de la tortuga.
TRATAMIENTO
El manejo debe ser rápido y delicado para evitar lesiones como la

parálisis del plexo braquial, daño neurológico o fracturas de
clavícula:
ü Ampliar la episiotomía.
ü Drenar vejiga si está distendida.
1ra elección: MANIOBRA DE MC ROBERTS

Abducción e Hiperflexión brusca de las caderas; la rotación
cefálica pélvica libera el hombro anterior encajado y reduce la
fuerza necesaria para su extracción.
Ha mostrado mayor eficacia y menor morbilidad al compararla con

otras maniobras.

obstetricia
DISTOCIAS FETALES
Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud fetales; macrosomía fetal
total o parcial (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o número de fetos (embarazo
múltiple, siameses).
DISTOCIAS ABSOLUTAS: las que no permiten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal;
entre éstas se encuentran: la situación transversa, la macrosomía fetal, la hidrocefalia y los gemelos unidos.
DISTOCIAS RELATIVAS: no necesariamente evitan el nacimiento vaginal, entre ellas: la presentación de pelvis,
malas posiciones fetales, distocia de hombros y las distocias corporales.
SITUACIÓN TRANSVERSA
Ocurre una situación transversa cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la
madre. Ocurre en 1 de cada 300 partos, y como causas se hallan: prematurez, multiparidad, tumores uterinos,
J
úteros con alteraciones anatómicas, inserción baja de placenta y fetos con malformaciones o tumores
O
Y
A DIAGNÓSTICO: Palpación abdominal con las Maniobras de Leopold y el tacto vaginal, siendo fácil la confirmación
S por USG obstétrico.
TRATAMIENTO:
1ra elección: CESÁREA (ABSOLUTA)
Es una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normal aun con fetos pequeños.
E
N
A PRESENTACIÓN PÉLVICA
R
M En estos casos el feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico para el mecanismo del parto.
Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina
y placenta previa.
DIAGNÓSTICO: Palpación abdominal al identificar el polo cefálico localizado en la parte superior del abdomen
(Leopold), la auscultación de ruidos cardíacos por encima del ombligo, y por el tacto vaginal al precisar el polo
pélvico. El USG confirma el diagnóstico.
COMPLICACIÓN: Retención de la cabeza, esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal
asociada a lesiones del cerebelo y traumatismo de la médula espinal.
TRATAMIENTO
1ra elección: CESÁREA (ELECTIVA)
PARTO VAGINAL
Los casos de mejor pronóstico para el nacimiento vaginal son: la modalidad franca de nalgas o la presentación
de pelvis completa, peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tamaño normal, pelvis
ginecoide amplia, encajamiento temprano de la presentación, membranas íntegras hasta el expulsivo y cuello
blando y bien borrado

obstetricia
SINCLITISMO / ASINCLITISMO
SINCLITISMO: cuando se aprecia un paralelismo entre el diámetro biparietal y los distitnos planos de la pelvis
durante el trabajo de parto. De esa manera, la sutura sagital se encuentra equidistante del pubis y del sacro.
ASINCLITISMO: la sutura sagital del feto se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica;
durante el trabajo de parto, siempre existe un ligero asinclitismo para que de esta manera, se aproveche al
máximo la cavidad pelviana.
ASINCLITISMO ANTERIOR
Cuando la cabeza se inclina sobre el parietal anterior y este desciende primero.
En este caso, la sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio que del pubis
ü Al hacer el taco vaginal, el parietal anterior se palpa más fácil.
J ASINCLITISMO POSTERIOR
O
Y Cuando el parietal posterior se inclina y desciende primero.
A En este caso, la sutura sagital está más cerca del pubis que del promontorio, por lo que el parietal anterior
S desciende después que el posterior.
ü Cuando se efectúa el examen vaginal, el hueso parietal posterior se palpa más.
E
N
A
R
M

obstetricia
HEMORRAGIA POSTPARTO
DEFINICIÓN
Se define como el sangrado vaginal excesivo:
Parto Vaginal >500 ml

Cesárea >1,000 ml
Se divide de acuerdo a su evolución:
• Hemorragia Precoz o Primaria (antes de las 24 horas)

• Hemorragia Tardía (después de las 24 horas)
J
O ETIOLOGÍA
Y
A
LESIONES CANAL RETENCIÓN
S ATONÍA UTERINA PARTO PLACENTARIA
COAGULOPATÍAS
50% 20% 5 – 10 % Variable
E LAS 4 T’S DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

N
A
R Tono (Atonía Uterina)
M
Trauma (Lesiones del canal del parto)
Tejido (Retención de restos placentarios)
Trombina (Alteraciones de la coagulación)
EPIDEMIOLOGÍA
Þ Aparece en el 5 – 8 % de los casos
Þ El 80% de las muertes maternas ocurren en las primeras 24 horas.
Þ Es la primera causa de transfusión obstétrica.
Þ Síndrome de Sheehan: Necrosis Hipofisiaria postparto (hipogalactia, disminución vello pubiano y axilar,
hipotiroidismo e insuficiencia renal).
Þ Actualmente la causa #1 de muerte es la Hemorragia Obstétrica (22%), mientras que en segundo lugar
está la Enfermedad Hipertensiva con 20%.

