MÁSTER UNIVERSITARIO EN

AVANCES EN
CARDIOLOGÍA
2022-2024

ASIGNATURA 18

INSUFICIENCIA CARDIACA
CON FRACCIÓN
DE EYECCIÓN DEPRIMIDA

Josep Comín Colet

Jefe Clínico Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca Comunitaria (UMICO).
Jefe de Servicio de Cardiología del Hospital de Bellvitge. Programa de Insuficiencia Cardiaca Integrado
hospital-atención primaria del área Metropolitana Sur.

Cristina Enjuanes Grau

Médico Adjunto. Servicio de Cardiología. Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca Comunitaria (UMICO).
Servicio de Cardiología. Hospital de Bellvitge. Programa de Insuficiencia Cardiaca Integrado
hospital-atención primaria del área Metropolitana Sur.

MATERIA 4. INSUFICIENCIA CARDIACA

 ÍNDICE

EPIDEMIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

DEFINICIÓN, TERMINOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

ETIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

FISIOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Remodelado ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Activación neurohormonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

El sistema adrenérgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

El sistema renina-angiotensina-aldosterona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

El sistema de los péptidos natriuréticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Tratamiento farmacológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Medicamentos para mejorar síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Medicamentos que modifican el curso de la enfermedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Manejo de comorbilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Tratamiento no farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Promoción del autocuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Dispositivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

MANEJO MULTIDISCIPLINAR EN PROGRAMAS DE IC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

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 EPIDEMIOLOGÍA

La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad crónica de gran interés en salud pública por su creciente
prevalencia y morbimortalidad. En los países desarrollados se estima que el 1 a 2 % de la población tiene IC,
siendo los más afectados los individuos mayores de 70 años con cerca de un 10% de prevalencia. La media
de edad de los pacientes es de 75 años. En los grupos más jóvenes, la prevalencia es mayor en hombres pero
a medida que aumenta la edad, tiende a ser similar en ambos sexos. Por lo menos la mitad de los pacientes
con insuficiencia cardiaca tienen fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida (FEVI<40%).
La IC es la causa actual del 5% de los ingresos hospitalarios urgentes, ocupa el 10% de las camas hospitala-
rias 1 y representa un importante gasto sanitario 2.
El pronóstico de los pacientes admitidos en el hospital por primera vez con diagnóstico de IC es muy
pobre. La supervivencia media es de aproximadamente 1.5 años. La quinta parte de los pacientes mueren
dentro del primer mes después del ingreso, cerca de la mitad hacia el primer año y tres cuartas partes a los 5
años 3. La IC sintomática confiere un pronóstico tan malo como el de algunos cánceres 4.
Con las nuevas estrategias de tratamiento 1, el manejo farmacológico basado en la evidencia, la optimi-
zación del control y la gestión en las de unidades especializadas en IC y el desarrollo de dispositivos intracar-
diacos en conjunto han mejorado el pronóstico de los pacientes y han reducido los ingresos hospitalarios.

DEFINICIÓN, TERMINOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

La IC es un síndrome clínico caracterizado por síntomas y signos típicos causados por una alteración
estructural o funcional a nivel cardiaco, que condiciona una reducción del gasto cardíaco y/o elevación de las
presiones intracardiacas. Es la vía final común de muchas enfermedades cardíacas. Los síntomas y signos más
frecuentes son la disnea en reposo o en ejercicio, fatiga, ortopnea, bendopnea, disnea paroxística nocturna,
cansancio, edema en los miembros inferiores y signos como ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, cre-
pitantes pulmonares, edemas periféricos, hepatomegalia, taquicardia, taquipnea y derrame pleural.
La terminología más usada para describir la IC se basa en la medida de la FEVI. Históricamente dife-
renciamos aquellos paciente con FEVI ≥50 % conocidos como IC con fracción de eyección preservada (IC-
FEp), de los pacientes con FEVI <40%, también llamados IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr).
Los pacientes con FEVI en rango de 41–49 % representan una zona gris que desde la publicación de las
últimas guías, han pasado a llamarse IC con fracción de eyección ligeramente reducida (IC-FElr). Además,
se establece una nueva categoría en la clasificación para aquellos pacientes con fracción de eyección recu-
perada 1.
El diagnóstico de IC clínicamente se realiza a partir de la presencia de signos y síntomas. Los signos y
síntomas típicos como disnea, fatiga y edemas no son específicos de la enfermedad lo que hace que deban
ser evaluados en el contexto clínico del paciente con el apoyo de algunas pruebas complementarias. Otros
síntomas (por ejemplo, ortopnea y disnea paroxística nocturna) y signos (como ingurgitación yugular, signos
de aumento de la silueta cardiaca y un tercer ruido) tienen alta especificidad para el diagnóstico pero baja
sensibilidad 5. Diversas exploraciones complementarias de uso frecuente en la práctica diaria, aún siendo poco
sensibles aportan valiosa información para el diagnóstico. En este sentido, un ECG normal, tiene un elevado
valor predictivo negativo para el diagnóstico de IC.
Los criterios 1 para establecer el diagnóstico de IC se resumen en la tabla 1. Es importante destacar que
para confirmar el diagnóstico de IC en pacientes con FEmr o FEp, se incluye un tercer criterio que combina
hallazgos ecocardiográficos específicos con la elevación de los péptidos natriuréticos por encima del punto
de corte.

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 TABLA 1.
Definición de las tres categorías de IC (FE-r, FE-mr, Fep)

Tipo de IC IC-FEr IC-FEmr IC-FEp

Criterio 1 Síntomas y signos Síntomas y signos Síntomas y signos

Criterio 2 FEVI < 40% FEVI 40-49% FEVI ≥ 50%

Criterio 3 3.1. Elevación de péptidos natriuréticos 3.1. Elevación de péptidos natriuréticos

3.2. Al menos uno de los siguientes 3.2. Al menos uno de los siguientes cri-
criterios adicionales: terios adicionales:
–Alteración estructural relevante – Alteración estructural relevante
(HVI o CAI) (HVI o CAI)
–Disfunción diastólica –Disfunción diastólica

HVI: hipertrofia ventricular izquierda. CAI: crecimiento de aurícula izquierda

La diferenciación de los pacientes según la FEVI es importante debido a las diferentes etiologías subya-
centes y su respuesta a los diferentes tratamientos.
Las nuevas guías clínicas de IC 1 también ofrecen algoritmos diagnósticos que integran la historia clínica,
el examen físico y las pruebas complementarias más útiles.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN

La presentación clínica de la IC con FEVI deprimida está determinada por el estado hemodinámico pre-
dominante, que puede ser congestión, hipoperfusión o ambas. Hay poca relación entre los síntomas y la gra-
vedad de la disfunción cardiaca. Los síntomas guardan relación más fuerte con el pronóstico cuando persisten
a pesar del tratamiento 1. Se enuncian a continuación los síntomas y signos en la tabla 2.

