2023-04-20 - Formato Negación de Contrato

FORMATO PRESENTACION PQR POR NEGACIÓN DE CONTRATO
(PRESUNTA SUPLANTACION DE IDENTIDAD)
En la ciudad de: ____________________, departamento de ______________, siendo las _____horas, del _____, del
mes ____________, del año 20___, Yo ____________________________________, mayor de edad, identificado (a)
con:
Cédula de Ciudadanía No. __________________, expedida en la ciudad de ____________________
Cédula de Extranjería No. __________________, expedida en la ciudad de ____________________
NIT No. _____________________
Pasaporte No. __________________, expedido en la ciudad de ___________________
Con dirección actual de residencia _____________________________________ de la ciudad de ______________,

teléfonos de contacto ___________________________________________ y cuenta de correo electrónico
______________________________________________
Manifiesto ante ETB que nunca he autorizado la activación de los servicios, por lo tanto, radico la presente reclamación
ya que fui víctima del delito de falsedad personal (suplantación de identidad) y niego haber suscrito el contrato de
prestación de los siguientes servicios solicitados con mis datos personales:
Telefonía fija Internet Banda Ancha Servicio Móvil
Televisión Desconozco los servicios
Los siguientes son los números de línea(s), servicio(s) y/o cuenta(s) de facturación (especificar
servicios):_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Por lo anterior presento la siguiente:
Queja Recurso de reposición Recurso de reposición con apelación
Fundamentada en los siguientes HECHOS, donde describo las condiciones de tiempo, modo y lugar en que me enteré
de la contratación de servicios prestados por ETB a mi nombre: ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________
Y realizo las siguientes SOLICITUDES ante ETB:
1. La cancelación de servicios.
2. La eliminación de posibles reportes de mis datos a centrales de riesgo
3. La cancelación de la posible deuda generada.
4. Evitar cobros posteriores.
5. Otros:_____________________________________________________________________________________
Adicionalmente, resuelvo las siguientes preguntas solicitadas por ETB en procura de esclarecer los hechos y facilitar la
revisión:
¿He extraviado mi documento de identidad? SI NO
¿Realice reporte ante la policía por la pérdida de documento? SI NO

07-07.7-F-024-v.3 02/03/2021
“Una vez impreso este documento, se considerará documento no controlado”. Pág. 1
¿La fecha del reporte de perdida de mi documento fue? _______________(dd/mm/aa)
¿He presentado denuncia ante la Fiscalía por el delito de falsedad en la contratación de servicios en ETB? SI NO
¿La fecha de la denuncia fue? _______________(dd/mm/aa)
¿Aporto copia de la denuncia? SI NO
¿Reconozco la dirección de instalación y/o facturación de servicios de ETB? SI NO
¿Reconozco los números de contacto que se reportan? SI NO
¿Reconozco haber solicitado otros servicios con ETB? SI NO
¿Cuales? ________________________________
¿Ha presentado PQR´S anteriores de negación de contrato? SI NO

D
Documentos que se anexan como pruebas frente a la reclamación: o
c
1. Escáner (a color) o fotografía (sin filtros) del documento de identidad
2. Otros detallar: __________________________________________________
u
No. de Folios ___________ m
e
BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO DECLARO QUE HE SIDO VÍCTIMA DELITO DE FALSEDAD PERSONAL: ARTÍCULO
296 CÓDIGO PENAL COLOMBIANO. POR LO TANTO, SOLICITO SE ARREGLE MI SITUACIÓN n CREDITICIA AFECTADA POR
OTRA PERSONA. ME COMPROMETO A PRESENTAR LA RESPECTIVA DENUNCIA tANTE LA AUTORIDAD COMPETENTE
PARA QUE SE INVESTIGUE. CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ CONSIGNADA o ES CIERTA.
Autorización tratamiento de datos personales:
s
a
Autorizo expresamente a ETB S.A. ESP. a recolectar, almacenar, usar, transferir, transmitir
n y suprimir mis datos personales
con la finalidad de gestionar las acciones necesarias para atender consultas, peticiones,
e quejas y recursos.
Reconozco que fui informado sobre mi derecho a consultar y actualizar mis datosx personales y a suprimir mis datos y
revocar esta autorización cuando no exista un impedimento legal o contractual y que o tales derechos los puedo ejercer en
la página www.etb.com o en los canales de atención al cliente dispuestos por ETB que s puedo consultar en la misma página,
dónde además puedo consultar la política vigente de tratamiento de datos personales ( de ETB. Además, fui informado que
el registro de mis huellas digitales constituye un dato personal sensible y en tal sentido es facultativo que yo responda a
P
las preguntas que versen sobre este tipo de datos.
r
u
e
INDICE IZQUIERDO INDICE DERECHO
b
a
s
q
u
e
d
Firma: _____________________________________ e
Nombres y apellidos completos [MAYÚSCULA]: ___________________________________ s
Nombres y apellidos completos [Minúscula]: _____________________________________
No. de Documento: _______________________________ e
No. de CUN: _____________________________________ a
Analista y/o canal ____________________ a
07-07.7-F-024-v.3 p 02/03/2021
“Una vez impreso este documento, se considerará documento no controlado”. Pág. 2
o
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FORMATO PRESENTACION PQR POR NEGACIÓN DE CONTRATO

(PRESUNTA SUPLANTACION DE IDENTIDAD)

Cédula de Extranjería No. __________________, expedida en la ciudad de ____________________

NIT No. _____________________

Pasaporte No. __________________, expedido en la ciudad de ___________________

Con dirección actual de residencia _____________________________________ de la ciudad de ______________,

Telefonía fija Internet Banda Ancha Servicio Móvil

Televisión Desconozco los servicios

Por lo anterior presento la siguiente:

Queja Recurso de reposición Recurso de reposición con apelación

Y realizo las siguientes SOLICITUDES ante ETB:

¿He extraviado mi documento de identidad? SI NO

¿Realice reporte ante la policía por la pérdida de documento? SI NO

¿La fecha de la denuncia fue? _______________(dd/mm/aa)

¿Aporto copia de la denuncia? SI NO

¿Reconozco la dirección de instalación y/o facturación de servicios de ETB? SI NO

¿Reconozco los números de contacto que se reportan? SI NO

¿Reconozco haber solicitado otros servicios con ETB? SI NO

¿Ha presentado PQR´S anteriores de negación de contrato? SI NO

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