obstetricia
FACTORES DE RIESGO
• Hemorragia postparto previa
• Preeclampsia
• Macrosomía fetal
• Falla en la progresión del 2º Periodo del TP
• Tercer periodo del TP prolongado (Retención Placentaria)
• Placenta Acreta
• Episiotomía
• Laceración perineal y anestesia general.
PREVENCIÓN
El manejo activo del tercer periodo del parto ha sido útil como un medio efectivo para prevenir la hemorragia
postparto.
J
O Cuidados Preventivos:
Y
A • Pinzamiento temprano del cordón umbilical
S • Tracción controlada del cordón con palpación uterina
• Inspección de placenta y canal del parto
• Administración de fármacos uterotónicos profilácticos.
E 1ra elección: OXITOCINA 10 UI TRAS EL NACIMIENTO

N § Se aplica en el hombro anterior y reduce el riesgo de hemorragia posparto en 60%.
A § Si tiene FR Cardiovasculares se aplica IV de manera lenta por 5 minutos.
R
M ERGONOVINA
§ Se puede aplicar 1 ámpula en dosis única posterior al nacimiento
SINOMETRINA (OXITOCINA + ERGONOVINA)

§ Es más efectiva, pero está asociada a efectos adversos y contraindicada en Hipertensión.
CARBETOCINA
§ Es un análogo de la Oxitocina, pero no ha demostrado ser superior a la misma.
§ Su ventaja radica en que es activo por varias horas. (se utiliza en Canadá)

obstetricia
ATONÍA UTERINA
DEFINICIÓN
Normal: Una vez expulsada la placenta se produce una contracción permanente de
la musculatura uterina que apresa entre las fibras uterinas las bocas de los vasos
sangrantes (Ligaduras de Pinard) favoreciendo el cese de la hemorragia.
Anormal: Si el miometrio no se contrae, no se forman las Ligaduras de Pinard,

dificultando la constricción vascular y la formación local de trombos sanguíneos.
EPIDEMIOLOGÍA
ð Es la causa más frecuente de hemorragia postparto temprana.
J FACTORES PREDISPONENTES
O
Y
A • Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrocefalia)
S • Gran Multipardidad
• Uso prolongado de Oxitocina
• Manipulación Uterina
• Útero con Miomas
• ÚTERO DE COUVALIERE (Extravasación de sangre al miometrio)
E
• Infección amniótica
N
A • Uso de relajantes uterinos (Sulfato de Magnesio)
R • Agentes anestésico halogenados
M
TRATAMIENTO
Establecer 2 vías periféricas (solo si no se logran, se coloca catéter venoso central)
1ra elección: OXITOCINA 20 UI en 500 ml de SOLUCIÓN GLUCOSADA.
§ La Oxitocina se precipita en solución salina.
En otra vía permeable se puede usar Sol. Salina o Ringer Lactato, para reponer volumen en infusión continua.
ALTERNATIVA:
Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis única (DU) y revalorar nueva aplicación a los 10 minutos,
tomando en cuenta las contraindicaciones.
Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en contraindicación para ergometrina y en pacientes con pobre
respuesta a la Oxitocina o ergometrina, previa liberación de receptores aplicando 200 ml de solución salina a
infusión continúa esperando de 5 a 6 minutos.
2da elección: LAPAROTOMÍA EXPLORADORA

§ Indicado en caso de que los uterotónicos fallen.

obstetricia
LESIONES DEL CANAL DEL PARTO

DEFINICIÓN
Relacionados con partos instrumentados que lesionan el canal blando del parto, aunque también pueden
aparecer en partos espontáneos muy rápidos o por macrosomía fetal.
EPDEIMIOLOGÍA
Es la 2º causa de hemorragia postparto.
LOCALIZACIÓN
• ÚTERO: es una presentación rara, siendo la dehiscencia de una cesárea anterior la causa más frecuente.
• CÉRVIX: laceraciones y hemorragias tras la expulsión fetal. Persisten aún con buena contracción uterina.
• VAGINA: Las hemorragias del ligamento ancho requieren cirugía.
• VULVA: Puede haber hematomas subdiagnosticados que producen hipovolemia silente.
J
O
Y DIAGNÓSTICO
A
S
1ra elección: Inspección directa del canal de parto.
Debe pensarse en la posibilidad de desgarro cuando se haya presentado:

ü Parto difícil
E ü Aplicación de fórceps
N ü Realización de una episiotomía media (después del parto se puede observar pérdida continua de sangre
A fresca y rutilante aun que sea en cantidad escasa)
R Un Útero a nivel de la cicatriz umbilical nos descarta la posibilidad de Atonía Uterina
M
CLASIFICACIÓN LESIONES PERINEALES
Abarcan horquilla, piel perineal y mucosa

1º GRADO vaginal, incluyen las laceraciones
periuretrales
A lo anterior se suma FASCIA Y MÚSCULO
2º GRADO DE CUERPO PERINEAL.
W NO incluye el esfínter anal externo
Lo anterior + ESFÍNTER ANAL EXTERNO
3a: afectación <50%
3º GRADO
3b: afectación >50%
3c: afecta esfínter interno
Lo anterior + MUCOSA RECTAL,
4º GRADO exponiendo su luz, comprendiendo
esfínter anal externo e interno.