TABLA 2.
Síntomas y signos de la IC

Síntomas Signos

Disnea Ingurgitación yugular

Ortopnea Taquicardia

Disnea paroxística nocturna Taquipnea

Fatiga Estertores

Hinchazón Edemas periféricos

Somnolencia Ascitis

Oliguria Hepatomegalia congestiva

Angor Reflujo hepatoyugular

Derrame pleural

Soplos cardiacos

Tercer ruido

A continuación presentamos dos formas de clasificar la insuficiencia cardiaca que hacen referencia a la
severidad sintomática.
La clasificación de la NYHA (New York Heart Association) es usada para describir la severidad de los
síntomas y la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, esta clasificación aunque es ampliamente utilizada por su

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 fácil aplicación, tiene algunas limitaciones. Muestra una baja correlación entre la severidad de los síntomas y la
función sistólica y su determinación tiene una reproducibilidad baja entre diferentes observadores. La tabla 3
resume la clasificación.

TABLA 3.
Clasificación de la IC según síntomas relacionados con la clase funcional New York Heart Association NYHA.

Clase I: Sin limitación física

Clase II: Ligera limitación de la actividad física. La actividad física normal causa fatiga, palpitaciones o disnea.

Clase III: Acusada limitación de la actividad física. Cualquier actividad física provoca aparición de los síntomas.

Clase IV: Incapacidad para realizar actividad física. Los síntomas de insuficiencia cardiaca están presentes incluso en
reposo y aumentan con cualquier actividad física.

Por otro lado, la clasificación americana describe los diferentes estadios en el desarrollo de la IC basán-
dose en los cambios estructurales que aparecen de forma evolutiva y los diferentes síntomas (ver tabla 4).

TABLA 4.
Clasificación de la IC según la anomalía estructural (ACC/AHA) 6

Estadio A: Con alto riesgo de insuficiencia cardiaca. Anomalía estructural o funcional no identificable. Ausencia de
signos y síntomas.

Estadio B: Presencia de enfermedad cardiaca estructural. Ausencia de signos y síntomas.

Estadio C: Insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente.

Estadio D: Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar
del tratamiento médico máximo.

ETIOLOGÍA

El segundo punto clave en el proceso diagnóstico del paciente con IC es la determinación de la causa
subyacente a la IC. Generalmente se trata de un problema a nivel miocárdico que causa disfunción sistólica
o diastólica; sin embargo, una alteración valvular, o a nivel de pericardio, endocardio, ritmo cardiaco o en el
sistema de conducción también puede causar IC. Es frecuente identificar varias alteraciones en un mismo pa-
ciente. El diagnóstico del problema subyacente es un elemento clave en el proceso de IC, ya que en muchas
ocasiones determinará la necesidad de tratamientos específicos.
Las principales causas de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida son la enfermedad coronaria, respon-
sable de aproximadamente las dos terceras partes de los casos, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.
La miocardiopatía dilatada también puede ser de causa genética, secundaria a infecciones virales previas,
abuso de alcohol o toxicidad por fármacos como los usados en quimioterapia 1.

FISIOPATOLOGÍA

La constelación de síntomas causados por la IC, son parte de una mezcla de alteraciones biológicas,
estructurales y funcionales que explican el carácter progresivo de la enfermedad así como la eficacia o fra-
caso de los tratamientos.
Clásicamente los eventos fisiopatológicos que caracterizan la IC están desencadenados por la activación
de los ejes neurohormonales (sistema simpático y sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona, hormona

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 antidiurética y sistema de los péptidos natriuréticos) en respuesta a la hipoperfusión tisular. La activación de
estos ejes promueve un aumento en las resistencias vasculares periféricas y de la postcarga 7. Al inicio, la
retención de sal y líquido son compensadas de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling, incrementando
el gasto cardiaco, pero luego estos mecanismos se hacen inefectivos favoreciendo la congestión.
El daño a los miocitos y a la matriz extracelular, lleva a cambios en el tamaño, forma y función del ventrícu-
lo izquierdo y el corazón en general (proceso conocido como remodelado). Estos cambios, a su vez, favorecen
la inestabilidad eléctrica, que tiene repercusiones a nivel sistémico con efectos deletéreos en otros órganos
y tejidos que terminan potenciando el daño cardíaco. Este ciclo, junto con episodios intercurrentes como el
infarto de miocardio son la causa del empeoramiento de la insuficiencia cardíaca a lo largo del tiempo 8.

REMODELADO VENTRICULAR

El remodelado del ventrículo izquierdo es un proceso adaptativo por el cual factores mecánicos, neu-
rohormonales y posiblemente genéticos alteran el tamaño, forma y función ventricular 9. El remodelado se
caracteriza a nivel celular por la pérdida de los miocitos con aparición de hipertrofia compensadora y aumento
de la fibrosis intersticial. El remodelado cardiaco es consecuencia de cualquier patología que curse con so-
brecarga de presión o volumen por lo que está presente en diferentes situaciones clínicas como en el infarto
de miocardio, miocarditis, miocardiopatías, hipertensión arterial y enfermedades valvulares y es un elemento
clave en la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Si analizamos en detalle los cambios que se
producen tras un infarto de miocardio podemos observar que en cuestión de horas a días, la zona necrosada,
que ya no tiene miocitos con capacidad contráctil, se dilata y adelgaza y pierde por completo la capacidad
contráctil 10. El área de miocardio afectado comienza a expandirse y a hacerse más delgada. El resto del cora-
zón sufre una sobrecarga de trabajo, pero intenta compensar la función de la zona alterada. En los pacientes
con miocardiopatías primarias, el proceso de la dilatación o hipertrofia progresiva del ventrículo se produce
sin la presencia de una lesión inicial aparente del miocardio y se caracteriza por dilatación que da lugar a una
forma globular del corazón, un adelgazamiento de las paredes del ventrículo izquierdo y disminución global
de la función sistólica con dilatación del anillo valvular mitral, que puede conllevar en ocasiones a la aparición
de insuficiencia mitral de tipo funcional 4.
La hipertrofia ventricular observada en el proceso de remodelado, puede ser debida a cardiopatías que
cursan con sobrecarga de volumen (insuficiencia aórtica o mitral) o sobrecarga de presión (estenosis aórti-
ca o hipertensión arterial). En la hipertrofia secundaria a una sobrecarga de volumen, el crecimiento de los
miocitos ocurre por adición de nuevos sarcómeros en serie, como resultado de ello, los miocitos se alargan
y el corazón presenta una hipertrofia excéntrica (dilatada), es decir, el radio de la cavidad crece. Cuando la
hipertrofia es secundaria a una sobrecarga de presión, los sarcómeros se agregan en paralelo lo que provoca
un engrosamiento de la pared ventricular, es decir, una hipertrofia concéntrica, en la cual el radio de la cavidad
disminuye 11. La hipertrofia ventricular, por la Ley de Laplace (la tensión parietal es directamente proporcional
al radio de la cavidad e inversamente al grosor de la pared), condiciona un aumento de la tensión o estrés
parietal, que será mayor en aquellos casos de hipertrofia excéntrica 7.
Las respuestas adaptativas del miocardio al estrés mecánico constituyen un intento para adaptarse a la
elevación en la tensión de la pared y poder mantener el gasto cardiaco, quedan resumidas en la siguiente
tabla (tabla 5).

