Diagnóstico diferencial de la miastenia gravis

 Pruebas en la cabecera del paciente (prueba de la bolsa de hielo, prueba de reposo)

 Concentraciones de anticuerpos contra el AChR o electromiografía

El diagnóstico de la miastenia grave es sugerido por los signos y los síntomas y es confirmado por las
pruebas.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La debilidad muscular fluctuante es la característica clínica central de la MG. La debilidad puede ser
focal o generalizada, pero los patrones específicos de debilidad son característicos de la MG. La ptosis
y/o la diplopía aisladas son las más comunes, seguidas de las presentaciones bulbares (p. ej., disartria o
disfagia). Otras presentaciones, como debilidad de las extremidades o de los músculos respiratorios
neuromusculares, son poco comunes.

Debilidad ocular : los trastornos que probablemente se confundan con la MG ocular implican
debilidad tanto de la función del párpado como del oculomotor, lo que produce ptosis y/o diplopía. Los
síntomas oculares son las características de presentación de más de la mitad de los pacientes con MG.
Otras condiciones que presentan debilidad ocular prominente incluyen:

●oftalmopatía tiroidea

●Oftalmoplejía externa progresiva crónica

●Distrofia muscular oculofaríngea

●Patologías del tronco encefálico y de los nervios craneales motores

Debilidad bulbar : la debilidad debida a la disfunción de los nervios craneales distintos de los que controlan
las funciones oculares puede presentarse como disfagia, disartria y/o caída facial. MG se presenta con
debilidad bulbar en aproximadamente el 15 por ciento de los casos. Varias otras condiciones pueden
presentarse con disfunción bulbar prominente o aislada.

Parálisis bulbar progresiva y otras formas de enfermedad de la motoneurona : la parálisis bulbar

progresiva (PBP) y la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) son formas de enfermedad de la motoneurona que,
como la MG, pueden presentarse con debilidad facial, disartria o disfagia.

La PBP se caracteriza por síntomas bulbares de enfermedad de la motoneurona mientras que los síntomas
que posteriormente se propagan para afectar las extremidades u otros segmentos del cuerpo se denominan
ELA de inicio bulbar. La ptosis o la dismotilidad ocular que produce diplopía que se observa típicamente con
MG no son Características de la ELA. Otras manifestaciones clínicas que diferencian la ELA de la MG son la
presencia tanto de signos de la motoneurona superior (hiperreflexia, reflejo mandibular y signos de
Babinski) como de la motoneurona inferior (atrofia y fasciculaciones de los músculos y la lengua), junto con
la naturaleza progresiva de la ELA. . Además, los estudios de electrodiagnóstico son útiles para diferenciar
estos trastornos. (Consulte "Características clínicas de la esclerosis lateral amiotrófica y otras formas de
enfermedad de la motoneurona" y "Diagnóstico de la esclerosis lateral amiotrófica y otras formas de
enfermedad de la motoneurona" .)
Botulismo : el botulismo se puede confundir con la MG porque a menudo se presenta con disfunción
bulbar debido a parálisis simétricas (a menudo múltiples) de los nervios craneales. Son frecuentes la
disartria, la disfagia y la diplopía. Posteriormente, los pacientes pueden desarrollar síntomas respiratorios,
así como debilidad en las extremidades que típicamente progresa de las extremidades superiores a las
inferiores y de los músculos proximales a los distales. Muchos pacientes requieren intubación por síntomas
respiratorios. El botulismo puede distinguirse de la MG por su rápida progresión y su asociación habitual con
la ingestión de alimentos contaminados por Clostridium botulinum.. Además, la toxina botulínica produce
parálisis pupilar en aproximadamente la mitad de los pacientes afectados, mientras que la función pupilar se
conserva en la MG. La localización presináptica de la anomalía en el botulismo puede confirmarse mediante
una respuesta incremental durante la estimulación nerviosa repetitiva de alta frecuencia o después de un
breve ejercicio, similar a la observada en el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS).

Accidente cerebrovascular del tronco encefálico : el accidente cerebrovascular agudo que involucra
pequeñas áreas del tronco encefálico puede presentarse con una disfunción bulbar aislada, como disartria o
síntomas oculomotores. También puede haber ataxia y, en muchos casos, se puede encontrar debilidad en
las extremidades o hiperreflexia en el examen. El inicio del accidente cerebrovascular suele ser repentino,
pero los síntomas iniciales pueden fluctuar y los síntomas transitorios pueden reaparecer durante horas o
días. Las imágenes cerebrales y vasculares se utilizan para diagnosticar un accidente cerebrovascular.
(Consulte "Síndromes cerebrovasculares de la circulación posterior", sección "Afectación del bulbo" ).

Enfermedad de Lyme : la enfermedad de Lyme diseminada puede presentarse con manifestaciones

neurológicas, como parálisis bilateral del nervio facial o disfunción de otros nervios craneales. También
pueden presentarse meningitis, radiculopatía, otras neuropatías y encefalomielitis. También pueden estar
presentes otras características sistémicas que pueden ayudar a distinguir la enfermedad de Lyme de la MG.
Estos incluyen erupción (eritema migratorio), mialgias, artralgias o fiebre. La enfermedad de Lyme se
diagnostica con pruebas de anticuerpos de laboratorio.