obstetricia
TRATAMIENTO
1ra elección: Revisión del Canal del Parto y Reparación Qx. (sútura de Vycryl – Ácido Poliglicólico)
Grado 1 y 2 no requieren sutura. Grado 3 y 4 requieren sutura continua de los desgarros
RETENCIÓN PLACENTARIA
Aparece con más frecuencia en la PLACENTA ACRETA (apoyada
sobre el miometrio) y en succendturiata (Cotiledón en Islote).
Ante la presencia de tejido intrauterino en el USG se debe realizar

LEGRADO.
COAGULOPATÍAS
J
O La hemorragia por coagulopatías aparecerá en el contesto de Abruptio Placentae, Aborto diferido, embolia del
Y líquido amniótico, sepsis, preeclampsia y grandes transfusiones.
A
S
Puede aparecer en menor frecuencia por Enfermedad de von Willebrand o Trombocitopenia Autoinmune
E
DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA
N
A La estimación de la pérdida sanguínea en el periparto es inexacta por lo que se deben tomar en cuenta los
R signos y síntomas para llegar a su diagnóstico.
M
El puslo y la TA se mantienen en rangos normales hasta que la pérdida sanguínea supera los 1,000 ml:
§ Taquicardia
Pérdidas de 1,000 – 1,500 § Taquipnea
ml § Disminución leve de la TA
§ TA sistólica menor a 80
mmHg
§ Taquicardia se eleva
Pérdidas > 1,500 ml
§ Taquipnea persiste
§ Alteración del estado
mental

obstetricia
TRATAMIENTO
El manejo debe incluir medicamentos uterotónicos, equipo quirúrgico, intervención endovascular y
medicamentos procoagulantes a disposición.
FARMACOLÓGICO
1ra elección: OXITOCINA 5 UI I.V.

§ Administrar lentamente (no menos de 1 minuto) en forma de bolo.
§ Si la hemorragia persiste se puede repetir la dosis.
§ La dosis acumulada no debe superar las 40 UI.
§ Se instaura infusión de mantenimiento de 5 – 10 UI/h durante 2 horas.
2da elección: ERGONOVINA 0.2 mg IM

Æ Contraindicada en Hipertensión y Cardiopatía
J
O 3ra elección: Carbetocina IV
Y ü Indicada en Cardiopatas
A
S HEMORRAGIA EN CESÁREA
1. Bolo de 3UI de Oxitocina IV en un tiempo no menor de 30 segundos
2. A los 3 minutos el Obstetra revalora el tono uterino y si no es adecuado se administra 2º bolo.
E 3. A los 6 minutos se revalora nuevamente y si no es adecuado se administra 3º bolo.
N 4. Si el tono uterino no es adecuado se inicia Uterotóncio de 2da línea.
A 5. A los 12 minutos se revalora el tono uterino
R 6. Si no es adecuado se inicia uterotónico de 3ra línea
M 7. A los 15 minutos se debe iniciar Misoprostol 600 mcg bucal.
MANEJO CONSERVADOR TEMPORAL

MASAJE UTERINO
Æ Con compresión uterina bimanual como medida temporal hasta que se disponga la atención apropiada
de la hemorragia.
COMPRESIÓN AÓRTICA EXTERNA

Æ Si se realiza exitosamente disminuye la pérdida sanguínea, es una medida de gran valor para el manejo
temporal.
PRENDAS NO NEUMÁTICAS ANTICHOQUE

Æ Es otra medida temporal hasta disponer de atención adecuada
PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERIANS

Æ Se realiza vía vaginal y es parte del protocolo de atención de la hemorragia en ATONÍA. (Ténica de Zea)

obstetricia
TAPONAMIENTO INTRAUTERINO CON BALÓN DE BAKRI

Æ Es una interevención adecuada en pacientes que presentan atonía uterina.
Æ Se mantiene durante 6 horas para lograr hemostasia y se retira con equipo quirúrgico presente.
El empaquetamiento uterino no se debe realziar ya que no ofrece beneficios
QUIRÚRGICO CONSERVADOR
1ra elección: DESARTERIALIZACIÓN UTERINA

§ Se recomienda junto con la ligadura de arteria iliaca interna. No tiene efectos en fertilidad.
EMBOLIZACIÓN ARTERIAL
§ En ambas arterias uterinas o si no es posible del tronco anterior de las arterias iiacas internas.
§ Indicada en atonía uterina resistente al manejo farmacológico o dificil acceso al área de sangrado
2da elección: Suturas compresivas y ligadura de arterias pélvicas.
J
O
Y
QUIRÚRGICO RADICAL
A
S 1ra elección: HISTERECTOMÍA
Indiccada en Ruptura Uterina o Acretismo Placentario y después de haber agotado alternativas.

Se hace subtotal o total si la ligadura de vasos uterinos y suturas compresivas fallan y el sangrado continúa en
forma potencialmente mortal.
E
N
A COMPLICACIONES
R
M • Fiebre • Abscesos pélvicos
• Hematoma • Insuficiencia respriatoria aguda
• Hemorragia cúpula vaginal • Insuficiencia renal
• Lesiones urinarias • Trastornos psicológicos
• Íleo intestinal

obstetricia
ANEXOS
GRADOS DE CHOQUE
DATOS/GRADO GRADO1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
FC <100 100 – 120 120 – 140 >140
TA Sistólica Normal Normal <90 <80
Déficit de Base Menor o igual a 2 Mayor de -2 a -6 Mayor de -6 a -10 Mayor de -10
Estado de alerta Confundido +