TABLA 5.
Respuestas adaptativas del miocardio en el proceso de remodelado cardiaco.

Hipertrofia de los cardiomiocitos

Liberación de citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-a)

Cambios en los componentes de la matriz extracelular

Activación de mediadores neurohormonales (angiotensina II, aldosterona, vasopresina…)

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 Estas alteraciones que se llevan a cabo en el proceso del remodelado, en realidad son una adaptación
patológica que contienen el problema a corto plazo, pero a la larga alteran la mecánica del corazón. Cuando
no se trata este proceso, la remodelación a lo largo del tiempo puede terminar en remodelación global con di-
latación ventricular, disminución de la función sistólica, insuficiencia mitral progresiva e insuficiencia cardiaca 12.

ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL

La activación neurohormonal es un elemento clave en la fisiopatología de la IC, ya que condiciona la

progresión de la enfermedad y su pronóstico.
Con el descenso del gasto cardiaco se activan mecanismos de compensación mediados por la activación
de una serie de hormonas y péptidos que actúan en el riñón, el sistema vascular periférico y en el propio
miocardio. Las neurohormonas y los mediadores activados en la insuficiencia cardiaca pueden agruparse en
dos grupos que tienen acciones opuestas.
Por un lado existen unos mecanismos que aumentan la contractilidad y la frecuencia cardiaca, producen
vasoconstricción periférica y favorecen la retención hidrosalina. Estas respuestas están mediadas principal-
mente por el sistema simpático y la activación del eje renina-angiotensina aldosterona (RAA). Esta respuesta
adaptativa es deletérea a largo plazo.
Por otro lado disponemos de mecanismos “protectores”, que inducen respuestas opuestas causando
vasodilatación y natriuresis. El principal sistema implicado son los péptidos natriuréticos.

EL SISTEMA ADRENÉRGICO
La disminución de la función miocárdica y el descenso del gasto cardíaco a través de la activación de
los baroreceptores vasculares conducen a un aumento en la actividad del sistema simpático. La activación
simpática aumenta la frecuencia cardiaca y la contractilidad, con ello aumenta el gasto cardiaco y ocasiona
una importante vasoconstricción periférica que ayuda a mantener la presión arterial en las fases iniciales de
la IC. Esto comporta un aumento del consumo de oxígeno y del trabajo cardiaco que a la larga contribuye al
deterioro progresivo de la función ventricular. Durante la fase de progresión de la IC, la actividad simpática
aumenta aún más, pero con el paso del tiempo estos mecanismo compensatorios son insuficientes y el
resultado de esta hiperactivación simpática es el deterioro en la estructura y la función miocárdica, que ha
sido asociado principalmente, con la activación de la vía de señalización correspondiente a los receptores β1
adrenérgicos 13.

EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
La disminución del gasto cardiaco en las fases iniciales de la IC, también condiciona una disminución en
la perfusión renal. Esta hipoperfusión renal incrementa la activación del sistema adrenérgico, y estimula la libe-
ración de la renina en el aparato yuxtaglomerular del riñón, lo que constituye el primer paso en la activación del
eje RAA. La producción de la renina da lugar a la formación de angiotensina II por la enzima convertidora de
angiotensina (ECA). La ECA, además activa la degradación de las bradicininas que tienen efecto vasodilatador,
hecho que contribuye a potenciar la vasoconstricción inducida por la angiotensina II. La angiotensina II, a su
vez, activa la liberación de otras hormonas como la aldosterona y la vasopresina. La aldosterona, es una hor-
mona que actúa reabsorbiendo sodio y agua en el túbulo distal, y que interacciona con el sistema simpático
aumentando el tono vascular y favoreciendo la hipertrofia y la fibrosis miocárdica.
En la tabla 6 se presentan los efectos deletéreos de la angiotensina II durante el proceso de progresión
de la IC y los efectos directos de la aldosterona 7, 14.

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 TABLA 6
Efectos de angiotensina II y aldosterona.

Efectos Angiotensina II Efectos directos aldosterona

Vasoconstricción periférica Estrés oxidativo

Estimulación de la activación b-adrenérgica y la liberación Disminución en la producción de óxido nítrico

de la aldosterona

Daño del endotelio vascular Eventos inflamatorios vasculares

Incremento de radicales oxidativos intracelulares Fibrosis cardiaca

Efecto mitógeno en miocitos cardiacos Taquicardia

Generación de arritmias

EL SISTEMA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

Los Péptidos Natriuréticos (PN) se liberan desde el corazón en respuesta a la sobrecarga de presión y
volumen.
El péptido natriurético auricular (ANP) se libera mayoritariamente en la aurícula al aumentar la presión de
pared, y entre sus acciones, destaca sobre todo la vasodilatación y la reducción de las resistencias periféricas,
induciendo aumento de la natriuresis y diuresis.
El péptido natriurético ventricular (BNP) se libera en los miocitos ventriculares al aumentar la presión de la
pared ventricular y sus acciones son similares a las del ANP. La secreción de BNP cumple un importante papel
regulador en respuesta a aumentos agudos de volumen en el ventrículo al oponerse a la vasoconstricción,
retención de sodio, y los efectos antidiuréticos de la renina-angiotensina-aldosterona 15.
En la actualidad, pueden determinarse tanto los valores de BNP como los de su precursor, la fracción
N-terminal del proBNP (NT-proBNP). En los últimos años, los péptidos natriuréticos ventriculares se han con-
vertido en una potente herramienta clínica para mejorar la eficacia diagnóstica de la insuficiencia cardiaca en
los pacientes que consultan por disnea aguda. Además, los péptidos natriuréticos tienen un valor pronóstico
importante en varios entornos clínicos 16. En fase de descompensación de IC los niveles de PN pueden ser
de utilidad para dirigir y titular el tratamiento. En la tabla 7 se presentan los principales efectos de los péptidos
natriuréticos.

TABLA 7.
Principales efectos de los péptidos natriuréticos

Sistema de péptidos natriuréticos

Inhición del sistema simpático y Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Promueven la natriuresis y diuresis

Disminuyen resistencias periféricas

Relajación de músculo liso

Contrarestan la acción de los mensajeros químicos que producen el remodelado cardiaco

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida, una disminución en la
tasa de hospitalizaciones, prevención de la progresión de la enfermedad y mejoría de la supervivencia. En el tra-
tamiento de la IC-FEr, distinguimos por un lado el tratamiento farmacológico y el tratamiento no farmacológico.

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MÁSTER EN AVANCES EN CARDIOLOGÍA
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La mayor parte de los fármacos utilizados en el manejo de la insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección deprimida se caracterizan por su impacto en el curso de la enfermedad.
Las guías europeas de práctica clínica en IC disponen de un algoritmo práctico que resume el abordaje
del tratamiento farmacológico en los pacientes con IC-FEr 1. Los IECAs y betabloqueantes son el tratamiento
de primera línea en IC seguidos de los antagonistas de la aldosterona. Estos tratamientos han recibido una
recomendación de clase IA, existen otras opciones a considerar para aquellos pacientes que continúan sin-
tomáticos y con FEVI < 35% a pesar de la optimización del tratamiento de primera línea.