Debilidad de las extremidades : la debilidad aislada de las extremidades es una característica de

presentación poco común de la MG, pero también puede acompañar a los síntomas oculares o bulbares o
desarrollarse durante el curso de la afección. Muchas afecciones cerebrales o espinales pueden distinguirse
de la MG por la presencia de deterioro sensorial además de debilidad. Sin embargo, algunas condiciones en
el diagnóstico diferencial de MG presentan debilidad de las extremidades sin afectación sensorial.

Síndrome miasténico de Lambert-Eaton : LEMS se presenta con debilidad muscular e implica un deterioro
fisiopatológico de la transmisión neuromuscular, similar a la MG. LEMS es a menudo una manifestación
paraneoplásica de pulmón de células pequeñas u otros cánceres, pero también puede ocurrir en el contexto
de enfermedades autoinmunes. El LEMS se presenta con frecuencia con debilidad de los músculos
proximales de las piernas. Los pacientes pueden informar dificultad para ponerse de pie desde una posición
sentada o subir escaleras. La debilidad del brazo proximal en la presentación es más común en la MG, pero
la debilidad de la cintura escapular eventualmente se desarrolla en muchos pacientes con LEMS. La
afectación inicial de los músculos bulbares o diplopía es poco común en LEMS, pero se puede observar
ptosis. Es más probable que los síntomas en LEMS estén presentes por la mañana y mejoren con el ejercicio,
mientras que es más probable que los síntomas de MG empeoren al final del día o después del esfuerzo o el
ejercicio. LEMS también puede presentar disfunción autonómica o boca seca. (Ver "Síndrome miasténico de
Lambert-Eaton: características clínicas y diagnóstico" .

Los hallazgos característicos de LEMS en las pruebas de electrodiagnóstico que ayudan a discriminar de la
MG incluyen un marcado aumento en la amplitud del potencial de acción muscular compuesto (CMAP) con
estimulación nerviosa repetitiva (RNS) a altas velocidades (20 a 50 ciclos por segundo) o después del
ejercicio (un incremento respuesta). Por el contrario, las pruebas de RNS en pacientes con MG muestran una
respuesta decreciente de la amplitud de CMAP. Además, un alto título de anticuerpos séricos contra los
canales de calcio presinápticos dependientes de voltaje está asociado con LEMS. Menos del 5 por ciento de
los pacientes con MG tienen tales anticuerpos, generalmente en títulos bajos. (Consulte "Síndrome
miasténico de Lambert-Eaton: características clínicas y diagnóstico" .)

Los pacientes ocasionales con LEMS tienen anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR) [ 1 ]. La
distinción de MG en este entorno se hace por la presencia de cáncer de pulmón de células pequeñas (en la
mitad), anticuerpos dirigidos contra los canales de calcio tipo P/Q y las características electrofisiológicas de
un trastorno presináptico de la transmisión neuromuscular. En raras ocasiones, un paciente tendrá las
características clínicas, inmunológicas y electrofisiológicas de ambos trastornos [ 1-3 ].

Se puede encontrar una prueba falsa positiva para autoanticuerpos AChR en aproximadamente el 3 al 5 por
ciento de los pacientes con ELA, aunque generalmente en títulos bajos [ 4 ].

Síndrome de Guillain-Barré y otras neuropatías inmunitarias : las características clínicas típicas del GBS y
las polineuropatías desmielinizantes inflamatorias crónicas (CIDP, por sus siglas en inglés) incluyen debilidad
muscular simétrica progresiva e hiporreflexia. Los síntomas oculares y bulbares también pueden estar
presentes en muchos pacientes. Estas polineuropatías inmunomediadas pueden distinguirse de la MG por la
naturaleza progresiva de los síntomas, la presencia de reflejos tendinosos profundos reducidos, disfunción
autonómica y por hallazgos característicos en el análisis del líquido cefalorraquídeo y estudios de
electrodiagnóstico. (Consulte "Síndrome de Guillain-Barré en adultos: patogenia, características clínicas y
diagnóstico" y "Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica: etiología, características clínicas y
diagnóstico" .)

Otras condiciones : otras condiciones que son poco comunes o que se presentan con poca frecuencia con
debilidad aislada en las extremidades que imita a la MG incluyen:

●Accidente cerebrovascular : el accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico que involucra las vías
nerviosas corticoespinales produce debilidad. Sin embargo, la debilidad debida a un accidente
cerebrovascular suele ir acompañada de síntomas adicionales del habla, sensoriales o del tronco encefálico.
El inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular suele ser repentino. El diagnóstico se realiza
mediante imágenes cerebrales y vasculares. (Consulte "Diagnóstico clínico de los subtipos de accidente
cerebrovascular" y "Neuroimagen del accidente cerebrovascular isquémico agudo" .)