Ansioso leve Ansioso moderado Confundido
Letargia
J
O
Y Pérdida de sangre 500 ml 501 – 1,000 ml 1,001 – 2,000 >2,000 ml
A
S % Vol. Sanguíneo
<15% 15 – 30 % 31 – 40 % >40%
Perdido
Lactato mmol/l <2 2–4 4–8 >8

E
N
A
Fibrinógeno Normal <290 <200 <100
R
M Transfusiones Iniciar TRANSFUSIÓN
Observar Cosiderar
hemoderivados MASIVA
Mortalidad <10% 12% 25% 55%

obstetricia
PUERPERIO
DEFINICIÓN
PUERPERIO FISIOLÓGICO
Periodo que sigue a la expulsión del producto de la concepción, en el cual los cambios anatomo- fisiológicos
propios del embarazo se revierten al estado pregestacional. Tiene una DURACIÓN DE 6 SEMANAS O 42 DÍAS.
PUERPERIO INMEDIATO Primeras 24 horas posterior al parto

PUERPERIO MEDIATO Desde las 24 horas hasta el 7º día posterior al parto
PUERPERIO TARDÍO Desde el 7º día hasta los 42 días
J
O VIGILANCIA DEL PUERPERIO
Y
A
S POSTERIOR AL PARTO
Vigilar CADA 15 MINUTOS el comportamiento de la FC, FR, TA, Temperatura, llenado
capilar, datos de hemorragia transvaginal, tono y altura del útero y el reinicio de la micción
1º HORA
espontánea.
E vigilar cada 30 minutos los datos mencionados hasta completar las 2 primeras horas del
N
2º HORA puerperio.
A
R
M >3 HORAS vigilar cada 4 y 8 horas los datos mencionados hasta su egreso.
EPISIOTOMÍA
En caso de haberse realizado, se debe valorar la episiorrafia ante la posibilidad de hemorragia o hematoma.
Esta revisión debe ser dentro de la PRIMERA HORA POSTPARTO.
LACTANCIA
Se inicia a libre demanda dentro de los30 PRIMEROS MINUTOS DE VIDA (PRIMERA HORA) de
la persona recién nacida, en mujeres y recién nacidos cuyas condiciones de salud las permitan.
o Asociado a succión efectiva, mejor técnica, fortalece relación, control de temperatura neonatal,
mejora estabilidad metabólica, mejora evacuaciones, mayor duración de la lactancia.
MEDIDAS GENERALES
La alimentación normal, deambulación e hidratación se deben favorecer dentro de las primeras 8 horas.

obstetricia
VACUNA ANTI-D
Se aplicarán 300 ug de globulina inmune anti Rho dentro de las primeras 72 horas post parto.
Indicada: madres Rh(-) con Recién Nacido confirmado como Rh(+) y con Coombs indirecto Negativo.
EGRESO
Se podrá efectuar hasta que hayan transcurrido 24 horas postparto, en caso no existir complicaciones
CONSULTA EXTERNA
La vigilancia del puerperio fisiológico debe ser con un mínimo de 2 controles médicos.
1. Primeros 15 días del puerperio
2. Al final del puerperio.
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
INVERSIÓN UTERINA
Es el prolapso del fondo uterino a través del cérvix y se debe, en general, a una excesiva tracción del cordón
umbilical antes del alumbramiento completo.
J
O
Y
A INVERSIÓN UTERINA INCOMPLETA: cuando el fondo no protruye por el cérvix.
S
El riesgo se asocia principalmente con la hemorragia que puede provocar, aunque a veces aparece
endomiometritis tras la reposición uterina manual (técnica de corrección de elección).
E DIAGNÓSTICO
N
A
CLÍNICO:
R
M
ü Masa vaginal/endocervical blanda rojo azulada
ü Ausencia de globo uterino
ü Dolor
ü Hemorragia
TRATAMIENTO
Þ Reposición Uterina Manual

obstetricia
INFECCIÓN PUERPERAL
FIEBRE PUERPERAL
Se considera fiebre puerperal a la temperatura superior a 38ºC en dos tomas separas, que ocurre entre los días 2 – 10
posterior al parto y es el signo guía de la infección puerperal. (la fiebre en el primer día puede ser debida a un descenso
brutal de las hormonas que condicione hipertermia).
EPIDEMIOLOGÍA
Þ La infección postparto supone 1/3 causas de mortalidad materna de origen obstétrico.
Þ Las infecciones puerperales son polimicrobianas.
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
ENDOMETRITIS
EPIDEMIOLOGÍA
Þ Aparece durante el 2º - 3º día postparto.

Þ El factor más relacionado es la CESÁREA, donde el riesgo
de endometritis es x30 veces en comparación con el parto
vaginal.
Otros factores:
• RPM • Parto instrumental
• Corioamnioitis • Anemia
• Tactos vagianles • Desnutrición
• Parto prolongado • Obesidad
J • Preeclampsia
O
Y
A
S
CLÍNICA
Casos graves:
§ Fiebre § Hipotensión
§ Leucocitosis § Íleo
§ Útero subinvolucionado y doloroso a palpación § Choque
E § Loquios malolientes (pueden ser purulentos)
N Se recomienda realizar EGO para dx diferencial (clínica similar).
A
R
M DIAGNÓSTICO
Cuando existe sospecha clínica de colecciones, abscsos o tumores pélvicos, se recomienda solicitar ultrasonido pélvico o
tomagrafía computarizada.
TRATAMIENTO
1ra elección: CLINDAMICINA + GENTAMICINA