MEDICAMENTOS PARA MEJORAR SÍNTOMAS

Diuréticos
Son la piedra angular del tratamiento de la retención hídrica y su función es disminuir la presión venosa
central y mantener el peso seco de los pacientes. Los diuréticos mejoran rápidamente la disnea y la hiper-
volemia. Debe usarse de forma crónica la menor dosis necesaria para mantener al paciente euvolémico. Por
ello se debe aconsejar el uso del régimen flexible de diurético que consiste en ajustar la dosis en función
de incremento patológico de peso secundario a retención hidrosalina. La combinación de un diurético de
asa y un diurético tiazídico (por ejemplo, hidroclorotiazida), a menudo en conjunto con un antagonista de
la aldosterona - bloqueo secuencial de la nefrona - pueden ser necesarios para controlar la retención de
líquidos en los casos de IC refractaria, aunque este tratamiento requiere monitorización de la función renal
y los electrolitos.

MEDICAMENTOS QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD

Betabloqueantes
Junto con los IECA, los beta-bloqueantes son la terapia de primera línea en pacientes con IC y dis-
función sistólica ventricular izquierda, independientemente de la causa de la IC y de los síntomas. Los
betabloqueantes mejoran la función sistólica, aumentan de forma absoluta la fracción de eyección de 5
a 10% y reducen los síntomas. En los ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo (CIBIS II,
COPERNICUS y MERIT-HF), la terapia con betabloqueantes ha demostrado reducción de la tasa de ingre-
sos hospitalarios y reducción de la mortalidad en un 34%, cuando se asocian a un IECA y diuréticos, en
pacientes en clase NYHA II, III o IV 1. En los pacientes hospitalizados por descompensación aguda que no
están recibiendo un betabloqueante, una vez lograda la estabilidad clínica deben iniciarse (antes del alta)
y deben titularse ambulatoriamente hasta conseguir la dosis objetivo o la máxima tolerada. A largo plazo la
terapia con betabloqueantes no se debe interrumpir durante los episodios de descompensación a menos
que el paciente tenga hipoperfusión sistémica grave, en cuyo caso deberá ser retirada hasta que el paciente
esté hemodinámicamente estable 17. En pacientes con clase funcional NYHA I también se indica el uso de
betabloqueantes especialmente en aquellos con etiología isquémica 1.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Son la terapia de primera línea para los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica independiente-
mente de su causa o de la clase funcional NYHA. Deben iniciarse inmediatamente después del diagnóstico
y continuar por tiempo indefinido. El tratamiento con IECA en pacientes con IC-FEr ha demostrado reducción
del tamaño ventricular, mejoría moderada de la FEVI y reducción de los síntomas 1. Dos grandes ensayos
(CONSENSUS Y SOLVD) demostraron reducción de las tasas de hospitalización y del riesgo relativo de muerte
de 16 a 40% en el grupo de pacientes con IC clase funcional NYHA II, III o IV que fueron tratados con enalapril
además de diurético y digoxina en comparación con placebo.

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MÁSTER EN AVANCES EN CARDIOLOGÍA
 Antagonistas del receptor de angiotensina (ARA II)
Aunque la eficacia de los ARA-II es similar a la de los IECA 18, este grupo de fármacos sólo está reco-
mendado como alternativa a los IECA en pacientes con intolerancia a éstos, principalmente tos. En dos en-
sayos clínicos aleatorizados controlados con placebo, uno en el que se usó valsartán, y otro en el que se usó
candesartán, la adición de un ARA II redujo la tasa de hospitalización por IC en un 17 a 22%; candesartán
también redujo la mortalidad cardiovascular en un 16% 19. La combinación en un mismo paciente de un IECA
y un ARAII debería restringirse sólo a aquellos pacientes con IC-FEr sintomáticos que están bajo tratamiento
betabloqueante y que presentan intolerancia a antagonistas de la aldosterona, siempre y cuando se pueda
garantizar una monitorización estricta de la función renal e iones.

Antagonistas de la aldosterona
Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona y eplerenona) actúan bloqueando los receptores que
unen la aldosterona. Este grupo farmacológico está recomendado en todos los pacientes con IC-FEr sintomáti-
cos (además del tratamiento con betabloqueantes e IECA) con los objetivos de reducir mortalidad y reingreso
por IC siempre y cuando no existan contraindicaciones. Es fundamental la monitorización de la función renal y
especialmente de los niveles de potasio sérico tras iniciar o titular los antagonistas de la aldosterona.
La Espironolactona adicionada a digoxina, diuréticos e IECA, demostró reducción de los síntomas y de los
ingresos hospitalarios, así como una reducción del 30% en la mortalidad, en pacientes con IC y disfunción
sistólica clase funcional NYHA III o IV 20. Posteriormente el estudio EMPHASIS HF que comparaba Eplerenona
contra placebo, demostró reducción del riesgo de muerte y hospitalización también en pacientes en clase
funcional NYHA II 21.

Inhibidores receptor angiotensina-nepresilina (ARNI)

Este fármaco, basado en una mólecula conocida con el nombre de LCZ696, combina valsartan y sacubi-
trilo (inhibidor de la nepresilina) en un único fármaco. La inhibición de la nepresilina enlentece la degradación
de los péptidos natriuréticos con efectos fisiológicos conocidos de aumento de diuresis y natriuresis. El fárma-
co ha demostrado superioridad al enalapril en términos de reducción de mortalidad y rehospitalización por
IC 22. El estudio PARADIGM-HF ha sido el ensayo clínico más importante (n=8442) en IC hasta la fecha, y fue
finalizado de forma temprana debido al impacto de la reducción de morbimortalidad en el grupo de pacientes
tratados con sacubitrilo/valsartan (sac/vals).
Las guías europeas de IC 1 recomiendan sustituir el tratamiento con IECAs en aquellos pacientes ambula-
torios con IC-FEr que persisten sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo con el objetivo de reducir
el riesgo de hospitalización y muerte (indicación IB).
La publicación de los resultados de los estudios de seguridad del tratamiento en fase aguda Transition 23
(comparación del inicio de sac/vals antes o después del alta en pacientes con IC-FEr hospitalizados por IC
aguda) y Pioneer-HF 24 (comparación del efecto sobre NT-proBNP de sac/vals vs enalapril en pacientes esta-
bilizados con IC aguda) han supuesto una nueva recomendación en consenso de expertos de la sociedad eu-
ropea de cardiología 25. En espera de la publicación de nuevas guías, el documento de consenso recomienda
considerar sac/vals como primera línea terapéutica en pacientes hospitalizados por descompensación de IC
para reducir eventos adversos y simplificar el manejo médico al alta.

