Hepatitis B: Epidemiología y

Diagnóstico
Gabriel Sebastián Díaz Ramírez
Hepatología Clínica
Unidad de Trasplante Hepático Fundación Valle del Lili
Departamento de Medicina Interna Universidad del Valle
 Consideraciones iniciales

• Infección por virus de hepatitis B es un problema de salud pública a

nivel mundial.

• Año 2015: prevalencia mundial del 3.5%.

• Mortalidad por hepatitis virales viene en aumento. Año 2015: 1.3

millones (0.8 millones atribuidas a hepatitis B).

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

< 2% 2-8% ≥8%
World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.
Mortalidad global por hepatitis virales

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

2016: Mortalidad por Hepatitis B

Aumento
del 22%

349.500

365.000

100.300

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

Epidemiología Hepatitis B

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

Situación en Latinoamérica y Colombia

• 400.000 casos nuevos cada año

• Colombia 1980: endemicidad intermedia (3-8%), 7% de prevalencia

(Amazonía, Catatumbo, Magdalena)

• Vacunación implementada desde el 1993, cobertura >85%

• A partir de 2008: endemicidad intermedia-baja a excepción de:

• Amazonas
• Guaviare
• Guainía
• Tolima
.

Instituto Nacional de Salud 2018.

Situación en Colombia

Instituto Nacional de Salud 2018.

 Virus de la Hepatitis B

• Familia Hepadnaviridae

• Virus DNA envuelto

• Vía de transmisión primariamente por sangre y fluidos (vía perinatal,

sexual y parenteral).

• 10 genotipos (A-J) con distribución geográfica, desenlaces , curso y

respuesta al tratamiento diferentes.
Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.
Estructura del virus de la
Hepatitis B
Doble cadena parcial, 3.2 kb

HBsAg

Polimerasa, transcriptasa reversa

HBcAg, HBeAg

HBxAg, regulador de la transcripción

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

Ciclo del virus de la Hepatitis B

1
4 • Replicación únicamente
en hepatocitos

• Infección no citopática
3
2

3 3

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

Ciclo del virus de la Hepatitis B

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

Historia natural de la infección por
Hepatitis B
Hepatitis
subclínica
Recuperación
80-95% Hepatitis aguda
Infección aguda
sintomática

Infección crónica
< 1%

Riesgo de
Falla hepática infección crónica
aguda

Neonatos: 90%
Muerte Niños: 20%
Adultos: <5%
1. Hyams KC. Clin infect Dis 1995;20:992-1000.
2. J Liang.. Heopatology 2009;49 (5 suppl):S13-21.
Historia natural de la infección por
Hepatitis B

Infección por
hepatitis B

HBsAg (+) ≥ 6 meses

Aguda Crónica
• Edad
• Respuesta inmune Innata
• Respuesta inmune adaptativa
(Citólisis y anticuerpos)
• Mutaciones virales
Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.
Historia natural de la infección por
Hepatitis B – Riesgo a 5 años

Hepatitis
Crónica

Cirrosis
8-20%

Cirrosis Carcinoma
descompensada Hepatocelular

20% 2-8%/año

1. Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

2. Liver Int 2016;36:1239-1251.
Factores asociados con el desarrollo de
cirrosis y HCC

Factores del huésped Factores del Virus Factores Ambientales

Edad ≥ 40 años Carga viral elevada Co-infección
(HCV, HDV, HIV)
Tiempo prolongado para
Sexo masculino seroconversión del HBeAg Consumo de alcohol
Desarrollo de hepatitis
Historia familiar de HBeAg (-)
Diabetes
hepatocarcinoma Variante promotor Core

Estado inmunológico Obesidad

Genotipo C

Lok AS. Hepatology. 2006;43:S173-S181.

Diagnóstico
 Conceptos a tener en cuenta

• HBsAg: marcador serológico de infección, marcador pronóstico

• Anti HBs: Mejor control inmunológico

• Anti HBc total: marcador de contacto, infección aguda, crónica o

resuelta.
• Predictor de reactivación

• IgM antiHBc: marcador de hepatitis aguda o reactivación

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

 Conceptos a tener en cuenta

• HBeAg
• Propiedades tolerogénicas y de inmuno-modulación
• Marcador de replicación
• Pronóstico

• Anti-HBe: marcador de transición a fase inactiva.

• DNA: marcador de replicación viral, guía el tratamiento.

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

 Hepatitis B aguda

• HBsAg (+)
• DNA 108-109 UI/ml
Anti core total
• IgM anti HBc (+)
HBsAg
IgM core • ↑↑↑ ALT
Anti HBsAg
Infección Crónica
HBsAg (+) ≥ 6meses
Evaluación del paciente con Hepatitis B
crónica

No olvidar
Marcadores de daño
Marcadores serológicos
hepático • Alcohol
• Enf autoinmunes
• ALT • NAFLD/NASH
• HBsAg/anti-HBs
• Fibrosis • VHD
• HBeAg/Anti-HBe
• No invasiva • VHC
• DNA HBV
• Invasiva (biopsia)* • HIV

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Nuevos Marcadores

Clinical Liver Disease, 12: 5-11.