§ Cubre gérmenes presentes en tracto genital, que son los más implicados.
§ Se da en dosis altas y tiene una elevada eficacia
PROFILAXIS INTRAPARTO
1ra elección: AMPICILINA / AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO
§ Indicado en pacientes que presenten factores de riesgo para endometritis.

obstetricia
MASTITIS
EPIDEMIOLOGÍA
Þ Inicia hacia el 2º - 3º día postparto
Þ Aparece con mayor frecuencia en las primigrávidas.
Þ Es casi exclusiva de las madres que SÍ están lactando.
Se origina por fisuras del pezón que provoca infección S. aureus del neonato o por las manos y ropa de la
madre.
CLÍNICA
• Mamas tensas y eritematosas
• Dolorosas y congestivas
J • Puede haber febrícula y adenopatías axilares
O
• Mala evolución à ABSCESO
Y
A
S
TRATAMIENTO
1. Calor local
2. Vaciamiento mamario tras las tomas
E
N
3. Antibioticoterapia específica
A
R 1ra elección: AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO
M
MANEJO DEL ABSCESO

ü Drenaje quirúrgico + Desbridamiento + Drenaje + Antibiótico.

obstetricia
FÁRMACOS EN EMBARAZO
CATEGORÍAS DE RIESGO
Los estudios en mujeres embarazadas no muestran un § Levotiroxina
aumento del riesgo de anormalidades fetales si se § Potasio
A administra durante cualquier trimestre del embarazo. § Vitaminas prenatales
La posibilidad de daño fetal es remota.

Se han realizado estudios de reproducción en animales y Antibióticos:
no revelan evidencia de alteración en la fecundidad o daño § Penicilinas
al feto. § Macrólidos
J B § Cefalosporinas (la mayoría)
O bien, los estudios en animales mostraron efectos
O
Y
adversos, pero los estudios en mujeres embarazadas no
A demostraron riesgo para el feto durante el embarazo.
S Los estudios de reproducción animal muestran que este § Albuterol
fármaco es teratógeno (o embriocida u otro efecto § Aminoglucósidos (Nefro y Ototóxicos
adverso) y no hay estudios adecuados y bien controlados § Quinolonas (tejido óseo y cartílago)
en mujeres embarazadas. § Zidovudina
E
C § Lamivudina
O bien, no hay estudios de reproducción en animales ni § Indometacina (<48 horas, <34 SDG o
N estudios adecuados y bien controlados en seres humanos. lejos del parto)
A § Antihipertensivos (Betabloqueadores y
R
Antagonistas de Canales de Calcio)
M
Este fármaco puede provocar daño fetal cuando se § Tetraciclinas (dientes amarillos)
administra a personas embarazadas § Indometacina (si se utiliza >48 horas,
>34 DSG o cerca del parto)
Hay evidencia de daño al feto, pero en situaciones que § Corticoesteroides Sistémicos
D pongan en riesgo la vida de la paciente podría utilizarse. § Azatioprina
§ Fenitoína
Si se utiliza durante el embarazo debe advertirse el § Valproato
potencial daño al feto. § Litio
Fármaco contraindicado porque puede causar daño fetal. Æ Isotretinoína
Æ Atorvastatina
X
Riesgo potencial para el feto. Æ Vacuna Rubeola

obstetricia
EFECTOS TERATOGÉNICOS
FÁRMACOS DEFECTO
§ Displasia tubular renal fetal y falla renal neonatal.
§ Oligohidramnios
IECAS § RCIU
§ Falta de osificación craneal
§ Virilización femenina
Andrógenos § Desarrollo genital avanzado en masculinos
§ Defectos del tubo neural
§ Hipoplasia de los dedos
Carbamazepina § Microcefalia
§ Desarrollo lento
§ RCIU
§ Adenocarcinoma de células claras de vagina
§ Adenosis vaginal
Dietilestilbestrol § Anormalidades de cérvix, útero o testículos
J § Infertilidad
O Litio § Enfermedades congénitas del corazón
Y Metrotexato § Aumenta riesgo de aborto espontáneo
A
§ RCIU
S
§ Retraso mental
Fenitoína § Microcefalia y Rasgos faciales dismórficos
§ Defectos cardiacos
§ Hipoplasia de los dedos
E Estreptomicina y § Pérdida de la audición
§ Daño al VIII Nervio Craneal
N Kanamicina
A § Decoloración amarilla-Marrón permanente en los dientes deciduos.
R Tetraciclinas § Hipoplasia del esmalte dental
M § Deficiencias bilaterales de extremidades
Talidomida § Anotia y microtia
§ Retraso mental
§ Labio leporino o Paladar Hendido
Trimetadiona y § Defectos cardiacos
Parametadiona § Microcefalia
§ Retraso mental
§ Defectos del tubo neural (espina bífida)
Ácido Valpróico § Defectos craneofaciales menores
§ Aumenta tasa de aborto espontáneo
§ Microtia y agenesia timpánica
Vitamina A y derivados § Defectos cardiovasculares
§ Microoftalmia
§ Fisura palatina
§ Hipoplasia nasal y epífisis punteada
Warfarina § RCIU
§ Anomalías oftalmológicas
Cierre de Conducto Arterioso Prematuro à Hipertensión Pulmonar
Indometacina
W CONTRAINDICADA EN LA ÚLTIMA MITAD DEL EMBARAZO
obstetricia
DROGAS Y ADICCIONES
§ Peso bajo al nacimiento
§ Parto pretérmino
TABACO § Placenta previa
§ DPPNI
§ Aborto
§ RCIU
§ Disfunción SNC
ALOCHOL § Microcefalia
§ Malformaciones en la cara
§ Atresia intestinal
§ Malformaciones en corazón, riñón y cara
§ Microcefalia
COCAÍNA § RCIU
§ Lesiones cerebrales
J § Enterocolitis Necrotizante
O § Muerte fetal
Y MARIHUANA § Peso Bajao al nacer
A
S
EMBARAZADA EPILÉPTICA
Las mujeres epilépticas que llevan tratamiento durante el embarazo tienen un riesgo del DOBLE PARA
E
MALFORMACIONES FETALES, comparado con la población general.
N
A
R Se recomienda utilizar en MONOTERAPIA el agente que mejor efecto tenga en el control de las convulsiones,
M intentando mantenerlo en la dosis menor posible.
Es el ANTIEPILÉPTICO DE ELECCIÓN EN EMBARAZO!
Es el que MENOR RIESGO de desarrollo de malformaciones congénitas presenta.