Hidralazina y dinitrato de isosorbide

Son fármacos de acción vasodilatadora que pueden ser una alternativa para aquellos pacientes con con-
traindicaciones a los IECA o ARAII. Aunque Enalapril fue superior a la combinación de Hidralazina y Nitratos
en términos de mortalidad, la mejoría funcional fue más aparente en el grupo de la combinación. Análisis
retrospectivos de subgrupos de dos ensayos con hidralazina y dinitrato de isosorbide (uno contra placebo y
otro contra enalapril) sugirieron que los pacientes de raza negra no tienen tan buena respuesta a los IECA
como los de raza blanca, pero que tenían mejor respuesta a la hidralazina- dinitrato que los blancos, por lo
que podría ser una indicación en este grupo poblacional 8. En un ensayo clínico aleatorizado controlado con
placebo en pacientes afroamericanos en clase funcional III o IV el tratamiento con hidralazina más dinitrato
de isosorbide, añadido a tratamiento óptimo para IC, mostró reducción en hospitalizaciones por insuficiencia
cardiaca, mejoría de la calidad de vida y el aumento de la supervivencia 26.

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 Ivabradina
La ivabradina actúa inhibiendo los canales If en el nodo sinusal, produciendo una disminución de la frecuencia
cardiaca. Si seguimos el algoritmo de las guías, en pacientes que están bajo tratamiento con dosis óptimas bien
toleradas de betabloqueante y continúan en ritmo sinusal, hay que valorar la introducción de la ivabradina.
En el estudio SHIFT se demostró que la ivabradina comparada con placebo en pacientes con disfunción sis-
tólica, en ritmo sinusal, frecuencia cardiaca mayor a 70 latidos por minuto y una terapia estándar para IC, redujo el
objetivo primario compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por empeoramiento de IC en un 18%.
También redujo la probabilidad de muerte por IC y el riesgo de hospitalización por IC en un 26% 27.
En la última versión de las guías, el uso de la ivabradina en pacientes con IC-FEr en ritmo sinusal, persistencia
de síntomas y frecuencia cardiaca> 70 latidos por minuto recibe una recomendación IIa nivel de evidencia B 1.

iSLGLT2 (inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2)

Los iSGLT2 están emergiendo como un nuevo pilar de tratamiento básico en la IC. Este grupo farmacoló-
gico ya había demostrado de forma consistente reducir la hospitalización por IC en pacientes DM2 con enfer-
medad cardiovascular establecida o de alto riesgo cardiovascular, sin embargo no tenían diseños homogéneos
y la presencia de la IC no estaba bien caracterizada. En estos dos últimos años han surgido nuevos estudios
que evalúan el efecto de esta nueva línea terapéutica en IC.
El primer estudio que evaluó los efectos de un fármaco iSGLT2 en pacientes con IC fue el estudio DAPA-
HF 28. Este estudio (n=4744) incluyó pacientes con IC sintomáticos (NYHA II-IV) y fracción de eyección reduci-
da (<40%) y fueron randomizados a 10 mg/día de dapagliflozina vs placebo añadido al tratamiento estándar
de la IC-FEr. El porcentaje de pacientes diabéticos incluidos fue de un 42%.
El objetivo primario del estudio fue un compuesto de muerte cardiovascular, hospitalización por IC o visita
urgente que precisara tratamiento endovenoso. Tras un seguimiento de 18,2 meses, el evento primario ocurrió
en un 16,3% de los pacientes con dapagliflozina y en un 21% de los pacientes en tratamiento con placebo
(HR 0,74, IC 95%: 0.65-0.85; p < 0.001). La diferencia seguía siendo significativa al analizar por separado los
dos componentes del end point primario. El beneficio de la dapagliflozina se obtuvo tanto en pacientes diabé-
ticos como no diabéticos y no hubo diferencias significativas en eventos adversos en relación a insuficiencia
renal, depleción de volumen o hipoglucemias.
En resumen, en pacientes con IC-FEr, independientemente de la presencia o no de diabetes, el riesgo de
empeoramiento de IC y muerte cardiovascular fue menor en los pacientes tratados con dapagliflozina.
Posteriormente se publica el estudio EMPEROR-reduced 29, que analizó el efecto de la empagliflozina
en pacientes con IC-FEr. Este estudio (n=3730), en el que la mitad de los pacientes eran diabéticos, el 73%
presentaban una FEVI < 30% y el 48% tenían un filtrado renal < a 60 mil/min/1.73m2, mostró una reducción
del objetivo primario (muerte cardiovascular u hospitalización por IC) en el grupo de pacientes tratados con
empagliflozina (19.4% vs 24.7%) (HZ 0.75, IC 95% (0.65-0.86). El efecto de la empagliflozina en el end
point primario fue independiente de la presencia o no de DM.
Por todo ello, las nuevas guías de IC ya recomiendan el tratamiento con dapagliflozina o empagliflozina,
además del tratamiento médico optimizado para los pacientes con IC-FEr independientemente de la presencia
de diabetes. De esta forma los ISGLT2 se consideran ya el cuarto pilar farmacológico de la IC-FEr junto con
los betabloqueantes, sacubitrilo/valsartan y los antagonistas mineralocorticoides.

MANEJO DE COMORBILIDADES
Las comorbilidades son un aspecto clave en la insuficiencia cardiaca, por varios motivos:
• Interfieren en el proceso diagnóstico de la IC (por ejemplo el EPOC).
• Agravan los síntomas de la IC y empeoran la calidad de vida de los pacientes.
• Contribuyen de forma importante en el porcentaje final de hospitalizaciones y mortalidad.
• Pueden condicionar el uso de fármacos recomendados para la IC (por ejemplo IECAS en insuficiencia
renal avanzada).
• Algunos tratamientos para tratar comorbilidades pueden empeorar la insuficiencia cardiaca.
En el manejo de las diferentes comorbilidades de IC, destacamos sólo aquellas en la que ha habido
cambios y nuevas recomendaciones en los últimos años.

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 Déficit de hierro
En el estudio FAIR HF en pacientes con déficit de hierro con y sin anemia, el tratamiento con hierro
carboximaltosa intravenoso consiguió en el plazo de 6 meses, mejoría de la anemia y de los depósitos
de hierro, que representaron clínicamente importante mejoría en la calidad de vida y en la capacidad
funcional 30, posteriormente el estudio CONFIRM-HF confirmó la mejoría de la capacidad funcional en un
periodo de 24 semanas. En las últimas guías 1, el uso de hierro endovenoso en pacientes con IC-FEr y
déficit de hierro tiene una recomendación IIaA con los objetivos de mejoría de síntomas, capacidad de
esfuerzo y calidad de vida. El estudio IRON-OUT, que comparó el tratamiento con hierro oral vs placebo en
pacientes con IC, no alcanzó significación estadística para el endpoint primario de mejoría en la capacidad
de esfuerzo. En el estudio tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores
de ferritina entre el grupo de hierro oral y el grupo placebo, lo que confirma la baja absorción de hierro vía
oral en pacientes con IC.
Si bien el tratamiento con hierro carboximaltosa ha demostrado mejorar la capacidad funcional, la calidad
de vida y reducir las hospitalizaciones en pacientes estables con IC-FEr y ferropenia, desconocíamos los posi-
bles efectos de tratar la ferropenia en pacientes con IC aguda.
El estudio AFFIRM-AHF 31, (randomizado, multicéntrico y doble ciego), incluyó un total de 1525 pacien-
tes con IC aguda (de los cuales 1132 fueron finalmente randomizados), FEVI < 50% y ferropenia (ferritina
< 100 o ferritina 100-299 con TSAT < 20%). El objetivo primario del estudio (evento combinado de muer-
te cardiovascular y hospitalizaciones totales a las 52 semanas) se observó en 293 pacientes del grupo de
hierro vs 372 en el grupo placebo, RR =0.79, IC 95%:0.62-1.01, p=0.059). No hubo diferencias significa-
tivas en muerte cardiovascular entre los dos grupos, sin embargo el tratamiento con hierro redujo de forma
significativa la incidencia de hospitalizaciones totales (RR=0.74, IC 95% 0.58-0.94, p=0.013), el tiempo
hasta un primer evento de hospitalización por IC o muerte CV (HR = 0,80; intervalo de confianza del 95%:
0,66-0,98; p = 0,030) y el número de días perdidos por muerte y hospitalización por IC. La incidencia de
eventos adversos fue comparable entre ambos grupos.
Estos resultados permiten concluir que el tratamiento con hierro carboximaltosa en pacientes con IC
aguda, FEVI < 50% y ferropenia, tras estabilización clínica y previo al alta, es seguro y reduce el riesgo de
hospitalización por IC.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