 ¿Para qué estadificar?

Enfermedad dinámica

Virus Respuesta inmune

• Curso y complicaciones
• Pronóstico
• Tratamiento
 Clasificación Antigua

Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación Resuelta

Lok AS, et al. Arch Intern Med. 2006;166:9.

Clasificación nueva

HBeAg (+) HBeAg (-)

Infección Hepatitis Infección Hepatitis

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

 HBeAg (+) HBeAg (-)

Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación Resuelta

Infección Hepatitis Infección Hepatitis
Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.
 Fase de Inmunotolerancia –
HBeAg (+) - infección
HBeAg (+) HBeAg (-)

Inmuno-tolerancia
Infección

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

 Fase de Inmunotolerancia –
HBeAg (+) - infección
• HBeAg positivo, seroconversión baja
• ALT normal
• DNA HBV elevado, usualmente ≥ 107 UI/ml
• Mínima inflamación-fibrosis

• Típicamente infección durante la infancia/adolescencia

• Mediana de transición a fase inmunoactiva: 30 años.

• Tratamiento no indicado

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Fase Inmunoactiva - HBeAg
(+)-hepatitis
HBeAg (+) HBeAg (-)

Inmuno-activa
Hepatitis

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

 Fase Inmunoactiva - HBeAg
(+)-hepatitis
• HBeAg (+), mejor control inmune Anti-HBe

• Actividad inmune: grados variables de inflamación y fibrosis

• Niveles de ALT fluctuantes
• Descenso en DNA HBV, 104 -107 UI/ml

• Altamente deseable el inicio de tratamiento

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Edad de seroconversión de HBeAg se asocia
con riesgo de complicaciones hepáticas

Chen YC, et al. Hepatology. 2010;435-444.

Fase de Inactiva – HBeAg (-) -
infección
HBeAg (+) HBeAg (-)

Inactiva
Infección

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

 Fase de Inactiva – HBeAg (-) -
infección

• HBeAg (-), Anti HBe (+) (15%/año)

• DNA HBV < 2000 UI/ml
• ALT normal
• Escasa actividad inflamatoria
• HBsAg <1.000 UI/ml.
• Seroconversión de HBsAg: 1-3%/año

• Tratamiento no indicado

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Altos Niveles de DNA Están Asociados
Con Riesgo de Cirrosis y HCC

1. Lloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686.

2. Chen C-J, et al. JAMA. 2006;295:65-73.
Edad de seroconversión del HBsAg se asocia a
riesgo de complicaciones hepáticas

Yuen MF. Gastroenterology 2008;135:1192-1199.

Fase de Reactivación – HBeAg (-) -
hepatitis
HBeAg (+) HBeAg (-)

Reactivación
Hepatitis

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Fase de Reactivación – HBeAg (-) -
hepatitis

• 25% de las fases inactivas

• IgM HBc (+)
• DNA HBV > 2000 UI/ml
• ALT persistente o intermitentemente elevada
• Inflamación-fibrosis variable

• Considerar tratamiento

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Fase de Resolución
HBeAg (+) HBeAg (-)

Resuelta

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

 Fase de Resolución

• HBsAg (-)

• Anti- HBs positivos o negativos

• Asociado con buen pronóstico en ptes no cirróticos al momento de la

seroconversión

• Riesgo de reactivación ante inmunosupresión

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

 En Resumen

Hepatitis aguda HBeAg Positivo HBeAg Negativo

Infección Crónica Hepatitis Crónica Infección Crónica Hepatitis Crónica
HBsAg Positivo Alto Alto/intermedio Bajo Intermedio
HBeAg Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo
Anti-HBc IgM Total Total Total Total-IgM
DNA HBV 108-109 UI/ml ≥ 107 UI/ml 104 -107 UI/ml < 2000 UI/ml > 2000 UI/ml
ALT Elevados Normal Elevada Normal Elevada
Enf Hepática Moderada/severa Ninguna/mínima Moderada/severa Ninguna Moderada/severa
Histológica
Clasificación Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación
Antigua
 Mensajes para llevar a casa

• La hepatitis B es un problema de salud pública a nivel mundial.

• Múltiples factores (virales, huésped, ambientales) influyen en su historia

natural.

• Enfermedad dinámica
• Presentación
• Curso
• Pronóstico.

• Diagnóstico y clasificación adecuados permiten establecer acciones

terapéuticas con el fin de disminuir complicaciones.
¡Gracias!