LAMOTRIGINA
Se ha detectado incidencia elevada de labio y paladar hendido asociado a su uso en
1º Trimestre (0.25 – 0.73%) comparado con el riesgo de población general (0.7%)
Se asocia en menor frecuencia a efectos teratogéncios.
SÍNDROME FETAL POR HIDANTOÍNA

CARBAMAZEPINA
Al ingerirlo en el embarazo existe un riesgo del 1 – 2 % de presentar este síndrome
Características: Microcefalia, RCIU, Retraso Mental y Desarrollo, Rasgos
Dismórficos, Hipoplasia Ungueal y de falanges.
Es el medicamento que se asocia con MÁS EFECTOS TERATOGÉNICOS.
VALPROATO También se asocia a SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
No se recomienda su uso en el embarazo.

obstetricia
PERIODO TERATÓGENO CLÁSICO

Se establece que ANTES DEL DÍA 31 DE EMBARAZO, la exposición a un agente teratógeno presentará dos
caminos: el efecto todo o el efecto nada.
La exposición cercana al día de la concepción puede producir muerte del embrión, o bien, su desarrollo sin
malformaciones.
Dado que existen pocas células en estas etapas tempranas, el daño irreparable en algunas de ellas puede ser
letal para el desarrollo de todo el organismo. Por el contrario, si este daño permite que sea viable, las anomlías
organoespecíficas no se manifiestan.
Etapa del embarazo Potencial de Repercusión

PERIODO DE El feto NO es susceptible a un defecto teratogénico.
IMPLANTACIÓN
J Periodo extremo: no sucede nada o hay muerte fetal y posterior aborto.
O (0-2 semanas iniciales o 4 semanas
Y
de FUM)
A
S PERIODO DE Es el PERIODO DE MAYOR RIESGO
ORGANOGÉNESIS
Riesgo de anomalías estructurales incompatibles con el desarrollo fetal
(2 – 10 Semanas desde o la vida al nacimiento.
implantación o 4 – 12 Semanas de
E FUM)
N
A PERIODO DE Menor riesgo que en las fases anteriores.
R DESARROLLO
M En esta etapa las alteraciones son de tipo crecimiento y desarrollo
(>10 Semanas de Implantación o funcional del feto o alteraciones morfológicas.
>12 Semanas de FUM)

obstetricia
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DEFINICIÓN
Es la obstrucción parcial o completa de una arteria o de las dos arterias pulmonares como consecuencia de la
migración de un coágulo normalmente formado en miembros inferiores o pelvis.
En toda mujer embarazada o en el puerperio que inicie con síntomas respiratorios, se debe pensar en una TEP;
el embarazo produce un estado de hipercoagulabilidad sanguínea que favorece a la trombosis.
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
J ENFERMEDADES
O
Y • Tromboembolismo venoso previo
A • Trombofilias hereditarias (deficiencias de: antitrombina, proteína C, proteína S, Factor V de Leiden).
S • Trombofilias Adquiridas: SAAF, LES
• Elevados anticuerpos anticardiolipina y anti B2 Glucoproteína.
• Comorbilidades: Cardiacas, pulmonares, cáncer, LES, EII, Poli artropatía inflamatoria, Sx Nefrótico,
Proteinuria > 3 g, Enfermedad de células falciformes
E
N PERSONALES
A
R • Edad >35 años
M • Obesidad IMC >30
• Multipardidad > 3
• Tabaquismo
• Venas varicosas gruesas
• Paraplejía
OBSTÉTRICAS
• Embarazo con reproducción asistida
• Cesárea
• Hemorragia obstétrica (>1,000 ml) o con transfusión
• Nueva presentación
• Procedimiento quirúrgico durante el embarazo (apendicetomía, legrado, Salpingectomía)
• Hiperemesis gravídica
• Deshidratación
• Síndrome de Hiperestimulación ovárica
• Inmovilización > 3 días

obstetricia
CLÍNICA
El cuadro clínico es muy variado, no se puede diagnosticar unicamente con los siguientes datos:
• Disnea 100%
• Taquicardia 93.3%
• Taquipnea 93.3%
• Dolor Torácico 63.3%
• Menos frecuente: hemoptisis, colapso circulatorio.
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD: ANGIOGRAFÍA PULMONAR HELICOIDAL CON TAC