PROMOCIÓN DEL AUTOCUIDADO

El autocuidado debe ser motivado por el personal sanitario a través de la educación. Comprende mo-
dificación de los estilos de vida, principalmente cambios en la dieta en relación a la restricción de la ingesta
hídrica y el sodio, reducción del consumo de alcohol, auto monitorización diaria del peso, comprender los
beneficios del ejercicio físico, conocimientos sobre la enfermedad, reconocimiento de signos y síntomas de IC,
las indicaciones y dosis del tratamiento farmacológico, vacunas (contra la gripe y neumococo) y continuidad
en el seguimiento médico.
Uno de los pilares básicos para un adecuado autocuidado en IC es la regulación del uso de diuréticos por
parte del paciente con la pauta de régimen flexible de diuréticos que se debe establecer en consulta y que
debe ser supervisada por el equipo de enfermería de la Unidad de IC.

DISPOSITIVOS

Desfibrilador automático implantable (DAI)

Aproximadamente la mitad de las muertes que se producen en los pacientes con insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección deprimida se producen de forma súbita e inesperada y se atribuyen a arritmias
ventriculares. El implante de un DAI reduce el riesgo de muerte súbita en pacientes con disfunción sistólica
ventricular izquierda sin efectos adversos en la calidad de vida, aunque el beneficio no es evidente hasta un
año o más después de la implantación del dispositivo 32.

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 Distinguimos entre dos indicaciones básicas de implante de DAI en pacientes con IC para reducir el riesgo
de muerte súbita y mortalidad por cualquier causa:
• Prevención secundaria
Se recomienda el implante de DAI en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular
causante de inestabilidad hemodinámica. Recomendación IA.
• Prevención primaria
Se recomienda el implante de DAI en pacientes con IC sintomática (NYHA II-III) y FEVI ≤ 35% pese a
tratamiento médico optimizado durante más de tres meses y que además tengan cardiopatía isquémi-
ca (Recomendación IA) o miocardiopatía dilatada (Recomendación IB).
Los pacientes candidatos a DAI, deben tener una esperanza de vida > 1 año en buen estado funcional.
Estas son las recomendaciones actuales, sin embargo, la publicación del estudio DANISH 26 en 2016 pero
posterior a las guías, que evaluó el beneficio del DAI en pacientes con miocardiopatía no isquémica, puede
cambiar la indicación de implante de DAI en pacientes con miocardiopatía no isquémica en los próximos años.
En el estudio DANISH, (ver bibliografía recomendada), el implante de DAI en prevención primaria en
pacientes con IC y fracción de eyección reducida de etiología no isquémica no se asoció a menor mortalidad
por cualquier causa comparado con el grupo control (tratamiento habitual).

Terapia de resincronización cardiaca (TRC)

La terapia de resincronización cardíaca, consiste en el implante de un marcapasos tricameral –con o sin
DAI– que estimula la aurícula derecha, el ventrículo derecho y la pared libre del ventrículo izquierdo, con la
finalidad de programar un intervalo AV óptimo para cada paciente y resincronizar a los ventrículos mediante
su estimulación programada. Los electrodos de aurícula derecha y ventrículo derecho se implantan conven-
cionalmente, mientras que para posicionar el electrodo que está destinado a estimular el VI, se cateteriza al
seno coronario y se ubica en una vena sobre la pared libre, cerca de los segmentos con mayor disincronía,
que suele corresponder generalmente con la localización posterolateral 33. El retraso en la conducción intraven-
tricular, se reconoce por un intervalo QRS ancho en un ECG de 12 derivaciones. Esto ocurre en hasta en un
tercio de los pacientes con disfunción sistólica severa y se asocia a disincronía en la contracción del ventrículo
izquierdo, lo que lleva a un deterioro en el vaciamiento, insuficiencia mitral, anormalidades en el acoplamiento
auriculoventricular (alargamiento de PR en el ECG) y la asincronía interventricular.
La terapia de resincronización cardiaca mejora el gasto cardíaco inmediato, mediante el aumento del
volumen sistólico y la reducción de la regurgitación mitral. La TRC ha demostrado reducción de la morbilidad
y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y disfunción sistólica severa; sólo los estudios
COMPANION y CARE-HF compararon el efecto de la TRC con el tratamiento médico acorde con las guías de
práctica clínica. Además en pacientes en clase II, ha demostrado beneficio por reducción de la progresión de
la enfermedad mediante la reversión del remodelado ventricular. A continuación en la tabla 8 se resumen las
indicaciones de esta terapia según las guías vigentes 1.

TABLA 8.
Recomendaciones vigentes para TRC

Pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con QRS ≥ 150 ms y morfología BRIHH con fracción de eyección
≤ 35% con medicación optima. Recomendación IA.

Pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con QRS ≥ 150 ms y morfología no-BRIHH con fracción de eyección
≤ 35% con medicación optima. Recomendación IIaB.

Pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con QRS 130-149 ms y morfología BRIHH con fracción de eyección
≤ 35% con medicación optima. Recomendación IB.

Pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con QRS 130-149 ms y morfología no-BRIHH con fracción de eyección
≤ 35% con medicación optima. Recomendación IIbB.

Se considera que la terapia de resincronización está contraindicada en pacientes con QRS <130 ms.