●Botulismo : el botulismo puede causar debilidad en las extremidades que se desarrolla después del inicio
de múltiples parálisis simétricas de los nervios craneales. La debilidad de las extremidades en el botulismo a
menudo progresa desde las extremidades superiores a las inferiores y desde los músculos proximales a los
distales. (Ver 'Botulismo' arriba.)

●Miastenia inducida por penicilamina : aproximadamente el 1 por ciento de los pacientes tratados con
penicilamina , generalmente por artritis reumatoide o enfermedad de Wilson, desarrollan una MG
autoinmune que comparte muchas de las características de la MG primaria [ 5,6 ]. Esto ocurre porque la
penicilamina induce la producción de anticuerpos AChR. Este efecto no debe confundirse con la
exacerbación de la MG que puede ocurrir debido a fármacos que interfieren farmacológicamente con la
transmisión neuromuscular. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la miastenia grave" .)

La miastenia inducida por la penicilamina suele resolverse en un plazo de 3 a 12 meses una vez que se
suspende el fármaco [ 5 ]. Sin embargo, la resolución de la miastenia puede ser bastante lenta y es posible
que se requiera tratamiento si los síntomas son graves. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la
miastenia grave" .)

●Otra debilidad relacionada con la medicación : el tratamiento con estatinas puede estar asociado con un
síndrome miasténico o una exacerbación de los síntomas de la miastenia. Este tema se discute por separado.
La inmunoterapia con inhibidores de puntos de control también puede complicarse con un síndrome
miasténico. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la miastenia grave", sección sobre "Evitar
fármacos que puedan exacerbar la miastenia" y "Toxicidades asociadas con la inmunoterapia con inhibidores
de puntos de control", sección sobre "Neurológica" .)

Debilidad respiratoria : los síntomas respiratorios aislados debido a la debilidad neuromuscular son una
presentación poco común en la MG. Algunas otras condiciones también pueden presentarse con síntomas
respiratorios aislados o síntomas respiratorios que acompañan a los síntomas bulbares y/o de las
extremidades.

●Esclerosis lateral amiotrófica : la ELA y otras formas de enfermedad de las neuronas motoras pueden
presentarse con poca frecuencia con disnea debido al deterioro de los músculos respiratorios. La presencia
de signos y síntomas motores superiores e inferiores y los resultados de las pruebas de electrodiagnóstico se
utilizan para discriminar la MG de la ELA. (Consulte "Características clínicas de la esclerosis lateral
amiotrófica y otras formas de enfermedad de la motoneurona" y "Diagnóstico de la esclerosis lateral
amiotrófica y otras formas de enfermedad de la motoneurona" .)

●Deficiencia de maltasa ácida : algunos pacientes con deficiencia de alfa-glucosidasa ácida lisosomal
(maltasa ácida) pueden presentar síntomas respiratorios prominentes o aislados, que incluyen trastornos
respiratorios durante el sueño. También puede haber debilidad adicional, típicamente en una distribución
de cintura y extremidades. (Consulte "Deficiencia de alfa-glucosidasa ácida lisosomal (enfermedad de
Pompe, enfermedad por almacenamiento de glucógeno II, deficiencia de maltasa ácida)", sección
"Características clínicas" .)

●Polimiositis : la polimiositis generalmente se presenta con debilidad insidiosa, progresiva y simétrica de las
extremidades proximales, pero algunos pacientes también pueden tener síntomas respiratorios tempranos
o enfermedad pulmonar intersticial coexistente. La polimiositis puede identificarse por la presencia de
enzimas musculares séricas elevadas y evidencia de miopatía por electrodiagnóstico o biopsia. (Ver
"Manifestaciones clínicas de dermatomiositis y polimiositis en adultos" .)
●Botulismo : se puede observar disnea o dificultad respiratoria debido a parálisis diafragmática en la
presentación de pacientes con botulismo, ya sea de forma aislada o junto con síntomas comunes de los
nervios craneales y las extremidades. Los síntomas respiratorios pueden desarrollarse rápidamente en
pacientes con botulismo y, a menudo, requieren intubación y ventilación mecánica. (Ver 'Botulismo' arriba.)

Fatiga generalizada : aunque la debilidad fatigable puede ser un aspecto importante de la MG, es
importante diferenciarla de las quejas de fatiga o cansancio generalizados. Esta falta de energía, a menudo
descrita como fatiga abrumadora, no forma parte de la MG y nunca es la única manifestación. Este síntoma
generalmente se debe a un trastorno médico subyacente (p. ej., anemia), deterioro progresivo o etiología
psicológica. Los síntomas de la MG suelen incluir quejas específicas de debilidad fatigable. Los ejemplos
incluyen diplopía o ptosis que se desarrollan al final del día, dificultad con la masticación prolongada,
desarrollo de disartria o hipofonía con el habla prolongada, o debilidad del extensor del cuello al final del día
con incapacidad para mantener la cabeza erguida.

Debilidad ocular

Debilidad bulbar

Parálisis bulbar progresiva y otras formas de enfermedad de la motoneurona

Botulismo

Accidente cerebrovascular del tronco encefálico

Enfermedad de Lyme

Debilidad de las extremidades

Síndrome miasténico de Lambert-Eaton

Miastenia inducida por penicilamina

Polimiositis