Tiene una sensibilidad de 83% y especificidad de 96%.
1.- SOSPECHA CLÍNICA

ü Mucho de los síntomas son inespecíficos.
ü Más del 90% de las embarazadas refieren disnea y taquione, pero un 3% puede ser asitnomática.
2.- ÍNDICE DE PROBABLIDAD PREVIA DE WELLS
Síntomas o signos de Trombosis Profunda 3

Diagnóstico alternativo menos probable 3
J FC > 100 lpm 1.5
O Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas 1.5
Y Episodio de tromboembolismo pulmonar o trombosis 1.5
A profunda previa
S Hemoptisis 1
Cáncer 1
E
PROBABILIDAD BAJA 0 – 1 punto
N PROBABILIDAD INTERMEDIA 2 – 6 puntos
A PROBABILIDAD ALTA >7 puntos
R
M
3.- DÍMERO D
§ Son generados por la acción del Factor VIII de coagulación sobre los monómeros y multímeros de fibrina
§ Su elevación revela la presencia de fibrinólisis endógena, pero no es específico de TEP.
§ Aumenta también en: IAM, neumonía, fallo derecho, carcinomas, cirugía, inmovilizaciones.
Se debe determinar mediante ELISA
Tiene un elevado valor predictivo negativo, especialmente si se combina con la probablidad clínca del Sistema
Wells à Probabilidad Baja/Intermedia y Dímero D <500 à se descarta TEP.
De ser positivo, requiere de otras pruebas.

obstetricia
ELECTROCARDIOGRAMA
§ Es anormal en el 15 – 25% con taquicardia sinusal como alteración más frecuente
ECOCARDIOGRAFÍA
§ Identifica de forma indirecta la gravedad de la obstrucción vascular a través del grado de hipertensión
arterial pulmonar y diferentes estadios de disfunción del ventrículo derecho.
§ Sensibilidad del 60% y especificidad del 90%
GAMMAGRAMA PULMONAR VENTILATORIO PERFUSORIO (V/Q)
§ Tienen una sensibilidad del 89% y especificidad del 92%

§ Es poco utilizado por la radiación a la que se expone.
J
O
Y
TRATAMIENTO
A
S § HEPARINA NO FRACCIONADA
o Bolo inicial de 80 UI/Kg seguida por infusión continua de 18 UI/Kg
§ HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

E
N o 1mg/Kg cada 12 horas o 1.5 mg/Kg cada 24 horas.
A
R
§ WARFARINA
M
o Se inicia en el 1º - 2º. Día de haber iniciado la Heparina No Fraccionada o HBPM

o Se debe mantener la infusión de HNF por 4 días y escalar anticoagulantes orales
o META: hasta alcanzar un INR 2.0 – 3.0
§ MANTENIMIENTO Y PROFILAXIS
Þ Enoxaparina y depende del peso de la paciente.
CONTRAINDICADO à TROMBOLÍTICOS (en todo el embarazo)

obstetricia
ANEXOS TEP
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M

obstetricia
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DEFINICIÓN
Es un proceso inflamatorio trombótico que afecta el sistema venoso profundo, consiste en la formación de un
coágulo o trombo en una vena profunda.
Es una forma de trombosis venosa que usualmente afecta las venas de la parte inferior de las piernas o del
muslo.
§ Un 88% afecta la vena ilíaca izquierda y un 71% son proximales.
Durante el embarazo los cambios hemodinámicos, incluyendo los que incrementan los factores de coagulación
procoagulantes, además del efecto mecánico que ejerce el útero grávido sobre las venas ilíacas favorecen su
aparición.
ORIGEN DEL TROMBO

DURANTE EL PUERPERIO EL RIESGO DE
J 1. Venas ileofemorales 70% TVP AUMENTA
O
2. Venas Ilíacas 17 % 5 – 9 VECES SI HUBO CESÁREA
Y
3. Venas de las pantorrillas 6%
A
S
EPIDEMIOLOGÍA
SOCIODEMOGRÁFICO NACIMIENTO
E
N • Edad >35años • Cesárea de urgencia en Trabajo de PArto
A • IMC >30 • Cesárea electiva
R • Fuma >10 cigarros día • Trabajo de parto prolongado >24 horas
M • Muerte fetal
• Parto pretérmino
• Postparto Hemorrragia >1,000 ml
HISTORIA MÉDICA POSTPARTO
• Asintomática con trombofilia (Hereditarias o • Inmovilidad (larga distancia de viaje, reposo de

Adquiridas) cama prolongado)
• Antecedentes familaires de TEV + Trombofilia • Preeclampsia – eclampsia
débil • Diabetes Gestacional
• LES • Infección
• Enf cardiaca o pulmoanr • Cualquier procedimiento Qx.
• Enfermedad de células falciformes
• Venas varicosas brutas
• Síndrome nefrótico
• Cáncer
• DM
• SAAAF

obstetricia
CLÍNICA
• Dolor
• Edema
• Inflamación masiva con cianosis (flegmasia alba dolens)
• Forma grave: Gangrena venosa (flegmasia cerulea dolens)
En el embarazo >50% tendrá ausencia de síntomas y datos característicos, por lo que los síntomas clásicos
pueden ser inexactos.
DÍAGNÓSTICO
GOLD STANDARD: VENOGRAFÍA CONTRASTADA
1ra elección: USG DOPPLER VENOSO