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 MANEJO MULTIDISCIPLINAR EN PROGRAMAS DE IC

El abordaje de la IC debe realizarse desde la visión de la patología como un continuo, aportando atención
específica en todos los estadíos de la IC y asegurando una correcta transición de cuidados entre las fases más
vulnerables de la enfermedad. Los programas para el manejo de IC deben cumplir con estos objetivos y para
ello se recomienda una estrategia multidisciplinar, con profesional sanitario formado en IC de forma específica
y estar focalizado en lo que se considera pacientes de alto riesgo.
Las intervenciones realizadas por unidades multidisciplinares especializadas en manejo de IC, han de-
mostrado resultados en términos de reducción de la tasa de ingresos hospitalarios e incluso algunos ensayos
también reducción de la mortalidad 34, aunque los resultados son heterogéneos y en algunos casos como en
el estudio COACH (Coordinating study evaluating Outcomes of Advising and Counselling in Heart Failure), no
demostraron beneficios debido al elevado estándar de manejo de la IC en el país en donde se llevó a cabo 35.
Los programas de gestión de pacientes con IC son el entorno idóneo para el tratamiento de pacientes cróni-
cos ya que engloban un manejo integral multidisciplinar. Promueven además la optimización farmacológica
basada en la evidencia, la educación sanitaria sobre conocimientos de la enfermedad, la importancia de la
adherencia al tratamiento farmacológico, el uso del régimen flexible de diuréticos, detección precoz de los
estados de descompensación y reconocimiento de los signos de alarma (por ejemplo aumento de peso).
La aplicación de programas de insuficiencia cardiaca integrados con atención primaria, de base poblacional,
focalizados en la transición de cuidados y centrados en el paciente tienen beneficios en términos de reducción
de rehospitalización y mejoría de la supervivencia 36, 37.

INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA

La insuficiencia cardíaca avanzada, definida también como el estadio D de la insuficiencia cardíaca, se

caracteriza por la presencia de una cardiopatía estructural avanzada y síntomas de insuficiencia cardíaca en
reposo a pesar de un correcto tratamiento. Estos pacientes requieren hospitalizaciones frecuentes y son subsi-
diarios de intervenciones especiales, que abarcan desde el trasplante cardíaco, la asistencia mecánica circula-
toria, el tratamiento inotrópico intravenoso continuo para paliar los síntomas y/o la necesidad de cuidados de
atención continuada paliativa cuando se encuentran en la fase terminal.
Los pacientes con IC avanzada constituyen un grupo de atención prioritaria en el manejo de la IC, ya que
en estos pacientes el tratamiento habitual recomendado por las GPC es insuficiente. Estos pacientes deben
ser identificados de forma precoz. Los criterios actualizados que definen la IC avanzada se resumen en la
siguiente tabla 9 38.
TABLA 9.
Criterios actualizados de la Sociedad Europea de cardiología para identificar
pacientes con Insuficiencia Cardiaca avanzada.

Todos los siguientes criterios deben estar presentes a pesar de un tratamiento optimizado según las
recomendaciones de las GPC.

1. Síntomas graves y persistentes de insuficiencia cardíaca [NYHA clase III (avanzada) o IV].

2. Disfunción cardiaca grave definida por alguno de los siguientes:

–reducción de la FEVI ≤ 30%
–insuficiencia aislada del VD (por ejemplo, DAVD)
–valvulopatía grave no operable
–anomalías congénitas
–valores de BNP o NT-proBNP persistentemente altos (o en aumento) - datos de disfunción diastólica grave
–anomalías estructurales del VI según la definición ESC de HFpEF y HfmrEF 1

3. Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieren diuréticos intravenosos en dosis altas (o combinacio-
nes de diuréticos), episodios de bajo gasto que requiere inotrópicos o tratamiento vasoactivo o arritmias malignas
que causan> 1 visita u hospitalización no planificada en los últimos 12 meses.

4. Deterioro grave de la capacidad de ejercicio con incapacidad para hacer ejercicio o distancia recorrida en el T6M
<300 m o pVO2 (<12–14 mL/kg/min), de causa cardiológica.

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 Además de lo anterior, disfunción orgánica extra cardiaca debida a insuficiencia cardíaca (por ejemplo, caquexia cardía-
ca, disfunción hepática o renal) o hipertensión pulmonar tipo 2, pueden estar presentes pero no es obligatorio para
cumplir criterios.

Los criterios 1 y 4 se pueden cumplir en pacientes con disfunción cardíaca (como se describe en el criterio n. ° 2),
pero que también tienen limitación debida a otras comorbilidades (por ejemplo, EPOC, cirrosis no cardíaca, o más
insuficiencia renal). Estos pacientes presentan de igual forma mala calidad de vida y escasa supervivencia debido a una
enfermedad avanzada y justifican la misma intensidad de evaluación como alguien en quien la única enfermedad es
cardíaca, pero las opciones terapéuticas para estos pacientes suelen ser más limitadas

DAVD (displasia arritmogénica del VD); T6M (test de 6 minutos).

Las opciones terapéuticas en estos pacientes han evolucionado en los últimos 10 años, y se resumen en
el siguiente apartado:
• Dispositivos de asistencia ventricular de corta duración (indicados en situación de shock cardiogénico)
y de larga duración (con objetivos de terapia destino o como candidatura a trasplante).
• Trasplante cardiaco: sigue siendo la terapia de elección en ausencia de contraindicación.
• Tratamiento inotrópico intermitente: se recomienda como terapia puente a trasplante cardiaco o como
terapia paliativa con el objetivo de mejoría de síntomas.
• Cuidados paliativos y de final de vida: para aquellos pacientes en los cuales las comorbilidades o la
edad sean una contraindicación para las terapias previas. En estos pacientes los objetivos terapéuticos
son mejoría de síntomas y calidad de vida. El correcto abordaje de estos pacientes en situación de IC
avanzada y situación de final de vida requiere de la existencia de protocolos consensuados de carácter
multidisciplinar, basados en la coordinación con los diferentes equipos de atención primaria y hospi-
tal 39.

Uso de levosimendan intermitente en pacientes con IC avanzada

Es bien conocido que los pacientes con IC avanzada presentan una elevada morbimortalidad así como
un importante deterioro de su calidad de vida y grado funcional, de ahí el interés por la evaluación de nuevas
alternativas terapéuticas.
El estudio LION-HEART es un estudio español 40 multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con
placebo que evaluó la eficacia y seguridad de la administración de dosis intermitentes de levosimendan en
pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca (IC) avanzada. Incluyó un total de 70 pacientes con IC avan-
zada y fracción de eyección de ventrículo izquierdo deprimida que fueron aleatorizados a recibir levosimendan
(12 semanas, 6 ciclos de 6 horas de perfusión) versus placebo. El endpoint primario fue el cambio en la con-
centración de NT-proBNP y como endpoints secundarios se consideraron los eventos clínicos y la aparición de
efectos adversos, entre otros. Se evidenció una reducción significativa de la concentración de NT-proBNP en
pacientes que recibían levosimendan. En cuanto los endpoints secundarios, los pacientes que recibían levosi-
mendan presentaron una reducción significativa del riesgo de hospitalización por IC y del endpoint combinado
muerte por todas las causas y hospitalización por IC. Por otra parte, la administración de levosimendan en
pacientes ambulatorios fue segura y bien tolerada.
Aunque el uso de estos tratamientos de forma intermitente no aparece reflejado en las GPC, en el estudio
LION-HEART y (anteriormente el estudio LEVOREP) se ha podido demostrar que la administración de levo-
simendán intermitente ambulatoria, con dosis en infusiones cortas de 6 horas y sin bolo inicial, no produce
mayor riesgo de arritmias y que tampoco produce mayores tasas de mortalidad, en comparación al placebo.
Estos resultados a su vez sugieren que este tratamiento permite enlentecer la progresión de la enfermedad,
mantener al paciente más tiempo en la estabilidad y poder encaminar al paciente hacia decisiones terapéuti-
cas específicas más avanzadas.