J
O
Y Otros:
A • Índice de probabilidad previa de Wells
S • USG por Compresión
• Dímero D.
TRATAMIENTO
E
N § HEPARINA NO FRACCIONADA
A
R
M
o Bolo inicial de 80 UI/Kg seguida por infusión continua de 18 UI/Kg
§ HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
o 1mg/Kg cada 12 horas o 1.5 mg/Kg cada 24 horas.
§ PROFILAXIS
o Enoxaparina y depende del peso de la paciente.
PUERPERIO:
CONTROL DE SANGRADO
WARFARINA + MEDIDAS GENERALES:
ü Evitar periodos prolongados de reposos Si se utiliza Warfarina y el INR se aumenta, se usa PLASMA FRESCO
ü Vendaje compresivo CONGELADO
ü Medias elásticas
Si se utiliza Heparina y el INR aumenta, se utiliza PROTAMINA.
ü Lubricación cutánea
ü ASA 80 – 100 mg/ día

obstetricia
EVALUACIÓN DEL RIESGO
Cualquier TEV anterior

(excepto un único evento relacionado a
ALTO RIESGO
cirugía mayor). Requiere profilaxis prenatal con HBPM
Consulta a equipo experto
• Admisión hospitalaria
• TEV relacionada a cirugía mayor
• Trombofilia de alto riesgo + Sin TEV RIESGO MEDIO
• Comorbilidades médicas (Ca, LES, DM Considerar profilaxis con HBPM
1 con nefropatía, Enfermedad células
calciformes)
J
O
Y
A
S
• Obesidad (IMC >30)
• Edad >35 4 o más FR: Profilaxis del 1º trimestres
• Paridad >3
• Fumador >10 día 3 FR: Profilaxis a las 28 SDG
E • Inmovilidad
N Menos de 3 FR: RIESGO MUY BAJO:
A
• Preeclampsia
• Trombofilia de bajo riesgo Movilización + Hidratación
R
M • Embarazo múltiple
TRATAMIENTO GENERAL
Embarazo Parto/Cesárea Puerperio
ü HBPM ü Suspender anticoagulantes 24 ü HBPM
ü HNF horas antes ü HNF
ü Warfarina
Æ CLOPIDOGREL

Obstetricia

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obstetricia

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

1. El ovocito tras la ovulación es recogido por el

2. Los espermatozoides que llegan hasta el

6. El óvulo fecundado es transportado a su lugar de implantación en el

7. La implantación ocurre en el día 6 o 7 tras la ovulación.

9. Después de la implantación, el endometrio se modifica y se llamará

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

§ No atraviesan la placenta: Insulina, Heparina e IgM.

• SOLUCIONES DE CONTINUIDAD: la existencia de pequeñas roturas placentarias puede permitir el paso de

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

Sangre Materna: Desde la implantación.

§ Progresión No Aumentada: Embarazo Ectópico (medición seriada)

Estimula la lipólisis materna y los ácidos grasos formados disminuyen la acción

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Su principal precursor es el Colesterol Materno y esta a su vez sirve como importante

Aunque son necesarios niveles adecuados de progesterona para el bienestar fetal, no es

La madre y el feto son precursores y la placenta los convierte en estrógenos.

E Disminuye en las cromasomopatías y es ausente en la mola completa.

Se utiliza como marcador bioquímico en el 2º Trimestre para cromosompatías (Sx Down)

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Disminuye debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso vascular.

La FC se eleva un 15-20% pero rara vez pasa los 100 lpm.

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• Los volúmenes pulmonares dsiminuyen en volumen residual y aumentan en volumen corriente y

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• Retraso en la eliminación urinaria y disminución • El ácido úrico disminuye ligeramente por

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§ Hipertrofia de las glándulas sebáceas à Tubérculos de

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ADAPTACIÓN APARATO DIGESTIVO

La hipertrofia de las encías suele regresar espontáneamente tras el parto, pero

La progesterona produce relajación de la musculatura intesintal: disminuye

Mediado por la acción antiinsulínica del Lactógeno Placentario, que favorece la

Disminuyen calcio, magnesio, fósforo, hierro séricos.

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CAMBIOS SISTEMA ENDÓCRINO

§ Hiperplasia e hipertrofia, con consecuente aumento de la vascularización.

§ Aumento de su tamño, con estimulaciónn tiroidea que puede favorecer bociogénesis.

La estimulación de la Hormona Estimulante de Melanocitos mediada por Progesterona provoca

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E FACTORES DE RIESGO PARA RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS:

SIGNOS DE ALARMA EN EL EMBARAZO à ATENCIÓN INMEDIATA:

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Visita inicial <14 SDG

• HC, completa y evaluación de riesgos.

2º Visita 14-24 SDG

3º Visita 24-28 SDG

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4º Visita 28-34 SDG

• Revisión FCF • USG obstétrico para evaluación de

• Revisión FCF • USG obstétrico para evaluación de

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§ Idealmente iniciar 3 meses previos al embarazo.

Dosis ALTA de Ácido Fólico: 5mg/día.

ü Antecedente de hijos con defecto de tubo neural (espina bífida)