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MÁSTER EN AVANCES EN CARDIOLOGÍA
 BIBLIOGRAFÍA

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/
ehab368
2. Farré N, VelaE, Clèries M et al. Medical resource use and expenditure in patients with chronic heart failure: a popu-
lation-based analysis of 88195 patients. Eur J Heart Fail.20106. http://doi.org/10.102/ejhf.549
3. MacIntyre K, Capewell S, Stewart Set al. Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in
66 547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation. 2000; 102:1126-1131.
4. JessupM, BrozenaS. Heart failure. N Engl J Med. 2003; 348:2007-2018.
5. Mant J, Doust J, Roalfe A et al. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart
failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess.
2009;13:1-207, iii.
6. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure:
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice
Guidelines. Circulation. 2022;145:e895–e1032. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063
7. Opie LH. The neuroendocrinology of congestive heart failure. Cardiovasc J S Afr. 2002;13:171-178.
8. McMurray JJ. Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med. 2010;362:228-238.
9. Takano H, Hasegawa H, Nagai T, Komuro I, Implication of cardiac remodeling in heart failue:mechanisms and thera-
peutic strategies. Intern Med. 2003;42:465-9.
10. Cleutjens JP, Creemers EE. Integrations of concepts:cardiac extracelular matrix remodeling after myocardial infarc-
tion. J Card Fail. 2002; 8 Suppl 6:344-8.
11. Hunter JJ, Chien KR. Signaling pathways for cardiac hypertrophy and failure. N Engl J Med. 1999; 341:1276-1283.
12. Sutton MG, Sharpe N. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: pathophysiology and therapy. Circula­
tion. 2000;101: 2981-2988.
13. Lohse MJ, Engelhardt S, Eschenhagen T. What is the role of beta-adrenergic signaling in heart failure? Circ Res. 2003;
93:896-906.
14. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341: 577-585.
15. NakagawaO, OgawaY, ItohH et al. Rapid transcriptional activation and early mRNA turnover of brain natriuretic pep-
tide in cardiocyte hypertrophy. Evidence for brain natriuretic peptide as an “emergency” cardiac hormone against
ventricular overload. J Clin Invest. 1995; 96: 1280-1287.
16. Daniels LB, Maisel AS. Natriuretic peptides. J Am Coll Cardiol. 2007;50:2357-2368. Pang PS, Cleland JG, Teerlink J
Ret al. A proposal to standardize dyspnoea measurement in clinical trials of acute heart failure syndromes: the need
for a uniform approach. Eur Heart J. 2008; 29: 816-824.
17. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC et al. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with
Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. Eur Heart J. 2009; 30: 2186-2192.
18. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl
J Med. 2001; 345: 1667-1675.
19. McMurray JJ, Ostergren J, SwedbergK et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and redu­
ced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet.
2003; 362: 767-771.
20. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart
failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999; 341: 709-717.
21. Zannad F, McMurray JJ, KrumH et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J
Med. 2011; 364: 11-21.
22. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al; PARADIGM-HF Investigators and Com-
mittees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med.2014 Sep 11; 371(11):
993-1004.
23. Wachter R,  Senni M,  Belohlavek J,  Straburzynska-Migaj E, Witte KK,  Kobalava Z,  Fonseca C, Goncalvesova E, Ca-
vusoglu Y, Fernandez A, Chaaban S, Bøhmer E, Pouleur AC, Mueller C, Tribouilloy C, Lonn E, Al Buraiki J, Gniot
J, Mozheiko M, Lelonek M, Noè A, Schwende H. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart
failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study. Eur J Heart
Fail 2019; 21: 998-1007.
24. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, Duffy CI, Ambrosy AP, McCague K, Rocha R, Braunwald E; PIONEER-HF Inves-
tigators. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019; 380: 539-548.

Materia 4  •  Asignatura 18
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MÁSTER EN AVANCES EN CARDIOLOGÍA
 25. Sferovic PM et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient
management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Car-
diology. Eur J Heart Fail. 2019. 21(10): 1169-1186.
26. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure.
N Engl J Med. 2004; 351: 2049-2057.
27. SwedbergK, KomajdaM, BohmM et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised
placebo-controlled study. Lancet. 2010; 376:875-885.
28. JJJV McMurray, SD Solomon, SE Inzucchi, L Kober, MN Kosiborod, FA Martínez, et al. Dapagliflozine in patients with
heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019 Sep 19. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303
29. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and renal outcomes with em-
pagliflozin in heart failure. N Engl J Med. 2020 Aug 29. http://doi.org/0.1056/NEJMoa2022190
30. Anker SD, Comin CJ, Filippatos G et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl
J Med. 2009; 361: 2436-2448.
31. Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, McDonagh T, Dorobantu M, Drozdz J, et al. Ferric carboxymaltose for iron defi-
ciency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomized, controlled trial. Lancet 2020;
396(10266): 1895-1904.
32. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E, Jensen G, et al. Defibrillator Implantation in Patients
with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med.2016 Sep 29; 375(13):1221-30. http://doi.org/10.1056/
NEJMoa1608029. Epub 2016 Aug 27.
33. Cesario DA, Turner JW, DecGW. Biventricular pacing and defibrillator use in chronic heart failure. Cardiol Clin.
2007;25: 595-603.
34. Sochalski J, JaarsmaT, Krumholz HM et al. What works in chronic care management: the case of heart failure. Health
Aff (Millwood ). 2009; 28: 179-189.
35. JaarsmaT, van der Wal MH, Lesman-Leegte Iet al. Effect of moderate or intensive disease management program on
outcome in patients with heart failure: Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart
Failure (COACH). Arch Intern Med. 2008; 168: 316-324.
36. Comín-Colet J, Enjuanes C, Lupón J et al. Transitioins of care between acute and chronic heart failure: critical steps in
the design of a multidisciplinary care model for the prevention of repeat hospital admissions. Rev Esp Cardiol.2016.
doi: 10.1016/j.rec.2016.05.001
37. Comín-Colet J, Verdú-Rotellar JM, VelaE et al. Efficay of an integrated hospital-primary care program for heart failu­
re: a population-based analysis of 56,742 patients. Rev Esp Cardiol. 2014; 67(4): 283-93.
38. Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, Milicic D, Costanzo MR, et al. Advanced heart failure: a position statement of
the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018 Nov; 20(11): 1505-1535.
http://doi.org/10.1002/ejhf.1236
39. JaarsmaT, Beattie JM, Ryder M et al. Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative care
workshop of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2009; 11: 433-443.
40. Comín-Colet J, Manito N, Segovia-Cubero J, Delgado J, García Pinilla JM, Almenar L, et al. Efficacy and safety of
intermittent intravenous outpatient administration of levosimendan in patients with advanced heart failure: the LION-
HEART multicentre randomised trial. Eur J Heart Fail. 2018 Jul; 20(7): 1128-1136. http://doi.org/10.1002/ejhf.1145

Materia 4  •  Asignatura 18
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